Микробиологические аспекты коклюшной инфекции у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат медицинских наук Калиногорская, Ольга Серафимовна

• Калиногорская, Ольга Серафимовна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калиногорская, Ольга Серафимовна

Введение

Глава 1 . Обзор литературы

1.1.Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюша в России с 1925 по 2004г.г.

1.2.Микробиологическая характеристика рода B.pertussis

1.3. Патогенез коклюша

1.4. Особенности коклюша у привитых детей

1.5. Лабораторная диагностика коклюша

1.5.1. Методы выявления возбудителя коклюша

1.5.2. Серологические методы лабораторной диагностики коклюша Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1.Объем проведенных исследований

2.2.Методы выделения и идентификации Bordetella pertussis

2.3.Методы раннего подтверждения этиологического диагноза коклюша

2.4.Методы ретроспективной серологической диагностики

2.5.Методы изучения антиинфекционной резистентности и морфофункционального состояния слизистой ротоглотки

2.5.1 Методы изучения морфофункционального состояния слизистой ротоглотки

2.5.2 Методы оценки антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки

2.5.2.1 Оценка электрокинетического состояния слизистой ротоглотки

2.5.2.2 Методы изучения местного специфического и неспецифического иммунитета

2.6.Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. Совершенствование методов лабораторной диагностики коклюша

3.1. Методологические подходы к раннему подтверждению этиологического диагноза

3.1.1. Метод выявления антигенов pertussis в реакции непрямой иммунофлюоресценции

Глава 4. Клинико-анамнестические факторы, влияющие на течение коклюша

4.1. Заболеваемость коклюшем в зависимости от прививочного статуса наблюдаемых детей (по данным НИИДИ)

Глава 5. Разработка этиопатогенетических критериев прогноза характера течения коклюша у детей

5.1. Изучение морфофункционального состояния слизистой ротоглотки при коклюше у детей

5.2 Характеристика специфической и неспецифической резистентности при коклюше у детей

5.2.1. Оценка электрофизиологического состояния слизистой ротоглотки на основе ЭлА

5.2.2 Характеристика микроэкологических нарушений слизистой ротоглотки при коклюше

5.2.3. Характеристика содержания общего иммуноглобулина класса А в секрете слизистой при коклюше у детей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микробиологические аспекты коклюшной инфекции у детей»

Актуальность проблемы.

Несмотря на проведение активной иммунизации детского населения в последние 10-15 лет коклюш продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения России в связи с повсеместным распространением, периодически регистрируемыми эпидемическими подъемами и высокими показателями заболеваемости среди детей различных возрастных групп. В период с 1997 по 1999 г.г. заболеваемость коклюшем в России возросла на 32%. Наиболее высокие показатели заболеваемости среди детей отмечены в Республике Карелия 530,1 на 100 тыс. детей до 14 лет, Москве - 466,3, Санкт-Петербурге - 428,9 и Новосибирской обл. - 344,3. Рост заболеваемости коклюшем связан с нарушениями при проведении профилактических прививок против коклюша среди детей до 1 года, необоснованными медицинскими отводами от прививок, несвоевременностью начала проведения иммунизации [67, 68, 100].

Многообразие клинических форм коклюша, нередко принимающих затяжной характер течения, трудности выделения возбудителя, обусловленные длительностью и трудоемкостью бактериологического исследования, низкий уровень бактериологического подтверждения [43, 44, 46, 71, 93] определяют актуальность исследований, направленных на совершенствование методов этиологической диагностики.

Затяжной характер течения коклюша и развитие осложнений со стороны бронхо-легочной системы [44, 71] предполагает длительную персистенцию возбудителя в данной экологической нише и развитие mixt-инфекции. Характер взаимоотношений коклюшной палочки с сапрофитной и условно-патогенной микрофлорой, персистирующей на слизистой оболочке ротоглотки, не изучен. В этой связи особую значимость в проблеме коклюша на современном этапе приобретают исследования, направленные на изучение этиопатогенетических механизмов развития инфекционного процесса при коклюше. Разработка комплексного динамического подхода в изучении колонизационных, персистентных характеристик и других факторов патогенности возбудителя и условно-патогенных микроорганизмов, определяющих их этиологическую значимость в развитии осложненного течения коклюша, с одной стороны, а также состояния антиинфекционной резистентности организма ребенка с другой стороны, явится приоритетной методологической основой для оценки ведущих механизмов, определяющих характер и прогноз течения коклюша у привитых и непривитых детей.

Установленные механизмы действия токсинов Bordetella pertussis (АДФ-рибозилтрансферазная активность, индукция апоптоза альвеолярных макрофагов и дермонекротическая функция, осуществляемая белковыми токсинами, ингибиция синтеза ДНК и индукция продукции IL-1 и оксида азота под действием липополисахарида и трахеального цитотоксина возбудителя) оказывают действие на морфофункционалыюе состояние слизистой ротоглотки и, следовательно, могут косвенно свидетельствовать о степени выраженности патогенных свойств возбудителя, оказывающих влияние на характер течения инфекционного процесса [162, 163].

Исследования, касающиеся иммунопатологии коклюша и оценки эффективности иммунизации, направлены на изучение состояния только гуморального иммунитета [75, 76, 46, 181, 182]. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению местного специфического ответа.

Таким образом, оценка этиопатогенетических механизмов, определяющих характер течения коклюша у детей на начальной стадии формирования инфекционного процесса на основе совершенствования методов экспресс-диагностики, комплексного изучения морфофункционального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки, определила проведение настоящего исследования.

Цель исследования.

Выявить этиопатогенетические особенности течения коклюша у детей на основе совершенствования методов экспресс-диагностики, комплексной оценки морфофункционального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать современные клинико-анамнестические особенности и уровень специфического иммунитета у детей, больных коклюшем.

2. Изучить особенности взаимодействия коклюшной палочки с макроорганизмом на начальной стадии формирования инфекционного процесса, используя клинический материал (браш-биоптаты слизистой ротоглотки) и модель эпителиоцитов ротоглотки.

3. Дать оценку неспецифической резистентности макроорганизма на основе изучения ЭлА эпителиоцитов, уровня IgA в гортанно-глоточных смывах и браш-биоптатах и микробиоценоза слизистой ротоглотки.

4. Разработать метод ранней диагностики коклюша на основе реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

5. Разработать алгоритм микробиологической диагностики коклюша, включающий методы ранней и ретроспективной лабораторной диагностики, определение ЭлА эпителиоцитов, общего IgA в гортанно-глоточных смывах и состояние микробиоценоза слизистой ротоглотки.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен высокоэффективный метод ранней диагностики коклюша, основанный на одновременном выявлении в реакции непрямой иммунофлюоресценции корпускулярных антигенов В.pertussis и IgA в гортанно-глоточных смывах и браш-биоптатах (патент на изобретение РФ «Способ экспресс-диагностики коклюша» № 2247388 от 27 февраля 2005г.).

Установлены основные причины регистрации коклюша у детей, привитых в анамнезе: отсутствие или резкое снижение поствакцинального иммунитета у детей старших возрастных групп (5-7 и 8-16 лет).

Научно обоснованы критерии прогноза характера и тяжести течения коклюша у «привитых в анамнезе» и непривитых детей, основанные на комплексной оценке колонизационной активности возбудителя, антиинфекционной резистентности, морфофункционального состояния слизистой ротоглотки и уровня IgA.

Практическая значимость работы.

Предложен и внедрен для широкого использования в практическом здравоохранении эффективный и доступный метод ранней этиологической диагностики коклюша (за 2-2,5 часа), позволяющий увеличить процент подтверждения диагноза до 78,9%, характеризующийся высокой

Ъ г диагностической чувствительностью (выявляются до 10 - 10 микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичностью (93,6%).

Разработанный алгоритм оценки морфофункционального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой позволяет прогнозировать тяжесть и длительность течения инфекционного процесса при коклюше.

Установленное доминирование серовариантов B.pertussis «1.2.0» и «1.0.3», обусловивших регистрацию коклюша в Санкт-Петербурге, обосновывает необходимость проведения постоянного мониторинга за циркуляцией серовариантов возбудителя и напряженностью поствакцинального иммунитета у детей для определения тактики подбора вакцинных штаммов и пересмотра национального календаря профилактических прививок - введение дополнительной ревакцинации против коклюша.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод ранней диагностики коклюша, основанный на одновременном выявлении в реакции непрямой имунофлюоресценции корпускулярных антигенов В.pertussis, противокоюпошного IgA в гортанно-глоточных смывах и браш-биоптатах, существенно улучшает этиологическую диагностику.

2. В современных условиях коклюш регистрируется как у непривитых детей (36%), так и у «привитых в анамнезе» (46,7%), и у привитых детей с нарушением графика прививок(17,3%). В группе «привитых в анамнезе» заболевание достоверно чаще регистрируется у детей в возрасте 5-ти — 7-ми лет (52,2%) и 8-ми - 16-ти лет (27,3%). И, наоборот, среди непривитых коклюш, по-прежнему, регистрируется преимущественно у детей до 1 года (34,3%). Снижение или утрата поствакцинального иммунитета — основная причина регистрации коклюша среди «привитых в анамнезе» детей.

3. Морфофункциональное состояние слизистой ротоглотки: колонизационная резистентность слизистой ротоглотки - индекс инфицирования (ИИ), адгезивная активность возбудителя - индекс адгезии (ИА), электрокинетическая активность ядер клеток эпителиоцитов (ЭлА), степень микроэкологических нарушений и уровень общего иммуноглобулина класса A (IgA) определяют прогноз и характер течения коклюша.

Реализация результатов исследования.

Основные результаты диссертационного исследования вошли в учебное пособие для врачей «Алгоритм оценки резистентности слизистых оболочек в прогнозировании исходов инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002).

По результатам исследования получен патент РФ на изобретение «Способ экспресс-диагностики коклюша» № 2247388 от 27 февраля 2005г.

Разработанный способ экспресс-диагностики коклюша на основе РНИФ включен в государственный Реестр медицинских технологий на 2006г., внедрен в клинике капельных инфекций Санкт-Петербургского НИИДИ (акт внедрения № 12 от 18.04.2003г.) и в бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений городов: Нижний Новгород (акт внедрения № 5 от 20 апреля 2004г.), Махачкала (акт внедрения № 3 от 8 декабря 2003г.), Анапа (акт внедрения № 14 от 16 сентября 2004г.) и Калининград (акт внедрения № 9 от 19 октября 2004г.), Мурманск (акт внедрения № 2 от 5 февраля 2004г.).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены в 6-ти докладах: на итоговых научно-практических конференциях Санкт-Петербургского НИИДИ (2002, 2003, 2004г.г.), на заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2003, 2005г. г.), на Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и иммунологии» (2005г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе: 1 статья в центральном журнале, 4 - в сборниках научных трудов, 1 учебное пособие для врачей «Алгоритм оценки резистентности слизистых оболочек в прогнозировании исходов инфекционной патологии у детей».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 19 рисунками. Указатель литературы содержит 110 отечественных и 80 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Калиногорская, Ольга Серафимовна

Выводы:

1. Разработан эффективный метод ранней диагностики коклюша, основанный на одновременном выявлении в гортанно-глоточных смывах корпускулярных антигенов B.pertussis и IgA в реакции непрямой иммунофлюоресценции.

2. Среди «привитых» в анамнезе коклюш чаще регистрируется у детей в возрасте от 5 до 7 лет (52,2%) и от 8 до 16 лет (27,3%) с отсутствием или низкими показателями поствакцинального иммунитета. Среди непривитых наибольшая регистрация коклюша имеет место у детей первого года жизни (34,3%).

3. Выявлена отчетливая корреляция между исходными уровнями поствакцинального иммунитета у «привитых в анамнезе» детей и общего IgA в секрете слизистой ротоглотки, частотой развития и тяжестью течения коклюша у детей (г=0,8).

4. Разработан алгоритм оценки морфофункционального состояния слизистой ротоглотки, включающий показатели колонизационной резистентности слизистой ротоглотки: ИИ - индекс инфицирования эпителиоцита, ИА - индекс адгезии возбудителя, электрокинетической активности ядер клеток эпителиоцитов, степень микроэкологических нарушений и уровень общего иммуноглобулина класса А в секрете слизистой ротоглотки.

5. Прогностическими критериями, определяющими тяжесть инфекционного процесса и длительность персистенции B.pertussis как у «привитых в анамнезе», так и непривитых детей, являются: выраженные деструктивные процессы на слизистой ротоглотки, наличие эозинофилов в секрете, высокая колонизационная активность возбудителя и УПМ на слизистой, реализуемая в декомпенсированную форму микроэкологических нарушений слизистой ротоглотки, низкие

Для широкого использования в практике здравоохранения предложен высокоэффективный метод ранней этиологической диагностики коклюша.

Комплекс критериев прогноза характера течения коклюша может быть использован для оценки тяжести и длительности течения коклюша у детей. Выраженные деструктивные процессы, низкие показатели колонизационной резистентности слизистой, высокий индекс адгезии возбудителя и УПМ, снижение фагоцитарной активности поли- и мононуклеаров, регистрация эозинофилов, снижение уровня ЭлА ядер эпителиоцитов, развитие глубоких микроэкологических нарушений на слизистой (декомпенсированная форма - III степень), отсутствие или низкий уровень IgA — критерии прогноза неблагоприятного течения коклюша как у привитых, так и непривитых детей.

133

Заключение

Несмотря на проведение активной иммунизации детского населения в последние 10 - 15 лет коклюш продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения России в связи с повсеместным распространением, периодически регистрируемыми эпидемическими подъемами и высокими показателями заболеваемости среди детей различных возрастных групп. В период с 1997 по 1999 г.г. заболеваемость коклюшем в России возросла на 32%. Наиболее высокие показатели заболеваемости среди детей отмечены в Республике Карелия 530,1 на 100 тыс. детей до 14 лет, Москве - 466,3, Санкт-Петербурге - 428,9 и Новосибирской обл. - 344,3. Рост заболеваемости коклюшем связан с нарушениями при проведении профилактических прививок против коклюша среди детей до 1 года, необоснованными медицинскими отводами от прививок, несвоевременностью начала проведения иммунизации [67, 68, 100].

Многообразие клинических форм коклюша, нередко принимающих затяжной характер течения, трудности выделения возбудителя, обусловленные длительностью и трудоемкостью бактериологического исследования, низкий уровень бактериологического подтверждения [43, 44, 46, 71, 93] определяют актуальность исследований, направленных на совершенствование методов этиологической диагностики.

Затяжной характер течения коклюша и развитие осложнений со стороны бронхо-легочной системы [44, 71] предполагает длительную персистенцгао возбудителя в данной экологической нише и развитие mixt-инфекции. Характер взаимоотношений коклюшной палочки с сапрофитной и условно-патогенной микрофлорой, персистирующей на слизистой оболочке ротоглотки, не изучен. В этой связи особую значимость в проблеме коклюша на современном этапе приобретают исследования, направленные на изучение этиопатогенетических механизмов развития инфекционного процесса при коклюше. Разработка комплексного динамического подхода в изучении колонизационных, персистентных характеристик и других факторов патогеииости возбудителя и условно-патогенных микроорганизмов, определяющих их этиологическую значимость в развитии осложненного течения коклюша, с одной стороны, а также состояния антиинфекционной резистентности организма ребенка с другой стороны, явится приоритетной методологической основой для оценки ведущих механизмов, определяющих характер и прогноз течения коклюша у привитых и непривитых детей.

Таким образом, оценка этиопатогенетических механизмов, определяющих характер течения коклюша у детей на начальной стадии формирования инфекционного процесса на основе совершенствования методов экспресс-диагностики, комплексного изучения морфофункционального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки, определила проведение настоящего исследования.

Успехи в исследованиях детерминант специфичности бактериологических антигенов [162, 163] определили разработку метода ускоренной диагностики, в частности, идентификации коклюшных антигенов непосредственно в отделяемом бронхо-легочной системы на основе реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Применительно к экспресс-диагностике коклюша разработан метод, основанный па одновременном выявлении в реакции пепрямой иммунофлюоресценции корпускулярных антигенов B.pertussis и IgA в гортанно-глоточных смывах или в браш-биоптатах с использованием коммерческих гипериммунных противококлюшных сывороток. Получен патент РФ на изобретение «Способ экспресс-диагностики коклюша» № 2247388 от 27 февраля 2005г.

Испытания РНИФ проведены на 1058 пробах гортанно-глоточных смывов и браш-биоптатов, полученных от 529 больных с клиническим диагнозом «коклюш». Только с помощью РНИФ коклюш был установлен в 78,9% случаев (391 ребенок), против 21% (104 ребенка), у которых диагноз был подтвержден высевом культуры B.pertussis и 52% (257 детей), подтвержденных серологическим методом.

В соответствии с критериями оценки чувствительности и специфичности метода по Domeika М. [1994] с использованием АТСС штамма B.pertussis № 18323 установлены высокая чувствительность (обнаружение 103-105 микробных клеток B.pertussis в 1 мл исследуемого материала) и специфичность (до 93,6%), разработанного нами метода. Метод позволяет обнаруживать клетки B.pertussis, утратившие способность к репродукции на казеиново-угольном агаре, и обеспечивает постановку раннего этиологического диагноза. Обнаружение с помощью РНИФ штаммов B.pertussis, утративших способность к размножению под действием антибактериальной терапии, существенно повышает эффективность предложенного способа, особенно у длительно «кашляющих» с неподтвержденным диагнозом. Специфическое свечение антигенов коклюшной палочки обнаруживается даже на 3-4 неделе и позже от начала заболевания.

Метод обеспечивает раннюю диагностику коклюша. Так, уже через 22,5 часа с момента доставки в бактериологическую лабораторию гортанно-глоточных смывов, полученных от больных с подозрением на коклюш, устанавливается этиологический диагноз. Наряду с этим, метод отличается высокой информативностью, так как позволяет иметь ценную информацию о характере и динамике воспалительного процесса в разные периоды болезни. Кроме того, способ взятия материала для исследования исключает парентеральное вмешательство. Постановка реакции и учет результатов не требуют дорогостоящего оборудования.

Таким образом, предложенный способ экспресс-диагностики коклюша, который позволяет уже через 2 часа после взятия материала (браш-биоптата слизистой с задней стенки глотки), избегая парентеральных вмешательств и до возможного выделения культуры возбудителя (основываясь на принципах реакции непрямой иммунофлюоресценции и результатов клинического и цитоскопического исследований) в первый день обследования подтвердить этиологический диагноз коклюша, преимуществом предлагаемого метода экспрессного выявления корпускулярных антигенов коклюшной палочки является его высокая чувствительность и специфичность, простота и точность, доступность и возможность использования, как в ранней экспресс-диагностике клинических форм коклюша, так и при массовых скрининговых обследованиях населения.

Сложившееся мнение о том, что коклюшем могут заболеть лишь не привитые дети, в период последнего подъема заболеваемости коклюшем было подвергнуто сомнению. За 40-летний период вакцинопрофилактики против коклюша заболеваемость существенно снизилась, тем не менее, массовая вакцинация не решила всех проблем, связанных с данной инфекцией. Несмотря на высокий уровень привитости детей в Санкт-Петербурге в настоящее время, заболеваемость в 4,5 раза превышает среднереспубликанскую [43,44, 46].

Результаты проведенного комплексного клинико-анамнестического анализа историй болезни и амбулаторных карт 1005 детей в возрасте от 1-го мес. до 16-ти лет, находившихся на стационарном лечении в клинике капельных инфекций НИИ детских инфекций (130 больных) и обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение института (875 детей) г. Санкт-Петербурга в период 2001-2004г.г., подтвердили одну из особенностей течения коклюша на совремеппом этапе - вовлечение в эпидемический процесс детей, «привитых в анамнезе» [2, 43, 44, 111, 112,124]. Причем, в структуре заболевших коклюшем последние оказались на первом месте (46,7%), на втором и третьем - непривитые дети (36,0%) и дети, привитые с нарушением графика прививок (17,3%). Полученные результаты определили стратегию изучения причин регистрации коклюша среди «привитых в анамнезе» детей и детей, привитых с нарушением графика прививок.

Из 469 обследуемых «привитых» по графику детей, заболевших коклюшем, только 3,4% (16 детей) составили дети в возрасте до 1-го года, 17,1% (80 детей) - дети в возрасте 2-х - 4-х лет и больше половины - 52,2%

245 детей) больных коклюшем приходится на возраст 5-ти -7-ми лет, 27,3% (128 детей) — дети в возрасте 8-ми - 16-ти лет. Регистрация коклюша у детей, привитых с нарушением графика прививок (174 ребенка), с учетом возраста распределилась иначе. В отличие от показателей заболеваемости привитых с соблюдением графика прививок, самый высокий показатель выявлен в группе детей, привитых с нарушением графика, в возрасте 2-х - 4-х лет — 43,1% (75 детей). 31,0% (54 ребенка) - дети в возрасте 5-ти - 7-ми лет, 20,2% (35детей) -дети старшего возраста 8-ми - 16-ти лет и 5,7% (10 детей) — дети в возрасте до 1-го года. Среди непривитых частота регистрации коклюша у детей младших возрастных групп по-прежнему оказалась наибольшей (64,4%, 233 ребенка). Дети до 1-го года составили 34,3% (124 ребенка), в возрасте от 2-х до 4-х лет -30,1% (109 детей). Регистрация коклюша у детей старших возрастных групп практически была на одном уровне. У 18,8% (68 детей) обследованных коклюш подтверждался в возрасте от 5-ти до 7-ми лет и у 16,8% (61 ребенок) — у детей в возрасте от 8-ми до 16-ти лет.

Таким образом, полученные результаты отражают общую закономерность: заболеваемость коклюшем у «привитых в анамнезе» детей регистрируется среди старших возрастных групп, что соответствует особенности эпидемиологии современного коклюша, проявляющуюся в росте доли детей старшего возраста и подростков с отсутствием или резким снижением уровня поствакцинального иммунитета [43, 44, 46].

Анализ показателей напряженности поствакцинального противококлюшного иммунитета как у заболевших коклюшем (257 детей), так и условно здоровых детей (35 человек, контрольная группа), привитых АКДС-вакциной, свидетельствовал о снижении или практически исчезновении противокоюпошных антител у детей старших возрастных групп: 5-ти -7-ми лет и 8-ми - 16-ти лет, соответственно, р<0,05 [76]. Группой сравнения были здоровые дети (35 человек) в возрасте от 1мес.до 16 лет

У «привитых» детей в возрасте старше 1-го года и возрастной группы 2 -4 года регистрируются самые высокие титры противококлюшных антител. Средняя геометрическая титров (СГТ в lg2) у больных и у детей группы сравнения (условно здоровые дети) составила 3,2 - 5 lg2 (р<0,05) и достоверно низкие — 1,5 — 0,7 lg2 у детей старше 5-ти лет (5-7 лет и 8 - 16 лет), р<0,05.

Таким образом, полученные результаты отражают общую закономерность: заболеваемость коклюшем у «привитых в анамнезе» детей регистрируется преимущественно среди старших возрастных групп, что определяет особенности эпидемиологии современного коклюша — отсутствие или резкое снижение уровня поствакцинального иммунитета среди «привитых в анамнезе» детей [43, 44, 46].

Результаты анализа показателей заболеваемости коклюшем в группе привитых по срокам развития заболевания от последней иммунизации позволяют подтвердить вышеизложенное.

Наименьшее число заболевших, «привитых в анамнезе», приходится на группу детей со сроком от последней прививки до 1 года — 3,4% (16 детей). У детей в возрасте от 1-го года до 2-х лет этот показатель составляет 17,1% (80 детей), от 2-х до 4-х лет - 21,8% (38 детей). Наибольшее число заболевших регистрируется среди детей, получивших последнюю прививку 5 и более лет назад: 53,3% и 36,8%, соответственно. Сроки 5 и более лет с момента последней ревакцинации коррегируют с самым низким уровнем поствакцинального иммунитета и, следовательно, определяют причины регистрации коклюша среди «привитых в анамнезе» (г =0,8).

К другим причинам, обуславливающим регистрацию коклюша среди привитых детей, по мнению ряда авторов Тимченко В.Н., Ценева Г.Я., Благодатин А.Ю., следует отнести и изменение самого микроба-возбудителя [43,44,46, 110].

Изучение серологической структуры полученных изолятов B.pertussis свидетельствовало о доминировании у заболевших коклюшем сероваров «1.2.0.» и «1.0.3.». Из 104 культур B.pertussis, выделенных от 104 детей, больных коклюшем, к сероварианту «1.2.3», регистрируемом в допрививочный период, отнесено всего 20,2% изолятов. Тогда как, коклюшные палочки серовариантов «1.2.0.» и «1.0.3.» из числа выделенных культур, соответственно, составили 30,8% и 49,0%.

Установлено доминирование сероварианга «1.0.3.» 57% в развитии заболевания у «привитых в анамнезе» детей. У непривитых детей все сероварианты B.pertussis («1.2.З.»; «1.2.О.»; «1.О.З.») выделялись примерно с одинаковой частотой: 33,8%, 31,0%, 35,2%, соответственно). Следовательно, увеличение удельного веса серовариантов «1.2.0» и «1.0.3» возбудителя определило регистрацию заболеваний среди привитых АКДС-вакциной.

В период эпидемического подъема заболеваемости коклюшем в допрививочный период в Санкт-Петербурге преимущественно циркулировал серовариант «1.2.З.», сероварианты «1.0.2.» и «1.3.0.» практически не выделялись. В результате проведения массовой иммунизации детского населения появились, возможно, генетически измененные сероварианты B.pertussis [46, 100]. Появление измененных серовариантов приводит к селекции устойчивых клонов в отношении АКДС-вакцины. В результате в микробной популяции начинают преобладать селекционированные устойчивые изоляты коклюшных палочек. Описанный процесс полностью соответствует механизмам направленной самоперестройки бактериальной популяции [6]. Реальность такого механизма саморегуляции в микробных популяциях объясняет, наряду с множественной устойчивостью в отношении АКДС-вакцины, возможную смену или появление новых серовариантов и усиление вирулентных свойств у штаммов B.pertussis.

Группой риска по заболеваемости коклюшем остаются организованные дети. Высокие показатели отмечены и у детей детских дошкольных учреждений и школ, то есть, в возрастных группах 5-ти -7-ми и 8-ми - 16-ти лет 232 ребенка -49,5%, что объясняется низким уровнем поствакцинального иммунитета, обусловленного отдаленной ревакцинацией (> 5 лет) и активной циркуляцией в организованных коллективах вышеперечисленных серовариантов возбудителя.

Анализ клинической картины заболевания у обследованных больных показал, что коклюш у «привитых в анамнезе» детей достоверно чаще протекал в легкой форме, тогда как у непривитых пациентов коклюш чаще регистрировался в тяжелой форме (р<0,05)

Таким образом, особенностью современного течения коклюша является все более возрастающая регистрация заболевания у «привитых в анамнезе» детей, наряду с непривитыми. «Привитые в анамнезе» против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения грунт-иммунитета у «привитых в анамнезе» детей и у детей с нарушенным графиком прививок (дефекты иммунизации - большие интервалы между прививками, незавершенная схема иммунизации). Как у «привитых в анамнезе», так и у непривитых детей коклюш обусловлен преимущественно B.pertussis серотипов «1.2.0.» и «1.0.3.». У «привитых в анамнезе» детей чаще регистрируются легкие и среднетяжелые формы заболевания.

Основываясь на общепринятой концепции об адаптационно-регуляторных механизмах, развивающихся на всех пяти стадиях инфекционного процесса при коклюше в системе «паразит-хозяин», оправданным было проведение исследований, направленных на выявление особенностей их проявления на начальной стадии развития коклюша: у привитых и не привитых.

Учитывая, что начальная стадия инфекционного процесса при коклюше, как и при других капельных инфекциях, отождествляется с прикреплением возбудителя к эпителиоцитам ротоглотки [2, 11, 12, 15, 36], стратегия изучения особенностей характера этих отношений основывалась на интегральной оценке результатов изучения морфофункционального состояния слизистой, выполненной в рамках разработанного нами алгоритма.

Разработанный нами алгоритм включал комплекс исследований, направленных на изучение качественных и количественных показателей клеточного состава и уровня общего иммуноглобулина класса A (IgA) в секрете слизистой ротоглотки, степени деструкции эпителия ротоглотки, показателей колонизационной резистености слизистой, оценки микроэкологических нарушений слизистой и показателей электрокинетической активности ядер эпителиоцитов.

В группах детей с тяжелым течением коклюша, независимо от их иммунного статуса, установлена тесная корреляционная связь с выраженностью деструктивных изменений слизистой ротоглотки (р<0,05, г=0,8). При тяжелых формах коклюша с осложненным течением (в отличие от легких и среднетяжелых форм с благоприятным течением) в браш-биопататах слизистой ротоглотки регистрируются нити фибрина и эластические волокна, эпителиальные клетки с разрыхленной, вакуолинизированной цитоплазмой и пикнотические ядра или остатки разрушенных эпителиоцитов, о чем свидетельствуют «голые» ядра, обломки цитоплазмы и ядерного материала. На фоне сниженной фагоцитарной активности поли- и мононуклеаров, а также низких показателей, характеризующих колонизационную резистентность слизистой (ИИ), имеет место повышение (в 2-3 раза) колонизационной активности возбудителя. Индексы адгезии возбудителя и УПМ у больных с осложненным течением (при пневмониях и бронхитах) в 2 - 4 раза были выше, чем у больных с благоприятным течением коклюша (р<0,01, г=0,8). У пациентов с тяжелым течением коклюша, осложненного бронхитом с обструктивным синдромом, в браш-биопататах слизистой ротоглотки у 40% (14 детей) обнаруживаются эозинофилы, что косвенно свидетельствует об аллергической настроенности организма ребенка (р<0,01).

У детей с легкой формой течения коклюша (как привитых, так и непривитых) наблюдались высокие показатели фагоцитарной активности (78% - ФА, 23,2 - ФИ - у привитых детей и 54,5% - ФА и 10,5 - ФИ - у непривитых, р<0,01).

Легкое течение коклюша, в отличие от тяжелого, характеризовалось высокими показателями колонизационной резистентости слизистой как у привитых, так и у непривитых детей (ИИ - 24±1,4% и 18,5±2,1% соответственно). Полученные результаты использовались в работе как прогностические критерии оценки характера течения и прогноза коклюша.

Выявлена зависимость характера развития коклюша от электрофизиологического состояния эпителиоцитов. Уровень электрокинетической активности ядер эпителиоцитов при легком течении коклюша в 5 - 7 раз превышал этот показатель у детей с затяжным осложненным течением заболевания соответственно 45,3±2,8% и 35,8+3,1%, против 5,7±0,8% и 3,6+1,0%, при р<0,01.

Характер ассоциаций и оценка степени инфицированности возбудителем и другими видами патогенных и УП микроорганизмов, персистирующих на слизистой ротоглотки при коклюше, позволил выявить три варианта микроэкологических изменений. Для первого варианта характерна ассоциация коклюшной палочки с резидентной микрофлорой (1-ая степень, компенсированная форма), для второго - ассоциация «возбудитель + УПМ + резидентная микрофлора» (П-ая степень, субкомпенсированная форма) и для третьего - персистенция возбудителя в моно- или в ассоциации с УПМ, при полном отсутствии резидентной микрофлоры (Ш-я степень, декомпенсированная форма).

Полученные результаты наиболее просто объяснить с точки зрения уже установившейся концепции о защитной функции отдельных представителей нормального биоценоза слизистых, играющей важную роль в естественной резистентности организма хозяина к инфекции [11, 13].

Среди ведущих факторов, обеспечивающих неспецифическую защиту макроорганизма на начальном этапе развития коклюша, ключевую роль играют и электрокинетическая активность ядер эпителиоцитов (ЭлА), состояние микробиоценоза слизистой и уровень общего иммуноглобулина класса А в секрете слизистой ротоглотки.

Легкое течение коклюша, как правило, сочетается с незначительными изменениями структуры микробиоценоза слизистой ротоглотки (1-ая степень микроэкологических нарушений 85,6±6,85 у привитых, 70±14,5% у непривитых, р<0,01 ). При среднетяжелой и тяжелой формах коклюша регистрируются глубокие микроэкологические нарушения (П-я и III-я степени) (63,2±7,8% привитые, 58,3±8,2% непривитые, р<0,01). Тяжелое осложненное течение заболевания сопровождается развитием только Ш-ей степени микроэкологических нарушений (декомпенсированная степень) (80±12,6% — привитые, 56,5±10,3%- непривитые, р<0,01, г=0,75).

Показатели местного общего иммуноглобулина класса A (IgA) определяют также антиинфекционную несостоятельность слизистой, низкие уровни которого создают условия для развития либо тяжелых либо затяжных форм заболевания. Содержание местного общего иммуноглобулина класса А в секрете слизистой ротоглотки достоверно снижено у больных с осложненным течением коклюша, в сравнении с группой больных с гладким благоприятным течением заболевания. Уровень иммуноглобулина класса А в секрете слизистой ротоглотки у детей с благоприятным течением заболевания в 2 — 3 раза превышает этот показатель больных с осложненным течением коклюша. Частота регистрации осложнений при коклюше на фоне снижения показателей местного иммушггета при активной колонизации слизистой определенными УПМ (пневмококка, золотистого стафилококка и гемофильной палочки) предполагает развитие смешанных форм заболевания с их участием.

Таким образом, анализ морфофункционального состояния и показателей антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки на начальной стадии развития инфекционного процесса при коклюше у детей свидетельствует о регистрации на слизистой оболочке ротоглотки местных защитно-приспособительных реакций различной степени выраженности. Характер изменений клеточного состава ларинго-трахеального секрета (регистрация эозинофилов), декомпенсированная степень микроэкологических нарушений слизистой, отсутствие или сниженный уровень местного общего иммуноглобулина А в секрете слизистой ротоглотки, сниженные показатели инфицированное™ и ЭлА эпителиоцитов — ведущие факторы, определяющие тяжелое и осложненное течение коклюша.

Интегральная оценка результатов изучения морфофункционального состояния слизистой и показателей местного иммунитета позволила разработать критерии прогнозирования характера течения инфекционного процесса у детей с коклюшем. Отсутствие деструктивных изменений, высокие показатели колонизационной резистентности ротоглотки, низкий индекс адгезии возбудителя, высокая фагоцитарная активность поли- и мононуклеаров по отношению к возбудителю, высокие показатели ЭлА, компенсированная степень микроэкологических изменений слизистой, высокий уровень IgA в секрете слизистой ротоглотки являются показателями благоприятного течения коклюша. И, наоборот, выраженные деструктивные процессы, регистрация эозинофилов, низкие показатели колонизационной резистентности слизистой, высокий индекс адгезии возбудителя и УПМ, снижение фагоцитарной активности поли- и мононуклеаров, регистрация эозинофилов, снижение уровня ЭлА ядер эпителиоцитов, развитие глубоких микроэкологических нарушений на слизистой, отсутствие или низкий уровень IgA в секрете слизистой ротоглотки - параметры неблагоприятного течения коклюша как у привитых, так и непривитых детей.

Позвольте выразить глубокую признательность директору Научно-исследовательского института детских инфекций, члену-корреспонденту Российской Академии Медицинских Наук, доктору медицинских наук, профессору Вере Васильевне Ивановой за предоставленную возможность сделать диссертацию в стенах уважаемого мною Института детских инфекций.

Позвольте выразить глубокую признательность моему научному руководителю, ведущему научному сотруднику Научно-исследовательского института детских инфекций, доктору медицинских наук, профессору Асе Степановне Кветной за оказанную помощь, советы и поддержку на всех этапах работы над диссертацией.

Огромную благодарность позвольте выразить коллективу бактериологической лаборатории отдела экспериментальных методов диагностики нашего института. Особая благодарность за взаимопонимание и поддержку, которая ощущалась на протяжении всей работы и терпение Железовой Людмиле Ильиничне, лаборантам: Семаковой Ольге Викторовне, Смироновой Ариадне Казбековне.

Бесконечная признательность моей семье за терпение и помощь, без которой выполнение работы было бы невозможным.

130

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калиногорская, Ольга Серафимовна, 2006 год

1. Авербах М.М. Иммуногенетика инфекционных заболеваний /М.М.Авербах, А.Н.Мороз. М.: Медицина, 1985. - 255с.

2. Актуальные вопросы коклюша в современных условиях /

3. B.Н.Тимченко и др. // Вопросы инфекционной патологии: сб. науч. тр. посвященный кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ / под ред. Е.П.Шуваловой СПб., 1998. - С. 148-153.

4. Алгоритм оценки резистентности слизистых оболочек в прогнозировании исходов инфекционной патологии у детей / А.С.Кветная и др. // Учебное пособие для врачей СПб., 2003. - 14с.

5. Беляков И.М. Иммунная система слизистых. // Иммунопатология. — 1997. — №4. — С.7-13.

6. Бесклеточная коклюшная вакцина на основе природного комплекса антигенов, выделенных из супернатанта синтетической среды культивирования / Н.С.Захарова и др. // Журн. микробиологии. 1997. - №3. - С. 67-70.

7. Бондаренко В.М. Факторы патогенноети бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса // Журн. микробиологии. 1999. - №5. —1. C.34-39.

8. Брагинская В.П. Коклюш. // Руководство по инфекционным болезням у детей/ под ред. С.Д. Носова. М., 1972-С. 74-76.

9. Бухарин О.В. Бактерионосительство / О.В.Бухарин, Б.Я.Усвянцев. — Екатеринбург.: УрО РАН, 1996. -206с.

10. Бухарин О.В. Биомедицинские аспекты персистенции бактерий fkj Жури, микробиолигии. - 1994. - Приложение. - С.4-12.

11. Бухарин О.В. Патогенетические особенности формирования бактерионосительства / О.В.Бухарин, Б.Я.Усвянцев, О.Л.Чернова. // Журн. микробиологии 1996. - №2. - С.98-101

12. Бухарин О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений в системе паразит-хозяин // Журн. микробиологии. 1997. - №4. -С.3-9.

13. Быценко Д.С. Адаптационные механизмы формирования бактерионосительства токсигенных Corynebacterium diphtheriae: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.10.03.00.07 / Д.С.Быценко ; НИИ детских инфекций — . СПб.,-2000.-14с.

14. Взаимоотношения между естественной колонизацией и адгезией бактерий к буккалыюму эпителию человека / А.Н.Маянский и др. // Журн. микробиологии 1987 - №2.- С. 18-20.

15. Вирусно- бактериальные ассоциации и их роль в формировании бронхо-лёгочных заболеваний у детей / В.В.Иванова и др. // Педиатрия. — 1996.-№4-6.-С. 8-12.

16. Власов В.А Клинико- иммунологические особенности коклюша у привитых и непривитых детей: автореф.дис.канд.мед.наук / В.А.Власов ; -Свердловск.-1989.-21 с.

17. Галазка А. Иммунологические основы иммунологии. Вып. 4. Коклюш.-Женева: ВОЗ, 1993.-34 с.

18. Гончаренко М.С. Особенности электрокинетической подвижности ядер клеток буккального эпителия при псориазе / М.С,Гончаренко, Е.А.Ерещенко// Вестник дерматологии и венерологии. 1989.-№10.-С. 11-14.

19. Горбенко Г.П. Изменение электрофоретической подвижности липосом под влиянием рибонуклеазы и цитохрома С / Г.П. Горбенко, С.А.Курилко, Т.В.Малыхина // Биофизика.-1998.-Т.43, Вып. 2.-С. 260-263.

20. Гуморальный ответ на введение бесклеточной коклюшной вакцины / Н.С.Захарова и др. // Журн. микробиологии. 2001. —№6.— С.40-44.

21. Данилин М.В. Белковые токсины микробов / М.В.Данилин, Н.Г.Фиш. -М. : Медицина, 1980. 224с.

22. Дерябин Д.Г. Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, экологические проблемы / Д.Г.Дерябин. Пермь, 1996 — 31с.

23. Диагностика и лечение коклюша у детей в современных условиях /

24. A.С.Мартынкин и др. // Материнство и детство.-1992 -№ 4-5-С. 31—32.

25. Домарадский И.В. Вирулентность бактерий как функция адаптации // Журн. микробиологии. 1997. - №4. - С. 16-20.

26. Духин С.С. Электропроводность и электрокинетические свойства дисперсных систем / С.С.Духин Киев.: Наукова думка, 1985.-326с.

27. Езепчук Ю.В. Механизмы клетка-клеточного взаимодействия в инфекциях бактериальной природы. // Стратегия возбудителя в организме хозяина: сб.науч. тр./под ред. А.А.Тотоляна. —JL, 1987.-С.41-47.

28. Езепчук Ю.В. Молекулярная концепция патогенности. // Проблемы инфектологии/ под ред. С.В.Прозоровского М.: Медицина, 1991- 400с.

29. Езепчук Ю.В. Патогенность как функция биомолекул. / Ю.В.Езепчук. -М.: Медицина, 1985. -240с.

30. Иванова В.В. Иммунопатогенез инфекционной болезни у детей /

31. B.В.Иванова, Г.Ф.Железникова, И.В.Шилова // Педиатрия №4 - 2005 - 61-65с.

32. Иммунология инфекционного процесса: (Руководство) / под ред. В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И. Литвинова. -М., 1994. -305с.

33. Иммунопрофилактика-2000// под ред. В.К.Таточенко, Н.А.Озерецковского М., 2000.-42с.

34. Инструкция по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоюпоше / М-во здравоохранения СССР. -М., 1984.-36с.

35. К вопросу о повышении эффективности бактериологического метода диагностики коклюшной инфекции / Н.Н.Зверякина и др. // Клин, лаборат. диагностика 2002 - №2. - С.44—45.

36. Каплина Т.А. Клинико-патогенетическое значение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных коклюшем детей: автореф.дис.канд. мед. наук./ Т.А.Каплина; НИИ детских инфекций. СПб., 2001,- 25с.

37. Кветная А. С. Микробиологические основы патогенеза пневмококковой инфекции у детей: автореф. дис.д-ра мед.наук: 03.00.07 /

38. A.С.Кветная; НИИ детских инфекций СПб, 1994.-26с.

39. Киселев П.Н. Токсикология инфекционных процессов /П.Н.Киселев. -М.: Медицина, 1991.-359с.

40. Клинико-серологическая характеристика коклюша / Э.Н.Симованьян и др. // Детские инфекции: респ.межвед.сб. — Киев: Здоровья, 1991.-Вып. 21.-С. 126-129.

41. Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюшной инфекции в Санкт-Петербурге с 1925 по 2001гг. / В.Н.Тимченко и др. // Детские инфекции,- №1.- 2003,- С.24-26.

42. Клиническое течение коклюша у детей первого года жизни / З.Т.Капкова и др. // Педиатрия, акушерство и гинекология.- 1978. №1. -С. 17-18.

43. Коклюш (микробиология, иммунология, специфическая профилактика) / В.И.Иоффе и др.. -М.: Медицина, 1964 278 с.

44. Коклюш / В.Н.Тимченко и др. //Особенности инфекционных заболеваний у детей раннего возраста. СПб.: СПбПМА, 1997. С. 14—15, 125.

45. Коклюш у детей в современных условиях: метод, рек./

46. B.Н.Тимченко и др.. СПб.- 2000. - С.4-7.

47. Коклюш у детей в современных условиях: Учеб.-метод, пособие/ под ред. В.Н.Тимченко. СПб., ГПМА, 2000. -20 с.

48. Коклюш у детей: метод, рек./ А.С.Мартынкин и др.. — JI: ЛПМИ, 1990.-25с.

49. Коклюш у привитых детей (клиническая и лабораторная диагностика): метод.рек. /Г.Я.Ценева и др. -СПб., 2003- 20с.

50. Коклюш. Иммунологические основы иммунизации. Женева: ВОЗ, 1993-34с.48. ' Коклюш. Клиника, диагностика, лечение: метод.рек./ под ред. М.С.Петровой, JI.A Сигаевой, Н.А.Антоновой. -М., 1993. 28с.

51. Костюкова Н.Н. Микробиологические факторы, определяющие носительство при капельных инфекциях // Журн. микробиологии 1997.—№4 — С.10-15.

52. Костюкова Н.Н. Начальный этап инфекционного процесса -колонизация и пути ее предотвращения. // Журн. микробиологии — 1989 — №9 — С. 103-110.

53. Костюкова Н.Н. Уроки дифтерии // Журн. микробиологиии 1999 — № 2 - С.92-96.

54. Кузьмичёва А.Т. Коклюш / А.Т.Кузьмичева, И.В.Шарлай// Детские инфекционные болезни. -М.,1978. -С.182-200.

55. Лабораторная диагностика коклюша / С.А.Ларшутин и др. // Эпидемиол. иинфекц. болезни 1998.-№4.-С.50-52.

56. Ладодо К.С. Изменения капилляров при коклюше.// Коклюш у детей.-М., 1958.-С 78-88.

57. Ладодо К.С. 1Слинико-морфологические изменения центральной нервной системы при коклюше: автореф.дис.канд.мед.наук: / К.С.Ладодо; — М.,1958.-36с.

58. Ладодо К.С. Особенности поражения нервной системы при коклюше у детей // Коклюш у детей. М., 1958.-С. 100-109.

59. Лызова Л.В. Растворимый фибронектии: биологические функции и роль в системе паразит-хозяи / Л.В.Лызова, К.Б.Грабовская., А.А. Тотолян // Журн. микробиологии,- 1990.-№9- С. 112-120.

60. Любимова А.В. Клинико-иммунологическая характеристика коклюша.Фрагменты диссертации // Педиатрия 1990 - №1- С.29-33.

61. Мартынкин А.С. Коклюш и паракоклюш: метод.рек.-СПб: СПбПМА,1993.-10с.

62. Машков А.В. Ответные реакции организма ребенка на антиген коклюшного микроба при инфекции и вакцинации /А.В.Машков, З.М.Михайлова, И.В.Дядюнова // Проблемы коклюша-М., 1961- С. 57-62.

63. Метод непрямой иммунофлюоресценции в ранней диагностике пневмококковой инфекции: метод, рек. / А.С.Кветная и др.. — Л., 1989.—11с.

64. Мринская Н.И. Отдаленные последствия тяжёлых форм коклюша у детей // Детские инфекции: Респ. межведомств, сб. -Киев,1991-Вып.21 — С.63-66.

65. Нисевич Н.И. Коклюш //Инфекционные болезни у детей/ Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин — М.: Медицина- 1992. -С.161-167.

66. Новые методы ранней и экспресс-диагностики коклюша: метод, рек. /Н.Ф. Амфитеатрова Н.Ф. и др. Казань, 1992. - 15с.

67. Обгольц А.А. Механизмы персистирования бактерий. // Журн. микробиологии.-1992.-№4.-С.70-72.

68. Оншценко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации// Материалы VIII Всерос. съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.-Москва, 2002. С. 19-21.

69. Оншценко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка по инфекционным заболеваниям, управляемым средствами специфической профилактики, и основные направления профилактики этой группы заболеваний в РФ // Журн. микробиологии. 1998 - №1- С.35-39.

70. Оншценко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка, основные направления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период 1991-1996гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997 — №3.-С.4-13.

71. Опыт применения иммуноферментного анализа для диагностики коклюша / Г.А.Кириллова и др. // Журн. микробиологии 1994 - №6 - С. 8384.

72. Особенности гуморального антибактериального иммунитета у часто и длительно болеющих детей / С.В.Климова и др. //Иммунология. — 1997. — №3. -С.50-52.

73. Особенности коклюша на современном этапе / И.В.Бабаченко и др. // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. СПб., СПбПМА, 1996. - С. 48-53.

74. Особенности коклюша у детей раннего возраста в период иммунизации / А.В.Любимова и др. //Врач.-1997.-№1.-С. 20-21.

75. Отдаленные последствия коклюшной инфекции у детей / Т.М.Чернова и др. // Проблема гастроэнтерологических и целевых капельных инфекций у детей: тез. Юбил. науч.-практич. конф., к 70-ю НИИДИ, СПБ., 2527 нояб., 1997г. -СПб., 1997. С. 74.

76. Охват детей, подростков и взрослых Российской Федерации профпрививками в 1994-1995 гг. / Л.Г.Подунова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни-М.,1997.-№ 1 -С.20-23.

77. Оценка поствакцинального противококлюшного иммунитета с помощью ИФА / А.А.Хардина // Журн. микробиологии 1989 - № 1,— С. 50-54.

78. Оценка состояния противококлюшного иммунитета у детей разной степени привитости / Е.П.Москаленко // Журн. микробиологии. 1997.-№6.-С. 87-88.

79. Панасенко JI.M. ЬСлинико-иммунологические особенности неосложнённого и осложнённого течения коклюша, автореф.дис.: канд. мед. наук / Л.М.Панасенко; Новосибирск, 1995 - 22с.

80. Панасенко Л.М. Коклюш у детей: метод.рек. / Л.М.Панасенко, Е.И.Краснова, А.В.Васютин. Новосибирск. - 2000 - 21с.

81. Педиатрия: рук.в 8 кн./ под ред. Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. — М: Медицина 1992. -Кн.З Инфекционные заболевания.-638с.

82. Пинегин Б.В.Оценка иммунной системы человека. Сложности и достижения / Б.В.Пинегин, А.Н.Гордеев, Р.М.Хаитов // Вестник РАМН.- 1999 — №5.-С.11-15.

83. Платонов А.Е. Резистентность человека к генерализованным инфекциям // Вестник РАМН.-1999.-№5.- С. 40-45.

84. Попова О.П. Клинико-эпидемиологические аспекты коклюшной инфекции в современных условиях / О.П.Попова, Т.С.Селезнева,

85. B.И.Милюкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999.— №2,—1. C.63-64.

86. Попова О.П. Клинико-эпидемиологические аспекты, терапия коклюшной инфекции у детей: автореф.дис.канд.мед.наук: 14.00.10 / О.П.Попова; Моск. обл. науч.-исслед. клинический и-нт им М.Ф. Владимирского М. Д 999 - 24с.

87. Попова О.П. Связь серовариантов возбудителя с клиническими формами коклюша / О.П.Попова, Т.С.Селезнева, В.И.Милюкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999 - Т.44, № 2 - С.24-26.

88. Попова О.П. Эпидемиология коклюша в Подмосковье / О.П.Попова, Т.С.Селезнёва, В.И.Милюкова // Эпидемиология и инфекционные болезни.—1999.- Т.44, № 1.-С. 32-35.

89. Применение новой тест-системы для диагностики коклюшной инфекции / Л.В.Феклисова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. —2000.-№2.- С. 59-61.

90. Применение эритромицина в комплексе противоэпидемических мероприятий в очагах коклюшной инфекции: информационное письмо. / А.С.Мартынкин и др.. -СПб., ЛПМИ. 1992,- 5 с.

91. Реактивность буккальных эпителиоцитов: индикация местных и общих нарушений гомеостаза (обзор литературы) / А.Н.Маянский и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 8. — С. 31—33.

92. Роль катионных белков нейтрофилов в патогенезе коклюша / И.В.Бабаченко и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1993. -№ 6. - С. 107-108.

93. Рыжавский Б.Я. Изменения буккального эпителия при некоторых заболеваниях у детей / Б.Я.Рыжавская, Г.Н.Холодок // Клиническая лабораторная диагностика. -1995 №5.-С.39^Ю.

94. Рязанцев С.В. Роль слизистой оболочки в защите JIOP-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов / С.В.Рязанцев, Н.М.Хмельницкая, Е.В.Тырнова // Вестник оториноларингологии-2000.—№3 — С.60-64.

95. Соболева В.Д. Особенности течения коклюша при сочетании с другими инфекциями // Учение о коклюше. -М., 1962. - С. 171- 190.

96. Современные аспекты коклюша у детей / И.В.Бабаченко и др.// Педиатрия. 1994. -N. 3. - С. 66-70.

97. Сорокина О.А. Клиника и диагностика коклюша у детей раннего возраста / О.А.Сорокина, Т.Н.Ярилова. // ВОМИД. 1979 - № 2 - С.20-22.

98. Сорокина О.А. Коклюш у детей первого года жизни (клинико-лабораторная характеристика). автореф.дис.канд.мед.наук / О.А.Сорокина — Л.,1980.-24с.

99. Стефани Д.В. Уровни иммуноглобулинов в слюне и носовом секрете у детей в возрасте от 1 года до 16 лет // Журн. микробиологии—1977 — №1.-С.37-41.

100. Стратегия взаимоотношений «паразит-хозяин» в инфекциях бактериальной природы у детей / А.С.Кветная и др. // Сб. науч. тр. НИИ детских инфекций.- СПб., 1997. — с. 12-20.

101. Тимченко В.Н. Клинико-патогенетические аспекты воздушно-капельных инфекций у детей (коклюш, эпидемический паротит, скарлатина): автореф.дис. д-ра. мед. наук: / В.Н.Тимченко; СПб., 1996. — 45 с.

102. Тимченко В.Н. Медико-социальное значение коклюша у детей раннего возраста. Экология детства: социальные и медицинские проблемы / В.Н.Тимченко, Т.М.Чернова // материалы Всерос. науч. конф. 22-24 нояб., 1994 года, СПбПМИ. СПб., 1994. - С. 141-142.

103. Тимченко В.Н. Эволюция коклюшной инфекции у детей / В.Н.Тимченко, И.В.Бабаченко, Г.Я.Ценева; СПбГПМА. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005.- 192 с.

104. Учение о коклюше/ под ред. С.Д.Носова, В.Д.Соболевой.-М.: Медгиз, 1962,-278с.

105. Факторы, влияющие на напряженность поствакцинального иммунитета / Г.Ф.Авдееваи др. // Клинич.вести. 1995. - №4. - С.34-35

106. Федоров A.M. Бесклеточная вакцина против коклюша новый этап в борьбе с этой инфекцией / A.M.Федоров, В.К.Таточенко. // Вопросы современной педиатрии. -2005, Т.4, №2, с. 87-91.

107. Хусанова И.С. Оценка цитологических показателей буккального эпителия для диагностики функционального состояния человека / И.С.Хусанова, И.Ю.Варвулева, Н.А.Кожина // Клиническая лабораторная диагностика.—1997.-№3.- С. 10-12.

108. Цветкова Н.В., Определение антител к экзотоксину Bordetella pertussis в сыворотках доноров и сырье для получения нормального иммуноглобулина человека / Н.В.Цветкова, Ю.В.Борисенко, В.И.Шмыглева // Журн. микробиологии.- 1994.-№6.- С. 79-81.

109. Чернова Т.М. Клинико-патогенетические аспекты коклюша у детей в современных условиях: дис.канд. мед. наук / Т.М.Чернова; НИИ детских инфекций. СПб., 1996. - 132 с.

110. Швалко А.Д. Клинико-лабораторная характеристика коклюша у детей: дис.д~ра. мед. наук. / А.Д.Швалко; Лен.педиатрический мед. институт. -Л.-1969.-561 с.

111. Швалко А.Д. Коклюш у детей / А.Д.Швалко. Л,- 1974. - 190 с.

112. Эпидемиологические особенности коклюша в современных условиях / А.Ю.Благодатин и др. : стендовый докл. 75 лет НИИДИ — 2003. — 6 с.

113. A controlled trial of a two-composed acellular, a fivecomposed acellular and a whole-cell pertussis vaccine/ L.Gustafsson et al. // N. Engl. J. Med — 1996-Vol. 334.-P. 349-355.

114. A controlled trial of two acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis/D.Greco etal. //N.Engl. J. Med. 1996. -Vol. 334. -P.341-348.

115. ADP-ribosylation of adenylate cyclase by pertussis toxin: effects on inhibitory agonist binding / J.A.Hsia et al. // J. Biol. Chem. 1984. - Vol. 259. - P. 1086-1090.

116. Analysis of Bordetella pertussis isolates collected in Japan Before and after introduction of acellular pertussis vaccines// N.Guiso et al. // Vaccine—2001 — Vol.30.-P.3248-3252.

117. Bacteremiacaused by a novel Bordetella species, "Bordetella hinziF / B.T.Cookson et. al. //J.Clin.Microbiol.-1994.-Vol. 32.-P. 2569-2571.

118. Biological activities of fragments derived from Bordetella pertussis endotoxin: isolation of a non-toxic, Shwartzmannegative lipid A possessing high adjuvant properties / G.Ayme et. al. // Infect. Immun.- 1980.-Vol.49.-P. 739-745.

119. Black S. Epidemiology of pertussis. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1997. -Vol. 16, N. 4. — P.85-89.

120. Blakely T. The 1996 pertussis epidemic in New Zealand:descriptive epidemiology /T.Blakely, O.Mansoor, M.Baker // N-Z. Med. J. 1999. - Vol. 112, N. 1081 — P.30—33.

121. Bordetella holmesii sp. nov. , a new gram-negative species associated with septicemia/ B.S.Weyant et al. // J.Clin. Microbil.- 1995.- Vol. 33,- P. 1-7.

122. Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis: two immunologically distinct species /N.Khelef et al. // Infect. Immun.- 1993,- Vol. 61,-P. 486-490.

123. Brennan M.J., Pertussis antigens that abrogate bacterial adherence and elicit immunity /M.J.Brennan, R.D.Shahin,// Am. J.Respir. Crit. Care Med 1996-Vol/ 154 (4 pt2).-P. 145-149.

124. Bromberg K. Detection of Bordetella Pertussis associatewith alveolar macrophages of children with human immunodeficiency virusinfection/ K.Bromberg, G.Taunis, P.Steiner // Infect. Immunol. 1991,- Vol. 59. -P.-4715-4719.

125. Carter E.J. Association between Bordetella pertussis agglutinogen 2 and fimriae / E.J.Carter, N.M.Preston // J.Med.Microbiol.- 1984.-Vol. 18.-P. 87-94.

126. Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990-1996 / D.Guris et al. // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 28, N. 6. - P. 1230-1237.

127. Cherry J.D. Serum Ig G antibody response to pertussis toxin in persons for whon pertussis vaccination failend dopends upon the number of antigens in the vaccine. // Clin. Infect. Dis. 1999.- Vol.28, N 3.- P.552-559.

128. Cherry J.D. Epidemiological, clinical, and laboratory aspects of pertussis in adults. // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 28, N. 2. - P. 112—117.

129. Comparison of polymerase chai reaction with culture andenzyme immunoassay for diagnosis of pertussis // Q.He et al. // J.Clin. Microbiol — 1993. — Vol. 31/-P. 642-645.

130. Epidemiological features of pertussis in hospitalized patients in Canada / S.A.Halperin et al. // Clin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 28, N. 6. - P. 12381243.

131. Epitopes of Bordetella pertussis LPS as potential markers for typing of isolates with monoclonal antibodies/ K.Le Blay et al. // Microbiology. -1996. -Vol. 142, Pt 4. — P. 971-978.

132. Evaluation of pooled and individual components of B. pertussis as antigens in an enzyme immunoassay for diagnosis of pertussis/ Q.He et al. // Eur.J.Clin.Microbiol. Infect. Dis.-1993.-Vol. 12.-P. 690-695.

133. Ewanovich C.A. Invasion of Hela 229 cells by virulent Bordetella pertussis II Infect. Immun.- 1989.-Vol. 57,-P. 2698-2704.

134. Finger H. The Epidemiology of whooping cough // Gesundheitswesen-1992. Vol. 54, N. 10. - P. 541-545.

135. Galazka A. Pertussis vaccination in school-age children adolescents and adults Klinik mit Poliklinik fur Kinder und Jugendliche der Fridrich-Alexander-Universitet; Erlangen Nurberg, Germany // Przegl. Epidemiol. - 1998.- Vol. 52, N 4.-P 513-515.

136. Gan V.N., Pertussis in hospitalized children / V.N.Gan, T.V.Murphy // Am. J. Dis. Child. 1990. - Vol. 144. -N. 10, P. 1130-1134.

137. Geuijen C.A., Identification and characterisation of heparin binding regions of the Fim2 subunit of Bordetella pertussis / C.A.Geuijen, R.J.Willems, P.Hoogerhout//Infecthnmun.- 1998.-Vol. 66.-P. 2256-2263.

138. Geuijen C.A., The major flmbrial subunit of Bordetella pertussis binds to sulphated sugars/ C.A.Geuijen, R.J.Willems, F.R.Mooi // Infect. Immun 1996-Vol.64 —P. 2657-2665.

139. Gilchrist M.J.R. Bordetella// In Manual of clinical microbiology. 5th ed./ Washington, D.C., 1991,-P. 471-477.

140. Granstrom G., Evaluation of serologic assays for diagnosis of whooping cough//J. Clin. Microbiol.- 1988.-Vol. 26.-P. 1818-1823.

141. Gray J.A. Whooping cough. //Med. Iut. -1988.-N 51.-P. 2111-2114.

142. Gueirard P., Role of adenylate cyclase-hemolysin in alveolar macrophage apoptosis during Bordetella pertussis infection in vivo// Infect. Immun— 1998,- Vol.66 -P. 1718-1725.

143. Guiso N., Fimbial typing of Bordetella pertussis isolates: agglutination with polyclonal and monoclonal antisera // J.Clin. Microbiol — 2001—Vol.39.—P. 1684-1685.

144. Gustafsson B. Rapid detection of Bordetella pertussis by a monoclonai antibody-based colony blot assay / B.Gustafsson, P.Askelof // J.Clin. Microbiol-1989.-Vol. 27.-P. 628-631.

145. Halperin S.A., Evalution of culture, immunofluorescence and serology for the diagnosis of pertussis/ S.A.Halperin, R.Bortolussi, A.I.Wort-J.Clin. Microbiol.-1989 Vol. 27.-P. 752-757.

146. Hamstra H.J., The purification and protective capacity of Bordetella pertussis outer membrane proteins/ H.J.Hamstra, B.Kuipers, D.Schijf-Evers // Vaccine-1995 Vol. 13, Pt. 8.-P. 747-752.

147. He Q. Antibodies to filamentous hemagglutinin of Bordetella pertussis and protection against whooping cough in school children/ J.Infect. Dis — 1994. —Vol. 170.-P. 705-708.

148. He Q. Diagnosis of Bordetella pertussis infection and investigation of pertussis immunity by PCR and EIA serology dissertation.// Annales universitetis Turkuensis. Medica-odontologica-Turku, 1994-Vol. 145-P. 1-152.

149. Heininger U. Clinical and laboratory diagnosis of pertussis in the regions of a large vaccine efficacy trial in Germany // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — Vol. 12, N. 6. P. 504-509.

150. Hewlett E.L. Induction of a novel morphological response in Chinese hamster ovary cells by pertussis toxin // Infect. Immun. 1983. - Vol. 40 — P. 11981230.

151. Hodder S.L. Epidemiology of pertussis and reactions to pertussis vaccine. //Epidemiol. Rev. 1992. - Vol. 14, N. 63. - P. 243-267.

152. Huang Shih - Wen J. Increase fctivicy supressor T - cells with LPF of Bordetella Pertussis//Immunopharmacol. Immunotoxicol. - 1990 - Vol. 12, N. l.-P. 61-76.

153. Huroko S. Monoclonal antibodies neutralize ADP ribosilation activity pertussis toxin / S.Huroko, S.Yang // J. Med. Microbiol. - 1991. - Vol. 5, N. 3.-P. 61-76.

154. Identification of a 69-kilodalton nonfimbrial protein as a agglutinogen of Bordetella pertussis / M.J.Brennan et. al. // Infect. Immun 1988 - Vol. 56, N 12.-P. 3189-3195.

155. Immunoblot analysis of humoral immune responses following infection with Bordetella pertussis or immunisation with diphtheria-tetanus-pertussis vaccine/ S.C.Redd et al. //J.Clin.Microbiol.- 1988.-Vol. 26. P. 1373-1377.

156. Iwari M. Identification by in vitro complementation of regions for cell-invasive activity of B. Pertussis adenylate cyclase toxin /M.Iwari, A.Ullman, P.Jebo //Mol. Microbiol. 1995. - Vol. 17, N. 6. -P. 1015-1024.

157. Kawai H. Experimental study of the relationship between B.p. and B. parap. Infect-s in suckling mice. // Kansenshogaku Zasshi. 1998.-Vol.72, N 11— P. 1182-1187.

158. Khelef N. Bordetella pertussis adenylate cyclase-hemolysin / N.Khelef, N.Guiso//FEMS. Microbiol, lett. 1995. - Vol. 134,N. l.-P. 27-32.

159. Khelef N., Bordetella pertussis induces apoptosis in macrophages: role of adenylate cyclase-hemolysin/ N.Khelef, A. Zychlinsky, N.Guiso // Infect. Immun.- 1993,-Vol. 61, N 10.-P. 4064-4071.

160. Khelef N., Both adenylate cyclase and hemolytic activities are required by Bordetella pertussis to initiate infection/ N.Khelef, H.Sakamoto, N.Guiso // Microbial. Pathogenes.- 1992. Vol. 12,-P. 227-235.

161. King A.J. Role of the polymorphic region 1 of the Bordetella pertussis protein pertactin in immunity/ A.J.King, G.Berbers, H.F.L.M. van Oirschot // Microbiol. 2001, N 147,-P. 2885-2895.

162. Lenz D.H., Phagocytosed Bordetella pertussis fails to survive in human neutrophils/ D.H.Lenz, L.C.Weingart, A.A.Weiss // Infect. Immun 2000.- Vol. 68, N2.-P. 956-959.

163. Locht C., Bordetella pertussis, molecular pathogenesis under multiple aspects/ C.Locht, R.Antoine, F.Jacob-Dubuisson // Curr. Opinion in Microbiology.-2000, Vol. 4,-P. 82-89.

164. Locht C., Pertussis toxin gene: nucleotide sequence and genetic organization/ C.Locht, J.M.Keith // Science. 1986. - Vol. 232,-P. 1258-1264.

165. Mertsola J., Serological diagnosis of pertussis: comparison of enzyme-linked immunosorbent assay and bacterial agglutintion/ J.Mertsola // J.Infect. Dis.-1983,-Vol. 147,-P. 252-257.

166. Morrill W.E. Effects of transport temperature and medium on recovery of Bordetella pertussis from nasopharyngeal swabs //- J.Clin.Microiol.- 1988 Vol. 26- P. 1814-1817.

167. Omann G.M. Graded G-Pt uncoupling by pertussis toxin treatment of human polimorphonuclear leukocites/ G.M.Omann , M.M.Porasik-Lowes // J. Immun. 1991. - Vol. 146, N. 4. -P. 1303-1305.

168. Onorato I.M., Laboratory diagnosis of pertussis: the state of the art/ I.M.Onorate, S.G.K.Wassilak//Pediatr.Infect.Dis.- 1987.-Vol. 6,-P. 145-151.

169. Orientation of porin channels in the onter membrane of B. pertussis /

170. E.Kosias et al. //Mol. Microbiol. 1993. - Vol. 9, N. 3. -P. 469^76.

171. Outcomes of Bordetella pertussis infection in different age grups of an immunized population/ Q.He et al. // J. Infect. Dis.- 1994. Vol. 170. - 873-877.

172. Parton R. New perspectives on Bordetella pathogenicity// R.Parton-J.Med.Microbiol- 1996,-Vol. 44.-P. 233-235.

173. Pertactin, an Arg-Gly-Asp-containing Bordetella pertussis surface protein that promotes adherence of mammalian cells/ E.Leininger et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991.-Vol. 88. -P. 345-349.

174. Pertussis toxin-sensitive G Pt a - subunit: production of monoclonal antibodies and detection of differential increases on differentiation of PC 12 and LA-N-5 cells / X.Li et al. // J. Neurochem. - 1995. - Vol. 64, N. 3. - P. 1107-1017.

175. Pertussis in the Netherlands: an outbreak despite high levels of immunization with whol-cell vaccine / M.A.Conyn van Spaendonck et al. // Emerg. Infect. Dis. 1997. - Vol. 3, N. 2. -P. 175-178.

176. Porter J.F., Isolation and characterization of Bordetella parapertussis-like bacteria from jvine lungs/ J.F.Porter, K.Connor, W.Donachie //Microbiology.— 1994.-Vol. 140.-P. 255-261.

177. Preston N.W., Components of acellular pertussis vaccines/ N.W. Preston, R.C.Matthews // Lancet. 1996.- Vol. 16, N 347.- P. 764.

178. Rambow A.A., Characterization of Brk A expression in Bordetella bronchiseptica! AA.Rambow, R.C.Fernandez, A.A.Weiss // Infect. Immun- 1998-Vol. 66.-P. 3978-3980.

179. Regan J., Enrichment medium for the isolation of Bordetella / J.Regan,

180. F.Lowe // J.Clin.Microbiol 1977,- Vol. 6. - P. 303-309.

181. Report of the task-force on pertussis and pertussis immunisation / J.D.Cherry et al. //Pediatrics. 1988. - Vol.-81(suppl).-P.939-984.

182. Role of Bordetella pertussis virulence factors in adherence to epithelial cell lines derived from the human respiratory tract/ B.Van den Berg et al. // Infect. Immun. 1999,- Vol.67, N 3.-P. 1056-1062.

183. Sensitive and specific polymerase chain reaction for detection of Bordetella pertussis in nasopharyngeal specimens / Q.He et al. // J.Pediatr- 1994. -Vol. 124 (Pt6). P. 421-426.

184. Serologic diagnosis of pertussis: evaluation of pertussis toxin and other antigens in enzyme-linked immunosorbent assay/ J.Mertsola et al.- J.Infect. Dis — 1990.-Vol. 161.-P. 966-971.

185. Serological diagnosis of pertussis: Ig M, Ig A an Ig G antibodies against Bordetella pertussis measured by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)/ M.K.Viljane et al. // Scand. J.Infect.Dis.- 1982. Vol. 14.- P. 177-122.

186. Soane M.C., Interaction of Bordetella pertussis with human respiratory mucosa in vitro/ M.C.Soane, A.Jackson, D.Maskell // Respir.Med 2000 - Vol. 94, N8.-P. 791-799.

187. Strauss E., New clues to whoopingn cough parthology// Science-1999.-Vol. 285.-P. 810-811.

188. Structure of Bordetella pertussis virulence factor P. 69. pertactin / P.Emsley et al. //Nature. (Gr.Brit.). 1996. - Vol. 381. -N. 6577. - P. 90-92.

189. Subunit structure of islet-activating protein, pertussis toxin, in conformity with A-B model/ M.Tamura et al. // Biochemistry 1982 - Vol. 21. -P. 5516-5522.

190. Tang Y.W., Bordetella holmesii-likQ organisms associated with septicemia, endocarditis and respiratory failure/ Y.W.Tang, M.K.Hopkins, C.P.Kolbert // Clin. Infect.Dis.- 1998,-Vol. 26.-P. 389-392.

191. Van der Zee A. Dynamics of the population structure of Bordetella pertussis as measured by IS/002-associated RFLP: comparison of pre- and post-vaccination strains and global distribution// Microbiology- 1996 Vol. 142 - P. 3479-3485.

192. Von Konig C.H.W., Role of pertussis toxin in causing symptoms of parapertussis infection/ C.H.W.Von Konig, H.Finger.-Eur // J.Clin. Microbiol.Infect. Dis.-1994.-Vol. 13.-P.455-458.