Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Белых, Елена Викторовна

• Белых, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Белых, Елена Викторовна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с заболеваниями суставов.

1.1.1. Минеральная плотность костной ткани при ревматоидном артрите.

1.1.2. Минеральная плотность костной ткани при остеоартрозе

1.2. Факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы изучения факторов риска развития остеопороза и переломов кости у больных с заболеваниями суставов.

2.4. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с ревматоидным артритом.

3.1.1. Частота переломов костей у женщин с ревматоидным артритом

3.1.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с остеоартрозом.

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СУСТАВОВ.

4.1. Факторы риска развития вторичного остеопороза у женщин, больных ревматоидным артритом.

4.1.2. Факторы риска переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом.

4.2. Факторы риска остеопороза у женщин, больных остеоартрозом

4.3. Прогнозирование развития остеопороза и переломов кости у больных с патологией суставов.

4.3.1. Прогнозирование развития остеопороза у женщин с ревматоидным артритом.

4.3.2. Прогнозирование переломов костей у женщин с ревматоидным артритом.

4.3.3. Прогнозирование развития остеопороза у женщин с остеоартрозом.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов»

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов - наиболее распространенная патология опорно-двигательного аппарата, частота которой увеличивается по мере старения населения (Насонова В.А., 2003; Фоломеева О.М., 2004). Заболевания суставов существенно ухудшают качество жизни больных из-за постоянных болей, нарушения функции суставов, снижения двигательной активности и значительно сокращают продолжительность жизни больных. Остеоартроз, ревматоидный артрит и остеопороз — основные болезни костно-мышечной системы (БЬСМС), обуславливающие медико-социальную и экономическую нагрузку на общество. БКМС являются междисциплинарной патологией, встречающейся в практической деятельности терапевтов, семейных врачей, ревматологов, геронтологов, травматологов и ортопедов. В связи с медико-социальной значимостью БЬСМС, с 2000 по 2010 гг. проводится Всемирная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade). Основной её целью является разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата и активизация исследований по диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний (Annan К., 1999; Насонова В.А., Эрдес ILL, 2000).

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости кости и риску переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993). Частота остеопороза повышается с возрастом, и социальная значимость его определяется переломами костей и позвоночника, приводящих к преждевременной смертности (Беневоленская Л.И., 1998). Среди больных с воспалительным поражением опорно-двигательного аппарата частота остеопороза выше, чем в популяции (Насонов Е.Л., 1997; Гукасян Д.А., 2000;

Зоткин Е.Г., 2002; Смирнов А.В., 2003). Ревматоидный артрит (РА) - наиболее тяжелое, неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, приводящее к ранней инвалидизации лиц молодого возраста. Одним из наиболее грозных осложнений РА является системный остеопороз, частота которого при этом заболевании выше в 2-3 раза, чем в популяции (Риггс Л.Б., Мелтон III Л.Д., 2000), а относительный риск переломов костей возрастает в 1,5-2,5 раза (Hooyman J., 1984; Cooper С. et al., 1984). При давности РА более 7 лет выявляется высокая частота деформации позвонков (Барышева Ю.В., 2003). Риск развития РА, как и остеопороза, значительно выше у женщин, чем у мужчин, что свидетельствует о роли половых гормонов в развитии патологических процессов.

Глюкокортикостероиды (ГКС), обладая мощным противовоспалительным эффектом, часто назначаются при РА, особенно у лиц пожилого возраста. Влияние ГКС на костную ткань неоднозначно. С одной стороны, они, негативно воздействуя на костную ткань, снижают ее минеральную плотность и повышают риск переломов. С другой стороны, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов и оказывая выраженный противовоспалительный эффект, ГКС приводят к регрессии суставного синдрома и улучшению двигательной активности больных, что оказывает протективное действие на костную ткань (Насонов E.JL, 1999; Conn D.L., 2001; Сатыбалдыев A.M., 2001).

Остеоартроз (OA) - наиболее распространенное дегенеративное заболевание суставов, которое, наряду с остеопорозом, часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Старение популяций придает особое значение изучению ассоциаций этих заболеваний. В силу высокой распространенности OA и остеопороза можно было ожидать, что они будут часто диагностироваться вместе у пожилых больных. Однако, некоторые исследователи предполагают, что эти два заболевания практически исключают друг друга (Sowers М., Lachance L., Jamadar D., 1999; Naitou К., Kushida К.,

Takahashi М., 2000; и др.). По другим источникам остеопороз и остеопенический синдром у больных с OA встречается часто и имеет сходный патогенез (Насонов E.JL, 2002). Столь противоречивые данные о частоте остеопороза у больных с заболеваниями суставов обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности пациентов, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Кроме того, в развитии остопороза при заболеваниях суставов принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных с патологией суставов.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных с РА и OA.

2. Определить влияние тяжести и проводимого лечения на минеральную плотность костной ткани у больных РА.

3. Выявить значимые факторы риска развития остеопороза и переломов костей при низком уровне травмы у лиц с патологией суставов.

4. Разработать прогностическую модель развития остеопороза и переломов костей у больных РА и OA на основании выделенных факторов риска.

Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у больных с патологией суставов. В результате проведенного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопении у больных РА и OA в соответствии с критериями ВОЗ.

Выявлено, что тяжесть заболевания и функциональная недостаточность суставов, независимо от проводимого лечения, являются факторами риска развития остеопороза у больных РА.

Установлено, что курсовое лечение малыми дозами ГКС у больных РА не снижают минеральную плотность костной ткани и не влияют на риск развития остеопороза.

Определена более высокая частота остеопоротических переломов костей при низком уровне травмы у больных РА и выявлена их взаимосвязь с плотностью костной ткани.

Плотность костной ткани у больных OA выше, чем в популяции, а частота переломов костей не отличается от популяционной.

Выявлено, что узелковая форма OA, длительность заболевания и степень функциональной недостаточности увеличивают риск развития остеопороза.

Изучены факторы риска развития остеопороза у больных с РА и OA, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.

Практическая значимость работы

Получены объективные количественные данные о состоянии МПКТ, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных РА и OA. Значения Т-критерия плотности костной ткани менее -1,5 SD можно рассматривать как «эквивалент» вторичного остеопороза у больных РА и фактор риска возникновения атравматичных переломов.

Выделены основные факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов. На основании значимых факторов риска разработаны прогностические модели выделения групп повышенного риска развития остеопороза и его осложнений у больных РА и OA, что необходимо для назначения денситометрии и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития остеопороза.

Разработан способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04).

Внедрения результатов работы

Изданы методические рекомендации «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных ревматоидным артритом», «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных остеоартрозом» (Иркутск, 2004).

Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, геронтологии Иркутского ГИУВа, ИГМУ. Результаты исследования внедрены в работу Областного центра профилактики остеопороза на базе Областного диагностического центра, Областной консультативной поликлиники, городского ревматологического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области и Республики Бурятия. Положения, выносимые на защиту:

1. Частота остеопороза и переломов костей у женщин с ревматоидным артритом выше, чем в популяции.

2. Частота остеопороза у больных остеоартрозом ниже популяционной нормы.

3. Снижение минеральной плотности костной ткани и риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом обусловлены, главным образом тяжестью заболевания, проводимой глюкокортикостероидной терапией, ее дозовым режимом и длительностью постменопаузального периода.

4. Непродолжительное курсовое лечение малыми дозами глюкокор-тикостероидов не влияет на минеральную плотность костной ткани.

5. Значимыми факторами риска развития остеопороза у больных остеоартрозом являются возраст и антропометрические данные больных, а так же факторы, связанные с заболеванием - узелковая форма остеоартроза и степень функциональной недостаточности суставов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (2000, 2002), заседании Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2004), конференциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2002, 2004), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Удэ, 2004), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, иллюстрирована 35 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 116 работ зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Белых, Елена Викторовна

ВЫВОДЫ:

1. У больных РА минеральная плотность костной ткани достоверно ниже, а частота остеопороза и остеопенического синдрома выше по сравнению с популяционными показателями для лиц соответствующего возраста и пола. Частота остеопороза в одной из локализаций (позвоночник и/или шейка бедра) у женщин составила 46,8% (в контроле - 18,2%, р<0,05), остеопенического синдрома - 77,7% (в контроле - 44,5%, р<0,05). Снижение МПКТ у больных РА, в отличие от больных контрольной группы выявлено как у постменопаузальных (91,9%), так и у женщин с сохраненной менструальной функцией (42,2%). Достоверное снижение МПКТ у больных РА имело место в проксимальном отделе бедра, но не в позвоночнике.

2. У больных с OA минеральная плотность костной ткани достоверно выше, а частота остеопороза ниже по сравнению с лицами контрольной группы. У больных OA остеопороз в одной из локализаций выявлен в 25,4%, у женщин контрольной группы - в 42,2% (р<0,001). Показатели МПКТ у больных OA были достоверно выше в позвоночнике, проксимальном отделе бедра и сопоставимы в шейке бедра. Снижение МПКТ зависело от возраста и антропометрических данных, продолжительности постменопаузы, длительности заболевания, варианта течения OA (узелковая форма) и степени функциональной недостаточности суставов.

3. Наибольшее снижение МПКТ выявлено у больных с тяжелым течением РА, длительно лечившихся большими дозами ГКС. В то же время, лечение ГКС в суточной дозе до 7,5 мг и менее двух лет, не превышающее суммарной дозы ГКС 3 г, не сопровождается снижением МПКТ по сравнению с больными РА, не получающими ГКС и сопоставимыми по возрасту, репродуктивной функции.

4. К прогностически значимым факторам риска развития остеопороза при РА относятся как факторы развития первичного остеопороза, так и факторы, связанные с заболеванием: длительность РА более 10 лет, системные проявления, острое начало заболевания и дебют с поражения мелких суставов кистей, тяжелое течение, прием ГКС больше 2 лет в суточной дозе больше 7,5 мг и суммарной дозе больше 3 г.

5. Риск возникновения переломов костей при низком уровне травмы у больных РА увеличивался в возрасте старше 45 лет и длительности постменопаузы более 5 лет, продолжительности заболевания более 10 лет, тяжелом и средне-тяжелом течениях, наличии системных проявлений РА, у одиноких, при длительности приема ГКС дольше 2 лет и более высокой суммарной дозе - больше 5 г, низких показателях минеральной плотности костной ткани.

6. К прогностически значимым факторам риска развития остеопороза у больных OA относятся: возраст старше 60 лет, длительность постменопаузы более 10 лет, масса до 70 кг и рост менее 160 см, индекс массы тела до 28 кг/м2, тяжелый труд до 16 лет, образование начальное и неполное среднее, одиночество, а также длительность заболевания более 10 лет, функциональная недостаточность суставов более 2 степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Полученные объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани, частоте остеопороза и переломов костей у больных РА и OA необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для оказания своевременной диагностической, профилактической и лечебной помощи больным.

2. Больным с заболеваниями суставов необходимо проводить денситометрическое исследование не только в поясничном отделе позвоночника, но и в шейке бедра.

3. Значение Т-критерия <-1,5 SD нужно считать «эквивалентом» вторичного остеопороза и фактором риска возникновения переломов у больных РА.

4. Больные РА, имеющие прогностически значимые факторы риска развития остеопороза (постменопауза более 15 лет, рост меньше 160 см, длительность РА более 10 лет, системные проявления РА, острое начало и дебют заболевания с поражения мелких суставов, индекс тяжести более 6 баллов, функциональную недостаточность суставов более 20 баллов, прием ГКС больше 2 лет, суточная доза ГКС больше 7,5 мг и суммарная доза больше 3 г, переломы костей в анамнезе при минимальной травме, одиночество) и переломов костей (возраст старше 45 лет, постменопауза более 5 лет, длительность РА более 10 лет, индекс тяжести больше 5 баллов, системные проявления РА, длительность приема ГКС свыше 2 лет, в суммарной дозе больше 5 г, одиночество) должны быть выделены в группу повышенного риска для назначения денситометрического исследования и проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов.

5. В рамках первичной профилактики остеопороза всем больным РА, больше двух лет получающим ГКС в суточной дозе более 7,5 мг/сут. и в суммарной дозе более 3 г, необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д и продуктов питания с достаточным содержанием указанных веществ.

6. Больные OA с прогностически значимыми факторами риска развития остеопороза (возраст старше 60 лет, длительность постменопаузы более 10 лет, масса до 70 кг и рост менее 160 см, индекс массы тела до 28 кг/м2, тяжелый труд до 16 лет, образование начальное и неполное среднее, одиночество, с функциональной недостаточностью суставов более 2 степени) входят в группу повышенного риска.

7. Созданный на основе прогностически значимых факторов риска способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04), внедрен в работу областного центра профилактики остеопороза, лечебных учреждений Иркутска, Иркутской области и Республики Бурятия, в учебный процесс Иркутского ГИУВа и ИГМУ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

БКМС - болезни костно-мышечной системы. РА - ревматоидный артрит. ГКС - клюкокортикостероиды. OA - осеоартроз.

МПКТ - минеральная плотность костной ткани.

ИМТ - индекс массы тела.

РФ - ревматоидный фактор.

КЩФ - костная щелочная фосфатаза.

ОКЦ - остеокальцин.

ПИР - пиридинолин.

Д-ПИР - деоксипиридинолин.

ФН - функциональная недостаточность.

СРБ - с-реактивный белок.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Белых, Елена Викторовна, 2004 год

1. Алексеева И.Л. Факторы риска при остеоартрозе // Научно-практическая ревматология. 2000. - №. - С.36-46.

2. Барышева Ю.В. Характеристика остеопороза позвоночника у женщин с ревматоидным артритом: Автореф. Дис. .канд. мед. наук. -М.: 2003. -23 с.

3. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических болезней / Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский . М.: Медицина, 1988. 115с.

4. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. - 1998. -№1.- С.4-7.

5. Влияние клинико-лабораторных показателей активности ревматоидного артрита, функциональной недостаточности суставов на динамику минеральной плотности костной ткани / М.Б. Насонова, Н.В. Чичасова,

6. Г.Р. Имаметдинова, Е.В. Иголкина, E.JL Насонов //Научно-практическая ревматология: Тезисы конгресса ревматологов России, 20-23 мая 2003 г. Саратов, 2003. - Приложение к №2. - С.78.

7. П.ГланцС. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, - 1998.460 с.

8. Грунина Е.А. Возможность антидеструктивного действия низких доз кортикостероидов при ревматоидном артрите: предварительное сообщение / Е.А. Грунина, Н.А. Виноградова, Н.Н. Надирова // Научно-практическая ревматология. 2000.- №1. -С.29-31.

9. Гукасян Д.А. Остеопороз у больных ревматоидным артритом, его коррекция альфакальцидолом: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2000. -160 с.

10. М.Дыдыкина И.С. Влияние бифосфоната ксидифон на денситометрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом: Автореф. Дисс. .канд. мед. наук: М., 1996. — 165 с.

11. Дыдыкина И.С. Оценка минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом в зависимости от ревматоидного фактора в сыворотке крови / И.С. Дыдыкина, Ю.В. Муравьев //

12. Проблемы остеологии: Материалы международной конференции «Актуальные проблемы остеопороза», 2-4 сентября, 1999г. — Евпатория, 1999. -Т. 2. №3. - С.85.

13. Ершова О.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика остеопороза: Дисс. . д-ра мед. наук. Ярослав, гос. мед. академия. 1998.-224 с.

14. Кислов Н.В. Предварительные результаты изучения остеопороза у пациентов с остеоартрозом / Н.В. Кислов, О.Б. Ершова и соавт. //