Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Федулова, Светлана Вячеславовна

• Федулова, Светлана Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федулова, Светлана Вячеславовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.3

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. Анатомофизиологические и патофизиологические особенности мозгового кровообращения (Обзор литературы).8

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методика исследования.38

2.1. Клиническая характеристика больных 1 группы.38

2.2. Клиническая характеристика больных 2 группы.40

2.3. Методика проведения ТКДГ.43

2.4. Статистическая обработка полученных результатов.60

ГЛАВА 3. Мониторинг мозгового кровотока в условиях комбинированной анестезии и искусственного кровообращения у больных ИБС.62

3.1. Дооперационный период.62

3.2. Интраоперационный мониторинг.63

3.3. Послеоперационный период.73

ГЛАВА 4. Дифференциальная диагностика газовой и материальной эмболии по данным ТКДГ у больных оперированных в условиях ИК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения»

Актуальность проблемы.

Впервые признаки церебральных осложнений после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения были описаны ещё в 1925 году [Цит. по Smith P.L.C., 1995], а в дальнейшем Fox Н.М. и соавт. (1954) и Priest W.S. с соавт. (1957) доказали, что операции на сердце нередко сопровождаются осложнениями со стороны ЦНС.

С усовершенствованием аппаратуры за последние десятилетия существенно снизилось количество церебральных осложнений при операциях на сердце в условиях ИК. Тем не менее, степень нарушений когнитивных функций головного мозга остаётся высокой. Причинами этого, по мнению большинства авторов, являются эмболизация, гипоперфузия и неадекватная защита головного мозга. [Шевченко Ю.Л. с соавт., 1996, 1997]. На сегодняшний день нет единого мнения в выборе средств фармакологической защиты головного мозга от ишемических и реперфузионных повреждений. Продолжаются дискуссии и о температурных режимах проведения ИК, выборе основных и вспомогательных компонентов анестезиологического обеспечения, методах мониторинга состояния головного мозга [Миербеков Э.М., 1998; Локшин Л.С. с соавт. 1998;].

Наряду с этим, несмотря на многочисленные исследования, не удалось выявить предикторы церебральных осложнений. Трудности заключаются в сложности и многогранности рассматриваемого вопроса.

В последнее время транскраниальная допплерография (ТКДГ) заняла особое место в диагностике эмболических поражений головного мозга, поскольку она является единственным методом, позволяющим осуществить прямую детекцию церебральной эмболии. ТКДГ мониторинг мозгового кровотока предназначен для длительного наблюдения за кровотоком и для фиксирования эпизодов эмболий.

Своевременная диагностика эпизодов эмболии во время операции позволяет анестезиологам принимать решения по дополнительной защите головного мозга путем нормализации перфузии.

Тем не менее, возможность допплеровской дифференцировки газовой и материальной эмболии является предметом дискуссии и научно-технического поиска. Остаётся открытым вопрос распознавания микроэмболических сигналов и артефактных высокоинтенсивных транзиторных сигналов, связанных со смещением датчика, работой диатермокоагулятора. Методика интраоперационного мониторинга мозгового кровотока при операциях на сердце во время ИК не разработана. К настоящему времени не разработан алгоритм периоперационного обследования больных, включающий автоматическую эмболодетекцию. Не определены предикторы эмболических осложнений, критерии адекватности церебральной перфузии.

Цель исследования.

Разработать методику и алгоритм диагностических критериев нарушения мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования.

1. Разработать протокол интраоперационного транскраниального измерения кровотока, и определить эффективность выявления поражения сосудов головного мозга неинвазивными методами обследования во время операций на открытом сердце.

2. Оценить изменения мозгового кровотока во время анестезиологического обеспечения, искусственного кровообращения и в послеоперационном периоде.

3. Разработать количественные критерии дифференцировки газовых и материальных эмболических сигналов и определить их влияние на неврологический исход операции.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые в отечественной медицине проведен комплексный анализ и оценка мозгового кровотока в периоперационном и интраоперационном периодах, у пациентов оперированных в условиях искусственного кровообращения. На основании результатов мониторирования показателей скорости кровотока в средней мозговой артерии проведена оценка изменений гемодинамики в исследуемых артериях в зависимости от температурного режима перфузии и показателей газового состава крови на различных этапах хирургического вмешательства. В результате проведенного исследования доказано, что в зависимости от мощности, продолжительности и частоты сигнала возможна дифференцировка эмболических сигналов на газовые и материальные. Впервые представлены данные косвенных признаков размера эмболов во время операций с искусственным кровообращением.

Практическая значимость работы

По результатам проведенного исследования показано, что предложенная методика позволяет предположить возможные нарушения мозгового кровообращения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Детекция и дифференцировка эмболии на газовую и материальную, а также косвенное определение размеров эмбола, существенно повышает значимость данной методики в отношении неврологического исхода операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Целесообразна регистрация скорости кровотока в артериях головного мозга у пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий и при сочетаиных операциях на открытом сердце и каротидных артериях.

Внедрение в практику

Результаты исследования мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики, отдела хирургии открытого сердца и аорты и отделения анестезиологии и кардиореанимации ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: Всероссийской конференции молодых учёных. Москва, 2005г.; 52 Ежегодном Конгрессе анестезиологов. Мюнхен, 2005г.; «Ангиодопе -2007». Санкт-Петербург, 2007г.; Киевских доплеровских чтениях. Киев, 2007г.; совместной межклинической конференции ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, 2007г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 из них в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 36 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 183 источников - 56 отечественных и 127 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Федулова, Светлана Вячеславовна

выводы

1. Разработаны методика, протокол и диагностический алгоритм исследования мозгового кровотока у больных кардиохирургического профиля в периоперационном периоде.

2. До искусственного кровообращения отмечается снижение средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, что связано с действием искусственной вентиляции легких и фармакологическим эффектом препаратов, используемых в процессе анестезии.

3. При искусственном кровообращении в режимах нормотермической перфузии и умеренной гипотермии скорость кровотока не отличается; отмечается прямая корреляционная связь между концентрацией раС02 и скоростью кровотока по средней мозговой артерии на этом этапе.

4. Разработаны критерии дифференцировки материальной и газовой эмболии сосудов головного мозга. Снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии во время искусственного кровообращения < 20 см/с в сочетании с микроэмболией сосудов головного мозга материального происхождения и изменение допплерографических характеристик мозгового кровотока в постперфузионном периоде являются маркерами церебральных осложнений.

5. Критериями дифференцировки эмболии являются: газовой — частота сигнала более 850 Гц; материальной - частота сигнала до 600 Гц. Эмболические сигналы с частотой от 600 до 850 Гц имеют недостаточную специфичность для четкой дифференцировки морфологии эмболий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационный мониторинг мозгового кровотока наиболее оправдан при сочетанных операциях, особенно при реваскуляризации миокарда в сочетании с каротидной эндартерэктомией.

2. Учитывая изменение эластических свойств стенки сосудов головного мозга у пациентов с ИБС рекомендуется проводить интраоперационный мониторинг мозгового кровотока при операциях реваскуляризации миокарда.

3. При наличии у пациентов предикторов кардиальной и артерио-артериальной эмболии необходимо проводить мониторинг мозгового кровотока с автоматической эмболодетекцией на до-, интра- и послеоперационном этапах для профилактики и своевременной коррекции неврологических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Дифференцировку газовой и материальной эмболии следует проводить по предложенному нами алгоритму (схема 1).

Схема 1.

Алгоритм дифференцировки газовой и материальной эмболии

Транзиторные высокоинтенсивные сигналы

Артефакгные транзиторные сигналы (частота сигнала - < 190Гц)

Эмболия (частота сигнала - > 190Гц)

Газовая (частота сигнала - > 850Гц)

Материальная (частота сигнала - < 850Гц)

Красная» (частота сигнала - < 400Гц; мощность -<30 дБ)

Белая» (частота сигнала - > 400Гц; мощность - > 30 дБ)

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федулова, Светлана Вячеславовна, 2007 год

1. Коновалов А.Н., Блинков С.М., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии // М.: Медицина. 1990. - С. 10-18.

2. Алексахина Ю.А. Периоперационная оценка состояния головного мозга у больных с ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях ИК // Дисс. к.м.н. Москва. 2003. - 130 с.

3. Амосов Н.М., Ганнущак Ю.Н., Максименко В.Б. Газовая эмболия при операциях с искусственным кровообращением // Груд. Хирургия. 1988. - № 1. - С. 32-36.

4. Ардашев В.Н., Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., Комов В.А. Возможности объективизации результатов реабилитации больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования // Клиническая, медицина. 1998. - № 10. - С. 23-26.

5. Бадалян JI.O. Расстройство мозгового кровообращения при хирургическом лечении пороков сердца // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М.-1964.-С.68.

6. Беков Д.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного человека // М., Медицина. -1979.

7. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга // М. - Медицина. -1979.-176 с.

8. Беленькая P.M. Особенности клинического синдрома закупорки ВСА при некоторых вариантах её ветвления. // Вопр. Нейрохирургии. 1968. - Т. 5.-С. 18-22.

9. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт // М., Медицина. — 1971.- 392 с.

10. Брагина JI.K. Особенности экстра- и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг. (Ангиографическое изучение) // Дисс. докт. мед. наук. 1976.

11. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. // М.: Медицина. -1996.

12. Бураковский В.И., Раппорт Я.Л., Гелыптейн Г.Г. Осложнения при операциях на открытом сердце: Основы реаниматологии и кардиохирургии // М. - 1972. - 304 с.

13. Вайнштейн Г.В., Парфёнов В.Е., Гайдар Б.В. Физиол. журн. СССР. -1988. Т. 74. № 6. - С. 820-826.

14. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. // М.: Интер Весы. - 1993. - 208 с.

15. Волман Р.Л., Нуссмайер H.A., Аггарвал А.И. и др. Повреждение головного мозга в результате операций на сердце. Выявление групп особого риска // Международный медицинский журнал. 2000. - № 5. -С. 375-382.

16. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. // М.: Медицина. 1987. - 224 с.

17. Ганнушкина И.В., Шафранова В.П. О стадиях развития коллатерального кровообращения в мозгу // Журн. Вопросы нейрохирургии. 1969! - № 4. -С. 1-6.

18. Джонсон П. Периферическое кровообращение. // М.: Медицина. 1982. -440 с.

19. Дуданов И.П., Лебедев Л.В., Лебедева У.В. Неврологические осложнения после хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - Т. 154, № 1. - С. 49-53.

20. Ерофеев A.A. Интраоперационные факторы риска развития неврологических осложнений при хирургическом лечении заболеваний сердца. // Автореферат дис. . канд. мед. наук. С.- Петербург. - 1995.

21. Зингерман Л.С., Покровский A.B., Кованёва P.A., Цуцуашвили Г.А. // Синдромы коллатерального кровообращения в системе брахиоцефальных артерий. // Журн. Невропатология и психиатрия. 1980. - № 1. - С. 15-21.

22. Клоссовский Б.Н., Космарская E.H., Ганнушкина И.В. // Общие принципы коллатерального кровообращения в мозгу при выключении экстра- и интракраниальных сосудов. // Вестник АМН СССР 1967.- № 6. - С.19-22.

23. Куликов В.П., Смирнов К.В., Сидор М.В. Транскраниальная стресс-допплерогафия в оценке нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения при гипертонической болезни. // Эхография. 2000. — Т.1. № 4. — С. 435-438.

24. Куперберг Е.Г., Гайдашев А.Э., Лаврентьев A.B., Тутова М.Г., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К. //Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. 1997. - 77с.

25. Лассен H.A. Мозг. // В кн.: Джонсон П. Периферическое кровообращение: Пер. с англ. М.: Медицина. 1982. - С. 414-440.

26. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. // М. Реальное время. 2003. - 322с.

27. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. // М. Реальное время. 2004. - 303 с.

28. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. // Укрмед. -2001.-164 с.

29. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии. // М., Пресса. 1998.-212 с.

30. Лурье З.Л., Брагина Л.К. Коллатеральное кровообращение при закупорке магистральных сосудов головы. // Ж. невропатология и психиатрия. — 1962.-№ 11.-С. 1612-1616.

31. Марков.Д.А., Злотник Э.И., Гиткина A.C. Инфаркт мозга. // Минск. -1973.

32. Москаленко Ю.Е. Кровоснабжение головного мозга. Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы // (Руководство по физиологии). JI.: Наука. 1984. - С. 352-381.

33. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: Физиологические основы, критерии оценки, информационная значимость // Физиол. Журн. СССР. 1986. - Т. 72. - С. 1115-1122.

34. Миербеков Е.М. Нейромониторинг у пациентов, оперированных на сердце и дуге аортыв условиях искусственного кровообращения. // М. -Дисс. докт. мед. наук. 1998. - 290 с.

35. Мчедлишвили Г.И. Функция сосудистых механизмов головного мозга. Их роль в регулировании и в патологии мозгового кровообращения. // Д.: Наука.-1968.-204 с.

36. Никитин Ю.М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике окклюзирующих поражений артерий основания мозга (допплеро-ангиографическое исследование) // Журн. неврол. и психиатр, им С.С. Корсакова. 1982. - №. 8. - с. 36-39.

37. Никитин Ю.М. Поражение сосудов дуги аорты и их ветвей у больных с цереброваскулярными заболеваниями (клинико-допплеро-ангиографическое исследование). // Дисс. докт. мед. наук. М. - 1989. 385 с.

38. Осипов В.П. Основы искусствееного кровообращения. М.: Медицина, 1976.

39. Осипов В.П., Лурье Г.О., Дементьева И.И. и др. Искусственное кровообращение: прошлое и настоящее. // Анналы НЦХ РАМН. 1992. -Вып.1. - С. 13-76.

40. Покровский A.B. Заболевания аорты и её ветвей. // М. Медицина. 1979. -328 с.

41. Покровский A.B., Яхно Н.Н.,Кунцевич Г.И. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих пораженияхмагистральных артерий мозга // Журн. невропатол. и психиатр.- 1989. -№ 9. С. 7-14.

42. Работников В.Ш. Окюнозирующие заболевания ветвей дуги аорты и их хирургическое лечение. // М., Дисс. докт. мед. наук 1968. - 296 с.

43. Раяпов Н.О. Оценка мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии у новорожденных и детей первого года жизни с различными врождёнными пороками сердца при операциях с искусственным кровообращением. // Дисс. . к.м.н. 2006. - 98 с.

44. Сандриков В.А., Садовников В.И. Клиническая физиология трансплантированной почки. // М. МАИК Наука-Интерпериодика. 2001. -283 с.

45. Сидельников С.Г. Некоторые аспекты управления гемостазом у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения // Автореф. Дис. . канд. Мед. наук. — Новосибирск. 2000. — 27 с.

46. Стулин И.Д., Карлов В.А. и др. Транскраниальная допплерография у здоровых людей // Журн. неврол. и психиатр. 1988. - № 2. - С. 49-57.

47. Тер Хачатурова И.Е. Оценка кровотока в средней мозговой артерии у больных пороками сердца по данным ультразвуковых методов исследования. // Дис. . канд. мед. наук. - М. - 1998.

48. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. 1996. - 446 с.

49. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Транскраниальная оксиметрия при операциях на сердце // Сосудистая патология нервной системы. СПб. - 1998. - С. 133-136.

50. Шевченко Ю.Л., Михайленко A.A., Кузнецов А.Н., Ерофеев A.A. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг: Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце. // СПб. -Наука. 1997.- 152 с.

51. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев A.A. Кардиогенный и ангиогенный церебральный инсульт (физиологическиемеханизмы и клинические проявления) // М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. — 272с.

52. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения // М. Медгиз. - 1963.

53. Шмидт Е.В. Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. // Свердловск. 1970. - 64 с.

54. Шутов А.А., Желтиков И.Г. Факторы риска развития мозгового инсульта при хирургических вмешательствах // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. - № 2. - С. 21-25.

55. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. 1998.

56. Aaslid R. Transcranial Doppler sonography. Vienna: Springer- Verlag. 1986.- 177 p.

57. Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound // J. Neurosurg. 1984. - V. 60. - P. 37-41.

58. Aaslid R., Lindergaard K.-F., Sorteberg W. at al. Cerebral autoregulation dynamics in humans // Stroke. 1989. - V. 20. - P. 45-52.

59. Aaslid R., Markwalder Т., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recoding of flow velocities in basal cerebral arteries // J. Neurosurg.- 1982. V. 57. - P. 769-774.

60. Adiga K.R., Fresso S.J., Hayden Y. Noninvasive methods in the diagnosis of extracranial carotid artery disease // Angiology. 1984. - Vol 3. - P. 331-340.

61. Albin M.S. et al. // Intracranial air embolism is detected by the trancranial Doppler during cardiopulmonary bypass procedures. // J. Neurosurg. Anest. -1990.-Vol. 2.-P. 223.

62. Andersen K., Waaben J., Husum B. Nonpulsative cardiopulmonary bypass distrupts the flow metabolism couple in the brain. // J. Thorac. Cardiovas. Surg. 1985. - Vol. 90. - № 4. - P. 570-579.

63. Arnolds B., von Reutern G.M. Transcranial Doppler sonography: examination technique and normal reference values Ultrasound // Med. Biol. 1986. — Vol. 12.-P. 115-123.

64. Austen W.G., Howry D.H. Ultrasound as a method to detect bubbles or particulate matter in the arterial line during cardiopulmonary bypass // J. Surg. Res. 1965. - Vol.5. - P.283-284.

65. Babikian V.L., Wechsler L.R. Transcranial Doppler Ultrasonography. // St. Louis: Mosby. 1993. - 323 p.

66. Berry A.D., Kepes J.J., Wetzel M.D. Segmental duplication of the basilar artery with thrombosis. // Strok. 1988. - Feb. - 19 (2). - P. 256-260.

67. Black S.P., Ansbacher L.E. Saccular aneurysm associated with Segmental duplication of the basilar artery. A morphological study. // J. Neurosurg. -1984. Dec; 61(6) - P. 1005-1008.

68. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59, N.5. - P. 1300-1303.

69. Bove E.L., Fry W.J., Gross W.S. // Hypotension and hypertension as cosequences of baroreceptor dysfunction following carotid endarterectomy. // Surgery. 1979. - Vol. 85. - № 6. - P. 633-637.

70. Branthwait M.A. Neurological damage relatedto open-heart surgery // Torax. -1972.-Vol.27.-P. 748-753.

71. Brass L.M., Fayad P.B. // Intraoperative Monitoring with Transcranial Doppler Ultrasonography during Cardial Surgery and Intervention. In: Transcranial Doppler Ultrasonography. // New York, Mosby. - 1993. - P. 222-232.

72. Brierley J.B. Neuropathological findings in patients dying after open-heart surgery. // Thorax. 1963. - Vol. 18, N.4. - P. 291-304.

73. Bull D.A., Neumayer L.A., Hunter G.C. et al. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Cardiovasc. Surg. 1993. -Vol.1.-P. 182-185.

74. Buris L., Poczkodi S., Gomory A. Embolism of heart tissue to the middle cerebral artery as a complication of heart surgery // Z. Rechtsmed. 1979.-Vol. 83. - P.87-89.

75. Cavdar S., Dalcic H., Yalin A. A rare case of the posterior inferior cerebellar artery.// Acta Anat (Basel).- 1995. 152 (3) - P. 234-236.

76. D' Aliberti G., Filizzolo F., Versari P., Scialfa G. Anatomical study of basilar trunk in human fetus and report of a case of double basilar artery.// Acta Neurol. (Napoli). 1987. - Oct - Dec; 9(5-6). - P 313-319.

77. David W., Newburger J.W. et al. The effect of duracion of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment: The Boston Circulatory Arrest Trial // J. Thorac. Cardiovas. Surg. 2003. - Vol. 126. - P. 1397-1403.

78. De Caro R., Serafini M.T., Galli S., Parenti A., Guidolin D., Munari P.F. Anatomy of segmental duplication in the human basilar artery. Possible site of aneurism formation. // Clin. Neuropathol. 1995. - Nov-Dec; 14(6). - P.303-309.

79. Deverall P.B., Padayachee T.S., Parsons S. et al. Ultrasound detection of micro-emboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass surgery // Evr. J. Cardiothorac. Surg. 1988. - Vol.2. - P.256-260.

80. Dunn J., Kirsh M.M., Harness J. et al. Hemodinamic metabolic and hematologic effects of pulsative cardiopulmonary bypass. // J. Thorac. Cardiov. Surg. 1974. - Vol. 68. - № 1. - P. 138-147.

81. Evans E.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963. - V.46. - P.665.

82. Kiss F., Szentagothai J. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. // Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. - P. 60.

83. Fabricant H. Basilar artery fenestration with an associated aneurysm: case report // Australas Radiol. 1988. - Feb; - 32(1). - P. 127-130.

84. Fieshi J.M. Derangement of regional cerebral blood flow and its regulatory mechanisms in acute cerebrovascular lesions. // Neurology. 1968. - Vol.18. -P. 1166-1178.

85. Fisher C.M. The circle of willis: Anatomical variation. // Vascular dis. — 1965.- Vol. 2. № 2. - P. 99-102.

86. Fox H.M., Rizzo N.D., Gifford S. Psycholgicol observation of patients undergoing mitral surgery: a study of stress. // Psychosom. Med. 1954. -Vol.16, N.3. - P.186-208.

87. Fukushima T. Frontotemporal Scull Base Dissection, the Cavernous Sinus Approach. Eropean-International Scull Base Drill and Dissection Workshop. Paris Maastricht - Amsterdam, 1997. - P.25.

88. Furlan A.G., Jones S.C. Central nervous system complications related to open-hearth surgery // The hearth and stroke. Berlin. - 1987. - P. 287-304.

89. Futrell N. Pathophysiology of acute ischemic stroke: New concepts in cerebral embolism // Cerebrovasc. Dis. 1998. - Vol.8, suppl. 1. - P.2-5.

90. Gacs G., Merei F.T., Bodosi M. Balloon catheter as a model of cerebral emboli in humans // Stroke. 1982. - Vol.13 - P. 39-42.

91. Gallick H. // In: Stephenson L.W., Ruggiero R. Heart surgery classics. -Boston: Adams Publishing Group Ltd. 1994. -P.147-150/

92. Georgiadis D., VL, Antonia Hempel, Ralf W et. al. Doppler microembolic signals during cardiac surgery: Comparison between arterial line and middle cerebral artery. // J. Thorac. Cardiov. Surg. 2003. - Vol. 126. - P. 1638-1639.

93. Gibbon J.H. Jr. Application of mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. //Minn. Med. 1954. - vol. 37. - P. 171-175.

94. Gibo H., Lenkey C., Rhoton A.L Jr. Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery. // J. Neurosurg. 1981 - Oct.; 55(4). - P. 560 - 574.

95. Gilman S. Cerebral disordes after open-heart operations. // New Engl. J. Med.- 1965. Vol.272, N.10. - P.489-498.

96. Gombotz H. Neuromonitoring during hypothermic cardiopulmonary bypass. // J. Neurosurg. Anesth. 1995. - Vol. 7, N.4. - P.289-296.

97. Grolimund P., Seiler R., Aaslid R. et al. Evalution of cerebrovascular disease by combined extracranial and transcranial Doppler sonography: experience with 1039 patients // Stroke. 1987. - V. 18. - P. 1018-1024.

98. Rouviere H. Anatomie humaine. // Paris, Masson. - 1990. - tome 1. - p. 210221.

99. Harada J., Fukuda O., Nishijima M., Takaku A. Three cases of fenestrated basilar artery. // Rinsho Hoshasen. 1988. - Feb. 33(2). - P. 321-323.

100. Harris D.N.F., Bailey S.N., Smith P.C. Brain swelling in first after coronary artery bypass surgery. // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 586-589.

101. Harris F.S., Rhoton A.L.Jr. Anatomy of the cavernous sinus. A microsurgical study. // J. Neurosurg. 1976 - Aug.; 45(2). - P 169 - 180.

102. Harrison M.J.G. Vascular surgery for ischemic stroke. // British J. Hosp. Med.- 1980.-Vol.-24.-№2.-P. 108-112.

103. Harrison M.J.G. Neurologic complications of coronary artery bypass grafting: Diffuse or focal ischemia? // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - P. 13561358.

104. Hegedus K. Hypoplasia of the basilar artery. Three case reports. // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1985. - Vol. 234 (6). - P. 395 - 398.

105. Henriksen L. Cerebral blood flow before, during and after bypass // Cardiac Surgery and the Brain / Eds. P.L. Smith, K.M. Taylor. Lond.: Arnold, 1993.-P. 121-142.

106. Henriksen L. Evidens suggestive of diffuse brain damage following cardiac operations. //Lancet. 1984. - Vol.1, N.8381. -P.816-820.

107. Javid H., Tufo H.M., Najafi H., et al. Neurological abnormalities following open-heart surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. - Vol.58, N.4. - P. 502-509.

108. Jorgensen L.G., Schroeder T.V. Transcranial Doppler for detection of cerebral ischaemia during carotid endarterectommy // Eur. J. Vase. Surg. 1992. — Vol.6.-P. 142-147.

109. Keller N.M., Schubiger O., Krayenbuhl C., Zumsteyn B. Cerebrovascular Doppler examination and cerebral angiography alternative or complementary //Neuroradiology. - 1978. - V. 67. № 20. - P. 140-144.

110. Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G. Hypotermia, circulatory arrest, and cardiopulmonary bypass. // In: Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G. Cardiac surgery. - 2nd edition. - New York: Churchill Livingstone. - 1993. - Vol.1. -P.61-127.

111. Kuroda Y., Uchimoto R., Kaieda R. Central nervous system complications after cardiac surgery: A comparison between coronary artery bypass grafting and valve surgery // Anesth. Analg. 1993. - Vol.76. - P.222-227.

112. Lang J. Wurzburg Skull Base and Related Structures. Atlas of Clinical Anatomy.// Schttauer. Stuttgard. New York. - 1995. - P. 326.

113. Levy W.J. Quantitative analisis of EEG changes during hypothermia // Anesthesiology. 1984. - Vol. 60. - P. 291-297.

114. Likosky D.S., Leavitt B.J. et al. Intra- and postoperative predictors of stroke after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. P.428-435.

115. Lillehei C.W. Historical development of cardiopulmonary bypass. In: Cardiopulmonary bypass. // Principles and practice. Ed. By Gravlee G.P., Davis R.F., Utley J.R. - Baltimore: Williams and Wilkins. - 1993. - P.l-26.

116. Lindberg D.A.V. et al. // Amer. J. Pathol. 1961. - V.39. - P. 129.

117. Lundar T., Lindengaard K. F., Froysaker T. Cerebral carbon dioxide reactivity during nonpulsatile cardiopulmonary bypass // Ibid. 1986. - Vol.41. - P.525.

118. Lundar T., Lindengaard K. F., Froysaker T. Some observations on cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1985. -Vol.39. - P.318.

119. Mackay C.R. Chemokines: immunology's high impact factors. // Nat. Immunology. 2001. - Vol. 2. - P. 95-101.

120. Marcus H.S., Brown M.M. Differentiation between different pathological cerebral embolic materials using transcranial Doppler in an vitro model // Stroke. 1993.-Vol.24.-P. 1-5.

121. Marek P., Ehrlich, MD. Jock McCullough. Cerebral effects of cold reperfusion after hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovas. Surg. 2001. -Vol.121.-P. 923-931.

122. Martin T.D., Craver J.M., Gott J.P. Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: Miocardial benefit and neurologic threat // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol.57. - P.298-304.

123. Markus H. S., Molloy J. Use of a decibel threshold in detecting Doppler embolic signals // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 692-695.

124. Matsumoto T., Wolferth C.C., Perlman M.N. Effect of pulsative and nonpulsative perfusion upon cerebral and conjuctival microcirculation in dogs // Amer. Surg. 1971. - Vol. 37. - P. 61-64.

125. Mc Cullough J.N. et al. Cerebral metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in human // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.61. - P. 13161322.

126. Michael K., Banbury M.D. et. al. Emboly capture Using the embol- X Intraaortic Filter in Cardiac Surgery: A multicentered randomized tial of 1289 patients // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P.508-515.

127. Mills S.A. Risk factors for cerebral injury and cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - P. 1296-1299.

128. Moody D.M., Brown W.R., Challa V.R., et al. Brain microemboli associated with cardiopulmonary bypass: a histologic and magnetic resonans imaging study. //Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - N.5.- P.1304-1307.

129. Moskovitz Y., Tinore E. et al. Circulatory arrest under moderate systemic hypothermia and cold retrograde cerebral perfusion // Ann. Thorac. Surg. -1998. Vol.66. - P.1179-1184.

130. Murkin J.M., Martzke J.S. Central nervous system dysfunction after cardiopulmonary bypass. In: Kaplan J.A. (ed.): Cardiac anesthesia. // Philadelphia, PA, W.B. Saunders. 1993. -P.1225-1238.

131. Nabavi D.G., Arato S., Droste D.W. Microembolic load in asymptomatic patients with cardiac aneurysm, severe ventricular dysfunction, and atrial fibrillation: Clinical and hemorheological correlates // Cerebrovasc. Dis. -1998.- Vol.8. -P.214-221.

132. Nussmeier N.A. Neuropsychiatry complications of cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1994. - Vol.8. - P. 13-18.

133. Nussmeier N.A., Fish N.J. Neuropsychological disfunction after cardiopulmonary bypass: A comparison of two institutions // Ibid. 1991. -Vol.5. -P.584-588.

134. Padayachee T.S., Parsons S., Theobold R. Computerised techniques for detecting gaseous microemboli in blood using pulse Doppler ultrasound // Perfusion 1987. - Vol. 2. - P. 213-218.

135. Padayachee T.S., Parsons S., Theobold R. et al. The effect of arterial filtration on reduction of gaseous microemboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass surgery // Ibid. 1998. - Vol.45. - P.298-302.

136. Palanchon P., Klein J., De Jong N. New ultrasonic transducer for characterization of microemboli // Ibid. 2002. - Vol.13, suppl.4. - P. 10.

137. Parkinson D. Collateral circulation of the cavernous carotid artery. // Canad. J. Surg.-1964.-Vol. 7. P. 15.

138. Patterson R.H., Kessler J. Microemboli during cardiopulmonare bypass detected by ultrasound. // Surg. Ginecol. Obstet. 1969. - Vol. 129. - P. 505510.

139. Paullus W.S., Pait T.G., Rhoton A.L.Jr. Microsurgical exposure of the petrous portion of the carotid artery. // J. Neurosurg. 1977. - Vol. 47. - P. 713 - 726.

140. Pollanen M.S., Deck J.H.N. Directed embolization is an alternate cause of cerebral watershed infarction // Arch. Pathol. Lab. Med. 1989. - Vol.113. — P.l 139-1141.

141. Pourcelot L. Indication of Doppler ultrasonography in the study of peripheral vessels // Rev. Plat. 1975. - V. 25. - № 59. - P. 4671-4680.

142. Powers W.J., Raichle M.E. Positron emission tomography and its application to the study of cerebrovascular desease // Stroke. 1985. - Vol. 16. - P. 361376.

143. Priest W.S., Zaks M.S., Yacorzynski G.K., Boshes B. The neurologic, psychiatric, and psycholgic aspects of cardiac surgery. // Med. Clin. North Am. -1957.-Vol.41, N.l. (Chicago number).-P. 155-169.

144. Pugsley W., Klinger L., Paschalis C. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychologicol functioning //Stroke. 1994. -V.25. -P.1393-1399.

145. Shaw PJ. The neurological sequelae of cardiopulmonary by-pass: The Newcastle experience. In book Cardiac surgery and the brain. // London. -1993.-P. 24-33.

146. Shaw P.J., Bates D., Cartlidge N.E.F. Neurologic and neuropsyhologic morbidity following major surgery: comparison of coronary artery bypass all peripheral vascular surgery // Br. Med. J. 1987. - Vol. 18. - P. 700-707.

147. Shell R.M., Kern F.H., Greeley W.J. Cerebral blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass. // Anesth. Analg. 1993. - Vol.76, N.4. -P.849-865.

148. Sloan M.A., Haley E.C., Kassell N.F. Sensitivity and specificity of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis of vasospasm following subarachnoidid hemorrhage //Neurology. 1989. - V. 39. - P. 1514-1518.

149. Smith P.L.C. Cerebral dysfunction after cardiac surgery: closing addres. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59, N.5. - P. 1359-1362.

150. Smith P.L.C. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass and the brain. // Perfusion 1996. - Vol. 11. - P. 196-199.

151. Sotaniemi K. A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - P.1336-1339.

152. Sotaniemi K.A. Brain damage and neurological outcome after open-heart surgery // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1980. - Vol. 43. -P. 127-135.

153. Sotaniemi K.A. Prevalence and causes of cerebral complication in cardiac surgery // Cerebral Damage before and after Cardiac Surgery. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1993. - P. 37-46.

154. Spencer M.P. Ultrasonic Diagnosis of Cerebrovascular Disease. Doppler Techniques and Pulse Echo Imaging. // Dordrecht; Boston: Martinus Nijhoff Publishers. 1987.-P.306.

155. Spencer M.P., Campbell S.D. Development of bubbles in venous and arterial blood during hyperbaric decompression // Bull. Mason. Clin. 1968. - Vol.22. - P. 26-32.

156. Spencer M.P., Thomas G.I., Nicholls S.C., Sauvage L.R. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography // Stroke. 1990. - Vol.21. - P. 415-423.

157. Stephan H., Weyland A., Kazmaie S. Acid- base management during gypotermic cardiopulmonary bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood flow and neurological outcome. // Brit. J. Anaest. 1992. — Vol. 69, N 1.-P. 51-57.

158. Stoney W.S., Alford W.S., Burrus G.R. Air embolism and other accidents using pump oxygenator. // Ann. Surg. 1980. - Vol.29, N.4. - P.336-340.

159. Strandgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. The modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on the tolerance to acute, drug-induced hypotension. // Circulation. 1976. - Vol.53. -P. 720-727.

160. Strandness D.E. Collateral circulation in clinical surgery. // Philadelphia. -1969.

161. Taylor K.M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac surgery and the brain. London. - 1993. - P. 1-14.

162. Taylor K.M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac Surgery and the Brain / Eds P.L. Smith, K.M. Taylor. Lond.: Arnold, 1993. - P. 1-14.

163. Taylor K.M., Devlin B.J., Mittra S.V. Assesment of cerebral damage during open hearth surgery: A new experimental model // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol.14. - P 197-203.

164. Townes B.D., Bashein G., Hornbein T.F. Neurobehavioral outcomes in cardiac operations: A prospective controlled study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1989.-Vol. 98.-P. 774-782.

165. The Warm Heart Investigators. Randomized trial normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery // Lancet. 1994. - Vol.42. - P. 189.

166. Tran-Dinh H.D., Soo Y.S., Jajasinghe L.S. Duplication of the vrtebro-basilar system // Australas Radiol. 1991. - Aug; 35 (3) - P. 220-224.

167. Van der Liden J. et al. // When do Cerebral Emboli Appear Ouring Open Heart Operations? A transcranial Doppler Study. // Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol. 51.-P. 237-241.

168. Van der Liden J., Wesslen O., Ekroth R. Transcranial Doppler estimated versus thermodilution - estimated cerebral blood flow during cardiac operation. // J. Thorac. Cardiovascular Surg. - 1991. - Vol. 102. - P. 95-102.

169. Van der Linden J., Casimir-Ahn H. When do cerebral emboli appear during open heart operations? A transcranial Doppler study // Ann. Thorac. Surg. -1991.-Vol.51. P.237-241.

170. Wickey G.S.,Hickey P.R. Brain protection during cardiac surgery. // The practice of cardiac anesthesia. Boston etc., 1990. - P. 710-727.

171. Wickey G.S.,Hickey P.R. Brain protection during cardiac surgery. // The practice of cardiac anesthesia. Boston etc., 1990. - P. 710-727.

172. Wiebers D.O., Feigin V.L., Brown R.D. Handbook of Stroke, Mayo Fondtion, Minnesota, USA, 1997. 671 p.

173. Wolman L.R. et al. Neuronal damage after cardiopulmonary bypass surgery // Stroke. 1999.-V.30.-P.114.

174. Yasargil M.G. Microneurosurgery. Stuttgard New York, Georg Thieme Verlag. - 1984. - Vol. 1-2.

175. Ye J. Neuronal damage after hypothermic circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion in the pig // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.61. - P. 13161322.