Научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Давыдов Юлий Витальевич

• Давыдов Юлий Витальевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Давыдов Юлий Витальевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность и медико-социальная значимость медикаментозной токсидермии на территории РФ и за ее пределами

1.2 Медикаментозная токсидермия: классификация, клиника, факторы риска

1.3 Организация медицинской помощи при токсидермии

1.4 Изучение медико-социальных факторов, влияющих на возникновение медикаментозной токсидермии и других нарушений здоровья у пациентов

дерматологического профиля

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследования

2.2 Этапы проведения медико-социального исследования пациентов с медикаментозной токсидермией

2.3 Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТОКСИДЕРМИЕЙ

3.1 Возрастно-половая характеристика пациентов с медикаментозной токсидермией

3.2 Характеристика некоторых социальных факторов и сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на формирование медикаментозной токсидермии

3.3 Роль медико-биологических факторов в формировании медикаментозной токсидермии

3.4 Обращаемость пациентов с медикаментозной токсидермией за медицинской помощью

3.5 Дебют медикаментозной токсидермии, приверженность к лечению и факторы риска

ГЛАВА 4 МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И ПРОГОНОЗИРОВАНИЕ ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТОКСИДЕРМИИ

4.1 Оценка силы влияния факторов риска на развитие медикаментозной токсидермии

4.2 Разработка таблицы по индивидуальному прогнозированию рисков развития

медикаментозной токсидермии

ГЛАВА 5 ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СНИЖЕНИЕ РИСКОВ РАЗВИТИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТОКСИДЕРМИИ У ПАЦИЕНТОВ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

5.1 Комплекс мероприятий по совершенствованию профилактики медикаментозной токсидермии у пациентов с риском ее развития

5.2 Разработка алгоритма оказания профилактической помощи пациентам

с медикаментозной токсидермией

5.3 Практическая реализация разработанных мероприятий для прогнозирования

рисков развития медикаментозной токсидермии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Карта исследования медико-социального статуса пациента с

токсидермией

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Шкала оценки тяжести кожного процесса по ДИШС

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Таблица по индивидуальному прогнозированию рисков

развития медикаментозной токсидермии

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ (№2018666869 от 21.12.2018 г.)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Учебное пособие «Медикаментозная токсидермия» для врачей, обучающихся по программам высшего профессионального образования

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией»

Актуальность темы исследования

Проблема осложнений лекарственной терапии, среди которых одной из самых распространенных является медикаментозная токсидермия (МТ), выходит в ранг наиболее важных проблем, связанных с применением медикаментов. По разным причинам, внимание исследователей к нежелательным побочным реакциям (ПР) от применения лекарственных средств (ЛС) было уделено значительно меньше, чем к результатам лечения [70].

По имеющимся данным, распространенность ПР на лекарства широко отражает фундаментальные причины их возникновения. Среди них - огромное число ежедневно применяемых медикаментов, возможности их приобретения без обращения за медицинской помощью и рецепта врача в России и ряде других стран, поступление на рынок лекарств с сомнительной доказательной базой или ее отсутствием, низкий уровень контроля за оборотом ЛС и слабая система фармаконадзора на территории государства [30; 40; 70].

С увеличением количества ЛС в медицинской практике для лечения различных категорий пациентов, повышается и частота адверсивных ПР на ЛС [46; 70].

По официальным статистическим данным европейских, американских исследователей и Всемирной организации здравоохранения, 5 из 100 пациентов, пролеченных в стационаре, впоследствии направляются на лечение состояний здоровья, связанных с медикаментозными осложнениями. Пациенты, проходящие лечение амбулаторно, имеют осложнения от терапии ЛС в размере 2-3%, тяжелобольные на стационарном лечении от 6 до 35%, а увеличение сроков госпитализации в результате ПР составляет от 1 до 6 суток [46; 84]. Отмечено, что медикаментозное осложнение, в среднем, наблюдается у 10-20% людей, принимающих ЛС. В Соединенных Штатах Америки (США) около 30% больных в ходе стационарного лечения дают одно лекарственное осложнение, а один из 4 летальных исходов связан с медикаментозными осложнениями [60; 118; 128].

Известно, что медикаментозные осложнения занимают пятое место после сердечно-сосудистой патологии, онкологии, заболеваний легких и травм по количеству зарегистрированных летальных исходов (2 из 20000). Медикаментозные осложнения и токсидермия могут составлять 25-30% среди всех побочных реакций при использовании лекарственных препаратов (ЛП) [52; 53; 54].

Сохраняющийся стабильно высокий процент заболеваемости токсидермией среди пациентов дерматологического профиля, трудность в лечении и слабая профилактика - фундаментальные звенья глобальной медико-социальной и экономической проблемы, заслуживающей отдельного пристального внимания.

До настоящего времени остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния медико-социальных факторов на развитие токсидермии среди пациентов дерматологического профиля, не разработаны мероприятия организационного характера для улучшения медицинской помощи при МТ. Не проводился анализ факторов риска с последующим определением групп риска, что еще на амбулаторном этапе позволит снизить потенциальное развитие медикаментозных осложнений в ходе лечения.

Степень разработанности темы

В последние десятилетия проводились исследования, научные работы по изучению распространенности, динамики заболеваемости, медико-социальных факторов, влияющих на развитие хронических дерматозов и медикаментозных осложнений среди взрослого населения (А.В. Богова, 2008 г., Р.М. Хаитов, 2009 г., Ю.С. Ландышев, 2010 г., Е.В. Файзуллина, А.Р. Усманова, Д.Н. Губаева, 2014 г., А.А. Кубанов, 2016 г., Н.П. Пивень, 2017 г., В.С. Полунин, В.Н. Ларина, 2020 г., М.А. Иванова, 2021 г.). Научные труды Л.А. Кузнецовой, А.Б. Яковлева и О.А. Биткиной были посвящены тяжелым формам развития МТ, таким как синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона [3; 10; 11; 24; 36; 37; 39; 40; 61; 62; 63; 78; 79; 82; 90].

В 2019 году в публикациях Н.П. Теплюк и З.С. Кадыровой было описано диагностирование лекарственной токсидермии, вызванной приемом нурофена, а также изучалось разнообразие клинических проявлений лекарственной

токсидермии у пациентов, находившихся на лечении в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова [74; 75].

Состав рабочей группы по разработке и регулярному пересмотру Федеральных клинических рекомендаций в лице А.А. Кубанова, Е.В. Соколовского, К.Н. Монахова и М.М. Хобейш систематизировали последние данные по этиологии, патогенезу, диагностике, клинике и профилактике развития токсидермии в 2015 и в 2020 году [27; 79].

До настоящего времени остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния медико-социальных факторов на развитие токсидермии у разных слоев населения, не разработаны мероприятия организационного характера для улучшения медицинской помощи при МТ.

Учитывая повсеместную распространенность токсидермии, высокую частоту ее возникновения, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе оказания медицинской помощи, открытыми остаются вопросы профилактики МТ.

Актуальность настоящего исследования сегодня крайне необходима и позволит гораздо шире посмотреть на проблему в разрезе разработки мероприятий по профилактике развития МТ, что, безусловно, позволит оптимизировать организацию лечебного процесса, снизить потенциальные риски развития МТ, а также количество среднетяжелых форм развития заболевания у пациентов дерматологического профиля.

Цель исследования: научное обоснование и разработка организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам дерматологического профиля с медикаментозной токсидермией.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-биологические и социальные характеристики пациентов дерматологического профиля с медикаментозной токсидермией.

2. Установить силу влияния и иерархию медико-биологических факторов возникновения медикаментозной токсидермии у пациентов дерматологического профиля.

3. Разработать прогностическую таблицу по оценке рисков развития медикаментозной токсидермии, определить группы риска формирования болезни.

4. Научно обосновать и внедрить мероприятия, направленные на совершенствование медицинской помощи пациентам дерматологического профиля с медикаментозной токсидермией и оценить их эффект.

Научная новизна исследования

На основании проведенного комплексного медико-социального исследования выявлены особенности и закономерности развития медикаментозной токсидермии у пациентов дерматологического профиля, характеризующиеся отягощенным аллергологическим анамнезом и тяжестью течения аллергических заболеваний.

Показаны возрастные, гендерные и социальные различия пациентов с медикаментозной токсидермией и контрольной группы.

Доказана роль и выявлена сила влияния медико-биологических факторов развития медикаментозной токсикодермии, среди которых наибольшее влияние оказывают отягощенный аллергологический анамнез с частыми (1 раз в полгода-год) рецидивами; парентеральный путь введения ЛС; эндокринные заболевания в анамнезе.

Показан спектр соматической патологии пациентов с медикаментозной токсидермией в сравнении с данными пациентов контрольной группы. Установлено, что на приверженность пациентов к лечению при медикаментозной терапии влияет возраст и частота рецидивов.

Разработана таблица по индивидуальному прогнозированию рисков развития медикаментозной токсидермии. Результаты исследования позволили определить основные медико-биологические факторы, оценить силу их влияния на развитие изучаемой патологии, выстроить их иерархию.

Разработан комплекс мероприятий, направленный на совершенствование медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией в зависимости от группы риска развития заболевания.

Предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Внедрение в учебный процесс результатов исследования по особенностям медико-социального портрета пациента с медикаментозной токсикодермией позволит избежать тяжелых форм аллергических реакций медикаментозного характера.

Предложенная программа для индивидуального прогнозирования рисков развития медикаментозной токсидермии может служить основой при организации профилактической помощи пациентам с медикаментозной токсидермией.

Результаты исследования легли в основу разработки практических рекомендаций, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией, реализация которых подтверждена актом внедрения.

Основные положения научного исследования оформлены в виде учебного пособия «Медикаментозная токсидермия», рекомендованного Координационным советом в области образования «здравоохранение и медицинские науки» и включены в программу повышения квалификации врачей на профильных кафедрах и дисциплинах.

Личный вклад автора в выполнение исследования

Автор осуществил личный вклад в определение темы, разработку этапов исследования, сбор первичного материала с последующей обработкой данных, изучение медико-социальных факторов у пациентов с МТ, лично провел их оценку и интерпретацию. Автором была разработана программа для индивидуального прогнозирования рисков развития МТ с учетом полученных данных, а также комплекс мероприятий, направленный на профилактику медикаментозных осложнений у пациентов в ходе оказания им медицинской помощи.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов проведенного исследования определяется репрезентативным объемом выборки. Материалы, методы и статистическая обработка данных адекватны задачам исследования. Основные положения, выводы, практические рекомендации данной диссертационной работы объективно и полноценно отражают результаты проведенных исследований.

Методология и методы исследования

Методология проведенного исследования подразумевала комплексный подход. В соответствии с разработанной целью и поставленными задачами применялись современные методы исследования: библиографический, социологический, аналитический, клинико-статистический, а также метод математического моделирования. Достоверность различий оценивалась методом сравнительного анализа и хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса, определение силы влияния факторов и построение их иерархии проводилось с помощью дискриминантного анализа.

Сбор и накопление данных, необходимая корректировка, визуализация полученной информации проводились с использованием электронных таблиц Excel v.2016 пакета Microsoft Office. На последующих этапах исследования, полученные данные были подвергнуты статистической обработке с применением программы IBM SPSS Statistics v.19.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение и развитие медикаментозной токсидермии обусловлено рядом медико-биологических факторов, к наиболее значимым относятся: отягощенный аллергологический анамнез; частые рецидивы аллергических заболеваний; эндокринные заболевания и болезни органов пищеварения в анамнезе; длительность терапии и доза ЛС.

2. Программа для ЭВМ, разработанная на основе прогностической таблицы, позволяет определить контингент повышенного риска развития медикаментозной токсидермии у пациентов дерматологического профиля с точностью до 82,3%.

3. Предложенный алгоритм профилактики медикаментозной токсидермии у пациентов дерматологического профиля с учетом группы риска развития болезни позволяет снизить потенциальные риски развития медикаментозной токсидермии в ходе лечения и является эффективным методом совершенствования медицинской помощи.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 3.2.3 Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза: п. 1, 3, 8, 13.

Публикации и апробация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией, 1 учебное пособие, зарегистрировано 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Основные положения диссертации апробированы на: научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», (Санкт-Петербург, 2013); «IV Всероссийский съезд врачей общей практики», (Казань, 2013); «II международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные науки сегодня», (Москва, 2013); «89-ая Всероссийская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию Победы в Великой Отечественной войне», (Казань, 2015); III Международный молодежный научный медицинский форум «Белые цветы», (Казань, 2016); Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию заведующего кафедрой инфекционных болезней КГМУ профессора А.Е. Резника, «Актуальные проблемы инфекционных болезней», (Казань, 2016); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии, посвященная 150-летнему юбилею кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета» (Казань, 2022).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в работу ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» МЗ РТ (акт о внедрении №1 от 22.10.2018 г). Основные положения научного исследования оформлены в виде учебного пособия «Медикаментозная токсикодермия», рекомендованного Координационным советом по области образования «здравоохранение и медицинские науки», и включены в программу повышения квалификации врачей на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (акт о внедрении №2 от 01.10. 2018 г).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, списка иллюстрированного материала и 5 приложений. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 142 источника, из них 90 отечественных и 52 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность и медико-социальная значимость медикаментозной токсидермии на территории Российской Федерации и за ее пределами

На протяжении XX столетия и в начале XXI века отмечается интенсивный рост распространенности нарушений здоровья, связанных с широким применением ЛС, профилактика и лечение которых в настоящее время является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем для здравоохранения. Летальность от побочных реакций вследствие применения лекарственных средств занимает по данным ряда исследователей 5 место в мире после сердечнососудистых заболеваний, болезней легких, онкологической патологии и травм [27; 30; 83; 84; 111].

Обобщены результаты проведенных в России за последние 10 лет эпидемиологических исследований по изучению распространенности аллергических заболеваний (АЗ). В структуре АЗ преобладают атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма (БА), аллергическая крапивница и лекарственная (медикаментозная) токсидермия [10]. Проанализированы результаты данных обращаемости в лечебные учреждения различных регионов и крупных городов России по поводу АЗ и данные массовых медицинских обследований взрослого населения и работников крупных промышленных предприятий. Установлено, что в среднем АЗ болеют от 19 до 40% взрослого населения, от 22 до 48% - работники промышленных предприятий [4; 15; 59].

В ходе сравнительного анализа населения, страдающего медикаментозными осложнениями, было выявлено, что молодое население высокоразвитых стран более подвержено данным осложнениям, нежели в слаборазвитых и развивающихся странах. Неблагоприятная экология окружающей среды и социальные условия, рост употребления различных непроверенных ЛП, интенсивное использование средств бытовой химии, увеличивающееся число

применения вредных веществ на производстве и в сельском хозяйстве, ухудшение качества продуктов питания за счет удешевления их производства, применение генетически модифицированных продуктов - комбинированное влияние данных факторов формирует группу повышенного риска, способствует высокой аллергенной нагрузке на организм человека и приводит к частым рецидивам аллергических заболеваний и медикаментозным осложнениям [3; 4; 34; 38; 39; 95].

Согласно статистике ведущих стран мира (Германии, Англии, Франции, Италии), от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в высокоразвитых экономических регионах, страдает АЗ [103; 127; 129; 133; 136].

Данные о распространенности побочных реакций, приведших к госпитализации больных, варьируют, но в исследованиях зарубежных авторов, основывающихся на данные компьютерной системы наблюдений, приводится величина в 2% [128; 129; 130]. Побочные реакции на ЛС отмечается у 15-30% больных терапевтического профиля [106; 111; 116; 118; 120; 125; 138].

В хирургических стационарах смерть 0,01% больных связана с приемом ЛС, в терапевтических стационарах этот показатель на порядок выше - 0,1%. Основное количество летальных исходов наблюдается у смертельно больных лиц и вызвано небольшой группой ЛС, известных своей токсичностью [58; 113; 116].

Информация о распространенности побочных реакций у амбулаторных больных практически отсутствует, т.к. чаще всего не фиксируется врачами и о них не сообщают фармацевтическим кампаниям и в соответствующие организации. Несмотря на эти трудности, подобный мониторинг в состоянии идентифицировать нежелательные реакции - медикаментозные токсидермии в частности, как проявление высыпаний на коже, вызванные лекарственными средствами и медикаментами, по причине того, что на дальнейших этапах пациент попадает в медицинские организации терапевтического профиля [7; 8].

Неблагоприятная экологическая ситуация является причиной ухудшения основных показателей здоровья населения. Ведущими отраслями промышленности, определяющими специфику и уровень антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, является черная и цветная металлургия,

химическая и нефтехимическая промышленность, машиностроение и электроэнергетика [56; 57; 90].

Анализ состояния здоровья населения, работающего или проживающего вблизи таких предприятий, свидетельствует о его значительном ухудшении за последние годы. В России зонами с такой экологической ситуацией признаны 300 районов, общая площадь которых составляет 10% территории страны [62; 63].

Изучение и анализ десятилетней динамики заболеваемости населения России (2013-2021 гг.) по результатам официальной статистики позволили установить, что наибольшие темпы роста отмечены в структуре аллергических заболеваний, а также заболеваний кожи и подкожной клетчатки [23; 24; 35; 39].

По данным комплексного эпидемиологического исследования аллергодерматозов в 7 районах Новгородской области установлено, что за последние 10 лет уровень заболеваемости вырос в 2,5 раза. Средний показатель заболеваемости аллергодерматозами был отмечен на уровне 28,1% среди взрослого населения.

По данным Росстата на 2016 год заболеваемость населения болезнями кожи и подкожной клетчатки (диагноз, установленный впервые в жизни) составляет 42 на 1000 человек населения [72].

Тенденция роста аллергопатологии за последние 10 лет, как по результатам обращаемости, так и по данным целевых медицинских осмотров, установлена и в городах южного Подмосковья. По результатам эпидемиологических исследований, БА была выявлена у 2,9% обследованных, поллиноз - у 11,6%, аллерго дерматозы и токсидермия у 3,6%. Самые высокие показатели обращаемости по поводу АЗ были зарегистрированы в г. Пущино [33].

В г. Надым проводилось иммунологическое обследование работников завода крупнопанельного домостроения (120 человек) и жителей г. Надым (60 человек). У рабочих завода, в отличие от населения, чаще выявлялись АЗ: в 17,5 и 11,6% случаев соответственно. По результатам комплексного эпидемиологического обследования, проведенного среди населения, проживающего в районе Крайнего Севера в Республике Саха (Якутия), показатель заболеваемости АЗ составил 34,4%,

что значительно превышало данные официальной статистики. В структуре АЗ преобладали аллергодерматозы - 41,4%, БА - 14,3%, поллиноз - 8,5%, аллергический ринит - 4,5% [73; 82; 83; 84].

Наряду с хроническими АЗ серьезную проблему представляют острые аллергические реакции, в том числе и их кожные проявления, что связано с быстрым и непредсказуемым развитием, тяжестью клинической картины, высоким риском летальных исходов. Несмотря на серьезность и важность проблемы, эпидемиологические исследования в этом направлении не проводились много лет [17; 18].

Проведенные исследования в г. Казани показали, что острые аллергические реакции и МТ занимают существенное место среди причин вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций в аллергологическое отделение и составляют 14,96 случаев на 10 000 взрослого населения, из них нуждающихся в госпитализации в аллергологическое отделение - 3,38 на 10 000. За девятилетний период наблюдения число госпитализированных по поводу острых аллергических реакций в аллергологическое отделение увеличилось более чем в 3 раза, что составило 31,6% в структуре госпитализированной заболеваемости. Количество обращений за скорой медицинской помощью за пятилетний период возросло на 38,2%. Среди причин острых аллергических реакций, потребовавших госпитализации в аллергологическое отделение, преобладали антибиотики (21,6%) и нестероидные противовоспалительные препараты (23,5%). Отмечается рост числа больных, госпитализируемых по поводу анафилактического шока (АШ). За 9 лет число больных АШ увеличилось в 10 раз. Наиболее частой причиной АШ являлись лекарственные препараты - 67,8% [71; 72].

В Москве изучен спектр и особенности клинических проявлений лекарственной непереносимости при ретроспективном анализе 1420 амбулаторных карт и историй болезней пациентов, обратившихся в научно-консультативный отдел Института иммунологии. Анализ показал, что 20,4% пациентов обращаются по поводу лекарственной непереносимости. В 84,3 - 93,2% случаев преобладал кожный синдром, если речь шла о ПР на ЛС. В спектре этиологически значимых

лекарственных средств в развитии истинной лекарственной аллергии преобладали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (40%) и антибиотики (38,6%) [48; 49; 61].

В последние годы исследователи обращают внимание на роль психоэмоциональных стрессовых факторов в развитии и обострении АЗ. Представлены данные о том, что у значительной части больных с различными невротическими расстройствами (16,5%) выявляются АЗ, в структуре которых преобладают аллергодерматозы, лекарственная аллергия и бронхиальная астма. У больных неврозами выявляются характерные особенности течения АЗ: четкая связь обострения с психотравмирующими ситуациями и взаимное влияние аллергопатологии и невротических расстройств на тяжесть симптоматики [41; 42].

Исследования состояния здоровья работающих в странах африканского континента и Китая, центральной Европы, где экономический подъем был связан с развитием мануфактурных производств и фармацевтической промышленности, наглядно показывают связь между производственной работой и заболеванием [33]. Изучение характера и воздействия профессиональных факторов, развития и течения заболеваний, связанных с условиями труда и характером трудового процесса, разработка и научное обоснование профилактических мер остаются актуальными и востребованными в наши дни [62].

Наиболее часто аллергодерматозы встречаются среди работников производств моющих средств и синтетических материалов, персонала металлообрабатывающей и радиотехнической промышленности, работников аптекарского дела, строительства, производства кормов, птицеводства. В группу промышленных химических аллергенов, вызывающих развитие аллергодерматозов и БА, входят как простые химические вещества (хром, никель, кобальт, марганец, платина и др.), так и сложные по составу аллергенные продукты (полиэфирные латексы, эпоксидные полимеры, хлорпреновые полимеры и др.), а также аллергены органической природы растительного и животного происхождения [44; 56; 57].

Труд медицинских работников характеризуется наличием множества вредных и опасных факторов: физических, химических, биологических. При этом

более 80% медицинских работников - женщины. При углубленном анализе профессиональной заболеваемости установлено, что АЗ составляют 53% в структуре заболеваемости медицинских работников. У среднего медицинского персонала регистрировали самый высокий уровень заболеваний кожи аллергической этиологии - поливалентной лекарственной аллергии и аллергии к дезинфицирующим средствам. АЗ были выявлены у 27,7% процедурных медсестер, у 16,8% палатных медсестер, у 14% лаборантов, у 7% фармацевтов, у 7% фтизиатров, у 5% стоматологов [33].

По данным Самарского областного центра профпатологии, большинство заболевших АЗ - медицинские сестры. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистые оболочки, легочную ткань, кожу [31; 32; 33].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Давыдов Юлий Витальевич, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адаскевич В.П. Острый генерализованный экзантематозный пустулез / В.П. Адаскевич // Тезисы IX Международного форума дерматовенерологов и косметологов. - Москва, 14 - 16 марта 2018 года. - С. 49 - 50.

2. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии /

B.П. Адаскевич. - М.: Изд-во Панфилова: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. - 352 с.

3. Аллергология и иммунопатология. Национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 532 - 588.

4. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - № 5. - С. 4 - 21.

5. Баранова Н.И. Цитокиновый профиль и показатели Т-клеток у больных аутоиммунной формой хронической крапивницы / Н.И. Баранова, Л.А. Ащина, Е.А. Орлова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2012. - № 4 -

C. 61 - 65.

6. Баратова М.Р. Иммуно-аллергологическая характеристика больных с аллергодерматозами / М.Р. Баратова, Г.А. Исмаилова // Врач-аспирант. - 2010. -Т. 42, № 5.2. - С. 302 - 306.

7. Бекетов А.М. О патогенезе токсидермий / А.М. Бекетов, В.И. Прохоренков, М.В. Шапран // Вестник дерматологии и венерологии. - 1999. - № 6. - С. 23 - 25.

8. Белоусова Т.А. Особенности микробиоценоза кожи у больных аллергодерматозами: проблема выбора наружной терапии / Т.А. Белоусова, М.А. Горячкина, Д.Г. Катранова // Клиническая дерматология и венерология. -

2013. - Т. 11. № 3. - С. 107 - 112.

9. Белоусова Т.А. Топические стероиды в современной клинической практике / Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина // Вестник дерматологии и венерологии. -

2014. - № 4. - С. 83 - 88.

10. Биткина О.А. Токсикодермии. Тяжелые варианты течения. Клиника, диагностика, лечение: учебное пособие / О.А. Биткина. - 2 изд. - Нижний Новгород: Издательство Приволжского исследовательского медицинского университета, 2018. - 63 с.: ил.

11. Богова А.В. Тенденции в изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в России за последние 10 лет / А.В. Богова, Н.И. Ильина, Л.В. Лусс // Российский аллергологический журнал. - 2008. - № 6. - С. 3 - 14.

12. Бююль А. SPSS: искусство обработки данных. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююль, П. Цефель. -СПб.: ДиаСофтЮП, 2005. - 608 с.

13. Воржева И.И. DRESS-синдром как одна из тяжелых форм лекарственной гиперчувствительности/ И.И. Воржева // Аллергология и иммунология. - 2010. -№ 2 (53). - С. 32 - 36.

14. Вялов С.С. Коррекция кожного зуда у пациентов с зудящими дерматозами, сенильным и идиопатическим зудом / С.С. Вялов, Г.А. Дроздова // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - № 3. - С. 40 - 48.

15. Гаджиева Т.А. Заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы у взрослых в городах и сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева // Пульмонология. - 2007. - № 3. - С. 29 - 33.

16. Горячкина А.Л. Лекарственная токсикодермия / А.Л. Горячкина, Е.В. Передкова, Н.Г. Астафьева // Клин. аллергол и иммунол.: рук-во для практикующих врачей / под ред. А.Л. Горячкиной, К.П. Кашкина. - М.: Миклош, 2011. - С. 363 - 381.

17. Гребенченко Е.И. Кожные проявления аллергии: клинические аспекты и принципы лечения / Е.И. Гребенченко, Е.С. Феденко // Практическая медицина. -2011. - № 2 (49). - С. 9 - 14.

18. Гудима Г.О. Аллергия - фундаментальные проблемы и практические вопросы / Г.О. Гудима, Н.И. Ильина // Иммунология. - 2014. - Т. 35, № 1. - С. 48 - 50.

19. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достижения. Основные пути развития / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов,

Л.Е. Мелехина, Е.В. Богданова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. -№ 4. - С. 109 - 115.

20. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - С. 688 - 718.

21. Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас справочник. / К. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмонд. - Второе рус. изд. - М.: Практика, 2007. - 1248 с.

22. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 284 - 292.

23. Жукова Д.Г. Современные представления о классификации и патогенезе реакций гиперчувствительности к лекарственным средствам / Д.Г. Жукова, Е.С. Феденко, А.А. Юдин [и др.] // Росс. аллергол. журн. - 2013. - № 3. - С. 11 - 16.

24. Иванова М.А. Медицинская помощь пациентам старшей возрастной группы с хроническими дерматозами на фоне полиморбидной патологии / М.А. Иванова, А.В. Одинец // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики - 2021. - №2. - С. 565 - 575.

25. Ильина Н.И. Лекарственная аллергия: метод. рек. для врачей: ч. 1 / Н.И. Ильина, Т.В. Латышева, Т.Н. Мясникова [и др.] // Российский аллергологический журнал. - 2013. - № 5. - С. 27 - 40.

26. Ионеску М.А. Кожный берьер: структурные и иммунные изменения при распространенных болезнях кожи / М.А. Ионеску // Российский аллергологический журнал. - 2014. - № 2. - С. 83 - 89.

27. Клинические рекомендации. Токсидермия, 2020 «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/

28. Клинические случаи сочетанных заболеваний. Псориаз и атопический дерматит // Г.С. Кудлинская, И.В. Хамаганова, О.Н. Померанцев [и др.] // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - № 4. - С. 22 - 26.

29. Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 649 с.

30. Колхир П.В. Современный алгоритм лечения хронической крапивницы и особенности действия антигистаминных препаратов / П.В. Колхир, Н.Г. Кочергин, О.А. Косоухова // Лечащий врач. - 2014. - №5. - С. 56.

31. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир. -М.: Практическая медицина, 2010. - С. 12 - 16.

32. Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек / П.В. Колхир. - М.: Практическая медицина, 2012. - 364 с.

33. Косарев В.В. Основные профессиональные болезни медицинских работников / В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова, С.А. Бабанов, Е.А. Петровская // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и ист. мед. - 2007. - № 2. - С. 25 - 29.

34. Кочергин Н.Г. Кожный синдром лекарственной болезни / Н.Г. Кочергин, О.Л. Швецов // Терапевтический архив. - 2005. - Т. 77, № 2. - С. 80-81.

35. Кочергин Н.Г. Современный взгляд на проблему выбора лекарственной формы наружной терапии / Н.Г. Кочергин, Д.Д. Петрунин // Клиническая дерматология и венерология. - 2012. - № 6. - С. 78-86.

36. Круглова Л.С. Проблема атопичной кожи и пути ее решения / Л.С. Круглова, О.В. Жукова, Е.С. Понич [и др.] // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - № 2. - С. 72 - 78.

37. Кубанов А.А. Организация оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в Российской Федерации. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки / А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина, Е.В. Богданова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2016. - № 3. - С. 12 - 28.

38. Кубанов А.А. Российский регистр больных хроническими заболеваниями кожи / А.А. Кубанов, А.А. Алмазова, Е.В. Богданова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - № 3. - С. 16 - 20.

39. Кубанова А.А. Результаты деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля, достигнутые в 2016 г. / А.А. Кубанова,

A.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина, Е.В. Богданова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2017. - № 4. - С. 12 - 27.

40. Кузнецова Л.А. Синдром Лайелла / Л.А. Кузнецова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2010. - № 2. - С. 29 - 36.

41. Куценко Г.И. Система социально-гигиенического мониторинга как механизм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения / Г.И. Куценко, Е.Н. Беляев, М.П. Шевырева. - М.: Медицина, 2003. - 271 с.

42. Ландышев Ю.С. Лекарственная аллергия / Ю.С. Ландышев, В.А. Доровских. -М.: Нордмедиздат, 2010. - С. 6 - 13.

43. Ларина В.Н. Медикаментозные токсидермии: возможные причины, клинические проявления и подходы к ведению пациентов на догоспитальном этапе /

B.Н. Ларина, Т.А. Гайдина, А.С. Дворников [и др.] // Клиническая медицина. -2020. - № 98 (11 - 12). - С. 745 - 751.

44. Лебедев К.А. Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, А.В. Митронин [и др.] // Стоматология для всех. - 2005. - № 3. - С. 33 - 38.

45. Леви Дж.Х. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии: пер. с англ. / Дж.Х. Леви. - М.: Медицина, 1990. - 176 с.

46. Лопатин А.С. О проблеме побочного действия лекарств / А.С. Лопатин // Терапевтический архив. - 1992. - № 10. - С. 6 - 8.

47. Лусс Л.В. Аллергические и псевдоаллергические реакции на медикаменты / Л.В. Лусс // Российский медицинский журнал. - 1996. - № 1. - С. 5 - 7.

48. Лусс Л.В. Проблемы диагностики и профилактики лекарственной аллергии к местным анестетикам / Л.В. Лусс // Практическая медицина. Аллергология-иммунология: лекции для врачей общей практики. - М., 2009. -

C. 32 - 36.

49. Мурзич А.В. Лекарственная аллергия [Электронный ресурс] / А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин // Южно-Российский медицинский журнал. - 1999. - № 2 - 3. - Режим доступа: https: //medi .ru/info/6110

50. Мясникова Т.Н. Распространенность, особенность клинического течения, диагностика лекарственной непереносимости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2004. - 22 с.

51. Наследов А.Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках / А.Д. Наследов. - СПб: Питер, 2007. - 416 с.

52. Новиков Д.К. Лекарственная аллергия / Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев, П.Д. Новиков. - М.: Национальная академия микологии, 2001. - 330 с.

53. Новиков Д.К. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии / Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев, П.Д. Новиков, П.Д. Сергеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003. - № 3. - С. 45 - 57.

54. Новиков П.Д. Диагностика аллергии к пенициллинам иммуноферментным методом / П.Д. Новиков // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2004. - № 3 - С. 42 - 46.

55. Новиков П.Д. Диагностика лекарственной аллергии / П.Д. Новиков, Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2001. - № 1. - С. 63 - 79.

56. Новиков П.Д. Механизмы аллергии на лекарства-гаптены / П.Д Новиков, Д.К. Новиков // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. - № 4. -С. 48 - 64.

57. Олисова О.Ю. Кожные и венерические болезни / О.Ю. Олисова, Т.А. Белоусова, В.В. Владимиров. - М.: Практическая Медицина, 2019. - 296 с.

58. Организация оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в Российской Федерации. Динамика заболевания инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки, 2013 - 2015 гг. / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина, Е.В. Богданова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2016. - № 3. - С. 12 - 28.

59. Панкратов В.Г. Больные с аллергодерматозами на общем приеме у врачей первичного звена / В.Г. Панкратов // Здравоохранение. - Минск, 2012. - № 1. -С. 35 - 41.

60. Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер. с англ. / Р. Паттерсон, Л. Грэмер, П. Гринберг. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2000. - 768 с.

61. Пивень Е.А. Анализ распространенности сопутствующей патологии среди населения города Москвы, страдающего хроническими дерматозами / Е.А. Пивень, Н.П. Пивень, Н.С. Манякина // Земский врач. - 2014. - № 2 (23). - С. 45 - 46.

62. Пивень Н.П. Медико-социальные аспекты профилактики хронических дерматозов среди взрослого населения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 212 с.

63. Пивень Н.П. Социально-гигиенические аспекты пациентов с хроническими дерматозами с различной тяжестью течения заболевания / Н.П. Пивень, Е.А. Пивень // Научный альманах. - 2017. - № 11-2 (37). - С. 162 - 164.

64. Покровский В.И. Современные проблемы экологически и профессионально обусловленных заболеваний / В.И. Покровский //Мед. труда и пром. экология. -2003. - № 3. - С. 2 - 6.

65. Полунин В.С. Оптимизация медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией / В.С. Полунин, Ю.В. Давыдов // Лечебное дело. -2020. - № 1. - С. 12 - 17.

66. Померанцев О.Н. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки как медико-социальная проблема / О.Н. Померанцев, Н.Н. Потекаев // Клиническая дерматология и венерология. - 2013. - № 6. - С. 4 - 6.

67. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года № 924н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Дерматовенерология» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://base.garant.ru/70291244/

68. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 №1481н года «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при дерматите, вызванном веществами, принятыми внутрь» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://minzdrav. gov-murman. ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/pr_MZ_RF_1481. pdf

69. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2010 № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: МрБ: //www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12075803/

70. Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии / Б.М. Пухлик, А.П. Викторов, С.В. Зайков. - Львов: Медицина, 2008. - С. 24 - 58.

71. Решетникова И.Д. Острые аллергические реакции среди населения крупного промышленного города (эпидемиология, клиника, организационно-управленческие аспекты): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2003. - 25 с.

72. Россия в цифрах. 2018: крат. стат. сб. / Росстат. - М., 2018. - 522 с.

73. Сергеева И.Г. Возрастная динамика состояния кожи при воздействии производственных факторов, вызывающих аллергодерматозы / И.Г. Сергеева, А.И. Якубович // Сибирь-Восток. - 2006. - № 2. - С. 18 - 19.

74. Теплюк Н.П. Диагностирование лекарственной токсидермии, вызванной приемом нурофена, методом стимулированной сульфатом бария люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов / Н.П. Теплюк, З.С. Кадырова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2019. - Т. 22. - № 1 - 2. - С. 39 - 45.

75. Теплюк Н.П. Кадырова З.С. Разнообразие клинических проявлений лекарственной токсидермии у больных, находившихся на лечении в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова Минздрава России / Н. П. Теплюк, З. С. Кадырова // Современные проблемы науки и образования. - 2019. - № 3. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28900

76. Тузлукова Е.Б. Лекарственная аллергия и другие виды осложнений лекарственной терапии: от классификации к диагностике / Е.Б. Тузлукова, С.В. Царев, Л.В. Лусс [и др.] // Доктор. Ру. - 2008. - № 2. - С. 27 - 32.

77. Уджуху В.Ю. Клинико-иммунологическая характеристика токсидермий, в том числе с явлениями вторичной пиодермии / В.Ю. Уджуху, А.С. Медведева,

М.А. Иванокова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012. -№ 5. - С. 44 - 46.

78. Файзуллина Е.В. Анализ факторов риска, этиологии и клинических проявлений токсидермии / Е.В. Файзуллина, А.Р. Усманова, Д.Н. Губаева и др. // Практическая медицина. - 2014. - № 4 - 1 (80). - С. 134 - 140.

79. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. -М.: Деловой экспресс, 2016. - 768 с.

80. Федеральный закон РФ от 22.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 121895/

81. Филимонкова Н.Н. Комбинированная топическая терапия хронических дерматозов / Н.Н. Филимонкова, Е.А. Бахлыкова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - № 3. - С. 147 - 152

82. Фомина А.В., Соловьева С.Ю. Медико-социальная характеристика пациентов с хроническими дерматозами / А.В. Фомина, С.Ю. Соловьева // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 6. [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30580

83. Хаитов Р.М. Аллергология: клинич. рек. / гл. ред.: Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 104 - 106.

84. Хаитов Р.М. Руководство по клинической иммунологии: диагностика заболеваний иммунной системы / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, А.А. Ярилин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 352 с.

85. Халафян А.А. Statistica 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей / А.А. Халафян. - М.: Бином, 2010. - 496 с.

86. Хэбиф Т.П. Кожные и венерические болезни: диагностика и лечение / Т.П. Хэбиф. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 672 с.

87. Шавловская О.А. Тревожные расстройства в дерматологической практике / О.А. Шавловская // Приложение к журналу Consilium Medicum. Дерматология. -2014. - № 3. - С. 33 - 35.

88. Швец С.М. Терапевтические подходы к лечению крапивницы / С.М. Швец // Российский аллергологический журнал. - 2012. - № 2. - С. 61 - 64.

89. Щепин О.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для системы послевузовского профессионального образования врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» / О.П. Щепин, В.А. Медик. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 591 с.

90. Яковлев А.Б. Токсидермии: учеб.-метод. пособие для врачей / А.Б. Яковлев. - М.: БИНОМ, 2016. - 120 с.

91. Alexandra J. Neutrophilic drug reactions / J. Alexandra, S. M. Gallitano // Clinics in Dermatology. - 2020. - Vol. 38. - P. 648 - 659.

92. Allegaert K. Drug evaluation studies in neonates: how to overcome the current limitations / K. Allegaert, A. Smits, J.N. Anker // Expert Rev Clin Pharmacol. - 2018. -Vol. 11 (4). - P. 387 - 396.

93. Allergic sensitization: host-immune factors / R. van Ree, L. Hummelsh0j, M. Plantinga [et al.] // Clin. Transl. Allergy. - 2014. - Vol. 4, № 1. - P. 12.

94. Al-Raaie F. Epidemiological study of cutaneous adverse drug reactions in Oman / F. Al-Raaie, D.D. Banodkar // Oman Med. J. - 2008. - Vol. 23. - P. 21 - 27.

95. Amsler E. Hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. / E. Amslaer, A. Soria // La Revue de Medecine Unterne. - 2017. - Vol. 38. - P. 737 - 748.

96. Barbaud A. The use of skin testing in the investigation of toxidermia: from pathophysiology to the results of skin testing // Therapie. 2002. - Vol. 57. - P. 258 - 262.

97. Beltrani V.S. Counterpoint to the use of systemic corticosteroids in the Stevens-Johnson syndrome / V.S. Beltrani // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2000. -Vol. 85. - № 5. - P. 422 - 423.

98. Bhatia R.S. Stevens-Johnson syndrome following a single dose of ciprofloxacin / R.S. Bhatia // J. Assoc. Physicians India. - 1994. - Vol. 42, № 4. - P. 344.

99. Boguniewicz M. Atopic dermatitis / M. Boguniewicz, D. Leung // Middleton E.Jr. Allergy: principles and practice / E. Middleton [et al.] - 5th ed. -St. Louis: Mosby, 1998. - P. 1123 - 1134.

100. Borch J.E. Cutaneous adverse drug reactions seen at a university hospital department of dermatology / E.J. Borch, K.E. Andersen, C. Bindslev-Jensen // Acta Derm. Venerol. - 2006. - Vol. 86. - P. 523 - 527.

101. Borches A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis / A. Borches, J. Lee, S. Naguva, M. Gershwin // Autoimmun. Rev. - 2008; 7 (8). -P. 598 - 605.

102. Bowman L. Incidence of adverse drug reactions in adult medical inpatients / L. Bowman, B.C. Carlstedt, C.D. Black // Can. J. Hosp. Pharm. - 1994. - Vol. 47. -P. 209 - 216.

103. Brand R. Toxic epidermal necrolysis in Western Australia / R. Brand, J.B. Rohr // Australias J. Dermatol. - 2000. - Vol. 41, № 1. - P. 31 - 33.

104. Burrell C. Impact of a pharmacist-driven protocol to improve drug allergy documentation at a university hospital / C. Burrell, C. Tsourounis, D. Quan, V. Jue, E. Tam, B.J. Guglielmo // Hosp. Pharm. - 2013. - Apr.; № 48 (4). - P. 302 - 307.

105. Campos-Fernández Mdel M. Incidence and risk factors for cutaneous adverse drug reactions in an intensive care unit / M. Campos-Fernandez Mdel, S. Ponce-De-León-Rosales, C. Archer-Dubon, R. Orozco-Topete // Rev. Invest. Clin. - 2005. - Vol. 57 (6). -P. 770 - 774.

106. Caster O. Methylprednisolone-induced hepatotoxicity: experiences from global adverse drug reaction surveillance / O. Caster, A. Conforti, E. Viola, I.R. Edwards // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2014. - Vol. 70 (4). - P. 501 - 503.

107. Choon S.E. An epidemiological and clinical analysis of cutaneous adverse drug reactions seen in a tertiary hospital in Johor, Malaysia / S.E. Choon, N.M. Lai // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2012. - Vol. 78. - P. 734 - 739.

108. De Swarte R.D. Drug allergy // Allergic Diseases Diagnosis and Management / R. Patterson, L.C. Grammer, P.A. Greenberger, C.R. Zeiss. - 4th ed. - Philadelphia: Pa JB Lippincott, 1993. - P. 396 - 551.

109. Demoly P. Drug hypersensitivities: definition, epidemiology and risk factors / P. Demoly, E.R. Gomes // Allerg. Immunol. - (Paris), 2005. - Vol. 37. - P. 202 - 206.

110. Demoly P. Epidemiology of drug allergy / P. Demoly, J. Bousquet // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 1. - P. 305 - 310.

111. Drug-related deaths in a department of internal medicine / J. Ebbesen, I. Buajordet, J. Erikssen [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2001. - Vol. 161. - P. 2317 - 2323.

112. East-Innis A.D. Cutaneous drug reactions in patients admitted to the dermatology unit at the University Hospital of the West Indies, Kingston, Jamaica // West Indian Med. J. - 2009. - Vol. 58. - P. 227 - 230.

113. Ecolano F. Drug allergy in a population of surgical patients / F. Ecolano, E. Bisbe, J. Castillo [et al.] // Anestesiol. Reanim. - 1998. - Vol. 45. - P. 425 - 430.

114. Farshchian M. Causes and clinical forms of cutaneous adverse drug reactions in patients referred to Farshchian Hospital in Hamedan in 2008 and 2009 / M. Farshchian, G.R. Rokni, S. Mahnaz // Dermatol. Cosmet. - 2011. - Vol. 2. - P. 215 - 220.

115. Formica D. The economic burden of preventable adverse drug reactions: a systematic review of observational studies / D. Formica, J. Sultana, P. M. Cutroneo [et al.] // Expert Opin Drug Saf. - 2018. - Vol. 17 (7). - P. 681 - 695.

116. Genetic and ethnic risk factors associated with drug hypersensitivity / S.H. Kim, Y.M. Ye, N.S. Palikhe [et al.] // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2010. -Vol. 10, № 4. - P. 280 - 290.

117. Getova V.I. Bulgarian Experience with Adverse Drug Reaction Reports from Patients and Consumers - Retrospective Data-base Study / V.I. Getova, S.R. Georgiev, A.H. Stoimenova [et al] // Folia Med (Plovdiv). - 2018. - Vol. 60 (3). - P. 447 - 453.

118. Graudins L.V. Medication-related anaphylaxis treated in hospital: Agents implicated, patient outcomes, and management lessons / L.V. Graudins, J.A. Tribuano, C.M. Zubrinich [et al] // Pharmacoepidemiol Drug Saf. - 2018. - Vol. 27 (9) - P. 73 - 77.

119. Green C.F. Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study / C.F. Green, D.R. Mottram, P.H. Rowe, M. Pirmohamed // J. Clin. Pharm. Ther. - 2000. - Vol. 25. - P. 355 - 356.

120. Irvine A.D. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases / A.D. Irvine, W.H. McLean, D.Y. Leung // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365. -№ 14. - P. 1315.

121. James W.S. Cutaneous Drug Reactions in the Elderly / W.S. James, N.H. Shear // Drugs Aging. - 2017. - Vol. 34 (9). - P. 655 - 672.

122. Johannson B. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAASI nomenclature task force, S.G.O / B. Johannson, O. Hourihane, J. Bousquet [et al.] // Allergy. - 2001. - Vol. 56. - P. 813 - 824.

123. Karakus M. Nutritional and metabolic characteristics of critically ill patients admitted for severe toxidermia / M. Karakus, P. Olivier, M. Charriere, D. Favre [et al.] // Clinical Nutrition. - 2023. - Vol. 42. - P. 859 - 868.

124. Lee H.Y. Cutaneous adverse drug reactions in hospitalised patients / H.Y. Lee, L.K. Tay, T. Thirumoorthy, S.M. Pang // Singapore Med. J. - 2010. -Vol. 51(10). - P. 767 - 774.

125. Moore T.J. Serious adverse drug events reported to the Food and Drug Administration, 1998 - 2005 / T.J. Moore, M.R. Cohen, C.D. Furberg // Arch. Intern. Med. - 2007. - Vol. 167. - P. 1752 - 1759.

126. Nelson K.M. Drug-related hospital admissions / K.M. Nelson, R.L. Talbert // Pharmacotherapy. - 1996. - Vol. 16(4). - P. 701 - 717.

127. Neugut A.L. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology / A.L. Neugut, A.T. Ghatak, R.L. Miller // Archives of Internal Medicine. -2001. - Vol. 61. - P. 15 - 21.

128. Nicolson T.J. Gender differences in drug toxicity / T.J. Nicolson, H.R. Mellor, R.R. Roberts // Trends Pharmacol. Sci. - 2010. - Vol. 31 (3). - P. 108 - 114.

129. Niebel D. Immunopathology of cutaneous drug eruptions / D. Niebel, J. Wenzel // Pathologe. - 2018. - Vol. 39 (6). - P. 563 - 570.

130. Omidian M. Survey prevalence of cutaneous eruption and incriminate drugs in 110 patients / M. Omidian, N. Sheikhdavoodi, Z.B. Moosavi // Jundishapur Sci Med. J. -2009. - Vol. 8. - P. 432 - 436.

131. Owen C.E. Recognition and management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis) / C.E. Owen, J.M. Jones // Medical Clinics of North America. - 2021. - Vol. 105 (4) - P. 577 - 597.

132. Patton K. Adverse drug reactions / K. Patton, C. Borshoff // Anaesthesia. -2018. - Vol. 73. - P. 76 - 84.

133. Pistone G. Gender differences in adverse drug reactions in dermatological patients in west Sicily: an epidemiological study / G. Pistone, R. Gurreri, R. Alaimo, S. Curiale, M.R. Bongiorno // J. Dermatolog. Treat. - 2014. - Vol. 25 (6). - P. 510 - 512.

134. Saha A. Cutaneous adverse drug reaction profile in a tertiary care out patient setting in eastern India / A. Saha, N.K. Das, A. Hazra [et al.] // Indian J. Pharmacol. -2012. - Vol. 44. - P. 792 - 797.

135. Schmiedl S. Preventable ADRs leading to hospitalization - results of a long-term prospective safety study with 6,427 ADR cases focusing on elderly patients / S. Schmiedl, M. Rottenkolber, J. Szymanski [et al.] // Expert Opin Drug Saf. - 2018. -Vol. 17 (2). - P. 125 - 137.

136. Son Y.M. Causality assessment of cutaneous adverse drug reactions / Y.M. Son, J.R. Lee, J.Y. Roh // Ann. Dermatol. - 2011. - Vol. 23. - P. 432 - 438.

137. Van Schandevyl G. Thiotepa-induced cutaneous toxicity in pediatric patients: Case report and implementation of preventive care guidelines / G. Van Schandevyl, T. Bauters // J Oncol Pharm Pract. - 2019. - Vol. 25 (3). - P. 689 - 693.

138. Walsh S.A. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a clinical update and review of current thinking / S.A. Walsh, R. D. Creamer // Clinical and experimental dermatology. - 2011. - Vol. 36 (1). - P. 6 - 12.

139. Ward K.E. Severe adverse skin reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a review of the literature / K.E. Ward, R. Archambault, T.L. Mersfelder // Am. J. Health Syst. Pharm. - 2010. - Vol. 67 (3). - P. 206 - 213.

140. Wong K.C. Clinical manifestations and outcomes in 17 cases of StevensJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis / K.C. Wong, P.J. Kennedy, S. Lee // Australas J. Dermatol. - 1999. - Vol. 40, № 3. - P. 131 - 134.

141. Yang C.Y. Severe cutaneous adverse reactions to antiepileptic drugs in Asians / C.V. Yang, R.L. Dao, T.J. Lee [et al.] // Neurology. - 2011. - Vol. 77 (23). -P. 2025 - 2033.

142. Zhao Y. Pharmacovigilance in China: development and challenges / Y. Zhao, T. Wang, G. Li, S. Sun // Int J Clin Pharm. - 2018. - Vol. 40 (4). - P. 823 - 831.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблица 1.1 - Виды МТ у пациентов дерматологического профиля......................23

Таблица 1.2 - Механизм и причины псевдоаллергических реакций.......................27

Таблица 1.3 - Отличительные особенности аллергических и других видов

реакций............................................................................................28

Таблица 1.4 - Медицинские мероприятия для диагностики заболевания,

состояния........................................................................................................................32

Таблица 1.5 - Перечень медицинских услуг для лечения заболевания, состояния 33

Таблица 2.1 - Программа, материал, методы и объем исследования......................40

Таблица 3.1 - Распределение пациентов контрольной и исследуемой групп по

возрастам...........................................................................................49

Таблица 3.2 - Распределение пациентов без МТ и с МТ по социальным группам 50 Таблица 3.3 - Распределение пациентов по стажу работы в контрольной группе (без

МТ) и группе исследования (с МТ)............................................................................................52

Таблица 3.4 - Сравнительная характеристика пациентов контрольной группы (I) и группы исследования (II): удельный вес пациентов, имеющих отягощенный

аллергологический анамнез.........................................................................................55

Таблица 3.5 - Сравнительный анализ обращений пациентов групп сравнения за

медицинской помощью.................................................................................................58

Таблица 3.6 - Сравнительный анализ особенностей госпитализации пациентов

групп сравнения при обострениях заболеваний........................................................60

Таблица 4.1 - Индивидуальное прогнозирование потенциальной группы риска развития медикаментозной токсидермии, иерархия прогностических

коэффициентов..................................................................................64

Таблица 4.2 - Значения групповых центроидов для оценки группы риска развития

МТ ................................................................................................................................... 65

Таблица 4.3 - Результаты анкетирования пациента И..............................................66

Таблица 4.4 - Таблица по индивидуальному прогнозированию рисков развития МТ...................................................................................................69

Таблица 5.1 - Профилактика развития медикаментозной токсидермии у пациентов

со средним и высоким риском.....................................................................................71

Таблица 5.2 - Медико-организационные мероприятия, направленные на уменьшение влияния основных факторов риска развития медикаментозной

токсидермии ................................................................................................................... 73

Таблица 5.3 - Результаты оценки эффективности разработанного алгоритма

профилактики на примере среднетяжелой степени МТ............................................ 81

Рисунок 3.1 - Распределение пациентов групп сравнения по полу........................49

Рисунок 3.2 - Сравнительная характеристика пациентов контрольной группы (I) и

группы исследования (II), имеющих в анамнезе перенесенные заболевания........51

Рисунок 3.3 - Сравнительная характеристика пациентов контрольной группы (I) и группы исследования (II): удельный вес пациентов, имеющих болезни

мочеполовой системы в анамнезе перенесенных заболеваний................................53

Рисунок 3.4 - Сравнительная характеристика пациентов контрольной группы (I) и группы исследования (II): удельный вес пациентов, имеющих акне в анамнезе

перенесенных заболеваний..........................................................................................53

Рисунок 3.5 - Сравнительная характеристика пациентов контрольной группы (I) и группы исследования (II): удельный вес пациентов, имеющих псориаз в анамнезе

перенесенных заболеваний..........................................................................................54

Рисунок 3.6 - Удельный вес пациентов группы исследования, имеющих

аллергическую реакцию на лекарственные препараты в анамнезе ......................... 56

Рисунок 3.7 - Частота возникновения рецидивов медикаментозной токсидермии у

пациентов группы исследования (II)...........................................................................58

Рисунок 3.8 - Структура зависимости дебюта медикаментозной токсидермии у

пациентов группы исследования (II) от различных причин.....................................59

Рисунок 3.9 - Особенности выписки из стационаров пациентов групп сравнения 60

Рисунок 3.10 - Приверженность к лечению пациентов при МТ..............................61

Рисунок 4.1 - Сила влияния и иерархия факторов риска, влияющих на развитие МТ среди взрослого населения ........................................................................................... 68

Рисунок 5.1 - Алгоритм совершенствования оказания МП пациентам дерматологического профиля для профилактики возникновения МТ (прогнозирование на основании групп риска развития болезни).......................79

Карта исследования медико-социального статуса пациента с медикаментозной токсидермией

Карта исследования состоит из 2 частей: первая направлена на изучение медико-социального статуса больного медикаментозной токсидермией, вторая - на оценку состояния здоровья и изучение факторов риска, оказывающих влияние на развитие медикаментозной токсидермии, с последующим отнесением пациента к одной из трех групп риска по развитию МТ. Всего в карте опроса 20 вопросов, из которых 7 отнесены к первой части (изучение социально-гигиенического статуса), 13 - ко второй части (изучение факторов риска).

1. Ваша фамилия, имя, отчество

2. Укажите Ваш пол

□ мужской; □ женский.

3.Укажите Ваш возраст (полных лет):

□ менее 21; □ 21-30; □ 31-40; □ 41-50; □ 51-60; □ 61-70; □ более 70 лет.

4. К какой социальной группе можно Вас отнести:

□ рабочий; □ служащий; □ студент; □ пенсионер, инвалид;

□ индивидуальный предприниматель; □ неработающий.

5. Оцените уровень тяжести Вашего труда:

□ легкий; □ средней тяжести; □ тяжелый.

6. Наличие профессиональных вредностей:

□ да; □ нет.

7. Стаж работы на производстве:

□ год и менее; □ от 1 до 3-х лет; □ от 3-х до 5-ти лет; □ более 5 лет.

8. Имеются ли в анамнезе перенесенные заболевания:

□ не помню, почти не болел;

□ часто болею (простужаюсь) в холодное время года (ангина и тонзиллит);

□ болезни дыхательной системы (бронхиты, пневмония, другое_);

□ болезни сердечно-сосудистой системы (изменения в артериальном давлении, вегетососудистая дистония, порок сердца в анамнезе);

□ болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит, язвенная болезнь, холецистит);

□ болезни почек и системы выделения (нефрит, нефроптоз, мочекаменная болезнь);

□ неврологические нарушения, психические расстройства;

□ эндокринные нарушения;

□ гинекологические заболевания;

□ заболевания крови (анемия, коагулопатия и другие);

□ туберкулез;

□ были оперативные вмешательства (удаление миндалин, удаление аппендикса, другие_);

□ наличие псориаза в анамнезе;

□ наличие других дерматозов в анамнезе;

□ наличие угревых высыпаний (акне) в анамнезе.

9. Имеются ли отягощения по аллергологическому анамнезу:

□ не отягощен; □ бронхиальная астма; □ сывороточная болезнь;

□ аллергический ринит (поллинозы);

□ аллергический конъюнктивит;

□ аллергия на биологически активные вещества (домашняя пыль, шерсть животных, клещи);

□ лекарственный васкулит;

□ лекарственная системная красная волчанка;

□ медикаментозная токсидермия;

□ многоформная экссудативная эритема;

□ синдром Лайелла (токсическтй эпидермальный некролиз);

□ синдром Стивенса-Джонса (тяжелая злокачественная экссудативная эритема);

□ пищевая аллергия;

□ медикаментозный анафилактический шок, анафилактоидные реакции.

10. Встречались ли аллергические реакции на антибиотики в анамнезе:

□ не встречалась; □ пенициллин; □ стрептомицин;

□ макролиды; □ сульфаниламиды; □ левомицетин;

□ амидопирин; □ противотуберкулезные средства;

□ другое_.

11. Встречались ли аллергические реакции на другие часто применяемые лекарственные препараты:

□ не встречалась; □ гормоны; □ ферментные препараты; □ ИАПФ;

□ другие гипотензивные средства; □ НПВС; □ Барбитураты;

□ анестезирующие препараты; □ витамины; □ жаропонижающие;

□ антидепрессанты; □ антигистаминные;

□ средство из другой группы_.

12.Опишите длительность высыпаний, если таковые были при аллергической реакции:

□ высыпания отсутствуют;

□ длились менее одного часа;

□ длились 2-3 часа; □ длились до 10-12 часов; □ длились до 1 суток;

□ длились более 1 -2 суток; □ длились свыше 3 суток;

□ имелись функциональные нарушения (одышка, отек Квинке).

13. Обращались ли Вы за медицинской помощью:

□ да - по основному заболеванию;

□ нет - не обращался(лась) за медицинской помощью;

□ да - обратился(лась) сразу же после появления первых элементов сыпи;

□ не обращался(лась), т.к. сыпь всегда быстро проходила.

14. Как часто у вас бывают рецидивы аллергических реакций/заболеваний:

□ 1 раз в полгода и чаще; □ не более 1 раза в год; □ 1 раз в 2 года;

□ 1 раз в 3 года; □ 1-2 раза в 5 лет; □ 1-2 раза в 10 лет;

□ больше не возникали/никогда не были.

15. Встречались ли аллергические реакции у ваших родственников:

□ нет; □ да, только у одного из родителей; □ да, у обоих родителей;

□ да, есть у родителей, а также у родной(го) сестры/брата;

□ есть у других кровных родственников.

16. Что могло привести к дебюту аллергического заболевания:

□ связь отсутствует; □ употребление алкоголя;

□ отрицательные эмоции(стресс) на работе;

□ нерациональное питание;

□ частые простудные заболевания;

□ употреблением некоторых лекарственных препаратов;

□ есть другая причина_.

17. Что могло привести к рецидиву аллергического заболевания:

□ связь отсутствует; □ плохой уход за кожей; □ употребление алкоголя;

□ нерациональное питание; □ применение лекарственных средств;

□ думаю, что причина связана только со временем года;

□ обострение возникает на фоне других заболеваний;

□ есть связь с психическим напряжением и стрессом;

□ другая причина_.

18. Что Вы предприняли при обострениях:

□ госпитализировались по основному заболеванию;

□ приняли решение о госпитализации при первых симптомах обострения;

□ совершили попытки самолечения, но предприняли госпитализацию в случае отсутствия эффекта от самолечения;

□ отказались от госпитализации.

19. В каком состоянии вас выписали из больницы:

□ с улучшением по основному заболеванию;

□ с улучшением/без пятен на коже; □ с остаточными явлениями;

□ с незначительным улучшением; □ без результата от лечения.

20. Выполняли ли Вы все предписания врача в ходе лечения (в том числе - диета, необходимые процедуры, уход за кожей):

□ всегда; □ почти всегда; □ иногда; □ никогда.

Шкала оценки тяжести кожного процесса по ДИШС

Оценка исходной тяжести кожного процесса производится с применением стандартной формы - Дерматологического индекса шкалы симптомов, который вычисляется как сумма, рассчитанная в баллах (от 0 до 3), в зависимости от выраженности следующих симптомов заболевания: зуд, отек, везикуляция, пятнистые высыпания, папулезные высыпания, наличие экскориаций, шелушения, трещин и сухости кожи. В зависимости от визуальной и субъективной оценки пациент вписывает в соответствии с градацией балл в каждый раздел шкалы, после чего баллы суммируются исследователем.

Степени тяжести Зуд Отек Везикуляция Пятна Папулы Экскориации Шелуше ние Трещины Сухость Сумма

Легкая

Средняя

Тяжелая

Все степени

0 - симптоматика отсутствует;

1 - симптоматика слабо выражена;

2 - симптоматика умеренно выражена;

3 - симптоматика сильно выражена.

Интерпретация значений: 0-9 - лёгкая степень, 10-18 - средняя степень, 19-27 -тяжёлая степень.

Таблица по индивидуальному прогнозированию рисков развития

медикаментозной токсидермии

1. Ваша фамилия, имя, отчество

2. Имелись ли рецидивы (частые рецидивы) аллергических заболеваний:

□ да; □ нет.

3. Применялся ли парентеральный (инъекции, ингаляции) путь введения лекарственных средств в ходе лечения:

□ да; □ нет.

4. Встречались ли у Вас анафилактические реакции (анафилактический шок) в ответ на лекарственную терапию:

□ да; □ нет.

5. Проводилась ли Вам длительная (более 10 суток) лекарственная терапия:

□ да; □ нет.

6. Встречались ли аллергические реакции на витамины и НПВС в анамнезе:

□ да; □ нет.

7. Встречались ли аллергические реакции на антибиотики в анамнезе:

□ да; □ нет.

8. Отягощен ли у Вас аллергологический анамнез:

□ да; □ нет.

9. Имеются ли у Вас эндокринные заболевания:

□ да; □ нет.

10. Имеются ли у Вас болезни органов пищеварения:

□ да; □ нет.

Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ

(№2018666869 от 21.12.2018 г.)

Учебное пособие «Медикаментозная токсикодермия» для врачей, обучающихся по программам высшего и дополнительного профессионального образования