Научное обоснование процедур защиты прав застрахованных пациентов в условиях возмездного договора тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Пацукова, Дина Владимировна

• Пацукова, Дина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пацукова, Дина Владимировна

Список сокращений.

Введение

Глава I. Исследование принципов защиты прав граждан в системе оказания медицинской помощи (обзор литературы).

1.1. Правоустанавливающие акты, регулирующие принципы организации здравоохранения и социального страхования.

1.2. Качество медицинской помощи и обеспечение его гарантий населению в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. Медицинское страхование и защита прав граждан при оказании медицинской помощи.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика материалов исследования.

2.2. Программно-методологические вопросы обеспечения.

Глава III. Исследование обращений пациентов в условиях защиты прав застрахованных на основе возмездного договора.

3.1. Анализ показателей жалоб, заявлений и предложений, поступивших во вневедомственные организации.

3.2. Альтернативные способы защиты прав пациентов.

Глава IV. Экспертная оценка качества медицинской помощи в целях защиты прав граждан.

4.1. Систематизация учета экспертных оценок в новых экономических условиях хозяйствования.

4.2. Мероприятия, проводимые в целях контроля качества медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования в 1999-2003 годах. ^

Глава V. Качественная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений по производству медицинских услуг структурными отделениями и ошибочных действий специалистов.

5.1. Систематизация ошибочных действий специалистов лечебно-профилактических учреждений.

5.2. Оценка прогностической деятельности отделений и лечебно-профилактических учреждений в целом.

5.3. Оценка диагностики при групповых экспертных оценках.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование процедур защиты прав застрахованных пациентов в условиях возмездного договора»

специальных мероприятий, обеспечивающих надлежащие условия и технологии оказания медицинских услуг. Подтверждением этому служит решение Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, которое предписывает осуществление программы на территориях мирового сообщества под общим названием «Типовые программы медицинского обслуживания и его качества». Защита прав потребителей медицинских услуг и удовлетворенность пациентов, оказанной ему медицинской помощью является организационным проявлением системы качества. Система предусматривает договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования, которые представлены лечебно-профилактическими учреждениями, страховой медицинской организацией, страхователем. Таким образом, обеспечение качества медицинской помощи и защита прав потребителей медицинских услуг является основным предметом договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования и составным элементом государственной политики. Подтверждением важности факта защиты прав потребителей является выход Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» в редакции Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» и Кодекса РСФСР «Об административных правонарушениях» от 09.01.96, в которых сказано, что настоящий Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни и здоровья потребителей, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав. В рамках решаемых задач данной системой в 2004 г. произведены изменения в правительственном аппарате, результатом которого произошло объединение ряда министерств, на основании которого создано Министерство здравоохранения и социального развития, в котором создано управление защиты прав потребителей медицинской помощи и т.д. Все эти мероприятия явились закономерным переходом количественных изменений в качественные путем развития экспертизы качества медицинской помощи, ее совершенствование и проведение ряда других мероприятий. Таким образом, обеспечение надлежащего качества медицинской помощи -это определение фактически оказанной медицинской помощи современным и перспективным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при соответствующих видах патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинских услуг. А это классификационная и качественная оценка лечебно-профилактических учреждений, состояния ресурсов, структуры управления, организационных и управленческих форм работы медицинских учреждений, квалификации персонала, технического и технологического оснащения, где любой из подходов к оценке качества медицинской помощи включает элемент контроля и социальную защиту. Все эти изменения осуществляются в последние годы на этапе модернизации системы обязательного медицинского страхования при участии территориального фонда, который выполняет функции государственного регулятора и контролирующего органа по развитию обязательного медицинского страхования. При этом роль страховой медицинской организации в развитии условий хозяйствования возрастает, что предполагает в ближайшем будущем введение новых договорных принципов ответственности не только лечебно-профилактических учреждений перед пациентом в рамках договорных обязательств между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, но и страховой медицинской организации перед лечебно-профилактическим учреждением за его ресурсное обеспечение.

Крупные страховые медицинские организации «РОСНО-МС», СМК «МАКС-МС», «Спасские ворота» и др., каждая из которых имеет мощную региональную сеть в виде филиалов, располагают мощной экономической базой, позволяющей содержать различные службы и в т.ч. эффективные функциональные управления, отделы, обеспечивающие защиту прав пациентов на всех этапах развития конфликтных ситуаций. Закрепление этого положения целым рядом нормативных актов является значительным шагом в развитии российской государственности. В последний период социальная политика государства претерпела серьезное переосмысление и совершенствование. Кризис социальной сферы в связи с оскудением ее ресурсной базы и несоответствием системы управления социальной сферой в меняющейся рыночной инфраструктуре экономики, создал разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением. Незавершенность введения страховой системы- финансирования здравоохранения, эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования, отсутствие стимулов к эффективному использованию ресурсов, усиление принципов децентрализации, перераспределения властных полномочий между центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнем определили приоритеты развития здравоохранения и привели к новому осмыслению понятия «качество медицинской помощи», применительно к категории «качество жизни».

Здравоохранение является важнейшей отраслью социальной сферы, вобравшей в себя все проблемы сегодняшнего периода развития общества. Их решение требует формирования эффективных механизмов реформирования системы оказания медицинской помощи. Проблемы становления и развития системы обязательного медицинского страхования, качества медицинской помощи, экспертной оценки, структурно-функциональных преобразований и реформирования финансовой системы здравоохранения широко обсуждаются в современной литературе и научных исследованиях. (Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Савельева Е.Н., 1994, Вишняков Н.И., Данилов Е.О., 1995, Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В., 1995, Герасименко Н.Ф., 1997, Комаров Ю.М., 1997, 1998). Результативность социальной политики в области здравоохранения, связанная с вопросами защиты прав застрахованных и качества медицинской помощи в крупном административном городе -субъекте Российской Федерации, не нашла достаточного отражения в существующих публикациях.

Проблеме обеспечения КМП придается большое значение во всех развитых государствах мира. Во многих странах сложились и успешно функционируют системы управления здравоохранением, организации и технологии контроля КМП в условиях медицинского страхования, которые себя полностью оправдали и в конечном итоге способствуют обеспечению высокого уровня состояния здоровья и социальной защиты населения (Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1991, Гришин В.В., Семенов В.Ю. с соавт., 1995, Комаров Ю.М., 1996, 1997, Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голоденко В.Н., Зволинская P.M., 1996, Щепин О.П., Стародубов В.И. и др., 2002; Donabedian А., 1968, 1978, 1990, 1993, McLaughlin, Curtis P., Kaluzny Arnold D., 1994).

Российская национальная система обеспечения КМП, как и система защиты прав застрахованных находится в стадии становления. Отмечается, что на сегодняшний день в большинстве регионов РФ еще отсутствует налаженная и эффективная система обеспечения КМП, не выработаны единые методологические принципы проведения экспертизы контроля КМП (Чавпецов В.Ф., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Глущенко П.П., 1995, Захаров И.А. с соавт., 1997, Вишняков Н.И. с соавт., 1997; Ластовецкий А.Г., 1998, 2000, Кучеренко В.З., Голубева А.П., 2001, 2002; Пташинский Р.И., 2002; Савашинский С.И. с соавт. 2003, Павленко-Михайлова Н.Ю., 2004; Голованова О.Ю., 2004 и др.).

Следует обратить внимание на то, что ни в одном законодательном акте федерального уровня не получила должной правовой оценки система органов, организаций и учреждений, призванных обеспечивать качество и эффективность медицинской помощи и осуществлять защиту прав и законных интересов застрахованных в части предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества. Кроме того, сама система контроля и обеспечения КМП не носит системный характер. Система ОМС спровоцировала развитие функции контроля, который представлен ведомственным и вневедомственным, и осуществляется органами здравоохранения и СМО. Однако вне сферы вневедомственного влияния остаются скорая и неотложная медицинская помощь, лекарственное обеспечение, родильные дома и ряд других медицинских учреждений, что свидетельствует о несовершенстве и неполном охвате защитой прав потребителей медицинских услуг, при возложении функций контроля в основном на органы публичного управления. В итоге система экспертного контроля и оценки КМП не осуществляет полного охвата медицинских учреждений, что не обеспечивает полноты защиты прав граждан на всех этапах осуществления лечебного процесса.

Права пациентов (граждан) при получении медицинской помощи на территории РФ регламентируются Гражданским кодексом Российской

Федерации, Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и рядом других нормативных актов. К настоящему времени накоплен опыт создания территориальной системы защиты законных интересов и субъективных прав застрахованных, как в досудебном, так и в судебном порядке. Территориальная система должна обеспечивать взаимодействие различных государственных, общественных и иных организаций, в компетенцию которых входят вопросы контроля за соблюдением прав граждан и их защита в изменившейся социально-экономической ситуации и в условиях развития новых механизмов страхования неработающего населения, новых требований к страховщикам и увеличения доли взносов, поступающих в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС). При этом предлагаются помимо существующих новые требования к страховым компаниям, которые предполагают право выбора застрахованным страховщика, наличие операционного плана и предоставление ежеквартального отчета ТФОМС о выполнении договорных обязательств с медицинскими организациями и т.д. Кроме того рассматриваются вопросы обеспечения рисков катастрофических затрат и условия защиты прав застрахованных в таких ситуациях.

Вместе с тем проблемы защиты прав застрахованных и КМП не рассматриваются во взаимосвязи с социальной политикой на региональном и федеральном уровне. Актуальность проведенного исследования определяется также недостаточной разработанностью в отечественной науке проблем современной региональной и местной социальной политики, отсутствием научно-обоснованных комплексных подходов к решению социальных проблем на муниципальном уровне. Таким образом, защита прав застрахованных является не только организационной и управленческой проблемой, но и задачей решения экономических проблем в ЛПУ, СМО и в целом в политике развития медико-социального страхования.

Таким образом, защита прав застрахованных на основе качественной медицинской помощи является организационной, управленческой и экономической задачей в деятельности лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации.

Цель исследования. Обосновать формирование процедур системы защиты прав граждан крупной страховой медицинской организацией при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Задачи исследования:

1. Изучить нормативные документы и литературные источники с целью анализа действующих механизмов вневедомственной экспертизы качества, положений и процедур защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

2. Исследовать заявления граждан, связанные с ними ошибки медицинских специалистов, провести вневедомственный экспертный контроль медицинской помощи в структурных подразделениях и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

3. Оценить эффективность существующих методов защиты прав застрахованных пациентов в целях обеспечения качественными медицинскими услугами соответствующих прогнозируемому уровню.

4. Разработать исходные положения защиты прав застрахованных пациентов на этапах производства медицинских услуг с использованием вневедомственной экспертизы статистических и экономических показателей и способов урегулирования исков.

Научная новизна. Впервые выявлены закономерности защиты прав застрахованных пациентов в системе обязательного медицинского страхования и обеспечения качественной медицинской помощью на основе экспертной оценки ошибочных действий врачей и способов урегулирования обращений граждан.

Разработана комплексная система обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных, пациентов как механизм достижения прогноза гарантированного качества работы структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения в условиях развития обязательного медицинского страхования и становления рыночных отношений.

Исследована динамика обращений пациентов при оказании им медицинской помощи. Проведено выявление и оценка врачебных ошибок, смертельных исходов и других отклонений в работе медицинских специалистов лечебно-профилактических учреждений, сотрудничающих со страховой медицинской организацией в соответствии с возмездным договором на оказание медицинской помощи. Выявлены несоответствия представленных к оплате объемов выполненных медицинских услуг конкретным лечебно-профилактическим учреждением на основе системного экспертного анализа ошибочных действий медицинских специалистов и формирования счетов-фактуры.

Разработаны принципы защиты прав застрахованных пациентов на этапах производства медицинских услуг при осуществлении вневедомственного экспертного контроля статистических, экономических показателей и применении регрессных исков.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Материалы исследования использовались при подготовке Коллегии Минздрава РФ (18-21.04.03); в докладе Минздрава РФ «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению» (16.06.2003); в Постановлении Правительства Москвы от 27.04.04 №260-ПП «О выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения города Москвы на 20022003 гг. и мерах по охране здоровья москвичей в 2004-2005гг.»; в Протоколе Межведомственной рабочей группы по совершенствованию нормативных документов системы ОМС (04.11.2003);~ в Материалах III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (12-14.10.2004).

Материалы исследования использованы при подготовке Законов г. Москвы от 18.06.97 № 25 и от 21.06.2000 № 21 «Об обращениях граждан»; Инструкции «О порядке рассмотрения предложений, заявлений, жалоб и организаций приема граждан в органах и учреждениях обязательного медицинского страхования г. Москвы»; пакета методических документов по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования при вневедомственной экспертизе специалистами страховой медицинской организации; Приказа Генерального директора ОАО «РОСНО-МС» от 17.05.2004 № МС-13 «О совершенствовании работы по контролю за качеством обслуживания застрахованных по обязательному медицинскому страхованию» и Положения о Комиссии по работе с обращениями по жалобам застрахованных по ОМС ОАО «РОСНО-МС».

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на III Всероссийской конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 22-24.03.01), 2-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 1214.04.01), Всероссийской конференции Минздрава РФ «Проблемы городского здравоохранения» (Санкт-Петербург, 22.05.01), 1-ой Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 28-29.05.03), Республиканской конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан (Казань, 25.06.03), 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 16.05.03), симпозиуме РАМН «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 26.11.03), XIV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Рим, 20-27.03.04), III конгрессе «Здравоохранение и человек» (Москва, 1214.10.04), Научно-практических и межвузовских конференциях и апробационном совете ЦНИИОЗ МЗиСР РФ (Москва, 14.08.02, 21.02.03, 23.09.04, 18.10.04). По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерности вневедомственной экспертной оценки медицинских и экономических показателей лечебно-профилактического учреждения в целях защиты прав пациентов и достижения качества медицинских услуг.

2. Показатели количественных и структурных экспертных процедур досудебной защиты прав пациентов на предоставляемую специалистами лечебно-профилактического учреждения медицинскую помощь.

3. Особенности развития вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в целях предупреждения ошибок медицинскими специалистами.

4. Корпоративная роль страховой медицинской организации в формировании прогностических оценок гарантированного качества медицинской помощи каждым лечебно-профилактическим учреждением на договорной основе.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Пацукова, Дина Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Разнообразие моделей защиты прав застрахованных граждан предполагает переход от индивидуальной экспертной оценки деятельности конкретного медицинского специалиста, как это принято в настоящее время, к системной оценке и прогнозу коллективной деятельности лечебно-профилактического учреждения на основе исследования оказываемой медицинской помощи.

2. Модель медицинской деятельности и защиты прав застрахованных пациентов, опирающаяся на прогноз гарантированного оказания качественной помощи в лечебно-профилактическом учреждении, предупреждение ошибочных действий медицинских специалистов соответствует достижению целей и задач исследования. Правовое регулятивное совершенствование деятельности специалистов здравоохранения, направленное на качественную диагностику в лечебно-профилактических учреждениях и достижение результативности при обслуживании граждан, является основой и средством управленческой и организационной деятельности.

3. Условием развития контроля и предупреждения ошибок медицинских специалистов, является эффективный учет показателей медицинской и экономической статистики, которые определяют полноту, своевременность, необходимость исследований и способствуют экспертной оценке качественных и количественных показателей обследования пациентов.

4. Использование методов досудебной защиты на основе правоотношений возмездного договора и применения регрессных исков по возмещению затрат за оказанную медицинскую помощь несоответствующего качества позволило возместить 34 пациентам денежную сумму в размере 214224 руб. 54 коп. Судебные иски, осуществленные в инициативном порядке гражданами или их законными представителями, страхователями и другими органами не эффективны, о чем свидетельствует удовлетворение 3-х из 31 поданных исков, которые в двух случаях закончились смертельным исходом с компенсацией 24776 руб.

5. Общее количество правомерно удержанных средств за 1999-2003гг. составило 50375455 руб., что является эффективным показателем деятельности вневедомственной экспертизы и экономии государственных средств, которые были направлены в резерв оплаты медицинских услуг. Удержание средств с согласия медицинских учреждений на основании 5722 вневедомственных экспертиз способствует эффективному использованию денежных средств обязательного медицинского страхования и качественной оценке обследования граждан.

6. Критериями гарантированного договорного качества медицинской помощи должны быть количественные показатели исследований пациентов при проведении клинических наблюдений, установление побочных эффектов и их выраженности при наблюдении, включающих оценку вероятности ухудшения состояния или смертельного исхода, оценку трудности выявления и устранения побочных недостатков, показатель числа впервые установленных диагнозов и дефектов диагностики, диагностической чувствительности, специфичности и эффективности экономического учета показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений, в которых оказана медицинская помощь гражданам.

7. Исследование роли и значения экспертизы, на основе оценки ошибочных действий медицинских специалистов и экономических показателей оказанной медицинской помощи, зарегистрированных с нарушением порядка и правил формирования счетов-фактуры на пациентов, способствовало методическому выявлению диагностических ошибок и установлению количественных критериев, позволивших перейти от оценки индивидуальной деятельности врача к оценке деятельности группы медицинских специалистов, и на этой основе осуществить качественную оценку деятельности лечебно-профилактического учреждения в целом, определяющих гарантированную основу организационного сотрудничества страховой медицинской организации и медицинского учреждения в условиях договорных обязательств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Защита прав потребителей медицинских услуг и удовлетворенность пациентов является организационным проявлением системы качества медицинской помощью. Подтверждением важности защиты прав застрахованных служит и совершенствование Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» и создание Министерства здравоохранения и социального развития, в котором сформировано управление защиты прав потребителей медицинской помощи. Обеспечение надлежащего качества медицинской помощи означает соответствие оказанных медицинских услуг современным и перспективным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при соответствующих видах патологии с учетом особенностей.

Защита прав застрахованных на основе качественной медицинской помощи является организационной, управленческой и экономической задачей в деятельности лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации. Исходя из этого исследовались процедуры защиты прав граждан в условиях проводимых мероприятий крупной страховой медицинской организацией на основе реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В этих целях исследована динамика обращений пациентов при оказании им медицинской помощи. Проведено выявление и реальная оценка врачебных ошибок, повторных случаев госпитализации, смертельных исходов и других отклонений в работе медицинских специалистов в лечебно-профилактических учреждениях, сотрудничающих со страховой медицинской организацией в соответствии с программой защиты прав застрахованных и возмездного договора на оказание медицинской помощи. Выполнено установление несоответствия представленных к оплате документов объему выполненных услуг и производства качественных медицинских услуг конкретным лечебно-профилактическим учреждением на основе системного анализа ошибочных действий медицинских специалистов на этапах производства медицинских услуг при осуществлении вневедомственного экспертного контроля статистических и экономических показателей и использования регрессных исков.

Установлено, что профессиональная медицинская деятельность сопряжена с принятием диагностических и лечебных решений и их реализацией, и, следовательно, с возникновением профессиональных ошибок различной значимости, которая определяется характером их реальных и возможных последствий. Предупреждению ошибочных действий способствует экспертиза качества медицинской помощи на основе установления истины.

На этапе развития медицинского страхования, с 1993 по 1995 гг., отмечался значительный рост заявлений организационного порядка, которые касались неудовлетворенности граждан обеспечением их страховыми медицинскими полисами, работой специалистов лечебно-профилактических учреждений по обслуживанию граждан, некорректного обращения медицинского персонала с пациентами и отсутствия необходимых специалистов в лечебно-профилактическом учреждении. Начиная с 1999г установлено ежегодное снижение количества обращений граждан и к 2003 г. их число по указанным категориям уменьшилось в 2 раза (18,2%). Самый высокий процент обращений (80,3%) приходится на просьбы пациентов об организации различных консультаций. Оставшиеся показатели составили жалобы на ограничения выбора лечебно-профилактического учреждения (0,16%) и врача (0,02%), неудовлетворительную организацию работы лечебно-профилактического учреждения (0,17%), нарушения этики и деонтологии (0,004%) и ненадлежащее качество медицинской помощи (0,13%). Значительная часть жалоб подана на неудовлетворительное лекарственное обеспечение (0,26%), неправомерное взимание средств за медикаменты в стационаре (0,43%) и нарушения в обеспечении льготных категорий граждан необходимыми фармакологическими средствами (0,204%). Жалобы на неправомерное взимание денежных средств за медицинскую помощь составили 0,035%. Установлено, что просьбы граждан о выделении денежных средств на различные виды дорогостоящей медицинской помощи и оперативные вмешательства составили 0,094%.

Ежегодное обращение пациентов в письменном виде составляет 0,050,06%, с устными жалобами - 99,95-99,04%, что свидетельствует о системном доверии к проводимым мероприятиям по защите прав граждан, функционирующим в страховой медицинской организации. Отмечается прогрессивное уменьшение письменных жалоб, заявлений на фоне сокращения общего количества обращений граждан в страховую медицинскую организацию. В этих условия особую значимость приобретает организация досудебной защиты.

Досудебная защита граждан осуществлялась в 0,002% случаев и характеризуется положительными результатами в 27 случаях возмещения суммы компенсационных выплат, произведенных застрахованным за последние пять лет, связаны с приобретением за свой счет гражданами на сумму 57995 руб. 75 коп фармакологических средств в 16 случаев. В 5 случаях возврат пациентам составил 4594 руб. 08 коп. за обследование с использованием инструментальных методов исследования. Сумма 80664 руб.87 коп. возвращена пациентам за различные оперативные вмешательства в условиях стационара.

Определенно установлено, что возмещение судебных исков осуществленных гражданами в инициативном порядке не результативно. Из

15 случаев судом возмещен ущерб только в двух случаях на сумму 12468 руб., закончившихся летальным исходом. Кроме этих исков, исследовались

16 случаев подачи заявлений в суд, где истцами являлись в 2 случаях страхователи, в 4 пациенты и в 10 случаях другие органы и представительства. В этих конфликтных ситуациях удовлетворен иск только одного пациента на сумму 12308 руб. Таким образом, спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке по инициативе пациентов, страхователей и других органов носили нерезультативный характер.

Кроме того, СМО выполнены 34 регрессных иска, которые способствовали возмещению 214224 руб. 54 коп. На каждый случай возмещение в среднем приходится около 6301 руб.), что является более результативным показателем в общей системе проводимых мероприятий по защите прав застрахованных.

В 1999-2003 гг. штатными экспертами в амбулаторно-профилактических учреждениях и стационаре выполнено почти 10 тыс. исследований. Экспертные оценки в амбулаторно-профилактических учреждениях проводились в 10 раз чаще, чем в стационарах. При этом в большинстве случаев причинами более частых экспертиз являлись заявления граждан, предъявление показателей невыполненных медицинских услуг пациентам, нарушения ведения медицинской и социальной документации. Таким образом, результаты исследования обращений пациентов становятся основой проводимых мероприятий, обеспечивающие качественную деятельность лечебно-профилактических учреждений и развитие методологической основы достижения процессного обеспечения производства медицинских услуг и проведения результативного возмещения ущерба застрахованным гражданам без обращения в суд.

В экспертной оценке участвовали 40 штатных и 19 внештатных экспертов страховой медицинской организации, которые выполняют ежегодно около 2500 исследований с привлечением, как это предусмотрено договорными обязательствами, экспертов-специалистов лечебно-профилактических учреждений.

Установлено, что за анализируемый период экономические экспертные оценки счетов-фактур выполненных в результате 5008 плановых, 688 целевых и 36 внеплановых экспертиз выявлено 104988 различных нарушений. В их числе 87541 случаев завышения показателей выполненных услуг, 32 случая необоснованных госпитализаций, 12 - необоснованных повторных госпитализаций. В процессе проведения экспертиз в 17137 случаев отсутствовала документация или выявлены нарушения ее ведения. Из проведенных 5722 экспертиз лишь 13% выполнены в стационарных медицинских учреждениях и 87% - в амбулаторно-профилактических учреждениях, что свидетельствует о преимущественном обращении граждан I по поводу неудовлетворительной работы первичного медико-санитарного звена и значимости ошибочных врачебных действий этих специалистов. На каждый случай экспертной оценки приходится 18-19 выявленных нарушений. Наиболее часто встречаются нарушения в виде завышения объемов оказанной медицинской помощи, достигающие 83% от числа всех проведенных экспертиз и некачественное ведения истории болезни или амбулаторной карты пациента, которые отмечаются в 16%. Прочие нарушения выявлялись в единичных случаях (0,01% - 0,2%), что свидетельствует о качественных изменениях в деятельности амбулаторно-профилактического учреждения и стационаров.

Ежегодно при оформлении экономической документации выявляется от 520873 до 730503 нарушений. При этом почти все нарушения отнесены к системному ведению реестров. Удержание средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг в 1999 г. составило 266066 руб., в 2000 г.- 1823284 руб., в 2001 г.- 7763606 руб., в 2002 г.- 8384903 руб., в 2003 г. 16826201 руб. Осуществлено удержание средств по результатам медико-экономической экспертизы в 1999 г. 4267359 руб., в 2000 г. - 6000573 руб., в 2001 г. - 1401002 руб., в 2002 г. - 1443807 руб., в 2003 г. - 2302292 руб. Общее количество удержанных средств в 1999 г. составило 4528807 руб., в 2000 г.-7803153 руб., в 2001г.- 9155982 руб., 2002г.- 9862662 руб., 2003 г.- 19128494 руб. Установлено, что за счет удержания средств по результатам медико-экономической экспертизы за последние пять лет сэкономлено свыше 50 млн. руб. государственных средств, которые были направлена в резерв оплаты медицинских услуг. Сопоставление жалоб, заявлений и предложений граждан по проведенным экспертным оценкам конфликтных ситуаций свидетельствует о том, что на каждые 113 человек посетивших амбулаторно-поликлиническое учреждение приходится одно экспертное исследование.

При проведении проверок выявлены нарушения медицинской технологии, приведшие к развитию или увеличению риска неблагоприятных исходов заболевания:

- неверная оценка анамнестических данных и их некачественный сбор И т. д., ошибочная диагностика и не использование необходимых уточняющих методов диагностики,

- несвоевременное и неполное обследование,

- некорректная тактика лечения,

- отсутствие уточнений, консультаций и исследований в процессе лечения,

- ошибки и неполнота оформления медицинской документации.

При оказании амбулаторно-поликлинической помощи основное количество жалоб на качество лечебного процесса приходится на специалистов, работающих в терапии и стоматологии. При оказании стационарной помощи претензии предъявляют преимущественно к специалистам хирургического профиля.

Изучение врачебных ошибок способствовало анализу диагностических тестов, клинических и экономических показателей и определению предсказательной вероятности прогноза качественной деятельности кабинета, отделения и медицинского учреждения в целом.

Методической основой стандартизированных способов определения прогностичности качества медицинской помощи, оказываемой пациентам в лечебно-профилактическом учреждении, являлась совокупность организационных и управленческих мероприятий, направленных на обеспечение кадровой политики (показатели движения кадрового состава не более 7-8%, врачебные ошибки не более 7-8%, наличие и качественная оценка смертельных исходов, нарушения в представляемых к оплате счетов-фактуры не более 2-3% и ряд других показателей) и осуществляемого контроля лечебно-диагностических процессов в виде обоснованной системы организации производства медицинских услуг и управления ресурсами. На основании экспертных критериев математически исследуемые показатели качества медицинской помощи выражались различиями между показателями рисков ошибок в группах соответствующих элементов системы.

Использовались несколько принципов оценки деятельности специалистов- отделений и определения устойчивости системы при выявлении показателей в виде артефактов с преобладающим проявлением случайных причин отклонения. Во-первых, это система является стабильной вне зависимости от выбранного варианта стратификации данных (по врачам, по заболеваниям и др.) и в совокупности преобладают случаи надлежащего качества медицинской помощи. Во-вторых, в стабильной системе преобладает действие внешних, систематических причин отклонений вне зависимости от выбранного варианта стратификации данных и в совокупности преобладают случаи ненадлежащего качества медицинской помощи (показатели рисков значительно отклоняются от нуля, врачебные ошибки носят систематический характер, для учреждения характерны быстрые и множественные замены врачебного и сестринского состава и т.д.) Врачебные ошибки регистрировались в 20% случаев, в 5% они оказывали негативное влияние на состояние пациентов, включая смертельные исходы и казуистические случаи. При всех недостатках и большом числе жалоб преобладают случаи надлежащего качества медицинской помощи, попрежнему остаются риски нанесения вреда здоровью пациентов, в отдельных случаях систематические врачебные ошибки; в остальных - случайные.

На основе общих принципов управления стабильными и нестабильными процессами, предложены типичные варианты организационных и управленческих решений, адекватных состоянию системы. Исходя из этого установлено, что в нестабильных системах необходимы специальные меры, направленные на устранение особых причин отклонений и стабилизацию системы, и устранение типичных ошибок при заболеваниях с показателями качества хуже стандартных.

Разработанные модели статистического состояния систем оказания помощи может служить основой стандартизации организационных решений задач экспертизы качества медицинской помощи, включая диагностику, прогнозирование, планирование улучшений и контроль эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения.

Подводя итоги проведенного исследования, следует считать, что разработанная и предложенная для оценки прогностичности оптимального обслуживания граждан специалистами лечебно-профилактических учреждений на основе оценочных критериев деятельности медицинских учреждений, способствует формированию новых критериев оценки качества медицинской помощи, принципов взаимодействия лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации, защите прав застрахованных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пацукова, Дина Владимировна, 2005 год

1. Абашин Н.Н. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи // Диссертация кандидата медицинских наук. -М.-1999.-135 с.

2. Агафонов Н.П., Башилов В.П., Зарубина Е.Н. и др. Использование показателей качества Мэрилендской ассоциации госпиталей в Центральной клинической больнице. // «Клинический вестник». №4. - 1997.

3. Адлер Ю.А. Восемь принципов, которые меняют мир // Стандарты и качество №5-6.-2001.-С.49-60

4. Азаров А.В. Основные принципы контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования // Морской медицинский журнал.-1996.-№2.-С.З5-37.

5. Алмазов В.А., Бердшадский Б.Г., Чавпецов В.Ф., Шамелашвили А.Р. Качество — основной критерий состояния и перспектив кардиологической помощи населению // Здравоохранение Российской Федерации.-1989.-№2.-С.22-24.

6. Андреев Н.А., Карашевская Е.К., Эрепщтайн Р.Х. Оценка размера и тактика лечения инфаркта миокарда. -Томск.-1986.-С.7~8.

7. Андрейченко И.Н. Здоровье населения и качество медицинского обслуживания // Здравоохранение Российской Федерации.-1986.-№11.-С.22-25.

8. Беликов Е.С. Ятрогении в методологии экспертизы КМП // В бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. 1996. - №3.-С.140-145.

9. Белоконь О.В., Мунтяну JI.B., Стародубов В.И., Осипенко А.П. Система мониторинга медико-социального благополучия пожилых (опыт работы в районной поликлинике г.Москвы). // Пособие для врачей и социальных работников. М. - 2000. - 47 с.

10. Бородин В.И., Сорока А.Н., Данилов А.В., Урюпина Л.В., Меланьина Т.С., Морева А.Г., Медведев В.П., Гужвина И.Г.(под редакцией

11. Борский А.П. Чернова Г.В. Общественное мнение о состоянии индивидуального здоровья и качестве медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации.-1993.-№7.-С.5-7.

12. Боярский С.Г. Управление качеством медицинской помощи и проблема оценки удовлетворенности пациентов // В сб.: проблемы городского здравоохранения. В. 1.-С.-Пб.-1995.-С.57-59.

13. Быкова Ж.Е. Организационно-правовые основы экспертной службы обязательного медицинского страхования в Москве // Медицинское страхование,-1996.-№2(2).-С.20-24.

14. Быкова Ж.Е. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи //Медицинское страхование.-1996.-№1(2).-С.35-37. ••

15. Быкова Ж.Е., Боярский А.П. Медико-экономические стандарты как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения.-1997.-№2.-С.22-25.

16. Быкова Ж.Е., Федорова Э.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1996.-№ 1 .-С.47-49.

17. Введенская И.И. Повышение эффективности деятельности стационаров областных, центральных районных и участковых больниц //Автореф. Доктора меднаук. -М.-1988.-76 с.

18. Веденко Б.Г., Коляденко А.П. Стандарты качества лечения больных в отделениях стационара //Врачебное дело.-1990.-№ 12.-С. 104-107.

19. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения. // Екатеринбург. 2000. - 32 с.

20. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США) // Медицинский реф. журн. XVI,-1987.-.№2.-С.36-39.

21. Веренцов М.М., Волошин Г.Я., Макаров П.Г., Колесова О.П. Некоторые вопросы разработки системы контроля качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации.-1989.-№2.-С.32-36.

22. Вильчинская С.М. Преемственность работы поликлиники и стационара как фактор повышения качества внебольничной и стационарной помощи населению // Социальная гигиена, организация здравоохранения и история медицины. В. 14.-Киев.-1983.-С.64-67.

23. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля КМП// Экономика здравоохранения.-1997.-№2.-С.26-28.

24. Временное положение о системе контроля качества и порядке оценки деятельности здравоохранения Кемеровской области в условиях эксперимента // Методические рекомендации.-Кемерово.-1988.-88 с.

25. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания.-Женева.-1985.-36 с.

26. Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа // Проблемы социальной гигиены история медицины,-1996.-№3.-С. 16-20.

27. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению // Экономика здравоохранения.-1998.-№2(26).-С.43-45.

28. Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. В. 3.-М.-1996.-С.40-42.

29. Головачева Т.В., Брук А.Я., Волжеиин В.Е., Ермакова О.В. Радиоизотопные методы исследования в кардиологии // // Инструментальные методы исследования во врачебной практике /Сборник научных работ. -Саратов.-1996.-С. 17-23.

30. Гаспарян С.А., Комаров Ю.М., Веренцов М.М.//В кн.: Итоги разработки и внедрения автоматизированных информационных систем в здравоохранение РСФСР и перспективы их развития М,-1985.-С. 10-17.

31. Головтеев В.В., Андреев В.К., Калугина Э.Н., Ройтман М.П. Методологические рекомендации по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи. М.-1998.-112 с.

32. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения.-1998.-№2(26).-С.35-42.

33. Гольдфельд З.И. и соавт. Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов и моделей конечных результатов // Сб. Науч. трудов под ред. С.А. Гаспаряна: Моделирование в управлении здравоохранением. -М.- 1990.-С. 184-193.

34. Гордон Ю.Н., Гольцев Г.В., Долинская Г.Г. Опыт изучения мнения населения о качестве лечебно-профилактического обслуживания // Советская медицина. 1981.- № 9. - С. 118-120.

35. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л., Федонюк Л.С., Семенов В.Ю. Контроль качества оказания медицинской помощи в условияхмедицинского страхования в ведущих странах мира (Аналитический обзор по данным зарубежной информации). М. - 1995. - 64 с.

36. Гройсман В.А. Совершенствование технологий управления лечебно-профилактическим учреждением // Автореф. доктора меднаук. — М. -2000.-С. 14-38.

37. Демченкова Г.З., Яновский А.Г., Линденбратен А.Л. и др. Развитие системы здравоохранения и улучшение качества медицинской помощи населению // Советское здравоохранение. 1988. - № 2. - С. 14-17.

38. Доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению. // М. — 2003. 144 с.

39. Драчева Т.И., Егорова И.А. Опыт работы и организация экспертного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ Алтайского края // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. 1996. - № 3. - С. 135-140.

40. Дубинин С.А. Формирование системы медико-социальной реабилитации на основе доказанных медицинских технологий (на примере Московской области). // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М. 2003. - 48 с.

41. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 8. - С.6-8.

42. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Автореф. канд. меднаук. / СПб. Мед. академия. -СПб.-1997.-22 с.

43. Евдокимов Д.В., Кравченко Н.В., Пятигорец И.Н. Экспертиза качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании: опыт, проблемы, перспективы. Ростов-на-Допу. - 1996. - 142 с.

44. Егорова Н.В. Экспертиза качества медицинской помощи в СМО «Маски» // Матер. Всероссийского совещания: Экспертиза КМП в системе обязательного медицинского страхования. Первые результаты. — 1997. С. 143-144.

45. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Н. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 20-22.

46. Жуков В.А., Гайбатуллин И.М., Ширяева А.С. Мнение практических врачей о путях повышения качества медицинской помощи. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. 1996. - № 3. - С. 199-200.

47. Жигулева Л.Ю. Контроль качества медицинской помощи в гематологии. Медицинские аспекты // Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине. Материалы конференции. ППМИ,- 1992. С.180-181.

48. Закон РФ от 05 декабря 1995 г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О защите прав потребителей» и Кодекс Об административных правонарушениях» // Российская газета от 16.01.96.

49. Захаров И.А., Пирогов В.А., Фадеев О.В., Захарова Е.А., Новокрещенова И.Г. и др. Качество медицинской помощи. Саратов. -1997. -202 с.

50. Задачи по достижению здоровья для всех. Копенгаген. - ВОЗ. — 1993.-203 с.

51. Зимин В.П. Организация системы управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.// Автореф. доктора меднаук. М. - 1997. - 28 с.

52. Индейкин Е.Н. Социологические исследования в медицине. // Главный врач. № 2. -2000. -С. 20.

53. Индейкин Е.Н. Общая теория качества Э.Деминга и здравоохранения //Ж. Качество медицинский помощи. -№2.-2001.-С.34-36.

54. Использование показателей качества Мэрилендской ассоциации госпиталей в крупной многопрофильной российской больнице. // Медицинский центр УД Президента РФ. М. - 1996.

55. Кузнецова ело., Грандилевская о.Л. К вопросу об оценке качества медицинской помощи детям // Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине / Материалы конференции. ППМИ. 1992. - С.94-95.

56. Капралова Н.Ф. Единая система оценки качества медицинской помощи // Новости медицины и фармации. 1994. - № 2. - С. 29-35.

57. Качество медицинской помощи. // Библиотека журн. Социальная защита. 1997. - № 14.-С. 175.

58. Качество медицинской помощи // Учебное пособие под ред. Захарова И.А., Пугачева В.А., Фадеева О.В.: Саратовский гос. медицинский университет. Саратов. - 1997. - 202 с.

59. Комаров Ю.М., Короткова А.В. Тезаурус по проблеме: Управление качеством медицинской помощи. М. - 1997. - 36 с.

60. Комаров Ю.М. Концептуальные основы оценки качества и эффективности в здравоохранении // Казанский медицинский журнал. 1988. -№ 6. - С. 45-460.

61. Комаров Ю.М., Короткова А.В. Концепция качества медицинской помощи. // Матер, научно-практической конференции: Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы 30 в России. М. - 1996. - С. 177-182.

62. Комаров Ю.М., Короткова А.В., Рашад Массуд и др. Качество Медицинской Помощи. Глоссарий. Россия - США. - 1999. - С. 19, 21, 45.

63. Концепция формирования профессиональных стандартов // Новое в стоматологии. 1995. - № 4. - С. 4-10.

64. Короткова А.В., Галкин В.И., Шарапова Е.И. Методика определения показателей (индикаторов), влияющих на качество оказаниямедицинской помощи матери и ребенку. // Методические указания № 2000/249. М. - 2001. - 44 с.

65. Корчагин В. А., Куприянов М.П. Управление качеством продукции. Липецк. - 1997. - 140 с.

66. Корчагин В.П. Международное сопоставление национальных расходов на здравоохранение на основе паритетов покупательной способности (1993 г.) // Экономика здравоохранения. 1997. - № 3/15. - С. 11-16.

67. Кравченко Н.А. Социально-гигиеническое обоснование ресурсного обеспечения здравоохранения России в условиях перехода к медицинскому страхованию // Автореф. доктора меднаук. М. - 1994. - С. 12-16.

68. Крутько Н.Ф. Сотрудничество профессорско-преподавательского состава вуза и органов здравоохранения в деле повышения качества медицинской помощи населению // Здравоохранение Российской Федерации.- 1977. -№ 7. -С. 27-30.

69. Кудрин B.C. Концептуально-методологические и организационные основы оценки медицинской деятельности. // Монография.- Оренбург. 2003. - 266 с.

70. Кузнецов П.П. Информационно-аналитическое обеспечение управления ресурсами здравоохранения. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. - 2003. - 48 с.

71. Кургин Е.А., Меламед Л.А., Гурдус В.О., Иванов А.И. Экспертиза объема и качества медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования // Практическое пособие. М. — 1996.-32 с.

72. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 3. - С. 5-8.

73. Кучеренко В.З., Боярский С.Г. Об управлении качества медицинской помощи // Сб.: Проблемы оценки качества медицинской помощи. СПб.- 1996. - С.11-13, 24-27.

74. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Сырцова JI.E., Косаговская И.И., Боярский С.Г. Качество медицинской помощи // Учебное пособие. — М. -1997.-31 с.

75. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Семенов В.М., Кравченко Н.А., Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г., Малахова Н.Г., Ластовецкий А.Г. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования // Учебное пособие. М. - 1998. - С. 15-22.

76. Кучеренко В.З., Семенов В.Ю., Сырцова Л.Е., Алексеева В.М., Ластовецкий А.Г. Основы медицинского маркетинга // Учебное пособие. -М.- 1998.- С.92-106.

77. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Евтеева Л.А., Пацукова Д.В. Развитие учения о качестве // Материалы 2-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» ( Москва, 12-14 апреля 2001 г.). -М. -2001. -С.112-113.

78. Ластовецкий А.Г., Пацукова Д.В., Евтеева Л.А Формирование «Классификатора медицинских услуг» // Проблемы городского здравоохранения. -Выпуск 6. -СПб. -2001.-С.354-355.

79. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., ., Пацукова Д.В., Евтеева Л.А Развитие учения о качестве // Тезисы конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении / Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении. -М.- 2001.-№ 1.-С.89.

80. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Евтеева Л.А., Пацукова Д.В. Роль классификационных документов в становлении системы качества. // Проблемы территориального здравоохранения / Сборник научных трудов МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып.2. -М,- 2002.-С.56-58.

81. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Евтеева Л.А., Пацукова Д.В. Роль классификационных документов в становлении системы качества. // Проблемы территориального здравоохранения / Сборник научных трудов МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып.2. -М.- 2002.-С.56-58.

82. Ластовецкий А.Г. Информационные технологии в управлении амбулаторно-поликлинической помощью в новых экономических условиях. // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. - 1998.-46 с.

83. Лавриненко A.M. Ленинградский эксперимент по управлению здравоохранением: Доклад миссии ВОЗ // Сов. здравоохр. 1983. - № 4. - С. 25-29.

84. Ладный А .Я., Шустер Л.А. К вопросу о методологии оценки качества здравоохранения // Советское здравоохранение. 1990. - № 8. - С. 15-17.

85. Ластовецкий А.Г. Информационные технологии в управлении амбулаторно-поликлинической помощью в новых экономических условиях // Диссерт. доктора, меднаук. М. - 1998. - С. 178-209.

86. Ластовецкий А.Г. Классификатор медицинских услуг — перечень производственных медицинских стандартов.// Экономика здравоохранения. -1997. -№ 12/24.-С. 22-27.

87. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством. // Экономика здравоохранения. 1997. - № 3/27. - С. 31-33.

88. Леванов В.М. Организационные и медико-социальные аспекты применения телемедицинских технологий в системе медицинского обеспечения населения. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Рязань. - 2003.- 24 с.

89. Левит А. Л. Организация работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. - 2004. — 46 с.

90. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использования ресурсов здравоохранения в современных экономических условиях // Автореф. доктора меднаук. М. - 1998. - 47 с.

91. Лившиц С.А. Особенности управления финансовыми ресурсами в лечебно-профилактических организациях различных форм собственности. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. - 2003. - 49 с.

92. Линд В. А. Территориальная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.// Автореф. кандидата меднаук. СПб. - 1996. — С.22-23.

93. Линденбратен А. Л. Методические основы и организация технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи // Автореф. доктора, меднаук. М. — 1994. - 48 с.

94. Литвак Б.Г. Экспертные оценки и принятии решений. М.1996.-271 с.

95. Лисицын Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. -1990. № 11.-С. 3-9.

96. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. -М. -2002. -С.6-8, 34-36, 105-116, 387.

97. Локк Джон. Сочинения в трех томах. М. - 1985. - т.1. - С. 183185.

98. Мадаханов А.С. Изучение мнения населения о деятельности городских поликлиник // Из сборника: Пути повышения качества и эффективности медицинской помощи городскому населению и рабочим промышленных предприятий. М. - 1987. - С. 44-47.

99. Манукян Л.М., Вишняков В.Т. Экономическая эффективность использования медицинского оборудования // Экономика здравоохранения. —1997. -№ 8/9/21. -С. 30-31.

100. Мартыненкова Э. Контроль качества двухсторонний // Качество медицинской помощи. — 1997. - № 2. - С.З.

101. Матиев Б.Г. Младенческая смертность в республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (Медицинские исоциальные аспекты). // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 2001. - 23 с.

102. Махмудова В.А., Тхостова В.Т. Методика анализа качества медицинского обслуживания больных при помощи схем экспертной оценки // Здравоохранение Таджикистана. 1984. - № 3. - С. 64-69.

103. Медико-экономическая поддержка реформы здравоохранения и обеспечения качества медицинской помощи // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. — 1995. -№ 4. С. 36-39.j

104. Международные стандарты (ISO) 9000, Части 1-3: Управление качеством продукции. Подольск. - ИНАР Лтд. - 1992. - 325 с.

105. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. // «Медицина». -1995.

106. Меламед Л.А. Перспективные направления развития системы обязательного медицинского страхования в Москве // Экономика здравоохранения. 1997. - № 8/9/21. - С. 39-41.

107. Менеджмент систем качества: Учебное пособие (Под ред. М.Г. Круглов, С.К. Сергеев, В.А. Такташов и др.). М. - ИПК Издательство стандартов. - 1997. -368 с.

108. Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1995. - № 1. - С. 51-53.

109. Митронин В.К. Качество и эффективность медицинской помощи и медицинских услуг как философская и медицинская проблема // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - № 4. - С. 14-17.

110. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А., Троицкая А.Ю. и др. МС ИСО серия 9000: 2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи // ж. Методы менеджмента качества. 2001. - №4. -С.9-12.

111. Мкртчян. С.В., Резниченко М.И., Балыгин М.М. Изучение общественного мнения населения о качестве медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 1986. - № 6. -С. 22-24.

112. Мескон Ф.Х., АльбертМ.,Хедоури Ф. Основы менеджмента (Пер. с англ.) Москва: «Дело». -1992. - 702 с.

113. Москалев Э.В., Фетисова Э.М. Медицинский центр независимой экспертизы как звено контроля качества медицинской помощи // Здравоохранение. -М. -2002. -№2. -С. 14-16.

114. Найговзина Н.Б., Ластовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика здравоохранения .-1998.-№1/25.-С.7-14.

115. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации/ТПриказ №363/77 от 24.10.96. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.

116. Осипов Г.В. Логика социологического исследования.-М.-1987.287 с.

117. Основы организации стационарной помощи в городах (Под ред. Петров В.А., Дубровский К.И.) // Вопросы экономики и планирования здравоохранения.-М.-1976.-С.49-52.

118. Окрепилов В.В. Всеобщее управление качеством (в 4-х томах).-С.-Пб.: УЭФ.-1996.-Книга 2.-257с.,-Книга 3.-315 с.

119. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. Методическое пособие. Федеральный фонд ОМС. Подготовили: В.Ф.Чавпецов, Н.Б.Пере-печ, С.М.Михайлов, В.М.Лифшиц и др. С-Пб. - 1994. - 42с.

120. Орлова Г.Г. Роль и место инструментальных методов исследования на этапе первичной медико-социальной помощи // Инструментальные методы исследования во врачебной практике /Сборник научных работ. -Саратов. -1996. С.3-9.

121. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его экспертизы. Дидактическое пособие //

122. Приказ Минздрава РФ и ФФОМС от 24.10.96 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

123. Приказ ФФОМС от 20.01.97 №9 «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи».

124. Постановление правительства РФ от 26.08.95 №837 «О поддержке общественного движения в защиту прав потребителей».

125. Постановление Правительства РФ от 13.01.96 №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

126. Пацукова Д.В. Управление качеством оказанной медицинской помощи в современных условиях // Тезисы конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении / Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении. М. - 2001. - № 1. - С.93-94.

127. Пацукова Д.В. Управление качеством оказанной медицинской помощи // Материалы 2-ой Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в 21 веке" ( Москва, 12-14 апреля 2001 г.). -М. 2001. - С.142-143.

128. Петрова Н.Г. О проблемах качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования // Сб. науч. трудов: Проблемы городского здравоохранения.-1995. вып.1. - С-Пб. - С.39-62.

129. Погорелова Э.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. -2004.-24 с.

130. Поляков И.В., Петрова Н.Г. Комплексная характеристика качества диагностики и лечения тяжелых больных // Советское здравоохранение. 1985. - №11. - С.32-37.

131. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения. -М: МГУ.-1976.-48 с.

132. Преображенская В.А. Аккредитация как метод повышения уровня деятельности станций СМП // Здравоохранение российской Федерации,-1997.-№5.-С.25-28.

133. Присакарь В.Ф., Норок Д.И., Морару А.Г. Совершенствование системы организации и улучшения качества медицинской помощи рабочим промышленных предприятий // Здравоохранение. Кишинев. - 1983. - №4. -С.6-10.

134. Пронина Л.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Законодательный аспект // Медицинское страхование. 1996 - №1-2. - С. 14-16.

135. Пташинский Р.И. Управление качеством медицинской помощи во внебольничных организациях с разными формами собственности. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 2002. - 27 с.

136. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере // Руководство. -М.: Медицина. 2001. - С.47-180.

137. Ройтман М.П. Проблемы экономики здравоохранения на современном этапе // Сов. Здравоохранение. 1982. - №2. - С.3-8.

138. Романенко А.Е. Главная цель повышение качества и эффективности медицинской помощи // Советское здравоохранение. - 1986. -№9. - С.3-8.

139. Росин Г.С. О методике определения ущерба от заболеваемости с временной утратой трудоспособности/УСовстское здравоохранение.-1987.-№3.-С.29-32.

140. Ровбо В.В. Интегрированная оценка качества медицинской помощи в амбулаторной хирургии // Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине / Материалы конференции. ППМИ. -Москва. 1992. - С. 162-164.

141. Руководство для врачей скорой медицинской помощи (Под редакцией Михайловича В.А., Мирошниченко А.Г.). СПб: «Невский Диалект».-2001.-704 с.

142. Ручка С.И. Создание системы стандартов организации восстановительного лечения в санаторных условиях. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. -2004.-32 с.

143. Самарин A.M. Комплексный подход к созданию медико-социальной реабилитации ветеранов локальных воин и вооруженных конфликтов. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Иваново. - 2001. - 24 с.

144. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации (Под редакцией В.В.Гришина, В.Ю. Семенова). -М.: ПАИМС.1994. -360 с.

145. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. (Под редакцией Сергеева 10.Д.) // «Претор». — М. —1995.

146. Трагакес Э., Лессоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Европейское региональное бюро ВОЗ - 2003. - С. 170-184.

147. Тупицына Т.В. Методологические и организационные проблемы оказания платных медицинских услуг (Социально-гигиеническоеисследование). // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 2002. - 23 с.

148. Санкова О.М. Анализ случаев скоропостижной смерти сельского населения и его значение для улучшения качества лечебно-профилактической помощи // Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению.-Куйбышев.-1986.-С. 10-13.

149. Сергеев А.В. Медицинская эффективность лечения больных неврозами с применением психотерапии в условиях санатория-профилакгория/Ддравоохранение Российской Федерации.-1975.-№2.-С.29-32.

150. Сибурина Т.А., Индейкин Е.Н., Гусева О.А. и др. Современное состояние социологических исследований в медицине и здравоохранении.-М.-1990.-С.37-48.

151. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. Утверждены приказом МЗ Российской Федерации №125 от 17.04.98.-М.-1998.

152. Стоддарт Г. Влияние стимулирования на качество и стоимость медицинской помощи (статьи из Канады) // Советское здравоохранение.-1989.-№4.-С.60-61.

153. Тогунов И.А. Медицинская услуга и методология экспертизы // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-1996.-№3.-С.20-22.

154. Файгенбаум А.В. Тотальный контроль качества.-1983.-с.14-68.

155. Форд Генри. Сегодня и завтра.-М.-Л,-1927.-145 с.

156. Фадеев О.В. Методологические и организационные основы социальной политики на региональном уровне по защите прав граждан при оказании медицинской помощи // Диссертация доктора меднаук. -Саратов. -1999. -С.12-190.

157. Хвастунов P.M., Ведмедепко Л.Ф., Ведмеденко Ф.В. Некоторые вопросы создания экспертных систем, превосходящих по качеству работу опытного врача//Экономика здравоохранения.-1998.-№1/25. С. 27-32.

158. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Перепеч Н.Б., Шамелаш-вили А.Р. "Кардиологическая помощь: проблемы качества"./Под ред. В.А. Алмазова; Ставрополь: Кн. изд-во. -1989. - 188 с.

159. Чекалов В.В. Некоторые аспекты разработки территориальных медицинских стандартов в Санкт-Петербурге // В сб. науч. трудов под ред. зав. кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения СПб ГМУ им. Акад. И.П.Павлова.-1996.-С-П6.-С.51-53.

160. Шевард Вальтер. Экономический контроль качества промышленного продукта.-1931.-С.31-47.

161. Шамелашвили А.Р., Хаит Г.Я., Майборода В.Г., Шамилиан Т.А. Интегрированная оценка качества мероприятий, осуществляемых при диспансеризации больных с заболеваниями ССС // Здравоохранение РФ. -1990. №4. - С. 32-35.

162. Шишкин С.В., Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова JI.C. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. // Научные доклады. М. - 2003. - 160 с.

163. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1996.-№3.-С.24-29.

164. Эктов В.Н., Бородин В.И., Козлов Ю.С., Тимошенко Е.Ю., Морева А.Г. Система управления качеством медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара. // Информационно-методическое письмо. Воронеж. - 2002. - 14 с.

165. Ярошенко А.Н. Качество и эффективность медицинской помощи как критерий оценки эффективности деятельности многопрофильной больницы // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.-1997.-№3.-С.78-80.

166. Alternative to Diagnosis Related Groupe for Newborn Intensive Care//Pediatrics.-1986.-Vol.78.-N5. P.829-836.

167. Anderson O.W. Health Care: Can there be equity? The United States, Sweden and England. N.Y.-London-Sydney-Toronto.-1972.-273 p.

168. Buchanan A. Healtil care in United States//Health care systems.-Kliwer: Dordrecht etc.-1988.-P.48-61.

169. Chassin M. Standards of care in medicine//Ingury.-1988.-Vol. 25.-P.437-453.

170. Communication Package. // The Maryland hospital Association. Quality Indicator Project. 1992.

171. DesHarnanis, S.I. and C.P. McLaughiN. Clinical quality, risk -adjustment, and outcome measures in academic health centers. In Managin in academic health care environment, ed. W.F. Minogue.- 1992.- P.87-113.

172. Donabedinan A.//Med.Care Rev.-1980.-Vol. 37.-N 7,- P.653-698.

173. Donabedinan A. Promoting quality through evaluating the process of parient care //Medical care.-1968.-N. 6.- P. 181-201.

174. Donabedinan A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology and Laboratory Medicine.-1990,- P. 114, 115-1118.

175. Donabedinan A. Models of quality assurance. Leonard S. Osenfeld Memorial Lecture, School of Public Health, University of Carolina at Chapel Hill.-February 26. 1993.

176. Donabedinan A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer.J.Publ.Hlth.-1981.-V. 71.- P.409-412.

177. DRG Guidebook. // St. Anthony Publishing. 2000. - P. 124-128.

178. Fetter R. Diagnostic Related groups: the product of hospital//Clin.Reaserch.-1984.-Vol. 6.-№4.- P.5-19.

179. Fitzpatrick R., Fletcher F., Gore S., Jones D., Spiegelhalter D., Cox D. Quality of life measures in health care. I: Applications and issues in assessment. BMJ.-1992.-V. 305. 31 Oct.-P. 1074-1077.

180. Fitzpatrick R., Fletcher F., Gore S., Jones D., Spiegelhalter D., Cox D. Quality of life measures in health care. II: Design, analysis, and interpretation. BMJ.-1992.-V. 305. 31 Oct.-P. 1145-1148.

181. Fitzpatrick R., Fletcher F., Gore S., Jones D., Spiegelhalter D., Cox D. Quality of life measures in health care. Ill: resource allocation. BMJ.-1992.-V. 305. 14 Nov.-P. 1205-1209.

182. Guidebook for Quality Indicator Data. A Continuous Improvement Model. // The Maryland Hospital Association. Quality Indicator Project. 1990. -P. 30-45.

183. Harteloh P.P.M., Verheggen F.W.S.M. Quality assurance in health care. From a traditional towards a modern approach. Health Policy. 1994.- V. 27. -P. 261-270.

184. Horn S.D., Sharkey Ph., Bertram D.A.// Med. Care. 1983. - Vol. 21, №21, №1. - P. 14-30.

185. Hornbrook M.C.//Med. Care Rev. 1982. -Vol. 39, №1.-P. 1-43.

186. ICD-9-CM. International Classification of Diseases. 9th Revision. // Clinical Modification. PMIC. 1998. - P. 9-12.

187. Interpretation of Data Decision Making Using Trends and Profiles. // The Maryland Hospital Association. Quality Indicator Project. 1993. - P.34-35.

188. Kohle M. Ein neuer Weg Zur Qualitets-sicherung. Munch, med. Wschr. 1984. -bd. 126.-S. 130-133.

189. Lohr K., Gody K., Thier S. Current issues in quality of care// Hjth. Affairs. 1988. - Vol. 8, №1, - P. 13-14.

190. Luft H. HMO's and the quality affair// Inguiry. 1988.- Vol. 25, №1. -P. 147-156.

191. Mason R.S.// Wld Hosp. 1985. - Vol. 21. - P. 6-7.

192. Maryland Hospital Association. Quality Indicator Project. Implementation Manual. Revised March 2000. MHA QI Project. 2000. - P.45-48.

193. Maynard A., Bloor K. Health care reform: informing difficult choices. Int. J. Hlth Planning and Managment. 1995. - V. 10. - P. 247-264.

194. McLaughlin Curtis P., Kaluzny Arnold D. Continuous Quality Improvement in Health Care. Theory, Implementation, and Applications.// Aspen Publishers, Inc. Gaithrsburg, Maryland. 1994. - 467 p.

195. Quality assurance in medicine: a brief historical perspective. Wld.

196. Hosp.- 1984.-V. 20.-P. 16-20.

197. Jeesse W.F. (составитель отчета) «Принципы обеспечения качества» // Отчет о совещании ВОЗ, Европейское региональное бюро, Барселона 17-19 мая 1983 г. -Барселона. -1983.

198. Performance Assessment74 The Common Sense Perspective. The Maryland Hospital Association. Quality Indicator Project. 1992.

199. Sanazaro Р/J/ Quality assessment and quality assurance in medical care. Ann.Rev.publ.Hlth. - 1980. - V. 1. - P. 37-68.

200. Saule H., Riegel К.// Kinderarzt. — 1985. Bd. 16. - S. 306-316.

201. Selbmann H.K., Shehega W.// Fortsscher Med. 1982. - Bd. 100. -S. 339-442.

202. Sloane R. Health care finance and quality assurance. Wld. Hosp. 1 1987.-V. 23,-N3-4.-P. 11-12.

203. Statistical concepts. The Maryland hospital Association. Quality Indicator Project. 1993. - P. 47-49.

204. Tarasov V., Chekayda O., Weinstein S. Computer Aided Quality Assessment in Large Tertiary Care Hospital. In Proceedings of the 9th World Congress on Medical Informatics. Seoul.- 1998. - P. 307-321.

205. The Quarterly report. The Content and Logic of Quarterly Analysis. The Maryland hospital Association. Quality Indicator Project. 1993. - P. 137-139.

206. Vahe A. Kazandjian. The Epidemiology of Quality. Aspen Publishers, Inc. Gaithersburg, Maryland. 1995. - P.37-41.

207. Vienonen M., Affeld D., Beske F. Management of Change. In: Health Care in Transition. WHO. - Copenhagen. - 1996. - P. 67-68.

208. Yuen P., Machin D., Balarajan R. The qualities in Health: socioeconomic differences in Self-Reported morbidity// Public Health/ 1990. - № 104.-P. 65-71.