Научное обоснование путей совершенствования системы организации оказания стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами (на примере Тверской области) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Буканова Кира Викторовна

• Буканова Кира Викторовна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Буканова Кира Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 .СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

1.1.Зарубежный опыт организации оказания стоматологической помощи детскому населению

1.2. Организация оказания стоматологической помощи детям

со стоматологическими заболеваниями в Российской Федерации

1.3. Оказание стоматологической помощи детям-инвалидам и детям

с ментальными расстройствами

1.4. Перспективы применения телемедицины в детской стоматологии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объекты исследования

2.2. Программа и этапы исследования

Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

3.1. Анализ основных показателей работы детской стоматологической службы в Тверской области за период с 2016 г. по 2020 год

3.2. Оценка удовлетворённости доступности и качества стоматологической помощи детям, детям - инвалидам и детям с ментальными расстройствами, по мнению родителей/законных представителей

3.3. Анализ кадровых ресурсов врачей-стоматологов детских

Глава 4. НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТРУКТУРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ДЕТЯМ - ИНВАЛИДАМ И ДЕТЯМ С МЕНТАЛЬНЫМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

4.1. Особенности последипломной профессиональной подготовки врачебного персонала как приоритетное направление улучшения качества оказания стоматологической помощи детскому населению

4.2. Характеристика дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Стоматологические заболевания детей с особенностями ментального и физического развития

4.3. Перспективы применения ИКТ в детской стоматологии, по мнению врачей-стоматологов детских

4.4. Мониторинг состояния питьевой воды систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения в Тверской области - регионе

эндемичным по флюорозу

Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОГО ПОДХОДА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ НА ПРИМЕРЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ И ДЕТЯМ С МЕНТАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ С МЕНТАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

5.1.Клинические особенности оказания стоматологической помощи детям -инвалидам и детям с ментальными нарушениями

5.2. Характеристика заявленного «Способа адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций»

5.3. Методика заявленного «Способа адаптации ребёнка с ментальными

нарушениями к проведению стоматологических манипуляций»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Основные показатели работы детской стоматологической

службы Тверской области за 2016 - 2020 г.г

Приложение 2. Показатели профилактической работы с детьми школьного возраста Тверской области за 2016 - 2020 гг

Приложение 3. Анкета опроса врачей-стоматологов детских медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь детскому населению

по программе ОМС в амбулаторных условиях

Приложение 4. Анкета опроса родителей/законных представителей пациентов медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь детскому

населению по программе ОМС в амбулаторных условиях

Приложение 5. Анкета опроса врачей-стоматологов детских по применению в своей

профессиональной деятельности телемедицинских платформ

Приложение 6. Анкета опроса врачей-стоматологов детских по планированию

индивидуальной траектории образования в рамках НМО

Приложение 7. Патент на изобретение № 2800310 от

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование путей совершенствования системы организации оказания стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами (на примере Тверской области)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Стоматологическая заболеваемость детей была, и в настоящее время остаётся одной из наиболее актуальных проблем в России и за рубежом [30, 72, 94, 119, 139].

Благополучие и качество жизни человека полностью зависит от его состояния здоровья. Критерии улучшения стоматологического здоровья детей и подростков это - снижение и предотвращение заболеваемости путём профилактических мероприятий, повышения качества и доступности стоматологической помощи [143, 149]. Многочисленные исследования в России и за рубежом свидетельствуют о том, что заболеваемость стоматологическими заболеваниями в детском возрасте остаётся на протяжении последних двадцати лет на достаточно высоком уровне [86], необходимы постоянные статистические исследования для лучшего понимания распространённости стоматологических заболеваний в детском возрасте, чтобы планировать оказание стоматологических услуг и профилактических мероприятий.

По официальным данным Федеральной службы государственной статистики количество детей инвалидов в России остаётся стабильно высоким, так в 2016 году их было 617 тыс., а в 2022 году - 739 681 детей.

Современная стоматология стремительно развивается, появляются новые исследования, возможности диагностики, адаптации и лечения а это многолетняя и поэтапная работа в сторону совершенствования организации стоматологической помощи детям, решением этих проблем в настоящее время является организация труда врача - стоматолога детского с учётом распространенности различных форм стоматологических заболеваний, с учётом возраста и психоэмоционального состояния, общего здоровья уровня пациента [73], прохождение образовательных программ способствуют успешному взаимодействию с пациентами с особенностями физического и ментального развития.

Тверская область имеет территории эндемичные по избытку содержания фтора в питьевой воде [26], учитывая различный уровень стоматологической заболеваемости в районах [6], программа профилактики основных стоматологических заболеваний [27] должна быть стать регионально территориально ориентированной, с учетом уровня заболеваемости в каждом отдельно взятом районе.

В настоящее время в Российской Федерации создаются благоприятные условия для развития и эффективного использования телемедицины в здравоохранении. Вариантами применения информационно -коммуникационных технологий в детской стоматологии являются: телемедицинские консультации, консилиумы, дистанционное образование медицинских работников, медико-просветительская и профилактическая деятельность среди детского населения [98].

Процесс совершенствования стоматологической помощи детям, выбор управленческих решений, инновационных медицинских технологий отвечающих медико - экономическим и социальным критериям имеет неограниченные возможности для научного поиска их решений, что будет способствовать совершенствованию системы обеспечения качественной стоматологической помощью всех категорий пациентов детского возраста.

Поэтому необходимо изучить состояние стоматологической заболеваемости детского населения по районам Тверской области и разработать пути совершенствования системы организации оказания стоматологической помощи, детям - инвалидам и детям с ментальными расстройствами.

Таким образом, вышеизложенные положения обусловили актуальность выбранной темы диссертационной работы, постановку целей и задач.

Цель исследования:

Научно обосновать пути совершенствования системы организации оказания стоматологической помощи, детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами на региональном уровне.

Период исследования

Исследование проводилось с 2016 года по 2023 год.

Объект исследования Пациенты детского возраста, получающие стоматологическую помощь в амбулаторных условиях, проживающих на территории Тверской области.

Единица наблюдения Дети - инвалиды и дети с ментальными расстройствами до 18 лет.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру и динамику оказания стоматологической помощи детскому населению города Твери и Тверской области.

2. Оценить доступность стоматологической помощи детскому населению по анкетированию родителей/законных представителей детей-инвалидов и детей с ментальными расстройствами

3. Изучить организационные особенности оказания стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами.

4. Разработать способ адаптации ребёнка к стоматологическому приему с ментальными расстройствами.

5. Оценить перспективы повышения квалификации врачебного персонала по работе с детьми - инвалидами и детьми с ментальными расстройствами как приоритетного направления улучшения качества оказания стоматологической помощи детскому населению Тверской области .

6. Выявить основные направления профилактической работы по улучшению организации стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами, в том числе с учётом эндемичных районов Тверской области.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования состоит в решении задач по разработке мер медико-социального и организационного характера для совершенствования оказания стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами.

- Впервые проведён анализ основных показателей работы стоматологической службы Тверской области за период с 2016 по 2020г.г. : объёмов, видов и качества оказания стоматологической помощи детскому населению, а также детей с особенностями физического и ментального развития в стоматологии.

- Впервые по данным анкетирования установлено отношение населения к уровню оказания медицинской стоматологической помощи детям, в системе государственной и частной медицины.

- Впервые изучено мнение и отношение врачей-стоматологов детских к применению информационно - коммуникационных технологий в детской стоматологии с учетом особенностей физического и ментального развития детей.

- Впервые разработан, запатентован и внедрен в практику «Способ адаптации ребенка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» (патент РФ на изобретение №2800310 от 20.07.2023)Юценена его эффективность.

- Разработаны методические принципы совершенствования перспективного планирования последипломной подготовки врачей-стоматологов детских для оказания стоматологической помощи детям -инвалидам и детям с ментальными расстройствами.

Теоретическая и практическая значимость работы

• Комплекс практических рекомендаций в результате выполнения данной работы направленный на совершенствование системы организации стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами дают основания для рефрейминга оказания своевременной, качественной и эффективной стоматологической помощи по районам Тверской области.

• Предложенный «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» способствует повышению уровня медицинского комплаенса и эффективности

стоматологического лечения без использования общего обезболивания, мой опыт работы показывает, что данная методика является универсальной, она позволяет применять его при лечении детей с различными психоэмоциональными нарушениями и ментальными расстройствами. Данный способ является ресурсосберегающим т.к. позволяет снизить затраты на производство единицы медицинских услуг при сохранении доступности, качества и безопасности оказания услуг.

• Новые данные исследования уровня компетенций врачей-стоматологов детских диктуют необходимость создания и использования дополнительной последипломной образовательной программы -«Стоматологические заболевания детей с особенностями ментального и физического развития».

• Разработка профилактических мероприятий, в том числе с применением телемедицинских платформ по повышению качества оказания медицинской помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами, с учётом эндемичных по фтору районов Тверской области улучшает качество организации оказания стоматологической помощи и профилактическую работу с данной категорией детского населения.

В результате были получены акты о внедрении и принятии к использованию

материалов диссертационного исследования.

Результаты исследования использованы при разработке патентов:

1. «База данных для экспертного анализа способа адаптации детей с ментальными нарушениями при оказании стоматологической помощи на основе инклюзивного подхода» (Свидетельство о регистрации базы данных № 2023624234 от 28.11.2023г.)

2. Характеристика «Комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у детей Тверской области». База данных может применяться в лечебном процессе врача-стоматолога детского, в ходе дальнейших исследований научно-исследовательскими учреждениями в рамках

существующего законодательства [11]. (Свидетельство о регистрации базы данных № 2024622829 от 28.06.2024г.)

3.«Организационные и профилактические технологии оказания стоматологической помощи детям» (Свидетельство о регистрации базы данных № 2024622808 от 27.06.2024г.)

4.«Планирование индивидуальной траектории обучения в рамках системы непрерывного медицинского образования врачей-стоматологов детских» (Свидетельство о регистрации базы данных № 2024624137 от 17.09.2024г.)

5.«Способ адаптации ребенка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» (Патент на изобретение № 2800310 от 20.07.2023г.)

6. «Характеристика состояния питьевой воды систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения с 2015 по 2021 г.г. для рекомендаций по разработке программ профилактики стоматологических заболеваний детского населения по районам Тверской области» ( Свидетельство о регистрации базы данных № 2023622073 от 22.06.2023г.)

Методология и методы исследования Исследование проводилось с 2016 г.по 2023 г.г.,в процессе которого определены основные проблемы,выделены факторы влияющие на доступность и эффективность оказания организации стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами, разработаны направления совершенствования стоматологической помощи пациентам детского возраста в Тверской области.

Статистические данные собраны и обработаны с учётом современных подходов к статистическому анализу. Создание базы данных, обработка, анализ и визуализация результатов проводилось с использованием Microsoft Office Excel 2019 (Word, Excel).Статистический анализ осуществлялся с помощью StatSoft-Statistica 10.0

Использовались следующие методы: монографический, аналитический,

статистический, динамический, социологический, изучение и обобщение опыта.

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объёмом статистических данных и объёмом исследования за период с 2016 по 2020 гг. в городе Твери и Тверской области, с применением современных методов обработки, анализа информационных данных и статистической информации.

Апробация результатов исследования: материалы диссертации были представлены и обсуждены: на IV Международной научно-практической конференции (Саратов, 2023), IX Всероссийской научной конференции молодых специалистов, аспирантов, ординаторов (Рязань, 2023), XVI Международной научно-практической конференции, приуроченной к 75-летию Заслуженного врача Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора А.В. Цимбалистова (Белгород, 2023), Всероссийской on-line конференции (Тверь, 2022), XV Международной научно-практической конференции, посвященной 30-летию компании "ВладМиВа" (Белгород, 2022), II Международном научно-исследовательского конкурсе (Петрозаводск, 2022), Международной научной конференции молодых ученых, работающих в области стоматологии, приуроченная к году науки и технологий ( Белгород, 2021), Всероссийских днях науки Ассоциации молодых стоматологов (Великий Новгород, 2020), Научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры детских болезней ТГМУ (Тверь, 2017) , LXX Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Минск, 2016).

Результаты диссертационного исследования были внедрены в работу 3-х медицинских образовательных организациях федерального уровня подчинения, и в 2-х стоматологических клиниках федерального и регионального уровня : - внедрение в учебный процесс на кафедре организации и информатизации здравоохранения ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, г.Тверь;

- в учебный процесс кафедры общественного здоровья здравоохранения и гигиены ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва;

- в учебный процесс Центра дополнительного профессионального медицинского образования ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора, г. Нижний Новгород;

- в практику работы отделения детской стоматологии стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, г. Тверь

- в практику работы детской стоматологии клиники ООО "Идеал", г. Можайск.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора состоит в самостоятельном выполнении всех этапов работы, включая обзор отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сбор статистического материала. Лично автором проводилось стоматологическое обследование и лечение детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями. Проведено анкетирование врачей - стоматологов детских и родителей/законных представителей несовершеннолетних пациентов, а также статистическая обработка результатов исследования. Разработана концепция и комплекс лечебных и профилактических мероприятий для детей - инвалидов и детей с ментальными расстройствами. Автором лично выполнен объем статистического анализа за 2016 - 2020 гг., подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы. Проведён анализ полученных результатов, их систематизация и интерпретация, а также дальнейшее представление результатов исследования в виде публикаций в научных журналах и докладов на конференциях. В соавторстве разработана дополнительная профессиональная программа повышения квалификации «Стоматологические заболевания детей с особенностями ментального и физического развития». Разработан «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций»

(патент РФ на изобретение №2800310 от 20.07.2023). Предложено внести поправки в действующую программу профилактики кариеса и заболеваний пародонта для детей Тверской региона в зависимости концентрации фторидов в питьевой воде по районам области.

Соответствие заявленной специальности

Диссертация соответствуют паспорту специальности 3.2.3. Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза.

Публикации

По материалам исследования опубликовано девятнадцать научных работ, в том числе четыре статьи в рецензируемых журналах, включенных в Перечень Высшей аттестационной комиссии при Министерстве науки и высшего образования РФ.

Структура и объем диссертации Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 182 страницах, иллюстрирована 36 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 158 отечественных и 63 зарубежных источников.

Основные научные результаты

В ходе проведенного диссертационного исследования получен ряд научно значимых теоретических и практических результатов. - Изучены и проанализированы показатели стоматологической службы Тверской области в период 2016 - 2021 г. г. Повысить уровень стоматологического здоровья с минимальными экономическими затратами возможно только через массовую профилактическую работу, с использованием всех доступных методов и средств санитарно-

просветительной работы, см. работы [8], [11], [37], [38, 39] (личный вклад не менее 50%).

В ходе анализа показателей работы стоматологической службы Тверской области, в динамике за пять лет (2016-2020 гг.) было выявлено, что распространённость кариеса зубов среди детей Тверской области стабильно высока. Исследование показало, что ключевую роль показателей уровня стоматологического здоровья играет именно профилактика среди детского населения как первичная, так и вторичная, см. работы [9], [33], [36], [42](личный вклад не менее 50%). Сформированы приоритетные критерии развития кадровых ресурсов в соответствии с потребностями практического здравоохранения, требованиями действующего законодательства и состоянием рынка труда в Тверской области, повышение профессионального уровня врачей стоматологов детских на основе развития системы непрерывного образования, совершенствования системы государственных образовательных стандартов подготовки специалистов, см. работы [12], личный вклад не менее 70%.

Методом социологического исследования (анкетирование врачей -стоматологов детских) по вопросам профессионального обучения была выявлена нуждаемость врачей-стоматологов детских в специализированных программах обучения лечения стоматологических заболеваний у детей с особенностями ментального и физического развития. Выявлены факторы, сдерживающие применение телемедицинских платформ в детской стоматологии, см. работы [7], [13, 40], личный вклад не менее 80%.

Были выявлены особенности стоматологического статуса детей-инвалидов и детей ментальными расстройствами, с учетом связи патологических процессов в челюстно-лицевой области и соматической патологии. Индивидуальную программу профилактики

стоматологических заболеваний следует учитывать со степенью тяжести соматической патологии и интеллектуального развития ребенка с ментальными расстройствами, с целью повышения эффективности ее практической реализации , был разработан «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» см. работы [10], [14], [34], [35], [41], [219] (личный вклад не менее 80%).

Полученные результаты исследования используются в процессе обучения на кафедре организации и информатизации здравоохранения ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России ,на кафедре общественного здоровья здравоохранения и гигиены ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г.Москва, в учебном процессе Центра дополнительного профессионального медицинского образования ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора в г.Нижний Новгород; Предложенные рекомендации, направленные на совершенствование системы организации оказания стоматологической помощи детям и детям-инвалидам с ментальными расстройствами были внедрены в практику работы отделения детской стоматологии стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, г.Твери и в практику работы детской стоматологии клиники ООО "Идеал", г.Можайска.

Основные результаты и положения научной работы представлены:

1. Жукова К.В. Обзор состояния стоматологической помощи детскому населению Тверской области за период 2016 -2020 г.г. //Жукова К.В., Коновалов О.Е. // Менеджер здравоохранения. -2023. - № 6.- С. 29-34.

2. Жукова К.В., Коновалов О.Е. Отношение врачей к применению телемедицины в детской стоматологии //Менеджер здравоохранения.- 2023.-№4.-С. 42-46.001:10.21045/1811-0185-2023-4-42-46 Рисунок 3.1.

3. Буканова К.В. Факторы рвотного рефлекса на детском стоматологическом приеме / К.В. Буканова, К.Г. Саввиди //Институт стоматологии. - 2024.-№ 3(104).-С.63.

4. Жукова К.В. Обзор работы стоматологической службы Тверской

области в 2021 году /К.В.Жукова, О.А.Гаврилова, О.Е. Коновалов [и др.]//Менеджер здравоохранения . - 2023.- № 1. -С. 20-28.

5. Буканова К.В. Оценка удовлетворённости родителей / законных представителей оказанием стоматологической помощи детям / Буканова К. В., Коновалов О.Е. // Эффективный менеджмент здравоохранения: стратегии инноваций: Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции, Саратов, 05-06 октября 2023 года. - Саратов: Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2023. - С. 10-11, .

6. Буканова К.В. Основные тенденции развития медицинского страхования в стоматологии / Буканова К.В., Коновалов О. Е. // Инновационные технологии в медицине: взгляд молодого специалиста: Сборник докладов IX Всероссийской научной конференции молодых специалистов, аспирантов, ординаторов, Рязань, 19-20 октября 2023 года. - Рязань: Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 2023. - С. 178-179.

7. Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций. Патент на изобретение RU 2800310 С1 20.07.2023 ФИПС Бюллетень № 20.

8. Жукова К. В. Детская инвалидность в России / Жукова К. В., Гаврилова О. А., Жуков С. В. [и др.] // Непрерывное медицинское образование и наука. -2023. - Т. 18, № 2. - С. 7-9.

9. Характеристика состояния питьевой воды центрального хозяйственно-питьевого водоснабжения и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения с 2015 по 2021 гг. для рекомендаций по разработке программ профилактики стоматологических заболеваний детского населения по районам Тверской области. Свидетельство о регистрации базы данных

RU 2023622073 22.06.2023 ФИПС Бюллетень №7

10. База данных для экспертного анализа способа адаптации детей с ментальными нарушениями при оказании стоматологической помощи на

основе инклюзивного подхода. Свидетельство о регистрации базы данных Яи 2023624234 Дата публикации 28.11.2023 ФИПС Бюллетень №12

11. Жукова К. В. Разработка клинико-амнестической характеристики детей, нуждающихся в стоматологической помощи в условиях ОМС и ДМС / Жукова К. В., Гаврилова О. А. // Стоматология славянских государств: Сборник трудов XV Международной научно-практической конференции, посвященной 30-летию компании "ВладМиВа", Белгород, 09-11 ноября 2022 года/ под редакцией А.В. Цимбалистова, Н.А. Авхачевой, Г.Г. Пахлеваняна. - Белгород: Белгородский государственный национальный исследовательский университет, 2022. - С. 88.

12. Организационные и профилактические технологии оказания стоматологической помощи детям. Свидетельство о регистрации базы данных Яи 20246222808 27.06.2024г. ФИПС Бюллетень №7

13. Жукова К. В. Аспекты взаимодействия родителей с врачом на детском стоматологическом приёме / Жукова К. В., Жуков С. В., Коновалов О. Е. // СТАРТ в НАУКЕ - 2022: сборник статей II Международного научно-исследовательского конкурса : в 2 ч., Петрозаводск, 14 ноября 2022 года. Том Часть 2. - Петрозаводск: Международный центр научного партнерства «Новая Наука» (ИП Ивановская И.И.), 2022. - С. 116-120.

14. Жукова К. В. Особенности ведения стоматологического лечения детей с синдромом Дауна / Гаврилова О. А., Коновалов О. Е., Жукова К. В., Жуков С. В. // Тверской медицинский журнал. - 2022. - № 5. - С. 19-21.

15. Клинико-динамический анализ стоматологического здоровья детского населения по районам Тверской области за 2016-2020 гг., Свидетельство о регистрации базы данных Яи 2023621913, 08.06.2023 ФИПС Бюллетень № 6

16. Характеристика « Комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней парадонта у детей Тверской области»; Свидетельство о регистрации базы данных Яи 2024622829, 28.06.2024 ФИПС Бюллетень №7

17. Планирование индивидуальной траектории обучения в рамках системы непрерывного медицинского образования врачей - стоматологов

детских. Свидетельство о регистрации базы данных № 2024624137, 17.09.2024 ФИПС Бюллетень №9

18. Буканова К. В. Оценка затрат рабочего времени врача-стоматолога детского при оказании помощи детям с различным уровнем здоровья и поведенческими реакциями / Буканова К. В., Гаврилова О. А. // Актуальные проблемы современной медицины и фармации 2016: Сборник тезисов докладов LXX Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Минск, 20-22 апреля 2016 года. - Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2016. - С. 1123.

19. Zhukova K. The impact of anatomical characteristics on the development of oral mucosal diseasesin children with down syndrome / Zhukova K., Gavrilova O., Morozov A., Konovalov O.//Archiv Euromedica. 2022. Vol.12.-N 6.[статья в электронном издании Web of Science Core Collection].

Основные положения, выносимые на защиту

1.Выявленные закономерности структуры и динамики оказания стоматологической помощи детскому населению Тверской области с определением распространённости и интенсивности стоматологических заболеваний, определяют необходимость дифференцированных мероприятий по лечению и профилактике для снижения уровня заболеваемости.

2. При решении вопросов лечения стоматологических заболеваний у детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями использование программно-целевого подхода, предусматривающий материально-техническую обеспеченность и учёт социально-экономических факторов позволяет улучшить организацию оказания стоматологической помощи данному контингенту детей.

3. «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций», является универсальным при дифференциальном подходе в детской стоматологии и позволяет применять его при лечении детей с различными психоэмоциональными нарушениями, что даёт возможность эффективно оказать стоматологическую помощь ребенку без

использования общего обезболивания.

4. Для улучшения организации стоматологической помощи необходим комплексный подход, в том числе с применением телемедицинских технологий , которые расширяют возможности ЛПУ решать вопросы, связанные с профилактикой, адаптацией и консультацией пациентов детского возраста, в частности детей-инвалидов и детей с ментальными расстройствами независимо от местоположения, а интегральный подход к профессиональной деятельности врача-стоматолога детского позволит разрабатывать программы

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Буканова Кира Викторовна, 2026 год

- не готов - - - -

- сомневаюсь 2 8,00 5 20,00

Интерактивная телемедицина

- готов 25 100 25 100

- не готов - - - -

- сомневаюсь - - - -

Результаты по исследованию услуги «Телемониторинг - дистанционный мониторинг пациентов, включающий амбулаторное ведение пациентов» на мнение респондентов оказывает влияние «возраст» и «опыт», наибольшие опасения при применении дистанционного мониторинга является «врачебная

ошибка», 44% (I группа ) и 56% (II группа) готовы применять телемониторинг для: сбора и анализа жалоб пациента и данных анамнеза, медицинского наблюдения за состоянием стоматологического здоровья, оценки эффективности и продолжения лечебных мероприятий, принятия решения о необходимости проведения очного приёма, также большая часть опрошенных считала, что пока в г.Твери и Тверской области нет достаточных возможностей для внедрения телемедицины в детской стоматологии (надлежащая информационная инфраструктура, отсутствие дополнительного образования для стоматологов по применению телемедицинских технологий и т.д.), положительным фактором - 100% респондентов отмечают возможность финансовой мотивации за оказанные услуги на телемедицинских платформах, т.е. врачи - стоматологи детские смогут работать на телемедицинских платформах на законных финансовых основаниях с юридической точки зрения. Все респонденты 60 лет и старше, не готовы работать именно по данному виду услуги.

По разделу «Хранение и передача медицинских данных» в ходе опроса и анкетирования выявлено: недоверие респондентов в первой группе 8% и 19 % во второй группе по конфиденциальности персональных данных о здоровье пациентов.

Раздел «Интерактивная телемедицина» : 100 % респондентов очень заинтересованы во внедрении этого раздела услуги телемедицины.

а ) ВКС - для проведения медико - просветительской деятельности с детским населением в школьных и дошкольных учреждениях - согласны 100 % опрошенных.

б ) Адаптационные мероприятия для подготовки к стоматологическому лечению для детей имеющих инвалидность и детей ментальными расстройствами - 100 % респондентов согласны на данный вид услуги, но в комментариях первой группы имеются предложения что существует потребность в дополнительном профессиональном образовании врачей -стоматологов детских для ведения стоматологического приёма детей с

особенностями ментального и физического развития.

в) Дистанционное обучение и повышение квалификации - согласны 100% врачей. 80% респондентов уже использовали данную услугу, чаще всего для непрерывного медицинского образования, вебинаров, участия в конференциях и семинарах он-лайн.

г) ВКС « врач - врач » 100 % респондентов - согласны .

д ) Теленаставничество - применять в своей практике согласны 100 % респондентов, этой платформой телемедицины особенно заинтересованы врачи до 30 лет, первой группы, респонденты второй группы 46 - 60 лет и старше, согласны применять её в роли наставников, если проект такого типа будет финансироваться. Длительность желаемого наставничества у молодых специалистов варьировалась в диапазоне от 3 до 6 лет.

Результаты этого исследования могут помочь в выборе стратегий развития ТЕЛЕСТОМАТОЛОГИИ в детской стоматологии. Эти стратегии могут способствовать рациональному развитию использования телемедицины, открывают новые и широкие перспективы в городе Твери и Тверской области [40] .

Вариантами применения информационно - коммуникационных технологий в детской стоматологии являются: телемедицинские консультации, консилиумы, дистанционное образование медицинских работников, медико-просветительская и профилактическая деятельность среди детского населения (Рисунок 4.2).

Исследования с участием врачей - стоматологов детских помогут , как разработчикам, так и руководителям медицинских учреждений понять ограничения и преимущества технологий, которые будут способствовать развитию и внедрению телестоматологии, также результаты показывают, что индивидуальные (микро) факторы и многие контекстуальные мезо (технические, организационные) и макро (финансовые, правовые и социально -экономические) факторы влияют на использование телемедицинских платформ.

Рисунок 4.2 - Структура региональной структуры экстренной телемедицинской консультативной помощи и оперативной видеосвязи медицинских организаций и министерства здравоохранения Тверской области.

Факторы, способствующие внедрению телемедицины в детскую стоматологию, это также желания и усилия самих врачей - стоматологов детских, внедрять инновации в стоматологию, разрабатывать, применять методы и инструменты телемедицины для мониторинга, консультаций и обучения.

При планировании проведения и при разработке образовательных мероприятий для врачей-стоматологов детских необходимо учитывать возрастные особенности потенциальной аудитории. Для лиц моложе 40 лет предпочтительно проводить ограниченные по времени, но частые мероприятия, имеющие узкую и конкретную направленность. В то время, как для врачи советской медицинской школы - старше 51 года выбирают образовательные мероприятия не чаще 1 раза в год, но длительность одного мероприятия значительно возрастает, при этом предпочтителен основательный подход к обучению с подробным объяснением. Абсолютное большинство опрошенных врачей готово к применению современных технологий, в частности телемедицинских платформ в детской стоматологии (Таблица 4.4).

4.4. Мониторинг состояния питьевой воды систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения в Тверской области - регионе эндемичном по флюорозу

Ранее проведенные стоматологические обследования населения г. Твери свидетельствуют о высокой и стабильной распространенности флюороза среди детей и подростков, что позволяет характеризовать областной центр как очаг эндемии по флюорозу, это обусловлено залежами фторапатитов в геофизическом расположении Тверской области. [6, 33, 26, 27].

В соответствии с указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года № 204, « О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года » , от 21 июля 2020 г. № 474 « О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года » осуществлялись мероприятия по реализации национальных и федеральных проектов [88, 89].

Одним из приоритетных направлений деятельности является участие в реализации федерального проекта «Чистая вода» национального проекта «Жилье и городская среда». В 2022 году доля населения региона, обеспеченного качественной питьевой водой из систем централизованного питьевого водоснабжения составила 89,8%, доля городского населения - 96,9%.

Эффективность реализации федерального проекта «Чистая вода» национального проекта «Жилье и городская среда» может быть проиллюстрирована базой данных разработанной в рамках диссертационного исследования [42]. Административно-территориальное деление Тверской области в 2020г. это - 36 муниципальных района,7 городских округов, 319 сельских поселений и 43 городских поселения.

Тверская область имеет территории эндемичные по избытку содержания фтора в питьевой воде (Рисунок 4.3), а также повышенного содержания железа и общей жесткости воды, изучение факторов связанных с патогенезом, терапией и вторичной профилактикой флюороза является актуальной задачей для данного региона, с целью улучшения стоматологического здоровья

детского населения Тверской области.

Большая часть источников централизованного водоснабжения в Тверской области - подземные .

В 2021 г. эксплуатировалось 2 511 подземных источников хозяйственно -питьевого водоснабжения, из них не отвечают гигиеническим

Рисунок 4.3 - Картограмма распределения районов Тверской области по показателям содержания фторидов в питьевой воде.

нормам - 7,0% (в 2020 г. -8,7%, 2019 г. - 8,7%), в т.ч. по причине нарушения режима эксплуатации зон санитарной охраны - 2,3% (2020г. - 2,8%, 2019 г. -2,7%). В 2021 г. на санитарно - химические показатели исследовано 1925 проб (в 2020 г. -2115 проб) воды из подземных источников централизованного водоснабжения. Доля проб, не соответствующих гигиеническим нормативам, составила 38,4%, что ниже на 5,4% уровня 2020 года и выше среднероссийского показателя (30,3%). Отмечается тенденция снижения данного показателя в

течение предыдущих лет (40,6% - 2020 г., 43% - 2019 г.).

Выше среднеобластного уровня доли неудовлетворительных проб воды из подземных источников по санитарно - химическим показателям зафиксированы на 30 территориях. Наиболее высокие показатели неудовлетворительных проб воды из подземных источников по санитарно -химическим показателям зарегистрированы на следующих территориях: Сандовский м/о, Лихославльский, Сонковский, Кимрский районы, Кашинский г/о, Калининский, Зубцовский, Бологовский, Бежецкий, Конаковский, Торжокский, Ржевский районы, Нелидовский г/о и г. Тверь.

Основная доля санитарно - химических загрязнителей воды подземных источников приходится на железо (30%), фтор (5%) и марганец (3%). Доля проб, не соответствующих нормативам по мутности, составляет 15%, общей жесткости - 11%, цветности- 3%.

По микробиологическим показателям исследовано 2210 проб (в 2020г. -2234 пробы). Удельный вес неудовлетворительных проб несколько снизился по сравнению с 2020 г. (в 2019 г. - 1,5%, в 2020 г. - 2,1%, в 2021 г. - 1,9%) и ниже показателя по РФ (2,6%) (Рисунок 4.4)

Рисунок 4.4 - Динамика санитарного состояния подземных источников питьевого водоснабжения Тверской области (%)

Наиболее высокие показатели неудовлетворительных проб воды из подземных источников по микробиологическим показателям - в Нелидовском

г/о, Калининском, Молоковском, Сонковском, Рамешковском, Бежецком, Конаковском районах, Вышневолоцком г/о и г.Твери.

В Тверской области 142 228 человек обеспечены питьевой водой из поверхностных источников на 8 административных территориях (15% от городского населения области). Удельный вес проб из водных объектов I категории, не соответствующих гигиеническим нормативам по санитарно -химическим показателям в 2021 г., составил 21,8% (в 2020 г. - 22,3%, в 2019 г. - 14,1%.). По микробиологическим показателям удельный вес неудовлетворительных проб в 2021 г. составил 7,0%, отмечается незначительное снижение показателя , в течение трех предыдущих лет

показатель ведет себя стабильно. (Рисунок 4.5).

Рисунок 4.5 - Динамика санитарного состояния водных объектов I категории за период 20192021 гг. по Тверской области ( % )

По паразитологическим показателям неудовлетворительных проб воды из водных объектов I категории в 2021 г. не обнаружено (в 2020 г. - 0%, в 2019 г. -0,8%). В Тверской области функционирует 1839 водопроводов, из них 9-из поверхностных источников водоснабжения. Процент водопроводов, не отвечающих требованиям санитарных норм и правил, снизился и составил 9,4% (2020 г. - 11,3%, 2019 г.- 11,3%), в том числе 7,2% водопроводов - по причине отсутствия необходимого комплекса очистных сооружений (2020 г. - 8,2%,

2019 г. - 8,2%). Доля проб питьевой воды в распределительной сети, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно - химическим показателям, имеет стабильный характер и в 2021 г. составила 30,6% (для сравнения с 2020 г. - 29,9%, 2019 г. - 30,2%), что значительно выше среднероссийского показателя - 13,3% (Рисунок 4.6)

Основная доля санитарно - химических загрязнителей воды в распределительной сети централизованного водоснабжения приходится

30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

20Н г. 2020г, 2021 г.

■ Тверская «Аласть ■ Российская Федерации

Рисунок 4.6 - Доля проб питьевой воды в распределительной сети, не отвечающих гигиеническим требованиям по санитарно - химическим показателям (%)

на органолептические показатели (мутность- 31%, цветность - 8%), железо (27%), фтор (11,2%), общую жесткость воды (11%).

В 2021 году превышение среднеобластного уровня неудовлетворительных проб водопроводной воды по санитарно - химическим показателям зафиксировано на 25 территориях Тверской области. Наиболее высокий удельный вес неудовлетворительных проб зарегистрирован в Жарковском и Максатихинском районах, Удомельском и Нелидовском г/о, Оленинском, Западнодвинском и Сандовском м/о. Удельный вес неудовлетворительных проб питьевой воды распределительной сети по микробиологическим показателям в 2021г. составил 2,7% (в 2020 году - 2,5%) (Рисунок 4.7).

Наибольшая доля неудовлетворительных проб водопроводной воды по

микробиологическим показателям - в Западнодвинском м/о, в Удомельском и Нелидовском г/о, в Бельском, Жарковском районах и в г. Ржеве.

Количество объектов нецентрализованного водоснабжения в области составляет 5329,из них не соответствуют санитарно - эпидемиологическим требованиям 379 (7,1%).

Доля проб воды источников нецентрализованного водоснабжения (колодцев), не отвечающих гигиеническим нормативам:

го 19 г. 2020 г. 2021 г.

МТтфСКЯН оОлнсть ■ Российскян Ф^Ц'РНЦИИ

Рисунок 4.7 - Доля проб водопроводной воды, не отвечающих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям ( % )

по санитарно - химическим показателям в 2021 г., составила 37,2%, для сравнения: в 2020 г. - 42,9%, 2019 г. - 36,8%. Удельный вес проб, не соответствующих санитарным требованиям по микробиологическим показателям, в 2021 г. составил 53,9% (в 2020 г. - 51,9%, 2019 г. - 46,8%).

Наблюдение за качеством воды водоёмов, используемых, для рекреационных целей проводится с мая по август в рамках социально -гигиенического мониторинга. Доля проб воды водоёмов II категории, несоответствующих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, составила в 2021 г. 22,1% (в 2020 г. - 21%, 2019 г. -28,5%), по санитарно - химическим показателям - 21,8%. К территориям, на которых отмечаются наиболее загрязнённые водоёмы II категории по санитарно -химическим и микробиологическим показателям, относятся Вышневолоцкий городской округ, Бежецкий, Зубцовский, Старицкий и Калининский районы, а также г.Тверь.

В 2021 г. доля неудовлетворительных проб воды из водных объектов II категории по паразитологическим показателям выросла до 1,7% по сравнению с предыдущим годом (2020 г. - 1,0%, 2019 г. - 1,9%).

Среди основных причин загрязнения остаётся отсутствие эффективного комплекса систем обеззараживания, в том числе очистки ливневых сточных вод.

Исследование показало, что санитарно-гигиеническое состояние питьевой воды систем централизованного хозяйственно - питьевого водоснабжения в Тверской области за последние годы значительно улучшилось. В г.Твери и в ряде городов Тверской области уровень фторидов в питьевой воде снизился до нормативных значений, что значительно изменило структуру стоматологической заболеваемости как в Тверской области в целом, так в ряде районов Тверской области эндемичными по флюорозу.

Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОГО ПОДХОДА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ НА ПРИМЕРЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ И ДЕТЯМ С МЕНТАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

5.1. Клинические особенности оказания стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными нарушениями

Изучить возможность повышения удовлетворенности населения качеством оказания стоматологической помощи детскому населению можно на примере оказания стоматологических услуг детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами. За период с 2016 по 2023 год на базе отделения детской стоматологии стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России было пролечено 156 детей инвалидов. Из них 142 ребенка-инвалида были санированы мною, в том числе санирован 51 ребенок-инвалид с ментальными расстройствами [10].

В связи с тем, что под моим наблюдением находилось 91,03% детей-инвалидов от общего числа обратившихся, в дальнейшем анализе мы исключили данные о 14 детях-инвалидах, для обеспечения единого подхода к описанию клинических особенностей.

Рисунок 5.1 - Структура причин инвалидности у детей - инвалидов обратившихся за медицинской помощью к врачу-стоматологу детскому (п=142, 1%=3,6°).

Наиболее часто за стоматологической помощью обращались дети-инвалиды с синдромом Дауна -24,65%, вторыми по обращаемости были дети с

сахарным диабетом и иной эндокринной патологией - 15,49% и дети с детским церебральным параличом - 14,08%. Третьими по обращению за стоматологической помощью были дети с РАС - 11,27%. Остальные заболевания встречались в единичных случаях. Дети-инвалиды с тяжелой степенью поражения опорно-двигательного аппарата и тяжелыми нарушениями психического развития обслуживались в Детской областной больнице г.Твери для лечения в условиях стационара, в данном исследовании не участвовали (Рисунок 5.1).

Для оценки структуры первичной стоматологической заболеваемости по обращаемости у детей-инвалидов вначале изучен аналогичный показатель по всему детскому контингенту, обратившемуся за стоматологической помощью. За период с 2016 по 2023 год в отделение детской стоматологии стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России за стоматологической помощью обратились 63708 детей, что составило четверть от числа всех детей обратившихся за стоматологической помощью на территории г. Твери и Тверской области за данный период. Структура стоматологической заболеваемости пациентов детского возраста, проходивших лечение в стоматологической поликлинике ТГМУ в период с 2018 по 2022 гг. представлена на Рисунке 5.2.

Основной причиной обращения за стоматологической помощью в отделение детской стоматологии являлся средний кариес - дети с этим заболеванием составили более половины от числа обратившихся первично . Вторым по обращаемости был поверхностный кариес - 16,73%.

Согласно данным исследования только каждый десятый ребенок страдал пульпитом, глубокий кариес, как причина обращения за стоматологической помощью встречался в 6,3 раза реже, чем средний кариес (р<0,05), периодонтит, заболевания пародонта и нарушения прикуса являлись редкой причиной первичных обращений за стоматологической помощью.

Рисунок 5.2 - Структура стоматологических заболеваний, послуживших причиной обращения детей к врачу-стоматологу детскому (1%=3,6°).

Рисунок 5.3 - Структура стоматологических заболеваний, послуживших причиной обращения детей-инвалидов к врачу-стоматологу детскому (1%=3,6°).

В структуре стоматологических заболеваний послуживших основной причиной обращения за стоматологической помощью детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями к врачу-стоматологу детскому был кариес. Однако, если в популяционной выборке превалировал средний

кариес, а поверхностный кариес составлял пятую часть от доли детей с кариесом, то у детей-инвалидов превалировал именно поверхностный кариес -его доля была в 1,64 раза больше, чем в популяционной выборке.

Средний и глубокий кариес, у детей-инвалидов, встречался соответственно в 2,54 раза и в 1,16 раза реже, чем в популяционной выборке (Рисунок 5.3). Обращает на себя внимание резкое, в 2,85 раза, снижение у детей инвалидов удельного веса пульпита (р<0,05). В тоже время удельный вес детей-инвалидов, обратившихся за первичной стоматологической помощью по поводу периодонтита был в 2,26 раза больше, чем в популяционной выборке (р<0,05). Следует отметить значительный, в 21,65 раза, рост удельного веса заболеваний пародонта в группе детей-инвалидов (р<0,001). Нарушения прикуса и ЧЛА у детей-инвалидов в 3,38 раза чаще были причиной первичного обращения за стоматологической помощью (р<0,05).

Из всех детей - инвалидов обращающихся за стоматологической помощью, наиболее сложными в адаптации к стоматологическому приёму являются дети-инвалиды с синдромом Дауна, дети с РАС и дети с ДЦП.

Рисунок 5.4 - Структура стоматологических заболеваний, послуживших причиной обращения детей-инвалидов с синдромом Дауна к врачу-стоматологу детскому

В отличие от большинства детей, проходивших лечение в

стоматологической клинике ТГМУ, средний кариес у детей с синдромом Дауна не является основной причиной обращения за медицинской помощью - он встречался в 2,68 раза реже, чем в популяционной выборке. Глубокий кариес -крайне редкая причина обращения за стоматологической помощью у детей из популяционной выборки - у детей-инвалидов с синдромом Дауна встречался еще реже - в 6,81 раза реже, чем в популяционной выборке (р<0,001). Редкой причиной первичного обращения к стоматологу у детей с синдромом Дауна был пульпит - он встречался в 2,30 раза реже, чем в популяционной выборке (р<0,05). В то же время поверхностный кариес, у детей с синдромом Дауна, встречался в 1,38 раза чаще, чем в популяционной выборке. Обращает на себя внимание резкое увеличение удельного веса заболеваний пародонта - они послужили причиной первичного обращения к стоматологу в 21,17 раза чаще, чем в популяционной выборке (р<0,001). Доля детей с синдромом Дауна, обратившихся за первичной стоматологической помощью по поводу периодонтита была в 4,81 раза больше, чем в популяционной выборке (р<0,05). Синдром Дауна сопровождается значительными изменениями лицевого скелета, что обуславливает рост удельного веса нарушения прикуса и аномалий челюстно-лицевой области в структуре первичной заболеваемости по обращаемости в 5,83 раза, по сравнению с популяционной выборкой (Рисунок 5.4)

Основной причиной обращения за стоматологической помощью у детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра был поверхностный или средний кариес. Поверхностный кариес детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра встречался в 1,88 раза чаще, а средний кариес - в 1,80 раза реже, чем в популяционной выборке (р<0,05).

Удельный вес детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра обратившихся за стоматологической помощью по поводу глубокого кариеса не не отличался от аналогичного показателя в популяционной выборке.

Рисунок 5.5 - Структура стоматологических заболеваний, послуживших причиной обращения детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра к врачу-стоматологу детскому (1%=3,6°).

Первичных обращений по поводу пульпита или периодонтита у детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра не было. Для детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра было характерно значительное (в 18,02 раза), увеличение доли заболеваний пародонта (р<0,001). Нарушение прикуса и ЧЛА, как причина первичного обращения за стоматологической помощью детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра, встречались в 2,48 раза чаще, чем в популяционной выборке (р<0,05) (Рисунок 5.5)

Выделить ведущую причину обращения к стоматологу детей-инвалидов с детским церебральным параличом не удалось (рисунок 5.6).

Для детей с ДЦП было характерно увеличение в 2,23 раза удельного веса глубокого кариеса, снижение в 2,82 раза удельного веса среднего кариеса, по сравнению с популяционной выборкой (р<0,05).

Был выявлен значительный, в 20,22 раза, рост удельного веса заболеваний пародонта (р<0,001). Нарушение прикуса и ЗЧА, как причина

12,00% 1?°9% 3,95%

все дети, проходившие лечение

□ поверхностный кариес □ средний кариес „

„ г т г в стоматологической клинике ТГМУ

X глубокий кариес □ пульпит

■ периодонтит ЕЗ заболевания пародонта п—63704

□ нарушение прикуса и ЧЛА

Рисунок 5.6 - Структура стоматологических заболеваний, послуживших причиной обращения детей-инвалидов с детским церебральным параличом к врачу-стоматологу детскому (1%=3,6°).

первичного обращения за стоматологической помощью детей-инвалидов с детским церебральным параличом, встречались в 3,04 раза чаще, чем в популяционной выборке (р<0,05). Обращения по поводу пульпита и периодонтита были единичными.

Структура стоматологической заболеваемости у детей-инвалидов и детей с ментальными расстройствами имеет значительные отличия от структуры стоматологической заболеваемости нормотипичных детей.

Для детей-инвалидов характерно снижение удельного веса кариеса в целом, при этом доля поверхностного кариеса в общей структуре возрастает, а среднего кариеса снижается. Удельный вес пульпита в структуре первичной стоматологической заболеваемости детей-инвалидов в три раза меньше, чем в популяционной выборке. Заболевания пародонта, нарушения прикуса и аномалии челюстно-лицевой области достоверно чаще служат причиной первичного обращения за стоматологической помощью ребенка-инвалида. Для детей - инвалидов с синдромом Дауна ведущими причинами обращения к

стоматологу были нарушения прикуса и аномалии челюстно-лицевой области. Основной причиной обращения за стоматологической помощью у детей-инвалидов с расстройствами аутического спектра был поверхностный или средний кариес. Эти факты подтверждают необходимость разработки и внедрения в детской стоматологии персонифицированного подхода к лечению детей-инвалидов и детей с ментальными расстройствами.

5.2. Характеристика заявленного "Способа адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций"

С целью повышение качества оказания стоматологической помощи детям-инвалидам с ментальными нарушениями, за счет снижения доли пациентов, нуждающихся в стоматологическом лечении под общим обезболиванием, был разработан "Способ адаптации ребенка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций", получен патент РФ на изобретение № 2800310 от 20.07.2023 (Приложение 7) [41].

Способ заключается в сочетании психологической подготовки ребенка, с назначением ему медикаментозной терапии. Способ применим для детей старше 3 лет. Цикл адаптации состоит из десяти последовательных этапов, длительность каждого этапа составляет 7 дней.

На первом этапе, после первого посещения стоматолога, перорально принимают глицина 50 мг 1 раз в день. На втором этапе за три дня до посещения стоматолога перорально принимают глицин по 100 мг/сутки на 2 приема в обед и перед сном. На третьем этапе - за 3 дня до посещения стоматолога, дозу глицина снижают до 50 мг/сутки на ночь и перорально принимают пирацетам 3,2 г/сутки 2 раза в день, на этом этапе на стоматологическом приёме ребёнку демонстрируют, а потом просят повторить чистку зубов на макете челюстей. На четвертом этапе за три дня до посещения врача - стоматолога отменяют пероральный приём глицина , дозу пирацетама

увеличивают до 4,8 г/сутки на два приёма, на стоматологическим приеме ребенку с ментальными нарушениями демонстрируют осмотр полости рта одного из его близких родственников. На пятом этапе , за три дня до посещения врача - стоматолога дозу пирацетама снижают до 1,6 г/сутки и дают её утром, перорально принимают глицин по 50 мг/сутки перед сном, за день до посещения стоматолога принимают отвар из мяты перечной, мелиссы лекарственной и валерианы лекарственной по 5 гр. каждого компонента, 2 раза в день (утром и перед сном) длительностью пять дней, на стоматологическом приёме ребёнку предлагают добровольно сесть в стоматологическое кресло с игрушкой в руках, 2-3 раза с нахождением на кресле не менее 3-4 минут. На шестом этапе за три дня до посещения стоматолога увеличивают дозу пирацетама до 3,2 г/сутки (утром и в обед), на стоматологическом приёме проводят осмотр полости рта с орошением. На седьмом этапе за три дня до посещения стоматолога увеличивают дозу глицина до 100 мг/сутки два раза в день - в обед и перед сном. В день посещения стоматолога увеличивают дозу пирацетама до 4,8 г/сутки (утром и в обед) , на стоматологическом приёме проводят процедуру снятия мягких зубных отложений, на восьмом этапе сохраняется схема перорального применения пирацетама и глицина с предыдущего этапа, на стоматологическом приёме проводят фторирование зубов и полировку зубов с использованием резиновых и щетинных насадок на пневматическую стоматологическую стойку. На девятом этапе за три дня до посещения стоматолога снижают дозу пирацетама до 3,2 г/сутки утром и в обед и проводят первое терапевтическое лечение зубов. На десятом этапе за три дня до посещения стоматолога снижают дозу пирацетама до 1,6 г/сутки и дают её однократно утром, проводят необходимое стоматологическое лечение, после окончания стоматологического лечения отменяют пирацетам, дозу глицина сокращают до 50 мг/сутки однократно перед сном, глицин отменяют через 7-10 дней после отмены пирацетама.

Техническим результатом способа является формирование стойкой адаптации ребенка с ментальными нарушениями к стоматологическим

манипуляциям за счет сочетанного применения глицина и пирацетама в различных дозировках в различные периоды адаптации ребенка к стоматологическим манипуляциям.

5.3. Методика заявленного «Способа адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций»

На первом этапе, после первого посещения стоматолога ребенком старше 3 лет имеющим ментальные нарушения ему назначают глицин 50 мг 1 раз в день длительностью 7 дней (начало подавления психоэмоционального возбуждения за счет накопительного эффекта). Каждое последующее посещение назначают через 7 дней от предыдущего, что позволяет выработать у ребенка привычку к посещению стоматолога и способствует реализации накопительных эффектов препаратов

Рисунок 5.7 - Ребенок-инвалид с синдромом Дауна на втором этапе адаптации добровольно сидит в стоматологическом кресле. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

На втором этапе за три дня до второго посещения стоматолога увеличивают дозу глицина до 100 мг/сутки на 2 приема. За счет накопительного эффекта глицина происходит подавления психоэмоционального возбуждения ребенка на стоматологическом приеме (Рисунок 5.7).

На третьем этапе за 3 дня до третьего посещения стоматолога глицин снижают до 50 мг/сутки на ночь и назначают пирацетам 3,2 г/сутки, при этом на стоматологическом приеме ребенку демонстрируют, а потом просят повторить чистку зубов на макете челюстей. В этот момент продолжается подавление психоэмоционального возбуждения ребенка за счет накопительного действия глицина, одновременно активируется процесс запоминания за счет применения пирацетама (Рисунок. 5.8).

Рисунок 5.8 - Ребенок-инвалид с синдромом Дауна на третьем этапе адаптации добровольно повторяет чистку зубов на макете головы. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

На четвертом этапе за три дня до четвертого посещения стоматолога , отменяют глицин, дозу пирацетама увеличивают до 4,8 г/сутки, на стоматологическим приёме ребёнку-инвалиду с ментальными нарушениями демонстрируют осмотр полоти рта одного из его близких родственников. Продолжается подавление психоэмоционального возбуждения ребенка за счет накопительного действия глицина, максимально активируется процесс запоминания за счет применения пирацетама (Рисунок. 5.9).

Рис. 5.9. Ребенок-инвалид с синдромом Дауна на четвертом этапе адаптации; ему демонстрируют осмотр полоти рта одного из его близких родственников. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

На пятом этапе адаптации за три дня до пятого посещения стоматолога , дозу пирацетама снижают до 1,6 г/сутки, назначают глицин по 50 мг/сутки перед сном, за день до посещения стоматолога назначают отвар из мяты перечной, мелисы лекарственной и валерианы лекарственной по 5 г каждого компонента 2 раза в день утром и перед сном длительностью пять дней, на стоматологическом приеме ребенку предлагают добровольно сесть в

стоматологическое кресло с игрушкой в руках 2-3 раза с нахождением на кресле не менее 3-4 минут. Так как действие глицина снижается, его назначают повторно для запуска накопительного эффекта на следующих этапах, поддерживающая доза пирацетама позволяет сохранить положительные воспоминания о стоматологическом приеме, одновременное назначение легких успокаивающих препаратов перед сном стимулирует процесс запоминания. На шестом этапе адаптации, за три дня до шестого посещения стоматолога увеличивают дозу пирацетама до 3,2 г/сутки, на стоматологическом приеме проводят осмотр полости рта. Сохранение приёма глицина позволяет профилактировать возможные негативные эмоции у ребенка, связанные с посещением стоматолога, одновременно пирацетам улучшает процесс запоминания (рисунок 5.11).

Рис. 5.11-Ребенку-инвалиду с синдромом Дауна на шестом этапе адаптации проводят осмотр полости рта. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

На седьмом этапе адаптации за три дня до седьмого посещения стоматолога, увеличивают дозу глицина до 100 мг/сутки, два раза в день - в обед и перед сном, затем, в день стоматологического приёма увеличивают дозу пирацетама до 4,8 г/сутки - утром и в обед. На стоматологическом приёме проводят снятие мягких зубных отложений с использованием резиновых и щетинных насадок при помощи стоматологического наконечника. Так, как планируется проведение стоматологических манипуляций, усиливают подавление психоэмоционального возбуждения ребёнка за счет глицина и увеличивают процесс запоминания - на данном этапе важно сохранить положительные воспоминания у ребенка о действиях врача - стоматолога (Рисунок. 5.12). На восьмом этапе адаптации сохраняется приём препаратов, назначенных на предыдущем этапе. На стоматологическом приёме проводят полировку зубов с использованием резиновых и щетинных насадок с использованием стоматологического наконечника и фторирование зубов - продолжается накопление позитивного опыта взаимодействия ребенка с врачом -стоматологом детским (Рисунок 5.13).

Рисунок 5.12 -Ребенку-инвалиду с синдромом Дауна на седьмом этапе адаптации проводят снятие мягких зубных отложений с использованием резиновых и щетинных насадок. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

На девятом этапе адаптации, за три дня до посещения стоматолога снижают дозу пирацетама до 3,2 г/сутки (утром и в обед) и проводят первое терапевтическое лечение зубов. Первое лечение должно остаться в смутных воспоминаниях, поэтому снижают стимуляцию запоминания (Рисунок. 5.14). На десятом этапе адаптации, за три дня до посещения стоматолога снижают дозу пирацетама до 1,6 г/сутки и дают ее однократно утром, проводят необходимое стоматологическое лечение, после окончания стоматологического лечения отменяют пирацетам, дозу глицина сокращают до 50 мг/сутки однократно перед сном, глицин отменяют через 7-10 дней после отмены пирацетама.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что: - Впервые в ходе стоматологического лечения адаптация ребенка осуществляется с использованием медикаментозной поддержки препаратами с длительным накопительным эффектом.

Рисунок. 5.13 -Ребенку-инвалиду с синдромом Дауна на восьмом этапе адаптации проводят фторирование зубов и полировку зубов с использованием резиновых и щетинных насадок. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

- Впервые используется сочетание препарата подавляющего психо-

эмоциональное возбуждение и препарата стимулирующего процесс запоминания.

Впервые исключается возникновение негативных эмоций у ребенка-инвалида с ментальными нарушениями, за счет наложения накопительного эффекта глицина на этапы манипуляций в полости рта.

Рисунок. 5.14 -Ребенку-инвалиду с синдромом Дауна на девятом этапе адаптации проводят первое терапевтическое лечение зубов. Согласие родителей на использование изображения получено в письменном виде.

Предложенный способ базируется на сочетании медикаментозного стимулирования процесса формирования положительных воспоминаний формируемых на стоматологическом приеме и особенностях детей-инвалидов с ментальными расстройствами забывать предшествующий опыт. Поэтому было важно экспериментально выявить оптимальное количество эпизодов добровольного нахождения ребенка в стоматологическом кресле и оптимальную длительность пребывания ребенка в стоматологическом кресле на пятом этапе (таблица 5.1). При однократном пребывании ребенка в стоматологическом кресле не происходит устойчивого запоминания и ребенок не адаптируется к дальнейшему проведению стоматологических манипуляций.

Оптимальным является добровольное пребывание ребенка в стоматологическом кресле 2-3 раза.

Таблица 5.1 - Сравнительная характеристика эффективности адаптации от длительности

пребывания ребенка в стоматологическом кресле на пятом этапе

Исследуемый параметр Группы детей Прогноз лечения

Успешная адаптация п=42 Не успешная адаптация п=15

абс. % абс. %

Количество эпизодов добровольного нахождения ребенка в стоматологическом кресле на 5 этапе

1 - - 15 100 Пребывание в кресле не запоминается, адаптации нет

2 15 35,71 - - Пребывание в кресле запоминается, адаптация есть

3 19 45,24 - -

4 и более 8 19,05 - -

Длительность нахождения в кресле

1 минута - - 8 Пребывание в кресле не запоминается, адаптации нет

2 минуты - - 7

3 минуты 28,57 28,57 - - Пребывание в кресле запоминается, адаптации есть

4 минуты 40,48 40,48 - -

5 минут и более 30,95 30,95 - -

Согласно данным исследования (Таблица 5.1) длительность нахождения ребенка в стоматологическом кресле может быть недостаточной. Эпизоды с пребыванием в кресле 1-2 минуты были зафиксированы у детей с не результативной адаптацией, кратковременное нахождение в стоматологическом кресле у детей-инвалидов с ментальными особенностями не фиксируется в долговременной памяти. В тоже время , увеличивая длительность добровольного пребывания ребенка в стоматологическом кресле до 3-4 минут было достигнуто устойчивое запоминание данного факта как положительного опыта. Увеличение длительности добровольного пребывания ребенка в стоматологическом кресле до 5 минут и более не показало дополнительных преимуществ, однако увеличивало длительность стоматологического приёма одного пациента, что является нерациональным [10].

Исследования объемов, видов и качества стоматологической помощи оказываемой детям по программам медицинского страхования показывают следующую информацию : количество посещений в Тверском регионе к врачам-стоматологам детским имело тенденцию к неуклонному росту, среднеобластная динамика по годам: 2016 год-146709 , 2017 год-150158, 2018 год-162501, 2019 год-165477,2020 год-154229 , количество посещений за период 2016-2020 гг. в среднем увеличилось на 4,8 % . Данный факт позволяет предположить, об увеличении объёмов необходимой стоматологической помощи детскому населению.

Данные в процентном соотношении санированных пациентов от первично обратившихся , соответствовали следующим показателям: в 2016 году-46.7% от числа первично обратившихся, в 2017 году-47,12% от числа первично обратившихся, в 2018 году 45,58 % от числа первично обратившихся, в 2019 году-46.7 % от числа первично обратившихся и в 2020 году -47,81 от числа первично обратившихся. Эти показатели в течении ряда лет достаточно стабильны и находятся на должном уровне.

Анализ среднеобластных показателей Тверской области, отношения неосложнённого кариеса к осложненному свидетельствуют о достоверном увеличении количества пациентов с неосложнённым кариесом к осложнённому: 6.89 в 2016 году;7.2 в 2017 году;7.7 в 2018 году;7.78 в 2019 году и 7.95 в 2020 году.

Несмотря на увеличивающуюся динамику нуждающихся в санации, число прошедших санацию уменьшается, за исследуемый период наблюдалось колебание распространенности нуждающихся в лечении кариеса зубов от 42,3% в 2016 году до 46,4 в 2020 году. В тоже время, количество санированных пациентов из числа нуждающихся составляло 60,8 % в 2016 году до 50,8 % в 2020 году. В последние годы наблюдается снижение уровня санаций по поводу кариеса.

Количество нуждающихся в проверке состояния полости рта подростков и детей младшего возраста значительное , и составляет практически половину от общего числа осмотренных. При этом количество осмотренных снижается, при существующем колебании распространенности требующих лечения зубов пораженных кариесом от 40,5 % в 2016 году до 46,0 % в 2020 году, прослеживается общее увеличение числа нуждающихся в санации , также наблюдается снижающаяся тенденция прошедших санацию школьников из числа нуждающихся от 60,8 % 2016 году до 59,9 % в 2020 году. В соответствии с данными за 2016-2020 гг. профилактических осмотров дошкольников и школьников Тверского региона прослеживается растущая зависимость нуждающихся в санации и уменьшение количества осмотренных ,так дошкольников в 2016 году осмотрено-16 462, в 2020 году-10 210. Школьников в 2016 год осмотрено -38670 ,в 2020 году 23625 осмотренных.

Данные анкетирования свидетельствуют о том что на стоматологические поликлиники государственного характера приходится большое количество посещений, что среди обратившихся за

стоматологической помощью ребенку по программе ОМС- 75,6 %,посещают платные клиники- 12,4%,по программе ДМС 0,6 % и 11,4 % респондентов обращаются за стоматологической помощью как по полису ОМС, так и на платной основе.

По данным анкетирования в государственных поликлиниках, посещают стоматолога 1-2 раза в год 43,7% респондентов, более 2 раз в год - 11,4%, а 44,9% родителей, обращаются за стоматологической помощью детям только в случае вынужденной необходимости. В частных клиниках 34,2% респондентов посещают стоматолога 1 -2 раза в год, 29,1% - более 2 раз в год, 36,7% в случае вынужденной необходимости. Эти данные можно расценить как тревожный показатель, отражающий неудовлетворительный уровень санитарной грамотности населения.

Срок ожидания стоматологического приёма по данным анкетирования. В государственных поликлиниках в период от 1 до 3 дней на приём к стоматологу

смогли попасть 21,4% пациентов; от 3 до 7 дней - 24,5%; от 7 до 14 дней -54,1,%; респондентов. В частных клиниках ожидание стоматологического приёма составило от 1 до 3 дней у 55,4% респондентов; от 3 до 7 дней - 30,8%; от 7 до 14 дней - 13,8 %%; ожидавших приёма в течение 2 недель выявлено не было.

В государственных поликлиниках срок ожидания диагностического исследования с момента получения направления на диагностическое лечение составило: 1-3 часа - у 78,8% респондентов; 1 день - у 21,2%; более 2 дней-0%. В частных клиниках срок ожидания составило 1 -3 часа - у 92,3% респондентов; 1 день - у 7,7 %; более 2 дней - 0% .

Следует отметить, что в государственных поликлиниках 69,5% респондентов считают уровень квалификации врача стоматолога высоким; 25,3% - средним; 5,2% - низким. В частных стоматологических клиниках 85% респондентов уровень квалификации врача оценили как высокий; 15% - как средний. Таким образом, можно сделать вывод, что среди респондентов частных клиник, доверие к квалификации врача было немного больше, чем среди респондентов государственных поликлиник.

Самую низкую удовлетворенность предоставляемой медицинской помощью в области стоматологии имеют родители детей-инвалидов и детей ментальными расстройствами.

Персонализированная программа профилактики стоматологических заболеваний позволяет учесть особенности развития интеллекта и степень тяжести соматической патологии детей-инвалидов и детей с ментальными расстройствами, оптимизируя эффективность санитарно-просветительской деятельности и гигиенического воспитания, что в совокупности является этапом реабилитации и социализации данной категории детей.

В среднем удовлетворенность пациентов качеством оказания услугами по платным услугам - 93,4% , по программе ОМС составила -72.8%, 68,9 % респондентов готовы оплачивать платные стоматологические услуги.

По материалам исследования: анализ по половому признаку показывает,

что доля женщин в детской терапевтической стоматологии составляет 94,2%, мужчин 5.8 %,в данном случае детская терапевтическая стоматология представляется как сугубо женская специальность.

Анализ структуры врачей-стоматологов детских по стажу показал , что доля молодых специалистов со стажем до 5 лет составляет -22.7%, от 6 лет до 10 лет-15.2%,от 11лет до 15 лет -11.45, от 16 лет до 20 лет -22.6%,более 21 года-28,1 %, 35,3 % врачей-стоматологов детских в возрасте до 44 лет имеющие основное место работы в государственных ЛПУ, имеют работу по совместительству в частных стоматологических клиниках, что связано с возросшими финансовыми потребностями.

Аттестованные на квалификационную категорию : высшая категория имелась у 16,2 % врачей, первая - у 21.8 %, вторая - у 29.6 %, без категории было 32.4 % врачей. В течение последних 5 лет отмечено снижение числа аттестованных врачей в частных стоматологических клиниках на 24,9% в основном, это врачи-стоматологи детские имеющие основное место работы в частной практике.

В процессе исследования нами установлено, что зачастую объём стоматологической помощи оказываемой детям-инвалидам и детям с ментальными нарушениями определяется не возможностью и доступностью, а знанием особенностей данной категории детей, это позволяет врачу-стоматологу детскому провести качественное и комфортное лечение, более 90,3 % респондентов считают, что приём детей-инвалидов должны проводить врачи-стоматологи детские прошедшие специальное обучение на курсах дополнительного образования, с соответствующей стимулирующей надбавкой к заработной плате.

Цифровые технологии наиболее рационально могут быть использованы в детской стоматологии в целях повышения эффективности профилактических программ, решения вопросов гигиенического воспитания, формирования здоровьесберегающего поведения и повышения качества жизни пациентов детского возраста. Это наиболее многовариантный аспект как по задачам и

Участие пациентов детского возраста в дистанционных школах стоматологического здоровья, персональная он-лайн встреча врача-стоматолога детского с детьми-инвалидами и детьми с ментальными нарушениями , воспитанниками детских домов и интернатов, детьми территориально находящимися в отдаленных сельских районах Тверской области, с пациентами страдающими дентофобией накануне очного приема, с целью адаптации к стоматологическому приёму.

Нами было установлено, что врачи в городе Твери и Тверской области имеют как положительные, так и отрицательные убеждения и мнения, которые могут содействовать или препятствовать использовать им телемедицину в своей профессиональной практике. Исследование установило, что отношение врачей к телемедицине абсолютно положительное . Большая часть опрошенных врачей стоматологов считала, что пока в г.Твери и Тверской области нет достаточных возможностей для внедрения телемедицины в детской стоматологии (надлежащая информационная инфраструктура ,отсутствие дополнительного образования для стоматологов по применению телемедицинских технологий и т.д.), положительным фактором респонденты отмечают возможность финансовой мотивации за оказанные услуги на телемедицинских платформах.

Услуга: «Телемониторинг - дистанционный мониторинг пациентов, включающий амбулаторное ведение пациентов» на мнение респондентов оказывает влияние «возраст» и «опыт», наибольшие опасения при применении дистанционного мониторинга является «врачебная ошибка»,45% (I группа ) и 54% (II группа) готовы применять телемониторинг.

Все респонденты 60 лет и старше, не готовы работать именно по данному виду услуги.

«Хранение и передача медицинских данных»: недоверие респондентов в первой группе 8% и 19 % во второй группе по конфиденциальности персональных данных о здоровье пациентов.

« Интерактивная телемедицина» : 100 % респондентов очень заинтересованы во внедрении этого раздела услуги телемедицины.

а) ВКС - для проведения медико-просветительской деятельности с детским населением в школьных и дошкольных учреждениях -согласны -100 % опрошенных.

б) Адаптационные мероприятия для подготовки к стоматологическому лечению для детей - инвалидов и детей с ментальными расстройствами -100 % респондентов согласны на данный вид услуги, в «комментариях» первой группы имеются предложения, что существует потребность в дополнительном профессиональном образовании врачей-стоматологов детских для ведения стоматологического приёма детей с особенностями ментального и физического развития.

в) Дистанционное обучение и повышение квалификации - согласны 100%

г) ВКС «врач-врач»- согласны 100% респондентов.

д ) Теленаставничество - применять в своей практике согласны 100 % респондентов, этой платформой телемедицины особенно заинтересованы врачи до 30 лет, первой группы, респонденты второй группы 46-60 лет и старше, согласны применять ее в роли наставников, если проект такого типа будет финансироваться. Длительность желаемого наставничества у молодых специалистов варьировалась в диапазоне от 3 до 6 лет.

Задачей изобретения «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» является повышение качества оказания стоматологической помощи детям - инвалидам и детям с ментальными нарушениями, за счёт снижения доли пациентов, нуждающихся в стоматологическом лечении в общем обезболивании. Техническим результатом способа является формирование стойкой адаптации ребенка с ментальными нарушениями к стоматологическим манипуляциям за счёт сочетанного применения глицина и пирацетама в различных дозировках в различные периоды адаптации ребенка к стоматологическим манипуляциям.

Результаты исследования применяются в учебном процессе для

студентов кафедры детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФДПО, ординатуры и интернатуры ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России.

Материалы исследования используются в докладах, лекциях и практических занятиях в системе последипломного образования врачей-стоматологов детских Тверского ГМУ.

Всё вышеуказанное, способствует более высоким показателям оказываемой стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными расстройствами Тверской области.

Основным критерием оценки качества медицинского образования является профессиональная компетентность врача-стоматолога детского, которая определяет его способность решать профессиональные задачи и проблемы с использованием знаний, умений и накопленного опыта. Непрерывное медицинское обучение подразумевает усовершенствованную форму последипломного образования, которая даёт возможность стоматологам детским непрерывно развиваться в своей работе, получая новые профессиональные знания и навыки. Такой подход позволяет сделать образовательную систему более индивидуальной, и получать знания, исходя из конкретных потребностей в той или иной области работы.

В процессе диссертационного исследования в соавторстве была разработана и внедрена в практику дополнительная профессиональная программ повышения квалификации «Стоматологические заболевания детей с особенностями ментального и физического развития».

Программа составлена на основе примерной дополнительной профессиональной программы повышения квалификации по специальности:

3.1.7 «Стоматология», рекомендованной Минздравом России, с учётом квалификационных требований, указанных в квалификационных справочниках по соответствующим должностям, профессиям и специальностям и квалификационных требований к профессиональным знаниям и навыкам.

Стоматологические обследования населения г.Твери свидетельствуют

о высокой и стабильной распространенности флюороза среди детского населения, что позволяет характеризовать областной центр как очаг эндемии по флюорозу, это обусловлено залежами фторапатитов в геофизическом расположении Тверской области.

Один из основных источников минеральных веществ для людей - это питьевая вода . Нехватка или избыток минеральных веществ, а также качество потребляемой воды отражаются на стоматологическом здоровье детского населения. Многолетний мониторинг обследования детского населения Тверской области свидетельствуют о высокой и стабильной распространенности флюороза среди детей и подростков, это характеризует Тверской регион, как очаг эндемии по флюорозу. Тверская область имеет территории эндемичные по избытку содержания фтора в питьевой воде, а также повышенного содержания железа и общей жесткости воды, изучение факторов связанных с патогенезом, терапией и вторичной профилактикой флюороза является весьма актуальной задачей для данного региона , с целью улучшения состояния стоматологического здоровья детского населения Тверской области.

С 1 января 2021 г. федеральный проект «Чистая вода» из национального проекта «Экология» перешел в состав национального проекта «Жилье и городская среда». В целях повышения информирования населения о качестве питьевой воды, эффективности федерального государственного санитарного надзора за питьевым водоснабжением населения, внедрение контроля по реализации целевых показателей федерального проекта «Чистая вода» в 2021 г. продолжалось создание информационной системы «Интерактивная карта контроля качества питьевой воды в Российской Федерации».

Для того чтобы получение информации о качестве воды было высоким, в Тверской области реализуются мероприятия, заложенные в федеральных проектах «Чистая вода» «Сохранение и предотвращение загрязнения реки Волга», национального проекта «Экология». Выполнение данных мероприятий позволит довести в ближайшие несколько лет до индикативных показателей качество подаваемой потребителям питьевой воды за счет внедрения новых

эффективных методов водоочистки и водоподготовки, повысить уровень обеспеченности населения централизованным водоснабжением, что позволит значительно снизить заболеваемость флюорозом и улучшить состояние стоматологического здоровья детского населения , в частности детей -инвалидов и детей с ментальными расстройствами. Тверской области.

1. Комплексная оценка работы стоматологической службы Тверской области за 2016-2020 г.г. свидетельствует что , за наблюдаемый период число посещений пациентов детского возраста к стоматологу имело тенденцию у неуклонному росту. Данный факт позволяет предположить об увеличении объёмов стоматологической помощи детям. Количество нуждающихся в санации детей остаётся на достаточно высоком уровне и составляет практически половину от общего числа осмотренных. Среднеобластные показатели по проценту санированных от числа первично обратившихся свидетельствуют о достоверном увеличении количества пациентов с неосложненным кариесом к осложнённому. Среднеобластные показатели Тверской области по проценту санированных пациентов от числа первично обратившихся, в течении ряда лет достаточно стабильны и находятся на должном уровне.

2.Анкетирование родителей/законных представителей пациентов детского возраста, свидетельствуют о том, что на государственные стоматологические поликлиники приходится больший процент посещений , среди обратившихся за стоматологической помощью. По программе ОМС посещает- 75,6 % , частные клиники-12,4%, по программе ДМС 0,6 % и 11,4 % респондентов обращаются за стоматологической помощью как по полису ОМС, так и на платной основе. Семьи, где на иждивении есть дети-инвалиды или дети с ментальными нарушениями составила- 1,91% от всех респондентов, они имеют самую низкую удовлетворенность предоставляемой медицинской помощью в области стоматологии, основные пожелания данного контингента опрашиваемых это выделение отдельного кабинета для приёма детей-инвалидов, а также введение отдельных адаптационных и профилактических мероприятий в т.ч. с применением телемедицинских платформ . Одной из причин неудовлетворенности, родителями/законными представителями детей, качеством оказания стоматологической помощи в государственных

медицинских организациях также выступает недостаточная информационная поддержка деятельности данной организации.

3. Изучение показателей стоматологической заболеваемости и её причин у детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями выявило достаточно высокую распространённость у них кариеса, воспалительных заболеваний пародонта, а также зубочелюстных аномалий. Стоматологическая помощь детям-инвалидам и детям с ментальными нарушениями реализуется в соответствии с порядком оказания помощи детям, страдающими стоматологическими заболеваниями, основанная на координированном взаимодействии специалистов в различных областях стоматологии, направленная на профилактику и лечение указанных категорий детей.

4. Картирование водоисточников питьевой воды по районам Тверской области даёт возможность дифференцированного планирования мероприятий по профилактике флюороза зубов по районам с целью улучшения стоматологического здоровья детского населения, в частности детям -инвалидам и детям с ментальными нарушениями. Федеральный проект

« Чистая вода » , реализуемый на территории Тверского региона посредством модернизации существующих систем и строительства новых объектов водоснабжения значительно улучшил качество питьевой воды за последние годы.

5. Проведенное исследование выявило, что основная особенность организации стоматологической помощи детям - инвалидам и детям с ментальными нарушениями с ментальными нарушениями заключается в необходимости психологической подготовки детей и родителей/законных представителей к стоматологическому приёму и требует учета индивидуальных особенностей каждого ребёнка. Разработанный в соавторстве «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» в практике врача-стоматолога детского

зарекомендовал себя как универсальная методика для оказания стоматологической помощи ребенку без использования общего обезболивания.

6. Процесс изучения отношения и готовности врачей-стоматологов детских к применению телемедицинских технологий выявил индивидуальные(микро-) и констектуальные (мезо- и макро-) факторы, влияющие на использование телемедицинских платформ в детской стоматологии. Ведущим фактором, к внедрению телемедицины в детскую стоматологию является наличие желания и усилий самих врачей - стоматологов детских внедрять инновации в стоматологию, разрабатывать, применять методы и инструменты телемедицины для мониторинга, консультаций и обучения.

7. В процессе исследования нами установлено, что зачастую объём стоматологической помощи оказываемой детям-инвалидам определяется не возможностью и доступностью , а знанием особенностей детей-инвалидов, что позволяет врачу-стоматологу детскому провести качественное и комфортное лечение, повышение квалификации на курсах дополнительного образования и последипломная подготовка с учетом специфики по лечению детей с особенностями ментального и физического развития это приоритетное направление для улучшения качества оказания стоматологической помощи данного контингента пациентов.

Таким образом, несмотря на наличие некоторых недостатков, работа детской стоматологической службы Тверской области была направлена на повышение доступности и качества стоматологической помощи детям -инвалидам и детям с ментальными нарушениями, на внедрение современных методов лечения, координацию по линии ТФОМС. Показатели детской стоматологической службы Тверской области, в течении ряда лет достаточно стабильны и находятся на должном уровне. В целом за последние годы за счет широкого внедрения современных методов лечения и пломбировочных

материалов, а также уровня подготовки врачей-стоматологов детских, качество оказания стоматологической помощи детям улучшилось. Работа службы планируется совместно с региональной общественной организацией Тверская стоматологическая ассоциация, профильными кафедрами Тверского государственного университета под общим руководством Министерства здравоохранения Тверской области и имеет высокий уровень организации.

Органам исполнительной власти в сфере здравоохранения РФ

- Выявленные стоматологические особенности приёма детей с ментальными нарушениями, не отвечают требованиям существующих типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-стоматолога терапевта ненормотипичных детей, это важный сегмент детской стоматологии, исходя из социального компонента данной категории пациентов и выраженных сложностей проведения стоматологических манипуляций на амбулаторном приёме. Необходимо рассмотреть возможность внесения дополнения в нормативный акт «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача -эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта», а в частности для детей -инвалидов и детей с ментальными расстройствами норму повторного и профилактического приёмов установить эквивалентно времени первичного приёма.

- На амбулаторном приёме практическая работа врача-стоматолога детского имеет выраженные сложности проведения стоматологических манипуляций у детей-инвалидов и детей с ментальными расстройствами, именно поэтому также актуально рассмотреть возможность дополнительных выплат к заработной плате за стоматологический приём каждого ребёнка-инвалида с ментальными нарушениями.

Органам исполнительной власти в сфере здравоохранения Тверской области:

- С целью улучшения качества и доступности стоматологической помощи детскому населению предусмотреть повышение контроля качества работы медицинских организаций оказывающих стоматологическую помощь детям-инвалидам и детям с ментальными нарушениями в амбулаторных условиях.

- Продолжить создание и внедрение создание единой информационной базы данных по ведению ежегодного мониторинга показателей стоматологического здоровья детей, что позволит анализировать, прогнозировать стоматологическую заболеваемость детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями, планировать программы профилактики и организационные меры, направленные на повышение доступности и качества стоматологической помощи детскому населению.

- Рекомендовать использовать в регионе «Способ адаптации ребёнка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций» т.к. данная система зарекомендовала себя как универсальная система при проведении стоматологического лечения детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями, что способствует повышению уровня медицинского комплаенса и эффективности стоматологического лечения без использования общего обезболивания. Данный способ является ресурсосберегающим т.к. позволяет снизить затраты на производство единицы медицинских услуг при сохранении доступности, качества и безопасности услуг.

-Рассмотреть возможность внедрения информационно-коммуникационных технологий в детской стоматологии, а в частности: консультации, консилиумы, дистанционное образование медицинских работников, теленаставничество, медико-просветительская и профилактическая деятельность среди детского населения на телемедицинских платформах.

- Центру общественного здоровья и медицинской профилактики Тверской области, рассмотреть возможность разработки и внедрения программы стоматологического здоровья и профилактики для улучшения стоматологического здоровья детского населения по районам Тверской области, в зависимости от районных особенностей содержания фторидов в питьевой воде. Внедрить в практику детской стоматологии экономически эффективные системы профилактики стоматологических болезней на основе

Главным врачам ЛПУ стоматологического профиля:

- Предусмотреть дополнительные возможности для обеспечения более комфортного проведения стоматологического лечения детей-инвалидов и детей с ментальными нарушениями, в частности выделение отдельного кабинета для приёма данного контингента детского населения.

-С целью совершенствования текущего, перспективного и индивидуального планирования дополнительного профессионального образования врачей - стоматологов детских, руководителям медицинских образовательных организаций рекомендовать использовать для повышения профессионального уровня работников здравоохранения на основе дальнейшего развития системы непрерывного медицинского образования, дополнительную профессиональную программу повышения квалификации «Стоматологические заболевания детей с особенностями ментального и физического развития».

Врачам-стоматологам детским:

-Планировать индивидуальную траекторию дополнительного последипломного образования для непрерывного профессионального развития и повышения профессиональных навыков для улучшения качества оказания стоматологической помощи детям-инвалидам и детям с ментальными нарушениями.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Дальнейшей перспективой разработки темы данной исследовательской работы является изучение организации стоматологической помощи детям -инвалидам и детям с ментальными расстройствами, оценка организации стоматологической помощи, исследование особенностей и хронометража стоматологического приёма данному контингенту детского населения.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДМС - добровольное медицинское страхование

ДСП - детская стоматологическая поликлиника ДЦП - детский церебральный паралич

ЕГИСЗ - Единая государственная информационная система здравоохранения

ИГ - индекс гигиены полости рта

ИГРУ - упрощенный индекс гигиены полости рта

ИКТ- Информационно- коммуникационные технологии

ИС- Информационные системы

КП - индекс интенсивности кариеса зубов в молочном прикусе КПУ - индекс интенсивности кариеса зубов .

КПУ+кп - индекс интенсивности кариеса зубов в молочном прикусе Ксб - коэффициент сбалансированности ЛПУ - лечебно - профилактическое учреждение МЗ - министерство здравоохранения

МИАЦ-Медицинский информационно - аналитический центр МИС - медицинские информационные системы

МКБ - Международная классификация болезней

МО - медицинская организация

МС- Метасистема: Единое информационное пространство медицинских данных

ОВЗ-ограниченные возможности здоровья пгт- посёлок городского типа РАС - расстройства аутистического спектра ЧЛХ - челюстно - лицевая хирургия

1. Адмакин, О.И. Анализ методов диагностики при планировании ортодонтического лечения у детей с зубочелюстными аномалиями, применяемых в государственных и частных стоматологических медицинских организациях Российской Федерации / Адмакин О.И., Гринин В.М., Билле Д.С., Гамзатова Н.Э., Мороз А.Б., Татулян А.Р., Маммедова С.Р.К. // Врач. - 2022. - Т. 33. - № 12. - С. 11-16.

2. Адмакин, О.И. Программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией : автореферат дис. Доктора медицинских наук:14.01.21,14.00.09 / Адмакин Олег Иванович -Москва, 2007 - С.49.

3. Алексеева, Е.О. Организация стоматологической помощи детям с психическими заболеваниями: проблемы и возможные пути разрешения / Алексеева Е.О., Ковалевский А.М. // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. - 2019. - № 7. - С. 161-164.

4. Алиева, Р.К. Отработка оптимальной модели развития стоматологической службы детскому населению Азербайджанской республики: Автореферат диссертации д.м.н. - М., 2001. - С. 43 .

5. Альбицкий, В.Ю. Медико - социальные проблемы социального сиротства / Альбицкий В.Ю., Баранов В.А., Гасиловская Т.А. - М.: « Литтерра », 2007 - С.193.

6. Беляев, В.В. Распространенность основных стоматологических заболеваний и особенности их профилактики у детского населения Тверской области: Автореферат диссертация к.м.н. - Тверь, 1998. - С. - 20

7. Буканова К. В. Оценка затрат рабочего времени врача-стоматолога детского при оказании помощи детям с различным уровнем здоровья и поведенческими реакциями / Буканова К. В., Гаврилова О. А. // Актуальные проблемы современной медицины и фармации 2016:

Сборник тезисов докладов LXX Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Минск, 20-22 апреля 2016 года. - Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2016. - С. 1123.

8. Буканова К.В. Основные тенденции развития медицинского страхования в стоматологии / Буканова К.В., Коновалов О. Е. // Инновационные технологии в медицине: взгляд молодого специалиста: Сборник докладов IX Всероссийской научной конференции молодых специалистов, аспирантов, ординаторов, Рязань, 19-20 октября 2023 года. - Рязань: Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 2023. - С. 178-179.

9. Буканова К.В. Оценка удовлетворённости родителей / законных представителей оказанием стоматологической помощи детям / Буканова К. В., Коновалов О.Е. // Эффективный менеджмент здравоохранения: стратегии инноваций: Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции, Саратов, 05-06 октября 2023 года. - Саратов: Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2023. - С. 10-11.

10. Буканова, К.В. База данных для экспертного анализа способа адаптации детей с ментальными нарушениями при оказании стоматологической помощи на основе инклюзивного подхода / Буканова К.В., Коновалов О.Е. // Свидетельство о регистрации базы данных № 2023624234 от 28.11.2023.

11. Буканова, К.В. Характеристика «Комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у детей Тверской области» // Свидетельство о регистрации базы данных № 2024622829 от 28.06.2024.

12. Буканова, К.В. Организационные и профилактические технологии оказания стоматологической помощи детям // Свидетельство о регистрации базы данных № 2024622808 от 27.06.2024.

13. Буканова, К.В. Планирование индивидуальной траектории обучения в

рамках системы непрерывного медицинского образования врачей-стоматологов детских // Свидетельство о регистрации базы данных № 2024624137 от 17.09.2024.

14. Буканова, К. В., Саввиди К. Г. Факторы рвотного рефлекса на детском стоматологическом приёме // Институт стоматологии. - 2024. - № 3. - С. 63.

15. Вечеркина, Ж.В. К вопросу организации превентивных мероприятий кариеса у детей // Medicus. - 2019. - № 5. - С. 53-57.

16. Вечеркина, Ж.В. Необходимость персонифицированных превентивных мероприятий для повышения уровня здоровья полости рта у детей в современных условиях / Вечеркина Ж.В., Чиркова Н.В., Чубаров Т.В., Урусова Г.Г., Клемешов В.С. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2020. - Т. - 19. - № 1. - С. 16-21.

17. Виноградова, Т. Ф. Достижения и задачи развития стоматологии детского возраста / Т. Ф. Виноградова. // Стоматология. - 1977. - № 5. - С. 11 -14.

18. Витрук, Е.Л. Состояние здоровья детей 3-7 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в детских домах : автореферат диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Витрук Елена Львовна - Смоленск, 2006. - С. 20.

19. Вялков, А.И. Актуальные проблемы укрепления общественного здоровья и управления профилактической деятельностью в системе здравоохранения. / А.И. Вялков // Проблемы управления здравоохранением, 2009 - №5. - С.5 - 16.

20. Гаврилова О. А. Организация стоматологической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья (пациенты школ-интернатов г. Твери Тверской области) / Гаврилова О. А., Буканова К. В. // Всероссийские дни науки Ассоциации молодых стоматологов - 2020: Сборник материалов конференции, Великий Новгород, 24-25 октября 2020 года. - Санкт-Петербург: ООО "Нордмедиздат", 2020. - С. 11-13.

21. Гарифуллина, А.Ж. Сравнительная оценка стоматологического здоровья

детей школьного возраста г. Омска с помощью европейских индикаторов / Гарифуллина А.Ж., Скрипкина Г.И., Бурнашова Т.И. // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14. - № 4. - С. 77-81.

22. Георгиева, Л. Болгария: обзор системы здравоохранения / Георгиева Л., Сачев П., Димитрова Р., Димова А., Авдеева О. // ВОЗ. - 2008. - С. 176 .

23. Голиков, Н.А. Дети - инвалиды: инвалидизация, интеграция, инклюзия /Н.А. Голиков // Теория и практика общественного развития. - 2015. - № 3. - С. 16 - 19.

24. Горбатова, М.А. Распространенность алиментарных факторов риска и их связь с воспалительными заболеваниями пародонта у 12-летних детей Архангельской области / Горбатова М.А., Починкова П.А., Гржибовский А.М. // Вопросы питания. - 2023. - № 1. - С. 63-73.

25. Горбатова, М.А. Связь алиментарных факторов риска и кариеса у 12-летних детей Архангельской области / Горбатова М.А., Починкова П.А., Симакова А.А., Уткина Е.И., Гржибовский А.М. // Российский стоматологический журнал. - 2023. - № 1. - С. 41-50.

26. Давыдов, Б.Н., Беляев В.В., Боринский Ю.Н. Перспективные аспекты формирования стоматологического здоровья населения Тверской области //Стоматологические заболевания у детей ( эпидемиология, лечение, профилактика):сб.науч.тр. - Тверь. - 2000. - С.37 - 42.

27. Давыдов, Б.Н., Клюева Л.П., Беляев В.В. Реализация профилактической программы по стоматологии в г. - Твери // Мать и дитя: Тез. докл. II Рос. форума. М., 2000. - С. 400.

28. Данилова, М.А. Планирование комплекса лечебно - профилактических мероприятий основных стоматологических заболеваний у детей, лишенных родительской опеки на основании имеющихся факторов риска / М.А. Данилова, В.Е. Константинова // Пермский медицинский журнал. -2005 - №4. - С.21 - 23.

29. Дауге, П. Г. К пятилетию государственного зубоврачевания в РСФСР / П. Г. Дауге. // Одонтология и стоматология. - 1923. - № 1. - С. 51-56.

30. Детская терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - С. 950 .

31. Долгоаршиных, А.Я. Разработка и реализация концепции оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения Казахстана : автореферат диссертации д.м.н. - М., 2009. - С. 32

32. Дорофеева, М. История стоматологии детского возраста / М. М. Дорофеева. - Текст : электронный // Справочник от автор24 : [сайт]. -2020. - 22 авг. - URL: https://spravochnick.ru/medicina/istoriya_stomatologii_detskogo_vozrasta/

33. Жукова К. В. Аспекты взаимодействия родителей с врачом на детском стоматологическом приёме / Жукова К. В., Жуков С. В., Коновалов О. Е. // СТАРТ в НАУКЕ - 2022: сборник статей II Международного научно-исследовательского конкурса : в 2 ч., Петрозаводск, 14 ноября 2022 года. Том Часть 2. - Петрозаводск: Международный центр научного партнерства «Новая Наука» (ИП Ивановская И.И.), 2022. - С. 116-120.

34. Жукова К. В. Детская инвалидность в России / Жукова К. В., Гаврилова О. А., Жуков С. В. [и др.] // Непрерывное медицинское образование и наука. - 2023. - Т. 18, № 2. - С. 7-9.

35. Жукова К. В. Особенности ведения стоматологического лечения детей с синдромом Дауна / Гаврилова О. А., Коновалов О. Е., Жукова К. В., Жуков С. В. // Тверской медицинский журнал. - 2022. - № 5. - С. 19-21.

36. Жукова, К.В. Разработка клинико-амнестической характеристики детей, нуждающихся в стоматологической помощи в условиях ОМС и ДМС / Жукова К. В., Гаврилова О. А. // Стоматология славянских государств: Сборник трудов XV Международной научно-практической конференции, посвященной 30-летию компании "ВладМиВа", Белгород, 09-11 ноября 2022 года/ под редакцией А.В. Цимбалистова, Н.А. Авхачевой, Г.Г. Пахлеваняна. - Белгород: Белгородский государственный национальный

исследовательский университет, 2022. - С. 88.

37. Жукова, К.В. Клинико-динамический анализ стоматологического здоровья детского населения по районам Тверской области за 2016-2020 гг. // Свидетельство о регистрации базы данных № 2023621913 от 08.06.2023.

38. Жукова, К.В. Обзор работы государственной стоматологической службы Тверской области в 2021 году / Жукова К.В., Гаврилова О.А., Коновалов О.Е., Жуков С.В., Морозов А.М. // Менеджер здравоохранения. - 2023. -№ 1. - С. 20-28.

39. Жукова, К.В. Обзор состояния стоматологической помощи детскому населению Тверской области за период 2016-2020 гг. / Жукова К.В., Коновалов О.Е. // Менеджер здравоохранения. 2023. № 6. С. 29-34.

40. Жукова, К.В. Отношение врачей к применению телемедицины в детской стоматологии / Жукова К.В., Коновалов О.Е. // Менеджер здравоохранения. - 2023. - № 4. - С. 42-46.

41. Жукова, К.В. Способ адаптации ребенка с ментальными нарушениями к проведению стоматологических манипуляций / Жукова К.В., Гаврилова О.А., Жуков С.В. // Патент на изобретение № 2800310 от 20.07.2023.

42. Жукова, К.В. Характеристика состояния питьевой воды систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения с 2015 по 2021 г.г. для рекомендаций по разработке программ профилактики стоматологических заболеваний детского населения по районам Тверской области. // Свидетельство о регистрации базы данных № 2023622073 от 22.06.2023.

43. Зобанова, И.Н. Стоматологическая помощь в системе комплексной реабилитации и социальной адаптации детей - инвалидов : автореферат диссертации к.м.н. - Нижний Новгород, 2015. - С. 28 .

44. Информационное письмо о работе стоматологической службы Тверской области за 2016 год. - Тверь, 2017. - С. 6-12.

45. Информационное письмо о работе стоматологической службы Тверской области за 2017 год. - Тверь, 2018. - С.5-9 с.

46. Информационное письмо о работе стоматологической службы Тверской области за 2018 год. - Тверь, 2019. - С. 6-11.

47. Информационное письмо о работе стоматологической службы Тверской области за 2019 год. - Тверь, 2020. - С. 5-13 .

48. Информационное письмо о работе стоматологической службы Тверской области за 2020 год. - Тверь, 2021. - С. 6-13.

49. Иощенко, Е.С. Основная стоматологическая заболеваемость детского населения г. Екатеринбурга и Свердловской области / Иощенко Е.С., Иванова Е.Е., Ворожцова Л.И., Портнягин А.В., Брусницына Е.В., Закиров Т.В., Ожгихина Н.В., Шишмарева А.С., Бимбас Е.С. // Проблемы стоматологии. - 2022. - Т. 18. - № 4. - С. 97-102.

50. История развития детской стоматологической службы в России. - Текст : электронный // Надент- Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве : [сайт]. - URL: http://nadent.ru/vsestati/istoriya-razvitiya-detskoy-stomatologicheskoy-slujb-v-rossii (дата обращения: 16.11.2023).

51. Калининская, А. А. Норматив должности врача-стоматолога-терапевта в условиях работы с ассистентом стоматологическим / А. А. Калининская, Д. Г. Мещеряков, Р. Б. Ильдаров. - Текст : непосредственный // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины : научно- практический журнал. - 2013. - № 1. - С. 33-38.

52. Камалова, М.К. Оптимизация профилактики и лечения кариеса зубов у детей дошкольного возраста / Камалова М.К., Рахимов З.К., Пулатова Ш.К. // Новый день в медицине. - 2019. - № 4 (28). - С. 166-168.

53. Кисельникова, Л.П. От дома до врача: социальная история - метод подготовки детей с расстройствами аутистического спектра к стоматологическому приему / Кисельникова Л.П., Сирота Н.А., Лямцева М.П., Баштовой А.А., Добролежева Т.А. // Институт стоматологии. -

2022. - № 1. - С. 73-75.

54. Коварский, М.О. Очерки истории зубоврачевания в России XVIII и начала XIX вв. // Одонтология. - 1929 - № 2 - 3. - С. 63 - 71. - Москва : Издательство Наркомздрава РСФСР, 1928. - Ч. 1: От древнейших времен до восемнадцатого века. - С. 111.

55. Константинова, В.Е. Планирование и обоснование программы лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей, лишенных родительской опеки : Автореферат дисс. к.м.н. - Пермь, 2006. - С. 28 .

56. Короленкова, М.В. Распространенность, интенсивность и эффективность лечения кариеса зубов у детей дошкольного возраста, проживающих в городском округе Химки / Короленкова М.В., Хачатрян А.Г., Иванова Е.С. // Стоматология. - 2021. - № 5. - С. 48-52.

57. Косырева, Т.Ф. Взаимосвязь распространённости кариеса с иммунным статусом детей дошкольного и школьного возраста в городе Махачкала / Косырева Т.Ф., Османова Ф.И. // Эндодонтия Today. - 2022. - № 4. - С. 287-291.

58. Кравченко, Н. А. Особенности формирования нормативов объёма амбулаторно-поликлинической помощи для различных возрастных групп населения / Н. А. Кравченко, В. Б. Розанов // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2013. - №2.

59. Кузьмина, Э.М. Современные критерии оценки стоматологического статуса при проведении эпидемиологического обследования населения / Э.М. Кузьмина. - М.:МГМСУ, 2007. - С. 32 .

60. Куклин, Г. С. Организация стоматологической помощи в СССР / Г. С. Куклин. - Москва: Медицина, 1974. - С. 20 .

61. Кулаков, А.А., Бутова В.Г., Рабинович И.М. Коллизии в правовом регулировании стоматологической службы. Институт стоматологии. -2013: С. 8 - 10.

62. Курылёва, М.А. Ситуационный анализ выбора средств по уходу за

полостью рта для детей - профессиональный взгляд фармацевтического специалиста / Курылёва М.А., Кирщина И.А. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2020. - Т. - 19. - № 3. - С. 220227.

63. Кучеренко, В.З. Механизмы регулирования и оценка эффективности рынка добровольного медицинского страхования в странах Европейского союза / Кучеренко В.З., Мартынчик С. А., Тимчанский Д. Л. и др. // Экономика здравоохранения, 2006. - №3 - 4. - С. 5 - 17.

64. Кучеренко, В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / В.З. Кучеренко. -М.:ГЭОТАР - Медиа, 2007 - С. 190 .

65. Левакова, А.В. Профилактика стоматологических заболеваний как основа работы коммерческого детского предприятия / Левакова А.В., Калашникова В.П. // Детская стоматология, 2000 - №1-2. - С. 29 - 32.

66. Леванов, В. Состояние и перспективы применения информационных и телекоммуникационных технологий в стоматологии / В. М.Леванов, Е. А. Голуб, А. И. Агашина, Е. П. Гаврилова // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. - 2021. - № 7(1). - С. 39-48. - БОГ 10.29188/2542-2413-2021 -7-1 -39-48.

67. Леус, П.А. Стоматология Беларуси: "Вчера - сегодня - завтра" // Стоматологический журнал. - 2018. - Т. - 19. - № 2. - С. 77-81.

68. Леус, П.А. Доказательная стоматология как основа программ профилактики кариеса зубов у детей / П.А. Леус // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008 - №2. - С.3 - 7.

69. Лильин, Е.Т. Стоматологические аспекты детского церебрального паралича / Е.Т. Лильин, Е.Н. Гордеева, Л.А. Дмитриева // Стоматология -2002. - №6. - С.61 - 65.

70. Лимберг, А. К. О зубах у учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах / А. К. Лимберг. // Зубоврачебный вестник. - 1900. - № 6. - С. 303-319.

71. Лисицын, Ю.П. История развития здравоохранения в России / Ю.П. Лисицын, О.П. Щепин; под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина // Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - С. 600 .

72. Литвинова, Л.А. Размышления о проблемах стоматологической профилактики и диспансеризации в детском возрасте / Л.А. Литвинова // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - №2. - С.16 - 19

73. Ломова, Н.И. Опыт оказания стоматологической помощи детям -инвалидам / Ломова Н.И., Гвоздева Л.М., Данилова М.А. // Российский стоматологический журнал. - 2003 № 1. - С. 35 - 38.

74. Лукомский, И.Г. От зубоврачевания к стоматологии // Сов. Стоматология. - 1932 - №11 - 12. - С. 6 - 12.

75. Лунева, Ю.А. Сопровождение инвалидов по зрению в вопросах профилактики стоматологических заболеваний как фактор инклюзионного гигиенического воспитания // Стоматология. - 2022. - Т. 101. - № 3. - С. 103.

76. Мадраимов, Н.Б. Обзор организационных и эпидемиологических особенностей оказания стоматологической помощи в зарубежных странах / Мадраимов Н.Б., Баймуратова М.А., Куракбаев К.К., Калел Ж.С., Лактионова М.В., Хан Ф.С. // Фармация Казахстана. - 2023. - № 1. - С. 157-165.

77. Максимовский, Ю.М., Бутова В.Г., Бачалова Э.И., Бинну С.И., Левина Л.В. Методические подходы к оценке нагрузки врача - стоматолога -терапевта // Институт стоматологии - 2009. № 1. - С. 22 - 23.

78. Максимовский, Ю.М. Организация стоматологической службы России / Ю.М. Максимовский, О.В. Сагина. - М.: Изд - во Владос - Пресс, 2008 -С. 438.

79. Маслак, Е.Е. Оценка и пути повышения качества оказания стоматологической помощи детям / Маслак Е.Е., Дьяченко Т.С., Панченко М.Л. // Учебно-методическое пособие / Волгоград, 2018. - С.72

80. Маслак ,Е.Е. Системные проблемы в работе врача стоматолога детского / Маслак Е.Е., Яновская М.Л., Галкин В.С., Коноваленко В.Г. // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2013. - № 4. - С. 55-59.

81. Маслак, Е.Е. Результаты витальной пульпотомии во временных молярах у детей в возрасте 3-9 лет: 12-месячное рандомизированное исследование / Маслак Е.Е., Осокина А.С., Матвиенко Н.В., Хмызова Т.Г., Арженовская Е.Н. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2019. - № 4. - С. 37-43.

82. Махмудов, Д.Т. Результаты определения уровня нуждаемости детей и подростков в ортодонтическом лечении с использованием стоматологического эстетического индекса / Махмудов Д.Т., Худоёров С.А. // Медицинский вестник Национальной академии наук Таджикистана. - 2023. - № 2. - С. 33-39.

83. Мацкиева, О.В. Особенности коррекции уровня тревожности детей в рамках производственной практики обучающихся на стоматологическом факультете / Мацкиева О.В., Самохина В.И., Синелобова В.В., Степанов И.М. // Кафедра. Стоматологическое образование. - 2020. - № 72-73. - С. 110-115.

84. Месропова, К.И. Социальное партнерство в организации стоматологической помощи детям // Труд и социальные отношения. -2022. - Т. 33. - № 2. - С. 57-62.

85. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования <Письмо> Минздрава России N 11 - 7 / и / 2 - 11779,ФФОМС N 17033/26 - 2 / и от 12.12.2019.

86. Мещеряков, Д.Г. Теоретическое обоснование и разработка механизмов повышения эффективности стоматологической помощи населению // Диссертация д.м.н. М., 2006. С.- 310 .

87. Мочалова, Е.К. Медико - социальная характеристика и качество жизни подростков - инвалидов : автореферат диссертация к.м.н. - М., 2006. - С.

88. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 г. № 204 // URL: http: //static. kremlin.ru/media/acts/files/0001201805070038.pdf

89. О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2024 № 309 // URL:http://static.government.ru/media/acts/files/1202007210012.pdf

90. О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов: Письмо Минздрава России от 24.12.2019 г. № 11-7/И/2-12330 // Судебные и нормативные акты: сайт. - URL: https://sudact.ru/law/pismo-minzdrava-rossii-ot-24122019-n-11 -7i2-12330/ (дата обращения: 22.11.2023).

91. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации:Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011:[с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2023]. // URL: https: //www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/dd5b443a6d2c3 74dc77998bcc6ccad68c593488e/ (дата обращения 26.11.2023).

92. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями : Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2012 г. № 910н (в ред. от 21.02.2020 г.). -Текст : непосредственный // Российская газета. - 2013. - № 78/1.

93. Онищенко, Л.Ф. Обоснование модели региональной программы профилактики основных стоматологических заболеваний у детского населения // Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. / Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского. Саратов, 2019. - С. 177 .

94. Орел, В.И. Организационные проблемы в деятельности детской

стоматологической поликлиники / Орел В.И., Гурьева Н.А., Смирнова В.И., Затулкин В.А. // Российский педиатрический журнал. - 2022. - Т. 3. -№ 1. - С. 226.

95. Османова, Ф.И. Факторы врожденных пороков развития зубочелюстных аномалий у детского населения г. Кизляр (среда неблагополучия) и г. Хасавюрт (среда благополучия) / Османова Ф.И., Османов И.Н., Косырева Т.Ф. // Эндодонтия Today. - 2021. - Т. - 19. - № 1. - С. 77-80.

96. Отдельнова, К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально - медицинских исследованиях// Комплексные социально - гигиенические и клинико - социальные исследования. Сб. научн. - Тр. - М., 1980. - С. 18 - 22.

97. Панченко, М.Л. Оценка качества оказания стоматологической помощи детям (на материале Волгоградской области) // диссертация на соискание ученой степени к.м.н. - СПб, 2023. - С. 334 .

98. Пивень, Д.В. Перспективы и возможные варианты развития непрерывного образования в России / Пивень Д.В., Кицуп И.С. // Менеджер здравоохранения - 2022. -№ 7- 2022. - С .4-9 .

99. Пивень, Д.В. Повышение квалификации врачей : основные вызовы сегодня и что делать //Менеджер здравоохранения . - 2022. № 2. - С .4 -13.

100. Платонова, Н.В. Стоматологическое здоровье детей с ограниченными возможностями // Бюллетень СГМУ. - 2004. - № 1. - С. - 192 - 194.

101. Платонова, Н.В. Эффективность гигиенического стоматологического обучения детей с ограниченными возможностями / Платонова Н.В., Горбатова Л.Н. // Экология человека 2006. - № 4. - С. 220 - 224.

102. Платонова, Н.В. Стоматологический статус и особенности гигиенического воспитания детей с ограниченными возможностями : автореферат. диссертация к.м.н. - Архангельск, - 2007. С. -24 .

103. Положение об организации деятельности врача челюстно-лицевого хирурга по оказанию медицинской помощи детям. // Стоматологическая

ассоциация Санкт-Петербурга : [сайт]. - URL: https://sta.spb.ru/polozheme-ob-organizacii-deyatelnosti-vracha-chelustnolicevogo-.html (дата

обращения: 26.11.2023).

104. Порядок оказания стоматологической помощи детям. // URL: http://lotos46.ru/index.php/2014-05-06-08-53-32(дата обращения: 26.11.2023).

105. Постановление Правительства РФ от 05.05.2012 № 462, « О порядке распределения , предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации, полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования » ( с изм. . и доп. от: 4 сентября 2012 г., 2 ноября 2013 г., 21 сентября 2015 г., 5 апреля , 6 декабря 2017 г., 18 октября 2018 г ).

106. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. N 910н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями". - URL: https://base.garant.ru/70288224/ (дата обращения 19.11.2023).

107. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 г. № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям». - Текст : электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. - URL: https://base.garant.ru/71925984/ (дата обращения 19.11.2023).

108. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2020 год: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 - ФЗ ( ред. от 27.12.2019 ) « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 08.01.2020 ).

109. Рагозин, А.В. Сравнение национальных систем здравоохранения стран,

использующих страховую и бюджетную модели финансирования / А.В. Рагозин, Н.А. Кравченко, В.Б. Розанов // Здравоохранение 2012. - № 12.

110. Рахимов, З.К. Клинико-экономическое обоснование модели организации стоматологической помощи детям дошкольноео возраста / Рахимов З.К., Камалова М.К. // Новый день в медицине. - 2019. - № 4 (28). - С. 268-271.

111. Розов, Р.А. Организация неотложной стоматологической помощи взрослым и детям с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-СОУ-2, на базе городской стоматологической поликлиники мегаполиса / Розов Р.А., Чебуранова Н.Н., Северова О.М., Первухина Н.А., Сопрун Л.А. // Стоматология. - 2021. - Т. 100. - № 4. - С. 88-97.

112. Рубежов, А.Л. - Технологии "Бережливой поликлиники" в организации профилактической стоматологической помощи детям / Рубежов А.Л., Ким А.В., Колоскова Т.М. // Российский педиатрический журнал. - 2022. -Т. 3. - № 1. - С. 258.

113. Рубникович, С.П. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди населения школьного возраста г. Витебска / Рубникович С.П., Кузьменко Е.В., Денисова Ю.Л., Богинский О.Ю., Андреева В.А., Тимчук Я.И. // Стоматолог. Минск. - 2018. - № 4. - С. 3943.

114. Русских, И.С. Особенности организации стоматологической помощи в детских садах и школах / Русских И.С., Черемных А.И. // Синергия Наук. - 2020. - № 47. - С. 566-578.

115. Рыбаков, А. И. 60 лет советской стоматологии / А. И. Рыбаков, Т. М. Лурье. // МРЖ. - 1977. - Т. VII, № 11. - С. 1-4.

116. Сагина, О.В. О путях и перспективах развития государственной стоматологии в России // Российский стоматологический журнал 2005 -№6. - С. 43 - 44.

117. Салеев, Р.А. Правовые вопросы при получении стоматологических услуг. // Материалы Всероссийской научно - практической конференции -Светлогорск, 2002. - С.107 - 109.

118. Салимов, Б.А. Характеристика кадрового потенциала стоматологической службы города Душанбе // Здравоохранение Таджикистана. - 2023. - № 4. - С. 81-88.

119. Салтман, Р.Б. Реформы системы здравоохранения в Европе: анализ современных стратегий : перевод с английского / Р. Б. Салтман, Дж. Фигейрас. - Москва : Гэотар Медицина, 2000. - С. 431.

120. Сарап, Л.Р. Оценка клинической эффективности комплекса профилактических мероприятий у детей младшего школьного возраста / Сарап Л.Р., Мансимов А.В., Фисенко О.Ю., Сарап Е.В. // Стоматология детского возраста и профилактика - 2012 - № 2. - С. 64 - 68.

121. Сегень, И.Т. Связь кариеса зубов у детей в возрасте до трех лет с некоторыми социально - биологическими факторами / Сегень И.Т., Гоменюк Т.Н. // Стоматология детского возраста и профилактика 2001 -№ 1. - С.25 - 28.

122. Седнева, Я.Ю. Пути оптимизации стоматологической профилактики в системе ОМС (на примере Санкт - Петребурга) / Седнева Я.Ю., Васянина А.А., Алексеева Е.С. // Институт стоматологии. - 2015 - № 66. - С.20 - 23

123. Скороходов, Л. Я. Краткий очерк истории русской медицины / Л. Я. Скороходов. - Ленинград: Практическая медицина, - С. 1926. - 262.

124. Скрипкина, Г.И. Изменение клинико-лабораторных показателей гомеостаза полости рта у школьников на фоне апробации региональной модели работы школьной стоматологической службы г. Омска / Скрипкина Г.И., Бурнашова Т.И. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2020. - № 1. - С. 63-69.

125. Сон, И.М. Некоторые социально-экономические, демографические, медицинские показатели идентичности Пензенской, Ульяновской областей, республики Чувашия и республики Мордовия / Сон И.М., Лебедев М.В., Цечоева И.Х., Керимова К.И., Дасаева Д.Р. // Свидетельство о регистрации базы данных RU 2024620914, 28.02.2024. Заявка от 31.01.2024.

126. Сорокина, Т. С. История медицины / Т. С. Сорокина. - Москва: Академия, 2014. - С. 558 .

127. Сорокоумов, Г.Л. Особенности и эффективность диспансеризации пациентов внебюджетной стоматологической клиники: Диссертация к.м. н. - 2001. - С. 108 .

128. Стародубов, В.И. Совершенствование нормативной базы Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи как условие успешного решения проблем здравоохранения / Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А. // Менеджер здравоохранения - 2010 - № 1. - С.9 - 19.

129. Тарасова, Н.В. Программа профилактики "стоматологическое здоровье" как этап реабилитации детей с нарушением развития интеллекта / Тарасова Н.В., Галонский В.Г., Алямовский В.В. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2022. - Т. 22. - № 4. - С. 307-313.

130. Терехова, Т.Н. Анализ динамики обращаемости детского населения за стоматологической помощью в государственные организации здравоохранения / Терехова Т.Н., Матвеев А.М., Близнюк В.В., Бутвиловский А.В. // Современная стоматология. - 2020. - № 2. - С. 53-57.

131. Терехова, Т.Н. Динамика терапевтической и хирургической стоматологической помощи, оказываемой детскому населению в государственных организациях здравоохранения республики Беларусь / Терехова Т.Н., Матвеев А.М., Близнюк В.В., Бутвиловский А.В. // Современная стоматология. - 2020. - № 2. - С. 63-67.

132. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». Закон Тверской области от 05.02.2018 № 1 - ЗО «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»

133. Тихонов, В.Э. Некоторые аспекты организации и анализ показателей ортодонтической помощи в Рязани и Рязанской области / Тихонов В.Э., Гринин В.М., Севбитов А.В., Калиновский С.И., Кожевникова М.С. // Стоматология. - 2023. - № 6. - С. 28-32.

134. Третьякова, О.В. Пути повышения стоматологического здоровья подростков / Третьякова О.В., Рединова Т.Л. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2016. - № 2. - С.35 - 40.

135. Турчиев, А.Г. Оптимизация системы лечебно - профилактических мероприятий в государственных стоматологических учреждениях на муниципальном уровне: автореферат диссертация канд. мед. наук. Москва. - 2012 - С. 23 .

136. Успенская, И.В. Обзор научной литературы и нормативной правовой документации по организации и оплате стоматологической помощи / Успенская И.В., Юрина С.В., Манухина Е.В., Пешков М.В., Тишкина Л.Н. // Наука молодых (Ег^Шо Juvenium). - 2021. - № 1. - С. 107-120.

137. Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

138. Фельдман, М. А. Сеть стоматологических учреждений Свердловской области в годы испытаний (2014-2017 гг.): управленческие аспекты / М. А. Фельдман, Д. И. Куранова // Вопросы управления. - 2019. - № 6. -С. 251-258.

139. Фомина, А.В. Взаимосвязь стоматологического здоровья детей-инвалидов с нарушениями слуха и зрения / Фомина А.В., Шовкун Н.В. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2021. - Т. 29. - № 1. - С. 90-95.

140. Чиркова, Н.В. Влияние обеспеченности витамином D на возникновение основных стоматологических заболеваний у лиц молодого возраста / Чиркова Н.В., Евдокимова А.Ю., Андреева Е.А., Петросян А.Э., Антонян А.Б. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -

2023. - Т. 22. - № 1. - С. 38-44.

141. Чолоян, С.Б. Двадцатилетний опыт работы службы неотложной медицинской помощи на базе городской детской больницы / Чолоян С.Б., Павловская О.Г., Шеенкова М.В., Павленко Л.И. // Вестник современной клинической медицины. - 2018. - Т. 11. - № 6. - С. 52-56.

142. Чолоян, С.Б. Особенности оказания медицинской помощи при заболеваниях молочных зубов у детей / Чолоян С.Б., Павловская О.Г., Екимов А.К., Трикоменас Н.Н. // Вестник УГМУ. - 2019. - № 3-4. - С. 114116.

143. Шаймиева, Н.И. Медико-экономическое обоснование региональных социально-ориентированных программ стоматологической помощи // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук -Казань, 2021. - С. 298 .

144. Шаймиева, Н.И. Социально-ориентированные региональные программы организации стоматологической помощи / Шаймиева Н. И., Олесова В. Н., Хасанов Р. Ш. [и др.]. - Москва : Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна, 2022. - С. 37 .

145. Шамшурина, Н.Г. Методы расчета цены медицинской услуги // Здравоохранение, 2006. - № 2. - С. 160 - 171.

146. Шапиро, К.И. Ресурсы амбулаторной детской стоматологической службы Санкт-Петербурга и некоторые показатели ее работы / Шапиро К.И., Белякова Л.А. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2018. - № 4. - С. 48-56.

147. Шашмурина, А.Б. Состояние детской стоматологической службы Смоленской области / Шашмурина А.Б., Шашмурина В.Р., Мишутина О.Л., Живанкова У.Ф. // В сборнике: Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: к 100-летию кафедр общей и социальной гигиены. сборник статей. ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Киров, 2023. - С. 220-228.

148. Шашмурина, В.Р. Анализ качества проведения профилактических осмотров детей (по данным анкетирования врачей-стоматологов) / Шашмурина В.Р., Шашмурина А.Б., Постников М.А., Мишутина О.Л., Васильцова О.А., Дмитриева Е.В., Магсумова О.А. // Стоматология. -2023. - Т. 102. - № 2. - С. 40-45.

149. Шестаков, В.Т. Основные направления развития стоматологической службы России : (проект концепции) / Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К. // Стоматологическая ассоциация России. - Москва : Мед. книга : Стоматология, 2008. - С. 199.

150. Шишкин, С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения / Шишкин С.В., Шейман И.М., Абдин А.А. и др. // Высшая школа экономики Национальный исследовательский университет. - Москва : Издательский дом Высшей школы экономики, 2017. - С. 82.

151. Шишмарева, А.С. Концепция оказания профилактической помощи детскому населению с факторами риска развития зубочелюстных аномалий и профилактики тяжелых нарушений зубочелюстной системы у детей 3-12 лет / Шишмарева А.С., Бимбас Е.С. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2023. - № 1. - С. 15-24.