Научное обоснование совершенствования организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Шкитин, Сергей Олегович

• Шкитин, Сергей Олегович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Шкитин, Сергей Олегович

Введение........................................................................................................... 4

Глава 1. Современное состояние системы организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии (обзор литературы)......................................................................................... 19

1.1. Современные взгляды на организацию медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.................................................... 19

1.2. Современные взгляды на оказание медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии............................................... 27

1.3. Современные взгляды на контроль качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии............................................... 40

1.4. Современные взгляды на управление доступностью и качеством

медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.................. 65

Глава 2. Организация, материал и методы исследования............................ 73

2.1. Термины и определения......................................................... 73

2.2. Основные этапы исследования................................................ 75

2.3. План исследования............................................................... 77

2.4. Работа с литературными источниками и нормативными правовыми актами, регулирующими организацию и оценку качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями................. 77

2.5. Изучение медицинской документации и экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи.......................................... 81

2.6. Оценка результатов экспертизы качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями............................ 88

2.7. Анализ значимости влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход....................................................................... 90

Глава 3. Стенокардия напряжения, хроническая ишемическая болезнь сердца: применение лечебных и диагностических мероприятий, контроль результативности........................................................... 94

Глава 4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы: применение лечебных и диагностических

мероприятий, контроль результативности......................................... 111

Глава 5. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: применение лечебных и диагностических

мероприятий, контроль результативности......................................... 125

Глава 6. Фибрилляция и трепетание предсердий: применение лечебных

и диагностических мероприятий, контроль результативности............... 139

Глава 7. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность: применение лечебных и диагностических мероприятий, контроль

результативности................................................................................... 157

Заключение.............................................................................. 174

Выводы............................................................................................................. 198

Практические рекомендации......................................................................... 201

Список литературы......................................................................................... 203

Список сокращений и условных обозначений......................................... 220

Приложения............................................................................ 222

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Из всех причин смертности населения в мире по данным ВОЗ сердечно-сосудистая патология в течение многих лет занимает первое место [28]. Российская Федерация не является исключением, где сердечно-сосудистая патология занимает лидирующую позицию в структуре смертности [10]. Внедрение в практику современных, в том числе высокотехнологичных, методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, изменение технологий диагностики и лечения пациентов позволили в определенной степени улучшить ситуацию, но не решили данную проблему.

Для дальнейшего улучшения ситуации и снижения уровней смертности, инвалидизации населения от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо не только внедрение новых технологий, но и дальнейшее совершенствование организации и непосредственного оказания медицинской помощи данной категории больных. Наиболее значимыми проблемами медицинской помощи остаются недостаточная выявляемость данных заболеваний амбулаторно, в том числе и при проведении диспансеризации, большое количество нарушений при проведении лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи [18]. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, за 9 месяцев 2017 года по результатам проведения экспертиз качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода выявляются 33,7% случаев с нарушениями при оказании медицинской помощи по поводу сердечно-сосудистой патологии [36]. Ресурсами для совершенствования организации медицинской помощи являются проработка подходов к повышению доступности и качества медицинской помощи и оптимизация методов диагностики и лечения на различных этапах ее оказания.

В этой связи важным является оценка тех или иных воздействий применительно к пациенту. Это важно с позиций организации и контроля качества медицинской помощи, а также при проведении экспертизы качества медицинской помощи. При этом оценки должны быть ориентированы на прерывание вектора негативного развития заболевания и способствовать улучшению состояния больного [11].

Стандарты медицинской помощи описывают набор медицинских услуг, обязательных для исполнения или имеющих ограниченные показания к применению при отдельных нозологических формах [4]. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями регламентирует преемственность на различных этапах ее оказания [80]. Клинические рекомендации и национальные руководства описывают технологию оказания медицинской помощи, но не содержат материалов для оценки степени достижения запланированного результата и четко сформулированных критериев эффективности проведенных диагностических и лечебных мероприятий для отдельных нозологий или синдромов сердечно-сосудистой патологии.

Совершенствование организации медицинской помощи при сердечнососудистой патологии достигается путем своевременного выявления и устранения нарушений по результатам оценки качества медицинской помощи, направляемыми на устранение выявляемых нарушений. Не только выявление нарушений, но и обоснование причинно-следственных связей влияния их на формирование исхода заболеваний позволило бы направить организацию медицинской помощи на устранение, в первую очередь, нарушений с наибольшей степенью влияния на запланированный результат [90].

Степень разработанности темы исследования

Необходимым условием непрерывного совершенствования организации медицинской помощи является своевременное выявление и устранение нарушений при её оказании. Вопросы организации медицинской помощи регулируют Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подзаконные нормативные правовые акты Министерства здравоохранения Российской Федерации - в первую очередь, порядки оказании медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. Административный регламент по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности определен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. При этом вопросы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности остаются вне правого поля. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках осуществления программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определен подзаконным нормативным правовым актом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Однако, отсутствует единый, законодательно определенный регламент проведения экспертиз качества медицинской помощи, содержащий методику оценки качества медицинской помощи с определением причинно-следственных связей влияния нарушений на исход.

Вопросы совершенствования организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией отражены в работах И.Е. Чазовой (2014), Е.В. Шляхто (2015), Е.А. Ацель (2017). Вопросам совершенствования оценки качества медицинской помощи посвящены работы А.Л. Линденбратена (2013), В.О. Щепина (2013), В.Ф. Чавпевцова (2009), А.А. Старченко (2011), А.Н. Гурова (2011).

Однако, в настоящее время отсутствуют научно-обоснованные методики оценки качества медицинской помощи с применением математической модели определения причинно-следственных связей влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход заболевания в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Такая методика позволит применять дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи и разработать модель системы менеджмента качества медицинской помощи, ориентированную на устранение, в первую очередь, наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, что необходимо для предоставления надлежащей медицинской помощи.

Цель исследования: разработать научно обоснованные подходы к совершенствованию организации, оценки качества медицинской помощи и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи при наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Оценить существующую модель организации и оценки качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Разработать методику оценки причинно-следственных связей нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.

3. Определить лечебные и диагностические мероприятия, влияющие на достижение запланированного результата при оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

4. Оценить необходимость отсроченного выполнения методов обследования и медикаментозного и немедикаментозного воздействий при сердечно-сосудистой патологии, предусмотренных соответствующими стандартами медицинской помощи в случаях, если они не выполнены своевременно.

5. Разработать методику проведения экспертизы качества медицинской помощи и контроля качества медицинской помощи при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

6. Подготовить рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями.

Научная новизна

1. Предложена методика оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан:

• представлена количественная оценка степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность;

• определены причинно-следственные связи влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.

2. Разработан методологический подход к проведению контроля качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Показана применимость предлагаемого методологического подхода в деятельности медицинских организаций.

3. Разработан методологический подход к проведению экспертизы качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии. Показана применимость предлагаемого методологического подхода в деятельности страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

4. Предложены рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями. Показана применимость предлагаемого методологического подхода в деятельности медицинских организаций.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанная в ходе настоящего исследования методика оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечнососудистой патологией, может быть использована при осуществлении экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи. Методика предполагает научно-обоснованную оценку степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность и определение причинно-следственных связей влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.

Использование методологического подхода к контролю качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности позволит обеспечить единые принципы при проведении контроля качества медицинской помощи на различных уровнях контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Использование методологического подхода к проведению экспертиз качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии позволит обеспечить повторяемость экспертного мнения при проведении

экспертиз качества медицинской помощи первично и повторно вследствие применения единой математической модели к оценке степени влияния нарушений на исход заболевания.

Разработанные методологические подходы могут быть применены:

1) медицинскими организациями - при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

2) органами исполнительной власти в сфере здравоохранения - при проведении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами исполнительной власти в сфере здравоохранения;

3) органами государственного контроля в сфере здравоохранения -при проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

4) страховыми медицинскими организациями - при проведении экспертиз качества медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи, в том числе проводимых по поводу жалоб граждан и их представителей на доступность и качество медицинской помощи;

5) территориальными фондами обязательного медицинского страхования - при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи;

6) врачами общей практики, врачами-терапевтами, врачами-кардиологами - при диагностике и лечении пациентов с сердечнососудистой патологией, которым медицинская помощь оказывалась с нарушениями;

7) образовательными учреждениями высшего и дополнительного профессионального образования при оказании образовательных услуг по программам повышения квалификации «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании», «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности».

Разработанный методологический подход к оценке качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией, позволит направить управление качеством медицинской помощи на устранение, в первую очередь, наиболее значимых нарушений, то есть на применение дифференцированного подхода. Такой подход предполагает выделение рисков в соответствии со степенью влияния возможных нарушений при выполнении диагностических и лечебных мероприятий на формирование исхода. Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи позволит увеличить его результативность, так как предполагает меньшее количество параметров для контроля. Это сориентирует контроль качества и безопасности медицинской деятельности на выявление нарушений при проведении наиболее значимых, оказывающих наибольшее влияние на формирование исхода, диагностических и лечебных мероприятий, в том числе в процессе оказания медицинской помощи пациентам, и позволит своевременно повышать результативность медицинской помощи.

Предложенные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями, могут быть использованы в практике клинических отделений медицинских организаций врачами общей практики, врачами-терапевтами, врачами-кардиологами. Соблюдение предложенных рекомендаций позволит оценить необходимость назначения полного объема диагностических и лечебных мероприятий, воздействующих на сердечно-сосудистую систему в случае отсутствия или ненадлежащего их применения при предыдущих обращениях. На этой основе возможна разработка мероприятий, которые позволят осуществить и модулировать ведение больных в дальнейшем и профилактику обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Предложенные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с

нарушениями, могут быть использованы образовательными учреждениями высшего и дополнительного профессионального образования при оказании образовательных услуг по программам повышения квалификации «Внутренние болезни», «Общая врачебная практика» и «Кардиология».

Методология и методы исследования Теоретической основой настоящего исследования явились положения законов и подзаконных нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих организацию и оценку качества медицинской помощи в Российской Федерации, а также концептуальные положения работ отечественных и зарубежных авторов, специализирующихся на вопросах организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.

Методологической основой настоящего исследования явился комплексный научно-обоснованный подход расчета степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход заболевания, позволивший обосновать основные направления совершенствования организации, диагностики и лечения, а также оценки качества и управления качеством медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.

Объектом исследования явилась действующая система организации оказания и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.

Предметом исследования явилось современное состояние организации оказания и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии, нормативная правовая база, методы обеспечения качества медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями.

Единицами наблюдения явились:

1) случай оказания медицинской помощи пациенту с сердечнососудистой патологией;

2) медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, карта вызова скорой помощи;

3) протокол внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

4) экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Методологический инструментарий, используемый для решения поставленных в настоящем исследовании задач, включает общенаучные и специальные методы: логический метод, анализ и синтез, абстрагирование, математическое моделирование, метод вывода на основе аналогии, метод формализации, метод оценки случаев оказания медицинской помощи, экспертный метод, системный подход, объектно-ориентированная и алгоритмическая декомпозиции, пассивное наблюдение, статистический анализ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией, включающая количественную оценку степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность и определение причинно-следственных связей влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.

2. Методологический подход к проведению контроля качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Методологический подход к проведению экспертизы качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.

4. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечнососудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей

Научные положения диссертации соответствуют паспортам специальностей:

1) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенной научной работы соответствуют области исследования специальностей, конкретно - пунктам 3 и 8;

2) 14.01.04 - Внутренние болезни. Результаты проведенной научной работы соответствуют области исследования специальностей, конкретно - пунктам 3 и 5.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы:

1) территориальных фондов обязательного медицинского страхования Свердловской, Брянской областей и Ямало-Ненецкого автономного округа при проведении экспертиз качества медицинской помощи по специальностям «терапия» и «кардиология» в рамках осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в Тульской, Тверской, Брянской, Новгородской, Мурманской, Ростовской, Челябинской, Тюменской, Омской, Кемеровской областях, Ханты-Мансийском автономном округе, Краснодарском крае и Республике Башкортостан при проведении экспертиз качества медицинской помощи по специальностям «терапия» и «кардиология» в рамках осуществлении

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

3) Центра высшего и ДПО ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Научно-образовательного центра прикладной медицины и пищевой безопасности МГУ им. М.В. Ломоносова при проведении обучения по программе повышения квалификации «Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании»;

4) БУ «Сургутская окружная клиническая больница» при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в терапевтических и кардиологических отделениях;

5) общества с ограниченной ответственностью «Центр медицинской экспертизы, консалтинга, аудита» при проведении экспертиз качества медицинской помощи по специальностям «терапия» и «кардиология».

Результаты исследования использованы при написании методических рекомендаций и учебно-практического пособия «Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании».

Апробация результатов исследования

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1) Международных научно-практических конференциях:

- «Актуальные вопросы медицины в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2018 г);

- «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом» (Новосибирск, 2018 г);

2) Научно-практических конференциях с международным участием:

- «VI Всероссийский съезд (Национальный конгресс) по медицинскому праву» (Москва, 2017);

- «Становление правовой медицины в России» (Сергиев Посад, 2017);

- «Актуальные проблемы медицинского права России» (Санкт-Петербург, 2018).

3) Всероссийских научно-практических конференциях:

- «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)» (Москва, 2015 г);

- «Современные проблемы медицинского права, биомедицинской этики и судебной медицины» (Казань, 2016 г);

- «Кардиология 2016: итоги и перспективы Всероссийская научно-практическая конференция» (Москва, 2016 г);

- «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)» (Москва, 2016 г);

4) Всероссийской кардиологической конференции «Традиции и инновации в кардиологии» (Красноярск, 2017 г);

5) Санкт-Петербургский аритмологический форум (Санкт-Петербург, 2016 г);

6) Конгресс «Человек и лекарство. Урал - 2016» (Тюмень, 2016 г);

7) IX терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». (Тюмень, 2017 г);

8) На межотдельческой научной конференции ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» 24 апреля 2018 года (г. Москва).

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность и объективность полученных результатов и определяются репрезентативностью выборки, превышающей минимальный объем с установленным значением мощности 95%, использованием адекватных методов исследования, статистической обработкой полученных

данных с использованием научно обоснованных подходов. Полученные в ходе настоящего исследования данные обрабатывались с применением методов непараметрической статистики, а также программных средств, в том числе с использованием программы Statistica for Windows, что обеспечило достоверность полученных результатов.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовал в организации проведения и контроле соответствия проведенных экспертиз качества медицинской помощи требованиям законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан и обязательного медицинского страхования. Автор проводил анализ медицинской документации, а также осуществлял контроль полноты исполнения и дополнительную оценку отдельных методов диагностики: интерпретацию электрокардиографии, записанную в 12 отведениях, а также протоколов электрокардиографии с физическими упражнениям (велоэргометрия и тредмил-тест), суточного мониторирования электрокардиографии, эхокардиографии. По каждому случаю оказания медицинской помощи автор проводил клиническую оценку данных опроса больного и осуществляли контроль полноты назначения необходимых, согласно соответствующему стандарту медицинской помощи, лекарственных препаратов. Автор осуществлял обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных.

Публикации по теме исследования

По материалам исследования опубликованы 20 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», утвержденный ВАК. Автором написаны 4 методических рекомендаций и часть учебного пособия: Экспертная деятельность в

обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук, А.М. Лебедева, Д.Г. Стрелков, С.О. Шкитин - М.: Инфра-М, 2016. - 184 с. - в частности, глава 6 «Экспертиза качества медицинской помощи», глава 8 «Использование медицинской организацией результатов экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, в которых изложены материалы собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений и приложений. Работа содержит 21 рисунок, 25 таблиц, 4 приложения. Список литературы содержит 142 источника, из которых 91 отечественный, 51 иностранный.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные взгляды на организацию медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии

Вопросы организации медицинской помощи в Российской Федерации регулируются законодательно. Так, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, принятой всенародным голосованием 12 декабря 1993 года, оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [35]. Однако, основной закон Российской Федерации закрепляет право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь контурно без детализации.

Нормативным правовым актом, регулирующим отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ). Федеральный закон № 323-ФЗ определяет, в том числе правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, а также права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шкитин, Сергей Олегович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев, Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность / Ф.Т. Агеев -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. - 336 с.: ил.

2. Азаров, А.В. Рейтинги медицинских организаций: подходы к формированию / А.В. Азаров // Здравоохранение. - 2015. - № 7. -С. 86-95.

3. Аронов, Д.М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. - М.: Триада-Х, 2009. - 248 с.

4. Александрова, О.Ю. Стандарты медицинской помощи - старое значение в новых условиях / О.Ю. Александрова, А.В. Иванов, О.А. Нагибин // Здравоохранение. - 2014. - № 9. - С. 72-79.

5. Алмазов, А.А. Критерии оценки мотивации персонала. Создание и развитие ценностей медицинской организации / А.А. Алмазов // Здравоохранение. - 2014. - № 5. - С. 94-101.

6. Альперин, Л.Н. Менеджмент качества и сертификация: опыт и проблемы / Л.Н. Альперин // Стандарты и качество. - 2001. - № 3. -С. 62-65.

7. Андреева, О.В. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов / О.В. Андреева, В.И. Турицын // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. - 2003. - № 3. -С. 4-10.

8. Анисимов, М.В. Медико-социальные аспекты доступности, удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и пути повышения их уровня: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14:02:03 / Анисимов Михаил Анисимович. - Воронеж, 2011 - 30 с.

9. Ансофф, И. Стратегическое управление / И. Ансофф - М. Экономика, 2002. - 450 с.

10. Беленков, Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 - 1232 с.

11. Березников, А.В. Дифференциальные критерии надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз / А.В. Березников, В.П. Конев // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - 2009. - № 15 -С. 44-48.

12. Березников, А.В. Проблема экспертизы качества медицинской помощи / А.В. Березников // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского университета. - 2008. - № 1-2. -С. 7-8.

13. Березников, А.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи. Дисс. ... д-ра. мед. наук. Москва, 2011.

14. Бережков, Д.В. Внедрение системы управления качеством и оценка рисков диагностической помощи в многопрофильной частной медицинской клинике / Д.В. Бережков, М.Г. Москвичёва // Вестник Росздравнадзора. - 2017. - № 3. - С. 52-55.

15. Берсенева, Е.А. Комплексные автоматизированные информационные системы лечебно-профилактических учреждений как неотъемлемый элемент контроля качества // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2009. - № 6. - С. 101-103.

16. Бершадский, Б.Г. Терминологические и методологические аспекты системы экспертизы качества медицинской помощи и обеспечения его гарантий / Б.Г. Бершадский // Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС: метод. пособие. - М.: 3нание, 1995. -С. 24-38.

17. Бояджан, В.А. Проблема стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения / В.А. Бояджан, Ю.Н. Семёнов // Бюл. НИИ им Н.А. Семашко. - М, 1992. - С. 29-31.

18. Бутман, Я. Международный опыт в области непрерывного повышения качества медицинской помощи (на примере Нидерландов) / Я. Бутман // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 3. -С. 18-23.

19. Виндекер, С. Рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда 2014 / С. Виндекер, Ф. Коль, Ф. Альфонсо // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 2. - 81 с.

20. Виноградов, А.В. Ошибки в диагностике болезней сердца / А.В. Виноградов, Г.А. Глезер, В.С. Жданов. - М.: Медицина, 1973. - 168 с.

21. Вуори, Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания / Х.В. Вуори. - Копенгаген, 1985 - 179 с.

22. Вялков, А.И. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС / А.И. Вялков, В.А. Гройсман // Вестник обязательного медицинского страхования. -2001. - № 1. - С. 4-8.

23. Вялков, А.И. Управление качеством медицинской помощи / А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, С.Л. Вардосанидзе [и др.] // ГлавВрач. -2007. - № 10. - С. 18-25.

24. Гельфанд, Б.Р. Интенсивная терапия. Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 -960 с.

25. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.

26. Денисов, В.Н. Управление системой охраны здоровья населения на территориальном уровне: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /

B.Н. Денисов. - М., 1995. - 48 с.

27. Димов, А.С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.С. Димов. -Казань, 1981. - 16 с.

28. Европейский региональный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). «Здоровье-2020 - основы европейской политики и стратегия для XXI века». Женева, 2012. Интернет-страница http: //www.euro .who .int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/about-health-2020.

29. Зимин, В. П. Мониторинг качества медицинской помощи; связь с управлением, экономикой стационара и страховыми медицинскими организациями / В. П. Зимин // Здравоохранение РФ. - 1999. - № 8. -

C. 145-153.

30. Иванов, А.И. Введение в управление качеством медицинских услуг / А.И. Иванов, И.В. Сударев, С.А. Никифоров [и др.] // Вестник Российской Академии Естественных Наук. - 2011. - № 3 - C. 112-118.

31. Кардиоваскулярная профилактика 2017 / под ред. С.А. Бойцова, Н.В. Погосова - М. - 2017. - 289 с.

32. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.

33. Кимболл, A.M. Система здравоохранения США: сравнительное исследование / Кимболл А.М. // Управление в здравоохранении России и США: Опыт и проблемы: сб. науч. тр. - Новосибирск: НГАЭиУ. - 1997. - 190 с.

34. Клиническая фармакология. Национальное руководство / под ред.

Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 976 с.

35. Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.

36. Кравчук, С.Г. В центре системы обязательного медицинского страхования находится пациент / С.Г. Кравчук // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2017. - № 6, С. 24-25.

37. Кудрина, В.Г. Обзор современных отечественных исследований в области информатизации здравоохранения / В.Г. Кудрина // Информационные технологии в здравоохранении. - 2001. - № 6-7.

38. Кузин, Ф.А. Диссертация: Методика написания. Правила оформления. Порядок защиты. Практическое пособие для докторантов, аспирантов и магистрантов. - М.: «Ось-89», 2000. - 320 с.

39. Линденбратен, А.Л. Качество организации медицинской помощи и критерии его оценки / А.Л. Линденбратен // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - № 2, с. 20-23.

40.Линденбратен, А.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи. Дис. ... д-ра мед. наук / Москва, 1994.

41. Линденбратен, А.Л. Некоторые рассуждения о качестве медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 10. - С. 3-5.

42. Линденбратен, А.Л. Некоторые аспекты внедрения систем управления качеством медицинской помощи. / А.Л. Линденбратен, Н.Д. Дубинин, Г.Р. Фаррахова, Р.Х. Ягудин // Практическая медицина. - 2015, том 2 -

№ 4 (89) - С. 68-71.

43. Лурия, Р. А. Внутренняя картина болезней и атрогенные заболевания / Р. А. Лурия. - М.: Медицина, 1977. - 331 с.

44. Мадьяр, И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: пер. с венг.: в 2 т. / И. Мадьяр. - Будапешт, 1987. - 2 т.

45. Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве: учеб. и практ. пособие / М.Н. Малеина. - М.: Изд-во БЕК, 1995. - 260 с.

46. Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO 9000-2011 «Системы менеджмента качества от 1 января 2013.

47. Методические подходы к формированию риск-ориентированной модели контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения / И.В. Иванов, Д.Т. Шарикадзе, Е.А. Берсенева [и др.] // Вестник Росздравнадзора. - 2017. - № 1. - С. 34-36.

48. Назаренко, Е.А. Оптимизация управления организационной и лечебно- диагностической деятельностью многопрофильного стационара / Е.А. Назаренко // Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах. - Воронеж, 1999. - Кн. 6. -С. 86-94.

49. Недоступ, А.В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике / А.В. Недоступ, О.В. Благова. - 6-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 368 с.: ил.

50. Новоселов, В.П. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения / В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова. - Новосибирск: Изд-во НГОНБ, 2000. - 256 с.

51. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Том 8: Диагностика болезней сердца и сосудов / Окороков А.Н. - М.: Медицинская литература, 2009. - 432 с.

52. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Том 3. Книга 1. Лечение болезней сердца и сосудов / Окороков А.Н. - М.: Медицинская литература, 2008. - 464 с.

53. Онищенко, Е.Ф. Дискуссионные аспекты внедрения стандартов медицинской помощи. - Заместитель главного врача. - 2011. - № 7. -С. 32-39.

54. Постановление Арбитражного суда Центрального федерального округа от 12 декабря 2016 г по делу № А62-3214/2016.

55. Постановление Верховного суда Российской Федерации от 27 апреля 2015 года № 309-АД15-3552.

56. Постановление Верховного Суда Российской Федерации от 9 апреля 2014 г. № АКПИ14-152.

57. Постановление Калининградского областного суда от 11 июля 2016 г. № 4А-305/16.

58. Постановление Правительства Российской Федерации Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

59. Постановление Правительства Российской Федерации Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

60. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской

деятельности в медицинской организации (стационаре). - Москва, 2015. - 116 с.

61. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 апреля 2007 г. № 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией».

62. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

63. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)».

64. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)».

65. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности».

66. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении Критериев оценки качества медицинской помощи».

67. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми

заболеваниями».

68. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"».

69. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"».

70. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

71. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий».

72. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями».

73. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. № 281 «Об утверждении платформ медицинской науки».

74. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2013 г. № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения».

75.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2001 г. № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении"».

76. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

77. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

78. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

79. Попов, В.Л. Правовые основы медицинской деятельности: справочно-информационное пособие / В.Л. Попов, Н.В. Попова. - СПб.: Авант, 1999. - 256 с.

80. Радул, В.В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели: автореф. ... дис. канд. мед. наук / В.В. Радул. - Омск, 2004. - 22 с.

81. Системы менеджмента качества в сфере здравоохранения: мифы и реальность / А.В. Эмануэль, Г.А. Иванов, Д.Ф. Таут // Вестник Росздравнадзора. - 2017. - № 1. - С. 61-65.

82. Стародубов, В.И. Опыт внедрения экономических и информационных

методов управления в лечебно-профилактические учреждения муниципального уровня / В.И. Стародубов, В.А. Гройсман // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2000. - № 4. - С. 19-22.

83. Старченко, А.А. Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской помощи / А.А. Старченко, Д.А. Зинланд, Е.Н. Третьякова [и др.] // Заместитель главного врача. - 2011. - № 9. -С. 38-52.

84. Тэгай, Н.Д. Контроль качества медицинской помощи / Н.Д. Тэгай, П.В. Копосов // Здравоохранение. - 1996. - № 3. - С. 9-32.

85. Указ Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 г. № 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации».

86. Улучшение качества медицинской помощи. Новый подход к решению проблемы: Материалы к заседанию Президиума Государственного Совета РФ по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи / под ред. академика РАМН, проф. А.В. Шаброва, проф. А.М. Таранова, проф. В.Ф. Чавпевцова. - Спб., 2005 г. - 175 с.

87. Чавпевцов, В.Ф. Единая система управления качеством медицинской помощи. Опыт Санкт-Петербурга / В.Ф. Чавпевцов, В.М. Колабутин, М.А. Карачевцева, С.И. Михайлов // Заместитель главного врача. -2009. - № 9(40). - С. 62-71.

88. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

89. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

90. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании:

практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук [и др.] - М.: Инфра-М, 2016. - 184 с.

91. Экспертная оценка случаев терапевтической помощи больным с инфарктом миокарда / А.В. Березников, В.П. Конев, В.А. Ахмедов, И.В. Письменный, А.А. Комаров // Теория и практика судебной экспертизы. - 2011. - № 1. - С. 110-118.

92. Adams, D.L. Addressing medical coding and billing part II: a strategy for achieving compliance. A risk management approach for reducing coding and billing errors / D.L. Adams, H. Norman, V.J. Burroughs // J. Natl. Med. Assoc. - 2002. - Vol. 94. - P. 430-447.

93. A Limited Effect on Performance Indicators From Resident-initiated Chart Audits and Clinical Guideline Education Residency / J. Peter Carek [et al.] // Education. - Vol. 41, № 4. - P. 249-253.

94. Anderson, G. The growing burden of chronic disease in America / G. Anderson, J. Horvath // Publ. Health Rep. - 2004. - P. 263-270.

95. Baker, L.C. Association of managed care market share and health expenditures for fee-for-service Medicare patients / L.C. Baker // JAMA. -1999. - Vol. 281. - P. 432-437.

96. Bergeson, S.C. A systems approach to patient-centered care / S.C. Bergeson, J.D. Dean // JAMA. - 2006. - Vol. 296, № 23. - P. 2848-2851.

97. Building a better quality measure: are some patients with 'poor quality' actually getting good care? / E.A. Kerr [et al.] // Med. Care. - 2003. - Vol. 41. - P. 1173-82.

98. Campbell, S. Primary Care Groups: Improving the Quality of Care through Clinical Governance / S. Campbell, M. Roland, D. Wilkin // BMJ. - 2001. - Vol. 322. - P. 1580-1582.

99. Carter, D. Medicare cost controls and program compliance: the rationale of

physician claims edits / D. Carter // J. Med. Pract. Manage. - 2002. - Vol. 18. - P. 115-119.

100. Does payfor-performance improve the quality of health care? / L.A. Petersen [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 145. - P. 265-272.

101. Donabedian, A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment / A. Donabedian. -Michigan: Health Administration Press, 1980. - 457 p.

102. Donabedian, A. Models of guality assurance / A. Donabedian // Leonard S. Osenfeld Memorial Lecture / S. Leonard; School of Public Health University of north Carolina in Chapel Hill. - Chapel Hill, 1993. - P. 25 -35.

103. Donabedian, A. The Quality of Care: How Can It Be Assessed? / A. Donabedian // JAMA. - 1988. - Vol.260. - P. 1743-1748.

104. Donabedian, A. The quality of medical care methods for assessing and monitoring the quality of care for research and for quality assurance programs / A. Donabedian // Science. - 1978. - Vol. 200. - P. 856-864.

105. Early experience with payfor-performance: from concept to practice / M.B. Rosenthal [et al.] // JAMA. - 2005. - Vol. 294. - P. 1788-1793.

106. Effectiveness of teaching quality improvement to clinicians: a systematic review / R.T. Boonyasai [et al.] // JAMA. - 2007. - Vol. 298, № 9. -P. 1023-1037.

107. Everitt, B.S. The analysis of repeated measures: a practical review with examples / B.S. Everitt // The Statistician. - 1995. - Vol. 44. - P. 113-135.

108. Fowkes, F.G. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial / F.G. Fowkes, J.F. Price, M.C. Stewart MC // JAMA. -2010; 303: 841-848.

109. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / Roffi M, Patrono C, Collet JP [et al.] // Eur Heart J 2016; 37: 267315.

110. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) / Windecker S, Kolh P, Alfonso F [et al.] // Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.

111. International differences in patient and physician perceptions of «high quality» healthcare: a model from pediatric cardiology / A. Garson [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. - P. 1073-1075.

112. Hadamitzky, M. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography for prediction of cardiac events in patients with suspected coronary artery disease / M. Hadamitzky, B. Freissmuth, T. Meyer [et. al.] // JACC Cardiovasc Imaging 2009; 2: 404.

113. Harding, K. Wound registries - a new emerging evidence resource / K. Harding, D. Queen // Int Wound J, August 1, 2011; 8(4): 325.

114. Hardmeier, B. Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients / B. Hardmeier, S. Braunschweig, M. Cavallaro // Swiss Med. Wkly. - 2004. - Vol. 134. - P. 664-670.

115. Hayrinen, K. Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: a review of the research literature / K. Hayrinen, K. Saranto, P. Nykanen // Int. J. Med. Inform. - 2008. - Vol. 77, № 5. - P. 291-304.

116. Health care satisfaction. From the perspective of patients / M. del Pilar

Lavielle-Sotomayor [et al.] // Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. - 2008. -Vol. 46, № 2. - P. 129-134.

117. Kawamoto, K. Value Driven Outcomes (VDO): a pragmatic, modular, and extensible software framework for understanding and improving health care costs and outcomes / K. Kawamoto, C.J. Martin, K. Williams // J Am Med Inform Assoc 2015; 22:223-235.

118. Kolkutin, V.V. Errors in medical care rendered by military treatment and prevention institutions (according to the data of forensic medical expertise) / V.V. Kolkutin, V.A. Fetisov // Voen. Med. Zh. - 2003. - Vol. 324, № 12. - P. 7-13, 96.

119. Kunz, J. The possibility of medico-legal opinionating on medical error in cases of waived postmortem examination / J. Kunz // Przegl. Lek. - 2008. -Vol. 65, № 2. - P. 96-98.

120. Lau, D.H. Patient improvement- a patient-centred approach to improve care / D H. Lau // HKMJ. - 2002. - Vol. 8, № 5. - P. 372-374.

121. Legner, R. Quality assurance in sociomedical evaluation / R. Legner, W. Cibis // Rehabilitation (Stuttg). - 2007. - Vol. 46, № 1. - P. 57-61.

122. Lesar, T.S. Factors related to errors in medication prescribing / T.S. Lesar, L. Bryceland, D.S. Stein // JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 312-317.

123. Lester, H. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators / H. Lester, J. Schmittdiel, J. Selby // BMJ, May 2010; 340: c1898.

124. Mattke, S. The OECD Health Care Quality Indicators Project: history and background / S. Mattke, A.M. Epstein, S. Leatherman // Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 1-4.

125. McKinstry, B. Do patients wish to be involved in decision making in the

consultation? A cross sectional survey with video vignettes / B. McKinstry // BMJ. - 2000. - Vol. 321. - P. 867-871.

126. Mechanic, D. Rethinking medical professionalism: the role of information technology and practice innovations. / D. Mechanic // Milbank Q. - 2008. -Vol. 86, № 2. - P. 327-58.

127. Mehrotra, A. Do integrated medical groups provide higher-quality medical care than individual practice associations? / A. Mehrotra, A.M. Epstein, M.B. Rosenthal // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 145, № 11. - P. 826833.

128. Mercer, S.W. Empathy and quality of care / S.W. Mercer, W. Reynolds // Br. J. Gen. Pract. - 2002. - Vol. 52, suppl. - P. S9-S12.

129. Neumann, P.J. Measuring the value of public health systems: the disconnect between health economists and public health practitioners / P.J. Neumann, P.D. Jacobson, J.A. Palmer // Am. J. Public Health. - 2008. -Vol. 98, № 12. - P. 2173-2180.

130. Peters, S.A. Improvements in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imagiing subclinical atherosclerosis: a systematic review / S.A. Peters, H.M. Ruijter, M.L. Bots // Heart 2012; 98: 177-184.

131. Primary Care Quality in The Medicare Program: Comparing the Performance of Medicare Health Maintenance Organizations and Traditional Fee-for-Service Medicare / D.G. Safran [et al.] // Arch. Int Med. - 2002. - Vol. 162. - P. 757-765.

132. Regionalization and the underuse of angiography in the Veterans Affairs Health Care System as compared with a fee-for-service system / L.A. Petersen [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 2209-2217.

133. Ridley, S.A. Prescription errors in UK critical care units / S.A. Ridley, S.A. Booth, C.M. Thomson // Anaesthesia. - 2004. - Vol. 59, № 12. - P. 1193-

134. Rosenthal, M B. What is the empirical basis for paying for quality in health care? / M.B. Rosenthal, R.G. Frank // Med. Care Res. Rev. - 2006. - Vol. 63. - P. 135-157.

135. Salge, T.O. Hospital innovativeness and organizational performance: evidence from English public acute care / T.O. Salge, A. Vera // Health Care Manage Rev. - 2009. - Vol. 34, № 1. - P. 54-67.

136. The impact of financial incentives on quality of health care / R.A. Dudley [et al.] // Milbank Q. - 1998. - Vol. 76. - P. 649-686, 511.

137. The implications of regional variations in Medicare spending, part 2: health outcomes and satisfaction with care / E.S. Fisher [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 288-298.

138. The Primary Care Assessment Survey: Tests of Data Quality and Measurement Performance / D.G. Safran [et al.] // Med. Care. - 1998. -Vol. 36. - P. 728-739.

139. The quality of health care delivered to adults in the United States / E.A. McGlynn [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 2635-2645.

140. Using claims data to examine mortality trends following hospitalization for heart attack in Medicare / A.S. Ash [et al.] // Health Serv. Res. - 2003. -Vol. 38. - P. 1253-1262.

141. Underuse of cardiac procedures: do women, ethnic minorities, and the uninsured fail to receive needed revascularization? / L.L. Leape [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 130. - P. 183-192.

142. Wagner, I.V. Quality assurance and quality enhancement by use of digital clinical documentation / I.V. Wagner // Int. J. Comput. Dent. - 2006. -Vol. 9, 3 3. - P. 195-204.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

АК - антагонист кальция

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина

ДК - диагностический коэффициент

КАГ - коронароангиография

КТ-ангиография - компьютерная томографическая ангиография

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-MB - фракция креатинфосфокиназы MB

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ОГК - органы грудной клетки

ОИМ otST - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ОКС бпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия УЗИ - ультразвуковое исследование

ХМ-ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиографии

ЧП-ЭКС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЭВП - эндоваскулярные процедуры

ЭКГ - электрокардиография

ЭКМ - электрокардиомониторирование

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиография

EHRA - Европейская ассоциация ритма сердца

HBsAg - поверхностный антиген гепатита В НСУ - вирус гепатита С

ШУ-1, -2 - вирус иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов ^ М, G - иммуноглобулины М, G

NYHA - Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью RW - реакция Вассермана

Приложение 1

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

Методика оценки качества медицинской помощи с выявлением причинно-следственных связей подразумевает последовательную оценку исхода заболевания, факторов, влияющих на формирование неблагоприятного исхода заболевания, выявление нарушений порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практики с последующим анализом причинно-следственных связи нарушений на формирование исхода.

Этап 1. Оценка исхода заболевания.

Исходы оказания медицинской помощи, в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79, классифицируются следующим образом:

1) благоприятный исход: положительный (выздоровление, улучшение), нейтральный (без перемен);

2) неблагоприятный (отрицательный) исход (ухудшение, смерть).

Оценку исхода заболевания производят в соответствии с:

1) реестром счетов, поданных медицинской организацией на оплату медицинской помощи;

2) данными первичной медицинской документации по случаю оказания медицинской помощи;

3) данными медицинской документации по последующим случаям оказания медицинской помощи пациенту.

В случаях, когда исход заболевания благоприятный, производится оценка влияния нарушений при оказании медицинской помощи только на создание риска формирования неблагоприятного исхода.

Этап 2. Оценка факторов, влияющих на исход заболевания.

В формировании неблагоприятного исхода участвуют три ключевых фактора: тяжесть основного заболевания и его осложнений, исходное состояние организма и медицинская помощь. Данные факторы могут привести к неблагоприятному исходу как каждый в отдельности, так и в совокупности. Для этого производят последовательную оценку степени их влияния на формирование неблагоприятного исхода заболевания, а также на создание риска его формирования.

Этап 2.1. Оценка тяжести основного заболевания и его осложнений.

С целью определения степени тяжести основного заболевания и его осложнений руководствуются клиническим диагнозом, а также проводят анализ результатов сбора информации по данным медицинской документации. Оценку степени тяжести основного заболевания и его осложнений производят в соответствии с данными клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практики с учётом стадии заболевания и степени тяжести общего состояния пациента.

Этап 2.2. Оценка исходного состояния организма.

С целью определения степени тяжести исходного состояния организма руководствуются фоновыми и сопутствующими заболеваниями

клинического диагноза; проводится анализ результатов сбора информации по данным первичной медицинской документации. Оценку степени тяжести фоновых и сопутствующих заболеваний производят в соответствии с данными клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практики.

В случае отсутствия тяжелого течения основного заболевания или его осложнений, а также в случае отсутствия клинически значимой фоновой или сопутствующей патологии определяющим фактором в формировании исхода заболевания является медицинская помощь.

Этап 2.3. Оценка качества медицинской помощи.

При выявлении нарушений при оказании медицинской помощи оценивают степень их влияния на формирование неблагоприятного исхода / создание риска неблагоприятного исхода.

Этап 2.3.1. Определение нормативных требований к оказанию медицинской помощи.

Для оценки правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики и реабилитации руководствуются порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практикой.

При оценке предоставленной пациенту медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи выявляют:

1) нарушения транспортировки, перевода, медицинской эвакуации пациента;

2) нарушения соблюдения сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

3) нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

4) нарушения при выполнении диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

5) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

При оценке предоставленной пациенту медицинской помощи на соответствие стандартам медицинской помощи выявляют:

1) нарушения соблюдения сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

2) нарушения соблюдения необходимого объема предоставления медицинских услуг, а также нарушения соблюдения частоты предоставления и кратности их применения;

3) нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

4) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

При оценке предоставленной пациенту медицинской помощи на соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практике выявляют:

1) нарушения соблюдения сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

2) нарушения при выполнении диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

3) нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

4) необоснованное назначение лекарственной терапии, в том числе нерациональное с клинической точки зрения сочетание лекарственных препаратов;

5) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

С целью проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи сложившейся клинической практики руководствуются национальными руководствами, методическими рекомендациями, учебниками, учебными пособиями с грифом Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также инструкциями по применению лекарственных препаратов.

В случае если в отношении выявленных нарушений при оказании медицинской помощи / дефектов медицинской помощи порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи содержат противоречия с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практикой, руководствуются порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

При оценке предоставленной пациенту медицинской помощи в части назначения лекарственных препаратов на соответствие инструкциям по применению лекарственных препаратов выявляют нарушения определений показаний и противопоказаний к применению, способов применения и доз лекарственных препаратов, а также иные нарушения при оказании медицинской помощи.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи руководствуется критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При оценке соответствия медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи выявляет:

1) нарушения в оформлении медицинских документов;

2) невыполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

3) нарушение сроков выполнения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, проведения осмотров, установления диагнозов;

4) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

Этап 2.3.2. Количественная оценка степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность.

Для количественной оценки степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность производят оценку степени значимости изолированных нарушений на формирование исхода в соответствии с показателями информативности нарушений при оказании медицинской помощи по поводу конкретного заболевания (таблицы №№ 3.4, 4.3, 5.3, 6.3, 7.3). При выявлении множественных нарушений суммируют показатели информативности выявленных нарушений, то есть рассчитывают накопленную информативность нарушений.

Этап 2.3.3. Определение причинно-следственные связи влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.

Определение причинно-следственные связи влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода заболевания производят путем оценки влияния совокупности нарушений на формирование неблагоприятного исхода заболевания по показателю накопленной информативности нарушений (таблицы №№ 3.5, 4.4, 5.4, 6.4, 7.4).

Этап 2.3.4. Оценка степени достижения запланированного результата.

Оценку степени достижения запланированного результата производят исходя из:

1) определения запланированного результата лечащим врачом при установлении предварительного и / или клинического диагноза;

2) наиболее вероятного результата оказания медицинской помощи на момент установления предварительного и / или клинического диагноза лечащим врачом с учетом степени тяжести основного / конкурирующего заболеваний и их осложнений, исходного состояния организма пациента в соответствии с данными клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практики.

При оценке степени достижения запланированного результата сравнивают запланированный результат с исходом оказания медицинской помощи.

На основании оценки влияния совокупности нарушений на исход заболевания производят оценку влияния выявленных нарушений при оказании медицинской помощи на формирование неблагоприятного исхода/ создание риска неблагоприятного исхода.

Если медицинская помощь является единственным фактором формирования неблагоприятного исхода заболевания, а выявленные при оценке ее качества нарушения могли привести к неблагоприятному исходу, то выявляют наличие причинно-следственной связи нарушений с исходом заболевания.

Наличие прямой причинно-следственной связи влияния совокупности нарушений на формирование неблагоприятного исхода возможно в случае, если: 1) исход заболевания неблагоприятный; 2) при оценке влияния совокупности нарушений выявлена наибольшая вероятность формирования неблагоприятного исхода либо создания риска неблагоприятного исхода.

Наличие прямой причинно-следственной связи влияния совокупности нарушений на создание риска неблагоприятного исхода возможно в случае, если: 1) исход заболевания благоприятный; 2) при оценке влияния совокупности нарушений выявлена наибольшая вероятность формирования неблагоприятного исхода либо создания риска неблагоприятного исхода.

Если медицинская помощь является одним из нескольких факторов формирования неблагоприятного исхода заболевания наряду с тяжелым течением заболевания либо наличием тяжелой фоновой или сопутствующей патологии, то справедливо утверждать, что выявленные при оценке качества медицинской помощи нарушения могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента, но не имеют прямых причинно-следственных связей с выявленными нарушениями.

Приложение 2

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ПАТОЛОГИИ

Методика основана на последовательном сравнении представленных материалов - медицинской документации по случаю оказания медицинской помощи пациенту с сердечно-сосудистой патологией с требованиями нормативных правовых актов и иных документов, а также на оценке причинно-следственной связей выявленных нарушений при оказании медицинской помощи / дефектов медицинской помощи на неблагоприятный исход / риск формирования неблагоприятного исхода.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи включает несколько этапов.

Этап 1. Сравнение содержания представленных материалов со счетом / выпиской из реестра счетов (в случае необходимости), договором на оказание и оплату медицинской помощи;

Этап 2. Оценка правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи с сердечно-сосудистой патологией;

Этап 3. Оценка степени достижения запланированного результата;

Этап 4. Оформление экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи) и акта экспертизы качества медицинской помощи.

Этап 1

Случай оказания медицинской помощи в пределах представленных материалов сравнивается с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе

определяется соответствие случая оказания медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования.

При оценке предоставленной пациенту медицинской помощи на соответствие договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию эксперт качества медицинской помощи выявляет нарушения исполнения обязанностей медицинской организации в оказании необходимой пациенту медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Этап 2

Для оценки правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики и реабилитации эксперт качества медицинской помощи руководствуется порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практикой.

При оценке предоставленной медицинской помощи пациенту с сердечно-сосудистой патологией на соответствие порядкам оказания медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи выявляет:

1) нарушения транспортировки, перевода, медицинской эвакуации пациента;

2) нарушения соблюдения сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

3) нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

4) нарушения при выполнении диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

5) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

При оценке предоставленной пациенту с сердечно-сосудистой патологией медицинской помощи на соответствие стандартам медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи выявляет:

1) нарушения соблюдения сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

2) нарушения соблюдения необходимого объема предоставления медицинских услуг, а также нарушения соблюдения частоты предоставления и кратности их применения;

3) нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

4) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

При сравнении предоставленной медицинской помощи пациенту с сердечно-сосудистой патологией на соответствие стандартам медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи производит оценку соответствия указанных в стандарте медицинской помощи:

1) возрастной категории и пола возрасту и полу пациента;

2) фазы, стадии и осложнения заболевания фазе, стадии и осложнения заболевания пациента.

При оценке предоставленной медицинской помощи пациенту с сердечно-сосудистой патологией на соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практике эксперт качества медицинской помощи выявляет:

1) нарушения соблюдения сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

2) нарушения при выполнении диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

3) нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении;

4) необоснованное назначение лекарственной терапии, в том числе нерациональное с клинической точки зрения сочетание лекарственных средств;

5) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи с целью проверки соответствия предоставленной медицинской помощи пациенту с сердечнососудистой патологией сложившейся клинической практике вправе руководствоваться национальными руководствами, методическими рекомендациями, учебниками, учебными пособиями с грифом Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также инструкциями по применению лекарственных средств.

При оценке предоставленной медицинской помощи пациенту с сердечно-сосудистой патологией в части назначения лекарственных средств на соответствие инструкциям по применению лекарственных средств эксперт качества медицинской помощи выявляет нарушения определений показаний, противопоказаний к применению, способов применения и доз лекарственных средств, а также иные нарушения при оказании медицинской помощи.

При оценке соответствия медицинской помощи пациенту с сердечнососудистой патологией критериям оценки качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи выявляет:

1) нарушения в ведении медицинских документов;

2) невыполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

3) нарушение сроков выполнения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, проведения осмотров, установления диагнозов;

4) иные нарушения при оказании медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи производит количественную оценку степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность в соответствии с показателями информативности нарушений по случаю оказания медицинской помощи по поводу конкретного заболевания (таблицы №№ 3.4, 4.3, 5.3, 6.3, 7.3).

При выявлении множественных нарушений эксперт качества медицинской помощи суммирует показатели информативности выявленных нарушений, то есть рассчитывает накопленную информативность нарушений.

Определение причинно-следственные связи влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода заболевания эксперт качества медицинской помощи производит путем оценки влияния совокупности нарушений на формирование неблагоприятного исхода заболевания по показателю накопленной информативности нарушений (таблицы №№ 3.5, 4.4, 5.4, 6.4, 7.4).

Этап 3

При оценке степени достижения запланированного результата эксперт качества медицинской помощи вправе оценивать соответствие запланированного результата исходу оказания медицинской помощи.

При оценке запланированного результата эксперт качества медицинской помощи вправе руководствоваться:

1) определением запланированного результата лечащим врачом при установлении предварительного и / или клинического диагноза;

2) наиболее вероятным результатом оказания медицинской помощи на момент установления предварительного и / или клинического диагноза лечащим врачом с учетом степени тяжести основного заболевания и его осложнений, исходного состояния организма пациента, в соответствии с

данными клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практики.

Под степенью достижения запланированного результата следует понимать степень соответствия запланированного результата (прогноза для жизни) при установлении предварительного или клинического диагнозов пациенту фактическому исходу оказания медицинской помощи.

Исходом оказания медицинской помощи является результат оказания медицинской помощи пациенту. Исход оказания медицинской помощи пациенту зависит от следующих факторов: исходное состояние организма, тяжесть течения основного заболевания и его осложнения, характер медицинской помощи (в том числе приверженность к лечению).

При оценке степени достижения запланированного результата различают следующие виды исхода:

а) благоприятный исход: положительный (выздоровление, улучшение) и нейтральный (без перемен);

б) неблагоприятный (отрицательный): ухудшение и смерть.

При оценке степени достижения запланированного результата эксперт качества медицинской помощи:

1) выявляет нарушения при оказании медицинской помощи;

2) выявляет дефекты медицинской помощи;

3) оценивает влияние дефектов медицинской помощи на исход;

4) выявляет причинно-следственные связи.

Эксперт качества медицинской помощи последовательно производит оценку сбора информации, формулировки, содержания, времени постановки диагноза, лечения, преемственности. По итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи выделяет наиболее значимые ошибки (нарушения при оказании медицинской помощи / дефекты медицинской помощи), повлиявшие на исход заболевания.

Нарушением при оказании медицинской помощи является любое необоснованное несоответствие технологии оказания медицинской помощи пациенту критериям оценки качества медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практики.

Дефектом медицинской помощи является нарушение при оказании медицинской помощи, влияющее на состояние здоровья пациента и степень достижения запланированного результата, а также создающие риски формирования неблагоприятного исхода.

При выявлении дефектов медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи обосновывает степень влияния дефектов медицинской помощи на достижение запланированного результата у пациента, а также оценивает степень риска формирования неблагоприятного исхода.

Дефектами медицинской помощи являются нарушения при оказании медицинской помощи:

- приведшие к невыявлению основного / конкурирующего заболеваний и их осложнений;

- приведшие к неверной оценке тяжести состояния больного;

- приведшие к отсутствию лечения основного / конкурирующего заболеваний и их осложнений;

- приведшие к неэффективному лечению основного / конкурирующего заболеваний и их осложнений;

- иные нарушения при оказании медицинской помощи, приведшие к формированию неблагоприятного исхода / создавшие риск формирования неблагоприятного исхода.

Выявление причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и формированием неблагоприятного исхода предполагает логическую оценку ряда факторов, определяющих исход оказания медицинской помощи:

1) естественное течение патологического процесса и его тяжесть;

2) внутренние факторы, влияющие на течение патологического процесса - исходное состояние организма, конкурирующие и сопутствующие заболевания;

3) медицинская помощь - факт оказания медицинской помощи, выбранная технология диагностики, лечения и профилактики, правильность выполнения технологии.

Медицинская помощь является только одним из факторов, оказывающих влияние на формирование исхода заболевания. Для выявления причинно-следственной связи нарушений при оказании медицинской помощи с исходом необходимо определить, насколько медицинская помощь имеет влияние в данном случае на исход, для чего необходимо оценить характер и тяжесть течения патологического процесса, внутренние факторы, влияющие на него.

Естественное течение заболевания может закончиться как благоприятным, так и неблагоприятным исходом, формирование исхода носит вероятностный характер. Естественное течение большинства заболеваний с высокой долей вероятности приводит к ухудшению состояния, обострению, декомпенсации, развитию осложнений, летальному исходу. Незначительная часть заболеваний при естественном течении может закончиться выздоровлением. Для удобства экспертного решения задачи примем наиболее вероятный тип естественного исхода за константу. Выводы экспертов относительно естественного исхода заболевания должны иметь подтверждение в научной медицинской литературе.

По вероятности того или иного типа исходов можно выделить три группы заболеваний: 1) заболевания, при которых наиболее вероятен благоприятный исход, 2) заболевания с возможностью любого исхода, 3) заболевания с наиболее вероятным неблагоприятным исходом.

Вероятность того или иного исхода заболевания оценивается как прогноз при применении медицинских технологий диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.

Применение современных медицинских технологий предполагает некоторое количество неблагоприятных исходов. Современная медицинская литература содержит сведения об эффективности тех или иных медицинских технологий, которыми эксперт подтверждает свое мнение. Следует учитывать, что исполнение медицинской технологии без дефектов не является гарантией благоприятного исхода, поскольку для ряда случаев данная технология оказывается недостаточно эффективной.

Внутренние факторы, влияющие на естественное течение патологического процесса - это состояние организма, сопутствующая и конкурирующая патология. Компенсаторные возможности организма и его жизненные ресурсы определяются состоянием организма. Так к отягчающим течение заболеваний факторам следует отнести истощение, связанное с дефицитом питания и массы тела, состояние после тяжелого истощающего заболевания, массивного оперативного лечения, изнуряющие физические нагрузки и т.п.

Исходя из оценки приведенных выше факторов, возможны несколько вариантов взаимосвязей нарушений при оказании медицинской помощи с исходом:

1) нарушения не оказали влияния на формирование неблагоприятного исхода (нарушения не имеют взаимосвязи с неблагоприятным исходом);

2) нарушения повлияли на формирование неблагоприятного исхода как один из факторов, (прямой взаимосвязи нарушений с неблагоприятным исходом нет), либо создали риски прогрессирования заболевания;

3) нарушения привели к формированию неблагоприятного исхода (нарушения имеют прямую взаимосвязь с неблагоприятным исходом). При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт

качества медицинской помощи выявляет нарушение при оказании медицинской помощи / дефект медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230).

Этап 4

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи оформляет экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) в соответствии с Приложением 11, а также акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приложением 5 или акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) в соответствии с Приложением 6 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230.

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) указываются использованные в ходе проведения ЭКМП нормативные акты и иные документы, с которыми эксперт качества

медицинской помощи сравнивал случай оказания медицинской помощи (договор на оказание и оплату медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившаяся клиническая практика).

Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) в полной мере отражает существо выявленных нарушений при оказании медицинской помощи / дефектов медицинской помощи и содержит обоснование их наличия, подтвержденное соответствующими нормативными правовыми актами и иными документами.

Настоящая методика является базовой и используется при проведении как плановой, так и целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Приложение 3

МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ В РАМКАХ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Методика основана на последовательном сравнении медицинской документации по случаю оказания медицинской помощи пациенту с сердечно-сосудистой патологией с требованиями нормативных правовых актов и иных документов, а также на оценке причинно-следственной связей выявленных нарушений при оказании медицинской помощи / дефектов медицинской помощи на неблагоприятный исход / риск формирования неблагоприятного исхода.

Внутренний контроль предусматривает три уровня контроля качества медицинской помощи.

Уровень 1. Первичный сплошной контроль качества медицинской помощи, который проводит лечащий врач. Контролю качества медицинской помощи подлежат все случаи оказания медицинской помощи лечащим врачом.

Уровень 2. Повторный сплошной контроль качества медицинской помощи, который проводит заведующий клиническим отделением. Контролю качества медицинской помощи подлежат все случаи оказания медицинской помощи в клиническом отделении.

Уровень 3. Выборочный контроль качества медицинской помощи, который проводит заместитель руководителя или руководитель медицинской организации. Контролю качества медицинской помощи подлежат некоторые случаи оказания медицинской помощи в медицинской организации, в том числе являющиеся поводом для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи (жалобы от пациентов на

доступность и качество медицинской помощи, летальный исход, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста).

Проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Внутренний контроль) в части оценки качества медицинской помощи включает несколько этапов.

Этап 1. Оценка правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи с сердечно-сосудистой патологией;

Этап 2. Оценка степени достижения запланированного результата;

Этап 3. Оформление протокола внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Этап 4. Анализ причин нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

Настоящая методика предназначена для применения на всех уровнях Внутреннего контроля.

Этап 1

Для оценки правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики и реабилитации сотрудник медицинской организации, привлекаемый к проведению Внутреннего контроля, руководствуется порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практикой.

Оценка соответствия оказанной медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практике проводится

согласно этапу 2 Методики проведения экспертизы качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.

Этап 2

При оценке степени достижения запланированного результата сотрудник медицинской организации, привлекаемый к проведению Внутреннего контроля, вправе оценивать соответствие запланированного результата исходу оказания медицинской помощи, после чего последовательно производит оценку сбора информации, формулировки, содержания, времени постановки диагноза, лечения, преемственности.

После этого выделяются наиболее значимые ошибки (нарушения при оказании медицинской помощи / дефекты медицинской помощи), повлиявшие на исход заболевания согласно этапу 3 Методики проведения экспертизы качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.

Этап 3

При проведении Внутреннего контроля лечащий врач, заведующий отделением оформляют протокол, в котором производят оценку правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи с сердечно-сосудистой патологией, а также оценку степени достижения запланированного результата.

Заместитель руководителя / руководитель медицинской организации производит выборочный контроль качества медицинской помощи, в ходе которого оценивает полноту выявляемости нарушений при оказании медицинской помощи на основании анализа протокола, а также принимает организационные и управленческие решения.

244 Этап 4

По результатам проведения Внутреннего контроля производится анализ причин допущенных нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

На основании количественной оценки влияния нарушений на исход и определения причинно-следственных связей влияния нарушений с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода нарушения разделяют на три группы:

1) нарушения, не оказавшие влияния на формирование неблагоприятного исхода (нарушения, не имеющие взаимосвязи с неблагоприятным исходом);

2) нарушения, повлиявшие на формирование неблагоприятного исхода как один из факторов, (прямой взаимосвязи нарушений с неблагоприятным исходом нет), либо создавшие риски прогрессирования заболевания;

3) нарушения, приведшие к формированию неблагоприятного исхода (нарушения имеют прямую взаимосвязь с неблагоприятным исходом). По результатам проведения Внутреннего контроля по совокупности

случаев оказания медицинской помощи с одним и тем же заболеванием сердечно-сосудистой системы заместитель руководителя / руководитель медицинской организации проводит организационные и управленческие мероприятия по устранению выявленных нарушений. Для этого применяют дифференцированный подход, позволяющий на основании количественной оценки влияния нарушений на исход и определения причинно-следственных связей, выделять нарушения, то есть в большей степени влияющие на результативность медицинской помощи.

Таким образом, дифференцированный подход к управлению качеством медицинской предполагает меньшее количество параметров для контроля. Это сориентирует Внутренний контроль на выявлении нарушений

при проведении наиболее значимых, оказывающих наибольшее влияние на формирование исхода, диагностических и лечебных мероприятий, в том числе в процессе оказания медицинской помощи пациентам.

Такой подход предполагает разделение рисков в соответствии со степенью влияния возможных нарушений при выполнении диагностических и лечебных мероприятий на формирование исхода. Система менеджмента качества медицинской помощи при проведении контроля качества и безопасности медицинской деятельности должна быть направлена не только на управление качеством медицинской помощи, но и на нивелирование рисков для медицинской организации и медицинских работников.

Устранение нарушений, оказывающих наибольшее влияние на формирование неблагоприятного исхода, позволит предоставлять пациентам надлежащую медицинскую помощь с оптимальным соотношением цены и качества. Надлежащей будет являться медицинская помощь, в процессе оказания которой либо не допущено нарушений, либо допущены нарушения, которые ни изолированно, ни при сочетании друг с другом не создают риска формирования неблагоприятного исхода.

Надлежащая медицинская помощь может как соответствовать критериям качества медицинской помощи, так и не соответствовать им. При наличии нарушений при оказании медицинской помощи, создающих риск формирования неблагоприятного исхода изолированно либо при сочетании друг с другом, медицинская помощь является ненадлежащей.

Таким образом, контроль качества медицинской помощи ориентирован на недопущение рисков формирования неблагоприятного исхода - таких, как ухудшение состояния здоровья пациентов, инвалидность, летальный исход. Построение системы менеджмента качества медицинской помощи обеспечит устранение и профилактику ключевых рисков формирования неблагоприятного исхода и эффективное управление финансовыми, юридическими и иными рисками.

Приложение 4

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, КОТОРЫМ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ОКАЗАНА С НАРУШЕНИЯМИ

С целью улучшения прогноза для жизни пациента с сердечнососудистой патологией целесообразно при последующих обращениях за медицинской помощью выполнение диагностических и лечебных мероприятий выполненного с нарушениями стандарта медицинской помощи при предыдущих обращениях в случаях удовлетворения обоим условиям:

1) диагностическое или лечебное мероприятие, не выполненное либо выполненное с нарушением, рассчитано на выполнение в период вне обострения;

2) диагностическое или лечебное оказывает изолированное влияние на формирование неблагоприятного исхода либо создает риск его формирования (в соответствии с таблицами №№ 1-5).

Таким образом, выполнение не всех диагностических и лечебных мероприятий, не выполненных на более ранних этапах, увеличивает вероятность достижения целевого результата.

При выполнении отдельных положений стандарта медицинской помощи на любом из последующих этапов (обращение за амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощью) существенно увеличивает вероятность достижения целевого результата.

Проведение диагностических и лечебных мероприятий при последующих обращениях за медицинской помощью пациентам, которым медицинская помощь по поводу стенокардии напряжения, хронической ишемической болезни

сердца оказана с нарушениями

№ п/п Диагностическое / лечебное мероприятие Степень влияния нарушений на формирование неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи с нарушениями Целесообразность выполнения при последующих обращениях

Изолированное влияние Влияние в сочетании с другими нарушениями Без достоверного влияния Да Нет

1 Общий анализ крови V V

2 Общий анализ мочи V V

3 Биохимический анализ крови (развернутый) V V

4 ЭКГ V V

5 ЭхоКГ V V

6 ХМ-ЭКГ V V

7 ЭКГ с физическими нагрузками V V

8 КТ-ангиография / КАГ V V

9 Бета-адреноблокаторы / АК V V

10 Нитраты короткого действия V V

11 Нитраты пролонгированного действия V V

12 Ингибиторы АПФ / БРА V V

13 Статины V V