Научные основы совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рисками тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.04, доктор медицинских наук Быковская, Татьяна Юрьевна

  • Быковская, Татьяна Юрьевна
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2013, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.02.04
  • Количество страниц 231
Быковская, Татьяна Юрьевна. Научные основы совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рисками: дис. доктор медицинских наук: 14.02.04 - Медицина труда. Москва. 2013. 231 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Быковская, Татьяна Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Основная часть

Глава 1 Место и роль медицины труда в общей системе здравоохранения развитых стран в современных условиях. Аналитический обзор литературы

1.1 Медицина труда в общей системе здравоохранения в современных условиях

1.2 Международная и отечественная нормативная правовая база в области охраны труда и здоровья работающего населения

1.3 Современное состояние проблемы оценки и управления профессиональными рисками

Глава 2. Структурный анализ занятости трудоспособного населения в основных видах экономической деятельности

2.1 Современные тенденции формирования экономической активности в России

2.2 Структурный анализ занятости трудоспособного населения в Ростовской области

Глава 3. Априорный профессиональный риск в основных видах экономической деятельности

3.1. Динамика основных показателей профессионального риска в Российской Федерации

3.2. Динамика основных показателей априорного профессионального риска в Ростовской области

Глава 4 Динамика и структура профессиональной заболеваемости и ее

значимость как основного критерия профессионального риска

4.1 Профессиональная заболеваемость в Российской Федерации

4.2 Профессиональная заболеваемость в Ростовской области

4.3 Экономические затраты, обусловленные профессиональными заболеваниями

Глава 5. Состояние здоровья и качество медицинского обслуживания работающего населения Ростовской области

5.1 Самооценка состояния здоровья и факторов его формирования

5.2 Состояние здоровья работающего населения по материалам государственной статистики

5.3 Состояние здоровья работающего населения по результатам углубленных медицинских осмотров и дополнительной диспансеризации

5.4 Качество медицинского обслуживания работающего населения 137 Глава 6. Разработка и реализация системы профилактических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения

6.1 Общая система мер по улучшению медицинского обслуживания работающего населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»

6.2 Профилактика профессиональных заболеваний в группах наибольшего профессионального риска

6.3 Мониторинг системы дополнительной диспансеризации работающих граждан

6.4 Профилактика наиболее распространенных и социально значимых заболеваний у работающего населения

Глава 7. Оценка медико-социальной эффективности реализованных профилактических мероприятий и научное обоснование концепции

медицинского обеспечения экономически активного населения в структуре общей системы здравоохранения 166 Заключение 180 Выводы 196 Список сокращений и условных обозначений 200 Список литературы 203 Приложения 230 Приложение 1 Справка Администрации Ростовской области о внедрении результатов исследования

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Медицина труда», 14.02.04 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научные основы совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рисками»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Здоровье работающего населения Российской Федерации (РФ) сегодня внушает серьезные опасения большинству исследователей. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении у российских мужчин (61,8 лет; 2008 г.) - одна из самых низких в мире: они уступают по этому показателю всем без исключения бывшим союзным республикам СССР, а также Индии, Индонезии, Египту, Алжиру, Вьетнаму и многим другим развивающимся странам, не говоря уже о развитых экономиках Европы, Азии и Америки.

У женщин России величина ожидаемой продолжительности на 12,4 года больше, чем у мужчин, и составляет 74,2 г. (2008 г.), но и они отстают по данному показателю от всех развитых стран мира и большинства развивающихся, в том числе, большей части бывших союзных республик за исключением среднеазиатских постсоветских государств и Республики Молдовы1.

Если учесть, что младенческая смертность в России далеко не самая выл

сокая - 8,5%о , что даже немного выше среднемирового показателя (9,8%о), то следует признать, что низкая предстоящая продолжительность жизни в России определяется, преимущественно, высокой смертностью населения в трудоспособном возрасте. Действительно, исследователи показывают, что смертность в трудоспособном возрасте (мужчины - 16-59 лет, женщины - 16 лет - 54 года) в России составляет более 60%, моложе трудоспособного возраста - около 18% и старше трудоспособного возраста - около 22% от численности населения. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в четыре раза превышает

' Демографический ежегодник России. 2009: Стат. сб. / Д 31. Росстат. - М., 2009. -С. 543 - 545

2 Там же, С. 539 - 540

смертность женщин, причем основной причиной являются несчастные случаи, отравления и травмы. У мужчин это причина смерти каждого второго умершего, у женщин - каждой третьей умершей3.

Известно, что важнейшим фактором здоровья и качества жизни работающего населения являются условия и характер труда. По данным МОТ, в результате производственных аварий и профессиональных болезней в мире каждые 15 секунд умирает один человек или 5000 в день. Ежегодно на производстве регистрируется почти 200 млн. несчастных случаев, из которых 350 тыс. заканчиваются смертельным исходом, поэтому право на достойные условия труда рассматривается сегодня как основное право человека.4

К сожалению, в современной России условия труда огромного числа работников остаются неблагоприятными, причем формируется негативная тенденция к ухудшению ситуации. Хотя официальная статистика РФ не располагает данными о доле лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда во всех отраслях экономики страны, в добыче полезных ископаемых их удельный вес возрос на конец 2010 г. по сравнению с 2008 г. с 39,1 до 42,5%, в обрабатывающих производствах - с 26,8 до 29,6%, в производстве и распределении электроэнергии, газа и воды - с 30,6 до 32,9%, в строительстве с 14,6 до 18,5%, на транспорте - с 31,4 до 34,0%, в организациях связи - с 2,9 до 3,8%5. При этом среднегодовой прирост доли лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда в названных отраслях экономики страны, так же как и среднегодовая убыль частоты профессиональных заболеваний в стране, составил около 3,0%.

Выступая 5 апреля 2011 совещании по вопросам улучшения условий труда работающего населения, Президент РФ Д.А. Медведев назвал проблему улучшения труда рабочих одной из важнейших составляющих процесса модер-

3 Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н. Тендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста; http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=74547&redct=Y&PAGEN_l=2

4 Безопасность труда. С 81 Конвенция о трудовой инспекции. С 129 Конвенция о трудовой сельскохозяйственной инспекции; http://www.ilo.org/public/russian/region/euфro/moscow/info/publ/¡ndex.htm

в Труд и занятость в России. 2011, С. 315 — 319.

низации экономики страны. Он подчеркнул необходимость ускорения внедрения современной системы управления профессиональными рисками, которая должна иметь законодательную основу и охватывать все рабочие места, вне зависимости от размера предприятия и формы собственности. При этом, по мнению президента, одновременно необходимо создавать механизмы экономического стимулирования работодателей к улучшению условий и охраны труда, в частности, через возможную дифференциацию страховых взносов6.

Федеральным законом от 18.07.2011 г. № 238-ФЭ Трудовой кодекс (ТК) РФ был дополнен понятием «профессиональный риск», который определяется как вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору или в иных случаях, установленных настоя-

п

щим Кодексом, другими федеральными законами .

Само по себе это событие, безусловно, следует признать высоко социально значимым, поскольку ТК РФ предусматривает в последующем введение системы оценки и управления профессиональными рисками.

Однако в реальных условиях на федеральном уровне в настоящее время профессиональный риск количественно оценивается только в одном случае - с целью отнесения вида деятельности к классу профессионального риска для определения квот страховых платежей. При этом интегральный показатель профессионального риска определяется как отношение величины суммарных затрат, произведенных в данном виде экономической деятельности на возмещение в истекшем календарном году вреда, причиненного застрахованным в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний при исполнении ими трудовых обязанностей (пособие по временной нетру-

6 Совещание по вопросам улучшения условий труда рабочих 5 апреля 2011 года, 14:00 Московская область, Горки; Иир://президент.рф/пе\У5/10828

7 Федеральный закон от 18.07.2011 г. № 2Э8-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс РФ»; http://www.glavbukh.ru/doc/4845

доспособности, возмещение утраченного заработка, единовременные и ежемесячные страховые выплаты, расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию), к размеру фонда оплаты труда в этом виде экономической деятельности, на который начислены взносы в Фонд социального

о

страхования (ФСС) РФ. Иными словами, единственными критериями количественной оценки профессионального риска в России в настоящее время на федеральном уровне являются показатели профессиональной заболеваемости и производственного травматизма.

В то же время, данные официальной статистики свидетельствуют, что уровни профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в РФ существенно ниже, чем в большинстве развитых и даже развивающихся стран мира.

К примеру, только в США в 1992 г, по данным Субрегионального бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии, при численности населения около 266,3 млн. чел. было зарегистрировано 6529 несчастных случаев на производстве со смертельным исходом (2,45 на 100 тыс. населения) и 13 247 ООО (4974,46 на 100 тыс. населения) несмертельных травм, а также 60290 профессиональных заболеваний, завершившихся летально, и 862200 - без смертельного исхода (22,64 и 323,77 на 100 тыс. населения соответственно), что в совокупности явилось причиной экономического ущерба, как минимум, на 173,9 млд. долларов.9 Аналогичные данные в России в 2008 г. при численности населения 142 млн. чел. составили по официальным данным 2,03 - 3,18 по несчастным случаям со смертельным исходом (2881 - 4520 случаев) и 3747,93 на 100 тыс. населения прочих производственных травм (5322065 случаев), при этом по оценке МОТ реальное число несчастных случаев со смертельным исходом

8 Правила отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска; утв. Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2005 г. № 713 (в ред. Постановления Правительства РФ от 17.12.2010 № 1045, от 31.12.2010 № 1231); http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=108572

9 Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Охрана труда и бизнес. МОТ, Москва, 2007 ISBN 978-92-2-419872-4, С. 33 - 37.

должно было бы составить 6794 случая, что в 1,5 - 2,5 раза выше официальных данных10. Однако, если показатели производственного травматизма в России все же хотя бы сопоставимы с показателями в США, то разрыв в отношении уровня профессиональной заболеваемости впечатляет: в России в 2008 г. было зарегистрировано 7265 всех случаев профессиональных заболеваний, что составляет 5,11 на 100 тыс. населения или почти в 70 раз меньше по сравнению с США.

Более того, в последнее десятилетие в Российской Федерации сформировалась выраженная тенденция к снижению как уровня профессиональной заболеваемости, так и травматизма. Так, если в 2000 г. в РФ было впервые зарегистрировано 9280 случаев профессиональных заболеваний (1,81 на 10 тыс. работающих), то в 2010 г. при среднегодовом снижении показателя на уровне 3,2% было впервые выявлено только 7671 (1,64 на 10 тыс. работающих), а частота несчастных случаев на производстве за тот же период снизилась с 5,1 до 2,2 на 1000 работающих, т.е более чем в два раза11, причем снижение уровней профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в России наблюдается на фоне описанной выше обратной динамики доли рабочих мест с вредными и опасными условиями труда.

Поскольку профессиональная заболеваемость в России чрезвычайно низка и имеет, так же как и производственный травматизм, выраженную тенденцию к снижению, большинство видов экономической деятельности страны, несмотря на рост доли работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, относят к классам низкого профессионального риска, рассчитанного на основе статистики профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве. Так, по итогам 2012 г. 727 видов экономической деятельности из 1661 (43,8%) в

'"Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, Москва, 2010, 20 с. 1' Труд и занятость в России. 2011: Стат.сб./Росстат - Т78, М., 2011. - С. 338;

http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/rWstatistics/publications/catalog/doc_l 139916801766

РФ было отнесено к первому, минимальному, классу профессионального риска, а первые четыре класса, которые условно можно объединить в группу очень низкого риска, составили в совокупности 55,1%12.

При этом в первом, минимальном классе профессионального риска соседствуют такие виды деятельности, как бухгалтерская, государственное управление, оптовая и розничная торговля, и в то же время - добыча природного газа и газового конденсата, полиграфическая деятельность, транспортирование по трубопроводам нефти и нефтепродуктов, испытание и анализ механических и электрических характеристик моторов, деятельность государственной противопожарной службы и органов внутренних дел и др.

Очевидно, что вероятность воздействия на работников вредных и опасных производственных факторов, к примеру, при ведении бухгалтерского учета и транспортировании по трубопроводам нефти и нефтепродуктов существенно отличается, однако отсутствие официально выявленных в указанных видах деятельности профессиональных заболеваний и низкое количество зарегистрированных несчастных случаев на производстве объединяет их в одном классе с самым низким уровнем профессионального риска.

Таким образом, принятая для расчетов класса профессионального риска методика не отражает истинного профессионального риска, а показатели профессиональной заболеваемости и производственного травматизма не отвечают требованиям к адекватным инструментам для его оценки и управления в условиях, сложившихся в современной России.

Исходя из этого, дальнейшее развитие теории и методологии профессионального риска в отечественной медицине труда, с одной стороны, требует решения вопросов адекватной его количественной оценки с учетом фактических условий труда, а, с другой, - использования в качестве критериев и механизмов

12

Приказ Минтруда России от 25.12.2012 г. № 625н «Об утверждении классификации видов экономической деятельности по классам профессионального риска»; http://fss.ru/ru/legal_infonTiation/124/l35/89235.shtml

управления профессиональными рисками дополнительных к показателям профессиональной заболеваемости и производственного травматизма критериев и механизмов.

В то же время, острота проблемы низкого качества здоровья работающего населения требует улучшения его не только и даже не столько в части снижения уровня профессиональной заболеваемости, коль скоро он и без того неоправданно низок, сколько достижения положительных тенденций в формировании более интегральных показателей здоровья трудоспособного населения, включая заболеваемость и смертность в трудоспособном возрасте, а также среднюю предстоящую продолжительность жизни.

Фундаментальные показатели состояния здоровья работающего населения: увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте - являются стратегическими целями в сфере здравоохранения и здоровья российской нации,13 а одним из ключевых механизмов реализации задач Стратегии национальной безопасности РФ в области здравоохранения является приоритетный национальный проект (НП) «Здоровье», реализуемый с 2006 г., важнейшими задачами которого является укрепление здоровья населения России, повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактической направленности здравоохранения.14

В апреле 2011 года В.В. Путин заявил, что в целом за счёт НП «Здоровье» в здравоохранение за пять лет дополнительно поступило около 780 млрд. рублей помимо текущего финансирования, которое не сокращалось, а, наоборот, увеличивалось, что, по его мнению, позволило создать основу для широкой модернизации российского здравоохранения15. Кроме того, начиная с 2006 г., в рамках НП «Здоровье» проводится так называемая дополнительная диспансери-

13 Стратегия Национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537; http://www.scrf.gov.ru/documents/99.htrnl

14 Ь11р://шлу1кфеё1а.ог^1к1/%СО%ЕО%Р6%Е8%ЕЕ%ЕО%ЕО%ЕВ%РС%ЕВ%РВ%Е9_%ЕР%РО%ЕЕ%Е5%ЕА% Б 2_%АВ%С7%Е4%ЕЕ%Р0%ЕЕ%Е2%ЕС%Е5%ВВ

15 Сайт Председателя Правительства РФ; http://www.peeep.us/0a3248de

зация работающих граждан, которая позволяет как объективно оценить фактическое состояние здоровья работающего населения, так и реализовать обоснованную систему лечебно-реабилитационных и профилактических мер.16 Следовательно, государственные органы управления здравоохранением субъектов РФ располагают необходимыми и достаточными ресурсами для совершенствования системы как регионального здравоохранения в целом, так и решения проблем, касающихся здоровья работающего населения.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется низкими показателями качества здоровья работающего населения в целом, включая ожидаемую продолжительность жизни и смертность в трудоспособном возрасте, невозможностью использования показателей профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в качестве единственных критериев профессионального риска для здоровья работающего населения и наличием в общей системе здравоохранения реальных ресурсов и механизмов, которые можно использовать для улучшения здоровья работающего населения.

Степень разработанности темы исследования.

В отечественной и зарубежной научной литературе последних лет достаточно широко представлены работы, касающиеся различных аспектов оценки и управления профессиональными рисками, сохранения и укрепления здоровья работающих. Значительная часть из них посвящена теоретическим и практическим проблемам взаимодействия организма человека с производственной и окружающей средой (Денисов Э.И. Профессионально обусловленная заболеваемость и ее доказательность /Э.И. Денисов, П.В. Чесалин //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. -№ 10. - С. 1-9; Малютина H.H. Анализ профессионально обусловленной заболеваемости женщин, работающих в различ-

16 Приказ Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 № 163н); http://medzona-forum.ru/viewtopic.php?id=1785

ных отраслях экономики /Н.Н. Малютина, Н.В. Пермякова, М. С. Невзорова //Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». -2006. -№ 4. - С. 14-18; Иванова О.М. Особенности сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредны производственных факторов малой интенсивности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.50 / Иванова Ольга Михайловна. - Санкт-Петербург, 2009. - 46 е.; Рыжаков С.А. Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.01; 14.02.03 / Рыжаков Сергей Александрович. - Пермь, 2010. - 48 е.; Симонова Н.И. Значимость психосоциальных факторов трудового процесса для работников различных профессий в современных условиях /Н.И. Симонова //Медицина труда и промышленная экология. - 2008. -№ 6. - С. 4147; D. Spreeuwers, A. G. Е. М. de Boer, J. Н. А. М. Verbeek, and F. J. H. van Dijk. Evaluation of occupational disease surveillance in six EU countries //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume60, Issue7 Pp. 509-516 и др.), собственно теории профессионального риска (A. Bevan, J. Houdmont and N. Menear. The Management Standards Indicator Tool and the estimation of risk //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume60, Issue7 Pp. 525-531 и др.), национальным, региональным и отраслевым проблемам формирования здоровья работающего населения (Жеглова А.В. Системный подход к управлению профессиональным риском нарушений здоровья работников горнорудной промышленности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.50 / Жеглова Алла Владимировна М., 2009. - 48 е.; Michael Campbell, Hugh Thomas, Neville Hodges, Ashish Paul and John Williams. A 24 year cohort study of mortality in slate workers in North Wales //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume55, Issue6 Pp. 448-453; Ulf Hedlund, B. Jarvholm and B. Lundback. Persistence of respiratory symptoms in ex-underground iron ore miners //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume56, Issue6 Pp. 380-385 и др.), а также региональным вопросам оптимиза-

ции общей системы здравоохранения, ресурсному обеспечению отрасли, оценке эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений, разработке организационно-экономических моделей деятельности многопрофильных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения (Цыцорина И.А. Концептуальная модель оптимизации здравоохранения в области охраны здоровья населения (на примере Новосибирской области) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Цыцорина Ирэна Адольфовна. - Новосибирск, 2011. - 48 е.; Бесько В.Г. Оптимизация управления региональной профпатологической службой на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 05.13.01/ Бесько Валентина Андреевна. - Воронеж, 2009. -35 е.; Алексеева Н.Ю. Научное обоснование основных направлений совершенствования организации деятельности системы здравоохранения субъекта РФ: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Алексеева Наталья Юрьевна. -М., 2011. - 48 е.; Балохина С.А. Современное обоснование управления качеством медицинской помощи в условиях многоукладности здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Балохина Светлана Анатольевна. - М., 2011. -40 с. и др.). Отдельные авторы анализируют в рамках медицины труда частные проблемы диспансеризации работающего населения (Газимова В.Г., Кузмин C.B., Плотко Э.Г и др. Вопросы оптимизации проведения диспансеризации работающего населения Свердловской области // Профессия и здоровье: материалы VII Всероссийского конгресса. -М., 2008. - С. 368 - 370). Лишь в работе академика РАМН Измерова Н.Ф. «Национальный проект «Здоровье» - роль ме-

17

дицины труда» анализируется необходимость участия служб медицины руда в реализации НП «Здоровье» в целом, однако в доступной литературе мы не встретили работ, в которых рассматривалась бы обратная задача - системное использование ресурсов региональной системы здравоохранения как механизма управления профессиональными рисками.

17 Измеров Н.Ф. //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. -№ 12. - С. 4-8.

Цель исследования. Научное обоснование концепции системы комплексной профилактики основных социально значимых заболеваний в трудоспособном возрасте с целью улучшения качества здоровья работающего населения (на примере Ростовской области)

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать международную и отечественную нормативную правовую базу и дать оценку современному состоянию проблемы сохранения и укрепления здоровья работающего населения.

2. Провести структурный анализ занятости трудоспособного населения в основных видах экономической деятельности в Ростовской области.

3. Оценить фактические условия труда и априорный профессиональный риск в основных видах экономической деятельности области.

4. Провести анализ динамики и структуры профессиональной заболеваемости в Ростовской области за период с 2000 по 2010 г.г. и оценить ее значимость как основного критерия профессионального риска нарушения здоровья в процессе труда.

5. Проанализировать показатели здоровья и оценить качество медицинского обслуживания работающего населения Ростовской области.

6. Разработать и реализовать в рамках Национального проекта «Здоровье» комплексную систему профилактических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения.

7. Оценить медико-социальную эффективность реализованных профилактических мероприятий и научно обосновать концепцию медицинского обеспечения экономически активного населения в структуре общей системы здравоохранения.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка современного состояния, актуальных проблем и перспектив здравоохранения в области охраны здоровья работающего населения на примере Ростовской области. Разрабо-

тана научная концепция медицинского обеспечения экономически активного населения в структуре общей системы здравоохранения, позволяющая повысить качество здоровья работающих вследствие снижения смертности в трудоспособном возрасте, увеличения средней предстоящей продолжительности жизни, снижения общей заболеваемости. Предложен нетрадиционный подход к решению проблемы улучшения здоровья работающего населения, который наряду с применением типичных для медицины труда механизмов сохранения и укрепления здоровья предусматривает использование ресурсов общей системы здравоохранения, сконцентрированных для решения задач профилактики наиболее распространенных причин заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте. Доказана перспективность использования профилактических программ, реализуемых в системе общественного здравоохранения, для целей сохранения и укрепления здоровья работающего населения, что вносит вклад в расширение представлений об основных механизмах управления профессиональными рисками и расширяет границы применения использованных подходов к профилактике профессионально обусловленной патологии.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Доказана эффективность комплексных профилактических мероприятий, реализуемых в системе общественного здравоохранения для улучшения фундаментальных показателей качества здоровья работающего населения, включая смертность в трудоспособном возрасте и среднюю предстоящую продолжительность жизни. Применительно к проблематике диссертации результативно использованы методы статистического анализа, позволяющие подтвердить высокую степень профессиональной обусловленности основных неинфекционных заболеваний у работников, длительно занятых во вредных и (или) опасных условиях труда. Изложены аргументы, обосновывающие взаимосвязь между региональной структурой экономического и трудового потенциала, характером и условиями труда основных профессиональных групп и вероятностью развития

профессиональных заболеваний. Раскрыты противоречия между высокой долей рабочих мест с неудовлетворительными условиями труда и низкими показателями профессиональной заболеваемости в большинстве производственных видов экономической деятельности за исключением угольной промышленности. Изучены и сформулированы условия, позволяющие повысить эффективность системы регионального здравоохранения в части организации охраны здоровья работающего населения, основанной на профилактике заболеваний, в значительной мере обусловленных условиями труда и образом жизни.

На примере Ростовской области реализована комплексная система улучшения здоровья работающего населения, что позволило снизить смертность населения в трудоспособном возрасте в Ростовской области на 1,5 года (Справка Администрации Ростовской области от 29.05.2013 г. № 5/5666).

Разработаны и реализованы:

• долгосрочная целевая программа «Развитие здравоохранения Ростовской области на 2010 - 2012 годы» (утв. постановлением Администрации Ростовской области № 560 от 29.10.2009 г.);

• Программа модернизации здравоохранения Ростовской области на 2011 -2012 годы».

Подготовлены:

• постановление Администрации РО (совместно с РО ФОМС) «О порядке организации мониторинга проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008-2009 годах» (утв. зам. главы администрации РО от 17.06.2008г. № 346);

• межведомственное Положение о формах регистрации результатов осмотров врачами-специалистами, лабораторных и функциональных методов исследований при проведении диспансеризации, в котором прописаны все необходимые протоколы описаний осмотров врачей-специалистов и протоколы

описаний результатов лабораторных и функциональных исследований (совместно с РОФОМС, Росздравнадзор);

• информационные письма, разъясняющие порядок расходования средств, полученных в результате проведения дополнительной диспансеризации, виды расходов и категории работников учреждений здравоохранения, которым могут осуществляться денежные выплаты, а также сроки предоставления отчетных форм по дополнительной диспансеризации (совместно с РОФОМС);

• информационное письмо о реализации мероприятий и обязательных требований при проведении дополнительной диспансеризации (совместно с Росздравнадзором);

• методическое пособие «Деятельность учреждений здравоохранения: правовые аспекты» (части 1 и 2, Ростов-на-Дону, 2008);

• методическое пособие «Организация и проведение обязательных медицинских осмотров работников с использованием передвижных клинико-диагностических лабораторий» (Фесенко В.И., Минчинская И.В., Быковская Т.Ю. и др. Ростов-на-Дону, 2007);

• методическое пособие «Медико-экологические проблемы применения пестицидов в Ростовской области» (Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Арнаутова E.H., Шабалкин А.И., Шахты. 2005).

Методология и методы исследования.

Основным объектом исследования в работе является здоровье работающего населения Ростовской области, общая численность которого на начало 2010 г. составила 1930,6 тыс. человек. Ростовская область, как субъект РФ, занимает площадь 100,8 тыс. кв. км, что соответствует суммарной площади таких государств как Бельгия, Голландия и Дания вместе взятые. Население области -4276,4 тыс. человек (данные переписи 2010 года). Из них в городах проживают 2876,3 тыс.человек, в сельской местности - 1400,1 тыс.человек. Регион занимает 6 место в России по численности постоянного населения после г. Москвы,

Московской области, Краснодарского края, г. Санкт-Петербурга и Свердловской области. Среди субъектов, входящих в Южный федеральный округ, область находится на втором месте после Краснодарского края. Трудоспособное население составляет около 70% от общей численности. Уровень образования населения в экономически активном возрасте достаточно высок. Так, на 1000 человек среднее специальное образование имеют 300, среднее общее образование - 400, неполное среднее - 87, высшее - 190 человек, незаконченное высшее -12. Среднегодовая численность занятых в экономике составляет 1,75 млн. человек, в том числе на предприятиях негосударственного сектора — 1,2 млн. человек.

Среди других крупных территориальных образований Российской Федерации область выделяется высоким научно-производственным, ресурсным и финансовым потенциалом. Развитие экономики области основывается на воздействии таких факторов, как выгодное экономико-географическое положение (связь центра России с Северным Кавказом и Закавказьем), наличие природных ресурсов, исторически благоприятные условия развития, высокая обеспеченность трудовыми ресурсами, хорошо развитая транспортная инфраструктура. По темпам экономических преобразований последних лет и объемам выпуска

товаров и услуг область занимает одну из ведущих позиций, как в Южном фе-

18

деральном округе, так и в России в целом . В совокупности все это позволяет разрабатывать на примере Ростовской области профилактическую модель здравоохранения трудоспособного населения, которую в последующем можно было бы рекомендовать для многих регионов страны.

В основе методологии исследования лежит системный анализ взаимосвязей между показателями здоровья работающего населения и факторами, его обусловливающими, к числу которых относятся фактические условия и харак-

Официальный портал Правительства Ростовской области; http://www.donland.ru/Default.aspx?pageid=92217

тер труда, исходное состояние здоровья, доступность, объем и качество медицинского обслуживания, социально-экономические и психосоциальные факторы производственной и непроизводственной природы.

Общий дизайн и программа исследования представлены на рисунке 1. В работе использованы гигиенические, социально-гигиенические, психосоциальные, и медико-статистические методы исследования.

Анализ структуры занятого населения в Ростовской области выполнен по данным официального портала Правительства Ростовской области о среднесписочной численности работников по видам экономической деятельности за 2005 -2010 г.г. а также по данным Росстата.19

Характер и условия труда в основных видах экономической деятельности проанализированы по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда (АРМ), выполненной в 2005 - 2010 г.г. в 539 организаций (39942 рабочих места), с учетом паспортов условий труда в основных видах экономической деятельности области, подготовленных Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области.

19 Там же; Труд и занятость в России. 2011: Стат.сб./Росстат - Т78, М., 2011. - С. 338; http://www.gks. ш/wps/wcm/connect/rosstat_шa¡rl/rosstat/ш/statistics/publications/cataIog/doc_l 139916801766

Рисунок 1 - Общий дизайн и программа исследования

Состояние здоровья работающего населения области оценено по показателям профессиональной заболеваемости, общей заболеваемости (по данным официальной статистики, результатам дополнительной диспансеризации (ДЦ) работающих граждан, периодических медицинских осмотров (ПМО) и углубленных медицинских осмотров (УМО) работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, выполнявшихся в 2006 - 2012 г.г. согласно соответствующим постановлениям Правительства РФ и приказам Минздравсоцразвития России.

Для оценки качества медицинского обслуживания работающего населения разработана специальная анкета, предложенная работникам различных видов экономической деятельности. Всего опрошено 533 человека, из которых 290

мужчин (54,5%) и 243 (45,5%) женщин, преимущественно (94%) промышленных рабочих. Средний возраст опрошенных составил 41,6+2,2 года.

Анкета содержала 25 вопросов и включала следующие основные разделы: паспортные и профессиональные данные; медицинские организации, обслуживающие по месту жительства и по месту работы; оценка качества медицинского обслуживания, его недостатки и достоинства, самооценка здоровья рекомендации по улучшению качества и эффективности медицинского обслуживания.

При анализе результатов анкетирования с использованием четырехбалльной шкалы интегральную полуколичественную оценку ответов рассчитывали по формуле (1):

1п = [(а - ё) + (Ь - с)/2] / п, (1)

где а - число респондентов, ответивших на вопрос положительно («да», либо «отлично»); Ь - «скорее да, чем нет»; (хорошо); с - «скорее нет, чем да» (удовлетворительно); ё - «нет» (неудовлетворительно»; п - число опрошенных.

Априорный профессиональный риск проанализирован в соответствии с руководством Р 2.2.1766-0320, индивидуальный профессиональный риск - по

методике расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от

21

условий труда и состояния здоровья работника .

В работе использованы стандартные методы статистической обработки, включая вариационный анализ, центильное распределение, факторный и корреляционный анализы. По результатам УМО 6824 человек проанализированы статистические зависимости распространенности основных неинфекционных заболеваний в зависимости от действующих на работников вредных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса. Статистическая обработка

20 Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Руководство Р 2.2.1766-03 (утв. Первым заместителем Министра здравоохранения РФ Г.Г.ОНИЩЕНКО 24.04.2003).

21 Методика расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника. Методические рекомендации (утв. Председателем Научного Совета 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 23.06.2011 г., М., 2011.- 19 с.)

данных выполнена с использованием прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access, Matlab.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в современных условиях адекватно отражают уровень фактического профессионального риска только в видах экономической деятельности, сопряженных с одновременным воздействием на работников нескольких вредных факторов рабочей среды и трудового процесса высокой интенсивности, что в Ростовской области характерно только для угольной промышленности.

2. В отраслях экономики с производственными видами деятельности, где воздействие вредных факторов на работников является менее интенсивным, фактические показатели профессиональной заболеваемости не отражают реального профессионального риска и не могут быть использованы в качестве основного показателя при его оценке.

3. Для работников производственных видов экономической деятельности, подвергающихся менее интенсивному воздействию вредных факторов, а также для работников непроизводственной сферы характерна большая вероятность формирования в процессе труда общесоматической, а не профессиональной патологии, что является одной из причин низкого уровня профессиональной заболеваемости.

4. Значительная часть общесоматической патологии у работников как производственных, так и непроизводственных видов экономической деятельности формируется под непосредственным влиянием вредных и/или опасных условий труда, что требует ее учета и анализа в процессе оценки профессионального риска в соответствующих видах экономической деятельности.

5. Профилактические программы, реализуемые в общей системе здравоохранения, в том числе, в рамках Национального проекта «Здоровье», могут быть целенаправленно ориентированы на сохранение и укрепление здоровья

работающего населения, что позволяет рассматривать их в качестве важных механизмов управления профессиональными рисками в современных условиях, особенно, в непроизводственных видах экономической деятельности.

Степень достоверности и апробация результатов.

Высокая степень достоверности результатов исследования базируется на достаточном исходном объеме анализируемого материала. Динамика статистических показателей (демографических, экономической активности населения, профессиональной и общей заболеваемости) охватывает период с 2000 по 2010 г.г. Данные о дополнительной диспансеризации (ДД) работающего населения проанализированы по принципу сплошной выборки (все обследования, выполненные за период с 2006 по 2011 г.г., что составило свыше 350 тыс. человек). Гигиенические исследования в рамках аттестации рабочих мест (АРМ) и производственного контроля (ПК) выполнены на сертифицированном оборудовании; по данным АРМ проанализированы условия труда свыше 85,6 тыс. работников, по данным ПК - 173,9 тыс. человек.

Идея о вероятности высокого как априорного так и апостериорного риска нарушений здоровья в процессе труда работников основных для области видов экономической деятельности, несмотря на низкий уровень профессиональной заболеваемости (за исключением угольной промышленности), основана на результатах анализа фактических условий труда по данным АРМ и ПК и показателей здоровья работающего населения по результатам ПМО, УМО, ДД.

Гипотеза о возможности снижения риска нарушения здоровья в процессе труда посредством реализации мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику не только профессиональных, но и общих заболеваний, в том числе, социально значимых, подтверждена результатами анализа состояния здоровья и его связи с действующими на работника вредными факторами рабочей среды и трудового процесса.

Использовано сравнение авторских данных о качестве медицинского обслуживания работающего населения, полученных методом опроса, с данными официальных оценок и аналогичных материалов, полученных ранее по рассматриваемой тематике; установлено качественное совпадение авторских результатов с результатами, представленными в независимых источниках по данной тематике. Использованы современные методики сбора и обработки исходной информации, представительные выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов наблюдения.

Автором сформированы цель и задачи работы, дизайн исследования, исходные гипотезы, проведен анализ литературы, разработаны анкеты и организовано и выполнено социально-гигиеническое исследование по оценке качества медицинского обслуживания работающего населения. Проанализирована структура трудового потенциала Ростовской области с учетом условий труда в ведущих отраслях экономики, изучена динамика и структура профессиональной заболеваемости, заболеваемости по результатам дополнительной диспансеризации, заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Автором выполнены анализ и обобщение результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации, подготовлена диссертационная работа и публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала, анализе и внедрении результатов исследования до - 80%.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Третьей международной научно-практической конференции «Антикризисные стратегии для России: экономика, бизнес, социум» (М. 2009); 8, 9, 10 Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (М., 2009, 2010, 2011); 4 Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (М. 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации (Астрахань, 2009); 4 всероссийском съезде врачей-профпатологов (М,

2010); международном форуме «Наука и современность - 2011. Новый взгляд на современные тенденции развития» (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». (Шахты, 2010); 6 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии» (М., 2010); научно-практической конференции «15 лет развития обязательного медицинского страхования на Дону. Достижения. Задачи. Пути решения» (Ростов-на-Дону, 2008); 5 Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010); 3 всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); международной конференции «Здоров.я працюючих» (Донецк, 2010); 1 научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Муниципальное здравоохранение: современное состояние и пути модернизации» (Ростов-на-Дону, 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании отдела гигиенического регламентирования Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук и Научного совета 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук.

По материалам исследования опубликовано 50 научных работ, в том числе, 18 статей в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, 3 методических пособия.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Похожие диссертационные работы по специальности «Медицина труда», 14.02.04 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Медицина труда», Быковская, Татьяна Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. В последние 15-20 лет в большинстве развитых стран мира наблюдается существенное повышение безопасности труда, причем значительная часть этих изменений, по мнению исследователей, обязана разработке и применению методов оценки рисков. Нормотворческая деятельность и практика охраны и медицины труда в России на рубеже 20 и 21 веков также характеризуются последовательным расширением сферы применения теории профессионального риска, определение которого внесено в Трудовой Кодекс РФ. Однако в стране отсутствует единый методический подход к оценке профессионального риска в современных условиях, что не позволяет провести сравнительный анализ его показателей, полученных различными исследователями в разных субъектах Российской Федерации.

2. В экономике РО в настоящее время в целом преобладают непроизводственные виды экономической деятельности: оптовая и розничная торговля (32,7%), образование и здравоохранение (14,6%), государственное управление (5,0%). На долю всех отраслей промышленности, строительства, транспорта и связи в совокупности приходится 32,1%, удельный вес сельского хозяйства составляет 14,6%; доля работников, занятых в угольной промышленности, составляет 0,8% от общей численности экономически активного населения.

3. В системе государственной статистики РФ выборочно анализируются условия только в пяти отраслях экономики, включая добычу полезных ископаемых, обрабатывающие производства, производство и распределение электроэнергии, газа и воды, строительство, транспорт и связь. Согласно официальной статистике, в указанных видах экономической деятельности в РО в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам, занято от 12,4 (строительство) до 68,3% (угольная промышленность) работников, суммарная численность которых составляет 140,9 тыс. человек. Однако, по данным Роспотребнадзора, не менее 24% работников характеризуются вредными условиями труда в сельском хозяйстве, 14,1% - в легкой промышленности, 7,4% - в государственном управлении, причем полные данные по всем видам деятельности отсутствуют. Исходя из этого, средний суммарный удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда в РО, с учетом всех видов оценок составляет, по-видимому, не менее 13,0 - 15,0%, что соответствует численности в пределах 250,0 - 280,0 тыс. человек, т.е., как минимум, вдвое выше официальных данных.

4. Регистрируемая в РО профессиональная заболеваемость в большей или меньшей мере адекватно отражает уровень профессионального риска только в угольной промышленности: при удельном весе шахтеров в структуре занятого населения на уровне 0,8% на долю угольной промышленности приходится 74,1% от общего числа впервые выявленных профессиональных заболеваний. Для остальных видов экономической деятельности показатель профессиональной заболеваемости не может быть использован в качестве адекватного критерия профессионального риска, поскольку профессиональные заболевания в них носят единичный характер и не отражают фактических условий труда.

5. Согласно результатам углубленных медицинских осмотров, только 27,8%) работников являются практически здоровыми и не нуждаются в диспансерном наблюдении (I группа диспансеризации); 25,4% имеет риск развития заболевания и нуждается в проведении профилактических мероприятий (II группа диспансеризации); 46,4% осмотренных составляют лица, нуждающиеся в амбулаторном обследовании и лечении (III группа диспансеризации), и 0,3% нуждается в стационарном обследовании и лечении (III группа диспансеризации). Распространенность основных неинфекционных заболеваний составляет у мужчин 148,3, у женщин - 229,6 на 100 осмотренных. В структуре заболеваемости по данным УМО лидируют болезни эндокринной системы и обмена веществ (55,5 на 100 осмотренных); второе (33,9 на 100 осмотренных) и третье (32,7 на

100 осмотренных) делят болезни системы кровообращения и глаза, четвертое -болезни костно-мышечной системы (12,2 на 100 осмотренных).

6. Значительная часть соматических заболеваний формируется у работников вследствие сочетанного воздействия вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, особенно при стаже работы 20 лет и более. При воздействии ЭМП полей радиочастот у работников достоверно чаще по сравнению в работниками, не подверженными их воздействию, формируются болезни системы кровообращения (р<0,005), глаза (р<0,01), мочеполовой системы (р<0,005) и крови (р<0,005), а у электротехнического персонала, обслуживающего действующие электроустановки, выявлена достоверно более высокая вероятность развития еще и болезней нервной системы (р<0,005). Аэрозоли металлов и их сплавов способствуют формированию болезней системы кровообращения (р<0,005), глаза (р<0,005) и органов пищеварения (р<0,05); сварочные и абра-зивсодержащие аэрозоли и тепловое излучение - болезни системы кровообращения (р<0,02). Для работников, занятых зрительно-напряженными работами и работой за видеотерминалами характерна достоверно более высокая распространенность болезней системы кровообращения, глаза и мочеполовой системы (р<0,01); физические перегрузки формируют болезни костно-мышечной системы (р<0,04).

7. Обоснована, разработана и реализована научная концепция медицинского обеспечения экономически активного населения в структуре общей системы здравоохранения, позволяющая повысить качество здоровья работающих вследствие снижения смертности в трудоспособном возрасте, увеличения средней предстоящей продолжительности жизни, снижения общей заболеваемости, которая основана на принципе социального партнерства и включает организационные мероприятия, углубленные медицинские осмотры работников, занятых во вредных условиях труда, дополнительную диспансеризацию работающего населения и специальные программы, ориентированные на первичную и вторичную профилактику болезней системы кровообращения, сахарного диабета, медицинских потерь при ДТП и ВИЧ-инфекции.

8. Реализация концепции обеспечила за период с 2000 по 2011 г. снижение в РО общей смертности в трудоспособном возрасте у мужчин на 18,6%, у женщин - на 15,4%, смертности мужчин от внешних причин - на 40,2%, от болезней системы кровообращения - на 27,0%, что позволяет предложить разработанную модель в качестве региональной системы медицинского обеспечения работающего населения, направленной на снижение риска нарушения здоровья в трудоспособном возрасте.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АРМ

БКМС

БОД

БОП

БСК

БЭС ВАЗ ВИЧ ВОЗ ВТО дд

ДТП из имт

ИПР

ИУЖ

ИУЗ

ИУР

ЛПУ

МЗ РО

Минздрав России

Минздравсоцразвития

России

МКБ-10

Аттестация рабочих мест Болезни костно-мышечной системы Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни системы кровообращения

Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ

Всемирная ассоциация здравоохранения Вирус иммунодефицита человека Всемирная организация здравоохранения Всемирная торговая организация Дополнительная диспансеризация Дорожно-транспортное происшествие Индекс здоровья Индекс массы тела

Индивидуальный профессиональный риск Индекс удовлетворенности жизнью Индекс удовлетворенности здоровьем Индекс удовлетворенности работой Лечебно-профилактическое учреждение Министкрство здравоохранения Ростовской области Министерство здравоохранения Российской Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Международная статистическая классификация болез

201 ней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр мот Международная организация труда

МТБ Материально-техническая база

НИИ Научно-исследовательский институт

НП Национальный проект

НПА Нормативные правовые акты

ПДК Предельно-допустимая концентрация

ПДУ Предельно-допустимый уровень

ПЗ Профессиональная заболеваемость

ПК Производственный контроль

ПК Производственный контроль пмо Периодический медицинский осмотр

РАМН Российская академия медицинских наук

РО Ростовская область

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохране

Росздравнадзор ния

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

Роспотребнадзор потребителей и благополучия человека

Федеральная служба государственной статистики Рос

Росстат сийской Федерации

РФ Российская Федерация

СНГ Содружество Независимых Государств спм Специализированная медицинская помощь

СССР Союз советских социалистических республик

ТР РФ Трудовой кодекс Российской Федерации

УМО Углубленный медицинский осмотр

Федеральное государственное учреждение здравоохра

ФГУЗ нения

ФЗ Федеральный закон

ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования

ФСС Фонд социального страхования

ЭМП Электромагнитные поля

ЮФО Южный федеральный округ

203

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное комплексное гигиеническое и клинико-эпидемиологическое исследование по разработке научных основ совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рисками позволило оценить фактическое состояние здоровья работающего населения ростовской области, выявить основные факторы, влияющие на его формирование и разработать комплексную систему мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья.

Установлено, что средний возраст работающего населения в Ростовской области, Южном федеральном округе и Российской Федерации практически одинаков (39,7±1,5 лет), равно как и распределение по возрастным группам, в котором преобладают работники возрастной группы 40 - 49 лет (25,7%, в ЮФО 26,5%, в РФ - 27,7%), а.сразу за ними следуют с равным удельным весом 23 -25% возрастные группы 20 - 29 и 30 - 39 лет; на долю лиц в возрасте 50- 59 лет приходится около 20% экономически активного населения, работники моложе 20 лет занимают в структуре около полутора процентов, лица старше трудоспособного возраста - 3,6 - 4,3%.

В организациях различной формы собственности в Ростовской области работает 76,0% экономически активного населения, в сфере предпринимательской деятельности - 11,3%, по найму у индивидуальных предпринимателей -12,7%. В 2010 г. из общего числа занятых в экономике области 28,4% составляли работники с высшим профессиональным образованием, 26,4% имели средне профессиональное образование и еще 16,7 - начальное профессиональное образование; каждый пятый имел среднее образование (20,0%), на долю лиц с основным общим образованием и не имеющих основного общего образования в совокупности приходилось 6,4%.

Все экономически активное население области распределено по пяти основным группам видов экономической деятельности: 1) промышленность, строительство, транспорт и связь (32,1%); торговля и прочие непроизводственные виды экономической деятельности (32,7%); сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство; рыболовство, рыбоводство (15,4%); образование и здравоохранение (14,6%); государственное управление, социальное страхование (5,0%.

В группе производственных видов экономической деятельности преобладают работники обрабатывающих производств, на долю которых на начало 2011 г. приходилось 12,8% от общей численности занято го населения.

Практически равнозначна промышленной группе по численности группа работников, занятых в непроизводственной сфере деятельности, куда вошли оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, бытовых изделий и предметов личного пользования; гостиницы и рестораны; финансовая деятельность; операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг.

Официальная статистика по условиям труда работников формируется в Ростовской области на основе выборочных данных по пяти видам экономической деятельности, выше отнесенным к группе производственных.

Государственной статистикой по условиям труда в области охвачено менее трети работников, занятых в экономике (31,2%), из которых 140,9 тыс. человек работают в условиях труда, не отвечающих гигиеническим нормативам. При этом остаются полностью не охваченными статистикой сельское хозяйство, здравоохранение и образование, а также все прочие, описанные выше, непроизводственные виды экономической деятельности.

Хотя виды деятельности, охваченные государственной статистикой по условиям труда, безусловно, лидируют в отраслевой структуре несчастных случаев, 21,9% их них регистрируется в других видах деятельности, где условия труда не являются объектом государственной статистики, причем лидируют там сельское хозяйство (10,0%) и здравоохранение (9,1%).

Что касается впервые выявленных профессиональных заболеваний, то в их отраслевой структуре первое место стабильно занимает добыча полезных ископаемых, т.е. угольная промышленность, и еще 19,0%) формируется в обрабатывающих производствах, строительстве, на транспорте. Тем не менее, 5,8% всех впервые выявленных профессиональных заболеваний зарегистрировано в непроизводственных видах экономической деятельности и в сельском хозяйстве.

Таким образом, государственная статистика по условиям труда не полностью отражает реальную картину их формирования в различных видах экономической деятельности, особенно, если учесть, что выявление и учет несчастных случаев не производстве и профессиональных заболеваний в стране не является полным.

Следует отметить, что сплошной учет не только условий труда, но и сведений о профессиональных заболеваниях и производственном травматизме не всегда ведется даже в развитых странах сегодняшнего мира, не говоря уже о развивающихся. Достаточно часто анализ о фактических уровнях профессиональной заболеваемости и производственного травматизма ведется на сонове опросов врачей и других специалистов [174, 177, 202].

Наличие во многих видах экономической деятельности в Ростовской области значимой доли рабочих мест и работников с неудовлетворительными условиями труда подтверждается результатами санитарно-гигиенической паспортизации производств.

Анализ динамики и структуры фактической профессиональной заболеваемости в Ростовской области за период с 2000 по 2010 г.г. показал, что в 2011 г. по уровню профессиональной заболеваемости (3,2 на 10 тыс. работающих) область занимала тринадцатое место в России, при этом показатель заболеваемости в области превышал средний уровень профессиональной заболеваемости по России (1,9 на 10 тыс. работающих) в 1,7 раза. Динамика уровня ПЗ в области за последние 20 лет неоднозначна: если в 90-е годы наблюдался его существенный рост, то после 2001 г. имеет место еще более стремительный спад.

Так, если до 1995 г. уровень ПЗ в Ростовской области был в 5 - 12 раз выше среднероссийского, то 2001 г. различия достигли 20 - 25 раз; однако в последующее пятилетие разница между уровнями составляла не более 3,5 - 5 раз, с 2007 по 2011 г. - лишь 1,6 - 2,5 раза. Это отчасти обусловлено реструктуризацией экономики области на рубеже 20 и 21 веков, что выразилось в резком сокращении удельного веса работников, занятых добычей угля, в структуре занятого населения, отчасти - в резком снижении объема и качества периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда

В результате только за последние 10 лет общий показатель профессиональной заболеваемости в РО снизился в 3,5 раза: в т.ч. нейросенсорной тугоухостью - в 2,0 раза, пневмокониозами, пылевым бронхитом и радикулопатиями - в 3 - 4 раза, вибрационной болезнью и деформирующими артрозами - в 7 - 8 раз, профессиональными ларингитами - в 15,0 раз.

Различные темпы роста показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам привели к существенному изменению структуры профессиональной заболеваемости за последние 10 лет. Со второго на первое ранговое место поднялась радикулопатия, её доля возросла с 20,8 до 28,6%; с первого на второе место сместился пылевой бронхит (с 35,1 до 27,4%); тугоухость поднялась с четвертого на третье место (с11,0 до 20,8%); четвертое место заняли пневмокониозы, удельный вес которых несколько возрос (с 10,4 до 14,2%); на пятом месте оказалась вибрационная болезнь, которая в 2002 г. занимала третье место (15,2 и 6,0% соответственно).

В 2011 году в этиологической структуре профессиональных заболеваний преобладали болезни, вызванные воздействием промышленных аэрозолей

41,5%), заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем (30,2%), а также болезни, вызванные воздействием физических факторов (26,7%).

Лишь 3,5% впервые выявленных профессиональных больных утратили трудоспособность в пределах 10%, и еще около 10% - в диапазоне от 11 до 20%; степень траты трудоспособности 68,7% профессиональных больных составила 30 и более процентов, что свидетельствует о позднем выявлении профессиональных заболеваний и ранней инвалидизации первичных профессиональных больных.

Несмотря на низкий удельный вес в структуре занятого населения, среди лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания по-прежнему лидируют работники угольной промышленности: в 2011 г. их доля составила 74,1% от общего числа заболевших. Это полностью совпадает с данными публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов: шахтеры, занятые добычей угля, по-прежнему остаются профессиональной группой, подвергающейся наибольшему профессиональному риску нарушений здоровья, прежде всего, развития силикоза, нарушений слуха, болезней костно-мышечной системы, а также злокачественных новообразований органов дыхания [157, 189, 182, 200].

Наибольшее количество лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания - 237 человек или 80,9% - также зарегистрировано в муниципальных образованиях, где угольная промышленность является или до последнего времени являлась градообразующей (города Гуково, Новошахтинск, Шахты, Донецк, Зверево, а также Красносулинский и Белокалитвинский районы).

В 2011 г. среди шахтеров выявлено 218 человек с профессиональными заболеваниями или 142,5 на 10 тыс. работающих, что превышает уровень профессиональной заболеваемости, зарегистрированный в целом в России на предприятиях группы «Добыча топливно-энергетических полезных ископаемых» (34,9 на 10 тыс. работающих) в четыре раза. В то же время, к примеру, уровень ПЗ у работников сельского хозяйства в РО составил 0,62 на 10 тыс. работающих (в 2011 году было впервые выявлено лишь шесть случаев), тогда как в среднем по России он составляет 3,65 на 10 тыс. работающих.

В то же время, при высокой доле рабочих мест и работников с вредными условиями труда остается крайне низким уровень профессиональной заболеваемости, который длительное время держится на уровне или даже ниже среднероссийских показателей в обрабатывающих производствах, строительстве, на транспорте.

Таким образом, регистрируемая в Ростовской области профессиональная заболеваемость в большей или меньшей мере адекватно отражает уровень профессионального риска только в угольной промышленности, для остальных видов экономической деятельности ее показатель не может быть использован в качестве адекватного критерия профессионального риска.

Этот вывод также не противоречит профессиональному мнению, сформировавшемуся к настоящему времени у специалистов России и стран ближнего зарубежья по медицине труда [51, 69, 104, 110, 121, 132, 140].

Результаты социально-гигиенического исследования дали довольно оптимистичную оценку состоянию здоровья работающего населения. Почти треть среди опрошенных работников различных видов экономической деятельности оценила свое здоровье как «отличное», и почти половина - как «хорошее». Лишь каждый восьмой (12,6%) счел состояние своего здоровья неудовлетворительным, и еще менее 10% - «удовлетворительным». Интегральная оценка группового состояния здоровья в когорте опрошенных составила 0,38.

В тоже время, полученные оценки могут быть завышенными, о чем свидетельствуют ответы на другие, не столь прямые вопросы о состоянии здоровья. Так, о наличии у себя хотя бы одного хронического заболевания заявило 64,4% опрошенных, хотя распространенность большинства из них ниже, чем в популяции, что, возможно, является проявлением эффекта «здорового рабочего».

Как минимум, половина респондентов хотя бы один раз в году утрачивала трудоспособность в связи с болезнью, при этом каждый пятый болел не менее 10 дней в году, а 13,5% - более 10 дней в году. Кроме того, не менее половины работников, принявших участие в социально-гигиеническом исследовании, с различной степенью регулярности употребляет болеутоляющие препараты, около трети периодически прибегает к успокоительным средствам и не менее 15% - к снотворным препаратам. В анализируемой когорте довольно высока значимость факторов, сопряженных со стрессом на работе. Так, 40,3% опрошенных часто устает на работе, так, что не может отдохнуть к началу следующего дня; 31,9% считает необходимым избавиться от основных факторов беспокойства, чтобы поправить здоровье; 51,0%) полагает, что работодатель не учитывает значимость стресса для работника и 63,1% уверено в том, что работодатель ничего не делает для снижения стресса у работников.

С одной стороны, это свидетельствует о важности психосоциальных проблем и необходимости учета мнения работников о значимости для них этих факторов, что подтверждают и другие исследователи [18, 60, 65, 70, 89, 134, 138, 195].

С другой стороны, на наш взгляд, это вполне согласуется со свойственным в настоящее время российскому обществу противоречием между неудовлетворительными условиями труда и низкими уровнями профессиональной заболеваемости и травматизма, но при этом характеризует это противоречие с психосоциальной позиции.

Работники нередко считают необходимым аггравировать свое здоровье, боясь потерять рабочее место по медицинским показаниям, что и создает как бы второе противоречие, зеркально отражающее выше названое, а именно, противоречие между низким качеством здоровья по данным объективных оценок и относительно высокими самооценками здоровья.

Это тем более заслуживает внимания, что на фоне высокой доли работников с неблагоприятными условиями труда мы столкнулись с довольно высокой степенью удовлетворенности работой - 0,42. При этом степень удовлетворенности жизнью заметно ниже и составляет всего 0,3. Необходимо подчеркнуть, что с удовлетворенностью трудом и жизнью сегодня связывают прямо или косвенно многие параметры здоровья работников, включая стрессовые расстройства и смертность в трудоспособном возрасте [162, 159, 166, 179].

Объективная оценка состояния здоровья работающего населения была дана по материалам заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), инвалидности и результатам углубленных медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда.

В настоящее время как отечественные, так и зарубежные авторы едины во мнении о том, что общее состояние здоровья, равно как и смертность в трудоспособном возрасте определяют общие неинфекционные заболевания, а, следовательно, и деятельность общей системы здравоохранения.

Показатели ЗВУТ в настоящее время стали значительно менее информативными в отношении оценки состояния здоровья работающего населения. Это обусловлено тем, что, во-первых, значительная часть работающего населения, прежде всего в структуре малого и среднего предпринимательства, находится вне сферы обязательного социального страхования; во-вторых, ФОМС регистрирует только случаи и дни нетрудоспособности без учета численности работающих, что не позволяет рассчитывать показателей частоты ЗВУТ; в-третьих, в листках нетрудоспособности не указывается диагноз, что исключает возможность анализа структуры заболеваемости и ее взаимосвязи с фактическими условиями труда.

Проведенный нами анализ средней длительности одного случая временной нетрудоспособности на основе показателей ЗВУТ за 2005 - 2009 г.г. в бюджетной сфере, черной металлургии и сельском хозяйстве Ростовской области показал, что наиболее низкие показатели сформировались среди работников бюджетной сферы, далее следует черная металлургия, и только затем - сельское хозяйство.

Полученные результаты в целом косвенно свидетельствуют о том, что для работников сельского хозяйства характерна большая запущенность и хрониза-ция патологических процессов, что может быть связано с особенностями менталитета в части отношения к собственному здоровью этой группы работающего населения, а также высокой интенсивностью воздействия факторов риска здоровью производственного и непроизводственного характера, а также с недостаточной доступностью и более низким качеством оказания первичной и специализированной медицинской помощи по сравнению с городским населением.

Анализ результатов результатам углубленных медицинских осмотров, занятых во вредных и/или опасных условиях труда в различных видах экономической деятельности, показал, что только каждый четвертый работник является практически здоровым и не нуждается в диспансерном наблюдении (I группа диспансеризации); еще примерно столь же имеют риск развития заболевания и нуждаются в проведении профилактических мероприятий (II группа диспансеризации); около половины от общего числа осмотренных составляют лица, нуждающиеся в амбулаторном обследовании и лечении (III группа диспансеризации), и наиболее малочисленной является группа лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении (III группа диспансеризации).

Значительно выше, чем по данным самооценки оказалась распространенность основных неинфекционных заболеваний, которая составила у мужчин 148,3, у женщин - 229,6 и в целом по когорте 169,8 на 100 осмотренных. Структура заболеваемости по данным углубленного осмотра у мужчин и женщин вполне сопоставима. Первое место в ней как у мужчин, так и у женщин, занимают болезни эндокринной системы и обмена веществ, распространенность которых составляет, соответственно, 52,6 и 55,5 на 100 осмотренных. Второе и третье места с практически равными показателями распространенности делят болезни системы кровообращения и глаза. Далее следуют симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, затем у мужчин - болезни органов пищеварения, а у женщин их опережают болезни мочеполовой системы.

Проведенный математико-статистический анализ показал, что, во-первых, в генезе соматической патологии у работников, занятых во вредных и/или опасных условиях труда, существенное место принадлежит факторам рабочей среды и трудового процесса; во-вторых, наиболее часто вследствие воздействия вредных факторов страдает система кровообращения (достоверно более высокая вероятность развития заболевания для 8 факторов из 12 учтенных), глаз и его придатки и мочеполовая система (по три фактора); несколько реже оказываются задействованными костно-мышечная система и система гомеостаза (по два фактора), а также система крови и кроветворения и нервная система (по одному фактору).

В научной печати сегодня наиболее широко обсуждаются проблемы снижения уровня заболеваемости у работающего населения болезнями системы кровообращения [167, 168, 170, 176, 190], а также профилактического воздействия на факторы, их обусловливающие, включая употребление алкоголя [163], курение [156] , малоподвижный образ жизни [161], социальный и производственный стресс [77, 78, 80, 190, 196].

В системе здравоохранения области к началу 2010г. функционировало 216 лечебно-профилактических учреждений, включая 176 учреждений, находящихся в муниципальной собственности, и 40 учреждений областной подчиненности. В эту сеть входило 98 больничных учреждений, 9 диспансеров, 67 амбулаторно-поликлинических учреждений. Однако полученные в результате проведенного нами в 2010 г. социально-гигиенического исследования Интегральные индексы оценки качества медицинского обслуживания оказались довольно низкими: минус 0,07 по месту работы и еще ниже - минус 0,31 по месту жительства.

Как в первом, так и во втором случае более половины оценили медицинское обслуживание не выше, чем «удовлетворительно», при этом каждый четвертый из опрошенных считает, что по месту жительства его обслуживают неудовлетворительно, а в отношении медицинской помощи по месту работы так считает каждый десятый работник.

Полученные результаты были положены в основу разработки и реализации системы профилактических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения, которая помимо поэтапной профилактики профессиональных заболеваний и реабилитации профессиональных больных включает углубленные медицинские осмотры, дополнительную диспансеризацию и целевые программы программы.

Специалисты отечественной медицины труда довольно много говорят о необходимости реструктуризации или, точнее, даже создания в стране специальной системы медицины труда, которой однако до настоящего времени в каком-либо единой структурной форме не существует [10, 21, 22, 24, 79, 113, 114, 121, 133, 135].

Однако зарубежные авторы придают сегодня первостепенное значение вопросам сохранения общего здоровья работающего населения, а не только профилактики профессиональных заболеваний. Так, в литературе широко представлены такие направления исследований, как степень обусловленности факторами производства непрофессиональных заболеваний (заболевания, связанные с работой) [167], диагностика, последствия и лечение депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях у промышленных рабочих [170], первичной профилактике неинфекционных заболеваний [197], разработка программ снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний на рабочем месте [190] и др.

Следует отметить, что подобный подход сегодня широко обсуждается и в отечественной научной печати, где авторы подробно анализируют многие показатели здоровья работающего населения, полученные или получаемые в системе общего здравоохранения.

Так. Андреев А.Г. пишет о системе профилактики инсульта у работников промышленных предприятий [4], Бекешева Г.У. - о психосоматических расстройствах у рабочих завода хромовых соединений [14], Ериниев С.И. - о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работников основных профессий машиностроительного предприятия [43], Калинина И.П. - о выявлении хронических заболеваний, дающих основной вклад в смертность [63], Иванова О.М. - особенностях сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредны производственных факторов малой интенсивности.

Концептуальная модель системы профилактики строилась нами на основе Концепции демографической политики Ростовской области на период до 2025 г. Программы модернизации здравоохранения ростовской области, Национального проекта «Здоровья» и Целевых комплексных программ, ориентированных на работающее население.

С целью профилактики болезней системы кровообращения Ростовская область была включена в число субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. В области был создан региональный сосудистый центр и три первичных отделения при городских больницах скорой медицинской помощи Ростова-на-Дону, Таганрога, и Каменска-Шахтинска. Полноценная работа по программе началась с 2010 года, но выработка алгоритма работы позволила уже в 2009 году снизить смертность от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения на 2%, что составило 752 спасенных жизни.

Для решения задач, поставленных в Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», был разработан и реализован проект «Скрининг осложнений сахарного диабета», целью которого было изучение фактической распространенности осложнений сахарного диабета и оценка эффективности диабетологи-ческой помощи в России. Для реализации этого проекта был разработан и создан мобильный «Диабетический центр», который представляет собой передвижной научно-исследовательский и лечебный модуль, оснащенный самым современным лабораторным и лечебным оборудованием. Это позволило за период с 2008 по 2012 г.г. снизить распространенность осложнений при диабете на 25,0 - 45,0%.

С 2008 года в области реализуются мероприятия, направленные на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Созданные и оборудованные за счет средств федерального и областного бюджетов травмоцентры позволяют своевременно и качественно оказывать медицинскую помощь пострадавшим. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах, в результате чего удалось достичь снижения госпитальной летальности лиц, пострадавших в ДТП, на 1,5%. Общее количество пострадавших в ДТП в 2009 году снизилось по сравнению с 2008 годом на 16%, число погибших в результате ДТП - на 15,2%.

Кроме того, в области была разработана Модель исполнения рекомендаций по практической деятельности социальных партнеров по продвижению Рекомендации МОТ 2010 года о ВИЧ/СПИДе и сфере труда и пилотного проекта «Сохраним здоровье на рабочих местах», что обусловило значительное повышение качества жизни ВИЧ-инфицированных.

По итогам внедрения всех результатов исследований за период с 2000 по 2011 г. общая смертность в Ростовской области населения в трудоспособном возрасте статистически достоверно снизилась у мужчин на 18,6%, у женщин на 15,4%. За этот же период смертность мужчин от внешних причин уменьшилась на 40,2%, а от болезней органов дыхания - на 22,6%. Средняя ожидаемая продолжительность жизни в Ростовской области в 2009 г. составила 69,54 лет, что на 2,63 года больше, чем в 2005 г.

Таким образом, разработанная в процессе настоящего исследования научная концепция медицинского обеспечения экономически активного населения в структуре общей системы здравоохранения действительно позволяет повысить качество здоровья работающих вследствие снижения смертности в трудоспособном возрасте, увеличения средней предстоящей продолжительности жизни, снижения общей заболеваемости.

В целом нами предложен нетрадиционный подход к решению проблемы улучшения здоровья работающего населения, который наряду с применением типичных для медицины труда механизмов сохранения и укрепления здоровья предусматривает использование ресурсов общей системы здравоохранения, сконцентрированных для решения задач профилактики наиболее распространенных причин заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте.

Мы полагаем, что нам удалось доказать перспективность использования профилактических программ, реализуемых в системе общественного здравоохранения, для целей сохранения и укрепления здоровья работающего населения, что вносит вклад в расширение представлений об основных механизмах управления профессиональными рисками и расширяет границы применения использованных подходов к профилактике профессионально обусловленной патологии.

Следует отметить, что полученные нами выводы не только не опровергаются, но зачастую подтверждаются исследованиями, проводимыми на стыке проблем общественного здравоохранения и медицины труда, причем в области общественного здоровья «с уклоном в медицину труда» сегодня работает немало отечественных специалистов.

Больше всего публикаций посвящено вопросам дополнительной диспансеризации населения, где авторы говорят о формировании организационных подходов к ее проведению, некоторых предварительные итогах и предлагают меры по ее совершенствованию. При этом все они утверждают, что дополнительная диспансеризация является важным инструментом оценки и укрепеления здоровья работающего населения, несмотря на то, что реализуется в общей системе здравоохранения [29, 81, 85, 90, 107, 126, 148, 151].

Еще одним актуальным объектом анализа связи промышленной медицины и общей системы здравоохранения является демографическая ситуация в России, негативные явления в которой обусловлены, прежде всего, низким качеством здоровья работающего населения.

Авторы рассматривают демографические проблемы охраны здоровья трудовых ресурсов на региональном уровне [37, 42], обоснование системы мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в субъектах Российской Федерации [68], роль государства в современном здравоохранении

46], социальную ответственность бизнеса и власти за здоровье работающих

47], роль национального проекта «Здоровье» в оптимизации демографической ситуации [36, 96, 127].

При этом, обсуждая концептуальные проблемы соотнесения задач общего здравоохранения с промышленной медициной специалисты во всех случаях рассматривают их как взаимодополняющие системы, цели и задачи которых многократно пересекаются [1,2, 7, 13, 71-73].

Значительное место среди публикаций, посвященных проблемам здоровья работающего населения занимают работы, касающиеся мониторинга за показателями здоровья работающих, причем возможности общей медицинской сети и прежде всего, дополнительной диспансерзирации работающего населения признаются в этом отношении наиболее приоритетными источниками достоверной, объективной и постоянно обновляющейся информации [11, 20, 21, 23, 34, 75, 91, 93, 150, 152], что также подтверждает правомочность выбранных нами подходов к анализу показателей здоровья работников и управлению профессиональными рисками через механизмы общей системы здравоохранения.

Таким образом, настоящее исследование, которое позволило обосновать, разработать и реализовать систему комплексных мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения Ростовской области, основаную на принципах социального партнерства и широком использование резервов общественного здравоохранения для целей медицины труда, не противоречит сложившемуся среди специалистов мнению о необходимости привлечения общей медицинской сети к проблемам медицины труда.

По нашему мнению, на современном этапе развития российского общества необходим именно этот тип медицинского обслуживания работающего населения, поскольку, с одной стороны, в стране имеет место явно заниженное выявление основных показателей профессионального риска - профессиональной заболеваемости и производственного травматизма, а, во-вторых, исходное состояние здоровья работающего населения обусловлено в значительной мере широким распространением основных неинфекционных и социально значимых заболеваний.

196

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Быковская, Татьяна Юрьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аганбегян А.Г. О реформе здравоохранения /А.Г. Аганбегян //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. -С. 22 -38.

2. Алексеева Н.Ю. Научное обоснование основных направлений совершенствования организации деятельности системы здравоохранения субъекта РФ: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Алексеева Наталья Юрьевна. -М., 2011.-48 с.

3. Аляветдинов Р.И. Об условиях труда работающих крупного города в период реформирования /Р.И. Аляветдинов //Профессия и здоровье: материалы III Всероссийского конгресса. - М., 2004. - С. 7 - 8.

4. Андреев А.Г. Система профилактики инсульта у работников промышленных предприятий /А.Г. Андреев //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. - С.31 - 32.

5. Аттестация рабочих мест производственного объекта - как базовый элемент системы управления охраны труда /Б. С. Жумалиев, A.B. Хан, А.Г. Ким, P.M. Илаев //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно - практической конференции с международным участием. - Караганда., 2008. - С. 78 - 80.

6. Бакиров А.Б. Региональные аспекты концептуальной модели управления здоровьем, охраной труда и окружающей средой на предприятиях нефтедобычи, нефтехимии и машиностроения в условиях республики Башкортостан /А.Б. Бакиров, Н.И. Симонова /I конференция сети ВОЗ стран Восточной Евро-

пы по проблемам комплексного управления здоровьем работающих: материалы конференции с международным участием. - Уфа., 2003. - С.70 - 78.

7. Балохина С.А. Современное обоснование управления качеством медицинской помощи в условиях многоукладное™ здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Балохина Светлана Анатольевна. - М., 2011. -40 с.

8. Барановский И.Г. Проблемы, возникающие в ходе реализации и выполнения Федерального закона № 125 - ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» /И.Г. Барановский //Порядок определении классов профессионального риска и отнесение отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска /под ред. Г.П. Дегтярева. - М.: Соц. страхование, 2001. - С. 86-92.

9. Барански Б. Изменение концепции «Охрана здоровья и безопасности на рабочем месте» и её влияние на стратегию Европейского союза в области охрана здоровья и безопасности /Б. Барански //Бюллетень Научного Совета. «Медико - экологические проблемы работающих». - 2006. - № 3. - С. 2-13.

10. Барански Б. Сближение нормативной правовой базы по охране труда и безопасности (EuropeAid/119764/C/SV/RU). Изменение концепции «Охрана здоровья и безопасности на рабочем месте» и ее влияние на стратегию Европейского Союза в области охраны здоровья и безопасности. - М. - 2006. - 15 С. [http://www.oshl-eu.ru /Articals /A3%200SH%20concept%20 - %20RUS.pdf ].

11. Баскакова Ж.Ю. Результаты аудитов здоровья на предприятиях /Ж.Ю. Баскакова //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 170 - 172.

12. Безопасность труда. С 81 Конвенция о трудовой инспекции. С 129 Конвенция о трудовой сельскохозяйственной инспекции; http://www.ilo.org/public/russian/region/euфro/moscow/info/publ/index.htm

13. Бедорева И.Ю. Научное обоснование системы процессного управ-

ления медицинской организацией на основе принципов всеобщего менеджмента качества: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2008. -51 С.

14. Бекешева Г.У. Психосоматические расстройства у рабочих завода хромовых соединений /Г.У. Бекешева, Л.Д. Сакебаева, E.H. Иваненко //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно - практической конференции с международным участием. - Караганда., 2008. - С. 388 - 390.

15. Белов В.Б. Трудовой потенциал России на современном этапе /В.Б. Белов, А.Г. Роговина //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2007. -№ 2. - С. 10-13.

16. Беляев E.H. Сохранение трудового потенциала в России - приоритетная задача Государственной санитарно - эпидемиологической службы /E.H. Беляев, С.А. Степанов //Бюллетень Научного Совета «Медико - экологические проблемы работающих». - 2005. - № 1. - С. 2-6.

17. Беляков В.К. Формирование навыков ведения здорового образа жизни у работающего населения России /В.К. Беляков //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. -С.49-51.

18. Бенцианов В.А. О проблемах оценки психо - эмоционального статуса при проведении профмедосмотров работников на зарубежных объектах строительства в свете действующих нормативно - правовых документов /В.А. Бенцианов, Е.А. Орлова //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 43 - 45.

19. Бесько В.Г. Оптимизация управления региональной профпатологи-ческой службой на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 05.13.01/ Бесько Валентина Андреевна. -Воронеж, 2009. - 35 с.

20. Биктимирова Г.А. Мониторинг состояния здоровья работающих как ведущий инструмент выявления профессионально обусловленных заболеваний /Г.А. Биктимирова, Н.Х. Хафизов //75 - лет Башкирской нефти: материалы Всероссийской научно - практической конференции. - Уфа. 2007. - С. 390 - 392.

21. Блинов A.B. Системный подход к анализу биологической, психофизиологической и профессиональной пригодности работников /A.B. Блинов, Е.П. Селиванов //Межвузовский сборник научных трудов Пензенского государственного технического университета. -2000. - № 10. - С. 101 - 105.

22. Божко М.В. Программа сохранения здоровья работников металлургической промышленности на ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат»/ Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва -2009.- С. 69-71.

23. Бойко И.В. Тактика врача муниципальных лечебно - профилактических учреждений при организации медицинской помощи работающим /И.В. Бойко //Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 1. - С. 29 - 32.

24. Борисов H.A. Мероприятия по оптимизации производственной среды и сохранению здоровья работающих /H.A. Борисов //Журнал теоретической и практической медицины. -2005. - №1. -С.126 -127.

25. Васильев A.A. О классах профессионального риска /A.A. Васильев //Охрана труда и социальное страхование. -2006. -№ 11. - С. 63 - 66.

26. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье /Б.Т. Величковский //Здравоохранение Российской Федерации. -2006. - № 2.-С. 8 - 17.

27. Влияние диспансерной работы на экономику региона /И.В. Лебедева, Б.Л. Колесников, А.К. Екимов, О. С. Редина //Экономика здравоохранения. -2005. -№1.- С. 9 - 15.

28. Воздействие факторов трудового процесса. /В.В. Матюхин, Э.Ф. Шардакова, О.И. Юшкова и др. //Воздействие на организм человека опасных и

вредных производственных факторов. Медико - биологические аспекты: энциклопедия. Том 1. М., 2004. - С. 345 - 366.

29. Вопросы оптимизации проведения диспансеризации работающего населения Свердловской области /В.Г. Газимова, С. В. Кузмин, Э.Г. Плотко и др. //Профессия и здоровье: материалы VII Всероссийского конгресса. - М.,

2008.-С. 368 -370.

30. Воронков Ю.И. Изучение здоровья человека применительно к профессиональной деятельности /Ю.И. Воронков, А.Г. Гончарова, А.Я. Тизул //Профессия и здоровье: материалы III Всероссийского конгресса. - М., 2004. -С. 14-16.

31. Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья /Н.Ф. Герасименко //Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. -№ 3. - С. 10-14.

32. Гигиенические проблемы формирования здорового трудового потенциала в современных условиях /Л.М. Сухарева, Е.И. Шубочкина, С. С. Молчанова, А.В. Куликова //Вестник Российской Академии медицинских наук. -2003.-№ 8.-С. 23 -27.

33. Гласс Б. Проблемы охраны труда и безопасности на малых предприятиях. /Б. Гласс //Энциклопедия по безопасности и гигиене труда /под. ред. А.П. Починок. -М., 2001. Том.1, - С. 688 - 691.

34. Гончарова А.Г. Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М.,

2009. -39 с.

35. Гришина Л.П. Характеристика инвалидности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации /Л.П. Гришина //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 476^479.

36. Демографическая ситуация в Российской Федерации в 1988 - 2007

гг. и роль национального проекта «Здоровье» в ее оптимизации /Н.И. Вишняков, Ю.П. Линец, А.Ю. Рыбкин и др. //Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов. - СПб., 2009. - С. 4 - 8.

37. Демографические проблемы охраны здоровья трудовых ресурсов на региональном уровне (на примере Кемеровской области) / В.В. Захаренков, A.B. Бурдейн, A.M. Олещенко и др. // Материалы VIII Всероссийского конгресса «профессия и здоровье». Москва -2009,- С. 180 - 182.

38. Демографический ежегодник России. 2009: Стат. сб. / Д 31. Росстат. - М., 2009. -С. 543 - 545

39. Денисов Э.И. Охрана здоровья и безопасность работников: правовые, этические и организационные проблемы /Э.И. Денисов //Безопасность жизнедеятельности. - 2000. - № 2. - С. 8 - 15.

40. Денисов Э.И. Программные документы МОТ и ВОЗ и перспективы оценки профессионального риска /Э.И. Денисов, П.В. Чесалин //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 -2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. -М., 2008. - С. 86 - 87.

41. Денисов Э.И. Профессионально обусловленная заболеваемость и ее доказательность /Э.И. Денисов, П.В. Чесалин //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - № 10. - С. 1 - 9.

42. Дъячкович М.П. Здоровье как качественная характеристика трудового потенциала крупных промышленных предприятий: социально - психологические аспекты /М.П. Дьякович, B.C. Руковишников //Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». -2004. - №3. -С.42 -46.

43. Ериниев С.И. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работников основных профессий машиностроительного предприятия /С.И. Ериниев, C.B. Захарова //Клиническая медицина. -2006. - №8. -С.31 - 34.

44. Жеглова A.B. Система профилактики профессиональной и общей патологии на крупных промышленных предприятиях /A.B. Жеглова, О.П. Руш-кевич, JI.A. Луценко //Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. -№ 3. -С. 39-41.

45. Жеглова A.B. Системный подход к управлению профессиональным риском нарушений здоровья работников горнорудной промышленности: авто-реф. дис. ...д-ра мед. наук: 14.00.50 / Жеглова Алла Владимировна М., 2009. -48 с.

46. Жиляева Е.П. Роль государства в современном здравоохранении Франции /Е.П. Жиляева //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №1. - С. 51-54

47. Захаренков В.В. О социальной ответственности бизнеса и власти за здоровье работающих /В.В. Захаренков, Г.И. Чеченин //Бюллетень Научного Совета «Медико - экологические проблемы работающих». - 2004. - № 3. - С. 15-19.

48. Зенков В.А. Человеческий фактор как составляющая экосистемы и его роль в обеспечении безопасных условий труда /В.А. Зенков М.И. Цигельник //Санитарный врач. - 2007. - № 12. - С. 35-36.

49. Иванова О.М. Особенности сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредны производственных факторов малой интенсивности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.50 / Иванова Ольга Михайловна. - Санкт - Петербург, 2009. - 46 с.

50. Измеров Н.Ф. Глобальный план действия по охране здоровья работающих на 2008 - 2017 гг.: пути и перспективы реализации /Н.Ф. Измеров //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. - С. 3 - 16.

51. Измеров Н.Ф. Здоровье работающего населения России. Состояние и перспективы. /Н.Ф. Измеров //I конференция в сети Всемирной организации здравоохранения стран Восточной Европы по проблемам работающих: материалы конференции с международным участием. - Уфа, 2003. - С. 24-29.

52. Измеров Н.Ф. Категория профессионального риска как элемент сферы потребления /Н.Ф. Измеров, Л.В. Прокопенко, Н.И. Симонова //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 7 - 9.

53. Измеров Н.Ф. Национальный проект «Здоровье» - роль медицины труда /Н.Ф. Измеров //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - № 12.-С. 4-8.

54. Измеров Н.Ф. Оценка профессионального риска и управление им -основа профилактики в медицине труда /Измеров Н.Ф. //Гигиена и санитария. -2006.-№ 5.-С. 14-16.

55. Измеров Н.Ф. Профессиональная обусловленность нарушений репродуктивного здоровья работников различных отраслей экономики /Н.Ф. Измеров, О.В. Сивочалова //Бюллетень Научного Совета «Медико - экологические проблемы работающих». -2006. - № 4. - С. 10-14.

56. Измеров Н.Ф. Современные проблемы медицины труда /Н.Ф. Измеров //Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2006. - № 9 - 10,- С. 50 - 56.

57. Измерова Н.И. Современные проблемы оценки и управления профессиональными рисками /Н.И. Измерова, Н.И. Симонова, Л.В. Прокопенко //Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса. - М., 2006. -С. 167- 169.

58. Измерова Н.И. Состояние здоровья работающего населения в Российской Федерации /Н.И. Измерова, Г.И. Тихонова //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 190 - 192.

59. Измерова Н.И. Состояние и перспективы развития информационного обеспечение периодических медицинских осмотров /Н.И. Измерова, Г.И. Тихонова, И.В. Сидоров //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - № .8. - С. 29-34..

60. Использование соматического опросника на этапе предварительной оценки состояния здоровья работающих /Р.Г. Нафиков, Э.Р. Шайхлисламова, Э.Т. Валеева, Д.М. Вагапова //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. - С. 222 - 224.

61. Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н. Тендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста; http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=74547&redct=Y&PAGEN_l =2

62. Какорина Е.П. Современные аспекты смертности населения Российской Федерации от болезней органов дыхания / Е.П. Какорина, Д.М. Ефимов, С-Д.Н. Чемякина //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. -№ 1. - С. 6 - 9.

63. Калинина И.П. Роль периодических медицинских осмотров в раннем выявлении хронических заболеваний, дающих основной вклад в смертность лиц из числа персонала, работающего в контакте с комплексом радиационных и нерадиационных факторов / И.П. Калинина, В.И. Краснюк // Материалы VIII Всероссийского конгресса «профессия и здоровье». Москва -2009,- С. 213 - 215.

64. Калинина A.M. Факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний у работающего населения /A.M. Калинина //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 75 - 78.

65. Каллистов Д.Ю. Значение психофизиологических характеристик труда для формирования кардиоваскулярных факторов риска /Д.Ю. Каллистов,

Е.А. Романова, Г.В. Сипко //Здоровье нации - основа процветания России: материалы III Всероссийского форума. - М., 2007. - С. 114 - 115.

66. Капцов В.А. Психофизиологические проблемы безопасности движения на железнодорожном транспорте и их научное обеспечение /В.А. Капцов, М.Ф. Вильк, В. С. Викторов //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно - практической конференции с международным участием. - Караганда., 2008. - С. 32 - 34.

67. Качественная и количественная оценка состояния здоровья работников в процессе оценки профессионального риска /Н.И. Симонова, Н.И. Изме-рова, Л.П. Кузьмина, Г.И. Тихонова //Актуальные проблемы медицины труда: сборник трудов /под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: ООО Фирма «Реинфор». 2010. -С. 163-172.

68. Колесников Б.Л. Научное обоснование системы мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в субъекте Российской Федерации: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2007.- 45 с.

69. Кондрова Н.С. Динамика профессиональной заболеваемости в основных отраслях экономики Республики Башкортостан с 2002 по 2006 год /Н. С. Кондрова //Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 5. - С. 1-7.

70. Критерии и показатели стресса на работе в условиях нефтехимического производства: пособие для врачей /Бакиров А.Б., Н.И. Симонова, Р.Г. На-фиков и др. - Уфа., 2006. - 31с.

71. Кузнецов A.B. Оценка реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении и пути повышения их эффективности: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2009. -48 с.

72. Куликов В.В. Социальная ответственность бизнеса: международный и отечественный опыт /В.В. Куликов //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 563 - 564.

73. Кунгуров Н.В. Разработка и внедрение научного и методического

обеспечения новых медицинских технологий - необходимое условие успешного продвижения реформы здравоохранения /Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, Н.В. Зильберберг //Первые результаты реформы здравоохранения: материалов конференции. - Екатеринбург, 2005.-е. 3-6.

74. Линденбратен А.Л. Некоторые экономические проблемы охраны здоровья населения /А.Л. Линденбратен //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 79 - 82.

75. Линец Ю.П. Организационно-методические подходы к оптимизации системы здравоохранения пригородных районов крупного города в современных условиях: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2010. -38 с.

76. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. - М. - Медицина. -2002.-216 с.

77. Мадыкенов О.М. Понятие о здоровом образе жизни и роли профилактической медицины /О.М. Мадыкенов, Л.М. Кребаева //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно -практической конференции с международным участием. - Караганда, 2008. - С. 292 - 238.

78. Максимова Т.М. Особенности гигиенического поведения практически здорового населения /Т.М. Максимова, В.Б. Белов, А.Г. Роговина //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005. -№ 1.-С. 9-12.

79. Малютина H.H. Анализ профессионально обусловленной заболеваемости женщин, работающих в различных отраслях экономики /H.H. Малютина, Н.В. Пермякова, М. С. Невзорова //Бюллетень Научного Совета «Медико -экологические проблемы работающих». -2006. - № 4. - С. 14 - 18.

80. Мамчик Н.П. Профессиональный риск, гигиенические подходы к его снижению /Н.П. Мамчик, О.В. Каменева //Профессия и здоровье: материалы III Всероссийского конгресса. - М., 2004. - С. 123 - 125.

81. Маслова Е.С. Дополнительная диспансеризация и охрана здоровья сотрудников университета /Е.С. Маслова, Н.С. Болдырева, С.Г. Данилов //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. -С.155 - 157.

82. Матинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения России в условиях глобализации /Н.С. Матинян, Ю.В. Михайлова //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. -№ 3. - С. 18-21.

83. Медик В.А. Методические основы комплексной оценки состояния здоровья населения /В.А. Медик //Медицина труда и промышленная экология. -2003.-№ 7.-С. 3-8.

84. Медик В.А. Роль здравоохранения в реализации концепции демографической политики на региональном уровне /В.А. Медик //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2009. -№ 2. - С. 3 - 8.

85. Мониторинг в проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетной сфере /Е.Г. Степанов, P.M. Фасиков, А.Б. Шмин-ке, Г.С. Степанова //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса - М., 2007. -С.631 - 632.

86. Москвичева М.Г. Сравнительный анализ заболеваемости городского и сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров /М.Г. Москвичева //Уральский медицинский журнал. - 2009. -№ 1. - С. 121 -127.

87. Муртонен М. Оценка рисков на рабочем месте - практическое пособие. Тампере. - 2007 (Опыт Финляндии). Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Москва. - 2007. - 64 с.

88. Назарова И.Б. Причины изменения в состоянии здоровья жителей России за годы реформ (субъективные оценки) /И.Б. Назарова //Здравоохранение Российской Федерации. -2006. - № 2. - С. 25 - 27.

89. Нафиков Р.Г. Психосоциальный компонент формирования здоровья трудоспособного населения /Р.Г. Нафиков, Н.И. Симонова //Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды: материалы конференции. - М., 2004. - С. 43 - 45.

90. Некоторые предварительные итоги дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы /P.M. Такаев, Е.Г. Степанов, A.A. Ильясова и др. //Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса. - М., 2006. -С.653 - 655.

91. Немытин Ю.В. Современные технологии управления качеством медицинской помощи /Ю.В. Немытин, Т.Н. Брескина //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. -№ 1. - С. 47 - 51.

92. Низяева И.В. Сохранение здоровья работающего населения России -одна из важнейших проблем для государства /И.В. Низяева, С.А. Степанов, КХС. Медведев //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. - С.229 - 230.

93. Никифоров С.А. Научные основы совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.33 / Никифоров Сергей Арнольдович - Екатеринбург - 2008 41 с.

94. Николаев М.Е. Здоровье работающего население - ключевой фактор повышения эффективности производства в России /М.Е. Николаев //Профессия и здоровье: материалы III Всероссийского конгресса. - М., 2004. - С.28 - 31.

95. Николаев М.Е. Стратегия и тактика сбережения народа /М.Е. Николаев //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 82 - 96.

96. Новокрещенова И.Г. Оценка социальной эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (по данным опроса медицинских работников) /И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, O.A.

Симбукова //Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения: сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 106 - 110.

97. Новокрещенова И.Г. Социально-экономические и организационные основы функционирования территориального (муниципального) здравоохранения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 2008. - 47 с.

98. Обеспечение качества медицинской помощи на основе международных стандартов ИСО серии 9000 /И.Ю. Бедорева, Г.Н. Фомичев, М А. Садовой, В.Ю. Самарина //Главный врач. - 2005. ~№ 12. - С. 36 - 41.

99. Об усилении государственного санитарно - эпидемиологического надзора за условиями труда. Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26.03.2007. № 16. //Здоровье населения и среда обитания. -2007. - № 10. - С. 4-8.

100. Об эффективности комплексных профилактических осмотров в оздоровлении государственных служащих /Е.К. Сарсыбеков, Л.В. Коноплева, С.Д. Кисикова, А.Н. Куанышкалиева //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно - практической конференции с международным участием. - Караганда., 2008. - С.324 - 325.

101. Обоснование концепции программы «Здоровье работающего населения России на 2004 - 2015 годы», http://www.zrnr.ru/congress/files са!а-^/рго^апшпг.ёос

102. Оганов Р.Г. Современные подходы к формированию здорового образа жизни населения /Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова //Бюллетень Научного Совета «Медико - экологические проблемы работающих». -2004. - №3. -С.46 - 50.

103. Окружающие факторы на рабочем месте: инструкция МОТ. - Женева: Бюро МОТ. 2001. -53с.

104. Онищенко Г.Г. Медицинские аспекты охраны здоровья населения, занятого на производстве /Г.Г. Онищенко //Современные проблемы медицины

труда: материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. - Уфа., 2005. -С.13 - 15.

105. Онищенко Г.Г. Состояние условий труда и профессиональной заболеваемости работников Российской Федерации /Г.Г. Онищенко //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 101 - 114.

106. О повышении доступности и качества специализированной медицинской помощи /Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.А. Уфимцева и др. //Медицинская кафедра. - 2006. -№ 1. - С. 20.

107. Осуществление дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях Ростовской области /В.П. Пузиков, И.А. Ревин, С. В. Лазаренко и др. //II Всероссийский съезд врачей - профпатологов: материалы съезда. - Ростов - на - Дону., 2006. - С. 411 -412.

108. Отрасли и профессии //Энциклопедия по безопасности и гигиене труда: том 3. /под ред. А.П. Починок. - М., 2001. - 504 С.

109. Оценка и управление риском для здоровья работающего населения в системе «Медицина труда» /О.Ф. Рослый, Е.И. Лихачева, Е.П. Жовтяк и др. //Гигиена и санитария. - 2007. - № 3. - С. 44 - 46.

110. Пиктушанская И.Н. Анализ состояния профессиональной заболеваемости в Ростовской области /И.Н. Пиктушанская, А.И. Шабалкин, И.В. Ра-бичева // Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М.: Дельта, 2007. С. 328 - 329.

111. Пиктушанская Т.Е. Профессиональная заболеваемость и профессиональный риск у шахтеров Восточного Донбасса /Т.Е. Пиктушанская // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия, инновационные подходы и перспективы: материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. - Екатеринбург, 2009. - С. 331 - 334.

112. Пилипенко В.А. Социально - гигиенический мониторинг условий труда и здоровья работающего населения /В.А. Пилипенко //Здоровье населения и среда обитания. - 2007. - № 10. - С. 32-34.

113. Покровский В.И. Современные проблемы экологически и профессионально обусловленных заболеваний /В.А. Покровский //Медицина труда и промышленная экология. - 2003. - № 1. - С. 2 - 6.

114. Пономаренко В.А. Концептуальное видение проблемы охраны профессионального здоровья /В.А. Пономаренко //Профессия и здоровье: материалы I Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С.23 - 25.

115. Правила отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска; утв. Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2005 г. № 713 (в ред. Постановления Правительства РФ от 17.12.2010 № 1045, от 31.12.2010 № 1231);

http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=108572

116. Приказ Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 № 163н); http://medzona - forum.ru/viewtopic.php?id=1785

117. Приказ Минтруда России от 25.12.2012 г. № 625н «Об утверждении классификации видов экономической деятельности по классам профессионального риска»; http://fss.ru/ru/legal_information/124/135/89235.shtml

118. Принципы создания эффективных механизмов снижения профессиональных рисков /Л.М. Фатхутдинова, P.P. Залялов, И.Г. Барановский, О.В. Измайлов //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. - С. 360 - 361.

119. Проблемы гигиенической диагностики при решении экспертных вопросов связи заболеваний с профессией /О.Ф. Рослый, С. В. Кузьмин, Э.Г.

Плотко и др. //Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса. -М., 2006. - С. 252 - 255.

120. Производственно обусловленная патология у профессиональных пользователей компьютерной техники /П.И. Каляганов, В.В. Трошин, В.А. Быков, В.М. Благодатин //II Всероссийский съезд врачей - профпатологов: материалы съезда. - Ростов - на - Дону., 2006. -С. 159-160.

121. Производственные факторы риска и заболеваемость государственных служащих /А.О. Абдрахманова, Г.М. Досанова, Т.А. Кенжина, А.Т. Абишева //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Караганда, 2008. - С. 225 - 226.

122. Прокопенко J1.B. Здоровье работающих и безопасный труд: гигиенические критерии и классификация условий труда при воздействии факторов рабочей среды и трудового процесса /Л.В. Прокопенко, Р.Ф. Афанасьева, O.K. Кравченко и др. //Здоровье населения и среда обитания. - 2007. - № 10. - С. 2332.

123. Профессиональная заболеваемость - фактическая и регистрируемая в условиях современной России /В.М. Ретнев, И.В. Бойко, Ф.А. Иванова и др. //II Всероссийский съезд врачей-профпатологов: материалы съезда. - Ростов -на - Дону., 2006. - С. 220 - 222.

124. Пузин С.Н. Инвалидность трудоспособного населения в Российской Федерации / С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, В.П. Лунев. - М., 2007. - 208 с.

125. Пушкарёв О.В. Статистический анализ зависимостей заболеваемости и инвалидности от ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов /О.В. Пушкарёв //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. -№ 4. - С. 60 -66.

126. Расторгуева Т.И., Голикова Д.В. Организационные подходы формирования действенной системы диспансеризации населения //Бюллетень Нацио-

нального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Выпуск 4. - С. 47 - 50.

127. Реализация Национального проекта Российской Федерации в сфере здоровья населения - важнейшее направление повышения доступности и качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения /E.H. Пенюгина, В.В. Стожаров, Н.В. Кечаева и др. //Охорона здоров'я Украши.-2008.-№ 1.-С. 212.

128. Роговина А.Г. О некоторых диспропорциях в динамике смертности россиян //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2010. -Выпуск4.-С. 22-25.

129. Роль оценки и управления рисками в профилактике профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний /И.П. Данилов, В.В. Заха-ренков, О.П. Шавлова, A.M. Олещенко //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 72 - 74.

130. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: руководство: Р. 2.2.2006 - 05. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнад-зора. 2005. - 142 с.

131. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки: Р 2.2.1766 - 03. - М., 2004. -23 с.

132. Самойлова JI.H. К вопросу о факторах риска профессиональных заболеваний /Л.Н. Самойлова, Л.К. Дзотцоева, В.Н. Ткачева //Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса - М., 2006. -С.267 - 268.

133. Сидоров A.A. Некоторые итоги медико-профилактической работы на современном крупном предприятии //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Выпуск 2. - С. 135 - 137.

134. Симонова Н.И. Значимость психосоциальных факторов трудового процесса для работников различных профессий в современных условиях /Н.И.

Симонова //Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 6. - С. 4147.

135. Система ПМО как механизм сохранения профессионального здоровья работников предприятий атомной промышленности / И.А. Вологодская, Т.В. Азизова, H.H. Дудченко, Е.П. Фомин // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва -2009.- С. 108 - 110.

136. Сквирская Г.П. Значимость профилактики производственно обусловленных заболеваний в решении проблемы сохранения здоровья трудящихся /Т.П. Сквирская, В.А. Кирьяков, A.A. Комарова //Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». - 2004. - №2. -С.41 - 44.

137. Состояние здоровья, факторы риска и пути улучшения качества жизни работающего населения промышленного центра /И.Е. Оранский, С. В. Кузьмин, H.A. Рослая, С. П. Соколов // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия, инновационные подходы и перспективы: материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. - Екатеринбург, 2009. - С. 327 - 331.

138. Социолого-гигиенические исследования в медицине труда /Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, О.Н. Севастьянов и др. //Бюллетень Научного Совета «Медико - экологические проблемы работающих». -2005. -№2. -С.30 - 31.

139. Сравнительный анализ результатов оценки профессионального риска на основе различных методических подходов /Н.И. Симонова, И.В. Низяева, С.Г. Назаров и др./ Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - № 1. -С. 13-19.

140. Сраубаев E.H. Проблемы охраны здоровья и работоспособности работающего населения /E.H. Сраубаев, Г.Н. Талиева //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: материалы Республиканской научно -практической конференции с международным участием. - Караганда., 2008. -С.128 - 131.

141. Стародубов В.И. Сохранение здоровья работающего населения -одна из важнейших задач здравоохранения /В.И. Стародубов //Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 1. - С. 1 - 8.

142. Стратегия Национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537; http://www.scrf.gov.ru/documents/99.html.

143. Статистический учет и отчетность учреждений здравоохранения. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - М., 2006. - 207с.

144. Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Охрана труда и бизнес. МОТ, Москва, 2007 ISBN 978 - 92 - 2 -419872-4, С. 33 -37.

145. Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, Москва, 2010, 20 с.

146. Тихонова Г.И. Современная демографическая ситуация и состояние трудовых ресурсов /Г.И. Тихонова //Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2007. - С. 25 - 26.

147. Труд и занятость в России. 2011: Стат.сб./Росстат - Т78, М., 2011. -С. 338; http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ publi-cations/catalog/doc_l 139916801766.

148. Труфанова H.J1. Итоги проведения дополнительной диспансеризации в крупном медицинском центре (на примере ОГУЗ «ГНОКБ») /Н.Л. Труфанова, Е.Л. Потеряева, В.В. Степанов //Медицина труда: реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 гг.: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 2008. - С. 346 - 347.

149. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». - М. -

ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 592 с.

150. Цыцорина И.А. Концептуальная модель оптимизации здравоохранения в области охраны здоровья населения (на примере Новосибирской области) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Цыцорина Ирэна Адольфовна. -Новосибирск, 2011. - 48 с.

151. Чиченин Г.И. Совершенствование диспансеризации работающих на предприятиях металлургической промышленности /Г.И. Чиченин, Н.П. Коряков, Н.Н. Корякова //Медицина труда и промышленная экология. - 2006. - № 6. -С. 41-44.

152. Чудинова И.Э. Теоретико-методологические подходы к изучению деятельности здравоохранения //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Выпуск 4. - С. 51 - 53.

153. Шаяхметов С.Ф. Методические аспекты оценки профессионального риска работающих / С. Ф. Шаяхметов, М.П. Дьякович //Медицина труда и промышленная экология. -2007. - № 6. - С. 21-26.

154. Щепин О.П. Изучение здоровья населения на современном этапе развития обществ /О.П. Щепин, В.А. Медик, В.И. Стародубов //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. -№ 5. - С. 3 - 6.

155. Ярушин, С.В. Система страховой защиты населения как механизм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия / С.В. Ярушин //Гигиена и санитария. - 2007. - № 3. - С. 34 - 37.

156. Balmes J, Becklake М, Blanc Р, et al. American Thoracic Society statement: occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:787 - 797.

157. Berry G., Rogers A., Yeung P. Silicosis and lung cancer: a mortality study of compensated men with silicosis in New South Wales, Australia // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2004. - Volume 54, Issue 6, Pp. 387 -394.

158. Bevan A., Houdmont J., Menear N. The Management Standards Indicator Tool and the estimation of risk // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2010. - Volume 60, Issue 7, Pp. 525 - 5.

159. Binks K., Doll R., Gillies M., Holroyd C., Jones S.R., D. McGeoghegan, L. Scott, R. Wakeford and P. Walker. Mortality experience of male workers at a UK tin smelter // Occupational Medicine. - 2005;55:215-226.

160. Bratveit, M. Activity profiles of the occupational health services in a multinational company [Text] / M Bratveit, D. McCormack, B.E. Moen // Occup. Med., May 2001; 51: 168 - 173.

161. Calorie restriction or exercise: effect on coronary heart disease risk factors. A randomized, controlled trial [Text] / L. Fontana, D. Villareal, E.P. Weiss [et al.] // Amer. J. Physiol. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 293, № 1. - P. E197 -E202.

162. Campbell Michael, Thomas, Hugh Hodges Neville, Ashish Paul and Williams John. A 24 year cohort study of mortality in slate workers in North Wales // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2006. - Volume 55, Issue 6, Pp. 448-453.

163. Cardiovascular risk profile and type of alcohol beverage consumption: a popelation study [Text] / H. Schroder, O. Ferrandez, J. Jimenez Conde [et al.] // Ann. Nutr. Metab. - 2005. - Vol. 49, № 2. - P. 100 - 6.

164. Carter T. The Application of the Methods of Evidence - Based Practice to Occupational Health // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2000. -Volume 50, Issue 4 Pp. 231 - 236.

165. Cassitto M.G. Raising awareness of Psychological Harassment at Work / M.G. Cassitto, Fattorini E., Gilioli R., Rengo C. -Protectind Workers' Health Series No 4/ - Geneva. - 2007. - 38 p.

166. Change in job satisfaction, and its association with self - reported sress, cardiovaqscular risk factors and mortality [Text] / P. Heslop, G.D. Smith, C. Metcalfe [et al.] // Soc. Sci. Med. - 2002. - Vol. 54, № 10. - P. 1589 - 99.

167. Cherry N. M., McDonald J. C. The incidence of work related disease reported by occupational physicians, 1996-2001 // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2002. - Volume 52, Issue 7, Pp. 407 - 411.

168. Chronic diseases now a leading cause of death in rural India - mortality data from Andhra Pradesh Rural Health Initiative [Text] / R. Joshi, M. Cardona, S. Iyengar [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 35, № 6. - P. 1522 - 1529.

169. Chu, C. Health - promoting workplaces—international settings development [Text] / C. Chu, G. Breucker, N. Harris, A. Stitzel et al. // Health Promot. Int., Jun 2000; 15: 155 - 167.

170. Depression and the heart: a systematic overview of difenition? Measurement, consequences and treatment of depression in cardiovascular disease [Text] / F. Dobbels, S. De Geast, L. Vantees [et al.] // Europ. J. Cardiovascular Nurs. - 2000. -Vol. 1,№ l.-P. 45 - 55.

171. Donoghue A.M. Occupational health hazards in mining: an overview // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2004. - Volume 54, Issue 5, Pp. 283-289.

172. Donoghue A.M. The design of hazard risk assessment matrices for ranking occupational health risks and their application in mining and minerals processing // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2001. - Volume 51, Issue 2 Pp. 118-123.

173. Elms J, Fish wick D, Walker J, et al. Prevalence of sensitisation to cellulase and xylanase in bakery workers. Occup Environ Med 2004;60:802 - 804.

174. Fedorov I. Occupational health services as a key element of national occupational safety health systems: Докл. [International Conference on Occupational

Health Services, Helsinki, 25-27 Jan., 2005]. /I. Fedorov //Scand. J. Work. Environ, and Health. - 2005. - №1. - P. 16 - 18.

175. Felton, J.S. Occupational Health in the USA in the 21st Century [Text] // Occup. Med., September 2000; 50: 523 - 531.

176. Froneberg B. Old and new problems in occupational health - challenges to jccupational safety and health from the global market economy and demographic change // Бюллетень Научного Совета Медико - экологические проблемы работающих. - 2005. - № 4. - С. 14-21.

177. Giuffrida, A. Occupational risks in Latin America and the Caribbean: economic and health dimensions [Text] / A. Giuffrida, F.I. Roberto, D.S. Willi // Health Policy Plan., Sep 2002; 17: 235 - 246.

178. Gleeson, D. Health and safety in the catering industry / D. Gleeson // Occup. Med., Sep 2001. - H. - 51: 385 - 391.

179. Granados José A Tapia. Increasing mortality during the expansions of the US economy, 1900-1996 // Oxford Journals Medicine International Journal of Epidemiology. - 2006. - Volume34, Issue6 Pp. 1194 - 1202.

180. Hedlund Ulf , Jârvholm В., Lundbàck B. Persistence of respiratory symptoms in ex - underground iron ore miners // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2006. - Volume 56, Issue 6, Pp. 380 - 385.

181. Heikkinen, A. Sensitivity towards patient needs in the occupational health consultation [Text] / A. Heikkinen, G. Wickstrôm, H. Leino - Kilpi, J. Katajisto // Occup. Med., August 2007; 57: 355 - 361.

182. Joy J. Occupational safety risk management in Australian mining // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2004. - Volume 54, Issue 5, Pp. 311 - 315.

183. Kin L.M. Health and economic impact of occupational health services: Докл. [International Conference on Occupational Health Services, Helsinki, 25 - 27

Jan., 2005]. /L.M. Kin //Scand. J. Work. Environ, and Health. - 2005. - №1. - P.38 -42.

184. Lehtinen S. Challenges to occupational health services in the Regions. The national and international responses. Proceedings of a WHO/ICOH/ILO Workshop. / S. Lehtinen (ed.), J. Rantanen, K. Elgstrand, J. et al. Finish Institute of Occupational Health. - Helsinki. - 2005. - 81 p.

185. Lehtinen S. Occupational Health in the WHO European region // Бюллетень Научного Совета Медико - экологические проблемы работающих. - 2005. -№4.-С. 7- 13.

186. Lian, P.C.S. Perception and provision of occupational health services in the UK [Text] / P.C.S. Lian, A.W. Laing // Occup. Med., October 2007; 57: 472 -479.

187. Lucey, S.P. Can pre - placement health assessments predict subsequent sickness absence? [Text] / S.P. Lucey // Occup. Med., August 2008. - P. 58: 355 -360.

188. Luke Walsh, Susan Turner, Sarah Lines, Louise Hussey, Yiqun Chen and Raymond Agius. The incidence of work - related illness in the UK health and social work sector: The Health and Occupation Reporting network 2002 - 2003 // Occupational Medicine 2005. - 55:262-267.

189. McBride David I. Noise - induced hearing loss and hearing conservation in mining // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2004. - Volume 54, Issue 5, Pp. 290 - 296.

190. McMahon, A. Evaluation of a workplace cardiovascular health promotion programme in the Republic of Ireland [Text] / A. McMahon, C.C. Kelleher, G. Helly, E. Duffy // Health Promotion International, 2002. - Vol. 17, № 4, P. 297 - 308.

191. McPhee B.Ergonomics in mining // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2004. - Volume 54, Issue 5, Pp. 297 - 303.

192. Miller P., Whynes D. Reid, A. Economic Evaluation of Occupational Health //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2000. - Volume 50, Issue 3 Pp. 159 - 163.

193. Nicholson P. J. Communicating Occupational and Environmental Issues // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2000. - Volume 50, Issue 4 Pp. 226 - 230.

194. Nicholson, P.J. Occupational health services in the UK - challenges and opportunities // Occup. Med., May 2004; 54: 147 - 152.

195. Niedhammer, I. Importance of psychosocial work factors on general health outcomes in the national French SUMER survey [Text]/1. Niedhammer, J. - F. Chastang, S. David // Occup. Med., January 2008. - P. 58 : 15 - 24.

196. Peltomaki, P. Social context for workplace health promotion: feasibility considerations in Costa Rica, Finland, Germany, Spain and Sweden [Text]/ P. Peltomaki, M. Johansson, W. Ahrens, M. Sala et al.// Health Promot. Int., Jun 2003; 18: 115-126.

197. Puska P. Primary prevention of non-communicable diseases. Experiences from population based intervention in Finland for the global work of WHO / P. Puska, I. Keller //Z. Kardiol. - 2004. - V. 93. - suppl.2. - P. 1137 - 1142.

198. Qunn M. Occupational safely and health in China. Pt.l. U.S.- China symposium on "Integrating Occupational and Environmental health", 2002 /M. Qunn, K. Geiser, L. Lin //New Solut. - 2005. - №2. - P.181-198.

199. Ritchie K. Employee perceptions of workplace health and safety issues. Can a questionnaire contribute to health needs assessment? / K.A. Ritchie and J. McEwen // Occup. Med., May 1994; 44: C. 77 - 82.

200. Ross M. H., Murray J. Occupational respiratory disease in mining // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2004. - Volume 54, Issue 5, Pp. 304 - 310

201. Social context for workplace health promotion: feasibility considerations

in Costa Rica, Finland, Germany, Spain and Sweden / P.Peltomáki, M.Johansson, W.Ahrens, M.Sala, C.Wesseling, F.Brenes, C.Font, K.Husman, G.Janer, T.Kallas-Tarpila, M.Kogevinas, M.Loponen, M.Solé, J.Tempel, K.Vasama-Neuvonen, and T.Partanen // Health Promot. Int., Jun 2003; 18: С. 115 - 126.

202. Spreeuwers D., A.G.E.M. de Boer, J. H. A. M. Verbeek, F. J. H. van Dijk. Evaluation of occupational disease surveillance in six EU countries // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine. - 2010. Volume 60, Issue 7, Pp. 509 - 516

203. Tuomi, K. Promotion of work ability, the quality of work and retirement [Text] / K. Tuomi, P. Huuhtanen, E. Nykyri, J. Ilmarinen // Occup. Med., Aug 2001; 51:318 -324.

204. Ujah, E.U. An evaluation of occupational health services within the NHS in London [Text] / E.U. Ujah, L. Bradshaw, D. Fishwick, A.D. Curran // Occup. Med., May 2004; 54: 159 - 164.

205. Workers' health: global plan of action. Sixtieth World Health Assembly 23 May 2007, WHA 60.26, Agenda item 12.13. Доступно в Интернете. http://www.euro.who.int/Document/RC56/occ_ health.pdf.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.