Непосредственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики при in-stent стенозах у больных ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Кононов, Анатолий Владимирович

• Кононов, Анатолий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кононов, Анатолий Владимирович

Список сокращений, используемых в диссертации.

Введение

Глава 1.

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Краткий исторический очерк развития метода транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных ИБС.

1.2. Современное состояние проблемы рестеноза после процедуры стентирования.

1.3. Гистопатология in-stent стеноза.

1.4. Срок, в пределах которого, происходит образование in-stent стеноза.

1.5. Прогностически значимые факторы, влияющие на развитие рестеноза стента в отдаленном периоде после процедуры стентирования коронарных артерий.

1.6. Профилактика in-stent стенозов.

1.7. Классификация in-stent стенозов.

1.8. Лечение in-stent стенозов.

1.9. Механизмы, способствующие получению оптимального результата при применении баллонной ангиопластики при in-stent стенозе.

1.10. Инструментарий, тактика выполнения, ближайшие ангиографические и клинические результаты процедуры баллонной ангиопластики различных рентгеноморфологических типов in-stent стенозов.

1.11. Отдаленные результаты после ТЛАП in-stent стеноза.

1.12. Прогностически значимые факторы влияющие на развитие рестеноза стента в отдаленном периоде после проведения ТЛАП in-stent стеноза.

1.13. Влияние отдалённых ангиографических результатов баллонной ангиопластики in-stent стенозов на клиническое состояние пациентов.

1.14. Применение альтернативных методов лечения in-stent стенозов. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Комбинации нескольких методов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики при in-stent стенозах у больных ишемической болезнью сердца»

За последние годы происходит процесс интенсивного накопления научных фактов и наблюдений по различным аспектам проблемы ишемической болезни сердца, которая по своему значению для здравоохранения выдвинулась в число наиболее актуальных проблем современной медицины.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца являются одной из основных причин инвалидизации и смертности работоспособного населения индустриально развитых стран.

Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60% несмотря на широкое применение гипо-липидемических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонии. Смертность от сердечно - сосудистых заболеваний на данный момент составляет 40-50% всей смертности населения. Только в США и Европе, включая Россию) за прошедшее столетие от последствий атеросклероза погибло более 360 млн. человек.

По данным Национального института здоровья США, лечение только коронарного атеросклероза у 5,4 млн. американцев обходится в сумму около 60 млрд. долл. в год. В конце 90-х годов было опубликовано ряд данных, заключающих то, что смертность от ИБС в России остается самой высокой среди европейских стран среди лиц трудоспособного возраста и составляет более 350 человек на 100 тысяч среди мужского населения и 100 человек на 100 тысяч женского населения. Таким образом, борьба с ишемической болезнью сердца имеет важнейшее социальное и экономическое значение и является самой актуальной задачей стоящей перед обществом.

Несмотря на неуклонный рост заболеваемости ИБС в индустриально-развитых странах, фундаментальная наука не нашла эффективной и рациональной терапии данного заболевания. За последнее десятилетие значительно совершенствовались методы лечения ИБС: от создание новых фармакологических препаратов до применения хирургических методов лечения - операции аортокоронарного шунтирования. (Fischman DL et al, 1994 г.) [44 ].

Однако, на сегодняшний момент времени полностью выработать оптимальную тактику лечения ИБС не удалось.

Неуклонно в клиническую практику внедряются альтернативные, малоинвазивные методы лечения ИБС, направленные на эффективное и малотравматичное лечение данного заболевания и по заключению различных исследователей являются наиболее приемлемыми аспектами решения данной проблемы (Иоселиани Д.Г., 1998 г.; Бакланов Д.В., 1997-98г.) [11, 2, 3]. Все более доминирующее место в лечении ИБС занимает интервенционная кардиоангиология — применение в качестве малоинвазивного лечения ИБС транслюминальной ангиопластики (ТЛАП), коронарного стентирования. (Батыралиев Т.А. и соавт., 2001 г.) [5]. На сегодняшний день является общепринятым утверждение, что применение эндоваскулярных процедур, как-то баллонная ангиопластика, стентирование, является эффективными методами лечения ИБС, позволяющие в большинстве случаев достичь адекватного восстановления коронарного кровотока при атеросклеротическом поражении коронарных артерий. (Versaci F., 1997 г.) [132]. По данным Waksman R et al, 1998 г., в Европе в 1994 году было выполнено более 220.000 процедур транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и 21.500 процедур стентирования [134]. К концу 20 столетия в европейских странах отмечалось почти двукратное увеличение ежегодно выполняемых процедур стентирования. В некоторых клиниках доля эндоваскулярных вмешательств, которые заканчиваются имплантацией стента, приближается к 80 %. Подобная методика восстановления коронарного кровоснабжения выгодно отличается от баллонной ангиопластики. Частота in-stent стеноза в отдаленном периоде после процедуры стентирования составляет 14-60%. По заключению ряда зарубежных авторов применение методики стентирования коронарных артерий значительно уменьшает процесс рестенозирования с 50% до 20-30%. Однако, развитие in-stent стеноза представляет новою и более важную проблему. По заключению Gallasi et al., 2001 г., рестеноз в месте эндоваскулярного вмешательства будь то баллонная ангиопластики или же стентирование, является «ахиллесовой пятой» - нерешенной проблемой, стоящей перед современными кардиологами [55]. Механизмы развития рестеноза досконально не изучены. В связи с чем, понимание патоморфологии данного процесса по мнению большинства исследователей приведет к значительному снижению частоты рестеноза после эндоваскулярных вмешательств.

На сегодняшний день остаются недоказанными преимущества применения различных методов коррекции просвета стента при выявлении in-stent стеноза. В 1997 году в мире более чем 100.000 пациентам с in-stent стенозом была выполнена баллонная ангиопластика с целью коррекции просвета стенозированного стента. (Gary S. et al., 1998 г.) [50]. Существуют противоречивые данные об эффективности применения ТЛАП при in-stent стенозах. Остаются недоказанными преимущества, эффективность применения баллонной ангиопластики с целью лечения in-stent стенозов. Так же противоречивы сведения о влиянии различных клинических, ангиографических, технических факторов на дальнейшее клиническое течение заболевания и возможное развитие повторного рестеноза стента в отдаленном периоде после проведения ТЛАП in-stent стеноза.

Учитывая сказанное, широкую распространенность ИБС в общей картине заболеваемости населения, все увеличивающийся рост доли процедур стентирования в общем объеме эндоваскулярных вмешательств, изучение результатов ТЛАП, как одного из видов лечения in-stent стенозов, ее влияния на клинико-функциональное состояние пациента, состояние коронарного русла в различные сроки заболевания, являются в настоящее время особенно актуальными как с научной, так и с практической точки зрения. Так же, требуется дальнейшее изучение прогностически значимых факторов риска развития повторного in-stent стеноза в отдаленном периоде.

Остается спорным вопрос об эффективности ТЛАП с целью лечения in-stent стеноза, по сравнению с другими альтернативными методами. Так же, нет четких данных об эффективности применения ТЛАП при in-stent стенозе, ее влияние на различные аспекты качества жизни больных в отдаленном периоде, предупреждение повторных ОИМ, о необходимости проведения повторных процедур в отдаленном периоде.

Необходимость решения указанных вопросов явилась обоснованием проведения данной работы.

Настоящая работа выполнена в отделении по лечению острого инфаркта миокарда (руководитель - директор Научно-Практического

Центра Интервенционной Кардиоангиологии, доктор медицинских наук профессор Д.Г. Иоселиани).

Цель исследования - анализ непосредственных, ближайших (госпитальных), отдаленных клинико-ангиографических результатов процедуры ТЛАП у пациентов с различными рентгеноморфологическими типами in-stent стеноза.

Задачи исследования:

1) Изучить клиническое течение заболевания, динамику фракции выброса миокарда, толерантность к физической нагрузке, а так же потребность в антиангинальной терапии у пациентов с различными рентгеноморфологическими типами in-stent стенозов непосредственно после проведения процедуры баллонной ангиопластики и в отдаленном периоде.

2) Провести оценку непосредственных, ближайших, и отдаленных ангиографических результатов у пациентов с различными рентгеноморфологическими типами in-stent стенозов.

3) В отдалённом периоде оценить влияние на частоту развития повторного рестеноза стента прогностически значимых факторов: клинико-анамнестических, ангиографических, а также внутрипроцедуральных (тактических и технических) у пациентов с локальным и диффузным характером поражения стента.

4) Изучить дальнейшую тактику лечения пациентов с повторным рестенозом стента в отдаленном периоде после проведения процедуры баллонной ангиопластики in-stent стеноза.

Научная новизна.

Впервые достоверно установлено, что применение в качестве лечебной процедуры баллонной ангиопластики при рестенозе стента благоприятно влияет на клиническое состояние больных с различными формами ИБС (урежение приступов стенокардии, снижение потребности в приеме основных классов антиангинальных препаратов, отсутствие в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства случаев развития острого инфаркта миокарда, летального исхода). Показано, что в отдаленном периоде после проведенного эндоваскулярного вмешательства наблюдается 100% общая и кардиальная выживаемость, большинство пациентов изучаемых групп были свободны от стенокардии, а у большинства пациентов с выявленным при контрольной коронароангиографии повторным рестенозом стента отсутствовали клинические проявления ИБС.

Так же, в ходе проведенной работы, получены достоверные данные о снижение уровня рестеноза в отдаленном периоде у пациентов, подвергшихся ТЛАП in-stent стеноза, в том числе и в поражениях со сложной морфологией, изучены факторы, влияющие на неудовлетворительные результаты интервенционной процедуры в отдаленном периоде.

Практическая значимость.

Заключается в разработке тактики дальнейшего лечения пациентов с различными рентгеноморфологическими типами in-stent стенозов, а так же в снижении частоты развития повторного in-stent стеноза в средне отдаленном периоде после проведения ТЛАП и снижения потребности в проведении повторных эндоваскулярных вмешательств с целью реваскуляризации миокарда, тем самым, улучшая дальнейшее клиническое течение ИБС.

Внедрение.

Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии. и 6 кардиологического отделения 15 ГКБ.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась 16 апреля 2003 года на совместном заседании ученого совета Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии и кафедры кардиологии Российского Государственного Медицинского Университета.

Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на Всероссийском Съезде Сердечнососудистых хирургов, 2001 г.; 1-ом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, 2002 г.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Кононов, Анатолий Владимирович

Выводы.

1) Метод транслюминальной баллонной ангиопластики in-stent стенозов является эффективным и безопасным методом. На раннем госпитальном этапе после проведения ТЛАП различных рентгеноморфологических типов in-stent стенозов не отмечалось серьёзных клинических осложнений (развития острого инфаркта миокарда, потребности в экстренной операции АКШ, смертельного исхода), у всех пациентов изучаемых групп отмечалось гладкое клиническое течение заболевания. В отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства была выявлена 100% общая и кардиальная выживаемость. У большинства пациентов после ТЛАП in-stent стеноза, независимо от рентгеноморфологических особенностей поражения стента, в отдаленном периоде сохраняется лечебный эффект процедуры, заключающийся в отсутствии стенокардии, хорошей переносимости физических нагрузок, в сохранении сократительной способностью миокарда левого желудочка, а так же в снижении потребности в антиангинальной терапии.

2) Во всех случаях проведения баллонной ангиопластики in-stent стеноза у всех пациентов изучаемых групп удалось достичь оптимального непосредственного ангиографического результата. При количественной оценке полученных непосредственных результатов эндоваскулярного вмешательства в исследуемых группах выявлено достоверное улучшение ангиометрических показателей просвета стенозированного стента. У большинства пациентов после ТЛАП in-stent стеноза, независимо от рентгеноморфологических особенностей поражения стента, в отдаленном периоде при проведении контрольной диагностической коронароангиографии выявлен хороший ангиографический результат.

3) На развитие повторного рестеноза стента в отдаленном периоде после ТЛАП in-stent стеноза влияли следующие прогностически значимые факторы: возобновление клиники стенокардии менее чем через три месяца после проведения ТЛАП in-stent стеноза; исходно диффузный характер поражения стента при наличие диаметра стента < 2,5 мм на момент проведения эндоваскулярного вмешательства; применение давления > 12 атмосфер с целью проведении диллятации в стенозированном стенте у пациентов изучаемых групп.

4) При выявлении в отдаленном периоде повторного рестеноза стента в большинстве случаев возможно проведение повторной процедуры баллонной ангиопластики in-stent стеноза независимо от морфологических особенностей пораженного стента, что позволяет пациентам избежать проведения операции АКШ.

Практические рекомендации.

1) При выявлении in-stent стеноза с целью коррекции просвета стенозированного стента независимо от рентгеноморфологических особенностей поражения стента рекомендуется проведение баллонной ангиопластики. Однако, перед выполнением эндоваскулярного вмешательства необходимо оценить риск развития осложнений и развития в отдаленном периоде повторного рестеноза стента. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и наличием нескольких факторов, ухудшающих отдаленный ангиографический прогноз процедуры, целесообразнее решать вопрос в пользу проведения в дальнейшем коронарного шунтирования.

2) С целью оптимального выбора длины, диаметра баллона, а так же давления баллона для проведения баллонной ангиопластики in-stent стента, независимо от того, локальный или же диффузный характер поражения, целесообразно всегда учитывать длину, диаметр и применяемое давление доставочного баллона при первичной процедуре стентирования.

3) Для достижения оптимального результата от проведения баллонной ангиопластики у пациентов со сложным поражением стентированного сегмента (окклюзия стента) после проведения успешной реканализации окклюзированного стента рекомендуется использовать баллон большей длины, чем доставочный при первичной процедуре стентирования, меньшего диаметра с применением большего давления, чем при первичной процедуре стентирования.

4) Учитывая отсутствие в ходе настоящего исследования случаев подострого тромбоза стента после проведения ТЛАП in-stent стеноза, в качестве поддерживающей дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде можно рекомендовать применение комбинации аспирина (125 мг./сутки) с тиклопидином (500 мг./сутки).

5) Клиническое состояние больного, в особенности отсутствие приступов стенокардии, отрицательная проба с физической нагрузкой в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства на стенозированном коронарном стенте, не может служить точным предиктором его состояния, поэтому с целью получения наиболее полной информации о состоянии стентированного сегмента венечных артерий всем пациентам через 6 месяцев после ТЛАП in-stent стеноза целесообразно проводить контрольную коронароангиографию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кононов, Анатолий Владимирович, 2004 год

1. Араблинский А.В., Иоселиани Д.Г. Перфузия периинфарктной области миокарда и функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики. Кардиология, 1998; 11:912.

2. Бакланов Д.В., Фёдоров В.В. Лечение больных ишемической болезнью сердца с помощью коронарной ангиопластики. Санкт-Петербург, 1997, стр. 72.

3. Бакланов Д.В., Огурцова О., Мэзден Р. Рестенозирование после успешной ангиопластики при окклюзиях коронарных артерий. Кардиология, 1998; 1: 10-126.

4. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 1993. № 2. С. 85-88.

5. Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н. // Инвазивная кардиология: возможности и перспективы // Кардиология, 2001; 9: 4-10.

6. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А.// Коронарная ангиопластика.// Москва, Издательство АСВ, 1996г.

7. Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. // Эндопротезирование венечных артерий сердца. // Москва, Издательство АСВ, 2001г.

8. З.Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Семитко С.П., Кононов А.В., Никитин К.В. // Непосредственные и отдаленные результаты ТЛАП стентов (IN-STENT STENOSIS). // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов. // Россия, Москва, 4 6 марта 2002г.

9. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Кардиология, 1993. № 5. стр. 66-72.

10. Морейра А.Е., Вайнберг А., Алексеевский А.А., Дроздов Д.В., Сыркин А.Л. // Рестеноз после ангиопластики: взгляд клинициста (современное состояние проблемы). // Кардиология, 1994г; 3:7071.

11. Рокицкий П.Ф. // Биологическая статистика. // Минск: Высшая школа, 1973 г.

12. Antoniucci D., Valenti R., Santoro G., Bolognese L. et al. //

13. Restenosis after coronary stenting in current clinical practice. // American heart journal, 1998; 135: 510-8

14. Azar A., Detre K., et al. // A meta-analysis on the clinical and angiographic outcomes of stents vs. PTCA in the different coronary vessel sizes in the Benestent-1 and Stress V2 Trals. // Circulation, 1995; 92:1-475.

15. Antoniucci D., Santoro G., Bolognese L., Valenti R et al. // A clinical trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction (FRESCO) // J Am Coll Cardiol 1998; 31:1234-1239.

16. AH N., Lowry R., Tawa C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol., 1994; 23: p. 71 A.

17. Anzuini A., Legrand W.M. // Circulation, 1997; 96 (Suppl.): p. 1-268.

18. Aronson D., Bloomgarden Z., Rayfield EJ. // Potential mechanisms promoting restenosis in diabetes patients. // J Am Coll Cardiol., 1996, 27: pp. 528-535.

19. Bauters C., Hubert E., Prat E. // Predictors of restenosis after coronary stent implantation. // J Am Coll Cardiol., 1998, 31: p. 1291-1298.

20. Bauters MD, Jean Lue Banos, MD, Eric Van Belle, MD, Eugene P.

21. Mc Fadden, MR CPA, Jean-Marc Lablanche, MD, Michel E. Bertrand, MD. // Six-Month Angiographic Outcome after Successful Reapeat Percutaneous Interventional for In-Stent Restenosis. // AHA 1998. P. 318-321.

22. Bairn DS, Levine MJ, Leon M, Levine S, Ellis SG, Schatz RA, for the US Palmaz-Schatz Stent Invistigators. // Management of restenosis within the Palmaz-Schatz coronary stent (the US Multicenter Experience). //Am. J Cardiol 1993: 71: 364-366.

23. Buttner HJ., Muller C., Hodgson JMcB. // Rotational ablation with adjunctive low-pressure balloon dilation in diffuse in-stent restenosis: immediate and follow-up results. // J Am Coll Cardiol., 1998, 31: p. 141A.

24. Cecena FA. // Stenting the stent: alternative strategy for treating in-stent restenosis. // Cathet Cardiovasc Diagn 1996 Dec; 39(4):377-82.

25. Colombo A., Ferraro M., Itoh A., Martini G., Blengino S., Finci L. // Result of coronary stenting for restenosis. // J Am Coll Cardiol., 1996, 28: pp. 830-836.

26. Catala. // Is stent design affecting the biologic response. // In: «Endovascular Therapy Daily», at the «eight complex coronary angioplasty», Paris, May 23-28, 1997: p.2.

27. Cavallini С. // Clinical, angiographic, and procedure factors predicting coronary restenosis after stent implantation: synthesis of the evidence // Ital Heart J 2001 Jul; 2(7 Suppl):719-32

28. Carrozza JP., Kuntz RE., Fishmann RF., Baim DS. // Restenosis after arterial injury caused by coronary stenting in patients with diabetes melitus. // Ann Intern Med., 1993 118: pp. 344-349.

29. Dischinger J., Hausleiter J., Schuehlen H. // Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. // Circulation. 1997; 96: 1472.

30. Dauerman HL, Baim DS, Cutlip DE, Sparano AM, Gibson CM, Kuntz RE, Carrozza JP, Garber GR, Cohen DJ // Mechanical debulking versus balloon angioplasty for the treatment of diffuse in-stent restenosis // Am J Cardiol 1998 Aug 1; 82(3):277-84.

31. Elchaninoff H, Koning R, Tron C, Gupta V, Cribier A. // Balloon angioplasty for the treatment of coronari in-stent restenosis: immediate results and 6-month angiographic recurrent restenosis rate. // J Am Coll Cardiol 1998 Oct; 32(4):980-4.

32. Elezi S., Kastrati A., Neumann F.G., Hadamitzky M., Dirschinger J. // Vessel Size and Long-Term Outcome After Coronary Stent Placement. //Circulation, 1998; 98: 1875-1880.

33. Ellis S. G., Savage M. et al. // Restenosis after placement of Palmaz-Shatz stent in native coronary arteries. Initial results of a multicenter experience. //Circulation, 1992; 86: pp. 1836-1844.

34. Edelman ER., Rogers C. // Hoop Dreams. Stent without restenosis. // Circulation, 1996, 94: pp. 1199-1202.

35. Fernandez-Aviles F., Alonso JJ., Duran JM. // High pressure impairs restenotic process after coronary stenting. // Circulation. 1997; 96: 187.

36. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I,

37. Ferns G.A., Avades T.Y. // The mechanisms of coronary restenosis: insights from experimental models. // Int J Exp Pathol 2000 Apr;81(2):63-88.

38. Foley JB., White J., Teefy P. // Late angiographic follow-up after Palmaz-Schatz stent implantation. // Am J Cardiol., 1995, 76: pp. 7677.

39. Frimerman A, Kereu G, Rosenschein U, Basan S, Miller H. // Clinical parametrs and functional tests are not predective for in-stent restenosis. // J Invasiv Cardiol, 2004 Jan; 16(1): 5-9.

40. Gari S. Mintz, MD, FACC, Rainer Hoffmann, MD, Roxana Mehran, MD, and Martin B. Leon, MD, FACC // In-Stent Restenosis: Current Perspectives. ACC Educational Hights/Spring 1998. P. 12-16.

41. Gordon PC, Gibson CM, Cohen DJ, Carrozza JP, Kutz R. F, Barm DS. // Mechanisms of restenosis and radiations within coronary stent: quantitative angiographic assessment. // J Am Coll Cardiol. 1993: 21: 1166-1174.

42. Gruentzig A.R., King S.B.-III, Schlimpf M., Seigenthaler W. Long term follow-up percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early experience. N. Engl. J. Med., 1987; 316: 1127-1132.

43. Gianturco C, Wright КС, Wallace S, et al. // Percutaneous endo-vascular stents: An experimental evaluation. // Radiology. 1984.

44. Goldberg SL, Loussararian A, De Gregorio J, Di Mario C, Albiero R, Colombo A. // Predictors of diffuse and aggressive intra-stent restenosis. //J Am Coll Cardiol 2001 Mar 15; 37(4): 1019-25.

45. Gordon PC, Gibson CM, Cohen DJ, Carrozza JP, Kutz R. F, Barm DS. // Mechanisms of restenosis and radiations within coronary stent: quantitative angiographic assessment. // J Am Coll Cardiol. 1993: 21: 1166-1174.

46. Gaxiola E., Yliestra Re., Brenner AS., Browne KF., Ebersole DG. // Diabetes and multiple stent indepenly double the risk of short-termrevascularization. // Circulation, 1997, 96 (Suppl.): p. 1-649.

47. Garas SM, Huber P, Scott NA. // Overview of therapies for prevention of restenosis after coronary interventions. // Pharmacol Ther 2001 Nov-Dec; 92(2-3): 165-78.

48. Hamm CW, Scabra-Gomes R, Bonnier J, et al. on behalf of the LARS Stady group. // Laser angioplasty of within-stent restenosis-results of the LARS surveillance study (abstr). // Eur Heart J 1997; 18: 497.

49. Hamasaki N., Nosaka H., Kimura T. // Influence of lesion length on late angiographic outcome and restenosis process after successful stent imlantation. // J Am Coll Cardiol., 1997, 29: p. 239A.

50. Hoffman R., Mints G.S., Mehram R. et al. // Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis in lesions treated with Palmaz-Shatz stents. // J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 31: 43-9.

51. Hoffman R, Mintz G, Dussaillant G, et al. // Patterns and mechanism of in-stent restenosis. A serial introvascular ultrosound study. // Circulations 1996; 94; 1247-54.

52. Houplon P, Juillier Y, Selton-Guy C, et al. // Absence of risk of conventional balloon angioplasty for threatment of coronary in-stent restenosis (abstr). // Eur Heart J 1997; 18:498.

53. Hofma HS., Whelan DMC. Et al. // Increasing arterial wall injury after long-term implantation of two types of stents in a porcine coronary model. // Eur Heart G., 1998, 19: pp. 601-609.

54. Hausleiter J., Schuhlen H., Elezi S. // Impact of high pressure inflations on six-month angiographic follow-up process after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol., 1997, 29: p. 369A.

55. Jaeger P., Mudra H., Figulla H et al. // IVUS guided optimesed stent deployment: immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries study (MUSIC)//Eur Heart J 1999; 19: 1214-1223.

56. Jost Ch. M. Т., // Stenting in Europe, what lesson can we learn? Development of a stent classification system based on a survey of European clinical experiences. // Catheterisation and cardiovascular diagnosis, 1998, 45: 217-232.

57. Kishi K, Hiasa Y, Suzuki N, Takahashi T, Hosokawa S, Tanimoto M, Otani R. // Predictors of recurrent restenosis after coronary stenting: an analysis of 197 patients. // J Invasive Cardiol 2002 Apr; 14(4): 18791.

58. Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, Reimers B, Di Mario C, Wong ND, Colombo A. // Angiographic and intravascular ultrasound predictors of in-stent restenosis. // J Am Coll Cardiol 1998 Nov 15; 32(6): 16305.

59. Kornowski R, Hong MK, Tio FO, Bramwell O, Wu H, Leon MB. // In-stent restenosis: contributions of inflammatory responses and arterial injury to neointimal hyperplasia. // J Am Coll Cardiol 1998 Jan; 31(l):224-30.

60. Kastrati A., Schming A., Dietz R., Neumann FJ., Richart G. // Time

61. Course of restenosis during the first year after emergency coronary stenting. // Circulation, 1993, 87: 1498-1505.

62. Kishi K, Hiasa Y, Suzuki N, Miyamoto H, Takahashi T, Hosokawa S, Tanimoto M, Otani R. // Is Palmaz-Schatz stenting effective for second restenosis? // J Cardiol 1999 Nov; 34(5): 243-8.

63. Kini A, Marmur JD, Dangas G, Choudhary S, Sharma SK. // Angiographic patterns of in-stent restenosis and implications on subsequent revascularization. // Catheter Cardiovasc Interv 2000 Jan; 49(1): 23-9.

64. Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N et al.// Stented segment length as an independent predictor of restenosis. // J Am Coll Cardiol 1999; 34: 651-659.

65. Krumholz H., Cohen D., Williams Ch., Baim D et al.// Health after coronary stenting or balloon angioplasty: results from the Stent Restenosis Study.//Am Heart J, 1997; 134: 337-344.

66. Kuntz R.E., Baim D.S., Pompa J., HoK et al. // Late clinical results of the stent anticoagulation regimen study (STARS) (abstract). // Circulation 1997; 96(suppl I): 1-594.

67. Kobayashi Y., DeGregario J., Reimers В., DiMario C., Finci L., Colombo A. // The length of restenosis an independet predictor of restenosis. // J Am Coll Cardiol., 1998, 31: p. 366A.

68. Komatsu, Makiko Ueda, Takahiko Naruko. // Neointimal Tissue Response at Sites of Coronary Stenting in Humans. Macroscopic, Histological, and Immunohistochemical Analyses. // Circulation. 1998;98:224-233.

69. Lablanche JM., Danchin N., Grollier G. // Factors predictive of restenosis after stent implantation managed by ticlopidine and aspirin. // Circulation, 1996, 94: p. 1-256.

70. Lee SG, Lee CW, Hong MK, Park HK, Kim JJ, Park SW, Park SJ. //

71. Predictors of diffuse-type in-stent restenosis after coronary stent implantation. // Catheter Cardiovasc Interv 1999 Aug; 47(4): 406-9.

72. Lee JH, Lee CW, Park SW, Hong MK, Kim JJ, Rhee KS, Park SJ. // Long-term follow-up after deferring angioplasty in asymptomatic patients with moderate noncritical in-stent restenosis. // Clin Cardiol 2001 Aug; 24 (8): 551-5.

73. Le Breton H., Bedossa M., Commeau Ph., Boschat J et al.// Clinical and angiographic results of stenting for long coronary arterial atherosclerotic lesions.//Am J Cardiol, 1998; 15: 1539-1543.

74. McDonald RG., O'Neill BJ., Creighton JE., Browh RIG., Slivoska JE., Penn IM. // Is coronary stent expansion the mechanism for the successful dilatation of stent restenosis? A quantative angiographic study. // Circulation, 1991, 84: p. 11-196.

75. Mahdi NA., Leon MB., Mikulich M. et al // Directional and rotational coronary atherectomy in the management of Palmaz-Schatz in-stent restenosis. // J Am Coll Cardiol., 1998, 31: p. 275A.

76. Mintz GS, Mehran R, Waksman R, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Leon MB. // Treatment of in-stent restenosis. // Semin Interv Cardiol 1998 Jun; 3(2): 117-21.

77. Mehran R, Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Griffin J, Leon MB. // Mechanisms and results of balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis. // Am J Cardiol 1997 Sep 16; 74(5): 622-32.

78. Moses J, Shaknovich A, Hirshfeld J, Bailey S, Ellis S, Rake R,

79. Goldberg S. // A randomized comparision of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. // N Engl. J Med. 1994;331:496-501.

80. Marco J. et al. Coronary stenting in small vessels. Guidant Cardiovascular Institute. January 2001: 4.

81. Mehran R., Dangas G., Abizaid S. et al. // Angiographic Patterns of In-Stent Restenosis Classification and Implications for Long-Term Outcome.//Circulation, 1999; 100: 1872-1878.

82. Mitall S., Weiss D.L., Kolansky D.M. et al. // Circulation, 1996; 94: p. 1-131.

83. Muramatsu T, Tsukahara R, Ho M, Ito Y, Hirano K, Ishimori H, Matushita M, Nakano M. // Efficacy of cutting balloon angioplasty for in-stent restenosis: an intervascular ultrasound evaluation. // J Am Coll Cardiol 2001 Jun; 13(6): 445.

84. Mehran R, Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Griffin J, Leon MB. // Mechanisms and results of balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis. // Am J Cardiol 1996 Sep 15; 78(6): 618-22.

85. Mehran R, Hong MK, Lansky AJ et al. // Vessel size and lesion length influence late clinical outcomes after native coronary stent placement. // Circulation 1997; 96:274. Abstract.

86. Macander PJ, Roubin GS, Agrawal SK, Cannon AD, Dean LS, Baxley WA. // Balloon angioplasty for treatment of in-stent restenosis: feasibility, safety, and effecacy. // Cathet Cardiovasc Diagn.1994:32:125-131.

87. Mehran R, Minz G, Satler L, et al. I I Treatment of in-stent restenosis with eximer laser coronary angioplasty. Mechanism and results comparad with PTCA alone. // Circulations 1997: 96: 2183-9.

88. Metzger JP., Catuli D., Le Feuvre C. // Impact of high pressure balloon inflations on coronary stent deployment: an Introcoronary Blood flow analysis. // Circulation. 1997; 96: 1-403.

89. Pathan A, Butte A, Harrell L, Ferrell M, Gold HK, Palacios I. // Directional coronary atherectomy is superior to PTCA for the treatment of Palmaz-Schatz stent restenosis. // JAm Coil Cardiol. 1997; 29:68. Abstract.

90. Ponde Ch., Watson P., Aroney C., Dooris M et al.// Multiple stent implantation in single coronary arteries: Acute results and six-month angiographic follow-up.// Cathet Cardiovasc Diagn, 1997; 42: 158165.

91. Reimers B, Moussa I, Akiyama T, Tucci G, Ferraro M, Martini G, Blengino S, Di Mario C, Colombo A. // Long-term clinical follow-up after succesful repeat percutaneous intervention for stent restenosis. // J Am Coll Cardiol. 1997; 30; 186-192.

92. Ribichini F., Steffenino G., Dallavalle A. // Plasma activity and insertion/deletion polymorphism of angiotensin-I converting enzyme. A major risk factor and marker of risk for coronary stent restenosis. // Circulation, 1998, 97: pp. 147-154.

93. Romo A, Garcia Belenguer R, Navarro del Amo LF, Ibargollin

94. Hernandez R, Fernandez Rozas I, Marcos-Alberca Moreno P, Rodriguez RC, de la Paz J. // The predictive factors of intra-stent restenosis. // Rev Esp Cardiol 1999 Dec;52 (12): 1035-44.

95. Rogers C., Edelman ER. // Endovascular stent design dictates experimental restenosis and thrombosis. // Circulation, 1995, 91: pp. 2995-3001.

96. Rodrigues A., Ayala F., Bernardi V., Santaera O. et al. Optimal coronary balloon angioplasty with provisional stenting versus primary stent (OCBAS). J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1351-7.

97. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V., Joffre F. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med., 1987; 326: 701-6.

98. Schiele F, Meneveau N, Vuillemenot A, Gupta S, Bassand JP. // Treatment of in-stent restenosis with high speed rotational atherectomy and IVUS quidance in small <3.0 mm vessels. // Cather Cardiovasc Diagn 1998 May; 44(1): 77-82.

99. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, Rensing BJ, Abizaid AS, Tanajura LF, Kozuma K, Van Langenhove G, Sousa AG, Falotico R,

100. Jaeger J, Popma JJ, Serruys PW. // Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. // Circulation 2001 Oct 23; 104(17): 2007-11.

101. Serruys PW, Sousa E, Belardi J et al. // BENESTENT-n Trial: subgroup analysis of patients assigned either to angiographic and clinical follow-up or clinical follow-up alone. // Circulation. 1997; 96: 653. Abstract.

102. Savage M., Fischmann D., Schatz R. // Long-term angiographic and clinical outcome after implantation of a balloon-expandable stent in native coronary circulation. // J Am Coll Cardiol., 1994, 24: pp. 1207-1212.

103. Safian R.D. // Physician Press, 1996: p. 482.

104. Sharma S, Duwuri S, Dangas G, Marmur J, Daikey-Sterling F. // Rotational atherectomy for in-stent restenosis: acut and long-term results of first 100 cases (abstr). // Eur Heart J 1997; 18:797.

105. Sharma SK, Karakala V, Dangas G, Duwuri S, Ambrose J. // Angiographic patterns of in-stent restenosis after Palmaz-Schatz stent implantation and implantation on subsequent outcome (abstr). // Eur Heart J 1997; 18:451.

106. Sawada Y., Nokasa H., Kimura Т., et al. // Initial and six months outcome of Palmaz-Schatz stent implantation: STRESS/BENESTENT equivalent vs non- equivalent lesions.// J. Am Col Cardiol 1996; 27 (suppl A): 252A abstrct.

107. Shrilhar K., Teefy PJ., Almond DG., Penn IM., Brown RG. // Long-term clinical outcomes of patients with in-stent restenosis. // Circulation, 1996, 94: p. 1-454.

108. Schiele F, Meneveau N, Vuillemenot A, Gupta S, Bassand JP. // Treatment of in-stent restenosis with high speed rotational atherectomy and IVUS quidance in small <3.0 mm vessels. // Cather Cardiovasc Diagn 1998 May; 44 (1): 77-82.

109. Sharma S, Duvvuri S, Dangas G, Marmur J, Daikey-Sterling F. // Rotational atherectomy for in-stent restenosis: acut and long-term results of first 100 cases (abstr). // Eur Heart J 1997; 18:797.

110. Sharma SK, Karakala V, Dangas G, Duvvuri S, Ambrose J. // In-stent restenosis after Palmaz-Schatz stent implantation (abstr). // Eur Heart J 1998; 20: 352.

111. Shrilhar K., Teefy PJ., Almond DG., Penn IM., Brown RG. // Long-term clinical outcomes of patients with in-stent restenosis. // Circulation, 1996, 94: p. 1-454.

112. Teirstein PS, Massullo V, Jani S et al. // A double-blinded randomized trial of catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis following coronary stenting. // N Engi J Med. 1997; 336:1697-1703.

113. Topaz O, Vetrovek G. // The stenotic stent: mechanism and revascularization options. // Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 37:293-9.

114. Vom Dahl J, Silber S, Bauttner HJ et al. // Rotational atherectomy versus balloon angioplasty for diffuse in-stent restenosis: preliminary results of a randomized multicenter trial (ARTIST trial). // Am J

115. Cardiol 1999; 84 (Suppi 6A): TCT237.

116. Versaci F., Gaspardone A., Tomai F., Crea F. et al. A comparison of coronary artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery. The new England journal of medicine 1997; 12: 817-822.

117. Vahdat B, Bonan R, Paiment P, Bilodeau L, Doucet S, Page E. // Management of coronary in-stent restenosis by balloon angioplasty (abstr). // Eur Heart J 1997; 18: 498.

118. Waksman R., Shen Y., Scott N.A. et al. Endovascular low-dose irradiation inhibits neointima formation after balloon injury in swine: a possible role for radiation therapy in restenosis prevention. Circulation, 1998; 94: p. 1-258.

119. Yokoi H, Kimura T, Nakagawa Y, Nosaka H, Nobuyoshi M. // Long-term clinical and quantitative angiographic follow-up after the Palmaz-Schatz stent restenosis. // JAm Coil Cardiol. 1996:27:224. Abstract.