Новые подходы к оценке функции левого желудочка сердца на основе доплерэхокардиографии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, доктор медицинских наук Неласов, Николай Юлианович

• Неласов, Николай Юлианович
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Неласов, Николай Юлианович

Введение

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1. Хроническая сердечная недостаточность: надвигающаяся эпидемия.

1.2. Определение и классификация сердечной недостаточности.

1.3. Систолическая дисфункция и сердечная недостаточность.

1.3.1.Эхокардиографическая оценка систолической функции левого желудочка.

1.4. Диастолическая дисфункция и сердечная недостаточность.

1.4.1.Эхокардиографическая оценка диастолической функции левого желудочка.

1.4.1.1.М-иВ - эхокардиография.

1.4.1.2. Дойплеровские методики.

1.4.1.3. Новые допплерометрические параметры оценки диастолической дисфункции.

1.4.2. Разработка классификации по определению тяжести диастолической дисфункции левого желудочка с использованием эхокардиографии.

1.5. Артефакты в сонографии и эхокардиографии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. План исследования.

2.2. Материал исследования.

2.2.1. Критерии включения/исключения в исследование

2.2.2. Краткая характеристика состава сформированных групп и принципов их отбора.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Методы диагностики при отборе больных в исследование.

2.3.2. Допплерэхокардиографическое исследование.

2.3.3. Определение конечно-диастолического давления в левом желудочке.

2.3.4. Статистические методы, используемые для анализа результатов.

2.3.4.1. Оценка информационного содержания диагностических тестов.

2.3.4.2. Дисперсионный анализ.

2.3.4.3. Линейный регрессионный анализ.

2.3.4.4. Логистическая регрессия.

2.3.4.5. Дискриминантный анализ.

2.3.4.6. Оценка надежности (воспроизводимости) показателей высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД).

Глава 3. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ РЕГИСТРАЦИИ

ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ.

3.1. Общая характеристика ВОСД.

3.1.1. Выбор оптимальной позиции датчика и сечения сердца для записи ВОСД.

3.1.2. Выбор оптимальной позиции контрольного объема для записи ВОСД.

3.2. Сопоставление ВОСД с кривыми спектральной тканевой допплерографии.

3.3. Оценка надежности (воспроизводимости) ВОСД.

3.3.1. Степень изменчивости числовых величин показателей.

3.3.2. Структура общей вариабельности показателей.

3.3.3. Надежность показателей.

Глава 4. АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА

КОМПОНЕНТЫ ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ.

4.1. Половые различия и ВОСД.

4.2. Влияние возраста на ВОСД.

4.3. Размеры полости левого желудочка и ВОСД.

4.4. Толщина стенок левого желудочка и ВОСД.

4.5. Масса миокарда левого желудочка и ВОСД.

4.6. Размеры левого предсердия и ВОСД.

4.7. Величина индекса миокардиальной производительности и В ОС Д.

4.8. Отношение E/A трансмитрального кровотока и ВОСД

4.9. Показатели FPV и Е/Еш и ВОСД.

4.10. Фракция выброса левого желудочка и ВОСД.

4.11. Функциональный класс NYHA и ВОСД.

4.12. Применение многофакторного линейного регрессионного анализа для выявления наиболее значимых факторов, влияющих на компоненты ВОСД.

Глава 5. СВЯЗЬ ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ С СИСТОЛИЧЕСКОЙ

ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

Глава 6. СВЯЗЬ ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ

ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

6.1. Изучение возможности применения ВОСД для оценки степени тяжести диастолической дисфункции левого желудочка.

6.2. Оценка возможности применения ВОСД для выявления начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка.

Глава 7. РАЗРАБОТКА НОВОЙ КЛАССИФИКАЦИОННОЙ СХЕМЫ ТЯЖЕСТИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРД ЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ.

7.1. Определение необходимых объемов выборок для разработки классификационной схемы.

7.2. Методика отбора и краткая характеристика выборок

7.3. Разработка концепции новой классификационной схемы.

7.4. Выбор оптимального варианта новой классификационной модели.

7.5. Оценка результативности диагностики тяжести диастолической дисфункциинкции при использовании «Донской», «Традиционной» и «Канадской» классификационных моделей.

7.6. Проверка устойчивости «Донской» классификационной модели. 210 ^

7.7. Оценка диагностической валидности «Донской» классификационной модели.

7.8. Разработка упрощенного варианта «Донской» классификационной схемы с учетом возрастного фактора

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы к оценке функции левого желудочка сердца на основе доплерэхокардиографии»

Количество больных с сердечно-сосудистой патологией не только не снижается, но и постоянно растет в большинстве стран мира [Беленков Н. Ю. с соавт., 2000; Мазур Н. А., 2001; Оганов Р. Г. с соавт., 2003; Терентьев В. П. с соавт., 2001]. Исходом сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, артериальной гипертензии, кардиомиопатий и пороков сердца, во многих случаях является хроническая сердечная недостаточность (СН). Парадоксально, но улучшение выживаемости больных с этими заболеваниями способствует общему увеличению количества больных с поздними осложнениями. Проведенные крупные эпидемиологические исследования [МсМиггау 1.1. е1 а1, 2000] и, в частности, 34-летние наблюдения за участниками Фремингемского исследования [Но К. К. Ь. е1 а1, 1993; Каппе1 В. е1 а1, 1991], дали клинически значимые сведения не только о росте СН, частоте госпитализации, факторах » риска развития этой патологии среди населения, но и чрезвычайно важные результаты прогноза о том, что в ближайшие 20 - 30 лет распространенность СН возрастет на 40 - 60%, и в будущем составит новую проблему здравоохранения, по значимости превышающую такие эпидемии как холера и ВИЧ [Клиланд Д. Г. Ф. с соавт, 1999; Воппеих Ь. & а1., 1994]. На кардиологических форумах неоднократно отмечалось, что особенно тревожное положение возникает в России, где от хронической СН стадает около 8000000 человек, или почти каждый двадцатый. Это в 2,5 раза больше, чем в Европе. Таким образом большая частота распространенности СН делает проблему своевременной диагностики этого состояния общемировой [Болл С. Дж. с соавт., 1997; Мареев В. Ю., 2000 и 2003; Терещенко С. Н., 1998].

Прогноз при хронической СН остается крайне серьезным, независимо от ее этиологии. Однако своевременная диагностика СН дает возможность начать проведение адекватных лечебных мероприятий (как консервативной терапии, так и хирургического лечения), позволяющих улучшить состояние больных и повлиять на показатели отдаленных исходов [Глезер Г. М., 2000; Клиланд Д. Г. Ф. с соавт, 1999; Лопатин Ю. М., 1995 и 2002; Cohn J. N. et al, 2001; Packer M. et al, 2001].

Согласно современным представлениям выделяют две формы СН -систолическую и диастолическую, которые имеют определенные отличия друг от друга по механизму развития, подходам к лечению, а также по показателям летальности [Агеев Ф.Т., 1997; Galderisi М., 2005; Zile М. R. et al 2003]. У 60 -70% пациентов с СН обнаруживаются преимущественно систолическиие нарушения функции левого желудочка (ЛЖ). У каждого же 3 - 4 больного, * поступающего на лечение в связи с наличием застоя крови в большом и/или малом круге кровообращения, его причиной являются чисто диастолические расстройства [Мазур Н. А., 2001; Терещенко С. Н. с соавт., 2000]. Клинические проявления систолической и диастолической СН весьма сходные и различить эти два варианта патологии можно только с помощью инструментальных методов диагностики. Среди них в настоящее время наибольшее распространение получила допплерэхокардиография (ДэхоКГ) в связи с неинвазивным характером методики и наилучшим соотношением показателя «затраты-результаты» [Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000].

Оценка систолической функции ЛЖ является стандартной частью t протокола любого ДэхоКГ исследования. При этом обычно определяются такие показатели как фракция укорочения (ФУ), фракция выброса (ФВ) ударный и минутный объем кровообращения (УО и МОК). Однако у 30% больных, так называемых "трудных" пациентов, в связи с неудовлетворительным качеством визуализации полости ЛЖ, точность расчетов традиционных показателей нагнетательной способности миокарда ЛЖ существенно снижается [Персиянов-Дибров И. В. с соавт., 2004; Crawford М. Н.; 1983]. Различия при повторных измерениях одним и двумя исследователями достигают 25% и выше [Clark R. D. et al, 1980; Gordon E. et al, 1983]. Такая низкая точность расчетов диктует необходимость поиска новых более эффективных ДэхоКГ подходов оценки систолической функции ЛЖ.

С конца 80-х годов 20 века ДэхоКГ начинает широко применяться для анализа диастолической функции ЛЖ [Appleton С. P. et al, 1988; Агеев Ф. Т. с соавт., 1994; Новиков В. И. с соавт., 2001]. Однако вскоре становится понятно, что попытки получить точную информацию о состоянии диастолической функции ЛЖ на основе оценки какого либо одного из показателей трансмитрального кровотока обречены на неудачу. Поэтому для повышения точности диагностики тяжести диастолической дисфункции (ДД) были разработаны специальные классификационные схемы, включающие как ДэхоКГ, так и клинико-инструментальные параметры [Rakowsky Н. et al, 1996; NishimuraR. A., Tajik A. J., 1997; Galderisi M., 2005]. Созданные схемы, однако, с одной стороны оказались довольно сложными, а с другой, к сожалению, не привели к ожидаемому приросту эффективности диагностики. Так, наш опыт длительного применения Канадской классификационной схемы показал, что в 30% случаев все равно могут быть получены неопределенные ответы. В связи с этим, по прежнему остается актуальным поиск новых ДэхоКГ признаков, позволяющих повысить результативность диагностики отдельных стадий ДД, а также разработка новых простых работоспособных классификационных схем.

Проводя каждодневные ДэхоКГ исследования в клинике РостГМУ мы обратили внимание на высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД). Эти сигналы всегда принято было относить к категории бесполезных допплеровских шумов (артефактов) [Фейгенбаум X., 1999; Сао Т. et al, 1993]. Однако, нам бросилось в глаза, что форма ВОСД у здоровых лиц и пациентов с кардиальной патологией значительно отличается. Мы обратились к научной литературе и с удивлением обнаружили отсутствие хотя бы одной русско- или англоязычной публикации, посвященной изучению возможности применения ВОСД для эходопплеровского анализа. В связи с этим решено было изучить этот ультразвуковой феномен самостоятельно.

Цель и задачи исследования

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: изучить диагностическую роль ВОСД в оценке систолической и диастолической функции ЛЖ сердца.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучив и описав структуру ВОСД, оценив взаимосвязи ВОСД с показателями спектральной тканевой допплерографии левых отделов сердца, а также проанализировав параметры надежности (воспроизводимости) ВОСД разработать оптимальную методику регистрации этих сигналов, применимую для анализа систолической и диастолической функции ЛЖ;

2. Оценить взаимосвязи компонентов ВОСД с клинико-эхокардиографическими показателями, описывающими глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ;

3. Изучить на основе анализа ВОСД изменение кинематики левых отделов сердца при развитии глобальной систолической и диастолической дисфункции.

4. Проанализировать влияние показателей ФВ ЛЖ на ВОСД и определить значение оптимальных положительных критериев для разделения пациентов с нормальной и нарушенной сократительной способностью миокарда.

5. Дать оценку взаимосвязям компонентов ВОСД с ДД ЛЖ и выработать оптимальные критерии для разделения лиц с различной тяжестью нарушения диастолической функции ЛЖ;

6. Изучить возможность применения ВОСД для выявления начальных проявлений ДД ЛЖ;

7. Разработать новую простую эхокардиографическую классификационную схему тяжести ДД с использованием ВОСД и проанализировать показатели ее результативности, устойчивости и диагностической валидности.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые описаны ВОСД, зарегистрированные с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии, а также проанализирована их внутренняя структура.

2. Впервые изучены взаимоотношения компонентов ВОСД и кривых тканевых спектральных допплерограмм, записанных от миокарда ЛЖ, левого предсердия, кольца митрального клапана и установлено, что ВОСД отражают кинематику сочетанного сокращения и расслабления ЛЖ и ЛП.

3. Впервые оценены параметры надежности ВОСД и обнаружена их хорошая воспроизводимость, что дает возможность обоснованно рекомендовать ВОСД к использованию в диагностической практике.

4. Разработана совершенно новая ДэхоКГ методика регистрации ВОСД для анализа глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ.

5. Впервые дана оценка взаимосвязей ВОСД с основными клинико-допплерэхокардиографическими параметрами, описывающими состояние систолической и диастолической функции ЛЖ, и установлено, что на систолический компонент Sa ВОСД основное влияние оказывает ФВ ЛЖ, а на диастолические компоненты ВОСД (Еа и Аа) - возраст и отношение E/A трансмитрального кровотока.

6. Впервые на основе прерывистоволновой допплерографии изучены основные изменения кинематики левых отделов сердца при развитии глобальной систолической и диастолической дисфункции.

7. Впервые показано, что систолический (Sa) и поздний дистолический компонент (Аа) ВОСД имеют тесную связь с глобальной систолической функцией ЛЖ; также определены значения оптимальных положительных критериев, позволяющие эффективно разделять пациентов с сниженной и сохранной нагнетательной способностью ЛЖ.

8. Впервые установлено, что показатели ВОСД имеют тесную связь с диастолической функцией ЛЖ и дают возможность с высокой точностью разделить всех пациентов с кардиальной патологией на три подгруппы: а) без признаков ДД, б) с признаками умеренной ДД, в) с признаками выраженной ДД. В случае совместного анализа ВОСД и показателей трансмитрального кровотока легко дифференцируется нормальное и «псевдонормальное» наполнение.

9. Впервые обнаружено, что диастолические компоненты ВОСД оказываются намного более чувствительными к выявлению начальных проявлений глобалыюй ДД ЛЖ, в сравнении с традиционными допплерографическими показателями.

10. Разработана совершенно новая ДэхоКГ классификационная схема тяжести ДД с использованием ВОСД и учетом возраста пациентов, имеющая высокий уровень точности диагностики, устойчивости и диагностической валидности.

Практическая значимость исследования

1. Разработан новый способ диагностики систолической и диастолической функции ЛЖ на основе анализа ВОСД, регистрируемых с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии.

2. Создана новая простая и доступная для широкой врачебной практики эхокардиографическая классификационная схема тяжести ДД с использованием ВОСД, обладающая высокой результативностью, работоспособностью и валидностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оптимальной точкой размещения стробирующего объема для записи ВОСД из 4-х камерной апикальной позиции датчика с целью анализа систолической и диастолической функции ЛЖ является его расположение на 3-4 см левее латерального края кольца митрального клапана.

2. Кривые ВОСД, зарегистрированные из оптимальной позиции контрольного объема, отражают кинематику ЛЖ и ЛП в процессе их сочетанного сокращения и расслабления.

3. В связи с хорошей воспроизводимостью ВОСД могут быть рекомендованы для эходопплеровского анализа.

4. ВОСД коррелируют с основными клинико-допплерэхокардиографическими параметрами, описывающими состояние систолической и диастолической функции ЛЖ; на систолический компонент Sa ВОСД основное влияние оказывает ФВ ЛЖ, а на диастолические компоненты ВОСД (Еа и Аа) -возраст и отношение E/A трансмитрального кровотока.

5. Систолический (Sa) и поздний дистолический компонент (Аа) ВОСД имеют тесную связь с ФВ ЛЖ, в связи с чем их можно эффективно использовать для разделения лиц с нормальной и нарушенной сократительной способностью миокарда.

6. Все компоненты ВОСД имеют тесную связь с показателями диастолической функции ЛЖ и поэтому дают возможность с высокой точностью разделить всех пациентов на три подгруппы: а) без признаков ДД, б) с признаками умеренной ДД, в) с признаками выраженной ДД; при сочетанном анализе отношения E/A трансмитрального кровотока и компонентов ВОСД удается без труда дифференцировать нормальное и «псевдонормальное» наполнение ЛЖ.

7. ВОСД более чувствительны к выявлению начальных проявлений ДД ЛЖ, которые не могут быть зарегистрированы с помощью традиционных ДэхоКГ параметров/индексов.

8. Разработанная новая эхокардиографическая схема оценки тяжести ДД ЛЖ обладает высокой результативностью, устойчивостью и валидностью.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Способ диагностики ДД ЛЖ и разработанная на его основе эхокардиографическая классификационная схема тяжести ДД используются в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета, в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, в Ростовском Областном Центре Кардиологии и Сердечно-сосудистой Хирургии, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностики на кафедрах ФПК и 1111С РостГМУ. По результатам исследований опубликовано 68 печатных работ, включая патент на изобретение.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Неласов, Николай Юлианович

ВЫВОДЫ

1. На основе первичного изучения и описания ВОСД, оценки взаимосвязей ВОСД с показателями спектральной тканевой допплерографии левых отделов сердца, а также анализа параметров воспроизводимости ВОСД разработана оптимальная методика регистрации этих сигналов, применимая для изучения глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ.

2. Путем оценки взаимосвязей ВОСД с клинико-допплерэхокардиографическими параметрами, описывающими состояние систолической и диастолической функции ЛЖ, установлено, что на систолический компонент Ба ВОСД основное влияние оказывает ФВ ЛЖ, а на диастолические компоненты ВОСД (Еа и Аа) - возраст и отношение Е/А трансмитрального кровотока.

3. С помощью прерывистоволновой допплерографии изучены изменения сочетанной кинематики ЛЖ и ЛП при прогрессировании глобальной систолической дисфункции и обнаружено замедление движения структур левых отделов сердца вдоль его длинной оси во все фазы сердечного цикла.

4. Анализ ВОСД позволил установить, что: а) при появлении диастолических нарушений скорость движения левых отделов сердца по его длинной оси в раннюю диастолу снижается и остается низкой на всех стадиях развития ДД, б) скорость движения левых отделов сердца в позднюю диастолу при появлении ДД повышается, а при переходе к псевдонормальному и рестриктивному типу наполнения - падает.

5. Систолический (Ба) и поздний диастолический компонент (Аа) ВОСД имеют тесную связь с глобальной систолической функцией ЛЖ; значения ОПК Ба < 13 см/с и Аа < 15 см/с позволяют разделить пациентов с ФВ < 40% и ФВ > 40% с высокой информативностью, чувствительностью и специфичностью.

6. Все компоненты ВОСД ассоциированы с диастолической функцией ЛЖ; ОПК Еа < 20 см/с позволяет с высокой эффективностью разделить лиц с ДД "и лиц с нормальным наполнением; ОПК Ба < 10 см/с, Аа <'12 см/с и Еа/Аа >

1,6 позволяют отделить пациентов с рестриктивным наполнением от других лиц с высокой информативностью, чувствительностью и специфичностью.

7. Диастолические компоненты ВОСД намного более чувствительны к выявлению начальных проявлений ДД ЛЖ, по сравнению с традиционными допплерографическими показателями.

8. Разработана простая эхокардиографическая классификационная схема тяжести ДД с применением ВОСД, обладающая высокой результативностью, устойчивостью и диагностической валидностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы СН превращается в проблему здравоохранения эпидемических масштабов с серьезными социально-экономическими последствиями [Беленков Н. Ю. с соавт., 2000; Мареев В. Ю., 2003; Anderson G. et al, 1999; Mandinov L. et al, 2000; McMurray J. J. et al, 2000]. Среди взрослого населения СН страдает один из пятидесяти, а число случаев госпитализации по поводу этого синдрома превышает число госпитализаций, обусловленных инфарктом миокарда и стенокардией [Клиланд Д. Г. Ф. с соавт, 1999]. Летальные исходы в течение 6 лет после появления клинических проявлений хронической СН угрожают 80% мужчин и 65% женщин [Сидоренко Б. А., 2001; McMurray J. J. et al, 2000]. Однако, следует отметить, что своевременная диагностика начальных проявлений СН позволяет вовремя начать рациональную терапию и добиться не только существенного улучшения состояния пациентов на длительный промежуток времени, но и снизить показатель числа повторных госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности на 13% [Глезер Г. М., 2000; Лопатин Ю. М., 2002; Терещенко С. Н., 2003; Cohn J. N., 2001; Packer M. et al, 2001; Muller-Brunotte R. et al, 2005]. Анализируя данные литературы, приходится с сожалением констатировать, что выявление ранних стадий развития СН проводится как правило несвоевременно. С одной стороны к этому приводит поздняя обращаемость пациента за медицинской помощью, так как самочувствие остается относительно удовлетворительным. Другой, не менее важной причиной, приводящей к поздней диагностике, является недоступность для широкой клинической практики новых эффективных методик выявления ранних стадий повреждения и дисфункции миокарда [Агеев Ф. Т., 2000; Bellenger N. G. et al, 2000; Francis D. P. et al, 2000; Frouin F. et al, 2004; Boehm T. et al, 2004; Gopal A. S. et al, 1997; Hoffmann R. et al, 2005; Rokey R. et al; 1985; Vinereanu D. et al, 2005]. Значительные трудности своевременного распознавания нарушения функции миокарда ЛЖ и разноречивость интерпретации получаемой информации определяет большой процент опасных (ложноотрицательных) ошибок, а в конечном итоге неутешительный прогноз нелеченных больных, многие из которых находятся в молодом и работоспособном возрасте. Это является убедительной мотивацией социальной значимости рассматриваемой темы.

На сегодняшний день стало уже привычным выделять два варианта формирования СН: с преимущественным снижением а) систолической либо б) диастолической функции ЛЖ [Агеев Ф. Т., 1997: Remme V., Swedberg К., 2002]. В многочисленных публикациях пятилетней давности приводятся данные о том, что у 2/3 пациентов с клиническими проявлениями хронической СН обнаруживается преимущественно систолическая дисфункция, а у 1/3 - чисто диастолическая дисфункции ЛЖ [Беленков Н. Ю., с соавт, 2000; Новиков В. И. с соавт., 2001; Овчинников А. Г. с соавт., 2000; Vasan R. S. et al, 1999]. В публикациях же однолетней давности сообщается, что изолированная ДД стала выявляться намного чаще и уже обнаруживается у 2/3 обследованных лиц с клиническими проявлениями СН [Oyati I. A. et al, 2004; Shah S., et al, 2004]. С одной стороны это обусловлено общим постарением населения (именно у пожилых чаще наблюдаются проявления ДД), с другой - повышением уровня подготовки врачей по вопросам диагностики и правильному распознаванию различных вариантов нарушений диастолической функции ЛЖ, а также более широким применением допплерографических методик при обследовании пациентов.

В диагностике дисфункции ЛЖ (как систолической, так и диастолической) и организации динамического наблюдения за пациентами традиционно важную роль играют инструментальные методы исследования и, в первую очередь, эхокардиография [Атьков О. Ю. с соавт., 1992; Зарецкий В. В. с соавт., 1979; Мухарлямов H. М. с соавт., 1987; Митьков В. В. с соавт., 1998; Otto С. М., 2000]. Однако существующие на сегодняшний день ДэхоКГ методы выявления систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (особенно на ранней стадии развития) еще далеки от совершенства [Персиянов-Дибров И. В. с соавт, 2004; Alehagen U. et al, 2005; Aurigemma G. P. et al, 2004; Clark R. D. et al, 1980; Gordon E. P. et al, 1983; Pedersen F. et al, 2004; Quintana M. et al, 2004; Zile M. R. et al, 2001]. В связи с этим все попытки найти новые более точные, чувствительные и, в то же время, простые допплерографические подходы к оценке функции ЛЖ по прежнему являются весьма актуальными.

При выполнении в отделении ультразвуковой диагностики клиники РостГМУ обычных эхокардиографических исследований с использованием стандартной прерывистоволновой допплерографии нами случайно было обнаружено отличие в форме ВОСД у здоровых лиц и больных с кардиальной патологией. При анализе литературы мы выяснили, что ВОСД а priori принято рассматривать в качестве бесполезных ультразвуковых шумов (допплеровских артефактов движения), неизбежно возникающих при обработке эхографической информации [Bot Н. et al, 1987; Cloutier G. et al, 2003; Jansson T. et al, 2002]. He найдено ни одной работы, посвященной изучению возможности применения этого ультразвукового феномена для целей эхокардиографического анализа. Мы задумались, ведь если ВОСД отражают в преломленном виде движение структур сердца, то они могут нести в себе какую то полезную информацию о состоянии систолической и диастолической функции ЛЖ. Чтобы прояснить . этот вопрос и было проведено настоящее исследование.

Всего для решения основных задач исследования было обследовано 472 человека (167 здоровых лиц и 305 больных с различной кардиальной патологией) в возрасте от 20 до 80 лет. Пациентов с артериальной гипертензии было 77 человек, хронической ишемической болезнью сердца - 99 человек, стенозами аортального клапана - 15 человек, заболеваниями миокарда - 16 человек, заболеваниями функционального генеза (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная кардиопатия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника) - 46 человек, сочетанными поражениями - 48 человек. В этой работе нами не ставилась задача выделения отдельных нозологических форм и изучения особенностей их взаимосвязей с ВОСД. Нас в первую очередь интересовал поиск универсальных закономерностей изменения ВОСД при развитии глобальной систолической и диастолической дисфункции ЛЖ вне зависимости от того какая кардиальная патология их вызвала.

В настоящее время стало очевидным, что планируемые классификационные исследования, основанные на строгих научно-эпидемиологических методах («клиническая эпидемиология»), дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок [Флетчер Р. С соавт., 1998]. При планировании класификационой части нашего исследования предварительно был расчитан количественный состав выборки, необходимый для выявления с высокой степенью вероятности реальных различий между разными категориями обследуемых. Было установлено, что для того чтобы создать новую классификационную схему с точностью равной 0,05 и оперировать с ошибкой выборки по ВОСД, не превышающей А = 1 см/с, необходимо провести обследование 230 человек (90 здоровых лиц и 140 пациентов с кардиальной патологией). Именно в таком объеме и был произведен набор материала.

На каждого из 230 обследованных лиц группы «обучения» и 82 человек группы «экзамена» была заведена унифицированная информационная карта (УИК), в которую вносились клинико-эхокардиографические данные по 45 показателям. При выполнении исследования были применены методики ДэхоКГ (в том числе и с использованием тканевого допплера), зондирования полости ЛЖ, ЭКГ, суточного мониторирования АД, тредмилл-теста, стресс-эхокардиографии с добутамином, коронарографии, ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника, лабораторного исследования липидного состава крови, исследования глазного дна. Из статистических методов обработки информации использованы методики вариационного, регрессионного и дискриминантного анализа.

Первый раздел нашего исследования был посвящен первичному изучению и описанию ВОСД и разработке методики их регистрации. Известно, что ВОСД представляют собой высокоамплитудные и низкоростные сигналы, распологающиеся рядом с базовой линией спектральной допплерограммы, и обусловлены движением сердца [Фейгенбаум X., 1999; Сао Т. et al, 1993]. Механизмы формирования ВОСД весьма сложные. К физическим принципам, объясняющим появление ВОСД, можно отнести следующие: 1) отражение ультразвукового луча от движущихся структур не только в строго в противоположном направлении, но и под различными углами в других направлениях; 2) вторичное отражение и преломление ультразвуковых лучей внутри грудной полости; 3) перенос допплеровской информации к точке расположения контрольного объема из других мест сканнограммы за счет эффектов по типу «лобарных артефактов» [Биссет Р. А. Л., 1997; Goldstein А., 1981; Kremkau F. W. et al, 1986; Pozniak M. A., 1992; Otto С. M., 2000]. При первичном изучении ВОСД выяснено, что они визуализируются из любой позиции датчика, любого сечения сердца и любой позиции расположения стробирующего объема. Причем качество записи ВОСД практически не зависит от качества визуализации структур сердца. В каждом сердечном цикле удается выделить 3 компонента ВОСД: один систолический и два диастолических, которым мы дали обозначения Sa, Еа и Аа, соответственно.

Учитывая то, что наиболее важную информацию о работе сердца можно получить изучая движение левого желудочка (ЛЖ) по длинной оси [Palmes, 2000; Pai G., 1998; Wandt В., 2000], мы решили проанализировать ВОСД из 4-х камерной апикальной позиции. В такой позиции фронт распространения ультразвуковых волн перпендикулярен длинной оси ЛЖ. На материале 25 человек нами были сопоставлены ВОСД, записанные из различных точек расположения контрольного объема. Оказалось, что между гомологичными компонентами ВОСД, записанными из разных мест, имеются средней силы и сильные связи. Был сделан вывод, что ВОСД, записанные из разных точек, в одинаковой мере отражают одно и то же явления - движение структур сердца в грудной клетке. Оптимальной позицией контрольного объема оказалось расположение его на 3-4 см левее латерального края митрального клапана. В этой точке четко дифференцируемая кривая ВОСД регистрируется в 96% случаев, что намного больше, чем из других точек. Интересно сопоставить данные о качестве регистрации ВОСД, полученные в нашем исследовании с такими же данными, но касающимися спектральной тканевой допплерографии из апикальной позиции датчика. Так, в исследовании Алехина М. Н. с соавт. [2004] качественная запись кривых была достижима в 97,6% случаев, в исследованиях Cain P. et al. [2001 и 2001] в 92 и 89% случаев, соответственно. Следовательно, уровень качества регистрации ВОСД из оптимальной позиции контрольного объема, оказывается приблизительно таким же, как и для кривых спектральной тканевой допплерографии.

Для того чтобы выяснить, движение каких именно структур сердца отражают ВОСД, записанные из оптимальной позиции контрольного объема, было проведено сопоставление их с кривыми тканевой спектральной допплерографии, выполненной из 4-х позиций стробирующего объема: верхушечно-боковой и базально-боковой сегменты ЛЖ, латеральный край кольца митрального клапана и боковая стенка левого предсердия. На основании проведенного линейного регрессионного анализа было установлено, что между гомологичными компонентами ВОСД и DTI во всех случаях имеются существенные связи. Таким образом ВОСД, записанные от левых отделов сердца, оказываются одновременно ассоциированы и с движением верхушки ЛЖ, и с движением базальных сегментов ЛЖ, и с движением фиброзного кольца митрального клапана и с движением левого предсердия. На основании полученных данных было сделано заключение, что ВОСД отражают процессы сочетанного сокращения и расслабления ЛЖ и левого предсердия, в связи с чем могут нести в себе дополнительную информацию о состоянии глобальной систолической и диастолической функции левых отделов сердца.

При разработке диагностической методики, в которой используются новые показатели, необходимо провести анализ их надежности [Власов В. В., 1988; Гланц С., 1998; Реброва О. Ю., 2002]. Надежность (воспроизводимость) -это вероятность того, что при повторных измерениях показателя будет получен тот же результат при условиях равенства других параметров. Различные методы исследования - наблюдением, измерением или опросом - в любом случае могут быть полезны только тогда, когда при повторном их применении получаются аналогичные данные. Таким образом, должно соблюдаться соответствие обоих результатов измерения закону «исходной величины». При анализе надежности ВОСД в нашем исследовании мы использовали несколько подходов.

Во первых, мы оценили степень изменчивости (колеблемости) числовых величин компонентов ВОСД. При этом были изучены 20 здоровых лиц. Наименьшая колеблемость измерений наблюдалась у параметра Sa - 1,73 ± 1,55 (М ± SD в %), у показателя Еа она оказалась в 1,2, а у показателя Аа - в 2 раза выше. Литературные данные о колеблемости допплерографического показателя сердечного выброса оказались похожими на наши. Так величина этого показателя по данным Mohan U. R. et al. (2002) составляет 5,75 ± 7,32 (М ± SD в %), а по данным Lewis J. F. et al (1984) - 16,4 ± 13,0 для митрального клапана и 6,8 ± 5,0 - для выходного тракта ЛЖ.

Во вторых, мы определили коэффициенты вариабельности для ВОСД и традиционных показателей трансмитрального кровотока. Значения коэффициента вариации (KB) у компонентов ВОСД колебались от 10,2 до 21,3%. В сравнении с показателями трансмитрального кровотока, значение KB для позднедиастолического компонента ВОСД оказалось даже в 1,2 раза ниже, а средние ошибки измерений свидетельствовали о том, что сами измерения ВОСД оказываются- даже более точными, чем измерения традиционных показателей. Если обратиться к литературным данным о величине КВ для показателей тканевой спектральной допплерографии (3 - 45 %) [Алехин М. с соавт., 2004], то налицо большое сходство с нашими показателями.

В третьих, у 12 здоровых мужчин мы определили общую структуру вариабельности показателей. Аналитические вариации для параметров ВОСД оказались малы по сравнению с межиндивидуальными. Для Sa они составили соответственно 2,4% и 7,8%, для Еа 1,9% и 10,7%, для Аа 4,2% и 17,1%. Внутрииндивидуальные вариации у здоровых людей достигали 20-26% от межиндивидуальных, а соотношение аналитических и внутрииндивидуальных вариаций оказалось менее 90%. Все это свидетельствует о высокой надежности и стабильности показателей ВОСД.

В четвертых, мы вычислили коэффициенты корреляции (г) результатов первого и второго применения теста на тех же обследуемых с интервалом времени в два часа. Для Sa он составил 0,92, для Еа - 0,98 а для Аа - 0,88. Как видно, величины коэффициента корреляции оказываются довольно высокими.

В пятых, у 29 человек мы проанализировали воспроизводимость показателей ВОСД при повторных измерениях одним и двумя исследователями с помощью графоаналитической методики Бланда-Альтмана [Bland J. М., Altman D. G., 1986]. Все допплеровские измерения были произведены повторно автором или вторым врачом у пациента в течение одного исследования. В случае определения воспроизводимости измерений, проведенных одним оператором, для показателя Sa средняя разность измерений, стандартное отклонение разности измерений и коэффициент вариации составили соответственно 0,3 см/с, 1,6 см/с, 5,3%, для показателя Аа - 0,59 см/с, 1,59 см/с, 2,7%, а для показателя Еа/Аа - 0,04 см/с, 0,13 см/с и 3,2%. По данным литературы аналогичная величина КВ для показателей тканевой допплерографии при повторных измерениях одним исследователем колеблется от 10 до 16%, а для отношения Em/Am - от 20 до 52% [Vinereanu D., et al, 1999]. Как видно, для нашего исследования показатели воспроизводимости ВОСД при повторных измерениях одним исследователем оказываются существенно лучше.

В случае анализа воспроизводимости измерений, проведенных двумя операторами, для показателя Ба средняя разность измерений, стандартное отклонение разности измерений и КВ составили соответственно -0,9 см/с, 1,8 см/с, 2,0%, для показателя Аа - 0,24 см/с, 2,47 см/с, 10,3%, а для показателя Еа/Аа - 0,05 см/с, 0,19 см/с и 3,8%. Для показателей тканевой допплерографии, выполненной из апикальной позиции датчика, КВ при измерениях двумя исследователями колеблется от 8 до 28% [Алехин М. с соавт., 2004]. Наши показатели, как видно, не превышают этих данных. Следовательно, повторные измерения показателей ВОСД, выполненые одним и двумя специалистами, хорошо согласуются друг с другом.

Воспроизводимость измерений ВОСД, как показал проведенный нами углубленный анализ, оказалась довольно высокой, что дает возможность обоснованно рекомендовать применение последних для диагностических целей.

Таким образом, нами был проведен первичный анализ и описание ВОСД а также разработана оптимальная методика их регистрации, позволяющая изучить взаимосвязи ВОСД с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ.

Разработав методику регистрации ВОСД нами решено было выявить основные факторы, которые оказывают влияние на скоростные показатели компонентов ВОСД. Такой предварительный анализ важен в плане: а) определения места, которое занимают ВОСД в ряду различных факторов, описывающих состояние функции ЛЖ, б) поиска подходов к созданию диагностических схем, включающих как традиционные параметры, так и компоненты ВОСД.

Для решения этой задачи были использованы данные 230 человек группы «обучения». Применение вариационного, линейного регрессионного и нелинейного анализа показало, что между компонентами ВОСД и основными факторами, которые используются для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ, имеются различной выраженности и направленности ассоциации. Как оказалось, половой фактор не имеет связи ни с одним из компонентов ВОСД (значения показателей Ба, Еа Аа у мужчин составили соответственно 17,23 ± 4,44 см/с, 20,26 ± 4,69 см/с и 18,36 ± 5,92 см/с, а у женщин -17,59 ± 3,76 см/с (р = 0,53), 22,12 ± 5,23 см/с (р = 0,006) и 19,58 ± 5,80 см/с (р = 0,13)). В то же время выяснилось, что возраст существенно влияет на диастолические и совсем не влияет на систолический компоненты ВОСД. Если сравнивать всех обследованных моложе и старше 60 лет, то значения показателей Б а, Еа и Аа у них будут соответственно 17,43 ± 3,96 см/с, 22,17 ± 5,11 см/с и 17,43 ± 5,74 см/с против 17,45 ± 4,52 см/с (р = 0,97), 18,21 ± 3,41 см/с (р < 0,0001) и 21,81 ± 5,14 см/с (р< 0,0001).

При изучении влияния ФК КУНА на параметры ВОСД установлены следующие закономерности. Средняя величина показателя Ба с появлением самых слабых проявлений СН практически не изменяется (17,95 ± 3,53 см/с у здоровых лиц и 18,14 ± 4,79 см/с, ры., = 0,785 при ФК I), а затем при увеличении ФК она прогрессивно снижается: на 9% от исходного значения при ФК II (рм-п = 0,095), на 42% при ФК Ш (р№Ш < 0,0001) и на 49% при ФК ГУ (р№1У < 0,0001). Показатель Еа изменяется по типу параболической зависимости - сначала он снижается от исходного уровня у здоровых лиц (22,21± 4,86 см/с) на 20% при ФК I (ры.! < 0,0001) и на 26% при ФК II (ры.„ < 0,0001), а затем несколько увеличивается на 6% при ФК III (ры.ш = 0,0016) и на 10% при ФК ГУ (рм.1У = 0,0527), не достигая, впрочем, исходных значений. Изменения показателя Аа также напоминают параболу. Сначала величина Аа повышается с 18,79 ± 5,48 см/с (у здоровых лиц) на 12% при ФК I (р^ = 0,020), остается повышенной на 11% от исходной при ФК II (рм.п = 0,198), а затем при увеличении ФК снижается от исходной на 29% при ФК III (ры.„, = 0,0024) и на 59% при ФК 1У (ры.,У < 0,0001).

Таким образом, установлен линейный характер изменения систолического компонента ВОСД и параболический - диастолических компонентов ВОСД при увеличении тяжести СН. Следует отметить, что таким же образом изменяются систолический показатель ФВ ЛЖ при прогрессировании систолической дисфункции ЛЖ [Iliceto S. et al, 1985] и диастолические показатели трансмитрального кровотока при прогрессировании ДД ЛЖ [Агеев Ф. Т. с соавт., 1994; Appleton С. Р. et al, 1988].

При оценке степени ассоциации компонентов ВОСД с ФВ ЛЖ установлено, что систолический показатель Sa существенно ассоциирован с ФВ ЛЖ (коэффициент детерминации R2 = 0,352). Менее выраженная ассоциация определяется между ранним диастолическим показателем Еа ВОСД и ФВ (R2 = 0,111). Между поздним диастолическим показателем Аа ВОСД и ФВ ассоциация совсем слабая (R2 = 0,042).

При изучении степени ассоциации ВОСД с отношением E/A трансмитрального кровотока обнаружено, что в случае с Аа она приближалась к сильной (R2 = 0,401), в случаях с Sa она достаточно выражена (R2 = 0,135), а в случае с Аа она намного меньше (R2 = 0,066).

Множественный регрессионный анализ выявил, что на показатель Sa ВОСД наиболее сильное влияние оказывают 4 признака: ФВ, E/A, ВИР и МЖП (значения коэффициентов b соответственно +0,54, -0,20, -0,19 и +0,11). Для показателя Еа ВОСД наибольшее значение имеют 3 признака: возраст, E/A и Е зам (значения коэффициентов b соответственно -0,31, +0,30 и -0,21), а для показателя Аа - E/A, возраст, ВИР и ФВ (значения коэффициентов b соответственно -0,36, +0,26, +0,20 и +0,19).

Нормативные значения компонентов ВОСД проанализированы у 90 здоровых добровольцев (мужчин — 56 человек, средний возраст — 43,5 ± 16,5 лет, размах - 20 - 79 лет). Средние значения пиковой скорости Sa, Еа и Аа у здоровых лиц составили 18,56 ± 3,48 см/с; 24,91 ± 4,13 см/с и 17,00 ± 5,28 см/с, соответственно.

Для оценки влияния глобальной систолической функции ЛЖ на показатели ВОСД использованы данные 230 человек. В качестве референтного метода оценки систолической функции ЛЖ нами выбран показатель ФВ, а в качестве границы для разделения больных со сниженной и сохраненной систолической функцией ЛЖ выбрано значение ФВ в 40% [Клиланд Д. Г. Ф. с соавт, 1999; Штегман О. А., Терещенко Ю. А., 2004]. Средние значения Ба, Еа и Аа у лиц с ФВ < 40% составили 9,06 ± 1,81 см/с, 18,06 ± 4,09 см/с и 11,37 ± 5,44 см/с а у лиц с ФВ > 40% - 18,04 ± 3,55 см/с (р<0,0001), 21,05 ± 4,88 см/с (р=0,017) и 19,35 ± 5,57 см/с (р<0,0001), соответственно. Как видно, с снижением ФВ скоростные показатели За Еа и Аа ВОСД значительно уменьшаются. Из полученных данных можно сделать вывод - с прогрессированием систолической дисфункции ЛЖ происходит замедление движения структур левых отделов сердца вдоль его длинной оси в фазу систолы, ранней и поздней диастолы. Следует отметить, что полученные нами данные о снижении скоростного показателя За при уменьшении ФВ ЛЖ соответствуют литературным о снижении скорости компонента 8 спектральной тканевой допплерограммы кольца митрального клапана при развитии систолической дисфункции [Утегеапи Б. а1, 2005].

С помощью методики характеристических кривых (КОС) [Власов В. В., 2001; Флетчер Р. С. соавт., 1998] были определены оптимальные положительные критерии (ОГПС) для показателей ВОСД. Как выяснилось, значение ОПК Б а < 13 см/с и Аа <15 см/с позволяет разделять пациентов с ФВ < 40% и ФВ > 40% с высокой информативностью = 8,1 и 6,1, высокой чувствительностью = 88,2% и 94,1% и высокой специфичностью = 93,0% и 76,9%, соответственно. Параметры информативности, чувствительности и специфичности Еа в разделении пациентов с различными значениями ФВ оказались более низкими (И = 1,2; Ч = 68,4%; С = 68,7%).

Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что оценка показателей Ба и Аа ВОСД может стать новым эффективным подходом к анализу глобальной систолической функции ЛЖ. Особенно актуально это для лиц с неудовлетворительной визуализацией полости ЛЖ и возникающими сложностями в расчете ФВ. Для получения информации о нагнетательной способности ЛЖ не требуется применения сложных, трудоемким и малодоступных для практического здравоохранения методик. Вся ценная информация может быть получена с помощью банальной прерывистоволновой допплерографии.

Дать оценку диастолической функции ЛЖ с помощью ДэхоКГ показателей намного сложнее, чем систолической. Это обусловлено тем, что зависимость между ДэхоКГ параметрами систолической функции и тяжестью нарушений носит линейный характер; при диастолической же дисфункции - эта зависимость нелинейная [Агеев Ф. Т. с соавт., 1994; Арр1еШп С. Р. е1 а1., 1988 и 1992]. С появлением ДД показатель Е/А трансмитрального кровотока снижается, при прогрессировании ДД происходит «псевдонормализация» Е/А, а при переходе к наиболее тяжелой форме (рестриктивное наполнение) -показатель Е/А становится выше нормативных значений. Поэтому, в случае регистрации нормальных значений Е/А трансмитрального кровотока невозможно понять, к какому крылу параболы следует отнести конкретного пациента (норма или «псевдонорма»). Точно так же, при нарушенной релаксацией (Е/А < 1,0) невозможно трактовать динамику состояния в случае повышения значения Е/А (это может быть с одинаковой вероятностью либо улучшение состояния либо ухудшение состояния). С целью преодоления состояния диагностической неопределенности и достижения правильной оценки степени ДД предложено проводить комплексное изучение целого ряда прогностически значимых показателей. Разработано несколько специальных схем диагностики тяжести ДД с одновременным анализом сразу нескольких клинико-инструментальных признаков [Арр1еШп С. Р. & а1, 1992; КаколУБку Н. ек а1., 1996; №БЫтига К еХ а1; 1997; ваШепБ! М., 2005]. Наиболее точная из них - это «Канадская» классификационая схема. Эта довольно сложная классификация и была использована нами в качестве референтного метода оценки тяжести ДД, Причем для изучения были отобраны только случаи с «определенными» классификационными ответами.

Всего для оценки взаимосвязей компонентов ВОСД с тяжестью ДД было отобрано 230 человек (90 здоровых лиц и 140 пациентов с кардиальной патологией). Согласно критериям «Канадской» классификационной схемы среди 230 обследованных у 128 человек диастолических нарушений не наблюдалось (0 степень), у 20 пациентов были проявления 1 степени ДД, у 41 пациентов - 2 степени, у 29 пациентов -3-й степени и у 12 пациентов -4-й степени. Нами проведено изучение динамики изменения скоростных показателей компонентов ВОСД, а также отношения Еа/Аа при прогрессировании ДД от 0 до 4 степени. Как оказалось, величины компонентов ВОСД и отношения Еа/Аа существенно изменяются при прогрессировании ДД. Причем зависимость между ВОСД и тяжестью ДД носит не линейный, а сложный параболический характер (так же как и в случае с традиционными ДэхоКГ показателями). Однако в случае с показателем Еа оказывается сглаженным правое крыло параболы, а в случае с показателями Sa, Аа и Еа/Аа -левое крыло параболы. В такой ситуации появляется возможность отделить пациентов без диастолических нарушений и самыми тяжелыми вариантами диастолических нарушений от пациентов с умеренными нарушениями. Чтобы проверить возможность такого деления нами была применена методика характеристических кривых (ROC) и путем графоаналитического анализа выбраны значения оптимальных положительных критериев (ОПК) для изученных показателей. В результате проведенного анализа выяснено, что ОПК Еа < 20 см/с дает возможность разделить лиц с 0 степенью ДД (нормальное наполнение) и лиц с другой степенью ДД с информативностью = 4,8, чувствительностью = 88,6% и специфичностью = 80,0% (р<0,0001); ОПК Sa < 10 см/с, Аа < 12 см/с и Еа/Аа > 1,6 позволяют отделить пациентов с 4-й степенью ДД (рестриктивное наполнение) от всех других лиц с информативностью 9,3; 8,7 и 4,2, чувствительностью 81,8%; 90,9% и 81,8%, специфичностью 98,1% (р<0,0001); 91,8% (р<0,0001) и 77,6% (р<0,0001), соответственно. Таким образом, математический анализ убедительно подтвердил, что все компоненты ВОСД, а также отношение Еа/Аа могут быть эффективно использованы для диагностики различной тяжести ДД. Легко можно выделить пациентов с нормальным и рестриктивным наполнением, а также лиц с умеренной ДД.

Кроме того, сочетанный анализ кривых трансмитрального кровотока и ВОСД позволяет без труда различать нормальное и «псевдонормальное» наполнение ЛЖ. Из рисунка 60 отчетливо видно, что средние значения Еа при нормальном (0 ст. ДД) и «псевдонормальном» и рестриктивном наполнении (3 и 4 ст. ДД) значительно отличаются - это и дает возможность легко дифференцировать различные стадии ДД.

E/A Еа(см/с)

Ост. ДЦ Зи4ст ДЦ Ост. ДД Зи4ст. ДЦ

Рисунок 60. Средние величины отношения E/A трансмитрального кровотока и компонента Еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения при 0 ст. и 3-4 ст. диастолической дисфункции левого желудочка.

Чем обусловлено появление и сохранение нелинейных сдвигов параметров ВОСД с прогрессированием ДД? Значение скоростного параметра Еа снижается при появлении ДД и остается низким на всех стадиях ее развития. Значит миокард ЛЖ «сопротивляется» раннему наполнению ЛЖ. При 1-2-й ст.

ДД причиной этого является ухудшение релаксационных процессов, а при 3-4-й ст. ДД - появление миокардиального фиброза. Показатель Аа ведет себя по другому. На ранних стадиях ДД при появлении повышенного «сопротивления» раннему наполнению ЛЖ компенсаторно усиливается сократимость ЛП. Сильный толчок крови в момент систолы предсердия приводит к ускоренному обратному движению структур сердца. Но с прогрессированием ДД и увеличением жесткости ЛЖ компенсаторные возможности ЛП к наполнению ЛЖ падают. Сила сокращения ЛП снижается, его полость расширяется а скоростные показатели движения сердца в фазу позднего наполнения значительно уменьшаются.

Убедившись в высокой диагностической значимости ВОСД в оценке глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ мы включили эти показатели в стандартный протокол проведения ДэхоКГ в отделении ультразвуковой диагностики РостГМУ. Выполняя рутинные ДэхоКГ исследования мы через некоторое время заметили, что у многих пациентов с так называемой «функциональной» патологией (сюда принято относить нейроциркуляторную дистонию, дисгормональную кардиопатию, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника) и у пациентов с начальными проявлениями заболеваний миокарда и артериальной гипертензии при совершенно нормальных показателях трансмитрального кровотока и времени изоволюмического расслабления ЛЖ начинают определяться сдвиги в диастолических компонентах ВОСД. Возникла гипотеза о том, что ВОСД могут быть более чувствительны к выявлению начальных проявлений ДД чем традиционные эхопризнаки. Для проверки этой гипотезы была сформирована подгруппа больных, наиболее полно соответствующих понятию «начальные проявления кардиальной патологии» и, соответственно, потенциально имеющих «начальные проявления ДД». Из 230 обследованных нами были отобраны 34 больных (21 мужчина и 13 женщин; средний возраст 46,7 ± 8,8 лет) с признаками миокардита легкого течения, артериальной гипертензии не выше 1-й степени, патологии функционального характера (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная кардиопатия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника). У этих пациентов все обычные ДэхоКГ показатели находились в зоне нормативных значений. Для целей сравнения из контингента 230 обследованных нами были также отобраны здоровые лица моложе 60 лет (45 мужчин и 25 женщин; средний возраст 37,7 ± 8,2 лет). Чтобы сопоставить диагностическую ценность различных эхопризнаков, описывающих состояние диастолической функции ЛЖ, в разделении здоровых лиц и больных с начальными проявлениями кардиальной патологии были изучены распределения вероятностей (р) величин этих признаков, а затем, с помощью методики характеристических кривых (ROC), был проведен расчет основных параметров диагностической значимости изученных показателей. Как показал проведенный анализ, информативность традиционных допплерографических показателей (E/A, Е зам и ВИР ЛЖ) по разделению здоровых лиц и пациентов с легкими проявлениями кардиальной патологии была довольно низкой (1,3, 1,2 и 0,2, соответственно). В то же время, у показателей Еа, Аа и отношения Еа/Аа ВОСД информативность обнаружения начальных проявлений ДД оказалась намного более высокой (7,5, 3,2 и 6,2, соответственно). ОПК для разделения здоровых лиц и пациентов с начальными проявлениями ДД при помощи Еа, Аа и Еа/Аа оказались следующими: < 20 см/с; >21 см/с и < 1,1, соответственно.

Таким образом, проведенный анализ весомо подтверждает гипотезу о том, что диастолические параметры ВОСД являются более чувствительными к выявлению начальных проявлений ДД ЛЖ по сравнению с традиционными ДэхоКГ признаками. С манифестацией ДД снижение скоростного показателя раннего наполнения Еа и повышение показателя позднего наполнения Аа появляются раньше чем соответствующие изменения скоростных показателей трансмитрального кровотока.

Получив данные о том, что ВОСД обладают высокой диагностической значимостью в выделении различных стадий ДД мы решили предпринять попытку создать новую диагностическую схему тяжести ДД с применением ВОСД. Дело в том, что существующие классификационные схемы диагностики ДД либо просты [Арр1е1оп С. Р. е1 а1, 1992], но зато не отличаются высокой разрешающей способностью, либо обладают умеренной точностью, но зато очень громоздки [ОаЫепв! М., 2005], либо обладают высокой результативностью, но зато требуют проведения инвазивных диагностических вмешательств [МвЫтигаК. е1 а1, 1997].

Принципиальные требования к новой классификационной модели были следующими. Новая диагностическая схема должна обладать: а) результативностью (высокой разрешающей способностью), б) определенностью (надежностью), в) простотой (доступностью для широкой врачебной практики). «Традиционная» схема определения тяжести ДД опирается на анализ трех ДэхоКГ признаков (отношение Е/А трансмитрального кровотока, Е зам и ВИР ЛЖ) с выделением трех вариантов: нормальное наполнение, I (гипертрофический или нарушенная релаксация) и II (дилатационный или рестриктивный) типы ДД. При использовании «Канадской» классификационной схемы оперируют 6 признаками с выделением 5 вариантов диастолической функции ЛЖ: нормальное наполнения, 1-я, 2-я, 3-я и 4-я степени тяжести ДД. Учитывая то, что диастолические компоненты ВОСД позволяют выявить самые начальные проявления ДД ЛЖ, которые не могут быть обнаружены с помощью традиционного ДэхоКГ анализа, разрабатывая структуру новой классификационной схемы мы подумали о возможности ввести в ее состав новую градацию - «начальные» (или минимальные) проявления ДД. Всего задумано апробировать возможность выделения с помощью новой схемы 5 - ти вариантов нарушения диастолической функции: 1) нормальное наполнение (норма или 0 ст. ДД), 2) минимальная дисфункция (начальная дисфункция или 1 ст. ДД), 3) нарушенная релаксация (2 ст. ДД), псевдонормальное наполнение (3 ст. ДД), 4) рестриктивное наполнение (4 ст. ДД). Решено было провести тестирование нескольких вариантов диагностической модели с различным набором признаков, но с обязательным включением диастолических компонентов ВОСД.

Для создания новой диагностической схемы нами был применен дискриминантный анализ с пошаговой процедурой включения признаков. Использованы данные тех же самых 230 человек (группа «обучения»). Об эффективности того или иного варианта классификационной модели судили в первую очередь по величине процента правильной классификации и величине статистики лямбды Уилкса (А,). Определенное значение придавали также и расчету приближенного значения Б статистики и р-уровню значимости Б-критерия. Сначала проводилась предварительная классификация состояния диастолической функции ЛЖ у всех 230 обследованных группы «обучения» на основе применения заранее определенного ОПК по каждому из включенных в конкретную модель признаков, а затем с помощью дискриминантного анализа осуществлялась процедура классификации и вычислялась величина процента правильных диагнозов, а также величины X, Б и р. Изучено 7 вариантов модели с количеством включенных признаков от 3-х до 16-ти. Показатели X по разным моделям колебались от 0,0255189 до 0,1364004, а процент правильной классификации от 76,5% до 86,7%. Оптимальной (ориентируясь на показатель «затраты времени - результаты») оказалась модель, включающая 4 признака: Е/А, Еа, Аа и ЛП. Общий процент правильной классификации по этой модели составляет 86,1%, показатель лямбды Уилкса - 0,0806798, значение р - < 0,00001. Каждый из включенных в модель признаков имеет связь с ДД ЛЖ нелинейного характера (Рис. 61 и 62), а также связь с возрастом, что соответствует принципу биологического правдоподобия [Флетчер Р. с соавт., 1988].

Ось X - степень дизстолической дисфункции левого желудочка (М, I, II, III, У1) по критериям Канадской классификационной схемы;

Ось Y - возраст (лет);

Ось Z - показатель E/A трансмитрального кровотока.

E/A = 2.6664-1,2829' к-0.0405*у+0.3989" X" х+0,0036*х*у+0,0003*у*у

Ось X - степень диастолической дисфункции левого желудочка (N, I, II, III, YI) по критериям Канадской классификационной схемы;

Ось Y - возраст (лет);

Ось Z - показатель Еа (см/с) высокоамплитудных отраженных сигналов движения.

Рисунок 61. Трехмерные графики зависимости отношения трансмитрального кровотока E/A и раннего диастолического компонента Еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения от степени тяжести диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка с учетом возраста пациентов (данные 230 человек).

Аа = 5.86Э 1+6,7914* х+0,3553'у-1.8263*x*x-0.0409'x*y-0,00 J 7*у*У

Ось X - степень диастолической дисфункции левого желудочка (N, I, II, III, YI) по критериям Канадской классификационной схемы;

Ось Y - возраст (лет);

Ось Z - показатель Аа (см/с) высокоамплитудных отраженных сигналов движения.

Ось X - степень диастол ической дисфункции левого желудочка (N, I, II, III, YI) по критериям Канадской классификационной схемы; Ось Y - возраст (лет); Ось Z - размеры ЯП (мм).

ЛП = 24.9041+2,597*x+0,2isry+0.e239'x'x-0,052s'x'y4).000evy

Рисунок 62. Трехмерные графики зависимости позднего диастол ического компонента Аа высокоамплитудных отраженных сигналов движения и левого предсердия (ЯП) от степени тяжести диастол ической дисфункции (ДД) левого желудочка с учетом возраста пациентов (данные 230 человек).

Для того чтобы не путать вновь созданную модель ДД с уже существующими моделями решено было условно назвать ее «Донской». Для «Донской» модели определены формулы расчета классификационных значений (меток). Конкретный пациент должен быть отнесен к той градации ДД, для которой расчитанное классификационное значение является максимальным. При изучении точности выделения отдельных подгрупп пациентов с различной тяжестью ДД при помощи вновь созданной классификационной модели обнаружено, что нормальное наполнение правильно распознается в 90,4% случаев, минимальная ДД - в 81,6% случаев, нарушенная релаксация - в 86,4% случаев, псевдонормальное наполнение - в 71,4% случаев и рестриктивное наполнение - в 91,7% случаев. Таким образом, довольно точная диагностика осуществима по каждой из градаций ДД. Возможность эффективной диагностики пациентов с начальными проявлениями ДД с использованием ВОСД лишний раз подтверждает реальность существования «зоны минимальной ДД».

Нами проведено сравнение результативности «Донской», «традиционной» и «Канадской» классификационных моделей по дифференциации различных степеней тяжести ДД ЛЖ. Для решения этой задачи вновь применен дискриминантный анализ и использованы данные 230 человек. По каждой модели определялись процент правильных диагнозов, величины статистики лямбды Уилкса (к), приближенного значения Б статистики и р-уровня значимости Б-критерия. Как оказалось, «Донская» классификационная модель существенно превосходит по общему количеству правильных диагнозов (86,1%) другие классификационные схемы («Канадская» - 78,7%, р=0,048 и «традиционная» - 74,3%, р=0,0014). Лямбда Уилкса для «Донской» классификационной модели (А- = 0,0806798) меньше аналогичного показателя для «Канадской» (к = 0,0871530) и «традиционной» (X = 0,5716047) схем.

Таким образом, проведенный анализ убедительно продемонстрировал, что «Донская» классификационная модель по результативности превосходит «Канадскую» и «традиционную» классификационные схемы.

Для оценки устойчивости (работоспособности) «Донской» класификационной модели была набрана новая группа «экзамена» [Реброва Р. Ю., 2002; Флетчер Р. С соавт., 1998] в количестве 82 человек (здоровых лиц -36; мужчин - 32; средний возраст - 43,4 ± 11,2 лет, размах - 20 - 67 лет). С помощью дискриминантного анализа проанализированы показатели результативности диагностики тяжести ДД по «Донской» классификационной модели на группе «экзамена», а затем полученные данные сопоставлены с аналогичными данными по группе «обучения». В группе «экзамена», по сравнению с группой «обучения», общее количество правильных ответов почти не изменилось (84,1% и 86,1%, р=0,65). Существенно не изменилась и величина лямбды Уилкса (0,0873036 и 0,0806798), а также структура правильных ответов по степеням тяжести ДД.

Таким образом, проведенный анализ показал хорошую устойчивость «Донской» классификационной модели.

Разработав «Донскую» классификационную модель, мы решили оценить ее общую диагностическую валидность [Власов В. В., 1988]. С этой целью изучено 31 человек, прошедших зондирование ЛЖ сердца и коронарографическое исследование в Ростовском Областном Центре Кардиологии и Сердечно-сосудистой Хирургии. Мужчин среди обследованных было 29 человек. Средний возраст составил 52,4 ± 7,7 лет (размах 39 - 69 лет). Все пациенты проходили инвазивное исследование в связи с подозрением на ИБС с целью определения показаний к оперативному лечению. В результате проведенной коронарографии обнаружено отсутствие значимого поражения коронарных артерий у 4 человек. В 4 - х случаях выявлено однососудистое, в 11 случаях - двухсосудистое и в 12 случаях - трехсосудистое поражение. Во время зондирования ЛЖ проведено измерение КДД. Среднее значение КДД ЛЖ составило 17,16 ± 6, 46 мм рт. ст. (размах 6,00 - 34,00 мм рт. ст.). За день до проведения зондирования ЛЖ сердца всем пациентам было выполнено комплексное ДэхоКГ исследование с записью ВОСД и по его данным проведено ранжирование обследованных по степени тяжести выявленной ДД ЛЖ с применением «Донской» классификационной схемы. Среди обследованных нормальное наполнение выявлено у 2 человек, минимальная ДД - у 4 человек, нарушенная релаксация - у 19 человек, псевдонормальное наполнение - у 6 человек. Определение диагностической валидности «Донской» классификационной модели выполнено двумя путями - с помощью вариационного анализа (А1ЧО V А/М АГ^О V А), а также логистического регрессионного анализа.

С прогрессированием ДД от 0 ст. до 3 ст. показатели КДД ЛЖ постепенно повышались с 8,00 ± 2,82 см/с (нормальное наполнение), через 12,00 ± 1,63 см/с (минимальная дисфункция) и 17,89 ± 6,44 см/с (нарушенная релаксация) до 21,33 ± 4,50 см/с (псевдонормальное наполнение). Достоверными оказались отличия между подгуппами с 0-й и 2-й ст. (р=0,026), 0-й и 3-й ст. (р=0,008), 1-й и 3-й ст. (р=0,017) тяжести ДД. При сравнении подгрупп с 2-й и 3-й ст. тяжести ДД отмечена выраженная тенденция к достоверности различий (р=0,07). Таким образом можно считать установленным - с повышением уровня КДД ЛЖ растет и градация ДД, определенная по «Донской» классификационной модели. Это полностью соответствует принципу биологического правдоподобия.

При использовании логистической регрессии для оценки валидности «Донской» классификационной модели данные о степени тяжести ДД путем укрупнения градаций были превращены в три варианта бинарного признака. Затем были выработаны три варианта регрессионных уравнений. Значение р для коэффициентов Ь в созданных моделях колебались от 0,0003 до 0,08. Налицо наличие согласия между изучаемым и референтным тестом.

Таким образом, проведенный анализ выявил высокую диагностическую валидность «Донской» классификационной модели.

Степень тяжести ДД у конкретного пациента может определяться с использованием «Донской» классификационной модели путем расчета классификационных меток. Однако такой подход занимает много времени и не отвечает исходному принципу разработки классификационной схемы - суть модели должна быть понятна любому врачу, а трудозатраты на определение стадии ДД у конкретного пациента - минимальными. В связи с этим решено было представить «Донскую» модель в виде простой и понятной всем таблицы. При этом разумно было учитывать и возраст пациентов - этот фактор, как видно из рисунков 61 и 62, оказывает существенное влияние на показатели E/A, Еа, Аа и ЛП.

При создании упрощенной схемы мы ориентировались на следующие положения: а) раздельная диагностика тяжести ДД для лиц моложе и старше 60 лет, б) выделение минимума решающих признаков (внутримодельная диагностика) и в) определенная последовательность истолкования признаков.

При разработке двух вариантов классификационной схемы (для лиц моложе и старше 60 лет) вновь были определены ОПК по каждому из используемых в схеме признаков для эффективного разделения отдельных градаций ДД. В качестве основного показателя в схеме выбран хорошо всем известный традиционный признак отношения E/A трансмитрального кровотока, в качестве уточняющих - показатели ВОСД Еа и Аа и размеры ЛП. Основной показатель используется для диагностики тяжести ДД во всех случаях, а уточняющие, только по мере необходимости их применения. В соответствии с принципом выбора минимума решающих признаков для диагностики нарушенной релаксации вполне достаточно оценить только один признак -отношение E/A; использование остальных признаков не обязательно, так как дополнительной информации они не дают. Для уверенной диагностики нормального наполнения вполне хватает оценки двух признаков: основного E/A и уточняющего признака Еа. При псевдонормальном наполнении основной признак E/A имеет такое же значение как и при нормальном наполнении, но использование двух уточняющих показателей - Еа и ЛП позволяет надежно диагностировать псевдонормальное наполнение. При рестриктивном наполнении отношение E/A становится больше нормативного уровня. Такое же значение отношения E/A часто наблюдается и у совершенно здоровых лиц моложе 30 лет (это было наглядно продемонстрировано нами в главе 4). Но при рестриктивном наполнении практически всегда можно обнаружить увеличение размеров ЛП, чего нет у молодых здоровых людей. В такой ситуации использование уточняющего показателя ЛП позволяет четко выделить наиболее тяжелый тип ДД. И наконец, при диагностике минимальной ДД может возникнуть необходимость применения всех 4-х признаков. При этом варианте ДД основной показатель E/A находится в зоне нормативных значений, а минимальную дисфункцию можно обнаружить только путем оценки двух уточняющих признака - Еа или Аа. При этом может изменяться либо только один из диастолических компонентов ВОСД, либо одновременно оба. Но нормальное значение E/A и измененное Еа и Аа может наблюдаться и при псевдонормальном наполнении. Отличить минимальную дисфункцию от псевдонормального наполнения помогает величина ЛП.

Таким образом, нами определена внутренняя структура довольно простых таблиц с помощью которых в окончательном виде может быть представлена «Донская» классификационная схема (см. табл. 32). С помощью этих таблиц без труда может быть осуществлена эффективная диагностика тяжести ДД. В связи с этим, «Донская» классификационная схема может быть рекомендована к применению в диагностической практике.

247

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Неласов, Николай Юлианович, 2006 год

1. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1997. - 241 с.

2. Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю., Лопатин Ю. М., Беленков Ю. Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. // Кардиология. 1995. - № 11. - С. 4-12.

3. Агеев Ф. Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 2. - С. 48 - 50.

4. Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 4. -С. 190-196.

5. Алехин М. Н., Седов В. П. Факторы, влияющие на диастолическую функцию левого желудочка у больных с гипертонической болезнью // Терапевтический Архив. 1996. - № 9. - С. 23 -26.

6. Алехин М. Н., Седов В. П. Допплер-эхокардиография. М: Информатика, 1997.-78 с.

7. Алехин М. Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - № 4. - С. 112 - 118.

8. Алехин М. Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 3. Тканевой допплер и стрес-эхокардиография. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - № 3. - С. 123 - 132.

9. Ю.Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость измерений скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме тканевого допплера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2004.-№2.- С. 92-99.

10. Анохин В. Н., Клейменова Е. Б., Полубенцева Е. И. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных с аортальными пороками // Терапевтический архив. 1990. - № 8. - С. 96 - 101.

11. Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Чернявская Т.К., Алиханова Л.Т. и др. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 38 - 42.

12. Атьков О. Ю., Сергакова Л. М., Митина И. Н. Ультразвуковые методы исследования сердца. // Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. / Под ред. Чазова Е.И. М., - 1992. - Т.1. - С.318-382.

13. Барац С. С., Закроева А. Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 69 -75.

14. Беленков Ю. Н., Агманова Э. Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики еенарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии //Кардиология. 2003. - № 11. - С. 58-65.

15. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Динамика диастолического наполнения и диастолического резерва левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностьюю // Кардиология. 1996. - № 9. — С. 38-50.

16. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 1. - С. 4 - 6.

17. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Сердечная недостаточность. -2000. Т. 1. - № 3. - С. 87 - 92.

18. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология. 2001. - № 5. - С. 13 -18.

19. Белов Ю. В., Вараксин В. А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка. // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 27 -31.

20. Биссет P. A. JL, Хан А. Г. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом иследовании. Витебск: Белмедкнига, 1997. - 272 с.

21. Болл С. Дж., Кемпбелл Р. В. Ф., Френсис Г. С. Международное руководство по сердечной недостаточности. М: Медиа Сфера, 1997. - 89 с.

22. Боровиков В. П. Программа STATISTIC А для студентов и инженеров (2-е издание книги "Популярное введение в программу STATISTICA). М: Компьютер Пресс. - 2001. - 280 с.

23. Васюк Ю. А., Козина А. А., Ющук Е. Н. и др. Особенности систолической . функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальнойгипертензией и ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность. -2003. -Т. 4. № 2. -С. 79 - 80.

24. Васюк Ю. А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка // Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. - № 2. - С. 107 - 110.

25. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М: Медиа сфера. -2001.-392 с.

26. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М: Медицина. - 1988. - 254 с.

27. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М: Практика. -1998.-520 с.

28. Глезер Г. А., Глезер М. Г. Артериальная гипертензия. М: Медицина. 1996. -216 с.

29. Глезер М. Г. Лечение артериальной гипертонии: блокаторы Ь-адренорецепторов. // Руссский медицинский журнал. 2000. - Т. 1. - № 1. -с. 25 -29.

30. Голиков А.П., Ваниев С.В., Берестов A.A. и др. Использование бета-адреноблокаторов в терапии некоторых синдромов, сопровождающих острый инфаркт миокарда. // Кардиология. 1981. - № 12. - С.60-64.

31. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.:Медицина, 1978.- 294 с.

32. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. М: Издательство российского Университета Дружбы Народов, 1995.-334 с.

33. Дубров А. М., Мхитарян В. С., Трошин Л. И. Многомерные статистические методы. М: Финансы и статистика, 2000. - 352 с.

34. Жаринов О. И., Антоненко Л. Н. Нарушения расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение. // Кардиология. 1995. - № 4. - С. 57 - 60.

35. Зарецкий В. В., Бобков JI. И., Ольбинская JI. И. Клиническая эхокардиография. М: Медицина, 1979. - 247 с.

36. Карпов P.C., Пузырев К.В., Павлюкова E.H., Степанов В.А. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка // Кардиология. 2001. - № 6. - 33 -37.

37. Капшидзе Н. Н., Цискаришвили Д. JL, Даварашвили Т. И. Атлас по эхокардиографии. Тбилиси: Сабчата Сакартвела. - 1998. - 172 с.

38. Кательницкая JL И., Макаренко Е. С. Диастолическая дисфункция и ремоделирование левого желудочка у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Методические рекомендации / Рост. Гос. Мед. Ун-т. -Ростов-на-Дону: 000"Диапазон", 2000. 33 с.

39. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложением). // Сердечная Недостаточность. 2003. - Т. 4. - N. 2. - С. 88 - 89.

40. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под редакцией В. В. Митькова, В. А. Сандрикова. У том. М: Видар. - 1998 - 360 с.

41. Коркушко О. В., Мороз Г. 3., Гидзинская И. Н. Изучение диастолической функции сердца в клинике. // Кардиология. 1992. - №5. - С. 92-95.

42. Кузнецов Г. Э. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 2003. - № 12. - С. 19 - 22.

43. Кузьмина-Крутецкая С. Р., Новиков В. И. Оценка конечнодиастолического давления в левом желудочке у пациентов с замедлением активного расслабления при хронической ишемической болезни сердца. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 1. - С. 28-36.

44. Лазебник Л. Б., Постникова С. Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста // Сердечная недостаточностью -2000. Т. 1. - № 3. - С. 27 - 33.

45. Лекции по сердечной недостаточности. Ч. 1. / Под ред. Клиланд Д. Г. Ф. -Лондон: Science Press Ltd. 1999. - 21 с.

46. Лекции по сердечной недостаточности. Ч. 3. / Под ред. Клиланд Д. Г. Ф. -Лондон: Science Press Ltd. 1999. - 27 с.

47. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. М: Реальное Время. - 1999.-286 с.

48. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., Карпочев В. М., Головин Д. А. И др. Допплеровский "twinkling" артефакт в эксперименте и диагностической практике // Эхография. 2003. - Т. 4. - № 1. - С. 74 - 83.

49. Лопатин Ю. М. Состояние нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении различными группами лекарственных препаратов. Дис.д.м.н., М. 1995.

50. Лопатин Ю. М. Симпатико-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе. Возможности коррекции // Сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3. — №1 (11). — С. 20—21.

51. Мазур Н. А. Диастолическая дисфункция миокарда. М.: Dr. Reddy's. -2001.-72 с.

52. Мареев В. Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году // Сердечная недостаточность -2000.-Т. l.-№ 1.-С. 8-17.

53. Мареев В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. // Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. - № 1. -С. 17-21.

54. Мартынов А. И., Остроумова О. Д., Гедгафова С. Ю., Мамаев В. И., Ильина С. В. Нарушение диастолической функции левого желудочка при эссенциальной гипертензии. Часть 1. // Кардиология. 2001. - № 5. - С. 74 -77.

55. Меморандум региональной общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» ОССН // Сердечная недостаточность. 2000 - Т. 1. - № 1. - С. 7 - 8.

56. Мерков А. М., Поляков Л. Е. Санитарная статистика (пособие для врачей). -М: Медицина. 1974. - 384 с.

57. Меурин П. Современные тенденции в лечении сердечной недостаточности ишемического генеза: новое направление, основанное на использовании цитопротекторного подхода // Сердце и метаболизм. 2002. - № 9. - С. 14 -16.

58. Мохацси П., Мосховитис Д., Таннер X и др. Эпидемиологические и экономические аспекты сердечной недостаточности // Сердце и метаболизм. -2002.-№9.-С. 7-13.

59. Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. Н. Определение толщины стенки, массы левого желудочка и объема его полости с помощью метода эхокардиографии // Кардиология. 1974. - № 1. - С. 82 - 86.

60. Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. Н., Атьков О. Ю. и др. Клиническая ультразвуковая диагностика. Т. 1. М.: Медицина, 1987 - 326 с.

61. Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А., Миронов С. Л. и др. Диагностическая роль нового допплеровского индекса в выявлении релаксационных нарушений левого желудочка сердца // «Ангиодоп 2000», Тез. докл. У11 межд. конф. -Сочи: 2000. - С. 96-99.

62. Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А. К вопросу о модификации канадской классификации диастолической дисфункции левого желудочка // Сердечная недостаточностью 2000. - Т. 1. - № 2. - С. 54 - 55.

63. Никитин Н. П. Аляви А. Л. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности. // Кардиология. 1998. - № 3. - С. 56-61.

64. Новиков В. И., Новикова Т. Н., Кузимина-Крутецкая С. Р., Ироносов В. Е. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности. // Кардиология. 2001. - № 2. - С. 78-85.

65. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. -2003.-Т. 2.-№2.-С. 58-61.

66. Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. -// Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 2. - С. 66-70.

67. Преображенский Д. В., Маренич А. В., Сидоренко Б. А., Пересыпко М. А., Стеценко Т. М. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов) // CONSILIUM MEDICUM. 2003. - Т. 5. - № 11. - С. 626 - 635.

68. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М: Медиа сфера.-2002. -312 с.

69. Сандриков В. А., Фокина О. А., Твердохлебов., Кузнецова JI. М. Эхокардиографические критерии неинвазивной оценки функционального состояния миокарда левого желудочка // Ультразвуковая диагностика. -2000. -№ 1.-С. 42-46.

70. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. В двух частях. Часть первая. М: Пресид-Альянс. -2001.-116 с.

71. Скворцов A.A., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Беленков Ю.Н. Ингибиторы АПФ при миокардиальном поражении сердца и хронической сердечной недостаточности // Российский Медицинский Журнал. 2000. - Т. 8. - № 15-16. - С 614-618.

72. Стенограмма заседания президиума ВНОК по утверждению Классификации хронической сердечной недостаточности ОССН // Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. - № 2. - С. 68 - 69.

73. Терентьев В. П., Беловолова Е. В., Зонис Б. Я. Особенности функционирования CA у больных с различными вариантами ремоделирования левого желудочка при его гипертрофии // Росс, кардиол. журн. 2001. - № 4 - С. 39 - 42.

74. Терентьев В. П., Иванова А. В. Достижения и проблемы кардиологической реабилитации // Южно-Российский медицинский журнал. 2001. - № 1-2. — С. 10-15.

75. Терещенко С. Н. Клинико-патогенетические и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции: Дисс. докт. мед. наук. -М., 1998. 281с.

76. Терещенко С. Н., Демидова В. И., Александрия JI. Г., Агеев Ф. Т. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. -2000. Т. 1. - N. 2. - С. 61 - 65.

77. Терещенко С. Н. EUROPA открывает новые горизонты применения АПФ // Consilium Medicum. 2003. - Т. 5. - № 11. - С. 664 - 666.

78. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М: Медиа сфера, 1998. - 352 с.

79. Фейгенбаум X. Эхокардиография. /5-е изд. Пер. с англ. под ред. В. В. Митькова. М: Видар, 1999. - 511 с.

80. Хофер М. Ультразвуковая диагностика (базовый курс). М: Медицинская литература, 1994. - 104 с.

81. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. М: Мир, 1993. -347 с.

82. Шипилова Т., Пшеничников И., Волож О. и др. Определение массы миокарда левого желудочка и его геометрии по данным эхокардиографии в популяционном исследовании женщин Таллина // Кардиология. 2002. - № 11.-С. 55-57.

83. Штегман О. А., Терещенко Ю. А. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология. — 2004. -№ 2. - С. 82 - 86.

84. Abergel E. Echocardiography indices of diastolic function put to the practical test // Arch Mal Coeur Vaiss. 2005. - V. 98. - # 4. - P. 325-330. (Статья на французком).

85. Abinader E.G., Sharif D. Doppler measurement of left ventricular isovolumic intervals: a study of feasibility and correlation with conventional techniques // Isr J Med Sei. 1992. - V. 28. - # 12. P. 852-856.

86. Ahmadpour H., Shah A. A., Allen J.W., Edmiston W.A. et al. Mitral E point septal separation: a reliable index of left ventricular performance in coronary artery disease // Am Heart J. 1983. - V. 106. - # 1 Pt 1. - P. 21 -28.

87. Anderson G. F., Poulier J. P. Health spending, access and outcomes: trends in industrialized countries // Health Aff. 1999. - V. 18. - P. 178 - 192.

88. Andreka P., Nadhazi Z., Muzes G., Szantho G. et al. Possible therapeutic targets in cardiac myocyte apoptosis // Curr Pharm Des. 2004. - V. 10. - # 20. - P. 2445-2461.

89. Andren B, Lind L, Hedenstierna G, Lithell H. Left Ventricular Diastolic Function in a Population Sample of Elderly Men. // Echocardiography. 1998. - V. 15. - # 5. - P. 433-450.

90. Appleton C. P., Hattle L. K., Popp R. L. Relation of transmittal flow velocity to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study // J Am Coll Cardiol. 1988. - V. 12 - P. 426 - 440.

91. Appleton C. P., Hattle L. K. The natural history of left ventricular filling abnormalities assessment by two dimensional and Doppler echocardiography. // Echocardiography. 1992. - V. 9. - P. 437 - 457.

92. Aquila L. A., McCarthy P. M., Smedira N. G., Young J. B., Moravec C. S. Cytoskeletal structure and recovery in single human cardiac myocytes // J Heart Lung Transplant. 2004. - V. 23. - #8. - P. 954 - 963.

93. Arning C., Eckert B. The diagnostic relevance of colour Doppler artefacts in carotid artery examinations // Eur J Radiol. 2004. - V. 51. - # 3. - P. 246-251.

94. Aurigemma G. P., Zile M. R., Gaasch W. H. Lack of relationship between Doppler indices of diastolic function and left ventricular pressure transients in patients with definite diastolic heart failure. // Am Heart J. 2004. - V. 148. - # 3. -E12.

95. Aytac S. K., Ozcan H. Effect of color Doppler system on the twinkling sign associated with urinary tract calculi // J Clin Ultrasound. 1999. - V. 27. - # 8. -P. 433 - 439.

96. Baykan M., Yilmaz R., Celik S., Orem C. et al. Assessment of left ventricular systolic and diastolic function by Doppler tissue imaging in patients with preinfarction angina // J Am Soc Echocardiogr. 2003. - V. 16. - # 10. P. 10241030.

97. Benjamin E. J., Levy D., Anderson K. M. et al. Determinations of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study).// Am J Card. 1992. - N 70. - P. 508-515.

98. Benjelloun H., Cranney G. B., Kirk K. A., Blackwell G.G., Lotan C. S., Pohost G. M. Interstudy reproducibility of biplane cine nuclear magnetic resonance measurements of left ventricular function // Am J Cardiol. 1991. - V 67. - # 16. -P. 1413- 1420.

99. Biamino G., Lange L. Echokardiographie. Frankfurt/Main: Hoehst AG, 1983. 176 p.

100. Bland J. M., Altman D. G. Statistical methods for assessment agreement between two methods of clinical measurements // Lancet. 1986. - V. 8. - # 8476. -P. 307-310.

101. Boehm T., Alkadhi H., Roffi M., Willmann J. K. et al. Time-effectiveness, observer-dependence, and accuracy of measurements of left ventricular ejection fraction using 4-channel MDCT. // Rofo. 2004. - V. 176. - # 4. - P. 529 -537.

102. Bonneux L., Barendregt J., Meeter K. et al. Estimating clinical morbidity due to ischaemic heart disease and congestive heart failure // Am J Public Health. -1994.-V. 84.-P. 20-28.

103. Bonow R. O., Bacharach S. L., Green M. V.et al. Impaired left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. Assessment with radionuclide angiography. // Circulation. 1981.- V 64,- P. 315 - 23.

104. Bot H., Delemarre B. J., Visser C. A., Dunning A. J. Signal processing in 2 dimensional Doppler echocardiography // Int J Card Imaging. 1987. - V. 2. - # 3.-P. 173-181.

105. Boyd S., Mego D., Khan N. et al. Doppler echocardiography in cardiac transplant patients: allograft rejection and its relationship to diastolic function // J Am Soc Echocard. 1997 - V.10. - N 5 - P. 526-531.

106. Braunwald E., Frahm C.J. Stadies on Starling's law of the heart, IV: observations on the hemodynamic functions of the left atrium of man // Circulation . 1961. - N 24. - P. 633-642.

107. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H. Mechanisms governing contraction of the whole heart. In: Mechanisms of contraction of the normal and failing heart. Boston: Little Brown. 1976. P. 92 - 129.

108. Brenner J. I., Moschler R., Baker K., Berman M. A. Evaluation of left ventricular performance in infants and children using radionuclide angiography // Pediatr Cardiol. 1982. - V. 2. - # 2. - P 115 -121.

109. Bruch C., Schmermund A. Marin D. Katz M. et al. Tei-Index in patients with mild-to-moderate congestive heart failure. // Eur Heart J. 2000. - V. 15. - V. 21. -#22.-P. 1888-1895.

110. Brucks S., Little W. C., Chao T., Kitzman D.W., Wesley-Farrington D. et al. Contribution of left ventricular diastolic dysfunction to heart failure regardless of ejection fraction // Am J Cardiol. 2005. - V. 95. - # 5. - P. 603-606.

111. Brutsaert D. L., Sys S. U. Relaxation and diastole of the heart. // Physiol Rev. -1989. N 69. - # 4. - P. 1228 -1235.

112. Burggraf G. W., Mathew M. T., Parker J. O. Aortic root motion determined by ultrasound: relation to cardiac performance in man // Cathet Cardiovasc Diagn. -1978.-V. 4. # 1. - P. 29 -46.

113. Cain H., Baglin T., Case C. et al. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantitative echocardiography // Am J Cardiology. 2001. - V. 87. - # 5. - P. 525 - 531.

114. Cain H., Marwick T., Case C. et al. Assessment of regional long-axis function during dobutamine echocardiography // Clin Sci. 2001. - V. 100. - # 4. - P. 423 -432.

115. Cahill J., Horan M., Quigley P., Maurer B., McDonald K. Doppler-echocardiographic indices of diastolic function in heart failure admissions with preserved left ventricular systolic function. // Eur J Heart Fail. 2002. - V. 4. - # 4.-P. 473.

116. Cao T., Shapiro S., Bersohn M., Liu S., Ginzton L. Influence of cardiac motion on Doppler measurements using in vitro and in vivo models // J Am Coll Cardiol. 1993. - V. 22.-P. 271-276.

117. Caputo G. R., Suzuki J., Kondo C., Cho H., Quaife R. A., Higgins C. B., Parker D. L. Determination of left ventricular volume and mass with use of biphasic spin-echo MR imaging: comparison with cine MR // Radiology. 1990. -v. 177.-#3.-p. 773-777.

118. Cardim N., Longo S., Pereira T., Ferreira T. et al. Regional diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy: a tissue Doppler echocardiographic study // Rev Port Cardiol. 1997. - V. 16. - # 7-8. - P. 615-199.

119. Caso P., Galderisi M., Cioppa C., Severino S., De Simone L. et al. Regional diastolic function in normotensive versus hypertensive subjects: comparison using Doppler myocardial imaging // G Ital Cardiol. 1997. - V. 27. - # 9. - P. 901-907.

120. Chapman J. N. , Mayet J., Foale R. A., Thorn S. A. et al. Intraventricular dispersion of E wave velocity: an alternative measure of left ventricular diastolic function in hypertensive patients? // J Hum Hypertens. 1999. - V. 13. - # 12.- P. 867 - 869.

121. Chen C.H., Fetics B., Nevo E., Rochitte C. E. Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans. // J Am Coll Cardiol. 2001. - V. 38. - # 7. - P. 2028 - 2034.

122. Cleland J. F. G. Screening for left ventricular dysfunction and chronic hearn failure: should it be done and if so, how? // Disease Management and Health Outcomes. 1997. - V. 1. - P. 169 - 184.

123. Clark R. D., Korcuska K., Cohn K. Serial echocardiography evaluation of left ventricular function in valvular disease, including reproducibility guidelines for serial studies // Circulation. 1980. - V. 62. - # 3. - P. 564 - 565.

124. Cloutier G., Chen D., Durand L.G. A new clutter rejection algorithm for Doppler ultrasound // IEEE Trans Med Imaging. 2003. - V. 22. # 4. - P. 530 -538.

125. Cohn J. N., Tognoni G. and the Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A Randomized Trial of the Angiotensin-Receptor Blocker Valsartan in Chronic Heart Failure // N. Engl. J. Med. 2001. - V. 345. - # 23. - P. 1667 - 1675.

126. Crawford M. H. How reliable are echocardiographic studies in the diagnosis of myocardial dysfunction? // Cardiovasc Clin. 1983. - V. 13. - # 1. - P. 51-63.

127. Croft J. B., Giles W. H., Pollard R. A. et al. Heart failure survival among older adults in the United States // Arch Int Med. 1999. - V. 159. - P. 505 - 510.

128. Dahistrom U. Heart failure clinics: organization, development and experiences // Curr Opin Cardiol. 2001. - V. 16. - P. 174 - 179.

129. Davies S. W., Fussel L. S., Jordan S. L. et al. Abnormal diastolic function patterns in chronic heart failure relationship to exercise capacity. // Eur Heart J.- 1992. V. 13. - P. 749 - 757.

130. Deague J. A. ,Wilson С. M., Grigg L. E., Harrap S. B. Increased left ventricular mass is not associated with impaired left ventricular diastolic filling in normal individuals. // J Hypertens. 2000. - V. 18. - # 6. - P. 757 - 762.

131. Denolin H., Kuhn H., Krayenduechl H. et al. The definition of heart failure // Eur Heart J. 1983. - V. 4. - P. 445 - 448.

132. Derchi L.E., Giannoni M., Crespi G., Pretolesi F., Oliva L. Artifacts in echo-Doppler and color-Doppler // Radiol Med (Torino). 1992. - V. 83. P. 340 - 352 (статья на итальянском).

133. Dokainish H. Tissue Doppler imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. // Curr Opin Cardiol. 2004. - V. 19. - # 5. P. 437 - 441.

134. Douglas P. S., Berko В., Lesh M., Reichek N. Alterations in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. // J Am Coll Cardiol. -1989.-V. 13.-P. 461-467. •

135. Eriksson S. V., Caidahl K., Hamsten A., de Faire U., Rehnqvist N., Lindvall K. Long-term prognostic significance of M mode echocardiography in young men after myocardial infarction // Br Heart J. 1995. - V. 74. - # 2. - P.l24 - 130.

136. European Study Group on Diastolic Heart Failure: How to diagnose diastolic heart failure // Eur Heart J. 1998. -V. 19. - P. 990-1003.

137. Fantini F., Barletta G. A., Di Donato M., Bisi G, Malfanti P. L. Hemodynamic correlation of the systolic movement of the aortic root // G Ital Cardiol. 1981. -V. 11. - # 3. - P. 345 - 50. (Статья на итальянском).

138. Farias С., Rodrigues L., Garcia M. et al. Assessment of diastolic function by tissue doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow // J Am Soc Echocardiogr. 1999. - V.12. - N 5. - P. 609617.

139. Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th edition. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.-662 p.

140. Fei H. W., Wang X. F., Xie M. X, Zhuang L. et al. Validation of real-time three-dimensional echocardiography for quantifying left and right ventricularvolumes: an experimental study. // Chin Med J (Engl). 2004. - V. 117. # 5. - P. 695-999.

141. Francis D. P., Shamin W., Ceri Davis 1. et al. Cardiopulvjnary exercise testing for prognosis in chrjnic heart failure: continious and independent prognostic value from VE/C02 slope and peak V02 // Eur Heart J. 2000. - V. 21. - P. 154 - 161.

142. Frazer A. G., Payne N., Madler C. F. et al. Feasibility and reproducibility of off-line tissue Doppler measurement of regional myocardial function during dobutamine stress echocardiography // Eur J Echocard. 2003. - V. 4. - # 1. - P. 45-53.

143. Frouin F., Delouche A., Raffoul H., Diebold H. et al. Factor analysis of the left ventricle (FALVE): a new tool for detecting regional wall motion abnormalities. // Eur J Echocardiogr. 2004. - V. 5. - # 5. - P. 335-46.

144. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects // Cardiovasc Ultrasound. 2005. - V. 3. - P. 9. (Опубликован on-line).

145. Galetta F., Franzoni F., Cupisti A., Morelli E. et al. Early detection of cardiac dysfunction in patients with anorexia nervosa by tissue Doppler imaging // Int J Cardiol. 2005. - V. 101. - # 1. - P. 33-37.

146. Gallippi С. M., Trahey G. E. Adaptive clutter filtering via blind source separation for two-dimensional ultrasonic blood velocity measurement // Ultrason Imaging. 2002. - V. 24. - # 4. - P. 193 - 214.

147. Gan L. M., Wikstrom J., Brandt-Eliasson U., Wandt B. Amplitude and velocity of mitral annulus motion in rabbits. // Echocardiography. 2004. - V. 21. - # 4. -P. 313-317.

148. Ginzton L. E., Kulick D. Mitral valve E-point septal separation as an indicator of ejection fraction in patients with reversed septal motion // Chest. 1985. - V. 88. - # 3. - P. 429 -431.

149. Goldstein A., Madrazo B.L. Slice-thickness artifacts in gray-scale ultrasound// J Clin Ultrasound 1981. - V. 9. - P. 365 - 370.

150. Gordon E. P., Shnittger I., Fitzerald P. J. et al. Reproducibility of left ventricular volumes by two dimensional echocardiography. // J Am Coll Cardiol. 1983. -V. 2.-P. 506-513.

151. Gorge G., Erbel R., Brennecke R., Rupprecht H. J., Todt M., Meyer J. Highresolution two-dimensional echocardiography improves the quantification of left ventricular function // J Am Soc Echocardiogr. 1992. - V. 5. - # 2. - P. 125-134.

152. Grossman W., Barry W.N. Diastolic pressure-volume curves in the diseased heart. //Fed. Proc. 1980. - N39. - P.148-155.

153. Haldeman M. D., Croft J. B., Giles W. H., Rashidee A. Hospitalization of patients with heart failure: national hospital discharge survey, 1985 no 1995 // Am Heart J. 1999. - V. 137. - P. 352 - 360.

154. Harrison M.R., Clifton G.D., Pennel A.T., DeMaria A.N., Cater A. Effect of heart rate on left ventricular diastolic transmitral flow patterns assessed by Doppler echocardiography in normal subjects. // Am.J.Cardiol. 1991. - V. 67. -P. 622-627.

155. Hashimoto I., Mori Y., Rusk R. A., Davies C. H. et al. Strain rate imaging: an in vitro "validation" study using a physiologic balloon model mimicking the left ventricle. // Echocardiography. 2002. - V. 19. - # 8. - P. 669-77.

156. Hedberg P., Jonason T., Henriksen E., Lonnberg I. et al. Mitral annulus motion compared with wall motion scoring index in the assessment of left ventricular ejection fraction // J Am Soc Echocardiogr. 2003. - V. 16. - # 6. - P. 622 - 9.

157. Но К. К. L., Anderson К. М., Kannel W. В., Grossman W., Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham heart study subjects // Circulation. 1993. - V. 88. - P. 107 - 115.

158. Hoffmann R. Tissue Doppler echocardiography already of clinical significance? // Z Kardiol. - 2002. - V. 91. - # 9. - P. 677 - 684.

159. Hoffmann R., Altiok E., Nowak В., Kuhl H. et al. Strain rate analysis allows detection of differences in diastolic function between viable and nonviable myocardial segments // J Am Soc Echocardiogr. 2005. - V. 18. - # 4. - P. 330335.

160. Holmes J. W. Determinants of left ventricular shape change during filling. // J Biomech Eng. 2004. - V. 126. - # 1. - P. 98 - 103.

161. Hu Z. M., Yang H. R., Zhao H. Y., GAo S. Y., Li C. L. Echocardiographic observation on changes of left ventricular structure and function in healthy elderly // J Tongji Med Univ. 1989. - V. 9. - # 2. - P. 121 - 124.

162. Iga K, Izumi C, Konishi T. Color flow signal in the left atrium as a mirror image artifact suggesting one leaflet constriction of the St. Jude Medical valve: a case report // J Cardiol. 2000. - V. 35. - # 1. - P. 55-58.

163. Jansson T., Persson H. W., Lindstrom K. Movement artefact suppression in blood perfusion measurements using a multifrequency technique // Ultrasound Med Biol. 2002. - V. 28. - # 1. - P. 69-79.

164. Juergens K. U., Grude M., Maintz D., Fallenberg E. M. et al. Multi-detector row CT of left ventricular function with dedicated analysis software versus MR imaging: initial experience. // Radiology. 2004. - V. 230. - # 2. - P. 403 - 410.

165. Kaddoura S. Echo Made Easy. Edinbourgh: Churchill Livingstone. - 2001. -190 p.

166. Kannel W. B., Belanger A. J. Epidemiology of heart failure // Am Heart J. -1991.-V. 121.-P. 951 -957.

167. Karlsson M. G., Hubbert L., Lonn U., Janerot-Sjoberg B., Casimir-Ahn H., -Wardell K. Myocardial tissue motion influence on laser Doppler perfusion monitoring using tissue Doppler imaging // Med Biol Eng Comput. 2004. -V. 42. - # 6. - P. 770 - 776.

168. Katz A. M. Cardiomyopathy of overload. A major determinant of prognosis in congestive heart failure // N Engl J Med. 1990. - V. 322. - H. 100 - 110.

169. Keogh C. F., Cooperberg P. L. Is it real or is it an artifact // Ultrasound Q. -2001. V. 17. - # 4. - P. 201-210.

170. Klein A. L., Tajik A. J. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. // J Am Soc Echocardiogr -1991.-V. 4.-P. 379-392.

171. Krauss X. H., van der Wall E.E., van der Laarse A. et al. Magnetic resonance imaging of myocardial infarction: correlation with enzymatic, angiographic, and radionuclide findings // Am Heart J. 1991. - V. 122. - # 5. - P. 1274 - 1283.

172. Kremkau F. W., Taylor K. J. W. Artifacts in ultrasound imaging // J Ultrasound Med. 1986. - V. 5. - 227 - 235.

173. Kronic G., Slany J., Mosslacher H. Comparative value of eight m-mode echo cardiography formulas for determining left venticular stroke volume // Circulation. 1979. - V. 60. - P. 1308 - 1306.

174. Lafortune M., GariTipy G., Dumont A., Breton G., Lapointe R. The V-shaped artifact of the gallbladder wall // Am J Roentgenol. 1986. - V. 147 - P. 505.

175. Lee J. Y., Kim S. H., Cho J. Y., Han D. Color and power Doppler twinkling artifacts from urinary stones: clinical observations and phantom studies // Am J Roentgenol. 2001. - V. 176. - # 6. - P. 1441 - 1445.

176. Lenzen M. J., Scholte O. Reimer W. J., Boersma E. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure Survey. // Eur Heart J. 2004. - V. 25. - # 14. - P. 12141220.

177. Lepage S. Alteration in diastolic filling with age. // Can J Cardiol. 1992. -N 8 (suppl.). - P. 95B.

178. Levin E. R., Gardner D. G., Samson W. K. Natriuretic peptides // N Engl J Med. 1998. - V. 339. - P. 321 - 328.

179. Lewis J. F., Kuo L. C., Nelson J. G. et al. // Pulsed Doppler echocardiographic determination of stroke volume and cardiac output: clinical validation of two new methods using the apical window. // Circulation. 1984. - V. 70. - P. 425 - 431.

180. Linka A. Z., Barton M., Jost C. A., Jenni R. Doppler mirror image artifacts mimicking mitral regurgitation in patients with mechanical bileaflet mitral valve prostheses // Eur J Echocardiogr. 2000. - V. 1. - # 2. - P. 138-143.

181. Little W.C., Ohno M., Kitzman D., et al. Determination of left ventricular chamber stiffness from the time for deceleration of early left ventricular filling. // Circulation. 1995. - N92. - P.1933-1940.

182. Mandinov L., Eberli F. R., Seiler C., Hess О. M. Diastolic heart failure. // Cardiovasc Res. 2000. - V. 45. - # 4. -P. 813 -825.

183. Mansencal N., Bouvier E., Joseph Т., Farcot J. C. et al. Value of tissue Doppler imaging to predict left ventricular filling pressure in patients with coronary artery disease // Echocardiography. 2004. - V. 21. - # 2. P. 13313-8.

184. Markl M., Reeder S. B., Chan F. P., Alley M. T. Steady-state free precession MR imaging: improved myocardial tag persistence and signal-to-noise ratio for analysis of myocardial motion. // Radiology. 2004. - V. 230. - # 3. - P. 852-861.

185. McDanagh T. A., Morrison C. E., Lawrence A. et al. Symptomatic and asymptomanic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population // Lancet. 1997. - V. 350. - P. 829 - 833.

186. McKillop J. H., Bristow M. R., Goris M. L., Billingham M. E., Bockemuehl K. Sensitivity and specificity of radionuclide ejection fractions in doxorubicin cardiotoxicity // Am Heart J. 1983. - V. 106. - # 5 Pt 1. - P. 1048-1056.

187. McMurray J. J., Petrie M. C., Murdoch M. R. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden // Eur Heart J. 1998. - V. 19. - P. 9 -16.

188. McMurray J. J., Stewart S. Epidemiology, aetiology and prognosis of heart failure // Heart. 2000. - V. 83. - P. 596 - 602.

189. Mego D., DeGeare V., Nottestad S. et al. Variation of flow propagation -velocity with age // J Am Soc Echocard. 1998. - V.ll. - N 1. - P. 20-25.

190. Michaelsen A., Konig G., Timme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure // Heart. 1998. - V. 80. - P. 437-441.

191. Middleton W. D., Melson G. L. The carotid ghost: a color Doppler ultrasound duplication artifact // J Ultrasound Med. 1990. - V. 9. - P. 487 - 490.

192. Mohacsi P., Zbinden S., Hess O. M. The Swiss Heart Failure registry // Eur Heart J. 2000. - V. 21. - P. 2874.

193. Mohan U. R., Britto J., Habibi P., de M. C., Nadel S. Noninvasive measurement of cardiac output in critically ill children // Pediatr Cardiol. 2002. -V. 23. - # 1. - P. 58-61.

194. Moller J., Sondergaard R., Poulsen S. et al. Color M-mode and pulsed wave tissue Doppler echocardiography: powerful predictors of cardiac events after first myocardial infarction // J Am Soc Echocardiogr. 2001. - V. 14. - P. 757 - 763.

195. Muller-Brunotte R, Edner M, Malmqvist K, Kahan T. Irbesartan and atenolol improve diastolic function in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy // J Hypertens. 2005. - V. 23. - # 3. - P. 633 - 640.

196. Muntwyler J., Follath F. Medical treatment of heart failure: an analysis of actual treatment practices in outpatients in Switzerland. The Swiss IMPROVEMENT of HF group // Schweiz Med Wochenschr. 2000. - V. 130. - „ P. 1192-1198.

197. Naguech S. F., Middleton K. J., Kopelen H. A. et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relapation and estimation of filling pressures // JACC. 1997. - V. 30. - P. 1527 - 1533.

198. Natale L., Meduri A., Caltavuturo C., Palladino F., Marano P. MRI assessment of ventricular function. // Rays. 2001. - V. 26. - # 1. - P. 35 - 44.

199. Nelasov N., Alperovitch A., Ruibalkina N., Shanina H., et al. New Doppler index in assessment of heart function // XIII World Congress of Cardiology, Rio de Janeiro, Free Papers. Monduzzi Editore:-Bologna, Italy, 1998. - P. 831 - 835.

200. Nelassov N., Mironov S., Makarenko E., Kartashova N. M-Doppler evaluation of left ventricular diastolic function // Materials of 11-th EUROSON congress. -Berlin, 1999. Abstr.# 613.06.

201. Nilsson A. Artefacts in sonography and Doppler // Eur Radiol. 2001. - V. 11.-#8.-P. 1308-1315.

202. Nishimura R.A., Tajik A J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler Echocardiography is the clinicians ROSETTA STONE // J Am Coll Card. 1997.- V.30. - P. 8-18.

203. Noguchi Т., Hunlich M., Camp P. C., Begin K. J. et al. Thin Filament-Based Modulation of Contractile Performance in Human Heart Failure // Circulation. -2004. V. 99. - # 8. - P. 1055 -1060.

204. Obno M., Cheng C. P., Little W. C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure. // Circulation. 1994. - V. 89. - P. 2241-2250.

205. Oh J. K., Ding Z. P., Gersh B. J., Bailey K. R.,Tajik A. J. Restrictive LV diastolic filling identifies patients with heart failure after acute myocardial infarction.// J Am Soc Echocardiogr. 1992. - N 5. - P. 497-503.

206. Oki T. State of the art: "diastology" research // J Med Invest. -1998. V. 45. -N1-4.-P. 9-25.

207. Otterstad J. E., Froeland G., Sutton M. et al. Accuracy and reproducibility of biplane two-dimensional echocardiographic measurements of left ventricular divensions and function // Eur Heart J. 1997 - V. 18. - # 3. - P. 507 - 513.

208. Otto C. M. Textbook of clinical Echocardiography. St.Louis. : W. B. Saunders Company. - 2000. - 444 p.

209. Otto C. M., Pearlman A. S. Textbook of clinical echocardiography. -Philadelphia: W.B.Saunders Co. 1995. - 553 p.

210. Oyati I. A., Danbauchi S. S., Alhassan M. A., Isa M. S. Diastolic dysfunction in persons with hypertensive heart failure.// J Natl Med Assoc.- 2004. V. 96.- # 7.-P. 968-973.

211. Packer M. Pathophysiology of chronic heart failure // Lancet. 1992. - V. 340. -P. 88-92.

212. Packer M., Coats A. J., Fowler M. B. et al. Effects of carvedilol on survival of patients with severe chronic heart failure // N Engl J Med. 2001. - V. 344. - P. 1651-1658.

213. Pai R., Stoletniy L. An integrated measure of left ventricular diastolic function based on relative rates of mitral E and A wave propagation // J Am Soc Echocard. 1999. - V.12. - N 10. - P. 811-816.

214. Pai R., Stoletniy L. Clinical and echocardiographic correlates of mitral E-wave transmission inside the left ventricle: potential insights into left ventricular diastolic function // J Am Soc Echocard. 1997. - V.10. - N 5. - P. 532-539.

215. Pai G., Kanwaljit S. Gill. Amplitudes, durations, and timings of apically directed left ventricular myocardial velocities: I. Their normal pattern and coupling to ventricular filling and ejection. // J Am Soc Echocardiogr. 1998. -V. 11.-P. 105-111.

216. Palmes Patricio, Tohru Masuyama, Kazuhiro Yamamoto, Hiroya Kondo et al. Myocardial longitudinal motion by tissue velocity imaging in the evaluation of patients with myocardial infarction // J Am Soc Echocardiogr. 2000. - V. 13. -P. 818-826.

217. Pedersen F., Raymond I., Madsen L.H., Mehlsen J. et al. Echocardiography indices of left ventricular diastolic dysfunction in 647 individuals with preserved left ventricular systolic function. // Eur J Heart Fail. 2004. - V. 6. # 4. - P. 439447.

218. Pennok B. E., Cottrell J. J., Rogers R. M. Pulmonary function testing. What is "normal"? // Arch Int Med. 1983. - V. 143. - # 11. - P. 2123 - 2127.

219. Petrie M.C., Caruana L., Berry C., McMurray J.J. "Diastolic heart failure" or heart failure caused by subtle left ventricular systolic dysfunction? // Heart. -2002.-V. 87. # 1. - P. 29-31.

220. Philbi R., Rocco N. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function. // Am Heart J. 1997. -V. 134.-P. 188-195.

221. Pinto F. J. Echocardiography in left ventricular dysfunction // Ital Heart J. -2004. V. 5. - Suppl 6. - P. 41S-47S.

222. Podnar T., Runovc F., Kordas M. Simulation of cardiovascular physiology: the diastolic function(s) of the heart. // Comput Biol Med. 2002. - V. 32. - # 5. - P. 363 - 377.

223. Popovic A. D. Old and new paradigms on diastolic function in acute myocardial infarction. // Am Heart J. 1999. - V. 138. - V. 2. - Pt 2. - P. 84-88.

224. Poulsen S. H. Clinical aspects of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography following acute myocardial infarction. // Dan Med Bull. 2001. - V. 48. - # 4. - P. 199 - 210.

225. Pozniak M. A., Zagzebski J. A., Scanlan K. A. Spectral and color Doppler artifacts // Radiographics. 1992. - V. 12. - # 1. - P. 35-44.

226. Pozzoli M., De Ruiter G. S. Teaching corner Case 3: A patient with atypical chest pain // Eur J Echocardiography. 2002. -V. 3. - # 3. -P. 229-232.

227. Quintana M., Edner M., Kahan T., Hjemdahl P. et al. Is left ventricular diastolic function an independent marker of prognosis after acute myocardial infarction? // Int J Cardiol. 2004. - V. 96. - # 2. - P. 183-189.

228. Rakowsky H, Appleton C, Chan K, Dumesnil J, Honos G, Jue J, et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting diastolic dysfunction by echocardiography. // J Am Soc Echocardiogr. 1996. -V. 9.-P. 736-60.

229. Reading C. C., Charboneau J. W., Allison J. W., Cooperberg P. L. Color and spectral doppler mirror-image artifact of the subclavian artery // Radiology. -1990.-V. 174.-P. 41-44.

230. Remes J., Lansimies E., Pyorala K. Usefulness of M-mode echocardiography in the diagnosis of heart failure // Cardiology. 1991. - V. 78. - # 3. - P. 267 -277.

231. Rokey R., Kuo L. C., Zohgbi W. A. et al. Determination of parameters of left ventricular distolic filling with pulsed Doppler echocardiography: Comparison with cineangiography. // Circulation. 1985. - V. 71. - P. 543 - 550.

232. Ruibalkina S., Nelasov N., Alperovich A., Babajans A. Diagnostic role of new doppler index in assessment of left ventricular function // J Am Coll Card. 1998.- V. 31. № 5 (Suppl. C). - P. 78.

233. Ryden-Bergsten T., Anderson F. The health care costs of heart failure in Sweden // J Intern Med. 1999. - V. 246. - P. 275 - 274.

234. Sagastagoitia D., Morrilas M., Murga N.et al. Functional and organic components of diastolic disfunction in hypertensive heart disease: therapeutic implication. // Eur Heart J. 1993. - N 14:J. - P.107-109.

235. Sanders P., Kistler P. M., Morton J. B., Spence S. J., Kalman J. M. Remodeling of Sinus Node Function in Patients With Congestive Heart Failure. Reduction in Sinus Node Reserve // Circulation. 2004. - V. 99. - # 8. - P. 1078 -1085.

236. Sanderson J. E., Wang M., Yu C. M. Tissue Doppler imaging for predicting outcome in patients with cardiovascular disease. // Curr Opin Cardiol. 2004. -V. 19.-#5.-P. 458-463.

237. Sekuri C., Tavli T., Danahaliloglu S., Gocer H., Bayturan O. et al. Evaluation of diastolic function by transmittal color M-mode flow propagation velocity in hypertensive patients. // Anadolu Kardiyol Derg. 2004. - V. 4. - # 4. - P. 286 -289.

238. Shah S., Davies M. K., Cartwright D., Nightingale P. et al. Management of chronic heart failure in the community: role of a hospital based open access heart failure service. // Heart. 2004. - V. 90. - # 7. - P. 755-559.

239. Sharp V., Dought R. Epidemiology of heart failure and ventricular dysfunction // Lancet. 1998. - V. 352. - Suppl ISH.

240. Shiels P., MacDonald T. M. Isolated diastolic heart failure—what is it? // Postgrad Med J. 1998. - V. 74. - # 874. - P. 451-554.

241. Shmailtzl K., Ormerod O. Ultrasound in Cardiology. -Berlin: Blackwell Science, 1994. 815 p.

242. Slama M., Susie D., Varagic J., Frohlich E. D. Diastolic dysfunction in hypertension. // Curr Opin Cardiol. 2002. - V. 17. - # 4.- P. 368-373.

243. Spinale F.G. Bioactive peptide signaling within the myocardial interstitium and the matrix metalloproteinases // Circ Res. 2002. - V. 91. - P. 1082-1084.

244. Spirito P., Maron B. J., Bonow R. o. et al. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function: Comparative analysis of Doppler echocardiographic and radionuclide angiographic techniques. // J Am Coll Card. 1986. - V. 7. - P. 518-526.

245. Stevens C., Remme E., LeGrice I., Hunter P. Ventricular mechanics in diastole: material parameter sensitivity. // J Biomech. 2003. - V. 36. - # 5. - P. 737 - 748.

246. Stork T., Mockel M., Danne O., Voller H. et al. Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction: their relation to coronary heart disease.// Cardiovasc Drugs. 1995. - V. 9. - Suppl 3. - P. 533-537.

247. Stoylen A., Skjaerpe T. Systolic long axis function of the left ventricle. Global and regional information // Scand Cardiovasc J. 2003. - V. 37. - # 5. - P. 253 -258.

248. Stratemeier E. J., Thompson R., Brady T. J., Miller S. W. et al. Ejection fraction determination by MR imaging: comparison with left ventricular angiography // Radiology. 1986. - V. 158. - #3. - P. 775 - 777.

249. Sutherland G. R., Bijnens B., McDicken W. N. Tissue Doppler Echocardiography: Historical Perspective and Technological Considerations // Echocardiography. 1999. - V. 16. - # 5. P. 445 - 453.

250. Sutsch G., Boesiger P., Hess O. M. From left-ventricular hypertrophy to congestive heart failure // Schweizer Rundschau Medizin in Praxis. 1996. - V. 85.-P. 215-226.

251. Suzuki J., Sakamoto T., Kawakubo K., Hada Y. et al. Left ventricular short-axis plane for magnetic resonance imaging: its clinical importance andapplications // J Cardiol. 1987. - V. 17. - # 2. - P. 249 - 258. (Статья на японском).

252. Sweet R. L., Moraski R. E., Russell R. O. Jr., Rackley С. E. Relationship between echocardiography, cardiac output, and abnormally contracting segments in patients with ischemic heart disease // Circulation. 1975. - V. 52. - # 4. - P. 634-641.

253. Szabo G., Soans D., Graf A., J. Beller C. et al. A new computer model of mitral valve hemodynamics during ventricular filling. // Eur J Cardiothorac Surg. 2004. - V. 26. - # 2. - P. 239 - 247.

254. Taylor K. J., Holland S. Doppler US. Part I. Basic principles, instrumentation, and pitfalls // Radiology. 1990. - V. 174. - # 2. - P. 297-307.

255. Tei C., Nishimura R., Seward G., Tajik A. Noninvasive doppler-derived myocardial perfomance index: correlation with simultaneous measurements of cardiac catheterization measurements // J Am Soc Echocardiogr. 1997. - V.10. -N2.-P. 169-178.

256. The SOLVD Investigators. Effect of enalopril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction // N Engl J Med. 1992. - V. 327. - P. 685 - 691.

257. Tseng W. Y., Liao T. Y., Wang JL. Normal systolic and diastolic functions of the left ventricle and left atrium by cine magnetic resonance imaging. // J Cardiovasc Magn Reson. 2002. - V. 4. - # 4. - P. 443 - 457.

258. Van Empel V. P., De Windt L. J. Myocyte hypertrophy and apoptosis: a balancing act // Cardiovasc Res. 2004. - V. 63. - # 3. P. 487-499.

259. Van Kraaij D. J. W., Van Pol P. E. J., Ruiters A.W., De Swart J. B. R .M., Lips D. J. et al. Diagnosing diastolic heart failure. // European Journal of Heart Failure. 2002. - V. 4. - # 4. - P. 419 - 430.

260. Vierendeels J., Dick E., Verdonk P. Hydrodinamics of Color M-mode Doppler Flow Wave Propagation Velocity V(p): A Computer study // J Am Soc Echocardiogr. 2002. - V. 15. - P. 219 - 224.

261. Vinereanu D., Khokhar A., Fraser A. et al. Reproducibility of pulsed wave tissue Doppler echocardiography. // J Am Soc Echocardiogr. 1999. - V. 12. - P. 492 - 499.

262. Vinereanu D., Khokhar A., Tweddel A. C. et al. Estimation of global left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. // Echocardiography. 2002. - V. 19. - P. 177 - 185.

263. Vitarelli A., Gheorghiade M. Diastolic heart failure: standard Doppler approach and beyond. // Am J Cardiol. 1998. - V. 81. - # 12A. - P. 115G-121G.

264. Vinson J. M., Rich M. V., Sperry J. C. Early readmission of elderly patients with chronic heart failure // J Am Geriartr Soc. 1990. - V. 38. - P. 1290 - 1295.

265. Voigt J. U., Flachskampf F. A. Strain and strain rate. New and clinically relevant echo parameters of regional myocardial function. // Z Kardiol. 2004. -V. 93.-#4.-P. 249-258.

266. Wakisaka Y., Niwano S., Niwano H., Saito J. et al. Structural and electrical ventricular remodeling in rat acute myocarditis and subsequent heart failure // Cardiovasc Res. 2004. - V. 3. - #4. - P. 689 - 699.

267. Wandt B. Long-Axis Contraction of the Ventricles: A Modern Approach, but Described Already by Leonardo da Vinci // J Am Soc Echocardiogr. 2000. - V. 13.-P. 699-706.

268. Warren S.E., Grossman W. Therapeutic approaches affecting diastolic ventricular function. // Herz. -1991. N16. - P. 33 - 45.

269. Wasson S., Reddy H. K., Dohrmann M. L. Current perspectives of electrical remodeling and its therapeutic implications // J Cardiovasc Pharmacol Ther. -2004. -V. 9. # 2. - P. 129 -144.

270. Willemetz J. C., Nowicki A., Meister J. J., De Palma F., Pante G. Bias and variance in the estimate of the Doppler frequency induced by a wall motion filter // Ultrason Imaging. 1989. - V. 11. - # 3. - P. 215 - 225.

271. Wilkening W., Brendel B., Ermert H. A nonuniform sampling approach for fast ultrasonic flow imaging // Biomed Tech (Berl). 2003. - V. 48. - # 5. - P. 147 - 151.

272. Wu Y., Tobias A. H., Bell K., Barry W., Helmes M., Trombitas K. et al. Cellular and molecular mechanisms of systolic and diastolic dysfunction in an avian model of dilated cardiomyopathy // J Mol Cell Cardiol. 2004 . - V. 37. -#1.-P. Ill -119.

273. Yamada H., Goh P., Sun J., Odabashian J., Garscia M., Thomas J., Klein A. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction by Doppler echocardiography: Canadian consensus guidelines. // J Am Soc Echocardiogr. 2002. - V. 15. - # 10. -P. 1238- 1244.

274. Yamamoto K., Masuyama T., Tanouchi J. et al. Intraventricular dispersion of early diastolic filling: a new marker of left ventricular diastolic dysfunction // Am. Heart J. 1995 - V. 129 - N 2 - P. 291 - 299.

275. Yang Y., Wang X. F., Xie M. X., Wang J. et al. Real-time three-dimensional echocardiography in assessment of left ventricular and right ventricular volumes. // Chin Med Sci J. 2004. - V./19. - # 3. - P. 236.x

276. Yu W. C., Chiou K. R., Lin Y. P., Lee W. H. et al. Non-invasive determination of left ventricular relaxation time constant by Transthoracic Doppler echocardiography. // J Chin Med Assoc. 2004. - V. 67. - # 7. - P. 317 - 322.

277. Zabalgoitia M., Rachman S., Haley W. E. et al. Comparison in systemic hypertension of left ventricular mass geometry with systolic and diastolic function in patients < 65 to > 65 years of age // Am J Cardiol. 1998. - V. 82. - P. 604 -608.

278. Zannad F., Briancon S., Juilliere Y. et al. Incidence, clinical and etiologic features and outcomes of advanced chronic heart failure: the EPICAL study // J Am Coll Card. 1999. - V. 33. - P. 734 - 742.

279. Zile M. R., Gaash W. H. Mechanical loads and the isovolumic and filling indices of left ventricular relaxations. // Progr cardiovasc dis 1990. - N 32. - P. 333 - 346.

280. Zile M. R. Heart failure with preserved ejection fraction: Is this diastolic heart failure? // J Am Coll Cardiol. 2003. - V. 41. - P. 1519-1522.

281. Zoncu S., Pigliaru F., Putzu C., Pisano L. et al. Cardiac function in borderline hypothyroidism: a study by pulsed wave tissue Doppler imaging // Eur J Endocrinol. 2005. - V. 152. - # 4. - P. 527-533.