Нутритивная поддержка у больных с дыхательной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Кумахова, Альмира Хасанбиевна

• Кумахова, Альмира Хасанбиевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кумахова, Альмира Хасанбиевна

Список сокращений.3

Введение .5

Глава I. Нутритивная поддержка у больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью (обзор литературы) .10

Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования . 39

Раздел 2.1. Характеристика клинического материала.40

Раздел 2.2. Распределение пациентов на группы исследования.42

Раздел 2.3. Интенсивная терапия и принципы НП у пациентов с ВП в условиях ОРИТ.44

Раздел 2.4. Характеристика методов исследования.47

Раздел 2.5. Этапы исследования.

Раздел 2.6. Статистическая обработка результатов.58

ГЛАВА III. Оценка белково-энергетической недостаточности у пациентов с внегоспитальной пневмонией на момент госпитализации в клинику (результаты исследования в контрольной группе).60

ГЛАВА IV. Результаты исследования у пациентов основной группы.82

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нутритивная поддержка у больных с дыхательной недостаточностью»

Актуальность проблемы. Развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) является неотъемлемой составной частью формирования системно-воспалительной реакции (СВР) организма человека в ответ на повреждение, тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся тканевой деструкцией, сепсис и др. [6, 25, 26, 31, 55, 56, 57, 83, 194]. В этой связи совершенно закономерно, что нутритивная поддержка (НП), как метод интенсивной терапии (ИТ) является таким же важнейшим компонентом лечения, как иммунокоррекция антибактериальная терапия, антиоксидантная, гемореологическая терапия и т.д.

Существенным достижением стало создание энтеральных питательных смесей (ЭПС) специального назначения, ориентированных на пациентов с заболеваниями печени, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитом, туберкулезом, острыми и хроническими заболеваниями легких [52, 145, 170, 188].

Существует много клинических ситуаций, требующих совершенствования методов НП. В частности, это относится к проведению в условиях ОРИТ коррекции БЭН у пациентов с тяжелой формой внегоспитальной пневмонии (ВП), при которой на фоне выраженной интоксикации и СВР существенно понижается их питательный статус, усугубляющий дыхательную недостаточность [164]. Усиленный расход белков мышц, как наиболее характерное проявление синдрома катаболизма, прежде всего, влияет на сократительную способность дыхательных мышц, сначала снижая их тонус, а затем и силу сокращения, усиливая проявления острой дыхательной недостаточности (ОДН) [98,128, 140, 168].

Прямая зависимость между статусом питания и функциональным состоянием системы дыхания обуславливает частое развитие дыхательной недостаточности (ДН) при критических состояниях любой этиологии.

Ожидаемая БЭН при тяжелой форме ВП приводит к ДН, а у части больных с ВП присутствуют все характерные признаки острого повреждения легких [64, 122].

В результате тяжелых метаболических нарушений и связанной с ними питательной недостаточности, повреждается структура легочной паренхимы, снижается эластичность волокон легочной ткани, продукция сурфактанта, прогрессирует атрофия альвеолярной перегородки, увеличивается проницаемость легочного эпителия и др. [88, 136, 149, 176]. В этой связи своевременное устранение у больных питательной недостаточности позволит улучшить результаты лечения в стационаре, снизить летальность, способствовать ранней реабилитации, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с внегоспитальной пневмонией за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга энтеральными питательными смесями класса «Пульмо».

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Оценить исходный питательный статус у пациентов с внегоспитальной пневмонией на момент госпитализации в ОРИТ и выявить наиболее значимые маркеры белково-энергетической недостаточности на основе соматометрических измерений и биохимических исследований крови.

2. Изучить исходные показатели оксидантного статуса у больных с внегоспитальной пневмонией.

3. Оценить методом спирометрии исходные показатели функции внешнего дыхания у больных с внегоспитальной пневмонией. Изучить динамику показателей жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду на этапах лечения у пациентов с внегоспиталыюй пневмонией, получавших различную нутритивную поддержку. Выявить взаимосвязь между показателями функции внешнего дыхания и уровнем трансферрина в плазме крови у больных с внегоспитальной пневмонией.

4. Оценить эффективность сипинга энтеральной питательной смесью класса «Пульмо», как дополнительного источника пластического материала и энергетического обеспечения в сочетании с адаптогеном трекрезаном у больных с внегоспитальной пневмонией, выявить преимущества и недостатки по сравнению со стандартным питанием.

5. Изучить динамику летальности у больных с внегоспитальной пневмонией с момента внедрения в схему лечения нутритивной поддержки смесью «Нутриэн Пульмо».

Научная новизна.

Проведен анализ частоты развития БЭН, иммунодефицита и активности антиоксидантной системы у больных на момент госпитализации в ОРИТ по поводу ОДН, обусловленной ВП. Показано, что на момент госпитализации у больных с ВП первичные изменения нутритивного статуса обусловлены, в большей степени, снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов в плазме крови указывают на наличие легкой-средней-тяжелой питательной недостаточности соответственно у 85,4%, 79,3% и 100% обследованных пациентов, несмотря на небольшие сроки, прошедшие с момента заболевания.

На момент госпитализации в ОРИТ показатели малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выходили за пределы нормальных величин, что свидетельствует о сохранении адаптационных резервов у больных с ВП на момент госпитализации, несмотря на тяжесть состояния.

Показано, что применение отечественного адаптогена трекрезана совместно с ЭПС «Нутриэн Пульмо» на этапах НП у больных с ВП, составивших основную группу, способствовало скорейшей нормализации показателей АЧЛ, отражающих состояние иммунологического статуса.

Показано, что применение ЭПС «Нутриэн Пульмо» в виде сипинга у больных с ВП позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена у больных с ВП на 5-7 дней раньше пациентов, у которых НП проводилась в рамках общего варианта диеты (ОВД). Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови трансферрина и АЧЛ.

Исследования функции внешнего дыхания выявили тяжелую степень рестрикции у всех пациентов с ВП на момент госпитализации в ОРИТ. При этом существенно были снижены значения жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду. Нутритивная поддержка ЭПС класса «Пульмо» способствовало скорейшему восстановлению показателей ФВД. Выявлена высокая корреляция (г = 0,95) между восстановлением уровня трансферрина в плазме крови и БУС, УС, БЕУь

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с тяжелой внегоспитальной пневмонией на основе сипинга энтеральной питательной смесью класса «Пульмо» с учетом динамического контроля за антропометрическими, биохимическими маркерами питательного статуса и исследований функции внешнего дыхания.

Раннее назначение энтеральной питательной смеси «Нутриэн Пульмо» методом сипинга способствует более раннему восстановлению уровня трансферрина и альбумина в плазме крови, что позволяет на 5-6 дней раньше нормализовать показатели функции внешнего дыхания и газового гомеостаза.

Проведение энтерального питания у больных с внегоспитальной пневмонией в ОРИТ позволило уменьшить летальность данного контингента больных на 5-7%.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XI-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», 14 - 15 ноября 2007, г. Москва; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г; П-ом Всероссийском научно-методическом семинаре «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины» - 12-14 декабря, г. Сочи, 2007; Межобластной конференции "Проблемы клинического питания", 16 октября, 2008, г. Иваново; ХП-ом конгрессе с международным участием "Парентеральное и энтеральное питание", 3-4 декабря, 2008, г. Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Кумахова, Альмира Хасанбиевна

выводы

1. Большинство больных с внегоспитальной пневмонией поступают в клинику на фоне белково-энергетической недостаточности. Прогностический индекс гипотрофии указывает на наличие гипотрофии I—III степени у 77,2% больных, гипоальбуминемия выявлена у 85,4% пациентов с внегоспитальной пневмонией, уровень трансферрина в плазме крови менее 2 г/л отмечался в 79,3% клинических наблюдений и у 100% пациентов с ВП выявлялась лимфопения. Показатели антропометрии на начальных этапах лечения не отражают тяжесть развития белково-энергетической недостаточности.

2. Исследование малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности не выявило исходных изменений, что указывало на сохранение адаптационных резервов у больных с внегоспитальной пневмонией. Значения малонового диальдегида составило 3,7±0,5 мкмоль/л, общей антиоксидантной активности 1,4±0,14 ммоль/л.

3. У всех пациентов отмечены изменения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Выявлена высокая корркляция (г=0,95) между динамикой восстановления уровня трансферрина в плазме крови и увеличением показателей жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду. Нормализация параметров функции внешнего дыхания у пациентов основной группы происходила на 5-7 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы.

4. Применение адаптогена трекрезана совместно с энтеральной питательной смесью позволило добиться стабилизации абсолютного числа лимфоцитов в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Значение абсолютного числа лимфоцитов у больных основной группы, к моменту выписки из стационара, составило 1,6±0,2><109/л, в контрольной группе -1,2±0,1х109/л, к 5-м суткам лечения уровень трансферрина в плазме крови больных основной группы был в 1,5 раза выше, чем в контрольной. Переносимость питательной смеси «Нутриэн Пульмо» при ежедневном пероралыюм приеме в течение 14-21 дней у 34,9% больных оценивалась, как отличная, у 57,5% пациентов с внегоспитальной пневмонией, как хорошая. 5. Нутритивная поддержка, проводимая у больных с внегоспитальной пневмонией на основе комбинации общего варианта диеты и сипинга энтеральной питательной смеси «Нутриэн Пульмо» позволила снизить летальность пациентов с внегоспитальной пневмонией в отделении реанимации, интенсивной терапии с 2007 года на 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с ВП, поступающих в ОРИТ необходимо оценить исходную БЭН с учетом информативности биохимических и антропометрических маркеров. Несмотря на то, что соматометрические показатели исходно могут больше указывать на избыточный вес у пациентов, их измерение еженедельно в течение всего периода лечения больных с ВП в клинике целесообразно. Обязательным является измерение в плазме крови уровня альбумина, трансферрина и A4JI.

2. Целесообразно в течение первых 10 дней лечения ежедневно осуществлять контроль за ФВД. С учетом того, что выявлена высокая корреляция между показателями жизненной емкости легких (VC), форсированной жизненной емкости легких (FVC) и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEVi) с одной стороны и уровнем трансферрина в плазме крови с другой. Значения ФВД могут также рассматриваться как критерии устранения БЭН.

3. Сипинг ЭПС «Нутриэн Пульмо» является безопасным и эффективным методом устранения БЭН у пациентов с тяжелой ВП. Рекомендуем применять ЭПС «Нутриэн Пульмо» per os в объеме 800,0 - 1000,0 мл/сут. с равномерным почасовым приемом. ЭПС перед приемом должна быть подогрета до 37°С.

4. Если пациенты с ВП первично не госпитализируется в ОРИТ, их лечение по тяжести состояния может проводиться в условиях терапевтического отделения. Следует оценить питательный статус и предложить элементы дополнительного питания ЭПС класса «Пульмо». Как показали наши исследования у данного контингента больных с ВП также возможно снижение уровня ТФ в плазме крови.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кумахова, Альмира Хасанбиевна, 2009 год

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония. // Consilium Medicum, том 5, № 2, 2003, с.

2. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии. // Русский медицинский журнал, 2004, том 12, № 2, с. 43.

3. Авдеев С.Н. Функциональные тесты оценки силы дыхательных мышц в клинической практике. // Пульмонология, 2004, №4, с. 104-111.

4. Андрюхин В.И., Китаев Н.Д., Кацуба А.Н. и др. Пневмония: современное состояние проблемы.- Н.Новгород, 2004, 52 с.

5. Багненко С.Ф., Луфт В.М., Захарова Е.В., Рысс А.Ю., Лапицкий А.В. Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом. // Вестник интенсивной терапии, 2008, № 1, с. 53-59.

6. Бараноский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. Санкт-Петербург: Фолиант.2000.

7. Бахман Алан Л. Искусственное питание: Справочное руководство по энтеральному и парентеральному питанию. Санкт-Петербург, 2001.

8. Ван Вей III Ч.В., Айертон-Джонс К. Секреты питания. // Пер. с английского. М., СПб., «Издательство БИНОМ» «Издательство «Диалект», 2006, -с. 320.

9. Верткин А.Л., Наумов А.В. Скорая медицинская помощь в введении пациентов с внебольничной пневмонией. // Лечащий врач, 2005, с. 8.

10. Витру А.А. Изменения белкового обмена в процессе адаптации. // Физиологические процессы адаптации. Тарту, 1984, - с. 13-18.

11. Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Осипов А.Г. Чувствительность и специфичность спирометрических показателей при скрининговом исследовании респираторной функции. // Пульмонология, 2004, №5, с.45-50.

12. Власенко А.В. Нереспираторные методы терапии синдрома острого паренхматозного поражения легких. // Вестник интенсивной терапии. Часть 1, №2, 2001, с. 31-38.

13. Голубев A.M., Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев М.А., Велиган Е.П. и др. Провоспалительные цитокины при пневмониях различного генеза. // Общая реаниматология, том III, № 3, с. 72-76.

14. Гридчик И.Е., Борисова Г.Г. Нутритивная поддержка у больных с тяжелыми внебольничными пневмониями. // Новости анестезиологии и реаниматологии, № 3, 2007, с. 103.

15. Губайдулина С.Г. Автореферат // Влияние белково-энергетического и элементного статуса на функциональное состояние организма человека, 2006.

16. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония: взгляд терапевта. // Consilium medicum, 2008, том 10, № 3, с. 34 40.

17. Евдокимов Е.А., Купарев И.И., Кирпичникова Н.В. Применение раннего энтерального питания у больных, перенесших эндоскопические оперативные вмешательства на полостях и придаточных пазухах носа в раннем послеоперационном периоде.

18. Жеребцов J1.A. Частичное парентеральное питание при заболеваниях внутренних органов. // Материалы двенадцатого конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», 3-4 декабря, 2008, с. 2324.

19. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, 512 с.

20. Зиновьев А.Г. Интенсивная терапия больных острыми пневмониями: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990, 22 с.

21. Илиева С.А. Сравнительная характеристика аминокислотного состава продуктов зондового питания. // Вопросы питания. №5,1991, с. 38-40.

22. Кальф-Калиф Я. Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическое значение. // Врачебное дело, 1941, 1 : 31-40.

23. Клименкова Е.В. Проблемы метаболической коррекции у больных с дыхательной недостаточностью. // Новые достижения лазерной медицины, 1993, с.9-11.

24. Коломец Н.М. Влияние белковой недостаточности на течение острых пневмоний у лиц молодого возраста. // Сборник отечественный многотомник, 1993, Т 2, с. 234-236.

25. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература. - 1996. — 330с.

26. Костюченко А.Л., Железный O.K., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск.: ИНТЕЛТЕК, 2001. - 202с.

27. Коткина Т.И. Диагностическое значение исследования альбумина сыворотки крови. // Лабораторное дело №7,1991, с. 6-12.

28. Крюков Е.В. Влияние белковой недостаточности на иммунитет и течение пневмонии. М., «Медицина», 1993, 25 с.

29. Лаптева Н.М. Патофизиология белкового обмена. М., «Медицина», 1971, -с. 334.

30. Лапшин С.П., Долгих В.Т., Козлов К.К. Липопероксидация и нарушение гемостаза в патогенезе токсемии у больных с деструктивными пневмониями. // Общая реаниматология, том III, № 3, 2007, с. 77 -80.

31. Левит Д.А. Основные закономерности развития и прогрессирования расстройств белкового и энергетического обмена при системной воспалительной реакции различной этиологии. // Автореферат дисс. канд. мед. наук., Екатеринбург,2006.

32. Лейдерман И.Н., Гирш А.О. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Санкт-Петербург, «Сервис-Принт», 2008, 112 с.

33. Логвиненко Л.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы. // Бюллетень СО РАМН, 2003, № 3 (109), с. 86 89.

34. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. Санкт-Петербург-Екатеринбург, 2003, -с. 310.

35. Луфт В.М., Анисимов A.C. Стандартные полимерные питательные смеси: сравнительная характеристика и возможности дифференцированного применения. // Общая реаниматология, 2007, том II, № 5-6, с. 3-12.

36. Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных. / Методическое письмо МЗ РФ, Москва, 2003,- с. 45.

37. Мусалимова Г.Г. Внебольничные пневмонии. Пособие для врачей. Санкт — Петербург 2006 г. с. 5-41.

38. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. // Клин, фармакол. терапия, 1999; 8(1): 41-50.

39. Новиков Ю.К. Госпитальные пневмонии.// Русский медицинский журнал, 2000, № 12, с. 501-504.

40. Новоженов В.Г. Влияние белковой недостаточности на клиническое течение пневмонии у лиц молодого возраста. // Военно-медицинский журнал. Т.317 №6, 1996, с. 65-68.

41. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. // Методические рекомендации, М., 2005.

42. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ. // Гл. ред. Л. Соботка. -2-е издание. Петрозаводск: «ИнтелТек», 2004, -с. 416.

43. Петухов А.Б., Бакулин И.Г. Искусственное питание в клинической практике: современное состояние проблемы. // Вопросы питания Т №73 №5, 2004, с.27-31.

44. Питательные смеси для энтерального питания. (Информационное письмо), М., 2008, с. 28.

45. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.,"М-Сити", 1996, 221 с.

46. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Москва.: М-Вести, 2002,-с. 319.

47. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Сапинов Г.Ю., Круглик В.И. // Энтеральное питание в комплексной терапии и профилактике заболеваний. Вопросы питания. Т. №73, №3 2004, с.7-11.

48. Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. Москва, 2002, - 51 с.

49. Пятаев H.A. Направленный транспорт антибактериальных препаратов в интенсивной терапии пневмонии. // Дисс. докт. мед наук, 2007, Саранск.

50. Питательные смеси для энтерального питания. // Информационное письмо. Москва, 2008.

51. Рагимов A.A., Щербакова Г.Н., Соловьев И.Н. // Парентеральное питание в хирургии. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999, - 138 с.

52. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. / Под ред. И.Е.Хорошилова. СПб.: Нордмед-Издат, 2001,- с. 376.

53. Салтанов А.И. Нутритивная поддержка у хирургических больных.// Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 1, глава 14. Москва, "Гэотар- Медиа", 2008, с. 322-338.

54. Салтанов А.И., Снеговой A.B. Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями. // Трудный пациент, № 11, 2008, с. 47-50.

55. Саперов В.Н. Клиническая пульмонология. Избр. Лекции Чебоксары: изд-во Чуваш. Университета, 1998, с. 10-146.

56. Синопальников А.И., Сидоренко C.B. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии. // Антибиотики и химиотерапия, 1999-N5, стр. 22-28.

57. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких ( Приложение к приказу № 300 МЗ РФ), М., 1999, -47 с.

58. Сумин С.А. Неотложные состояния. М. "МИА", 2006, с. 800.

59. Успенский Ю.П., Иванов C.B. Перспективы использования смесей для энтерального питания в терапевтической клинике. // В сб. "Одиннадцатый конгресс с международным участием "Парентеральное и энтеральное питание", 14-15 ноября 2007 г, Москва, с. 89-90.

60. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология . // СПб.: Наука, 1991,-271 с.

61. Хорошилов И.Е. Энтеральное питание в гастроэнтерологии: вчера, сегодня, завтра. //Гастроэнтерология, 2005; 14: 109.

62. Христолюбова Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний. //Пульмонология, 2002, №3, с.68-70.

63. Чучалин А.Г. Пневмонии. М., 2002, 206 е.,

64. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М., «Медицина», 2004.

65. Шестопалов А.Е., Зингеренко В.Б. Роль иммунного питания в нутритивной поддержке больных перитонитом.// Материалы XI сессии МНОАР, Голицино, 28 марта, 2008, с.43.

66. Шестопалов А.Е., Попова Т.С., Лейдерман И.Н. Нутритивная терапия при критических состояниях. // Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1, глава 2, раздел 2.7. Москва, "Гэотар- Медиа", 2009, с. 201-229.

67. Юдина Л.В., Демин Н.И., Рачко Ю.В. Анализ причин смертности от внебольничной пневмонии в г. Киеве // Здоров'я Укра'ши, 2005, № 1-2 (110111),- С. 3.

68. Ainsley М. Mai one. The Use of Specialized Enteral Formulas in Pulmonary Disease // Nutrition in Clinical Practice, Vol. 19, №6, 2004, p. 557-562.

69. Al-Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaC02 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. // Intensive Care Med,l 989; 15:290-195.

70. Andersson I., Bosacus I. Vitamin and mineral status in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease // The Clinical Respiratory Journal, Vol.1, Issue 1, p. 23-29.

71. Alperovich M., Mark I. Neuman, Walter C. Willett, Gary C. Curhan. Fatty acid intake and the risk of community-acquired pneumonia in U.S. women. // Nutrition, volume 23, issue 2, p. 196 202, 2007.

72. Artinian V., Krayem H., Di Giovine B. Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically 111 Mechanically Ventilated Medical Patients. // Chest, 2006; 129:960-967.

73. Baigiang C., Yuanjue Z. Effect of Supplementing a High-Fat, Low-Carbohydrate Enteral Formula in COPD Patients.// Nutrition, Volume 19, issue 3, 2003, p.229-232, 2003.

74. Barnoud Didier. Nutrition et exacerbation des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) Nutritional support in copd exacerbations (COPD). // Nutrition Clinique et Métabolisme, Volume 20, Issue 4, December 2006, Pages 202-207.

75. Barton A., Kay S., White G. Managing people on sip feeds in the community. // British Journal of Community Nursing, Vol. 5, Iss. 11,13 Nov 2000, pp 541 547.

76. Bateman S. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, garama-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. // Crit Care Med., 1999,27: 1409-20.

77. Beattie A.H., Prach A.T., Baxter J.P. et al. Postoperative oral nutritional supplementation improved nutritional status and quality of life in malnourished patients. // Gut, 2000, Jun; 46:813-8.

78. Bigatello L.M., Zapol W.M. New approaches to acute lung injury // Br J. anaesth. 1996.-Vol.77.-P.99-109.

79. Bolton J., Abbott R. , Kiely M., Alleyne M., Bell S. Comparison of three oral sip-feed supplements in patients with cancer.// Journal of Human Nutrition and Dietetics, Volume 5 Issue 2, Pages 79 84, 28 Jun, 2008.

80. Braun S.T., Keim N.L., Dixon R.M. et al. The prevalence and determinants of nutritional changes in chronic obstructive pulmonary disease. // Chest , 1984; 86: 558-563.

81. Broekhuizen R., Creutzberg E.C., Weling-Scheepers C.A., Wouters E.F., Schols A.M. Optimizing oral nutritional drink supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Br. J. Nutr., 2005, Jun ; 93(6):965-71.

82. Brosnan S., Margetts B. The reported use of dietary supplements (sip feeds) in hospitals in Wessex, UK. // Clinical Nutrition, Volume 20, Issue 5, Pages 445-449 (October 2001).

83. Cai B., Zhu Y., Y.i Ma, Zuojun Xu, Y.i Zao, Jinglan Wang, Yaoguang Lin, Gail M Comer. Effect of supplementing a high-fat, low-carbohydrate Enteral formula in COPD patients. // Nutrition, volume 19, issue 3, p. 229 232, 2003.

84. Carbon C. Telithromycin and community-acquired respiratory tract infections. // CMG, 2005, 69 p.

85. Celli B.R. Clinical and physiological evaluation of respiratory muscle function // Clin.Chest.med., 1989, Vol. 10, P. 199-206.

86. Chen W. J., S. L. Yeh. Effects of fish oil in parenteral nutrition. // Nutrition, 2003, 19(3): 275-9.

87. Congleton J. The pulmonary cachexia syndrome: aspects of energy balance. // Proc.Nutr. Soc., 1999;58:321-8.

88. Creutzberg E.C., Wouters E.F.M. at al. Efficacy of nutritional aupplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Nutrition, volume 19, issue 2, p. 120 127, 2003.

89. DeBiasse M.A., Wilmore D.W. What is optimal nutritional support? // New Horizons ,1994; 2: 122-130.

90. De Castro F.R., Torres A. Optimizing treatment outcomes in severe community-acquired pneumonia //Am. J. Respir. Med., 2003, Vol. 2., P. 39-54.

91. Di Francia M., Barbier D., Mege J., Orehek J. et al. Tumor necrosis factor-alpha and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. // 1994;150:1453-5.

92. Dickerson R.N. Modified EN Support for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. //J. Parenter. Enteral. Nutr., 2008, 32: 671-672.

93. Dhaliwal R., Heyland D.K. Nutritional and infection in the intensive care unit: what does the evidens show ? // Curr. Opin.Crit.Care, 2005,11: 461-467.

94. Driver A.G., McAlevy M.T., Smith J.L. Nutritional assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease and respiratory failure. // Chest, 1982; 82: 568-571.

95. Engelen M.P., Schols A.M., Baken W.C., Wesseling G., Wouters E.F. Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out-patients with COPD. // Eur. Respir. J., 1994;7: 1793-7.

96. Ewig S. Community acguired pneumonia. Epidemiology, risk and prognosis. // Eur.Resp. Mon.- 1997,- Vol.3, p. 13-35.

97. ESPEN Guidelines on Enteral Nutritional. // Clinical Nutritional, Vol. 25, issue 2, April 2006.

98. Fabbri L. M., Luppi F., Bianca Beghe, F. Rabe. Pulmonary and Critical Care Updates. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2005. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 173. pp. 1056-1065, (2006).

99. Farber M.O., Mannix E.T. Tissue wasting in patients with chronic obstructive pulmonary disease. //Neurol. Clin., 2000;18:245-62.

100. Farr B.M., Sloman A.J., Fisch M.J. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. // Ann. Intern. Med., 1991; 115: 428-36.

101. Faucher M., Bregeon F., Gainnier M., Thirion X. Cardiopulmonary Effects of lipid Emulsions in Patients with ARDS.// Chest, 2003, Vol. 124, p. 285-291.

102. Ferreira I. M., Dina Brooks , Yves Lacasse, Roger S. Goldstein. Nutritional Support for Individuals With COPD. A Meta-analysis.// Chest, March, 2000, vol. 117 no. 3,672-678.

103. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. // N. Engl. J. Med., 1997; 336: 243250.

104. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis.// JAMA, 1996; 275: 134—41.

105. Freeman L., Donnelly R. Eicosapentanoic Acid (EPA) Enriched Nutritional Supplements What do you do with them? // Complete Nutrition,2006, 6 (1): 21-23.

106. Fulkerson W.J., Maclntyre N., Stalmer J., Crapo J.D. Pathogenesis and treatment of the adult respiratory distress syndrome // Arch.intern.med., 1996, Vol. 156., P.29-38.

107. Gadek J., DeMichele S., Nelson J. et al: Specialized enteral nutrition, OXEPA®, suppresses intrapulmonary inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). // Crit. Care Med., 1999; 27(12): A 125.

108. Gariballa S., Forster S. Effects of Smoking on Nutrition Status and Response to Dietary Supplements During Acute Illness. // Nutrition in Clinical Practice, Vol. 24, No. 1, 84-90 (2009).

109. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996;153:961-966.

110. Grant J.P. Nutritional care of patients with acute and chronic respiraratory failure. //Nutr.Clin.Pract.-1994. Vol.9. -P. 11-17.

111. Grónberg A.M., Slinde F., Engstróm C-P, Hulthén L., Larsson S. Dietary problems in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. // J. of Human Nutrition and Dietetics. Vol. 18 Issue 6 Page 445 December 2005.

112. Guller Y.,Tireli M. Comparison of the different methods who had used evaluation of nutritional status.// Abstracts of the 28-th Congress of ESPEN. Istambul, Nurkey, 19-22 October 2006, p. 67.

113. Hunter ABM, Carey M.A., Larsh H.W. The nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Am. Rev. Respir. Dis., 1981; 124: 376381.

114. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G. et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections.// Eur. Respir. J. 1998; 11: 986-991.

115. Huchon G., Woodhead M, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. // Eur. Respir. Rev., 1998; 8: 391- 426.

116. Iff S., Leuenberger M., Rosch S., Knecht G., Tanner B., Stanga Z. Meeting the nutritional requirements of hospitalized patients: An interdisciplinary approach to hospital catering.// Clinical nutrition, Vol. 27, number 8, December 2008, p. 800-805.

117. Koch T., Heller A.R. Effects of intravenous fish oil on pulmonary integrity and function. // Clinical Nutrition, 2002, December, vol. 21, Suppl. 2, p. 41-45.

118. Koehler F, Doehner W, Hoernig, S. et al. Anorexia in chronic obstructive pulmonary disease—association to cachexia and hormonal derangement. // Int. J. Cardiol., 2007; 119:83.

119. Kondrap J., Bak L., Stenbaek Hansen B. et al. Outcomes from nutritional support using hospital food. // Nutrition, 1998, 14: 319.

120. Krystofiak M., Charney P. Is There a Role for Specialized Enteral Nutrition in the Intensive Care. //Nutrition in Clinical Practice, Vol.17, №3, p. 156-158, 2002.

121. Landbo C., Prescott E., Lange P., Vestbo J., Almdal T.P. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999;160:1856-1861.

122. Lariviere F., Wagner D.A., Kupranyc Z.D., Hoffer L.J. Prolonged fasting as conditioned by prior protein depletion: effect on urinary nitrogen excretion and whole-body protein turnover // Metabolism. 1990 - Vol. 39, №12. - p. 1270-1277.

123. Leesik H., Ani U. Juhani Treatment of community acguired pneumonia in Tartu University Lung Hospital // Prudent use of antibiotics: 4-th Nordic-Baltic congress on infections diseases. Tallin, May 17-19, 2000, p. 17.

124. Lugli A. K., Wykes L., Carli F. Strategies for perioperative nutrition support in obese, diabetic and geriatric patients . // Clinical Nutrition, 2008, Volume 27, Issue 1, pages 16-24.

125. Lugli A. K., Wykes L., Carli F. Strategies for perioperative nutrition support in obese, diabetic and geriatric patients . // Clinical Nutrition, 2008, Volume 27, Issue 1, pages 16-24.

126. Lutz Karrol A., Przytulski K.R. Diet Therapy: Evidence Based Applications. // Fourth Edition, F.A. Davis Company/ Publishers, Philadelphia, 2006.

127. Malone Ainsley M. The Use of Specialized Enteral Formulas in Pulmonary Disease. //Nutrition in Clinical Practice, 2004, Vol. 19, No. 6, 557-562.

128. Mallampalli A.; Nutritional Management of the patient with chronic obstructive pulmonary disease //Nutrition Clinical Practice 2004; 19: 550-556.

129. Marrie Thomas J. Community-acquired Pneumonia. // Springer, 2001., 925.

130. Mizock B.A., DeMichele Stephen J. The Acute Respiratory Distress Syndrome: Role of Nutritional Modulation of Inflammation Through Dietary Lipids.//Nutrition in Clinical Practice, 2004, Vol. 19, No. 6, 563-574.

131. Norman K., Pichard C., Loch H., Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. //Clinical Nutrition , Volume 27, Issue 1, February 2008, Pages 5-15.

132. Norman K., Kirchner H., Freudenreich M., Ockenga J., Lochs H., Matthias Pirlich. // Clinical Nutrition, February 2008 (Vol. 27, Issue 1, Pages 48-56).

133. Pacht E., Nelson J.L., DeMichele S.J. et al: Specialized enteral nutrition decreases lung permeability and improves oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). // Am. J. Resp. Cri.t Care Med., 1999; 159(3):A694.

134. Pingleton S.K. Enteral nutrition in patients with respiratory disease. // Eur.Respir J., 1996, 9, 364-370.

135. Quartin A.A. , Michael A. Campos, Diego A. Maldonado, David Ashkin, Cynthia M. Cely, Roland M. H. Schein. Acute Lung Injury Outside of the ICU1.cidence in Respiratory Isolation on a General Ward I I Chest, February, 2009, vol. 135, p. 261-268.

136. Riquelme R., Torres A. Community-acquired pneumonia in the elderly : Clinical and nutritional aspects. // American journal of respiratory and critical care medicine , 1997, vol. 156, n°6, pp. 1908-1914 (24 ref.).

137. Rice T.W., Maloney J.P. Nutrition and Lung Disease. // Nutrition in Clinical Practice, Vol. 19, No. 6, 547-549 (2004).

138. Roberts M., Potter J., McColl J., Reilly J. Can prescription of sip-feed supplements increase energy intake in hospitalised older people with medical problems? //British Journal of Nutrition. 90(2):425-429, August 2003.

139. Rochester D.F., Esau S.A. Malnutrition and the respiratory system. // Chest, 1984; 85: 411—415.

140. Rochester D. F. Malnutrition and the respiratory muscles. // Clin. Chest. Med., 1986; 7:91.

141. Russell Mary Krystofiak, Charney P. Is There a Role for Specialized Enteral Nutrition in the Intensive Care Unit? // Attrition in Clinical Practice, Vol. 17, No. 3,2002,p.156-168.

142. Saudny-Unterberger H., Martin J. Impact of Nutritional Support on Functional Status During an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 3, September 1997, 794-799

143. Schols A.M., Soeters P.B., Dingemans AMC, Mostert R., Frantzen P.J., Wouters EFM. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. // Am. Rev. Respir. Dis., 1993;147:1151-1156.

144. Schwartz J. Role of polyunsaturated fatty acids in lung disease. // Am. J. Clin.,2000, Nutr. 71(1 Suppl): 393S-6S.

145. Shoup R., Dalsky G., Warner S., Davies M., Connors M., Khan M., Khan F., ZuWallack R. Body composition and health-related quality of life in patients it obstructive airways disease. // Eur. Respir. J., 1997; 10:1576-1580.

146. Sergio A.R. Paiva, Alvaro O. Campana, Irma Godoy. Nutrition Support for the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. // Nutrition in Clinical Care,2001, Volume 3, Issue 1, Pages 44 50.

147. Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. // Clin. Nutr., 2006; 25(2):203-9.

148. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. // Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232-47.

149. Specific guidelines for disease adults. // JPEN, J. Parenter. Enteral. Nutr., 2002, Jan-Feb; 26(1 Suppl):61SA-96SA.

150. Steiner M. C., Barton R. L., Singh S. J., M. D. L. Morgan. Nutritional enhancement of exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. // Thorax, 2003; 58:745-751.

151. Stratton R.J, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community. // Clinical Nutritional, 1999, 18 (supp 2): 29-84.

152. Schwartz J. Role of polyunsaturated fatty acids in lung disease. // Am. J. Clin.,2000, Nutr. 71(1 Suppl): 393S-6S.

153. Shoup R., Dalsky G., Warner S., Davies M., Connors M., Khan M., Khan F., ZuWallack R. Body composition and health-related quality of life in patients it obstructive airways disease. // Eur. Respir. J., 1997; 10:1576-1580.

154. Sergio A.R. Paiva, Alvaro O. Campana, Irma Godoy. Nutrition Support for the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. // Nutrition in Clinical Care,2001, Volume 3, Issue 1, Pages 44 50.

155. Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. // Clin. Nutr., 2006; 25(2):203-9.

156. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. // Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232^17.

157. Specific guidelines for disease adults. // JPEN, J. Parenter. Enteral. Nutr., 2002, Jan-Feb; 26(1 Suppl):61SA-96SA.

158. Steiner M. C., Barton R. L., Singh S. J., M. D. L. Morgan. Nutritional enhancement of exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. // Thorax, 2003; 58:745-751.

159. Stratton R.J, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community. // Clinical Nutritional, 1999, 18 (supp 2): 29-84.

160. Stratton R. Oral nutritional supplements. Enteral tube feeding. Nutritional support. // JCN, June 2002, Volume 16, Issue 06.

161. Sundeep S.S., Upendra K.Sh., Navneet K. // Enteral Nutrition in Surgical Patients, Surgery Today, Volume 32, Number 8 / Август 2002 г.

162. Schutz T, Herbst B, Roller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr. 2006; 25(2):203-9.

163. Stratton R.J., Green C.J., Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. // Oxon, UK, CABI Publishing, 2003 , p.3.

164. Talpers S.S., Romberger D.J., Bunce S.B., Pingleton S.K. Nutritionally associated increased carbon dioxide production: excess total calories vs high proportion of carbohydrate calories.// Chest,1992;102:551-555.

165. Thanhulage S., Yoganathan Y., Thalmarigarm S., Kumara M. Nutritional support in critical ill patients. // Critical Care, 2007, 11 (Suppl.2), p. 145;

166. Trejo A, Boll M.C., Alonso M.E., Ochoa A., Velasquez L. Use of oral nutritional supplements in patients with Huntington's disease. // Nutrition, 2005, Sep; 21(9):889-94.

167. Waelput W, Brouckaert P, Broekaert D, Tavernier J. A role for leptin in the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and in immune response. // Curr. Drug Targets Inflamm Allergy, 2002, Sep; 1(3): p. 277-289.

168. Wahn H., Rüenauver N., Hammerschmidt S. Effect of arachidonic and eicosapentaenoic acids on acute lung injury induced by hypochlorous acid. // Thorax 2002;57:1060-1066.

169. Wernerman J. Goals for nutritional support in the ICU. // Kuhlen R., Rui Moreno, Marco Ranieri, Andrew Rhodes. Controversies in Intensive Care Medicine. MWV, Berlin, 2008, p. 487-491.

170. Wilson D.O., Rogers R.M., Wright E.C., Anthonisen N.R. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. Rev. Respir. Dis., 1989; 139:1435

171. Woods, R. K., F. C. Thien et al. Dietary marine fatty acids (fish oil) for asthma. // Cochrane Database Syst Rev(2): CD001283, 2000.

172. Vallejo M., Molina A., Mosquera J.D., Bergua I., Echevarría L., Zabala M. Early hospital mortality due to infectious diseases //An. Med. Interna, 2003, Vol. 20. P. 347-350.

173. Vincent, Jean-Louis. Metabolic support in sepsis and multiple organ failure: More questions than answers .II Critical Care Medicine, Volume 35(9), September, 2007, pp. S. 436-440.

174. Xia Z., Zhang Y., Dong B. Amino acid, fat emulsion and energy supplementation for severe pneumonia in the elderly. // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4 .1438.