Нутриционная недостаточность как фактор риска развития послеоперационных осложнений в кардиохирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Ведерников, Павел Евгеньевич

• Ведерников, Павел Евгеньевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ведерников, Павел Евгеньевич

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Распространенность нутриционной недостаточности и сердечной кахексии в кардиохирургической практике

1.2 Методы оценки нутриционного статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

1.3 Нутриционная недостаточность как фактор риска в

кардиохирургии

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Дизайн исследования

2.3. Анестезиологическое обеспечение операций в условиях искусственного кровообращения

2.4 Методы исследования

Глава III. Результаты. Распространенность нутриционной

недостаточности и чувствительность скрининговых шкал

3.1 Распространенность нутриционной недостаточности

и чувствительность скрининговых шкал

3.1.1. Результаты скрининга нутриционного статуса

3.1.2. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал к выявлению нутриционной недостаточности

3.2. Объективные маркеры нутриционного статуса в зависимости

от результатов скрининга

3.3. Скрининг нутриционного статуса и послеоперационные осложнения

3.3.1. Структура послеоперационных осложнении

3.3.2. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении послеоперационных осложнений

3.4. Факторы риска развития послеоперационных осложнений

у кардиохирургических пациентов

3.5. Клинические примеры

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список терминологических сокращений и условных обозначений

MNA Mini Nutritional Assessment (малый нутриционный опросник)

MUST Malnutrition Universal Screening Tool (универсальная нутриционная скрининговая шкала)

NRS-2002 Nutritional Risk Screening 2002 (шкала для определения риска развития нутриционной недостаточности)

SGA Субъективная Глобальная Оценка

SNAQ Short Nutritional Assessment Questionnaire (краткий опросник для скрининга нутриционного статуса)

АД артериальное давление

АКЛ абсолютное количество лимфоцитов

АИК аппарат искусственного кровообращения

ГЗТ реакция гиперчувствительности замедленного типа

ДН дыхательная недостаточность

зсн застойная сердечная недостаточность

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

имт индекс массы тела

лж левый желудочек

нн нутриционная недостаточность

НС нутриционный статус

осн острая сердечная недостаточность

опн острая почечная недостаточность

пит палата интенсивной терапии

CK сердечная кахексия

СН сердечная недостаточность

УЗИ ультразвуковое исследование

ФК функциональный класс

ФВ фракция выброса

ЦВД центральное венозное давление

ХСН хроническая сердечная недостаточность

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нутриционная недостаточность как фактор риска развития послеоперационных осложнений в кардиохирургии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Нутриционная недостаточность (НН) широко распространена среди

пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Арутюнов Г.П., 2001;

Козлов И.А., Мещеряков А.В., 1984; Rich et al., 1989) и неизменно связана с

высоким риском развития послеоперационных осложнений, увеличением

времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ) и летальностью.

t

Известно, что еще в догоспитальном периоде у 10-25% пациентов кардиохирургического профиля развивается НН (Лейдерман с соавт., 2007; van Venrooij et al., 2009). Сердечная кахексия является общеизвестным понятием, которое отражает тесную связь и специфические механизмы развития НН у кардиохирургических пациентов (Арутюнов Г.П., 2001).

Несмотря на достаточно хорошо изученные механизмы развития сердечной кахексии и критерии диагностики, проблема рациональной нутриционной практики в специализированных учреждениях кардиохирургического профиля крайне актуальна. Так, одним из важнейших этапов рациональной нутриционной практики является скрининг нутриционного статуса (НС). Задачей скрининга является выявление пациентов группы риска, которым необходима более детальная оценка НС и, возможно, организация мероприятий, направленных на коррекцию НС в форме пред- или послеоперационной нутриционной поддержки. Настораживающим является тот факт, что в условиях отсутствия такого скрининга, более 50% случаев НН просто пропускаются (Kruizenga et al., 2005).

Несмотря на актуальность проблемы НН у пациентов кардиохирургического профиля, специально разработанной системы скрининга НС не существует. Кроме того, отсутствие сравнительного анализа различных скрининговых шкал у кардиологических больных

оставляет специалистов без рекомендаций по выбору наиболее информативной шкалы.

Цель исследования

Выявление распространенности нутриционной недостаточности у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и её прогностической значимости по отношению к течению послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность нутриционной недостаточности с использованием скрининговых шкал (MUST, SNAQ, MNA, NRS-2002) у кардиохирургических пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

2. Изучить взаимосвязь результатов скрининга с объективными маркерами нутриционного статуса.

3. Оценить влияние нутриционной недостаточности на клиническое течение послеоперационного периода.

4. Выявить предикторы развития осложнений у кардиохирургических пациентов после операции в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна

Впервые была дана сравнительная оценка прогностической значимости 4-х шкал для скрининга нутриционного статуса по отношению к течению послеоперационного периода у пациентов, оперированных на сердце в условиях ИК.

Была оценена чувствительность и специфичность данных шкал при выявлении пациентов с нутриционной недостаточностью, а также чувствительность и специфичность по отношению к риску развития послеоперационных осложнений.

Были определены предикторы неблагоприятного течения послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов, такие как возраст, пол, низкая фракция выброса левого желудочка, время искусственного кровообращения, а также нутриционная недостаточность, выявленная при помощи шкал MUST и MNA.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

в практику

На основании полученных данных установлено, что использование скрининговых шкал при обследовании кардиохирургических пациентов до планируемого вмешательства в условиях ИК с целью выявления НН эффективно. Своевременная диагностика НН у данной категории пациентов позволяет ставить вопрос о нутриционной поддержке в предоперационном периоде, а также раннем начале послеоперационной нутриционной поддержки. Согласно результатам исследования, НН, выявленная при помощи шкал MUST и MNA, наряду с возрастом, полом, низкой фракцией выброса левого желудочка и временем искусственного кровообращения, является предиктором неблагоприятного течения послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов. Таким образом, с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов с НН следует стремиться к минимизации времени искусственного кровообращения.

Разработан специальный опросник, включающий в себя 4 общепризнанных скрининговых шкалы и оценку НС по SGA. С помощью этого опросника на базе ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава России производится исследование НС у всех пациентов, поступающих для оперативного вмешательства на сердце.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материла, методов, одной главы собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 86 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 16 таблиц.

Указатель использованной литературы содержит перечень из 8 отечественных и 96 зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения

1. С целью выявления нутриционной недостаточности у кардиохирургических пациентов целесообразно проводить скрининг нутриционного статуса с использованием шкалы MUST.

2. Все скрининговые шкалы обладают недостаточной чувствительностью и прогностической ценностью по отношению к течению послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов, и поэтому не могут служить самостоятельным прогностическим критерием в кардиохирургии.

3. Нутриционная недостаточность, выявленная при помощи шкал MUST и MNA, наряду с такими факторами как возраст, пол, низкая фракция выброса левого желудочка, время искусственного кровообращения является независимым предиктором неблагоприятного исхода после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

ГЛАВА I.

ОЦЕНКА НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА В КАРДИОХИРУРГИИ.

НУТРИЦИОННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность нутриционной недостаточности и сердечной кахексии в кардиохирургической практике

От состояния питания человека как проявления одной из важных составляющих трофического гомеостаза зависит качество жизни. Именно состояние нутриционного статуса (НС) во многом определяет способность человека переносить тяжелые заболевания и хирургические вмешательства с меньшими функциональными потерями и более быстрой реабилитацией. Еще в древние времена врачи косской школы считали, что пониженное и скудное питание замедляет процесс выздоровления как при острых, так и при хронических заболеваниях. Но это определяется не только отсутствием достаточного количества пищи. Часто в процессе лечения больной не может есть, не хочет есть или не должен принимать через рот обычную пищу, а если и ест, то явно в недостаточном количестве. Это неизбежно приводит к голоданию, нутриционной недостаточности (НН) и требует обязательной нутриционной терапии, иногда и принудительной (Костюченко с соавт., 1996).

Нутриционная недостаточность (НН) является большой проблемой пациентов кардиохирургического профиля. Распространенность НН достигает по данным различных исследований 20-50% всех пациентов (Высоцкий В.Г., 1990; Edington et al., 2000; Correia M.I., Campos A.C., 2003). В кардиохирургической популяции НН встречается в 10-25% случаев (van Venrooij et al., 2009).

В течение госпитализации, как правило, происходит ухудшение тяжести НН (Kyle et al.,2005; McWhirter et al., 1994). Хирургическое вмешательство, в особенности на сердце в условиях ИК, является мощным стрессорным фактором и вызывает катаболическую реакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов (Барышев Б.А., 2001; Хорошилов И.Е., 2002).

Организм человека содержит определенный запас питательных веществ и способен переносить депривацию (ограничение поступление их с пищей) и даже полное голодание. Белков жиров и микроэлементов в случае недостатка поступления нутриентов хватает на несколько недель, а некоторых питательных веществ - только на несколько часов. При сохранении депривации происходит уменьшение запасов питательных веществ.

Глюкоза - необходимый субстрат для обменных процессов головного мозга и эритроцитов. С начала депривации глюкоза поступает в виде гликогена из печеночных депо, но этих запасов хватает только на 24 часа. Затем глюкоза начинает образовываться из гликогена мышц, правда, через образование пирувата и лактата. В таком виде они перемещаются в печень, и необходимая организму глюкоза возникает в цикле Кребса. После значительного истощения мышечного гликогенового депо глюкоза начинает образовываться из аминокислот в результате глюконеогенеза. По мере увеличения периода голодания человек может потерять до 90% жировых запасов, в то время как только 20-30% белкового ресурса может утилизироваться для покрытия энергетических потребностей. При дальнейшем расходовании белка наступает смерть. Сначала происходит сокращение мышечной ткани, используются белки плазмы и висцеральные белки, затем нарушается белковое обеспечение адаптации и наступает «смерть от истощения» (Вретлинд А., Суджян А., 1990).

Возникновение НН протекает для врача, наблюдающего кардиохирургического пациента, относительно незаметно по сравнению

с более значимыми проявлениями сердечной недостаточности (СН). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) наблюдается и у пациентов с отеками и ожирением, а потому уменьшение мышечной массы у них остается незамеченным. В настоящее время взаимосвязь нарушений НС и сократительной способности миокарда не вызывает сомнений (Okoshi et al., 2002).

Сердечная кахексия (CK) является крайней степенью недостаточности питания, выявляемой у данной категории пациентов, и встречается у 12-15% пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) (Anker et al., 2003). Несмотря на то, что кахексия уже давно была признана синдромом, связанным со многими заболеваниями, основные механизмы развития кахексии до конца не выяснены (Springer et al., 2006). Кахексия может быть определена как многофакторный синдром, характеризующийся тяжелой потерей веса, жировой и мышечной ткани и увеличением катаболизма белка в связи с основным заболеванием. Кахексия является клинически значимой, поскольку связана с увеличением заболеваемости пациентов и летальности. К факторам, вызывающим кахексию, относятся анорексия и метаболические нарушения, т.е. повышенный воспалительный ответ, ускоренный мышечный протеолиз, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена (Evans et al., 2008).

Основным клиническим проявлением кахексии является потеря веса, но следует помнить о возможной задержке жидкости, наблюдающейся у больных с ХСН. CK, в большинстве случаев, остается незамеченной и не производится адекватного лечения. В связи с этим в последнее время внимание кардиологов и кардиохирургов привлекает проблема правильной диагностики и лечения CK (Anker S.D., Coats A.J., 1999). Доказано, что длительно существующая НН приводит к атрофическим процессам не только в скелетных мышцах, но и в миокарде.

Имеются два типа патологии, при которой особенно легко развивается CK (Pittman J.A., Cohen P., 1964). «Классический тип» CK появляется у

пациентов с тяжелой ЗСН. Около трети пациентов с III-IV ФК по NYHA страдают выраженной НН и кахексией. Эти больные часто страдают от плохого аппетита и диеты, связанной с наличием ЗСН. Также возможны потери витаминов, электролитов и микроэлементов при проведении диуретической терапии. Хотя вес таких пациентов нормальный или даже несколько повышен (наличие скрытых или явных отеков), начальный скрининг НС выявляет признаки НН: дефицит подкожно-жировой клетчатки, мышечную атрофию, низкий индекс массы тела (ИМТ). Уровень сывороточного альбумина, кальция, железа и магния обычно снижен. На фоне проведения диуретической терапии может наблюдаться снижение цинка, участвующего в синтезе лабильных белков. Жалобы на периодический обильный слизистый стул могут свидетельствовать о наличии той или иной степени мальабсорбции.

Патогенез классической CK представляет сочетание явлений, еще не до конца изученных. В качестве основных факторов её развития можно выделить следующие: анорексия; нарушение процессов, обеспечивающих поступление нутриентов в организм и выход продуктов обмена; усиленные потери с калом питательных веществ; гиперметаболизм (Костюченко с соавт., 1996).

В работе Питтмана с соавторами (Pittman J. А., Cohen Р., 1964) было отмечено, что особенно отчетливое влияние на формирование НН оказывает сохранение постоянно низкого сердечного выброса. Это определяет нарушение доставки питательных веществ в клетки и удаления продуктов обмена. Авторы предположили, что связанное с нарушением гемодинамики уменьшение поставки кислорода к тканям приводит к неполному окислению субстратов, уменьшая тем самым синтез АТФ. Имеются косвенные подтверждения наличия такого механизма у таких пациентов: увеличение эритропоэтической активности в костном мозге; ненормально высокий кислородный долг после умеренной нагрузки; снижение скорости и объема тканевого, чревного кровотока; нарушение метаболизации лактата с

увеличением в крови отношения лактат/пируват; уменьшение доставки кислорода к активно функционирующим тканям в связи с наличием интерстициального отека.

Недостаточность чревного кровотока приводит к развитию клеточной гипоксии и дальнейшей атрофии клеток в плохо перфузируемых тканях. Это ведет к снижению артериального давления и постнагрузки, в связи с уменьшением запроса к производительности желудочков сердца. Обычно существующей у таких пациентов анорексии можно приписать роль компенсаторного механизма, поскольку она ограничивает потребление пищи и тем самым ограничивает потребление 02, связанное с повышением кровообращения в чревной зоне.

Ко второй группе больных с риском развития НН и СК относятся пациенты после кардиохирургических вмешательств, у которых развились осложнения, препятствующие быстрому восстановлению питания через рот. В отличие от пациентов с классической СК они адекватно питались до операции. Патогенез больничной СК связан с такими послеоперационными осложнениями как раневая инфекция и рефрактерный отек легких. Больничная форма СК может развиться в течение нескольких дней, в то время как на формирование классической СК уходят месяцы и даже годы болезни (Костюченко с соавт., 1996).

1.2. Методы оценки нутриционного статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Несмотря на то, что проблема НН и СК изучалась во многих работах, нет общепризнанных подходов для ее выявления. Используемые методы определения НН и СК можно подразделить на объективные и субъективные. Объективные включают в себя следующее: анализ состава тела с учетом доли жировой и мышечной ткани с использованием биоимпедансометрии,

антропометрические данные (толщина кожной складки над трицепсом,

окружность мышц средней трети плеча); расчет предполагаемого процента от

идеальной массы тела, соответствующей полу, возрасту и росту пациента

(обычно с использованием данных Metropolitan Life Insurance Tables 1959 г.

(New weight standards for men and women, 1959) и Build Study 1979 r.

(SAALIMDA, 1980)); измерение сывороточной концентрации альбумина,

определение абсолютного количества лимфоцитов (AKJ1), вычисление

индекса отношения веса к росту, ИМТ и учет истории потери веса (Anker

S.D. et al., 1996). Нормальные значения ИМТ 20-25 кг/м2, ожирение при 2 2

ИМТ>30 кг/м , 18,5-20 кг/м - пограничное состояние сниженного питания, и НН при ИМТ<18,5. В случае, когда трудно измерить вес и рост тяжелобольного пациента, в качестве вспомогательного метода используют измерение окружности средней трети плеча. Полученные данные обрабатывают с использованием центильных таблиц для конкретного возраста и пола. Тем не менее, ИМТ является наилучшей общепризнанной мерой роста и веса больного.

История потери веса очень важна для выявления НН. Значительной считается непреднамеренная потеря массы тела более чем на 5% в течение 3 месяцев. Если пациент отмечает снижение потребления пищи, необходимо выяснить за какой промежуток времени и насколько. Такие измерения могут быть проведены при помощи использования дневника питания. В случае несоответствия между потребляемым объемом пищи и тем, который требуется, можно предположить дальнейшее снижение веса в период госпитализации (Kondrup J., Allison S.P. et al., 2003).

Основным критерием диагностики CK у кардиохирургических пациентов является непреднамеренная потеря веса на 7,5% за 6 месяцев (Anker S.D., Coats A.J., 1999).

Также возможно проведение оценки количества мышечной ткани с помощью измерения уровня экскреции креатинина с мочой, определения обмена белка скелетных мышц (использование меченных аминокислот),

измерения объема мышечной ткани с помощью МРТ и КТ или денситометрии, определения полного содержания калия в организме (Костюченко с соавт., 1996).

К субъективным методам выявления НН и СК относятся скрининг нутриционного статуса (НС) при помощи специальных шкал и оценка НС с использованием метода Субъективной Глобальной Оценки (SGA).

Целью скрининга НС является прогнозирование вероятности благоприятного или неблагоприятного клинического исхода по отношению к нутриционным факторам, а также определение влияния нутриционной поддержки на исход (Kondrup, Allison et al., 2003). Результаты проводимой нутриционной терапии могут быть оценены следующим образом:

1.Улучшение или, по крайней мере, предупреждение снижения умственной и физической функции;

2.Уменьшение количества осложнений заболевания и их тяжести;

3 Сокращение периода восстановления после болезни;

4.Снижение времени госпитализации.

НН, выявленная у негоспитализированных больных, вне зависимости от наличия хронического заболевания, является основным фактором, определяющим психическое и физическое состояние, в то время как у пациентов стационара или дома престарелых очень важна связь НН с течением основного заболевания.

Скрининг НС у больных вне стационара должен, главным образом, основываться на изменениях питания, согласно результатам исследований Ансела Кейза с коллегами (Keys et al., 1950). У госпитализированных пациентов недостаточность питания необходимо рассматривать в сочетании с хроническим заболеванием и, таким образом, оценивать рациональность нутриционной поддержки (Kondrup, Allison et al., 2003).

Пригодность шкал для скрининга НС можно оценить несколькими способами. Большое значение имеет прогностическая достоверность. Шкалы для скрининга НС должны иметь высокую степень содержательной

достоверности, т.е. должны быть включены все значимые параметры. Кроме того, нутриционные шкалы должны обладать высокой достоверностью, т.е., чтобы не было достоверных различий результатов скрининга, проведенного разными врачами.

Шкалы для скрининга НС должны быть практичными, простыми в использовании, а также не должны содержать лишней информации. В медицинских учреждениях необходимым является наличие специальных протоколов по выявлению больных с риском развития НН, что приведет к созданию следующей тактики адекватной нутриционной поддержки: оценка потребления энергии и белка, назначение дополнительного питания для приема внутрь, через назогастральный зонд, парентерального питания и их комбинации (Kondrup, Allison et al., 2003).

Скрининг нутриционного статуса (НС) является важной составляющей рациональной нутриционной практики (Mueller et al., 2011). В связи с тем, что развитие нутриционной недостаточности (НН) в различных группах пациентов имеет свои особенности, разработано несколько шкал для скрининга НС. Согласно европейским рекомендациям (Kondrup, Allison et al., 2003) по скринингу НС, шкалу NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) целесообразно использовать среди госпитализированных пациентов (Kondrup, Rasmussen et al., 2003), в то время как шкала MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) подходит для скрининга НС в общей популяции (MAG, 2000). Целью NRS-2002 является обнаружение сниженного питания и риска развития НН у госпитализированных пациентов. Шкала NRS-2002 включает в себя элементы скрининга, используемые в MUST, и кроме того, определение степени тяжести заболевания как показателя повышенного запроса в питательных веществах. Цель шкалы MUST заключается в верификации сниженного питания, основанной на знаниях связи между изменениями НС и нарушением функций.

Шкала MNA (Mini Nutritional Assessment) разработана специально для группы пациентов старше 65 лет (Vellas et al., 1999). Целью MNA является

выявление НН у пожилых больных в домах престарелых, в домах по уходу и больницах. Это очень важно, так как распространенность НН у пожилых пациентов по данным ряда авторов достигает 15-60%. MNA позволяет выявить риск развития НН и наличие НН у тяжелобольных пожилых пациентов на ранней стадии, так как включает в себя оценку физических и психических параметров, часто влияющих на питание пожилых. Шкала SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionnaire) рекомендована к использованию у пациентов дневного стационара (Neelemaat et al., 2008).

Субъективная Глобальная Оценка (SGA), дает результаты, которые тесно коррелируют с другими объективными методами оценки НС, и имеет прогностическое значение в отношении инфекционных осложнений (Kondrup, Rasmussen et al., 2003). Однако сложность шкалы SGA делает ее более подходящей для оценки НС, чем для скрининга.

Изначально, SGA была создана для выявления риска развития НН у пациентов общей хирургии. Это по существу клинический метод, адаптированный для оценки НС в ряде случаев (Correia M.I., Campos А.С., 2003). Необходимым условием является осторожная интерпретация данные SGA, использованной в качестве инструмента оценки НС, особенно среди пациентов с сердечной недостаточностью. Данные SGA в значительной степени зависят от подготовки персонала, проводившего оценку. Таким образом, субъективизм SGA делает ее менее воспроизводимой в рутинной клинической практике. В литературе неоднократно указывалось, что SGA не всегда чувствительна к острым изменениям НС и может не выявлять ряд случаев НН (Sungurtekin et al., 2004; Christensson L., Unosson M., 2002). Кроме того, в условиях задержки жидкости у кардиохирургических больных с СН, очень трудно интерпретировать динамику потери веса и антропометрических данных.

1.3. Нутриционная недостаточность как фактор риска в кардиохирургии

Во многих исследованиях, посвященных изучению проблемы НН, было показано, что НН достоверно ассоциирована с риском развития послеоперационных осложнений, увеличением времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ), периода госпитализации и летальностью (Mullen et al, 1979; Abel et al., 1983; Rich et al., 1989).

Известно, что низкий ИМТ у кардиохирургических больных связан с высоким риском летального исхода, а низкая концентрация альбумина увеличивает риск смерти (Engelman et al., 1999) и инфекционных осложнений (Rapp-Kesek et al., 2004). Однако нормальный ИМТ у пациентов с задержкой жидкости не исключает наличие НН (Freeman L.M., Roubenoff R., 1994). В настоящее время гипоальбуминемия не рассматривается как информативный критерий оценки НС, а скорее как показатель тяжести заболевания. Несмотря на то, что сывороточный альбумин может зависеть от многих ненутриционных факторов (воспаление, хронические почечные или печеночные заболевания, госпитализации и лечебные процедуры), он достоверно ассоциирован с изменениями НС пациента (González Madroño et al., 2011).

Согласно литературным данным снижение AKJI является неблагоприятным прогностическим фактором как у онкологических больных (Fogar et al., 2006), у пациентов с диализной хронической почечной недостаточностью (Reddan et al., 2003), с переломом шейки бедра (O'Daly et al., 2010), так и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Ommen et al., 1997; Ommen et al., 1998; Acanfora et al., 2001; Sakatani et al., 2004; Rudiger et al., 2006).

Наличие низкого предоперационного AKJI в периферической крови также является прогностическим фактором госпитальной летальности

и послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных (Lomivorotov et al., 2011). Влияние НС на функцию иммунной системы является общепризнанным. Согласно данным ряда исследований, у людей пожилого возраста отмечается снижение количества и функции лимфоцитов (Lesourd В., 2006; Chandra R.K.., 2002), которое в большей степени зависит от состояния НС (Ahluwalia et al., 2004). Однако в работах некоторых авторов взаимосвязи между возрастом и AKJI обнаружено не было (Kuzuya et al., 2005; Lomivorotov et al., 2011).

Помимо возраста, на AKJI влияние оказывает множество факторов. У пациентов с ХСН отмечается снижение относительного числа лимфоцитов (Sakatani et al., 2004) ввиду целого ряда причин. К ним относятся повышенная экспрессия фактора некроза опухоли (Herrera-Garza et al., 1999; Saini et al., 2006), продолжительная адренергическая стимуляция (Bergquist et aj1998; Maisel et al., 1990), а также потеря в просвет кишечника белка и лимфоцитов в связи с повышением венозного давления (Battin et al., 2010). У некоторых авторов показано, что низкое AKJI является предиктором тяжести коронарного атеросклероза и фактором риска развития повторного инфаркта миокарда (Huang et al., 2009; Núñez et al., 2010). По мнению Гонсалеса с соавторами, альбумин и AKJI являются пригодными критериями для проведения скрининга НС (González Madroño et al., 2011).

Прогностическое значение ИМТ пациентов по отношению к ранней послеоперационной смертности подчеркивается многими авторами. В исследование Энгельмана с коллегами входили 2 группы пациентов со сниженным весом (ИМТ менее 20 кг/м ) (Engelman et al., 1999). В группе больных, перенесших вмешательство на сердце, летальность составила 10%, по сравнению с 4% в общей популяции пациентов. Ривз с коллегами в своей работе обнаружили, что после операции аорто-коронарного шунтирования смертность пациентов со сниженной массой тела и нормальным весом составила 6,8% и 1% соответственно (Reeves et al., 2003). Связь сниженного ИМТ с осложнениями после коронарного шунтирования отмечалась и в

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ведерников, Павел Евгеньевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем, и что нам делать? Сердечная недостаточность 2001; 2 (3) стр. 101-104.

2. Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтерального питания у взрослых. Мир медицины 2001, стр 1-2.

3. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм-Москва., 1990, стр. 401.

4. Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки и применения продуктов энтерального питания. Вопросы питания 1990, 4.

5. Козлов И. А., Мещеряков А.В. Особенности обследования и предоперационной подготовки кардиохирургических больных с синдромом сердечной кахексии. Анестезиология и реаниматология 1984; 4: 3-8.

6. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб: Специальная литература; 1996.

7. Лейдерман И.Н., Хачатуров С.А., Левит А.Л. Особенности нутритивной поддержки в кардиохирургии: современное состояние проблемы. Тихоокеанский Медицинский Журнал 2007; 2: 28 -33.

8. Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципах адекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии 2002; 3.

9. Abel R.M., Fischer J.E., Buckley M.J., Barnett G.O., Austen W.G. Malnutrition in cardiac surgical patients: results of a prospective, randomized evaluation of early postoperative parenteral nutrition. Arch Surg 1976; 111:45-50.

10. Abel RM, Fisch D, Horowitz J, vanGelder HM, Grossman ML. Should nutritional status be assessed routinely prior to cardiac operation? J Thorac Cardiovase Surg 1983; 85:752-57.

11. Acanfora D., Gheorghiade M., Trojano L. et al. Relative lymphocyte count: a prognostic indicator of mortality in elderly patients with congestive heart failure. Am Heart J 2001; 142(1): 167-73.

12. Ahluwalia N. Aging, nutrition and immune function. J Nutr Health Aging. 2004; 8(l):2-6.

13. Albert H. M. van Straten, Sander Bramer, Mohamed A. Soliman Hamad et al. Effect of body mass index on early and late mortality after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2010;89:30 -7.

14. Anker S.D., Negassa A., Coats A.J., Afzal R., Poole-Wilson P.A., Cohn J.N., Yusuf S. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet. 2003. V. 361. P. 1077-1083.

15. Anker SD, Coats AJ. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation. Chest 1999; 115:836-847.

16. Anker SD, Coats AJS. The syndrome of cardiac cachexia in chronic heart failure. In: Poole-Wilson PA, Colucci WS, Massie BM, et al, eds: Heart failure. New York, NY: Churchill-Livingstone, 1996; 261-267.

17. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet. 1997; 349:1050-1053.

18. Battin D. L., Ali S., Shahbaz A. U. et al. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia in patients with decompensated biventricular failure. Am J Med Sci. 2010; 339(l):31-5.

19. Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trogner J, Miihlberg W, Sieber CC. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriatr 2005; 38 (5): 322-327.

20. Bergquist J., Tarkowski A., Ewing A., Ekman R. Catecholaminergic suppression of immunocompetent cells. Immunol Today. 1998; 19(12):562-567.

21. Blackburn GL, Gibbons GW, Bothe A, Benotti PN, Harken DE, McEnanyTM. Nutritional support in cardiac cachexia. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:489-96.

22. Bonilla-Palomas JL, Gamez-Lopez AL, Anguita-Sanchez MP et al. Impact of malnutrition on long-term mortality in hospitalized patients with heart failure. Rev Esp Cardiol 2011; 64:752-758.

23. Cereda E, Pedrolli C, Zagami A et al. Nutritional screening and mortality in newly institutionalised elderly: A comparison between the Geriatric Nutritional Risk Index and the Mini Nutritional Assessment. Clin Nutr 2011; 30 (6): 793 - 798.

24. Chandra R. K. Nutrition and the immune system from birth to old Age. European Journal of Clinical Nutrition 2002; 56 Suppl 3: S73-S76.

25. Christakis GT, Weisel RD, Buth KJ, et al. Is body size the cause for poor outcomes of coronary artery bypass operations in women? J Thorac Cardiovasc Surg 1995;! 10:1344 -58.

26. Christensson L, Unosson M, Ek AC. Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. Eur J Clin Nutr 2002; 56:810-818.

27. Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition 2003;19: 823-5.

28. Correia MIT, Campos ACL. ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003; 19: 823-5.

29. Edington J, Boorman J, Durrant ER, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clin Nutr 2000;19:191-5.

30. Engelman DT, Adams DH, Byrne JG et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:866-873.

31. Evans WJ, Morley JE, Argiler s J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008 Dec;27(6):793-9.

32. Ferguson T. B. Jr., Hammill B. G., Peterson E.D. et al. STS National Database Committee. A decade of change—risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2002; 73(2):480-489.

33. Fisher LD, Kennedy JW, Davis KB, et al. Association of sex, physical size, and operative mortality after coronary artery bypass in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:334-41.

34. Fogar P., Sperti C., Basso D. et al. Decreased total lymphocyte counts in pancreatic cancer: an index of adverse outcome. Pancreas. 2006; 32(l):22-8.

35. Freeman LM, Roubenoff R. The nutrition implications of cardiac cachexia. Nutr Rev 1994; 52:340-347.

36. Gibbons G.W., Blackburn C.L., Harken D.E., Valdes P.J., Morrehead D., Bistrian B.R. Pre and postoperative hyperalimentation in the treatment of cardiac cachexia. J Surg Res 1976; 19:439-44.

37. Gibbs J, Cull W, Henderson W, et al. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity. Arch Surg 1999;134:36-42.

38. Golden MHN. Transport proteins as indices of protein status. Am J Cliii Nutr 1982; 35:1159-65.

39. González Madroño A, Mancha A, Rodríguez FJ, de Ulibarri JI, Culebras J. The use of biochemical and immunological parameters in nutritional screening and assessment. Nutr Hosp 2011; 26:594-601.

40. Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, et al. Effects of obesity and small body size on operative and long-term outcomes of coronary artery bypass surgery: a propensity-matched analysis. Ann Thorac Surg 2005;79(6):1976-86.

41. Helms BA, Dickerson RN, Ebbert ML, Christensen ML, Herrod HG. Retinol-binding protein and prealbumin: useful measures of protein repletion in critically ill, malnourished infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5:58692.

42. Herrera-Garza E. H., Stetson, S. J., Cubillos-Garzon A. et al. Tumor Necrosis Factor- alpha: a mediator of disease progression in the failing human heart. CHEST 1999; 115(4): 1170-1174.

43. Herreros J, De Oca J, Sanchez R, Casares J, Llorens R, Areas R,et al. Etatnutritionnelet immunologique des patients operes de Chirurgie cardiaque valvulaire. J Chit (Paris) 1985; 122:707- 10.

44. Huang G., Zhong X. N., Zhong B. et al. Significance of white blood cell count and its subtypes in patients with acute coronary syndrome. Eur J Clin Invest. 2009; 39(5):348-58.

45. Ingenbleek Y, van den Schrieck HG, de Nayer P, de Visscher M. Albumin, transferrinand the thyroxine-bindingprealbumin/retinol-binding protein (L'BPA-RBP) complex in assessment of malnutrition. Clin Clam Acta 1975; 63:61-7.

46. Jeffay H. The metabolism of serum proteins, III: kinetics of serum protein metabolism during growth. J Biol Chem 1960; 235:2352-56

47. Keys A, Brozek J, Henschel A et al. The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press; 1950: 703-748 & 819 and 918.

48. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:415-421.

49. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.

50. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P., Hiesmayr M., Jolliet P. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Intensive care. Clinical Nutrition 2006; 25, 210-223.

51. Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: The Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Clin Nutr. 2005; 24 (1):75 - 82.

52. Kuzuya M., Kanda S., Koike T. et al. Lack of correlation between total lymphocyte count and nutritional status in the elderly. Clinical Nutrition 2005; 24(3): 427-432.

53. Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr 2006; 25 (3): 409 - 417.

54. Kyle UG, Schneider SM, Pirlich M, et al. Does nutritional risk, as assessed by Nutritional Risk Index, increase during hospital stay? A multinational population-based study. Clin Nutr 2005; 24:516-24.

55. Lesourd B. Nutritional factors and immunological ageing. Proc Nutr Soc. 2006; 65(3):319-25.

56. Lomivorotov VV, Efremov SM, Boboshko VA et al. Preoperative total lymphocyte count in peripheral blood as a predictor of poor outcome in adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 2011; 25: 975-980.

57. Loop FD, Golding LR, Macmillan JP, et al. Coronary artery surgery in women compared to men: analyses of risks and long-term results. J Am Coll Cardiol 1983; 1:383-90.

58. Maisel A. S.,. Knowlton K. U., Fowler P. et al. Adrenergic Control of Circulating Lymphocyte Subpopulations. The Journal of Clinical Investigation, Inc. 1990; 85(2):462-467.

59. Malnutrition Advisory Group (MAG). MAG—guidelines for Detection and Management of Malnutrition. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2000, Redditch, UK

60. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945-8.

61. Mickleborough LL, Takagi Y, Maruyama H, et al. Is sex a factor in determining operative risk for aortocoronary bypass graft surgery? Circulation 1995; 92(Suppl):II80-4.

62. Mueller C, Compher C, Ellen DM. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35:16-24.

63. Mullen JL, Buzby GP, Waldman MT. Gertner MH, Hobbs CL, Rosato EF. Prediction of operative mortality by preoperative nutritional assessment. Surg Forum 1979; 30:80-2.

64. Nagase S, Shimamune K, Shumiya S. Albumin-deficient rat mutant. Science 1979; 205:590-91.

65. Neelemaat F, Kruizenga HM, de Vet HC, Seidell JC, Butterman M, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Screening malnutrition in hospital

outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? Clin Nutr 2008; 27:439-446

66. New weight standards for men and women. Stat Bull Metrop Life Insur Co 1959; 40:1

67. Nunez J., Nunez E., Bodi V. et al. Low lymphocyte count in acute phase of ST-segment elevation myocardial infarction predicts long-term recurrent myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2010; 21(1): 1-7.

68. O'Conner GT, Morton JR, Diehl MJ, et al. Differences between men and women in hospital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1993;88:2104-10.

69. O'Daly B. J., Walsh J. C., Quinlan J. F. et al. Serum albumin and total lymphocyte count as predictors of outcome in hip fractures. Clin Nutr. 2010; 29(l):89-93.

70. Okoshi K, Matsubara LS, Okoshi MP, et al. Food restrictioninduced myocardial dysfunction demonstrated by the combination of in vivo and in vitro studies. Nutr Res. 2002;22:1353-1364.

71. Ommen S., Gibbons R., Hodge D., Thomson S. Usefulness of the lymphocyte concentration as a prognostic marker in coronary artery disease. Am J Cardiol 1997; 79(6): 812-814.

72. Ommen S., Hodge D., Rodeheffer R. et al. Predictive power of the relative lymphocyte concentration in patients with advanced heart failure. Circulation 1998; 97(1): 19-22.

73. Owen JA. Effect of injury on plasma proteins. Adv Clin Chem 1967; 9:1-41

74. Ozkalkanli MY, Ozkallcanli DT, Katircioglu K, Savaci S. Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery. Nutr Clin Pract 2009; 24 (2): 274 - 280.

75. Pittman J. A., Cohen P. The pathogonesis of cardiac cachexia// New Engl. J. Med.- 1964.- Vol. 271.- P.403-408; 453-457.

76. Potapov EV, Loebe M, Anker S, et al. Impact of body mass index on outcome in patients after coronary artery bypass grafting with and without valve surgery. Eur Heart J 2003; 24:1933-41.

77. Rady MY, Ryan T, Starr NJ. Clinical characteristics of preoperative hypoalbuminemia predict outcome of cardiovascular surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997;21:81-90.

78. Rahmanian PB, Adams DH, Castillo JG, Chikwe J, Bodian CA, Filsoufi F. Impact of body mass index on early outcome and late survival in patients undergoing coronary artery bypass grafting or valve surgery or both. Am J Cardiol 2007;100:1702-8.

79. Rapp-Kesek D, Stähle E, Karlsson TT. Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of cardiac surgery patients. Clin Nutr 2004; 23:13981404.

80. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MC et al. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients. Nutrition 2010; 26 (7-8): 721 - 726.

81. Reddan D. N., Klassen P. S., Szczech L. A. et al. White blood cells as a novel mortality predictor in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(6):1167-73.

82. Reeves BC, Ascione R, Chamberlain MH, Angelini GD. Effect of body mass index on early outcomes in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:668 -76.

83. Rich MW, Keller AJ, Schechtman KB, MarshallWG Jr. Kouchoukos NT Increased complications and prolonged hospital stay in elderly cardiac patients with low serum albumin. Am J Cardiol 1989; 63:714-18.

84. Rüdiger A., Burckhardt O. A., Harpes P. et al. The relative lymphocyte count on hospital admission is a risk factor for long-term mortality in patients with acute heart failure. Am J Emerg Med. 2006; 24(4):451-454.

85. Saini A., Al-Shanti N., Stewart C. E. Waste management - cytokines, growth factors and cachexia. Cytokine Growth Factor Rev. 2006; 17(6):475-86.

86. Sakatani T., Hadase M., Kawasaki T. et al. Usefulness of the percentage of plasma lymphocytes as a prognostic marker in patients with congestive heart failure. Jpn Heart J. 2004; 45(2):275-84.

87. Sakatani T., Hadase M., Kawasaki T. et al. Usefulness of the percentage of plasma lymphocytes as a prognostic marker in patients with congestive heart failure. Jpn Heart J. 2004; 45(2):275-84.

88. Salis S., Mazzanti V. V., Merli G. et al. Cardiopulmonary bypass duration is an independent predictor of morbidity and mortality after cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth. 2008; 22(6):814-22.

89. Sanchez JA, Sanchez LL, Dudrick SJ. Nutritional considerations in adult cardiothoracic surgical patients. Surg Clin North Am 2011; 91 (4): 857 - 875.

90. Schoonjans F, Zalata A, Depuydt CE et al. MedCalc: a new computer program for medical statistics. Comput Methods Programs Biomed 1995; 48 (3): 257-262.

91. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America. Build study, 1979. Philadelphia, PA: Recording and Statistical Corporation, 1980.

92. Sorensen J, Kondrup J, Jacek Prokopowicz, Marc Schiesser, Lukas Krahenbul, Remy Meier, Martin Liberda. EuroOOPS: An international,

multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27, 340-349.

93. Springer J, von Haehling S, Anker SD. The need for a standardized definition for cachexia in chronic illness. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006 Aug;2(8):416-7.

94. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Hanci V, Erdem E. Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients. Nutrition 2004; 20:428-432.

95. Tuten MB, Wagt S, Dasse F, Leider Z. Utilization of prealbumin as a nutritional parameter. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985; 9:709-11.

96. Ulicny KS Jr, Hiratzka LF, Williams RB, Grunkemeier GL, Flege JB Jr, Wright CB, et al. Sternotomy infection: poor prediction by acute phase response and delayed hypersensitivity. Ann Thorac Surg 1990; 50:949-58.

97. van Venrooij LM, van Leeuwen PA, de Vos R, Borgmeijer-Hoelen MM, de Mol BA. Preoperative protein and energy intake and postoperative complications in well-nourished, non-hospitalized elderly cardiac surgery patients. Clin Nutr 2009; 28 (2):117 - 121.

98. van Venrooij L M, van Leeuwen PA et al.. Accuracy of quick and easy undernutrition screening tools—Short Nutritional Assessment Questionnaire, Malnutrition Universal Screening Tool, and modified Malnutrition Universal Screening Tool—in patients undergoing cardiac surgery. J Am Diet Assoc 2011;111:1924-30.

99. Velasco C, Garcia E, Rodriguez V et al. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicentre study. Eur J Clin Nutr 2011; 65 (2): 269 - 274.

100. Vellas B, Guigoz Y, Garry P J et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15:116-122

101. Waldmann TA, Gordon RS Jr. Rosse W. Studies on the metabolism of the serum proteins and lipids in a patient with analbuminemia. Am J Med 1964; 37:960-68.

102. Walesby RK, Goode AW, Herring A, Ranicar AS, Bentall HIT Nutritional status of patients requiring cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77:570-76

103. Yamauti AK, Ochiai ME, Bifulco PS et al. Subjective global assessment of nutritional status in cardiac patients. Arq Bras Cardiol 2006; 87 (6): 772 -777.

104. Zar J.H. Biostatistical analysis. NJ Upper Saddle River: Pearson Prentice-Hall; 2010.