Обоснование аортокоронарного шунтирования с использованием кондуита из нижней надчревной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Темрезов, Марат Бориспиевич

• Темрезов, Марат Бориспиевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Темрезов, Марат Бориспиевич

Введение

Глава I

Глава II

Глава III

Глава IV.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ В КАЧЕСТВЕ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования. ^

2.2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. ^,

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЩИ МИОКАРДА.

3.1. Хирургическая анатомия нижней надчревной артерии

3.2. Техника формирования кондуита из нижней надчревной артерии для аортокоронарного шунтирования. ^

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ

РЕВ АСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА. 5?

4.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

4.2. Техника нижненадчревно-коронарного шунтирования ^

-34.3. Интраоперационная оценка эффективности наложенных аортокоронарных шунтов. gQ

4.4. Отдаленные результаты нижненадчревного коронарного шунтирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование аортокоронарного шунтирования с использованием кондуита из нижней надчревной артерии»

За последние десятилетия аортокоронарное шунтирование претерпело значительные изменения, что обусловлено увеличением числа больных, поступающих в стационары для повторных операций, а также возрастающей ролью аутоартериальных кондуитов.

Морфометрические характеристики нижней надчревной артерии (ННА) дают возможность использования ее в качестве свободного либо композитного шунта при АКШ. По своему морфологическому строению ННА аналогична внутренней грудной артерии (ВГА), признанной «золотым стандартом» АКШ. Однако, в связи с прогрессированием атеросклеротических изменений сосудов, необходимостью повторной реваскуляризации миокарда возникает проблема дефицита пластического материала, т.е. новых артериальных кондуитов.

Первое сообщение о применении ННА при АКШ опубликовано в 1988 г. (Puig L. с соавт., 1988) уже в 1992г. (Buche М. с соавт., 1992) использовали ННА у 84 больных, а в 1993г. (Barner Н. и соавт. 1993) у 180 больных. В 1994г. (Dion R. и соавт., 1994) сообщили о применении ННА у 175 больных, a H.Suma (H.Suma с соавт. 1994) более чем о 200 таких наблюдений. Такое нарастание числа операций с применением ННА в качестве аутотрансплантата при АКШ обусловлено хорошими непосредственными результатами и низкой послеоперационной летальностью, сопоставимой с использованием ВГА.

Таким образом, опыт использования ННА в прямой реваскуляризации миокарда в зарубежной литературе оценивается оптимистично, при этом публикации отечественных авторов малочисленны, имеют настороженный характер и посвящены лишь отдельным аспектам проблемы.

Для изучения возможности использования ННА в качестве аутотрансплантата, определения показаний и противопоказаний ее применения при АКШ на базе Центра кардиохирургии 3-го Центрального Военного клинического госпиталя в период с 2002 по 2004 гг. проведено сравнение ННА, лучевой артерии (J1A) и ВГА по морфологическому строению, разработана методика забора ННА, изучены функциональные особенности ННА по данным

УЗИ и ангиографии, выявлены характерные осложнения послеоперационного периода.

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения больных ИБС путем использования метода прямой реваскуляризации миокарда шунтом из нижней надчревной артерией.

Задачи исследования

Изучить морфологические характеристики ННА в зависимости от антропометрических данных больного.

2.Разработать методику ангиографии ННА, изучить анатомические особенности ННА на основании ангиографического исследования.

3.Обосновать использование аутоартериальных трансплантатов для реваскуляризации миокарда.

4.Изучить результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием ННА в качестве свободного либо композитного шунта.

Научная новизна.

Диссертационная работа представляет собой оригинальное клинико-анатомическое исследование, в котором впервые проведено сравнение морфологического строения ННА, ЛА и ВГА в возрастном, половом и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать рациональные хирургические доступы при формировании кондуитов из ННА.

На основании клинико-анатомических данных разработана методика ангиографического исследования ННА.

Определены морфологические критерии прогнозирования результатов АКШ с использованием в качестве кондуита ННА, обоснованы показания и противопоказания. Разработана и внедрена методика предупреждения наиболее характерных осложнений раваскуляризации миокарда кондуитом из ННА. Доказана эффективность применения нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий.

Основные положения выносимые на защиту

Морфологические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения ННА и методику забора кондуита, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа множественного АКШ при дефиците альтернативных аутоартериальных кондуитов.

В предоперационном периоде необходимо исследование ННА по следующей методике: после введения катетера в общую подвздошную артерию его выводят из наружной подвздошной артерии в устье бедренной, при этом кончик катетера проецируется на уровне паховой связки или на 0,5 см каудальнее, его ориентируют кпереди и медиально и смещают каудально. После селективной катетеризации ННА выполняют артериографию.

У пациентов мезо- и долихоморфного типов телосложения при заборе кондуита используют следующий доступ. Разрез начитают на середине расстояния между пупком и симфизом, отклоняют кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см ведут перпендикулярно к наружной подвздошной артерии. У лиц брахиморфного типа следует пользоваться парамедиальным доступом к ННА. Разрез начинают на уровне пупка, на границе средней и нижней трети между пупком и симфизом разрез дугообразно проводят перпендикулярно к паховой связке.

При шунтировании трех и более коронарных артерии кондуитами из ВГА и ННА происходит увеличение максимального потребления кислорода на 1 кг веса тела, уменьшается процентное отношение кислородного долга к потребности кислорода. Использование нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий позволило достичь хорошей и удовлетворительной раваскуляризации миокарда у 73% больных.

Практическая значимость

По данным УЗИ и ангиографии изучены анатомические особенности ННА в конституциональном и возрастном аспектах. Разработаны методика забора кондуита из ННА и операционные доступы для последующего шунтирования коронарных артерий. Отработаны детали хирургического пособия при аортокоронарном шунтировании с использованием ННА.

Выявленные критерии прогнозирования результатов АКШ с использованием ННА исключали напрасные операции. В целом доказана высокая эффективность применения ННА в коронарной хирургии, что должно явиться определенным стимулом к использованию данной технологии в практической деятельности кардиохирургических клиник РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества хирургов в 2002, 2003 годах, на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2004 годах, на конференции, посвященной 25-летию со дня рождения основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (2004), на «4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета» (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра кардиохирургии 3-го Центрального Военного клинического госпиталя в период с 2002 по 2004 гг. Положения, изложенные в работе, включены в программу обучения курсантов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов РостГМУ на цикле: «Сердечно-сосудистая хирургия».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 13 таблицами и 43 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 63 источника, в том числе 20 отечественных и 43 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Темрезов, Марат Бориспиевич

выводы

1. У лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения ветвление нижней надчревной артерии на ветви 1-1У порядков происходит под острымиуглами, что обеспечивает лучшие условия перфузии в шунтах, по сравнению с аутоартериальными трансплантатами из нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения. Длина нижней надчревной артерии варьирует от 8,2 до 19,2 см, диаметр проксимального сегмента от 3,5 до 4,5 мм, дистального от 3,2 до 3,5 мм. У лиц в возрасте до 60 лет гистологически нижняя надчревная артерия пригодна для использования в качестве аутоартериального кондуита.

2. Для ангиографического исследования нижней надчревной артерии целесообразно пользоваться следующей методикой ее катетеризации: после введения катетера в общую подвздошную артерию через, последний выводят из наружной подвздошной артерии в устье бедренной артерии, при этом кончик катетера проекционно находился на уровне паховой связки или на 0,5 см каудальнее, кончик катетера ориентируют кпереди и медиально, смещают каудально. После селективной катетеризации нижней надчревной артерии выполнют артериографию в задне-передней проекции. Для получения достоверной информации о состоянии нижней надчревной артерии, кроме стандартной задне-передней проекции необходимо использовать первую косую проекцию (для исследования левой нижней надчревной артерии) и вторую косую (для исследования правой нижней надчревной артерии).

3. У лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения для мобилизиции нижней надчревной артерии разрез следует начинать на уровне середины расстояния между пупком и лобковым сочленением разрез ведут отклоняся кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см изменять направление разреза в направление перпендикулярное к проекции наружной подвздошной артерии. У лиц брахиморфного типа телосложения следует пользоваться комбинированного парамедиальным доступом к нижней надчревной артерии. Разрез начинают на уровне пупочного кольца, на границе средней и нижней третий расстояния между пупочным кольцом и лобковым симфизом разрез дугообразно проводят перпендикулярно к паховой связке. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, мышцу отодвигают кнаружи. Доступ отличается меньшей травматизацией сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки и хорошим обзором поверхности задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

4. Нижняя надчревная артерия у лиц моложе 60 может использоваться в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании, вместе с внутренней грудной артерией и имеет по сравнению с последней лучшие гидродинамические условия перфузии. У лиц брахиморфного телосложения необходимо предоперационное исследование нижней надчревной артерии, поскольку в 19% отмечается рассыпная форма и ветвление, что исключает формирование кондуита, а в 16% у лиц брахиморфного телосложения в связи с низкой бифуркацией возможно формирование только У-образного шунта. Доступы к нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения сопровождаются значительной ятрогенной травмой прямой мышцы живота, что является причиной гематом и сером передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

5. При адекватном шунтировании трех и более коронарных артерии с использованием кондуитов из нижней надчревной артерии отмечено увеличение максимального потребления кислорода на 1 кг веса тела, уменьшение процентного отношения кислородного долга к потребности кислорода. Возросшая величина потребления кислорода к нагрузке, соответствует большему объему выполняемой работы и энергетическим затратам и покрывается за счет меньшей величины потребления кислорода в восстановительном периоде. Это указывает на возросшие резервные возможности организма, более рациональную регуляцию окислительно-восстановительных процессов в организме за счет аэробных реакций. Использование нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий позволило достичь хорошей и удовлетворительной раваскуляризации миокарда у 73% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемый нами хирургический способ лечения ишемической болезни сердца является методом выбора, дающим положительные непосредственные и отдаленные результаты при шунтировании трех и более коронарных артерий, когда отмечается дефицит аутоартериальных трансплантатов. Для улучшения результатов лечения и повышения эффективности применения предлагаемого способа операции даны следующие рекомендации:

2. Всем больным у которых планируется выполнение аортокоранорного шунтирования трех и более артерий в нижнюю надчревную артерию следует рассматривать, как источник пластического материала, которая по своим морфологическим характеристикам не уступает внутренней грудной артерии.

3. В предоперационном периоде необходимо выполнять ангиографическое и ультразвуковое дуплексное исследование нижней надчревной артерии. Для интраоперационного определения сосотояние шунта следует использовать ультразвуковую флоуметрия, при этом объемный кровоток по аортокоронарному шунту должен составлять 50-130 мл/мин в зависимости от уровня шунтирования.

3. Для доступа к сердцу целесообразно использовать стернотомию. У лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения для забора аутоартериального кондуита необходимо выполнять параректальный доступ, а у лиц брахиморфного типа целесообразно пользоваться комбинированным парамедиальным доступом.

4. Для оценки результатов шунтирования в раннем послеоперационном периоде целесообразно применять коронарошунтографию, а в отдаленном послеоперационном периоде достаточно полную информацию о компенсации сердечной деятельности дает электрокардиография в сочетании со спироэргометрией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Темрезов, Марат Бориспиевич, 2004 год

1. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г. и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1991 .-№6.-С.7-11.

2. Акчурин P.C., Беляев A.A. Ширяев A.A. и др. Минимальноинвазивные операции коронарного шунтирования.// Хирургия.-1.-2001.-С. 12-17.

3. Балахонова Т.В. Возможности ультразвуковых методов в оценке кровотока по шунтам коронарных артерий при хирургическом лечении ИБС: Автореф.Дис. кандидата мед.наук.-М.-1991

4. Бунак В.В. Схема для определения описательных признаков. Методика антропометрических исследований. М.- Знание .-1931.С.222

5. Бунак В.В. Современное состояние и задачи морфологии человека.// Антропометрический журнал 1934.№3.-С.21-32.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия .- М.,-Медицина.-1989.- С.523-598.

7. Бураковский В.И., Работников B.C. Современное состояние и перспективы развития хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца.//Грудная хирургия .1980.-№5- С.8-19

8. Бураковский В.И., Работников B.C., Казаков Э.Н. Состояние и перспективы развития хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца.//Грудная хирургия .1980.-№2- С.13-19

9. Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Хирургическое лечение хронической ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития.// Грудная хирургия .1985.-№5- С.5-10.

10. Власов Г.П. Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий: Дис. доктора мед.наук.- М.- 1987.

11. Власов Г.П., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Непосредственные результаты использования нижних надчревных артерий для реваскуляризации миокарда. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-№3-1996.- С. 93-96.

12. Жбанов И.В., Минкина С.М., Самойленко М.В., Шабалкин Б.В. Аутоартериальные трансплантаты для реваскуляризации миокарда и их морфологическая оценка ишемической болезнью сердца.// Хирургия.-1996.-№3.- С.-38-40.

13. Жбанов И.В., Новиков М.С., Дыдыкин С.С., Шабалкин Б.В. Топографическое обоснование использования нижней надчревной артерии в качестве свободного венозного шунта для аортокоронарного шунтирования.// Хирургия.- 1995.-№6.- С.-13-14.

14. Кованов В.В., Аникина Т.Н. Хирургическая анатомия артерий человека. // М.-Медицина.-1983.

15. Колесов В.И. Двадцатилетний опыт использования внутренней грудной артерии как коронарного анастомоза .// Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1991.- С. 101-105.

16. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.-М.: Медицина.-Т.2.-1979.

17. Татьянченко В.К. Анатомо-экспериментальные и клинические обоснования использования миофасциальных структур в реконструктивной хирургии // I научная сессия Ростовского государственного медицинского Университета. Ростов-на-Дону, 1996. - С. 56.

18. Татьянченко В.К. О теоретической и практической значимости наших исследований за последние пять лет // Актуальные вопросы клинической и профилактической медицины. Ростов-на-Дону, 1995. -С. 89-91.

19. Татьянченко В.К., Степанов B.C., Овсянников A.B. Контрастное средство для наливки сосудов // Открытия, изобретения. 1985. - № 10. - СЗ.

20. Barner H.B., Naunheim K.S., Peigh P.S., Willman V.L., Fiore A.C. Inferior epigastric artery for myocardial revascularization. // Eur. J. Cardio-thorac Surg.1993.- 7.- P.478-481.

21. Barner H.B., Swartz M.T., MuddJ.G. et al. Late patency of the internal mammary artery as a coronary bypass conduit. // Ann. Thorac. Surg.-1982,- V. 34.-P. 408.

22. Barner H.B., Barnett M.G. Fifteen to Twenty-one-Year Angiographic Assessment of internal toracic Arteiy as a byhass conduit. // Ann. Thorac. Surg.1994.- V. 57.- N.6. P. 1526-1528.

23. Barner H.B, Statandeven JW, Reese J. Twelve year experience wich internal mammary artery for coronary artery bypass. // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 1985.90.- 668 - P.75.

24. Barner H.B., Naunheim K.S., Fiore A.C, Fischer V.W., Harris H.H. Use of inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. // Ann Thorac Surg.- 1991.- 52.- P.429-437.

25. Buche M., Schoevaerdts J.C., Chalant C-H., Multuple vessel coronary revascularization using both in situ mammary arteries and a free inferior epigastric artery. // J.Thorac Cardiovasc Surg.- 1990.-99.- 251- P.5.

26. Boyd J. B., Taylor Gl., Corlett R., The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems. // Plast Reconstract Surg.-1984.-73.-P.1-14.

27. Cooley D.A., Wukasch D.C., Bruno F., et al. Direct myocardial revascularization with 9364 operations. //Thorax.-1978.-V.33-P.411-417.

28. Cooley D.A. Internal mammary-coronary artery bypass: experience with 1000 cases. // Texas Heart Inst. J.-1983.-V. 10.- P.223-224.

29. Cremer J., Mudde A., Schulze M., Trappe H. J., Schneider M., Heublein B., Haverich A., The Inferior epigastric artery for coronary bypass grafting. // Eur. J. Cardio-thorac Surg. -1993.- 7.- P.423-427.

30. Dietl CA., Madigan NP., Menapace F.J., Lasek C., Bering J.P., Henry S.D., Pamfilis S.M., Telesford L.A., Resalts of coronary artery after bypass grafting using multiple arterial conduits. // Journal of Cardiovscular Surgery. -1993. 34(6). -P.513 - 516.

31. Dion R., Verhtls R., Rousseau M., Goenen M., Ponlot R., Kestens-Servaye Y., Calant C-H., Braimbrige M., Sequential mammary grafting // J. Thorac Cardiovasc Surg. 1989.- 98.- P.80 - 89.

32. Eli Milgalter M. D., and Hillel Laks. M. D., Atechnicque to harvest the inferior epigastric arteries for coronary bypass procedures. // Journal of Cardiac Surgery. -1991.- Vol 6.- No 2.

33. Ferrer J.V., Soriano P., Zazpe C., et.al. Pseudoaneurysm of the Inferior Epigastric Artery: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. // Arch Surg. -1996.131.- P.102-103.

34. Fiore A.C., Naunheim K.S., Dean P., Kaiser G.C., Pennington G., Villman V.L., Me. Bride L.K., Earner H.B., Results of internal thoracic artery grafting over 15 yeas: single versus double grafts. //Ann Thorac Surg.-1990.- 49.- P.202-209.

35. Frey R.R., Bruscke A.V.G., Vermeulen F.T.T., Serial angiograhic evaluation 1 year and 9 years after aorto-coronary bypass. A study of 55 patients chosen at random. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1984.-V. 87.-P.167-174.

36. Paolini G, Mariani M.A., Benussi S, Zuccari M, Credico G.D, Gallorini C, Grossi A. Total arterial myocardial revazcularization. // Eur. J. Cardio-thorac Surg.-1993 -7,- P.91-95.

37. Guo-Wei He MD,PhD Tea E.Acuff, MD William H.Ryan, MD Cheng-Qin Yang, MD and Michael J. Mack, MD. Functional comparison between the human inferior epigasrtric artery and internal mammary artery. // J. Thorac Cardiovasc Surg.- 95.-109.- P.13-29.

38. Gurne 0., Buche M., Cyenu P. etal. Quantitative Angiographic Follov-Up Studdy of the Free Inferior Epigastric Coronary Bypass Graft. // Circulation.-1994.-V90 (5)- Nov.- P. 148-154.

39. Johnson W. D., Flemma R. J., Lepley D., Determinants of blood flow in aortic coronary saphenous vein bypass grafts. // " Arch. Surg".- 1970.-v.101.-P.806-810.

40. Jonhson W.D. Coronary in Stephenson L.W., Ruggiero R. (eds): // Heart Surgery Classics. Boston, Adams Publishind Group.-1994.- P. 221.

41. Vincent J.G., Jacques A. M., van Son., and Skotinicki S. H., Inferior Epigastric Artery as Conduit in Myocardial Revascularization: The Alternativ Free Arterial Graft. //Ann Thorac Surg.-1990.- 49.- P.323-325.

42. Koike R., Suma H., Oku T., Satoh H., Sawada Y., Takeuchi A., Free arterial graft as internal mammary artery Y complex. Ann. Thorac. Surg. -1990.- 49.-P.656-658.

43. Louagie Y.A.G., Buche M., Schroder E., Schoevaerdts J.C., Coronary bypass with both internal mammary and inferior epigasrtic arteries. // Ann. Thorac. Surg.-1992,- 53. P. 1117-1119.

44. Perrault L.P., Carrier M., Herbert Y., Cartier R., Leclerc Y., Early exrerience with the inferior epigastric artery in coronary bypass grafting. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.-Nov. 1993.- P.928- 930.

45. Puig L. B., Ciongolli W., Cividanes G.L., Dontos A., Kopel L, Bittencourt D., Violante R., Assis C., Jatene A.D., Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularisation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1990.-99.- P.251 -255.

46. Manapat A.E., Mc.Carthy P.M., Lytle B.W. et al.: Gastroepiploic and inferior epigastric arteries for coronary artery bypass: Early resalts and evolving applications. // Circulation.-1994.- 90 (suppl II).- II P.144.

47. Me. Vay. C.B. Abdominal wall. In: Ansor BJ, Me Vay CB, eds. / Surgical anatomy. Philadelphia: W.S. Saunders.-1984,- P.498 504.

48. Metzger J.P., LeFeuvre C., Batisse J.P., Vacheron A: New techniques of interventional cardiology.//Press. Medicale.-1995.- P.26.

49. Milgalter E., Louie H.,et.al. Preoperative Duplex Scan Assessment of the Inferior Epigastric Artery as a Coronary Burass Conduit. // Ann. Thorac. Surg. -1991,-V. 52(3).-P.567-568.

50. Mills N. L., and Everson Charles T., Technque for Use of the Inferior Epigaastric Artery as a Coronary Bypass Graft. // Ann. Thorac. Surg.-1991.- 51.-P.208-214.

51. Mills N.L., Everson C.T., Right gastroepiploic artery: A third arterial conduit for coronary artery bypass.// J.Thorac. Cardiovasc. Surg. -1986.- V. 91.-P.9-16.

52. Moon HK, Taylor G.I., The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneus flaps based on the deep superior epigastric system. // Plast. Reconstract. Surg.-1988.- 82.- P.815.

53. Moon YT. Kim S C., Laparoscopic mobilization of the inferior epigastric artery for penile revascularization in vasculogenic impotence. //J. Korean Medical Science.-l 997.-12(3).- P.240-243.

54. Nette F.H., Anatomy of the abdomen. In: Digestive system, vol 3 part II. Lower digestive system. // The Ciba collection of medical illustration, second print.-1969.-P.36.

55. Petrossian E., Menegus MA, Issenberg H.J., Brodman R.F., Ultrasound evaluation of the inferior epigaastric artery. //Ann. Thorac. Surg. -1994.- V. 57.-P.895-898.

56. Puig L.B., Neto L.F., Rati M., et. al. A technique of anastomosis .of the right internal mammary arteryto the circumflex artery and and its branhes. // Ann. Thorac. Surg.-1984.- 38.- P.533 534.

57. Puig L. B., Ciongolli W., Cividanes G.V., et al. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1990.-99.-P.251-255.

58. Schroeder E., Chenu P., Buche M., et al. Angiografic data of the epigastric artery: a new conduit for myocardial revascularisation. // J. Am.Coll. Cardiol.-1990.-15.-P.2-3.

59. Serruys P.W., De Jaegere P., Kiemeneij F., and the BENESTENT study group: A comparison of balloon expanded stent implantation with balloon angioplasty in-patient with coronary artery disease. N. Engl. Med.- 1994.- P.331-489.