Обоснование эндовидеохирургических вмешательств у больных паховыми грыжами (клиническое и топографо-анатомическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мамошин Алексей Александрович

• Мамошин Алексей Александрович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Мамошин Алексей Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПАХ И МЕТОДИКАХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ (обзор литературы)

1.1. Преимущества и недостатки оперативных доступов, используемых в традиционных и эндовидеохирургических методиках паховой герниопластики

1.2. Топографо-анатомические особенности строения передней брюшной стенки, предрасполагающие к выполнению эндовидеохирургического вмешательства при паховых грыжах

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и материалов анатомических исследований (дизайн исследования)

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

(ретроспективное исследование)

3.1. Результаты лечения больных с применением открытых и эндовидеохирургических методик

3.2. Оценка значимости критериев риска возникновения осложнений операции, влияющих на выбор методики герниопластики

ГЛАВА 4. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ

4.1. Особенности строения передней брюшной стенки, применительно к выбору доступа при паховой герниопластике

4.2. Оценка анатомических критериев, влияющих на возникновение технических трудностей при эндовидеогерниопластике

4.3. Обоснование модифицированного лечебно-диагностического алгоритма у больных паховыми грыжами

ГЛАВА 5. ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ

ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ (проспективное исследование)

5.1. Апробация модифицированного лечебно-диагностического алгоритма в хирургическом лечении больных паховыми грыжами

5.2. Эффективность применения модифицированного алгоритма обследования и лечения пациентов с паховыми грыжами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование эндовидеохирургических вмешательств у больных паховыми грыжами (клиническое и топографо-анатомическое исследование)»

Актуальность темы исследования

Лечение больных паховыми грыжами остается одним из актуальных направлений современной хирургии, что связанно с высокой частотой данной патологии среди взрослого населения (4-8%) и рецидивом заболевания до 10% случаев после различных вариантов герниопластики (Гогия Б.Ш., 2017; Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., 2024; Abebe M.S., 2022). Социально-экономическая значимость в организации лечения таких больных состоит в том, что до 40% из них приходится на наиболее трудоспособный возраст - от 20 до 50 лет (Дарвин В.В., Поборский А.Н., Асутаев Ш.Д., 2022). Операции по поводу паховых грыж являются наиболее распространенными среди общехирургических вмешательств и составляют около 20 млн в год во всем мире и почти 200 тыс. в России (Сигуа Б.В., Земляной В.П., Горбунов Г.Н., и соавт., 2016; Никишков А.С., 2019; Мошкова Т.А., Криволуцкая Н.П., Берулава Е.Т., Василевский Д.И., 2024; O'Brien J., Sinha S., Turner R., 2021). Герниопластика является преимущественно плановой операцией, доля которой в разных хирургических стационарах составляет до 8-24% от всех хирургических вмешательств (Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Макаров С.А. и соавт., 2020; Исаев М.Х., 2022; Wang F., Ma B., Ma Q., 2024).

Оперативное лечение больных паховыми грыжами остается единственным эффективным и радикальным способом лечения (Ишутов И.В., 2021). Критерии выбора методики операции до сих пор активно дискутируются, хотя принципы паховой герниопластики были определены еще в конце XIX века E. Bassini и H.O. Marcy, которые указали на патогенетически обоснованную необходимость восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца (Поляков А.А., 2022).

Несмотря на накопленный опыт в изучении этиологии возникновения паховых грыж, патогенеза и совершенствования техники и методик герниопластики, результаты лечения в полной мере не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Связано это, в основном, с относительно высокой частотой рецидива

заболевания и сохраняющимися рисками интра- и послеоперационных осложнений. По данным ВОЗ, при прямых паховых грыжах частота рецидива достигает 10% (Белоконев В.И., Гогия Б.Ш., 2018; Кащенко В.А., Коптеев Н.Р., 2021). Повторные рецидивы паховых грыж после традиционных способов их устранения достигают 25-30%, поэтому эффективность укрепления пахового канала классическими способами, основанными на использовании местных тканей, довольно низкая (Чайкин Д.А., Черданцев Д. В., 2015; Топурия Г., Топузов Э.Э., Абдулаев М.А. и соавт., 2016; Рязаева Л.М., 2022; Tastaldi L., Barros P.H.F., Krpata D.M. et al., 2020). Использование «натяжных» методик герниопластики в настоящее время носит все больше историческое значение. Вместе с тем, частота осложнений после паховой герниопластики с использованием сетчатого протеза колеблется от 2% до 26% (Лысенко В.М., 2022; Chen L., 2023).

Целесообразность использования сетчатого импланта при паховой герниопластике по методике Lichtenstein, особенно у пациентов старческого возраста, позволила снизить частоту рецидивов до 5 %, а в специализированных хирургических отделениях до 1 % (Гогия Б.Ш., 2018; Уханов А.П., Захаров Д.В., Жилин С.А., 2024).

За последние 30 лет минимально инвазивные методики герниопластики находят всё большее применение, однако далеко не всегда результаты их применения в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов. Несмотря на снижение количества рецидивов заболевания, такие факторы как возможность развития хронического болевого синдрома, наличие послеоперационных осложнений и технические трудности выполнения минимально инвазивных методик и, как следствие, вопрос предпочтительности выбора варианта герниопластики побуждают к дальнейшему изучению данных вопросов.

Степень разработанности темы исследования

Внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических технологий герниопластики позволило снизить частоту рецидивов грыж до 1%, а осложнений до 3-5% (Сажин А.В., Андрияшкин А.В., Ивахов Г.Б., 2018; Бурдаков В.А., Зверев А.А., Макаров С.А. и соавт., 2019; Kockerling F., Bittner R., 2015).

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) нашла более широкое распространение среди российских хирургов в связи с привычными оперативными приемами для врача, владеющего эндоскопическими методиками оперирования. К внедрению полностью внебрюшинной герниопластики (totally extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) хирурги относятся более сдержанно ввиду более сложной техники оперативного вмешательства (Бурдаков В.А., Зверев А.А., Макаров С.А. и соавт., 2019; Watt I., Bartlett A., Dunn J., 2022).

Представленные в отечественной и зарубежной литературе сведения о доступах и оперативной технике при выполнении эндовидеохирургической герниопластики не всегда аргументированы топографо-анатомическими исследованиями с учетом индивидуальных антропометрических особенностей пациента (Трунин Е.М., Щеголев А.И., Татаркин В.В. и соавт., 2022). Трудности восприятия и недостаточные знания мультифасциального строения передней брюшной стенки приводят к необоснованному расширению объема операции, излишней диссекции и установке сетчатого протеза в небезопасных межфасциальных слоях, повышая риск повреждения сосудов и нервов паховой области, а также частоту конверсий эндовидеохирургического доступа. Современные тенденции «хирургии малых пространств», а также «эмбрионально ориентированных операций» заставляют вновь обратиться к индивидуальным особенностям анатомического строения передней брюшной стенки, уточнить хирургический слой, в котором проводится диссекция и установка сетчатого имплантата при паховой эндоскопической герниопластике (Акопов А.Л., Артюх Д.Ю., 2021; Лазарян Т.Р., Дондуп О.М., Сурков Н.А., 2024).

Таким образом, определенные трудности выбора оптимальной методики операции у конкретного больного, как и возможность выполнения её эндовидеохирургически, обуславливают необходимость дальнейшего изучения анатомических основ и обоснования вариантов минимально инвазивной паховой герниопластики.

Цель исследования - уточнить клинические и топографо-анатомические критерии выбора рациональной методики эндовидеохирургической герниопластики у больных паховыми грыжами для минимизации послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения больных паховыми грыжами при использовании традиционных и эндовидеохирургических методик герниопластики и определить оптимальные критерии для обоснования их выбора.

2. Изучить особенности строения передней брюшной стенки у лиц с различной формой телосложения с целью определения безопасного межфасциального клетчаточного пространства для диссекции тканей и установки сетчатого протеза оптимального размера эндовидеохирургическим доступом.

3. Разработать с топографо-анатомических позиций доступ для эндовидеохирургических методик герниопластики с учетом индивидуальных особенностей строения передней брюшной стенки и апробировать его в клинической практике.

4. Модифицировать и внедрить в хирургическую работу лечебно-диагностический алгоритм выбора рациональной методики минимально инвазивного лечения пациентов с паховыми грыжами.

Научная новизна исследования

На достаточном количестве клинических наблюдений (1517 больных) и прецизионных топографо-анатомических исследованиях, выполненных на 11 анатомических объектах, проведен комплексный анализ, позволивший обоснованно подойти к выбору методики эндовидеохирургической герниопластики и определить её место в лечении больных паховыми грыжами. Уточнены клинические и топографо-анатомические критерии, влияющие на выбор рационального минимально инвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Выявлены новые особенности строения фасциально-клетчаточных слоев передней брюшной стенки в мезо- и гипогастральной областях у людей с

разными формами телосложения, а именно: наличие межфасциального предбрюшинного и собственно предбрюшинного клетчаточных слоев, разделенных дополнительным листком - предбрюшинной фасцией. Безопасную и атравматичную установку сетчатого протеза для укрепления всех слабых зон паховой области целесообразно выполнять не в предбрюшинном, а в межфасциальном (между поперечной и предбрюшинной фасциями) слое клетчатки. С учетом топографо-анатомических особенностей строения передней брюшной стенки разработан способ установки троакаров для выполнения эндоскопической герниопластики по методике TEP (total extraperitoneal plasty) (патент №№ 2729181 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/94, A61B 17/00, A61B 17/34. № 2020112342; заявл. 24.03.2020; опубл. 04.08.2020). Достоверно показано, что разработанная и апробированная с учетом топографо-анатомических и клинических позиций методика эндоскопической герниопластики по методике TEP является эффективной и безопасной операцией выбора по устранению паховых грыж как с одной, так и двух сторон одновременно. Определено, что пациентов с неосложненными паховыми грыжами с диаметром грыжевых ворот менее 3 см, имеющих в анамнезе нижнесрединную лапаротомию или сочетанные хирургические заболевания органов брюшной полости, а также с ущемленными грыжами, целесообразно оперировать по методике TAPP. Показано, что методика Lichtenstein является альтернативной методикой у больных паховыми грыжами при наличии противопоказаний для герниопластики по методикам TAPP и TEP, у больных грыжами с диаметром грыжевых ворот более 3 см, а также пахово-мошоночными грыжами. Доказано, что реализация модифицированного лечебно-диагностического алгоритма выбора рационального минимально инвазивного способа паховой герниопластики позволяет обеспечить хорошие результаты хирургического лечения больных при низких показателях числа осложнений, конверсий, рецидивов заболевания и высоком качестве жизни.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно доказано, что эндовидеохирургические методики паховой герниопластики являются малотравматичными, функционально сберегающими,

экономически эффективными методами лечения, позволяющими выполнить операцию с минимальным риском развития осложнений и рецидивов. Впервые в отечественной литературе в практическом аспекте изучены особенности строения предбрюшинных слоев передней брюшной стенки и межфасциального клетчаточного (преперитонеального) пространства у людей различной формы телосложения. Полученные новые анатомические факты позволяют обосновано выполнять адекватную и безопасную мобилизацию тканей с установкой сетчатого протеза необходимого размера в межфасциальный предбрюшинный слой. Сформулированы критерии отбора больных паховыми грыжами для реализации традиционной и эндовидеохирургических методик герниопластики. Внедрена в практику модифицированная методика установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР. Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный алгоритм обследования и выбора методики хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, с учетом рисков возникновения осложнений операции. Данный алгоритм внедрен в клинике факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» Санкт-Петербурга».

Методология и методы исследования

Методологическая база работы сформирована на сочетании общенаучных принципов исследования и специализированных подходов, применяемых в клинической медицине. В качестве объекта изучения рассматривались пациенты с паховыми грыжами, а также анатомический материал. Предметом исследования являлись данные клинического наблюдения, результаты лабораторно-инструментальной диагностики, различные варианты оперативного лечения и их последующая клиническая оценка. Дополнительно анализировались структурные характеристики передней брюшной стенки, имеющие ключевое значение при выборе оптимального варианта эндовидеохирургического вмешательства. Работа строилась на принципе последовательного применения выбранных методов. Детальное изучение публикаций и оценка опыта российских и зарубежных

хирургов позволили определить научную проблему, актуализировать необходимость исследования и обозначить его задачи. Комплексный анализ историй болезни с использованием клинико-физиологических, морфологических и статистических методик обеспечил получение сопоставимых данных, которые сделали возможной оценку эффективности предложенного лечебно -диагностического алгоритма у пациентов с паховыми грыжами и уточнение критериев выбора метода герниопластики для конкретного клинического случая. Применение системного исследовательского подхода обеспечило достижение поставленной цели и логическую последовательность всех этапов работы. Проведение исследования было санкционировано независимым этическим комитетом ВМедА имени С.М. Кирова (выписка из протокола № 256 от 23.11.2021 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование пациента, включающее оценку его общесоматического статуса (по классификации ASA), формы телосложения, наличия сопутствующих хирургических заболеваний и/или операций в брюшной полости, учет типа паховой грыжи позволяет выбрать рациональную методику герниопластики у каждого больного.

2. Знание фасциального строения передней брюшной стенки вне зависимости от индивидуальных особенностей телосложения позволяет выделить межфасциальное пространство, в том числе эндовидеохирургическим доступом, для безопасной и атравматичной установки сетчатого протеза. Форма телосложения пациента должна лежать в основе подбора индивидуального размера сетчатого протеза, устанавливаемого в межфасциальное клетчаточное пространство между поперечной и предбрюшинной фасциями, для укрепления всех слабых зон паховой области.

3. Эндовидеохирургическая герниопластика, выполняемая по разработанной методике TEP с учетом выявленных топографо-анатомических особенностей строения передней брюшной стенки, является эффективным и безопасным способом лечения больных паховыми грыжами.

4. Внедрение в клиническую практику модифицированного лечебно-диагностического алгоритма выбора рационального минимально инвазивного способа паховой герниопластики позволяет улучшить результаты хирургического лечения: минимизировать развитие осложнений операции и рецидива заболевания, ускорить реабилитацию прооперированных пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность диссертационного исследования обеспечивается достаточным числом историй болезни пациентов, которые использованы для ретроспективного анализа, а также адекватной выборкой для проведения проспективных клинических наблюдений, подкрепленных статистическими методами. Математическая обработка данных исследования выполнена в соответствии с особенностями поставленных задач.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на третьем, четвертом и шестом всероссийских съездах герниологов (Москва, 2018, 2019; Санкт-Петербург, 2023); общероссийском хирургическом форуме - 2019 совместно с XXII съездом общества эндоскопической хирургии России (Москва, 2019); XIII съезде хирургов России (Москва, 2020); национальном хирургическом конгрессе (Москва, 2022); XIV Съезде хирургов России (Москва, 2022); на заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2020, 2022, 2023); на итоговых заседаниях Военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2019, 2020); в журналах «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» (Санкт-Петербург, 2020, 2022, 2023), «Эндоскопическая хирургия» (Т.26, 2020), «Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал)» (Т.9, №2-2, 2025).; на конференции Анатомо-физиологические и клинико-морфологические аспекты современных высокоэнергетических травм (Санкт-Петербург, 2024).

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры и клиники факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно -медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Санкт-

Петербурга». Научные положения, обоснованные в диссертации, внедрены в учебный процесс в содержание лекций, используются при проведении практических занятий со слушателями и студентами факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедрах факультетской и оперативной хирургии (с топографической анатомией) ВМедА.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором разработан план исследования, определены цель и задачи, изучены более 150 источников литературы по теме диссертации, подготовлен обзор литературы. Им изучены топографо-анатомические особенности передней брюшной стенки, путем препарирования трупного материала, что позволило разработать модифицированный способ установки троакаров для выполнения герниопластики по методике ТЕР. Диссертантом проанализированы результаты обследования и лечения 1517 больных, которым были выполнены операции по поводу паховых грыж. Внедрен в клиническую практику алгоритм обследования и выбора методики герниопластики у пациентов с паховыми грыжами. Автор проанализировал, статистически обработал и обобщил все полученные данные, а также разработал и оформил 1 изобретение и 1 рационализаторское предложение. Доля участия в сборе материала - 100%, в хирургическом лечении и ведении больных - 50%.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертационных исследований. Оформлены удостоверения на 1 рационализаторское предложение и 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 31 таблицу, 40 рисунков. Указатель литературы включает 72 отечественных и 78 иностранных источников.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОПЕРАТИВНЫХ

ДОСТУПАХ И МЕТОДИКАХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАХОВЫМИ

ГРЫЖАМИ (обзор литературы)

1.1. Преимущества и недостатки оперативных доступов, используемых в традиционных и эндовидеохирургических методиках паховой герниопластики

Вопросы устранения грыж в медицине возникали более 3-х тысячелетий назад, когда появились первые упоминания об этом. В папирусах Ebers XVI века до н.э., найдено первое описание о грыжах. Позднее Hippocrates и Galen в своих трудах описывали работы, посвященные лечению грыж в V и II в. до н.э. соответственно (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Legutko J., Pach R., Solecki R. et al., 2008). Хирургия паховых грыж претерпевала множество изменений в принципиальных подходах лечения. Переломный этап в герниологии начался в конце XIX века, когда на основе операции E. Bassini было разработано множество методик, но каждая из них не гарантировала отсутствие рецидива и имела те или иные недостатки (Фёдоров В.Д., 2000). С развитием науки и техники внедрение эндоскопических технологий не обошло и важнейший раздел хирургии -герниологию. В 1979 году британский хирург R. Ger впервые в мире выполнил герниопластику с применением лапароскопических технологий, а в 1982 году представил обобщенные данные о результатах лечения больных паховыми грыжами, включая пациентов с сопутствующей патологией. Методика операции заключалась в стандартном ушивании (клипировании) грыжевых ворот изнутри брюшной полости без удаления самого грыжевого мешка. Данная методика позволила снизить рецидивы заболевания до 7,7%, однако имела довольно значимые недостатки, такие как бесконтрольная имплантация скрепок и прорезывание брюшины, что приводило к недостаточной надежности ушивания грыжевых ворот и риску рецидива заболевания (Гогия Б.Ш., 2017).

Отдельной страницей в истории герниологии является представленная I. Lichtenstein новая методика герниопластики без натяжения при паховых грыжах

с использованием сетчатого протеза, позволившая снизить частоту рецидивов до 1% (Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., 1991). В 1992 году был опубликован отчет о 3019 пациентах, оперированных по поводу паховых грыж в других специализированных герниологических центрах. По данным отчета частота рецидива составила всего 0,2%. Через 3 года миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций, выполненных по данной методике, с превосходными результатами по которым рецидив грыжи составил менее 1%. В последующем операция Lichtenstein стала считаться «золотым стандартом» в лечении паховых грыж (Донченко В.К., 2023).

В 1990 году L. Shultz и J.D. Corbitt независимо друг от друга предприняли попытку протезирования грыжевых дефектов в предбрюшинном пространстве посредством заплаты из сетчатого протеза. Методика применялась при косых грыжах и заключалась в установке свернутой прокладки из сетчатого материала в дефект мышечно-апоневротического слоя. Дополнительно зона грыжевых ворот укрывалась небольшим участком сетки, которая фиксировалась скрепками, после чего восстанавливался брюшинный покров. Авторы отметили рецидив заболевания у пациентов с сопутствующей прямой грыжей, нераспознанной во время операции. Связано это было, по-видимому, с недостаточной зоной диссекции и отсутствием перекрытия зоны медиальной паховой ямки. Это побудило усовершенствовать методику (Phillips E.H., Rosenthal R., Fallas M. et al., 1995). В 1991 году М. Arregui представил модифицированную методику лапароскопической герниопластики, при которой он учел ошибки L. Shultz и выделил поперечную фасцию, подвздошные сосуды, семенной канатик, связку Cooper's и фиксировал широкий лоскут нерассасывающейся сетки в предбрюшинном пространстве, закрывая основные «слабые» зоны (латеральную и медиальную паховые ямки) (Arregui M.E., 1993). Эта методика устранения паховых грыж, известная как лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP — Transabdominal Preperitoneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair), стала одной из самых популярных в хирургии паховых грыж (Рутенбург Г.М., 2011; Bittner R., 2015).

В 1993 году J. Barry McKernan and Henry L. Laws опубликовали статью, в которой они описали методику полностью экстраперитонеальной герниопластики (TEP — Totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair) с приведением результатов лечения. Выполнив 345 вмешательств по методике TEP были отмечены всего 2 рецидива (McKernan J. B., 1995). Данная методика позволила по-новому взглянуть на анатомию передней брюшной стенки, кардинально отличающуюся от привычной «лапароскопической» анатомии. Методика ТЕР позволила уменьшить риск травмы органов брюшной полости и снизить вероятность образования спаек, однако отличалась большей сложностью технического выполнения ввиду небольшого рабочего пространства и более сложной визуализации анатомических структур (McKernan J. B., 1993).

В настоящее время активно используются обе эндоскопические методики герниопластики - TAPP и TEP. Они сочетают в себе минимально инвазивный доступ и принципы ненатяжной пластики с использованием сетчатого имплантата для укрепления задней стенки пахового канала. Оба подхода демонстрируют высокую эффективность по сравнению с традиционными методами, благодаря снижению травматичности операции, улучшению эстетических результатов и уменьшению частоты рецидивов до менее чем 2% (Сажин А.В., 2018; Лобан К.М., Смирнова О.А., Андрияшкин А.В., 2024; Shah M.Y., 2022). Однако даже в развитых странах Европы, а в России почти 70% случаев герниопластика осуществляется традиционным способом по методике I.L. Lichtenstein (Егиев В.Н., 2015; Aiolfi A., Cavalli M., Ferraro S.D., 2021), в 20-25% - посредством лапароскопических технологий, в 15% наблюдений - другими открытыми «ненатяжными» способами (Паршиков В.В., 2015; Лобан К.М., Смирнова О.А., Андрияшкин А.В. и соавт., 2024; Rutegard M., 2021).

По статистике ряда современных исследований специализированных центров, частота рецидива после герниопластики по методике Lichtenstein по поводу первичных паховых грыж составляет 0,5% - 2,5% (Егиев В.Н., 2015; Gomes C.A., Gomes F.C., Podda M., 2022), а после рецидивных - в 5 раз больше (Bittner R., 2015; Rodrigues-Gonçalves V., 2023).

Подобные работы проводились зарубежными коллегами Европы, Северной Америки, Азии, где в частности проведены исследования по сравнению эффективности эндоскопических и открытых герниопластик, в том числе по методике Lichtenstein (более 3000 операций). По данным большинства авторов, существенных, статистически значимых различий в результатах обоих методов не выявлено, однако при наличии соответствующего оснащения и финансирования предпочтения все же отдаются выполнению герниопластики эндоскопическими методиками, ввиду наличия преимуществ, описанных выше (Михин И.В., 2019; Morales-Conde S., Balla A., Navarro-Morales L., 2023). Поскольку актуальность этой проблемы остается высокой, до настоящего времени проводятся специализированные контрольные исследования по изучению результатов открытых и лапароскопических методик герниопластик, а также сравнению эндоскопических методик между собой (Ишутов И.В., 2021; Ortenzi M., 2020; Duwal S., Manandhar K., 2024).

Во многих работах, сравнивающих открытые и эндоскопические методики герниопластики утверждается, что эндовидеохирургические методики должны быть операцией выбора в лечении двусторонних, рецидивных и бедренных грыж (Донченко В.К., 2023; Bittner R., Montgomery M.A., Arregui E. et al., 2015; Hidalgo N.J., Guillaumes S., Bachero I., 2023).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мамошин Алексей Александрович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азимов, Р. Х. Четырехлетний опыт пластики грыж передней брюшной стенки сетчатыми имплантатами из титановой нити / Р. Х. Азимов, Ф. С. Курбанов, М. А. Чиников [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2021. - № 2.

- С. 73-79.

2. Азимов, Р. Х. Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур после герниопластики в зависимости от типа грыж / Р. Х. Азимов, В. А. Горский, А. П. Власов [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2022. - № 3. - С. 75-83.

3. Акопов, А. Л. Рандомизированные исследования и прогресс хирургии / А. Л. Акопов, Д. Ю. Артюх // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2021. -№ 1. - С. 93-97.

4. Белик, О. В. Индивидуальная изменчивость иннервации паховой области / О. В. Белик, М. Н. Пейкова // Достижения морфологии: внедрение новых технологий в образовательный процесс и практическую медицину: Сборник научных статей Международной конференции, посвященной 75-летию проф. П.Г. Пивченко, Минск, 16 сентября 2022 года / Под общей редакцией Н.А. Трушель. - Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2022. - С. 17-20.

5. Богданов, Д. Ю. Сравнение традиционных и лапароскопических вмешательств при рецидивной паховой грыже после лапароскопической пластики / Д. Ю. Богданов, Г. М. Рутенбург, М. Н. Навид [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 1. - С. 20-25.

6. Большаков, О. П. О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах (обзор) / О. П. Большаков, С. Д. Тарбаев, Р. М. Аль Ахмад // Вестник хирургии. - 1991.

- № 9. - С. 99-101.

7. Бурдаков, В. А. Эндоскопический экстраперитонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами /

B. А. Бурдаков, А. А. Зверев, С. А. Макаров [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2019. - Т. 25, № 4. - С. 34-40.

8. Власов, В. В. Антропометрическое исследование больных с паховой грыжей оперированных после предбрюшинной аллопластики / В. В. Власов, И. В. Бабий // Материалы междунар. конф. "Трудные грыжи". - Москва, 2012. - С. 24 - 25.

9. Володькин, В. В. Макромикроскопические особенности паховой области и возможные причины рецидива паховых грыж / В. В. Володькин., О. Д. Мяделец., Н. Г. Харкевич // Новости хирургии. - 2006. - Т. 14, №2. - С. 7-12.

10. Воскресенский, Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н. В. Воскресенский,

C. Л. Горелик. - Москва: Медицина, 1965. - 326 с.

11. Гогия, Б. Ш. Новые технологии в герниологии / Б. Ш. Гогия, Р. Р. Аляутдинов // Высокотехнологическая медицина. - 2017. - Т. 4, № 3. - С. 58-60.

12. Гуслев, А. Б. Технические особенности лапароскопической протезирующей герниопластики паховых грыж / А. Б. Гуслев, Д. Ф. Черепанов, Г. М. Рутенбург [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2017. - Т. 176, № 3. - С. 77-80.

13. Дарвин, В. В. Клинико-экономическая оценка эффективности ненатяжных способов паховой герниопластики / В. В. Дарвин, А. Н. Поборский, Ш. Д. Асутаев // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2022. - Т. 181, № 6. - С. 26-31.

14. Дедов, И. И. Междисциплинарные клинические рекомендации "Лечение ожирения и коморбидных заболеваний" / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, Г. А. Мельниченко [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т. 18, № 1. -С. 5-99.

15. Донченко, В. К. Характеристика эндопротезов, применяемых в лечении паховых грыж по методу И.Л. Лихтенштейна / В. К. Донченко, А. А. Андреев,

A. П. Остроушко [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2023. - Т. 16, № 1(58). - С. 98-103.

16. Егиев, В. Н. Грыжи / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский. - Москва: Медпрактика-М, 2015. - 480 с.

17. Емельянов, С. И. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж / С. И. Емельянов, А. В. Протасов, Г. М. Рутенбург. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2000. - 175 с.

18. Жебровский, В. В. Атлас операций при грыжах живота / В. В Жебровский, Ф. Н. Ильченко. - Симферополь, 2004. - 315 с.

19. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота / В. В. Жебровский;

B. В. Жебровский. - Москва: Мед. информ. агентство, 2005. - 381 с.

20. Земляной, В. П. Эндовидеохирургическая тактика при лечении двусторонних паховых грыж / В. П. Земляной, Б. В. Сигуа, Д. С. Семин, И. П. Мавиди // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - № S1. - С. 609610.

21. Иоффе, И. Л. Оперативное лечение паховых грыж / И.Л Иоффе. - Москва: Медицина, 1968. - 172 с.

22. Исаев, М. Х. Способ повышения эффективности пластики глубокого кольца и задней стенки пахового канала : специальность 31.90.00 : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Исаев Магомед Хабибович, 2022. - 114 с.

23. Ишутов, И. В. Паховые грыжи: клинические рекомендации и их реализация / И. В. Ишутов, С. А. Столяров, В. А. Бадеян [и др.] // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье. - 2021. - № 2(50). - С. 28-32.

24. Калинина, Э. Н. Периоперационная антибиотикопрофилактика как мера предотвращения инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи / Э. Н. Калинина, А. Н. Емельянова, Н. В. Епифанцева [и др.] // Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы : Материалы XI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным

болезням с международным участием, Москва, 01-03 апреля 2019 года. -Москва: Медицинское маркетинговое агентство, 2019. - С. 74-75.

25. Колыгин, А. В. Использование роботического комплекса Da Vinci в хирургии грыж. Опыт клиники / А. В. Колыгин, М. И. Выборный, Д. И. Петров // Хирургия. - 2024. - № 3. - С. 14-20.

26. Кочиай, Э. Сравнительная характеристика трансабдоминальной преперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной герниопластики у больных с паховыми грыжами : специальность 14.01.17 "Хирургия" : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Кочиай Эральдо. - Москва, 2016. - 22 с.

27. Кузин, М. И. Хирургические болезни / М. И. Кузин. - Москва: Медицина, 2002: - 784 с.

28. Курыгин, А. А. Лапароскопическое устранение ущемленной большой пупочной грыжи и грыжи белой линии по методике IPOM / А. А. Курыгин, П. Н. Ромащенко, В. В. Семенов, С. Ю. Полушин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2018. - Т. 177, № 4. - С. 73-75.

29. Лепехина, М. А. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами при различных способах пластики / М. А. Лепехина, В. Е. Щербаков, Г. В. Полубкова [и др.] // Молодежный инновационный вестник. - 2012. - Т. 1, № 1. - C. 27-28.

30. Лобан, К. М. Сравнение отдаленных результатов эндовидеохирургической паховой герниопластики (TAPP и TEP) / К. М. Лобан, О. А. Смирнова, А. В. Андрияшкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 6. -С. 5-12.

31. Лысенко, В. М. Осложнения герниопластики паховых грыж / В. М. Лысенко, Д. И. Галабурда, В. В. Савкин // Матрица научного познания. - 2022. - № 4-1. - С. 199-202.

32. Маслакова, Н. Д. Возможности УЗ исследования в диагностике канальных паховых грыж / Н. Д. Маслакова, Г. В. Киселевский, Л. А. Лазаревич [и др.] // Гродненской областной клинической больнице 60 лет. Через инновации - к

успеху : материалы научно-практической конференции (статьи, тезисы), Гродно, 16 октября 2009 года / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Гродненский государственный медицинский университет, Гродненская областная клиническая больница. - Гродно: Гродненская типография, 2009. - С. 356-359.

33. Мошкова, Т. А. Отдаленные результаты лечения сложных вентральных грыж (серия наблюдений) / Т. А. Мошкова, Н. П. Криволуцкая, Е. Т. Берулава, Д. И. Василевский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2024. - Т. 183, № 4. - С. 36-39.

34. Мясников, А. Д. Анатомо-топографический принцип классификаций -постулат современной герниологии / А. Д. Мясников, С. А. Колесников, С. Г. Горелик // Периодическое издание «Вести герниологии». - 2006. - № 2. -С.137-140.

35. Никишков, А. С. Распространенность и факторы риска грыж передней брюшной стенки в общей популяции : специальность 14.01.17 "Хирургия" : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Никишков Алексей Сергеевич, 2019. - 79 с.

36. Особенности и отдаленные результаты применения самофиксирующихся имплантов в лечении больных с паховыми грыжами / С. В. Харитонов, Г. В. Родоман, С. С. Харитонов, М. В. Зинякова // Московский хирургический журнал. - 2017. - № 1(53). - С. 10-15.

37. Паршиков, В. В. Выбор метода пластики при паховых грыжах у мужчин молодого возраста / В. В. Паршиков, А. Б. Бабурин, В. И. Логинов. - Нижний Новгород : СТИМУЛ-СТ, 2015. - 164 с.

38. Паховые и послеоперационные грыжи: Национальные клинические рекомендации по герниологии / В. И. Белоконев, Б. Ш. Гогия, В. А. Горский [и др.]. - Серпухов : Калейдос, 2018. - 101 с.

39. Паховые грыжи: Учебное пособие / А. А. Поляков, И. В. Михин, Ю. В. Кухтенко, О. А. Косивцов. - Волгоград : Волгоградский государственный медицинский университет, 2022. - 128 с.

40. Поляков, А. А. Видеоэндохирургические подходы к аллогерниопластике при паховых грыжах: специальность 14.01.17 "Хирургия": диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Поляков Александр Александрович, 2020. - 148 с.

41. Ромащенко, П. Н. Клинико-экономическое обоснование эндоскопических герниопластик по методикам TAPP и TEP / П. Н. Ромащенко, А. А. Курыгин, В. В. Семенов [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2019. - № S1. - С. 125-129.

42. Ромащенко, П. Н. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование тотальной экстраперитонеальной паховой герниопластики / П. Н. Ромащенко, Н. Ф. Фомин, Н. А. Майстренко [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2020. -Т. 26, № 5. - С. 16-23.

43. Рутенбург, Г. М. Лапароскопическая бесфиксационная аллогерниопластика [Текст] / Г.М. Рутенбург., Кореневский А.С., Богданов Д.Ю [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 5. - С.20-23.

44. Рязаева, Л. М. О причинах возникновения рецидивных паховых грыж / Л. М. Рязаева, С. И. Рудник // Интегративные тенденции в медицине и образовании. - 2022. - Т. 3. - С. 116-120.

45. Сажин, А. В. Анализ структуры хирургических вмешательств при паховых грыжах в условиях высокопотокового герниологического Центра / А. В. Сажин, А. В. Андрияшкин, Г. Б. Ивахов [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2018. - Т. 24, № 4. - С. 176-179.

46. Семенов, В. В. Эндовидеохирургическое лечение больного с ущемленной грыжей Амианда / В. В. Семенов, А. А. Курыгин, П. Н. Ромащенко [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2017. - Т. 176, № 2. - С. 112-114.

47. Сигуа, Б. В. Важные аспекты хирургической тактики при ущемленных паховых грыжах / Б. В. Сигуа, С. В. Петров, В. П. Земляной [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2017. - № S1. - С. 610-612.

48. Сигуа, Б. В. Дифференциальный подход к выбору способа лапароскопической предбрюшинной протезирующей герниопластики при двусторонних паховых

грыжах / Б. В. Сигуа, В. П. Земляной, Г. Н. Горбунов, Д. С. Семин // Эндоскопическая хирургия. - 2016. - Т. 22, № 4. - С. 9-13.

49. Сигуа, Б. В. Новый вариант классификации паховых грыж / Б. В. Сигуа,

B. П. Земляной, Д. С. Семин // Эндоскопическая хирургия. - 2019. - Т. 25, № 6. - С. 18-22.

50. Сигуа, Б. В. Сравнительный экспериментальный анализ использования различных сетчатых имплантатов / Б. В. Сигуа, В. П. Земляной, Г. А. Михайлов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2019. - Т. 12, № 3. - С. 176-186.

51. Синдеева, Л. В. Опыт применения антропометрии и соматотипирования в анатомии человека / Л. В. Синдеева, В. Г. Николаев, Н. Н. Медведева [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2019. - № 5. - С. 92.

52. Смирнов, А. А. Компьютерная томография, прямое 3D-сканирование и 3D-моделирование как методики точной оценки анатомии и геометрических характеристик пахового промежутка / А. А. Смирнов, Е. М. Трунин,

C. С. Дыдыкин [и др.] // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). - 2021. - Т. 5, № 1. - С. 49-68.

53. Современные способы хирургического лечения грыж и послеоперационная реабилитация больных с грыжами передней брюшной стенки / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, Е. И. Мичуров, Ю. А. Назарьянц // Современные проблемы науки и образования. - 2019. - № 2. - С. 124.

54. Старчик, Д. А. Методические основы пластинации распилов тела / Д. А. Старчик // Морфология. - 2015. - Т. 148, № 4. - С. 56-61.

55. Старчик, Д. А. Атлас распилов человеческого тела учебное пособие / Д. А. Старчик, А. Л. Акопов; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова. - Санкт-Петербург : Международный морфологический центр, 2020. - 171 с. цв. ил.; 35.

56. Стрижелецкий, В. В. Лапароскопические вмешательства при рецидивных паховых грыжах / В. В. Стрижелецкий, Г. М. Рутенбург, С. А. Макаров [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2020. - Т. 179, № 1. - С. 46-50.

57. Тараско, А. Д. Вариантная анатомия межножковых волокон (librae intercruralis) паховой области / А. Д. Тараско, П. А. Азаров, О. М. Казанцева, Р. В. Меллин // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). - 2024. - Т. 8, № 1. - С. 20-26.

58. Тарасов, Е. Е. Лапароскопически ассистированная тотальная экстраперитонеальная пластика в лечении пациентов с неосложненными ущемленными паховыми и бедренными грыжами: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Тарасов Евгений Евгеньевич, 2023. - 101 с.

59. Таренецкий, А. И. Топографическое описание собственно подчревной области живота (Regio hipogastrica propria) / А. И. Таренецкий - СПб, 1874 - 56 с.

60. Тимербулатов, В. М. Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии). / В. М. Тимербулатов, Ш. В. Тимербулатов, М. В. Тимербулатов //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - Т. 9. -С. 62-67.

61. Топографическая анатомия и оперативная хирургия паховых грыж : Учебное пособие для студентов медицинских вузов, ординаторов и практикующих хирургов / Т. Р. Лазарян, О. М. Дондуп, Н. А. Сурков, А. В. Гущин. - Москва : Издательство "Знание-М", 2024. - 84 с.

62. Топурия, Г. Сравнительный анализ оперативного лечения рецидивной паховой грыжи: использование лапароскопической герниопластики и методики Лихтенштейна / Г. Топурия, Э. Э. Топузов, М. А. Абдулаев, А. М. Авдеев // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2016. - Т. 8, № 3. - С. 36-41.

63. Трунин, Е. М. Особенности распределения слоя подкожной жировой клетчатки туловища у лиц различных типов телосложения, с ожирением и без него / Е. М. Трунин, А. И. Щеголев, В. В. Татаркин [и др.] // Анатомия -фундаментальная наука медицины : Материалы Всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения академика

В.Н. Тонкова, Санкт-Петербург, 15 января 2022 года. - Санкт-Петербург: Издательство А.М. Коновалов, 2022. - С. 138-147.

64. Уханов, А. П. Лапароскопическая предбрюшинная пластика паховых грыж и герниопластика по Лихтенштейну. Какой метод предпочтительнее? / А. П. Уханов, Д. В. Захаров, С. А. Жилин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2024. - № 9. - С. 110-118.

65. Фёдоров, В. Д. Эволюция лечения паховых грыж / В. Д. Фёдоров, А. А. Адамян, В. Ш. Гогия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2000. -№ 3. - С. 51-53.

66. Чайкин, Д. А. Новые данные о патогенезе паховых грыж (обзор литературы) / Д. А. Чайкин, Д. В. Черданцев // Медицина и образование в Сибири. - 2015. -№ 3. - С. 23.

67. Черных, А.В. Алгоритмы изучения типовой анатомии человека / А.В. Черных, Н.Ф. Фомин, Ю.В. Малеев [и др.] // Весенние анатомические чтения : сборник статей научно-практической конференции, посвященной памяти доцента М. А. Колесова, Гродно, 27 мая 2016 года. - Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2016. - С. 227-236.

68. Черных, А. В. Топографо-анатомические предпосылки выполнения задней сепарационной герниопластики TAR в зависимости от конституционального типа / А. В. Черных, М. П. Попова, Н. П. Попов // Анатомия в XXI веке -традиция и современность : Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 120-летию профессора М.Г. Привеса и 125-летию кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2024 года. - Воронеж: Издательско-полиграфический центр "Научная книга", 2024. - С. 265-267.

69. Черных, В. Г. Новые способы профилактики осложнений после операции Лихтенштейна / В. Г. Черных, П. Е. Крайнюков, А. В. Симоненко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2022. - № 9. - С. 27-34.

70. Чирков, Р. Н. Возрастные особенности апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечной фасции в паховой области и их значение в хирургическом лечении пациентов с двусторонними ПГ / Р. Н. Чирков, Н. Б. Махмудов // Медицинские науки. - 2012. - № 11. - С. 22-25.

71. Шабунин, А. В. Сравнительный анализ результатов пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической герниопластики у больных паховыми грыжами / А. В. Шабунин, З. А. Багателия, Д. Н. Греков [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2018. - № 5(63). - С. 22-27.

72. Шарецкий, Б.Г. Топографо-анатомический очерк region subumbilicalis / Б. Г. Шарецкий. - Харьков: «Печатник», 1912. - 128 с.

73. Abebe, M. S. Worldwide magnitude of inguinal hernia: Systematic review and metaanalysis of population-based studies. / M.S. Abebe, A.A. Tareke, A. Alem [et al.] // SAGE Open Medicine. 2022. - Vol.10.

74. Aiolfi, A. Treatment of Inguinal Hernia: Systematic Review and Updated Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / A. Aiolfi, M. Cavalli, S.D. Ferraro, [et al.] // Ann Surg. - 2021. - Vol. 274, № 6. - P. 954-961.

75. Agresta, F. Laparoscopic transabdominal inguinal hernia repair in community hospital settings: a general surgeon's last 10 years experience. / F. Agresta, M. Torchiaro, C. Tordin // Hernia. - 2014. - Vol.18, № 5. - P.745-750.

76. Andrew, A .P. Contemporary imaging of inguinal hernia and pain. / A. P. Andrew, R. Gajan, A. A. Maaz [et al.] // British Journal of Radiology. 2022. - Vol.95. -P.1134.

77. Ansari, M. M. Rectusial Fascia: A New Entity of Laparoscopic Live Surgical Anatomy / M. M. Ansari // Open Access J Surg. 2017. - Vol. 3, № 4 - P. 1-5.

78. Ansari, M. M. Surgical preperitoneal space: holy plane of dissection between transversalis fascia and preperitoneal fascia for TEPP inguinal hernioplasty. / M. M. Ansari // MOJ Surg. 2018. - Vol. 6, № 1 - P. 26-33.

79. Arregui, M. E. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Techniques and controversies. / M. E. Arregui, J. Navarrete, C. J. Davis [et al.] // Surg Clin North Am. - 1993. -Vol.73, № 3. - P.513-527.

80. Aydin, M. Cost analysis of inguinal hernia repair: the influence of clinical and hernia-specific factors. / M. Aydin, P. Fikatas, C. Denecke [et al.] // Hernia. - 2021

- Vol.25, № 5. - P.1129-1135.

81. Ayyaz, M. Mesh fixation vs. non-fixation in total extra peritoneal mesh hernioplasty. / M. Ayyaz, M. W. Farooka, A. A. Malik [et al.] // J Pak Med Assoc. - 2015 -Vol.65, № 3. - P.270-272.

82. Bansal, V. K. A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair. / V. K. Bansal., M. C. Misra., D. Babu [et al.] // Surg Endosc. - 2013. - Vol.27, № 7.

- P.2373-2382.

83. Belyansky, I. Prospective, comparative study of postoperative quality of life in TEP, TAPP, and modified Lichtenstein repairs. / I. Belyansky., V. B. Tsirline., D. A. Klima [et al.] // Ann Surg. - 2011- Vol.254, № 5. - P.709-714.

84. Belyansky, I. A novel approach using the enhanced — view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. / I. Belyansky, J. Daes, V. G. Radu [et al.] // SurgEndosc. - 2018. - Vol.32, № 3. - P.1525-1532.

85. Berney, C. R. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. / C. R. Berney // Surg Endosc. - 2012. - Vol.26, № 11. - P.3350-3351.

86. Birth, M. Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty (TAPP): results of 1000 consecutive cases. / M. Birth, R. L. Friedman, M. Melullis [et al.] // J Laparoendosc Surg. - 1996. - Vol.6, № 5. - P.293-300.

87. Bittner, R. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). / R. Bittner, M. A. Montgomery, E. Arregui [et al.] // Surg Endosc. - 2015. - Vol.29, № 2. -P.289-321.

88. Bullen, N. L. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia: a systematic review with meta-analysis and trial

sequential analysis./ N. L. Bullen, L. H. Massey, S. A. Antoniou [et al.] // Hernia. -2019. - Vol.23, № 3. - P.461-472.

89. Butler, R. E. The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair: results of a double-blinded, prospective, randomized trial. / R. E. Butler, R. Burke, J. J. Schneider [et al.] // Surg Endosc. - 2007. - Vol.21, № 3. - P.387-390.

90. Camps, J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: current techniques / J. Camps, N. Nguyen [et al.] // Hernia. - 1994. - P. 64-72.

91. Casten, D. F. Functional anatomy of the groin area as related to the classification and treatment of groin hernias / D. F. Casten // Am J Surg. - 1967. - Vol. 114, № 6. - P. 894-899.

92. Champault, G. Inguinal hernia repair: the choice of prosthesis outweighs that of technique / G. Champault, C. Bernard, N. Rizk [et al.] // Hernia. - 2007. - Apr. -Vol.11, № 2. - P. 125-8.

93. Chen, L. Analysis of influencing factors of complications after laparoscopic inguinal hernia repair: An observational study. / L. Chen, M. Hu, S. Huang // Medicine Baltimore. - 2023. - Vol.102, № 49. - e36516.

94. Chesbrough, R. M. Gerota versus Zuckerkandl: the renal fascia revisited / R. M. Chesbrough, T. K. Burkhard, A. J. Martinez [et al.] // Radiology. - 1989. -Vol.173, № 3. - P.845-846.

95. Corbit, J. D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy (TAPP). / J. D. Corbit // Surg Laparosc Endosc. - 1993. - Vol.3, № 4. - P.328-332.

96. Dulucq, J. L. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned from 3,100 hernia repairs over 15 years. / J. L. Dulucq, P. Wintringer, A. Mahajna // Surg Endosc. - 2009. - Vol.23, № 3. - P.482-486.

97. Duwal, S. Comparison of postoperative outcome of laparoscopic and open inguinal hernia mesh repair / S. Duwal, K. Manandhar // International Surgery Journal. -2024. - Vol.11, № 7. - P.1081-1085.

98. Ferzli, G. S. Totally extraperitoneal (TEP) hernia repair after an original TEP Is it safe, and is it even possible? / G. S. Ferzli., K. Shapiro., S. V. DeTurris [et al.] // Surg Endosc. - 2004. - Vol.18, № 3. - P.526-528.

99. Fitzgibbons, R. J. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. / R. J. Fitzgibbons., G. M. Salerno., C. J. Filipi [et al.] // Ann Surg. - 1994. - Vol.219, № 2. - P.144-156.

100. Fitzgibbons, R. J. Clinical practice. Groin hernias in adults. / R. J. Fitzgibbons, R. A. Forse // N Engl J Med. 2015. - Vol.372, № 8. - P.756-763.

101. Fuglestad, M. A. Two-port totally extraperitoneal inguinal hernia repair: a 10-year experience. / M. A. Fuglestad, S. J. Waisbren // Hernia. - 2015.

102. Furtado, M. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted y and five triangles. / M. Furtado, C. M. P. Claus, L. T. Cavazzola [et al.] // Arq Bras Cir Dig. 2019. - Vol.32, № 1. - P.e1426.

103. Gass, M. TAPP or TEP? Population-based analysis of prospective data on 4,552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair. / M. Gass, V. M. Banz, L. Rosella [et al.] // World J Surg. - 2012. - Vol.36, № 12. - P.2782-2786.

104. Gélinas, C. The Behavior Pain Assessment Tool for critically ill adults: a validation study in 28 countries / C. Gélinas, K. A. Puntillo, P. Levin, E. Azoulay // Pain. -2017. - Vol. 158, № 5. - P. 811-821.

105. Ger, R. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. / R. Ger, K. Monroe, R. Duvivier [et al.] // Am J Surg. - 1990. - Vol. 159, № 4. - P.370-373.

106. Gilbert, A. I. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia / A. I. Gilbert // Am J Surg. - 1989. - Vol.157, № 3. -P.331-333.

107. Gomes, C. A. Liechtenstein versus laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair: A prospective comparative study focused on postoperative outcomes in a general surgery unit / C. A. Gomes, F. C. Gomes, M. Podda [et al.] // Arq Bras Cir Dig. - 2022. - Vol. 34, № 4. - P.e1642.

108. Gupta, S. Lichtenstein repair using lightweight mesh versus laparoscopic total extraperitoneal repair using polypropylene mesh in patients with inguinal hernia: A randomized study. / S. Gupta, S. Goyal, R. Sharma [et al.] // Saudi Surg J. - 2019. -Vol.7, № 4. - P.148-153.

109. Hidalgo, N. J. Bilateral inguinal hernia repair by laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) vs. laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) / N. J. Hidalgo, S. Guillaumes, I. Bachero [et al.] // BMC Surg. - 2023. - Vol.23, № 1. - P.270.

110. Iossa, A. TEP or TAPP: who, when, and how? / A. Iossa, G. Traumueller Tamagnini,

F. De Angelis [et al.] // Frontiers in surgery. 2024. - Vol. 11. - P.1352196.

111. Jacob, B. P. Single incision total extraperitoneal (one SITE) laparoscopic inguinal hernia repair using a single access port device. / B. P. Jacob, W. Tong, M. Reiner [et al.] // Hernia. - 2009. - Vol.13, № 5. - P.571-572.

112. Kamtoh, G. Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcerated inguinal hernias. /

G. Kamtoh, R. Pach, W. Kibil [et al.] // Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. -2014. - Vol.9, № 3. - P.415-419.

113. Kehlet, H. Chronic pain after groin hernia repair. / H. Kehlet // Br J Surg. - 2008. -Vol.95, № 2. - P.135-136.

114. Kockerling, F. TEP versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. / F. Kockerling, R. Bittner, D.A. Jacob [et al.] // Surg Endosc. - 2015. - Vol.29, № 12. - P.3750-3760.

115. Legutko, J. The History of Treatment of Groin Hernia. / J. Legutko, R. Pach, R. Solecki [et al.] // Folia Medica Cracoviensia. - 2008. - Vol. 49, № 1-2. - P.57-74.

116. Lichtenstein, I. L. The tension-free hernioplasty / I. L. Lichtenstein, A. G. Shulman, P. K. Amid [et al.] // Am J Surg. - 1989. - Vol.157, № 2. - P. 188-193.

117. Lichtenstein, I. L. Twenty questions about hernioplasty / I. L. Lichtenstein A. G. Shulman, P. K. Amid // Am J Surg. - 1991. - Vol.57, № 11. - P. 730-733.

118. Lomanto, D. Total Extraperitoneal (TEP) Approach in Inguinal Hernia Repair: the Old and the New. / D. Lomanto, E. L. Sta. Clara // Inguinal Hernia Surgery. Updates in Surgery. Springer / In: Campanelli G. eds. - Milano, 2017. - P. 115-129.

119. Malgaine, J. F. Manuel de medecine operatoire [Text] / J. F. Malgaine. - Paris: -Germer Bailliere, 1861 - 820 p.

120. Mayer, F. Is the age of >65 years a risk factor for endoscopic treatment of primary inguinal hernia? Analysis of 24,571 patients from the Herniamed Registry. /

F. Mayer, M. Lechner, D. Adolf [et al.] // Surg Endosc. - 2016. - Vol.30, № 1. -P.296-306.

121. McCormack, K. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. / K. McCormack, B. Wake, J. Perez [et al.] // Health Technol Assess. - 2005. - Vol.9, № 14. - P.1-203.

122. McCormack, K. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review. / K. McCormack, B. L. Wake, C. Fraser [et al.] // Hernia. - 2005.

- Vol.9, № 2. - P.109-114.

123. McKernan, J. B. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal (TEP) prosthetic approach. / J. B. McKernan, H. L. Laws // Surg Endosc. - 1993. - Vol.7, № 1. - P.26-28.

124. McKernan, J. B. Extraperitoneal prosthetic inguinal hernia repair using an endoscopic approach. / J. B. McKernan // Int. Surg. - 1995. - Vol. 80, № 1. -P.26-28.

125. Miller, H. J. Inguinal Hernia: Mastering the Anatomy. / H. J. Miller // Surg Clin North Am. 2018. - Vol. 98 № 3. - P.607-621.

126. Morales-Conde, S. Is laparoscopic TAPP the preferred approach for the treatment of inguinal hernia? Technique, indications and future perspectives. / S. Morales-Conde, A. Balla, L. Navarro-Morales, [et al.] // Cir Esp (Engl Ed). - 2023. - Vol.101, № 1. - P. 11-18.

127. Muhammer, E. Laparoscopic inguinal hernia repair: A comparison of transabdominal preperitoneal and total extraperitoneal techniques—Results of initial experiences. / E. Muhammer, G. Taygun // International Journal of Abdominal Wall and Hernia Surgery. - 2023. - Vol.6, № 3. - P.166-170.

128. Nyhus, H. R. Individualization of hernia repair: a new era / H. R. Nyhus // Surgery.

- 1993. - Vol. 114, № 1. - P.1-2.

129. O'Brien, J. Inguinal hernia repair: a global perspective. / J. O'Brien, S. Sinha, R. Turner // ANZ Journal of Surgery. - 2021. - Vol. 91, № 11. - P. 2288-2295.

130. Ortenzi, M. Laparoscopic repair of inguinal hernia: retrospective comparison of TEP and TAPP procedures in a tertiary referral center. / M. Ortenzi, S. Williams, N. Solanki [et al.] // Minerva Chir. - 2020. - Vol. 75, № 5. - P. 279-285.

131. Perez, A. J. Inguinal Hernia Repair in Older Persons. / A. J. Perez, S. Campbell // J Am Med Dir Assoc. - 2022. Vol. 23, № 4. - P.563-567.

132. Phillips, E. H. Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty. / E. H. Phillips., R. Rosenthal., M. Fallas [et al.] // Surg Endosc. - 1995. - Vol. 9, № 2. - P.140-144; discussion 144-145.

133. Piga, E. Imaging modalities for inguinal hernia diagnosis: a systematic review. / E. Piga, D. Zetner, K. Andresen, [et al.] // Hernia. - 2020. - Vol. 24, №5. - P.917-926.

134. Prabhu, A. S. Robotic Inguinal vs Transabdominal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: The RIVAL Randomized Clinical Trial. / A. S. Prabhu, A. Carbonell, W. Hope [et al.] // JAMA Surg. - 2020. - Vol. 155, № 5. - P.380-387.

135. Reinpold, W. Retroperitoneal anatomy of the iliohypogastric, ilioinguinal, genitofemoral, and lateral femoral cutaneous nerve: consequences for prevention and treatment of chronic inguinodynia. / W. Reinpold, A. D. Schroeder, M. Schroeder [et al.] // Hernia. - 2015. - Vol. 19, № 4. - P.539-548.

136. Rodrigues-Gonfalves, V. Elective Recurrent Inguinal Hernia Repair: Value of an Abdominal Wall Surgery Unit. / V. Rodrigues-Gonfalves, M. Martinez-Lopez, M. Verdaguer-Tremolosa [et al.] //World J Surg. - 2023. Vol. 47, № 10. - P.2425-2435.

137. Rutegard, M. Chronic pain after open inguinal hernia repair: expertise-based randomized clinical trial of heavyweight or lightweight mesh. / M. Rutegard, M. Lindqvist, J. Svensson [et al.] //British Journal of Surgery. - 2021. - Vol. 108, № 2. - P.138-144.

138. Sartori, A. Laparoscopic approach in emergency for the treatment of acute incarcerated groin hernia: a systematic review and meta-analysis. / A. Sartori, A. Balla, E. Botteri [et al.] // Hernia. - 2023. - Vol. 27, № 3. - P.485-501.

139. Schmidt, L. Recurrence Rates After Repair of Inguinal Hernia in Women: A Systematic Review / L. Schmidt, S. Oberg, K. Andresen, J. Rosenberg // JAMA Surg. - 2018. - Vol. 153, № 12. - P. 1135-1142.

140. Shah, M. Y. Surgical outcomes of laparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair compared with Lichtenstein tension-free open mesh inguinal hernia repair: A prospective randomized study / M. Y. Shah, P. Raut, T. R. V. Wilkinson [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2022. - Vol.101, № 26. - P.e29746.

141. Sharma, D. Prospective randomized trial comparing laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) and laparoscopic totally extra peritoneal (TEP) approach for bilateral inguinal hernias. / D. Sharma., K. Yadak, P. Hazrah [et al.] // Int J Surg. -2015 - Vol.110, № 7. - P.700-713.

142. Simons, M. P. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. P. Simons., T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen [et al.] // Hernia. - 2009. - Vol. 13, № 4. - P.343-403.

143. Tastaldi, L. Hernia recurrence inventory: inguinal hernia recurrence can be accurately assessed using patient-reported outcomes. / L. Tastaldi, P. H. F. Barros, D. M. Krpata [et al.] // Hernia. - 2020. - Vol. 24, № 1. - P.127-135.

144. The EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. // Ann Surg. - 2002. - Vol.235, № 3. - P.322-232.

145. The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. - 2018. - Vol. 22, № 1. - P.1-165.

146. Towfigh, S. Inguinal Hernia: Four Open Approaches. / S. Towfigh // Surg Clin North Am. - 2018. - Vol. 98, № 3. - P.623-636.

147. Uili Coelho, J. C. Groin Hernia in Females Routinely Treated by Totally Extraperitoneal Laparoscopic Approach. / J. C. Uili Coelho, A. V. El Hosni, G. Araujo Moreira [et al.] // JSLS. - 2021. - Vol. 25, № 2. - e2021.00021.

148. Wang, F. Global, regional, and national burden of inguinal, femoral, and abdominal hernias: a systematic analysis of prevalence, incidence, deaths, and DALYs with

projections to 2030 / F. Wang, B. Ma, Q. Ma [et al.] // Int J Surg. - 2024. - Vol. 110, № 4. - P.1951-1967.

149. Watt, I. Totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair post-radical prostatectomy / I. Watt, A. Bartlett, J. Dunn [et al.] // Surg Endosc. - 2022. - Vol.36, № 11. - P.8298-8306.

150. Zhang, G. Vacuum suction fixation versus staple fixation in TAPP laparoscopic hernia repair: introduction of a new technique for mesh fixation. / G. Zhang, X. Zhang, H. Zhan [et al.] // Surg Endosc. - 2016. - Vol.30, № 1. - P.114- 120.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Особенности выполнения операции TAPP

Выполнение операции с учетом концепции критического взгляда (critical view - CV) на миопектинальное отверстие (МПО), включающее 9 основных позиций:

1. Выполнять диссекцию необходимо от области лобковой кости и куперовой связки, а при большой прямой грыже также с распространением на противоположную сторону.

2. Необходимо исключить прямую грыжу, при необходимости удалить жир в области треугольника Hesselbach.

3. Выполнять диссекцию не менее 2 см между куперовой связкой и мочевым пузырем, чтобы обеспечить плоскостное расположение медиального и нижнего края имплантата по направлению к пространству Ретциуса, тем самым избегая смещения имплантата наполненным мочевым пузырем.

4. Исключить наличие бедренной грыжи - (проводить диссекцию между связкой Купера и подвздошной веной).

5. Выделить грыжевой мешок при косой грыже от элементов семенного канатика, пока элементы не будут лежать «плоско». Визуализировать поясничную мышцу и подвздошные сосуды, осуществить тракцию за брюшину и убедиться, что элементы не двигаются вслед за ней.

6. Если имеется липома семенного канатика - ее следует удалить.

7. Диссекция брюшины в латеральном направлении до крыла подвздошной кости для формирования достаточного пространства, необходимого для установки имплантата.

8. Обеспечить хорошее перекрытие сетчатым протезом всех слабых мест передней брюшной стенки и убедиться, что фиксация сетки проходит выше линии

между передне-верхними остями подвздошной кости с целью недопущения повреждения нервов.

9. Фиксация сетки только после выполнения всех восьми пунктов и с хорошим гемостазом. Размеры сетчатого протеза не менее 10х15 см. Предпочтительней использовать сетку большего размера с учетом контуров паховой зоны и антропометрических характеристик пациента. Имплантат должен лежать на тканях без складок, сгибов и без его рассечения. При выполнении десуффляции убедиться, что нижний край протеза не подворачивается.

Анализируя результаты проведенных операций, стоит отметить некоторые особенности:

- при прямой паховой грыже выделение грыжевого мешка от подлежащих тканей не создавало трудностей даже при паховых грыжах М3 по классификации Европейского общества герниологов (Рисунок 6.1) и проводилось путем тракции брюшины (Рисунок 6.2).

Рисунок 6.1 - Этап TAPP: ревизия правой паховой области при правосторонней прямой паховой грыже PM3. 1 - медиальная паховая ямка с дефектом задней стенки пахового канала; 2 - латеральная паховая ямка.

Рисунок 6.2 - Этап TAPP: Тракция брюшины при правосторонней прямой паховой грыже PM3. 1 - контртракция края брюшины; 2 - тракция брюшины (грыжевого мешка).

- при косых паховых грыжах L1 и L2 по той же классификации также особых технических трудностей не отмечено (Рисунок 6.3);

Рисунок 6.3 - Этап TAPP: ревизия паховых областей при правосторонней косой паховой грыже PL2. 1 - латеральная паховая ямка с грыжей; 2 - семенной канатик.

- сложным являлось выделение грыжевого мешка при косых паховых грыжах L3 в связи с большим его размером и адгезией к элементам семенного канатика (Рисунок 6.4). Большинство больных паховыми грыжами Ь3, тем более с гигантскими, пахово-мошоночными грыжами должны оперироваться по методике ЫсЫе^ет, что позволяет уменьшить риск возникновения интраоперационных осложнений, особенно при отсутствии достаточного опыта выполнения эндовидеохирургических вмешательств;

Рисунок 6.4 - Этап TAPP: выделение грыжевого мешка из элементов семенного канатика при правосторонней косой паховой грыжи PL3. 1 - грыжевой мешок; 2 - элементы семенного канатика.

- несмотря на это, во всех случаях грыжевой мешок выделялся полностью без применения методики дистального рассечения мешка с оставлением проксимального отдела in situ;

- установленный во всех случаях имплант минимальным размером 10 х 15 см покрывал все слабые места в паховой области на стороне грыжи (Рисунок 6.5);

Рисунок 6.5 - Этап TAPP: установка сетчатого протеза размерами 10х15 см, перекрывающего все слабые места паховой области. 1 - латеральная паховая ямка; 2 - медиальная паховая ямка.

- сетка перекрывала грыжевой дефект на 5 см по периметру и фиксировалась одноразовым многозарядным герниостеплером со спиралевидными скрепками (Рисунок 6.6) к куперовой связке, задней поверхности прямой мышцы живота, поперечной фасции и подвздошно-лонному тракту;

Рисунок 6.6 - Этап TAPP: фиксация сетчатого протеза при помощи эндогерниостеплера. 1 - фиксация к поперечной фасции; паховая связка.

- необходимо учитывать правильное позиционирование имплантата, который не должен располагаться очень низко - на подвздошно-поясничной мышце и подвздошных сосудах для исключения дальнейшего смещения вниз и подворачивания, что может привести к рецидиву грыжи;

- брюшина ушивалась обвивным швом (Рисунок 6.7), либо при помощи герниостеплера, под контролем нервных стволов, без их повреждения.

Рисунок 6.7 - Этап TAPP: ушивание брюшины обвивным швом. 1 -сшивающий аппарат; 2 - сшиваемые края брюшины.

Ни в одном случае сетчатый трансплантат не рассекался для прохождения элементов семенного канатика через сформированную щель, так как во время выделения грыжевого мешка все структуры семенного канатика были скелетированы и лежали свободно без натяжения, создавая благоприятные условия для наложения сетки над ними.

Что касается билатеральных паховых грыж, то операции были выполнены аналогично таковым при односторонних грыжах поэтапно, с раздельным иссечением брюшины на каждой стороне и применением двух одинаковых полипропиленовых сеток минимальным размером 10 х 15 см.

Установка одной сетки размерами 30 х 10, перекрывающей грыжевые дефекты с обеих сторон всем пациентам не целесообразна и не выполнялась, ввиду более выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде и риском повреждения мочевого пузыря, ввиду его контакта с сеткой (Сигуа Б.В., 2016).

Операцию завершали повторной ревизией брюшной полости и десуффляцией. Троакарные раны послойно ушивали с наложением погружных швов рассасывающимся шовным материалом.

Приложение 2

Модифицированная методика выполнения операции ТЕР

Выполнение доступа в предбрюшинное пространство осуществляется с использованием троакаров из стандартного набора для лапароскопии, нет необходимости использования баллона-диссектора, что удешевляет выполнение оперативного вмешательства. Операцию выполняли в условиях ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, после инфильтрационной анестезии зон введения троакаров производилась поочередная их установка согласно схеме (Рисунок 4.6).

Установка 1-го троакара выполнялась отступя 1,5-2 см от пупочного кольца вниз по средней линии выполняется линейный разрез кожи длиной 12-15 мм, тупым путем производилась препаровка жировой клетчатки до передней стенки влагалища прямых мышц живота, которая рассекалась отступив 0,3-0,5 см латеральнее средней линии, затем после смещения прямой мышцы живота рассекали поперечную фасцию, после чего в троакарную рану вводится указательный палец и тупо создается канал для введения первого троакара между поперечной фасцией, покрывающей заднюю поверхностью прямой мышцы живота и предбрюшинной фасцией. После введения 10-миллиметрового троакара апоневроз и кожа раздельно ушиваются П-образным швом для герметизации. Через 1-й троакар в преперитонеальное пространство вводился лапароскоп с косой оптикой в 30°. Инсуфляция проводится под давлением 12 мм рт. ст. Осторожными движениями с помощью лапароскопа создается рабочее пространство.

Над лобком по средней линии вводится 10-миллиметровый троакар в созданное пространство.

Второй манипулятор диаметром 5 мм устанавливается между троакаром для лапароскопа и первым манипулятором.

Для определения границ анатомических структур отслойка брюшины начинается на уровне лонной кости и в латеральном направлении отсепаровывается куперова связка, нижние эпигастральные сосуды и подвздошнолонный тракт.

Соединительнотканные перемычки в межфасциальном жировом пространстве свободно разделяются методом препарирования с использованием рентгенконтрастного тупфера, эпигастральные сосуды и их конечные ветви, плотно прилегая к поперечной фасции, остаются «сверху» зоны диссекции. В краниальном направлении предбрюшинная фасция отделялась от задней поверхности fascia recti. Каудально предбрюшинная фасция отсепаровывалась до наружных подвздошных сосудов и переднего края подвздошно-поясничной мышцы, а латерально — до гребня подвздошной кости. При наличии липомы семенного канатика производится ее удаление (Рисунок 6.8).

Рисунок 6.8 - Этап ТЕР: выделение липомы семенного канатика. 1 - липома семенного канатика; 2 - элементы семенного канатика.

После создания рабочего пространства выполняется низведение грыжевого мешка в брюшную полость (Рисунок 6.9).

Рисунок 6.9 - Интраоперационное фото устранения правосторонней косой паховой грыжи по методике TEP: 1 - предбрюшинная фасция; 2 - липома правого семенного канатика; 3 - грыжевой мешок; 4 - капилляры в пространстве между брюшиной и предбрюшинной фасцией латеральной ямки правой паховой области; 5 - жировая клетчатка с поперечной фасцией; 6 - vasa epigástrica inferiores.

При устранении больших косых паховых грыж (Рисунок 6.10) возможно иссечение грыжевого мешка после предварительного лигирования его у шейки с помощью петли Raeder (Рисунок 6.11).

Рисунок 6.10 - Этап ТЕР: выделение грыжевого мешка из элементов семенного канатика при правосторонней косой паховой грыже РЬ3. 1 - грыжевой мешок; 2 - элементы семенного канатика.

Рисунок 6.11 - Этап ТЕР: лигирование грыжевого мешка из элементов семенного канатика при правосторонней косой паховой грыже РЬ3. 1 - грыжевой мешок; 2 - петля Яаеёег; 3 - предбрюшинная фасция; 4 - элементы семенного канатика.

После полноценной мобилизации межфасциального пространства (Рисунок 6.12) возможна установка сетчатого протеза.

Рисунок 6.12 - Этап TEP: ревизия предбрюшинного пространства после мобилизации и низведения грыжевого мешка при устранении левосторонней прямой паховой грыжи PM2. 1 - семенной канатик; 2 - паховая связка; 3 - vasa epigástrica inferiores; 4 - vasa iliaca externa.

Через 10-миллиметровый троакар в преперитонеальное пространство вводится сетка размером не менее 15^10 см, с учетом формы телосложения пациента, которая расправляется в паховой области, закрывая все возможные выходы паховых или бедренных грыж (Рисунок 6.13).

При этом нет необходимости в дополнительной фиксации, которая может повышать риск повреждения нервов и сосудов паховой области. Сетка расправляется в паховой области с помощью манипуляторов, закрывая все слабые места.

Рисунок 6.13 - Этап ТЕР: установка сетчатого протеза при устранении левосторонней косой паховой грыжи РЬ2. 1 - паховая связка; 2 - латеральная паховая ямка; 3 - семенной канатик; 4 - медиальная паховая ямка.

Единственным ограничением при диссекции в кранио-каудальном направлении может являться дугообразная линия. Минимальная длина протеза была 15 см, имплантат расправляется с помощью манипуляторов, закрывая все слабые места паховой, бедренной областей и запирательного отверстия. При этом нет необходимости в дополнительной фиксации протеза, которая может повышать риск повреждения нервов и сосудов, так как сетчатый имплантат полностью выполняет собой мобилизованное межфасциальное пространство. Кроме того, методика ТЕР исключает миграцию имплантата, которая возможна при использовании методики е-ТЕР, где дополнительно мобилизуется ретромускулярное пространство.

Аналогично выполняется установка второго протеза при двусторонней паховой грыже (Рисунок 6.14).

Рисунок 6.14 - Этап ТЕР: установка двух сетчатых протезов размерами 10х15 см каждый при устранении двусторонней паховой грыжи: 1 - лобковый симфиз; 2 - пространство Во§го.

На завершающем этапе в нижнюю точку операционного поля за лобковой костью превентивно устанавливается 5мм полихлорвиниловый дренаж (Рисунок 6.15), который может быть удален на следующие сутки после операции. Десуффляция углекислого газа проводится под тщательным перманентным визуальным контролем правильного расположения протеза с последующим извлечением троакаров и послойным ушиванием ран.

Рисунок 6.15 - Этап ТЕР: установка дренажа при завершении герниопластики при устранении двусторонней паховой грыжи.

Приложение 3

Патент на изобретение «Способ установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР», № гос. регистрации 2729181 от 24.03.2020 г.

Приложение 4

Рационализаторское предложение «Модифицированный способ установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике TEP» №15098/1 от 10.09.2020г.