Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Кажанов, Игорь Владимирович

  • Кажанов, Игорь Владимирович
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, Санкт-ПетербургСанкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.01.17
  • Количество страниц 205
Кажанов, Игорь Владимирович. Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.17 - Хирургия. Санкт-Петербург. 2013. 205 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кажанов, Игорь Владимирович

Содержание диссертации:

Структура, особенности диагностики и лечения пострадавших при травме таза (обзор литературы) Структура и характер травмы таза у пострадавших в чрезвычайных ситуациях, боевых конфликтах, террористических актах и при политравме мирного времени

Причины летальных исходов при травмах таза Классификация переломов таза Диагностика и лечение механической травмы таза Консервативное лечение механической травмы таза Современные подходы к лечению нестабильных травм таза

Исходы лечения пострадавших с травмой таза Современное представление об этапах медицинской эвакуации при боевых конфликтах и чрезвычайных ситуациях

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение основных понятий Общая характеристика обследованных

пострадавших

Методы диагностического исследования Материал патологоанатомического исследования Статистический анализ полученных результатов Особенности клинической диагностики и лечения пострадавших при сочетанной травме с нестабильными повреждениями таза в остром периоде травматической болезни Структура пострадавших при сочетанной травме с

Стр

14

14 18 19 21

26

41 47

51

52 58

нестабильными повреждениями таза в условиях городской агломерации

3.2. Клиническая характеристика пострадавших

3.3. Особенности оказания догоспитальной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями

таза в условиях городской агломерации

3.4. Алгоритм организации оказания хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза

3.5. Лучевая диагностика нестабильных травм таза 7

3.6. Диагностика типа механизма повреждения таза с учетом обстоятельств получения травмы

3.7. Метод тугой внебрюшинной тампонады таза

3.8. Анализ факторов, влияющих на возникновение летальных исходов при нестабильных травмах таза

3.9. Обоснование активной хирургической тактики у пострадавших с нестабильными травмами таза

ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика исходов лечения

пострадавших с нестабильными повреждениями таза

4.1. Консервативное лечение пострадавших массива ретроспективного анализа

4.2. Особенности тактики многоэтапного хирургического лечения пострадавших массива проспективного анализа

4.2.1. Особенности первого этапа многоэтапного хирургического лечения

4.2.2. Особенности второго этапа многоэтапного хирургического лечения

4.2.3. Особенности третьего этапа тактики многоэтапного хирургического лечения

4.3. Анализ летальности в массивах исследования

4.4. Анализ осложнений при нестабильных 136 повреждениях таза

4.5. Сравнительный анализ лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза в различных массивах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, ТЕРМИНОВ,

СИМВОЛОВ И ЕДИНИЦ

АВФ аппарат внешней фиксации

АГ ангиография

АД артериальное давление

БДМП бригада доврачебной медицинской помощи

БСМП бригада специализированной медицинской помощи

ВПХ военно-полевая хирургия

ВПХ-П шкала оценки тяжести повреждений при

(МТ) механической травме

ВПХ-СП шкала оценки тяжести состояния при поступлении в стационар

ВПХ-СГ шкала оценки тяжести состояния в процессе лечения на

госпитальном этапе (травмоцентр II уровня)

ВПХ-СС шкала оценки тяжести состояния в специализированном центре по лечению тяжелой сочетанной травмы (травмоцентр I уровня)

ВСБ врачебно-сестринские бригады

ВТТ внебрюшинная тазовая тампонада

ДТП дорожно-транспортное происшествие

ИПР истинноположительные результаты

КСТ комплект сочетанной травмы

КХП квалифицированная хирургическая помощь

ЛПР ложноположительные результаты

ЛИ У лечебно-профилактическое учреждение

МВГ многопрофильный военный госпиталь

МПб медицинский пункт батальона

Медр бр медицинская рота бригады

МСП массовые санитарные потери

МХЛ многоэтапное хирургическое лечение

МЧС министерство чрезвычайных ситуаций

МЭТИУ многофункциональное эвакуационно-транспортировочное

иммобилизирующее устройство МедОСпН медицинский отряд специального назначения ПВП первая врачебная помощь

СКТ спиральная компьютерная томография

ПМП пункт медицинской помощи

СКТА спиральная компьютерно-томографическая ангиография

СХП специализированная хирургическая помощь

ТГВ тромбоз глубоких вен

TP традиционная рентгенография

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧС чрезвычайная ситуация

ЭМЭ этап медицинской эвакуации

ЭОП электронно-оптический преобразователь

ЯМРТ ядерная магнитно-резонансная томография

ARDS acute respiratory distress syndrome (респираторный дистресс-

синдром)

ATLS advanced trauma life support (международный стандарт

неотложной врачебной помощи при травмах)

FAST focussed assesment with sonography for trauma (стандартный

сокращенный протокол ультразвукового исследования при травме)

MAST military anti-shock trousers (военные противошоковый брюки)

PASG pneumatic anti-shock garments (пневматический

противошоковый костюм)

ROCC reciever operating characteristics curves (статистический анализ

рабочих операционных кривых)

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность исследования.

Повреждения таза представляют собой одну из сложных проблем в современной хирургии повреждений. Многогранность морфологии повреждения, ее относительная редкость, большое число осложнений являются причиной недостаточной изученности и как следствие - отсутствие четких критериев по тактике лечения.

Промышленное развитие общества привело к увеличению частоты высокоэнергетической травмы. Травмы таза относятся к подобным повреждениям, возникающим при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, производственном травматизме, при различных техногенных и природных чрезвычайных ситуациях (Гончаров С.Ф. 1995; Scalea Т., 2002; Tile М., 2003; Chen Т., 2011).

Повреждения таза встречаются в 4,0 - 9,3% случаев всей травмы (Biffl W.L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 - 41,9% (Дятлов М.М., 2003; Соколов В.А., 2006; Анкин Л.Н., 2007; Tscherne Н., 2000; Biffl W.L., 2001; Smith W.R., 2006).

Распространенность травмы таза составляет 20 - 37 на 100,000 населения в год (Gansslen А., 2003). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста (от 77,0 до 80,0%), причем преобладают мужчины - до 53,9 - 60,0% (Day A.C., 2003).

Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего - возрастает до 45,0 - 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Гиршин С.Г., 2004; O'Neill P.A., 1996; Eastridge В.J., 2002; Starr A.J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren C.C., 2007; Thorson C.M., 2012).

У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов

исследования. Так, например, информативность СКТ таза значительно выше обычной рентгенографии с чувствительностью до 98,0% против 61,5% (Edeiken-Monroe B.S., 1989; Scialpi М., 2004; Cabarrus М., 2008). Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена.

В настоящее время частота сочетанных травм с нестабильными переломами костей таза не имеет тенденции к снижению, как по результатам боевых конфликтов, так и в мирное время. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых этапах медицинской эвакуации.

Это диктует необходимость разработки новых средств транспортной иммобилизации, применении современных методов диагностики и и лечения, соответствующих существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных вооруженных конфликтов, чрезвычайных ситуаций, совершения террористических актов.

Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим при сочетанной травме с нестабильными повреждениями таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь.

Для реализации поставленной цели исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру и характер повреждения таза в очагах массовых санитарных потерь.

2. Оценить особенности догоспитальной помощи пострадавшим при травме таза и предложить способ совершенствования транспортной иммобилизации.

3. Определить информативность и возможности применения спиральной компьютерной томографии в диагностике нестабильной травмы таза в остром периоде травматической болезни на этапах медицинской эвакуации.

4. Предложить метод тугой внебрюшинной тампонады таза, как эффективный способ достижения гемостаза при нестабильных травмах таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением, а также обосновать показания к его применению.

5. Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и хирургического лечения пострадавших с нестабильными травмами таза, обосновать рекомендации по лечению данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна и теоретическая значимость.

В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага массовых санитарных потерь (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на этапах медицинской эвакуации. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в

сокращенном объеме) тактики многоэтапного хирургического лечения в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной хирургической тактики в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики многоэтапного хирургического лечения, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики многоэтапной хирургической помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 116349 от 27.05.2012). Апробирован новый метод внебрюшинной тампонады таза, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой внебрюшинной тампонады таза.

Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую внебрюшинную тампонаду таза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нестабильные травмы таза характерны для чрезвычайных ситуаций с очагами возникновения массовых санитарных потерь и сопровождаются высокой летальностью вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения - продолжающегося внутритазового кровотечения.

2. Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство, как способ транспортной иммобилизации, соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов и чрезвычайных ситуаций.

3. Спиральная компьютерная томография с контрастированием является высокоинформативным лучевым методом определения характера и механизма повреждения тазового кольца у пострадавших с нестабильными травмами таза, выявления источников продолжающегося внутритазового кровотечения в остром периоде травматической болезни.

4. Тугая внебрюшинная тампонада таза в дополнение к механической фиксации нестабильных повреждений тазового кольца является эффективным методом остановки внутритазового кровотечения и, соответственно, приводит к снижению летальности. Разработанная шкала расчета индекса вероятности летального исхода при нестабильных травмах таза свидетельствует о необходимости включения в лечебную тактику тугой внебрюшинной тампонады таза.

5. В основе оказания помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза, поступающим из очага массовых санитарных потерь, должна лежать тактика многоэтапного хирургического лечения, которая позволяет добиться оптимальных клинических результатов.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза;

участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и хирургического лечения пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов массовых санитарных потерь; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля многофункционального эвакуационно-транспортировочного иммобилизирующего устройства, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в медицинском отряде (специального назначения) ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 6 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.

Реализация результатов исследования. Материалы исследования использованы для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в Военно-медицинской академии, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях Минобороны России (акты реализации: № 1109 от 09.10.2012; № 37/10 от 10.10.2012; № 1405 от 31.10.2012; № 182 от 01.11.2012). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии и других хирургических кафедр Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным

участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Диссертационное исследование связано с плановой тематикой научно-исследовательской работы Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA.03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»). Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (протокол № 130 от 20.11.2012).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе -четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 13092/4 от 16.10.2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. Структура, особенности диагностики и лечения пострадавших при травме таза (обзор литературы)

1.1. Структура и характер травмы таза у пострадавших в чрезвычайных ситуациях, боевых конфликтах, террористических актах и при политравме мирного времени

Сочетанные травмы таза преимущественно возникают при воздействии повреждающих факторов на относительно большую площадь тела с высокой энергией, что характерно для автомобильных аварий, падений с высоты, а также массовых природных катастроф, возникших вследствие стихийных бедствий (землетрясения, ураганы, смерчи, наводнения) и техногенных аварий, обусловленных взрывами и взрывными поражениями, механической травмой при обвалах и взрывах в шахтах, рудниках, при террористических актах, а также при различных производственных происшествиях.

Механические факторы при взрывах и катастрофах (взрывная волна, метательное действие при отбрасывании тела пострадавшего и соударения его о грунт, вторичные снаряды, придавливании разрушенными конструкциями зданий) ведут к тяжелым травматическим повреждениям. Структура травм таза по обстоятельствам возникновения приведена в таблице 1 (данные литературы).

Таблица 1

Частота сочетанных травм таза в зависимости от обстоятельств их получения пострадавшими

Обстоятельства получения травм Частота встречаемости, %

Дорожно-транспортная травма 59,1 -70,0

Кататравма 6,3-39,5

Производственная 3,5-15,7

Бытовая травма 2,1 - 18,9

Взрывы на железной дороге 11,6-12,6

Землетрясения 4,5-27,0

Боевые конфликты (террористические акты) 10,0-18,0

При землетрясениях и дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) структура и объем повреждений таза соответствуют таковым, регистрируемым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, а иногда и превышают их. Так, например, при взрывах на железной дороге в городах Арзамас и Свердловск (1988) повреждения таза составляли от 11,6% до 12,6%, при землетрясении в Спитаке (Армения, 1988) - 27,0%, Бам (Иран, 2003) - 26,2%, Мармара (Турция, 1999) - 4,5% (Ganjouei К.А., 2008; Gautschi О.Р., 2008).

Во время землетрясения в провинции Сычуань (Китай, 2008) повреждения таза распределились следующим образом: тип А (стабильная) -18,6%, тип В (ротационно-нестабильная) - 43,1%, тип С (вертикально-нестабильная) - 38,3% (Chen Т., 2011). При сравнении с группой пострадавших, у которых травма таза была получена в результате других обстоятельств (ДТП, падение с высоты) наблюдается преобладание вертикально-нестабильных повреждений (Chen Т., 2010).

Структура сочетанных травм таза в зависимости от типа нестабильности таза представлена в таблице 2 (данные литературы).

Таблица 2

Структура сочетанных травм таза, %

Причины травм таза Источники Тип А (стабильная) Тип В (ротационно-нестабильная) Тип С (вертикально-нестабильная)

Травма таза мирного времени Т. Chen (2010) 32,9 50,0 17,1

Т. Pohlemann (1998) 63,6 21,0 15,4

Gansslen А., (2003) 54,8 24,7 20,5

Травма таза при землетрясении в провинции Сычуянь (Китай, 2008) Т. Chen (2011) 18,6 43,1 38,3

Боевые конфликты Данные кафедры ВПХ 61,0 24,0 15,0

При землетрясении интенсивностью в пять баллов травмы таза составляют 4,0% ко всем санитарным потерям, имея тенденцию к

возрастанию до 6,0 - 6,2% с увеличением мощности землетрясения. При этом до 50,0 - 70,0% возрастает число лиц с риском летального исхода, требующих проведения неотложных противошоковых мероприятий (Гончаров С.Ф. 1995).

Сочетанные повреждения таза относятся к наиболее тяжелым травмам, приводящим к гибели непосредственно на месте ДТП в 22,1% случаев, при транспортировке и лечении в лечебном учреждении - в 34,2% случаев, в среднем, составляя 19,0% случаев летальных исходов. При этом изолированные повреждения регистрируются в 8,6% случаев, сочетанные и множественные повреждения таза - в 91,4%. Основной причиной гибели таких пострадавших являются массивные кровотечения - 67,2%, травматический шок - 19,0%, рефлекторная остановка сердца - 13,8%, а в 31,0% случаев - неоказание им своевременной медицинской помощи (Булай П.И., 1980; Поляков В.А., 1990; Варталетов М.Г., 1997). Эффективность оказания помощи пострадавшим при сочетанной травме таза в местах массовых санитарных потерь достигается своевременным проведением противошоковых мероприятий и адекватным выполнением лечебно-транспортной иммобилизации, что позволяет подготовить и обеспечить быструю доставку пострадавшего на следующий этап лечения. Учитывая, что в большинстве случаев пострадавшие погибают в первые часы после получения травм от жизнеугрожающих последствий повреждений в результате неоказания им должного объема медицинской помощи, то именно вовремя проведенный весь комплекс вышеуказанных мероприятий может привести к улучшению исходов. При ДТП сочетанная травма таза встречается в 61,7 - 70,5% случаев, сопровождаясь повреждением головы (21,0 - 28,0%), груди (10,0 - 17,0%), органов живота (6,3 - 24,5%) и конечностей (до 92,4%) (Ревенко Т.А., 1978; Корнилов В.А., 1988; Гончаров С.Ф. 1995; Лебедев А.Н., 1995; Шойгу С.К., 1998; Бабоша В.А., 2001).

Особенностями повреждений таза в очаге санитарных потерь военного времени являются: наличие взрывных травм - в 10%, механических травм - в

18% значительная доля сочетанных травм - 53,8 - 80,0%, закрытые повреждения таза - 42,1%, высокая частота нестабильных повреждений таза - 40,1% и повреждения тазовых органов - 33,4% (Ерюхин И.А., 2002; Гуманенко Е.К., 2008; Самохвалов И.М., 2011). В локальных войнах увеличивается доля открытых и закрытых травм таза, которые возникают при завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств. При взрывах в пределах радиуса действия воздушной ударной волны повреждения таза происходят вследсвие непосредственного воздействия ударной волны на организм, в результате действия предметов, приведенных в действие взрывной волной или в результате ударов тела пострадавшего (вследствие метательного эффекта взрыва) о расположенные рядом предметы, преграды, землю. Повреждения таза также являются компонентом экранированных минно-взрывных травм, особенно при подрывах в бронетехнике.

В целом по данным литературы, повреждения задних структур таза представлены следующим образом: переломы крестца от 5 до 38% (Denis F., 1988; Gansslen А., 2003; Pohlemann T., 2004); вывихи в крестцово-подвздошном сочленении от 11 до 45%; переломо-вывихи в крестцово-подвздошном сочленении от 16 до 50%; трансподвздошные переломы от 3 до 24% (Wild J.J., 1982; Cole J.D., 1996; Matta J.M., 1996; Tornetta P., 1996; Nepola J.V., 1999).

Многие авторы отмечают современную тенденцию прогрессивного увеличения удельного веса сочетанных и множественных травм, составляющих от 43 до 90% (Monahan P.R., 1975; Slatis P., 1980; Semba R.T., 1983; Lansinger О., 1984; Majeed S.A., 1990; Gruen G.S., 1994; Matta J.M., 1996; Dujardin F.H., 1998; Keating J.F., 1999; Korovessis P., 2000; Kabak S., 2003).

У пострадавших с сочетанной травмой частота открытых повреждений таза составляет 23 - 55%, тогда как доля закрытых травм таза - всего лишь от 5 до 13% (Tile M., 2003).

Множественная травма таза с повреждением органов мочеполовой системы регистрируется с частотой от 4 до 36% (Matta J.M., 1996; Nepola J.V., 1999; Van den Bosch E.W., 2002; Lindahl J., 2005). Из общего числа этих повреждений в 11 - 34% случаев травмируется мочевой пузырь (Анкин JI.H., 2007; Tile М., 2003). В 90% повреждение мочевого пузыря связано с переломами костей таза. Макрогематурия присутствует в 95% случаев разрывов мочевого пузыря. Повреждение заднего отдела уретры наблюдается в 1 - 15% (Podesta M.L., 2001; Tile М., 2003). В 10 - 29% мужчин могут иметь одновременное с мочевым пузырем повреждение уретры (Casselmann R.C., 1977; Podesta M.L., 2001).

Выраженные неврологические нарушения из-за повреждения корешков пояснично-крестцового сплетения наблюдаются от 5 до 47%) случаев (Majeed S.A., 1990; Matta J.M., 1996; Pohlemann Т., 1998; Keating J.F., 1999; Korovessis P., 2000; Kabak S., 2003; Lindahl J., 2005).

1.2. Причины летальных исходов при травмах таза

Нестабильные повреждения тазового кольца относятся к наиболее тяжелым разрушениям скелета и требуют проведения неотложных и эффективных лечебных мероприятий (Heini P.F., 1996; Routt M.L., 2002). Основным жизнеугрожающим последствием повреждения таза является продолжающееся внутритазовое кровотечение - 69,0 - 78,1% (Gansslen А., 2003).

Летальность у пострадавших с нестабильными переломами костей таза со стабильными цифрами пульса и артериального давления может составлять от 3 до 10%), а в случае нестабильной гемодинамики этот показатель достигает от 38 до 50% (Tile М., 2003).

В крупных травмоцентрах частота встречаемости повреждения таза одновременно с механической и гемодинамической нестабильностью, требующих применения тактики «damage control», составляет 1 - 2%

(Tscherne H., 2000). Летальность при изолированной травме таза составляет 2,8 - 6,0%, а при сочетанной достигает 20,1 - 28,7% (Никитин Г.Д., 1976; Ревенко Т.А., 1978; Трубников В.Ф., 1988). Острая необратимая кровопотеря при нестабильных переломах костей таза наблюдается в 31,6% случаев, повреждении крупных сосудов - в 23,0% случаев (Rothenberger D.A., 1978). Частота летальности вследствие развития травматического шока и кровопотери достигает 36,4 - 54,0% (Eastridge B.J., 2002; Miller P.R., 2003).

Согласно Burgess A.R. (1990) при больших повреждениях таза с расширением тазового кольца (передне-заднем II - III, боковом III, вертикальном сдвиге и комбинированных механизмах повреждения) или при вертикально-нестабильной травме типа С величина кровопотери больше и, соответственно, выше частота летальности (Cook R.E., 2002).

Летальность при травме мочевого пузыря составляет 22 - 34 % (Cass A.S., 1984). Летальность при закрытой травме таза исчисляется от 10 до 12 % (Tile М., 2003), тогда как при открытой достигает 50%, что связано с продолжающимся внутритазовым кровотечением в остром периоде и развитием инфекционных осложнений в позднем периоде травмы (Jones A.L., 1997).

1.3. Классификация переломов таза

Исторически первым подходом к построению классификаций повреждений таза был описательно-патологоанатомический, характеризующий локализацию костных повреждений, что нашло отражение в работах Школьникова Л.Г. (1966), Huittinen V.M. (1972), Каплана A.B. (1981), Letournel Е. (1981), Torode I. (1985), Черкес-Заде Д.И. (1985), Ткаченко С.С. (1987) и ряда других авторов. Однако данные классификации не только недостаточно полно описывали возможные варианты повреждений таза, но и совершенно не помогали в выборе метода лечения пострадавшего. В других классификациях использовалось понятие нарушения

непрерывности тазового кольца, при этом косвенно указывался характер нарушения его стабильности (Бабоша В.Н., 1997; Dunn A.W., 1970).

Современные исследователи настаивают на том, что в основу классификаций повреждений таза должен быть положен такой принцип, который был бы присущ всем повреждениям таза и отражал степень и механизм нарушений функций тазового кольца. Поэтому в настоящее время в классификации выделяются степень анатомических нарушений, а также изменение статической и динамической функций, т.е. введена категория, позволяющая систематизировать все повреждения тазового кольца с учетом его стабильности. Такие классификации были предложены Трубниковым В.Ф. (1988), Ленцнером А. А. (1995), Tile M. (1988).

Pennal G. (1980) идентифицировал подтипы переломов таза, включая латеральные компрессионные повреждения (внутренняя ротация), вертикальные переломы от сдвига и переломы типа «открытая книга». Изучение биомеханики привело к созданию классификации, которая позже была модифицирована Tile M. (1980). Наиболее совершенный вид и практически всеобщее признание приобрела классификация повреждений таза, основанная на механизме травмы, благодаря публикациям Burgess А., Young J. (1990). Авторы, основываясь на большом массиве данных рентгенографических и СКТ-исследований, подвергли его осмыслению с точки зрения биомеханики тазового кольца, а также современных представлений об алгоритмах и методах диагностики и лечения тяжелых повреждений таза. В этой классификации выделяют переломы таза не только от наружной или переднезадней компрессии, но и от вертикальных сдвигающих (стригущих) сил, а также переломы, происходящие от одновременного воздействия нескольких сил с разными векторами направления, то есть от комбинированных усилий. Для описания переломов крестца используются различные классификации (Roy-Camille R., 1985; Denis F. 1988; Isler В., 1990; Pohlemann T., 1998).

По мнению Bosch U. (1992), в существующих классификациях таза практически не учитывается тяжесть повреждения этих образований, что зачастую более важно, чем сам перелом таза. Выделяют «комплексные» (или «полные») переломы таза. В понятие «комплексный перелом таза» авторы включают наиболее тяжелые переломы, сочетающиеся с травмой окружающих таз мягких тканей и тазового дна (в том числе и открытые), сосудов и нервов. При комплексном переломе таза летальность и число осложнений в 3 раза выше, чем при переломах без тяжелой травмы мягких тканей (Pohlemann Т., 1998). Нередко комплексные переломы таза могут носить и открытый характер.

1.4. Диагностика и лечение механической травмы таза

Для получения ориентировочного представления о наличии повреждений таза большое значение имеет выявление обстоятельств и механизма травмы с учётом общего состояния пострадавшего. Клиническая картина тяжелых повреждений таза имеет свои особенности. Для переломов костей таза характерно нарушение функции нижних конечностей, вынужденное положение пострадавшего (положение «лягушки») или положение с приведёнными бедрами, а также наличие симптомов Вернейля, Ларрея. Однако тяжелая травма таза в большинстве случаев носит множественный и сочетанный характер, сопровождается шоком тяжелой степени, что не позволяет проводить полноценное объективное обследование пострадавших.

Основной причиной кровотечения при переломах костей таза являются повреждения губчатого слоя кости, разрывы венозных сплетений и сосудов мягких тканей, непосредственная травма крупных магистральных сосудов.

Возникающее интенсивное кровотечение с выходом крови в рыхлую забрюшинную клетчатку самопроизвольно останавливается лишь тогда, когда излившаяся кровь обеспечивает существенное повышение давления в

ретроперитонеальном пространстве. Это объясняется особенностями фасциально-клетчаточных пространств таза и выраженной гидрофильностью тазовой клетчатки (Gansslen А., 2003). При нестабильных переломах костей таза, особенно типа С, происходит разрушение всех фасциальных перегородок забрюшинного пространства области таза, возникают предпосылки к распространению гематомы в верхние этажи забрюшинного пространства с риском развития тазового и абдоминального компартмент-синдрома (Grimm М., 1998). Однако концепция самопроизвольной тампонады приемлема лишь у пострадавших со стабильным переломом костей таза и устойчивой гемодинамикой (Downs A.R., 1988).

Источниками артериального забрюшинного кровотечения обычно служат ветви внутренней подвздошной артерии, расположенные глубоко в тазу. Данное кровотечение зачастую приводит к большей кровопотере с дестабилизацией гемодинамики (Ben-Menachem Y., 1991). Источником венозного кровотечения в 80 - 85% случаев являются пресакральное и паравезикальное венозные сплетения (Ertel W., 2001). При вертикальных переломах крестца с вовлечением крестцовых отверстий наблюдается кровотечение из поврежденных венозных сплетений и из верхней ягодичной артерии. Напротив, при ротационно-нестабильных повреждениях таза чаще встречается повреждение запирательной артерии (O'Neill Р., 1996).

В последние годы многие специалисты считают целесообразным при нестабильных переломах костей таза определять суточную кровопотерю, поскольку она продолжается с различной интенсивностью в течение значительного периода времени (до 8 дней). Даже при относительно стабильных переломах таза по механизму боковой компрессии суточная кровопотеря составляет до 4760 мл и продолжается до 7 суток (Eastridge B.J., 2002), тогда как при вертикальной нестабильности таза величина суммарной кровопотери может достигать 10089 мл (Pohlemann Т.; 1998).

Гемостаз при нестабильных переломах костей таза обычно обеспечивается эффектом «биологической тампонады», что определяет

целый ряд факторов хирургической тактики в ближайшие часы после травмы. Во-первых, категорический отказ от ревизии подобных гематом (Walt A.J., 1978). Во-вторых, возникающая картина «острого живота» требует инструментальной диагностики, но никак не диагностической лапаротомии, нередко фатальной для пострадавшего. Оперативная ревизия гематомы с последующей перевязкой внутренней подвздошной артерии признается целесообразной отдельными авторами лишь при картине продолжающегося внутреннего кровотечения, неэффективности инфузионно-трансфузионной терапии и ангиографической верификации повреждения крупного сосуда.

Диагностический лапароцентез с перитонеальным лаважем, как надежный метод выявления внутрибрюшинных повреждений, должен оставаться стандартным компонентом при исследовании больных при закрытой травме с переломами костей таза.

Необходимо отметить, что переломы крестца и повреждения крестцово-подвздошного сочленения, без или с небольшим смещением, не выявляются на обзорной рентгенографии таза в 10 - 50% случаев вследствие их плохого изображения (Rieger Н., 1998). При этом СКТ таза позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом, уточнить их размер, определить наличие жидкости в брюшной полости, обнаружить травму паренхиматозных и (реже) полых органов забрюшинного пространства (Young J.W., 1990). СКТ является одним из диагностических методов и входит в стандарт обследования пострадавших с повреждением крестца. При сравнении информативности СКТ и МРТ таза в диагностике переломов СКТ позволяет выявить повреждение в 99% случаев, а МРТ лишь в 69% (Cabarrus М., 2008). Вопросы использования СКТ-ангиографии для диагностики тазовых кровотечений активно обсуждаются в литературе. Чувствительность данного метода составляет от 66 до 90%, специфичность

от 85 до 99%, точность от 87 до 98% (Cerva D.S., 1996; Stephen D.J., 1999; Parreira J.G., 2000; Hagiwara A., 2003; Miller P.R., 2003).

В настоящее время CKT может рассматриваться в качестве альтернативы для проведения лапароцентеза, а ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике травмы органов брюшной полости постепенно вытеснило перитонеальный лаваж за счет достаточно высокой чувствительности (83%), специфичности (100%) и отсутствия ятрогенных осложнений. При этом роль УЗИ в диагностике забрюшинных гематом практически не освещена (McKenney М., 1996; Tayal V.S., 2006; Friese R.S., 2007).

Ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) позволяет определить показания для операции по хирургической внутритазовой декомпрессии корешков в случае их сдавления рубцами или костными отломками. В то же время использование ЯМРТ для диагностики жизнеугрожающих состояний у пострадавших невозможно.

1.5. Консервативное лечение механической травмы таза

Обнаружено много свидетельств лечения переломов таза в Древнем Китае и в Египте. Археологи находили мумифицированные тела, у которых кости лонного сочленения перекрывали друг друга (Wenz W., 1975). Это могло быть вызвано тяжелой травмой от падения тяжестей.

В Индии развивалась хирургия с использованием инструментов для высвобождения связок и аппаратов для вытяжения с целью репонирования вывихов бедра. Сохранились описания повреждений в области таза у жителей Древней Греции вследствие ранений стрелами, а также переломы таза и вертлужной впадины вследствие падения тяжелых камней.

В средние века в Европе не произошло заметного развития ортопедии и, в частности, хирургии таза. Современная травматология как специальность родилась с публикацией работы Malgaigne J.F. (1859) «О двойных

вертикальных переломах таза» по переломам и вывихам. В основном автор коснулся в описании Н-образных переломов крестца от вертикального сдвига, которые пострадавший получает вследствие падения или прыжка с большой высоты. Как правило, это были сагиттальные трансфораминальные переломы крестца в сочетании с поперечным смещением крестца и внедрением в крестцовый канал, что, как правило, осложнялось неврологической симптоматикой. Ма1§а1§пе .ГТ. в своей работе описывал новую для того времени технику репозиции Н-образных переломов крестца, при которой деревянные стержни большого диаметра вводили в прямую кишку, что позволяло в определенной степени репонировать фрагменты перелома. Однако данная техника была излишне травматичной для органов таза и брюшной полости. После чего Ма1§а1§пе разработал

использование серебряных цилиндров с канюлями. Автор упоминал одного пациента, который смог самостоятельно уйти пешком домой в результате подобного лечения через двенадцать дней, несмотря на небольшое инфекционное воспаление. Таким образом, современным принципам и методикам хирургии повреждений таза только предстояло родиться. Работы этих авторов составляют начальную эру в учении о повреждении тазового кольца. С того времени прошло более 150 лет, накоплен огромный клинический материал, опубликовано множество работ, расширивших наш кругозор в понимании проблемы повреждения таза.

Еще несколько лет назад методы консервативного лечения тазового кольца путем гипсовой иммобилизации, скелетного вытяжения и (или) подвешивания в гамак являлись методами выбора. К достоинствам метода относили возможность избежать тяжелой операции и соответствующих осложнений воспалительного характера, а также достижение положительных результатов при адекватной репозиции.

В последние годы специалисты изучили отдаленные результаты лечения при применении консервативных способов лечения и констатировали большое количество неблагоприятных исходов.

Консервативное лечение приводит к приемлемым результатам только при стабильных повреждениях таза с минимальным смещением, тогда как при нестабильных повреждениях является малоэффективным (Еи1ег Е., 1997).

К основным недостаткам консервативного метода лечения относятся: отсутствие противошокового эффекта, невозможность ранней стабилизации тазового кольца и мобилизации пострадавшего хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме, недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима, способствующего развитию осложнений, значительные технические трудности при уходе за пострадавшими, большие сроки стационарного лечения, высокая частота неудовлетворительных исходов, связанных с деформацией таза, выраженным болевым синдромом в крестцово-подвздошном суставе, дисфункцией урогенитальной системы. Вместе с тем отдельные авторы считают консервативное лечение методом выбора именно при тяжелой травме, сопровождающейся шоком, показывая высокий риск оперативных вмешательств. Однако эта позиция не соответствует уже практически общепринятым стандартам оказания помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза.

1.6. Современные подходы к лечению нестабильных травм таза

С момента классического описания переломов костей таза (Ма^а1§пе О-Б., 1859) за прошедшие полтора века взгляды на механизмы, клинику и принципы лечения этих повреждений претерпели разительные перемены. Неудовлетворенность результатами лечения настойчиво подталкивала исследователей к совершенствованию лечебно-диагностической тактики. С началом использования рентгеновских лучей наметился значительный и быстрый прогресс, так как стало возможным идентифицировать различные типы переломов таза. В основном исследования шли в двух направлениях.

Первое - разработка путей купирования острой реакции организма на травму таза в виде травматического шока и массивной кровопотери. Второе -стремление предложить лечебную тактику, обеспечивающую максимально возможное восстановление анатомо-функциональных параметров таза, в том числе и крестца, как исключительно важного элемента опорно-двигательного аппарата.

Возможность совмещения этих двух направлений представлялась до недавнего времени трудноразрешимой задачей. Переломы костей и повреждение связочного аппарата тазового кольца - наиболее тяжелые повреждения опорно-двигательной системы в структуре сочетанных повреждений. Часто именно они определяют тяжесть состояния и тактику лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, являясь причиной грозных, а иногда смертельных осложнений.

Традиционным подходом к лечению травм является исчерпывающее и окончательное устранение всех имеющихся повреждений. Однако у ряда пострадавших травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства может превысить функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных органов и структур привести либо к неминуемой гибели пострадавшего на операционном столе, либо к развитию тяжелых, порой необратимых ранних послеоперационных осложнений. По поводу развившихся осложнений могут быть выполнены повторные оперативные вмешательства, хотя они не планируются во время первой операции.

Другим подходом к лечению тяжелых травм, удельный вес которых в современных условиях научно-технического прогресса неуклонно возрастает, является использование тактики многоэтапного хирургического лечения (MXJI) или «damage control». Данная концепция «контроля повреждений» впервые утвердилась в Ганноверской школе политравмы, где был введен термин «damage control surgery» («контроль повреждений» брюшной и грудной полостей) (Rotondo М., 1997). Также были введены

отдельные протоколы «контроля повреждения» для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм таза и конечностей, получившие соответствующие обозначения - «damage control orthopaedics» (контроль повреждений опорно-двигательного аппарата).

Основная цель тактики - предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям.

Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными.

У пострадавших с нестабильными переломами таза предполагается развитие травматического шока, поэтому первичные лечебные противошоковые мероприятия являются стандартными. В первую очередь необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких. В данном случае нетипичным для пациентов с шоком механизмом развития острой дыхательной недостаточности может явиться повышение внутрибрюшного давления и, как следствие этого, ограничение экскурсии диафрагмы. Это приводит к относительной гиперкапнии (Scalea Т., 2002). Гипоксия развивается исподволь и может проявиться резким падением сатурации, при которой показана иссскуственная вентиляция легких.

Для обеспечения адекватного объема и скорости инфузионной терапии рекомендуется катетеризация центральной вены. Во время этой процедуры

выполняют забор крови для исследования ее газового состава (Feliciano D., 1981). Около 20% пострадавших в течение первых суток необходимо перелить более 15 ед. эритроцитной массы (Klein. S., 1992). Переливание более 10 ед. эритроцитной массы и гипотермия усугубляют коагулопатию, поэтому все инфузионные препараты необходимо вводить подогретыми до температуры тела. При развитии коагулопатии вводят тромбоцитную массу и плазму (Feliciano D., 1981).

После первичной реанимации и быстрого клинического обследования, в том числе неврологического, необходимо исключить кровотечение в плевральные и брюшную полости, забрюшинное пространство и мышечные массивы.

Стабилизация таза при нестабильной гемодинамике должна быть произведена как можно быстрее. Такая неотложная стабилизация входит в различные алгоритмы лечения тяжелых травм — Advanced Trauma Life Support (ATLS) и др. Согласно этим алгоритмам стабилизация поврежденного таза производится в течение первого («золотого») часа поступления пострадавшего в стационар.

Предложены различные алгоритмы оказания неотложной помощи пострадавшим с травмой таза при поступлении в стационар. Структура алгоритмов разнообразная. Она включает очередность выполнения лечебно-диагностических мероприятий с учетом определенных сроков, как принято в современной литературе - «золотого часа», рассматривается различная очередность диагностических мероприятий (УЗИ, перитонеального лаважа, СКТ), предлагаются различные подходы к оказанию помощи в виде распределения пострадавших на группы по степени тяжести состояния или наличия признаков нестабильности гемодинамики или поврежденного таза, обсуждаются очередность фиксации множественных переломов таза аппаратами внешней фиксации, использование рамы Ганца, применение ангиографии, тазовой тампонады, малоинвазивных технологий (McMurtry R.Y., 1980; Evers В.М., 1989; Agolini S.F., 1997; Bassam D., 1998; Meek S.,

1998; Pohlemann T., 1998; Routt M.L., 2000; Dickson К., 2001; Scalea T., 2002; Drakoulakis E.G., 2004; Fangio P., 2005; Durkin A., 2006; Van Vugt A.B., 2006; Stain D.M., 2007; Hak D.J., 2009).

Все предложенные алгоритмы имеют свои преимущества и недостатки. В основном они рекомендуются для пострадавших, получивших политравму в условиях мирного времени и при ограниченном их потоке поступления. Однако при массовых санитарных потерях в условиях вооруженных конфликтов и при различных чрезвычайных ситуациях данные алгоритмы не совсем применимы в силу ограниченных ресурсов медицинской службы на том или ином этапе медицинской эвакуации.

В литературе описаны различные варианты лечения данной группы пострадавших посредствам применения противошоковой тазовой повязки, тазового бандажа (Mattox K.L., 1986; McSwain N.E., 1988; Vermeiden В., 1999, Bottlang M., 2002; Routt M.L., 2002; Simpson T., 2002), противошокового пневматического костюма, военных противошоковых брюк, пневматических трусов или пояса (Messmer К., 1983; Christensen K.S., 1986; Bickell W.H., 1987; Flint L., 1990; Clarke G., 1993; Connolly В., 1999), лечебно-транспортного тазового пояса (Черкес Заде Д.И., 1985; Бесаев Г.М., 1998), ожидания самопроизвольной биологической тампонады, ангиографии (АГ) и эмболизации (Huittinen V., 1973; Agolini S., 1997; Henry S., 1997; Pohlemann T., 1998; Cook R.E., 2002; Velmahos G.C., 2002; Hagiwara A., 2003; Gourlay D., 2005), гемипельвиэктомии (Klingman R., 1991; Rieger H., 1998) применения тазовых щипцов Ганца или С-скобы (Ganz R., 1991; Heini P.F., 1996; Pohlemann T., 2004; Mohanty К., 2005), тазовых тисков (Дятлов М.М., 2003) и неотложной наружной и внутренней стабилизации (Bosch U., 1992; Rieger H., 1998; Vermeulen В., 1999; Routt M.L., 2002).

Пневматические противошоковые устройства («Каштан», MAST, PASG) для внешней компрессии обеспечивают прямую компрессию таза и нижних конечностей, сокращая этим объем тазовой полости при повреждениях таза по типу передне-задней компрессии, централизацию

кровообращения за счет исключения из кровотока объема венозного русла нижних конечностей, но создают ограничение доступа к поврежденным сегментам, особенно при абдоминальной травме, что затрудняет диагностику и лечение сопутствующих повреждений, снижение жизненной емкости легких, компартмент- синдром (Соколов В.А., 2006; Brotman S., 1982; Mattox K.L., 1986; Flint L., 1990; Connolly В., 1999; Clarke J.R., 2002).

Методом выбора первичной стабилизации поврежденного таза является тазовый бандаж, который применяется с целью остановки кровотечения из тазовых венозных сплетений (за счет повышения внутрибрюшного давления), а также из отломков костей, обеспечивая прямую компрессию, уменьшая подвижность костных отломков и на 55 -61% биомеханическую стабильность (Bottlang М., 2002), при этом не ограничивая доступа к поврежденным областям тела (Karim. В., 2008). Обычно тазовый бандаж используют у пострадавших с гипотонией перед лапаротомией. Наложение тазового бандажа необходимо производить на уровне больших вертелов бедренных костей, а не на уровне гребней подвздошных костей (Ertel W., 2001). В настоящее время существует несколько типов тазовых бандажей: лечебно-транспортный тазовый пояс, «London Splint», «Geneva Belt», «Dallas Pelvic Binder», «Kendrick Extrication Device» и другие. Все они сделаны из плотной ткани (неопрен или велькро), имеют прямоугольную форму с различными фиксирующими приспособлениями (пряжка, липучка, шнуровка), некоторые с возможностью дополнительного затягивания. При отсутствии подобных устройств первичная стабилизация может быть достигнута затягиванием вокруг таза сложенной простыни. На кафедре воено-полевой хирургии (ВПХ) прототип табельной противошоковой повязки разработан Денисенко В.В. (2010).

Рама Ганца позволяет осуществить быструю предварительную стабилизацию таза, уменьшить объем тазовой полости на 10 - 20%, предварительно репонировать задние структуры таза, что дает возможность подготовить пострадавшего для лучевого исследования и окончательной

внешней стабилизации таза (Galois L., 2003; Baque P., 2005; Krieg J.C., 2005). Предназначена для фиксации одно- и двусторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади или боковой массьгкрестца в зоне Denis I (Denis F., 1988). Остановка кровотечения из губчатой кости наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, достигающей значения 340 - 350 H (Шаповалов М.В., 2000).

Сосудистые повреждения при сочетанной травме таза сложны для контроля в связи с развитыми тазовыми коллатералями, поэтому предложены различные приемы гемостаза, такие как перевязка подвздошной артерии или вены, применение местных гемостатических агентов или крестцовых кнопок, электрокоагуляция, аппликация костного воска, тугая тампонада промежностной раны или полости таза, гемостатическая металлическая «кнопка Амелиной», основанная на механическом сдавлении сосудов, временная окклюзия аорты баллоном-обтуратором, ангиография и эмболизация, тазовая тампонада (Федоров В.Д., 1994; Seavers R, 1964; Wang Q., 1985; Patsner В., 1990; Cothren С., 2006; Osborn P.M., 2009). Однако эти способы обычно не обеспечивают полный гемостаз, а положительный эффект достигается не более чем в 20 - 30% наблюдений. Существуют определенные показания к применению каждого из перечисленных способов.

Через некоторое время после первой публикации (Margolies M.N., 1972) АГ с последующей эмболизацией была принята в качестве основного метода остановки массивного внутритазового артериального кровотечения из мелких сосудов (Agolini S., 1997; Fangio P., 2005; Totterman A., 2006; Bratby M.J., 2008; Karim. В., 2008), которое, как причина гемодинамической нестабильности пострадавших, наблюдается в 10 - 20%. (Huittinen V., 1973; Pohlemann T., 1998). Достоинством AT является также возможность

диагностики сочетанной травмы паренхиматозных органов живота и в 90% наблюдений - эмболизации приводящего сосуда (Henry S., 1997).

Однако существует ряд недостатков, один из которых состоит в том, что сохраняется высокая летальность до 25,0 - 55,0%, особенно от септических осложнений и полиорганной недостаточности (Burgess A. R., 1990; Hamill J., 2000; Cook R.E., 2002).

Эмболизация чаще необходима при переломах таза с передне-задним II - III, боковым III, вертикальным сдвигом и комбинированными механизмами повреждения согласно Burgess A.R. (1990), характеризующимися расширением тазового кольца или вертикально-нестабильной травмой типа С (Cook R.E., 2002).

JI.H. Анкин (2007) перечисляет показания к лапаротомии при переломах костей таза (среди них - тяжелая травма таза от сдавления, ретроперитонеальные кровотечения), что не совсем верно, так как подобные показания необъективно отражают необходимость ее выполнения. Eastridge B.J. (2002) считает, что при нестабильных переломах типа С, даже при выявлении крови в свободной брюшной полости, первоначально должна выполняться АГ сосудов таза.

Основные методы остановки внутритазового кровотечения при травме таза представлены в таблице 3 (данные литературы).

Обобщая мнение различных авторов, можно сказать, что существуют определенные показания к применению каждого из перечисленных способов, но ни один из приведенных приемов не может гарантированно обеспечить остановку продолжающегося внутритазового кровотечения (Reich W., 1964).

В последних исследованиях, посвященных сравнению исходов лечения пострадавших с сочетанной травмой таза при использовании различной хирургической тактики (сначала эндоваскулярное лечение, потом все остальные операции или наоборот) оказалось, что летальность в группе пострадавших, которым сначала выполнялась АГ с эмболизацией, была

выше, что говорит о необходимости выполнения эндоваскулярного вмешательства по ограниченным показаниям.

Таблица 3

Методы остановки внутритазового кровотечения при травме таза

Вид лечения Преимущества Недостатки

Самопроизвольная тампонада нет Эффективна только у гемодинамически стабильных пострадавших, при условии наличии неразрушенных компартментов таза

Противошоковый пневматический костюм Прямая компрессия тазового кольца и нижних конечностей Ограничение доступа к поврежденным областям; возможны осложнения

Тазовый пояс, тазовый бандаж Прямая компрессия таза без ограничения доступа к поврежденной области, биомеханически эффективно Увеличение внутрибрюшного давления с развитием абдоминального компартмент-синдрома; ограничения в применении в зависимости от механизма повреждения таза

Перевязка подвздошной артерии нет Развитые коллатерали, вероятность несостоятельного гемостаза

Ангиография/ эмболизация Нет необходимости в доступе к ретроперитонеальному пространству; возможность диагностики сочетанной травмы паренхиматозных органов живота Артериальный источник кровотечения встречается только в 10 - 20% случаев; занимает много времени; требует наличия оборудование и ангиохирурга в дежурной бригаде

Временное прижатие аорты с окклюзией ее баллоном-обтуратором Эффективно в острой ситуации Ограничено во времени

Внешняя фиксация Легкое и быстрое применение, достижения гемостаза за счет стабилизации костных структур таза Затруднение при доступе к брюшной полости; малоэффективны при С-типах повреждений

Прямая остановка кровотечения Остановка кровотечений из крупных сосудов Трудоемкость; относительный визуальный контроль за источником и скоростью кровотечения

Рама Ганца Стабилизация задних отделов таза - основа для биологической тампонады Специальные показания; знания анатомии; возможны осложнения; временный метод

Внутренняя фиксация Биомеханически очень эффективна Специальные показания, трудоемкость; утрата тампонады и возможность обильного кровотечения во время операции

Гемипельвиэктомия нет Высокая травматичность

Из рассмотренных клинических исследований видно, что внебрюшинная тазовая тампонада способствует снижению частоты

летальности у пострадавших в группе, где она активно использовалась, по сравнению с группой пострадавших без применения тазовой тампонады. При этом общее среднее значение тяжести полученной травмы в группе с тазовой тампонадой выше, т.е. выживали более тяжелые пострадавшие (Smith W., 2005; Cothren С., 2006; Totterman А., 2007; Thorson С.М., 2012). Также необходимо помнить, что ВТТ или селективная АГ с эмболизацией, как вместе, так и раздельно, применяются у пострадавших с травмой таза только на фоне предшествующей механической фиксации поврежденного тазового кольца, создавая этим предпосылки для развития биологической тампонады и компрессии по зонам множественных переломов, особенно в заднем полукольце таза.

После стабилизации состояния пострадавшего при сочетанной травме выполняются окончательные методы внутренней фиксации множественных переломов костей таза погружными конструкциями. Основной целью этих оперативных вмешательств является анатомическое восстановление стабильности заднего полукольца таза.

В 1950-х и 1960-х годах, кроме повязки, единственным методом лечения, рекомендуемым при нестабильных повреждениях таза, были разные конструкции для наружной фиксации, которые считались «золотым» стандартом. В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез нестабильных переломов костей таза выполняли на реанимационном этапе, и он являлся составной частью травматологической помощи пострадавшим с политравмой. Однако этот метод применялся и у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отделении, и у пострадавших, которые переведены из стационаров, где не освоена методика лечения сложных повреждений таза.

Возможность полноценной репозиции и стабилизации задних отделов таза при переломах крестца с вертикальной нестабильностью с помощью аппаратов наружной фиксации остается крайне сомнительной. Тем не менее в случаях, когда выполнить внутренний остеосинтез оказывается

невозможным из-за тяжелого состояния пострадавшего или неблагополучия со стороны покровных тканей (инфицированные раны и глубокие осаднения кожи, пролежни), при наличии колостомы или надлобкового свища, использование аппарата внешней фиксации является оптимальным методом обеспечения стабильности переломов, хотя бы переднего отдела таза.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фиксацией, применяемой при лечении нестабильных переломов костей таза, является минимально инвазивная внутренняя стержневая система (Шаповалов В.М, 2000).

Методы внутренней фиксации при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время приобретают все большее значение. Один из ведущих специалистов в области оперативного лечения травм таза М.ТПе (1980) писал, что место технологий погружного остеосинтеза в данной области медицины остается неясным. По мнению этого специалиста, в хирургическом лечении нуждаются 19% пострадавших с повреждениями таза, причем только 5% - в методах внутренней фиксации. Однако уже в 1988 году он признавал их ведущую роль. По данным РоЫешапп Т. (1998), доля внутренней фиксации при повреждениях типа С неуклонно возрастает. Если в начале 80-х годов остеосинтез применялся у 31% пострадавших, то в 1989-1991 гг.-у 58%.

Анализ современной литературы позволяет выделить следующие преимущества внутренней фиксации нестабильных переломов костей таза:

1) возможность восстановления правильной анатомической конфигурации тазового кольца и функционально стабильной их фиксации. Это не только существенно улучшает анатомо-функциональные исходы лечения, но и, оптимизируя условия для консолидации повреждений, предотвращает развитие замедленного или неполноценного сращения, возникновение стойкого болевого синдрома, дегенеративно-дистрофических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях;

2) в процессе оперативного вмешательства по необходимости выполняют ревизию сосудисто-нервных образований, устраняют компрессию корешков пояснично-крестцового сплетения, дренируют межмышечные и субфасциальные гематомы. Таким образом, происходит снижение риска вторичных повреждений кровеносных сосудов и нервных стволов во время проведения репозиции, их вовлечения в рубцы и периостальные мозоли, а также инфицирования гематом;

3) надежная стабилизация тазового кольца приводит к значительному снижению болевого синдрома, ранней активизации пострадавшего, сокращению сроков постельного режима и, кроме того, облегчает общий и медицинский уход за пациентом, а также существенно сокращает сроки стационарного лечения и последующей медицинской реабилитации;

4) погружение фиксатора вглубь мягких тканей повышает качество жизни в период лечения в большинстве случаев исключает развитие инфекционных процессов в них, как это характерно для внешних аппаратов, позволяет избежать длительного и постоянного врачебного контроля за пострадавшим.

Выбор метода погружного остеосинтеза переломов таза зависит от многих факторов, в том числе от состояния кожи, мягких тканей, наличия колостомы, сопутствующих повреждений задних отделов подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения, характера перелома самого крестца, вида нестабильности тазового кольца и наличия неврологического дефицита.

Для внутреннего остеосинтеза переломов таза применяются следующие металлоконструкции: болт-стяжка (Tile М., 1988), пластина типа «двойная кобра» (Mears D., 1988), трансфиксация канюлированными винтами, пластинами (Pohlemann Т., 1998; Wen Y., 1998; Krappinger D., 2007) или комбинации различных вариантов имплантов (Simonain Р., 1996), разнообразные способы фиксации пояснично-крестцового отдела (гальвестонская или транспедикулярная системы) при вертикальных и Н-

образных переломах крестца с вовлечением крестцового канала (Allen B.L., 1988; Lindahl J., 2005; Schildhauer T., 2006).

Особенности патогенеза тяжелых нестабильных повреждений таза, высокая шокогенность данного вида травм диктует необходимость создания таких методик внутренней фиксации, которые бы позволяли применять их как можно раньше. Поскольку ограничительное значение при этом имеет величина дополнительной операционной травмы и кровопотери, а также сложность самой технологии, то и усилия исследователей сосредоточены на разработке минимально инвазивных способов стабилизации таза, часть из которых по уровню хирургической техники и оборудования могла бы быть доступна большинству травматологов. К данным методам относят остеосинтез крестцово-подвздошными канюлированными винтами (Matta J., 1996; Routt M.L., 2000; Stöckle U., 2004; Schep N.W., 2006) и сакропластика (Binaghi S., 2006).

1.7. Исходы лечения пострадавших с травмой таза

Частота инфекционных осложнений составляет: при консервативном лечении от 1,9 до 11,5% (Semba R.T., 1983); при использовании внутреннего остеосинтеза от 0 до 12,5% (Gruen G.S., 1994; Cole J.D., 1996; Tornetta P., 1996; Keating J.F., 1999; Korovessis P., 2000; Kabak S., 2003). Нагноение мягких тканей при длительном стоянии стержней аппаратов внешней фиксации происходит в пределах от 5,8 до 33,3% случаев (Wild J.J., 1982; Majeed S.A., 1990). Частота возникновения местных инфекционных осложнений при задних доступах к крестцово-подвздошным суставам и крестцу составляет 25%. Значительно повышается вероятность их возникновения при обширных ранах мягкотканного компонента таза и при наличии открытых переломов тазового кольца, сообщающихся с внешней средой через рваную или рвано-ушибленную рану (Dickson K.F., 2001). Высокий риск инфекционных осложнений прослеживается при

сопутствующем повреждении органов мочеполовой системы и прямой кишки. Функционирующая колостома или надлонный дренаж мочевого пузыря значительно повышает риск летальности от инфекционных осложнений. Сохраняется высокая частота нагноения при повреждениях вида Morel-Lavallee (Stannard J.P., 2007).

Недостаточная репозиция при использовании аппарата внешней фиксации (АВФ) достигает 57% (Slatis Р., 1980; Wild J.J., 1982; Lindahl J., 2005), тогда как при погружном остеосинтезе - 26% (Tornetta Р., 1996; Keating J.F., 1999; Korovessis P., 2000; Kabak S., 2003; Lindahl J., 2005). Случаи недостаточной прочности импланта наблюдались авторами от 2,0 до 17,3% (Cole J.D., 1996; Matta J.M., 1996; Kabak S., 2003).

Неправильное сращение или отсутствие консолидации при консервативном лечении переломов костей таза наблюдается от 23,0 до 84,6%) (Matta J.M., 1996; Siegmeth А., 2000) с развитием деформации тазового кольца, нарушением походки, осанки, формированием ложного сустава, неврологических нарушений и расстройств функций тазовых органов (Gansslen А., 2003).

Консолидация наступает при консервативном лечении в 83% (Matta J.M., 1996); применении АВФ от 95 до 100% (Slatis Р., 1980; Majeed S.A., 1990; Nepola J.V., 1999; Lindahl J., 2005); использовании погружных конструкций от 93 до 100% случаев (Gruen G.S., 1995; Tornetta P., 1996; Keating J.F., 1999; Korovessis P., 2000; Kabak S., 2003).

В то же время согласно различным литературным источникам, получены следующие функциональные результаты лечения: отличные до 46%; хорошие - в 31%; плохие - в 23 - 54% (Matta J.M., 1996). При использовании АВФ: отличные - в 9 - 68%; хорошие - в 15 - 37%; плохие - в 9 - 64% (Majeed S.A., 1990; Dujardin F.H., 1998; Nepola J.V., 1999). При внутреннем остеосинтезе: отличные - в 20 - 100%; хорошие - до 70%; плохие - до 16% (Gruen G.S., 1994; Cole J.D., 1996; Tornetta P., 1996; Pohlemann T., 1998; Kabak S., 2003). При лечении вертикально-нестабильных

повреждений таза количество неудовлетворительных результатов составляет 52 - 70%, к которым относятся вертикальные переломы крестца (Zamzam М., 2004).

Частота встречаемости тромбоза глубоких вен у пострадавших с тяжелой сочетанной нестабильной травмой таза составляет 35 - 60%.

Частота тромбоза глубоких вен составляет 35 - 61%, в том числе в ранний период осложнений - 13 - 29% (Keating J., 1999; Geerts W., 2004). У пострадавших с нестабильными повреждениями таза тромбоэмболия легочной артерии наблюдается в 2 - 20%. Летальность - от 0,5 до 10,0%. Уровень малой симптоматической тромбоэмболии легочной артерии составляет 2,0 - 10,0%, тотальной - 0,5 - 2,0% (Keating J., 1999).

У пострадавших с нестабильными повреждениями таза травма нервных стволов с формированием неврологического дефицита встречается в 10 -15%. В 40 - 50% неврологический дефицит связан с повреждением тазового кольца по вертикальному механизму получения травмы и чаще встречается при срединных и трансфораминальных переломах крестца с вовлечением крестцовых отверстий и нервных стволов, проходящих в них.

Клинически существенный неврологический дефицит присутствует у 6 - 10% пациентов, но изменения при электромиографии отмечаются у 46%. Урологические осложнения наблюдаются в 5 - 20%, а эректильная дисфункция - в 5 - 30% (Corriere J.N., 1994).

При консервативном способе лечения болевой синдром сохранялся от 45 до 73% (Monahan P.R., 1975; Semba R.T., 1983); при использовании АВФ от 10 до 63% (Slatis Р., 1980; Wild J.J., 1982); при внутреннем остеосинтезе от 11 до 85% случаев (11 - 73% и 0 - 12%) (Cole J.D., 1996; Tornetta P., 1996; Pohlemann Т., 1998; Kabak S., 2003). Неполноценная репозиция при переломах костей таза самым существенным образом сказывается на недостаточном восстановлении опорной функции таза и является основной причиной стойкой инвалидизации 25 - 55% пострадавших (Pohlemann Т., 1998).

Нарушения походки при традиционных способах лечения наблюдались от 55 до 70% (Monahan P.R., 1975; Semba R.T., 1983), при внеочаговых способах фиксации от 75 - 91% (Slatis Р., 1980; Lindahl J., 2005), при погружном остеосинтезе от 77 до 100% (Gruen G.S., 1994; Cole J.D., 1996).

Возвращение к предыдущей рабочей деятельности при консервативном лечении от 62 до 89% (Monahan P.R., 1975), при внешней фиксации от 55 до 84%) (Slatis Р., 1980; Miranda M.А., 1996) при внутренней стабилизации от 44 до 77% (Tornetta Р., 1996; Kabak S., 2003).

С учетом шкалы функциональных результатов отличные и хорошие получены при внеочаговой фиксации от 48 до 100% (Majeed S.A., 1990; Dujardin F.H., 1998), при внутреннем остеосинтезе от 78,6 до 84,0%) (Zamzam М.М., 2004; Lindahl J., 2005).

1.8. Современное представление об этапах медицинской эвакуации при боевых конфликтах и чрезвычайных ситуациях

Стремление к сокращению числа этапов медицинской эвакуации; изменение содержания видов медицинской помощи; применение медицинской сортировки с объективной оценкой тяжести ранения и состояния раненого; постоянная необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирургической помощи к раненым; увеличение роли оказания специализированной медицинской помощи; внедрение методологии «многоэтапного хирургического лечения».

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий,

осуществляемых на этапе медицинской эвакуации, составляет объем медицинской помощи. Этапами медицинской эвакуации являются медицинская рота бригады, отдельный медицинский отряд армейской медицинской бригады, медицинский отряд специального назначения), военные лечебные учреждения - военные полевые госпитали госпитальных

баз, тыловые лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения России.

Каждому этапу медицинской эвакуации соответствует определенный вид медицинской помощи. Не только объем, но даже и вид медицинской помощи, оказываемой на том или ином этапе эвакуации, может быть изменен в зависимости от конкретных условий боевой обстановки, величины санитарных потерь, обеспеченности медицинской службы силами и средствами, возможности дальнейшей беспрепятственной эвакуации раненых (маневр объемом и видом медицинской помощи). Принципиальные схемы развертывания ЭМЭ при боевых конфликтах и чрезвычайных ситуациях приведены в приложениях 1-2.

Первая помощь предпринимается в порядке само- и взаимопомощи и должна быть оказана в ближайшие 10 минут после ранения или получения травмы. Доврачебную помощь оказывают санитарные инструкторы рот и фельдшеры в медицинском пункте батальона (МПб). При возможности эвакуация тяжелораненых из пунктов сбора раненых и МПб осуществляется вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь (МВГ). Если такой возможности нет, все раненые эвакуируются в медр бр (МедО СпН, ОМедО амедбр).

В медицинской роте бригады оказывается первая врачебная (ПВП), в ОМедО амедбр и МедО СпН - квалифицированная хирургическая помощь (КХП). Оптимальные сроки оказания ПВП - в течение 1 часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания хирургической помощи.

При налаженной эвакуации после оказания ПВП или КХП осуществляется доставка раненых данных категорий не позднее оптимальных сроков в МВГ. В случае невозможности своевременной эвакуации неотложные, а при необходимости и срочные операции

выполняются в рамках КХП (при задержках эвакуации к медицинской роте бригады прикомандировывается группа медицинского усиления).

В условиях современных военных конфликтов специализированная хирургическая помощь (СХП) эшелонируется с целью приближения её к раненым. Основное предназначение МВГ, максимально приближаемых к зоне боевых действий, - спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами в лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения (МВГ моделирует работу травмоцентра II уровня мирного времени). МВГ создаются на базе отдельных медицинских отрядов либо стационарных гарнизонных (базовых) структурных подразделений Окружного военного госиталя, штат которых усиливается многопрофильными группами Центра с дополнительным медицинским имуществом.

В лечебных учреждениях тыла в филиалах и структурных подразделениях окружного военного госпиталя, главном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь и лечение (устранение осложнений, окончательное восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей), медицинская реабилитация. Удельный вес неотложных, срочных и отсроченных операций значительно снижается, возрастает доля плановых операций и операций, выполненных по вторичным показаниям.

В условиях чрезвычайных ситуаций по месту оказания указанные виды помощи обеспечиваются на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской эвакуации.

Первая фаза (изоляции) характеризуется тем, что населению, пострадавшему в зоне ЧС оказать помощь извне невозможно, вследствие

разрушения путей сообщения, средств связи, коммуникаций и т.д. Масштабы бедствия не поддаются оценке. Проблема выживания решается путем оказания само- и взаимопомощи. Фаза изоляции длится с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ.

Вторая фаза (спасения) продолжается от начала организованных спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага массовых санитарных потерь (МСП).

В период фазы спасения важная роль в организации и оказании первой медицинской помощи в очаге МСП принадлежит бригадам скорой медицинской помощи, постоянная готовность которых может сократить до минимума длительность фазы изоляции.

Кроме того, в район катастрофы для расширения и усиления возможностей бригад скорой медицинской помощи направляются дополнительно созданные в здравоохранении бригады экстренной помощи (фельдшерские и врачебно-сестринские). Эти формирования обеспечивают оказание медицинской помощи пострадавшим в объеме доврачебной и первой врачебной.

Для этой цели силами территориального здравоохранения в зоне ЧС или непосредственной близости от нее развертывается первый этап медицинской эвакуации. Первыми ЭМЭ, предназначенными для оказания преимущественно первой врачебной помощи, являются пункт медицинской помощи (ПМП) пострадавших, временный медицинский пункт, отряд первой медицинской помощи, развернутые силами и средствами аварийно-спасательных формирований МЧС и бригад скорой медицинской помощи. Их создают за счет сохранивших работоспособность в очаге катастрофы или в непосредственной близости лечебно-профилактических учреждений, развернутых медицинскими отрядами в пригодных для этого помещениях медицинских пунктах, подвижных полевых медицинских подразделениях.

На период массового поступления для приема и проведения медицинской сортировки, а также организации и оказания медицинской помощи и эвакуации пострадавших, ЭМЭ могут усиливаться мобильными формированиями службы экстренной медицинской помощи (медицинский отряд специального назначения), специализированными бригадами постоянной готовности центров и стационаров (БСМП), отрядом первой врачебной медицинской помощи, развертываемым врачебно-сестринскими бригадами (ВСБ) из ближайших лечебных учреждений.

Данные формирования создаются заблаговременно на базе региональных и территориальных центров медицины катастроф, научно-исследовательских и медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей и крупных ЛПУ Минздрав России.

После оказания пострадавшим первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи в зоне ЧС они направляются на второй этап медицинской эвакуации - в соответствующим образом оснащенные, обеспеченные подготовленным квалифицированным персоналом лечебные учреждения, формируемые на базе существующих или дополнительно развертываемых ЛПУ, расположенные за пределами очага МСП, где им должна быть оказана КХП или СХП и проведено лечение до окончательных исходов. КХП может оказываться в полевом многопрофильном госпитале, аэромобильном госпитале отряда «Центроспас», ОМедО амедбр, МедО СпН.

Выполнением этих всех видов медицинской помощи завершается оказание полного объема медицинской помощи.

Третья фаза (восстановления) характеризуется проведением планового лечения и медицинской реабилитации пострадавших до окончательного исхода.

Проведенный анализ литературы показал, что наличие повреждений таза у пострадавших при сочетанной травме значительно отягощает их состояние в остром периоде травматической болезни. При этом традиционные методы восстановления поврежденных костно-связочных структур таза далеко не всегда допустимы, а исходы лечения зачастую неудовлетворительны.

В целом в настоящее время в травматологии и ортопедии возможно применение раннего хирургического лечения (в том числе и при политравме с соблюдением концептуального принципа «damage control surgery») доказано рациональным и наиболее эффективным. Это главное направление лечения в травматологической и ортопедической практике. В многочисленных работах, по крайней мере, за последние 30 лет, имеются попытки введения стратегии «damage control» при травме таза с различными результатами. Однако проспективных исследований с большой выборкой пострадавших нет.

В этой связи лечебно-тактические вопросы оказания помощи данной группе пострадавших на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов, террористических актов нуждаются в совершенствовании, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кажанов, Игорь Владимирович

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях частота травм таза в очагах массовых санитарных потерь составляет от 2,1 до 27,0%, при этом нестабильные повреждения встречаются от 39,0 до 81,4%, летальные исходы наблюдаются от 5,6 до 60,0% в зависимости от гемодинамической устойчивости пострадавших и типа повреждения таза, что свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к их диагностике и лечению.

2. Для оказания медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, боевых конфликтов (террористических актов) оптимален способ транспортной иммобилизации с помощью МЭТИУ, что позволяет параллельно решить проблему выноса, транспортировки пострадавших в подвижных средствах медицинского назначения с иммобилизацией таза и других областей тела с возможностью одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации.

3. СКТ таза является высокоинформативным методом исследования у пострадавших с нестабильными травмами таза в остром периоде травматической болезни на этапе оказания специализированной хирургической помощи с чувствительностью до 96,6%), превышающей в 1,6 раза традиционную рентгенографию. Пострадавшим с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой СКТ-исследование выполняется только при условии отсутствия нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. СКТ таза с контрастным усилением позволяет диагностировать продолжающееся тазовое кровотечение и своевременно выполнить оптимально возможный объем хирургической помощи.

4. Метод тугой внебрюшинной тампонады на фоне механической стабилизации поврежденного таза дает возможность снизить летальность от угрожающих жизни последствий повреждения в 2,6 раза при нестабильной травме таза, может применяться на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

5. Внедрение в лечебно-диагностический процесс разработанной оригинальной шкалы прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза позволяет оптимизировать тактику многоэтапного хирургического лечения.

6. Применение тактики многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с нестабильными травмами таза позволяет снизить общую летальность в 1,6 раза; сократить число осложнений в 1,6 раза, уменьшить средний койко-день в 1,8 раза по отношению к консервативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При нестабильных травмах таза на догоспитальном этапе для оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым необходимо использовать МЭТИУ. Данный способ транспортной иммобилизации соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов (террористических актов), чс и удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к средствам транспортной иммобилизации, может активно использоваться в воинских частях Минобороны и формированиях МЧС России при организации оказания медицинской помощи в очагах МСП.

2. На ЭМЭ при организации оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с нестабильными травмами таза необходимо руководствоваться тактикой многоэтапного хирургического лечения.

3. В условиях современных боевых конфликтов и ЧС на ЭМЭ в ходе медицинской сортировки необходимо выделять группу раненых и пострадавших с нестабильной травмой таза, которым медицинская помощь оказывается по жизненным показаниям. Тяжесть состояния в данной сортировочной группе в первую очередь определяется не только характером нестабильности тазового кольца, но и развитием внутритазового кровотечения, вследствие повреждения мягкотканых анатомических структур и органов таза.

4. СКТ таза, как высокоинформативный метод диагностики, возможно проводить пострадавшим и раненым с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой только при компенсированном или субкомпенсированном состоянии, что определяется в первую очередь отсутствием нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. Результаты исследования, полученные при СКТ, имеют важное значение для определения дальнейшей тактики по механической стабилизации таза, необходимости выполнения тугой ВТТ, ангиографии и эмболизации.

5. На этапах оказания КХП и СХП для быстрой остановки внутритазового кровотечения во время первого этапа МХЛ пострадавших и раненых с нестабильной травмой таза оптимально применение АВФ из комплекта для сочетанной травмы, тазовой рамы Ганца и тугой ВТТ. Рама Ганца необходима для неотложной стабилизации задних структур таза у пострадавших или раненых, у которых имеется вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность. В дальнейшем по мере стабилизации состояния раненого или пострадавшего и достижения устойчивого гемостаза необходимо выполнять лечебно-транспортную иммобилизацию в зависимости от типа нестабильности поврежденного таза. При ротационной нестабильности тазового кольца достаточно выполнить стабилизацию передних структур таза, при вертикально-нестабильном повреждении таза - одновременная фиксация передних и задних структур таза путем выноса на АВФ стержней с упорными площадками на боковых штангах.

6. Для включения в лечебную тактику ВТТ необходимо использовать оригинальную шкалу прогноза летальности при нестабильной травме таза. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышает 50%, у всех пострадавших имеются признаки гемодинамической нестабильности, поэтому целесообразно применять активную хирургическую тактику, направленную на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения путем тугой ВТТ.

157

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кажанов, Игорь Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage cotrol: что нового? // Хирургия. - 2007. - № 11. - С. 59 - 62.

2. Акиньин A.B., Кудрявцев Б.П., Гладков В.А. и др. Система здравоохранения г. Ленска и ее восстановление после катастрофического наводнения 2001 г. // Медицина катастроф. - 2001. - № 4. - С. 11-14.

3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения - М. : Книга-плюс, 2002. -480 с.

4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология. - М. : МЕД пресс-информ, 2005. - 283 с.

5. Анкин Л.Н., Пипия Г.Г., Анкин Н.Л. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой // Вестн. травматологии и ортопедии. -2007. -№3.-С. 32-35.

6. Бабоша В.А., Жуков Ю.Б., Лобанов Г.В., Пастернак В.Н. Пульсирующая внутритазовая гематома как осложнение чрезацетабулярного перелома//Клин, хирургия. - 1989. - № 12. - С. 53 - 54.

7. Бабоша В.А., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В. Медико-социальная реабилитация пострадавших с политравмой таза с позиций оценки методов лечения // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997.-С. 362.

8. Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение. - Донецк : Донеччина, 2000. - 176 с.

9. Багдасарьянц В.Г. Особенности лечения пострадавших с повреждениями таза при сочетанной травме : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2010. - 25 с.

10. Беркутов А.Н. Опыт работы противошоково-реанимационного отделения // Вестн. хирургии. - 1972. - № 11. - С. 92 - 97.

11. Бесаев Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и шокогенной травмой : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - СПб., 1999. - 29 с.

12. Бокарев И.М. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с сочетанной травмой живота и таза : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 2006.-25 с.

13. Булай П.И. Первая помощь при травмах, несчастных случаях и некоторых заболеваниях. - Минск : Беларусь, 1980. - 62 с.

14. Быков И.Ю. Военная медицина России в общей системе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и обеспечения миротворческих сил // Воен.-мед. журн. - 2005. - Т. 326, № 7. - С. 4 - 11.

15. Варталетов М.Г. Интенсивная терапия пострадавших в ДТП на догоспитальном этапе : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 27 с.

16. Военно-полевая хирургия : учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. -СПб. : Фолиант, 2004. - 464 с.

17. Военно-полевая хиургия локальных войн и вооруженных конфликтов : рук. для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 672 с.

18. Ганин В.Н. Лечение множественных переломов костей таза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами универсальными стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 22 с.

19. Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Веденеев Ю.М. и др. Фиксация заднего полукольца при нестабильных повреждениях таза // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 53 - 58.

20. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - СПб. : Азбука, 2004. - 544 с.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М. : Практика, 1999.-459 с.

22. Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П. О лечебно-эвакуационной характеристике пораженных при землетрясении // Пробл. безопасности при чрезв. ситуациях. - М., 1995. - Вып. 9. - С. 66 - 71.

23. Гончаров С.Ф. Организация ликвидации медико-санитарных последствий землетрясения на Камчатке : материалы КШУ МЧС РФ, 1995 г. -М. :Б. н., 1995.-45 с.

24. Гориневская В.В. Закрытые повреждения тазового кольца / В.В. Гориневская // Основы травматологии. - М., 1952. - С. 498 -511.

25. Горшков С.З., Козлов И.З., Волков B.C. Закрытые сочетанные повреждения живота и таза // Хирургия. - 1985. - № 11. - С. 42 - 44.

26. Гостев B.C. Забрюшинные кровоизлияния при закрытых переломах костей таза // Вестн. хирургии. - 1971. - № 2. - С. 49 - 53.

27. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Тенденция развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. 322, № 10. - С. 15 - 22.

28. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К. и др. Лечение военнослужащих с повреждениями таза на этапах медицинской эвакуации в современных локальных военных конфликтах // Воен.-мед. журн. - 2002. - Т. 323, № 10.-С. 24-29.

29. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B. Тактика «Damage control» при боевых повреждениях живота // Междунар. хирург, конгр. «Новые технологии в хирургии» : сб.тр. Ростов н/Д., 2005. - С. 3.

30. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Завражнов A.A. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение ранений и травм в военно-полевой хирургии // Военно-полевая хирургия : нац. рук. - М., 2008.-С. 324-335.

31. Гуманенко Е.К,. Ганин В.Н., Борисов М.Б. Ранения и травмы таза и тазовых органов // Военно-полевая хирургия : нац. рук. - М., 2008. - С. 622 -654.

32. Давыдов В.Н. Характеристика санитарных потерь в очаге землетрясения // Воен.-мед. журн. - 1991. - № 4. - С. 14-16.

33. Денисенко В.В. Роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2010. - 23 с.

34. Дерябин И.И., Воликов A.A., Губарь JI.H. Особенности клиники и лечения травматического шока при различной локализации повреждений // Воен.-мед. журн. - 1983. - № 10. - С. 21 - 24.

35. Дмитриев А.Е., Татевосян A.C., Мордвинов В.И. О диагностике повреждений внутренних органов при множественных переломах костей таза // Клин, хирургия. - 1976. - № 8. - С. 37 - 39.

36. Драчук П.С. Оперативное лечение старых и застарелых разрывов лонного сочленения // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1972. -№ 11.-С. 67-71.

37. Дятлов М.М. Массивное кровотечение при травмах таза: что делать? // Вестн. травматологии и ортопедии. - 2001. - № 1. - С. 60 - 73.

38. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза : рук. для врачей. - Гомель : ИММС HAH Беларуси, 2003. - 296 с.

39. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. Терминология и определение основных понятий в хирургии повреждений // Вестн. хирургии. - 1991. — Т. 102, №2.-С. 55-59.

40. Жирнова H.A. Лабораторная диагностика острого периода травматической болезни при политравме : автореф. дис. ... канд. биол. наук. -СПб., 2010.-22 с.

41. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика : учеб. пособие. - 2-е изд. - СПб. : Фолиант, 2006. -432 с.

42. Иванов В.П., Великий О.И. Особенности лечения переломов костей таза у больных с множественной травмой // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1992. - № 2. - С. 39 - 45.

43. Каплан A.B. Повреждение костей и суставов. - М., 1979. - 331 с.

44. Каплан A.B., Пожариский В.Ф. К вопросу о классификации и принципах лечения политравмы // Воен.-мед. журн. - 1981. - № 4. - С. 30 -33.

45. Карасев H.A., Васильев В.А., Хоре Н.П. и др. Имитационное моделирование в больницах скорой медицинской помощи // Здравоохранения Рос. Федерации -1997. -№ 1.-24-26.

46. Киселев П.П. К вопросу о забрюшинных гематомах при повреждении таза и его органов // Тр. Воен.-мед. акад. - Л., 1950. - Т. 22. - С. 117-122.

47. Клиническая оперативная колопроктология : рук. для врачей / под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина B.J1. - М. : ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.

48. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И. Семилетний опыт в лечении пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца // J. Margo Anterior. - 2009. - № 1. - С. 3 - 11.

49. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М. : Медицина, 1961. - 428 с.

50. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. -М. : Медицина, 1988. - 224 с.

51. Корнилов В.А., Муравьев В.Б. Лечение закрытых повреждений уретры при травмах таза // Вестн. хирургии. - 1988. - Т. 140, № 3. - С. 130 -134.

52. Кузнецов Л.Е., Фадеев С.П., Кешишян P.A. Диагностика забрюшинных гематом // Суд.-мед. экспертиза. - 1995. - № 38. - С. 2.

53. Кутепов С.М. Место внеочагового остеосинтеза в лечении пострадавших с тяжелой травмой таза // Гений ортопедии. - 1996. - Т. 2, № 3. -С. 93.

54. Ланда М.И. Забрюшинные и тазовые предбрюшинные кровоизлияния у больных с множественными и сочетанными переломами костей таза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1972. - № 3. -С. 35-40.

55. Лебедев А.Н., Емельянов В.Г., Денисов А.Г. Возможности прогнозирования некоторых повреждений, возникающих при падении на выпрямленные ноги // Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 2. - С. 12.

56. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин H.H. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. - М. : Медицина, 1980. - 183 с.

57. Ленцнер A.A. Внешняя фиксация переломов костей таза // Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 3. - С. 3 - 5.

58. Литвина Е.А., Скороглядов A.B., Вершинин A.B. Оперативное лечение переломов таза у больных с множественной и сочетанной травмой // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - 2003. - Т.5, № 31, спец. вып. - С. 18-24.

59. Любошиц H.A., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 3. -С. 47-52.

60. Минеев К.П. Обоснование хирургической тактики при тяжелых повреждениях таза. - Екатеринбург : изд-во Урал, ун-та, 1993. - 148 с.

61. Муравьев В.Б., Кирюнчев Д.С. Разрывы мужской уретры при переломах костей таза // Вестн. хирургии. - 1987. - № 2. - С. 65 - 67.

62. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу : пер. с англ. - М. : Ad. Marginem, 1996.-750 с

63. Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения раненых // Воен.-мед. журн. - 1993. - № 1. - С. 17-21.

64. Никитин Г.Д., Митюнин Н.К., Грязнухин Э.Г. Множественные и сочетанные переломы костей таза. - Л. : Медицина, 1976. - 263 с.

65. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979 -1989 г.г. : в 5т. / под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. - М. : ГВКГ им. Акад. Н.Н. Бурденко, 2002. - Т. 2 : Организация и объем хирургической помощи раненым. - 400 с.

66. Повзун С.А. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия. - СПб. : Коста, 2009. - 480 с.

67. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. - М. : Медицина, 1972. - 256 с.

68. Поляков В.А. Первая помощь при повреждениях и несчастных случаях. - М. : Медицина, 1990. - 120 с.

69. Ревенко Т.А., Чирах С.Х., Бабоша В.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. - Киев : Здоров'я, 1978. - 88 с.

70. Рунков А.В. Полипроекционная рентегнография и томографические методы исследования при повреждениях таза и вертлужной впадины : пособие для врачей. - Екатеринбург : изд-во Урал, ун-та, 2004. -31 с.

71. Самохвалов И.М., Ганин В.Н. Оказание хирургической помощи при боевой травме таза в вооруженных конфликтах // Сб. науч. тр. «Человек и его здоровье». - СПб., 2012. - С. 193 - 195.

72. Серебрякова C.B. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений таза : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 23 с.

73. Смоляр А.Н. Забрюшинное кровоизлияние при переломах костей таза // Хирургия. - 2009. - № 8. - С. 48-53.

74. Соколов В.A. «Damage control» современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестн. травматологии и ортопедии.-2005.-№ 1.-С.81 -84.

75. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

76. Суворов В.В. Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни : автореф. дис .... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 22 с.

77. Ткаченко С. С. Остеосинтез. - J1. : Медицина, 1987. - 240 с.

78. Трещев B.C., Матышев A.A. Пути распространения гематом при закрытых переломах таза // Вестн. хирургии. - 1964. - Т. 93, № 10. - С. 59 -62.

79. Трубников В.Ф., Ковалев С.И., Соколов В.В. Наш опыт применения стержневых аппаратов для лечения больных с повреждениями таза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 12. - С. 37 -38.

80. Цодыкс В.М. Основные принципы диагностики множественных и сочетанных повреждений таза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - № 9. - С. 14-18.

81. Цыбуляк Т.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. -СПб. : Гиппократ, 1995. - 432 с.

82. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. - СПб. : Гиппократ, 2005.-648 с.

83. Черкес-Заде Д.И., Лазарев А.Ф. Алгоритм восстановительного лечения при повреждениях тазового кольца : пособие для врачей. - М. : Медицина, 2001. - 20 с.

84. Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их последствий. -М. : Медицина, 2006. - 192 с.

85. Чиж И.М., Ларьков А.А., Шелепов A.M., Русев И.Т. Итоги медицинского обеспечения объединенной группировки войск в контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999-2002 годах // Воен.-мед. журн. - 2003. - Т. 324, № 10. - С. 4 - 12.

86. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. - СПб. ; М. : Морсар, 2000. -239 с.

87. Шевцов В.И., Швед С.И., Шигарев В.М. Аппарат внешней фиксации в лечении переломов костей таза // Травматология и ортопедия России. - 1995. -№3.-С.Ю- 12.

88. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждение таза и тазовых органов. - М. : Медицина, 1966. - 270 с.

89. Шлыков И.Л. Оперативное лечение больных с последствиями повреждений тазового кольца : автореф. дис .... канд. мед. наук. - Курган, 2004.-28 с.

90. Шойгу С.К., Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П. Землетрясения: закономерности формирования и характеристика потерь населения. - М. : ВЦМК «Защита», 1998. - 124 с.

91. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. и др. Основы организации и оказания скорой медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП : учеб. пособие. -СПб. : ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2010. - 115 с.

92. Aduen J., Bernstein W.K., Khastgir Т. et al. The use and clinical importance of a substrate-specific electrode for rapid determination of blood lactate concentrations // JAMA. - 1994. - Vol. 272, N 21. - P. 1678 - 165.

93. Advanced trauma life support for doctors: student course manual / Am. Coll. of Surgeons, com. on trauma. - 8. ed. - Chicago : Am. Coll. of Surgeons, 2008. - 366 p.

94. Agolini S.F., Shah K., Jaffe J. et al. Arterial embolization is a rapid and effretive technique for controlling pelvic fracture hemorrhage // J. Trauma. -1997. - Vol. 43, N 3. - P. 395 - 399.

95. Allen B.L., Ferguson R.L. A 1988 perspective on the Galveston technique of pelvic fixation // J. Orthop. Clin. Nonh. Am. - 1988- Vol. 19, N4. -P. 409-418.

96. Anna T., Madsen J.E., Skaga N.O. et al. Extraperitonal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic hemorrhage // J. Trauma. - 2007. - Vol. 62, N 4. - P. 843 - 852.

97. Bach A., Jorgen B., Hougaard K. et al. Retroperitoneal packing as part of damage control surgery in a danish trauma centre-fast, effective, and cost-effective // Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. - 2008. - Vol. 16, N 4. - P. 3 -4.

98. Bageacu S., Kaczmarek D., Porcheron J. et al. Conduite a tenir devant unhematome retroperitoneal d'origine traumatique // J. Trauma. - 2004. - Vol. 141, N4.-P. 243-249.

99. Ballard R.B., Rozycki G.S., Newman P.G. et al. An algorithm to reduce the incidence of false-negative FAST examinations in patients at high risk for occult injury. Focused assessment for the sonographic examination of the trauma patient // J. Am. Coll. Surg. - 1999. - Vol. 189, N 2. - P. 145 - 150.

100. Balogh Z., King K.L., Mackay P. et al. The epidemiology of pelvic ring fractures: a population-based study //J. Trauma. - 2007: - Vol. 63, N 5. - P. 1066- 1073.

101. Baque P., Trojani C., Delotte J. et al. Anatomical consequences of «open-book» pelvic ring disruption: a cadaver experimental study // Surg. Radiol. Anat. - 2005. - Vol. 27, N 6. - P. 487 - 490.

102. Barei D.P., Shafer B.L., Beingessner D.M. et al. The impact of open reduction internal an acute pain management in unstable pelvic ring injuries // J. Trauma. - 2010. - Vol. 68, N 4. - P. 949 - 953.

103. Bassam D., Cephas G.A., Ferguson K.A. et al. A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures // Am. Surgeon. - 1998. - Vol. 64, N9.-P. 862-867.

104. Batalden D.J., Wichstrom P.H., Ruiz E. et al. Value of the G suit in patients with severe pelvic fractures: controlling hemorrhagic shock // Arch. Surgeon. - 1974. - Vol. 109, N 2. - P. 326 - 328.

105. Ben-Menachem Y., Coldwell D.M., Young J.W. et al. Hemorrhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management // AJR : Am. J. Roentgenol. - 1991. - Vol. 157, N 5. - P. 1005 - 1014.

106. Bickell W.H., Pepe P.E., Bailey M.L. et al. Randomized trial of pneumatic antishock garments in the pre-hospital management of penetrating abdominal injuries // Ann. Emerg. Med. - 1987. - Vol. 16, N 6. - P. 653 - 658.

107. Biffl W.L., Smith W.R., Moore E.E. Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures // Ann. Surg.-2001.-Vol. 233, N6.-P. 843 -850.

108. Binaghi S., Guntern D., Schnyder P. et al. A new, easy, fast, and safe method for CT-guided sacroplasty // Eur. Radiol. -2006. -Vol. 16, N 12. - P. 2875 -2878.

109. Bjurlin M.A., Fantus R.J., Mellett M.M. et al. Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the national trauma data bank // J. Trauma. - 2009. - Vol. 67, N5.-P. 1033 - 1039.

110. Blackmore C.C., Cummings P., Jurkovich G.J. et al. Predicting major hemorrhage in patients with pelvic fracture // J. Trauma. - 2006. - Vol. 61, N 2. -P. 346-352.

111. Bosch U., Tscherne H. et al. The pelvic compartment syndrome // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1992. - Vol. 111, N 6. - P. 314 - 317.

112. Bottlang M., Simpson T., Sigg J. et al. Noninvasive reduction of open-book pelvic fractures by circumferential compression // J. Orthop. Trauma. -2002. - Vol. 16, N 6. - P. 367 - 373.

113. Brasel K.J., Pham K., Yang H. et al. Significance of contrast extravasation in patients with pelvic fracture // J. Trauma. - 2007. - Vol. 62, N 5. -P. 1149- 1152.

114. Bratby M.J., Munneke G.M., Belli A.M. et al. How safe is bilateral internal iliac artery embolization prior to EVAR? // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2008. - Vol. 31, N 2. - P. 246 - 253.

115. Brotman S., Browner B.D., Cox E.F. MAST trousers improperly applied causing a compartment syndrome in lower extremity // J. Trauma. - 1982. -Vol. 22, N7.-P. 598-599.

116. Burgess A.R., Eastridge B.J., Young J.W. et al. Pelvic ring disruption: effective classification system and treatment protocol // J. Trauma. - 1990. - Vol. 30, N7.-P. 848-856.

117. Burlew C.C., Moore E.E., Smith W.R. et al. Preperitoneal pelvic packing / external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures // J. Am. Coll. Surg. -2011.-Vol. 212, N4.-P. 628-635.

118. Cabarrus M.C., Ambekar A., Lu Y., Link T.M. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and the proximal femur // J. Roentgenol. -2008.-Vol. 191, N4.-P. 995- 1001.

119. Cass A.S. The multiply injured patient with bladder trauma // J. Trauma. - 1984.-Vol. 24, N8.-P. 731 -734.

120. Casselmann R.C., Schillinger J.F. Fractured pelvis with avulsion of the female urethra // J. Urol. - 1977. - Vol. 117, N 3. - P. 385 - 386.

121. Cerva D.S., Mirvis S.E., Shanmuganathan K. et al. Detection of bleeding in patients with major pelvic fractures: value of contrast-enhanced CT // AJR : Am. J. Roentgenol. - 1996. - Vol. 166, N 1. - P. 131 - 135.

122. Cestero R.F., Plurad D., Green D. et al. Iliac artery injuries and pelvic fractures: a national trauma database analysis of associated injuries and outcomes // J. Trauma. - 2009. - Vol. 67, N 4. - P. 715 - 716.

123. Chen T., Yang Z.G., Dong Z.H. et al. Pelvic crush fractures in survivors of the Sichuan earthquake evaluated by digital radiography and multidetector computed tomography // Skeletal. Radiol. - 2010. - Vol. 39, N 11.— P. 1117-1122.

124. Chen T., Yang Z.G., Dong Z.H. et al. Earthquake-related pelvic crush fracture vs. non-earthquake fracture on digital radiography and MDCT: a comparative study // Clinics. - 2011. - Vol. 66, N 4. - P. 629 - 634.

125. Cherry R.A., Goodspeed D.C., Lynch F.C. et al. Intraoperative angioembolization in the management of pelvic-fracture related hemodynamic instability // J. Trauma Manag. Outcomes. - 2011. - Vol. 5, N 6. - P. [1 - 6].

126. Christensen K.S. Pneumatique antishock garment (PASG): Do they precipitate lower extremity compartment syndromes? // J. Trauma. - 1986. - Vol. 26, N 12.-P. 549-555.

127. Clarke G., Mardel S. Use of MAST to control massive bleeding from pelvic injuries // Injury. - 1993. - Vol. 24, N 9. - P. 628 - 629.

128. Clarke J.R., Trooskin S.Z., Doshi P.J. et al. Time to laparotomy for intraabdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes // J. Trauma. - 2002. - Vol. 52, N 3. - P. 420 - 425.

129. Cole J.D., Blum D.A., Ansel L.J. Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. - Vol. 329. - P. 160- 179.

130. Connolly B., Gerlinger T., Pitcher J.D. Complete masking of a severe open-book pelvic fracture by a pneumatic antishock garment // J. Trauma. - 1999. -Vol. 46, N2.-P. 340-342.

131. Costantini T.W., Bosarge P.L., Fortlage D. et al. Arterial embolization for pelvic fractures after blunt trauma: are we all talk? // Am. J. Surg. Br. - 2010. -Vol. 200, N6.-P. 752-753.

132. Cook R.E., Keating J.F., Gillespie I. et al. The role of angiography in the management of hemorrhage from major fractures of the pelvis // J. Bone Joint Surg. Br. - 2002. - Vol. 84, N 2. - P. 178 - 182.

133. Corriere J., Rudy D.C., Benson G.S. et al. Voiding and erectile function after delayed one-stage repair of posterior urethral disruption in 50 men with fractured pelvis // J. Trauma. - 1994. - Vol. 37, N 4. - P. 587 - 590.

134. Cothren C.C., Moore E.E., Smith W.R., Morgan S.J. Preperitoneal pelvic packing in the child with an unstable pelvis: a novel approach // J. Pediatr. Surg. - 2006. - Vol. 41, N 4. - P. 17-19.

135. Cothren C.C., Osborn P.M., Moore E.E. et al. Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift // J. Trauma. - 2007. - Vol. 62, N 4. - P. 839 - 842.

136. Croce M.A., Magnotti L.J., Savage S.A. et al. Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures // J. Am. Coll. Surg. -2007. - Vol. 204, N 5. - P. 935 - 939.

137. Cryer H.M., Miller F.B., Evers B.M. et al. Pelvic fracture classification: correlation with hemorrhage // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28, N 7.-P. 973-980.

138. Cullinane D.C., Schiller H.J., Zielinski M.D. et al. Eastern association for the surgery of trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture—update and systematic review // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71, N 6. - P. 1850- 1868.

139. Davis J.W., Kaups K.L., Parks S.N. et al. Base deficit is superior to pH inevaluating clearance of acidosis after traumatic shock // J. Trauma. -1998.-Vol. 44,N 1,-P. 114-118.

140. Day A.C. Emergency management of pelvic fractures // J. Hosp. Med. - 2003. - Vol. 64, N 2. - P. 79 - 86.

141. Demetriades D., Karaiskakis M., Toutouzas K. et al. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes //J.Am. Coll. Surg. - 2002. - Vol. 195, N 1.-P. 10-11.

142. Denis F., Davis S., Comfort T. et al. Sacral fractures: an important problem, retrospective analysis of 236 cases // Clin. Orthop. Relat. Res. -1988.-Vol. 227.-P. 67-81.

143. Dickson K.F., Matta J.M. Skeletal deformity after anterior external fixation of the pelvis malunious // J. Orthop. Trauma. - 2009. - Vol. 23, N 5. -P. 327-332.

144. DiGiacomo J.C. Practice management guidelines for hemorrage in pelvic fracture. [Электронный ресурс]. - London, UK, [2001]. - Режим доступа: http://www.east.org/tpg/pelvis.pdf., свободный. - загл. с экрана. -(дата обращения: 12.09.2012).

145. Downs A.R., Dhalla S. Hemorrhage and pelvic fractures // Can. J. Surg. - 1988. - Vol. 31, N 2. - P. 89 - 90.

146. Drakoulakis E.G., Dinopoulos H.T., Stavrou Z. et al. Acute management of haemorrage control, following pelvic fracture and efficacy of angiography // J. Hell. Assoc. Orthop. Surg. Traumatol. - 2004. - Vol. 55, N 2.-P. 7- 14.

147. DuBose J., Inaba K., Barmparas G. et al. Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fracture // J. Trauma. - 2010. - Vol. 69, N 6. - P. 1507 - 1514.

148. Dujardin F.H., Hossenbaccus M., Duparc F. et al. Long-term functional prognosis of posterior injuries in high—energy pelvic disruption // J. Orthop. Trauma.- 1998.-Vol. 12, N3,-P. 145- 150.

149. Dunn A.W. Fractures and dislocations of the pelvis // Am. Fam. Physician. GP. - 1970. - Vol. 2. N 2. - P. 66 - 71.

150. Durkin A., Sagi H.C., Durham R. et al. Contemporary management of pelvic fractures //Am. J. Surg. - 2006. - Vol. 192, N 2. - P. 211 - 223.

151. Dyer G.S., Vrahas M.S. Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture // Injury. - 2006. - Vol. 37, N 7. - P. 602-613.

152. Eastridge B.J., Starr A., Minei J.P. et al. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions // J. Trauma. - 2002. - Vol. 53, N 3. - P. 446-450.

153. Edeiken-Monroe B.S., Browner B.D., Jackson H. et al. The role of standard roentgenograms in the evaluation of instability of pelvic ring disruption // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1989. - Vol. 240. - P. 63 - 76.

154. Engelke C., Elford J., Morgan R.A., Belli A.M. Internal iliac artery embolization with bilateral occlusion before endovascular aortoiliac aneurysm repair-clinical outcome of simultaneous and sequential intervention // J. Vase. Interv. Radiol. - 2002. - Vol. 13, N 7. - P. 667 - 676.

155. Ertel W., Eid K., Keel M., Trentz O. Therapeutical strategies and outcome of polytraumatized patients with pelvic injuries - a six-year experience // Eur. J. Trauma. - 2000. - Vol. 26, N 6. - P. 278 - 286.

156. Ertel W., Eid K., Keel M. et al. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption // J. Orthop. Trauma. - 2001. - Vol. 15, N 7. - P. 468 - 474.

157. Euler E., Nast-Kolb D., Schweiberer L. Huftpfannen - und Beckenfrakturen beim Polytrauma // Der orthopead.. - 1997. - Bd . 26, N 4. -S. 354-359.

158. Evers B.M., Cryer H.M, Miller F.B. Pelvic fracture hemorrhage: priorities in management // Arch. Surg. - 1989. - Vol. 124, N 4. - P. 422 -424.

159. Fang J.F., Shih L.Y., Wong Y.C. et al. Repeat transcatheter arterial embolization for the management of pelvic arterial hemorrhage // J. Trauma. - 2009. - Vol. 66, N 2. - P. 429 - 435.

160. Fangio P., Asehnoune K., Edouard A. et al. Early angiography and embolization have been useful in controlling pelvic // J. Trauma. - 2005. -Vol. 58, N6.-P. 978-984.

161. Faringer P.D., Mullins R.J., Feliciano P.D. et al. Selective fecal diversion in complex open pelvic fractures from blunt trauma // Arch. Surg. -1994.-Vol. 129, N9.-P. 958-963.

162. Feliciano D.V., Mattox K.L., Jordan G.L. Intraabdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal // J. Trauma. - 1981. - Vol. 21, N4.-P. 285-290.

163. Flint L., Babikian G., Anders M. et al. Definitive control of mortality from severe pelvic fracture // J. Trauma. - 1990. - Vol. 211, N 6. - P. 703 -706.

164. Friese R.S., Malekzadeh S., Shafi S. et al. Abdominal ultrasound is an unreliable modality for the detection of hemoperitoneum in patients with pelvic fracture // J. Trauma. - 2007. - Vol. 63, N 1. - P. 97 - 102.

165. Fu C.Y., Wu S.C., Chen R.J. et al. Evaluation of pelvic fracture stability and the need for angioembolization: pelvic instabilities on a plain film have an increased probability of requiring angioembolization // Am. J. Emerg. Med. - 2008. - Vol. 27, N 7. - P. 792 - 796.

166. Galois L., Pfeffer F., Mainard D., Delagoutte J.P. The value of external fixation for unstable pelvic ring injuries // Acta. Orthop. Belg. -2003. - Vol. 69, N 4. - P. 321 - 327.

167. Ganjouei K.A., Ekhlaspour L., Iranmanesh E. et al. The pattern of injuries among the victims of the Bam earthquake // Iranian J. Publ. Health. -2008. - Vol. 37, N 3. - P. 70 - 76.

168. Gansslen A., Giannoudis P., Pape H.C. et al. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? // Curr. Opin. Crit. Care. - 2003. - Vol. 9, N6.-P. 515 -523.

169. Ganz R., Krushell R.J., Jakob R.P., Kuffer J. The antishock pelvic clamp // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1991. - Vol. 267. - P. 71 - 78.

170. Gautschi O.P., Cadosch D., Rajan G., Zellweger R. Earthquakes and trauma: Review of triage and injury-specific, immediate care // Prehospital Disast. Med. - 2008. - Vol. 23, N 2. - P. 195 - 201.

171. Geeraerts T., Chhor V., Cheisson G. et al. Clinical review: initial management of blunt pelvic trauma patients with hemodynamic instability // Crit. Care.-2007.-Vol. 11,N l.-P. 204-212.

172. Geerts W., Pineo G.F., Heit J.A. et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. - 2004. - Vol. 126, suppl 3. - P. 338 - 400.

173. Ghaemmaghami V., Sperry J., Gunst M. et al. Effects of early use of external pelvic compression on transfusion requirements and mortality in pelvic fractures // Am. J. Surg. - 2007. - Vol. 194, N 6. - P. 720 - 723.

174. Ghanayem A.J., Stover M.D., Goldstein J.A. et al. Emergent treatment of pelvic fractures. Comparison of methods for stabilization // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1995.-Vol. 318.-P. 75-80.

175. Giannoudis P.V., Pape H.C. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries // Injury. - 2004. - Vol. 35, N 7. - P. 671 - 677.

176. Goins W.A., Rodriguez A., Lewis J. et al. Retroperitoneal hematoma after blunt trauma // Surg. Gynecol. Obstet. - 1992. - Vol. 174, N 4. - P. 281 -290.

177. Gourlay D., Hoffer E., Routt M., Bulger E. Pelvic angiography for recurrent traumatic pelvic arterial hemorrhage // J. Trauma. - 2005. - Vol. 59,N5.-P. 1168- 1173.

178. Grimm M., Vrahas M.S., Thomas K.A. Pressure-volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum // J. Trauma. - 1998.-N44.-P. 454-459.

179. Gruen G.S., Leit M.E., Gruen R.J., Peitzman A.B. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures // J. Trauma. - 1994.-Vol. 36, N 5. - P. 706 - 711.

180. Hagiwara A., Minakawa K., Fukushima H. et al. Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization // J. Trauma. - 2003. - Vol. 55, N 4. - P. 696-703.

181. Hak D.J., Smith W.R., Suzuki T. Management of hemorrhagein life-threatening pelvic fractures // J. Am. Acad. Trauma. Surg. - 2009. - Vol. 17, N7.-P. 447-457.

182. Hamill J., Holden A., Paice R., Civil I. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage // ANZ J. Surg. - 2000. - Vol. 70, N 5. - P. 338 -343.

183. Hauschild O., Strohm P.C., Culemann U. et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the German pelvic injury register // J. Trauma. - 2008. - Vol. 64, N 2. - P. 449 - 455.

184. Heetveld M.J., Harris I., Schlaphoff G., Sugrue M. Guidelines for the management of haemodynamically unstable pelvic fracture // ANZ J. Surg. -2004. - Vol. 74, N 7. - P. 520 - 529.

185. Heini P.F., Witt J., Ganz R The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries. A report on clinical experience of 30 cases // Injury. - 1996. - Vol. 27, suppl 1. - P. 38 - 45.

186. Henry S.M., Tornetta P., Scalea T.M. Damage control for devastating pelvic and extremity injuries // Surg. Clin. North. Am. - 1997. - Vol. 77, N 4.-P. 879-895.

187. Huittinen V., Slatis P. Fractures of the pelvis, trauma mechanism, types of injury and principles of treatment // Acta. Chir. Scand. - 1972. -Vol. 138, N6.-P. 563 -569.

188. Husain F., Martin M.J., Mullenix P.S. et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity // J. Am. Coll. Surg. - 2003. -Vol. 185, N5.-P. 485-491.

189. Isler B. Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries // J. Orthop. Trauma. - 1990. - Vol. 4, N 1. - P. 1 - 6.

190. Jeske H.C., Larndorfer R., Krappinger D. et al. Management of hemorrhage in severe pelvic injuries // J. Trauma. - 2010. — Vol. 68, N 2. -P. 415-420.

191. Jones A.L., Powell J.N., Kellam J.F. et al. Open pelvic fractures: a multicenter retrospective analysis // J. Orthop. Clin. North. Am. - 1997. -Vol. 28, N3,-P. 345-350.

192. Jowett A.J.L., Bowyer G.W. Pressure characteristics of pelvic binders //J. Trauma.-2007.-Vol. 38, N 1,-P. 118-121.

193. Judet R., Judet J., Letournel E. Fractures of the acetabulum. Classification and surgical approaches for open reduction // J. Bone Joint Surg. Am. - 1964. - Vol. 46, N 12. - P. 1615 - 1646.

194. Kabak S., Halici M., Tuncel M. et al. Functional outcome of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type C): a report of 40 cases // J. Orthop. Trauma. - 2003. - Vol. 17, N 8. -P. 555 -562.

195. Karim B. Management of Exsanguinating Pelvis Injuries [Электронный ресурс]. - London, UK, [2008]. - Режим доступа: http://www.trauma.org/index., свободный. - загл. с экрана. - (дата обращения: 15.08.2012).

196. Kataoka Y., Maekawa К., Nishimaki Н. et al. Iliac vein injuries in hemodynamically unstable patients with pelvic fracture caused by blunt trauma // J. Trauma. - 2005. - Vol. 58, N 4. - P 704 - 710.

197. Katsoulis E., Giannoudis P.V. Impact of timing of pelvic fixation on functional outcome // Injury. - 2006. - Vol. 37, N 12. - P 1133 - 1142.

198. Keating J., Werier J., Blachut P. et al. Early fixation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion // J. Orthop.Trauma. - 1999. - Vol. 13, N 2. - P. 107-113.

199. Klein S., Saroyan R.M., Baumgartner F., Bongard F.S. Management strategy of vascular injuries associated with pelvic fractures // J. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 33, N 3. - P. 349 - 357.

200. Klingman R., Dietl K.H. Traumatic hemipelvectomy: an update // Ann. Plast. Surg. - 1991. - Vol. 45, N 2. - P. 422 - 426.

201. Korovessis P., Baikousis A., Stamatakis M., Katonis P. Medium and long-term results of open reduction and internal fixation for unstable pelvic ring fractures // Orthopedics. - 2000. - Vol. 23, N 11. - P. 1165 - 1171.

202. Krappinger D., Larndorfer R., Struve P. et al. Minimally invasive iransiliae plaie osteosynthesis for lypc C injuries of the pelvic ring: a clinical and radiological follow-up // J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21, N 9. - P. 595-602.

203. Krieg J.C., Mohr M., Ellis T.J. et al. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial // J. Trauma. - 2005. - Vol. 59, N 3. - P. 659 - 664.

204. Kritpracha B., Pigott J.P., Price C.I. et al. Distal internal iliac artery embolization: a procedure to avoid // J. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 37, N 5. -P. 943 - 948.

205. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration // Ann. Surg. - 1984. - Vol. 199, N 1. - P. 28 - 30.

206. Labler L., Trentz O. The use of vacuum assisted closure (VAC) in soft tissue injuries after high energy pelvic trauma // Langenbecks. Arch. Surg. -2007. - Vol. 392, N 5. - P. 601 - 609.

207. Lansinger O., Karlsson J., Berg U., Mare K. Unstable fractures of the pelvis treated with a trapezoid compression frame // Acta. Orthop. Scand. -1984. - Vol. 55, N 3. - P. 325 - 329.

208. Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. - 2. ed. - Berlin : Springer Verlag., 1993. - 734 p.

209. Lindahl J., Hirvensalo E. Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring // Acta. Orthop. - 2005. - Vol. 76, N 5. - P. 667 -678.

210. Lunsjo K., Tadros A., Hauggaard A. et al. Associated injuries and not fracture instability predict mortality in pelvic fractures: a prospective study of 100 patients//J. Trauma. - 2007. - Vol. 62, N3.-P. 687-691.

211. McKenney M., Martin L., Lentz K. et al. Interpreting the trauma ultrasound: observations in 62 positive cases // Emerg. Radiol. - 1996. - Vol. 3, N 3. - P. 113-117.

212. McMurtry R.Y., Walton D., Dickinson D. et al. Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1980.-Vol. 151.-P. 22-30.

213. McSwain N.E. Pneumatic antishock garment: state of the art 1988 // Ann. Emerg. Med. - 1988. - Vol. 17, N 5. - P. 506 - 525.

214. Magnussen R.A., Tressler M.A., Obremskey W.T., Kregor P.J. Predicting blood loss in isolated pelvic and acetabular high-energy trauma // J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21, N 9. - P. 603 - 607.

215. Majeed S.A. Grading the outcome of pelvic fracture // J. Bone Joint Surg. Br. - 1989. - Vol. 71, N 2. - P. 304 - 306.

216. Majeed S.A. External fixation of the injured pelvis, the functional outcome // J. Bone Joint Surg. Br. - 1990. - Vol. 72, N 4. - P. 612 - 614.

217. Malgaigne J.F. Double vertical fractures of the pelvis. 1859 // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2007. - Vol. 458. - P. 17 - 19.

218. Margolies M.N., Ring E.J., Waltmann A.C. et al. Arteriography in the management of haemorrhage from pelvic fractures // N. Engl. J. Med. -1972.-Vol. 287, N7.-P. 317-321.

219. Martinelli T., Thony F., Declety P. et al. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures // J. Trauma. - 2010. - Vol. 68, N 4. - P. 942 - 948.

220. Matta J.M., Dickson K.F., Markovich G.D. Surgical treatment of pelvic nonunions and malunions // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. - Vol. 329.-P. 199-206.

221. Mattox K.L., Bickell W.H., Pepe P.E., Mangelsdorff A.D. Prospective randomized evaluation of antishock MAST in post- traumatic hypotension // J. Trauma. - 1986. - Vol. 26, N 9. - P. 779 - 786.

222. Meek S., Ross R. How should we manage exsanguinating pelvic fractures in the United Kingdom? // J. Accid. Emerg. Med. - 1998. - Vol. 15, N l.-P. 2-6.

223. Mendez C., Gubler K.D., Maier R.V. Diagnostic accuracy of peritoneal lavage in patients with pelvic fractures // Arch. Surg. - 1994. -Vol. 129, N5.-P. 477-482.

224. Messmer K. Traumatic shock in polytrauma: Circulator parameters, biochemistry and resuscitation // World. J. Surg. - 1983. - Vol. 7, N 1. - P. 26 -30.

225. Miller P.R., Moore P.S., Mansell E. et al. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage // J. Trauma. - 2003. - Vol. 54, N 3. - P. 437 - 443.

226. Mohanty K., Musso D., Powell J.N. et al. Emergent management of pelvic ring: an update // Can. J. Surg. - 2005. - Vol. 48, N 1. - P. 49 - 56.

227. Monahan P.R., Taylor R.G. Dislocation and fracture-dislocation of the pelvis // Injury. - 1975. - Vol. 6, N 4. - P. 325 - 333.

228. Morozumi J., Homma H., Ohta S. et al. Impact of mobile angiography in the emergency department for controlling pelvic fracture hemorrhage with hemodynamic instability // J. Trauma. - 2010. - Vol. 68, N 1. - P. 90 - 95.

229. Nepola J.V., Trenhaile S.W., Miranda M.A. et al. Vertical shear injuries: is there a relationship between residual displacement and functional outcome? // J. Trauma. - 1999. - Vol. 46, N 6. - P. 1024 - 1029.

230. Netto F.A., Hamilton P., Kodama R. et al. Retrograde urethrocystography impairs computed tomography diagnosis of pelvic arterial hemorrhage in the presence of a lower urologic tract injury // J. Am. Coll. Surg. - 2008. - Vol. 206, N 2. - P. 322 - 327.

231. O'Neill P.A., Riina J., Sclafani S. et al. Angiographic findings in pelvic fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. - Vol. 32, N 9. - P. 60 -67.

232. Obuchowski N.A. Receiver operating characteristic curves and their use in radiology // Radiology. - 2003. - Vol. 229, N 1. - P. 3 - 8.

233. Osborn P.M., Smith W.R., Moore E.E. et al. Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiograph // Injury. - 2009. - Vol. 40, N 1. -P. 54-60.

234. Papadopoulos I.N., Kanakaris N., Bonovas S. et al. Auditing 655 fatalities with pelvic fractures by autopsy as a basis to evaluate trauma care // J. Am. Coll. Surg. - 2006. - Vol. 203, N 1. - P. 30 - 43.

235. Papakostidis C., Giannoudis P.V. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review // Injury. - 2009. - Vol. 40, suppl 4. - P. 53 - 61.

236. Parreira J.G., Coimbra R., Rasslan S. et al. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures // J. Injury. - 2000. - Vol. 31, Ñ 9. - P. 677 - 682.

237. Patsner B., Orr J.W. Intractable venous sacral hemorrhage: use of stainless steel thumbtacks to obtain hemostasis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1990. - Vol. 162, N 2. - P. 452 - 453.

238. Pavelka T., Kuntscher V, Grill R. et al. Management of unstable pelvic fracture in the acute phase (pelvic damage control surgery) // Acta. Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 2009. - Vol. 76, N 1. - P. 15 - 19.

239. Pennal G., Tile M., Waddell J.P., Garside H. Pelvic disruption: assessment and classification // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1980. - Vol. 151. -P. 12-21.

240. Podesta M.L., Jordan G.H. Pelvic fracture urethral injuries in girls // J. Urol.-2001.-Vol. 165,N5.-P.1660- 1665.

241. Pohlemann T., Gansslen A., Stief C.H. Complex injuries of the pelvis and acetabulum // Orthopade. - 1998. - Vol. 27, N 1. - P. 32 - 44.

242. Pohlemann T., Braune C., Gansslen A. et al. Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary application // J. Orthop. Trauma. - 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 102 - 105.

243. Rayt H.S., Bown M.J., Lambert K.V. et al. Buttock claudication and erectile dysfunction after internal iliac artery embolization in patients prior to

endovascular aortic aneurysm repair // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2008. -Vol. 31, N4.-P. 728-734.

244. Reich W.J., Nechtow M.J., Bogdan J. The iliac arteries. A gross anatomic study based on dissection of seventy-five fresh cadavers: clinical and surgycal correlation // J. Int. Coll. Surg. - 1964. - Vol. 41. - P. 53 - 57.

245. Richard M.J., Tornetta P. Emergent management of APC-2 pelvic ring injuries with an anteriorly placed C-Clamp // J. Orthop. Trauma. - 2009. -Vol. 23, N5.-P. 322-326.

246. Rieger H., Dietl K.H. Traumatic hemipelvectomy: an update // J. Trauma. - 1998. - Vol. 45, N 2. - P. 422 - 426.

247. Rieger J., Linsenmaier U., Euler E. et al. Temporary balloon occlusion as therapy of uncontrollable arterial hemorrhage in multiple trauma patients // Rofo.- 1999.-Vol. 170, N 1. - P. 80-83.

248. Rommens P.M., Hessmann D. A. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between Bl, B2/B3, and C-type lesions // J. Orthop. Trauma. - 2002. - Vol. 16, N 2. - P. 92 - 98.

249. Rothenberger D.A., Velasco R., Strate R. et al. Open pelvic fractures: a lethal injury // J. Trauma. - 1978. - Vol. 18, N 3. - P. 184 - 187.

250. Rotondo M.F., Zonies D.H. The «Damage Control» sequence and underlying logic // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 77, N 4. - P. 761 -777.

251. Routt M.L., Nork S.E., Mills W.J. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions // Clinic. Orthop. Relat. Res. - 2000. - Vol. 375. - P. 15 - 29.

252. Routt M.L., Falicov A., Woodhouse E., Schildhauer T.A. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid // J. Orthop. Trauma. - 2002. - Vol. 16, N 1. - P. 45 - 48.

253. Roy-Camille R., Saillant G., Gagna G., Mazel C. Transverse fractures of the upper sacrum: Suicidal jumper's fractures // Spine. Nov. - 1985. - Vol. 10, N9.-P. 838-845.

254. Sadri H., Nguyen-Tang T., Stern R. et al. Control of severe hemorrhage using C-clamp and arterial embolization in hemodynamically unstable patients with pelvic ring disruption // Arch. Orthop. Trauma. Surg. -2005. - Vol. 125, N 7. - P. 443 - 447.

255. Salimi J., Abbasi M., Khaji A., Zargar M. Analysis of 274 patients with extremity injuries caused by the Bam earthquake // Chin. J. Traumatol. -2009.-Vol. 12, N 1. - P. 10-13.

256. Sarin E.L., Moore J.B., Moore E.E. et al. Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization // J. Trauma. - 2005. -Vol. 58, N5.-P. 973 -977.

257. Sathy A.K., Starr A.J., Smith W.R. et al. The effect of pelvic fracture on mortality after trauma: an analysis of 63,000 trauma patients // J. Bone Joint Surg. Am. - 2009. - Vol. 91, N 12. - P. 2803 - 2810.

258. Scalea T., Goldstein A., Phillips T. et al. An analysis of 161 falls from a height: the «jumper syndrome» // J. Trauma. - 2002. - Vol. 26, N 8. - P. 706-712.

259. Schildhauer T., Bellabarba C., Nork S.E. et al. Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation // J. Orthop. Trauma. - 2006. - Vol. 20, N 7. - P. 447 - 457.

260. Schoder M., Zaunbauer L., Holzenbein T. et al. Internal iliac artery embolization before endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: frequency, efficacy, and clinical results // AJR : Am. J. Roentgenol. - 2001. -Vol. 177, N3,-P. 599-605.

261. Scialpi M., Scaglione M., Angelelli G. et al. Emergencies in the retroperitoneum: assessment of spread of disease by helical CT // Eur. J. Radiol. - 2004. - Vol. 50, N 1. - P. 74 - 83.

262. Seavers R., Lynch J., Ballard R. et al. Hypogastric artery ligation for uncontrollable hemorrhage in acute pelvic trauma // Surgery. - 1964. - Vol. 55.-P. 516-519.

263. Semba R.T., Yasukawa K., Clarke J.R. Critical analysis of results of 53 Malgaigne fractures of the pelvis // J. Trauma. - 1983. - Vol. 23, N 6. - P. 535 -537.

264. Shapiro M., McDonald A.A., Knight D. et al. The role of repeat angiography in the management of pelvic fractures // J. Trauma. - 2005. -Vol. 58, N2.-P. 227-231.

265. Sharp K.W., Locicero R.J. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage // Ann. Surg. - 1992. - Vol. 215, N 5. - P. 467 -474.

266. Siegmeth A., Müllner T., Kukla C., Vécsei V. Associated injuries in severe pelvic trauma // J. Unfallchirurg. - 2000. - Vol. 103, N 7. - P. 572 -581.

267. Silberzweig J.E. Transcatheter arterial embolization for pelvic fractures may potentially cause a triad of sequela: gluteal necrosis, rectal necrosis, and lower limb paresis // J. Trauma. - 2009. - Vol. 67, N 2. - P. 416-417.

268. Simonian P.T., Routt C., Harrington R.M., Tencer A.F. Internal fixation of the transforaminal sacral fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. -1996. - Vol. 323. - P. 202 - 209.

269. Simpson T., Krieg J.C., Heuer F., Bottlang M. Stabilization of pelvic ring disruptions with a circumferencial sheet // J. Trauma. - 2002. - Vol. 52, N l.-P. 158-161.

270. Slatis P., Karaharju E.O. External fixation of unstable pelvic fractures experiences in 22 patients treated with a trapezoid compression frame // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1980. - Vol. 151. - P. 73 - 80.

271. Smith W.R., Moore E.E., Osborn P. et al. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique // J. Trauma.-2005.-Vol. 59, N6.-P. 1510-1514.

272. Smith W.R., Ziran B.H., Morgan S.J. Fractures of the pelvis and acetabulum. - 1. ed. - New York etc. : Infonna Hehhcare, 2006. - 280 p.

273. Smith W., Williams A., Agudelo J. et al. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable patients with pelvis fractures // J. Orthop. Trauma.-2007.-Vol. 21, N 1.-P. 31 -37.

274. Spanjersberg W.R., Knops S.P., Schep N.W. et al. Effectiveness and complications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic fractures: a systematic review of literature // Injury. - 2009. -Vol. 40, N 10.-P. 1031 - 1035.

275. Stain D.M., O'Toole R., Scalea T.M. Multidisciplinary approach for patients with pelvic fractures and hemodynamic unstability // Scand. J. Surg. - 2007. - Vol. 96, N 4. - P. 272 - 280.

276. Stannard J.P., Schmidt A.H., Kregor P.J. Surgical treatment of orthopaedic trauma. - 1. ed. - New York : Thieme, 2007. - 976 p.

277. Starr A.J., Griffin D.R., Reinert C.M. et al. Pelvic ring disruptions prediction of associated injuries, transfusion requirement, pelvic arteriography, complications, and mortality // J. Orthop. Trauma. - 2002. -Vol. 16, N8.-P. 553 -561.

278. Stephen D.J., Kreder H.J., Day A.C. et al. Early detection of arterial bleeding in acute pelvic trauma // J. Trauma. - 1999. - Vol. 47, N 4. - P. 638 -642.

279. Stockle U., Krettek C., Pohlemann T., Messmer P. Clinical applications-pelvis // Injury. - 2004. - Vol. 35, suppl 1. - P. 46 - 56.

280. Stover M.D., Summers H.D., Ghanayem A.J., Wilber J.H. Three-dimensional analysis of pelvic volume in an unstable pelvic fracture // J. Trauma. - 2006. - Vol. 61, N 4. - P. 905 - 908.

281. Suzuki T., Smith W.R., Moore E.E. Pelvic packing or angiography: competitive or complementary? // Injury. - 2009. - Vol. 40, N 4. - P. 343 -353.

282. Takahira N., Shindo M., Tanaka K. et al. Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhage associated with pelvic fracture // Injury. - 2001. - Vol. 32, N 1. -P. 27-32.

283. Tai D.K., Li W.H., Lee K.Y. et al. Retroperitoneal pelvic packing in the management of hemodynamically unstable pelvic fractures: a level I traumacenter experience // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71, N 4. - P. E79 - E86.

284. Tayal V.S., Nielsen A., Jones A.E. et al. Accuracy of trauma ultrasound in major pelvic injury // J. Trauma. - 2006. - Vol. 61, N 6. - P. 1453 - 1457.

285. Thorson C.M., Ryan M.L., Otero C.A. et al. Operating room or angiography suite for hemodynamically unstable pelvic fractures? // J. Trauma. - 2012. - Vol. 72, N 2. - P. 364 - 372.

286. Tiemann A.H., Bohme J., Josten C. Emergency treatment of multiply injured patients with unstable disruption of the posterior pelvic ring by using the «C-clamp»: analysis of 28 consecutive cases // Eur. J. Trauma. - 2005. -Vol. 31, N3.-P. 244-251.

287. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? // J. Bone Joint Surg. Br. - 1988. - Vol. 70, N 1. - P. 1 - 12.

288. Tile M., Helfet D.L., Kellam J.F. Fractures of the pelvis and acetabulum. - 3. ed. - Philadelphia etc. : Lippencott Williams-Wilkins, 2003.-830 p.

289. Toffaletti J. Elevations in blood lactate: overview of use in critical care // Scand. J. Clin. Lab. Invest. Suppl. - 1996. - Vol. 224. - P. 107 - 110.

290. Tornetta P., Dickson K., Matta J.M. Outcome of rotationally unstable pelvic ring injuries treated operatively // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. -Vol. 329.-P. 147-151.

291. Torode I., Zieg D. Pelvic fractures in children // J. Pediatr. Orthop. -1985.-Vol. 5, N 1. - P. 76-84.

292. Totterman A., Dormagen J.B., Madsen J.E. et al. A protocol for angiographic embolization in exsanguinating pelvic trauma: a report on 31 patients // Acta. Orthop. - 2006. - Vol. 77, N 3. - P. 462 - 468.

293. Totterman A., Madsen J.E., Skaga N.O., Roise O. Extraperitonal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage // J. Trauma. - 2007. - Vol. 62, N 4. - P. 843 - 852.

294. Travis T., Monsky W.L., London J. et al. Evaluation of short-term and long-term complications after emergent internal iliac artery embolization in patients with pelvic trauma // J. Vase. Interv. Radiol. - 2008. - Vol. 19, N 6.-P. 840-847.

295. Tscherne H., Pohlemann T., Gansslen A. et al. Crush injuries of the pelvis // Eur. J. Surg. - 2000. - Vol. 166, N 4. - P. 276 - 282.

296. Van Vugt A.B., van Kampen A. An unstable pelvic ring. The killing fracture // J. Bone Joint Surg. Br. - 2006. - Vol. 88, N 4. - P. 427 - 433.

297. Velmahos G.C., Toutouzas K.G., Vassiliu P. et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries // J. Trauma. - 2002. - Vol. 53, N 2. - P. 303 - 308.

298. Verbeek D., Sugrue M., Balogh Z. et al. Acute management of hemodynamically unstable pelvic trauma patients: time for a change? Multicenter review of recent practice // World J. Surg. - 2008. - Vol. 32, N 8.-P.1874- 1875.

299. Vermeulen B., Peter R., Hoffmeyer P., Unger P.F. Prehospital stabilization of pelvic dislocations: a new strap belt to provide temporary hemodynamic stabilization // J. Swiss. Surg. - 1999. - Vol. 5, N 2. - P. 43 -46.

300. Waikakul S., Harnroongroj T., Vanadurongwan V. Immediate stabilization of unstable pelvic fractures versus delayed stabilization // J. Med. Assoc. Thai. - 1999. - Vol. 82, N 7. - P. 637 - 642.

301. Walt A.J. Founder's lecture: the mythology of hepatic trauma - or babel revisited//Am. J. Surg. - 1978. - Vol. 135, N 1.-P. 12-18.

302. Wang Q.Y., Shi W.J., Zhao Y.R. et al. New concepts in severe presacral hemorrhage during proctectomy // Arch. Surg. - 1985. - Vol. 120, N9.-P. 1013- 1020.

303. Warme W.J., Todd M.S. The circumferential antishock sheet // Mil. Med. -2002. - Vol. 167, N5.-P. 438-441.

304. Wenz W., Spanz В., Kosack W. View of the past: roentgenography of an Egyptian mummy // Radiologe. - 1975. - Vol. 15, N 2. - P. 45 - 49.

305. White C.E., Hsu J.R., Holcomb J.B. Hemodynamically unstable pelvic fractures // Injury. - 2009. - Vol. 40, N 10. - P. 1023 - 1030.

306. Wild J.J., Hanson G.W., Tullos H.S. Unstable fractures of the pelvis treated by external fixation // J. Bone Joint Surg. Am. - 1982. - Vol. 64, N 3. -P. 1010- 1020.

307. Yasumura K., Ikegami K., Kamohara Т., Nohara Y. High incidence of ischemic necrosis of the gluteal muscle after transcatheter angiographic embolization for severe pelvic fracture // J. Orthop. Trauma. - 2005. - Vol. 58, N5.-P. 985-990.

308. Young J.W., Resnik C.S. Fracture of the pelvis: current concepts of classification // AJR : Am. J. Roentgenol. - 1990. - Vol. 155, N 6. - P. 1169 - 1175.

309. Zamzam M.M. Unstable pelvic ring injuries. Outcome and timing of surgical treatment by internal fixation // J. Saudi Med. - 2004. - Vol. 25, N 11.-P. 1670- 1674.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.