Общие закономерности, патогенетическая значимость и коррекция нарушений гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Кондюков, Константин Николаевич

• Кондюков, Константин Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кондюков, Константин Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИ

НАМИКЕ, КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОИ ФУНКЦИИ КРОВИ ПРИ СЕПСИСЕ И СПОСОБАХ ИХ КОРРЕКЦИИ

1.1 Сепсис. Терминология;

1.2 Системная гемодинамика и эндогенная интоксикация.

1.3 Кислородтранспортная функция крови и оксигенация тканей при абдоминальном сепсисе

1.4 Лабораторный мониторинг эндотоксикоза

1.5 Патогенетические аспекты повреждения органов и тканей при эндогенной интоксикации

1.6 Принципы лечения сепсиса и синдрома эндогенной интоксикации

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследования

2.3 Сатистическая обработка результатов

2.4 Личный вклад

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ОКСИГЕНАЦИЮ И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНУЮ ФУНКЦИЮ

КРОВИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ^

3.1. Системная гемодинамика, оксигенация и кислородтранспортная функция крови после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

3.2. Системная гемодинамика,, оксигенация- и кислородтранспортная функция; крови при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом ' '

3;3. Системная гемодинамика,, оксигенация; и кислородтранспортная функция крови при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом

3.4. Системная гемодинамика, кислородтранспортная функция крови и оксигенация тканей при;некомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ, ОКСИГЕНАЦИЮ И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНУЮ ФУНКЦИЮ КРОВИ85,

4.1 Влияние высокообъемного мембранного плазмафереза на системную- гемодинамику, оксигенациюи кислородтранспортную функцию крови, у больных с субкомпенсированным синдромом эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

4.2 Влияние продленной вено-венозной, низкопоточной гемофильтрации (ап-парат-гемопроцессор PRISMA) на системную гемодинамику, оксигенацию и кислородтранспортную функцию крови у больных с, декомпенсированным синдромом эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Общие закономерности, патогенетическая значимость и коррекция нарушений гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе»

Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам медици-. ны критических состояний, коррекция нарушений кровообращения при абдоминальном сепсисе остается одной из. актуальных проблем современной реаниматологии и хирургии [28, 49, 117]. В определенной степени это связано с тем, что разработка эффективных способов коррекции нарушений кровообращения при сепсисе осложняется отсутствием ясного представления об их патогенетической взаимосвязи с эндогенной интоксикацией, которая развивается у всех больных с абдоминальным сепсисом [94, 114, 40, 113, 86].

Исследования последних лет показали способность многих эндогенных токсических субстанций снижать сократительную способность миокарда, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома малого выброса и циркулятор-ной гипоксии [50, 81, 189, 160]. Неизбежным следствием ограничения.гемопер-фузии и оксигенации будет снижение эффективности метаболического обеспечения тканей, включая элиминацию и утилизацию эндотоксинов. В результате возможно вторичное усиление эндотоксикоза и гемодинамических нарушений: -формируются порочные круги патогенеза и, в конечном итоге, развивается синдром полиорганной недостаточности.

Становится очевидным, что дальнейший прогресс в интенсивной терапии абдоминального сепсиса невозможен без создания достаточно ясного представления о характере и патогенетической взаимосвязи изменений системной гемодинамики и эндогенной интоксикации, оценки клинической эффективности коррекции гемодинамических нарушений с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации. Совокупность теоретической и практической значимости решения этих вопросов и послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом на основании разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гемодинамики и кислородного статуса.

Задачи исследования

1. Установить общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса у больных с абдоминальным сепсисом при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

2. Оценить патогенетическую значимость и взаимосвязь нарушений системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом.

3. Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы дифференцированной коррекции системной гемодинамики и; кислородного статуса при абдоминальном сепсисе в зависимости от тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Научная новизна

Установлены общие закономерности изменений системной гемодинамики икислородного статуса при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом. Выявлена патогенетическая взаимосвязь между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса.

Показано, что при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации основные показатели системной гемодинамики^ кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением послеоперационного периода, вследствие чего отсутствует необходимость дополнительной специфической коррекции. При субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации первоначально развивается гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения, повышается доставка кислорода к тканям, однако в условиях традиционно проводимой терапии абдоминального сепсиса происходит быстрое истощение компенсаторных механизмов - в динамике прогрессируют эндоток-сикоз и лактацидоз, уменьшаются показатели системной гемодинамики и окси-генации, что свидетельствует о необходимости дополнительной коррекции го-меостаза; При декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации развивается гиподинамический. гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям- усиливаются эндотоксикоз и лактацидоз, формируются порочные круги патогенеза, приводящие при отсутствии дополнительной коррекции гомеостаза к развитию- синдрома полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Показано, что патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции нарушений системной гемодинамики и оксигенации у больных с абдоминальным сепсисом является своевременное купирование эндогенной интоксикации с помощью высокообъемного плазмафереза при суб-компенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленной вено-венозной гемофильтрации при декомпенсированном.

Теоретическая и практическая значимость Полученные данные углубляют представление о характере, патогенетической значимости и взаимосвязи эндогенной интоксикации, изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе.

Патогенетически обоснованы и клинически апробированы способы дифференцированной коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе с помощью экстракорпоральных методов детоксикации; позволяющие повысить эффективность проводимой интенсивной терапии и снизить летальность на 5,6% и 32% соответственно при суб- и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации.

Работа (№ госрегистрации 120.506555 от 12.07.2005) выполнена в соответствии с планом НИР КемГМА Росздрава по теме «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» в рамках проблем, координируемых ПК 33.05 «Экстремальные и терминальные состояния» (МНС № 33 РАМН).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер, выраженность и патогенетическая значимость нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном - первоначально формируется гипердинамический гиперкинетический, тип кровообращения и увеличивается транспорт кислорода кровью, но происходит быстрое истощении компенсаторных механизмов, при декомпенсированном - формируется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям.

2. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации вследствие повышенной элиминации эндотоксических субстанций не происходит их накопления в организме и патогенетически значимого воздействия на системную гемодинамику. При субкомпенсированном синдроме нарастающий эндоток-сикоз сопровождается первоначально эндотоксической кардиостимуляцией с последующим быстрым истощением функциональных резервов сердечнососудистой системы и вторичным усилением эндотоксикоза. При декомпенсированном синдроме развивается эндотоксическая кардиоваскулярная депрессия и формируются порочные круги патогенеза, приводящие к развитию синдрома полиорганной недостаточности.

3. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрации при декомпенсиро-ванном.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2005; Новокузнецк, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав ре

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Кондюков, Константин Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Характер и выраженность изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном формируется гипердинамический тип кровообращения и повышается доставка кислорода, при декомпенсированном развивается гиподинамический тип кровообращения и снижается доставка кислорода к тканям.

2. Между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса имеется патогенетическая взаимосвязь. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации отсутствует накопление эндотоксических субстанций в организме и клинически проявляемое их воздействие на гемодинамику. При субкомпенсированном синдроме в результате накопления эндотоксических субстанций первоначально происходит эндотоксическая кардиостимуляция с последующим истощением функциональных резервов, снижением тканевой гемоперфузии и вторичным усилением эндотоксикоза. При декомпенсированном синдроме вследствие эндоток-сической кардиоваскулярной депрессии развивается гиподинамический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, что в условиях септического гиперметаболизма приводит к формированию порочного круга -вторично повышается тяжесть эндотоксикоза и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии, развивается синдром полиорганной недостаточности.

3. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации в условиях адекватности проведения традиционной терапии абдоминального сепсиса отсутствует необходимость в дополнительной специфической коррекции. При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации необходима дополнительная коррекция нарушений гемодинамики, направленная на ограничение избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кар диоваскулярной депрессии.

4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений гемодинамики при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субком-пенсированной синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрация при декомпенсированном:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса необходима дифференцированная патогенетически обоснованная коррекция нарушений гемодинамики с учетом тяжести эндогенной интоксикации, достаточно адекватно определяемой с помощью индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ).

2. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации, в условиях адекватности общепринятой терапии абдоминального сепсиса (хирургическая санация гнойного очага, антибактериальная терапия) нет необходимости в дополнительных специфических:методах коррекции.

3. При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации для ограничения избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии целесообразно применять высокообъемный мембранный плазмаферез и продленную вено-венозную гемофильтрацию соответственно.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кондюков, Константин Николаевич, 0 год

1. Абдуллаев, Э.Г. Плазмаферез с экстракорпоральной мембранной оксиге-нацией крови в лечении перитонита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин // Клин, хирургия. 1989. - №4. - С .47-48.

2. Абдуллаев, Э.Г. Плазмаферез в лечении деструктивных процессов органов брюшной полости / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1989.-№5.-С. 106-107.

3. Абдуллаев, Э.Г. Эффективность лечебного плазмафереза у больных с об-турационной желтухой / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, Н.А. Кодрижных //Клин, хирургия. 1989. - №11. - С. 62-65.

4. Абдуллаев, Э.Г. Применение плазмафереза при лечении гнойного перитонита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин // Вестн. хирургии им: И.И. Грекова. 1992. -№1. С. 88-89.

5. Баркаган, З.С. Система свертывания крови и фибринолиз / З.С. Баркаган. -Саратов, 1975. 4.1. - С.484-486.

6. Белобородов, В.Б. Эндотоксины грамотрицательных бактерий. Цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы / В.Б. Белобородов, О.Ш. Дексенбаев // Анестезиология и реаниматология. — 1991. -№4. С.41-43.

7. Белокуров, Ю.Н. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хирургии / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков // Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 1991. - №6. - С.3-7.

8. Белокуров, Ю.Н. Сепсис / Ю.Н. Белокуров, А.Б. Граменецкий, В.М. Мо-лодкин. М.: Медицина, 1983. - С. 38-45.

9. Белокуров, Ю.Н. Сепсис / Ю.Н. Белокуров, А.Б. Граменецкий, В.М. Мо-лодкин. М.: Медицина, 1983. - 128с.

10. Белоцерковская, Э.А. Метод автоматического цитоморфологического анализа классификации лейкоцитов по степени деструкции / Э.А. Белоцерковская, Г.И. Штейн //Цитология. 1984. - №4. - С.490-493.

11. Ватазин, А.В. Обменный плазмаферез при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов> брюшной полости: автореф. дис канд. мед.наук / А.В. Ватазин. М., 1986. - 20с.

12. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым гнойным перитонитом / НА. Беляков, A.F. Мирошниченко, М.Я. Малахова и др. // Эфферентная терапия. 1995. - №2. - С. 14-19.

13. Винницкий, Л.И. Иммунная терапия? сепсиса миф или реальность / Л .И. Винницкий, И.М. Витвицкая, О.Ю. Попов // Анестезиологиями реаниматология; - 1997. - №3. - С.89-95.

14. Владыка, А.С. Роль лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести эндотоксикоза при сепсисе / A.G. Владыка, Н.П. Юзвак, О.В. Борозен-ко // Клин, хирургия. 1987. - №1. - G.65.

15. Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология. -2000. №31 - С 2-13.

16. Власенко, А.В. Респираторная поддержка при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности / А.В. Власенко // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Реаниматология и интенсивная терапия; Анестезиология. 2002. - №3. - С.1-15.

17. Влияние плазмафереза на содержание гистамина и серотонина в крови у больных острым панкреатитом / Ш.З. Касымов, Н.М. Герасимов, Д.Ж. Батыров и др. //Вести, хирургии им. И.И. Грекова. 1988.- №4.-С.110-112.

18. Воробьев, А.И. Плазмаферез в клинической, практике 7 А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, М.Д. Бриллиант // Терапевт, арх. 1984.- №6. - С.3-9.

19. Габриэлян, Н.И. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях / Н.И; Габриэлян, А.А. Дмитриеву Г.П. Кулаков // Клин, медицина. 1981. - №10. - С.38-421

20. Габриэлящ НИ; Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев.; О.А. Севость-янова // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №1. - С.36-38.

21. Гаврилов, O.K. Гравитационная хирургия крови / O.K. Гаврилов. М., 1984; -303с.

22. Гостшцев; В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.Л. Сашин, А.Л. Авдовенко. -М;: Медицина, 1992.-223с.

23. Гринев; М.В1 Хирургический сепсис / М.В. Гринев. СПб., 2001.

24. Дворецкий, Д.П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких / Д.П. Дворецкий // Физиология дыхания. СПб.: Наука, 1994. - С.197-257.

25. Долина, О.Л. Анестезия и реанимация в хирургии легких / О;А. Долина: -М.: Медицина, 1975.-251с.

26. Дьяченко, П.К. Эндотоксикоз в хирургии / П.К. Дьяченко, Н.М. Желваков // Вёстн. хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №7. - С.129-135.

27. Ерохин, И.А. Воспаление как общебиологическая реакция на модели острого перитонита / И.А. Ерохин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. -Л., 1989. 262с.

28. Ерохин, И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерохин, Б.В. Шашков.- СПб., 1995. 303с.

29. Жданов; Г.Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии / Г.Г. Жданов // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №5. — С.15-18.

30. Зильбер, A.I I. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1987. - 254с.

31. Зильбер, А.П. Респираторная медицина / А.П. Зильбер. Петрозаводск, 1996. - С.29-46.

32. Кабанов, А.Н. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях / А.Н. Кабанов, В.Н. Астафуров, С.И. Филиппов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1993. - №1-2. - С.3-7.

33. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачеб. дело. 1941. - №1. - С.31-33.

34. Кассиль, В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии / В.Л. Кассиль. М.: Медицина, 1987. - 254с.

35. Кассиль, В.Л. Высокочастотная вентиляция легких / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, Х.Х. Хапий. М, 1993. - 215с.

36. Кириллов, М.М. Функциональное состояние почек у больных с гнойными заболеваниями легких / М.М. Кириллов, М.М. Шашина // Пульмонология. 1994.-№2.-С. 71-75.

37. Киселев, П.Н. Токсикология инфекционных процессов / П.Н. Киселев. -Л.: Медицина, 1971.-359с.

38. Козлов, В.А. Реологические свойства крови при гнойно-септических урологических заболеваниях и их коррекция плазмаферезом / В.А. Козлов, Н.П. Александрова, М.Д. Гладштейн //Урология и нефрология. 1990. -№1,-С.3-7.

39. Колмаков, В.Н. Определение проницаемости эритроцитарных мембран в диагностике хронических заболеваний печени / В.Н. Колмаков // Хронический гепатит и цирроз. Л., 1983. - С.26-28.

40. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов. СПб.: Фолиант, 2000. - 445с.

41. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. СПб.: СпецЛит, 2000. -575с.

42. Костюченко, А.Л. Клиническая физиология легких и плевры / А.Л. Костюченко, В.И. Баравцов // Хирургия легких и плевры. М.: Медицина, 1988. -С.56-86.

43. Костюченко, А.Л. Эндогенная интоксикация в хирургии / А.Л. Костюченко, Ф.Х. Кутишев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №4. - С.З-7.

44. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.М. Костючонок. М., 1990. - 253с.

45. Лебедева, Р.Н. Клиническое значение исследования центральной гемодинамики у больных при экстракорпоральной детоксикации Р.Н./ Лебедева, Ш.Я. Ахмедов, С.А. Тугаринов // Анестезиология и реаниматология. -1992. №3. -С.3-6.

46. Лесницкий, Л.С. Оперативное лечение острых гнойно-деструктивных поражений легких и плевры при сепсисе / Л.С. Лесницкий // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №7. - С. 13-17.

47. Лобаков, А.И. Эффективность обменного плазмафереза при лечении разлитого гнойного перитонита / А.И. Лобаков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №2. - С. 132-137.

48. Лосев, Н.И. Гипоксия // Патофизиология / Н.И. Лосев; под ред. Р.Ф. Лит-вицкого. М.: Медицина, 1995. - С.197-214.

49. Лыткин, М.И. Организационно-методические аспекты антибиотикотерапии в хирургической клинике / М.И. Лыткин, М.С. Поляк // Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 1986. - №9. - С.3-10.

50. Малахова, М.Я. Классификация лабораторных тестов / М.Я. Малахова. -СПб., 1995.-С.4-5.

51. Малахова, М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. СПб., 1995. - С.20-21.

52. Малахова, М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. СПб., 1995. - С.6-7.

53. Малахова, М.Я. Определение молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией / М.Я. Малахова, Н.А. Беляков, А.С. Владыка // Лабораторное дело. 1987. - №3. - С.224-227.

54. Малахова, М.Я. Роль легких в эндотоксинемии / М.Я. Малахова, С.В. Оболенский, Н.А. Беляков // Международные медицинские обзор. — 1993. -№3.-С. 180-183.

55. Малышев, В.Д. Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности / В.Д. Малышев. М.: Медицина, 1982. - 184с.

56. Марусанов, В.Е. Детоксикация в комплексной терапии больных с полиорганной недостаточностью / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - №4. - С. 104-109.

57. Марусанов, В.Е. Характеристика стадий эндогенной интоксикации / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович // Эфферентная терапия. 1995. - №2. — С.26-30.

58. Мачабели, М.С. Коагулопатические синдромы / М.С. Мачабели. М.,1970.

59. Маянский, А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза / А.Н. Маянский, О.Н. Пикуза. Киев, 1999.

60. Молодкин, В.М. Действие эндогенной интоксикации на различные системы организма / В.М. Молодкин, P.P. Якубова, В.А. Бацунов // Клиника и лечение эндотоксемии при острых хирургических заболеваниях. Ярославль, 1986. -С.44-80.

61. Мустафин, Д.Г. Гнойно-деструктивные поражения легких при сепсисе / Д.Г. Мустафин // Клин, хирургия. 1990. - №12. - С.58-59.

62. Мустафин, Д.Г. Клинические аспекты септических поражений легких // Клин, медицина. 1990. - №8. - С.71-76.

63. Осмометрия как метод контроля интоксикации при острых гнойных заболеваниях легких и плевры / А.Л. Костюченко, А.Н. Тулупов, Л.С. Лес-ницкий и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1983. - №3. - С.29-34.

64. Паскаль, А.А. Комплексное лечение разлитых перитонитов / А.А. Паскаль, Д.Ю. Фридлянд, В.Г. Атрощенко и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. СПб., 1999. - С.97-98.

65. Пептиды группы средних молекул / А.Г. Галактионов, В.М. Цейтин, В.И. Леонова и др. // Биоорганическая химия. 1984. - №10. - С.5-17.

66. Плазмаферез и плазмосорбция при операциях по поводу острой кишечной непроходимости / В.Г. Рябцев, Е.Б. Горбовицкий, Ф.Д. Джейранов и др. // Сов.-медицина. 1990. - №7. - С.65-68.

67. Планельс, Х.Х. Серотонин и его значение в инфекционной патологии / Х.Х. Планельс, З.А. Поленкова. М.: Медицина, 1965. - 226с.

68. Поленкова, З.А. Эндогенные биохимические: факторы при бактериальных инфекциях / З.А. Поленкова // Вопросы инфекционной патологиши экспериментальной терапии инфекций; М., 1963. - G.56-63.

69. Природа повреждения легких при эндогенной интоксикации / ВВ. Левано-вич, В.А. Сенекичев, В.А. Воинов и др. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. -№11.- С. 103-105.

70. Проницаемость, эритроцитарных мембране и сорбционная способность эритроцитов-оптимальные: критерии тяжести: эндогенной интоксикации / В.А. Михайлович, В.Е. Марусанов, А.Б. Бигун и др. // Анестезиология и реаниматология. 1993; - №5. - С.66-69.

71. Руднов, В.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи / В.А. Руднов, Д.А. Вишницкий // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С.64-69.

72. Рябов, Г.А. Критические состояния в хирургии / Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1979; - 319с.

73. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. М.: Медицину 1994: - 204с.

74. Савельев, B.C. Инфекция* в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / В;С. Савельев, Б.Р: Гельфанд // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова: 1990. - №6. - С.3-7.

75. Светухин, A.M. Клиника:, диагностика и лечение хирургического сепсиса: автореф. дисД-ра мед. наук / A.M. Светухин. М., 1994. - 41с.

76. Светухин, А;М. Хирургический сепсис: клиника, диагностика и лечение /

77. A.M. Светухин, А.О. Жуков //Инфекции и антимикробная терапия. 1999. - №2. - С.50-53.

78. Семенов, ВТГ Современные возможности профилактики и лечения СЭИ7

79. B.Ы. Семенов // Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции: тез. докл. Н.Новгород, 1995.1. C.154-155.

80. Сепсиология / под ред. В.Г. Бочоришвили. Тбилиси: Медицина, 1988. -807с.

81. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: руководство для врачей7 В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман и др. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004: - 296 с.

82. Симбирцев, С.А. Роль легких в балансе регуляторных пептидов / С.А. Симбирцев, М.Я. Малахова^ М.Е. Мешкова // Общая патология и медицинская реабилитация. -СПб., 1994. С. 103-109.

83. Скрининговый: метод определения средних молекул в биологических жидкостях: метод, рекомендации / Н;И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, А.А. Дмитриев и др. М., 1985. - 21с.

84. Спиридонов, В.Н Лечение хронической почечной недостаточности: метод, рекомендации для; нефрологов и врачей гемодиализа / В.Н. Спиридонов, В.Н: Малый, В.Б. Чупранов. Вологда, 1989: - С.28-29.

85. Способ диагностики эндогенной интоксиакации / А.А. Тогайбаев, А.В. Кургузкин,.И.В. Рикун и др. // Лабораторное дело. 1988. - №9: - С.22-24.

86. Сравнительная характеристика методов оценки плазмы, крови и тяжести интоксикации при остром разлитом перитоните / Б.А. Рейс, А.К. Чернышев, В.М. Николаев и др. // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. 2000. №6. С.53-55.

87. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикаций у реанимационных больных / Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев, О.А. Севостьянов и др. // Анестезиология и реаниматология. 1985;-№1. - С.26-38.

88. Стариков, А.В. Плазмаферез в интенсивной терапии почечной недостаточности / А.В. Стариков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №3. -С.16-19.

89. ЮЗ. Сыромяткина, Н.В. Метаболическая активность легких / Н.В. Сыромяткина, В;А. Гончарова, Г.В. Котенко. JI.: Медицина,. 1987. - 168с.

90. Сычев, П.С. Патология сосудов и; сердца / П.С. Сычев, Р.А. Айтбаев. Алма-Ата, 1988. - С.55-59.

91. Терехов, Н.Т. Применение плазмафереза в комплексном лечении острого панкреатита / Н.Т. Терехов, А.В. Стариков // Клин, хирургия. 1989. -№11. - С.38-40.

92. Филин, В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И: Филин. JI.: Медицина, 1982. - 245с.

93. Ш.Шанин, Ю.Н. Реанимационная терапия острых дыхательных расстройств / Ю.Н. Шанин, А.Л. Костюченко // Реаниматология. Л., 1975. - С.39-195.

94. Шик, Л.Л. Руководство по клинической физиологии дыхания / Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев. Л.: Медицина, 1980. - 375с.

95. Шукевич, Л.Е. Способ диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом / Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев; патент РФ № 2232392.

96. Шукевич, Л.Е. Варианты течения и интенсивная терапия синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе: автореф. канд. мед. наук / Л.Е. Шукевич. Кемерово, 2003. - С.3-4.

97. Эфферентные методы в медицине / В.В. Демидкин, М.Р. Рудин, М.М. Петрова и др. Ижевск, 1992. - 4.1. - С.35-36.

98. Яковлева, И.И. Возможности кинетического моделирования при сравне-: нии эффективности различных методов заместительной почечной терапии / И. И. Яковлева, B.C. Тимохов, Е.В. Пестяков // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №6. - С. 16-23.

99. Яковлева, И.И. Инсулиноподобный фактор роста-1 у больных с полиорганной недостаточностью при гемофильтрации / гемодиафильтрации / И.И. Яковлева, В. С. Тимохов, Г.В. Ляликова // Анестезиология и реаниматология. -2005. -№2. С. 72-73.

100. A Cardiovascular Drug Rescues Mice from Lethal Sepsis by Selectively Attenuating a Late-Acting Proinflammatory Mediator, High Mobility Group Box 1/ Wei Li, Jianhua Li, Mala Ashok et al.// J. Immunol. 2007. - V.178. - P.3856 -3864.

101. A Multicentre, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care / P.C. Herbert, G. Wells, A. Blajchleah et al. // N. Engl. J. Med. -1999. V.340.-P.409-417.

102. Acute Renal Failure and Sepsis / R. Bellomo, C. May, Li Wanet al. // N. Engl. J. Med. -2004. V.351.- P.2347 - 2349.

103. American College of Chest Physicians. Socity of Clinical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis // Grit. Care Med. 1992. - V.20(6). - P. 864874.

104. Balk, R.A. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock / R. Balk // Crit Care Clin. 2000. -V.16. - P.327-352.

105. Baumgartner J.D., Glauser M.P. et all //Lancet. 1985. - V.2. - P.59-63.

106. Berger D., Beger H.G. // Intensiv Care Med. 1990. - V. 16, Suppl.I.-P.20.

107. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure / R.C. Bone, Ch.L. Sprung, W.J. Sibbald // Crit. Care Med. 1992. - V.20(6). - P.724-726.

108. Bone, R.C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine / R.C. Bone // Clim Microbiol: Rev. 1993. -V.6. — P.57-69.

109. Callone, L. Lo chock septica in chirargia / L. Gallone // Minerva chir. 1974. -V.29.-P.1167-1173.

110. Garcillo, J.A. Septic shock;/ J.A. Carcillo; R.E. Gunnion // Crit Care Clin. -1997.-V.13.- P.553-574.

111. Cardiovascular effects of moderate normovolaemic haemodilution during enflurane-nitrous oxide anaeshtesia in man / Van Der P.Linden, M. Wathien, E. Gilbart et al. II Acta Anaesthesioh Scand. 1994.- V.38.- P.490-498.

112. Changes in the Serum Proteome of Patients with Sepsis and Septic Shock / A. Kalenka, R.E. Feldmann, Jr, K. Otero.et al. // Anesth. Analg. 2006. -V.103. -- P. 1522 - 1526.

113. Continuous Hemofiltracion / M. Classen, R. Bohm, J. Riehe et al.; Eds H.G. Sieberth.- Basel,, 1991'.'- P. 152-155.

114. Critical level of oxygen delivery in anaesthetized man / K. Shibutani, T. Komatsu, K. Kubalet al. // Crit. Care Med. 1983: - V.ll. -P.640-643.

115. Cross A.S., Sidberry H., Sadoff J.C. // J: Infect. Dis. 1989. -V.160. -P.225-236.

116. Current issues in the management of intestinal failure / G.L. Gupte, S.V. Beath, D.A. Kelly et ah // Arch. Dis. Child. 2006. V.91. - P.259 - 264:

117. Cytokines in stored red blood cell concentrates: promoters of systemic inflammation and simulators of acute transfusion reaction / M. Kristiansson, Ml. Soop, L. Saraste et al. // Acta Anaesth. Scand. 1996. - V.40. - P.496-501.

118. Deutchman C.S., Wilton.P., Sinow J. et al.// Crit. Care Med. 1999. - V.14. -P.lll.

119. Endotoxin testing in blood / A. Sturk, M.E. Janssen, F.R. Maylaert et al. // Detection of bacterial endotoxin swith the limulus amebocyte lisate test. N.-Y.: Alan R. Liss, 1987. - P.371-385.

120. Eng R.H., Smith S.M., Fan-Havard P. et al. // Daign. Microbiol. Infect. Dis.-1993 .-Vol. 16.-p. 185-189.

121. Feldman, A.M. Classification of positive inotropic agents / A.M. Feldman // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - V.22. -P.1223-1227.

122. Groeger J.S., Inturisi C.E. //Care Med. 1987. - Vol.15. - P.751.

123. Haque, R.N. IgM-enriched intravenous immunoglobulin therapy in neonatal sepsis / R.N. Haque, M.N. Zaidi, H. Bahakim // Amer. J. Dis. Child. -1988. -V.42. P.1293-1296.

124. Hell, К. Роль антибиотиков в профилактике хирургических инфекций. Сравнительный анализ краткосрочнодействущих антибиотиков и антибиотиков продленного действия / К. Hell // Анестезиология и реаниматология. 1997. -№3. - С.7-8.

125. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery / W.C. Shoemaker, P.L. Appel, H.B. Kram et al. // Crit. Care Med. 1998. -V.21(7). - P. 977-990.

126. Hess, D. Respiratory care at the crossrouds-evolution or exinetion? / D. Hess // Resp Care. 1996. - V.41, N6. - P.534-543.

127. Hickling, K.G. Ventilatory management of ARDS: Can it affect out come? / K.G. Hickling // ntens. Care Med. 1990. - V.16. - P.219-226.

128. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock / S. Klinzing, M. Simon, K. Reinhart et al. // Crit. Care Med. 2003. - V. 31 (11). -P.2646-2650.

129. Kandel, G. Mixed venous oxygen saturation its role in the assessment of the critically ill / G. Kandel, A. Aberman // Arch. Intern. Med. 1983. - V.343.-P. 1400-1402.

130. Kumar, A. Myocardial dysfunction in septic shock / A. Kumar, C. Haery, J. Parrillo // Crit Care Clin. 2000. - V.16. -P.251-287.

131. Lidger A., Graf Hs, Schvarz et: ah//Ibid;-1986.-VoK14: PI458.

132. Lockwood C.M., Peters D.K. // Ann. Rev. Med- 1980: - V.31. - P. 167-179.

133. Marino, P.L. Тне ISU Book / P.L. Marino. N.Y., 1998. - P.27-35, 170-178.

134. Marino, P.L. Catheter sepsis / ICU book / P.L. Marino. Philadelphia: lea end Febiger, 1991. - P.603-614.

135. Mi/.och, B.A. Lactic acidosis in critical illness / B.A. Mizoch, J.L. Falk // Crit. Care Medi 19921 - V.20; N1. - P;80-93.

136. Murdoch, S.l). Pulmonary artery catheterization-and mortality in critically ill patient / S.D. Murdoch // Brit. J Anaesthesia. 2000. - V.85, N4. -P.611-615.

137. National Institutes of Health. Consensus conference. Fresh-frozen- plasma: indications and risk // JAMA. 1985. - V. 253. - P.551-553.

138. Neil, A. H. Renal replacement therapies in critical care / A.H. Neil, A.J. Fox II CEACCP1 2006. - V.6. - P. 197 - 202.

139. Nishidima;M.K., .Tunkeraca J., Nosotsubo K.K. et al. // Crit. Care Med.-1986. -V.1'4. P.87.169: Norvood, S.N. The adult respiratory syndrome / S;N. Norvood, J.M. Civetta //

140. Pentoxifylline protects against endotoxin-induced acute renal failure in mice / W. Wang, E. Zolty, S, Falk et al; // Am J Physiol Renal Physiol. 2006. -V.291. - F1090 - F1095.

141. Pointon C.H., Jackson S., Fedan C. et al. // Bone Marrow Transplant. -1992. -V.9.-P.451-457.

142. Potin, M. Lactic acidosis and hiperlactatemia / M. Potin // Rev. Prat. 1990. -V.40, N 22. - P.2042-2046.

143. Profound normovolemic hemodilution: Hemostatic effects in patients and in in porcin model / J.R. McLoughlin, J.L. Fontana, B. Alving et al. // Anesth., Analg. 1996.-V.83.-P.459-565.

144. Relationship of oxygen delivery and mixed venous oxygenation to lactic acidosis in patients with sepsis and acute myocardial; infarction / M.E. Astiz, E.C. Rackow, B. Kaufman et al. // Crit. Care Med. 1988. - V.16. - P.655-658.

145. Ricci, Z. Dose of Dialysis in Acute Renal Failure / Z. Ricci, R. Bellomo, C. Ronco // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2006. VI. -P.380 - 388:178: RietschelE.T., Kirikae Т., Schade F.U. // FASEB J. 1994. - Vol.8. - P.217-225.

146. Ronco, C. Continuous renal replacement therapy in critically ill patients / C. Ronco, R. Bellomo, Z. Ricci // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - V.16. -P.67-72.

147. Sanderesan, R. Current undestan-ding and treatment of sepsis / R. Sanderesan, J.N. Sheagren // Infect. Med. 1995. - V.274, N12. - P.261-268.

148. Schwieterman, W. FDA Perspective on study Design for Therapy for Severe Sepsis / W. Schwieterman, R. Roberts // Sepsis. 1997. - V. 1. - P.69-70.

149. Serum immunoglobulins to endotoxin core glycolipid: establishment of normal concentrations / S.K. Jackson, J. Parton, G. Shortland et al. // Arch. Dis. Child. -1990. V.65.-P.771-773.

150. Shigehiko, U. Critically 111 Patients and: Acute Renal Failure-—Reply // JAMA. -2006. V.295. - P.624 - 625.

151. Sibbald, W.J. Role of RBC transfusion therapy in sepsis / W.J. Sibbald, J.L.Vincent // Clinical trials for the treatment of sepsis. Berlin: Springer-Verlag, 1995.-S. 191-206.

152. Splanchnic oxygen consumption in septic and hemorrhagic shock / D. Arvidsson, I. Rasmussen, P. Almqvist // Surgery. 1991. - V. 109. - P. 190-197.

153. Sprung C.L., Dreikhausen U., Nentwig B. et al. // Grit. Care Med. 1991. -V.19. -P. 1104-113.

154. Sprung C.L., Schulz D.R., Marcial E. et al. // Crit. Care Med. 1986.-Vol.14.-P.525.

155. Stephan W.,.Dichtemueller H., Schedel I: //Drug Res. 1985. -V.35. -P.933-936.

156. Surviving Sepsis Campain for management of severe sepsis and septic shock / R.P. Dellinger, J. Carlet, H. Masur et al. // Crit Care Med. 2004; - V.32. -P. 1539-1543.

157. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) with prostacyclin in critically ill patients with acute renal failure / E. Fiaccadori, U. Maggiore, E. Parenti et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - V.22. -P: 529 - 537.

158. Swann, D.G. The utility of pulmonary artery catheterization / D.G. Swann // Brit. J Anaesthesia. -2000. V.85, N4. - P.501-504.

159. Taylor, R.W. Sepsis, sepsis syndrome and septic shock / R.W. Taylor // Critical Care. Philadelphia: Lippincott,T992. -537 p.

160. Temporarymetabolic support by extra-corporealblood therapy, for liver failure after surgery / S. Matsubara, K. Okabe, K. Ouchi et al; // ASAIO-Trans. 1988. -V.34, N4. - P:266-269:

161. The effect of fluid loading, blood transfusion and catecholamine. infusion on oxygen delivery and consumption in patients with sepsis 7 E.M. Gilbert, M.T. l-Iaupt, R.Y. Mandanas et al. // Am; Rev. Respir. Dis. 1986. - V.134, N5. -P.873-878.

162. The effect of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series / C.L. Holmes, K.R. Walley, D.R. Chitock et al. // Intensive Care Med. -2001. -V.27. P. 1416-1421.

163. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states / E.M. Redl-Wenzlj C. Armbruster, G. Edelmann et al. // Intens. Care Med. 1993. - V. 119. - P. 151 -154;

164. The haemostatic effects of hydroxyethyl starch (HES) used as a volume expander / E. Macintyre, I.J. Mackie, D. Ho et al. // Intensive Care Mad. 1985. -V.11.-P.300-303.

165. The role of C5 in septic lung injury / L.M. Olson, G.S. Moss, O. Baukus et al. // Ann Surg. 1985. - V.202, N 6. - P.771-776.

166. Treatment of hypovolemia in brain injured^patients / P.A. Ravussin, J.B. Favre, D.P. Archer et al. // Ann. Fr. Anesth: Reanim. 1994. - V.13(l). - P.88-97.

167. Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock with hypertonic saline solution / D. Gross, E.H: Landan, B. Klinet et al. // Surg. Gynecol. Obstet.'- 1990. -V.170. — P. 106-122.йззу fly .

168. Unsaro, A. Gastrical mucosal end-tidal pC02 difference as a continuous indicator of splanchnic perfusion / A. Unsaro // Brit. J Anaesthesia. 2000. - V.85, N4.-P. 563-569.

169. Vaidya, H. Case of the month: Unusual presentation of myasthenia gravis with acute respiratory failure in the emergency room 7 H. Vaidya // Emerg. Med. J. -2006. V.23. - P. 410 - 413.

170. Van Der Linden, P. Influence of hematocrit on tissue 02 extraction capabilities during acute hemorrhage / Van Der P. Linden, E. Gilbart, P. Paques // Am. J. Physiol. 1993. - V.264. - H1942-1947.

171. Vascular endothelial growth factor is an important determinant of sepsis morbidity and mortality / K. Yano, P.C. Liaw, J. M. Mullington et al. // J. Exp. Med. 2006. - V.203. - P.1447-1458.

172. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock / D.W. Landry, H.R. Levin, E.M. Gallant et al. // Circulation. 1997. - V.95, N5. -P.l 122-1125.

173. Venkataraman, R. Prevention of Acute Renal Failure / R. Venkataraman, J.A. Kellum // Chest. 2007. - V.131. - P.300 - 308. .

174. Vincent, J.L. The 'At Risk' patient population / J.L.Vincent, W.J. Sibbald. -Clinical trials for the treatment of sepsis. -N.Y., 1995. P. 13-34.

175. Watson, R.A. Abdominal compartment syndrome / R.A. Watson, T.R. Howdieshell // South Med. J. 1998. - V.91, N 4. - P.326-332.