Определение предикторов возврата стенокардии на основании данных интраоперационной шунтографии и оценка эффективности ЧКВ у пациентов после операции коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Мкртычян Борис Тигранович

• Мкртычян Борис Тигранович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Мкртычян Борис Тигранович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ_2

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ_3

ВВЕДЕНИЕ_5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ_11

1.1. Эпидемиология и патофизиология ИБС_11

1. 2. Причины возврата стенокардии у больных ИБС после операции коронарного шунтирования_13

1.3. Роль интраоперационной шунтографии в контроле непосредственных результатов операций КШ_19

1.4. Эндоваскулярные методы лечения_25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_32

2.1. Клиническая характеристика больных_32

2.2. Методы исследования_33

2.3. Методика проведения интраоперационной шунтографии_40

2.4. Анализ данных коронарографии_43

2.5. Методика выполнения ЧКВ_46

2.6. Критерии успешного ЧКВ_50

2.7. Статистический анализ_50

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_51

3.1. Непосредственные результаты_51

3.2. Отдаленные результаты ЧКВ_66

3.3. Примеры клинических наблюдений_66

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ_78

ВЫВОДЫ_89

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_91

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 92

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД АКШ БКО ВГ

ЛВГА

ВОК

ВСУЗИ

ВТК

ВЭМ

ДВ

ЗМЖВ

ЗБВ

ИБС

ИШГ

КА

КГ

КДО

КСО

КТ

КШГ

ЛЖ

ЛКА

МЖП

МКШ

МНО

МФА

артериальное давление

аорто-коронарное шунтирование

большие кардиальные осложнения

вентрикулография

левая внутренняя грудная артерия

ветвь острого края

внутрисосудистое ультразвуковое

исследование

ветвь тупого края

велоэргометрия

диагональная ветвь

задняя межжелудочковая ветвь

задняя боковая ветвь

ишемическая болезнь сердца

интраоперационная шунтография

коронарная артерия

коронарография

конечный диастолический объем конечный систолический объем компьютерная томография коронарошунтография левый желудочек левая коронарная артерия межжелудочковая перегородка маммарно-коронарное шунтирование международное нормализованное отношение

мультифокальный атеросклероз

ОВ

ОИМ

ОНМК

ПП

ПЖ

ПКА

ПМЖВ

СД

ССЗ

ССС

стресс Эхо-КГ стресс ЭКГ ТЛБАП

ФВ

ФК

ЧСС

ЧКВ

ШГ

ЭКГ

Эхо-КГ

огибающая ветвь острый инфаркт миокарда острое нарушение мозгового кровообращения правое предсердие правый желудочек правая коронарная артерия передняя межжелудочковая ветвь сахарный диабет

сердечно-сосудистые заболевания

сердечно-сосудистая система

стресс-эхокардиография

стресс-электрокардиография

транслюминальная баллонная

ангиопластика

фракция выброса

функциональный класс

частота сердечных сокращений

чрескожное коронарное вмешательство

шунтография

электрокардиография, электрокардиограмма эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Определение предикторов возврата стенокардии на основании данных интраоперационной шунтографии и оценка эффективности ЧКВ у пациентов после операции коронарного шунтирования»

ВВЕДЕНИЕ

На данный момент времени, во всех экономически развитых странах, ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы.

По данным Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2012 году от заболеваний сердечно-сосудистой системы умерло 17,5 миллиона человек, что составило примерно 31% всех случаев смерти в мире. Из них 7,4 миллиона людей умерли от ИБС и 6,7 миллиона человек в результате инсульта [19].

В Российской Федерации в 2017 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной смерти практически в половине всех случаев (587,6 случая из 1243,6 в расчете на 100000 населения, или 47,25%). Летальность, предопределенная ИБС, составила 53,5% (314,5 случая в расчете на 100000 населения) от всего количества смертей, вызванных болезнями сердечно-сосудистой системы. Частота впервые выявленной ИБС составила 24,1% от всех случаев патологии системы кровообращения, которые были впервые диагностированы (918,9 случая в расчете на 100000 населения) [13].

В настоящее время для лечения ИБС используются два основных подхода: медикаментозная терапия и прямая реваскуляризация миокарда, под которой подразумеваются коронарное шунтирование и чрескожные коронарные вмешательства.

Хирургическое лечение ИБС получило широкое применение в клинической практике, а эффективность коронарного шунтирования при лечении ИБС, в настоящее время, не вызывает сомнений [12, 13, 46]. Спустя 20 лет после того, как В.И. Колесовым 25 февраля 1964г., впервые в мире была выполнена операция маммарно-коронарного шунтирования [23], а затем в 1967г. Р. Фавалоро дополнил ее комбинацией с аутовенозным аортокоронарным шунтированием [7, 67], данный метод лечения ИБС, стал одной из часто выполняемой хирургической операцией в мире. В

большинстве случаев после адекватно выполненной операции КШ происходит улучшение клинического состояния больных, о чем свидетельствует исчезновение или значительное уменьшение количества и длительности приступов стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке. Также увеличивается выживаемость и снижается вероятность развития инфаркта миокарда [10, 48]. В Российской Федерации, по данным Бокерии Л. А. и соавт., в 2017 году, проведено 36 035 операций коронарного шунтирования [13].

Однако, несмотря на широкое применение в клинике операции КШ, все более серьезную проблему стал представлять возврат стенокардии у данной категории пациентов в отдаленные сроки после операции. Лечение таких больных предоставляет много сложностей в связи с тем, что спустя некоторое время после операции происходит все более значимое прогрессирование атеросклеротического поражения нативного коронарного русла и шунтов, снижается сократительная функция миокарда ЛЖ, а так же увеличивается возраст пациентов [10, 48]. Данная группа пациентов характеризуется диффузным характером атеросклеротического поражения и выраженным кальцинозом артерий, что, в свою очередь, приводит к невозможности оптимальной имплантации стента и определения оптимального участка для формирования дистального шунта и существенному сужению спектра возможных повторных вмешательств [49, 111].

По мнению Ybarra L.F. с соавт. [119] и Mehta R.H. с соавт. [86], в первый год после операции КШ наблюдается окклюзия 15-20% венозных шунтов, а каждый последующий год дополнительно закрываются от 1 до 4% шунтов. Аналогичного мнения придерживаются Cameron A.A. и соавт., считающие, что спустя год после аутовенозного КШ имеет место возврат стенокардии у 24% больных, а уже к 6 году их доля достигает 40%, и, к сожалению, далеко не часто консервативная терапия позволяет достичь эффективности [57]. По другим данным сообщается что в целом, около 4%

пациентов в течении 5 лет, 19% в течении 10 и 31% пациентов в течении 12 лет нуждаются в повторной реваскуляризации [18].

До недавнего времени способами лечения таких больных являлись повторная операция КШ и медикаментозное лечение. Однако повторное коронарное шунтирование является более сложной процедурой и сопровождается высоким хирургическим риском. По сравнению с первичным вмешательством, повторная операция КШ сопровождается двукратным увеличением смертности, в связи с чем на сегодняшний день данная операция выполняется редко [123]. Госпитальная летальность при повторном КШ по данным различных авторов варьируется от 3,5% до 15,6%, что зависит от квалификации хирурга и опыта выполнения операций такого типа в клинике [82, 90].

В Российской Федерации, в 2016 г. операция повторного коронарного шунтирования выполнена у 60 пациентов (в 2015 году - у 136) с летальностью 1,6% (в 2015 г. - 4,4%) , что составляет 0,16% от числа всех проведенных КШ [12].

По данным литературы повторная операция КШ выполняется у 5%, 14%, 27%, 36% больных через 5, 10, 15, и 20 лет соответственно, при этом сроки ее выполнения варьируются от 1 месяца до 20 лет [22]. По данным Чернявского А.М. и соавт., исследовавших 28 повторных операций при возврате стенокардии у больных страдающих ИБС, в клинике НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России, за период с января 1998 года по октябрь 2002 года, госпитальная летальность составила 7,1%, количество осложненных рестернотомий -21%. Полная аутоартериальная реваскуляризация была достигнута в 50% случаев [33]. По данным И.В. Жбанова и Б.В. Шабалкина, госпитальная летальность при повторной операции КШ составляет 7,4% [20].

Ali I.M. и соавт., считают что после выполнения повторной реваскуляризации миокарда полное исчезновение симптомов стенокардии наблюдаются в 48-71%, снижение класса стенокардии- в 35-80% и не

отмечается динамики в 20% случаев. Выживаемость в течение 5 лет после повторного коронарного шунтирования составляет 75-86%, против 80-91% -после первичного оперативного вмешательства [40]. И практически у половины пациентов имеет место возврат клиники стенокардии III-IV функционального класса через 5 лет после повторной операции КШ [22].

При проведении сравнительного анализа выживаемости у пациентов с хирургической реваскуляризации миокарда в анамнезе, после ЧКВ и повторных КШ в отдаленном периоде в группе больных высокого риска с многососудистым поражением коронарных артерий частота непосредственного технического успеха и выживаемость при краткосрочном наблюдении не различались [124]. Аналогичные результаты были представлены Berner S.J. и соавт. [50] по прошествии одного и пяти лет наблюдений. Противоречивые данные были получены по данным регистра и рандомизированной группы исследовании AWESOME (Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation), по данным которой, общая госпитальная летальность была выше в подгруппе КШ (9,1%) по сравнению с подгруппой ЧКВ (0,5%) [90-92].

В пользу ЧКВ, в качестве метода выбора при повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с функционирующим МКШ и благоприятной для вмешательства анатомией поражения, свидетельствуют более высокая летальность при выполнении повторного КШ и сопоставимая выживаемость в отдаленном периоде [118, 120]. Однако, нужно учитывать, что повторная операция КШ является предпочтительным методом выбора для пациентов с множественными поражениями и окклюзированными шунтами, сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка, большим количеством окклюзированных нативных коронарных артерий, а также отсутствием функционирующего артериального шунта [49, 118]. Внутренние грудные артерии являются кондуитами выбора при выполнении повторных операций КШ [65, 118, 125,126].

В настоящее время уделяется особое внимание интраоперационной оценки функционирования наложенных шунтов, благодаря чему можно вовремя выявить и выполнить коррекцию различных проявлений дисфункций, тем самым пролонгируя срок службы шунтов. Однако, до сих пор не изучены и не обозначены предикторы дисфункции шунтов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции КШ, в корреляции с выявленными особенностями во время интраоперационной шунтографии. Учитывая данный факт в настоящей работе были поставлены следующие цель и задачи:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить предикторы возврата стенокардии и оценить эффективность ЧКВ у пациентов после операции КШ на основании сравнения данных интраоперационной шунтографии и коронарошунтографии в отдаленные сроки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить предикторы возврата стенокардии у пациентов после операции КШ на основании данных интраоперационной шунтографиии и коронарошунтографии в отдаленные сроки.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ЧКВ у пациентов с возвратом стенокардии после операции КШ.

3. Оценить безопасность и эффективность выполнения ЧКВ у пациентов с возвратом стенокардии после операции КШ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представленная работа является первым отечественным исследованием, в котором были выявлены предикторы возврата стенокардии у пациентов после операции КШ, на основании данных интраоперационной шунтографии, и результатов коронарошунтографии в отдаленные сроки.

Так же, на основе изучения значительного клинического материала, выполнена тщательная оценка эффективности и безопасности ЧКВ у

пациентов с возвратом стенокардии после операции КШ, которым было отказано в операции повторного КШ, учитывая высокий риск интраоперационных осложнений, а так же тяжелую сопутствующую патологию.

Выполнена оценка выживаемости после выполнения чрескожных коронарных вмешательств на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения. Определена тактика и объем реваскуляризации миокарда на основании инвазивных и неинвазивных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ полученных данных показал, что чрескожные коронарные вмешательства являются безопасным методом реваскуляризации миокарда у больных с возвратом стенокардии после операции КШ.

На основании полученных результатов, выявлены предикторы развития дисфункции шунтов при интраоперационной шунтографии, во время выполнения операции КШ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ "НМИЦССХ имени А.Н. Бакулева" Минздрава России. Применение практических рекомендаций целесообразно в кардиологических и кардиохирургических клиниках страны.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявленные при интраоперационной шунтографии дисфункций в шунтах нуждаются в коррекции непосредственно во время операции КШ, что позволит снизить возврат стенокардии как на госпитальном, так и в отдаленном периодах.

2. ЧКВ является эффективным и относительно безопасным методом лечения больных с возвратом стенокардии после операции КШ.

3. Использование стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием первого и второго поколения у представленной когорты пациентов положительно влияют на отдаленные результаты стентирования благодаря снижения частоты рестеноза.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология и патофизиология ИБС

В современном представлении, ИБС является болезнью, в основе которой заложено нарушение равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, которая вызвана вследствие поражения коронарных артерий [37, 61, 73, 116]. Нарушение баланса потребности миокарда в кислороде и возможностью его доставки может быть вызвано несколькими причинами, приведенными ниже [59, 84]. Ведущим патогенетическим фактором развития ИБС является атеросклеротическое поражение артерий кровоснабжающих сердце. Главная причина, которая способствует формированию атеросклеротического поражения венечных сосудов является гиперхолестеринемия [45, 59, 84]. Образование атеросклеротической бляшки, которая в свою очередь вызывает стеноз просвета артерии - длительный, многоэтапный процесс, в своем развитии проходящий ряд этапов, начинающийся липидным пятном на стенке сосуда и заканчивающийся полной её окклюзией [63, 74].

Вторым, не мало важным, фактором риска является выраженный спазм крупных коронарных артерий. Этот механизм коронарной недостаточности возникает в связи с нарушением метаболических и нейрогуморальных регуляций коронарного кровотока [37, 101, 116]. Атеросклероз изменяет эластичность коронарных сосудов, что в свою очередь ведет к повышению чувствительности сосудистой стенки к воздействию факторов окружающей среды. Данные изменения и являются основой патологических спастических реакций - так называемая концепция «динамического стеноза»: диаметр сосуда в проекции стеноза, преимущественно при эксцентрическом нахождении атеросклеротической бляшки, непостоянен и зависит как от объема атеромы, так и от тонуса сосудистой стенки [84].

Третья причина ИБС - преходящая агрегация тромбоцитов [73, 116]. У здорового человека сохранение целостности сосудистой стенки

обеспечивается благодаря нормальному функционированию сосудистой системы, тромбоцитов и коагуляционного гемостаза. У пациентов с ИБС активизация тромбоцитов и сосудистой системы гемостаза является главным механизмом развития недостаточности кровотока [37, 73, 84]. Причиной этому служат множественные поражения эндотелиального слоя коронарной артерии, в свою очередь способствуя обнажению субэндотелиальных структур - коллагена, клеток гладких мышц. Активация тромбоцитов часто приводит к образованию тромбов с последующей дистальной эмболией венечных сосудов фрагментами тромбов и атеросклеротических бляшек. Такая ситуация является причиной нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда [32, 84].

Нарушения коронарного кровообращения приводят к ишемическим изменениям миокарда, что носит как обратимый (транзиторная ишемия; «оглушенный» миокард) так и необратимый (некроз кардиомиоцитов с фиброзными изменениями) характер [37, 47, 84]. Временное нарушение местной сократительной способности миокарда ЛЖ, которое возникает после восстановления нормального венечного кровотока и прекращения ишемии называется феноменом «оглушенного» миокарда [37, 47, 106]. Восстанавливаются энергетические ресурсы и сократительная функция кардиомиоцитов в «оглушенном» миокарде, который подвергся продолжительной по времени ишемии, медленно, в течение нескольких дней [32, 116]. Ишемия миокарда часто становится причиной возникновения тяжёлых форм аритмий, при этом, для возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости не обязателен факт наличия рубцовых изменений: фиброзные изменения миокарда вследствие перенесенных острых расстройств коронарного кровообращения, а так же обратимая дисфункция кардиомиоцитов в гибернированных участках миокарда, являются причиной нарушения систолической функции ЛЖ со снижением ФВ, которая в итоге может привести к тяжелым нарушениям кровообращения и застойной сердечной недостаточности [37, 47, 84].

1.2. Причины возврата стенокардии у больных ИБС после

операции коронарного шунтирования

Хорошие непосредственные результаты КШ не вызывают сомнений, однако отдаленные результаты не всегда однозначны. В первую очередь это обусловлено тем, что в отдаленном периоде у больных возникает возврат клиники стенокардии, который чаще всего связан с поражением шунтов и/или прогрессией атеросклероза в нативной артерии [35, 51, 72]. Рецидив стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования является одной из актуальных проблем современной кардиохирургии.

Причиной повреждения миокарда, после операции КШ, могут быть связанные и не связанные с дисфункцией шунтов. Ишемия миокарда в периоперационом периоде в большинстве случаев связана с дисфункцией шунтов. Несмотря на это, по разным данным приблизительно в 13-42% при выполнении коронарографии не отмечается ни дисфункции шунтов, ни вновь возникшей окклюзии нативных артерий [36, 42, 115]. В таких случаях причиной развития ишемии миокарда чаще всего является воздушная эмболия, микроциркуляторное повреждение или дефекты защиты миокарда [102].

Прежде всего, возврат стенокардии обусловлен прогрессированием атеросклероза в коронарных артериях, гиперплазией интимы и атеросклеротического поражения коронарных шунтов, используемых для реваскуляризации, погрешностями в технике наложения анастомозов, неполной реваскуляризацией миокарда [8, 33].

По свидетельству отечественных авторов, причинами рецидива стенокардии наиболее часто являлись несостоятельность аортокоронарных шунтов, прогрессирование атеросклероза коронарных артерий с развитием в них новых сужений, а так же неполная реваскуляризация миокарда [33].

В.И. Бураковский и соавт. (1989г.) [17] систематизировали причины возврата стенокардии после операции КШ следующим образом:

• тромбоз шунта (ввиду технических погрешностей), прогрессирование атеросклероза в шунтированной КА, поздняя окклюзия шунта;

•прогрессирование атеросклероза в нешунтированной КА;

• сочетание первых двух причин.

Арутюнов Э. В. и соавт. проанализировали влияние таких факторов как: сахарный диабет, дислипидемия, системное воспаление, артериальная гипертензия и характер гипогликемической терапии на возврат стенокардии в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации. Было выявлено отрицательное действие повышенного уровня общего холестерина, холестерина низкой плотности и липопротеина (а), а так же С-реактивного белка на уровень возврата стенокардии в отдаленном периоде после КШ. При этом не замечено негативного влияния повышенного уровня липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, артериальной гипертензии на клинические проявления ИБС [4].

По мнению Шило Л. А. и соавт., кроме того, что дислипопротеинемия приводит к развитию ишемической болезни сердца, она также негативно влияет на отдаленный послеоперационный период, способствуя прогрессированию атеросклеротического процесса в нативных КА, развития диффузной формы поражения в них [34].

В своем исследовании Руденко Б.А. и соавт., [28] выявили, что в течение первого года после операции нет различий в динамике роста атеросклероза в коронарном русле с функционирующими шунтами и в коронарном русле с окклюзированными шунтами. Авторы заключили, что функционирующие аортокоронарные шунты не оказывают отрицательного влияния на возникновение новых атеросклеротических поражений в нативном коронарном русле. Однако, было так же отмечено, что в отдаленном периоде у пациентов с функционирующими шунтами наблюдается более частый переход в окклюзию критического стенозирующего поражения проксимальных сегментов нативных артерий по сравнению с аналогичными поражениями в русле с окклюзированными

шунтами. Также чаще выявляются более сложные формы поражения -бифуркационные стенозы и диффузно измененные сегменты коронарного русла. В тоже время, окклюзия проксимального сегмента шунтированной артерии для шунта является положительным фактором, так как ликвидируются условия для конкурентного кровотока по дистальному коронарному руслу, тем самым создавая благоприятные условия для длительного функционирования шунта.

Время возникновения возврата стенокардии обусловлено присутствием или отсутствием постинфарктного кардиосклероза, распространенностью и локализацией атеросклеротических поражений коронарного русла, а также сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение П-Ш ст. и др.) имеющейся до первичной операцией [26]. Наличие симптомов нестабильности перед операцией, стенокардия возникшая в раннем постинфарктном периоде и недостаточность кровообращения отрицательно влияют на прогноз при КШ. Негативный прогноз возрастает также по мере снижения фракции выброса ЛЖ [26]. У больных страдающих гиперхолестеринемией опасность прогрессирования атеросклероза после КШ возрастает на 5-7% в год [2, 26].

Ранняя дисфункция шунтов после операции КШ имеет место в 8-30% случаев [39, 43, 94] и зависит от точности интерпретации диагностических методов. При рутинном выполнении интраоперационной шунтографии, дисфункции венозных шунтов отмечаются в 8% случаев, левой ВГА - в 7% [111]; но, не смотря на это у большинства пациентов они протекают бессимптомно. Частота ранней дисфункции шунтов составляет 3-12% для венозных кондуитов, 3-4% - для лучевых артерий, и 1-2,5% - для внутренних грудных артерий [68, 75].

Ранняя диагностика ишемии миокарда в периоперационном периоде является сложной задачей, так как у 5-30% пациентов после выполнения операции КШ имеют место повышение уровня маркеров некроза миокарда и ишемические изменения на ЭКГ [56].

Подозрение на острую дисфункцию шунтов, а также развитие гемодинамической нестабильности является показанием к выполнению в экстренном порядке КШГ [103].

Дисфункция шунтов в отдаленном периоде, как правило, возникает вследствие дегенеративных поражений венозных кондуитов и/или прогрессирования атеросклероза с возникновением новых сужений в нативных коронарных артериях [113].

В исследовании (Post-CABG trial) были рассмотрены факторы, влияющие на позднее прогрессирование атеросклеротического поражения в венозных шунтах у 1248 больных [64]. Независимыми факторами, определяющими прогрессирование заболевания являлись: максимальное сужение шунта по данным ангиографии, 12 месяцев после КШ, недостаточная гиполипидемическая терапия, постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, повышенный уровень триглицеридов, малый размер шунта, пониженное содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышенное среднее АД, низкая ФВ левого желудочка, а так же мужской пол и курение.

Известный факт, что в связи с морфологическими и анатомическими различиями вен и артерий, венозные шунты имеют меньший запас прочности и быстрее подвергаются дисфункции. В первый год дисфункция происходит в результате тромбоза, гиперплазии интимального слоя и атероматоза. Спустя некоторое время после коронарного шунтирования, венозные шунты становятся местом развития атеросклероза, в связи с тем что они подвергаются так называемой «артериализации» - приобретают необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы [29].

В аутовенозном шунте можно отметить особенность морфологии атеросклеротических бляшек: по сравнению с артериальным руслом фибропластические процессы, приводящие к стабилизации структуры бляшки, выражены незначительно, вследствие чего отсутствует фиброзное покрытие и наблюдается рыхлое расположение пенистых клеток и

атероматозных масс. Отсутствие фиброзного покрытия бляшек, преобладание стадии липоидоза и атероматоза способствует тромбообразованию в шунте и эмболии коронарных артерий атероматозными массами [25]. Эффект КШ снижается при множественных тандемных стенозах венечных артерий, когда между атеросклеротическими бляшками «запираются» сегментарные ветви. Отмечено, что количество неблагоприятных исходов после КШ возрастает в период между 5 и 10 годами, очевидно вследствие частичной окклюзии аутовенозных трансплантатов. Спустя 10 лет после операции 50% и более венозных шунтов оказываются окклюзированными [25].

Ведущими факторами, обуславливающими тромбоз венозных шунтов, являются погрешности в технике забора трансплантата и наложения анастомозов; выполнение анастомозов с венечными артериями имеющими малый диаметр (менее 1 мм) и неудовлетворительным дистальным руслом, а также с коронарными артериями имеющими стенозы менее 50%; медиастенит [26].

В исследование SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts), было выявлено, что 39% маргинальных стенозов в венозных шунтах (30%-60% по ангиографическим параметрам) прогрессируют до значимых стенозов (более 70%) в течение трех лет наблюдения [35]. Дисфункции венозных кондуитов являются причиной повторной реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ) чаще, чем прогрессирование стенозов в нативных артериях, и в настоящее время являются одной из главных причин возврата стенокардии у больных, перенесших операцию КШ. Несмотря на это, для большинства операций КШ используются венозные кондуиты [55].

Начало использования артериальных кондуитов для коронарного шунтирования было положено в 1964 г. В. И. Колесовым [7, 23, 46], который применил в качестве артериального шунта левую ВГА, получая при этом маммарно-коронарный шунт. Переход к артериальной

реваскуляризации сегодня стал основным направлением развития коронарной хирургии [15].

По данным литературы, в отдаленном периоде наилучшую проходимость имеют аутоартериальные шунты, которые в меньшей степени подвержены дегенеративным и атеросклеротическим изменениям [58, 114].

При МКШ преимущества заключаются в том, что имеет место соответствие диаметров ВГА и пораженных венечных артерий, наложение анастомоза осуществляется между однородными артериальными тканями, отсутствует надобность выполнения проксимального анастомоза, что уменьшает время операции. Кроме того, в отличие от венозного шунта, ВГА имеет большую линейную скорость кровотока, чем обусловлена низкая вероятность тромбоза [25].

Так же в качестве свободных кондуитов не редко используются лучевая артерия, селезеночная, правая желудочно-сальниковая артерия, нижняя надчревная артерия. Количество окклюзированных венозных шунтов в ближайшем и отдаленном периодах значительно превышает количество окклюзированных артериальных шунтов, что подтверждается во многих исследованиях [6]. Достоверно доказано, что около 90% шунтов из ВГА продолжают работать в течение 10 лет после операции [83]. Получены данные о длительном функционировании артериальных шунтов из лучевых артерий. Так, согласно результатам 5 летнего наблюдения 100 пациентов, проходимость шунтов составила 84%. В сопоставимой группе пациентов 5-летняя проходимость шунтов из ВГА была равна 90% [26]. Имеются сообщения о функционировании МКШ через 20 лет после выполнения операции шунтирования [24].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мкртычян Борис Тигранович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Закарян Н.В. Стентирование коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца /под.ред. Бокерия Л.А, Алекяна Б.Г./ Издательство НЦССХ им.

A.Н.Бакулева. Москва. 2008.Том 3. Глава 24, стр. 456-470.

2. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2017 год. Эндоваскулярная хирургия. 2018; 2(5): 93-240.

3. Алекян Б.Г., Стаферов А.В. Селективная коронарография // Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца / под. ред. Бокерия Л.А, Алекян Б.Г. - Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, 2008. - том 3., глава 2. С. 18-61.

4. Арутюнов Э.В., Бобырев С.Е., Евсюклв В.В., и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - Т. XnI.-№3.-0.86-89.

5. Бабунашвили А.М. Иванов В.А.: Хронические окклюзии коронарных артерий: анатомия, патофизиология, эндоваскулярное лечение: Монография. Москва: Издательство ACB. 2012; 487-509 с.

6. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. - 1996. - № 2. - С. 9-19.

7. Бокерия Л.А., Алекян Б. Г., Бузиашвили И. В., Захаров И. В., Иошина

B. И. Интервенционные вмешательства у больных с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования. В кн.: Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю. И. (ред.)Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца.

М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2002. Глава 12. 262-82.

8. Бокерия Л.А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных шунтов у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. № 2. С. 30-36.

9. Бокерия Л.А., Алекян Б. Г., Закарян Н. В., Стаферов А. В., Петросян К. В., Абросимов А. В. Интраоперационная шунтография как метод контроля непосредственных результатов операций коронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. 2: 4-8.

10. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Закарян Н.В. Стентирование как метод лечения больных при возврате стенокардии после операции коронарного шунтирования // Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца / под. ред. Бокерия Л.А, Алекян Б.Г. - Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, 2008. - том 3., глава 23. С. 438-456.

11. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Чигогидзе Н.А., Закарян Н.В., Стаферов А.В., Петросян К.В., и др. Значение интраоперационной шунтографии при хирургической реваскуляризации миокарда. Анналы хирургии. 2015.-Ы 2.-С.16-23.

12. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В. Сердечно-сосудистая хирургия - 2016. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НМИЦССХ им А.Н. Бакулева МЗ РФ; 2017.

13. Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В. Сердечно-сосудистая хирургия - 2017. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НМИЦССХ им А.Н. Бакулева МЗ РФ; 2018

14. Бокерия Л.А., Пурсанов М.Г., Соболев А.В., Вартанов П.В., Караев А.В. Анализ результатов интраоперационной шунтографии у 600 больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2016. 3. 143-151.

15. Бокерия Л.А., Сигаев И. Ю., Алекян Б. Г. и др. Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. №2. С. 32-37.

16. Бокерия Л.А., Шерипова Э. К. Влияние технических особенностей выполнения операции коронарного шунтирования на проходимость анастомозов по данным интраоперациоонной шунтографии. Сердечнососудистые заболевания. 2013. Т. 24. №4. С. 5-11.

17. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. 2-е изд., доп. - М. Медицина, 1996.

18. Верещагина М.А., Осиев А.Г., Караськов А.М./Применение коронарных стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с рецедивом стенокардии после коронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 1. С.20-24.

19. Всемирная организация здравоохранения. [Электронный ресурс]. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень N°317. Январь 2015г. URL: http: //www.who. int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/ (Дата обращения 13.04.15).

20. Жбанов И.В., Шабалкин Б. В. Непосредственные результаты повторного аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. № 6. С. 81-85.

21. Захаров И.В., Ключников И.В., Иошина В. И., Стаферов А.В. Баллоннная ангиопластика и лечении больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования.// Вторая

ежегод. Сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос. Конф. Молодых ученых: Тезисы докл. и сообщ. - М., 1998. - С. 147.

22. Кандауров А.Э. Ближайшие результаты повторной реваскуляризации миокарда у больных с возвратом стенокардии в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования: Автореф. Дис. ...канд. Мед. Наук. - М., 2006. С.157.

23. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С.4-343.

24. Колесов Е.В. Маммарно-коронарный анастомоз в современной хирургии // Хирургия - 1990. - № 5. - С. 20-24.

25. Мироненко С.П., Чернявский А.М., Щаднева С.И. Патоморфологические предпосылки к рецидиву стенокардии у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования и показания к реоперации. Патология кровообращения и кардиохирургия - 2006. - №1. С.62-66.

26. Морчадзе Б.Д. Повторные операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с рецидивом стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008. Т 9. № 6. С. 75-83.

27. Петросян Ю.С., Зигерман Л.С. Коронарография. М., "Медицина", 1974.

28. Руденко Б.А. Эндоваскулярное лечение с применением новых технологий (стенты с лекарственным покрытием, микрофильтры) у больных с ИБС после операции шунтирования с поражением маммарных, венозных и лучевых шунтов. Дис. На соискание уч. ст. д.м.н. - М. 2004г.

29. Савченко А.П., Акчурин Р.С., Руденко Б.А. и соавт. Отдаленные результаты применения сиролимус-покрытых стентов «Cypher» у больных ИБС с окклюзией коронарных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования. Вестник рентгенологии и радиологии. 2010. № 1-2. С. 4-13.

30. Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Болотов П.А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Москва. 2010. С. 396-444.

31. Семченко А.Н., АндреевД.Б., Явный В.Я., КузнецовА.Н., Бондарь В.Ю. Интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым как метод оценки непосредственных результатов операции коронарного шунтирования: возможности и перспективы использования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 8(2): 27-32

32. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина, 1992 г. Том 2: 5-136.

33. Чернявский А.М., Бобошко А.В., Ковляков В.А., и др. Повторное аортокоронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003; 2; 25-31.

34. Шило Л.А., Жбанов И.В., Михайлов Ю.Е., Шабалкин Б.В. Влияние дислипопротеинемии на состояние коронарного русла и проходимость аортокоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда. Кардиология. - 2000. - № 10. - С.23-25.

35. Abdel-Karim A.R., Da Silva M., Lichtenwalter C. Prevalence and outcomes of intermediate saphenous vein graft lesions: findings from the stenting of saphenous vein grafts randomized-controlled trial. Int. J. Cardiol. 2013; 168 (3): 2468-73.

36. Abdulmalik A., Arabi A., Alroaini A., Rosman H., Lalonde T.: Feasibility of percutaneous coronary interventions in early postcoronary artery bypass graft occlusion or stenosis. J Interv Cardiol 2007; 20: 204-8.

37. Abrams J. Stable angina. N Engl J. Med 2005; 3 52: 2524-2533.

38. Agostoni P., Voskuil M., Onsea K., Vermeersch P., Stella P.R.: Tools & techniques: Percutaneous intervention of saphenous vein graft lesions. EuroIntervention 2011; 7: 878-9.

39. Alexander J.H., Hafley G., Harrington R.A., et al.: Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery: PREVENT IV: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294: 2446-54.

40. Ali I.M., Sanalla A.A., Clark V. Beta-blocker effects on postoperative atrial fibrillation. // Eur. J. Card. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 11, № 6. - P. 11541157.

41. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical- 2008 Update // Circulation. - 2008. - Vol. 117. P. e25-e146.

42. Babiker A., Del Angel J.G., Perez-Vizcayno M.J., et al.: Rescue percutaneous intervention for acute complications of coronary artery surgery. Eurointervention 2009; 5 Suppl D: D64-9.

43. Balacumaraswami L., Taggart D.P.: Intraoperative imaging techniques to assess coronary artery bypass graft patency. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 2251-7.

44. Baruah D.K.: Covered stent to treat saphenous venous graft perforation--a case report. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 844-6.

45. Bergsma T.M., Grandjean J.G., Voors A.A. et al. Low reccurence of angina pectoris after coronary artery bypass graft surgery with bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries. Circulation. 1998; 97: 2402-2405.

46. Bockeria L.A., Marko Turina M. Cardiovascular pathology: Surgery and interventions: A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; 2015. M.; 2015.

47. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for health care policy and research. Circulation. 1994, 90: 613622.

48. Brener S.J., Ellis S.G. Repeat revascularization in patient with prior CABG: angioplasty or surgery? // ACC Curr. J. Review. - 1997. - Vol. 6. - P. 4244.

49. Brener S.J., Lytle B.W., Casserly I.P., Ellis S.G., Topol E.J., Lauer M.S.: Predictors of revascularization method and long-term outcome of percutaneous coronary intervention or repeat coronary bypass surgery in patients with multivessel coronary disease and previous coronary bypass surgery. Eur Heart J 2006; 27: 413-8.

50. Brener S.J., Lytle B.W., Casserly I.P., Schneider J.P., Topol E.J., Lauer M.S.: Propensity analysis of long-term survival after surgical or percutaneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features. Circulation. 2004; 109: 2290-5.

51. Brennan J.M., Al-Hejily W., Dia D. et al. Three-year outcome associated with embolic protection in saphenous vein graft intervention: results in 49325 senior patients in the Medicare-linked National Cardiovascular Data Registry Cath PCI Registry. Circ. Cardiovasc. Interv. 2015; 8 (3): e001403.

52. Brilakis E.S., Rao S.V., Banerjee S., et al. Percutaneous coronary intervention in native arteries versus bypass grafts in prior coronary artery bypass grafting patients. Cardiovascular interventions. 2011. Vol. 4. 844-50.

53. Brodie B.R., Versteeg D.S., Brodie M.M., et al. Poor long-term patient and graft survival after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction due to saphenous vein graft occlusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;65: 504-9.

54. Brodie B.R., Wilson H., Stuckey T., et al. Outcomes with drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft intervention results from the STENT (strategic transcatheter evaluation of new therapies) group. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2: 1105-12.

55. Bryan A.J., Angelini G.D. The biology of saphenous vein graft occlusion: etiology and strategies for prevention. Curr Opin Cardiol. 1994; 9: 641-9.

56. Califf R.M., Abdelmeguid A.E., Kuntz R.E., et al.: Myonecrosis after revascularization procedures. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 241-51.

57. Cameron A., Kemp H.G., Green G.E.. Re-operation for coronary artery disease. Circulation. 1988; 78 (suppl I): I 158-62.

58. Cameron A.A., Green G.E., Brongo D.A., Thornton J. Internal thoracic artery grafts: 20-year clinical follow-up. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 18892.

59. Campeau L. Grading of angina pectoris [letter]. Circulation. 1976. 54: 522523.

60. Caños D.A., Mintz G.S., Berzingi C.O., et al.: Clinical, angiographic, and intravascular ultrasound characteristics of early saphenous vein graft failure. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 53-6.

61. Chronic Angina Focused Update of the Chronic Angina Focused Update ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation. 2007;116: 2762-2772.

62. Collins P., Webb C.M., Chong C.F., Moat N.E. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up. Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency (RSVP) Trial Investigators. Circulation. 2008; 117(22): 2859-64.

63. de Feyter P.J., Serruys P.W., Linger F., et al. Bypass surgery versus stenting for the treatment of multivessel disease in patients with unstable angina compared with stable angina. Circulation. 2002; 105: 2367-2372.

64. Domanski M.J., Borkowf C.B., Campeau L., et al. Prognostic factors for atherosclerosis progression in saphenous vein grafts: the postcoronary artery bypass graft (Post-CABG) trial. Post-CABG Trial Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000;36: 1877-83.

65. Dougenis D., Brown A.H.: Long-term results of reoperations for recurrent angina with internal mammary artery versus saphenous vein grafts. Heart 1998; 80: 9-13.

66. Fatemeh Behboudi, Hossein Vakili, Seyed Reza Hashemi et al. Immediate Results and Six-Month clinical outcome after percutaneous coronary intervention in patients with prior coronary artery bypass surgery. J. Tehran University Heart Center. 2010. P. 31-35.

67. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg. 1968 Apr; 5(4): 334.9.

68. Fitzgibbon G.M., Kafka H.P., Leach A.J., Keon W.J., Hooper G.D., Burton J.R.: Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 616-26.

69. Ford W.B., Wholey M.H., Zikria E.A. et al. // Chest. - 1981. - Vol. 79. - P. 529-535.

70. Freed M., Grins C. The Manual of interventional cardiology. - Birmengem, 1992.

71. Frimerman A., Rechavia E., Eigler N., Payton M.R., Makkar R., Litvack F.: Long-term follow-up of a high risk cohort after stent implantation in saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1277-83.

72. Garg N., Hakeem A., Gobal F., Uretsky B.F. Outcomes of percutaneous coronary intervention of chronic total saphenous vein graft occlusions in the contemporary era. Cathet. Cardiovasc. Interv. 2014; 83 (7): 1025-32.

73. Gersh B.J., et al: Chronic coronary artery disease, in Heart Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997; 1289-1365.

74. Gibbons R.J., et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 1999; Vol 33, No. 7; 20922197.

75. Goldman S., Copeland J., Moritz T. et al.: Starting aspirin therapy after operation. Effects on early graft patency. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. Circulation. 1991; 84: 520-6.

76. Harskamp R.E., Lopes R.D., Baisden C.E., de Winter R.J., Alexander J.H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Ann Surg. 2013; 257(5):824- 833.

77. Hernandez-Antolin R.A., Banuelos C., Alfonso F. et al.: Successful sealing of an angioplasty-related saphenous vein graft rupture with a PTFE-covered stent. J Invasive Cardiol. 2000; 12: 589-93.

78. Izzat M.B., Khaw K.S., Atassi W., Yim A.P., Wan S., El Zufari M.H. Routine intraoperative angiography improves the early patency of coronary grafts performed on the beating heart. Chest 1999; 115:987-990.

79. Izzat M.B., Yim A.P. MIDCABG, Lessons learned from routine "on-table" angiography [Letter]. Ann Thorac Surg 1997;64: 1872-1874.

80. Keeley E.C., Velez C.A., O'Neill W.W., Safian R.D.: Long-term clinical outcome and predictors of major adverse cardiac events after percutaneous interventions on saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 65965.

81. Lee M.S., Park S.J., Kandzari D.E, et al.: Saphenous vein graft intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4: 831-43.

82. Loop F.D., Cosgrove D.M. Repeat coronary bypass surgery: selection of cases, surgical risks and long-term outlook // Mod. Consepts Cardiovasc. Dis. - 1986. Vol.55. - P. 31-36.

83. Lytlle B.W., Loop F.D., Cosgrove D.M. et al. P. S. Long-term (5 to 12) years serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 67. P. 1045-1052.

84. Mann J.M., Davies M.J. Epidemiology and pathophysiology of coronary artery disease. Practical interventional cardiology. Ed Grech E.D, Ramsdale D.R. Mosby. 1997: 1-9.

85. Matthew E. Wiisanen et al. Drug-Eluting stents versus bare-metal stent in saphenous vein graft interventions. 2010. Vol. - 3. P. 1262-73.

86. Mehta R.H., Ferguson T.B., Lopes R.D. et al. Saphenous vein grafts with multiple versus single distal targets in patients undergoing coronary artery bypass surgery: one-year graft failure and five-year outcomes from the Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV trial. Circulation. 2011; 124:280.

87. Mehta S.K., Frutkin A.D., Milford-Beland S., et al. Utilization of distal embolic protection in saphenous vein graft interventions (an analysis of 19,546 patients in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol. 2007;100(7): 1114-1118.

88. Merrilees M.J., Shepphard A.J., Robinson M.C. Structural features of saphenous vein and internal thoracic artery endothelium: correlates with susceptibility and resistance to graft atherosclerosis. J Cardiovasc Surg (Torino) 1988; 29: 639-46.

89. Michael T.T., Karmpaliots D., Brilakis E.S. et al. Impact of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicenter US registry. Heart. 2013. Vol. 99. 1515-8.

90. Morrison D.A., Sethi G., Sacks J. et al. for the AWESOME Investi- gators. Percutaneous Coronary Intervention Versus Repeat Bypass Surgery for Patients With Medically Refractory Myocardial Ischemi. J Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 40. 1951-4.

91. Morrison D.A., Sethi G., Sacks J., et al.: Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: The VA AWESOME multicenter registry: comparison with the randomized clinical trial. J Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 266-73.

92. Morrison D.A., Sethi G., Sacks J., et al.: Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: a multicenter, randomized trial. Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study #385, the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME). J Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 143-9.

93. Nakajima H., Kobayashi J., Toda K., Fujita T., Shimahara Y., Kashahara Y., Kitamura S. Angiographic evaluation of flow distribution in sequential and

composite arterial grafts for three vessel disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41(4): 763-9.

94. Nathoe H.M., van Dijk D., Jansen EW., et al.: A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients. N Engl J Med 2003; 348: 394-402.

95. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106: 3143- 3421.

96. Nguyen T.T., O'Neill W.W., Grines C.L. et al.: One-year survival in patients with acute myocardial infarction and a saphenous vein graft culprit treated with primary angioplasty. Am J Cardiol. 2003; 91: 1250-4.

97. Nimesh D. Desai, Senri Miwa, David Kodama, Gideon Cohen, George T. Christakis, Bernard S. Goldman, Mark O. Baerlocher, Marc P. Pelletier, Stephen E. Fremes. Improving the Quality of Coronary Bypass Surgery With Intraoperative Angiography Volume 46, Issue 8, October 2005.

98. O'Connor G.T., Malenka D.J., Quinton H., et al. Multivariate prediction of in-hospital mortality after percutaneous coronary interventions in 19941996. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 681-91.

99. Ohira T., Iso H. Cardiovascular disease epidemiology in Asia: an overview. Circ J. 2013; 77: 1646-1652.

100. Per Kristian Hol, Per Snorre Lingaas, et al.: Intraoperative angiography leads to graft revision in coronary artery bypass surgery. Ann. Torac. Surg. 2004; 78: 502-5.

101. Pocock S.J., Henderson R.A., Clayton T. et al.: Quality of life after coronary angioplasty or continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 907-914.

102. Raabe D.S., Morise A., Sbarbaro J.A., Gundel W.D.: Diagnostic criteria for acute myocardial infarction in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Circulation. 1980; 62: 869-78.

103. Rasmussen C., Thiis J.J., Clemmensen P, et al.: Significance and management of early graft failure after coronary artery bypass grafting: feasibility and results of acute angiography and re-re-vascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 12: 847-52.

104. Rebekah Wilson, Hnin Aung, Xiangyang Ju, Craig Paterson, Robin Sayer et al.: Optical coherence tomography: an experimental validation for vascular imaging of saphenous vein bypass grafts. 2016 Biomed. Phys. Eng. Express 2 025002.

105. Ribeiro P.A., Scavetta K., Oh C., et al.: Long-term clinical results after stent implantation in old obstructed saphenous vein grafts. Chest. 2000; 118: 7505.

106. Roberts W.C., Kragel A.H., Gertz D. et al.: The heart in fatal unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 1991; 68: 22B-27B.

107. Rolf A., Werner G.S., Schuhback A., et al.: Preprocedural coronary CT angiography significantly improves success rates of PCI for chronic total occlusion. Int J Cardiovasc Imaging. 2013; 29(8): 1819-27.

108. Sakakura K., Nakano M., Otsuka F., et al.: Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft. Eur Heart J. 2014 Jul 1;35(25):1683-93.

109. Scanion P.J., Faxon D.P., Audet A.M. et al. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1756-1823.

110. Sheehan F.H., Braunwald E., Canner P. et al.: The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI phase I) Trial. Circulation-1987; 75: 817-829.

111. Sprecher D.L., Pearce G.L.: How deadly is the "deadly quartet"? A post-CABG evaluation. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1159-65.

112. Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al.: Clinical and angiographic outcomes in patients with previous coronary artery bypass graft surgery treated with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction. Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial (PAMI-2) Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 605-11.

113. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A.: Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 93-101.

114. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A.: The right internal thoracic artery: the forgotten conduit-5,766 patients and 991 angiograms. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92:9-15.

115. Thielmann M., Massoudy P., Jaeger B.R., et al.: Emergency re-revascularization with percutaneous coronary intervention, reoperation, or conservative treatment in patients with acute perioperative graft failure following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 30: 117-25.

116. Virmani R., Burke A.P., Kolodgie F.D. et al.: Understanding atherosclerotic coronary artery disease: what makes the plaque unstable? Paris Course of Revascularization. 2003; 7-30.

117. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al.: Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal. 2010. Vol. 31. 943-957.

118. Neumann F.J., Kolh P., Uva M.S., et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2018; 00: 1-96.

119. Yabarra L.F., Ribeiro H.B., Pozetti A.H. et al.: Long-term follow-up of drug eluting versus bare metal stents in the treatment of saphenous vein graft lesions. Cathet. Cardiovas. Interv. 2013; 82 (7): E856-63.

120. Yap C.H., Sposato L., Akowuah E., et al.: Contemporary results show repeat coronary artery bypass grafting remains a risk factor for operative mortality. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1386-91.

121. Zhao D.X., Leacche M., Balaguer J.M., et al.: Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 232-41.

122. Zidar F.J., Kaplan B.M., O'Neill W.W., et. al.: Prospective, randomized trial of prolonged intracoronary urokinase infusion for chronic total occlusions in native coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1406-12.

123. Parasca C.A., Head S.J., Milojevic M., Mack M.J., et. al.: SYNTAX Investigators. Incidence, characteristics, predictors, and outcomes of repeat revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: The SYNTAX trial at 5 years. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 2493-2507.

124. Harskamp R.E., Beijk M.A., Damman P., Kuijt W.J., et. al.: Clinical outcome after surgical or percutaneous revascularization in coronary bypass graft failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2013; 14: 438-445.

125. Sabik J.F. III, Raza S., Blackstone E.H., Houghtaling P.L., et. al.: Value of internal thoracic artery grafting to the left anterior descending coronary artery at coronary reoperation. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: 302-301.

126. Nwaejike N., Tennyson C., Mosca R., Venkateswaran R. Reusing the patent internal mammary artery as a conduit in redo coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 22: 346-350.