ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СЕТЧАТКИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Шахалова, Анна Павловна

  • Шахалова, Анна Павловна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2012, СамараСамара
  • Специальность ВАК РФ14.01.07
  • Количество страниц 164
Шахалова, Анна Павловна. ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СЕТЧАТКИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.07 - Глазные болезни. Самара. 2012. 164 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шахалова, Анна Павловна

Страница

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность глаукомы, проблемы ранней диагностики.

1.2. Изменения диска зрительного нерва и комплекса ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме.

1.3. Методы визуализации диска зрительного нерва и сетчатки в диагностике глаукомы.

1.3.1. Офтальмоскопические и фотографические методы исследования.

1.3.2. Лазерная ретинотомография диска зрительного нерва.

1.3.3. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

1.4. Периметрические исследования в диагностике и мониторинге глаукомы.

1.5. Диагностическое значение томографических и периметрических исследований в ранней диагностике и мониторинге глаукомы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Общая характеристика методик исследования.

2.2.1. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

2.2.2. Стандартная автоматическая периметрияи коротковолновая автоматизированная периметрия.

2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ПЕРИПАПИЛЛЯРНЫХ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН СЕТЧАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ГЛАУКОМЕ.

3.1. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

3.2. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Глазные болезни», 14.01.07 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СЕТЧАТКИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ»

Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. [131, 170]. В России данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн. человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В последние 10 лет в большинстве регионов РФ глаукома является главной причиной первичной инвалидности по зрению [39, 57, 58, 59, 60, 61, 70, 72]. Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет явных тенденций к снижению показателей, несмотря на появление новых препаратов и подходов к лечению [25, 27].

Важнейшим условием профилактики инвалидности от глаукомы является ее своевременная диагностика и адекватное диспансерное наблюдение (мониторинг) [2, 4, 8, 40]. По мере эволюции знаний о механизмах развития данного заболевания происходило переосмысление диагностических подходов. До 80-х гг. прошлого столетия глаукому называли патологией повышенного офтальмотонуса, а потому главным диагностическим методом являлось измерение внутриглазного давления. С конца 80-х до середины 90-х гг. ведущим методом диагностики глаукомы наряду с тонометрией являлась стандартная автоматизированная периметрия, позднее - компьютерная статическая периметрия [7, 18, 19, 20, 21, 25, 71, 73, 75, 77, 79, 93]. В настоящее время приоритет в выявлении самых ранних изменений перемещается в сторону состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) [15, 31, 36, 48, 51, 110, 185, 186]. Появились работы, посвященные значению оценки ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [174, 185, 186,190, 206]. л и

Г <,

I *

I V,

V,! в I А 1

И I

У1 и

I, к и

О * {

1 V * ь * *

На протяжении многих лет и до сих пор основным методом исследования диска зрительного нерва остается описательный метод, при котором кроме обычной офтальмоскопии в прямом и обратном виде использовали биомикроофтальмоскопию, колориметрию ДЗН и стереофотографирование. Единственным математическим параметром, определяемым в большинстве случаев «на глазок», было отношение диаметра экскавации к диаметру диска, величина которого больше 0.6 позволяла считать его признаком глаукомы. Субъективная оценка соотношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва до сих пор используется в рутинной практике врача-офтальмолога, однако данный показатель - линейный, а сложность архитектуры диска зрительного нерва требует введения в клиническую практику целой группы трехмерных показателей формы нейроретинального пояска и экскавации [15, 18, 21, 43, 44, 47, 62].

Возможности ранней диагностики глаукомы в настоящее время существенно расширились за счет появления новых технологий оценки структурных изменений диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки (оптическая когерентная томография, компьютерная ретинотомография, лазерная сканирующая ретинотомография и т.д.) [3, 5, 6, 10, 26, 67, 84, 85, 91, 94, 99, 101, 129, 135]. Появляются работы, посвященные изучению и анализу морфометрической структуры диска зрительного нерва с применением современной диагностической аппаратуры [6, 10, 26, 35, 37, 50, 53, 67, 68, 87, 88, 96, 134, 139]. Среди новых технологий особое место занимает оптическая когерентная томография (ОКТ), универсальная диагностическая методика, крайне привлекательная для офтальмологов-пользователей в практической работе. Однако публикуемые в литературе данные о результатах ОКТ при ПОУГ зачастую противоречивы, а используемые числовые показатели, характеризующие наличие патологических изменений в топографической структуре диска зрительного нерва, иногда взаимоисключающи. Не существует стандарта оценки состояния ДЗН при глаукоме как в ее ранней диагностике, так I и в мониторинге [40, 41, 42, 47, 64, 65, 78, 155, 187]. В этой связи большую научную и практическую значимость имеет изучение топографической структуры диска зрительного нерва и слоя нервных волокон, а также активный поиск новых скрининговых методик на основе ОКТ, которые позволят детально и объективно исследовать диск зрительного нерва, и, при обнаружении патологического процесса, следить за динамикой его изменений.

В последние годы, преимущественно в зарубежной литературе, появились данные о возможности ранней регистрации методом ОКТ повреждения ганглиозных клеток сетчатки парамакулярной области и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки [174, 190, 191]. Однако, широкого применения в клинической практике оценка ГКС пока не нашла, так как информативность отдельных параметров комплекса и его место в диагностике глаукомы не изучены.

Диагностика глаукомы за последние годы перешла на новый уровень высокотехнологичных диагностических исследований. Сегодня обследование на глаукому, как и мониторинг глаукомных больных, невозможны без использования стандартной автоматической периметрии и методов визуализации зрительного нерва. Этот переход уже произошел на уровне материального оснащения большинства медицинских центров и менталитета врачей офтальмологов. В то же время состояние научно - методического обеспечения применения этих методик в широкой клинической практике значительно отстает. Не сформулирован алгоритм применения оптической когерентной томографии как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, не определено оптимальное сочетание морфометрических и функциональных исследований, позволяющее при минимальном сочетании временных и материальных затрат получить максимальную эффективность диагностики.

Отсутствие дифференцированной оценки информативности отдельных морфометрических критериев ДЗН и сетчатки в диагностике и мониторинге

I, 'I 11 "/ ц Г,

J i I I V « "АЛ,

I I «I

I' . - О VI 4/ I' i

Mul

II

1 llll

At ' л, i; i , i»

J <•> 'il, '!, />'*, ! V

AH i >:*4'v i"' '4 ¿i;'м-11.

I I I

Il 11 , 1 I v V<J,fU

ViV ; первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также обоснованных рекомендаций по оптимальному сочетанию морфометрических и периметрических методик вызывают существенные трудности в практической работе врача-офтальмолога, обуславливают актуальность данного диссертационного исследования, определяют его цель и задачи.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы на основе оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую информативность изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

2. Оценить диагностическую информативность изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

3. Выявить наиболее значимые в ранней диагностике и мониторинге глаукомы периметрические изменения. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей стандартной автоматической периметрии и коротковолновой автоматизированной периметрии.

4. Провести корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме.

5. На основе результатов дискриминантного анализа предложить высокотехнологичный скрининг, пригодный для диагностики и для мониторинга первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна

В сравнительном аспекте определена информативная значимость отдельных морфометрических параметров ДЗН и СНВС при глаукоме.

Впервые сформулирован алгоритм оценки результатов ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике глаукомы.

Выявлено, что среди всех морфометрических параметров максимальной информативностью в диагностике глаукомы обладают изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

Впервые определено, что наиболее информативные критерии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы отличаются. Если в диагностике наиболее информативны характеристики ГКС, то в мониторинге - параметры СНВС, особенно в нижне-темпоральном и верхне-темпоральном отделах.

На основе корреляционного и пошагового дискриминантного анализа сформулирован высокотехнологичный скрининг на глаукому, включающий конкретные морфометрические и периметрические признаки на основе ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновой периметрии.

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит повысить эффективность ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ, способствуя длительному сохранению зрительных функций и снижению инвалидности от глаукомы.

Разработка алгоритма оценки результатов ОКТ ДЗН и сетчатки у пациентов с ПОУГ существенно упрощает процесс диагностики и сокращает время, необходимое офтальмологу амбулаторного звена для трактовки результатов сложных диагностических технологий у глаукомных больных, составляющих до 60% всей диспансерной группы.

Предложение оптимального для амбулаторной практики диагностического комплекса по оценке структурных и функциональных изменений при глаукоме способствует широкому внедрению этих высокотехнологичных диагностических методик в повседневную практическую работу врачаофтальмолога как для диагностики, так и для мониторинга глаукомы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфометрические параметры слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), средняя толщина комплекса ГКС (GCC Average), толщина комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior)) обладают большей информативностью в ранней диагностике глаукомы, чем характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и ДЗН.

2. В ранней диагностике глаукомы приоритетные значения имеют следующие параметры: индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), показатели толщины комплекса ГКС (GCC Average, GCC Inferior), значение толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки в нижнетемпоральном сегменте (RNFL IT Thikness), объем нейроретинального пояска (Rim Volume).

3. В мониторинге глаукомы максимальной информативностью обладают характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки, причем их оценка по секторам (значение толщины СНВС в нижне-темпоральном сегменте, RNFL IT Thikness и значение толщины СНВС в верхнетемпоральном сегменте, RNFL ST Thikness ) имеет большее значение, чем средняя толщина СНВС (RNFL Average Thikness).

4. Комплекс, включающий исследование ганглиозных клеток сетчатки, перипапиллярных нервных волокон сетчатки на основе ОКТ и результаты сине-желтой периметрии может служить скринингом в диагностике и мониторинге глаукомы на базе высоких технологий.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные алгоритмы ранней диагностики и мониторинга глаукомы внедрены в практику работы Нижегородского городского диагностического глаукомного центра, СОКОБ им. Т.И.Ерошевского (г.Самара), офтальмологического центра «Прозрение» (г.Нижний Новгород), центра лазерной коррекции зрения «Тонус Амарис» (г.Нижний Новгород), являющегося научно-практической базой кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО НижГМА, медицинского центра «Твой доктор» (г.Самара).

Апробация работы

Результаты проведенных в ходе диссертационной работы исследований неоднократно обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения Общества офтальмологов России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение глаукомы» (Нижний Новгород, 2009), на ежегодном конгрессе Российского Глаукомного Общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб, Россия» (Москва, 2010, 2011), на международной научно-практической конференции «Aurora network alliance for European ophthalmic treatment advances» (Prague, Czech republic, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии: достижения и перспективы развития» (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК). Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них 94 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Похожие диссертационные работы по специальности «Глазные болезни», 14.01.07 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Шахалова, Анна Павловна

ВЫВОДЫ

1. Использование метода оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки, включая оценку комплекса ГКС, в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы позволяет выявить начальную стадию заболевания в 74% наблюдений, а в сочетании с коротковолновой периметрией - в 99% наблюдений, что, в целом, увеличивает эффективность диагностики на 59%.

2. Параметрами ДЗН и СНВС, обладающими максимальной информативностью в ранней диагностике ПОУГ на основе ОКТ, являются секторальные изменения толщины перипапиллярных нервных волокон (уменьшение толщины СНВС в нижне-темпоральном, верхне-темпоральном и нижне-назальном сегментах), и объем нейроретинального пояска. Параметры ДЗН и СНВС, обладающие максимальной информативностью в мониторинге ПОУГ - изменение толщины СНВС в нижне-темпоральном секторе, среднее значение толщины СНВС, а также объем и площадь нейроретинального пояска. Оценка параметров ДЗН и перипапиллярных нервных волокон сетчатки позволяет выявить начальную глаукому в 62% наблюдений.

3. Анализ комплекса ганглиозных клеток сетчатки обладает большей информативностью в оценке ранних глаукомных изменений, чем параметры ДЗН и СНВС. Максимальное значение имеет индекс глобальной потери объема и толщина комплекса ГКС (среднее значение и в нижнем сегменте); в мониторинге ПОУГ наиболее информативно среднее значение толщины комплекса ГКС.

4. Использование коротковолновой периметрии в ранней диагностике ПОУГ повышает эффективность выявления начальной стадии на 22% по сравнению с применением стандартной автоматической периметрии.

Максимальной информативностью обладают индекс МЭ (среднее снижение светочувствительности) и кривые ВеЫе.

5. Корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме показал высокую связь результатов коротковолновой периметрии с параметрами комплекса ганглиозных клеток сетчатки (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,74) и параметрами перипапиллярных нервных волокон (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,72), что свидетельствует о максимальной информативности именно этих критериев в ранней диагностике и мониторинге глаукомы по сравнению с параметрами ДЗН и результатами стандартной периметрии.

6. Высокотехнологичный скрининг при ПОУГ должен включать оценку комплекса ганглиозных клеток сетчатки и слоя перипапиллярных нервных волокон на основе ОКТ в сочетании с коротковолновой периметрией, причем изменения комплекса ганглиозных клеток более информативно в диагностике, а слоя нервных волокон - в мониторинге глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и наблюдении пациентов с первичной глаукомой в комплекс диагностических методик целесообразно включить метод оптической когерентной томографии диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

2. При анализе результатов ОКТ целесообразно руководствоваться предложенным алгоритмом прочтения результатов, что значительно сокращает временные затраты и повышает эффективность применения метода.

3. При оценке функций у пациентов с первичной глаукомой предпочтительно использование сине-желтой периметрии, обладающей большей чувствительностью как в диагностике, так и в мониторинге глаукомы перед стандартной автоматической периметрией.

4. С целью максимальной эффективности и сокращения временных затрат, как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, целесообразно применять диагностический комплекс: ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновую периметрию, позволяющий выявить начальную глаукому в 99% наблюдений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шахалова, Анна Павловна, 2012 год

1. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика. Классификация и сокращение размерностей. М.: Финансы и статистика, 1989. - С. 121-124.

2. Алексеев В.Н., Малеванная O.A. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме// Клиническая офтальмология.— 2003.— Т. 4. —№3. —С. 119-122.

3. Алябьева Ж.Ю., Егоров А.Е. Лазерные сканирующие офтальмоскопы: перспективы их применения в офтальмологии // Вестник офтальмологии. 2000.-№4. - С. 36-38.

4. Алябьева Ж.Ю. Диагностика и мониторинг нормотензивной глаукомы// Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. - №3. - С.32-35.

5. Астахов Ю.С, Акопов Е.Л. Гейдельбергский ретинальный томограф HRTII: новые возможности в оценке состояния структур глазного дна. // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Сб. тез. -М., 2004. С. 28-30.

6. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л. Оценка изменений глубины экскавации диска зрительного нерва при помощи гейдельбергского ретинального томографа (HRT II) при вакуум-компрессионной нагрузке // Глаукома: проблемы и решения: Сб. научн. ст.- М, 2004. С. 28-30.

7. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения: Учебное пособие. -СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. С. 14-19.

8. Баранова В.П., Козьмиди Е.К., Гаврилова О.В. Особенности медико-социальной экспертизы глаукомы// Сб. научн. статей 6-й научно-прак. конферен. «Актуальные проблемы офтальмологии». М., 2003.- С.15-16.

9. Басинский С.Н., Рябова И.В., Нестеров А.П. Зависимость изменений диска зрительного нерва и сетчатки от стадии первичной открытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии.-1991.- № 4.- С. 10-14.

10. Бессмертный A.M., Егорова И.В. Применение ретинального лазерного томографа в диагностике глаукомы // Глаукома. 2002,- № 2,- С. 16-19.1

11. Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A., Яковлев A.A. Микроциркуляция глаза. М., 1984.- 175с.

12. Бунин А .Я., Яковлев A.A. К проблеме патогенеза и лечения разновидностей первичной открытоугольной глаукомы// Глаукома.-2003.- №3.-C.3-5.

13. Власов В.В. Введение в доказательную медицину // М., 2001 .-392 с.

14. Волков В.В. Глаукома открытоугольная.-М.ЮОО «Медицинское информационное агентство», 2008.-352 с.

15. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина 2001.- 305с.

16. Волков В.В. Дополнительное обоснование предлагаемой классификации открытоугольной глаукомы на основе представлений о патогенезе ее прогрессирования // Вестник офтальмологии-2007.-№4.-С.40-48.

17. Волков В.В. Типичные для открытоугольной глаукомы структурно-функциональные нарушения в глазу основа для построения ее современной классификации // Вестн. Офтальмол.-2005.-№4.-С.35-38.

18. Волков В.В., Сухина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. Д.: Медицина, 1985. - 216с.

19. Волков В.В. Предложения к построению классификации открытоугольной глаукомы.- Окулист.- 2001.-№1.-С.22-23.

20. Волков В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы (на основе представлений о ее патогенезе) // Глаукома.-2004.-№1.- С.57-67.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М., Практика, 1998.- 459с.

22. Двойрин В.В., Клименков A.A. Методика контролируемых клинических испытаний. М: Медицина 1985; 143 с.

23. Джафарли Т.Б., Покровский Д.Ф. Анализ возрастной динамики толщины нервных волокон сетчатки в норме по данным лазерной поляриметрии // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Сб. тез.- М., 2004.- С. 43-49.и

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.