Оптимизация анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Ширяев, Михаил Иванович

• Ширяев, Михаил Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ширяев, Михаил Иванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА АНЕСТЕЗИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОРТОПЕДИИ

1.1. Боль, как пусковой фактор развития послеоперационных осложнений

1.2. Оценка интенсивности боли

1.3. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава и послеоперационного периода, имеющие значение для выбора метода анестезии и аналгезии

1';4'. I I ' ' Методы интраоперационного обезболивания

1.5.' Способы аналгезии, применяемые в послеоперационном периоде

1.5.1. Аналгезия опиоидами

1.5.2. Длительная эпидуральная аналгезия

1.5.3. Применение НПВП

1.5.4. Использование парацетамола

1.5.5. Применение комбинированных препаратов

1.6. Влияние способа аналгезии на течение послеоперационного периода

ГЛАВА II ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИИ, МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Методика анестезии и послеоперационной аналгезии

2.2.1. Предоперационный и интраоперационный период

2.2.2. Послеоперационное обезболивание

2.3. Программа и методы исследования

ГЛАВА ill СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

3.1. Клиническая характеристика субарахноидальной и эндотрахе-альной анестезии

3.2. Гемодинамика во время анестезии

3.3. Гормональный ответ как критерий адекватности различных методов анестезии при ТЭПТС

3.3.1. Сравнительная оценка уровня кортизола во время операции и анестезии

3.3.2. Сравнительная оценка уровня АКТГ во время операции и анестезии

3.4. Сравнительная оценка доз использованных наркотических аналгетиков, гипнотиков и миорелаксантов

3.5. Восстановлеие нейропсихического статуса

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ

4.1. Оценка качества послеоперационной аналгезии при помощи балльных шкал

4.2. Уровень стресс-гормонов в послеоперационном периоде

4.3. Дозы наркотических аналгетиков для послеоперационного обезболивания

4.4. Нежелательные явления в течение послеоперационного периода

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Операционный стресс служит основой функциональных расстройств, которые продолжают действовать и в послеоперационном периоде [5]. Оптимальная, анестезия блокирует передачу и восприятие болевых импульсов, однако по ее окончанию возможен «прорыв» боли, влекущий за собой целый ряд неблагоприятных последствий. В связи с этим, начиная с первых минут послеоперационного периода, должна обеспечиваться мощная антистрессовая защита, включающая адекватную аналгезию, коррекцию ОЦК, метаболизма, функции почек и печени, специальные меры респираторной терапии.

Болевой синдром после обширных оперативных вмешательств, в частности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава; лежит в основе синдромокомплекса, приводящего к развитию различных послеоперационных осложнений - легочных, кардиальных и тромботических [38]. Некупированная острая боль приводит к повышению ригидности мышц грудной клетки и диафрагмы, гиповентиляции и коллабированию альвеол, гипок-семии [156,231]. Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что создает условия для присоединения инфекции.

Острая боль приводит к гиперактивности симпатической нервной системы, что клинически проявляется гипертензией, тахикардией, повышением периферического сосудистого сопротивления [195]. На этом фоне у пациентов высокого риска значительно повышается потребность миокарда в кислороде, и как следствие, вероятность ишемии и инфаркта миокарда [90].

Гиперактивность симпатической нервной системы вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию за счет повышения адгезивности тромбоцитов и подавления фибринолиза. Эти факторы, а также невозможность.ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [220].

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболиче-ского гормонального ответа на травму [141,142].

Некупированный болевой синдром приводит к периферической и центральной сенситизации ЦНС, что является причиной формирования хронических нейропатических болевых синдромов [37,80,160]. Между тем, проблема послеоперационного обезболивания, особенно после обширных травматичных операций, далека от разрешения. По данным литературы лишь 28 - 50% пациентов удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [38,180,185].

Рутинно применяемое дробное введение наркотических аналгетиков не может считаться удовлетворительной аналитической методикой, так как всасывание препаратов из мышечной ткани и подкожной жировой клетчатки очень вариабельно, и концентрация препарата в плазме может колебаться от неэффективной до вызывающей остановку дыхания [28,38].

В последние годы стало возможным улучшение качества- послеоперационной аналгезии в связи с применением таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом аналгезия, длительное эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов [38,39,45], совершенствуются методики, основанные на системном введении современных наркотических [48] и ненаркотических аналгетиков (парацетамол, НПВП [7,44,48]), применении комбинированных аналгетиков [1,2,49,14].

Вместе с тем опыт применения этих методов в нашей стране ограничен, нет четких показаний для выбора того или иного варианта анестезии и послеоперационной аналгезии. Влияние метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода изучено недостаточно, имеющиеся данные противоречивы [141,145].

Изложенное определило цель и задачи проведенной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить адекватность различных методов обеспечения интраоперационной и послеоперационной аналгезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и на основании полученных данных разработать оптимальный метод аналгезии в периоперацион-ном периоде.

Задачи исследования.

1. На основании комплексного анализа клинико-лабораторных показателей оценить адекватность различных методов интраоперационной аналгезии при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Сравнить эффективность субарахноидального блока и комбинированной эндотрахеальной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Дать сравнительную характеристку эффективности системных методов послеоперационной аналгезии (опиоиды, НПВП, внутривенная форма-парацетамола (Перфалган)).

4. Оценить эффективность и безопасность послеоперационной аналгезии комбинированным препаратом трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг (Залдиар).

5. Исследовать влияние метода послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.

Научная новизна. Впервые в России проведена комплексная оценка эффективности и безопасности парацетамолсодержащих препаратов как компонента анестезии и послеоперационного ведения после тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава.

Впервые в России для оценки качества аналгезии применена оценка динамической аналгезии (ВАШ при движении) и удовлетворенности пациента аналгезией с использованием вербальной шкалы Likert.

Впервые произведена динамическая оценка концентрации стресс-гормонов в сыворотке крови больных в интра- и послеоперационном периоде ТЭПТС. Проведена комплексная оценка влияния различных методов послеоперационной аналгезии на течение послеоперационного периода.

Впервые выполнено доказательное исследование эффективности тра-мадол 37,5 мг/парацетамола 325 мг и внутривенной формы парацетамола при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭПТС). Практическая ценность

1. Разработан алгоритм выбора метода интраоперационной аналгезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Определены правила выбора метода послеоперационной аналгезии при ТЭПТС.

3. Разработана и обоснована методика применения парацетамолсодер-жащих препаратов для послеоперационного обезболивания в ортопедии.

Методика комплексного анестезиологического пособия и послеоперационной аналгезии позволила значительно снизить риск возможных осложнений и создать условия для быстрой послеоперационной реабилитации больных

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод анестезии и послеоперационной аналгезии внедрён в практику работы клиники травматологии и ортопедии РУДН, анестезиолого-реанимационных отделений ГКБ №31 г. Москвы. Основные положения диссертационной работы используют в лекциях и семинарских занятиях курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ, а также при обучении аспирантов и ординаторов. Положения, выносимые на защиту:

1) При операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может быть эффективно использована субарахноидальная анестезия.

2) В послеоперационном периоде после ТЭТС можно применять парацетамол в разных формах в послеоперационном периоде, изолированно или в комбинации с опиоидами (в зависимости от выраженности болевого синдрома).

3) Оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) в покое и при физической нагрузке позволяет более эффективно контролировать послеоперационный болевой синдром. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

1. II Конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада, 7 декабря 2005 г.

2. Ill-ем Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, Российский Университет Дружбы Народов, 26 октября 2006 г.

3. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, кафедры факультетской хирургии РГМУ им. С.И. Спасокукоцкого, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пиро-гова и ГКБ №31; Москва 21 сентября 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральной медицинской печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 61 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 54 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Ширяев, Михаил Иванович

ВЫВОДЫ

1. Субарахноидальное введение местного анестетика длительного действия (бупивакаин 0,5% изобарический) обеспечивает адекватную анестезию при вмешательствах на тазобедренном суставе.

2. Субарахноидальную. анестезию можно считать «золотым стандартом» интраоперационной аналгезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, так как этот метод имеет значительно больше преимуществ в плане возможных осложнений, предсказуемости эффекта, технической простоты по сравнению с изолированной ЭА. По сравнению с эндотрахеальной анестезией СА менее инвазивна, реже требует респираторной поддержки в виде ИВЛ.

3. На фоне субарахноидальной анестезии не отмечается существенных сдвигов основных гемодинамических и гуморальных показателей, что служит критерием адекватности анестезии.

4. Субарахноидальная анестезия и внутривенная седация обеспечивает быстрое восстановление функционального состояния центральной нервной системы в послеоперационном периоде.

5. Парацетамол можно применять в разных формах в послеоперационном периоде, изолированно или в комбинации с опиоидами (в зависимости от выраженности болевого синдрома). Комбинация парацетамола с опиоидами, вызывая хорошее обезболивание при движени, способствует скорейшей активизации, что является важным фактором послеоперационной реабилитации больных в ортопедии.

6. Внутривенная форма парацетамола отличается' высокой безопасностью. Нами не было зарегистрировано нежелательных явлений, связанных с использованием этого препарата.

7. Комбинированная лекарственная форма, содержащая трамадол и парацетамол представляет собой целесообразную аналитическую комбинацию взаимодополняющих средств, имеющую хороший обезболивающий эффект, быстрое начало и достаточно большую продолжительность действия 8. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать применение трамадол/парацетамола со 2 суток послеоперационного периода, когда пациенты способны принимать препарат перорально, а боль уже не является такой острой, как в первые сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Субарахноидальная анестезия может быть эффективно использована в ортопедии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Интратекальное введение 3,6±0,3 мл изобарического 0,5% маркаина на уровне L3-L4 или L2-L3 иглами калибра 27 с атравматичной заточкой "pencil-point" создает оптимальные условия для операции ТЭПТС, с минимумом нежелательных явлений.

2) Парацетамол - эффективный аналгетик, который можно применять в разных формах в послеоперационном периоде, изолированно или в комбинации с. опиоидами (в зависимости от выраженности болевого синдрома). Внутривенную форму парацетамола целесообразно применять в течение первых послеоперационных суток, причем- начальную дозу парацетамола (1 г.) целесообразно вводить за 30 мин до окончания операции. Интервал между инфузиями парацетамола должен быть не менее, чем 4-6 часов (максимальная суточная доза - 4 г.). Со 2-х суток послеоперационного периода можно использовать таблетированную лекарственную форму трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг.

3) При невозможности применения внутривенной формы парацетамола и комбинированного препарата парацетамол/трамадол, для послеоперационного обезболивания целесообразно использовать НПВП в сочетании с опиоидами

4) Для контроля эффективности послеоперационного обезболивания необходима оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) не только в покое, но и при физической нагрузке.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ширяев, Михаил Иванович, 2008 год

1. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М. Медицина , 1977.

2. Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. // Москва, 2004, 156 с.

3. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. / Бунятян А.А. //М., Медицина. 1994. - с.338-339

4. Бунятян А.А., Никода В.В. Послеоперационная боль: возможности фармакотерапии и современные технологии обезболивания// «Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли». Материалы Первой научно-практической школы/ М.: 2005, с 46 - 53.

5. Вейн А. М. Боль и обезболивание./ Вейн A.M., Авруцкий М.Я.// Москва,-1997,- с.279

6. Ветшева М.С. Современные принципы послеоперационной аналгезии./ Ветшева М.С., Гороховатский Ю.И., Ветшев.П.С.//М., ООО «Логос-М»,- 2004, -22 с.

7. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Гурьянов В.А. и др. Анестезиология и реаниматология. /Практическое руководство под редакцией проф Б.Р. Гельфанда /Москва. — Литтера, 2006, 576 с.

8. Ю.Гологорский В.А. Анестезиологическое обеспечение флебохирургии. /Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф.//Флебология: Руководство для врачей, под редакцией акад B.C. Савельева. Москва, 2001.-е 164-175.

9. Гриненко Т.Ф. Оценка адекватности комбинированной анестезии с использованием капельной индукции кетамина при операциях на органах брющной полости. / Гриненко Т.Ф., Аскеров Н.М., Сергеева Н.А.// Анестезиология и реаниматология. 1985. - №1.-с.44-47.

10. Гриненко Т.Ф. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы. / Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г. // 50 лекций по хирургии .- М:. Триада - X. - 2004. - с. 704 - 721.

11. М.Еременко А.А., Аветисян М.И. Применение комбинированных анальгетиков в ранние сроки после кардиохирургических операций. // Consilium medicum, приложение № 2 Хирургия, 2005, с 28 31.

12. Зайцев А.А. Нейропсихология болеутоляющих средств. /Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д.//Медицинаю- 1986.-е. 14.

13. Игнатов Ю.Д. Средства и методы неопиатной аналгезии с позиции концепции об адренэргической регуляции болевой чувствительности.// Игнатов Ю.Д, Зайцев1 А.А.// Анестезиология и реаниматологияю.-1991.-№3.-с.65-68.

14. Исакова М.Е. Новый перспективный анальгетик центрального действия «Залдиар» в онкологии.- РМЖ.- 2004.- Т.12, №19. с.27-30.

15. Карли Ф.Р. Метаболический ответ на острый стресс. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. // Освежающий курс лекций. Архангельск Тромсе. - 1997. - с. 31 - 34.

16. Келет X. Аналгезия и ответная реакция на острый стресс. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологи.// Освежающий курс лекций. Архангельск Тромсе. - 1997.-c.43-.

17. Кириенко П.А. Современная идеология и методология послеоперационной аналгезии./ Кириенко П.А., Мартынов А.Н., Гельфанд Б.Р. //50 лекций по хирургии .- М:. Триада - X. - 2004. - с. 722 - 737.

18. Клиническая анестезиология: книга 1-я: Пер. с англ. / Под ред. А.А. Бунятяна. М., Бином, 1998. - 431 с.

19. Козлов С.П. Современная регионарная анестезия в пластической и реконструктивной хирургии. // Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук. Москва. — 2002.

20. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая анестезия в кардиохирургии от имплантаций электрокардиостимуляторов до операций на открытом сердце. // Вестн. Интенивн. Терапии, приложение: Диприван. — 1995.-С. 9-15.

21. Корячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. /Корячкин В.А., Страшнов В.И. // Пособие для врачей. СПб. - 2000. - с.95.

22. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб.: Деан, 1998. - 240 с.

23. Кукушкин M.JL Механизмы патологической боли./ Кукушкин M.JL, Решетняк В.К. // Боль и ее лечение.- 1999.-№ 11.-е. 2-7

24. Кукушкин M.JL, Хитров Н.К., Общая патология боли.- М^: Медицина, 2004.- 144 с.

25. Лебедева Р.Н. Фармакотерапия острой боли./ Лебедева Р.Н., Никода В.В. // Москва,- 1998г.

26. Мачихин Г.А. Гемодинамика и транспорт кислорода при анестезии и послеоперационной седации с применением пропофола у больных сабдоминальным сепсисом: Дисс. канд. мед. наук: 14.00.37. -М., 1998. -121 с.

27. Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропи-вакаина гидрохлорид (наропин )./ Мизиков В.М.// Анест. и реаниматол.- 2000.- № 4.- с. 72—77.

28. Мизиков В.М. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодина-мика, применение. // Вестн. Интенивн. Терапии, приложение: Диприван. 1995. - С. 3-8.

29. Морган Д.Э. Клиническая анестезиология. Пер с англ. / Морган Д.Э., Михаил М.С.// М.-СПб. 1998.

30. Назаров Н.П. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирур-гии./Назаров Н.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В.// Красноярск.-2000.

31. Никода В.В. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина в послеоперационном периоде./ Никода В.В., Бондаренко А.В., Брусин В.И., Галлингер Э.Ю., Золичева Н.Ю. // Анест. и реаниматол. 2000. -№ 5.-с. 76—79.

32. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце XX века. //Русский Медицинский Журнал, том 8, № 17, 2000, с 714-717

33. Зб.Овечкин А. М. Предупреждающая анальгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома./ Овечкин А. М, Гнездилов А. В, Арлазарова Н. М. и др. // Анест. и реаниматол. — 1996.- № 4. с. 35—39.

34. Овечкин A.M. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы./ Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Морозов Д.В.//Боль и ее лечение. 1999. -№ 11. - с. 7-11

35. Овечкин A.M. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? / Овечкин A.M., Гнездилов А.В. // Вестник интенсивной терапии. -2000. -№3

36. Овечкин A.M. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии. // Consilium medicum, 2005, том 7, № 6, с 486 - 490.

37. Овечкин А.М. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии. /Овечкин A.M., Гнездилов А.В./Кукушкин М.Л. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. №3.-с.4-8.

38. Осипова Н. А., Береснев В. А., Абузарова Г. Р. и др. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. -1994. -№4. -с.41—45.

39. Осипова Н. А. Хронический болевой синдром в онкологии./ Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. //Москва, «Медицина». 1998.-Стр.41-44.

40. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических средств при острой и хронической боли. /Методические указания. Практическое руководство для врачей/. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - 64 с.

41. Осипова Н.А. Фармакотерапия боли в медицинской практике. Проблемы и перспективы. // «Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли». Материалы Первой научно-практической школы/ М.: 2005, с 13-25.

42. Осипова НА. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии. //Consilium medicum, приложение № 2 Хирургия, 2005, с 22-24.

43. Осипова Н.А. место парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии./Осипова Н.А., Петрова В.В., Донскова Ю.С., Маршутина Н.В., Любицев Н.И. // Русский медицинский журнал, Том 14, № 28 (280), 2006, С. 2014 2018.

44. Светлов В.А. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. /Светлов В.А., Козлов С.П.// Анестезиология и реаниматология. 1996. - №5. - с. 38-45.

45. Светлов В.А. Регионарная (проводниковая) анестезия новое решение старых проблем./ Светлов В.А., Козлов С.П.// Анестезиология и реаниматология- 1996.- №4.- с. 53-62.

46. Светлов В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: Эпидуральная анестезия (ретроспектиавный анализ). / Светлов

47. В.А., Козлов С.П // Анестезиология и реаниматология. 2000:- №5.- с. 84-93.

48. Сергеева Н.А. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. Пособие для врачей. М: Медсервис диагностика.-2003.

49. Страчунский JI.C. Нестероидные противовоспалительные средства./ Страчунский Л;С., Козлов G.H.//Смоленск, 2000.

50. Ahn II. Effect of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal motility./ Ahn. H, Bronge A, Johansson K, Ygge II, Lindhagen J. // Br J Surg.- 1988.-75.-p. 1176-8

51. Albright G A. Cardiac arrest following regional anesthesia with: etidocaine and bupivacaine. / Albright G A. // Anesthesiology: 1979.- V.51.- P.285-287.

52. Alwine L.K. TRAMAP-ANAG-006 Study Group. Long-term (2-year) analgesic efficacy of tramadol/ acetaminophen tablets./ Annals Rheumat Dis 2000 Jul; 59 Suppl 1:136.

53. APC Clinical Study Report 802-550-LC-0366-01. Naropine alone and in combinations with fentanyl for postoperative pain management in the first 72 hrs followings colonic resection/ZMulticenter Study in Canada. San Diego, 1997.-P. 1-9.

54. Aromaa U. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993: A study based on patient insurance claim. / Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA. // Acta Anaesthesiol Scand. -1997. -41. p.445-52

55. Aitkenhead AR. Textbook of anesthesia./ Aitkenhead AR, Smith G. // Руководство по анестезиологии- M.: «Медицина». -1999

56. Auroy Y. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. / Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rou-vier B. //Anesthesiology.- 1997. 87. - p.479-86/

57. AHFS Drug Information. Acetaminophen. Bethesda (MD): American Hospital Formulary Services, 2001:2044-53.

58. Baraka A. Severe bradycardia following propofol-suxametonium sequence. // Br. J. Anaesth. 1988. - Vol. 61. - P. 482-483.

59. Badner NH. Continuous epidural infusion of ropivacaine for the prevention of postoperative pain after major orthopaedic surgery. / Badner NH, Reid D, Sullivan P; et al. //Can J Anaesth. 1996. - 43. - p. 17-22

60. Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. / Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. // Anesth Analg. 1998. — 86. - p.598-612

61. Barden J. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain. / Barden J, Edwards J, Moore A, McQuay H. // (Cochrane review) The Cochrane library/ Chichester: John Wiley&Sons, 2004.

62. Baron НС. Continuous epidural analgesia in the heparinized vascular surgical patients: a retrospective review of 912 patients. / Baron HC, LaRaja RD, Rossi G, Atkinson D. // J Vase Surg. 1987. - 6. -p. 144-6

63. Basta M. Epidural hematoma following epidural catheter placement in a patient with chronic renal failure. / Basta M; Sloan P. // Can J Anaesth. 1999. -Mar.-46(3).-p.271-4

64. Baxter AD. A comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusion for post- thoracotomy analgesia. / Baxter AD, Laganier S, Samson В et. al. // Can J Anesth. 1994. - 41. -p. 184-91

65. Beattie W S; Badner NH; Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative , . myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001 Oct;93(4):853-8

66. Bell R; Vindenes H'. Pain after breast, reduction surgery. // Scand. Assoc. Study of Pain 18th Ann.Meet.- 1994,-abstr. no 33.

67. Berti M; Casati A; Fanelli G; Albertin A; Palmisano S; Danelli G; Comottiс

68. Torri G. 0,2% ropivacaine with or without fentanyl for patient-controlledepidural analgesia after major abdominal surgery: a double-blind study. J Clin Anesth 2000 Jun; 12(4):292-7.

69. Bjorkmann R. Acetaminophen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and substance P./ Bjorkmann R., Hallman K.M:, Hender T, Henning M. // Pain 1994;57:259-64.t