Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Гучев, Игорь Анатольевич

• Гучев, Игорь Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гучев, Игорь Анатольевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

АПРОБАЦИЯ

ПУБЛИКАЦИИ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

1.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.2.1 Эпидемиология пневмонии в Вооруженных Силах

1.3 ЭТИОЛОГИЯ

1.3.1 Основные возбудители

1.3.1.1 Streptococcus pneumoniae

1.3.1.2 Mycoplasma pneumoniae

1.3.1.3 Chlamydophila pneumoniae

1.3.1.4 Бета-гемолитические стрептококки группы A

1.3.1.5 Haemophilus influenzae

1.3.1.6 Staphylococcus aureus

1.3.1.7 Вирусы

1.3.2 Этиология и тяжесть заболевания

1.3.2.1 Нетяжелая внебольничная пневмония

1.3.2.2 Тяжелая внебольничная пневмония

1.3.3 Полимикробная этиология

1.4 ДИАГНОСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

1.4.1 Критерии диагноза

1.4.2 Клинические проявления 47 1.4.2.1 Особенности пневмонии, вызванной

1.4.2.1.1 Пневмококком

1.4.2.1.2 Атипичными микроорганизмами

1.4.3 Лабораторные изменения

1.4.4 Бактериологическое исследование

1.4.5 Иммунологические методы

1.4.6 Рентгенологические изменения

1.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1.5.1 Основные принципы

1.5.2 Длительность химиотерапии

1.5.3 Антибактериальные препараты

1.5.3.1 Бета-лактамы

1.5.3.2 Макролиды

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 ИССЛЕДУЕМАЯ ПОПУЛЯЦИЯ

2.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

2.3 КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

2.4 ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.5 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

2.5.1 Микробиологическое исследование

2.5.2 Серологическое исследование

2.5.3 Иммунохроматографический пневмококковый тест

2.5.4 Классификация микроорганизмов

2.6 ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.7 РЕЖИМ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

2.8 СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

2.9 ЗАВЕРШЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.10 АНАЛИЗ ДАННЫХ

2.10.1 Оценка первичного показателя

2.10.2 Оценка вторичных показателей

2.10.2.1 Бактериологическая эффективность

2.10.2.2 Рентгенологический исход

2.10.3 Методы анализа

2.10.3.1 Группы пациентов для анализа

2.10.3.2 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

3.2 ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ

3.2.1 Пациенты, завершившие исследование

3.2.2. Чувствительность Streptococcus pneumoniae

3.2.3 Бактериологически обследованные пациенты

3.2.3.1 Streptococcus pneumoniae

3.2.3.2 "Атипичные" микроорганизмы

3.2.3.3 Острая "атипичная" инфекция и тяжесть заболевания

3.2.3.4 Смешанная инфекция

3.3 КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ 97 3.3.1 Результаты параклинического исследования

3.3.1.1 Рентгенография

3.3.1.2 Ультразвуковое исследование

3.3.1.3 Лабораторные методы исследования

3.4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

3.4.1 Повторные случаи заболевания после окончания антибактериальной терапии

3.4.2 Группа бактериологически обследованных пациентов

3.4.3 Клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика заболевания

3.4.4 Бактериологическая эффективность препаратов

3.5 НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ

3.6 КОЛИЧЕСТВО ПРИНЯТЫХ ДОЗ ПРЕПАРАТА

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1 ЭТИОЛОГИЯ

4.1.1 Streptococcus pneumoniae

4.1.1.1 Исследование мокроты

4.1.1.2 Иммунохроматографический пневмококовый тест

4.1.1.3 Оценка роли Streptococcus pneumoniae

4.1.1.4 Чувствительность Streptococcus pneumoniae к антибактериальным препаратам

4.1.2 «Атипичные» возбудители

4.1.3 Смешанная инфекция

4.4 ЭТИОЛОГИЯ И ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.5 ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.6 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ 136 4.6.1 «Атипичные» возбудители и эффективность терапии

4.7 ПЕРЕНОСИМОСТЬ ПРЕПАРАТОВ 143 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 144 ВЫВОДЫ 146 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 147 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ Общие и микробиологические термины а Стандартное отклонение

М Среднее

АМО Амоксициллин

ATS Американское торакальное общество

ВРР Группа бактериологически обследованных пациентов, у которых был выполнен весь перечень запланированных методов этиологической диагностики (ИПТ, бактериологическое исследование мокроты, И ФА) BTS Британское торакальное общество CLA Кларитромицин

Ery-R Устойчивый к эритромицину (МПК >0,5 мкг/мл) 1R Умеренно резистентный к антибактериальному препарату

Vd Кажущийся объем распределения

1ТТ Лица, включенные в исследование и получившие не менее

1 дозы препарата Me Медиана

NCCLS Национальный Комитет по клиническим лабораторным исследованиям, США Pen-R Устойчивый к пенициллину {МПК >0,12 мкг/мл) РР Лица, завершившие исследование (клинически доступная популяция) Q3 3 квартиль

R Устойчивый к антибактериальному препарату

S Чувствительный к антибактериальному препарату

AT Антибактериальная терапия в/в Внутривенно

ВП Внебольничная пневмония

ВС Вооруженные Силы г Грамм

Гр(+) Грам положительный

Гр(-) Грам отрицательный иг Иммуноглобулин

ИПТ Иммунохроматографический пневмококковый тест

ИПТ (+) Положительный результат иммунохроматографического теста ипт н Отрицательный результат иммунохроматографического теста

ИФА Иммуноферментный анализ

КОЕ Колониеобразующие единицы мг Миллиграмм мкг Микрограмм мл Миллилитр

МПК Минимальная подавляющая концентрация

HP Нежелательные лекарственные реакции оит Отделение интенсивной терапии

ПО Перорально

ПЦР Полимеразная цепная реакция тм/см Триметоприм/сульфаметоксазол

Бактериальные возбудители

С. pneumoniae Н. influenzae L. pneumophila М. catarrhalis М. pneumoniae S. aureus S. pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов»

АКТУАЛЬНОСТЬ

Внебольничная пневмония (ВП) относится к распространенным заболеваниям нижних дыхательных путей. В 1999 г. среди россиян в возрасте >18 лет было зарегистрировано >440 ООО случаев ВП (>3,9%о) [2, 28]. Наиболее высок риск развития ВП в организованной популяции. Так, заболеваемость ВП в Вооружённых Силах (ВС) РФ в 2001 и 2002 гг. составила 43,8 и 45,5%о [4, 11, 24] соответственно, что потребовало ежегодного выделения только для лечения заболевания около 99 млн. рублей [10]. Наиболее высокая заболеваемость ВП — 50%о в период 2 месяца службы и 200%о за полугодовой период обучения — отмечается в период формирования воинских подразделений, состоящих преимущественно из лиц молодого пополнения. Похожая тенденция отмечается и в других странах, например в отдельных спецподразделениях армии США количество случаев ВП в период месяца интенсивной боевой подготовки достигает 7—2% [72, 75, 137].

Рассматривая вопросы этиологии ВП можно констатировать, что в качестве основного бактериального возбудителя ВП выступает Streptococcus pneumoniae [11, 23, 31, 100, 110, 286] и т. н. «атипичные» микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae). Подтверждение активной «атипичной» инфекции получено у 30—50% пациентов с ВП, преимущественно у лиц молодого возраста [1, 7, 21, 31, 54, 100, 210, 213, 215, 222, 229, 300]. В отличие от гражданской популяции, этиология вспышек ВП у военнослужащих исследована ограничено. Работы, указывающие на ведущую роль пневмококка [11] выполнены без учёта общепризнанных критериев оценки качества мокроты, что могло привести к увеличению доли ложно-положительных ответов. Оценивая частоту «атипичной» инфекции, авторы [7] в качестве субстрата для исследования использовали назофарингеальные мазки, идентификация микроорганизмов в которых выполнялась при помощи нестандартизированных ДНК зондов (полимеразная цепная реакция). В результате также можно ожидать ложно-положительного увеличения доли «атипичных» возбудителей. В то же время такие общепринятые критерии острой «атипичной» инфекции как сероконверсия антител, определяемая валидированными методами, в ВС РФ не использовались.

Рассматривая вопросы антибактериальной терапии ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов также можно констатировать недостаточное их освещение. В первую очередь это касается оценки различных путей введения препарата. Известно, что до 80—90% пациентов переносят нетяжелые формы заболевания [5, 110, 274] и в большинстве случаев могут принимать таблетированные формы антибактериальных препаратов. Такой подход отражён в наиболее известных Североамериканских рекомендациях (Американское торакальное общество (ATS), Американское общество инфекционных болезней (IDSA)), рекомендациях Британского торакального (BTS) и Европейского респираторного (ERS) обществ.

Существующие рекомендации по лечению ВП у лиц молодого возраста можно свести к трем вариантам: в качестве препаратов выбора предлагаются амоксициллин (BTS, 2001) [54], амоксициллин и макролиды (ERS, 2004), респираторные фторхинолоны (рФХ), макролиды и доксициклин (ATS, 2001; IDSA, 2003) [35, 44, 199, 283], имеющие одинаковую эффективность [61, 67, 128, 165, 210, 235].

Представленные варианты отражают различный подход к терапии «амбулаторной» ВП. Так, североамериканские эксперты, признавая роль «атипичных» возбудителей, предлагают для нетяжёлой формы заболевания применять макролиды в виде монотерапии или в комбинации с Р-лактамом, а также респираторные фторхинолоны. Иная тактика предложена в рекомендациях BTS, где в качестве препарата выбора выступает амоксициллин (бензилпенициллин). В качестве аргумента рассматривается необходимость подавления наиболее вирулентного возбудителя — S. pneumoniae.

Рассматривая современные рекомендации по лечению ВП, принятые в ВС РФ, можно констатировать их схожесть с рекомендациями североамериканских экспертов. Отличительным признаком является предложение, наряду с макролидами, использовать и природные и полусинтетические пенициллины. Однако информации о том, в каких случаях применять тот или иной препарат в этих рекомендациях не приводится, что может способствовать массовому, недифференцированному использованию только одного класса препаратов. Кроме того, в рекомендациях обоснование выбора препаратов исходит исключительно из анализа данных по этиологии и лечению ВП в зарубежных странах. Но неизвестно, насколько предлагаемые подходы отвечают реальным требованиям, предъявляемым к антибактериальной терапии ВП у военнослужащих в РФ. Также неясно, действительно ли пероральное применение антибактериальных препаратов у данного контингента является безопасным и сохраняется ли при этом приверженность пациента предписанному режиму антибактериальной терапии.

В качестве одной из причин существующих разногласий в вопросах антибактериальной химиотерапии является сложность этиологической диагностики ВП на основании рутинных исследований. Данный факт предопределяет эмпирический характер AT и предложение расширения показаний к применению при нетяжёлой ВП макролидов и рФХ. Однако, учитывая относительно высокую инвазивность пневмококков, а также то, что пневмококковые ВП характеризуются в целом более тяжелым течением и более высокой вероятностью летального исхода, логично в максимально короткие сроки определять пневмококковую этиологию ВП и начинать «целенаправленную» терапию р-лактамами (пе-нициллинами).

Как преимущество «целенаправленной» AT можно рассматривать и факт селекции макролидоустойчивых микроорганизмов при широком, недифференцированном применении макролидов [41, 181, 296, 339], а также то, что при инфекции, вызванной макролидоустойчивыми пневмококками, применение макролидов небезопасно [339], так как может осложниться бактериемией [167, 238, 239, 318] и привести к летальному исходу [239].

Очевидно, что ограничения этиологической диагностики ВП на основании клинико-лабораторных данных требуют использования дополнительных методов исследования. Помимо характерного для пневмококковой ВП признака — парапневмонического плеврита [161, 195, 324] и/или клинической картины, описываемой как крупозная пневмония, подтвердить пневмококковую этиологию позволяет бактериологическое исследование. Но «прихотливость» S. pneumoniae, относительная трудоемкость и отсроченность результатов определяют его низкую прогностическую ценность [120] и требуют применения более специфичных и чувствительных методов.

Одним из таких методов является иммунохроматографический пневмококковый тест (ИПТ), определяющий в моче пневмококковый антиген (гликопептид С). Можно предполагать, что положительный результат теста позволит назначить наиболее безопасный режим монотерапии пневмококковой ВП амоксициллином, в то время как отрицательный — современными макролидами, активными как против «атипичных» микроорганизмов, так и S. pneumoniae.

Таким образом, до настоящего момента этиология вспышек и чувствительность актуальных возбудителей ВП у молодого пополнения ВС РФ не определена, исследований по сравнительной эффективности и безопасности пероральных антибактериальных препаратов не проводилось, понятие «целенаправленной» терапии не обсуждалось. Перечисленные пробелы в изучении ВП у военнослужащих потребовали проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованного коллектива.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить структуру бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованного коллектива.

2. Определить эффективность применения иммунохроматографичес-кого пневмококкового теста (ИПТ) при внебольничной пневмонии.

3. Изучить чувствительность основных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии к антимикробным препаратам.

4. Изучить особенности клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от этиологии заболевания.

5. Изучить эффективность кларитромицина и амоксициллина, принимаемых внутрь в соответствии с результатом иммунохроматографи-ческого пневмококкового теста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

1. Изучена структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов и исследована их чувствительность к антибактериальным препаратам.

2. Показано, что основной возбудитель внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста — S. pneumoniae — чувствителен к макролидам и р-лактамам. В то же время его чувствительность к тетрациклину и триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМ/СМ) снижена.

3. Показано, что наличие пневмококковой антигенурии сопряжено с риском рецидива внебольничной пневмонии в ранний период ре-конвалесценции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Результаты изучения структуры и резистентности основных возбудителей позволили разработать рекомендации по выбору оптимальных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

2. Продемонстрирована равная эффективность у лиц молодого возраста пероральных форм антибактериальных препаратов — амокси-циллина и кларитромицина.

3. Подтверждена нецелесообразность применения ТМ/СМ и тетрациклина при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста ввиду широкой распространённости пневмококков, устойчивых к данным препаратам.

4. Обоснована необходимость ультразвукового исследования плевральных синусов при нетяжёлой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста и, в случае выявления парапневмонического плеврита, рассматривать вероятную пневмококковую этиологию заболевания, что определяет назначение амоксициллина.

5. Показана нецелесообразность применения иммунохроматографиче-ского пневмококкового теста при существующем низком уровне макролидорезистентности циркулирующих штаммов Streptococcus pneumoniae при выборе тактики антибактериальной терапии нетяжёлой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста из организованных коллективов являются S. pneumoniae, С. pneumoniae и М. pneumoniae. Streptococcus pneumoniae встречается с частотой 35% (53/152); С. pneumoniae — в 22% (33/152), и М. pneumoniae — в 15% (22/152). В 16% (24/152) случаев у обследованных пациентов удалось подтвердить сочетание (микст-инфекции) S. pneumoniae и «атипичных» возбудителей.

2. Пневмококк характеризуется высокой чувствительностью к амокси-циллину и кларитромицину. В то же время чувствительность возбудителя к триметоприму/сульфаметоксазолу и тетрациклину снижена и составляет 16,7% и 62,5% соответственно.

3. Не выявлено каких-либо клинических и лабораторных признаков, позволяющих с определённостью предсказать пневмококковую или «атипичную» этиологию нетяжёлой внебольничной пневмонии. Однако наличие парапневмонического плеврита позволяет предполагать пневмококковую этиологию заболевания (специфичность 80%).

4. Кларитромицин и амоксициллин, принимаемые внутрь пациентами молодого возраста при нетяжелой внебольничной пневмонии, имеют одинаковую клиническую эффективность — 94,2% и 89,6% соответственно.

5. Использование иммунохроматографического пневмококкового теста повышает вероятность выявления пневмококковой этиологии пневмонии, а также выделяет группу пациентов, имеющих высокий риск рецидива заболевания в раннем периоде реконвапесценции. Частота поздних рецидивов внебольничной пневмонии в группе положительного иммунохроматографического теста составила 10% (5/48), в группе отрицательного — 3% (Р=0,046). Относительно высокая стоимость теста (15 $ США), низкий уровень резистентности пневмококков в России и сопоставимо высокая клиническая эффективность амоксициллина и кларитромицина позволяют считать применение ИПТ в настоящее время неоправданным по экономическим соображениям.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования апробированы и внедрены в работу: военных госпиталей, отдельных медицинских батальонов, поликлиник и лазаретов Московского военного округа (61 лечебно-профилактическое учреждение), отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко МО РФ, г. Москва, 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка, 6 Центрального военного клинического госпиталя, 7 Центрального военного клинического авиационного госпиталя.

Практические рекомендации, разработанные в ходе выполнения диссертационной работы, использованы при написании 5 информационных писем для медицинской службы Московского военного округа. Основные положения работы введены в лекционные курсы, семинарские и практические занятия на кафедре пульмонологии (с курсом фтизиатрии), кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва).

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования доложены на всеармейской терапевтической конференции (Москва, 19.3.2002), конференции ведущих терапевтов Московского военного округа (Москва, 18.4.2002), конференции главных терапевтов Министерства обороны РФ (Москва, 18.3.2003) научно-практической конференции силовых ведомств (ФПС, МВД, МО РФ) «Актуальные вопросы лечения и профилактики пневмонии у военнослужащих по призыву» (Анапа, 18.12.2002); на X, XI и XII Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 14.04.2002, 18.4.2003, 19.4.2004), на XII, XIII, XIV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 5.11.2002; Санкт-Петербург, 13.11.2003; Москва, 23.6.2004), V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 3.10.2003). j

ПУБЛИКАЦИИ

В печати опубликовано 33 работы, в центральной — 31, в том числе: 1 глава в учебном пособии, 1 глава в монографии, 1 монография, 20 статей (2 в зарубежных источниках) и 10 тезисов, в том числе 4 на зарубежных конгрессах.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Из них статей в центральной печати 10, 2 — в зарубежной печати; тезисов на российских конгрессах с международным участием — 4.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Гучев, Игорь Анатольевич

выводы

1. Основными возбудителями нетяжёлой ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов являются Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, выявляющиеся в 35%, 22% и 15% случаев соответственно. В 16% случаев у обследованных пациентов удалось подтвердить сочетание (микст-инфекции) S. pneumoniae и «атипичных» возбудителей.

2. Пневмококк характеризуется высокой чувствительностью к амокси-циллину и кларитромицину. В то же время чувствительность возбудителя к триметоприму/сульфаметоксазолу и тетрациклину снижена до 16,7% и 62,5% соответственно.

3. Не выявлено клинических и лабораторных признаков, позволяющих с определённостью предсказать пневмококковую или «атипичную» этиологию ВП у лиц молодого возраста. Возможно, что наличие парапневмонического плеврита позволяет предположить пневмококковую этиологию заболевания (чувствительность 56%, специфичность 80%).

4. Кларитромицин и амоксициллин, принимаемые внутрь пациентами молодого возраста при нетяжелой ВП, имеют одинаковую клиническую эффективность — 94% и 90% соответственно.

5. Использование иммунохроматографического пневмококкового теста позволяет увеличить частоту определения пневмококковой этологии ВП и выделить группу пациентов с большей вероятностью рецидива заболевания в раннем периоде реконвалесценции. Частота возобновления симптомов ВП в группе положительного иммунохроматографического теста составила 10% (5/48) [среднее время возникновения симптоматики ВП; а = 16,4; 10,1. Min 8, max 28 сут], в группе отрицательного ИПТ — 3% (5/171) [М; а = 14,6; 8,2. Min 8, max 28 сут] (Р=0,046).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании AT ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов необходимо ориентироваться на основные возбудители заболевания, а именно: S. pneumoniae, С. pneumoniae, М. pneumoniae и смешанную с пневмококком «атипичную» инфекцию.

2. Препаратами выбора при лечении ВП у лиц молодого возраста являются амоксициллин и макролиды, принимаемые внутрь. Назначение триметоприма/сульфаметоксазола и тетрациклина нецелесообразно ввиду распространённости устойчивых пневмококков.

3. У лиц молодого возраста необходимо выделять случаи пневмококковой и непневмококковой ВП и, в случае предполагаемой пневмококковой этиологии, назначать амоксициллин. При невозможности выявления признаков возможной пневмококковой этиологии ВП (рис. 10), в качестве препарата выбора назначается амоксициллин.

4. Целесообразность применения иммунохроматографического пневмококкового теста при нетяжёлой ВП требует дальнейшего изучения. В настоящее время, учитывая высокую стоимость теста, а также низкий уровень резистентности пневмококков в России и сопоставимо высокую клиническую эффективность амоксициллина и кларитромицина, целесообразность применения ИПТ у лиц молодого возраста сомнительна.

5. Требуется дальнейшее изучение прогностической ценности пара-пневмонического плеврита, выявленного при ультразвуковом исследовании и его связи с пневмококковой этиологией заболевания. На настоящий момент можно считать, что плановое применение ультразвукового исследования плевральных полостей обосновано, так как позволяет предполагать пневмококковую этиологию ВП и, соответственно, назначать амоксициллин.

Таким образом, предлагаемый нами подход к оптимизации антибактериальной терапии нетяжёлой ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов может быть представлен следующим образом (рис. 10).

Клиника инфекции НДП 4 D

Физическое исследование: локальные признаки (крепитация, мелко-, среднепузырчатые хрипы, бронхофония, притупление)

Рис. 10 Алгоритм антибактериальной терапии нетяжёлой ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гучев, Игорь Анатольевич, 2004 год

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей / С. М. Навашин, А. Г. Чучалин, Ю. Б. Белоусов и др.; Ред.: С. М. Навашин.— М.: РМ-Вести, 1998.—28 с.

2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А. И. Синопапьников, С. В. Яковлев, и др.; Ред.: А. Г. Чучалин.— Смоленск: МАКМАХ, 2003.—54 с.

3. Гогин Е. Е., Тихомиров Е. С. Острые пневмонии // Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей / Ред.: Ф. И. Комаров.— М.: Медицина, 1991.— С. 85

4. Жоголев С. Д., Огарков П. И., Мельниченко П. И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках // Воен.-мед. журн.— 2004.— № 3.— С. 16—21.

5. Котляров П. М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология.— 1997.— Т.1.— С. 7—13.

6. Котляров П. М. Методы медицинской визуализации в диагностикеострой пневмонии // Пульмонология.— 1997.— Т. 1.— Прилож.— С. 44—48.

7. Мельниченко П. И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих на современном этапе // Воен.-мед. журн.— 2003,— Т. 324.— Приложение.— С. 7—14.

8. Мельниченко П. И., Огарков П. И., Жоголев С. Д., Харитонов М. А., Комаревцев В.Н. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журн.— 2001.— № 8.— С. 54—61.

9. Никулин К. Г. Принципы современной терапии острых и затяжных пневмоний // Сов. Мед.— 1975.— № 1.— С. 28—32.

10. Новоженов В. Г. Пневмонии у военнослужащих // Пневмония / Ред.: А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Н. Е Чернеховская.— М.: Экономика и информатика, 2002.— С. 237—265.

11. Новоженов В. Г., Коломоец Н. М., Волчек И. А., Белоногов М. А. Клиническое течение острой пневмонии у военнослужащих в условиях Афганистана // Воен.-мед. журн.— 1994.— № 1.— С. 23—25.

12. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Пракг. Рук. в 3 т. — М.: Мед. Лит., Т. 3. — 2000.- 256 с.

13. Рабинович Н. Г. Пневмонии // Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941—1945 гп / Ред.: Молчанов Н. С.— М.: Медгиз, Т. 30.— 1953.— С. 14—25.

14. Симоненко В. Б. Военно-морская терапия: прошлое, настоящее и будущее // Воен.-мед. журн — 1998 — № 8.— С. 75—79.

15. Синопальников А. И., Тартаковский И. С., Миронов М. Б. Внеболь-ничная пневмония: этиологический диагноз // Антибиотики и химиотерапия.— 1997.— Т. 42.— № 10.— С. 38—42.

16. Синопальников И. В., Новоженов В. Г. Санитарные потери терапевтического профиля в 40 армии. Сообщение 4 // Воен.-мед. журн.— 2002.— № 6.— С. 18—24.

17. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Consilium medicum.—2002.— Т.4.— № 4.— С. 9—15.

18. Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К., и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин, микробиол. антимикроб. химиотер.— 1999.— № 1.—С. 31—39.

19. Тихонов Ю. Г. Проблемы и перспективы микробиологической диагностики пневмонии у военнослужащих // Воен.-мед. журн.—2003.— Т. 324.— Приложение.— С. 34—40.

20. Федченко Г. Г. Лучевые методы в диагностике внебольничных пневмоний // Пневмония / Ред.: А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е Чернеховская.— М.: Экономика и* информатика, 2002.— С. 193.

21. Чиж И .М. Итоги деятельности и задачи медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации // Воен.-мед. журн.— 2003.— № 1.— С. 4—19.

22. Чиж И. М. Направления совершенствования деятельности медицинской службы Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн.— 2003.— № 6.— С. 4—18.

23. Чучалин А. Г. Предисловие // Пневмония / Ред.: А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Н. Е Чернеховская.— М.: Экономика и информатика, 2002.— С. 7.

24. Чучалин А. Г. Обследование больного пневмонией // Пневмония / Ред.: А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е Чернеховская.— М.: Экономика и информатика, 2002.— С. 94.

25. Чучалин А. Г., Ивашкин В. Т., Гогин Е. Е., и др. Обсуждаем проблемы острой пневмонии (Круглый стол) J J Воен.-мед. журн.— 1989.— № 6.— С. 74-78.

26. Чучалин А. Г., Цой А. Н., Архипов В. В. Диагностика и лечение пневмоний с позиции медицины доказательств // Consilium medicum.— 2002.— Т. 4, № 12.— С. 10—18.

27. Шепеленко А. Ф., Хацкевич В. Л. Использование малодозной цифровой флюорографии в обследовании больных с острыми ин-фильтративными процессами в легких // Воен.-мед. журн.— 2003.— № 11.— С. 36—42.

28. Aharoni S., Nofech-Mozes Y, Rachmel A., Schwarz M.f Ashkenazi S. The severity and prolonged morbidity of community acquired pneumonia caused by group A Streptococcus // Harefuah.— 2002.— Vol. 141.— №11.— P. 957—1010.

29. Amsden G. W. Pneumococcal macrolide resistance — myth or reality— // J. Antimicrob. Chemother.— 1999.— Vol. 44.— P. 1—6.

30. Amundson D. E., Weiss P. J. Pneumonia in military recruits // Mil. Med.— 1994.— Vol. 159.— № 10.— P. 629-631.

31. Arason V., Kristinsson K., Sigurdsson J., et al. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin-resistant pneumococci in children? Cross sectional prevalence study // Brit. Med. J.— 1996.— Vol. 313.— P. 387—391.

32. Arnold F. W., Ramirez J. A., McDonald L. C., Xia E. L. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment // Chest.— 2003.— Vol. 124.— № 1.— P. 121—124.

33. Aubier M., Verster C., Regamey C., Geslin P., Vercken J.-B. Once-daily sparfloxacin versus high-dosage amoxicillin in the treatment of community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis.— 1998.— Vol. 26.— P. 1312—1320.

34. Bartlett J. G. Empirical therapy of community-acquired pneumonia: macrolides are not ideal choices // Semin. Respir. Infect.— 1997.— Vol. 12.— № 4.— P. 329—333.

35. Bartlett J. G., Mundi L. M. Community-acquired pneumonia // N. Eng. J. Med.— 1995.— Vol. 333.— № 24.— P. 1618—1624.

36. Bartlett R. C.t Melnick A. Usefulness of Gram stain and routine quantitative culture of sputum in patients with and without acute respiratory infection // Conn. Med.— 1970.— Vol. 34.— P.347.

37. Bates J., Campbell В., Barron A., McCracken G. A., Morgan P. N. Davis С. M., et al. et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients // Chest.— 1992.— Vol. 101.— P. 1005—1012.

38. Baudouin S. V. The pulmonary physician in critical care. 3: Critical care management of community acquired pneumonia // Thorax.— 2002.— Vol. 57.— P. 267—271.

39. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults — 2004 updates // http://www.brit-thoracic.org/guidelines.

40. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults // Thorax.— 2001.— Vol. 56.— Suppl. 4.— P. iv1— iv64.

41. Bru J. P., Leophonte P., Veyssier P. Levofloxacine for the treatment of pneumococcal pneumonia: results of a meta-analysis // Rev. Pneumol. Clin.— 2003.— Vol. 59.— № 6.— P. 348—356.

42. Bushyhead J. В., Wood R. W., Tompkins R. K., Wolcott B. W., Diehr P. The effect of chest radiographs on the menagemant and clinical course of patients with acute cough // Med. Care.— 1983.— Vol. 21.— P. 661—673.

43. Garcia Vazquez E., Martinez J. A., Mensa J., et al. C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J.— 2003.— Vol. 21.— P. 702—705.

44. Catterall G.R. Streptoccoccus pneumoniae // Thorax.— 1999.— Vol. 54.— P. 929—937.

45. Chaoprasong C., Chanthadisai N. Buasap U., Tirawatnapong S., Wattanathum A. Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia at three hospitals in Bangkok I I J. Med. Assoc. Thai.— 2002.— Vol. 85.— № 6.— P. 643—647.

46. Cherniaev A., Matveev V., Sinopalnikov A.I. Lung infection masks congenital lung injuries in young soldiers // Proceedings of the 12th International Congress of the ERS; 2002 Sep 14—18; Stockholm, Sweden. Program with abstract on disk. Abstr. P1016.

47. Clements H., Stephenson Т., Gabriel V., et al. Rationalised prescribing for community acquired pneumonia: a closed loop audit // Arch. Dis. Child.— 2000.— Vol. 83.— P. 320—324.

48. Clyde W. A. Jr. Clinical overview of typical Mycoplasma pneumoniae infections. Clin. Infect. Dis.— 1993.— Vol. 17.— Suppl. 1.— P. S32— S36.

49. Coley С. M., Li Y H., Medsger A. R., Marrie T. J., Fine M. J., Singer D.E., et al. et al. Preferences for home vs hospital care among low-risk patients with community-acquired pneumonia // Arch. Intern. Med.— 1996.— Vol. 156.— № 14.— P. 1565—1571.

50. Coonrod J. D., Drennan D. P. Pneumococcal pneumonia: capsular polysaccharide antigenemia and antibody responses // Ann. Intern. Med.— 1976.— Vol. 84.— P. 254—260.

51. Cooper M. A., Baldwin D., Matthews R. S., Andrews J. M., Wise R. In-vitro susceptibility of Chlamydia pneumoniae (TWAR) to seven antibiotics // J. Antimicrob. Chemother.— 1991 — Vol. 28.— P. 407—413.

52. Cosentini R., Blasi F., Raccanelli R.f et al. Severe community-acquiredpneumonia: a possible role for Chlamydia pneumoniae // Respiration.— 1996.— Vol. 63.— № 2.— P. 61—65.

53. Craig S., Kolavic S., Hastings D., et al. Outbreak of pneumococcal pneumonia among Ranger students, Fort Benning, Georgia // Medical Surveillance Monthly Report.— 1999.— Vol. 5.—P. 2, 3, 8.

54. Craig W. A., Shu B. Theory and practical impact of binding of antimicrobials to serum proteins and tissue // Scan. J. Infect. Dis.— 1978.— Vol. 14.— Suppl.—P. 92-99.

55. Craig W.A., Gudmundson S. Postantibiotic effect // Antibiotics in Laboratory Medicine / Ed. V. Lorian.— Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.— P. 403—431.

56. Crum N. F., Wallace M. R., Lamb C. R., et al. Halting a pneumococcal pneumonia outbreak among United States Marine Corps trainees // Am. J. Prevent. Med.— 2003.—Vol. 25.— № 2.— P. 107—111.

57. Cunha B. A. Empiric therapy of community-acquired pneumonia. Guidelines for the perplexed— // Chest.-2004.— Vol. 125.— № 5.— P. 1913—1919.

58. Dagan R., Klugman K. P., Craig W. A., Baquero F. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy // J. Antimicrob. Chemother.— 2001.— Vol. 47.— P. 129—140.

59. Dagan R., Johnson С. E., McLinn S., et al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanat versus azithromicin in acute otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J.— 2001.— Vol. 19.— P. 95—104.

60. De Roux A., Marcos M. A., Garcia E., et al. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults // Chest.— 2004.— Vol. 125.— № 4.— P. 1343—1351.

61. Doern G. V., Brueggemann А. В., Huynh H. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from outpatients in the United States, 1997—1998 // Emerg. Infect. Dis.— 1999 — Vol. 5.— P. 757— 765.

62. Dominguez J., Gali N., Blanco S., et al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples I I Chest.— 2001.— Vol. 119 — P. 243—249.

63. Dooley К. E., Golub J., Goes F. S., Merz W. G., Sterling T. R. Empiric treatment of community-acquired pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis // Clin. Infect. Dis.— 2002.— Vol. 34.— № 12.— P. 1607—1612.

64. Dowell S. F., Garman R. L., Liu G., Levine O. S., Yang Y H. Evaluation of Binax NOW, an assay for the detection of pneumococcal antigen in urine samples, performed among pediatric patients. Clin. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 32.— P. 824—825.

65. Drusano G. L., Craig W. A. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections // J. Chemother.—1997.— Vol. 9.— Suppl. 3.— P. 38—44.

66. Dudding B. A., Top F. H., Winter P. E., et al. Acute respiratory disease in military trainees: the adenovirus surveillance program, 1966—1971 // Am. J. Epidemiol.— 1973.— Vol. 97.— P. 187—198.

67. Dupuis G., Petite J., Peter O., Voilloz M. An important outbreak of human Q fever in a Swiss alpine valley // Int. J. Epidemiol.— 1987.— Vol. 16.— P. 282—287.

68. Edlund C., Alv£n G., Barkholt L., Vacheron F., Nord С. E. Pharmacokinetics and comparative effects of telithromycin (HMR 3647) and clarithromycin on the oropharyngeal and intestinal microflora // J. Antimicrob. Chemother.— 2000.— Vol. 46.— P. 741—749.

69. Einarsson S, Kristjansson M, Kristinsson KG, et al. Pneumonia caused by penicillin-non-susceptible and penicillin-susceptible pneumococci in adults: a case-control study // Scand. J. Infect. Dis.— 1998.— Vol. 30.— P. 253—256.

70. Ekman M.-R., Grayston J.T., Visakorpy R., et al. An epidemic of infections due to Chlamydia pneumoniae in military conscripts // Clin. Infect. Dis.— 1993.— Vol. 17.— P. 420-425.

71. Evans G., Gainsfold W. Treatment of pneumonia with 2-(p-aminoben-zensulfonamido) pyridine // Lancet.— 1938.— Vol. 2.— P. 14—19.

72. Ewig S., Schlochtermeier M., Goke N. Niederman M. S. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia: limited yield, minimal impacton treatment decisions I I Chest .— 2002.— Vol. 121.— № 5.— P. 1486—1492.

73. Falguera M., Sacristan O., Nogues A., et al. Nonsevere community-acquired pneumonia: correlation between cause and severity or comorbidity // Arch. Intern. Med.— 2001.— Vol. 161.— № 15.— P. 1866-1872.

74. Fang G.-D., Fine M., Orloff J. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy // Medicine.— 1990.— Vol. 69.— P. 307—316.

75. Farina C., Arosio M., Vailati F., Moioli F., Goglio A. Urinary detection of Streptococcus pneumoniae antigen for diagnosis of pneumonia // New Microbiol.— 2002.— Vol. 25.— № 2.— P. 259—263.

76. Feldman C., Ross S., Mahomed A. G., Omar J., Smith C. The aetoli-ogy of severe community-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric, antimicrobial chemotherapy // Resp. Med.— 1995.— Vol. 86.— P. 187—192.

77. File Т. M., Bartlett J G., Cassel G. H., et al. The importance of Chlamydia pneumoniae as a pathogen: the 1996 comsensus conference on Chlamydia pneumoniae infections // Infect. Dis. Clin. Pract.—1997.— Vol. 6.— Suppl. 2.— P. 28—31.

78. Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M., et al. A prediction rule to identify low-risk patient with community-acquired pneumonia // N. Engl. J. Med.— 1997.— Vol. 336.— P. 243—250.

79. Fine M. J., Smith M. A., Carson C. A., Kapoor W. N. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a metaanalysis // J. A. M. A.— 1996.— Vol. 275.— P. 134—141.

80. Fine M. J., Orloff J. J., Rihs J. D., et al. Evaluation of housestaff physicians' preparation and interpretation of sputum gram stains for community-acquired pneumonia // J. Intern. Med.— 1991.— Vol. 6.— P. 189—198.

81. Fine M. J., Smith D. N. Singer D. E. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study // Am. J. Med.— 1990.— Vol. 89.— P. 713.

82. Fogarty C., Goldschmidt R., Bush K. Bacteremic pneumonia due to multidrug-resistant pneumococci in 3 patients treated unsuccessfully with azithromycin and successfully with levofloxacin // Clin. Infect. Dis.— 2000.— Vol. 31.— P. 613—615.

83. Gantier F., Lherm Т., Nougiere В., et al. Two cases of severe community-acquired pleural pneumonia due to Streptococcus pyogenes // Presse Med.— 2003.— Vol. 32.— № 18.— P. 839—842.

84. Garcia Vazquez E., Font C., Marcos M. A., et al. Utility of Binax Now -rapid urinary test in a series of 67 consecutive adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia // Clin. Microb. Infect.— 2003.— Vol. 9.— № 6.— Abstr. P660.

85. Garau J. Performance in practice: bacteriological efficacy in patients with drug-resistant S. pneumoniae // Clin. Microbiol. Infect.— 2004.— Vol. 10.— Suppl. 2— P. 28—35.

86. Gendrel D., Raymond J., Moulin F., et al. Etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in French children // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.— 1997.—Vol. 16.— № 5.— P. 388—391.

87. Gieffers J., Fullgraf H., Jahn J., et al. Chlamydia pneumoniae infection in circulating human monocytes is refractory to antibiotic treatment // Circulation —2001.— Vol. 103.— P. 351—356.

88. Gilbert K., Gleason P .P., Singer D. E., et al. Variations in antimicrobial use and cost in more than 2000 patients with community-acquired pneumonia // Am. J. Med.— 1998.— Vol. 104.— № 1.— P. 17—27.

89. Gleason P. P. The emerging role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Pharmacotherapy 2002; 22.— Suppl. 1.— Pt. 2.—P. 2S—11S.

90. Gleason P. P., Kapoor W. N. Stone R. A. et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia // J. A. M. A.— 1997.— Vol. 278.— P. 32—39.

91. Gleeson K., Eggli D. F., Maxwell S. L. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects // Chest.— 1997.— Vol. 111.— P. 1266— 1272.

92. Gnarpe J., Gnarpe H., Nissen K., et al. Chlamydia pneumoniae infection associated with multi-organ failure and fatal outcome in a previously healthy patient I I Scand. J. Infect. Dis.— 1998.— Vol. 30.— № 5.— P. 523—524.

93. G6mez J., Banos V., Gomez J. R., et al. Prospective study of epidemiology and prognostic factors in community-acquired pneumonia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.— 1996.— Vol. 15.— P. 556—560.

94. Gray G. C. Acute respiratory disease in the military // Federal Practitioner.— 1995 — Vol. 12.— P. 27—33.

95. Gray G. C., Witucki P. J., Gould M. Т., et al. Randomized, placebo controlled clinical trial of oral azithromycin prophylaxis against respiratory infections in a high-risk, young adult population // Clin. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 33.— P. 983—989.

96. Gray G. C., Duffy L. В., Paver R. J., Putman S. D., Reynolds R. J., Cassel G. H. Mycoplasma pneumoniae: a frequent cause of pneumonia among U.S. marines in southen California 11 Mil. Med.— 1997.— Vol. 162.— № 6.— P. 524-526.

97. Gray G. C., Mitchell B. S., Tueller J. E., Cross E. R., Amundson D. E. Pneumonia hospitalizations in the US Navy and Marine corps: rates and risk factors for 6522 admissions, 1981-1991 // Am. J. Epidemiol.— 1994.— Vol. 139.— № 8.—P. 793-802.

98. Gress T. W., Yingling K. W., Stanek R. J., Mufson M. A. Infection with Streptococcus pneumoniae moderately resistan to penicillin does not alter clinical outcome I I Infect. Dis. Clin. Pract.— 1996.—Vol. 5.— P. 435-439.

99. Grudinina S. V., Sidorenko S. V., Rezvan S. P. et al. Five year surveillance of Streptococcus pneumoniae resistance in Moscow, Russia I I 43rd ICAAC Abstracts, American Society for Microbiology, Sept. 14— 17, 2003.— P. 132.— Abstr. C2—945.

100. Gupta S. K., Sarosi G. A. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia // Med. Clin. North. Am.— 2001.— Vol. 85.— № 6.— P. 1349—1365.

101. Hammerschlag M. R. Antimicrobial susceptibility and therapy of infections caused by Chlamydia pneumoniae // Antimicrob. Agents Chemother.— 1994.— Vol. 38.— P. 1873—1878.

102. Hammerschlag M. R., Chirgwin K., Roblin P. M., et al. Persistent infection with Chlamydia pneumoniae following acute respiratory illness 11 Clin. Infect. Dis.— 1992.— Vol. 14.— P. 178—182.

103. Hirani N. A., Macfarlane J. T. Impact of management guidelines on the outcome of severe community acquired pneumonia // Thorax.—1997.— Vol. 52.—P. 17-21.

104. Hoeffken G., Meyer H. P., Winter J., Verhoef L. The efficacy and safety of two oral moxifloxacin regimens compared to oral clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia // Respir. Med.— 2001.— Vol. 95.— № 7.— P. 553—564.

105. Huchon G., Woodhead W., European Study of community-acquired pneumonia (ESOCAP) Committee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Resp. J.—1998.— Vol. 11.— P. 986—991.

106. Hughes J. M. Preventing the emergence of antimicrobial resistance: a call for action by clinicians, public health officials, and patients // J. A. M. A.— 1997.— Vol. 278.— P. 944—945.

107. Hyde Т. В., Gay K.f Stephens D. S., et al. Macrolide resistance amonginvasive Streptococcus pneumoniae isolates I I J. A. M. A.— 2001.— Vol. 286 № 15.— P. 1857—1862.

108. Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia // Pediatr. Infect. Dis. J.— 1989.— Vol. 8.— P. 143—148.

109. Ishida Т., Hashimoto Т., Arita M., et al. Efficacy of transthoracic needle aspiration in community-acquired pneumonia // Intern. Med.— 2001.— Vol. 40.— № 9.— P. 873—877.

110. Ishida Т., Hashimoto Т., Arita M., Ito I., Osawa M. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients. A 3—year prospective study in Japan // Chest.— 1998.— Vol. 114.— № 6.— P. 1588— 1593.

111. Ito I., Ishida Т., Hashimoto Т., et al. Clinical comparison of Chlamydia pneumoniae pneumonia, ornithosis, and Mycoplasma pneumoniae pneumonia I I Nihon. Kokyuki Gakkai Zasshi.— 2001.— Vol. 39.— № 3.— P. 172—177.

112. Jacobs M. R. In vivo Veritas: in vitro macrolide resistance in systemic Streptococcus pneumoniae infections does result in clinical failure // Clin. Infect. Dis — 2002.— Vol. 35 — P. 565—569.

113. Jay S. J., Johnson W. G., Pierce A. K. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia // N. Eng. J. Med.— 1975.— Vol. 293.— P. 798—801.

114. Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H., et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in adult population of 4 municipalities in eastern Finland // Clin. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 32.— P. 1141—1154.

115. Kauppinen M. Т., Saikku P., Kujala P., et al. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia // Thorax.— 1996.— Vol. 51 — P. 185—189.

116. Keicho N., Kudoh S., Yotsumoto H., Akagawa S. Erythromycin promotes monocyte to macrophage differentiation I I J. Antibiot.— 1994.— Vol. 47.— P. 80—89.

117. Kelley M. A., Weber D. J., Gilligan P., Cohen M. S. Breakthrough pneumococcal bacteremia in patients being treated with azithromycin and clarithromycin // Clin. Infect. Dis.— 2000.— Vol. 31.— P. 1008—1011.

118. Kim E. A., Lee K. S., Primack S. L., et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings // Radiographics.— 2002.— Vol. 22.— Spec. №.— P. S137—S149.

119. Klugman K. P. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J.— 2002.— Vol. 36.— Suppl.— P. 3S-8S.

120. Kobayashi Т., Matsumoto Т., Tateda K., et al. Evaluation of Streptococcus pneumoniae-unnary antigen detection kit in patients with community acquired pneumonia. Kansenshogaku Zasshi.— 2002.— Vol. 76.— № 12.— P. 995—1002.

121. Kostadima E., Tsiodras S., Alexopoulos E.I., et al. Clarithromycin redus-es the severity of bronchial hyperresponsiveness in patients with asthma // Eur. Resp. J.— 2004.— Vol. 23.— № 5.— P. 714—717.

122. Kuo С. C., Jackson L. A., Campbell L. A., Grayston J. T. Chlamydia pneumoniae (TWAR) I I Clin. Microb. Rev.— 1995.— Vol. 8.— P. 451 — 461.

123. Kuo С. C., Jackson L. A., Lee A., Grayston J. T. In vitro Activities of Azithromycin, Clarithromycin, and Other Antibiotics Against C. pneumoniae // Antimicrob. Agents Chemother.— 1996.— Vol. 40.— P. 2669—2670.

124. Kutlin A., Roblin P.M., Hammerschlag M.R. Effect of prolonged treatment with Azithromycin, Clarithromycin, or Levofloxacin on Chlamydia pneumoniae in a continuous-infection model // Antimicrob. Agents Chemother.— 2002.— Vol. 46.— № 2.— P. 409—412.

125. Kutlin A., Roblin P. M., Hammerschlag M. R. In vitro activities of azithromycin and ofloxacin against Chlamydia pneumoniae in a con-tinuousinfection model I I Antimicrob. Agents Chemother.—1999.— Vol. 43.— P. 2268—2272.

126. Lamblin G., Roussel P. Airway mucins and their role in defense against microorganisms // Respir. Med.— 1993.— Vol. 87.— P. 421.

127. Laurichesse H., Robin F., Gerbaud L., Pochet P., Gourdon F., Rey M. Empirical therapy for nonhospitalized patients with community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J.— 1998.— Vol. 11.— № 1.— P. 73—78.

128. Lave J. R., Lin C. J., Fine M. J., et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia // Sem. Resp. Crit. Care Med.— 1999.— Vol. 20.— № 3.— P. 189—197.

129. Leophonte P. Can aminopenicillin be prescribed as monotherapy in case of community-acquired pneumonia— // Presse Med.— 1998.— Vol. 27.— № 31.— P. 1580—1581.

130. Lieberman D., Schlaeffer F., Lieberman D.f et al. Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia: a review of 101 hospitalized adult patients I I Respiration.— 1996 — Vol. 63.— P. 261—266.

131. Lim W. S., van der Eerden M. M., Laing R., et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study // Thorax.— 2003.— Vol. 58.— P. 377-382.

132. Lim W. S., McFarlane J. Т., Boswell Т. C. J., et al. Study of community-acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines // Thorax.— 2001.— Vol. 56.— P. 296—301.

133. Linch J. P., Martines F. J. Clinical relevance of macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae for community-acquired pneumonia 11 Clin. Infect. Dis.— 2002.— Vol. 34.— Suppl. 1 — P. S27—S46.

134. Lonks J.R., Garau J., Gomez L., et al. Failure of macrolide antibiotic treatment in patients with bacteremia due to erithromycin-resistant Streptococcus pneumoniae // Clin. Infect. Dis.— 2002.— Vol. 35.— P. 556-564.

135. Luna С. M., Famiglietti A., Absi R., et al. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina // Chest.— 2000.— Vol. 118.— № 5.— P. 1344—1354.

136. Lynch J. P. Ill, Martinez F. J. Clinical relevance of macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae for community acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis.— 2002.— Vol. 34.— Suppl. 1.— P. S27—S46.

137. Macfarlane J. Т., Miller A. C., Roderick Smith W. H. Comparative radiographic features of community-acquired legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, and psittacosis // Thorax.— 1984.— Vol. 39.— P. 28—33.

138. Madani T. A., Al-Ghamdi A. A. Clinical features of culture-proven Mycoplasma pneumoniae infections at King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia // http://www.biomedcentral.com/1471-2334/1/6.

139. Maeda K., Mikasa K., Konishi M., et al. Acute exacerbations due to Streptococcus pneumoniae in chronic lower respiratory tract infections during long-term macrolide therapy // Kansenshogaku Zasshi.— 2001.— Vol. 75.— № 10.— P. 846—850.

140. Mandell L. A, Bartlett J. G., Dowell S. F., File Т. M. Jr., Musher D. M., Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in Immunocompetent adults // Clin. Infect. Dis.— 2003.— Vol. 37.— P. 1405-1433.

141. Mandell L. A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment // Chest.— 1995.— Vol. 108.— № 2.— Suppl.— P. 35S—42S.

142. Mandell L. A., Loeb M. Microbiology of hospital-acquired pneumonia-170// Semin. Respir. Crit. Care Med.— 1997.— Vol. 18.— P. 111—120.

143. Mannelli S., Corrao G., De Benedetto F., et al. The EOLO Project: an epidemiological study of community-acquired lower respiratory tract infections (LRTI) in Italy (2001—2002) // Clin. Microb. Infect.— 2003.— Vol. 9.— № 6.— Abstr. 1053.

144. Manzor O., Pawlak J., Saravolatz L. In-vitro activity of 29 antimicrobial agents against penicillin-resistant and -intermediate isolates of Streptococcus pneumonia I I [e-mail] J. Antimicrob. Chemother.— 1999.— Vol. 43.— P. 31—36.

145. Marcos M. A., Jimenez de Anta M. Т., de la Bellacasa J. P., et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults // Eur. Respir. J.— 2003.— Vol. 21.— № 2.— P. 209—214.

146. Margolis P., Gadomski A. Does this infant have pneumonia? // J. A. M. A.— 1998.— Vol. 279.— № 4.— P. 308—313.

147. Marrie T. J. Community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis.—1994.— Vol. 8.— P. 501-513.

148. Marrie T. J. Incidence and clinical significance of the most common pathogens in community-acquired pneumonia // Infect. Dis. Clin. Pract.— 1997.— Vol. 6.— Suppl.— P. 32—42.

149. Marrie T. J. Epidemiology of mild pneumonia // Semin. Respir. Infect.— 1998.— Vol. 13.— № 1.— P. 3—7.

150. Marrie T. J., Coxiella burnetii (Q fever) pneumonia I I Clin. Infect. Dis.—1995.— Vol. 21.— Suppl. 3.— P. 5253—5264.

151. Marrie T. J., Carriere К. C., Jin Y, Johnson D. H. Factors associated with death among adults <55 years of age hospitalized for community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis.— 2003.— Vol. 36.— P. 413-421.

152. Marston B. J., Plouffe J. F., File Т. M. Jr., et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a population-based active surveillance study in Ohio // Arch. Intern. Med.— 1997.— Vol. 157.— P. 1709—1718.

153. Mathers Dunbar L., Hassman J., Tellier G. Efficacy and tolerability of once-daily oral telithromycin compared with clarithromycin for the treatment of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Ther.— 2004.— Vol. 26.— № 1.— P. 48—62.

154. McDonald P.J., Weterhall B.L., Pruul H. Postantibiotic leukocyte enhancement: increased susceptibility of bacteria pretreated with antibiotics to activity of leucokytes // Rev. Infect. Dis.— 1981.— Vol. 3.— P. 38—44.

155. Muller M. P., Low D. E., Green K. A., et al. Clinical and epidemiologic features of group a streptococcal pneumonia in Ontario, Canada // Arch. Intern. Med.— 2003 — Vol. 163.— № 4.— P. 467—472.

156. Minogue M. F., Coley С. M., Fine M. J., Marrie T .J., Kapoor W. N. Singer D. E. Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia // Ann. Emerg. Med.— 1998.— Vol. 31.— № 3.— P. 376—380.

157. Miyashita N. Fukano H., Okimoto N. et al. Clinical presentation of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia in adults // Chest.— 2002.— Vol. 121.— № 6.— P. 1776—1781.

158. Miyashita N., Niki Y., Nakajima M., Fukano H., Matsushima T. Prevalence of asymptomatic infection with Chlamydia pneumoniae in subjectively healthy adults I I Chest — 2001 — Vol. 119 — P. 1416— 1419.

159. Miyashita N., Saito A., Kohno S., et al. Community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia in Japan: a prospective multicenter community-acquired pneumonia study I I Intern. Med.— 2002.— Vol. 41.— № 11.— P. 943—949.

160. Mohamed A. R., Evans D. A. The spectrum of pneumonia in 1983 at the Riyadh Armed Forces // Hospital J. Infect.— 1987.— Vol. 14.— № 1.— P. 31—37.

161. Monno R., De Vito D., Losito G., et al. Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia: seven years of experience I I J. Infect.— 2002.— Vol. 45.— № 3.— P. 135—138.

162. Monsieur I., Meysman M., Vincken W., et al. Severe community-acquired pneumonia caused by atypical organisms // Acta. Clin.

163. Belg.— 1997.— Vol. 52.— P. 112—115.

164. Moore R. J.f Friedl К. E., Kramer T. R., et al. Changes in soldier nutritional status and immune function during ranger training course // Technical report T13.92.US Army Research Institute of Enviroment Medicine.—1992.

165. Morikawa K., Oseko F., Morikawa S., Iwamoto K. Immunomodulatory effects of three macrolides, midecamycin acetate, josamycin, and clarithromycin, on human T-lymphocyte function in vitro // Antimicrob. Agents Chemother.— 1994.— Vol. 38.— P. 2643—2647.

166. Moulder J. W. Why is Chlamydia sensitive to penicillin in the absence of peptidoglycan— // Infect. Agents Dis.— 1993.— Vol. 2.— P. 87— 99.

167. Mundy L. M., Oldach D., Auwaerter P. G., et al. Implication for macrolide treatment in community-acquired pneumonia. Hopkins CAP team // Chest.— 1998.— Vol. 113.- № 5.— P. 1201—1206.

168. Murray P. R., Washington J. A. II. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum // Mayo Clin. Proc.— 1975.— Vol. 50.— P. 339-344.

169. Musher D. M., Alexandraki I., Graviss E.A., et al. Bacteremic and non-bacteremic pneumococcal pneumonia. A prospective study // Medicine (Baltimore).— 2000.— Vol. 79.— P. 210—221.

170. Musher D. M., Dowell M. E.f Shortridge V. D., Jorgensen J. H., Le Magueres P. Emergence of macrolide resistance during treatment of pneumococcal pneumonia // N. Eng. J. Med.— 2002.— Vol. 346.— № 8.— P. 630—631.

171. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobi-cally — M100-S12. MIC testing supplemental tables.— USA, Villanova, PA.: NCCLS.— 2002.— P. 110—112.

172. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheet onpneumococcal pneumonia. August 2001 // http://www.niaid.nih.gov/ factsheets/pbeumonia.htm.

173. Neill A. M., Martin I. R., Weir R., et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission // Thorax.— 1996.— Vol. 51.— P. 1010—1016.

174. Niederman M. S., Ahmed Q. A. Community-acquired pneumonia in elderly patients // Clin. Geriatr. Med.— 2003 — Vol. 19.- № 1.— P. 101 — 120.

175. Niederman M. S.f McCombs J. S.f Linger A. N., et al. The cost of treating community-acquired pneumonia // Clin. Ther.— 1998.— Vol. 20.— P. 820—836.

176. Normark H. В., Kalin M., Ortqvist A., et al. Molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in 5 countries // J. Infect. Dis.— 2000.— Vol. 182.— P. 833—839.

177. Nunez Fernandez M. J., De Castro R. O., Lueiro Lores F., et al. Pneumococcal pneumonia with bacteremia in adults: a descriptive study from the north-west of Spain // An. Med. Interna.— 2002.— Vol.19.— № 12.— P. 612—620.

178. Odenholt-Tornqvist I., Lowdin E., Cars O. Postantibiotic effects andpostantibiotic sub-MIC effects of roxithromycin, clarithromycin, and azithromycin on respiratory tract pathogens 11 Antimicrob. Agents Chemother.— 1995.— Vol. 39.— P. 221—226.

179. O'Grady N. P., Barie P. S., Bartlett J., et al Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients // Crit. Care Med.— 1998.— Vol. 26.— № 2.— P. 392—408.

180. Okazaki N. Narita M., Yamada S., et al. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strainsisolated from patients and induced with erithromycin in vitro // Microbiol. Immunol.— 2001.— Vol. 45.— № 8.— 617—620.

181. Okimoto N., Asaoka N. Osaki K., et al. Clinical features of Q fever pneumonia // Nihon. Kokyuki. Gakkai Zasshi.— 2003.— Vol. 41.— № 12.— R 868—873.

182. Ossewaarde J. M., Tuuminen Т., Boersma W. G., et al. A preliminary evaluation of a new enzyme immunoassay to detect Chlamydia pneu-moniae-specific antibodies // J. Microbiol. Metods.— 2000.— Vol. 43.— № 2.— P. 117—125.

183. Pallares R., Capdevila O., Linares J., et al. The effect of cephahlosporin resistance on mortality in adult patients with nonmeningeal systemic pneumococcal infections I I Am. J. Med.— 2002.— Vol. 113.— № 2.— P. 120—126.

184. Pallares R., Viladrich P. F., Linares J., Cabellos C., Gudiol F. Impact of antibiotic resistance on chemotherapy for pneumococcal infections // Microb. Drug Resist.— 1998.— Vol. 4.— № 4.— P. 339—347.

185. Pallares R., Linares J., Vadillo M, et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain // N. Engl. J. Med.— 1995.— Vol. 333 — P. 474— 480.

186. Pallares R., Gudiol F., Linares J., et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci // N. Engl. J. Med.— 1987.— Vol. 317.— P. 18—22.

187. Patel К. В., Xuan D., Tessier P. R., Russomanno J. H., Quintiliani R., Nightingale С. H. Comparison of bronchopulmonary pharmacokinetics of clarithromycin and azithromycin // Antimicrob. Agents Chemother.— 1996.— Vol. 40.— P. 2375-2379.

188. Paterson D. L. «Collateral damage» from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy // Clin. Infect. Dis.— 2004.— Vol. 38.— Suppl 4.— P. S341—S345.

189. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Society. Rational treatment of bacterial respiratory tract infections // Chemother. J.— 2000 Vol. 9 — P. 3—23.

190. Payeras Cifre A., Llado Ferrer В., Ramis Morell F., et al. Usefulness of a new fast technique for detection of pneumococcal antigen in the diagnosis of community pneumonia // Rev. Clin. Esp.—2003.—Vol. 203.— № 11.—P. 521—525.

191. Periti P., Mazzei T. Clarithromycin: pharmacokinetic and pharmacodynamic interrelationships and dosage regimen // J. Chemother.—-1771999.— Vol. 11.— Р. 11—27.

192. Periti P., Mazzei Т., Mini E., Novelli A. Adverse effects of macrolide antibacterials // Drug Saf.— 1993.— Vol. 9.— № 5.— P. 346—364.

193. Person K., Boman J. Comparison of five serologic tests for diagnosis of acute infections by Chlamydia pneumoniae // Clin. Diagn. Lab. Immunol.— 2000.— Vol. 7.— № 5.— P. 739—744.

194. Pesola G. R. The urinary antigen test for the diagnosis of pneumococcal pneumonia // Chest.— 2001.— Vol. 119.— P. 9—11.

195. Petitpretz P., Arvis P., Marel M., Moita J., Urueta J. Oral moxifloxacin vs. high dose amoxicillin in the treatment of mild to moderate, community acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults // Chest.— 2001.— Vol. 119.— P. 185—195.

196. Pichichero M. E. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment // Ann. Emerg. Med.— 1995.— Vol.25.— № 3.— P.390—403.

197. Pomilla P. V., Brown R. B. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia in adults // Arch. Intern. Med.— 1994.— Vol. 154.— P. 1793.

198. Porath A., Schlaeffer F., Lieberman D. The epidemiology of community-acquired pneumonia among hospitalized patients // J. Infect.— 1997.— Vol. 34.— P. 41—48.

199. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., Leinonen M., Lieberman D. Pneumococcal community-acquired pneumonia in 148 hospitalized adult patients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.— 1997.— Vol. 16.— № 12.— P. 863—870.

200. Ragnar N. S.t Nordic Atypical Pneumonia Study Group. Atypical pneumonia in the Nordic countries: aetiology and clinical results of a trial comparing fleroxacin and doxycycline // J. Antimicrob. Chemother.— 1997.— Vol. 39,— № 4.— P. 499—508.

201. Ramadan M. A., Tawfik A. F., Shibl A. M., Gemmell C. G. Post-antibiotic effects of azithromycin and erythromycin on streptococcal susceptibility to phagocytosis // J. Med. Microbiol.— 1995.— Vol. 42.— P. 362-366.

202. Rhew D. Overview of recent guidelines for the management of community-acquired pneumonia // J.C.O.M.— 2002.— Vol. 9.— № 7.-P. 381-388.

203. Rizzo S. Mycoplasma pneumoniae pulmonitis: delayed diagnosis and empirical therapy // Minerva Med.— 1998.— Vol. 89.— № 4.— P. 99— 103.

204. Rodvold K. A., Gotfried M. H., Danziger L. H., Servi R. J. Intrapulmonary steady-state concentrations of clarithromycin and azithromycin in healthy adult volunteers // Antimicrob. Agents Chemother.— 1997.— Vol. 41.— P. 1399—1402.

205. Roson В., Carratate J., Verdaguer R., et. al. Prospective study of the usefulness of sputum gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization // Clin. Infect. Dis.— 2000.— Vol. 31.- P. 869-874.

206. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides // Int. J. Antimicrob. Agents.— 2001.— Vol. 18.- Suppl.— P. S71— S76.

207. Ruuskanen O., Nohynek H., Ziegler Т., et al. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.— 1992.— Vol. 11.— № 3.— P. 217—223.

208. Salkind A. R., Cuddy P. G., Foxworth J. W. Fluoroquinolone treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Ann. Pharmacother.— 2002.— Vol. 36 — P. 1938—1943.

209. Sanchez J. L., Craig S. C., Kolavic S., et al. An outbreak of pneumococcal pneumonia among military personnel at high risk: control by low-dose azithromycin postexposure chemoprophylaxis // Mil. Med.— 2003.— Vol. 168.— № 1.— P. 1—6.

210. Scov Sorensen U. В., Henrichsen J. Cross-reactions between pneu-mococci and other streptococci due to С polysaccharide and F antigen // J. Clin. Microbiol.— 1987.— Vol. 25.— P. 1854-1859.

211. Seppala H., Klaukka Т., Vuopio-Varkila J., et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococcus in Finland // N. Engl. J. Med.— 1997.— Vol. 337.— P. 441—446.

212. Siegel R.E. The significance of serum vs tissue levels of antibiotics in the treatment of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae and community-acquired pneumonia. Are we looking in the wrong place? // Chest.— 1999.— Vol. 116.— P. 535—538.

213. Silber S. H., Garrett C., Singh R.t et al. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia // Chest.— 2003.— Vol. 124.— № 5.— P. 1798—1804.

214. Sobradillo V., Ansola P., Baranda F., Corral C. Q fever pneumonia: a review of 164 community-acquired cases in the Basque country // Eur. Respir. J.— 1989.— Vol. 2.— P. 263—266.

215. Socan M., Marinic-Fiser N. Kraigher A., et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis — 1999— Vol. 18.— P. 777—782.

216. Sopena N. Sabrte-Leal M., Pedro-Botet M. L., et al. Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias 11 Chest.— 1998,— Vol. 113.— P. 1195—1200.

217. Stein G. E., Schooley S., Walker R. D., Strenkoski-Nix L. Pharmacodynamic activity of five oral cephalosporins against Haemophilus influenzae // Pharmacotherapy.— 1997.— Vol. 17.— № 2.— P. 235—241.

218. Steinhoff D., Lode H., Ruckdeschel G., et al. Chlamydia pneumoniae as a cause of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Berlin I I Clin. Infect. Dis — 1996.— Vol. 22.— P. 958—964.

219. Suzuki H., Shimomura A., Ikeda K., Furukawa M., Oshima Т., Takasaka

220. T. Inhibitory effect of macrolides on interleukin-8 secretion from cultured human nasal epithelial cells I I Laryngoscop.— 1997.— Vol. 107 — № 12.— Pt. 1.— P. 1661—1666.

221. Takeshita К., I. Yamagishi, M. Harada. Immunological and anti-inflammatory effects of clarithromycin: inhibition of interleukin 1 production by murine peritoneal macrophages // Drugs Exp. Clin. Res.— 1989.— Vol. 15.— P. 527—533.

222. Tanaka G.f Nagatomo Y., Kai Y, et al. Mycoplasma pneumonia of identical twin sisters with different clinical courses depending on the treatment. Kansenshogaku Zasshi.— 2002.— Vol. 76 — № 12.— P. 1040— 1044.

223. Tanaka Т., Nakashima K., Kishimoto H. Field epidemiological investigation on an outbreak of Chlamydia pneumoniae infection — first recognized incidence in a nursing home for elderly in Japan. Kansenshogaku Zasshi.— 2001.— Vol. 75.— № 10.— P. 876—882.

224. Tessier P. R., Kim M.K., Zhou W., et al. Pharmacodynamic assessment of clarithromycin in a murine model of pneumococcal pneumonia // Antimicrob. Agents Chemother.— 2002.— Vol. 46.— № 5— P. 1425— 1434.

225. Thom D. H., Grayston J. Т., Campbell L. A., Kuo C.C., Diwan V. K., Wang S.P. Respiratory infection with Chlamydia pneumoniae in middle-aged and older adult outpatients I I Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.— 1994.— Vol. 13.— P. 785—792.

226. Tomioka H., Fujiyama R., Ohnishi H., et al. A case presenting severe respiratory failure with high antibody titers to Chlamydia pneumoniae

227. Kansenshogaku Zasshi.— 2001.— Vol. 75.— № 6.— P. 495—498.

228. Torres A., Muir J.F., Corris P., et al. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first-line therapy in community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J.— 2003.— Vol. 21.— № 1.— P. 135—143.

229. Torres A., Dorca G., Zalacain R., et al. Community-acquired pneumoniae in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicentre study // Am. J. Respir. Crit. Care Med.—1996.— Vol. 154.— P. 1456—1461.

230. Van den Broek P. J., Visser L. G., Bohte R., Van't Wout J. Early diagnosis of pneumococcal pneumonia // J. Antimicrob. Chemother.— 2000.— Vol. 46.— P. 517.

231. Van Kerkhoven D., Peetermans W.E., Verbist L., Verhaegen J. Breakthrough pneumococcal bacteraemia in patients treated with clarithromycin or oral beta-lactams // J. Antimicrob. Chemother.— 2003.— Vol. 51.— P. 691-696.

232. Van Scoy R. E. Bacterial sputum cultures: A clinician's viewpoint // Mayo Clin. Proc.— 1997,— Vol. 52.— P. 39—41.

233. Van Zandbergen G., Gieffers J., Kothe H., et al. Chlamydia pneumoniae multiply in neutrophil granulocytes and delay their spontaneous apoptosis // J. Immunol.— 2004.— Vol. 172.— № 3.— P. 1768—1776.

234. Verhelst R., Kaijalainen Т., De Baere Т., et al. Comparision of five genotipic techniques for identification of optochin-resistant pneumo-coccus-like isolates // J. Clin. Microb.— 2003.— 41.— № 8.— P. 3521—3525.

235. Vogel F., Luth A., Charpentier A. The impact of microbiological diagnostics on the antimicrobial treatment of hospitalised patients with infectious disease // Eur. J. Med. Res.— 1996.— Vol. 1.— № 6.— P. 312-314.

236. Wara D. W. Host defence against Streptococcus pneumoniae: the roleof the spleen I I The pneumococcus and the pneumococcal vaccine / Ed.: P. G. Quie, E. H. Kass.— USA, Chicago: Chicago Press, 1982.— P. 117—127.

237. Watanakunakorn C., Bailey T. A. Adult bacteremic pneumococcal pneumonia in a community teaching hospital, 1992-1996 // Arch. Intern. Med.— 1997.— Vol. 157,— P. 1965—1971.

238. Waterer G. W., Somes G. W., Wunderink R. G. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia // Arch. Intern. Med.— 2001.— Vol. 161.- № 15.— P. 1837—1842.

239. Wattanathum A., Chaoprasong C., Nunthapisud P. Community-acquired pneumonia in Southeast Asia // Chest.— 2003.— Vol. 123.— P. 1512— 1519.

240. Welsh L., Gaydos C., Quinn T.C. In vitro activities of azithromycin, clarithromycin, erythromycin, and tetracycline against 13 strains of Chlamydia pneumoniae // Antimicrob. Agents Chemother.— 1996.— Vol. 40.— P. 212—214.

241. Wipf J. E., Lipsky B. A., Hirschmann J. V., et al. Diagnosing pneumonia by physical examination relevant or relic— // Arch. Intern. Med.— 1999.— Vol. 159.— P. 1082—1087.

242. Woodhead M. A. Atypical pneumonia // Curr. Opin. Infect. Dis.— 1997.— Vol. 10.— P. 101—102.

243. Woodhead M. A., Arrowsmith J., Chamberlain-Webber R., Wooding S., Williams I. The value of routine microbal investigation in community-acquired pneumonia // Resp. Med.— 1991.— Vol. 85.— P. 313— 317.

244. Woodhead M. A., Macfarlane J Т., McCracken J S., et al. Prospective study of the etiology and outcome of pneumonia in the community // Lancet.— 1987.— Vol. i.— P. 671—674.

245. Woodhead M. A., Macfarlane J. Т., Rodgers F. G., Laverick A., Pilkington R., Macrae A.D. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia // J. Infect.— 1985.—Vol. 10.—P. 204—210.

246. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A., Abramo T, Leinonen M, McCracken GH Jr.et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children // Pediatr. Infect. Dis. J.— 1999.— Vol. 18.— № 2.— P. 98—104.

247. Wunderink R. G.f Woldenberg L. S., Zeiss J., et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia // Chest.— 1992.— Vol. 101 — P. 458—463.

248. Yu V.L., Chiou C.C., Feldman C., et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome // Clin. Infect. Dis.— 2003.— Vol. 37.— № 2.— P. 230—237.

249. Zhanel G.C., Dueck M., Hoban D.J., et al. Review of macrolides and ketolides. Focus on respiratory tract infections // Drugs.— 2001.— Vol. 61.— № 4.— P. 443—498.