Оптимизация диспансерной тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелой йодной недостаточности (Республика Тыва) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Куулар, Надежда Комбааевна

• Куулар, Надежда Комбааевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Куулар, Надежда Комбааевна

Введение:.

Глава 1. Распространенность, клинико-морфологическая характеристика, лечение и профилактика эндемического зоба (обзор литературы).

1.1 Индикаторы и критерии тяжести зобной эндемии.

1.2 Зобогенные факторы.

1.3 Ассоциированные с зобом патологические состояния перинатального периода.

1.4 Диффузный эндемический зоб: клинико-морфологическая характеристика.

1.5 Лечение эндемического зоба.

1.6 Профилактика эндемического зоба.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Материалы исследования.

2.1 Экологическая характеристика Республики Тыва.

2.1.1 Экологическая характеристика города Кызыл.

2.1.2. Экологическая характеристика Шагонар Улуг-Хемского района.

2.1.3. Экологическая характеристика Хандагайты Овюрского района.

2.2. Характеристика обследованных.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение.

3.1 Мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва.

3.1.1 Интеллектуальный потенциал населения, проживающего в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

3.1.2Клинико-морфологическая характеристика диффузного эндемического зоба у детей и подростков, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода

3.2 Эффективность профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва.

3.3. Течение беременности и родов у женщин, и неонатального периода у детей, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

3.4. Лечение диффузного эндемического зоба Калия йодидом-200 у детей и подростков, проживающих в регионе с умеренно-тяжелым дефицитом йода.

3.5. Лечение диффузного эндемического зоба L-тироксином у детей и подростков, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода.

3.6. Оптимизация тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диспансерной тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелой йодной недостаточности (Республика Тыва)»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из актуальных проблем современной тиреоидологии является зобная эндемия. Актуальность данной проблемы определяется с одной стороны, распространенностью^ зоба практически во всех регионах России, в том числе и в Республике Тыва, с другой стороны негативным влиянием гипотироксинемии, которая зачастую сопровождает зоб, на состояние здоровья населения, проживающего в подобных регионах [31,45,80]. К наиболее медико-социально значимым последствиям зобной эндемии можно отнести помимо ухудшения состояния здоровья населения, нарушение репродуктивной функции у женщин (бесплодие, невынашивание беременности), нарушение ментальных функций у потомства, что может снижать интеллектуальный потенциал населения в регионах зобной эндемии и, следовательно, ухудшать прогноз экономического развития общества [45,99].

Согласно эпидемиологическим исследованиям Республика Тыва является единственным регионом в России, где за последние 50 лет были вновь обнаружены случаи эндемического кретинизма [72]. Бесспорно, дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии. В настоящее время признают роль других факторов внешней среды (природного и техногенного происхождения), социальных факторов (белково-каллорийное голодание, курение), которые могут являться как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода [17,95]. Впервые мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва был проведен только в 1997г. на примере Чаа-Хольского района (п. Чаа-Холь). Результаты проведенного исследования показали, что Чаа-Хольский район является регионом тяжелой зобной эндемии (частота тиреомегалии 100%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 43,2%) с тяжелым природным дефицитом йода (медиана йодурии 18 мкг/л), что определило необходимость проведения йодной профилактики в Республике Тыва с 1998 года.

Известно, что проведение крупномасштабных профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга с целью изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы [18,21,32,70]. Однако лишь недавно появились сообщения о проведении мониторинга зобной эндемии на фоне профилактических мероприятий в некоторых регионах России [66,68,83].

Успешное решение проблемы возможно только при создании эффективной диспансерной службы по профилактике и лечению зоба. Поиску оптимальных путей решения этого вопроса в регионе умеренно-тяжелой йодной недостаточности (Республике Тыва) и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании мониторинга зобной эндемии и оценки эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва определить пути оптимизации диспансерной тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности зобной эндемии в Республике Тыва.

2. Оценить эффективность профилактики йодной недостаточности в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

3. Оценить течение беременности, родов у женщин и неонатального периода у новорожденных, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

4. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 6 месячной терапии Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут.

5. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 3 месячной терапии L-тироксином в дозе 2 мкг/кг/сут.

6. Разработать рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые уточнены особенности зобной эндемии в Республике Тыва. Среди которых в рамках оптимизации тиреоидологической службы первостепенное значение имеют: участие в генезе зобной эндемии наряду с природно-климатическими условиями, других (антропогенных и социально-экономических) струмогенных факторов; снижение интеллектуального потенциала населения ( 0,8% случаев-кретинизм); значительная (90%) частота зоба среди беременных и особенности клинико-морфологической картины эндемического зоба.

Впервые проведена оценка эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва. Выявлено, что йодная профилактика, проводимая в РТ с 1998г., позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию.

Впервые уточнены причины, снижающие эффективность йодной профилактики в РТ: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998 года, низкий (19,9%) охват массовой йодной профилактикой населения; не достаточные сроки проведения профилактических мероприятий и в ряде районов участие других струмогенных (социально-экономических и антропогенных) факторов в генезе зобной эндемии.

Впервые выявлено, что старт терапии ДНЗ (без верификации нозологических форм) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает осложненное течение беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.

Впервые изучено влияние йодсодержащих и тиреоидных препаратов на тиреоидный статус детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва наряду с природно-климатическими условиями, определяющими тяжесть природной йодной недостаточности и зобной эндемии, относятся: снижение интеллектуального потенциала населения, значительная частота зоба у беременных; большие размеры щитовидной железы, одинаковая частота коллоидного и частично-пролиферирующего зоба (у каждого третьего пациента с начальными признаками узлообразования) и значительная частота супрессивных значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.

2. Йодная профилактика, проводимая в Республике Тыва с 1998 позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию, а, следовательно, и спектр ассоциированных с зобом патологических состояний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана Республиканская целевая программа «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009 гг.».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ.

Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование, ультразвуковое исследование ЩЖ, тонкоигольную аспирационную биопсию ЩЖ у детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ:

Материалы исследования использованы при разработке целевой Республиканской программы «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 20042009 гг.». Результаты исследования внедрены в работу Республиканской детской больницы и Республиканской больницы №1 г. Кызыл.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Неотложные мероприятия по ликвидации йоддефицитных состояний в Республике Тыва» (Кызыл, 2000), научной конференции «Проблемы развития и сохранения тывинского генофонда: теория и практика» (Кызыл, 2001), научно-практической конференции «Проблемы адаптации территориального здравоохранения к условиям рыночной экономики. Состояние здоровья населения Республики Тыва, его тенденции и перспективы» (Кызыл, 2002). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ и CP РФ (г. Москва) 26.03.2004г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы. Библиография включает источники 104 отечественных и 36 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Куулар, Надежда Комбааевна

118 ВЫВОДЫ

1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва можно отнести:

-природно-климатические условия определяющие тяжесть природной йодной недостаточности и, следовательно, тяжесть зобной эндемии; -снижение интеллектуального потенциала населения (неврологический кретинизм в 0,8% случаев, задержка умственного развития при несвоевременной верификации ВГ в 2,7% случаев, сниженная способность подростков с ДЭЗ к обучению в школе в 80% случаев); -значительную частоту зоба (90%) у беременных;

-большие размеры ЩЖ (средний относительный тиреоидный объем — 215,5%), одинаковую частоту коллоидного (60,7%) и частично-пролиферирующего зоба (37,3%), при этом в 35,7% случаев с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования и значительную частоту (16%) супрессивных (<0,5мкЕд/л) значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.

2. Йодная профилактика, проводимая с 1998 г., улучшила ситуацию в РТ, так как позволила во всех обследованных районах, за исключением «изолятов», нормализовать показатели йодного обеспечения (медиана йодурии 123,0 - 215 мкг/л), снизить в 1,5-2 раза частоту зоба у детей и беременных, однако не ликвидировала зобную эндемию (частота зоба по нормативам ВОЗ 1997г. 4,9-63,7%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 8,5-26,9%).

3. К причинам, снижающим эффективность йодной профилактики в РТ, можно отнести: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998г. низкий (19,9%) охват населения массовой йодной профилактикой; недостаточные (всего 2 года) сроки проведения профилактических мероприятий, участие других (социально-экономических и антропогенных) струмогенных факторов в генезе зобной эндемии.

4. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода, старт терапии ДНЗ (без верификации нозологической формы) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает развитие осложнений беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у детей.

5. У детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода, 6 месячная терапия препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут позволила уменьшить тиреоидный объем только у 35,7% пациентов в среднем на 56,7%; 3 месячная терапия L-тироксином привела к уменьшению тиреоидного объема у 55,5% пациентов в среднем на 34,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие умеренно-тяжелого природного дефицита йода в Республике Тыва требует активного продолжения и постоянного мониторирования программы йодной профилактики.

2. С целью достижения широкого признания массовой йодной профилактики необходимо проводить активную пропаганду использования йодированной соли как в питании населения, так и в питании крупного и мелкого рогатого скота.

3. Для повышения эффективности йодной профилактики в Республику Тыва ввозить только йодированную соль.

4. Оптимизировать йодную профилактику в Республике Тыва не только за счет увеличения охвата массовой, но в первую очередь групповой и индивидуальной йодной профилактикой. В том числе бесплатное обеспечение дозированными препаратами калия йодида детей, подростков, беременных и кормящих женщин, особенно в труднодоступных районах республики (Тоджинский, Каа-Хемский, Шыынанский, Монгун-Тайгинский).

5. Педиатрам при проведении профилактических осмотров детей и подростков: а) назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г б) выявлять и направлять пациентов с зобом к детскому эндокринологу.

6. Терапевтам и гинекологам при осмотре женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и беременных: а) назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г; б) выявлять и направлять женщин с зобом к эндокринологу.

7. Открыть с учетом территориального принципа и численности проживающего населения, противозобные кабинеты в таких районах РТ как Барун-Хемчикский, Улуг-Хемский, Эрзинский.

8. С целью назначения адекватной терапии у лиц с зобом проводить: УЗИ щитовидной железы, оценку антитиреоидного аутоиммунитета, оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы.

9. Целесообразно, во всех случаях верификации диффузного эндемического зоба оценку адекватности терапии препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут проводить не ранее чем через 9-12 месяцев от старта терапии.

10. Целесообразно, при лечении диффузного эндемического зоба препаратами левотироксина проводить коррекцию дозы препарата не позднее чем через 3 месяца от старта терапии, особенно в тех случаях, когда стартовая доза препарата соответствует или выше 2 мкг/кг/сут.

11 .Целесообразно, в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода во всех случаях верификации во время беременности диффузного нетоксического зоба (без уточнения нозологической формы) проводить терапию препаратами левотироксина, сочетая во II половине гестации с профилактикой препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

12. В рамках региональной экологической программы разработать конкретные мероприятия по выявлению и снижению уровня антропогенных струмогенных факторов внешней среды.

122

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Куулар, Надежда Комбааевна, 2004 год

1. Аникина Л.В. Особенности эндемического зоба в местностях с сочетанным дефицитом селена и йода /Л.В.Аникина, В.Н.Иванов, Л.П.Никитина //Природные минералы на службе человека: Мат. на-уч.-практ. конф.- Новосибирск, 1999.- С.4-5.

2. Анфиногенова О.Б. Изучение йодурии у детей младшего школьного возраста /О.Б.Анфиногенова, Н.К.Перевощикова, Г.П.Торочкина //Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Мат. III Конгресса педиатров России.-М., 1998.-С.59.

3. Аскарова Я.Н. Региональные особенности содержания и соотношения некоторых микроэлементов (йода, меди, свинца и марганца) во внешней среде и их значение в развитии зобной эндемии в Башкирии: Автореф. диссс. д-ра мед. наук.- Л., 1989- С.-28.

4. Балалаева Р.И. Генетические маркеры и иммунные реакции в семьях детей с нетоксическим и токсическим зобом /Р.И.Балалаева, А.М.Попыкина //Актуальные проблемы эндокринологии: Тез.докл. III Всерос. съезда эндокринологов.- М., 1996.- С. 122.

5. Баранов А.А. Медико-социальные последствия йоддефицитных состояний. Профилактика и лечение /А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина, Г.В.Римарчук.- Москва-Пермь, 1999,- 25 с.

6. Базарбекова Р.Б. Влияние хронического йодного дефицита на состояние здоровья беременных женщин и рожденных ими детей// Здравоохранение Казахстана.- 1995.-Ж7.- С. 15-18.

7. Базарбекова Р.Б Влияние тиреоидного статуса беременных на функциональное состояние щитовидной железы рожденных ими детей в очаге умеренной зобной эндемии// Здравоохранение Казахстана.- 1995.-№11.- С. 14-18.

8. Белякова Н.А. Распространенность зоба и йодная недостаточность у детей г.Твери /Н.А.Белякова, Н.Н.Курочкин, М.Б.Лясникова //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IY Всерос. конгресса эндокринологов.- СПб., 2001.- С.579.

9. Бенкер Г. Лекарственная терапия нетоксического зоба /Г.Бенкер //Тироид Россия.- 1997.- С.6-11.

10. Бенкер Г. Медикаментозное лечение эутиреоидного зоба /Г.Бенкер //Тиронет.-2001 .-№ 1.-13 с.

11. Березин В. А. Тиреоглобулин /В.А.Березин, Л.В.Гербильский //Проблемы эндокринологии.-1993.- Т.39, №4.- С.54-59.

12. Бойчук С.В. Fas-рецептор и его роль при атонических заболеваниях /С.В.Бойчук, Е.Г.Мустафин //Иммунология.-2001.-№3.-С.24-29.

13. Болотова Н.В. Современные аспекты изучения эндемического зоба /Н.В.Болотова //Современные проблемы медицинской науки: Мат. науч.-практ. конф.- Саратов, 1994.- 4.- С.25-27.

14. Болотова Н.В. Эффективность лечения диффузного эндемического зоба у детей препаратами йода /Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова,

15. B.К.Поляков и др. //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IY Всерос. конгресса эндокринологов.- СПб., 2001.-С.581.

16. Болотова Н.В. Оценка психосоматического статуса детей с эндемическим зобом /Н.В.Болотова, В.К.Поляков, Т.В.Глухова и др. //Новые технологии в педиатрии: Мат. Конгресса педиатров России.-М., 1995.-С.10.

17. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы// Медицина. М., 2000.1. C.-417.

18. Ван дер Хаар Ф. Проблема полной ликвидации йоддефицитных заболеваний /Ф. Ван едр Хаар //Тиронет.- 2000.- №4.- Юс.

19. Вашкевич И.И. Аутоантитела к тиропероксидазе и тироглобулину человека как новые реагенты в иммуноанализе тиреоидных /И.И.Вашкевич, Е.П.Киселева, Л.И.Сурвило, О.В.Свиридов //Медицинская иммунология.- 2001.-Т.З, №2.- С. 143.

20. Ващенко Л.В. Динамика состояния здоровья девочек-подростков /Л.В.Ващенко, В.А.Кондратьев, С.А.Лацинская и др. //Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России.-М., 2001.-С.113.

21. Велданова М.В. Проблема йод-дефицита: тактика врачей амбулаторного звена /М.В.Велданова //Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Тез.докл. I Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2000.- С.36.

22. Велданова М.В Эколого-физиологическое обоснование системной профилактики и коррекции микроэлементной зобной эндемии у детей в различных регионах России// Автореф.дис. . .док.мед.наук-Москва,2002. С-11-37.

23. Герасимов Г.А. Всеобщее йодирование пищевой поваренной соли для профилактики йоддефицитных заболеваний: преимущества превышают значительно риск /Г.А.Герасимов //Тиронет.- 2000.- №4.- 6 с.

24. Герасимов Г.А. Всеобщее йодирование пищевой поваренной соли для профилактики йоддефицитных заболеваний: преимущества превышают значительно риск Г.А.Герасимов //Проблемы эндокринологии 2001.- Т.47, №3.- С.22-26.

25. Герасимов Г.А. Йоддефицитные заболевания: диагностика, методы профилактики и лечения /Г.А.Герасимов //Терапевтический архив.-1997.-Т.69, №10.-С.1-3.

26. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России /Г.А.Герасимов //Проблемы эндокринологии.- 1996.-Т.42,№ 1 .-С.ЗО-ЗЗ.

27. Герасимов Г.А. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового исследования при определении размеров щитовидной /Г.А.Герасимов, Р.Гутекунст //Проблемы эндокринологии.- 1992.-№6.-С.26-27.

28. Голдырева Т.Н. Влияние эндемического зоба на психоэмоциональный и вегетативный статус больных /Т.Н.Голодырева, И.В.Терещенко //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IY Всерос. конгресса эндокринологов.- СПб., 2001.- С.290.

29. Дедов И.И. Использование таблетированных препаратов йода для профилактики эндемического зоба /И.И.Дедов, Г.А.Герасимов, Н.Ю.Свириденко и др. //Проблемы эндокринологии.- 1998.- Т.44, №1.-С.24-27.

30. Дедов И.И. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика): Метод, пособие /Сост.: И.И.Дедов, Г.А.Герасимов, Н.Ю.Свириденко М., 1998- 29 с.

31. Дедов И.И. Эндемический зоб. Проблемы и решения /И.И.Дедов, О.Н.Юденич, Г.А.Герасимов, Н.П.Смирнов //Проблемы эндокрино-логии.М., 1998-Т.38, №3.-С.6-15.

32. Древаль А.В. Степень надежности ультразвуковой и пальпаторной диагностики эндемического зоба /А.В.Древаль, Т.С.Камынина, О.А.Нечаева и др. //Проблемы эндокринологии.- 1999.- Т.45, №2.1. С.24-27.

33. Ефимцев Н.А.// Природные условия Тувинской автономной области. Москва, издание АН СССР, 1957, С. 11-46.

34. Заболотская Н.В. Основные аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы /Н.В.Заболоцкая //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 1994.- №2.-С.127-136.

35. Заваденко Н.Н. Гиперреактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии /Н.Н.Заваденко, Н.Ю.Суворинова, Н.В.Григорьева //Психиатрия и психофармакоте рапия.- 2000.- Т.2, №2.- С.59-62.

36. Зельцер М.Е. Мать и дитя в очаге йодного дефицита /М.Е.Зельцер, Р.Б.Базарбекова.- Алматы, 1999. С.14-56.

37. Зельцер М.Е. Особенности адаптации новорожденных, родившихся у матерей с энедмическим зобом /М.Е.Зельцер, Т.К.Чувакова, Н.Н.Мезинова и др. //Проблемы эндокринологии.- 1994.- Т.40, №6.-С. 16-20.

38. Ибрагимова Е.В. Современное состояние зобной эндемии в Удмуртской Республике /Е.В.Ибрагимова, Т.В.Коваленко, О.Б.Безлепкина, Н.Ю.Свириденко //Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Мат. III Конгресса педиатров России.- М., 1998.- С.88.

39. Игнатков В .Я. Ультразвуковая цветная допплерография в диагностике заболеваний щитовидной железы /В.Я.Игнатков, С.З.Глонти, И.О.Квилитая //Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов.- М., 1996.- С.

40. Ильин А.Г. Экологические факторы и здоровье подростков /А.Г.Ильин, Л.А.Щеплягина, И.В.Звездина и др. //Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Мат. III Конгресса педиатров России.- М., 1998.- С.91.

41. Кандрор В.И. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы /В.И.Кандрор, И.В.Крюкова, С.И.Крайнова и др. //Проблемы эндокринологии.-1997.- Т.43, №3.- С.25-30.

42. Касимов Н.С. //Геохимия тяжелых металлов в природных и техногенных ландшафтах.Москва, Изд-во МГУ, 1983, С.-192.

43. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб: вопросы классификации и терминологии /Э.П.Касаткина //Проблемы эндокринологии.-2001.- Т.47, №4.- С.3-6.

44. Касаткина Э.П. Иоддефицитные заболевания у детей и подростков (пленарная лекция) /Э.П.Касаткина //Проблемы эндокринологии.-1997.-T.43,№3.-C.3-7.

45. Касаткина Э.П. Анализ современных рекомендаций и критериев всемирной организации здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний /Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, Г.В.Ибрагимова и др. //Проблемы эндокринологии.-1997,- Т.43, №4.- С.3-6.

46. Касаткина Э.П. Ультрасонографическая оценка метода пальпации щитовидной железы при определении ее размеров у детей и подростков /Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, А.Н.Матковская, М.И.Пыков //Проблемы эндокринологии,-1993.- Т.39, №5.- С.22-26.

47. Касаткина Э.П. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы /Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, Л.М.Петрова У и др. //Проблемы эндокринологии.- 2001.- Т.47, №3.- С.11-15.

48. Касаткина Э.П. Волюметрические нормативы щитовидной железы у детей /Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, М.И.Пыков //Ультразвуковая диагностика.- 1996.-№3.-С.51. у

49. Касаткина Э.П. Эходенситометрические нормативы щитовидной железы у детей /Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, М.И.Пыков и др. //Ультразвуковая диагностика.- 1996.-№3.- С. 50-51.

50. Касаткина Э.П. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

51. Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, М.И.Пыков.- М.: Видар, 1999.- С.-56.

52. Кичикова Ж.Д. Высокая зобная эндемия в районе Калмыкии с отсутствием дефицита йода /Ж.Д.Кичикова, П.В.Юшков, Н.В.Латкина, В.А.Петеркова //Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России.- Mi, 2001.- С.269^

53. Коваленко Т.В. Диагностическая ценность метода пальпации щитовидной железы /Т.В.Коваленко, Е.В.Ибрагимова //Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Тез. докл. I Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2000.- С.73.

54. Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение //Проблемы эндокринологии.- 1999.- Т.45, №6.- С.29-30.

55. Корюкина И.П. Иодурия критерий тяжести йодного дефицита у детей Пермской области /И.П.Корюкина, Л.В.Софронова, Т.Н.Образцова, Г.З.Файнбург //Мат. Y Конгресса педиатров России.-М., 1999.-С.212.

56. Кошкаров Е.Д.// Естественные источники радиологической опасности для здоровья населения Республики Тыва. Экология и здоровье. -Кызыл, 1995 -С.41-43

57. Краснов В.М. Интеллектуальное развитие учащихся общеобразовательных городских школ в йоддефицитном регионе /В.М.Краснов, М.Н.Григорьева, М.В.Краснов и др. //MaT.Y Конгресса педиатров России.-М., 1999.-С.197.

58. Краснова С.В. Влияние эндемического зоба беременных на состояние здоровья детей /С.В.Краснова, Л.М.Казакова, Н.Н.Мийяйлова и др. //Детское здравоохранение России: стратегия развития- Мат. IX съезда педиатров России.- М., 2001.- С.304-305.

59. Курбатская С.С. //Содержание тяжелых металлов в компонентах ландшафтов Юго-запада Тувы. Экология и, здоровье Кызыл, 1995 -с. 16-45.

60. Курбатская С.С //Микроэлементы в ландшафтах западной Тувы и Убсу-Нурской котловины. Информационные проблемы изучения биосферы. Убсу-Нурская котловина природная модель биосферы. -Пущино, 1990 - С.117 -148.

61. Курбатская С.С. Деева Н.Д.//Информационные проблемы изучения биосферы. Пущино, 1990, С. 260-279.

62. Кудерек Б.К. Эрдинеева Л.С. Матракшин А.Г. //Медико-экологические проблемы Республики Тыва. Экология и здоровье -Кызыл, 1995.-С.11-15.

63. Кушев С.К.// Природные условия Тувинской автономной области. Москва, издание АН СССР, 1957, С.46-66.

64. Лебедев В.И. Щербаков Б.Л., Орлова С.В. // Экология и здоровье. -Кызыл, 1995.-С. 15-33.

65. Малиевский О.А.Диффузный нетоксический зоб у детей в Республике Башкортостан: распространенность, структура, лечение, профилактика.// Автореф.дис. .док.мед.наук-Уфа,2001. С-11-37.

66. Мальгин М.А. Микроэлементная ситуация в северо-западной части Убсу-Нурской котловины.// Мальгин М.А. Пузанов А.В. //Информационные проблемы изучения биосферы. Убсу-Нурская котловина природная модель биосферы. -Пущино, 1990 -С.243-263.

67. Окминян Г.Ф. Ремониторинг зобной эндемии в г. Москва (на примере Юго-Западного административного округа). Автореф.дис. . канд.мед.наук-Москва,2003. С-11-37.

68. Ондар Э.А. Решение проблем охраны материнства и детства в аспекте мониторинга врожденных пороков развития у детей в Республике Тыва. // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва. Кызыл 2003-С 134-143.

69. Ооржак JI.M. Состояние санитарно-эпидемиологической службы в Республике Тыва на период 1998-2000 годы// Гос.доклад.-Кызыл 2000. С-32-43.

70. Осокина И.В. Эпидемиологические и иммунологические особенности йоддефицитных заболеваний и сахарного диабета у коренного и пришлого населения Сибири // Автореф.дис. .док.мед.наук-Москва,2002. С-11-37.

71. Ондар С.О., Проблемы устойчивости экосистем и оценка их современного состояния.// Ондар С.О., Н.И. Путинцев и соавт.// Кызыл, ТувИКОПР СО РАМ, 2000.

72. Поляков В.К. Психосоматический статус детей, проживающих в условиях йодцефицита /В.К.Поляков //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IY Всерос. Конгресса эндокриноло-гов.-СПб., 2001.-С.617.

73. Пузырев В.П. Ондар Э.А.// Проблемы развития и сохранения тувинского генофонда. Томск, 2000 С-45-46.

74. Никитина И.Л. Особенности йодцефицитных заболеваний у детей Забайкальского региона // Автореф.дис. .док.мед.наук-Москва,2002. С-27-37.

75. Свириденко Н.Ю. Иодцефицитные заболевания (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук,-М., 1999.-44 с.

76. Свириденко Н.Ю. Эндемический зоб в Российской Федерации /Н.Ю.Свириденко, Г.А.Герасимов, В.А.Петеркова и др. //Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Тез. докл. I Всерос. науч.-практ. конф,- М., 2000,- С. 131.

77. Свириденко Н.Ю. Ремониторинг йодцефицитных заболеваний в

78. Республике Тыва на фоне йодной профилактики /Н.Ю.Свириденко, А.А.Шишкина, Н.М.Платонова и др. //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IY Всерос. конгресса эндокринологов.- СПб., 2001.- С.380-381.

79. Суплотова JI.A. Профилактика йодного дефицита у беременных женщин в условиях зобной эндемии /Л.А.Суплотова, Туровинина Е.Ф., Храмова Е.Б. //Человек и лекарство: Тез. докл. YIII Рос. Национального конгресса.- М., 2001.- С.208.

80. Таранушенко Т.Е. К вопросу о значимости тиреоглобулина в оценке тяжести йодного дефицита /Т.Е.Таранушенко, А.Ю.Бураков,

81. B.Н.Панфилова и др. //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Мат. IY Всерос. конгресса эндокринологов.- СПб., 2001,1. C.390.

82. Таранушенко Т.Е. Лечение диффузного эутиреоидного зоба у детей /Т.Е.Таранушенко, А.Я.Панфилов, С.А.Догадин //Проблемы эндокринологии." 1999.- Т.45, №1. С.23-26.

83. Терещенко И.В. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на тиреоидную систему /И.В.Терещенко //Актуальные проблемы гигиены: Тр. Всерос. науч. конф.- Казань, 1994.- С.83-86.

84. Турмухамбетова Б.Т. Эндемический зоб в районах с различной техногенной нагрузкой /Б.Т.Турмухамбетова, Н.П.Сетко,

85. В.В.Багирова, М.И.Богуславская //Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Тез. докл. I Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2000.- С. 157.

86. Уланова JI.H. Особенности иммунного статуса у детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы в условиях экологического неблагополучия /Л.Н.Уланова, А.М.Земсков, В.И.Князев //Проблемы эндокринологии.- 1995.- Т.41, №3.- С.23-25.

87. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение //Клиническая тиреоидология.-2003 .-т1 ,№ 1 .-СЗ-14.

88. Фадеев В.В. Йоддефицитные заболевания и беременность /В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко //Русский медицинский журнал.-1999.- №7, №18.- С.866-869.

89. Чупрун В.Ф. Гигиеническая оценка роли оксида углерода и генетических факторов в этиологии эндемического зоба// Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1984.-22 с.

90. Щеглова Е.А. Возможности дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования щитовидной железы в норме и патологии /Е.А.Щеглова, А.Е.Денисов, Т.Ю.Гусева, И.А.Озерская //Ультразвуковая диагностика,-1996.- №3.- С.71.

91. Щеплягина JI.A. Проблема йодного дефицита /Л.А.Щеплягина //Русский медицинский журнал.-1999.- Т.7, №11.- С.523-527.

92. Щеплягина Л.А. Влияние тиреоидной патологии матери на состояние здоровья новорожденного /Л.А.Щеплягина, Н.А.Курмачева, О.С.Нестеренко //Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России.- М., 2001.- С.660.

93. Щеплягина Л.А. Состояние познавательной сферы школьников в йоддефицитном районе /Л.А.Щеплягина, О.И.Маслова, Н.Д.Макулова, С.В.Балканская //Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России.- М., 2001,-С.660-661.

94. Экология и здоровье детей /Под ред. М.Я.Студеникина, А.А.Ефимовой.- М.: Медицина, 1998.- 384 с.

95. Эпштейн Е.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний эндокринных желез /Е.В.Эпштейн, В.А.Олейник, Н.Д.Тронько, П.В.Имшинецкий.- Киев: Здоровья, 1992.- 95 с.

96. Hintze G., Emrich D., Kobberling J. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: Results of a multicentre trial //Eur. J. Clin. Invest.- 1989.- Vol.19.- №6.- P.5270534.

97. Berghout A.,Wiersinga W.M. Drexhagt H. A. Smits N.J. Comparison of placebo with L-thyoxine aione or with carbimazole for treatment of sparadic non-toxic goitre.// Lancet.-1990 Vol.336,N8709., P: 193-197.

98. Joba W., Spitzweg C., Morris J.C. Sodium iodine symporter (NIS) expression in orbital tissues //J. Endocrinol. Invest.- 1999.- Vol.22.- №6.-Suppl.-P.43.

99. Leisner В., Henrich В., Knorr D., Kantleher R. Effect of iodine treatment on iodine concentration and volume od endemic non-toxic goitre in childhood //Acta Endocrinol.-1985.- Vol.108.- №1.- P.44-50.

100. Luboshitzky R., Dgani Y., Atar S. et al. Goiter prevalence in children immigrating from an endemic area in Ethiopia to Israel /J. Pediatr. Endocrinol. Metab.- 1995.- Vol.8.- №2.- P.123-125.

101. Lutynski R. Niedobor jodu na obszarze karpackiej endemii wola a pro-filactyka jodowa w Polsce poludniowej //Przegl. Lek.- 1996.- Vol.53.- № 11.-P.816-819.

102. Mayr В., Boltze C., Hoang-Vu C., Dralle H. et al. Iodine deficiency rapidly stimulates NIS mRNA and protein expression in rat thyroid //J. En-' docrinol. Invest-1999.- Vol.22.- №6.- Suppl.- P. 125.

103. Mirkine N. Les nodules thyroidiens //Rev. Med. Bruxelles.- 1996. Vol.17.-№4.-P.206.-209.

104. Molnar I., Sipka S., Gyula S., Balazs C. Direct action of IL-6, TNF-alpha and IFNgamma on the activity of type 2,5-deiodinase in human thyroid tissue / Endocrinol. Invest.-1999.- Vol.22.- №6.- Suppl.- P.36.

105. Olivieri A., Vaccari V., De Angelis S. et al. Modification of serum levels of active TGF-beta in postpartum thyroiditis (PPT) /Я. Endocrinol. In-, vest-1999.- Vol.22.- №6.- Suppl.- P.84.

106. Pankiv V. Epidemiological survey of goiter and iodine deficiency in the Ukrainian Carpathians //Abstract IY European Congress of Endocrinol-' ogy.-Sevilla, 1998.-P3-171.

107. Ranganathan S. Iodized salt is safe //Indian J. Public Health.- 1995.-Vol.39.-№4.-P. 164-171 .M.

108. Ranke M., Bierich J.R., Moeller H. et al. Veraenderungen TSH-sekretion120. bei Kindern mit Strumen nach Kurzzietbehandlung mit Kalium jodid "*"4 //Deutsche Med. Wochenschr.-1979.- Vol.104.- №4.- P. 132-134.

109. Rapa A., Chiorboli E., Zavallone A. et al. Relevance of pubertal stages ' for urinary iodine excretion (UIE) //J. Endocrinol. Invest.-1999,- Vol.22.-№6.- Suppl.- P.37.

110. Rohac M., Vukovich Т., Schneider B. et al. Thyroxine therapy has no influence on lipoprotein (A) and lipid status in euthyroid patients //Abstract IY European Congress of Endocrinology.- Sevilla, 1998.- PI-322.

111. Sartelet H., Serghat S., Lobstein A. et al. Flavonoids exracted from Fonio 4 millet (Digitario exilis) reveal potent antithyroid properties //Nutrition.-1996.-Vol. 12.-№2.-P. 100-106.

112. Simescu M., Neagu C., Rusea D. et al. Nitrites (N) and organochlorine pesticides (OCP) in subjects with simple goiter with normal iodine uptake

113. J. Endocrinol. Invest.-1999.- Vol.22.- №6.- Suppl.- P.94.

114. Simescu M., Varciu M., Nicolaescu E. et al. Iodide effect on antiTPO antibodies in subjects with various clinical situations //J. Endocrinol. In-vest-1998.- Vol.21.-№4.- Suppl.-P.63.

115. Smyth P.P.A., Hetherton A.M.T., Smith D.F. et al. Maternal iodine status and thyroid vilume during pregnancy: correlation with neonatal iodine intake //J. Clin. Endocrinol. Metab.-1997.- Vol.82.- №9.- P.2840-2843.

116. Vadstrup S. Supression of thyroid function in completely euthyroid patients with non toxic goitrer treated with fixed doses of T3 or T4 is correlated to basal TSH //J. Endocrinol. Invest-1999.- Vol.22.- №6.- Suppl.-P.32.

117. Van der Heide D.,Schroder-van der Elst J.P. Flavonoids and the thyroid //Abstract IY European Congress of Endocrinology.-Sevilla,1998.- S52.

118. Vulpoi C., Zbranca E., Preda C. et al. Normal thyroid volume in children -can it be standartized ? //J. Endocrinol. Invest-1999.- Vol.22.- №6.- 283 Suppl.- P.24.

119. Vulpoi C., Zbranca E., Preda C. et al. Thyroid growth in children //J. Endocrinol. Invest.-1998.- Vol.21.- №4.- Suppl.- P.48.

120. Webb A.J., Brewster S., Newington D. Problems in diagnosis and management of goiter in childhood and adolescence //Вт. J. Surg.- 1996.-Vol.83.-№ll.-P. 1586-1590.

121. WHO: Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and Their Control Programmes // Report of a Joint WHO/UNICEFACCIDD Consultation." 1994.

122. Xu F., Sullivan K., Houston R. et al. Thyroid volumes in US and Bangla deshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren // Eur. J.Endocrinol.-1999.- Vol.140.- P.498-504.

123. Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M. et al. Updated provisional WHO/ICCIDD reference values for sonographic thyroid volume in iodinereplete school-age children //TOD News letter.- 2001.- Vol.17.- №1.-P.12-13.

124. Brabant G, Bergmann P, Kirsh CM, Kohrie J, Hesch RD, von Zur Muhlen A. Early adaptation of thyrotropin and thyroglobulin secretion to experimentally decreased iodine supply in man. Metabolism 1992; №41-P.1093-1096.

125. Raspe E, Dumont JE. Tonic modulation of dog thyrocyte H202 generation and I-uptake by thyrotropin through the cyclic adenosine 3',5'-monophosphate cascade. Endocrinology 1995 №136. -P.965-973.

126. Vassart G, Dumont JE. The thyrotropin receptor and the regulation of thyrocyte function and growth. EndocrRev 1992 №13- P.596-611.