Оптимизация хирургического лечения церебральных метастазов на основании комплексной интраоперационной навигации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Саркисян Тигран Гагикович

• Саркисян Тигран Гагикович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Саркисян Тигран Гагикович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор Литературы

1.1 Развитие современных концепций лечения

1.2 Применение 5 - АЛК в хирургии церебральных метастазов

1.3 Связь метаболической навигации с 5 - АЛК с объемом резекции опухоли в хирургии интракраниальных метастазов

1.4 Роль хирургической резекции при рецидивах интракраниальных метастазов

1.5 Проблема контроля локального рецидива в хирургии церебральных метастазов

1.6 Анализ перитуморального микроокружения интракраниальных метастазов и его роль в интенсивности флуоресценции

1.7 Периоперационные осложнения хирургии вторичного злокачественного поражения головного мозга

1.8 Краткая история развития метода флуоресцентной диагностики

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристики основных исследуемых групп пациентов

2.2 Методика микрохирургических оперативных вмешательств с применением комплексной интраоперационной навигации при метастатическом поражении головного мозга

2.3 Послеоперационный контроль

2.4 Оценка неврологических исходов и катамнеза пациентов

2.5 Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования

Глава 3. Анализ чувствительности флуоресцентной диагностики метастазов различных раков и результаты применения комплексной интраоперационной навигации в хирургии интракраниальных метастазов

3.1 Интенсивность визуальной флуоресценции интракраниальных метастазов и общая чувствительность метода

3.2 Факторы, влияющие на наличие и интенсивность флуоресценции

3.3 Анализ общей выживаемости пациентов с вторичным поражением головного

мозга

3.4 Анализ безрецидивного течения у пациентов с метастатическим поражением головного мозга

3.5 Анализ перитуморального свечения церебральных метастазов при удалении с использованием комплексной интраоперационной навигации

3.6 Прогностическое значение флуоресценции 5 - АЛК, инфильтрации опухолевых клеток и ангиогенеза в перитуморальной ткани интракраниальных

метастазов

Резюме

Глава 4. Хирургическая техника, контроль радикальности операций и исходы лечения

4.1 Роль хирургического этапа в комплексном лечении пациентов с вторичным поражением головного мозга

4.2 Контроль радикальности операций и локального прогрессирования

4.3 Сведения о неврологических исходах после хирургического лечения

4.4 Анализ неврологических нарушений у пациентов с метастатическим поражением головного мозга после оперативного лечения

4.5 Осложнения у пациентов, оперированных с применением комплексной

интраоперационной навигации

Резюме

Заключение

Выводы

Перспективы дальнейшей разработки темы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Ж

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация хирургического лечения церебральных метастазов на основании комплексной интраоперационной навигации»

Актуальность темы исследования

Вторичные злокачественные новообразования головного мозга - это группа интракраниальных новообразований, объединяющих различные по гистологической структуре, клиническому течению и происхождению злокачественные новообразования, первичной локализацией которых являются экстракраниальные опухоли (Музлаев Г. Г. и соавт., 2020; Bellur S. et al., 2023).

Выделяют ограниченное и множественное метастатическое поражение головного мозга. При ограниченном - количество очагов в головном мозге 3 и меньше. Множественное метастатическое поражение характеризуется наличием 4 и более очагов поражения (Arnold M. et al., 2022; Habibi M.A. et al., 2024).

Установление оптимального способа лечения интракраниальных метастазов различной гистологической структуры, локализации, с учётом распространённости экстракраниального процесса представляется актуальной задачей в настоящее время. Неотъемлемыми составляющими нейрохирургического лечения являются улучшение качества жизни, быстрый регресс неврологической симптоматики и послеоперационный локальный контроль (Музлаев Г. Г. и соавт., 2020; Kamp M.A. et al., 2019; Müller V. et al., 2023).

При наличии единичного и симптоматического церебрального метастаза и при отсутствии экстракраниальной диссеминации или удовлетворительном контроле первичного очага нейрохирургическое лечение является "золотым стандартом", особенно для пациентов в возрасте до 60 лет (Бекяшев А.Х. и соавт., 2022). Целью микрохирургического удаления опухоли является обеспечение снижение риска летального исхода от интракраниальной прогрессии за счет ликвидации угрожающих жизни состояний и уменьшения выраженности неврологической симптоматики (Голанов А.В. и соавт., 2023). Хирургия церебральных метастазов играет незаменимую роль в концепции мультимодальной терапии, но она связана с необычайно высокой частотой локальных рецидивов, превышающей 50% (Yoo H. et al., 2009; Black P.M. et al., 2014). Несмотря на успехи

последних десятилетий в понимании фундаментальных основ механизма нейроонкогенеза средняя продолжительность жизни пациентов увеличилась всего лишь на 2-4 месяца (Gerrard G.E. et al., 2003). До настоящего времени, несмотря на технические достижения в хирургии интракраниальных метастазов, профилактика локальных рецидивов остается сложной задачей. Следовательно, более детальное понимание механизмов местного рецидива может привести к улучшению стратегии лечения (Suess O. et al., 2001; Tan T.C. et al., 2023).

Первой публикацией о применении 5-АЛК для фотодинамической диагностики вторичных новообразований в интракраниальном пространстве, стала опубликованная в 2007 году группой нейрохирургов из Японии (Morofuji Y. et al., 2007). В работах Kamp et al. было установлено, что у 61,5% метастатических опухолей головного мозга наблюдалась положительная визуальная флуоресценция (Utsuki S. et al., 2007; Kamp M.A. et al., 2012; Ferraro N. et al., 2016). В результате более крупного исследования, проведенного Marbacher в 2014 году, было проанализировано значительное количество пациентов (n=65). Данные научного поиска показали, что средняя чувствительность метода составляет порядка 52% (Marbacher S. et al., 2014). Mercea et al. наблюдали видимую флуоресценцию в 69 % образцов метастатических опухолей и обнаружили, что флуоресценция 5-АЛК связана с ангиогенезом и, как следствие, ухудшением выживаемости пациентов (Mercea P.A. et al., 2021). Эта работа стала основой для внедрения метода 5-АЛК индуцированной резекции, который смог повысить радикальности операций на 20,45% и снизить частотоу рецидивов в зоне лечения с 35% до 5,9%.

Различные авторы отмечают неоднородную чувствительность метаболической навигации в хирургии интракраниальных метастазов. Вышеизложенная парадигма стала основой для проведения когортного проспективного научно-клинического исследования с ретроспективной группой контроля, направленного на изучение результатов хирургического лечения пациентов с ограниченным метастатическим поражением головного мозга, прооперированных с использованием комплексной интраоперационной навигации.

Степень разработанности темы

Инновационным подходом к улучшению интраоперационной визуализации ткани злокачественной опухоли в головном мозге является применение флуоресценции 5-аминолевулиновой кислоты (5 - АЛК) (Mintz A.H. et al., 1996; Obwegeser A. et al, 1998; Stummer W. et al., 2006). В первую очередь этот метод использовался для резекций глиом высокой степени злокачественности (Mintz A.H. et al., 1996). Несколько позже положительную флуоресценцию при применении метаболической навигацию с 5 - АЛК стали наблюдать при удалении интракраниальных метастазов, и данная методика стала внедряться в хирургию вторичных злокачественных новообразований.

По мнению разных авторов, существует неоднородность чувствительности метаболической навигации с использованием 5 - АЛК в хирургии интракраниальных метастазов (Музлаев Г. Г. и соавт., 2020; Kamp M.A. et al., 2012; Kamp M.A., 2016; Kamp M.A. et al., 2019). Хотя большая часть вторичных новообразований демонстрирует видимый, но неоднородный паттерн флуоресценции 5 - АЛК, влияние 5 - АЛК на интракраниальные метастазы все еще остается спорным. Примечательно, что видимая флуоресценция была обнаружена также в перитуморальной ткани мозга после резекции церебральных метастазов (Kamp M.A., 2016; Kamp M.A. et al., 2019). Однако, на сегодняшний день, значение этой флуоресценции не определено. Если перитуморальную флуоресценцию можно было использовать для идентификации инфильтрации опухоли и/или ангиогенеза в перитуморальной ткани мозга, этот метод мог бы быть полезен для руководства индивидуальными концепциями периоперационного лечения (Музлаев Г.Г. и соавт., 2020; Саркисян Т. Г. и соавт., 2022; Ferraro N. et al., 2016).

Учитывая отсутствие в хирургии интракраниальных метастазов подтвержденных данных об улучшении медианы выживаемости у пациентов, прооперированных с использованием 5 - АЛК индуцированной резекции, некоторые авторы считают, что не существует достоверных доказательств для повышения общей выживаемости (Phillips W.J. et al., 2021; Mercea P.A. et al., 2021; Winther R.R. et al., 2022).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга путем повышения радикальности открытых операций.

Задачи исследования

1. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с вторичным поражением головного мозга, оперированных с использованием комплексной интраоперационной навигации.

2. Провести анализ интенсивности визуальной флуоресценции вторичных интракраниальных новообразований различной органоспецифической природы для определения возможности применения 5 - АЛК индуцированной резекции в составе КИН.

3. Выявить степень опухолевой инвазии и гистопатологический коррелят зоны перитуморальной ткани церебральных метастазов по результатам открытых биопсий в зависимости от данных комплексной интраоперационной навигации.

4. Разработать дифференцированный подход к хирургическому лечению церебральных метастазов на основе применения комплексной интраоперационной навигации с использованием 5 - АЛК индуцированной резекции.

Научная новизна исследования

Впервые на большой серии пациентов с разными гистологическими типами вторичных интракраниальных опухолей была показана высокая чувствительность метаболической навигации с применением 5 - АЛК, выявленная более чем в 84% случаев. Данный феномен позволяет достоверно применять 5 - АЛК индуцированную резекцию церебральных метастазов с целью повышения радикальности операций (р <0,0001).

Впервые установлена целесообразность применения комплексной интраопе-рационной навигации при хирургии одиночного и ограниченного метастатического поражения головного мозга различными гистологическими

вариантами Выявлена зависимость частоты локального рецидива от объема резекции перитуморальной зоны отека мозговой ткани (р=0,004).

На основании проведенного исследования изучен гистопатологический коррелят перитуморальной ткани церебральных метастазов и выявлена инфильтрация опухолевых клеток в 38,4% биоптатах, а средняя глубина инвазии составила порядка 8 ±1,4 мм. Полученные данные явились основанием для проведения 5 - АЛК индуцированной супрамаргинальной резекции, которая достоверно увеличивает средние показатели общей выживаемости и безрецидивного периода до 699 и 406,2 дней соответственно (р <0,0005). Эти данные послужили базисом для формирования дифференцированного подхода к хирургическому лечению церебральных метастазов.

Теоретическая и практическая значимость

На основании результатов исследования сформулированы практические рекомендации по использованию метаболической навигации при интракраниальных метастазах; разработаны алгоритмы внедрения комплексной интраоперационной навигации для оптимизации хирургического лечения церебральных метастазов.

Установлены характеристики флуоресценции 5 - АЛК при хирургии церебральных метастазов и проанализирована способность видимой флуоресценции стать аналогичным маркером, который коррелирует с агрессивностью опухоли (р=0,001). Произведена оценка инфильтрации опухолевых клеток и ангиогенеза в перитуморальной ткани мозга церебральных метастазов и обнаружена значительная связь ангиогенеза в перитуморальной ткани головного мозга с видимой флуоресценцией 5 - АЛК, а также со временем до прогрессиро-вания / рецидива и медианой выживаемости (р=0,0024).

Выявлено, что опухолевая инвазия в перитуморальной ткани головного мозга может быть новым прогностическим маркером метастатического поражения головного мозга, а флуоресценция 5 - АЛК может помочь в разработке индивидуальных концепций периоперационного лечения в будущем.

Методология и методы исследования

Соответствуя современным тенденциям в области научно-исследовательской деятельности, было проведено ретроспективное и проспективное когортное исследование. Наиболее актуальные принципы в нейрохирургии и нейроонко-логии, а также современные подходы к лечению вторичных опухолей головного мозга нашли отражение в данной методологии исследования. С целью оценки эффективности хирургического лечения и его последствий, всем пациентам был проведен комплексный сбор анамнеза (клинические проявления, данные пройденного нейрохирургического и онкологического лечения), анализировались результаты проведенных операций и их последствия. Все удаленные опухоли подвергались нейроморфологическому исследованию.

Научный интерес представляли пациенты не моложе 18 лет с вторичным солитарным/олигометастатическим (<4-х очагов поражения по данным МРТ) поражением головного мозга, контролем первичного очага и компенсированным состоянием (индекс Карновского >60), подвергшиеся хирургическому лечению в ГБУЗ НИИ ККБ№1 им проф. С.В. Очаповского в период с 2015 по 2020 годы, в том числе с применением методики комплексной интраоперационной навигации (интраоперационная флуоресцентная диагностика с 5-АЛК, нейросонография, нейронавигация).

Пациенты были прооперированы нейрохирургами нейрохирургического отделения №1 ГБУЗ НИИ ККБ№1, при этом 75% всех вмешательств выполнено непосредственно автором (как самостоятельно, так и в качестве ассистента). 103 пациента вошли в состав основной группы. Предмет исследования - особенности применения комплексной интраоперационной навигации (КИН) у пациентов с вторичными церебральными опухолями различной гистологической природы.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение 5 - АЛК в хирургии метастатического поражения головного мозга позволяет проводить интраоперационную идентификацию ткани опухоли с высокой чувствительностью и специфичностью, приводит к более радикальной

резекции опухоли, что достоверно увеличивает период безрецидивного течения и медиану общей выживаемости у пациентов (р <0,0005).

2. Флуоресценция перитуморальной мозговой ткани является значимым маркером для определения степени отдаленной инвазии опухолевых клеток: 75 % интракраниальных метастазов были окружены флуоресцентным кольцом, а средняя глубина инвазии составляла порядка 1 см (0,8 см ± 1,4 (мм)) (р <0,002).

3. Супрамаргинальная резекция вне функционально значимых зон головного мозга под контролем комплексной интраоперационной навигации (КИН) может иметь решающее значение для снижения риска локального рецидива и, как следствие, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов с церебральными метастазами.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов определяется достаточным объемом выборки пациентов, четкой постановкой цели и задач исследования, использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, применением корректных методов статистической обработки данных, соответствующих поставленным целям. По результатам проведенного исследования было установлено соответствие ряда сформулированных положений и результатов исследований, опубликованных в различных источниках информации, с информацией, которая содержится в независимых источниках.

Материалы диссертации были представлены на XIX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 11-12 ноября 2020 года, в формате онлайн; работа получила 2-е место в конкурсе докладов "Конференция молодых ученых"), а также XX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 31-2 апреля 2021 года).

Внедрение в практику

Метод комплексной интраоперационной навигации был внедрен в работу нейрохирургических отделений на базе ГБУЗ НИИ ККБ№1 им проф. С.В. Очаповского, ГБУЗ «ГБ №4 г. Сочи» МЗ КК, ГБУЗ «ГБ №1 г. Новороссийска» МЗ КК, ГБУЗ РА АРКБ г. Майкоп. Также основные положения и результаты внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в сборе материала, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Было принято непосредственное участие во всех этапах исследования: определение целей и задач исследования, участие в лечении и наблюдении за пациентами, проведение нейрохирургических операций с применением КИН (75% - в качестве оперирующего хирурга или ассистента), в формулировке выводов и практических рекомендаций, подготовке публикации результатов исследования, написании текста диссертации и автореферата.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, входящих в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 2 главы в профильной монографии, 5 - в виде тезисов в материалах конференций, съездов и конгрессов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "материалы и методы исследования", четырех глав собственного исследовательского материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 153 источника (из них 14 отечественных и 139 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Развитие современных концепций лечения

Возникновение церебральных метастазов является признаком неблагоприятного исхода и часто считается терминальной стадией у пациентов с системными злокачественными новообразованиями. У 30%-40% онкологических больных развиваются верифицированные интракраниальные mts (а по данным аутопсий - до 70%), которые часто определяют основную клиническую симптоматику (Egawa S. et al., 1986; Mintz A.H. et al., 1996; Murray K.J. et al., 1997; Улитин А.Ю., 2010; Горяйнов С. А. и соавт., 2019; Куканов К.К. и соавт., 2024). В соответствии данным, представленным Американской ассоциацией по изучению метастазов в головном мозге, ежегодно в США обнаруживается около 170 000-200 000 случаев вторичных интракраниальных опухолей, и этот показатель год от года увеличивается (Kaufmann T.J. et al., 2020).

Без какого-либо лечения ожидаемое время выживания пациентов с метастазированием в головной мозг ранее составляло около одного месяца (Egawa S. et al., 1986). В середине 1950-х годов впервые было сообщено о лучевой терапии всего мозга (ОВГМ) для лечения метастазов в головном мозге и это улучшило выживаемость с одного месяца до 3-6 (Горяйнов С. А. и соавт., 2019; Murray K.J. et al., 1997). Использование ОВГМ стало стандартом медицинской помощи в 1980-х годах и долгое время оставалось основным методом лечения пациентов с интракраниальными метастазами. Стратегия лечения пациентов с церебральными метастазами изменилась за последние два десятилетия благодаря прогрессу в методах и технологиях в области нейрохирургии. Более того, благодаря новым методам визуализации, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ), хирургическая резекция метастазов стала более актуальной.

Ряд ретроспективных исследований, проведенных в 1980-х годах, выявили более благоприятный исход при хирургической резекции у пациентов с одиночным

метастатическим поражением головного мозга, хорошим функциональным статусом и контролируемым состоянием первичного очага поражения (Barker F.G., 2004). Чтобы подтвердить эффективность хирургической резекции, в начале 1990-х годов Patchell et al. сравнивали метод лучевой терапии (ОВГМ), с комбинированным применением хирургической резекции и послеоперационным облучением всего головного мозга для лечения единичных метастазов в головной мозг. В этой оригинальной работе авторы описали, что прооперированные больные имеют более длительный период выживания (40 нед. по сравнению с 15 нед.), лучший функциональный статус и снижение частоты рецидивов (Patchell R.A. et al., 1990). Vecht et al. в 1993 году получили аналогичные результаты, но авторы отметили, что длительная выживаемость при хирургическом лечении наблюдается только у пациентов со стабильным экстракраниальным соматическим статусом (Vecht C.J. et al., 1993; Kamp M.A. et al., 2012). После данных исследований хирургическая резекция стала золотым стандартом лечения пациентов с интракраниальными метастазами.

Хирургическая резекция является незаменимым этапом лечения онкологических больных, когда речь заходит о вторичном ограниченном поражении головного мозга и, когда объем очагов поражения превышает пределы для радиохирургических методов лечения, а также в случаях, когда наличие опухолевого узла приводит к выраженному перитуморальному отеку мозговой ткани. Также данный этап лечения остается определяющим в случаях, когда необходимо установить гистопатологический диагноз (Bhangoo S.S. et al., 2010; Mut M. et al., 2012). Оперативное лечение может облегчить симптомы у онкологических больных и продлить медиану выживаемости (Soffîetti R. et al., 2017). Учитывая ряд анатомо-физиологических особенностей, хирургия церебральных метастазов не может соответствовать общим онкологическим принципам абластики и антибластики, однако, современные нейроонкологические тенденции в хирургии интракраниальных метастазов все больше наталкивают нас на попытки «грубой» тотальной резекции (а иногда и супрамаргинальной), что конечно имеет свои ограничения. Они как правило связаны с частым расположе-

нием опухолевого узла вблизи функционально значимых зон головного мозга, а иногда с трудностями выявления границ опухолевой ткани. Все это может привести к непреднамеренной субтотальной резекции, что влечет за собой увеличение рисков локального прогрессирования онкологического процесса и снижает шансы пациентов на благоприятный исход.

Доказано, что при глиомах обширная резекция опухоли приводит к более длительной общей выживаемости пациентов (Olesrud I.C. et al., 2019; Karschnia P. et al., 2021). С другой стороны, в одном из недавних исследований Jünger et al. показали, что степень резекции метастатического очага не повлияла на общую выживаемость в группе из 197 пациентов, которые получали адъювантное лечение (послеоперационная лучевая терапия и системная терапия) (Jünger S.T. et al., 2021). Тем не менее, другие исследования сообщают, что как более длительная общая выживаемость, так и о более длительный период безрецидивного течения у пациентов с церебральными метастазами, значительно выше в группе пациентов с подтвержденной тотальной резекцией, чем у пациентов с субтотальной резекцией (Lee C.H. et al., 2013; Kamp M.A. et al., 2015; Olesrud I.C. et al., 2019). В крупном многоцентровом исследовании Winther et al. с целью решения вопроса о клинической важности степени резекции после оперативного лечения по поводу церебральных метастазов, были проанализированы результаты общей выживаемости у пациентов с тотальной резекцией метастатического очага в сопоставлении с группой, которая подверглась субтотальной резекции (Winther R.R. et al., 2022). В группе из 374 пациентов тотальная резекция была определена как отсутствие видимой остаточной опухоли через 12-48 часов после операции по данным МРТ. В случаях выявления остаточной опухолевой ткани на послеоперационной МРТ, пациенты были классифицированы в группу субтотальной резекции. У большинства пациентов была серия T1 с контрастным усилением на 1,5 Т аппарате МРТ в сочетании с аксиальными сериями T2 и FLAIR 3D. Количество метастатических очагов на до- и послеоперационной визуализации было дважды проверено, чтобы убедиться, что на момент операции не было пациентов с более чем одним интракраниальным метастазом.

Тотальная резекция была подтверждена на послеоперационной МРТ головного мозга у 239 пациентов (64%). Общий процент осложнений в данной группе пациентов составил 7%. Наиболее распространенными осложнениями были: внутричерепные кровоизлияния (3%), ликворея (1 %) и пневмония (1%). Медиана общей выживаемости в группе пациентов с тотальной резекцией составила 13 месяцев, а в группе с подтвержденной субтотальной резекцией 8,0 месяцев (p <0,001) соответственно, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1 - Сравнение медианы общей выживаемости в группах с тотальной и субтотальной резекцией опухолевого узла (из работ '^пШег е1 а1.)

Основная цель этого ретроспективного исследования заключалась в том, чтобы удостовериться в важности степени резекции у пациентов, которые подвергаются хирургическому лечению при вторичном солитарном поражении головного мозга. Объем резекции был независимо связан с медианой общей выживаемости, в том числе, после корректировки известных предоперационных прогностических переменных, таких как возраст, первичный очаг поражения, наличие экстракраниальных метастазов, статус ECOG. Использование

интраоперационного флюоресцеина может улучшить идентификацию остаточной опухолевой ткани, что делает тотальную резекцию более достижимой (Kofoed M.S. et al., 2021). Сочетание этого метода с интраоперационной нейронавигацией и мониторингом может позволить выполнять даже супрамаргинальную резекцию и увеличить общую выживаемость, не увеличивая при этом риски нарастания послеоперационного неврологического дефицита (Wang J.L. et al., 2020).

Также для лечения пациентов c церебральными метастазами используется стереотаксическая радиохирургия (SRS), которая позволяет облучить очаг поражения диаметром до 3-3,5 см. высокой дозой ионизирующего излучения (Baumert B.G. et al., 2006; Kamp M. A., 2016; Kamp M. A. et al., 2019). В первую очередь кандидатами на SRS являются пациенты с хирургически недоступными поражениями головного мозга, отсутствием контроля первичного очага или с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Достижения методов лучевой терапии (нейтрон-захватная терапия, облучение сфокусированным пучком, векторная лучевая терапия) открывают различные варианты лечения интракраниальных метастазов. Тем не менее, хирургическая резекция все еще остается основным вариантом лечения для данной группы пациентов (Бекяшев А.Х. и соавт., 2022).

1.2 Применение 5 - АЛК в хирургии церебральных метастазов

Внутриклеточное превращение предшественника порфирина 5-аминолеву-линовой кислоты (5 - АЛК) в флуоресцентный протопорфирин IX (1111 IX) обычно происходит более эффективно в злокачественных новообразованиях и воспалительной ткани (Obwegeser A. et al., 1998). Из-за этого уникального свойства АЛК, которое дает возможность обеспечить контрастирование опухоли в реальном времени, 5 - АЛК индуцированная резекция 11 IX с флуоресцентной реакцией (ALA-FGR) широко используется в хирургии для многих видов злокачественных новообразований (Peng Q. et al., 1997; Miyatake S. et al., 2019). Но до настоящего

времени не было проведено достоверных исследований об эффективности ALA-FGR в лечении вторичных опухолей головного мозга.

В работах Kamp et al. было установлено, что у 61,5% метастатических опухолей головного мозга наблюдалась опухолевая флуоресценция (Utsuki S. et al., 2007; Kamp M.A. et al., 2019; Ferraro N. et al., 2022). В более свежих работах Xiao et al., ретроспективное исследование с выборкой 38 пациентов показало, что большинство метастатических опухолей головного мозга (82%) демонстрируют 5-ALA-индуцированную флуоресценцию ПП IX (Xiao S.Y. et al., 2018).

В исследованиях R. Yagi et al. было обнаружено, что 88% (14/16) метастатических опухолей головного мозга были окружены неопределенным флуоресцентным кольцом мозговой ткани. Неопределенная флуоресцентная зона перитуморального очага находилась на расстоянии от 2 до 6 мм от опухоли. Не было никакой корреляции между флуоресценцией опухоли и флуоресценцией прилежащей мозговой ткани. Флуоресценция в прилегающей ткани мозга наблюдалась даже в случаях с отсутствием центральной опухолевой флуоресценции. Эти результаты показывают, что вторичные церебральные новообразования часто могут иметь неопределенный флуоресцентный ободок, но это может быть не связано с собственной флуоресценцией опухоли (Yagi R. et al., 2017).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Саркисян Тигран Гагикович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Асхлеташвили, Д.Р. Практические рекомендации по лекарственному лечению метастазов солидных опухолей в головном мозге / Д.Р. Асхлеташвили, А.Х. Бекяшев, Т.Н. Борисова // Злокачественные опухоли. - 2017. - Т. 7, № 3. - C. 93-109.

2. Достижения и перспективы дальнейшего развития технологии фотодинамической терапии в лечении церебральных опухолей / К.К. Куканов, А.С. Нечаева, А.Ю. Улитин [и др.] // Российский журнал персонализированной медицины. - 2024. - Т. 4, № 1. - С. 44-57.

3. Забродская, Ю. А. Нездоровина. Введение в патологию оперированного мозга / Ю. А. Забродская, В. Г. Медведев. - Санкт-Петербург, 2013.

- 189 с.

4. Кобяков, Г.Л. Химиотерапия в комплексном лечении больных спервичными злокачественными опухолями головного мозга: автореф. ... дис. д-ра мед. наук: 14.01.18, 14.01.12 / Кобяков Г.Л. - Москва, 2012. - 48с.

5. Куржупов, М.И. Интраоперационная флюоресцентная диагностика ифотодинамическая терапия у больных с метастатическим поражением головного мозга: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.18, 14.01.12 / Куржупов М. И. - Москва, 2011.

- 102с.

6. Летягин, В. Оценка распространенности и современные подходы к раннему выявлению и комплексному лечению внутричерепных метастазов рака молочной железы / В. Летягин, К. Шуваев // Материалы XI Российского онкологического конгресса. - 2007. - C. 49-51.

7. Метастатические опухоли головного мозга / А.Ю. Улитин, В. Е. Олюшин, Б. И. Сафаров, Д. Е. Мацко. - Санкт-Петербург: ФГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический ин-т им. А. Л. Поленова Росмедтехнологий", 2010. - 384с.

8. Метастатическое поражение головного мозга: клиника, диагностика и лечение / А.В. Голанов, С.М. Банов, Е.Р. Ветлова [и др.] // Клинический разбор в общей медицине. - 2023. - Т. 4, № 5. - С. 37-44.

9. Ограниченное метастатическое поражение головного мозга: современное состояние методов хирургического лечения. Обзор литературы / Т. Г. Саркисян, В. Э. Кочарян, Г. И. Ковалев, Г. Г. Музлаев // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2020. - Т. 12, №2 3. -С. 79-84.

10. Перитуморальное микроокружение: прогностическое значение флуоресценции 5-ALA, инфильтрации опухолевых клеток и ангиогенеза при вторичном метастатическом поражении головного мозга / Т. Г. Саркисян, В. Э. Кочарян, О. Н. Понкина [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2022. - Т. 14, № 1-1. - С. 107-113.

11. Современные стратегии лечения пациентов с метастазами рака почки в головной мозг: обзор литературы / К.Е. Рощина, А.Х. Бекяшев, Д.Р. Насхлеташвили [и др.] // Опухоли головы и шеи. - 2022. - Т. 12, № 1. - С. 107-113.

12. Хирургическая тактика при церебральных метастазах с кровоизлиянием / Е. В. Прозоренко, А. Х. Бекяшев, В. А. Алёшин [и др.] // Опухоли головы и шеи. - 2015. - T. №1. - С. 9-18.

13. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов, В. Мерабишвили, В. Семиглазов [и др.] // Вопросы онкологии. - 2017. - T. 63, № 3. - C. 375-384.

14. 5-aminolevulinic acid (5-ALA)-induced fluorescence in intracerebral metastases: a retrospective study / P. Grosser, J. Felsberg, P.J. Slotty [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2012 - Vol. 154, № 2. - P. 223-228.

15. 5-Aminolevulinic Acid Fluorescence Indicates Perilesional Brain Infiltration in Brain Metastases / B. Schatlo, F. Stockhammer, A. Barrantes-Freer [et al.] // WorldNeurosurg. X. - 2020. - Vol. 5. - P. 100069.

16. 5-Aminolevulinic acid induced endogenous porphyrin fluorescence in 9L and C6 brain tumours and in the normal rat brain / K.M. Hebeda, A.E. Saarnak, M. Olivo [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 1998. -T. 140 - № 5 - 503-12c.

17. 5-aminolevulinic acid induced protoporphyrin IX (ALA-PpIX) fluorescence guidance in meningioma surgery / P.A. Valdes, M. Millesi, G. Widhalm, D.W. Roberts // J. Neurooncol. - 2019. - Vol. 141, № 3. - P. 555-565.

18. 5-aminolevulinic acid induced protoporphyrin IX fluorescence in high-grade glioma surgery: a one-year experience at a single institutuion / M. Hefti, G. von Campe, M. Moschopulos [et al.] // Swiss Med Wkly. - 2008. - Vol. 22 - № 138 (11-12). - P. 180185.

19. 5-Aminolevulinic acid-based photodynamic therapy. Clinical research and future challenges / Q. Peng, T. Warloe, K. Berg [et al.] // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P. 2282-2308.

20. A Contemporary Report of Clinical Outcomes in Patients with Melanoma Brain Metastases / WJ. Phillips, T. Baghai, M. Ong [et al.] // Curr Oncol. - 2021. - Vol. 28, N 1. - P. 428-439.

21. A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: Quality-of-life results / R. Soffietti, M. Kocher, U.M. Abacioglu [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2013. - Vol. 31. - P. 65-72.

22. A pathology-based substrate for target definition in radiosurgery of brain metastases / BG. Baumert, I. Rutten, C. Dehing-Oberije [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2006. - Vol. 66. - P. 187-194.

23. A randomized phase III study of accelerated hyperfractionation versus standard in patients with unresected brain metastases: a report of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9104 / KJ. Murray, C. Scott, HM. Greenberg [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1997. - Vol. 39. - P. 571-574.

24. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain / RA. Patchell, PA. Tibbs, JW. Walsh [et al.] // N Engl J Med. - 1990. - Vol. 322.

- p. 494-500.

25. A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis / A.H. Mintz, J. Kestle, M.P. Rathbone [et al.] // Cancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 14706.

26. Adverse radiation effect after stereotactic radiosurgery for brain metastases: Incidence, time course, and risk factors / P.K. Sneed, J. Mendez, J.G. Vemer-van den Hoek, [et al.] // J. Neurosurg. - 2015. - Vol. 123. - P. 373-386.

27. Application of fluorescein sodium in breast cancer brain-metastasis surgery / SY. Xiao, J. Zhang, ZQ. Zhu [et al.] // Cancer Manag Res. - 2018. - Vol. 10. - P. 43254331.

28. Arterial spin labeling perfusion of the brain: emerging clinical applications / S. Haller, G. Zaharchuk, DL. Thomas [et al.] // Radiology. - 2016. - Vol. 281. - P. 337356.

29. Assessment of melanin content and its influence on susceptibility contrast in melanoma metastases / S. Straub, FB. Laun, MT. Freitag [et al.] // Clin Neuroradiol.

- 2020. - Vol. 30. - P. 607-614.

30. Association of Innovations in Radiotherapy and Systemic Treatments with Clinical Outcomes in Patients with Melanoma Brain Metastasis From 2007 to 2016 / H.C. Brastianos, P. Nguyen, A. Sahgal [et al.] // JAMA Netw. Open. - 2020. - Vol. 3. - P. 208-204.

31. Barker, FG. Craniotomy for the resection of metastatic brain tumors in the U.S., 1988-2000: decreasing mortality and the effect of provider caseload / FG. Barker // Cancer. - 2004. - Vol. 100. - P. 999-1007.

32. Black, P.M. Surgical resection for patients with solid brain metastases: current status / P.M. Black, M.D. Johnson // J Neuro-Oncol. - 2014. - Vol. 69. - P. 119124.

33. Brain tumor imaging / KM. Brindle, JL. Izquierdo-García, DY. Lewis [et al.] // J Clin Oncol. - 2017. - Vol. 35. - P. 2432-2438.

34. Breast cancer brain metastases: a review of the literature and a current multidisciplinary management guideline / MJ. Gil-Gil, M. Martinez-Garcia, A. Sierra [et al.] // Clin Transl Oncol. - 2014. - Vol. 16, N 5. - P. 436-446.

35. Breckwoldt, M. Cerebral MR imaging of malignant melanoma / M. Breckwoldt, M. Bendszus // Radiologe. - 2015. - Vol. 55. - P. 113-119.

36. Cellular behavior of metastatic B16 melanoma in experimental blood-borne implantation and cerebral invasion. An electron microscopic study / T. Kawaguchi, M. Kawaguchi, KM. Dulski, GL. Nicolson // Invasion Metastasis. - 2015. - Vol. 5. - P. 1630.

37. Cengiz, C. Intraoperative ultrasonographic characteristics of malignant intracranial lesions / C. Cengiz, A. Keramettin // Neurol. India. - 2005. - Vol. 53. - P. 208-211.

38. Combined fluorescence and reflectance spectroscopy for in vivo quantification of cancer biomarkers in low- and high-grade glioma surgery / P.A. Valdes, A. Kim, F. Leblond [et al.] // J. Biomed Opt. - 2011. - Vol. 16, № 11 - P. 116007.

39. Consensus recommendations for a standardized brain tumor imaging protocol for clinical trials in brain metastases / TJ. Kaufmann, M. Smits, J. Boxerman [et al.] // Neuro Oncol. - 2020. - Vol. 22. - P. 757-772.

40. Correlation of intra-operative ultrasound with histopathologic findings after tumour resection in supratentorial gliomas. A method to improve gross total tumour resection / M. Woydt, A. Krone, G. Becker [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 1996. -Vol. 138, N 12. - P. 1391-1398.

41. Current and future burden of breast cancer: Global statistics for 2020 and 2040 / M. Arnold, E. Morgan, H. Rumgay [et al.] // Breast. - 2022. - Vol. 66. - P. 15-23.

42. Current Challenges in Cancer Treatment / J. Zugazagoitia, C. Guedes, S. Ponce [et al.] // Clin Ther. - 2016. - Vol. 38, N 7. - P. 1551-1566.

43. Detailed analysis of 5-aminolevulinic acid induced fluorescence in different brain metastases at two specialized neurosurgical centers: Experience in 157 cases / F. Marhold, P.A. Mercea, F. Scheichel [et al.] // J. Neurosurg. - 2020. - Vol. 133. - P. 10321043.

44. Diagnosis and treatment of brain metastases from solid tumors: guidelines from the European Association of Neuro-Oncology (EANO) / R. Soffietti, U. Abacioglu, B. Baumert [et al.] // Neuro Oncol. - 2017. - Vol. 19, N 2. - P. 162-174.

45. Die intraoperative Ultraschalldiagnostik in der Neurochirurgie / A.E. Mouaaouy, J. Gawlowski, G. Schrot, R. Arlt // Ultraschall Der Medizin. - 2008. - Vol. 7. - P. 235-238.

46. EANO-ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours / E. Le Rhun, M. Guckenberger, M. Smits [et al.] // Ann Oncol. - 2021. - Vol. 32, N 11. - P. 1332-1347.

47. Early postoperative magnet resonance tomography after resection of cerebral metastases / MA. Kamp, M. Rapp, J. Bühner [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2015. -Vol. 157, N 9. - P. 1573-1580.

48. Early Postoperative MRI After Resection of Brain Metastases-Complete Tumour Resection Associated with Prolonged Survival / IC. Olesrud, MK. Schulz, L. Marcovic [et al.] // Acta Neurochir. - 2019. - Vol. 161, N 3. - P. 555-565.

49. Early postoperative MRI after resection of brain metastases-complete tumour resection associated with prolonged survival / IC. Olesrud, BW. Kristensen, CB. Pedersen [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2020. - Vol. 161, N 3. - P. 343-350.

50. Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial / E. Farace, J.H. Cerhan, S.K. Anderson [et al.] // JAMA. - 2016. -Vol. 316. - P. 401-409.

51. Ellingson, BM. Modified Criteria for Radiographic Response Assessment in Glioblastoma Clinical Trials / BM. Ellingson, PY. Wen, TF. Cloughesy // Neurotherapeutics. - 2017. - Vol. 14, N 2. - P. 307-320.

52. Epidemiology, clinical outcomes, and unmet needs of patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer and brain metastases: A systematic literature review / V. Müller, R. Bartsch, NU. Lin [et al.] // Cancer Treat Rev. - 2023. - Vol. 115. - P. 102527.

53. Estimating the additive benefit of surgical excision to stereotactic radiosurgery in the management of metastatic brain disease / M.R. Quigley, N. Bello, D. Jho [et al.] // Neurosurgery. - 2015. - Vol. 76. - P. 707-712.

54. Evidence-based guidelines for the management of brain metastases / SS. Bhangoo, ME. Linskey, SN. Kalkanis [et al.] // Neurosurg Clin N Am. - 2011. - Vol. 22, N 1. - P. 97-104.

55. Evidence-based recommendations on categories for extent of resection in diffuse glioma / P. Karschnia, MA. Vogelbaum, M. van den Bent [et al.] // Eur J Cancer.

- 2021. - Vol. 149. - P. 23-33.

56. Executive summary from american radium society's appropriate use criteria on neurocognition after stereotactic radiosurgery for multiple brain metastases / M.T. Milano, V.L.S. Chiang, S.G. Soltys [et al.] // Neuro-Oncology. - 2020. - Vol. 22, N 12.

- P. 1728-1741.

57. Extent of peritumoral brain edema correlates with prognosis, tumoral growth pattern, HIF1a expression and angiogenic activity in patients with single brain metastases / T. Spanberger, A.S. Berghoff, C. Dinhof [et al.] // Clin. Exp. Metastasis. - 2012. - Vol. 30. - P. 357-368.

58. Factors influencing the risk of local recurrence after resection of a single brain metastasis / AJ. Patel, D. Suki, MA. Hatiboglu [et al.] // J Neurosurg. - 2010. - Vol. 113. - P. 181-189.

59. Fluorescein-guided resection of cerebral metastases is associated with greater tumor resection / MS. Kofoed, CB. Pedersen, MK. Schulz [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2022. - Vol. 164, N 2. - P. 451-457.

60. Fluorescence Diagnosis in Neurooncology: Retrospective Analysis of 653 Cases / S.A. Goryaynov, V.A. Okhlopkov, D. A. Golbin [et al.] // Front Oncol. - 2019. -Vol. 9. - P. 830.

61. Fluorescence of non-neoplastic, magnetic resonance imaging-enhancing tissue by 5-aminolevulinic acid: case report / S. Miyatake, T. Kuroiwa, Y. Kajimoto [et al.] // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 61. - P. 1101-1103.

62. Fluorescence-guided resection of metastatic brain tumors using a 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX: pathological study / S. Utsuki, N. Miyoshi, H. Oka [et al.] // Brain Tumor Pathol. - 2007. - Vol. 24. - P. 53-55.

63. Fluorescence-guided surgery with 5- aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: A randomised controlled multicentre phase III trial / W. Stummer, U. Pichlmeier, T. Meinel [et al.] // Lancet Oncol. - 2006. - Vol. 7. - P. 392-401.

64. Fractionated stereotactic radiotherapy using CyberKnife for the treatment of large brain metastases: A dose escalation study / T. Murai, H. Ogino, Y. Manabe [et al.] // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol). - 2014. - Vol. 26. - P. 151-158.

65. Ghods, AJ. Surgical treatment of cerebellar metastases / AJ. Ghods, L. Munoz, R. Byrne // Surg Neurol Int. - 2014. - Vol. 2. - P. 159.

66. Gross total resection rates in contemporary glioblastoma surgery: Results of an institutional protocol combining 5-aminolevulinic acid intraoperative fluorescence imaging and brain mapping / P. Schucht, J. Beck, J. Abu-Isa [et al.] // Neurosurgery. -2012. - Vol. 71, № 5. - P. 927-935.

67. Hatiboglu, MA. Neurosurgical Management of Patients with Brain Metastasis / MA. Hatiboglu, K. Akdur, R. Sawaya // Neurosurg Rev. - 2020. - Vol. 43, N 2. - P. 483-495.

68. Hypo-fractionated stereotactic radiotherapy alone using volumetric modulated arc therapy for patients with single, large brain metastases unsuitable for surgical resection / P. Navarria, F. Pessina, L. Cozzi [et al.] // Radiat. Oncol. - 2016. -Vol. 11. - P. 76.

69. Impact of 2-staged stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastases > 2 cm / L. Angelov, A.M. Mohammadi, E.E. Bennett [et al.] // J. Neurosurg. -2018. - Vol. 129. - P. 366-382.

70. Impact of surgical methodology on the complication rate and functional outcome of patients with a single brain metastasis / AJ. Patel, D. Suki, MA. Hatiboglu [et al.] // J Neurosurg. - 2015. - Vol. 122, N 5. - P. 1132-1143.

71. Intracranial image-guided neurosurgery: experience with a new electromagnetic navigation system / O. Suess, T. Kombos, R. Kurth [et al.] // Acta Neurochir. - 2001. - Vol. 143. - P. 927-934.

72. Intracranial pathology: Comparison of intraoperative ultrasonography with computerized tomography and magnetic resonance imaging / S.S. Chen, K.N. Shao, J.H. Chiang [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). - 1999. - Vol. 62. - P. 521-528.

73. Intra-operative 3D ultrasound in neurosurgery / G. Unsgaard, O.M. Rygh, T. Selbekk [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2006. - Vol. 148, № 3. - P. 235-253.

74. Intraoperative 5-aminolevulinic acid-induced photodynamic diagnosis of metastatic brain tumors with histopathological analysis / R. Yagi, S. Kawabata, N. Ikeda [et al.] // World J Surg Oncol. - 2017. - Vol. 15, N 1. - P. 179.

75. Intraoperative sonography in low-grade gliomas / M.K. Hatfield, J.M. Rubin, S.S. Gebarski, R. Silbergleit // J. Ultrasound Med. - 1989. - Vol. 8. - P. 131-134.

76. Invasion patterns in brain metastases of solid cancers / A.S. Berghoff, O. Rajky, F. Winkler [et al.] // Neuro-Oncology 2013, 15, 1664-1672.

77. Is 5-ALA fluorescence of cerebral metastases a prognostic factor for local recurrence and overall survival? / M.A. Kamp, C. Munoz-Bendix, H.J. Mijderwijk [et al.] // J Neurooncol. - 2019. - Vol. 141, № 3. - P. 547-553.

78. Kamp, M. A. 5-ALA fluorescence of cerebral metastases and its impact for the local-in-brain progression / M. A. Kamp // Oncotarget. - 2016 - Vol. 7, N 41. - P. 66776-66789.

79. Kellogg, RG. Selective excision of cerebral metastases from the precentral gyrus / RG. Kellogg, LF. Munoz // Surg Neurol Int. - 2013. - Vol. 17, N 4. - P. 66.

80. Kellogg, RG. Selective excision of cerebral metastases from the precentral gyrus / RG. Kellogg, LF. Munoz // Surg Neurol Int. - 2015. - Vol. 38. - P. 187.

81. Large intracranial metastatic tumors treated by Gamma Knife surgery: Outcomes and prognostic factors / C.C. Lee, C.P. Yen, Z. Xu [et al.] // J. Neurosurg. -2014. - Vol. 120. - P. 52-59.

82. Leptomeningeal metastases from breast cancer: Intrinsic subtypes may affect unique clinical manifestations / S. Lee, H.K. Ahn, Y.H. Park [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. - 2011. - Vol. 129. - P. 809-817.

83. Low grade gliomas: Comparison of intraoperative ultrasound characteristics with preoperative imaging studies / P.D. Le Roux, M.S. Berger, K. Wang [et al.]. J. Neurooncol. - 1992. - Vol. 13. - P. 189-198.

84. Management of Brain Metastases: A Review of Novel Therapies / S. Bellur, AA. Khosla, A. Ozair [et al.] // Semin Neurol. - 2023. - Vol. 43, N 6. - P. 845-858.

85. McKnight, CD. Approach to brain neoplasms: what the oncologist wants to know / CD. McKnight, CL. Motuzas, A. Srinivasan // Semin Roentgenol. - 2018. -Vol. 53. - P. 6-22.

86. Mechanisms of 5-aminolevulinic acid uptake at the choroid plexus / A. Novotny, J. Xiang, W. Stummer [et al.] // J Neurochem. - 2000. - Vol. 75, №№ 1. - P. 321328.

87. Metastases to the cerebellum. Results and prognostic factors in a consecutive series of 44 operated patients / A. Pompili, CM. Carapella, F. Cattani [et al.] // J Neurooncol. - 2018. - Vol. 88. - P. 331-337.

88. Metastatic disease in the cerebellum. The LSU experience / FL. Ampil, A. Nanda, BK.Willis [et al.] // Am J Clin Oncol. - 2006. - Vol. 19. - P. 509-511.

89. Mills, SJ. Advanced magnetic resonance imaging biomarkers of cerebral metastases / SJ. Mills, G. Thompson, A. Jackson // Cancer Imaging. - 2012. - Vol. 12. -P. 245-252.

90. Modha, A. Surgery of brain metastases—is there still a place for it? / A. Modha, SR. Shepard, PH. Gutin // J Neuro-Oncol. - 2005. - Vol. 75. - P. 21-29.

91. Moore, G.E. Fluorescein as an Agent in the Differentiation of Normal and Malignant Tissues / G.E. Moore // Science. - 1947. - Vol. 106, № 2745. - P. 130-131.

92. Multidose stereotactic radiosurgery (9 Gy * 3) of the postoperative resection cavity for treatment of large brain metastases / G. Minniti, V. Esposito, E. Clarke [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2013. - Vol. 86. - P. 623-629.

93. Multimodality brain tumor imaging: MR imaging, PET, and PET/MR imaging / JR. Fink, M. Muzi, M. Peck, KA. Krohn // J Nucl Med. - 2015. - Vol. 56. - P. 1554-1561.

94. Mut, M. Surgical treatment of brain metastasis: a review / M. Mut // Clin Neurol Neurosurg. - 2012. - Vol. 114, N 1. - P. 1-8.

95. Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: A randomised controlled trial / E.L. Chang, J.S. Wefel, K.R. Hess [et al.] // Lancet Oncol. - 2009. - Vol. 10. - P. 1037-1044.

96. Neuro-oncology practice in the U.K. / GE. Gerrard, RJ. Prestwich, KN. Franks, D. Levy// Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 15, N 8. - P. 478-484.

97. Obwegeser, A. Uptake and kinetics of 14C-labelled meta-tetrahydroxyphenylchlorin and 5- aminolevulinic acid in the C6 rat glioma model / A. Obwegeser, R. Jakober, H. Kostron // Br. J. Cancer. - 1998. - Vol. 78. - P. 733-738.

98. Patient-specific model-based segmentation of brain tumors in 3D intraoperative ultrasound images / E. Ilunga-Mbuyamba, J.G. Avina-Cervantes, D. Lindner [et al.] // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. - 2018. - Vol. 13. - P. 331-342.

99. Perioperative Imaging in Patients Treated with Resection of Brain Metastases: A Survey by the European Association of Neuro-Oncology (EANO) Youngsters Committee / B. Kiesel, CM. Thome, T. Weiss [et al.] // BMC Cancer. - 2020. - Vol. 20, N 1. - P. 410.

100. Pope, WB. Brain metastases: neuroimaging / WB. Pope // Handb Clin Neurol. - 2018. - Vol. 149. - P. 89-112.

101. Postoperative Magnetic Resonance Imaging After Surgery of Brain Metastases: Analysis of Extent of Resection and Potential Risk Factors for Incomplete Resection / B. Kiesel, R. Prihoda, M. Borkovec [et al.] // World Neurosurg. - 2020. -N 143. - P. 365-373.

102. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC3): A multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial / P.D. Brown, K.V. Ballman, J.H. Cerhan [et al.] // Lancet Oncol. - 2017. - Vol. 18. - P. 1049-1060.

103. Post-operative stereotactic radiosurgery following excision of brain metastases: A systematic review and meta-analysis / Z.Z. Akanda, W. Hong, S. Nahavandi [et al.] // Radiother. Oncol. J. Eur. Soc. Ther. Radiol. Oncol. - 2020. -Vol. 142. - P. 27-35.

104. Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: A single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial / A. Mahajan, S. Ahmed, M.F. McAleer [et al.] // Lancet Oncol. - 2017. - Vol. 18. - P. 1040-1048.

105. Prediction of the treatment response and local failure of patients with brain metastasis treated with stereotactic radiosurgery using machine learning: A systematic review and meta-analysis / MA. Habibi, F. Rashidi, A. Habibzadeh [et al.] // Neurosurg Rev. - 2024. - Vol. 47, N 1. - P. 199.

106. Predictors of Neurologic and Nonneurologic Death in Patients with Brain Metastasis Initially Treated with Upfront Stereotactic Radiosurgery Without Whole-Brain Radiation Therapy / ER. McTyre, AG. Johnson, J. Ruiz [et al.] // Neuro Oncol. -2017. - Vol. 19, N 4. - P. 558-566.

107. Prognostic factors derived from recursive partition analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastatic cases / O. Agboola, B. Benoit, P. Cross [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1998. - Vol. 42. - P. 155-159.

108. Prognostic value of 5-ALA fluorescence, tumor cell infiltration and angiogenesis in the peritumoral brain tissue of brain metastases / PA. Mercea, M. Mischkulnig, B. Kiesel [et al.] // Cancers (Basel). - 2021. - Vol. 13, N 4. - P. 603.

109. Prospective assessment of patient-rated symptoms following whole brain radiotherapy for brain metastases / E. Chow, L. Davis, L. Holden [et al.] // J. Pain Symptom Manag. - 2005. - Vol. 30. - P. 18-23.

110. Pyatigorskaya, N. Contribution of PET-MRI in brain diseases in clinical practice / N. Pyatigorskaya, M-O. Habert, L. Rozenblum // Curr Opin Neurol. - 2020. -Vol. 33. - P. 430-438.

111. Radiosurgery for large brain metastases / Han, J.H.; Kim, D.G.; Chung, H.T. [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - Vol. 83. - P. 113-120.

112. Radiosurgery in the treatment of brain metastases: critical review regarding complications / MV. Maldaun, PH. Aguiar, F. Lang [et al.] // Neurosurg Rev. - 2008. -Vol. 31, N 1. - P. 1-8.

113. Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): An American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline / M.N. Tsao, D. Rades, A. Wirth [et al.] // Pract. Radiat. Oncol. - 2012. - Vol. 2. - P. 210225.

114. Radiotherapy of brain metastases / S. Egawa, I. Tukiyama, Y. Akine, K. Nomura // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1986. - Vol. 12. - P. 1621-1625.

115. Recurrent brain metastases from lung cancer: the impact of reoperation / M. Al-Zabin, WO. Ullrich, A. Brawanski, MA. Proescholdt // Acta Neurochir (Wien). - 2010. - Vol. 152. - P. 1887-1892.

116. Reduced local recurrence of a single brain metastasis through microscopic total resection / H. Yoo, YZ. Kim, BH. Nam [et al.] // J Neurosurg. - 2009. - Vol. 110, N 4. - P. 730-736.

117. Relationship of intraoperative ultrasound characteristics with pathological grades and Ki-67 proliferation index in intracranial gliomas / O. Baskan, G. Silav, R. Sari [et al.] // J. Med. Ultrasound. - 2015. - Vol. 42. - P. 231-237.

118. Reoperation for recurrent metastatic brain tumors / RK. Bindal, R. Sawaya, ME. Leavens [et al.] // J Neurosurg. - 1995. - Vol. 83. - P. 600-604.

119. Risks of postoperative paresis in motor eloquently and non-eloquently located brain metastases / T. Obermueller, M. Schaeffner, J. Gerhardt [et al.] // BMC Cancer. - 2014. - Vol. 14. - P. 21.

120. RPA classification has prognostic significance for surgically resected single brain metastasis / RD. Tendulkar, SW. Liu, GH. Barnett [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2006. - Vol. 66. - P. 810-817.

121. Safety and Efficacy of 5-Aminolevulinic Acid for High Grade Glioma in Usual Clinical Practice: A Prospective Cohort Study / P. Teixidor, MÁ. Arráez , G. Villalba [et al.] // PLOS ONE. - 2006. - Vol. 11, N 2. - e0149244.

122. Schmieder, K. The Interdisciplinary Management of Brain Metastases / K. Schmieder, U. Keilholz, S. Combs // Dtsch Arztebl Int. - 2016. - Vol. 113, N 24. - P. 415-421.

123. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05 / E. Shaw, C. Scott, L. Souhami [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2000. - Vol. 47, N 2. - P. 291-298.

124. Single versus Multifraction Stereotactic Radiosurgery for Large Brain Metastases: An International Meta-analysis of 24 Trials / E.J. Lehrer, J.L. Peterson, N.G. Zaorsky [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2019. - Vol. 103. - P. 618-630.

125. Single-Fraction Stereotactic Radiosurgery (SRS) Alone Versus Surgical Resection and SRS for Large Brain Metastases: A Multi-institutional Analysis / R.S. Prabhu, R.H. Press, K.R. Patel [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2017. -Vol. 99. - P. 459-467.

126. Skull metastasis of hepatocellular carcinoma successfully treated by intraoperative photodynamic diagnosis using 5-aminolevulinic acid: case report / Y. Morofuji, T. Matsuo, K. Toyoda [et al.] // No Shinkei Geka. - 2007. - Vol. 35, № 9. - P. 913-918.

127. Solitary cerebral metastases from ovarian epithelial carcinoma: 11 cases / G. D'Andrea, R. Roperto, L. Dinia [et al.] // Neurosurg Rev. - 2005. - Vol. 28. - P. 120123.

128. Solitary cerebral metastasis from melanoma: value of the 'en bloc' resection / M. Salvati, L. Cervoni, R. Caruso, FM. Gagliardi // Clin Neurol Neurosurg. - 1996. -Vol. 98. - P. 12-14.

129. Steeg, P.S. Brain metastases as preventive and therapeutic targets / P.S. Steeg, K.A. Camphausen, Q.R. Smith // Nat. Rev. Cancer. - 2011. - Vol. 11. - P. 352363.

130. Stereotactic radiosurgery for brain metastases: Analysis of outcome and risk of brain radionecrosis / G. Minniti, E. Clarke, G. Lanzetta [et al.] // Radiat. Oncol. - 2011.

- Vol. 6. - P. 48.

131. Stereotactic radiosurgery for metastatic brain tumors: a comprehensive review of complications / BJ. Williams, D. Suki, BD. Fox [et al.] // J Neurosurg. - 2009.

- Vol. 111, N 3. - P. 439-448.

132. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study / M. Yamamoto, T. Serizawa, T. Shuto [et al.] // Lancet Oncol. - 2014. - Vol. 15, N 4. - P. 387-395.

133. Stereotactic radiosurgery in the treatment of brain metastases: the current evidence / B. Lippitz, C. Lindquist, I. Paddick [et al.] // Cancer Treat Rev. - 2014. - Vol. 40, N 1. - P. 48-59.

134. Surgery for brain metastases-impact of the extent of resection / RR. Winther, MJ. Hjermstad, E. Skovlund [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2022. - Vol. 164, N 10.

- P. 2773-2780.

135. Surgery for brain metastases-impact of the extent of resection / RR. Winther, MJ. Hjermstad, E. Skovlund [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2022. - Vol. 164, N 10.

- P. 2773-2780.

136. Tan, T.C. Image-guided craniotomy for cerebral metastases: techniques andoutcomes / T.C. Tan, LBP. Mc // Neurosurgery. - 2003. - Vol. 53. - P. 8289.

137. The Debatable Benefit of Gross-Total Resection of Brain Metastases in a Comprehensive Treatment Setting / ST. Jünger, L. Pennig, P. Schödel [et al.] // Cancers (Basel). - 2021. - Vol. 13, N 6. - P. 1435.

138. The metastatic infiltration at the metastasis/brain parenchyma-interface is very heterogeneous and has a significant impact on survival in a prospective study / L. Siam, A. Bleckmann, H.-N. Chaung [et al.] // Oncotarget. - 2015. - Vol. 6. - P. 2925429267.

139. The role of 5-aminolevulinic acid in brain tumor surgery: a systematic review / E. Barbarite, T.R. Albert, E. Berchmans [et al.] // Neurosurg Rev. - 2016 - Vol. 39, № 4 - P. 545-55.

140. The role of postoperative radiotherapy after resection of a single brain metastasis. Combined analysis of 643 patients / C. Nieder, ST. Astner, AL. Grosu [et al.] // Strahlenther Onkol. - 2007. - Vol. 183, N 10. - P. 576-580.

141. The role of surgical resection in the management of brain metastasis: a 17-year longitudinal study / CH. Lee, DG. Kim, JW. Kim [et al.] // Acta Neurochir (Wien). - 2013. - Vol. 155, N 3. - P. 389-397.

142. The treatment of patients with recurrent brain metastases. A retrospective analysis of 109 patients with nonsmall cell lung cancer / E. Arbit, M. Wronski, M. Burt, JH. Galicich // Cancer. - 1995. - Vol. 76. - P. 765-773.

143. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma: with particular reference to bronchogenic carcinoma / DA. Karnofsky, WH. Abelmann, LS. Craver, JH. Burchenal // Cancer. - 1948. - Vol. 1. - P. 634-656.

144. Thirty years' experience with Gamma Knife surgery for metastases to the brain / B. Karlsson, P. Hanssens, R. Wolff [et al.] // J Neurosurg. - 2009. - Vol. 111, N 3. - p. 449-457.

145. Traumatic brain injuries in the ancient Egypt: insights from the Edwin Smith Papyrus / MA. Kamp, Y. Tahsim-Oglou, HJ. Steiger, D. Hanggi // J Neurol Surg a Cent Eur Neurosurg. - 2012. - Vol. 73. - P. 230-237.

146. Treatment for patients with cerebral metastases / WR. Markesbery, WH. Brooks, GD. Gupta, AB. Young // Arch Neurol. - 1978. - Vol. 35. - P. 754-756.

147. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? / CJ. Vecht, H. Haaxma-Reiche, EM. Noordijk [et al.] // Ann Neurol. -1993. - Vol. 33. - P. 583-590.

148. Treatment outcomes and prognostic factors for patients with brain metastases from breast cancer of each subtype: a multicenter retrospective analysis / N. Niikura, N. Hayashi, N. Masuda [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2014. - Vol. 147, 1. - P. 103-112.

149. Ultrasound-guided surgery of deep-seated brain lesions / J. Regelsberger, F. Lohmann, K. Helmke, M. Westphal // Eur. J. Ultrasound. - 2000. - Vol. 12. - P. 115121.

150. Use of fluorescence to guide resection or biopsy of primary brain tumors and brain metastases / S. Marbacher, E. Klinger, L. Schwyzer [et al.] // Neurosurg Focus. -2014. - Vol. 36, № 2. - P. 10.

151. Wang, JL. Techniques for Open Surgical Resection of Brain Metastases / JL. Wang, JB. Elder // Neurosurg Clin N Am. - 2020. - Vol. 31, N 4. - P. 527-536.

152. Weil, RJ. Selective excision of metastatic brain tumors originating in the motor cortex with preservation of function / RJ. Weil, RR. Lonser // J Clin Oncol. - 2005. - Vol. 23, N 6. - P. 1209-1217.

153. What is the optimal treatment of large brain metastases? An argument for a multidisciplinary approach / C.Y. Choi, S.D. Chang, I.C. Gibbs [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - Vol. 84. - P. 688-693.

Таблица А. 1 - Шкала Карновского

100% Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания

90% Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания

80% Нормальная активность возможна при дополнительных условиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного

70% Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе

60% Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам

50% Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация

40% Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь

30% Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно

20% Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия

10% Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания

0% Смерть

Таблица А.2 - Шкала БСОО

Баллы Состояние больного

0 Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-100 баллов по шкале Карновского)

1 Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80 баллов по шкале Карновского)

2 Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении (50-60 баллов по шкале Карновского)

3 Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования (30-40 баллов по шкале Карновского)

4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (1-20 баллов по шкале Карновского)

5 Смерть

Шкала оценки интенсивности визуальной флуоресценции, принятой в НИИ Нейрохирургии им Н.Н.Бурденко

0 баллов - флуоресценция отсутствует

1 балл - слабая флуоресценция (бледно-розовое свечение)

2 балла - умеренная флуоресценция (розовое свечение)

3 - яркая флуоресценция (яркое малиновое свечение).

Таблица В.1 - Шкала прогноза общей выживаемости RPA

Класс Рекурсивный парциальный анализ (RPA) Медиана общей выживаемости (мес.)

I класс Индекс Карновского > 70 Возраст < 65 Отсутствие (или контроль) экстракраниальных метастазов 7,1

II класс Все пациенты, не подходящие в I или III класс 4,2

III класс Индекс Карновского <70 2,3

Таблица В.2 - Шкала прогноза общей выживаемости GPA

Клинические факторы Баллы Результат

0 0,5 1 1,5 2 Сумма баллов Медиана общей выживаемости 25-75 процентиль

НЕМЕЛКОКЛ [ЕТОЧН ЫИ РАК ЛЕГКОГО

Возраст > 70 <70 - - - 0-1 6,9 2,6-15,3

ИК < 70 80 90100 - - 1,5-2,0 13,7 5,5-24,6

ЭКМ есть - нет - - 2,5-3,0 26,5 10,7-53,8

Число МГМ >4 1-4 - - - 3,5-4 46,8 от 25,8

ЕОБК/ЛЬК нет - есть - -

РАК МОЛОЧ 1ОИ ЖЕЛЕЗЫ

Возраст > 60 <60 - 0-1 3,4 1,4-7,3

ИК <50 60 70-80 90100 1,5-2,0 7,7 3,0-15,2

Подтип РМЖ TNF - Lum A Her-2 Lum B 2,5-3,0 3,5-4,0 15,1 25,3 5,9-27,4 12,8-45,8

МЕЛАНОМА

ИК < 70 - 70-80 - 90100 0-1 3,4 1,6-6,0

Число МГМ >3 - 2-3 - 1 1,5-2,0 4,7 2,5-11,0

2,5-3,0 8,8 4,6-14,6

3,5-4,0 13,2 7,1-25,8

РАК ПОЧКИ

ИК < 70 - 70-80 - 90100 0-1 3,3 1,3-7,5

Число МГМ >3 - 2-3 - 1 1,5-2,0 7,3 2,9-15,8

2,5-3,0 11,3 5,0-18,9

3,5-4,0 14,8 6,6-32,2

КОЛОРЕКТАЛЬНЫИ РАК

ИК < 70 70 80 90 100 0-1 3,1 1,8-6,2

1,5-2,0 4,4 2,4-10,4

2,5-3,0 6,9 4,1-15,2

3,5-4,0 13,5 9,9-27,1

ИК Индекс Карновского

ЭКМ Экстракраниальные метастазы

МГМ Метастазы в головной мозг

РМЖ Рак молочной железы

Lum A Люминальный подтип А

Lum B Люминальный подтип В

Her-2 Her-2 подтип

TNF Триплет-негативный подтип

EGFR Наличие или отсутствие мутации в гене EGFR (только для аденокарциномы)

ALK Наличие или отсутствие транслокации ALK (только для аденокарциномы)

Дифференцированный подход к хирургическому лечению вторичного одиночного/ограниченного метастатического поражения головного мозга на основе применения комплексной интраоперационной навигации.

Таблица Д.1 - Пример статистической обработки данных анализа факторов, влияющих на наличие и интенсивность видимой флуоресценции_

Переменная Уаг1 Уаг2 УагЗ Уаг4 Уаг5 Уагб Уаг7 Уаг8 Уаг9 УагЮ Уаг11 Уаг12 Уаг13 Уаг14 Уаг15 Уаг16

Уаг1 1 ОООС .0890 ,3080 -.0201 ,0120 ,1186 -.2535 -,1302 -.0382 — -.139« -,233£ - 008С -.3274 ,0610 ,1783

Р= — р=,543 р-.СЗ р=,891 р=,935 р=,417 р=,079 р=372 I - '""• р= - Р=,339 р=,106 Р=,966 _____

Уаг2 0890 ! ОООС 038? .5600 ,2081 -.0007 -.0442 ,1752 -,090Е -.1318 0592 ■ 27ч: -.1762 -,0722 ,1259

р=.543 р=~ Р-|791 р-ГО р=.151 р=,996 р=,763 р=,228 р=,535 р=- р=,367 р=,686 р=052 р=,226 р=.622 р=,389

УагЗ ,3080 -.038Е 1.000С ,0118 ,0277 -,1561 ,0805 -,268С .0558 -.3962 -4571 -.3544 -.3832 -,3124 ,0797

р=,031 р=,791 Р=- 0= 936 о=.850 р=,284 р=,583 р=.063 р=,703 р= _ р=,005 Р=,001 р=.012 р- 007 р- 029 р=.586

Уаг4 -.0201 .5600 ,0118 1.000С .4995 ,0521 -.087? -.0326 .0187 -.0512 ,0671 -,154£ -,101£ -,0882 ,0740

р=, 891 р=,000 р=,936 р= — р=000 р=.722 р=,549 р=,824 р=,898 р=- р=,727 р=.647 р=,288 0= 486 р=547 р=.614

Уаг5 ,0120 ,2081 ,0277 ,4995 1.000С ,1610 -,059£ -,135« ,0439 -.063« -.0944 -.2761 -,0451 -.0572 -.040«

р=,935 р=151 р=850 000 о=— о=.269 о=.685 р=,353 р= 765 Р=~ р=,663 0=519 0=055 76В р- 696 р= 781

Уагб ,1186 -.0007 -.1561 ,0521 ,1610 1.000С -.1814 -.1724 ,1090 .3453 ,0908 ,2905 ,2519 -,037£ -,1147

р=,417 р=,996 р=,284 р=,722 р=,269 р=— р=.212 р=,236 р=,456 р=~ р=,015 Р=,535 р=,043 р=,081 Р=,798 р=433

Уаг7 -,253£ -.0442 ,0805 -.0877 -.0595 -.1814 1.000С -,0731 ,0347 ,1103 ,2000 ,1514 ,1152 -,097£ -.225«

УагВ р=,079 р=,583 Р=,549 р=,685 р=.212 р=- р-618 р=,813 р=_ р=,451 р=,168 р=,299 р=,430 р=,503 р=,119

-.130; ,1752 -.268С -,032€ -.135« -.1724 -.0731 1.0 03 С -,1977 ,1571 ,1312 -.1346 -.2301 ,2306 ,1980

р=,372 р=,228 р=,063 р=,824 р=,353 р=,236 р=,618 р=~ р=,173 р=~ р=,281 р=,369 р=,357 р=112 р=111 р=.173

Уаг9 -.0382 -,090£ ,0558 ,0187 ,0439 ,1090 , 0347 -,1977 1.000С - -.033« -.019« ,0992 ,1142 -.1632 -.0897

р=,794 р=,535 р=,703 р=.898 р=765 р=456 р=.813 р=.173 р= — р= — р=,817 р=.894 р=,498 р=.435 р=,262 р=.540

УагЮ - _ - — - - — - - 1.000С - — _ -

р=~ Р=- р=- Р=- Р=~ Р=- Р=- О- — р=- р=_ Р= - о-- Р=- 0= - 0= - 0= -

Уаг11 -,139€ -.1316 -.3962 -.0512 -.063« .3453 ,1103 .1571 -,033£ 1.000С .7444 ,5807 .3763 -,0347 -,3972

р=,339 р=, 367 р-,005 р=.727 р=,663 р-,015 р=451 р=,281 р=,817 р=- о= — р=,000 р=.000 р=.008 р= 813 р- 005

Уаг12 -.233? -.0592 -.4571 ,0671 -.0944 , 0908 .2000 .1312 -.0196 ,7444 1.000С .5286 ,3737 -,1052 -, 532Е

р-,106 р=,686 Р=.001 р=,647 р=,519 р=,535 р=,168 р=,369 р=,894 р=_ р=,000 р=~ р^ ооо р= 008 р=,472 р-ОЭО

Уаг13 -оовс -.2792 -.3544 -,154£ -,2761 .2905 ,1514 -.1345 .0992 ,5807 ,5286 1.000С ,5673 -.118Е -.2282

р=.956 р=,052 Р=.012 р=,288 р=,055 р=043 р=,299 р=,357 р=,498 р=~ р=.000 Р-,000 р= — 0= 00': р=.416 р=115

Уаг14 -.3274 -.1762 -.3832 •,101£ -.0451 ,2519 ,1152 -.2301 .1142 ,3763 ,3737 .5673 1.000С -,140£ -.175«

Р=.022 р=,226 р=007 р=,486 р=.758 р=.081 р=,430 р=.112 р=,435 р=~ р=.008 р=.008 о=.000 р=-- р=,336 р=.227

Уаг15 ,0610 -,0722 -.3124 -.0882 -,0572 -,037£ -,0975 ,2306 -,1632 -.0347 -.1052 -.118« -,140£ 1.000С ,4078

0=677 р=,622 Р=,029 р=.547 р=.696 р=.798 р=,503 Р=.111 р=,262 р=_ р=,813 0=472 0=416 р=.336 р=- р=004

Уаг16 ,1783 .1259 ,0797 ,0740 -,040€ -.1147 -,225£ ,198С -.0897 -.3972 -.532? -.2282 -,175« ,4078 1.000С

р=220 о=389 р=586 р=,614 р=,781 р=,433 р=,119 о=,17Э £^540 _р=- р=005 0-,ООО р=,115 р=227 р=004 о= —

Примечание: р - статистическая значимость разницы показателей; г - коэффициент корреляции

Трехуровневая система оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным, утвержденная на территории Краснодарского края.

Список пациентов

№ п/п Фамилия № и/б № п/п Фамилия № и/б

1 А-ва С. Г. 48 К-на И.А.

2 А-ва Л.Н. 49 К-ий Е.И.

3 А-ди МП. 50 К-ва Л.Н.

4 А-ян Л. А. 51 К-ко В.А.

5 А-ов А. А. 52 Л-ин Ю.В. 28151/2019

6 А-ян М.Р. 53 Л-ва Л. Д.

7 Б-ян Н.Б. 54 Л-шо О.Г.

8 Б-ов Ю.А. 55 Л-ий СВ.

9 Б-ар В.И. 56 Л-ов М. А.

10 Б-ва Э.П. 57 Л-ва ВН.

11 Б-ва ТА. 58 М-ев С.Г.

12 Б-ин И.Н. 59 М-ва ТА.

13 В-ва О.А. 60 М-ян Г. Т.

14 В-ва ТА. 61 М-ва АН.

15 Г-ян М.С. 62 М-ян В.А.

16 Г-на СП. 63 М-ов Е.П.

17 Г-ус СВ. 64 О-ко Н.В.

18 Г-на Л.В. 65 О-ко СМ.

19 Г-ба Н.Р. 66 О-на Л.В.

20 Г-ва НС. 67 П-ко О.В.

21 Д-ды Ю.Я. 68 П-ва Е.М.

22 Д-ев О. А. 69 П-ов А. А.

23 Д-ко О.В. 70 П-ун КВ.

24 Д-ян МБ. 71 П-ов СМ.

25 Д-ич АН. 72 П-ло М.Ф.

26 Е-ов В.П. 73 Р-ко Л. А.

27 Ж-ая Э.И. 74 Р-ко А.В.

28 Ж-ва ТА. 75 С-на И.А.

29 Ж-ва ЕВ. 76 С-ва И.Н.

30 И-ов ЮР. 77 С-ая А. А.

31 И-ва Л.В. 78 Т-ян ГГ.

32 И-ых НА. 79 Т-ян Л.К.

33 К-ов ТА. 80 Т-ва Г.Н.

34 К-ва ИГ. 81 Т-ав Н.Л.

35 К-ко Ф.Н. 82 Т-ко Т.Н.

36 К-ба МП. 83 Т-ко ВТ.

37 К-ко Д.В. 84 Т-ва М.В.

38 К-ко Л.С. 85 Т-ва Л.П.

39 К-ва М.В. 86 Ф-ва Л.А.

40 К-ев СВ. 87 Х-ок ИВ.

41 К-ва Р.В. 88 Х-ва М.В.

42 К-ко М.Ю. 89 Ц-ов В.М.

43 К-як С.А. 90 Ч-со А.К.

44 К-ов ЕВ. 91 Ч-ов А.И.

45 К-уб Н.В. 92 Ч-ик А.П.

46 К-ва ОС. 93 Ч-ин АС.

47 К-ин И.С. 94 Ч-ва ЛИ.

95 Ч-ов И. А. 100 Я-ев Р. А.

96 Ш-на ВН. 1G1 Я-ва СР.

97 Ш-ев В.И. 1G2 Я-ян В.А.

98 Ш-ов НС. 1G3 Я-ов С.К.

99 Щ-ба Е.Н.

я

>1-0 г с

1 государственного

УТВЕРЖДАЮ

Ректор федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образован^гЙТ^ «Кубанский 1 медицинский унийср Министерства: Российской Фсдерайии^' Алексеенко Сергей тёШШ///1

АКТ О ВНЕДРЕНИИ

..........

государственный медицинский унивдютэтГ^Д "бР»«« «Кубански«

Федерации „„ ре1у,ьтГ У Россйской

хирургического ^ГиПерГГГ" ГГ"" " интраоперационной нш,„гац1и ТГ " "" К"0Ван"" "омилексной

нойрокирургниСаркиГ^Гг"^" »

Мы. нижеподписавшиеся, комиссия » составе:

заведующего кафедрой неврологи, „ „^„^ ^ ^^ ^ ^ професспрп кафедры „сироло™ н нейрокдрургнн, д„.н_ „р„фессора м.д. профессора кафедры неврологи» и „сй^нРдат, доцс1т „д ^

удостоверяем, то раультагы диссертации Саркисяна ТГ хирургического лечеии, «еребрд« Ме,™ I „ """ ннтраоиерацнонной навншши> внедрешл а геу^гГ^ К™«™»»

ТвКЖе — материала иТГГнеГ"^"' '

программы ординагуры специальности 31 -08.5^Нейрохнрургия. ^Р11"" 1—

Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии

Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии

Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии

Д-м.н., профессор Г.Г. Музлаев

профессор М.А. Барабанова

<П Г?

д.м.н., доцент Н.В. Заболотских

XVV.

№/uor« гч«"»"« V V

r/t / uialfff1*""

il

[Ш ..çmrt- »»«*"• 1 шмчКа» ""

С.|.0ЧкП0К11№0' lUimniH"

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. C.B. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края ;.м.н.. проф., академик РАН Порханов Владимир Алексеевич «26 » 01 2025 г.

01

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

результатов диссертационного исследования аспиранта кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО КубШУ Минздрава России, врача - нейрохирурга нейрохирургического отделения №] ГБУЗ "НИИ-ККБ №1 им. проф. C.B. Очаповского» Саркисяна Тиграна Гагиковича «Оптимизация хирургическош лечения церебральных метастазов на основании комплексной интраоперационной навигации» в практическую работу нейрохирургическою отделения. Мы, нижеподписавшиеся, руководитель нейроневрологического Центра, д.м.н., проф. Музлаев ГГ., заведующий нейрохирургическим отделением №1, к.м.н. Ковалев Г.И., удостоверяем, что результаты диссертационной работы Саркисяна Т.Г внедрены в лечебную работу. Практическое использование результатов диссертационной работы показало целесообразность их внедрения в лечебный процесс и практику здравоохранения Краснодарского края.

Заведующий

нейрохирургическим отделением №1 к.м.н.

Руководитель нейроневрологическим центром д.м.н., проф.

Ковалев Г.И.

Музлаев Г.Г.

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач ГБУЗ «Городская больница №4 города Сочи» министерства здравоохранения

^одарского края Л^ьянмс^^«рь Викторович

2024 г.

АКТ ВНЕДРЕ

результатов диссертационного исследования аспиранта кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России Саркисяна Тиграна Гагиковича по теме «Оптимизация хирургического лечения церебральных метастазов на основании комплексной интраоперационпой навигации» а практическую работу нейрохирургическою отделения. Мы, нижеподписавшиеся удостоверяем, что предложенные в диссертации Саркисяна Т.Г. методы интраоперационной диагностики и резекции вторичных церебральных метастазов внедрены в лечебный процесс нейрохирургического отделения ГБУЗ «ГБ №4 г. Сочи» МЗ КК.

Заведующий нейрохирургическим отделением ГБУЗ «ГБ №4 г. Сочи» МЗ КК Главный внештатный нейрохирург г. Сочи

Заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ГБ №4 г. Сочи» МЗ КК доцент кафедры хирургии №1 ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

Д.М.Н.

Чаус Ю.В.

Пятаков С.Н.

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач ГБУЗ «Городская больница №1 города 11овороссийска» министерства •здравоохранения Краснодарского края Корхмазов Валерий Тамазович

2024 г.

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

результатов диссертационного исследования аспиранта кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России Саркисяна Тиграна Гагиковича по теме «Оптимизация хирургического лечения церебральных метастазов на основании комплексной интраоперационной навигации» в практическую работу нейрохирургического отделения. Мы, нижеподписавшиеся удостоверяем, что предложенные в диссертации Саркисяна Т.Г. методы интраоперационной диагностики и резекции вторичных церебральных метастазов внедрены в лечебный процесс нейрохирургического отделения ГБУЗ «ГБ №1г. Новороссийска» МЗ КК.

Ответственный за внедрение

Врач-нейрохирург нейрохирургического отделения

ГБУЗ «ГБ № 1 г. Новороссийска» МЗ КК. Куйчиев К С

Г//

Исполняющий обязанности заведующего нейрохирургическим отделением I БУЗ «ГБ № 1 г. Новороссийска» МЗ КК. 1Ьначсвный Д.С.

УТВЕРЖДАЮ Главный врач ГБУЗ Республики Адыгея кая республиканская пиническая больница з Нателла Садбеевна 09 2024 г.

2024 г.

внедрения результатов научно-исследовательской работы

Название темы диссертационного исследования:

«Оптимизация хирургического лечения церебральных метастазов на основании комплексной интраоперационной навигации».

Название предложения для внедрения: улучшение результатов лечения пациентов с вторичным солитарным/ ограниченным метастатическим поражением головного мозга путем повышения радикальности открытых операций при помощи комплексной интраоперационной навигации.

Автор предложения: Саркисян Тигран Гагикович, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения №1 ГБУЗ "НИИ-ККБ №1 им. проф. C.B. Очаповского".

Предложение усовершенствует оказание хирургической помощи пациентам с вторичными опухолями головного мозга.

Форма внедрения: в сфере практического здравоохранения.

Уровень внедрения: региональный.

Наименование учреждения и его подразделения, где данное предложение используется: нейрохирургическое отделение ГБУЗ РА АРКБ г. Майкоп.

Краткое заключение об эффективности, пользе предложения: внедрение и использование комплексной интраоперационной навигации у нейроонкологических пациентов является надежным методом выявления вторичных церебральных метастазов и достоверно увеличивает средние показатели общей выживаемости и безрецидивного периода у данной группы больных.

Заведующий