Оптимизация оказания медицинской помощи при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно функционирующей почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Гаджиев, Газимагомед Дибирдадаевич

  • Гаджиев, Газимагомед Дибирдадаевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2015, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.01.23
  • Количество страниц 138
Гаджиев, Газимагомед Дибирдадаевич. Оптимизация оказания медицинской помощи при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно функционирующей почки: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.23 - Урология. Москва. 2015. 138 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаджиев, Газимагомед Дибирдадаевич

ВВЕДЕНИЕ............................................................................. 4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)................................ 12

1.1. Крупные и коралловидные камни почки: определение, классификация и распространенность........................................ 12

1.2. Дистанционная литотрипсия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки.................................................... 16

1.3. Перкутанная нефролитотрипсия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки............................... 20

1.4. Ретроградная интраренальная хирургия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки............................... 27

1.5. Открытые оперативные вмешательства в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки............................... 31

1.6. Лапароскопические оперативные вмешательства в лечении крупных

и коралловидных камней единственной почки............................. 32

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............. 35

2.1. Общая характеристика пациентов............................................. 35

2.2. Методы предоперационного обследования пациентов.................... 37

2.3. Методики выполнения оперативных вмешательств....................... 44

2.3.1. Перкутанная нефролитотрипсия....................................... 44

2.3.2. Ретроградная интраренальная хирургия.............................. 45

2.3.3. Дистанционная литотрипсия........................................... 46

2.3.4. Методика выполнения открытых операций........................ 47

2.4. Методика оценки послеоперационных результатов....................... 48

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования......... 49

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.......... 52

3.1. Результаты предоперационного обследования пациентов.................... 52

3.1.1. Оценка жалоб, данных анамнеза и объективного обследования..............................................................................................................................52

3.1.2. Результаты лабораторных исследований........................................................58

3.1.3. Результаты лучевых методов обследования................................................62

3.2. Результаты оперативного лечения..........................................................................................65

3.2.1. Интра- и ранние послеоперационные результаты..................................66

3.2.2. Поздние послеоперационные результаты......................................................78

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ..............81

4.1. Предоперационные прогностические факторы............................................................82

4.1.1. Длительность мочекаменного анамнеза............................................................83

4.1.2. Срок от времени удаления контрлатеральной почки до образования крупного (коралловидного) камня......................................86

4.1.3. Тип единственной почки: анатомический или функциональный....................................................................................................................88

4.1.4. Срок наблюдения пациентов на предыдущем этапе..............................89

4.1.5. Наличие предшествовавших операций..............................................................92

4.1.6. Число предшествовавших операций....................................................................94

4.1.7. Характер предшествовавших операций..............................................................95

4.2. Прогностическое значение различных аспектов оперативной

техники..........................................................................................................................................................97

4.2.1. Оценка эффективности перкутанной нефролитотрипсии................100

4.2.2. Оценка безопасности перкутанной нефролитотрипсии....................103

4.2.3. Одно- и многофакторный анализ прогностических факторов... 105

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................................109

ВЫВОДЫ..............................................................................................................................................................112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................114

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................................................115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................................................116

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация оказания медицинской помощи при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно функционирующей почки»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ), является одним из наиболее распространенных заболеваний на земле. Например, частота МКБ среди населения достигает до 7-13% в США и странах Европы, а в арабских странах - до 18-20% [137; 180; 182]. В Российской Федерации заболеваемость МКБ составляет 550,5 случаев на 100 000 населения [6].

Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки представляет собой одну из самых тяжелых форм мочекаменной болезни (МКБ). Остается достаточно высокой летальность среди таких пациентов (до 12,5%), что связано с запоздалым оперативным вмешательством, тяжестью течения патологического процесса и его осложнениями, а также большим числом сопутствующей патологии [39; 40]. Это обстоятельство обусловливает сложность проведения лечения у данного контингента больных, требует тщательной оценки рисков оперативного лечения и выбора оптимальной тактики ведения пациентов. Необходимо понимать, что в результате оперативного лечения возможно дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что неминуемо приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки. Именно поэтому в таких случаях необходимо выбрать самый безопасный метод для удаления конкрементов, чтобы свести к минимуму риск различных осложнений, повторных операций и потери органа.

Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую хирургическую травму почки и, следовательно, низкий риск прогрессировать нарушения функции почки. В силу малой частоты осложнений и высокой эффективности лечения эндоскопические процедуры

такие, как перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), в настоящее время занимают ведущее место в удалении камней единственной почки [49; 138]. Однако остается много нерешенных вопросов в этой области. Например, эффективность эндоскопических методов лечения зависит от навыков и опыта хирурга. Кроме того, при определенных клинических ситуациях применение эндоскопических методов лечения является нецелесообразным, что диктует необходимость использования открытых или лапароскопических способов удаления камней почек [76; 134]. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) также относится к категории малотравматичных способов удаления камней, но показал свою ограниченность в лечении крупных и коралловидных камней почки, что диктует необходимость применения в этих случаях альтернативных методов лечения [60; 173].

Таким образом, вследствие существующих проблем к настоящему времени отсутствует единая позиция относительно лечебной тактики при камнях в единствешюй почке с учетом размеров и количества конкрементов, их локализации, плотности, степени нарушения уродинамики, выраженности хронической почечной недостаточности (ХПН) и других ключевых факторов [52]. Другим проблемным вопросом остается крайне малая изученность этих аспектов у пациентов с крупными и коралловидными камнями единствешюй почки. К настоящему времени в мировой литературе насчитывается лишь несколько работ по этой теме, да и они основаны на малой выборке пациентов. С учетом вышеизложенного актуальным представляется проведение анализа собственного опыта лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной или единственно-функционирующей почки (далее — единственной почки) для выработки оптимальных подходов к оказанию медицинской помощи этой сложной категории пациентов.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения пациентов с крупными и

коралловидными камнями единственной почки за счет разработки

оптимальных подходов к использованию оперативных методик.

Задачи исследования:

1. Выявить долю лиц с единственной почкой в структуре пациентов с крупными и коралловидными камнями почек с выяснением основной причины удаления контрлатералыюй почки и закономерностей сроков формирования камня в оставшейся почке.

2. Выделить основные характерные особенности течения нефролитиаза у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки до поступления на оперативное лечение в настоящее время.

3. Определить основные предоперационные факторы, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение болезни и исходы лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

4. Провести сравнительный анализ различных методов оперативного лечения по их эффективности и безопасности у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

5. Сравнить различные виды оперативных вмешательств по влиянию на функции почки у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

6. Оценить роль различных аспектов оперативной техники в повышении эффективности наиболее предпочтительного метода лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

7. Оценить вклад различных аспектов оперативной техники в повышение безопасности наиболее предпочтительного метода лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

Научная новизна:

1. На основе одного из самых крупных в мире объемов опыта оперативного лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки с использованием перкутанной нефролитотрипсии доказана эффективность и безопасность данного вмешательства, а также возможность ее благоприятного влияния на функцию почки в отдаленной перспективе.

2. Установлены закономерности сроков выявления крупных и коралловидных камней в единственной почке, характерные особенности течения и предшествовавшего лечения при такой форме нефролитиаза.

3. Определены основные предоперационные факторы, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение болезни и исходы лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

4. Впервые проведен многофакторный анализ по выявлению признаков, достоверно влияющих на эффективность и безопасность перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

Практическая значимость:

1. Разработаны критерии, позволяющие проводить селекцию группы с неблагоприятным прогнозом течения нефролитиаза среди пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

2. Обоснована целесообразность оперативного лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки в центрах с большим опытом такой практики и предложены оптимальные подходы к срокам направления указанных пациентов в данные центры.

3. Предложены основные способы повышения эффективности удаления камней и снижения вероятности возникновения интра- и

послеоперационных осложнений у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доля лиц с единственной почкой в структуре пациентов с крупными и коралловидными камнями почек составляет примерно 3%, основной причиной (86,5% случаев) удаления контрлатеральной почки является нефролитиаз, формирование крупного (коралловидного) камня в оставшейся почке происходит в большинстве случаев (53,6%) первые пять после нефрэктомии с противоположной стороны.

2. Пациенты с крупными и коралловидными камнями единственной почки при поступлении для оперативного лечения имеют длительный мочекаменный анамнез (медиана - 12,5 лет), неоднократные предшествовавшие оперативные вмешательства (в среднем 1,9 на одного пациента), высокую частоту лейкоцитурии (90,5%) и выявления микробных агентов в моче (45,2%) и существенное нарушение функции почки (медиана скорости клубочковой фильтрации - 46 мл/мин/1,73 м2; дефицит функции почки в среднем - 32,9±11,6%).

3. Течение нефролитиаза и исходы его лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки имеют худший прогноз при наличии следующих факторов:

а) мочекаменный анамнез более 10 лет;

б) срок от времени удаления контрлатералыюй почки до образования крупного (коралловидного) камня почки менее 5 лет;

в) позднее направление на оперативное лечение в крупные центры с большим опытом лечения таких пациентов — позднее 12 месяцев с момента диагностики крупных или коралловидных камней почки;

г) наличие в анамнезе открытых операций по поводу крупного или коралловидного камня единственной почки.

4. Перкутанную нефролитотрипсию следует считать методом выбора оперативного лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, так как она при сопоставимой с открытыми операциями эффективности удаления камней позволяет добиться снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений в 2 раза по сравнению с открытыми операциями.

5. После перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки происходит достоверное улучшение функции почки в долгосрочной перспективе, тогда как после открытых операций наблюдается ухудшение функции почки.

6. Эффективность перкутанной нефролитотрипсии достоверно зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптера: вероятность полноценного удаления конкрементов единственной почки за один сеанс операции при крупном камне выше в 7,5 раз относительно коралловидного камня, при камне размером < 45 мм — выше в 4,6 раза относительно камня размером > 45 мм, при ультразвуковом литотриптере

- выше в 2,2 раза относительно любого другого варианта литотриптера.

7. Безопасность перкутанной нефролитотрипсии достоверно зависит от диаметра тубуса нефроскопа, использования кожуха, числа доступов к почке, типа литотриптера и типа камня: риск осложнений операции при использовании нефроскопа с диаметром тубуса 24 СИ ниже в 3,6 раза относительно инструмента с диаметром тубуса > 24 СИ, при отказе от применения кожуха - ниже в 3,2 раза относительно случаев его использования, при одном доступе к почке — ниже в 3 раза относительно множественных доступов, при применении ультразвукового литотриптера

- ниже в 2,7 раза относительно других типов литотриптера, при крупном камне - ниже в 2,1 раза относительно коралловидного камня.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Роль автора заключалась в следующем: разработке идеи и концепции данного научного исследования; составлении плана проведения исследования; создании и ведении базы данных пациентов; активном участии в обследовании, оперативном лечении и послеоперационном наблюдении пациентов; сборе, систематизировании, статистической обработке и анализе результатов исследования; издании публикаций и выступлениях по теме диссертации; апробации и представлении диссертационной работы в окончательном виде.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы:

Работа апробирована на следующих научных мероприятиях:

1) Конференция с международным участием: «Мочекаменная болезнь: профилактика, метафилактика» (Москва, 23 ноября 2012 г.).

2) VI международный медицинский форум/выставка «Индустрия здоровья. Инновационные технологии — в практику» (Москва, 22 апреля 2013 г.).

3) Конференция, посвященная 20-летию Республиканского урологического центра: «Состояние и пути совершенствования урологической помощи» (Махачкала, 30 октября 2013 г.).

4) Конференция Ассоциации молодых урологов России «Будущее урологии 2.0» (Ярославль, 29 августа 2014 г.).

5) Заседание Координационного совета НИИ урологии им. H.A. Лонаткина -филиала ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России (Москва, 24 ноября 2014 г.).

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ урологии им. H.A. Лопаткина - филиала ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России (г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51), урологического отделения и отделения рентгендистанционного ударно-волнового дробления камней филиала № 3 ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России (Московская область, г. Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, д. 1), урологических отделений ГБУ РД «Республиканский урологический центр» (Республика Дагестан, г. Махачкала, пр. Акушинского, 7-я линия, д. 2а), урологического отделения МБУЗ «Городская больница № 1» г. Махачкалы (Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Лаптиева, д. 55а), в учебно-педагогический процесс на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России (Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1).

Объем и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 138 страницах формата A4 текста компьютерного набора, включают 11 рисунков и 41 таблицу. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников, из которых 69 отечественных и 136 зарубежных работ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Крунные и коралловидные камни почки: определение, классификация и распространенность

Камни органов мочевыделителыюй системы, в том числе и камни почек, в зависимости от их размера принято подразделять на следующие группы: менее 5 мм, 5-10 мм, 10-20 мм, и более 20 мм в максимальном измерении. К крупным относят камни размером более 20 мм [107].

Коралловидный нефролитиаз представляет собой наиболее тяжелую и сложную форму МКБ, что проявляется в виде частых рецидивов болезни, грубых и тяжелых изменений в организме и функции почки. Поэтому из-за специфических особенностей клинического течения и лечения коралловидный нефролитиаз был выделен в отдельный тип МКБ. Коралловидным называют камень почки, который занимает частично или полностью всю чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, т.е. представляет собой практически слепок ЧЛС, вследствие чего камень приобретает неправильную форму и схожий с кораллами внешний вид [14; 68].

В НИИ урологии была разработана классификация коралловидного нефролитиаза, основанная на оценке размеров и конфигурации камней, нарушения уродинамики, стадии и активности течения пиелонефрита и функционального состояния почек по дефициту канальцевой секреции [64; 67; 69]. Согласно данной классификации градацию указанных параметров осуществляют следующим образом:

1) Размеры и конфигурация камней:

- К1 — камень заполняют всю лоханку и имеет небольшие отроги в чашечки почки;

- К2 - камень заполняет лоханку и одну чашечку почки (занимает

менее 60% объема всей ЧЛС);

- КЗ - камень заполняет лоханку и не менее двух чашечек почки (занимает 60-80% объема всей ЧЛС);

- К4 — камень заполняет всю ЧЛС почки (занимает более 80% объема всей ЧЛС).

2) Нарушение уродинамики:

- Э0 — расширения ЧЛС нет;

- Э1 — расширение лоханки;

- Э2 — расширение отдельных групп чашечек;

- ЭЗ — расширение всех чашечек;

- Э4 - тотальное расширение ЧЛС.

3) Стадия и активность течения пиелонефрита:

- В1 — латентная фаза хронического пиелонефрита;

- В2 - активная фаза хронического пиелонефрита;

- ВЗ — острый серозный пиелонефрит;

- В4 - острый гнойный пиелонефрит.

4) Дефицит канальцевой секреции:

- Ф1 - 0-20%;

- Ф2 — 21-50%;

- ФЗ-51-70%;

- Ф4-71-100%.

Кроме вышеуказанной отечественной классификации коралловидного камня, существуют и другие варианты классификации, предложенные иностранными авторами. Первая из них была разработана в 1984 году Р. Лоссо е! а1. [179], и она имеет следующую структуру. Категория «С» описывает морфологию, размер и топографию камня в пяти градациях; при этом буквенные обозначения «Р», «Б», «М», «I» указывают на локализацию камня в лоханке, верхней, средней и нижней чашечках соответственно. Буква «Е» обозначает состояние выделительного тракта, а символы «+» и «-»

указывают на наличие или отсутствие дилатации верхних мочевых путей соответственно, символы «i» и «е» - на внутри- и внепочечное расположение лоханки соответственно. Символ «R» указывает на число рецидивов, потребовавших хирургического лечения. Символ «Р» указывает на функциональное состояние паренхимы почки, а с помощью индексов «1», «2» и «3» показывают степень нарушения функции почки: нормальная функция почки (отсутствие почечной недостаточности), умеренная и тяжелая почечная недостаточность и, или серьезная почечная недостаточность соответственно. Буква «U» символизирует наличие анатомически или функционально единственной почки. В дальнейшем вплоть до настоящего времени было предложено множество классификаций, учитывающих различные характеристики камня, в том числе и с использованием самых современных достижений по визуализации и морфометрии камня почки [99; 119; 120; 157; 158; 164].

Частота крупных и коралловидных камней в структуре МКБ по разным оценкам составляет от 1 до 30% [10; 45; 51; 57; 58; 63; 65; 156]. Такой широкий разброс показателей заболеваемости обусловлен разными методологическими подходами к формированию исследуемой выборки пациентов, а также множеством других организационных и социально-экономических факторов. Следует отметить, что, по данным большинства исследований, коралловидный нефролитиаз встречается в менее чем в 10% случаев МКБ. Так, Н.К. Дзеранов и Э.К. Яненко [15], сообщили, что коралловидный нефролитиаз составляет около 4,5% от всех форм МКБ. Примерно такие же показатели распространенности коралловидного нефролитиаза среди пациентов с МКБ (6-7%) были отмечены и в ряде других работ [29; 85; 116; 187].

Современные тенденции по распространенности коралловидного нефролитиаза были описаны в работе И.С. Колпакова [23]. По сведениям данного автора, в урологических стационарах Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина за 15-летний период

(приблизительно с 1991 по 2006 годы) коралловидные камни составили 5,1% всех случаев уролитиаза и 10,4% - нефролитиаза. При этом он отмечает, что за последние 7 лет наблюдений заболеваемость коралловидным нефролитиазом уменьшилась на 1,5%. Автор связывает такую динамику заболеваемости с улучшением диагностики МКБ, широким применением ультразвукового сканирования как скрининг-метода при уролитиазе и развитием технологий удаления мочевых камней. Во всех развитых странах прослеживается аналогичная закономерность снижения частоты встречаемости таких тяжелых форм МКБ, как коралловидный нефролитиаз. К примеру, по сводным данным трех центров лечения МКБ в Германии (в Штутгарте, Мангейме и Хайльбронне) доля пациентов с коралловидным нефролитиазом среди всех пациентов с МКБ в 1984 году достигала 8%, в 1990 году - 3% и в 1999 году - 1 % [ 156].

Что касается распространенности крупных и коралловидных камней среди пациентов с МКБ при единственной почке, то в доступной мировой литературе такой статистической информации не обнаружено. О возможной частоте таких случаев косвенно можно судить по распространенности нефролитиаза как такового у пациентов с единственной почкой. Например, М.Ф. Трапезникова и соавт. [55], выявили, что уролитиаз единственной почки составлял 3,5% общего числа лиц, госпитализированных с МКБ в период с 1995 по 2005 годы. Приблизительно такие же данные были получены в результате исследования, проведенного Всемирным обществом эндоурологов. Это исследование включало анализ результатов ПНЛ у 5803 больных в 96 центрах во всем мире. Было выявлено, что по поводу камней единственной почки ПНЛ применяли в 189 (3,3%) случаях [91; 96]. Согласно другим литературным данным, после удаления контралатеральной почки по поводу МКБ у 16-50% больных определяются камни и в оставшейся почке [9]. В свою очередь, Р. Джаудат и соавт. [12] показали, что это происходит уже через 1-4 года после нефрэктомии, т.е. в период функциональной реабилитации единственной почки.

1.2. Дистанционная лнтотрипсия в лечении крунных и коралловидных

камней единственной почки

С 1980 года по настоящее время ДЛТ используется для лечения мочевых камней различной локализации, размеров и структуры, в том числе и крупных и коралловидных камней почки [90; 189]. Однако следует отметить, что этот метод в качестве монотерапии, в основном, применяется при камнях почки до 20 мм [107; 150; 151]. Известно, что чем больше размер конкремента, тем выше количество сеансов ДЛТ. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов (EAU) количество сеансов на камень не должно превысить 3-5 сессий [163]. Зависимость результатов лечения от размеров конкремента продемонстрирована в работе H.A. Penn et al. [169], по данным которых эффективность ДЛТ для конкрементов почек размером менее 10 мм составляет 92%, 10-20 мм - 5989%, более 20 мм - 39-70%.

В случаях монотерапии ДЛТ при более крупных или коралловидных камнях максимальный размер камня по данным литературы достигал 40 мм [160]. Эффективность избавления пациентов от камней в случаях применения ДЛТ в монорежиме при крупных и коралловидных камнях почки была низкой — от 42,9 до 60% [53; 56; 74; 101]. При этом для достижения даже таких невысоких показателей лечения требовались огромные затраты и усилия [30; 41]. Необходимость множественных повторных сеансов лечения, высокая частота обтурационных осложнений и вторичных незапланированных процедур привели к ограничению показаний к использованию ДЛТ в виде монотерапии для лечения крупных и коралловидных камней почки [16; 22; 51; 128]. По мнению Н.К. Дзеранова [13], при крупных и коралловидных камнях (К-1 и К-2 по классификации НИИ урологии) ДЛТ должна проводиться только на фоне дренированной единственной почки и с использованием ннзкоэнергетических ударноволновых импульсов.

Вследствие указанных обстоятельств ДЛТ при крупных и коралловидных камнях единственной почки используется, в основном, в качестве дополнительной лечебной опции для разрушения оставшихся фрагментов камней после применения других, прежде всего, эндоскопических методов лечения. В то же время, согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации (AUA), ДЛТ не должна рассматриваться в качестве обязательного финального метода в комбинации с ПНЛ [77]. В силу названных причин опыт использования ДЛТ для монотерапии крупных и коралловидных камней единственной почки в мировой практике невелик. Например, в работе М.Ф. Трапезниковой и соавт. [55] среди 49 пациентов с нефролитиазом единственной почки, подверженных ДЛТ, только 4 пациента имели размер камня более 20 мм.

Большую работу по исследованию возможностей ДЛТ в виде монотерапии камней единственной почки провел С.А. Москаленко [38]. Из 130 пациентов с единственной почкой, включенных в его исследование, в 13 случаях имело место наличие крупных камней и в 2 случаях - коралловидных камней. При крупных камнях среднее число сеансов ДЛТ на 1 пациента составило 2,8±1,1, а положительный результат (фрагментация камня до размеров менее 4 мм) в сроки до 1 месяца после лечения не наблюдали ни в одном случае, в сроки до 3 месяцев - в < 50% случаев, до 12 месяцев - 72,7%. У пациентов с коралловидными камнями размер камня в одном случае соответствовал К-3, в другом — К-4. При К-3 после второго сеанса ДЛТ образовалось большое количество мелких фрагментов, которые мигрировали в мочеточник с последующей олигоанурией и обострением хронического пиелонефрита, что привело к выполнению открытого вмешательства по удалению камней. При К-4 только путем проведения 12 сеансов ДЛТ на фоне дренированной почки (3-кратное стентирование мочеточника, затем -пункционная нефростомия) удалось добиться полного избавления от камней.

К такому же выводу о нецелесообразности использования монотерапии ДЛТ при крупных и коралловидных камней пришли О.В. Теодорович и

соавт. [52]. По результатам лечения 49 пациентов с единственной почкой они определили, что ДЛТ следует считать методом выбора при камнях лоханки, верхней или средней группы чашечек размерами до 10 мм. При более крупных размерах они рекомендуют ПНЛ либо в монорежиме, либо в комбинации с ДЛТ.

Несколько другие результаты были получены в работе В.Я. Дубинского [17] на основе применения ДЛТ у 289 пациентов с единственной почкой, из которых 40 человек имели крупные и коралловидные камни. Для разрушения последних были применены 2 или 3 сеанса ДЛТ по методике фракционного дробления. Необходимо подчеркнуть, что повторные сеансы ДЛТ проводили при обязательном условии эффективной фрагментации во время первого сеанса и дренировании почки перед первым сеансом. Автор сообщил о достаточном высоком успехе лечения (в течение 3 месяцев после ДЛТ полное или частичное разрушение камня отмечено в 93,4%) и небольшом числе осложнений (острый пиелонефрит возник в 7,5% случаев, серьезных травм почки не было). Такой эффект, по мнению исследователя, обусловлен тем, что выдерживали лимит объема разрушения камня за один сеанс - не более 13-15 мм камня, соблюдали методику фракционного дробления, проводили дезинтеграцию камня от чашечных отделов к лоханочному концу и использовали низкоэнергетические ударноволновые импульсы.

Недавно была опубликована интересная работа, в которую вошли результаты использования ДЛТ в качестве монотерапии у 55 пациентов при крупных камнях единственной почки - от 21 до 28 мм (в среднем 24 мм) [173]. В ней были получены данные, свидетельствующие о существовании различий по результатам ДЛТ даже внутри этой группы пациентов. При среднем сроке послеоперационного наблюдения 18 месяцев (3-22 месяцев) эффективность лечения оказалась равной 81%, и выявлена достоверная разница успешности лечения при размерах камня < 25 мм и > 26 мм - 83,3% и 57% соответственно. Из особенностей последствий применения ДЛТ следует указать, что 39 пациентов возникла «каменная дорожка»

Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаджиев, Газимагомед Дибирдадаевич, 2015 год

Использование кожуха:

Да 79,1% (34/43) >0,05

нет 73,3% (11/15)

Тип литотриптера:

ультразвуковой 83,9% (26/31) <0,05

другой вариант 70,4% (19/27)

Размер камня:

<45 мм 89,7% (26/29) <0,05

> 45 мм 65,5% (19/29)

Плотность камня:

< 1000 ни 79,1% (34/43) >0,05

> 1000 ни 73,3% (11/15)

Тип камня:

крупный 92,9% (26/28) <0,05

коралловидный 63,3% (19/30)

Состав камня:

оксалатный 76,9% (20/26) >0,05

другой вариант 78,1% (25/32)

4.2.2. Оценка безопасности перкутанной нефролнтотрипсии

Результаты оценки корреляционной связи исследуемых прогностических признаков с другим показателем-откликом - безопасностью ПНЛ - включены в таблицу 38. Корреляция была статистически значимой между пятью прогностическими признаками («число доступов», «использование кожуха», «тип литотриптера», «диаметр тубуса нефроскопа» и «тип камня») и безопасностью ПНЛ. При этом данная связь у всех признаков оказалась умеренной по силе корреляции.

Таблица 38

Результаты оценки корреляционной связи прогностических признаков с

безопасностью ПНЛ

Прогностические признаки г Р

Число доступов 0,38 <0,05

Диаметр тубуса нефроскопа 0,32 <0,05

Использование кожуха 0,34 <0,05

Тип литотриптера 0,30 <0,05

Размер камня 0,11 >0,05

Плотность камня 0,12 >0,05

Тип камня 0,26 <0,05

Состав камня 0,03 >0,05

Показатели безопасности ПНЛ в зависимости от различных значений выбранных прогностических признаков приведены в таблице 39. При выбранной градации всех вышеуказанных пяти прогностических признаках («число доступов», «использование кожуха», «тип литотриптера», «диаметр тубуса нефроскопа» и «тип камня»), которые имели достоверную корреляцию с безопасностью процедуры, были обнаружены статистические значимые различия по показателю безопасности ПНЛ.

Таблица 39

Показатели безопасности ПНЛ в зависимости от различных аспектов

техники оперативного лечения

ПРИЗНАК И ЕГО КАТЕГОРИИ Показатель безопасности ПНЛ, % (относительное число) Р

Число доступов:

один 87,5% (42/48) <0,05

множественный 70,0% (7/10)

Диаметр тубуса нефроскопа:

24 СЬ 92,6% (25/27) <0,05

>24 СЬ 77,4% (24/31)

Использование кожуха:

да 81,4% (35/43) <0,05

нет 93,3% (14/15)

Тип литотриптера:

ультразвуковой 90,3% (28/31) <0,05

другой вариант 77,8% (21/27)

Размер камня:

< 45 мм 86,2% (25/29) >0,05

> 45 мм 82,8% (24/29)

Плотность камня:

< 1000 ни 86,0% (37/43) >0,05

> 1000 ни 80,0% (12/15)

Тип камня:

крупный 89,3% (25/28) <0,05

коралловидный 80,0% (24/30)

Состав камня:

оксалатный 84,6% (22/26) >0,05

другой вариант 84,4% (27/32)

4.2.3. Одно- и многофакторный анализ прогностических факторов

Выявленные особенности взаимосвязи рассмотренных признаков с эффективностью и безопасностью ПНЛ легли в основу проведения одно- и многофакторного регрессионного анализа по оценке вклада каждого из них на вероятность наступления того или иного результата ПНЛ с точки зрения эффективности и безопасности. С этой целью были подвергнуты анализу только те признаки, которые имели статистическую значимую корреляционную связь с эффективностью и безопасностью ПНЛ соответственно:

1) тип камня, размер камня и тип литотриптера - для оценки влияния на эффективность;

2) диаметр тубуса нефроскопа, тип литотриптера, использование кожуха, число доступов, тип камня - для оценки влияния на безопасность. Результаты одно- и многофакторного анализа прогностических

факторов относительно эффективности ПНЛ представлены в таблице 40.

Таблица 40

Анализ факторов, влияющих на эффективность ПНЛ

Прогностический фактор Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р

Тип камня: «крупный» против «коралловидный» 7,5 (5,3-10,6) <0,05 7 8 (5,5-11,0) <0,05

Размер камня: «< 45 мм» против «> 45 мм» 4,6 (3,3-6,5) <0,05 4,9 (3,5-6,9) <0,05

Тип литотриптера: «ультразвуковой» против «другой вариант» 2,2 (1,5-3,1) <0,05 2,4 (1,7-3,4) <0,05

Полученные данные означают, что вероятность эффективного удаления конкрементов за один сеанс ПНЛ при крупном камне выше в 7,5 раз по сравнению с коралловидным камнем, при камне размером < 45 мм — выше в 4,6 раза относительно камня размером > 45 мм и ультразвуковом литотриптере - выше в 2,2 раза относительно другого варианта литотриптера.

Результаты одно- и многофакторного анализа прогностических факторов относительно безопасности ПНЛ приведены в таблице 41.

Таблица 41

Анализ факторов, влияющих на безопасность ПНЛ

Прогностический фактор Однофакторный анализ Многофакторный анализ

ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р

Диаметр тубуса нефроскопа: «24 СИ» против «> 24 СЬ» 3,6 (2,5-5,1) <0,05 3,9 (2,7-5,5) <0,05

Тип литотриптера: «ультразвуковой» против «другой вариант» 2,7 (1,9-3,8) <0,05 2 8 (2,0-4,0) <0,05

Использование кожуха: «нет» против «да» 3,2 (2,3-4,5) <0,05 3,4 (2,4-4,8) <0,05

Число доступов: «один» против «множественный» 3,0 (2,1-4,2) <0,05 3,2 (2,3-4,6) <0,05

Тип камня: «крупный» против «коралловидный» 2,1 (1,5-3,0) <0,05 2,2 (1,5-3,1) <0,05

Эти результаты свидетельствуют о том, что использование нефроскопа с диаметром тубуса 24 СИ позволяет снизить риск возникновения осложнений ПНЛ в 3,6 раза относительно случаев применения инструмента с диаметром тубуса > 24 СИ, использование ультразвукового литотриптера — снизить риск в 2,7 раза относительно других типов литотриптера, отказ от применения кожуха - снизить риск в 3,2 раза относительно случаев его использования, применение одного доступа к почке — снизить риск в 3 раза относительно множественных доступов и наличие крупного камня - снизить риск в 2,1 раза относительно коралловидного камня.

Таким образом, на основе одного из крупнейших в мире объемов хирургического опыта применения ПНЛ в лечении пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки удалось доказать высокую эффективность и безопасность данной процедуры при наиболее тяжелой форме нефролитиаза. Помимо этого, был продемонстрирован благоприятный эффект по сохранению и улучшению функциональных возможностей единственной почки в долгосрочной перспективе. Тем не менее, ситуация в целом по стране по лечению таких пациентов остается относительно неблагоприятной, что показал наш анализ, выявивший целый ряд негативных сторон в организации медицинской помощи в регионе. Вследствие этого пациенты остаются длительное время без должного лечения, применяются устаревшие методики оперативного лечения с высокой частотой рецидива камнеобразования, не проводится адекватное лечение сопутствующих воспалительных заболеваний и нарушений функции почки. Итогом такого каскада проблем становятся нарастание размеров камня, ухудшение уродинамики в верхних мочевых путях, обострение хронического воспалительного процесса в почке и усугубление почечной недостаточности. Именно в таком состоянии пациенты, как правило, поступали в наш центр из различных регионов. Безусловно, в такой ситуации добиться максимальных показателей по избавлению пациента от камня и уменьшению вероятности осложнений лечения крайне сложно. Однако благодаря большому

хирургическому опыту и обоснованному применению различных технических приемов был достигнут тот результат, который по праву может быть отнесен к разряду референс-уровня. При этом впервые в мире были получены данные о вкладе каждого технического аспекта ПНЛ в повышении эффективности и безопасности оперативного вмешательства. Это является крайне важным результатом исследования, так как эффективность и безопасность операции имеют прямое отношение к дальнейшей динамике функции почки. Несомненно, по мере улучшения показателей эффективности и безопасности оперативного вмешательства возрастает и вероятность сохранения функциональных резервов почечной ткани. Поэтому получение возможности влияния на эффективность и безопасность операции открывает перспективу обеспечения сохранной функции единственной почки в послеоперационном периоде. Кроме того, нами были выявлены основные предоперационные факторы, влияющие на течение заболевания и исход его лечения, которые следует учитывать на всех этапах оказания медицинской помощи данной категории пациентов. Поэтому все полученные в настоящей работе данные следует использовать в качестве основы для улучшения результатов лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки и разработки стандарта оказания медицинской помощи при этой форме нефролитиаза.

Лечение пациентов с крупными и коралловидными камнями анатомически или функционально единственной почки все еще остается сложной и нерешенной проблемой. Поэтому в настоящее время этот вопрос подлежит дальнейшему исследованию. Наличие единственно функционирующего органа, снижение его функции, присутствие хронического воспалительного процесса, неоднократные предыдущие вмешательства усугубляют и без того тяжесть заболевания, обусловленного большими размерами камня и нарушениями уродинамики. В связи с этим риск операций у таких пациентов очень высок в плане дальнейшего ухудшения функциональных возможностей почки и даже потери органа с неизбежным переводом пациента на заместительную почечную терапию. Такая перспектива развития процесса зачастую останавливает врачей перед началом активного лечения, и пациенты остаются под пассивным наблюдением, что сопровождается закономерным прогрессивным снижением функции почки. Может, по этой причине мировая литература содержит небольшое число работ, посвященных оценке результатов лечения данной категории пациентов. С учетом существующего пробела в этой сфере нами было проведено собственное исследование по этому направлению.

В отличие от большинства работ, направленных на изучение использованных ими самыми различных методик лечения, мы решили исследовать проблему более основательно — с поиска причин и предпосылок, которые привели к нынешнему тяжелому состоянию пациентов. Оказалось, что такие пациенты, как правило, имеют очень длительный мочекаменный анализ, вплоть до 48 лет, и у большинства из них (86,5%) причиной удаления контралатералыюй почки служила именно МКБ. При этом крупный камень в оставшейся почке формировался за короткие сроки - первые пять лет у большей части пациентов. Это означает, что у данных пациентов метафилактику МКБ практически не проводили, т.е. пациенты так и не

получили полноценную медицинскую помощь по поводу своего заболевания и продолжают страдать от того патологического процесса, начатого много-много лет назад. Обсуждение причин такого положения дел выходит за рамки этой работы, но, тем не менее, наши результаты должны служить поводом для усиления работы специалистов, прежде всего, в этом направлении.

Следующим проблемным вопросом в цикле оказания медицинской помощи данным пациентам является продолжительность их наблюдения по месту жительства. Было выявлено, что пациенты находились под необоснованно длительным наблюдением в регионе, подвергаясь неоднократным вмешательствам с высоким риском рецидива камнеобразования после операции. При этом чаще всего применялись далеко не самые благоприятные относительно перспективы почечной функции открытые операции. Закономерным исходом такого подхода стало наличие у пациентов на момент поступления в наш центр камней больших размеров, выраженных нарушений уродинамики у большинства пациентов, активизации хронического воспалительного процесса в почке и существенного снижения функции почки.

Конечно, на этом фоне выполнение любого оперативного вмешательства сопряжено с высоким риском неудач и нежелательных побочных эффектов. Если учитывать, что почка является единственной, то цена этого риска возрастает многократно. Однако подбор оптимальных технических решений на основе колоссального опыта применения ПНЛ позволил добиться высоких показателей эффективности и безопасности данной методики, несмотря на эту тяжелую категорию пациентов. Кроме того, было выявлено, что при использовании ПНЛ отмечена положительная динамика функции почки. При сравнении с открытой операцией ПНЛ показала свои преимущества по безопасности и сохранению функции единственной почки. С учетом полученных хороших результатов и одного из самых больших объемов хирургического опыта в мире наши данные могут

быть расценены как референс-показателн лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Указанные обстоятельства служат поводом для заключения, что лечение пациентов с крупным или коралловидным камнем единственной почки необходимо проводить, прежде всего, с использованием ПНЛ в центрах с большим опытом применения данной технологии.

Таким образом, в результате нашего исследования удалось получить крайне важные сведения о закономерностях обнаружения, течения и лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки в регионах Российской Федерации. Кроме них, получены данные об основных факторах, оказывающих влияние на течение нефролитиаза и исход его лечения, а также о различных технических аспектах, учет которых позволяет снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, минимизировать травматическое повреждение паренхимы почки и обеспечивать полноценное удаление камня почки.

Все результаты настоящего исследования целесообразно внедрить в практику работу лечебных, учитывать во всех медицинских учреждениях на территории нашей страны при планировании тактики наблюдения и лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Несомненно, использование обозначенных в данной работе подходов у такой категории пациентов позволит совершить качественный прорыв в улучшении результатов их лечения. А достижение такого положительного клинического результата, в свою очередь, приведет и к экономическому и социальному эффекту. Все вышеуказанное подчеркивает актуальность, научную ценность и практическую пользу настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Доля лиц с единственной почкой в структуре пациентов с крупными и коралловидными камнями почек составляет примерно 3%, а причиной удаления контрлатеральной почки в 86,5% случаев служит нефролитиаз, и формирование крупного или коралловидного камня в оставшейся почке происходит в большинстве случаев (53,6%) первые пять после нефрэктомии с противоположной стороны.

2. Пациенты с крупными и коралловидными камнями единственной почки при поступлении для оперативного лечения имеют длительный мочекаменный анамнез (медиана - 12,5 лет), неоднократные предшествовавшие оперативные вмешательства (в среднем 1,9 на одного пациента), высокую частоту лейкоцитурии (90,5%) и выявления микробных агентов в моче (45,2%) и существенное нарушение функции почки (медиана скорости клубочковой фильтрации - 46 мл/мин/1,73 м2; дефицит функции почки в среднем - 32,9±11,6%).

3. Основными предоперациошшми факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на течение болезни и исходы лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, являются:

д) мочекаменный анамнез более 10 лет;

е) срок от времени удаления контрлатералыюй почки до образования крупного (коралловидного) камня почки менее 5 лет;

ж) позднее направление на оперативное лечение — позднее 12 месяцев с момента диагностики крупных или коралловидных камней почки;

з) наличие в анамнезе открытых операций по поводу крупного или коралловидного камня единственной почки.

4. Перкутанная нефролитотрипсия при сопоставимой с открытыми операциями эффективности удаления камней у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки обладает более низким

риском развития шггра- и послеоперационных осложнений, чем открытые операции: 15,5% (95% ДИ 13,4-17,4%) и 31,8% (95% ДИ 26,5-37,3%) соответственно (р<0,05).

5. После пер кутанной нефролитотрипсии у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки происходит улучшение функции почки: снижение среднего уровня креатинина с 120 до 99 мкмоль/л, мочевины - с 7,1 до 6,1 ммоль/л и дефицита функции почки с 32,2±10,2% до 26,7±8,6% (р<0,05); после открытых операций, наоборот, наблюдается ухудшение функции почки: повышение среднего уровня креатинина с 132 до 180 мкмоль/л, мочевины - с 8,1 до 12,7 ммоль/л и дефицита функции почки с 33,5±10,8% до 40,8±11,9% (р<0,05).

6. Эффективность перкутанной нефролитотрипсии достоверно зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптера: вероятность полноценного удаления конкрементов единственной почки за один сеанс операции при крупном камне выше в 7,5 раз относительно коралловидного камня, при камне размером < 45 мм — выше в 4,6 раза относительно камня размером > 45 мм, при ультразвуковом литотриптере - выше в 2,2 раза относительно любого другого варианта литотриптера (р<0,05).

7. Безопасность перкутанной нефролитотрипсии достоверно зависит от диаметра тубуса нефроскопа, использования кожуха, числа доступов к почке, типа литотриптера и типа камня: риск осложнений операции при использовании нефроскопа с диаметром тубуса 24 Ch ниже в 3,6 раза относительно использования инструмента с диаметром тубуса > 24 Ch, при отказе от применения кожуха - ниже в 3,2 раза относительно случаев его использования, при одном доступе к почке - ниже в 3 раза относительно множественных доступов, при применении ультразвукового литотриптера - ниже в 2,7 раза относительно других типов литотриптера, при крупном камне - ниже в 2,1 раза относительно коралловидного камня QX0,05).

1. Мероприятия по выявлению и лечению сопутствующей мочевой инфекции у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки следует проводить наиболее тщательно при мочекаменном анамнезе, превышающем 10 лет.

2. При наблюдении пациентов с крупным или коралловидным камнем единственной почки в группу наибольшего риска неблагоприятного течения заболевания следует включить пациентов, у которых такие камни образовались первые 5 лет после удаления контрлатеральной почки, а также пациентов с предшествовавшими открытыми операциями по поводу данных камней.

3. Лечение пациентов с крупным или коралловидным камнем единственной почки необходимо проводить, прежде всего, с использованием перкутанной нефролитотрипсии в центрах с большим опытом практики данной технологии.

4. Пациентов с крупным или коралловидным камнем единственной почки целесообразно направить на оперативное лечение в крупные центры первые 12 месяцев с момента выявления таких камней.

5. К техническим приемам при выполнении перкутанной нефролитотрипсии, позволяющим максимально снизить риск послеоперационных осложнений и минимизировать повреждение почечной паренхимы у пациентов с крупным или коралловидным камнем единственной почки, могут быть отнесены следующие меры: а) использование одного доступа к почке; б) отказ от использования кожуха; в) преимущественный выбор ультразвукового типа литотриптера; г) использование нефроскопа диаметром тубуса не более 24 СЬ.

ДИ - доверительный интервал

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ИМТ - индекс массы тела

KT - компьютерная томография

МКБ — мочекаменная болезнь

ОШ - отношение шансов

ПНЛ - перкутанная нефролитотрипсия

РИРХ - ретроградная интраренальная хирургия

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

AUA - Американская Урологическая Ассоциация

EAU - Европейская Ассоциация Урологов

HU - единица Хаунсфилда

M - среднее значение признака

Мах - максимальное значение признака

Me - медиана значения признака

Min - минимальное значение признака

п - число объектов исследования

р - уровень статистической значимости

Q25% - нижний квартиль значений признака

Q75o/o - верхний квартиль значений признака

г - коэффициент корреляции

s - среднее квадратическое отклонение значения признака

1. Акулин, С.М. Анализ осложнений оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом / С.М. Акулин, Э.К. Яненко, О.В. Константинова // Урология. - 2009. - № 6. - С. 7-11.

2. Акулин, С.М. Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.23 / Акулин Сергей Михайлович. -М., 2010.-32 с.

3. Аляев, Ю.Г. Малоинвазивная перкутанная нефролитотрипсия без нефростомы / Ю.Г. Аляев [и др.] // Урология. - 2014. - № 4. - С. 76-79.

4. Аляев, Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения / Ю.Г. Аляев [и др.]; под ред. Ю.Г. Аляева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-224 с.

5. Аляев, Ю.Г. Первый опыт безнефростомной чрескожной нефролитотрипсии / Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев // Урология. - 2012. - № 5. - С. 102-104.

6. Аполихин, О.И. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 4-12.

7. Берников, Е.В. Современная диагностика и лечение коралловидных камней почек / Е.В. Берников [и др.] // Вопросы урологии и андрологии. -2013.-Т. 2, №2.-С. 39-43.

8. Бешлиев, Д.А. Осложнения дистанционной ударноволновой литотрипсии по поводу уролитиаза, их лечение и профилактика / Д.А. Бешлиев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, №2, Приложение. - С. sl3-s22.

9. Боржиевский, Ц.К. К вопросу особенностей течения и тактики уролога при обострении мочекаменной болезни у однопочечных больных / Ц.К. Боржиевский, Н.Ф. Артыщук, П.И. Артюшенко // IV Всесоюзный съезд урологов: 10-12 окт. 1990 г.: материалы. - М., 1990. - С. 75-78. Ю.Глыбочко, П.В. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 4. - С. 159-174. П.Гулиев, Б.Г. Чрескожное удаление камней единственной почки / Б.Г. Гулиев // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 3. - С. 44-48.

12.Джаудат, Р. Мочекаменная болезнь единственной почки / Р. Джаудат, H.A. Лопаткин, Е.Б. Мазо. - М.: Медицина, 1972. - 88 с.

13.Дзеранов, Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40 / Дзеранов Николай Константинович. - М., 1994. - 32 с.

14.Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, H.A. Лопаткин. - М.: Издательство «Оверлей», 2007. - С. 296.

15.Дзеранов, Н.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / Н.К. Дзеранов, Э.К. Яненко // Урология. - 2004. - № 1. - С.34-38.

16.Дуб, И.Д. Дистанционная литотрипсия коралловидных камней / И.Д. Дуб, A.B. Пархоменко, Р.Н. Курленко // Военная медицина. - 2009. - № 1. - С. 58-60.

17.Дубинский, В.Я. Дистанционная ударноволновая литотрипсия у больных с камнем единственной почки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Дубинский Владислав Яковлевич. - СПб., 1995. - 23 с.

18.Епишов, В.А. Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.23 / Епишов Валерий Александрович. - М., 2013.-35 с.

19.3енков, С.С. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитназа. Опыт последних лет / С.С. Зенков [и др.] // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 4. - С. 23-37.

20.Имамвердиев, С.Б. Особенности нефротомии в лечении двустороннего коралловидного и множественного нефролитназа / С.Б. Имамвердиев [и др.] // Современные наукоемкие технологии. - 2012. - № 5. - С. 8-14.

21.Капсаргин, Ф.П. Современные подходы хирургического лечения мочекаменной болезни / Ф.П. Капеаргин, Е.В. Дябкин, А.Г. Бережной // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 5. - С. 101-106.

22.Коган, М.И. Эффективность эндоскопической хирургии и дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитназа: монотерапия и комбинированная терапия [Электронный ресурс] / М.И. Коган [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3. - Режим доступа: http://www.science-education.ni/pdf72012/3/28.pdf.

23.Кол паков, И.С. Мочекаменная болезнь: учебное пособие / И.С. Колпаков. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 224 с.

24.Комяков, Б.К. Перкутанная нефролитотрипсия в положении больного на спине / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев // Урология. - 2012. - № 4. - С. 60-64.

25.Комяков, Б.К. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной и аллотрансплантированной почки / Б.К. Комяков [и др.] // Урология. -2011.-№5.-С. 55-60.

26.Комяков, Б.К. Чрескожное эндоскопическое лечение камней единственной и пересаженной почки / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, М.Ю. Алексеев // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 4. - С. 38-50.

27.Кочкин, А.Д. Лапароскопическая пиелолитотомия при коралловидном нефролитиазе у больных с ожирением / А.Д. Кочкин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 1. - С. 72-74.

28.Ланг, Т.А. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т.А. Ланг, М. Сесик; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.

29.Лопаткин, H.A. Коралловидный нефролитиаз / H.A. Лопаткин, Э.К. Яненко // Урология и нефрология. - 1994. - № 1. - С. 5-11.

30.Лопаткин, H.A. Показания к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолатаксии при коралловидном камне в единственной почке / H.A. Лопаткин, Э.К. Яненко, Н.К. Дзеранов // Пленум правления Российского общества урологов: Сочи, 28-30 апр. 2003 г.: материалы. - М., 2003.-С. 196.

31.Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство / гл. ред. тома А.И. Громов, В.М. Буйлов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 544 с.

32.Мартов, А.Г. Перкутанная эндохирургия коралловидного нефролитиаза / А.Г. Мартов [и др.] // Медицинский Вестник Эребуни. - 2008. - № 4. - С. 17-18.

33.Мартов, А.Г. Чрескожная нефролитотрипсия на спине / А.Г. Мартов [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 2, Приложение. - С. s52-s56.

34.Меринов, Д.С. Возможности трансуретральных вмешательств в лечении крупных и коралловидных камней почек / Д.С. Меринов // Урология сегодня.-2011.-№ 1.-С. 11.

35.Меринов, Д.С. Минимально-инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек / Д.С. Меринов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. -2013.-№3.-С. 94-98.

36.Меринов, Д.С. Наш 5-летний опыт выполнения перкутанной нефролитотомии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек / Д.С. Меринов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 54-59.

37.Мсринов, Д.С. Эффективность ретроградных эндоскопических вмешательств при крупных камнях почек и коралловидном нефролитиазе / Д.С. Меринов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. -2011.-№4.-С.46-48.

38.Москаленко, С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Москаленко Сергей Анатольевич. - М., 1998. - 22 с.

39.Москаленко, С.А. Использование катетера-стента у больных с камнями единственной почки - профилактика обструктивных осложнений после ДЛТ / С.А. Москаленко [и др.] // Пленум правления Российского общества урологов: Сочи, 28-30 апр. 2003 г.: материалы. - М., 2003. - С. 210-211.

40.Москаленко, С.А. Осложнения ДЛТ камней единственной почки / С.А. Москаленко, В.И. Борисик // Пленум Всероссийского общества урологов: Саратов, 27-29 окт. 1994 г.: тезисы докладов. - М., 1994. - С. 222-225.

41.Назаров, Т.Х. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения мочекаменной болезни: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40 / Назаров Тоирхон Хакназарович. - СПб., 2009. - 40 с.

42.Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России; руководитель группы A.B. Смирнов. - СПб.: Издательство «Левша», 2012. -51 с.

43.Неймарк, А.И. Мочекаменная болезнь. Вопросы лечения и реабилитации / А.И. Неймарк, Б.А. Неймарк, И.В. Каблова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. -224 с.

44.Неймарк, А.И. Одномоментный дополнительный перкутанный нефроскопичсский доступ в лечении коралловидного нефролитиаза / А.И. Неймарк, P.M. Нугуманов // Казанский медицинский журнал. - 2009. — Т. 90, № 1.-С. 125-127.

45.Нугуманов, P.M. Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия как монотерапия в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Нугуманов Ринат Муратханович. - Саратов, 2009. - 26 с.

46.Подойницын, A.A. Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза / A.A. Подойницын [и др.] // Урология. -2013.-№ 1.-С. 82-85.

47.Попов, C.B. Место трансуретралыюй контактной нефролитотрипсии в лечении больных с камнями почек / C.B. Попов [и др.] // Урология. - 2012. -№ 5.-С. 81-85.

48.Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2003.-312 с.

49.Серняк, П.С. Эволюция лечения мочекаменной болезни при единственной почке / П.С. Серняк [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13, № 3. - С. 396-398.

50.Талыбов, Т.А. Наш опыт проведения открытых операций по поводу двустороннего коралловидного и множественного нефролитиаза / Т.А. Талыбов // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5 (часть 2). - С. 413-420.

51.Теодорович, О.В. Оперативное лечение одностороннего и двустороннего коралловидного нефролитиаза / О.В. Теодорович [и др.] // Урология. -2013.-№ 1.-С. 104-108.

52.Теодорович, О.В. Оптимизация выбора метода лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой / О.В. Теодорович [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - № 2. - С. 18-21.

53.Трапезникова, М.Ф. 17-летний опыт применения отечественного литотриптора «Урат-П» / М.Ф. Трапезникова [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 2, Приложение. - С. s88-s94.

54.Трапезникова, М.Ф. Выбор метода лечения у больных с коралловидными камнями почек / М.Ф. Трапезникова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 77-80.

55.Трапезникова, М.Ф. Лечение уролитиаза у пациентов с единственной почкой / М.Ф. Трапезникова [и др.] // Клиническая геронтология. - 2008. -Т. 14, № 10.-С. 11-15.

56.Трапезникова, М.Ф. Применение ДУВЛ-монотерапии при коралловидном нефролитиазе / М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Урология. - 2004. - № 1. -С. 38-43.

57.Узденов, М.А. Мочекаменная болезнь в эндемичном регионе Северного Кавказа Карачаево-Черкесии: эпидемиология, этиология, патогенез, особенности клинического течения. Лечение и метафилактика: автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.01.23 / Узденов Мустафа Азретович. - М., 2013. -59 с.

58.Урология. Национальное руководство / под ред. H.A. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с.

59.Фанарджян, C.B. Перкутанная нефролитотрипсия как лечебная опция коралловидного нефролитиаза / C.B. Фанарджян, М.А. Агаян // Terra Medica Nova. - 2010. - № 2. - С. 36-38.

60.Фанарджян, C.B. Современные аспекты лечения коралловидного нефролитиаза (обзор литературы) [Электронный ресурс] / C.B. Фанарджян // Медицинский Вестник Эребуни. - 2010. - № 4. — Режим доступа: http://www.med-practic.com/rus/884/16435/Современные аспекты лечения коралловидного нефролитиаза/article.more.html.

61.Фатихов, P.P. Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Фатихов Рамис Рафисович. - М., 2009. - 28 с.

62.Халафян, A.A. Современные статистические методы медицинских исследований. 3-е изд. / A.A. Халафян. - М.: Ленанд, 2014. - 320 с.

63.Хасигов, А.В. Эффективность перкутанной нефролитотомии в связи с особенностями патогенеза, профилактики коралловидного нефролитиаза в эндемических зонах юга России: автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.01.23 / Хасигов Алан Владимирович. — Ростов-на-Дону, 2014. — 47 с.

64.Хурцев, К.В. Современные методы лечения и прогноз функционального состояния почек у больных коралловидным нефролитиазом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Хурцев Константин Владимирович. - М., 1993.-21 с.

65.Цинаев, М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Цинаев Магомед Абдулбекович. - СПб., 2009. - 18 с.

бб.Чернышев, И.В. Возможности ретроградной интрареналыюй хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек / И.В. Чернышев [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 4. - С. 67-73.

67.Яненко, Э.К. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики / Э.К. Яненко, К.В. Хурцев, Т.И. Макарова // IV Всесоюзный съезд урологов: 10-12 окт. 1990 г.: материалы. - М., 1990. - С. 600-601.

68.Яненко, Э.К. Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика / Э.К. Яненко, О.В. Константинова, С.М. Акулин // Урология. - 2009. - № 6. - С. 62-67.

69.Яненко, Э.К. Коралловидный нефролитиаз: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении / Э.К. Яненко // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 3. - С. 83-108.

70.Aboumarzouk, О.М. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and meta-analysis / O.M. Aboumarzouk [et al.] // J. Endourol. - 2012. - Vol. 26, N 10.-P. 1257-1263.

71.Agrawal, M.S. Percutaneous nephrolithotomy: large tube, small tube, tubeless, or totally tubeless? / M.S. Agrawal, M. Agarwal 11 Indian J Urol. - 2013. - Vol. 29, N3.-P. 219-224.

72.Akman, T. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis / T. Akman [et al.] // BJU Int. - 2012. - Vol. 109, N 9. - P. 1384-1389.

73.Akman, T. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a single-center experience / T. Akman [et al.] // Urology. - 2011. - Vol. 78,N2.-P. 272-276.

74.A1-Ansari, A. Prognostic factors of success of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of renal stones / A. Al-Ansari [et al.] // Int. Urol. Nephrol. - 2006. - Vol. 38, N 1. - P. 63-67.

75.A1-Hunayan, A. Management of solitary renal pelvic stone: laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy / A. Al-Hunayan [et al.] // Endourol. - 2011. - Vol. 26, N 6. - P. 975-978.

76.Alivizatos, G. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? / G. Alivizatos, A. Skolarikos // Curr. Opin. Urol. - 2006. - Vol. 16, N 2.-P. 106-111.

77.American Urological Association Guideline on the Management of Staghorn Calculi. 2005 [Electronic resource]. - Режим доступа: http://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Staghorn-Calculi.pdf.

78.Aminsharifi, A. Laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for a solitary renal pelvis stone larger than 3 cm: a prospective cohort study / A. Aminsharifí, M.M. Hosseini, A. Khakbaz // Urolithiasis. -2013. - Vol. 41, N 6. - P. 493-497.

79.Anoia, E.J. Open Stone Surgery / E.J. Anoia, M.I. Resnick // Urinary stone disease: the practical guide to medical and surgical management; eds. L.S. Marshall, V.M. Maxwell. - Totowa, New Jersey: Humana Press, 2007. - P. 639650.

80.Antonelli, J.A. Advances in percutaneous nephrolithotomy / J.A. Antonelli, M.S. Pearle // Urol. Clin. North. Am. - 2013. - Vol. 40, N 1. - P. 99-113.

81.Atis, G. Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney / G. Atis [et al.] // Urology. - 2013. - Vol. 82, N 2. - P. 290-294.

82.Bader, M.J. Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi >2 cm / M.J. Bader [et al.] // Urol. Res. - 2010. - Vol. 38, N 5. - P. 397-402.

83.Barnaba, D. Percutaneous treatment of staghorn stones: a retrospective case-control study with evaluation of single vs multiple access to the kidney / D. Barnaba[et al.]//Arch. Ital. Urol. Androl. - 2009. - Vol. 81, N l.-P. 40-42.

84.Basiri, A. Comparison of safety and efficacy of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in patients with renal pelvic stones: a randomized clinical trial / A. Basiri [et al.] // Urol. J. - 2014. - Vol. 11, N 6. - P. 1932-1937.

85.Berman, C. Impact of extracorporeal shock wave lithotripsy on the epidemiology of stone disease / C. Berman, P. Chandhoke, N. Sanlcey // J. Urol. - 1995. - Vol. 153, N 4. - P. 351-360.

86.Borges, C.F. Systematic review and meta-analysis of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy [Electronic resource] / C.F. Borges [et al.] // J. Endourol. - 2010. - Vol. 24, N 11. - Режим доступа: http://online.liebertpub.eom/doi/abs/l 0.1089/end.2010.0231.

87.Bove, A.M. Indication to open anatrophic nephrolithotomy in the twenty-first century: a case report [Electronic resource] / A.M. Bove, E. Altobelli, M. Buscarini // Case Rep. Urol. - 2012. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3513730/pdf/CRIM.UROLOG Y2012-851020.pdf.

88.Breda, A. Retrograde intrarenal surgery for kidney stones larger than 2.5 cm / A. Breda, O. Angerri // Curr. Opin. Urol. - 2014. - Vol. 24, N 2. - P. 179-183.

89.Bryniarski, P. A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter / P. Bryniarski [et al.] // J. Endourol. - 2012. - Vol. 26, N 1. - P. 52-57.

90.Bryniarski, P. Kidney stones over 2 cm in diameter-between guidelines and individual approach / P. Bryniarski [et al.] // World J. Clin. Urol. - 2014. - Vol. 3, N 2. - P. 81-86.

91.Bucuras, V. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys / V. Bucuras [et al.] // J. Endourol. - 2012. - Vol. 26, N 4. -P. 336-341.

92.Canes, D. Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney/D. Canes [et al.]//J. Urol. - 2009. - Vol. 181,N l.-P. 154-160.

93.Chew, B.H. The Canadian StoneBreaker trial: a randomized, multicenter trial comparing the LMA StoneBreaker™ and the Swiss LithoClast® during percutaneous nephrolithotripsy / B.H. Chew [et al.] // J. Endourol. - 2011. - Vol. 25,N9.-P. 1415-1419.

94.Cho, H.J. Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi: is multi-tract approach ok? / H.J. Cho [et al.] // Can. J. Urol. - 2012. - Vol. 19, N 4. - P. 6360-6365.

95.Cohen, J. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi / J. Cohen, S. Cohen, M. Grasso // BJU Int. - 2013. -Vol. 111,N 3, Pt. B.-P. 127-131.

96.de la Rosette, J. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients / J. de la Rosette [et al.] // J. Endourol. - 2011. - Vol. 25,N 1. - P. 11-17.

97.Dehong, C. A comparison among four tract dilation methods of percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis / C. Dehong [et al.] // Urolithiasis. - 2013. - Vol. 41, N 6. - P. 523-530.

98.Desai, M.R. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report / M.R. Desai [et al.] // J. Urol. - 2011. - Vol. 186, N 1. - P. 140145.

99.Di Silverio, F. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy / F. Di Silverio, M. Gallucci, G. Alpi // Br. J. Urol. - 1990. - Vol. 65, N 5. - P. 449-452.

100. Dindo, D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240, N 2. - P. 205-213.

101. El-Assmy, A. Extracorporeal shock-wave lithotripsy monotherapy of partial staghorn calculi. Prognostic factors and long-term results / A. El-Assmy [et al.] // Scand. J. Urol. Nephrol. - 2006. - Vol. 40, N 4. - P. 320-325.

102. El-Husseiny, T. The role of open stone surgery / T. El-Husseiny, N. Buchholz // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 284-288.

103. El-Nahas, A.R. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone / A.R. El-Nahas [et al.] // Urology. - 2012. - Vol. 79, N 6. - P. 1236-1241.

104. El-Nahas, A.R. Percutaneous nephrolithotomy for treating staghorn stones: 10 years of experience of a tertiary-care centre / A.R. El-Nahas [et al.] // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 324-329.

105. El-Tabey, N.A. Long-term functional outcome of percutaneous nephrolithotomy in solitary kidney / N.A. El-Tabey [et al.] // Urology. - 2014. -Vol. 83,N5.-P. 1011-1015.

106. Erdil, T. Risk factors for systemic inflammatory response syndrome following percutaneous nephrolithotomy / T. Erdil [et al.] // Urolithiasis. -2013. - Vol. 41, N 5. - P. 395-401.

107. European Association of Urology Guidelines. Guidelines on Urolithiasis. 2013 [Electronic resource]. - Режим доступа: http://www.uroweb.org/gls/pdf721_UroIithiasis_LRV4.pdf.

108. Falahatkar, S. One-shot versus metal telescopic dilation technique for tract creation in percutaneous nephrolithotomy: comparison of safety and efficacy / S. Falahatkar [et al.] // J. Endourol. - 2009. - Vol. 23, N 4. - P. 615-618.

109. Falahatkar, S. Supine percutaneous nephrolithotomy: PRO / S. Falahatkar, A. Allahkhah, S. Soltanipour // Urol. J. - 2011. - Vol. 8, N 4. - P. 257-264.

110. Finch, W. Measuring stone volume - three-dimensional software reconstruction or an ellipsoid algebra formula? / W. Finch [et al.] // BJU Int. -2014. - Vol. 113, N 4. - P. 610-614.

111. Ganpule, A.P. Multiperc versus singleperc with flexible instrumentation for staghorn calculi / A.P. Ganpule, S. Mishra, M.R. Desai // J. Endourol. — 2009. -Vol. 23,N 10.-P. 1675-1678.

112. Ganpule, A.P. What's new in percutaneous nephrolithotomy / A.P. Ganpule, M.R. Desai // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 317-323.

113. Garg, S. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study / S. Garg [et al.] // Urol. Int. - 2009. - Vol. 82, N 3. - P. 341-345.

114. Ghani, K.R. Computed tomography for percutaneous renal access / K.R. Ghani, U. Patel, K. Anson // J. Endourol. - 2009. - Vol. 23, N 10. - P. 16331639.

115. Giedelman, C. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy: developments of the technique in the era of minimally invasive surgery / C. Giedelman [et al.] // J. Endourol. - 2012. - Vol. 26, N 5. - P. 444-450.

116. Goel, M. Management of staghorn calculi: analysis of combination therapy and open surgery / M. Goel, R. Ahlawat, M. Bhandari // Urol. Intern. - 1999. -Vol. 63,N4.-P. 228-233.

117. González, J. Anatrophic nephrolithotomy: is it really an obsolete procedure? / J. González // Arch. Esp. Urol. - 2011. - Vol. 64, N 3. - P. 289-296.

118. Goyal, A. Inferior distraction of the kidney to aid upper pole and supracostal punctures during supine percutaneous renal access / A. Goyal [et al.] // Urol. J. - 2012. - Vol. 9, N 4. - P. 706-710.

119. Griffith, D.P. PICA/burden: a staging system for upper tract urinary stones / D.P. Griffith, L. Valiquette // J. Urol. - 1987. - Vol. 138, N 2. - P. 253-257.

120. Guglielmetti, G.B. Predicting calyceal access for percutaneous nephrolithotomy with computed tomography multiplanar reconstruction / G.B. Guglielmetti [et al.] // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68, N 6. - P. 892-895.

121. Gutierrez, J. Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy / J. Gutierrez [et al.] // World J. Urol. - 2013. -Vol. 31, N 5. - P. 1135-1140.

122. Haggag, Y.M. Comparative study of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in the management of large renal pelvic stones / Y.M. Haggag [et al.] // Can. Urol. Assoc. J. - 2013. - Vol. 7, NN 3-4. - P. 171175.

123. Hesse, A. Special aspects of stone composition and aetiology of different types of urinary calculi / A. Hesse, W.D. Miersch // Int. Urol. Nephrol. - 1989. -Vol. 21, N3.-P. 257-260.

124. Hounsfield, G.N. Nobel lecture, 8 December 1979. Computed medical imaging / G.N. Hounsfield // J. Radiol. - 1980. - Vol. 61. NN 6-7. - P. 459-468.

125. Huang, Z. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience [Electronic resource] / Z. Huang [et al.] // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, N 7. -Режим доступа: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0040 577.

126. Hyams, E.S. Percutaneous nephrostolithotomy versus flexible ureteroscopy/holmium laser lithotripsy: cost and outcome analysis / E.S. Hyams, O. Shah//J. Urol. - 2009. - Vol. 182,N3.-P. 1012-1017.

127. Isac, W. Endoscopic-guided versus fluoroscopic-guided renal access for percutaneous nephrolithotomy: a comparative analysis / W. Isac [et al.] // Urology. -2013. - Vol. 81, N 2. - P. 251-256.

128. Kahn, R.I. Percutaneous treatment of large renal calculi - is ESWL necessary? / R.I. Kahn // J. Urol. - 1990. - Vol. 143, Suppl. 4. - P. 192.

129. Kaouk, J.H. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy feasibility study in a chronic porcine model / J.H. Kaouk [et al.] // J. Urol. - 2003. - Vol. 169, N 2. -P. 691-696.

130. Karakan, T. Comparison of ultrasonic and pneumatic intracorporeal lithotripsy techniques during percutaneous nephrolithotomy [Electronic resource] / T. Karakan [et al.] // ScientificWorldJournal. - 2013. - Режим доступа: http://wwvv.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3759258/.

131. Karakoyunlu, N. Comparison of complications associated with standard and totally tubeless percutaneous nephrolithotomy according to modified Clavien grading: A multicenter retrospective study / N. Karakoyunlu [et al.] // Kaohsiung. J. Med. Sci. -2014. - Vol. 30, N 12. - P. 613-618.

132. Karami, H. A study on comparative outcomes of percutaneous nephrolithotomy in prone, supine, and flank positions / H. Karami, R. Mohammadi, B. Lotfi // World J. Urol. - 2013. - Vol. 31, N 5. - P. 1225-1230.

133. Karaolides, T. Positions for percutaneous nephrolithotomy: thirty-five years of evolution / T. Karaolides [et al.] // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N3.-P. 307-316.

134. Kijvikai, K. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management / K. Kijvikai 11 Ther. Adv. Urol. - 2011. - Vol. 3, N 1. - P. 13-18.

135. Kim, S.S. Percutaneous nephrolithotomy: comparison of the efficacies and feasibilities of regional and general anesthesia / S.S. Kim [et al.] // Korean J. Urol. - 2013. - Vol. 54, N 12. - P. 846-850.

136. Knoll, T. Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm size / T. Knoll [et al.] // World. J. Urol. - 2011. - Vol. 29,N6.-P. 755-759.

137. Kok, D.J. Metaphylaxis, diet and lifestyle in stone disease / D.J. Kok // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 240-249.

138. Kupajski, M. Modern management of stone disease in patients with a solitary kidney / M. Kupajski, M. Tkocz, D. Ziaja // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. - 2012. - Vol. 7, N 1. - P. 1-7.

139. Kuzgunbay, B. Long-term renal function and stone recurrence after percutaneous nephrolithotomy in patients with renal insufficiency / B. Kuzgunbay [et al.] // J. Endourol. - 2010. - Vol. 24, N 2. - P. 305-308.

140. Lai, D. Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney [Electronic resource] / D. Lai [et al.] // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, N 10. -Режим доступа: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2Fl 0.1371 %2Fjournal.pone.0048 435.

141. Levey, A.S. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / A.S. Levey [et al.] // Kidney Int. - 2005. - Vol. 67, N 6. - P. 20892100.

142. Li, H. Percutaneous nephrolithotomy under local infiltration anesthesia: a single-center experience of 2000 Chinese cases / H. Li [et al.] // Urology. -2013. - Vol. 82, N 5. - P. 1020-1025.

143. Li, H. Ultrasonography-guided percutaneous nephrolithotomy for the treatment of urolithiasis in patients with scoliosis / H. Li [et al.] // Int. Surg. -2012. - Vol. 97, N 2. - P. 182-188.

144. Li, S. Randomized controlled trial comparing retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for the treatment of large renal pelvic calculi: a pilot study / S. Li [et al.] // J. Endourol. - 2014. - Vol. 28, N 8. - P. 946-950.

145. Li, Y. One-shot versus gradual dilation technique for tract creation in percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis / Y. Li [et al.] // Urolithiasis. - 2013. - Vol. 41, N 5. - P. 443-448.

146. Lojanapiwat, В. The ideal puncture approach for PCNL: fluoroscopy, ultrasound or endoscopy? / B. Lojanapiwat // Indian J. Urol. - 2013. - Vol. 29, N3.-P. 208-213.

147. Lunardi, P. Single procedure treatment of complex nephrolithiasis: about a modern series of anatrophic nephrolithotomy [Electronic resource] / P. Lunardi [et al.] // Prog. Urol. - 2014. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25453356.

148. Mahajan, P.M. Is stenting required before retrograde intrarenal surgery with access sheath Indian / P.M. Mahajan [et al.] // J. Urol. - 2009. - Vol. 25, N 3. -P. 326-328.

149. Mahboub, M.R. Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney / M.R. Mahboub, M.H. Shakibi // Urol. J. - 2008. - Vol. 5, N 1. - P. 2427.

150. Matlaga, B.R. Surgical management of upper urinary tract calculi / B.R. Matlaga, J.E. Lingeman // Campbell-Walsh Urology. 10th ed.; editor-in-chief, A.J. Wein. - Philadelphia, USA: Elsevier Saunders. - 2012. - P. 1357-1410.

151. Matlaga, B.R. Treatment of ureteral and renal stones: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials / B.R. Matlaga [et al.] // J. Urol.-2012.-Vol. 188, N l.-P. 130-137.

152. Mehrabi, S. General versus spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy / S. Mehrabi [et al.] // Urol. J. - 2013. - Vol. 10, N 1. - P. 756761.

153. Mehrabi, S. Results and complications of spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy / S. Mehrabi, K. Karimzadeh Shirazi // Urol. J. - 2010. - Vol. 7, N l.-P. 22-25.

154. Melissourgos, N.D. Modified anatrophic nephrolithotomy for complete staghorn calculus disease. Does it still have a place? / N.D. Melissourgos [et al.] // Scan. J. Urol. Nephrol. - 2002. - Vol. 36, N 6. - P. 426-430.

155. Miernik, A. Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones >2 cm: a bicentric prospective assessment / A. Miernik [et al.] // World J. Urol. - 2014. - Vol. 32, N 3. - P. 697-702.

156. Mishra, S. Percutaneous nephrolithotomy monotherapy for staghorn: paradigm shift for 'staghorn morphometry' based clinical classification / S. Mishra, R.B. Sabnis, M.R. Desai // Curr. Opin. Urol. - 2012. - Vol. 22, N 2. - P. 148-53.

157. Mishra, S. Staghorn classification: platform for morphometry assessment / S. Mishra [et al.] // Indian J. Urol. - 2014. - Vol. 30, N 1. - P. 80-83.

158. Mishra, S. Staghorn morphometry: a new tool for clinical classification and prediction model for percutaneous nephrolithotomy monotherapy / S. Mishra, R.B. Sabnis, M.R. Desai // J Endourol. - 2012. - Vol. 26, N 1. - P. 6-14.

159. Mousavi-Bahar, S.H. The safety and efficacy of PCNL with supracostal approach in the treatment of renal stones / S.H. Mousavi-Bahar, S. Mehrabi, M.K. Moslemi // Int. Urol. Nephrol. -2011. - Vol. 43, N 4. - P. 983-987.

160. Murshidi, M.S. Simple radiological indicators for staghorn calculi response to ESWL / M.S. Murshidi // Int. Urol. Nephrol. - 2006. - Vol. 38, N 1. - P. 6973.

161. Nouralizadeh, A. Bilateral laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing staghorn renal calculi / A. Nouralizadeh [et al.] // Urol. J. — 2010. -Vol. 7,N2.-P. 133-135.

162. Nouralizadeh, A. Laparoscopic transperitoneal pyelolithotomy for management of staghorn renal calculi / A. Nouralizadeh [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2012. - Vol. 22, N 1. - P. 61-65.

163. Obek, C. The efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi / C. Obek [et al.] // J. Urol. - 2001. - Vol. 166, N 6. - P. 2081-2084.

164. Okhunov, Z. S.T.O.N.E. nephrolithometry: novel surgical classification system for kidney calculi / Z. Okhunov [et al.] // Urology. - 2013. - Vol. 81, N 6.-P. 1154-1159.

165. Ozok, H.U. A comparison of metal telescopic dilators and Amplatz dilators for nephrostomy tract dilation in percutaneous nephrolithotomy / H.U. Ozok [et al.] // J. Endourol. - 2012. - Vol. 26, N 6. - P. 630-634.

166. Pan, J. RIRS versus mPCNL for single renal stone of 2-3 cm: clinical outcome and cost-effective analysis in Chinese medical setting / J. Pan [et al.] // Urolithiasis. -2013. - Vol. 41, N 1. - P. 73-78.

167. Papatsoris, A. Improving patient positioning to reduce complications in prone percutaneous nephrolithotomy / A. Papatsoris [et al.] // J. Endourol. -2009. - Vol. 23, N 5. - P. 831-832.

168. Papatsoris, A. Update on intracorporeal laser lithotripsy / A. Papatsoris [et al.] // Minerva. Med. - 2013. - Vol. 104, N 1. - P. 55-60.

169. Penn, H.A. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi / H.A. Penn [et al.] // J. Urol. - 2009. - Vol. 182, N 4, Suppl. - P. 1824-1827.

170. Prabhakar, M. Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large (1.6-3.5 cm) upper ureteric/renal calculus / M. Prabhakar // Indian J. Urol. - 2010. - Vol. 26, N1.-P. 46-49.

171. Preminger, G.M. High burden and complex renal calculi: aggressive percutaneous nephrolithotomy versus multi-modal approaches / G.M. Preminger // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2010. - Vol. 82, N 1. - P. 37-40.

172. Pugh, J.W. New instrumentation in percutaneous nephrolithotomy / J.W. Pugh, B.K. Canales // Indian J Urol. - 2010. - Vol. 26, N 3. - P. 389-394.

173. Rajaian, S. Outcome of shock wave lithotripsy as monotherapy for large solitary renal stones (>2 cm in size) without stenting / S. Rajaian [et al.] // Indian. J. Urol. - 2010. - Vol. 26, N 3. - P. 359-363.

174. Rastinehad, A.R. Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy / A.R. Rastinehad [et al.] // J. Endourol. -2009. - Vol. 23, N 10. - P. 1763-1767.

175. Ray, A.A. Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions: anatomic considerations / A.A. Ray, D.G. Chung, R.J. Honey // J. Endourol.-2009.-Vol. 23,N 10.-P. 1607-1614.

176. Resorlu, B. Comparison of nephrostomy drainage types following percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: single tube versus multiple tubes versus tubeless / B. Resorlu [et al.] // Urol. Int. - 2011. - Vol. 87, N 1. - P. 23-27.

177. Resorlu, B. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney / B. Resorlu [et al.] // Urol. Res. -2011. -Vol. 39, N3.-P. 171-176.

178. Richard, P. Laparoscopic management of a large staghorn stone / P. Richard [et al.] // Can. Urol. Assoc. J. - 2012. - Vol. 6, N 3. - P. E121-E124.

179. Rocco, F. Surgical classification of renal calculi / F. Rocco, A. Mandressi, P. Larcher// Eur. Urol.- 1984.-Vol. 10,N2.-P. 121-123.

180. Romero, V. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors / V. Romero, H. Akpinar, D.G. Assimos // Rev. Urol. -2010. - Vol. 12, NN 2-3. - P. 86-96.

181. Rózañski, W. Crush endurance of urinary stones / W. Rózañski [et al.] // Urol. Pol. - 1995.-Vol. 48, N l.-P. 15-17.

182. Sakhaee, K. Clinical review. Kidney stones 2012: pathogenesis, diagnosis, and management / K. Sakhaee, N.M. Maalouf, B. Sinnott // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 97, N 6. - P. 1847-1860.

183. Shen, P. Nephrostomy tube-free versus nephrostomy tube for renal drainage after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis / P. Shen, Y. Liu, J. Wang // Urol. Int. - 2012. - Vol. 88, N 3. - P. 298-306.

184. Simforoosh, N. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn renal calculi / N. Simforoosh [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2013. - Vol. 23, N 4. - P. 306-310.

185. Simforoosh, N. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi / N. Simforoosh [et al.] // BJU Int. - 2008. - Vol. 101, N 10.-P. 1293-1296.

186. Simforoosh, N. Laparoscopic management in stone disease / N. Simforoosh, A. Aminsharifi // Curr. Opin. Urol. - 2013. - Vol. 23, N 2. - P. 169-174.

187. Soucy, F. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single centre's experience over 15 years / F. Soucy [et al.] // J. Endourol. - 2009. -Vol. 23,N 10.-P. 1669-1673.

188. Srinivasan, A.K. Renal drainage after percutaneous nephrolithotomy / A.K. Srinivasan [et al.] // J. Endourol. - 2009. - Vol. 23, N 10. - P. 1743-1749.

189. Tailly, G.G. Extracorporeal shock wave lithotripsy today / G.G. Tailly // Indian J. Urol. - 2013. - Vol. 29, N 3. - P. 200-207.

190. Tefekli, A. An update on percutaneous nephrolithotomy: lessons learned from the CROES PCNL Global Study / A. Tefekli, E. Cordeiro, J.J. de la Rosette //Minerva. Med.-2013. - Vol. 104,N l.-P. 1-21.

191. Tefekli, A. The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones / A. Tefekli [et al.] // Urol. Res. - 2012. - Vol. 40, N 5. - P. 549-555.

192. Tepeler, A. Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure / A. Tepeler, K. Sarica // Urolithiasis. - 2013. - Vol. 41, N 4. - P. 367368.

193. Thomas, R. The renal quantitative scintillation camera study for determination of renal function after anatrophic nephrolithotomy / R. Thomas, R.W. Lewis, J.A. Roberts // J. Urol. - 1981. - Vol. 125, N 3. - P. 287-288.

194. Tiselius, H.G. Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? / H.G. Tiselius, A. Andersson // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 43, N3.-P. 275-281.

195. Vicentini, F.C. Percutaneous nephrolithotomy: Current concepts / F.C. Vicentini [et al.] // Indian J. Urol. - 2009. - Vol. 25, N 1. - P. 4-10.

196. Wang, X. Laparoscopic pyelolithotomy compared to percutaneous nephrolithotomy as surgical management for large renal pelvic calculi: a metaanalysis / X. Wang [et al.] // J. Urol. - 2013. - Vol. 190, N 3. - P. 888-893.

197. Wang, Y. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones in patients with solitary kidney in prone position or in completely supine position: a singlecenter experience / Y. Wang [et al.] // Int. Braz. J. Urol. - 2012. - Vol. 38, N 6. -P. 788-794.

198. Wezel, F. Two contemporary series of percutaneous tract dilation for percutaneous nephrolithotomy / F. Wezel [et al.] // J. Endourol. - 2009. - Vol. 23,N10.-P. 1655-1661.

199. Wong, K.A. Is percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys safe? / K.A. Wong [et al.] // Urology. - 2013. - Vol. 82, N 5. - P. 1013-1016.

200. Xu, G. Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney / G. Xu [et al.] // Urol. Res. - 2012. - Vol. 40, N 6. - P. 745-749.

201. Xu, R. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney / R. Xu [et al.] // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. - 2012. - Vol. 37, N 6. - P. 621-624.

202. Yuan, H. The efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis / H. Yuan [et al.] // Urol. Res. — 2011. -Vol. 39, N5.-P. 401-410.

203. Zeng, G. Combination of debulking single-tract percutaneous nephrolithotomy followed by retrograde intrarenal surgery for staghorn stones in solitary kidneys / G. Zeng [et al.] // Scand. J. Urol. - 2014. - Vol. 48, N 3. - P. 295-300.

204. Zhou L. Retroperitoneal laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for large staghorn calculi / L. Zhou [et al.] // Int. J. Urol. - 2011. - Vol. 18, N 2. - P. 126129.

205. Zilberman, D.E. Tubeless percutaneous nephrolithotomy—the new standard of care? / D.E. Zilberman [et al.] // J. Urol. - 2010. - Vol. 184, N 4. - P. 12611266.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.