«Оптимизация протоколов трансфузий донорских тромбоцитов у больныхх апластической анемией и гемобластозами» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Рахмани Анжелика Фаридовна

• Рахмани Анжелика Фаридовна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Рахмани Анжелика Фаридовна

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

5

1.1. Клиническое использование концентратов тромбоцитов у 13 гематологических больных

1.2. Тактика гемотрансфузионной терапии у больных апластической анемией

1.3. Обеспечение эффективности и безопасности трансфузий донорских 18 тромбоцитов

1.4. Современные способы преодоления рефрактерности к трансфузиям 21 донорских тромбоцитов

1.4.1. Подбор совместимых пар «донор - реципиент»

1.4.2. Лечебный плазмаферез и другие методы преодоления рефрактерности к 28 трансфузиям донорских тромбоцитов

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования 34 2.1.2. Клиническая характеристика больных

2.2. Первая линия трансфузионной терапии (индивидуальный подбор 42 тромбоцитов)

2.2.1. Методика индивидуального подбора тромбоцитов с помощью 43 технологии СарШге-Р

2.2.2. Иммунологически совместимые пары «донор - реципиент»

2.3. Вторая линии терапии: плазмаферез с последующей трансфузией 46 тромбоцитов с индивидуальным подбором

2.4. Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов 50 системы комплемента на поверхности тромбоцитов

2.5. Статистический анализ данных 56 Глава 3. Результаты исследования

Тактика трансфузионной терапии у больных с рефрактерностью к

трансфузиям донорских тромбоцитов

3.1. Эффективность индивидуального подбора в зависимости от

диагноза

3.1.1. Процент случаев возникновения рефрактерности в зависимости от

количества трансфузий тромбоцитов

3.2. Оценка эффективности трансфузий донорских концентратов тромбоцитов

на фоне проведения индивидуального подбора

3.2.1. Оценка эффективности трансфузий донорских концентратов на фоне 61 проведения плазмафереза в сочетании с индивидуальным подбором

3.2.2. Неэффективность комплексной терапии преодоления рефрактерности к 67 трансфузиям донорских тромбоцитов

3.2.3. Оценка эпизодов негемолитичеческих посттрансфузионных реакций у 69 больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов

Глава 4. Результаты исследования

Детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов, компонентов

системы комплемента на поверхности тромбоцитов и их клиническое значение у больных апластической анемией и гемобластозами

4.1. Определение тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов G,M,A и

тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента C3,C4 у больных апластической анемией и гемобластозами

4.1.1. Определение плотности фиксации тромбоцитассоциированных 72 имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента у здоровых доноров и больных

4.1.2. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 75 имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента от пола, возраста и диагноза между группой больных и донорами

4.1.3. Взаимосвязь плотности фиксации тромбоцитассоциированных 77 имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента между собой

4.1.4. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 78 имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента и количества трансфузий у больных с рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов

4.1.5. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 79 имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента от рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов

4.1.6. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 82 имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента от степени аллоиммунизации у больных с рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов

4.2. Определение тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов G,M,A и

тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента С3,С4 у больных апластической

4.2.1. Значения СИФ тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и 86 компонентов системы комплемента у больных АА на фоне трансфузий КТ и

без трансфузий КТ в течение месяца и более

4.2.2. Зависимость активности циркулирующих антитромбоцитарных 86 аллоантител от значений СИФ тромбоцитассоциированных

иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента

4.2.3. Зависимость рефрактерности к трансфузиям от количества трансфузий 89 тромбоцитов в анамнезе

4.2.4. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 89 имммуноглобулинов и компонентов системы комплемента от клинического

статуса

4.2.5. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 90 имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и наличия инфекционных осложнений.

4.2.6. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 91 имммуноглобулинов, компонентов системы комплемента от наличия предшествующих трансфузий последние три месяца

4.2.7. Зависимость плотности фиксации тромбоцитассоциированных 92 имммуноглобулинов, компонентов комплемента от наличия аллоиммунной рефрактерности к трансфузиям КТ

Обсуждение и заключение

Выводы

Список использованных сокращений

Список литературы

Практические рекомендации по ведению больных с рефрактерностью к

трансфузиям донорских тромбоцитов Приложения

Описание клинического случая

Описание клинического случая

Описание клинического случая

Введение

Современная терапия заболеваний системы крови предусматривает необходимость интенсивного применения качественного и безопасного трансфузионного обеспечения сопроводительной терапии. Трансфузии концентратов тромбоцитов являются неотъемлемой частью сопроводительной терапии больных апластической анемией и острыми лейкозами при тромбоцитопениях вследствие угнетения нормального кроветворения. Тромбоцитопения может развиваться в результате воздействия цитостатических препаратов на клетки костного мозга, при инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками, а также вследствие аутоиммунных механизмов [64, 70].

Однако, множественные трансфузии донорских тромбоцитов могут привести к развитию аллоиммунизации, клиническими проявлениями которой являются посттрансфузионные реакции и рефрактерность к трансфузиям донорских тромбоцитов, которая характеризуется отсутствием клинического эффекта и неэффективным посттрансфузионным приростом тромбоцитов, что в свою очередь неблагоприятно влияет на проведение адекватной комплексной терапии и повышает риск развития тяжелого геморрагического синдрома у больных с глубокой тромбоцитопенией [49, 69, 71].

На данный момент можно назвать основные факторы, оказывающие влияние на развитие аллоиммунизации: предшествующие беременности, множественные трансфузии компонентов донорской крови в анамнезе, наличие аутоиммунной патологии, наличие опухолевого процесса, инфекционные осложнения, генетическая предрасположенность [7, 8,

11, 39].

Аллоиммунизация при трансфузиях тромбоцитов - это процесс индукции иммунного ответа к аллоантигенам тромбоцитов донора с образованием антитромбоцитарных аллоантител у пациента [37, 80, 82]. Антитромбоцитарные антитела чаще появляются при развитии иммунной рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов вследствие аллоиммунизации больного чужеродными антигенами донора, при этом возможно образование антител сразу к нескольким антигенам систем: Human Platelet Antigens (НРА), Human Leukocyte Antigen класса I (преимущественно HLA-A и HLA-В), эритроцитарных (анти-А, анти-В, анти-Lewis), которые представлены на мембране тромбоцитов [6, 11, 17, 18, 53, 92]. Все вместе они представляют антитромбоцитарные антитела. Аллоиммунизация к антигенам тромбоцитов развивается у 20 - 85% больных, получающих множественные трансфузии КТ [6, 39, 82, 92, 93]. Исследования, проведенные ранее в «Гематологическом научном центре» (ныне «Национальном медицинском исследовательском центре

гематологии» - ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ) Минздрава России, показали, что основными маркерами иммунологической рефрактерности являются анти - НЬА и анти -НРА-антитела [7, 8, 11]. Частота встречаемости анти - НЬА аллоантител у больных с тромбоцитопенией, рефрактерной к трансфузиям концентратов тромбоцитов, колеблется от 20 - 30% при острых лейкозах до 80 - 100% при аплазиях костного мозга. Анти - НЬА антитела могут быть транзиторными и исчезать в процессе лечения. Частота встречаемости изолированных анти - НРА составляла 49% у больных АА, 52% у больных ОМЛ. При этом имеются данные, что образование аллоиммунных антител в процессе трансфузионной терапии происходит не у всех больных, и склонность к антителообразованию зависит от НЬА и НРА генотипа больного, иммуногенности НРА и НЬА тромбоцитов доноров [8].

В своей работе Manis J. Р. и Silberstein Ь. Е. [91] отметили, что присутствующие в небольшом количестве в концентрате тромбоцитов специализированные антигенпрезентирующие клетки (АПК), несущие антигены НЬА I класса (дендритные клетки, макрофаги), играют важную роль в развитии НЬА аллоиммунизации реципиентов. Пороговой величиной, так называемой «дозой иммуногенной нагрузки», является 1 х 106 АПК на трансфузию [10, 15]. Кроме того, у больных с множественными трансфузиями КТ (более 20) могут присутствовать тромбоцитассоциированные антитела (иммуноглобулины) РА^ разных классов (1§М, IgG и ^А), а также тромбоцитассоциированные компоненты системы комплемента - РАС3 и РАС4 [66, 72, 83, 94, 95]. В основе образования тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента лежит активация тромбоцитов и, вероятно, развитие аутоиммунных процессов, когда в результате частых трансфузий и воспалительных процессов увеличивается выработка иммуноглобулинов, реагирующих не только с тромбоцитами донора, но и с тромбоцитами реципиента. РА^ и РАС3/4 фиксируются на тромбоцитах больного с помощью Fc рецепторов, отщепляясь от поверхности, циркулируют в периферической крови в составе иммунных комплексов, что усугубляет течение рефрактерности к проводимой трансфузионной терапии концентратами тромбоцитов [2, 51, 83, 94, 95, 121].

С целью преодоления иммунологической рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов, а также для проведения адекватной заместительной гемостатической терапии во время курсов иммуносупрессивной терапии и полихимиотерапии у больных апластической анемии и острыми лейкозами могут применяться различные терапевтические подходы [8, 22]; одним из таких подходов является индивидуальный подбор совместимых пар «донор - реципиент» на основании скрининга антитромбоцитарных НЬА I класса и

специфических НРА аллоантител. В случаях высокой степени аллоиммунизации с образованием полиспецифических антител, когда индивидуальный подбор затруднен или невозможен, в программу лечения включают плазмаферез, целью которого является снижение активности циркулирующих аллоантител и иммунных комплексов, что способствует уменьшению частоты реагирования аллоантител, повышению вероятности подбора совместимой пары «донор - реципиент» и проведению эффективной трансфузии донорских тромбоцитов.

Кроме того в начале 2000 гг. Михайловой Е.А. с соавторами и Головкиной Л.Л. с соавторами на ограниченном контингенте больных была изучена эффективность применения трансфузий подобранных в иммунологических тестах (лимфоцитотоксический, иммуноферементный анализ) донорских тромбоцитов в сочетании с применением плазмафереза и без применения плазмафереза [7, 8, 22]. Подбор аллогенных тромбоцитов проводили с учетом присутствия у больных аллоиммунных (анти-НЬА и анти-НРА) и/или аутоиммунных антитромбоцитарных антител G и М классов. Была показана динамика изменения активности антитромбоцитарных антител после проведения плазмафереза [9]. Однако ручные методы лабораторных исследований не позволяли выполнить индивидуальный подбор тромбоцитов всем нуждающимся аллоиммунинизированным больным.

Актуальность темы

С внедрением в практическую медицину чувствительного метода адгезии тромбоцитов на твердой фазе (СарШге-Р) появилась возможность осуществлять одномоментный скрининг антитромбоцитарных аллоантител класса G всех специфичностей и проводить индивидуальный подбор пары «донор - реципиент» большому числу больных из большого числа доноров [42, 67, 75, 76, 99, 101, 107].

В поисках сопутствующих причин рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов в настоящее время проводятся исследования по идентификации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов разных классов (^М, IgG и ^А), а также компонентов системы комплемента С3/С4 у трансфузионнозависимых больных. Одним из современных методов детекции тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента у трансфузионнозависимых больных является проточная цитофлуориметрия[24, 44, 66, 125]. Метод стал применяться у больных с тромбоцитопенией в последние десятилетия и является одним из ведущих методов для идентификации

тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов разных классов (^М, IgG и IgА) и РАС3/С4 [72, 104].

Также метод проточной цитофлуориметрии позволяет обнаруживать антитромбоцитарные антитела, определять фагоцитарную активность макрофагов у больных с рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов и проводить индивидуальное совмещение [41, 108]. Недостатком такого метода индивидуального подбора является длительная подготовка проб доноров и пациентов (до 2-2,5 часов), что не позволяет в кратчайшие сроки подобрать совместимую пару и осуществить трансфузию тромбоцитов [41, 87].

В случаях множественной аллоиммунизации с образованием антител сразу к нескольким аллоантигенам тромбоцитов (полиспецифических), когда индивидуальный подбор затруднен или невозможен, или при возникновении посттрансфузионных реакций негемолитического типа, возможно использование плазмафереза в сочетании с трансфузиями индивидуально подобранных донорских тромбоцитов в тот же день после плазмафереза.

Лечебный плазмаферез направлен на удаление из плазмы высокоактивных циркулирующих аллоантител и иммунных комплексов, что способствует снижению частоты реагирования аллоантител, а последующая трансфузия индивидуально подобранных донорских тромбоцитов способствует проведению эффективной трансфузии и направлена на замедление дальнейшего развития аллоиммунизации и рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.

Таким образом, актуальной задачей на данный момент является дальнейшее исследование механизмов, снижающих эффективность трансфузий концентратов тромбоцитов и разработка новых подходов для преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Оптимизация протоколов трансфузий донорских тромбоцитов у больныхх апластической анемией и гемобластозами»»

Цель работы

Изучить эффективность современных методов по преодолению рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов и разработать алгоритмы их использования в программах лечения, а также определить дополнительные факторы, усугубляющие течение рефрактерности у больных апластической анемией и гемобластозами.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность индивидуального подбора тромбоцитов пары «донор-реципиент» с помощью метода адгезии на твердой фазе у больных апластической анемией и гемобластозами с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов.

2. Оценить эффективность использования плазмафереза с последующими трансфузиями индивидуально подобранных донорских тромбоцитов в комплексном лечении рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов при неэффективности одного индивидуального подбора у больных апластической анемией и гемобластозами.

3. Определить оптимальное количество процедур и интервал между процедурами плазмафереза для эффективного комплексного лечения рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.

4. Проанализировать частоту эпизодов и клинические проявления негемолитических посттрансфузионных реакций у больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов до индивидуального подбора, после индивидуального подбора и после проведения плазмафереза с трансфузиями по индивидуальному подбору.

5. Определить взаимосвязь тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов G, М, А и тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента С3, С4 у больных апластической анемией и гемобластозами с факторами, влияющими на рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов.

6. Проанализировать значение и взаимосвязь тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов G, М, А и тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента С3, С4 у больных апластической анемией с клиническими особенностями течения заболевания.

Научная новизна

Впервые на достаточно большой группе больных доказана эффективность использования метода индивидуального подбора пар «донор - реципиент» на основании скрининга антитромбоцитарных НЬА I класса и специфических НРА аллоантител методом адгезии тромбоцитов на твердой фазе (СарШге-Р) по преодолению рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов у больных апластической анемией и гемобластозами.

Доказана эффективность разработанного алгоритма использования плазмафереза, позволяющего повысить вероятность подбора пар «донор - реципиент», что в сочетании с

трансфузиями индивидуально подобранных тромбоцитов способствует преодолению рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.

На основании анализа детекции тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента с помощью метода прямой поверхностной иммунофлуоресценции показана высокая зависимость плотности фиксации иммуноглобулинов М, А и компонентов системы комплемента С3, С4 от особенностей течения АА и гемобластозов.

Практическая ценность

Разработаны и внедрены в клиническую практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ терапевтические подходы по преодолению рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов и алгоритм проведения трансфузий донорских тромбоцитов у трансфузионнозависимых и рефрактерных к трансфузиям больных апластической анемией и гемобластозами.

Разработан алгоритм индивидуального подбора тромбоцитов, позволяющий получить быстрый ответ по совместимости пары «донор - реципиент» и осуществить трансфузию тромбоцитов в тот же день.

Разработан клинический протокол «Подбор совместимых пар донор - реципиент при трансфузиях компонентов донорской крови».

Оптимизирован протокол исследования тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента С3/С4 на поверхности тромбоцитов в реакции прямой поверхностной иммунофлуоресценции методом проточной цитофлуориметрии.

Показана эффективность использования внутривенного иммуноглобулина в качестве терапии третьей линии по преодолению рефрактерности к трансфузиям с целью подавления аутоиммунной агрессии и снижения плотности тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов.

Методология и методы исследования

Научная методология данного исследования основывается на комплексном подходе к изучаемой проблеме и исследованию патогенеза, лежащего в основе неэффективности трансфузий донорских тромбоцитов у трансфузионнозависимых больных с депрессиями кроветворения и гемобластозами. В работе использованы клинические, гематологические, иммунологические, цитофлюориметрические и статистические методы исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан комплексный подход преодоления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов у больных апластической анемией и гемобластозами с целью проведения адекватной комбинированной иммуносупрессивной терапии и полихимиотерапии, а также снижения риска развития геморрагических осложнений.

2. Адекватный подбор трансфузионной терапии с использованием донорских тромбоцитов является необходимой составляющей частью программного лечения по современным протоколам заболеваний системы крови, что позволяет достичь ремиссии основного заболевания и независимости от трансфузий компонентами донорской крови.

3. У больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов проведение индивидуального подбора и детекция тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента способствует реализации эффективной трансфузии донорскими тромбоцитами.

4. Усовершенствованы и оптимизированы алгоритмы использования комплексного лечения рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов: индивидуальный подбор, лечебный плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин, с целью осуществления эффективной трансфузии концентратом тромбоцитов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 14 тезисных сообщений, 12 из которых была первым автором (3 на русском языке, 9 на английском языке).

Опубликованы 2 клинических протокола в соавторстве в книгу «Программное лечение заболеваний системы крови. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови под редакцией академика РАН Савченко В.Г. Апробация работы состоялась 24 сентября 2018 года.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования и современному уровню науки.

Основные положения диссертации представлены в материалах и докладах:

• XXV симпозиум Международного общества переливания крови КВТ (Лондон, 2015).

• ХХХГУсимпозиум Международного общества переливания крови КВТ (Дубаи, 2016).

• Ежегодное собрание Американской ассоциации банков крови ААВВ (Орландо 2016).

• XXVI симпозиум Международного общества переливания крови КВТ (Копенгаген, 2017).

• Конференция «Стратегия и тактика лечения больных апластической анемии» (Москва,

2017).

• XXXVсимпозиум Международного общества переливания крови КВТ (Торонто,

2018).

• IV Конгресс гематологов (Москва, 2018).

• Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Иммунологическая и вирусная безопасность трансфузионной терапии» (Москва, 2018).

• IV Российский конгресс лабораторной медицины (Москва, 2018).

• Ежегодное собрание Американской ассоциации банков крови ААВВ (Бостон 2018).

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 135 страницах и состоит из введения, четырех глав, обсуждения и заключения, выводов, списка литературы, включающего 29 отечественных и 97 зарубежных источников, а также практических рекомендаций и 3-х приложений. Иллюстративный материал представлен в виде 38 рисунков и 22 таблиц.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Клиническое использование концентратов тромбоцитов у гематологических больных.

В современной трансфузиологии оптимальным компонентом донорской крови (КДК) является концентрат тромбоцитов, как высокоэффективный корректор сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Концентрат тромбоцитов (КТ) - это суспензия жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов, заготовленных в плазме и приготовленная методом серийного центрифугирования консервированной крови или методом тромбоцитафереза крови одного донора [10, 12, 25]. Трансфузии КТ являются одним из основных методов лечения и профилактики геморрагических осложнений, обусловленных тромбоцитопенией, вследствие недостаточности продукции тромбоцитов в костном мозге при апластической анемии (АА) и гемобластозах [1, 4, 5, 50, 65].

Термин «тромбоцитопения» подразумевает изолированное снижение количества тромбоцитов в крови ниже 150 х 109/л. Однако клинические проявления геморрагического синдрома обычно возникают при содержании тромбоцитов менее 50 х 109/л. [16, 24, 63].

К основным патогенетическим механизмам развития тромбоцитопений относятся: 1. Снижение продукции тромбоцитов и сокращение пула мегакариоцитов в костном мозге; 2. Инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками; 3. Повышенное разрушение тромбоцитов, связанное с иммунными и неиммунными факторами; и др. [15, 24, 61, 63, 73].

Одним из тяжелых осложнений тромбоцитопении при апластической анемии является геморрагический синдром. Геморрагический синдром - состояние, при котором возникает кровоточивость слизистых оболочек рта, десен, кишечника, кровоизлияния в кожные покровы в виде петехий и экхимозов, в слизистые оболочки, в паренхиму внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг) [1, 4]. Возможны носовые, желудочные, кишечные, легочные, маточные кровотечения. Помимо малого количества тромбоцитов при такой кровоточивости существенное значение имеет нарушение ангиотрофической функции, что ведет к дистрофии стенок микрососудов, повышению их проницаемости для эритроцитов (диапедезные геморрагии) и к повышению ломкости сосудов [1, 4]. Геморрагический синдром при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) обусловлен исходной тромбоцитопенией и развитием ДВС - синдрома, который еще больше усугубляет тромбоцитопению в связи с развитием коагулопатии потребления. [23, 27]. Развитие ДВС -синдрома при ОПЛ связано с наличием в гранулах бластных клеток большого количества тканевого тромбопластина (спонтанно и в процессе лечения он в большом количестве

выделяется в кровь и инициирует внутрисосудистое свертывание), а также с высвобождением из бластных клеток эластозоподобных протеаз, которые ингибируют свертывающие факторы V, VII, XII, XIII, фибриногенолиз и фибринолиз. Имеет также значение выделение из промиелоцитов активатора плазминогена, который способствует развитию кровотечения [1, 4, 23]. Факторами риска развития геморрагического синдрома у больных с тромбоцитопенией являются: инфекции, лихорадка, лейкоцитоз, повреждение слизистых, мукозит после химиотерапии или облучения, уремия, кровотечения в анамнезе, быстрое снижение количества тромбоцитов в периферической крови, расстройства гемостаза, дефекты функции тромбоцитов, назначение антикоагулянтной терапии, спленомегалия, терапия антитимоцитарным глобулином, вено-окклюзионная болезнь [50, 52, 55, 116, 122, 123].

Трансфузии тромбоцитов у гематологических больных проводят как с профилактической целью, так и с целью лечения геморрагического синдрома [50, 71, 116-118]. Согласно руководству по переливанию донорских тромбоцитов Американской Ассоциации банков крови (American Association of Blood Banks - AABB), пороговое значение для проведения профилактических трансфузий КТ взрослым пациентам определены на уровне 10х109/л, при условии, отсутствия других факторов риска возникновения кровотечения. Между тем, для амбулаторных пациентов это значение может быть увеличено [43, 64].

На основании полученных данных, согласно внутренним протоколам «НМИЦ гематологии» МЗ РФ [27] порог для профилактических трансфузий тромбоцитов с целью уменьшения риска развития спонтанных кровотечений составляет менее 10 х 109/л. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о гематологических больных со стабильным соматическим и клиническим статусом (см. таблица 1).

При наличии синдрома потребления (сепсис, лихорадка, спленомегалия), прием некоторых лекарственных средств, в том числе антикоагулянтов показанием к трансфузиям КТ является тромбоцитопения менее 20 х 109/л, а также:

- перед установкой центрального венозного катетера (ЦВК) при количестве тромбоцитов в периферической крови менее 30 х 107л;

- перед проведением люмбальной пункции или объемных оперативных вмешательств, при количестве тромбоцитов в периферической крови менее 50 х 109/л.

В рекомендациях AABB нет определения показаний к трансфузии КТ пациентам ОПЛ и беременным пациенткам с опухолевыми заболеваниями крови. Согласно протоколу лечения ОПЛ в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, определена четкая необходимость поддержания

количества тромбоцитов в периферической крови от 50х10 9 /л и выше [23, 27]. Потому как при ОПЛ имеется высокий риск появления тяжелого геморрагического синдрома, ДВС -синдрома и избыточного активированного фибринолиза. Беременным пациенткам с ОПЛ необходимо поддерживать уровень тромбоцитов не ниже 50х109/л для профилактики отслойки плаценты и других геморрагических осложнений. А беременным с другими вариантами лейкозов не ниже 30х109/л [23, 27, 50, 103, 116-120, 122, 123].

Переливание тромбоцитов не показано при тромбоцитопениях аутоиммунного генеза, за исключением показаний, угрожающих жизни, при развитии кровотечении. При тромбоцитопатиях трансфузия тромбоцитов также осуществляется только в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, родах [63, 64, 50].

Таблица 1. Показания к переливанию концентратов тромбоцитов с профилактической целью [27].

Показания Количество тромбоцитов в периферической крови пациентов Примечания

Во время или после химиотерапии, в период миелотоксического агранулоцитоза менее 10х 109/л В случае наличия синдрома повышенного потребления (сепсис, пневмония, лихорадка) тромбоцитов, терапии антикоагулянтами данный порог необходимо повысить до менее 20х 10п/л

Установка ЦВК менее 30х 109/л

Люмбальная пункция менее 50х 109/л

Объемные операции и малообъемные инвазивные вмешательства менее 50х 109/л Помимо профилактической трансфузии необходимо резервирование КТ для проведения операции. Доза определяется весом пациента, а объем операции определяет количество трансфузий.

Беременные пациентки Необходимо поддерживать количество тромбоцитов в крови не менее 30х 109/л

Пациенты ОПЛ Необходимо поддерживать количество тромбоцитов в крови не менее 50х 109/л

1.2. Тактика гемотрансфузионной терапии у больных апластической анемией.

Тромбоцитопения, связанная со сниженной продукцией тромбоцитов и сокращением пула мегакариоцитов в костном мозге, является характерным симптомом апластической анемии. (АА) - заболевания системы крови, характеризующегося глубокой панцитопенией в результате угнетения костномозгового кроветворения и развитием аплазии костного мозга [19]. Одним из клинических проявлений болезни является геморрагический синдром на фоне выраженной тромбоцитопении [4,19]. Ведущим механизмом поражения кроветворения при апластической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клетки -предшественники гемопоэза. В патогенезе АА выделяют несколько иммуноопосредованных механизмов: олигоклональная экспансия цитотоксических Т-клеток, направленная против гемопоэтических (стволовых) клеток; неконтролируемая продукция цитокинов (интерферон у - ЮТу, фактор некроза опухоли а - ТЮТа, трансформирующий фактор роста в - TGFP); подавление пролиферации и индукция апоптоза клеток-предшественников гемопоэза; нарушение регуляции клеточного цикла (снижение колониеобразующей способности). В результате развивается аплазия костного мозга. [5, 19, 27, 70, 85].

Согласно клиническому протоколу «Программное лечение больных апластической анемией» в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ алгоритм использования трансфузий донорских клеток у больных АА во многом зависит от этапа иммуносупрессивной терапии. [19, 27, 85]. Современная тактика лечения АА позволяет добиться общей выживаемости в течение 10 лет у 80-85% больных. Терапия апластической анемии включает в себя: трансплантацию аллогенного костного мозга при наличии НЬА - гистосовместимого донора-родственника; комбинированная иммуносупрессивная терапия с применением препаратов антитимоцитарного глобулина и циклоспорина А (ЦсА). Антитимоцитарный глобулин (АТГ) - препарат, полученный путем иммунизации животных лимфоцитами человека (тимоцитами плода). Использование препаратов данного ряда в терапии больных апластической анемии базируется на их избирательном лимфоцитотоксическом эффекте в отношении активированных Т-лимфоцитов [19-21, 36, 85].

Проведение современной комбинированной иммуносупрессивной терапии невозможно без заместительной трансфузионной терапии компонентами крови. В первую очередь, это касается использования эритроцитной взвеси и концентрата тромбоцитов. Тактика гемотрансфузионной терапии у больных апластической анемии определяется гематологом и зависит от тяжести заболевания, клинической картины болезни, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного и этапа лечения [19, 27, 65, 85].

Для купирования анемического синдрома и устранения признаков гипоксии, таких как головокружение, выраженная слабость, тахикардия при апластической анемии должна использоваться эритроцитная взвесь с удаленным лейкоцитарным и тромбоцитарным слоем, с учетом группы крови и фенотипа эритроцитов донора и реципиента. [43, 86]. Для однократного переливания донорских тромбоцитов используют не менее 4-8 ед. (1-2 дозы) аферезного тромбоконцентрата с учетом группы крови донора и реципиента. Частота трансфузий донорских тромбоцитов зависит от выраженности геморрагического синдрома и может колебаться от 1 раза в день до 1 раза неделю и реже. Использование КТ, приготовленных методом афереза, позволяет значительно уменьшить число доноров и снизить риск аллосенсибилизации больных. При тяжелом геморрагическом синдроме, характеризующимся маточными, желудочно-кишечными кровотечениями,

сопровождающимся развитием ДВС-синдрома, необходимо использовать свежезамороженную плазму из расчета 10 мл на кг веса больного [38, 65, 58].

На подготовительном этапе перед введением АТГ показана адекватная трансфузионная поддержка КТ и эритроцитной взвесью, для того чтобы поддерживать количество тромбоцитов выше 20 х 107л, а концентрацию гемоглобина выше 80 г/л. Частота трансфузий определяется индивидуально. На фоне введения АТГ может усиливаться геморрагический синдром. Поэтому трансфузионное обеспечение курса терапии АТГ (5 дней) и раннего посткурсового периода (2-3 нед.) требует наиболее интенсивной трансфузионной поддержки: эритроцитная взвесь и КТ применяют с такой частотой и в таком объеме, которые необходимы для поддержания концентрации гемоглобина выше 80 г/л, тромбоцитов выше 30 х 109/л. Главной целью для проведения эффективного лечения является профилактика геморрагических осложнений.

Тактика гемотрансфузионной терапии в период индукции ремиссии на фоне приема ЦсА вырабатывается индивидуально и зависит от критических для данного больного концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов. Тактика заместительной трансфузионной терапии компонентами крови при рефрактерной апластической анемии определяется степенью трансфузионной зависимости больного. Трансфузии эритроцитной взвеси больным рефрактерной апластической анемией должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа, учитывая высокий риск развития перегрузки железом с нарушением функции жизненно важных органов. Таким образом, эффективность современного лечения больных АА во многом определяется качеством трансфузионной терапии [19 - 21, 65, 85].

1.3. Обеспечение эффективности и безопасности трансфузий донорских

тромбоцитов.

Трансфузии компонентов донорской крови у аллоиммунизированных больных могут сопровождаться развитием негемолитических посттрансфузионных реакций (НПР) -фебрильных и/или аллергических, обусловленных присутствием антител к донорским лейкоцитам, тромбоцитам, а также к белкам донорской плазмы [3, 84]. Для профилактики этих реакций необходимо отмыть эритроциты или использовать взвешивающие растворы, а также добавочные растворы для концентра тромбоцитов. Эритроцитсодержащие среды отмывают до 3 раз физиологическим раствором, а концентрат донорских тромбоцитов до 80% замещают добавочным раствором (SSP+) [10, 12, 25, 50].

Особое внимание должно быть направлено на первичную профилактику аллоиммунизации у трансфузионнозависимых больных. Для снижения содержания лейкоцитов, которые могут вызвать НЬА - иммунизацию и привести к нежелательным реакциям, а также с целью профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), ассоциированной с трансфузиями у иммунодефицитных реципиентов, необходимо применять лейкоредуцированные и облученные с целью блокирования пролиферативного потенциала лимфоцитов в дозе 25-50 Гр концентраты тромбоцитов. [3, 25, 38, 56-58, 74]. Лейкоредукция - это процесс удаления лейкоцитарно-тромбоцитарного слоя (ЛТС) и антиген-презентирующих клеток (АПК) с помощью лейкоцитарных фильтров, встроенных в современные аппараты для тромбоцитафереза [12, 38, 74].

Трансфузии лейкоредуцированных, облученных концентратов тромбоцитов значительно снижают образование аллогенных антител у больного, но полностью не исключает этого, что впоследствии может приводить к посттрансфузионным реакциям [92, 93, 102]. Также необходимо проводить лабораторный контроль компонентов донорской крови (см. таблицу 2).

• Посттрансфузионные реакции.

По мнению ряда авторов, провоспалительные цитокины (интерлейкины - ГЬ-1В, ГЬ-6, Т№а) содержащиеся в КДК, являются основной причиной развития фебрильных реакций, которые проявляются лихорадкой с ознобом, головной болью, кожным зудом, крапивницей, одышкой [3, 83]. Также могут иметь место и тяжелые осложнения: острая дыхательная недостаточность и ангионевротический отек. Мощным пирогенным цитокином является ГЬ-1В, который секретируется лейкоцитами и дендритными клетками в донорских КТ и связывается с лейкоцитами реципиента, вызывая каскад реакций [46, 47, 59, 60, 61, 105].

Исследования in vitro продемонстрировали, что содержание IL-1B, IL-6 возрастает при хранении концентратов тромбоцитов более 3 суток, а их концентрация прямо пропорциональна количеству лейкоцитов в КТ, поэтому рекомендуется использовать КТ со сроком хранения не более 3 дней [48].

Таблица 2. Профилактика посттрансфузионныхреакций на компоненты донорской крови.

Эритроцитсодержащие среды Концентрат тромбоцитов

• Лейкоредукция (удаление ЛТС) • Плазмозамещение (до 28 суток хранения при Т° +4 С) • Гамма или рентген - облучение в дозе 25-50 Гр • Заготовка от одного донора • Лейкоредукция • Гамма или рентген - облучение в дозе 25-50 Гр • Хранение не более 5 суток на тромбомиксерах при Т + 22°С.

• Индивидуальное совмещение донорских эритроцитов с учетом антигенов систем АВО, резус (антигены D, С, с, Е, е, Cw), Келл • Тестирование крови доноров и пациентов на маркеры вирусных инфекций • Трансфузии АВО совместимых КТ, заготовленных в плазме/добавочном растворе SSP+ • Тестирование крови доноров и пациентов на маркеры вирусных инфекций

• В случае развития аллоиммунизации проводить индивидуальный подбор пары «донор-реципиент».

• Динамический контроль показателей обмена железа у больных рефрактерной АА с целью своевременного начала хелаторной терапии

Лейкоциты и дендритные клетки в процессе хранения КТ могут высвобождать и другие биологические активные вещества (БАВ): протеолитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты. Высвобождающиеся БАВ могут привести к острой воспалительной реакции, повреждению эндотелия легочных капилляров, гипоксемии, легочной гипертензии и некардиогенному отеку легких [48, 80, 84]. Кроме того, при соприкосновении плазмы донора с пластиковым контейнером возможна активация комплемента по альтернативному пути с образованием анафилотоксинов. Активированный С3а компонент комплемента

обладает множественными патофизиологическими эффектами: стимулирует моноциты в КТ к продуцированию цитокинов; поддерживает высвобождение гистамина макрофагами; является мощным вазодилататором, который способствует снижению артериального давления, повышению проницаемости сосудов и увеличению агрегации тромбоцитов ^пукго), все это может усугублять симптомы негемолитических посстрансфузионных реакций (НИР) [54]. Таким образом, обязательное удаление лейкоцитов из концентратов тромбоцитов в процессе его приготовления и использование специальных лейкоцитарных фильтров, способных поглощать С3а компонент комплемента, позволяет снизить вероятность НИР. Аллоиммунизация донорскими белками плазмы (белки системы комплемента, гаптоглобин и др.) также может являться риском развития посттрансфузионных реакций. Применение добавочных растворов снижает риск развития НИР. Рекомендуется переливать донорские тромбоциты с замещением донорской плазмы до 70-80% добавочными растворами. Кроме того, использование добавочных растворов при заготовке донорских тромбоцитов способствует сохранению функциональной активности тромбоцитов при сроках хранения до 5 дней. Поэтому, при невозможности предупредить посттрансфузионные реакции, рекомендуется переливать концентраты тромбоцитов в добавочном растворе ^Р+) [10, 25, 62, 81].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рахмани Анжелика Фаридовна, 2019 год

Список литературы.

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган.- Москва: Медицина, 1988. - 527 с.

2. Бернет Ф. Целостность организма и иммунитет, пер. с англ. / Ф. Бернет.- Москва: Мир, 1964. - 184 с.

3. Бутина Е.В. HLA-сенсибилизация: риск развития посттрансфузионные осложнения методы профилактики / Е.В. Бутина, Г.А. Зайцева, Д.А. Карпов, О.М. Целоусова // Трансфузиология. - 2005. - Т. 4.- № 6. - С. 52 - 56.

4. Войцеховский В.В. Геморрагический синдром в клинической практике / В.В. Войцеховский, Ю.С. Ландышев, С.С. Целуйко, Т.В. Заболоцкий.- Благовещенск: Амурская государственная медицинская академия, 2014.-253 с.

5. Волкова М.А. Клиническая онкогематология / М.А. Волкова. - Москва: Медицина, 2007. - 1115 с.

6. Глазанова Т.В. Выработка аллогенных антител к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов (анти-HLA и анти-HPA) у больных с заболеваниями системы крови на фоне трансфузий компонентов крови / Т.В Глазанова, С.В Грицаев, Е.Р. Шилова, И.Е. Павлова, Ж.В. Чубукина, О.Е. Розанова и др. // Гематология и трансфузиология. - 2015-Т. 60-№ 4.- С. 26- 9.

7. Головкина Л.Л. Антигены тромбоцитов и их значение в медицине / Л.Л. Головкина // Гематология и трансфузиология.- 2010-№ 4.- С. 24 - 31.

8. Головкина Л.Л. Аллоиммунизация к антигенам систем HPA и HLA у гематологических больных с множественными трансфузиями компонентов крови / Л.Л. Головкина, Е.А. Зотиков // Новое в трансфузиологии. - 2003-№ 34.-С. 12 - 22.

9. Головкина Л.Л. Влияние плазмафереза, проводимого в сочетании с трансфузиями тромбоцитов, на активность антитромбоцитарных антител / Л.Л. Головкина, Р.М. Кутьина,

Е.А. Зотиков, Н.Н. Калинин, Е.М. Штырева, Е.А. Михайлова // Новое в трансфузиологии. -2001-№ 29.- С. 57 - 65.

10. Жибурт Е.Б. Заготовка и переливание тромбоцитов. Руководство для врачей / Е.Б. Жибурт, С.Р. Мадзаев.- Москва: Российская академия естественных наук, 2013.- 374 с.

11. Зотиков Е.А. Тромбоциты и антитромбоцитарные антитела / Е.А. Зотиков, А.Г. Бабаева, Л.Л. Головкина.- Москва: Монолит, 2003.-125 с.

12. Инструкция по заготовке тромбоцитов от одного донора методом прерывистого тромбоцитофереза с применением полимерных контейнеров, МЗ РФ от 29.05.1995г. М., 1995. - 15 стр. rudoctor.net/medicine/bz-hw/med-xmiyx.htm

13. Калинин Н.Н. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения / Н.Н. Калинин.- Москва: ЗАО Трекпор Технолоджи, 2006.- 168 с.

14. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия / А.Л. Костюченко.- СПб: Фолиант, 2003.432 с.

15. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов / А.В. Мазуров.- Москва: Литтерра, 2011.- 456 с.

16. Масчан А.А. Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией / А.А. Масчан, А.Г. Румянцев, Л.Г. Ковалева, Б.В. Афанасьев, Т.И. Поспелова, А.Ю. Зарицкий и др. // Онкогематология. - 2010.Т. 3 - С. 36 - 45.

17. Минеева Н.В. Антигены и антитела к тромбоцитам» (обзор литературы) / Н.В. Минеева, И.И. Кробинец, М.Н., С.И. Капустин // Онкогематология.- 2013.-Т. 3- С. 60 - 8.

18. Минеева Н.В. Частота выявления антиэритроцитарных,антилейкоцитарных, антитром боцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями / Н.В. Минеева, С.В. Гавровская, И.И. Кробинец, И.А. Пашкова, Н.Н. Бодрова, Е.А. Сысоева // Онкогематология.-2013.-Т.7- № 4.- С. 60 - 8.

19. Михайлова Е.А. Апластическая анемия / А.И. Воробьев.- Москва: Ньюдиамед, 2002. -797-805 с.

20. Михайлова Е.А. Программное лечение больных апластической анемией / В.Г. Савченко, Е.А. Михайлова, Е.Н. Устинова, Г.А. Клясова // Программное лечение лейкозов.-Москва: Издательский дом «Практика», 2018.- 328-342 с.

21. Михайлова Е.А. Результаты программной терапии взрослых больных апластической анемией / Е.А. Михайлова Е.А., В.Г. Савченко, Е.Н. Устинова и др. // Проблемы гематологии.-2003.- № 3. - С. 14.

22. Михайлова Е.А. Плазм- и лимфоцитаферез в комплексной терапии апластической анемии / Е.А. Михайлова, В.В. Ядрихинская, М.А. Вернюк, Е.А. Устинова, В.Г. Исаев, Е.М. Штырева, Л.Л. Головкина, А.Г. Стремоухова, Н.Н. Калинин, В.Г. Савченко // Труды восьмой конференции московского общества гемафереза.- 2000. - № 39.-40 с.

23. Паровичникова Е.Н., Протокол лечения острого промиелоцитарного лейкоза AIDA / В.Г. Е.Н. Паровичникова, А.Н. Соколов, В.Г. Савченко // Программное лечение заболеваний системы крови.- Москва: Практика, 2012.- Т. 2 - С. 267 - 285

24. Пашкова И.А. Алгоритм патогенетической диагностики тромбоцитопении / И.А. Пашкова, И.В. Гилевич, Н.В. Минеева // Кубанский научный медицинский вестник.-2014.-Т. 3- № 145.- С. 93 -9.

25. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». https://rg.ru/2013/08/28/donory-dok.html

26. Рагимов А.А. Трансфузиология. Национальное руководство / А.А. Рагимов.- Москва: Геотар-Медиа, 2012.-1183 с.

27. Савченко В.Г. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови в 2-х томах / В.Г. Савченко.- Москва: Практика, 2018.-1006 -1255 с.

28. Сельков С. А. Иммунорегуляторные эффекты иммуноглобулинов для внутривенного введения / С.А. Сельков, Д.И. Соколов, С.В. Чепанов // Медицинская иммунология.-2013.-Т.1-№ 5.-12 с.

29. Соловьева И.Н. Клиническое применение методов трансфузиологической гемокоррекции / И.Н. Соловьева, А.А. Рагимов // Альманах клинической медицины.-2009.-Т. 20 - № 10.-5 с.

30. Andrews R. K., Gardiner, E. E. Basic mechanisms of platelet receptor shedding / R. K. Andrews, E. E. Gardiner // Platelets. - 2017.- Vol. 28.- № 4. - 319-324 p. https://doi.org/10.1080/09537104.2016.1235690

31. Arber C. Platelet refractoriness due to combined anti-HLA and anti-HPA-5a alloantibodies: clinical management during myeloablative allogeneic HSCT and development of a quantitative MAIPA assay / C. Arber, G. Bertrand, J. Halter et al. // Br. J. Haematology. - 2007.- Vol. 139.- № 1.- 159 - 161 p. D0I:10.1111/j.1365-2141.2007.06753.x

32. Arnold D. A systematic evaluation of laboratory testing for drug-induced immune thrombocytopenia / D. Arnold, S. Kukaswardia, I. Nazi, A. Esmail, L. Dewar et al // Journal of Thrombosis and Haemostasis. -2013.-Vol. 11.- № 1.-106 - 76 p. doi: 10.1111/jth.12052.

33. Arthur C.M. CD8+ T cells mediate antibody-independent platelet clearance in mice / C. M. Arthur, S. R. Patel, H. C. Sullivan H.C. et al // Blood.-2016. -Vol. 127.- № 14.-1823 - 7 p. doi: 10.1182/blood-2015-10-673426.

34. Bender M. Model systems for platelet receptor shedding / M. Bender, D. Stegner D // Platelets. -2017.- Vol. 28.-325-32 p. https://doi.org/10.1080/09537104.2016.1195491.

35. Balduini C. Factors influencing post-transfusional platelet increment in pediatric patients given hematopoietic stem cell transplantation / C. Balduini, L. Salvaneschi, C. Klersy // Leukemia.-2001.-Vol.15.-№12.-1885-1891p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11753609

36. Bevans M.F. Management of patients receiving antithymocyte globulin for aplastic anemia and myelodysplastic syndrome. / M. F. Bevans, R. A. Shalabi // Clin. J. Oncol. Nurs.-2004; Vol. 8.- №4.-377 - 82 p. doi:10.1188/04.CJON.

37. Bonstein L. Alloimmune platelet transfusion refractoriness circumvented by allogeneic stem cell transplantation / L. Bonstein, G. Stemer, E. Dann et al // Transfusion.-2013.-Vol. 53. - № 5.1019 - 23 p. doi: 10.1111/j.1537-2995.2012.03855.x

38. Brand A. Alloimmunization after leukocyte-depleted multiple random donor platelet transfusions / A. Brand, F. Claas, P. Voogt // Vox Sang.-1988.- Vol. 54.- № 3.-160 - 66 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3369136

39. Brouk H. HPA antibodies in Algerian multitransfused patients: Prevalence and involvement in platelet refractoriness / H. Brouk, G. Bertrand, S. Zitouni // Transfus. Apher. Sci.-2015.-52.- № 3.-295 - 9 p. doi:10.1016/j.transci.2014.12.028.

40. Brubaker D. Predictive value of enzyme-linked immunoassay platelet crossmatching for transfusion of platelet concentrates to alloimmunized recipients / D. Brubaker, J. Duke, M. Romine // American Journal of Hematology.-1987.-Vol. 24. № - 4.- 375-87 p. https://doi.org/10.1111/j.1423-0410.1988.tb03892.x

41. Bub C. B. Platelet antibody detection by flow cytometry: an effective method to evaluate and give transfusional support in platelet refractoriness / C. B. Bub, B. M. Martinelli, T. M. Avelino et al // Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia.-2013.-Vol. 35.-252 -5 p. https://doi.org/10.5581/1516-8484.20130062

42. Bub C. B. The use of a potential novel tool in virtual crossmatching for platelet transfusion in platelet refractoriness / C. B. Bub, A. C. Gonc, M. L. Barjas-Castro // Vox Sang.-2016.-Vol. 110.-№ 1. - 70 -8 p. https://doi.org/10.1111/vox.12315

43. Burns K. Platelet Transfusion Refractoriness / K. Burns // Blood Bulletin, In conjunction with America's Blood Centers.-2015. https://www.bloodcenter.org/.../BloodBulletin March2015.p.

44. Carubbi C. Cytofluorimetric platelet analysis / C. Carubbi, E. Masselli, M. Gesi // Seminars in Thrombosis and Hemostasis.-2014.-Vol. 40.- № 1.- 88-98 p. https://doi.org/10.1055/s-0033-1363472

45. Cheson B.D. Revised recommendations of the International Working Group for diagnosis, standardization of response criteria, treatment outcomes, and reporting standards for therapeutic trials in acute myeloid leukemia / B. D. Cheson, J. M. Bennett, K. J. Kopecky et al // J. Clin. Oncol. - 2003.- Vol. 21.- № 24.- 4642 - 49 p. D0I:10.1200/JC0.2004.99.116

46. Chunhong Z. Cytotoxic T-Lymphocyte-Mediated Cytotoxicity Predominant In Patients With Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Without Platelet Autoantibodies / Z. Chunhong, L. Xiaofang, Z. Feng Z. et al // Transfusion.-2003.- Vol. 9.- № 9.-123-4 p. D0I:10.3324/haematol.12889

47. Cimino G. Serum interleukin-2 (IL-2), soluble IL-2 receptors and tumor necrosis factor-alfa levels are significantly increased in acute myeloid leukemia patients / G. Cimino, S. Amadori et al // Leukemia. - 1991.- Vol. 5.- № 1.- 32 - 35 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1999955

48. Cognasse F. Donor platelets stored for at least 3 days can elicit activation marker expression by the recipient's blood mononuclear cells: An in vitro study / F. Cognasse, H. Hamzeh-Cognasse, S. Lafarge // Transfusion.-2009.- Vol.- 49.- № 1.-91-8 p. doi:10.1111/j.1537-2995.2008.01931.x.

49. Corazza M. Hranchook M. Massive blood transfusion therapy / M. Corazza, M. Hranchook // AANA journal.- 2000.-Vol. 68.- № 4.-311-4 p.

50. Craig H. Platelet Transfusion for Patients With Cancer / H. Craig, G.et al // Cancer Control.-2015.-Vol. 22.- № 1.-47-51 p. https://doi.org/10.1177/107327481502200107

51. Crow A. Monoclonal antibody-mediated inhibition of the human HLA alloimmune response to platelet transfusion is antigen specific and independent of Fc- receptor-mediated immune

suppression / A. Crow, J. Freedman, D. Hannach et al // British journal of Haematology.-2001.-Vol. 110.- № 2.-481-87 p. https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2000.02179.x

52. Dohner H. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet / H. Dohner, E. Estey, S. Amadori et al // Blood.- 2010.- Vol. 115.- № 3.- 453 - 74 p. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358

53. Dunstan R.A. Erythrocyte antigens on human platelets. Absence of Rh, Duffy, Kell, Kidd, and Lutheran antigens / R.A. Dunstan, M.B. Simpson, W.F. Rosse // Transfusion. - 1984.- Vol. 24.- № 3.- P. 243 - 246. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.1984.24384225031.x

54. Ellinor I., Wei Y. Platelet mediated complement activation / I. Ellinor, Y. Wei // Advances in Experimental Medicine and Biology.-2008.- Vol. 632.-81-91 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19025116

55. Estcourt L. Prophylactic platelet transfusion for prevention of bleeding in patients with haematological disorders after chemotherapy and stem cell transplantation / L. Estcourt, S. Stanworth, C. Doree // Cochrane Library.-2012.-Vol. 16.- № 5. doi: 10.1002/14651858.CD004269.pub3.

56. Ferreira A. Identification of platelet refractoriness in oncohematologic patients / A. Ferreira, R. Zulli, S. Soares et al. // Clinics. - 2011.- Vol. 66, № 1.- 35 - 40 p.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3044569/

57. Forest S. Management of the Platelet Refractory Patient / S. Forest, E. Hod // Hematol Oncol Clin North Am.-2016.-30.-665-77 p. https://doi.org/10.1016/j.hoc.2016.01.008

58. Friedberg R. Clinical and blood bank factors in the management of platelet refractoriness and alloimunization / R. Friedberg, S. Donnelly, J. Boyd et al // Blood. - 1993.- Vol. 81.- № 12.- 3428 -34 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8507878

59. Gardiner E. Platelet receptor shedding / E. Gardiner, R. Andrews, M. Berndt // Methods in Molecular Biology.- 2012.-Vol. 788.-321 -39. p. https://doi.org/10.1007/978-1-61779-307-3 22

60. Griffin J. Secretion of interleukin-1 by acute myeloblastic leukemia cells in vitro induces endothelial cells to secrete colony stimulating factors / J. Griffin, A. Rambaldi, E. Vellenga et al. // Blood. - 1987.- Vol. 70.- № 4.- 1218 - 21 p.

61. Grozovsky R. Novel clearance mechanisms of platelets / R. Grozovsky, M. Karin // NIH Public Access.-2010.-Vol.17.- № 6.-585-89 p. doi:10.1097/M0H.0b013e32833e7561.

62. Guarini A. Thrombocytopenia in acute leukaemia patients treated with IL2: cytolytic effect of LAK cells on megakaryocytic progenitors / A. Guarini, F. Sanavio, F. Novarino et al // Br J Haematol. - 1991.- Vol. 79.- № 3.- 451 - 456 p. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.1991.tb08054.x

63. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenicpurpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol.-2003.-Vol.120.-№4.-574-96 p. https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2003.04131.x

64. Guidelines for the use of platelet transfusion / British Committee for Standards in Hematology. Br J Hematol. - 2017. - Vol. 176,- 365-94 p. doi: 10.1111/bjh.14423

65. Hanson S. Platelet kinetics in patients with bone marrow hypoplasia: evidence for a fixed platelet requirement / S. Hanson, S. Slichter // Blood.-1985.-Vol. 66.-1105 - 9 p.

66. He Y. Detection of autoantibodies against platelet glycoproteins in patients with immune thrombocytopenic purpura by flow cytometric immunobead array / Y. He, Y. Zhao, M. et al // Clin.

Chim. Acta; International Journal of Clinical Chemistry.-2013.- Vol. 415.-176 - 80 p. doi:10.1016/j.cca.2012.10.035.

67. Heal J. An evaluation of crossmatching, HLA, and ABO matching for platelet transfusions to refractory patients / J. Heal, N. Blumberg, D. Masel // Blood.-1987.-Vol. 70.- №1.-23 - 30 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3474041

68. Hess J. Clinical and laboratory correlates of platelet alloimmunization and refractoriness in the PLADO trial./ J. Hess, R. Trachtenberg et all // Vox Sang.-2016.-Vol. 111.- №3.-281 - 91 p. doi: 10.nn/vox.12411.

69. Hod E. Platelet transfusion refractoriness / E. Hod, J. Schwartz // Br. J. Haematol.-2008.-142.- № 3. - 348 - 60 p. doi:10.1111/j.1365-2141.2008.07189.x16.

70. Hoffman R. Hematology: basic principles and practice / R. Hoffman, - Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.-3459 p.

71. Holbro A. Platelet transfusion: basic aspects / A. Holbro, L. Infanti, J. Sigle, A. Buser // Swiss Medical Weekly.-2013.-Vol.143: w13885. https://doi.org/10.4414/smw.2013.13885.

72. Huh H. Flow cytometric detection of platelet-associated immunoglobulin in patients with immune thrombocytopenic purpura and nonimmune thrombocytopenia / H. Huh, J. Chan, W. Sang // Annals of Clinical and Laboratory Science.-2009.-Vol.39.-№3.-283-8 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19667413

73. Ishida A. Clinical factors influencing posttransfusion platelet increment in patients undergoing hematopoietic progenitor cell transplantation - a prospective analysis / A. Ishida, M. Handa, M. Wakui et al. // Transfusion. - 1998.- Vol. 38.-№ 9.-839 -47 p. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.1998.38998409004.x

74. Jackman R. Leukoreduction and ultraviolet treatment reduce both the magnitude and the duration of the HLA antibody response / R. Jackman, X. Deng, D. Bolgiano, G. Utter, C. Schechterly, M. Lebedeva M., et al // Transfusion.-2014.-Vol. 54.- №3.-672 - 80 p. doi: 10.im/trf.12317.

75. Jackman R. Low-level HLA antibodies do not predict platelet transfusion failure in TRAP study participants / X. Deng , D. Bolgiano et al // Blood.-2013.-Vol. 121.- № 16.-3261-6 p. doi: 10.1182/blood-2012-12-472779.

76. Jia Y. Prevalence of platelet-specific antibodies and efficacy of crossmatch-compatible platelet transfusions in refractory patients / Y. Jia, W. Li, N. Liu, K. Zhang, Z. Gong, D. Li et al // Transf. Med.-2014.-Vol. 24.- № 6.- 406 - 10. doi:10.1111/tme.12157.

77. Julmy F. Transfusion efficacy of ABO major-mismatched platelets (PLTs) in children is inferior to that of ABO-identical PLTs / F. Julmy, R. Ammann, B. Taleghani et al // Transfusion. -2009.- Vol. 49.- № 1.- 21 - 33 p. doi: 10.1111/j.1537-2995.2008.01914.x

78. Juskewich J. How do I ... manage the platelet transfusion-refractory patient? / J. Juskewich, A. Norgan et al // Transfusion.-2017.-Vol. 57.- № 12.-2828-35 p. DOI: 10.1111/trf.14316

79. Kaplan C. Monoclonal platelet antigen capture assays (MAIPA) and reagents: a startmen / C. Kaplan, J. Freedman, Z. Foxcroft et al // VoxSang.-2007.-Vol. 93.- № 4.-298-9 p. DOI: 10.1111/j.1423-0410.2007.00943.x

80. Kaplan C. Immunologie plaquettaire et alloimmunisation post-transfusionnelle. / C. Kaplan // Hematologie.-1997.- Vol. 3.- № 1.-45 -51 p.

81. Kaufman R. Platelet transfusion: A clinical practice guideline from the AABB / R. Kaufman, D. Djulbegovic, T. Gernsheimer et al // Annals of Internal Medicine.-2015.-Vol. 162.-№ 3.-205-13 p. doi:10.7326/M14-1589.

82. Kiefel V. Platelet alloantibodies in transfused patients / V. Kiefel, C. Konig, H. Kroll, S. Santoso // Transfusion.-2001.-Vol. 41.- № 6.-766-70 p. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.2001.41060766.x

83. Kiefel V. Platelet autoantibodies (IgG, IgM, IgA) against glycoproteins IIb/IIIa and Ib/IX in patients with thrombocytopenia / V. Kiefel, E. Freitag, H. Kroll, S. Santoso // Ann Hematol..-1996.-Vol. 72.- № 4.-280-5 p https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8624385

84. Kiefel V. Reactions Induced by Platelet Transfusions / V. Keifel // T Transfusion medicine and hemotherapy.-2008.-Vol. 35.- № 5.-354-58 p. doi: 10.1159/000151350

85. Killick S. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia / S. Killick, N. Bown, J. Cavenagh, I. Dokal, T. Foukaneli, A. Hill et al. Br. J. Haematol.-2016.-Vol. 172.- № 2.-187-207 p. doi: 10.1111/bjh.13853.

86. Koch C. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery / C. Koch, L. Li, D. Sessler et al // N. Engl. J. Med.-2008-Vol. 358.- № 12.-1229 - 39 p. doi: 10.1056/NEJMoa070403.

87. Kohler M. Flow cytometric detection of platelet-reactive antibodies and application in platelet crossmatching / M. Kohler, J. Dittmann, T. Legler et al // Transfusion.-1996.-Vol. 36.- № 3.-250 -5 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8604511

88. Kopko P. Method for the selection of platelet products for alloimmune-refractory patients / P. Kopko, P. Warner // Transfusion.-2015.-Vol. 55.-№ 2.-235-44 p. doi: 10.1111/trf.12921.

89. Levin J. Immune and nonimmune causes of low recovery from leukodepleted platelet transfusions: a prospective study / J. Levin, c. de Veld, B. van der Holt et al // Ann Hematol.-2003.-Vol. 82.- № 6.-357-62 p. DOI:10.1007/s00277-003-0648-7

90. Liu W. Efficiency of treatment with rituximab in platelet transfusion refractoriness: A study of 7 cases / W. Liu, D. Wu, T. Hu et al // Int J Clin Exp Med.-2015.-Vol. 8.- № 8.-1480-4 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4613057/

91. Manis J. Platelet refractoriness: It's not the B-all and end-all / J. Manis, L. Silberstein // Blood.-2016.-Vol. 127. №.-14.-1740-1 p . doi:10.1182/blood-2016-02-695437.

92. McGrath K., Wolf M., Bishop J. et al. Transient platelet and HLA antibody formation in multitransfused patients with malignancy / K. McGrath, M. Wolf, J. Bishop et al. // Br J Haematol. - 1988.-Vol. 68.- № 3.- 345 - 350 p. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.1988.tb04212.x

93. Murphy M. Disappearance of HLA and platelet-specific antibodies in acute leukaemia patients alloimmunized by multiple transfusions / M. Murphy, P. Metcalfe, J. Ord et al. // Br. J. Haematol. - 1987.- Vol. 67.- № 3.- 255 - 260 p. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.1987.tb02344.x

94. Myers T. Platelet-associated complement C3 in immune thrombocytopenic purpura / T. Myers, B. Kim, M. Steiner, M. Baldini // Blood.-1982.-Vol.59 №5.- 1023-8 p.

95. Panzer S. Platelet-associated immunoglobulins IgG, IgM, IgA and complement C3 in immune and nonimmune thrombocytopenic disorders / S. Panzer, S. Szamait, A. Oskar A et al // American J.of Hematology.-1986.-Vol.-23.-№2.-89-99p. https://doi.org/10.1002/ajh.2830230203

96. Pavenski K. HLA alloimmunization against platelet transfusions: pathophysiology, significance, prevention and management / K. Pavenski, J. Freedman, J. Semple // Tissue Antigens.-2012.-Vol. 79.- № 4.-237 - 45 p. doi:10.1111/j.1399-0039.2012.01852.x.

97. Pavenski K. Efficacy of HLA-matched platelet transfusions for patients with hypoproliferative thrombocytopenia: a systematic review / K. Pavenski, P. Rebulla, R. Duquesnoy, C. Saw C. et al // Transfusion.-2013.-Vol.-53.- № 10.-2230-42 p. doi:10.1111/trf.12175.

98. Pereira J. Platelet autoantibodies in patients with chronic liver disease / J. Pereira, L. Accatino, J. Alfaro, J. Brahm, et al // American Journal of Hematology.-1995.-Vol. 50.- № 3.173-8 p. https://doi.org/10.1002/ajh.2830500305

99. Prasad Rao K. Refractory Thrombocytopenia and Positive Platelet Crossmatches Without HLA or Platelet-Specific Antibodies / Rao K. Prasad // American Journal of Hematology.-2007.-Vol. 82 .-173-6 p. DOI 10.1002/ajh

100. Rachel J. A solid phase red cell adherence test for platelet cross-matching / J. Rachel, L. Sinor, O. Tawfic, T. Summers // Med Lab Sci.-1985.-Vol. 42.- № 2.-194-5 p.

101. Rebulla P. Utility of cross-matched platelet transfusions in patients with hypoproliferative thrombocytopenia: a systematic review / P. Rebulla, M. Vassallo, M. Fung, R. Duquesnoy et all // Transfusion.-2014.-Vol. 54.- № 5.-1180-91 p. doi: 10.1111/trf.12395.

102. Rebulla P. Formulae for the definition of refractoriness to platelet transfusion / P. Rebulla // Transfus Med. - 1993. - Vol. 3.- № 1.- 91 - 3 p. https://doi.org/10.1111/j.1365-3148.1993.tb00108.x

103. Rebulla P. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukaemia / P. Rebulla, G. Finazzi, F. Marangoni, G. Avvisati, L. Gugliotta, G. Tognoni et al // New England Journal of Medicine.-1997.-Vol. 337.- № 26.-1870 -5 p. D0I:10.1056/NEJM199712253372602

104. Romero-Guzman L. Detection of platelet-associated immunoglobulins by flow cytometry for the diagnosis of immune thrombocytopenia: a prospective study and critical review / L. Romero-Guzman, X. Lopez-Karpovitch, R. Paredes, O. Barrales-Benitez, J. Piedras // Haematologica.-2000.-85.- № 6.- 627 - 31 p. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10878748

105. Sanchez-Correa B. Cytokine profiles in acute myeloid leukemia patients at diagnosis: Survival is inversely correlated with IL-6 and directly correlated with IL-10 levels / B. Sanchez-Correa, J. Bergua, C. Campos et al // Cytokine. - 2013.- Vol. 61.- № 3.- 885 - 91 p. D0I:10.1016/j.cyto.2012.12.023

106. Sanz C. Platelet-specific antibodies in HLA-immunized patients receiving chronic platelet support. Transfusion / C. Sanz, C. Freire, I. Alcorta, A. Ordinas et al // Transfusion.-2001.-Vol. 41.- № 6.-762 -5 p. https://doi.org/10.1046/U537-2995.

107. Sarkar R. Detection and Identification of Platelet-Associated Alloantibodies by a SolidPhase Modified Antigen Capture Elisa (MACE) Technique and Its Correlation to Platelet Refractoriness in Multi platelet Concentrate Transfused Patients / R. Sarkar, J. Philip, N. Jain // Indian Journal of Hematology and Blood Transfusion.-2015.-Vol.31.-№1.-77-84p. https://doi.org/10.1007/s12288-014-0374-4

108. Sayyadi M. Platelet transfusion outcome and flow cytometric monocyte phagocytic assay (FMPA) / M. Sayyadi, M. Shaiega, M. Zarif, M. Vaezi, S. Mohammadi // Archives of Iranian Medicine.-2016.-Vol.19.- №6.-426 - 9. D0I:0161906/AIM.0010

109. Schiffer C. Platelet transfusion therapy for alloimmunized patients: selective mismatching for HLA B12, an antigen with variable expression on platelets / C. Schiffer, B. O'Connell // Blood.-1989.-Vol. 74.- № 3.-1172 - 6 p.

110. Semple J. Platelets and the immune continuum / J. Semple, J. Freedman // Nat. Rev. Immunol. - 2011.- Vol. 11.- № 4.-264 - 74 p. doi: 10.1038/nri2956.

111. Skoog W.A. Metabolic balance study of plasmapheresis in a case of Waldenstrom's macroglobulinemia / W. Skoog, W. Adams // Blood.-1962. V.19.-425-38 P. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13913683

112. Slichter S. Factors affecting posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in thrombocytopenic patients / S. Slichter, K. Davis, H. Enright et al // Blood. - 2005.- Vol. 105.- № 10.- 4106 - 14 p. DOI:10.1182/blood-2003-08-2724

113. Slichter S. Thrombocytopenia: mechanisms and management of defects in platelet production / S. Slichter, L. Harker // Clinical Haematology.-1978.-Vol. 7.- № 3.-523 -39 p.

114. Slichter S. Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage / S. Slichter, R. Kaufman, S. Assmann et al // New Engl J Med. - 2010. - Vol. 362, № - 7.- 600 - 13 p. doi: 10.1056/NEJMoa0904084.

115. Stanworth S, Platelet refractoriness-practical approaches and ongoing dilemmas in patient management. S. Stanworth, C. Navarrete, L.Estcourt, J. Marsh // Br J Haematol.-2015.-Vol.171.-№ 3.-297-305. doi: 10.1111/bjh.13597.

116. Stanworth S. A no-prophilaxis platelet - transfusion strategy for hematologic cancers / S. Stanworth, L. Estcourt, G. Powter // New England Journal of Medicine.-2013.-Vol. 368.- № 19.1771-80 p. doi:http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa1212772

117. Stanworth S. Prophylactic platelet transfusion for haemorrhage after chemotherapy and stem cell transplantation / S. Stanworth, C. Hyde, N. Heddle, P. Rebulla, S. Brunskill et al // Cochrane Database of Systematic Reviews.-2004.-Vol.18.- № 4. doi: 10.1002/14651858.cd004269.pub2

118. Sullivan M. Blood Collection and transfusion in the United States in 1997 / M. Sullivan J. McCullough, G. Schreiber, E. Wallace // Transfusion.-2002.Vol. 42.- №10.-1253-60 p. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.2002.00203.x

119. Toor A. Bleeding risk and platelet transfusion refractoriness in patients with acute myelogenous leukemia who undergo autologous stem cell transplantation / A. Toor, S. Choo, J. Little // Bone Marrow Transplant. - 2000.- Vol. 26.- № 3.- 315 - 320 p. DOI: 10.1038/sj.bmt.1702490

120. Torunn A. Therapeutic efficacy of platelet transfusion in patients with acute leukemia: an evaluation of methods / A. Torunn, Q. Bruserud, T. Wenzel-Larsen et al // Transfusion.-2010.-Vol. 50.- № 4.-766 - 75 p. doi: 10.1111/j.1537-2995.2009.02540.x.

121. Wallington T. Essential immunology for transfusion medicine / T. Wallington // Practical Transfusion Medicine.-2009. https://doi.org/10.1002/9781444311761.ch2

122. Wandt H. Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study / H. Wandt, K. Schaefer-Eckart, K. Wendelin et al. // Lancet. - 2012.- Vol. 380.- № 9850.- 1309 -16 p. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60689-8

123. Webert K. A new tool to assess bleeding severity in patients with chemotherapy induced thrombocytopenia / K. Webert, D. Arnold, Y. Lui et al // Transfusion. - 2012.- Vol. 52.- № 11.2466 - 74 p. doi: 10.1111/j.1537-2995.2012.03634.x.

124. Winters J. American Society for Apheresis guidelines on the use of apheresis in clinical practice: practical, concise, evidence-based recommendations for the apheresis practitioner / J. Winters // Journal of Clinical Apheresis.-2014.-Vol. 29.- № 4.-191-3. doi: 10.1002/jca.21334.

125. Yunxiao Z. An improved flow cytometric immunobead array to detect autoantibodies in plasma from patients with immune thrombocytopenic purpura / Z. Yunxiao, Z. Mingqing J. Miao Z. Bin et al // Clin Chim Acta.-2015.-Vol. 438.-396-400 p. doi: 10.1016/j.cca.2014.09.018.

126. Zbigniew M. Szczepiorkowski, J., Nicholas B., Haewon C. Kim, Michael L. Linenberger, Marisa B. Marques, et all. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis / M. Zbigniew, J. Szczepiorkowski, B. Nicholas, C. Haewon, L. Linenberger, B. Marisa Marques et all // Journal of Clinical Apheresis.-2010.-Vol. 25.-83-177 p. doi: 10.1002/jca.20240

Практические рекомендации по ведению гематологических больных с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов.

1. Учитывать рефрактерность, ассоциированную с неиммунными факторами, такими как: лихорадка, сепсис, кровотечение, РТПХ, ДВС-синдром, спленомегалия, массивное кровотечение и т.д.

2. Проводить тщательный сбор анамнеза, направленный на выяснение возможных причин аллоиммунизации: предшествующие беременности, количество трансфузий компонентов донорской крови, а также наличие аутоиммунной патологии.

3. Учитывать дополнительные факторы, ассоциированные с рефрактерностью к трансфузиям:

• бактериальные и вирусные инфекции

• прием лекарственных препаратов, вызывающих гаптеновую тромбоцитопению

• терапия гепарином

• терапия антитимоцитарным глобулином

• наличие опухолевого процесса

• внутривенное введение амфотерицина В

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

• химиотерапия или тотальное облучение тела

• дисфункция печени

4. Применять донорские тромбоциты, соответствующие стандартам заготовки: КТ, заготовленные от одного донора, лейкоредуцированные и рентген- или гамма-облученные в дозе 25-50 Грей.

5. Включать всех больных с иммунной рефрактерностью к трансфузиям КТ в протокол терапии рефрактерности первой линии - индивидуальный подбор пары «донор-реципиент».

6. При неэффективности подбора вследствие высокой частоты реагирования анти-НЬА- и анти-НРА антител, наличия посттрансфузионных реакций рекомендуется применять плазмаферез в сочетании с трансфузиями индивидуально подобранных тромбоцитов.

7. Больным с рефрактерностью к трансфузиям донорских тромбоцитов, с неэффективным индивидуальным подбором, а также с высокой степенью аллоиммунизации проводить исследование на наличие тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов и тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента.

8. При сохраняющихся посттрансфузионных реакциях вследствие аллоиммунизации белками донорской плазмы, рекомендуется переливать донорские тромбоциты в добавочном растворе с замещением до 70-80% донорской плазмы.

9. При неэффективности проводимой терапии рассмотреть возможность введения внутривенного иммуноглобулина в дозе 0,4 г/кг/сут. в течение 3 - 5 дней.

10. Рассмотреть проведение процедур плазмообмена с удалением 100% объема циркулирующей плазмы больного.

11. У больных апластической анемией и гемобластозами с длительным трансфузионным анамнезом и высоким риском развития рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов заблаговременно осуществлять детекцию тромбоцитаасоциированных иммуноглобулинов G, М, А и тромбоцитассоциированных компонентов системы комплемента С3,С4.

Приложения

Описание клинического случая 1.

Больная К.В.Н.,1990 г.р. Впервые госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ в марте 2017 года. Дебют заболевания с сентября 2016 года в виде геморрагических высыпаний на коже, ухудшения зрения. При обращении к окулисту выявлено кровоизлияние в сетчатку обоих глаз. В гематологическом отделении по месту жительства на основании данных ОАК (трехростковая цитопения), цитологического исследования ПКМ (гипоклеточный костный мозг), гистологического исследования трепанобиоптата (картина аплазии костного мозга, замещение жировой тканью 90%) был установлен диагноз идиопатической апластической анемии, тяжелая форма. Начата иммуносупрессивная терапия циклоспорином-А в дозе 300 мг/кг, гемостатическая и заместительная гемотрансфузионная терапия. На фоне проводимой терапии сохранялась анемия и тромбоцитопения, присоединились обильные меноррагии, кровоточивость десен. В связи с ухудшением состояния больная направлена в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ. При обследовании:

1. ОАК (20.03.17): гемоглобин 75 г/л, эритроциты - 2,5х1012/л, тромбоциты -40х10Л9/л; лейкоциты - 2,6х109/л, с/я - 1%, лимфоциты - 76%, моноциты - 7%. при абсолютном количестве нейтрофилов 0.57х10Л9/л;

2. Миелограмма (20.03.17): бластные клетки 2%, красный росток 24.2%, лимфоциты 26.2%, моноциты 2%, костный мозг клеточный, эритроидный росток с признаками дизэритропоэза;

3. Цитохимическое исследование красной крови (20.03.17): обнаружено 66% сидеробластов, из них 10% Ring-форм;

4. СЦИ (20.03.17): выявлена моносомия 7-й хромосомы в 100% клеток;

5. FISH-исследование ДНК-зонда (20.03.17): в 55% ядер отсутствуют сигналы от регионов 7q22-7q31;

6. Цитометрическое исследование диагностики МДС (20.03.17): выявляются признаки, которые часто обнаруживаются в случае МДС (Ogatascore - 2 балла, Wellsscore - 5 баллов).

7. Диагностика ПНГ- клона методом проточной цитофлуориметрии (исследование экспрессии ГФИ-связанных белков: CD59, CD24, CD14 и FLAER) (20.03.17): выявлен минорный ПНГ-клон по гранулоцитам - 0.15%.

9. Трепанобиопсия (22.03.17): гранулоцитарный росток резко сужен, представлен клеточными элементами на всех этапах дифференцировки с преобладанием зрелого пула; эритроидный росток резко сужен; мегакариоцитов нет; интерстициально рассеяны мелкие лимфоидные и зрелые плазматические клетки; выражен гемосидероз - морфологическая картина характеризует выраженную гипоплазию кроветворной ткани;

На основании полученных данных установлен диагноз: Миелодиспластический синдром: рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, протекающая с моносомией 7, гипоплазией костного мозга, промежуточная-2 группа риска (IPSS).

Больной проводилась заместительная трансфузионная терапия, на этом фоне была положительная динамика: ОАК от 3.04.17 гемоглобин 74 г/л, эритроциты - 3,0х1012/л, тромбоциты - 46 х10А9/л; лейкоциты - 2,4х109/л

Учитывая молодой возраст и наличие сиблинга (родная сестра) проведено типирование, для вопроса о проведении в дальнейшем алло-ТГСК.

1. HLA-типирование:

HLA-A HLA-В HLA-С HLA-DRB1 HLA-DQB1

Реципиент 11; 48; 03:03; 12:02; 03;

31 55:01:01 08 15 06

Донор 11; 48; 03:03; 12:02; 03;

31 55:01:01 08 15 06

2.

руппа крови:

Реципиент В (III), Rh + (CDee), MN, Kell-, k+, a - 1:16

Донор AB (IV), Rh + (ccDEe), ММ, Kell-, k+,

Совпадения по НЬА антигенам составило 10/10. В связи с чем, больной планировалось выполнить трансплантацию аллогенных гемопоэтических клеток от родственного полностью совместимого донора.

До проведения алло-ТГСК больной проводилась симптоматическая терапия по месту жительства. С начала июля состояние резко ухудшилось, стали нарастать признаки анемии, усилился геморрагический синдром. В стационаре по месту жительства не проводилась адекватная заместительная трансфузионная терапия, вместо донорских тромбоцитов

проводились массивные трансфузии свежезамороженной плазмы. В связи с чем по витальным показаниям больная госпитализирована в августе 2017 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ с глубокой тромбоцитопенией (тромбоциты - 1 тыс/мкл), выраженным геморрагическим синдромом (петехии на коже и слизистых, состоявшееся субарахноидальное кровоизлияние в правой лобной доле), с тяжелой степенью анемии (гемоглобин-30 г/л), начата массивная заместительная терапия компонентами донорской крови. Однако, прирост тромбоцитов был нулевым (АПТ: 0 х 107л, СПТ: 0), несмотря на оптимальные дозы концентратов тромбоцитов (2-3 дозы), геморрагический синдром не купировался, также отмечались негемолитические сочетанные посттрансфузионные реакции. Рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов установлена 21.08.2017г. на основании клинических данных и иммунологических тестов (наличие циркулирующих анти- НЬА-аллоантител с частотой реагирования до 80%).

В связи с этим, больную включили в протокол - индивидуальный подбор тромбоцитов. Степень аллоиммунизации (частота реагирования аллоантител реципиента с антигенами тромбоцитов донора) при подборе составляла 90% (высокая), сохранялись сочетанные негемолитические посттрансфузионные реакции).

С целью снижения титра циркулирующих аллоантител и возможности подбора совместимых пар «донор-реципиент», больная переведена на терапию 2 линии: плазмаферез с индивидуальным подбором заготовленных в плазме и в добавочном растворе. Проведено 5 процедур ПА (с 22.09.17-31.08.17) с интервалом 2-3 дня. На этом фоне отмечался адекватный посттрансфузионный прирост (АПТ: 55 х 107л, СПТ: 20), купирование геморрагического синдрома и посстрансфузионных реакций, понижение степени аллоиммунизации с 90% -высокая до 44% - средняя, что способствовало улучшению вероятности подбора пары донор-реципиент.

Однако, с 3 по 5 сентября 2017г., вновь появилась признаки рефрактерности в виде отсутствия эффективности трансфузий тромбоцитов. В связи с чем больной возобновили процедуры ПА с такой же периодичностью и количеством (с 6.09.17-29.09.17), а также учитывая при прямой поверхностной иммунофлюорисценции высокую плотность фиксации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов (MFI -IgG 926, ^А 98, ^М 91) и тромбоцитассоциированных компонентов комплемента (MFI- С3 202, С4 82) еженедельно проводилась терапия ВВИГ IgG №3 (30.09.17-13.10.17) в дозе 0,4 г/кг/сут. На этом фоне удалось достичь эффективности трансфузий донорскими тромбоцитами и начать подготовку к аллогенной ТКМ. 24 октября 2017 г. больной выполнена алло-ТКМ от родственного полностью совместимого донора. Тяжелых осложнений в посттрансплантационном периоде

не отмечалось. Трансфузий тромбоцитов после алло-ТКМ было 9, все проводились по индивидуальному подбору с эффективностью.

В динамике плотность фиксации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов уменьшилась: MFI- IgG 65, IgA 208, IgM 345; тромбоцитассоциированных компонентов комплемента: MFI- С3 184, С4 181. Положительная гематологическая динамика и приживление донорского костного мозга отмечалась через 3 недели.

При выписки отмечается восстановление гематологических показателей (ОАК от 24.11.17: Hb-66 г/л, Plt-51 тыс/мкл, лейк- 1,6 тыс/мкл) без зависимости от трансфузий компонентами крови. Больная выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гематолога по месту жительства. На настоящий момент у больной сохраняется стойкая ремиссия с нормализацией показателей гемограммы.

Данный клинический пример (рис. 36) демонстрирует больную с тяжелой формой рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов, у которой на фоне проведения плазмафереза в сочетании с трансфузиями тромбоцитов по индивидуальному подбору и дополнительного ведения ВВИГ отмечалась положительная динамика в виде преодоления рефрактерности. Это позволило провести адекватную комплексную терапию, включающую трансплантацию алло-ТГСК от родственного полностью совместимого донора, которая привела к ремиссии основного заболевания.

Описание клинического случая 2.

Больная С.Е.Г.,1968 г.р. Впервые госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ 3 ноября 2016 года. Считает себя больной с мая 2016 г., когда впервые появились выраженная слабость, недомогание, снижение работоспособности, при этом показатели гемограммы были в пределах нормы. Ухудшение состояния с августа 2016 г., когда стала отмечать появление самопроизвольных экхимозов на нижних конечностях. В начале октября появилась бледность кожных покровов, присоединился периодический субфебрилитет. При обследовании по месту жительства в ОАК от 01.11.2016 г. - гемоглобин 89 г\л, лейкоциты 9,6х109/ л (бласты 8%, с/я 28%), тромбоциты 113х109/л; в ПКМ: 35% бластов. При дальнейшем обследовании в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ на основании ОАК 03.11.2016 (гемоглобин: 86 г/л; Эритроциты: 2.80х10в12; Ср.объем эр-та: 96.00 фл; Ср.сод-ие Hb в эр-те: 31.00 пг; Гематокрит: 0.27 ; Ретикулоциты: 29.00 ; Тромбоциты: 139.00 10в9; Лейкоциты: 4,2 10в9; бластные клетки 11%, миелоциты 1%, п/я 2%, с\я 33%, лф 45%, мон 8%); иммунофенотипирования костного мозга от 03.11.2016 (бластный регион 20%,

фенотип CD45+CD34+CD117+CD38+CD11c+CD13+CD33+); ПКМ от 03.11.2016 (гиперклеточные костный мозг, бластные клетки 27,6%, расширение эритроидного ростка, признаки дизритропоэза); установлен диагноз острого миелобластного лейкоза.

Рис. 36. Описание клинического случая 1.

С 9.11.2016 начата химиотерапия по программе 7+3 с идарубицином. С 21.11.16 развилась зависимость от трансфузий донорских тромбоцитов на фоне глубокой тромбоцитопении (1,0х10Л9/л), на фоне глубокого агранулоцитоза развилась лихорадка выше 380С, присоединились инфекционные осложнения в виде стоматита. У больной прогрессировал геморрагический синдром в виде массивной гематурии, десневых и носовых кровотечений, множественных петехиальных высыпаний на коже и слизистых без адекватного гемостаза на фоне трансфузий тромбоцитов в оптимальных дозах, выявлены циркулирующие анти- НЬА-аллоантитела с частотой реагирования до 80%, отмечались фебрильные негемолитические реакции после каждой трансфузии КТ.

Таким образом, с 23.11.16 г. констатирована рефрактерность к трансфузиям донорских тромбоцитов и начата терапия 1 линии - индивидуальный подбор. Однако без эффекта: АПТ:8 х109/л, СПТ: 3, гемостатического эффекта достигнуто не было, сохранялись фебрильные негемолитические реакции, степень аллоиммунизации при подборе составляла 74% (средняя). С целью снижения титра циркулирующих аллоантител и возможности подбора совместимых пар донор-реципиент больная переведена на терапию 2 линии: плазмаферез с индивидуальным подбором тромбоцитов заготовленных в плазме и в добавочном растворе. Проведено 12 процедур ПА (с 24.11.16-20.01.17) с интервалом 1-3 дня, а также учитывая при прямой поверхностной иммунофлюорисценции высокую плотность фиксации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов (MFI- IgG 414, ^А 5506, ^М 1971) и тромбоцитассоциированных компонентов комплемента (MFI- С3 691, С4 404) проводилась терапия ВВИГ Ig GAM в дозе 5,0 мл/кг/сут. 3 дня. На этом фоне удалось провести эффективные трансфузии донорскими тромбоцитами, купировать геморрагический синдром и снизить частоту фебрильных негемолитических реакций. В дальнейшем в иммунологических тестах при подборе снизилась степень аллоиммунизации с 74% - средняя до 25% - низкая, что способствовало увеличению возможности подбора пары донор-реципиент. Трансфузии тромбоцитов на курсовом и после курсовом периоде проводились по индивидуальному подбору.

В динамике плотность фиксации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов уменьшилась: MFI- IgG 609, ^А 187, ^М 302; тромбоцитассоциированных компонентов комплемента: MFI- С3 31, С4 103.

Данный пример (рис. 37) демонстрирует клиническую ситуацию, в которой рефрактерность к трансфузиям донорских тромбоцитов разворачивается у больной на фоне глубокой тромбоцитопении с присоединением инфекционных осложнений после курса химиотерапии. Проведение плазмафереза в сочетании с трансфузиями тромбоцитов по индивидуальному подбору и дополнительного ведения ВВИГ позволило выполнить адекватную заместительную трансфузионную терапию компонентами донорской крови, купировать геморрагический синдром и продолжить лечение основного заболевания.

Описание клинического случая 3.

Больная Д.Н.В.,1980 г.р. Впервые госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ в феврале 2018 года. Дебют заболевания с декабря 2016 года, когда стала отмечать спонтанные экхимозы на коже. В анализах крови в течение года отмечался цитопенический

синдром. В январе 2017 в связи с меноррагиями была госпитализирована в стационар по месту жительства, где на основании трехростковой цитопении в гемограмме и гистологического исследования костного мозга установлен диагноз апластической анемии.

Проводилась гемостатическая терапия, терапия энплейтом, терапия преднизолоном, эритропоэтином без эффекта. Маточная спираль удалена. Зависимость от трансфузий компонентами крови отмечается с января 2017 года, также у больной в анамнезе пострансфузионные негемолитические реакции на концентраты тромбоцитов.

Рис. 3 7. Описание клинического случая 2.

Госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ 28.02.2018г. впервые для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

В клинической картине: геморрагический синдром в виде маточного кровотечения, зависимость от трансфузий компонентов донорской крови в течение года, негемолитические посттрансфузионные реакции на концентраты тромбоцитов. На основании проведенных исследований в клинике ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ подтвержден диагноз апластической анемии, тяжелой формы. Решено проводить комбинированную ИСТ (АТГ

+ ЦсА). Однако с присоединением клинической картины пневмонии, подтвержденной на компьютерной томографии начало ИСТ отложено, проводилась антибиотическая и трансфузионная терапия.

В связи выраженным геморрагическим синдромом в виде маточного кровотечения на фоне глубокой тромбоцитопении (тромбоциты 5 х10Л9/л), постттрансфузионные реакции и наличие циркулирующих анти- НЬА- аллоантител с частотой реагирования до 80%, 28.02.18 г. установлена рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов и начата терапия 1 линии -индивидуальный подбор тромбоцитов, заготовленных в добавочном растворе.

Однако должного посттрансфузионного прироста (АПТ 1 х10Л9/л, СПТ 0) достигнуто не было. Клиническая эффективность также не была достигнута, не смотря на оптимальные дозы концентратов тромбоцитов (2-3 дозы). Степень аллоиммунизации в иммунологических тестах при подборе составляла 99% - тотальная, сохранялись сочетанные негемолитические посттрансфузионные реакции, несмотря на трансфузии тромбоцитов, заготовленных в добавочном растворе. С целью снижения титра циркулирующих аллоантител и возможности подбора совместимых пар донор-реципиент, а также купирования негемолитических посттрансфузионных реакций больная переведена на терапию 2 линии: плазмаферез с индивидуальным подбором заготовленных в добавочном растворе. Проведено 5 процедур ПА (с 01.03.18-16.03.18) с интервалом 1-3 дня. Так же учитывая при прямой поверхностной иммунофлюорисценции высокую плотность фиксации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов (MFI- IgG 205, ^А 3078, ^М 1466) и тромбоцитассоциированных компонентов комплемента (МР1- С3 296, С4 488) проводилась однократно терапия ВВИГ IgG в дозе 0,4 г/кг/сут.

На этом фоне удалось выполнить эффективные трансфузии донорскими тромбоцитами, купировать геморрагический синдром, снизить частоту фебрильных негемолитических реакций, добиться адекватного посттрансфузионного прироста тромбоцитов (АПТ: 43 х 107л, СПТ: 16), а также снизить степень аллоиммунизации при подборе (с 99 % - тотальная до 83%- высокая), что позволило в дальнейшем подобрать иммунологическую совместимую пару донор-реципиент.

В динамике плотность фиксации тромбоцитассоциированных иммуноглобулинов повысилась: MFI- IgG 108, ^А 3444, ^М 1788; тромбоцитассоциированных компонентов комплемента: MFI- С3 285, С4 3892. В дальнейшем выполнена терапия АТГ (26.03.1830.03.18), проводилась заместительная терапия компонентами крови с индивидуальным

подбором (тромбоциты, заготовленные во взвешивающем растворе, отмытые эритроциты) с клинической эффективностью.

С 23.04.18. начат прием ЦсА в дозе 200 мг/сут. В результате проведенного лечения достигнут выраженный положительный ответ: стабилизация НЬ (без заместительных гемотрансфузий), повышение уровня тромбоцитов (более 100 тыс/мкл).

В стабильном состоянии 15.05. 2018 года больная выписана на амбулаторное лечение под наблюдением гематолога по месту жительства.

Данный клинический пример (рис. 38) демонстрирует больную с тяжелой формой рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов и тотальной аллоиммунизацией, у которой на фоне проведения плазмафереза в сочетании с трансфузиями тромбоцитов по индивидуальному подбору отмечалась положительная динамика в виде преодоления рефрактерности, что позволило в дальнейшем провести адекватную комбинированную иммуносупрессивную терапия и снизить риск развития геморрагических осложнений.

Рис. 38. Описание клинического случая 3.