Оптимизация результатов Фаллопротезирования у пациентов с кавернозным фиброзом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Константинова, Ирина Валерьевна

• Константинова, Ирина Валерьевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Константинова, Ирина Валерьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Современные представления о методах хирургического лечения эректильной дисфункции при кавернозном фиброзе

ГЛАВА 2. Программа, контингент, материалы и методы

исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Используемые методы обследования

2.3. Примененные методы лечения

ГЛАВА 3. Результаты оперативного лечения пациентов, которым выполнено фаллопротезирование с использованием полужестких имплантатов

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов, которым выполнено фаллопротезирование с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного фрагмента

4.1. Результаты оперативного лечения пациентов, которым выполнено комбинированное оперативное вмешательство

4.2. Теоретическое обоснование преимуществ комбинированной методики оперативного лечения больных кавернозным фиброзом

4.3. Показания для аутотрансплантации васкуляризированного мышечного фрагмента у больных кавернозным фиброзом

ГЛАВА 5. Анализ осложнений аутотрансплантации свободных

васкуляризированных мышечных трансплантатов при фаллопротезировании по поводу кавернозного фиброза, а так же методы их профилактики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

4.2. Теоретическое обоснование преимуществ комбинированной методики оперативного лечения больных кавернозным фиброзом

4.3. Показания для аутотрансплантации васкуляризированного мышечного фрагмента у больных кавернозным фиброзом

ГЛАВА 5. Анализ осложнений аутотрансплантации свободных

васкуляризированных мышечных трансплантатов при фаллопротезировании по поводу кавернозного фиброза, а так же методы их профилактики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

• ДА - дорсальная артерия

• КА - кавернозная артерия

• КФ - кавернозный фиброз

• МРТ - магнитно-резонансная томография

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ЭД - эректильная дисфункция

• AMS - American Medical System

• LSS - life satisfaction scale - шкала «балл удовлетворенности жизнью»

• LUTS - lower urinary tract symptoms (симптомы нижних мочевых путей)

• EDITS - Erectile dysfunction inventory of treatment satisfaction - шкала удовлетворенности проведенным лечением

• QoL - quality of life - шкала индекса оценки качества жизни

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация результатов Фаллопротезирования у пациентов с кавернозным фиброзом»

Введение.

Эректильная дисфункция (ЭД) - патологическое состояние, при котором мужчина не способен достигать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. ЭД является актуальной проблемой современности, что объясняется распространенностью данного патологического состояния, а также его социальной значимостью. Нарушения ЭД оказывают значительное негативное влияние на качество жизни не только мужчины, но и его партнерши (Araujo А. В., et al., 2009; Heidelbaugh J.J., 2010). Проблема лечения ЭД до сих пор находится в процессе изучения. Предложенные поэтапные методы консервативного и хирургического лечения продолжают вызывать вопросы у врачей и пациентов, неудовлетворенных результатами.

Одной из доказанных причин ЭД является кавернозный фиброз (КФ) (Ковалев В.А. и соавт., 2012). При наличии КФ безальтернативным методом лечения является фаллопротезирование (Щеплев П.А. и соавт., 2007). При этом общепризнанно, что КФ создает значительные трудности при имплантации всех существующих видов пенильных имплантатов (Stember D.S., Mulhall J.P., 2010). В наибольшей степени это обусловлено затруднением дилатации кавернозных тел, что осложняет формирование кавернозных каналов и может сопровождаться повышенным риском перфорации белочной оболочки, повреждения уретры и элементов дорсального сосудисто-нервного пучка.

Кроме того, при фаллопротезировании по поводу КФ нередко имеет место дефицит белочной оболочки полового члена, что вынуждает использовать заплатки из синтетических или собственных тканей, что значительно увеличивает вероятность протезной инфекции после проведенного вмешательства (Montague D.K. et al., 2011; Tran V.Q. et al., 2008). Нередко в отдаленные сроки после операции отмечается значительное уменьшение размеров полового члена (длины и толщины), эрозия фаллопротеза, а также деформация рабочих цилиндров при установке гидравлических имплантатов

(Levine L.A. et al., 2010; Sadeghi-nejad H., 2007).

С целью преодоления технических трудностей и послеоперационных осложнений фаллопротезирования у больных КФ для установки имплантатов в половой член предложено несколько методов: бужирование с дополнительной ограниченной корпоротомией; расширенная инцизия белочной оболочки с иссечением склеротически измененной кавернозной ткани; эндоскопическая электрорезекция фиброзированных кавернозных тел; имплантация полужестких имплантатов или гидравлических протезов, оснащенных рабочими цилиндрами высокого давления и т.д. Однако их обоснованность, эффективность и безопасность до настоящего момента не установлены в силу ограниченного опыта применения (Martínez-Salamanca J.I. et al., 2011).

В последние годы в эстетической хирургии полового члена стали активно использоваться мышечные лоскуты с сосудистым снабжением, которые компенсируют недостаточный диаметр органа. Васкуляризированные трансплантаты широко используются в целях улучшения кровоснабжения за счет непрямой реваскуляризации тканей, что сопровождается пониженным риском инфекционных осложнений (Smith R.B. et al, 2007). Однако у больных фиброзом кавернозных тел, несмотря на наличие потенциальных преимуществ, данная методика не применялась. Необходимость поиска новых способов лечения ЭД, обусловленной КФ, явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты фаллопротезирования у больных с ЭД, обусловленной КФ.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и частоту развития осложнений после фаллопротезирования у пациентов с КФ.

2. Обосновать проведение комбинированного оперативного

вмешательства: аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута в сочетании с фаллопротезированием у больных нарушениями эрекции, ассоциированными с КФ.

3. Изучить профиль осложнений и меры их профилактики при использовании комбинированной методики: фаллопротезирование с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута.

4. Оценить эффективность фаллопротезирования у пациентов с ЭД, обусловленной КФ, в зависимости от сочетанного применения с аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута.

5. Определить показания для комбинированного хирургического лечения больных ЭД на фоне КФ.

Научная новизна.

На основании полученных данных расширены представления о патогенезе развития инфекционных осложнений фаллопротезирования на фоне фиброзных изменений и, как следствие, сниженной васкуляризации тканей полового члена, применен метод лечения, направленный на перманентное улучшение кровообращения тканей полового члена с целью усиления оксигенации и создания оптимальных условий для заживления. Метод основан на эффекте непрямой реваскуляризации тканей, который заключается в использовании комплексов кровоснабжаемых тканей для перманентного улучшения кровообращения и оксигенации в воспринимающем ложе. Предложен и применен новый метод фаллопротезирования в комбинации с аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ.

Практическая ценность.

Показана возможность сочетанного применения фаллопротезирования и аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов

с ЭД, обусловленной КФ.

Установлено, что применение аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ, позволяет улучшить субъективную и объективную эффективность фаллопротезирования.

Доказано, что использование аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ, сопровождается снижением риска таких осложнений фаллопротезирования, как: протезная инфекция, эрозия имплантата, уменьшение толщины полового члена.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты данной работы применяются в лечебной деятельности в отделении микрохирургии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения (ФГБУ) «Лечебно-реабилитационный центр Минздрава» и в клинике кафедры клинической андрологии Факультета Повышения Квалификации медицинских работников Российского Университета Дружбы Народов (ФПК МР РУДН).

Апробация работы.

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

1 «Актуальные вопросы урологии», I научно-практическая конференция Федерального медико-биологического агентства России (Москва, 2009);

2 "Мужское здоровье и долголетие». 8-й Российский научно-образовательный форум (Москва, 2010);

3 «Фундаментальная и практическая андрология». Научно-практическая конференция (Москва, 2012);

Апробация диссертации состоялась 2 октября 2012 года на заседании

кафедры клинической андрологии ФПК МР РУДН.

Публикации.

По теме данной работы опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в

журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, который содержит 13 отечественных и 52 зарубежных источников.

Иллюстрации представлены 7 таблицами, 27 рисунками, в том числе 5 диаграммами.

Глава 1. Современные представления о методах хирургического лечения эректилыюй дисфункции при кавернозном фиброзе.

Около 16% мужчин во всем мире страдают ЭД, которая характеризуется неспособностью достигать и сохранять достаточную эрекцию для удовлетворительного проведения полового акта (Selvin Е. et al, 2007). Затрудненное ведение половой жизни или невозможность ее приводит к сексуальной несостоятельности мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой и социальной активности, что является причиной нарушения межличностных и сексуальных отношений. Это обстоятельство, в свою очередь, имеет отрицательное социальное значение, наносит большой ущерб психическому здоровью пациентов, является причиной социальной дезадаптации, заставляет больного вести замкнутый образ жизни, приводящий иногда к распаду семьи, выраженной депрессии (MacDonagh R. et al, 2002; Torrance G.W. et al, 2004).

Одной из доказанных причин развития ЭД является КФ - патологический процесс замещения нормальной кавернозной ткани фиброзной с потерей физиологический способности ткани к релаксации. Поскольку в патогенезе и симптоматике КФ схож с болезнью Пейрони, в МКБ 10 эти два патологических состояния объединены в одну группу - пластическая индурация полового члена (N 48.6).

Пластическая индурация полового члена относится к числу редких заболеваний, распространенность составляет 388 человек на 100 000 населения или 2-3% в мужской популяции, а ежегодный прирост составляет 25,7 человек на 100 000 населения (Vale J.A. et al, 1995). За последние десятилетия отмечают увеличение заболеваемости.

По данным литературы (Щеплев П.А., и соавт., 2007) болезнь Пейрони составляет 3-8% по обращаемости и до 25% по данным аутопсий. Наибольшее количество наблюдений этого заболевания приходится на возраст 50-60 лет,

хотя может встречаться и у молодых людей, причем не менее 25% этих больных страдают ЭД (Pryor J.P., Ralf D.J., 2002). Частота возникновения пластической индурации полового члена увеличивается с возрастом.

К сожалению, в литературе нет точных данных о распространенности КФ как причины ЭД (Живов A.B., Плеханов А.Ю., 2004). Ряд авторов указывают, что по мере старения мужчины КФ, как следствие системных заболеваний, приводящих к ишемии кавернозных тел, становится ведущей причиной ЭД (Montorsi F. et al., 2002; Seftel A.D., 2003).

Известно несколько причин развития КФ. Наиболее выраженный и тяжелый КФ развивается у пациентов после удаления имплантатов из-за развития протезной инфекции, у таких пациентов кавернозный фиброз приводит еще и к уменьшению длины полового члена (Wilson S.K. , 2003). Кроме того, причинами развития КФ являются приапизм (Stember D.S., Mulhall J.P., 2010), травма полового члена, болезнь Пейрони (Levine L.A. et al., 2010), использование интракавернозных инъекций (Martínez-Salamanca J.I .et al., 2011).

Но, независимо от причины, вызвавшей развитие КФ, при его наличии протезирование полового члена является единственным возможным эффективным методом лечения пациентов (Knoll L.D., 1995; Carson С.С. et al, 2000). Существующие консервативные методы лечения таких больных носят вспомогательный характер и направлены на улучшение кровообращения в тканях полового члена, уменьшение выраженности фиброзных изменений (лонгидаза), а также максимально возможную коррекцию размеров во время подготовки к операции (Мазо Е.Б. и соав., 2006).

С точки зрения планирования оперативного лечения ЭД, связанной с КФ, методом фаллопротезирования важно классифицировать КФ по локализации и протяженности. С этих позиций КФ можно разделить на (Живов A.B., Плеханов А.Ю., 2004):

• апикальный КФ (вовлечена диетальная часть кавернозных тел, непосредственно под головкой полового члена);

• медиальный КФ (вовлечена средняя часть кавернозных тел);

• ножковый КФ (вовлечена наиболее проксимальная часть кавернозных тел — ножки);

• сочетанный КФ (апикально-медиальный, медиально-ножковый);

• тотальный КФ с вовлечением всех отделов пещеристых тел.

Подобная классификация позволяет оценить клиническую актуальность

КФ в каждом конкретном случае и адекватно планировать лечение пациентов.

По мнению S.K. Wilson и ряда других авторов, КФ является наиболее сложно преодолимым препятствием при имплантации всех видов фаллопротезов (Wilson S.K., 2003). Это можно объяснить тем, что фаллопротезирование в данной ситуации выполняется на фоне выраженного снижения кровотока в кавернозной ткани, изменения качественных характеристик последней в виде уменьшения количества гладкомышечных клеток и увеличения синтеза коллагеновых волокон и, соответственно, соединительной ткани, то есть на фоне фиброза и, как следствие, выраженного дефицита ткани. В связи с этим при фаллопротезировании на фоне КФ имеет место затруднение дилатации кавернозных тел, что осложняет формирование интракавернозных каналов и имплантацию цилиндров фаллопротеза. А это, в свою очередь, может приводить к таким интраоперационным осложнениям, как: высокий риск перфорации белочной оболочки кавернозных тел, особенно в области ножек, апикальной части и перегородки (crossover); повышенный риск перфорации уретры; повышенный риск травматизации элементов дорсального сосудисто-нервного пучка и связанных с этим осложнений (уменьшение чувствительности головки пениса); дефицит белочной оболочки кавернозных тел для закрытия ее дефекта после имплантации протеза (Живов А.В., Плеханов А.Ю., 2004). Кроме интраоперационных, можно

выделить также и послеоперационные осложнения протезирования полового члена на фоне КФ. К таковым относятся: неадекватность длины фаллопротеза фактической протяженности кавернозных тел и различные виды деформаций полового члена; протезная инфекция, частота которой после имплантации фаллопротеза на фоне КФ доходит до 20 % (Wilson S.K., 2003); значительное уменьшение размеров полового члена (длины и толщины); деформация цилиндров при установке управляемых гидравлических фаллопротезов; эрозия фаллопротеза (Живов A.B., Плеханов А.Ю., 2004).

На протяжении многих лет велись работы по улучшению результатов фаллопротезирования в сложных случаях развития пластической индурации полового члена. Традиционные подходы включали в себя выполнение кавернозной резекции, расширенных корпоротомий и использование корпоропластики для закрытия дефектов белочной оболочки (Лопаткин H.A., 1998). В 1995 году предположили, что комбинация адекватной корпоротомии, использования кавернотомов и имплантов меньшего размера может улучшить результаты (Wilson S.K., et al., 1995). В последнее время проведено также ряд исследований по изучению новых подходов и методик операций при КФ для достижения оптимальных исходов лечения (Montague D.K., Angermeier K.W., 2006; Shaeer О.О., 2007).

Имплантация протезов в фиброзно-измененную кавернозную ткань всегда очень сложная задача для хирурга. Одним из методов ее успешного решения является удаление максимально возможного количества пораженной кавернозной ткани. В литературе описано несколько методик (Martínez-Salamanca J.I. et al., 2011). Одна из них - расширенная резекция кавернозной ткани, рассматривается как классический прием при фаллопротезировании на фоне КФ. Методика заключается в тщательной диссекции фиброзно-измененной кавернозной ткани от окружающей ее нормальной белочной оболочки через пеноскротальный доступ и выполнении дистальной

корпоротомии насколько возможно. Частота встречаемости осложнений при использовании методики в раннем послеоперационном периоде составляет 30%, в позднем - 50-65%. Осложнения включают в себя: развитие протезной инфекции (18-30%); искривление полового члена (6%); выраженный болевой синдром (6%); повторная операция (30-50%); нарушение функции протеза (612%) (Knoll L.D. et al., 1996; Jarow J.P., 1996).

О 20 случаях наблюдения после успешной имплантации протезов полового члена через стандартный пубикальный или пеноскротальный доступ с использованием расширенной корпоротомии, кавернозной резекции и корпоропластики с использованием материала Goore-Tex было сообщено за период 1987 - 1991г. Сохранность протезов в течение года наблюдалась в 50% случаев. Из осложнений были отмечены: пролежень уретры (3 случая); недостаточная проксимальная дилатация (4 случая); протезная инфекция (3 случая) (Wilson S.K. et al., 1995).

Минимальное иссечение кавернозной ткани при выполнении множественных корпоротомий. Данная методика впервые опубликована в 1996 году, а затем и в 1999 г (George V.K. et al., 1996; Rajpurkar A.A. et al., 1999). Авторы выполняли минимальное иссечение кавернозной ткани через корпоротомию (не более 2 см) после бужирования под контролем зрения, в том числе и с использованием ножниц Метценбаума, а затем и расширителей Гегара №7 -11. Затем осуществлялась имплантация протеза. Если дилатация дистальных отделов была затруднена, использовался дополнительный венечный доступ, корпоротомия, и осуществлялась дилатация апикальных отделов. В случае возникновения сложности укрытия дефекта белочной оболочки после имплантации выполнялась корпоропластика с использованием синтетических материалов. Авторы не использовали кавернотомы, так как дилатация для выполнения имплантации была достаточной. В исследовании описан опыт лечения у 34 пациентов, при этом у 2,9% произошли

интраоперационные осложнения и у 2,9% - послеоперационные осложнения. Ни у кого из пациентов не отмечено развитие протезной инфекции. Статистических данных о размерах полового члена после операции и удовлетворенности партнеров авторы не приводят.

Выполнение множественных корпоротомий (Ghanem H.H., et al., 2000). Методика состоит из нескольких этапов. Первый этап заключается в формировании канала в кавернозной ткани непосредственно под белочной оболочкой, дилатации его при помощи ножниц Метценбаума и с использованием расширителей Гегара малого калибра. На втором этапе осуществляется венечный доступ, корпоротомия на этом уровне, через которую осуществляется бужирование в проксимальном направлении уже сформированного тракта в кавернозной ткани. Методика позволяет использовать только полужесткие протезы и не подходит для использования надувных имплантатов. Авторы указывают, что в ряде случаев возникали сложности в укрытии дефекта белочной оболочки из-за дефицита ткани, но они не использовали графты. При дефекте менее 4 см его укрывали фасцией Бака. Результаты использования методики: после лечения 17 пациентов с использованием данной методики авторы отметили 1 случай интраоперационного осложнения (перфорацию ножек полового члена) и не отметили послеоперационных осложнений или развития инфекции.

Массивное иссечение кавернозной ткани. Методика впервые описана в 1989 году, без предоставления данных о результатах (Fishman I.J., 1989). Затем она была более подробно описана в 2006 году (Montague D.K., Angermeier K.W., 2006). Методика заключается в выполнении продольной протяженной корпоротомии. Ножницами Метценбаума отделяется кавернозная ткань от белочной оболочки, и острым путем полностью иссекается продольный сегмент фиброзно-изменённой кавернозной ткани. Авторы рекомендуют использовать надувные протезы полового члена малого диаметра (Titan Narrow Base).

Описано 9 случаев наблюдения на протяжении 44 месяцев. Из осложнений упомянута только замена протеза в связи с нарушением функционирования цилиндров через 44 месяца использования. Данных о размерах полового члена не представлено.

Еще одна методика фаллопротезирования на фоне КФ описана в 2007 году. Авторы предлагают осуществлять резекцию кавернозной ткани, используя оптический инструментарий, под непосредственным визуальным контролем - пеноскопия. Инструментарий и методика такие же, как при выполнении эндоскопической уретротомии и трансуретральной резекции. После формирования каналов в кавернозной ткани используется резектоскоп для иссечения кавернозной ткани под контролем зрения. Авторы указывают, что троакар диаметром 8,6 мм достаточно легко проходит через корпоротомию длиной 1 см. У прооперированных 6 пациентов не отмечено интраоперационнных или инфекционных осложнений. Удовлетворенность пациентов и их партнерш от проведенного лечения основывалась на длине и ширине полового члена, которые увеличились на 2 см и 40% соответственно. Продолжительность операции 90 минут. Болевой синдром после операции был незначительный (Shaeer О. О., 2007; Shaeer О.О., Shaeer A.A., 2007).

Эта же группа авторов описала еще одну методику, основанную на тех же принципах, но с использованием ультразвукового мониторирования и оценки степени иссечения кавернозной ткани, особенно в области верхушки кавернозных тел. Авторы считают, что использование пеноскопии помогает избежать перфорацию кавернозных тел на верхушке и в области ножек полового члена. Эти методики возможно комбинировать. В исследовании сообщено о 12 пациентах, из которых у 10 больных дилатация выполнена до 13,5 мм, у 2 - до 14мм. Выполнено успешное протезирование протезами длиной 13 см, без каких-либо осложнений (Shaeer О.О., 2007; Shaeer О. О., 2008).

В 1995 году впервые представлена концепция «бурения» кавернозной

ткани вместо ее резекции. Для достижения этой цели используются кавернотомы. Существует 2 вида кавернотомов (рис.1). Один из них это кавернотом Carrion-Rosello (Rosello В.М., Carrion Н.М., 1991). Оригинальный кавернотом сделан из нержавеющей стали, но сейчас используются его аналоги из поликарбоната (размерами от 9 до 12 мм). Методика заключается в следующем: инструмент в форме штыка вводится в кавернозную ткань, хирург совершает вращательные и возвратно-поступательные движения, и, благодаря наличию зубчиков по бокам, формируется тоннель в кавернозной ткани. Наличие зубчиков не только способствует формированию тоннеля в кавернозной ткани, но и препятствует совершению бесконтрольных движений, которые могли бы привести к повреждению спонгиозной ткани уретры (Wilson S.K. et al., 1995). С использованием данной методики опубликованы результаты удачного фаллопротезирования у 32 больных.

Посредством горизонтального пеноскротального доступа, кавернотомов и надувных протезов уменьшенного диаметра (AMS 700 СХМ) (Summerton D.J. et al., 2005) отдаленные положительные результаты (в течение 1 года после операции) отмечены у 87 % больных, а частота развития осложнений снижена до 2 случаев неадекватной проксимальной дилатации и 2 случаев развития протезной инфекции. Перфорации уретры не произошло, авторы не использовали графтинг для проведения корпоропластики.

Второй тип кавернотомов называется «Uramix или Mooreville», представляет собой сет из 5 кавернотомов из нержавеющей стали размерами от 6 до 13 мм, длиной 23 см. Лезвие вводится под углом, и путем совершения продольных и вращательных движений осуществляется дилатация. Дизайн и покрытие кавернотомов обеспечивает безопасную дилатацию без перфорации (Mooreville М. et al., 1999).

Оба вида кавернотомов достаточно эффективны при выполнении фаллопротезирования при КФ. При достаточной толщине белочной оболочки

конфигурация кавернотомов не позволяет перфорировать ее (Wilson S.K., 2003).

Рисунок №1. Кавернотомы.

Также для дилатаций кавернозных тел может быть использован уретротом Otis. Методика описана в 1999г. (Mulcahy J.J., 1999) и заключается в том, что вначале интракавернозный канал формируется ножницами, затем уже используется уретротом для более острой дилатации, под контролем расстояния от уретры. Использование кавернотомов помогает сформировать канал в кавернозной ткани без дополнительной корпоротомии и корпоропластики. Но хирург должен быть предельно внимательным и осторожным, так как примерно в 50% случаев возможна проксимальная перфорация, поскольку бужирование осуществляется через очень плотные ткани, и нет четких ориентиров.

Еще одна проблема, которая может возникать во время имплантации протезов полового члена на фоне КФ - дефицит белочной оболочки после установки имплантатов, что требует выполнения корпоропластики. Предлагается использовать различные материалы и способы выполнения. Одна из методик заключается в том, что дефект рекомендуют оставить открытым, он укрывается лишь фасцией и кожей. Эта методика сопряжена с высоким риском развития инфекции, возможной миграции протезов, деформации полового члена в случае использования надувных протезов, нарушение их работы

(Carson C.C., Noh C.H, 2002). По этой причине выполнение корпоропластики с использованием «заплаток» из различных материалов приобрело популярность. Применяются различные материалы для корпоропластики: синтетические -Gore-Tex (Herschorn S, Ordorica R.C., 1995; Boyd S., Martin F., 1995); биологические - перикард (Lopes EJ. et al., 2007; Lopes E.J. et al., 2009), фасция трупа (Gelbard М.К., Hayden В.,1991). Интерес представляет забранный аутологичный материал, включающий в себя фасцию прямой мышцы живота (Pathak A.S. et al., 2005), широкую фасцию бедра, дермис, большую подкожную вену, височную фасцию или белочную оболочку (Martínez-Salamanca J.L.et al., 2011). Синтетические материалы отличаются от биологических своей прочностью и растяжимостью (Pathak A.S. et al., 2005). Эти характеристики способствуют ограничению смещения цилиндров (Martínez-Salamanca J.I.et al., 2011). Аутологичные материалы не могут вызвать аллергических реакций и менее склонны к развитию инфекции (Palese M.A., Burnett A.L., 2001).

Основная проблема, возникающая после использования аваскуляризированных материалов, высокий риск развития инфекционных осложнений. В 1996 году описано 30% случаев развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде из 57 пациентов с КФ, у которых использовались полиуретановые материалы для корпоропластики, и 5% развития протезной инфекции в группе из 20 пациентов, которым были имплантированы надувные протезы уменьшенного диаметра с целью избежать необходимость выполнения корпоропластики (Knoll L.D. et al., 1996).

И наоборот, ни одного случая развития протезной инфекции при выполнении корпоропластики не упомянуто в исследованиях Levine L.A. et al (Levine L.A. et al., 2010), Seftel A.D. (Seftel A.D., 2003) и Hershorn S. (Herschorn S, Ordorica R.C., 1995). Использование фасции прямой мышцы живота для корпоропластики описано в 2005 г. Методика применена у 15 пациентов с тяжелым КФ, которым выполнялось фаллопротезирование. В течение 18

месяцев наблюдения протезы функционировали удовлетворительно, не было выявлено каких-либо осложнений, включая инфекцию. Недостаток метода -необходимость выполнения дополнительного доступа для забора материала (Pathak A.S. et al., 2005). В 2001 году описана методика использования аллографтов из перикарда (Tutoplast, Tutogen Medical, Inc., Alachua, FL, USA) у 4 пациентов без упоминания об осложнениях (Palese М.А., Burnett A.L., 2001). Избежать необходимости выполнения корпоропластики или минимизировать ее помогает методика использования протезов уменьшенного диаметра, описанная в 1995году (Knoll L.D. 1995). Она заключается в использовании надувных протезов уменьшенного диаметра и корпоропластики Gore-Tex при невозможности адекватной дилатации. Использование протезов уменьшенного диаметра позволяет выполнить вторичное протезирование и не требует достаточной дилатации, как при использовании стандартных цилиндров. Такие протезы, как AMS 700СХ, требуют дилатации до 10 мм, в то время как Titan Coloplast нуждается в 12 мм. Проводник Furlow требует 9 мм дилатации. AMS 700 CXR и Coloplast Titan NB нуждаются в дилатации от 9 до 10 мм, а добавление колпачков не увеличивает диаметр. Кроме того, в основании этих видов протезов присутствует жесткая составляющая, что облегчает имплантацию в тяжелых случаях. Стандартная ширина цилиндров протеза составляет 13 мм, что в случаях стеноза при кавернозном фиброзе может вызывать трудности в имплантации. Wilson считает, что использование цилиндров уменьшенного диаметра помогает избежать выполнения корпоропластики (Wilson S.K., 2003). Ригидность полового члена после операции с использованием протезов уменьшенного диаметра в большинстве случаев сохранена. Основной жалобой пациентов после имплантации является уменьшение размеров полового члена (длины и толщины), особенно после реимплантации. Обычно цилиндры уменьшенного диаметра бывают короче на 4-6 см по сравнению с оригинальными имплантатами (Wilson S.K. et al.,2006).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Константинова, Ирина Валерьевна, 2013 год

Список литературы.

1. Адамян Р.Т., Старцева О.Ю., Шимбирева О.Ю. и др. Возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей при увеличивающей пластике полового члена //Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. - 2008. - Т 3, №2 (1). - С. 61.

2. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия, СПб: Гиппократ 1988.- 49с.

3. Живов A.B., Плеханов А.Ю. Кавернозный фиброз и эректильная функция// Андрология и генитальная хирургия.-2004.- № 4, С. 36 — 41.

4. Ковалев В.А., Котенко К.В., Королева C.B. Эректильная дисфункция.-М.: Триумф, 2012.-355-363с.

5. Ковалев В. А., Карагужин С. Г., Королева С. В., и др. Новая концепция оперативного лечения болезни Пейрони //Урология.- 2009.- №5.- С. 45-47.

6. Курбатов Д.Г. Эндоскопическое увеличение полового члена// Андрология и генитальная хирургия. - 2002.-N 2.-С.76-78.

7. Лисицын Ю.Л. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для ВУЗов. М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. - 520с.

8. Лопаткин H.A. (ред.) Руководство по урологии. М.: Медицина. - 1998. - С. 602-622.

9. Мазо Е.Б., Муфагед М.Л., Иванченко Л.П. и др. Консервативное лечение болезни Пейрони в свете новых патогенетических данных // Урология.-2006.-№2.- С. 31-37.

10. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Караян A.C. и др. Применение свободных васкуляризованных мышечно-реберных комплексов для устранения дефектов костей лицевого скелета //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2001. - №3. - С. 29-37.

11. Решетов И.В., Черекаев В.А., Таняшин C.B. и др. Возможности применения лоскутов из височных мышцы для закрытия послеоперационных дефектов

челюстно-лицевой зоны и основания черепа (обзор литературы) //Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. - 1999. - № 2 - С. 64-70.

12. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Яценко Н.А. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - №1 - С. 109-113.

13. Щеплев П.А., Данилов И.А.. Колотинкский А.Б. и др. Клинические рекомендации. Болезнь Пейрони // Андрология и генитальная хирургия.-2007.-№ 1.-С. 55-58.

14. Araujo А. В., Travison Т. G., Travison Т. G. Erectile dysfunction and mortality // Journal of Sexual Medicine.-2009.- vol. 6, №. 9.- P. 2445-2454.

15. Bhojwani A.G., Jain S., Kockelbergh R.C. et al. Sexual satisfaction after penile prosthesis insertion for the treatment of erectile dysfunction// Sexual Dysfunction.-1998.-№ l.P. 133-136.

16. Borges F., Hakim L., Kline C. Surgical technique to maintain penile length after insertion of an inflatable penile prosthesis via infrapubic approach// J. Sex. Med.-2006.-vol.3, №3.-P.550-553.

17. Boyd S., Martin F. Simultaneus ultrex penile prosthesis re-implantation and Gore-Tex grafting corporoplasty functional outcome of a surgical challenge// J. Urol.- 1995.-vol.-153.-P.359.

18. Brock G., Brochinski D., Mahoney C.B. Inhibizone treatment: The first antibiotic treatment impregnated into the tissue-contacting surface of an inflatable penile prosthesis//J. Urol.- 2001.-vol.-165(suppl A). - P. 1047.

19. Carson C.C., Noh C.H. Distal penile prosthesis extrusion: Treatment with distal corporoplasty or Gortex windsock reinforcement// Int. J. Impot. Res.- 2002,-vol.l4.-P.81-84.

20. Carson C.C., Mulcahy J.J., Govier F.F. Efficacy, safety and patient satisfaction

outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group// J. Urol.- 2000.- vol. 164, N. 2.-P. 376 — 380.

21. Fishman I.J. Corporeal reconstruction procedures for complicated penile implants//Urol. Clin. North. Am.- 1989.-vol.l6.-P.73-90.

22. Gelbard M.K., Hayden B. Expanding contractures of the tunica albuginea due to Peyronie's disease with temporalis fascia free grafts// J. Urol.- 1991.-vol. 145.- P. 772-776.

23. George V.K, Shah G.S., Mills R.R. et al. The management of extensive penile fibrosis: A new technique of minimal scar-tissue excision// Br. J. Urol.- 1996.-vol.77.-P. 282-284.

24. Ghanem H.H., Ghazy S.S., El-Meliegy A.A. Corporeal counter incisions: A simplified approach to penile prosthesis implantation in fibrotic cases// Int. J. Impot. Res.- 2000.-vol.12,- P.153-156.

25. Sadeghi-nejad H. Penile prosthesis surgery: a review of prosthetic devices and associated complications//The journal of Sexual Madicine.-2007.-№2.-p.296-309.

26. Heidelbaugh J.J. Management of erectile dysfunction// Am. Fam. Physician.-2010.-VO1.81 .-P.305-312.

27. Herschorn S., Ordorica R.C. Penile prosthesis insertion with corporeal reconstruction with synthetic vascular graft material// J. Urol.- 1995.-vol. 154.-P.80-84.

28. Jarow J.P. Risk factors for penile prosthetic infection// J. Urol.- 1996.-vol.156.-P.402-404.

29. Kava B.R., Yang Y., Soloway C.T. Efficacy and patient satisfaction associated with penile prosthesis revision surgery// J. Sex. Med.- 2006.-vol.4.-P.509-518.

30. Knoll L.D., Fisher J., Benson R.C. et al. Treatment of penile fibrosis with prosthetic implantation and flap advancement with tissue debulking// J. Urol.-1996.-vol.l56.-P.394-397.

31. Knoll L.D. Use of penile prosthetic implants in patients with penile fibrosis// Urol. Clin. North. Am.- 1995.-vol.22.-P.857-863.

32. Levine L.A., Benson J., Hoover C. Inflatable penile prosthesis placement in men with Peyronie's disease and drug-resistant erectile dysfunction: A single-center study// J. Sex. Med.- 2010.-vol.7.- P.3775-3783.

33. Lopes E.J., Kuwano A.Y., Guimaraes A.N. et al. Corporoplasty using bovine pericardium grafts in complex penile prosthesis implantation surgery// Int. Braz. J.Urol.- 2009.-vol.35.- P.49-53.

34. Lopes E.J., Santos T.C., Jacobino M. Bovine pericardium in penile prosthesis reimplantation// Int. Braz. J. Urol.- 2007.-vol.33.- P.74-76.

35. MacDonagh R., Ewings P., Porter T.J. The effect of erectile dysfunction on quality of life: psychometric testing of a new quality of life measure for patients with erectile dysfunction// Urol.- 2002.-vol.67, №1.-P. 212-217.

36. Martinez-Salamanca J.I., Mueller A., Moncada I. et al. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the art review// J. Sex. Med.- 2011.-vol.8, №7.- P. 1880-1889.

37. Montague D.K., Angermeier K.W., Lakin M.M. Penile prosthesis infections// Int. J. Impot. Res.- 2011.-vol. 13,- P. 326-328.

38. Montague D.K., Angermeier K.W. Corporeal excavation: New technique for penile prosthesis implantation in men with severe corporeal fibrosis// Urology.-2006.-vol.67.- P. 1072-1075.

39. Montorsi F., Salonia A., Deho F. et al. The ageing male and erectile dysfunction// World J. Urol.- 2002. - vol. 20.- N 1.- P. 28 - 35.

40. Mooreville M., AdrianS., DelkJ.R.2nd, Wilson S.K. Implantation of inflatable penile prosthesis in patients with severe corporeal fibrosis: Introduction of a new penile cavernotome// J.Urol.- 1999.-vol.162.-P. 2054-2057.

41. Mulcahy J.J. Editorial comment// J. Urol.- 1999.-vol.162.-P.2057.

42. Mulcahy J.J. Long-term experience with salvage of infected penile implants//

Urol.- 2000.-vol.163.-P. 481-482.

43. Mulcahy J.J. Surgical management of penile prosthesis complications// Int. J. Impot. Res.- 2000.-vol.l2(4 suppl).- P.108-111.

44. Palese M.A., Burnett A.L. Corporoplasty using pericardium allograft (tutoplast) with complex penile prosthesis surgery// Urology. - 2001. -vol.58.-P. 1049-1052.

45. Pathak A.S., Chang J.H., Parekh A.R. et al. Use of rectus fascia graft for corporeal reconstruction during placement of penile implant// Urology.- 2005.-vol.65.-P. 1198-1201.

46. Pryor J.P., Ralph D.J. Clinical presentations of Peyronie, s disease // Int. J. Impot. Res.- 2002.- Vol. 14. - P. 414-417.

47. Rajpurkar A.A., Li H.H., Dhabuwala C.B. Penile implant success in patients with corporal fibrosis using multiple incisions and minimal scar tissue excision// Urology.- 1999.-vol. 54.- P.145-147.

48. Rosello Barbara M, Carrion H.M. Cavernotomy// Arch. Esp.Urol.-1991.-vol.44.-P.185.

49. Seflel A.D. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment//J. Urol.- 2003.-Vol. 169.- N. 6.- P. 1999 - 2007.

50. Selvin E., Burnett A.L., Platz E.A. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in the US// Am. J. Med.- 2007.- vol.l20.-№.2. - P.151-157.

51. Shaeer O.O. Implantation of penile prosthesis in cases of corporeal fibrosis: Modified Shaeer's excavation technique// J. Sex.Med.- 2008.-vol.5.-P. 24702476.

52. Shaeer O.O. Penile prosthesis implantation in cases of fibrosis: Ultrasound-guided cavernotomy and sheathed trochar excavation // J. Sex. Med.- 2007.-vol.4.-P.809-814.

53.Shaeer O.O. Penoscopy: Optical corporotomy and resection for prosthesis implantation in cases of penile fibrosis, Shaeer's technique//J. Sex. Med.- 2007.-vol.4.- P.1214-1217.

54. Shaeer O.O., Shaeer A.A. Corporoscopic excavation of the fibrosed corpora cavernosa for penile prosethesis implantation: Optical corporotomy and trans-corporeal resection, Shaeer's technique//J. Sex. Med.- 2007.-vol.4.-P.218-225.

55. Smith R.B., Sniezek J.C., Weed D.T. et al. Utilization of tissue transfer in head and neck surgery //Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007.-Vol. 137. - №2.-P. 182191.

56. Stanley E. A., Corty W. E., Levine B. S. et al. EDITS: development of questionnaires for evaluating satisfaction with treatment for erectile dysfunction// Urology. -1999.-vol. 53(4).-P.793-799.

57. Stember D.S., Mulhall J.P. Ischemic priapism and implant surgery with sharp corporal fibrosis excision//J. Sex. Med.- 2010.-vol.7.-P.1987-1990.

58. Summerton D.J., Terry T.R., Delk J.R. et al. Reimplantation of inflatable penile prostheses (IPP) into scarred corporeal bodies facilitated by the new AMS 700CXR cylinders// BJU Int. - 2005.-vol.95 (5 suppl).-P.102.

59.Torrance G.W., Keresteci M.A., Casey R.W. et al. Development and initial validation of a new preference-based disease-specific health-related quality of life instrument for erectile function// Qual. Life Res.- 2004,-vol. 13(2).-P.349-359.

60.Tran V.Q., Lesser T.F., Kim D.H. et al. Penile corporeal reconstruction during difficult placement of a penile prosthesis// Adv. Urol. - 2008.-vol.2008.

61.Vale J.A., Feneley M.R., Lees W.R. et al. Venous leak surgery: long-term follow-up of patients undergoing excision and ligation of the deep dorsal vein of the penis//Br. J. Urol.- 1995.-vol.76.- P. 192-195.

62.Wilson S.K., Henry G.D., Delk J.R. et al. Prevention of infection in revision of penile prosthesis using antibiotic coated prosthesis and mulcahy salvage protocol//!.Urol.-2003.-vol. 169.-P.325.

63.Wilson S.K., Delk J.R., Mulcahy J.J. et al. Upsizing of inflatable penile implant cylinders in patients with corporal fibrosis// J. Sex. Med.- 2006.-vol.3.-P.736-742.

64.Wilson S.K., Terry T., Delk J.R. Improved implant survival in patients with severe

*

corporal fibrosis: A new technique without necessity of grafting// J. Urol. - 1995.-vol.l 53(A).-P.359.

65. Wilson S.K. Reimplantation of inflatable penile prosthesis into scarred corporeal bodies// Int. J. Impot. Res.- 2003.-vol.l5(suppl5).-P.125-128.