Оптимизация вакцинопрофилактики детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Рассоха Денис Денисович

• Рассоха Денис Денисович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Рассоха Денис Денисович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Структура и эпидемиология ювенильного идиопатического артрита

1.2. Этиопатогенез, клиническая картина и диагностика

ювенильного идиопатического артрита

1.2.1. Современные представления об этиопатогенезе

ювенильного идиопатического артрита

1.2.2. Классификация ювенильного идиопатического артрита

1.2.3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики ювенильного идиопатического артрита

1.2.4. Современная терапия ювенильного идиопатического артрита

1.3. Эпидемиология детских инфекционных заболеваний и организация вакцинопрофилактики в Российской Федерации

1.3.1. Эпидемиология детских инфекционных заболеваний

1.3.2. Организация вакцинопрофилактики в Российской Федерации

1.3.3. Иммуногенность вакцин

1.4. Вакцинация детей с ювенильным идиопатическим артритом

1.4.1. Безопасность, эффективность и иммуногенность вакцинации

1.4.2. Вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

1.4.3. Вакцинация против гепатита А и В

1.4.4. Вакцинация против менингококковой инфекции

1.4.5. Вакцинация против вируса папилломы человека

1.4.6. Вакцинация против пневмококка

1.4.7. Вакцинация против гриппа

1.4.8. Вакцинация против вируса кори, паротита, краснухи и ветряной оспы

1.5. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ПРИВИТОСТЬ И ОХВАТ ИММУНИЗАЦИЕЙ ПАЦИЕНТОВ

С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ В МОСКВЕ

3.1. Структура ювенильного идиопатического артрита у детей в Москве

3.2. Оценка уровня привитости и охвата иммунизацией детей

с ювенильным идиопатическим артритом в Москве

3.3. Определение числа детей с ювенильным идиопатическим артритом

в Москве, подлежащих вакцинопрофилактике

3.4. Безопасность и эффективность вакцинации у детей

с ювенильным идиопатическим артритом

3.5. Заключение

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ОПТИМИЗАЦИИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ В МОСКВЕ

4.1. Вакцинация детей с ювенильным идиопатическим артритом

при проведении иммуносупрессивной терапии

4.2. Вакцинопрофилактика неживыми вакцинами

4.2.1. Вакцинация против вируса гепатита В

4.2.2. Вакцинация против пневмококковой инфекции

4.2.3. Вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка

4.2.4. Вакцинация против полиомиелита

4.2.5. Вакцинация против гемофильной инфекции типа b

4.2.6. Вакцинация против гриппа

4.2.7. Вакцинация против вируса гепатита А

4.2.8. Вакцинация против менингококковой инфекции

4.2.9. Вакцинация против вируса папилломы человека

4.3. Вакцинопрофилактика живыми вакцинами

4.3.1. Вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита

4.3.2. Вакцинация против ветряной оспы

4.3.3. Вакцинация против желтой лихорадки

4.4. Алгоритм маршрутизации детей с ювенильным идиопатическим артритом

для проведения вакцинопрофилактики в Москве

4.4.1. Врач-педиатр участковый на амбулаторном приеме ребенка

с ювенильным идиопатическим артритом

4.4.2. Врач-ревматолог на амбулаторном приеме ребенка

с ювенильным идиопатическим артритом

4.5. Заключение

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация вакцинопрофилактики детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве»

Актуальность темы исследования

В последнее десятилетие вопросы вакцинопрофилактики детей с аутоиммунными заболеваниями, в том числе ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), становятся одной из наиболее актуальных тем в педиатрии.

Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, в частности ЮИА, относятся к группе высокого риска при массовых инфекционных заболеваниях с более тяжелым течением и возможным развитием осложнений [69, 78, 179]. Наряду с высокой эффективностью, длительное лечение генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) ассоциировано с высоким риском развития инфекционных осложнений [16, 55, 181]. В случае развития острой инфекции у детей с ЮИА метотрексат и ГИБП, как правило, отменяются. Отмена противоревматической терапии чаще всего приводит к обострению основного заболевания и прогрессированию патологического процесса [72, 87]. Следовательно, данная группа пациентов в первую очередь должна быть вакцинирована с учетом течения заболевания, противоревматической терапии и индивидуальных особенностей ребенка [126, 146]. Однако, привитость и охват вакцинацией этой уязвимой группы населения остаются слишком низкими [180, 197, 198]. В связи с этим, вопросы специфической профилактики инфекционных заболеваний у детей с ЮИА, находящихся в течение длительного времени в состоянии лекарственной иммунодепрессии, приобретают особое значение [50].

Степень разработанности темы исследования

Вопросы вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, безопасности, иммуногенности и эффективности применения различных вакцин у детей с ЮИА активно обсуждаются на протяжении многих лет [45, 92, 202]. Гипотеза о том, что вакцинация может спровоцировать дебют ЮИА, а также вызвать обострение

заболевания поддерживает негативное отношение к иммунизации [204]. В проспективных исследованиях, а также в исследованиях «случай-контроль» связь между вакцинацией и обострением аутоиммунных заболеваний не были подтверждены [173, 200]. Страх перед вакцинацией, неуверенность в эффективности и безопасности вакцинопрофилактики у врачей и родителей связаны с отсутствием четких клинических рекомендаций и методического пособия по иммунопрофилактике детей с ревматическими заболеваниями [70, 191]. Распространенной практикой является оформление медицинского отвода от вакцинации пока пациенты находятся на иммуносупрессивной терапии (ИСТ) [64, 67, 73]. Одним из путей повышения осведомленности о заболевании является посещение занятий в рамках организованной «школы здоровья» для родителей и детей с ЮИА [47].

Все вышеизложенное определило актуальность написания данной диссертационной работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по совершенствованию организации вакцинопрофилактики детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве. Задачи исследования:

1. Создать регистр вакцинации детей, страдающих ювенильным идиопатическим артритом в городе Москве, который позволит осуществлять учет вакцинации пациентов, проводить оценку показателей привитости и охвата иммунизацией, в том числе планировать объемы необходимой вакцинопрофилактики.

2. Оценить привитость и охват иммунизацией по каждой отдельно взятой инфекции в соответствии с региональным календарем профилактических прививок у детей (0-17 лет включительно) с ювенильным идиопатическим артритом

в Москве и сравнить с показателями контрольной группы детей (0-17 лет включительно) без аутоиммунных заболеваний, проживающих в Москве.

3. Определить число детей (0-17 лет включительно) с ювенильным идиопатическим артритом в Москве, подлежащих вакцинопрофилактике.

4. Оценить безопасность вакцинопрофилактики у детей (0-17 лет включительно) с ювенильным идиопатическим артритом в Москве.

5. Оценить эффективность вакцинопрофилактики и взаимосвязь между детскими инфекционными заболеваниями с возникновением обострений у детей (0-17 лет включительно) с ювенильным идиопатическим артритом в Москве.

6. Разработать комплекс клинико-организационных мероприятий по совершенствованию проведения плановой и догоняющей вакцинопрофилактики детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве.

Научная новизна

Впервые создан регистр вакцинации, включающий 753 пациента, страдающих ЮИА в городе Москве.

Проведена оценка привитости и охвата иммунизацией по каждой отдельно взятой инфекции, в соответствии с региональным календарем профилактических прививок (РКПП), в том числе с вакцинами, проводимыми по эпидемическим показаниям, у детей с ЮИА в Москве, что позволило определить объемы необходимой плановой и догоняющей вакцинопрофилактики.

Проведен анализ безопасности и эффективности вакцинопрофилактики на большой выборке детей с ЮИА в Москве, что позволило заключить: вакцинация является безопасной и не приводит к повышению числа обострений в поствакцинальном периоде. Показана эффективность как частичной, так и полной иммунизации, что позволило начать массовую вакцинопрофилактику детей с ЮИА в Москве.

С целью иммунопрофилактики пациентов с ЮИА разработано «Методическое пособие по вакцинации детей с ювенильным идиопатическим

артритом в Москве», что позволило повысить знания врачей первичного звена (врач-педиатр, врач-педиатр участковый и детский специалист-ревматолог) о критериях, определяющих возможность проведения вакцинопрофилактики в зависимости от активности ЮИА, группы риска по инфекционному заболеванию и проводимой лекарственной терапии. Определены рекомендуемые для иммунизации вакцины в зависимости от индивидуальных особенностей заболевания каждого ребенка. Разработан и обоснован новый алгоритм маршрутизации для проведения вакцинопрофилактики детей с ЮИА в Москве.

Теоретическая и практическая значимость работы

Материалы исследования направлены на совершенствование порядка проведения профилактических прививок детям с ЮИА.

Главными преимуществами регистра вакцинации детей с ЮИА является исключительная простота введения и получения необходимых данных. Это позволяет оперативно отслеживать уровень охвата и привитости вакцинацией детей, выявлять потенциальные очаги распространения вакциноуправляемых инфекций, а также определять группы детей, наиболее подверженные риску заражения. Данная оперативность критически важна для своевременного планирования закупок необходимых вакцин и составления индивидуальных планов вакцинации, что напрямую влияет на эффективность профилактических мер и общественное здравоохранение. Таким образом, точный учет и анализ данных позволяют оптимизировать бюджет, избегая лишних расходов и обеспечивая наличие необходимых вакцин в достаточном количестве.

«Методическое пособие по вакцинации детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве» содержит подробные схемы профилактической и догоняющей иммунизации, учитывая специфику заболевания. Особое внимание уделено критериям, позволяющим определить возможность проведения вакцинации у конкретного ребенка с учетом его состояния здоровья и текущей стадии заболевания, что обеспечивает максимально безопасный подход

к проведению вакцинации. Методическое пособие - это систематизированный и научно обоснованный подход, который позволяет врачам принимать взвешенные решения, основываясь на лучших мировых практиках. В рамках исследования были определены допустимые дозировки ИСТ, превышение которых может негативно повлиять на иммунный ответ и снизить эффективность вакцинации. Определение оптимальных дозировок ИСТ и их влияние на иммунный ответ позволило разработать более точные критерии оценки эффективности вакцинации, что в свою очередь позволяет отслеживать эффективность проводимых мероприятий и оперативно корректировать стратегию при необходимости. Данный подход позволяет минимизировать риски и обеспечить максимальную пользу для здоровья детей.

Разработан и апробирован алгоритм маршрутизации пациентов для вакцинации. Данный алгоритм направлен на оптимизацию процесса вакцинации, минимизацию возможных осложнений и упрощение проведения иммунопрофилактики у детей с ЮИА. Снижение риска инфекционных осложнений напрямую ведет к уменьшению числа обострений основного заболевания, что в свою очередь улучшает качество жизни пациентов и позволяет им вести более активный образ жизни, избегая длительных периодов обострения болезни. Таким образом, созданная система предоставляет комплексный и эффективный подход к вакцинации детей с ЮИА, способствуя улучшению их здоровья и благополучия.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено обсервационное аналитическое когортное поперечное исследование на базе кафедры пропедевтики детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в период с 2023 по 2025 гг. Базами исследования также

явились ГБУЗ «ДГП №120 ДЗМ» и ГБУЗ «ДГП №122 ДЗМ» и московский регистр детей, страдающих ревматическими заболеваниями.

Объектом исследования являлись 753 пациента с ЮИА, а также 753 ребенка контрольной группы (0-17 лет включительно), без аутоиммунных воспалительных заболеваний, проживающих в Москве, обратившихся на профилактический прием к врачу-педиатру. Оценка привитости и охвата иммунизацией проводилась в обеих группах пациентов. Охват определяли по доле лиц, получивших как минимум одну дозу вакцины, привитость оценивали по доле лиц, завершивших график вакцинации согласно своему календарному возрасту. У детей с ювенильным артритом также выполнена оценка взаимосвязи между детскими инфекционными заболеваниями с возникновением обострений ЮИА, проведен анализ эффективности и безопасности вакцинопрофилактики, определено число детей с ЮИА в Москве, подлежащих вакцинации.

Все этапы исследования проводились с учетом принципов доказательной медицины и были направлены на реализацию поставленных целей и задач. В процессе выполнения работы были соблюдены основные методологические принципы (объективность, конкретность, системность, комплексность, целостность и достоверность). На основании полученных результатов разработан комплекс клинико-организационных мероприятий по совершенствованию проведения плановой и догоняющей вакцинопрофилактики детей с ЮИА в Москве.

Протокол проведения научного исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) №3-24 от 08.02.2024 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Введение регионального регистра вакцинации пациентов с ЮИА в Москве является важнейшим инструментом учета привитости и охвата детей иммунизацией, анализа угрозы возникновения очагов вакциноуправляемых

инфекций, выделения групп риска, планирования объемов необходимой вакцинопрофилактики и составления индивидуального плана вакцинации.

2. Подавляющее большинство детей с ЮИА в Москве нуждается в коррекции графика вакцинации, так как показатели привитости и охвата иммунизацией говорят о возможном риске возникновения очагов вакциноуправляемых инфекций среди детей. При составлении индивидуального плана иммунизации также важно учитывать необходимость проведения вакцин, показанных по эпидемическим показаниям.

3. Наличие законченного / полного графика иммунизации, как и частично выполненной вакцинации, у пациентов с ЮИА является эффективным способом предотвратить заражение детскими инфекционными заболеваниями. Иммунопрофилактика у детей с ЮИА является безопасной и не приводит к повышению числа обострений в поствакцинальном периоде. У пациентов, имеющих полный график вакцинации, по сравнению с детьми, не обладающими полной схемой иммунизации, обострение ЮИА возникает реже.

4. Разработанный алгоритм маршрутизации для осуществления вакцинопрофилактики детей с ЮИА в Москве позволит ускорить проведение догоняющей вакцинации, а также своевременно проводить плановую иммунопрофилактику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 3.1.21. Педиатрия, пунктам 3 «Оптимизация научно-исследовательских подходов и практических принципов ведения — диагностики, профилактики, лечения, абилитации и реабилитации, а также сопровождения детей с хроническими рецидивирующими болезнями, острой патологией, подвергшихся воздействию внешних факторов, в том числе экологических и социальных. Формирование моделей и параметров оценки ведения пациента и подходов к аудиту осуществленного объема вмешательств и

качества оказываемой медицинской деятельности» и 4 «Совершенствование научных, методических и организационных принципов иммунопрофилактики, в том числе активной и пассивной иммунизации здоровых детей и пациентов детского возраста с особыми потребностями» направлений исследований.

Степень достоверности и апробация результатов

Проведенное исследование базируется на обширном эмпирическом материале, обеспечивающем высокую надежность полученных выводов и практических рекомендаций. Проведен тщательный анализ медицинской документации 1506 пациентов - 753 детей, страдающих ювенильным артритом, и 753 пациентов контрольной группы. Важно подчеркнуть, что выборка, является репрезентативной для Москвы. Это подтверждается расчетами, основанными на данных Формы № 12 Федерального статистического наблюдения за 2023 г. Таким образом, выводы исследования могут быть с высокой долей вероятности распространены на всю популяцию детей, страдающих ЮИА, в Москве. Научная обоснованность результатов обеспечивается использованием современных методов исследования и статистического анализа.

Результаты исследования, изложенные в диссертации, были представлены и обсуждены на следующих конференциях:

• Международная XVIII научно-практическая конференция «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (23-24 ноября 2023, г. Москва);

• заседание секций подростковой медицины и ревматологии Общества детских врачей в г. Москве «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики детей и подростков» (21 февраля 2024, г. Москва);

• VI Всероссийский конгресс детских ревматологов с международным участием (18-20 апреля 2024, г. Москва);

• Покровские Чтения: IV Ежегодная Конференция по инфекционным болезням (1-2 ноября 2024, г. Москва);

• III научно-практическая конференция с международным участием «Орфанный практикум» (1-2 ноября 2024, г. Москва);

• Международная XIX научно-практическая конференция «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (21-22 ноября 2024, г. Москва);

• Межрегиональная научно-практическая конференция - школа НАСКИ «Региональные особенности организации вакцинопрофилактики инфекционных болезней в Центральном федеральном округе» (6 декабря 2024, г. Красногорск, Московская область).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры пропедевтики детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 7 от 7 апреля 2025 года).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделения иммунопрофилактики Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Центр медицинской профилактики Департамента здравоохранения города Москвы», детского ревматологического отделения № 1 и детского ревматологического отделения №2 Клиники детских болезней Сеченовского центра материнства и детства ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущее место в выборе вектора исследования и создании его программы. Автором на амбулаторном приеме проведен осмотр 359 пациентов исследуемой группы страдающих ЮИА, из которых 10 была назначена и проведена догоняющая вакцинопрофилактика. Выполнен профилактический осмотр 753 детей контрольной группы. Автор принимал непосредственное участие в сборе и анализе материалов, создании регистра вакцинации детей с ЮИА, разработке «Методического пособия по вакцинации детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве». Вклад автора состоит в осуществлении научного анализа выявленных данных, прямом участии в исполнении всех этапов: от подготовки и сбора материалов для проведения исследования до представления полученных результатов на научных конференциях и в публикациях.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования автором опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 научных статей в изданиях, индексируемых в международной базе данных Scopus; 5 публикаций в сборниках материалов международных и всероссийских научных конференций (из них 5 зарубежных конференций).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы; материалы и методы; 2 главы результатов собственного исследования, глава с представленными 2 клиническими случаями); заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, 4 приложений. Диссертация содержит 25 таблиц (1 таблица в приложении) и 22 рисунка (3 рисунка в приложениях). Список

литературы состоит из 216 научных публикаций, в том числе 48 отечественных и 168 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Структура и эпидемиология ювенильного идиопатического артрита

ЮИА является самым распространенным ревматическим заболеванием у детей, характеризуется мультифакторным этиопатогенезом и многообразием клинических форм [41, 47]. Диагноз основывается на анамнестических данных, результатах лабораторных и инструментальных исследований, а также особенностях клинической картины заболевания [2, 4, 8, 9].

Данные зарубежной литературы отличаются в зависимости от мощности исследований. В Великобритании в период с 2003 по 2018 гг., используя анализ баз данных пациентов (GOLD и Aurum), сообщалось, что уровень заболеваемости составил 5,61 на 100 000 населения при уровне распространенности 43,5 на 100 000 в 2018 г. [68, 122]. В Германии оценили эпидемиологию ЮИА используя анализ баз данных пациентов (WIG2 и InGef) за период с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2019 г., где обнаружили, что заболеваемость и распространенность ЮИА составляют 34-60 на 100 000 детей и 133-168 на 100 000 детей соответственно [123]. Исследование, проведенное в Швеции за период с 1980 по 2010 гг., показало увеличение заболеваемости ЮИА, что, вероятно, связанно с улучшением методов диагностики заболевания. Заболеваемость ювенильным артритом колебалась от 4,2 на 100 000 детей в 1980 г. до 17,1 на 100 000 детей в 2010 г. [124]. По данным мировой литературы, распространенность ЮИА варьирует в диапазоне от 3,4 до 150 случаев на 100 000 детей [166].

По данным диссертационного исследования, проведенного В.К. Севостьяновым (2023), выявлено, что в Российской Федерации за период с 2012 по 2021 гг. общая заболеваемость ЮИА среди детей (0-17 лет включительно) выросла - с 64,8 до 82,7 на 100 тыс., показатель первичной заболеваемости за тот же период времени, в среднем, стабилен, медиана показателя составляет 17 на 100 тыс. детей [40].

По данным многонационального перекрестного обсервационного исследования, в которое был включен 9 081 ребенок в 130 центрах из 49 стран на 5 континентах, выявили что, системный вариант ЮИА более распространен в Юго-Восточной Азии (33%) и в меньшей степени в Латинской Америке (17,6%), Африке и Ближнем Востоке (16,9%), чем в других регионах, где его распространенность колебалась в пределах 4,2-8,5%. В структуре ЮИА олигоартикулярный вариант имеет самый высокий показатель в Средиземноморской Европе (56,7%), в других регионах он занимает средний показатель, который равен 30,7-41,5%, за исключением Юго-Восточной Азии, где он составил 10,8%. Негативный по ревматоидному фактору (РФ) полиартрит был наиболее распространен в Северной Америке (31,5%) и менее распространен в Юго-Восточной Азии (12,7%), тогда как РФ-положительный полиартрит чаще встречался в Латинской Америке (11,2%) и Юго-Восточной Азии (7,9%). Псориатический артрит был редкостью во всех регионах (1,3-7,1%). Выявлена сильная диспропорция в структуре энтезит-ассоциированного артрита в Юго-Восточной Азии (29,8%), тогда как в других районах его распространенность была равномерной (9,2-15%), за исключением более низкой в Средиземноморской Европе (5,4%). Средний возраст дебюта заболевания также был ниже в Средиземноморской Европе (3,5 года) и Скандинавии (4,7 лет), чем в других географических районах, где данный показатель варьировал в пределах 6-7 лет. Большая распространенность ЮИА среди женского пола была отмечена во всех регионах за исключением Юго-Восточной Азии [162].

1.2. Этиопатогенез, клиническая картина и диагностика ювенильного идиопатического артрита

1.2.1. Современные представления об этиопатогенезе ювенильного идиопатического артрита

ЮИА - мультифакториальное заболевание в развитии которого принимают участие как наследственные, так и средовые факторы. Вариант ЮИА зависит от генетической предрасположенности и может быть разделен на две группы: гены главного комплекса гистосомвестимости (Human Leucocyte Antigens, HLA) и гены, не связанные с HLA [186]. Анализ генетической предрасположенности показал связь с молекулами HLA класса I (А2) и класса II (DRB1, DPB1) в основном для несистемных вариантов ЮИА, в то время как для артрита с системным началом не было обнаружено четкой ассоциации с генами HLA [12, 144]. Олигоартикулярный вариант ассоциирован с молекулами A2, DRB1*11, DRB1*08, DPB1*02, DRB1*13, DRB1*15*01 и DRB1*01, в то время как полиартикулярный вариант, позитивный по РФ, наиболее часто ассоциирован с генами DPB1*03 и DRB1 *08, а полиартикулярный негативный по РФ вариант с генами DRB1 *04 и DRB1 *01 [128, 137]. Представляет интерес тот факт, что HLA-A, HLA-B и HLA-DR наблюдались преимущественно у женщин с олигоартикулярным вариантом ЮИА и в меньшей степени у мужчин, что может указывать на гетерогенность заболевания [40, 96]. Основным геном, связанным с энтезит-ассоциированным артритом, является HLA-B27, но также выявляется связь с другими генами (DRB1 *01, DQA1 *01 и DQB1 *05). HLA-B27 также можно определить при позднем варианте псориатического варианта ЮИА [86].

Существуют данные о влиянии внутриутробной инфекции как фактора риска развития аутоиммунных заболеваний, однако в одном из исследований «случай-контроль», включавшем 1290 детей с ЮИА и 6072 пациентов контрольной группы, не было выявлено связи между ЮИА и перинатальной инфекцией [181]. В другом исследовании, включавшем 44 ребенка с диагностированным ранее

ЮИА, 23 ребенка с различными типами артрита и 44 пациента контрольной группы, изучалась связь между дебютом заболевания и перенесенным вирусом Эпштейн-Барр (ВЭБ). По результатам проведенного анализа, связь между ВЭБ-виремией или перенесенной ВЭБ-инфекцией и дебютом ЮИА не подтвердилась [185].

Однако, имеются ранее выдвинутые гипотезы, которые удается подтвердить. Так в исследовании, проведенном в Швеции и включавшем в общей сложности 17 055 детей, у 102 в течение периода наблюдения (19 лет) произошел дебют ЮИА. Собранные данные продемонстрировали причинно-следственную связь между приемом антибиотиков матерями во время беременности, а также пациентами в детском возрасте с развитием ЮИА, что подтверждает гипотезу о том, что вызванное антибиотиками нарушение микробиома может вызвать дебют ЮИА или ускорить его развитие у генетически предрасположенных лиц. Таким образом показано: вероятность развития ЮИА в три раза выше у пациентов, получавших антибиотики в перинатальном периоде и детстве по сравнению с детьми, которые их не получали [125, 133].

На повестке активно стоит вопрос о роли молекулярных механизмов, лежащих в основе развития и прогрессирования ЮИА [158, 184]. Запуск патофизиологического каскада включает аномальную активацию Т-клеток, В-лимфоцитов, естественных киллеров, дендритных клеток, макрофагов, нейтрофилов и выработку провоспалительных медиаторов, которые приводят к разрушению суставов и системным осложнениям [60, 76]. Дисбаланс регуляторных Т-клеток, ТЫ (Т-клетки, секретирующие интерферон гамма) и ТЫ7 (Т-клетки, секретирующие интерлейкин (ГЬ) 17), адаптивного иммунитета является особенностью большинства подтипов ЮИА [80, 206]. ^-17 индуцирует провоспалительные цитокины и матриксные металлопротеиназы, что приводит к повреждению суставов при олигоартикулярном, полиартикулярном и псориатическом вариантах ЮИА [154]. При артрите, ассоциированном с энтезитом, ^-23 является важнейшим цитокином, который приводит к воспалению через активацию ^-17 и фактор некроза опухоли (ФНО) и через

IL-22 к образованию новой кости [101, 130]. Напротив, иммунопатофизиологическим механизмом системного варианта ЮИА является стойкая активация врожденного иммунитета, приводящая к активации моноцитов, макрофагов и нейтрофилов. Таким образом, вследствие чрезмерной выработки провоспалительных интерлейкинов, таких как IL-1 b, IL-6 и IL-18, возникают клинические проявления системного варианта ЮИА [82, 157].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рассоха Денис Денисович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Активность системного ювенильного идиопатического артрита у детей, иммунизированных 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной: проспективное когортное исследование / Д.Д. Ванькова, Е.И. Алексеева, Т.М. Дворяковская [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2020. - Т. 15. -№ 5. - С. 40-51.

2. Алексеева, Е.И. Ювенильный идиопатический артрит: клиническая картина, диагностика, лечение / Е.И. Алексеева // Вопросы современной педиатрии. - 2015. - Т. 14. - № 1. - С. 78-94.

3. Анализ выживаемости генно-инженерной биологической терапии при ювенильном идиопатическом артрите / В.К. Севостьянов, П.С. Лотоцкая, Н.В. Бабич, Д.Д. Рассоха, А.С. Новиков, С.Л. Балашов, Е.С. Жолобова // Педиатрия.Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2022. - Т. 101. - № 4. - С. 55-63.

4. Безопасность вакцинации у детей с ювенильным идиопатическим артритом / Д.Д. Рассоха, В.К. Севостьянов, С.И. Эрдес, О.А. Позднякова, Д.А. Юрьева, Н.В. Бабич, П.С. Лотоцкая, С.Л. Балашов, А.Р. Полищук, Е.С. Жолобова // Вопросы практической педиатрии. - 2024. - Т. 19. - № 6. - С. 123-128.

5. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей и взрослых. Методические рекомендации / С.Н. Авдеев, М.Х. Алыева, А.А. Баранов [и др.] // Профилактическая медицина. - 2023. - Т. 26. - № 9-2. - С. 3-23.

6. Ванькова, Д.Д. Эффективность и безопасность пневмококковой полисахаридной конъюгированной адсорбированной 13-валентной вакцины у пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.08 - Педиатрия / Ванькова Дарья Дмитриевна; ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. - Москва, 2021. - 125 с.

7. Витебская, А.В. Вакцинация и сахарный диабет 1 типа у детей / А.В. Витебская, А.Б. Малахов, А.Ю. Ртищев // Сахарный диабет. - 2018. - Т. 21. - № 5. - С. 409418.

8. Детская ревматология: атлас / [Алексеева Е.И. и др.]; под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. - Москва: ПедиатрЪ, 2015. - 381 с. - ISBN: 978-5-906332-59-2. -Текст: непосредственный.

9. Детская ревматология. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. - Москва: ПедиатрЪ, 2013. -117 с. - ISBN: 978-5-904753-26-9. - Текст: непосредственный.

10. Детские инфекционные болезни. Полный справочник / А.С. Бесталантов, А.В. Кирсанова, К.И. Кустова [и др.]. - Саратов: Научная книга, 2019. - 431 с. -ISBN: 978-5-9758-1848-5. - Текст: непосредственный.

11. Динамика инфекционной заболеваемости детского населения в период распространения новой коронавирусной инфекции / М.А. Пуолокайнен, Е.Э. Малыгин, И.А. Черняев, Ю.А. Воробьева // Вестник УГМУ. - 2023. - № 4. -С. 58-68.

12. Жолобова, Е.С. Роль наследственных (иммуногенетических) и средовых (инфекционных) факторов в развитии ювенильных артритов: дис. ... док. мед. наук: 14.00.09 - Педиатрия / Жолобова Елена Спартаковна; ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова». - Москва, 2005. - 260 с.

13. Инструкция по применению лекарственного препарата «Пнемотекс» (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная тринадцативалентная) - URL: https://nanolek.ru/assets/pdf/IMP_Pnemotex_12_01_2023.pdf - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

14. Инструкция по применению лекарственного препарата «Менактра» (вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп A, C, Y и W-135), конъюгированная с дифтерийным анатоксином. - URL: https://cdn.pharm-portaLru/69jxs7cjr4n4gdc2acy5y4x8/mstractюns/ЛП-

002636/InstrImg_2021_1_25_1465461/ЛП-002636%5b2019%5d_0.pdf - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

15. Инструкция по применению лекарственного препарата «Превенар13» (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная,

тринадцативалентная) - URL: https://cdn.pharm-

portal.ru/69jxs7cjr4n4gdc2acy5y4x8/mstructions^n-

000798/InstrImg_2019_5_18_1435154/m-000798%5B2016%5D_0.pdf - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

16. Клинико-фармакологические особенности течения ювенильного идиопатического артрита у 170 пациентов с полной и неполной вакцинацией против кори, паротита, краснухи и дифтерии: результаты проспективного пилотного исследования / Н.А. Любимова, И.В. Фридман, О.В. Голева [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2021. - Т. 59. - № 3. - С. 335-343.

17. Клинические рекомендации. Корь / Евро-азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»); Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Петровского. -Москва, 2024. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/563_2 - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

18. Клинические рекомендации. Латентная туберкулезная инфекция у детей / Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров»; Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров «Ассоциация фтизиатров». - Москва, 2024. - URL: https://rof-tb.ru/upload/iblock/bea/ipyds 1 oripuudoozu7v24gt7d3bmf16v.pdf - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

19. Клинические рекомендации. Острый гепатит B (ОГВ) у детей / Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО»); Евро-азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»); Ассоциация педиатров-инфекционистов. - Москва, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/488_2 - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

20. Клинические рекомендации. Юношеский артрит с системным началом / Ассоциация детских ревматологов. - Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://aspirre-

russia.ru/upload/medialibrary/e44/КР%20сЮИА_АДР.pdf - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

21. Любимова, Н.А. Оценка напряженности поствакцинального иммунитета против кори, краснухи, паротита, дифтерии, гепатита В у детей с ювенильным идиопатическим артритом: дис. ... канд. мед. наук: 3.1.21. Педиатрия / Любимова Наталья Андреевна; ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. -Санкт-Петербург, 2021. - 128 с.

22. О догонящей иммунизации: информационное письмо от 7 августа 2024 года № 01-21/1103 / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней федерального медико-биологического агентства». - URL: https://docs.cntd.ru/document/1307162111 -Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

23. О методических рекомендациях по проведению иммунизации в соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (вместе с «Методическими рекомендациями по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 6 декабря 2021 г. № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок»): письмо Министерства здравоохранения Российской федерации от 21.01.2022 № 15-2/И/2-806. - URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_407636/ - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

24. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года: Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 г. № 204. - URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/43027 - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

25. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 [в ред. от 29.10.2009 № 855; от 05.06.2017 № 297].

26. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2023 году. Государственный доклад // Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2024. - 364 с. - ISBN: 978-5-7508-2132-7. - Текст: непосредственный.

27. Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н [в ред. от 12 декабря 2023 г. № 677Н; зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2021 № 66435].

28. Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2018 № 92н [зарегистрирован в Минюсте России 17.04.2018 № 50801].

29. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "ревматология": Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.10.2012 № 441н [в ред. от 21.02.2020; зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2012 № 26370].

30. Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2019 № 302н [зарегистрирован в Минюсте России 07.07.2019 № 54887].

31. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3542-18 «Профилактика менингококковой инфекции»: Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20.12.2018 № 52. [зарег. в Минюсте России 09.01.2019 № 53254]

32. Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»: Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4. - URL:

http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202102180019 - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

33. Об утверждении Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней на период до 2035 года: Распоряжение Правительства РФ от 18.09.2020 N 2390-р. - URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_363245/ -Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

34. Опыт применения метотрексата у больной с ранним олигоартикулярным ювенильным идиопатическим артритом / Т.В. Слепцова, Е.И. Алексеева, Т.М. Бзаров [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2013. - Т. 10. - № 2. - С. 121126.

35. Привитость и охват иммунизацией в соответствии с национальным календарем профилактических прививок детского населения: одномоментное многоцентровое исследование / Л.С. Намазова-Баранова, М.В. Федосеенко, П.Р. Гринчик [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2021. - Т. 18. - № 2. - С. 110-117.

36. Привитость и охват иммунизацией детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве: где мы сейчас? / Д.Д. Рассоха, В.К. Севостьянов, Д.В. Усенко, С.И. Эрдес, Н.В. Бабич, П.С. Лотоцкая, С.Л. Балашов, А.Р. Полищук, Е.С. Жолобова // Вопросы практической педиатрии. - 2024. - Т. 19. - № 4. - С. 4753.

37. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. - Москва: ПедиатрЪ, 2016. - 144 с. -ISBN: 978-5-906332-71-4. - Текст: непосредственный.

38. Результаты пятилетнего мониторинга данных регистра детей с ювенильным идиопатическим артритом в Москве / В.К. Севостьянов, А.И. Рябцева, Е.П. Какорина [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2021. - Т. 16. - № 5. -С. 50-56.

39. Руководство по детской ревматологии / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 708 с. -ISBN: 978-5-9704-1588-7. - Текст: непосредственный.

40. Севостьянов, В.К. Мониторинг детей с ревматическими заболеваниями и совершенствование оказания специализированной медицинской помощи: дис. ... док. мед. наук: 3.1.21. Педиатрия; 3.2.3. Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения / Севостьянов Владислав Константинович; ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). - Москва, 2023. - 291 с.

41. Севостьянов, В.К. Оптимизация оказания медицинской помощи детям с ювенильным идиопатическим артритом в Москве: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.08 - Педиатрия; 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение / Севостьянов Владислав Константинович; ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). - Москва, 2018. - 162 с.

42. Солошенкова, М.А. Профилактика пневмококковой инфекции у детей с ювенильным идиопатическим артритом: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.08 -Педиатрия / Солошенкова Маргарита Александровна; ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. - Москва, 2018. - 141 с.

43. Сохранность поствакцинального иммунитета против кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В и дифтерии у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, планово иммунизированных в возрасте до 2 лет: предварительные результаты одномоментного исследования / Н.А. Любимова, И.В. Фридман, О.В. Голева [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2019. -Т. 18. - № 6. - С. 435-441.

44. Фетисова, А.Н. Качество жизни детей с ранним ювенильным идиопатическим артритом без системных проявлений : влияние болезни и противоревматической терапии: дис. ... канд. мед. наук: 3.1.21. Педиатрия / Фетисова Анна Николаевна; ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. - Москва, 2024. - 164 с.

45. Эффективность и безопасность вакцинации пациентов с ювенильным идиопатическим артритом / И.В. Фридман, Н.А. Любимова, М.М. Костик [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2021. - Т. 18. - № 5. - С. 398-407.

46. Эффективность пневмококковой полисахаридной конъюгированной адсорбированной 13-валентной вакцины у больных системным ювенильным

идиопатическим артритом, получающих генно-инженерные биологические препараты (тоцилизумаб или канакинумаб): проспективное когортное исследование / Е.И. Алексеева, Д.Д. Ванькова, Т.М. Дворяковская [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2020. - Т. 19. - № 3. - С. 190-199.

47. Эффективность проведения образовательных программ для родителей детей с ювенильным идиопатическим артритом: первые результаты / П.С. Лотоцкая,

B.К. Севостьянов, С.И. Валиева, А.А. Глазырина, С.Х. Курбанова, Д.Д. Рассоха,

C.Л. Балашов, С.И. Эрдес, Е.С. Жолобова // Вопросы практической педиатрии. -2024. - Т. 19. - № 5. - С. 61-69.

48. Ювенильный артрит и детские инфекции: связь с обострениями и эффективность вакцинации / Д.Д. Рассоха, В.К. Севостьянов, А.А. Маматраимов, Д.И. Манухин, Л.Ш. Хайдер, Н.В. Бабич, С.Л. Балашов, Е.С. Жолобова // Вопросы практической педиатрии. - 2024. - Т. 19. - № 3. - С. 116-121.

49. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications / S. Ringold, P.F. Weiss, T. Beukelman [et al.] // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2013. - Vol. 65. - № 10. - P. 1551-1563.

50. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases / V. Furer, C. Rondaan, M.W. Heijstek [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2020. - Vol. 79. - № 1. - P. 39-52.

51. A clinical perspective on imaging in juvenile idiopathic arthritis / M. Tarsia, M. Zajc Avramovic, A. Gazikalovic [et al.] // Pediatr Radiol. - 2024. - Vol. 54. - № 4. -P. 490-504.

52. A Comparison of International League of Associations for Rheumatology and Pediatric Rheumatology International Trials Organization Classification Systems for Juvenile Idiopathic Arthritis Among Children in a Canadian Arthritis Cohort / J.J.Y. Lee, S.W.M. Eng, J. Guzman [et al.]; ReACCh-Out Investigators // Arthritis Rheumatol. -2022. - Vol. 74. - № 8. - P. 1409-1419.

53. A systematic review and metaanalysis of antirheumatic drugs and vaccine immunogenicity in rheumatoid arthritis / S. Subesinghe, K. Bechman, A.I. Rutherford [et al.] // J Rheumatol. - 2018. - Vol. 45. - № 6. - P. 733-744.

54. Abel, D. When to stop medication in juvenile idiopathic arthritis / D. Abel, P.F. Weiss // Curr Opin Rheumatol. - 2023. - Vol. 35. - № 5. - P. 265-272.

55. Acute respiratory viral adverse events during use of antirheumatic disease therapies: A scoping review / A. Kilian, Y.P. Chock, I.J. Huang [et al.] // Semin Arthritis Rheum. -2020. - Vol. 50. - № 5. - P. 1191-1201.

56. Advancements and progress in juvenile idiopathic arthritis: A Review of pathophysiology and treatment / H.Y.R. Huang, A.A. Wireko, G.D. Miteu [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2024. - Vol. 103. - № 13. - P. e37567.

57. Advances in Musculoskeletal Imaging in Juvenile Idiopathic Arthritis / I. Sudol-Szopinska, N. Herregods, A.S. Doria [et al.] // Biomedicines. - 2022. - Vol. 10.

- № 10. - P. 2417.

58. Advances in the Diagnosis and Treatment of Enthesitis-Related Arthritis / S. Di Gennaro, G. Di Matteo, G. Stornaiuolo [et al.] // Children (Basel). - 2023. - Vol. 10.

- № 10. - P. 1647.

59. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis / C.A. Wallace, E.H. Giannini, B. Huang [et al.] // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2011. - Vol. 63. - № 7. - P. 929936.

60. Arthritis flares mediated by tissue-resident memory T cells in the joint / M.H. Chang, A. Levescot, N. Nelson-Maney [et al.] // Cell Rep. - 2021. - Vol. 37. - № 4. - P. 109902.

61. Artritis idiopática juvenil / J.N. Iglesias Fuentes, M.A. Mayancela Zumba, G.A. Cárdenas Aguilar, J.A. Ortiz Bonilla // RECIAMUC. - 2023. - Vol. 7. - № 1. -P. 493-503.

62. Assessment of anti-HBs antibody concentration in children with juvenile idiopathic arthritis treated with biological drugs, vaccinated against viral type B hepatitis in infancy / I. Szczygielska, E. Hernik, A. Gazda [et al.] // Reumatologia. - 2020. - Vol. 58. - № 1.

- P. 15-20.

63. Assessment tools in juvenile idiopathic arthritis: A narrative review / A. Fazza, S. Chemil, S. Miladi [et al.] // Tunis Med. - 2023. - Vol. 101. - № 6. - P. 537-543.

64. Attitudes and Approaches for Withdrawing Drugs for Children with Clinically Inactive Nonsystemic JIA: A Survey of the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance / D.B. Horton, K.B. Onel, T. Beukelman, S. Ringold // J Rheumatol. -2017. - Vol. 44. - № 3. - P. 352-360.

65. Balgovind, P. Factors affecting childhood immunization: Thematic analysis of parents and healthcare workers' perceptions / P. Balgovind, M. Mohammadnezhad // Hum Vaccin Immunother. - 2022. - Vol. 18. - № 6. - P. 2137338.

66. Barriers to childhood immunisation: findings from the longitudinal study of Australian children / A. Pearce, H. Marshall, H. Bedford, J. Lynch // Vaccine. - 2015. -Vol. 33. - № 29. - P. 3377-3383.

67. Bednarek, A. Vaccinology Education of Nurses and the Current Immunoprophylaxis Recommendations for Children with Juvenile Idiopathic Arthritis / A. Bednarek, R. Klepacz // J Clin Med. - 2020. - Vol. 9. - № 11. - P. 3736.

68. Beesley, R.P. The incidence and prevalence of juvenile idiopathic arthritis differs between ethnic groups in England / R.P. Beesley, K.L. Hyrich, J.H. Humphreys // Rheumatology (Oxford). - 2025. - Vol. 64. - № 1. - P. 296-302.

69. Biologics in juvenile idiopathic arthritis-main advantages and major challenges: A narrative review / A. Adrovic, M. Yildiz, O. Koker [et al.] // Arch Rheumatol. - 2020.

- Vol. 36. - № 1. - P. 146-157.

70. Blanchard-Rohner, G. Vaccination in Children With Autoimmune Disorders and Treated With Various Immunosuppressive Regimens: A Comprehensive Review and Practical Guide / G. Blanchard-Rohner // Front Immunol. - 2021. - Vol. 12. - P. 711637.

71. Borocco, C. Contribution of Ultrasound in Current Practice for Managing Juvenile Idiopathic Arthritis / C. Borocco, F. Anselmi, L. Rossi-Semerano // J Clin Med. - 2022.

- Vol. 12. - № 1. - P. 91.

72. Burden of comorbid conditions in children and young people with juvenile idiopathic arthritis: a collaborative analysis of 3 JIA registries / L. Kearsley-Fleet, J. Klotsche, J.W. van Straalen [et al.]; UK JIA Biologics Registers Investigators Group; Paediatric

Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) // Rheumatology (Oxford). -2022. - Vol. 61. - № 6. - P. 2524-2534.

73. Canakinumab in systemic juvenile idiopathic arthritis: real-world data from a retrospective Italian cohort / A. De Matteis, C. Bracaglia, D. Pires Marafon [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2022. - Vol. 61. - № 4. - P. 1621-1629.

74. Case Report: Fatal Case of Disseminated BCG Infection in an Infant Born to a Mother Taking Infliximab for Crohn's Disease / K. Cheent, J. Nolan, S. Shariq [et al.] // J Crohns Colitis. - 2010. - Vol. 4. - № 5. - P. 603-605.

75. Case, S.M. Implications of Evolving Disease Classification for Drug Approval in Juvenile Idiopathic Arthritis / S.M. Case, P.A. Nigrovic // Paediatr Drugs. - 2022. -Vol. 24. - № 3. - P. 185-191.

76. Chang, M.H. Joint-specific memory, resident memory T cells and the rolling window of opportunity in arthritis / M.H. Chang, R.C. Fuhlbrigge, P.A. Nigrovic // Nat Rev Rheumatol. - 2024. - Vol. 20. - № 5. - P. 258-271.

77. Children with extended oligoarticular and polyarticular juvenile idiopathic arthritis have alterations in B and T follicular cell subsets in peripheral blood and a cytokine profile sustaining B cell activation / C. Tomé, F. Oliveira-Ramos, R. Campanilho-Marques [et al.] // RMD Open. - 2023. - Vol. 9. - № 3. - P. e002901.

78. Comparative risk of infections among real-world users of biologics for juvenile idiopathic arthritis: data from the German BIKER registry / F. Thiele, A. Klein, D. Windschall [et al.] // Rheumatol Int. - 2021. - Vol. 41. - № 4. - P. 751-762.

79. Comparison of Biopsychosocial Characteristics of Children with Juvenile Idiopathic Arthritis According to Common Disease Subtypes / S. §ener, N.B. Karaca, K. Ka§li [et al.] // Turk Arch Pediatr. - 2023. - Vol. 58. - № 6. - P. 625-630.

80. Comprehensive analysis of juvenile idiopathic arthritis patients' immune characteristics based on bulk and single-cell sequencing data / M. Liu, Y. Gong, M. Lin, Q. Ma // Front Mol Biosci. - 2024. - Vol. 11. - P. 1359235.

81. Constitutive immune mechanisms: mediators of host defence and immune regulation / S.R. Paludan, T. Pradeu, S.L. Masters, T.H. Mogensen // Nat Rev Immunol. - 2021. -Vol. 21. - № 3. - P. 137-150.

82. Cytokine Storm Syndrome Associated with Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis / S.J. Vastert, S.P. Canny, S.W. Canna [et al.] // Adv Exp Med Biol. - 2024. - Vol. 1448.

- P. 323-353.

83. Dembinski, L. Immune Response to Vaccination in Children and Young People With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis / L. Dembinski, M. Dziekiewicz, A. Banaszkiewicz // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2020. - Vol. 71. -№ 4. - P. 423-432.

84. Diagnostic Value of Whole-Body MRI in Pediatric Patients with Suspected Rheumatic Diseases / J. Ozga, M. Ostrogorska, W. Wojciechowski, Z. Zuber // Medicina (Kaunas). - 2024. - Vol. 60. - № 9. - P. 1407.

85. Differences in persistence of measles, mumps, rubella, diphtheria and tetanus antibodies between children with rheumatic disease and healthy controls: a retrospective cross-sectional study / M.W. Heijstek, P.G. van Gageldonk, G.A. Berbers, N.M. Wulffraat // Ann Rheum Dis. - 2012. - Vol. 71. - № 6. - P. 948-954.

86. Disease characteristics of HLA-B27 positive and negative finnish patients with juvenile idiopathic arthritis - results of the 18-year cohort follow-up study / S.O.O. Peltoniemi, M. Glerup, P. Lahdenne [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2023.

- Vol. 21. - № 1. - P. 94.

87. Disease Recapture Rates After Medication Discontinuation and Flare in Juvenile Idiopathic Arthritis: An Observational Study Within the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance Registry / S. Ringold, A.C. Dennos, Y. Kimura [et al.]; Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance Registry Investigators // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2023. - Vol. 75. - № 4. - P. 715-723.

88. Diverse effects on vaccine-specific serum IgG titres and memory B cells upon methotrexate and anti-TNF-a therapy in children with rheumatic diseases: A cross-sectional study / H.M. Ingelman-Sundberg, Ä. Laestadius, C. Chrapkowska [et al.] // Vaccine. - 2016. - Vol. 34. - № 10. - P. 1304-1311.

89. Doets, K. Subgenomic flavivirus RNA as key target for live-attenuated vaccine development / K. Doets, G.P. Pijlman // J Virol. - 2024. - Vol. 98. - № 7. - P. e0010023.

90. Dückers, G. Juvenile Idiopathic Arthritis / G. Dückers // Dtsch Arztebl Int. - 2020. -Vol. 117. - № 35-36. - P. 599.

91. Durability of humoral immune responses to rubella following MMR vaccination / S.N. Crooke, M.M. Riggenbach, I.G. Ovsyannikova [et al.] // Vaccine. - 2020. - Vol. 38.

- № 51. - P. 8185-8193.

92. Effects of the live attenuated measles-mumps-rubella booster vaccination on disease activity in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized trial / M.W. Heijstek, S. Kamphuis, W. Armbrust [et al.] // JAMA. - 2013. - Vol. 309. - № 23. - P. 2449-2456.

93. Efficacy and safety of oral and parenteral methotrexate therapy in children with juvenile idiopathic arthritis: an observational study with patients from the German methotrexate registry / A. Klein, I. Kaul, I. Foeldvari [et al.] // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2012. - Vol. 64. - № 9. - P. 1349-1356.

94. Efficacy, Immunogenicity and Safety of Vaccination in Pediatric Patients With Autoimmune Inflammatory Rheumatic Diseases (pedAIIRD): A Systematic Literature Review for the 2021 Update of the EULAR/PRES Recommendations / M.H. Jansen,

C. Rondaan, G. Legger [et al.] // Front Pediatr. - 2022. - Vol. 10. - P. 910026.

95. Engineering the Live-Attenuated Polio Vaccine to Prevent Reversion to Virulence / M.T. Yeh, E. Bujaki, P.T. Dolan [et al.] // Cell Host Microbe. - 2020. - Vol. 27. - № 5.

- P. 736-751.e8.

96. Enthesitis-related arthritis: current perspectives / R.R. Mistry, P. Patro, V. Agarwal,

D.P. Misra // Open Access Rheumatol. - 2019. - Vol. 11. - P. 19-31.

97. Enthesitis-related arthritis: monitoring and specific tools / H. Lassoued Ferjani, K. Maatallah, S. Miri [et al.] // J Pediatr (Rio J). - 2022. - Vol. 98. - № 3. - P. 223-229.

98. Evaluation of immune response to hepatitis A vaccination and vaccine safety in juvenile idiopathic arthritis / M. Erguven, B. Kaya, O.Y. Hamzah, F. Tufan // J Chin Med Assoc. - 2011. - Vol. 74. - № 5. - P. 205-208.

99. Fok, J.A. Genetic-Code-Expansion Strategies for Vaccine Development / J.A. Fok, C. Mayer // Chembiochem. - 2020. - Vol. 21. - № 23. - P. 3291-3300.

100. Frenkel, L.D. The global burden of vaccine-preventable infectious diseases in children less than 5 years of age: Implications for COVID-19 vaccination. How can we do better? / L.D. Frenkel // Allergy Asthma Proc. - 2021. - Vol. 42. - № 5. - P. 378-385.

101. Genetic Background and Molecular Mechanisms of Juvenile Idiopathic Arthritis / S. La Bella, M. Rinaldi, A. Di Ludovico [et al.] // Int J Mol Sci. - 2023. - Vol. 24. - № 3.

- P. 1846.

102. Genomic risk scores for juvenile idiopathic arthritis and its subtypes / R. Cánovas, J. Cobb, M. Brozynska [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2020. - Vol. 79. - № 12. - P. 15721579.

103. Groot, N. Vaccinations in paediatric rheumatology: an update on current developments / N. Groot, M.W. Heijstek, N.M. Wulffraat // Curr Rheumatol Rep. - 2015.

- Vol. 17. - № 7. - P. 46.

104. Guidelines for Vaccination of Immunocompromised Individuals / U. Wiedermann, H.H. Sitte, H. Burgmann [et al.] // Wien Klin Wochenschr.- 2016. - Vol. 128. - Suppl. 4.

- P. 337-376.

105. Hepatitis A virus vaccination in childhood-onset systemic lupus erythematosus / S. Mertoglu, S. Sahin, O.F. Beser [et al.] // Lupus. - 2019. - Vol. 28. - № 2. - P. 234240.

106. Herrera, M. Live-Attenuated Measles, Mumps and Rubella (MMR) and Varicella Zoster Virus (VZV) Vaccines Are Safe in Pediatric Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) Treated with Biologics / M. Herrera, R. Lowe, S. lellis-Petre // Research Square. - 2022. - doi: 10.21203/rs.3.rs-2066718/v1

107. High disease activity: an independent factor for reduced immunogenicity of the pandemic influenza a vaccine in patients with juvenile systemic lupus erythematosus / L.M. Campos, C.A. Silva, N.E. Aikawa [et al.] // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2013.

- Vol. 65. - № 7. - P. 1121-1127.

108. Hinze, C.H. Treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis / C.H. Hinze, D. Foell, C. Kessel // Nat Rev Rheumatol. - 2023. - Vol. 19. - № 12. - P. 778-789.

109. Holistic View on the Structure of Immune Response: Petri Net Model. Biomedicines / S. Scharf, J. Ackermann, L. Bender [et al.] // Biomedicines. - 2023. -Vol. 11. - № 2. - P. 452.

110. HPV Vaccination Recommendations / Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines & Immunizations. - URL: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html#:~:text=Three%20d oses%20of,through%2026%20years - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

111. Identification of Plasma Metabolomic Biomarkers of Juvenile Idiopathic Arthritis / A. Kumar, J. Tatarian, V. Shakhnovich [et al.] // Metabolites. - 2024. - Vol. 14. - № 9.

- P. 499.

112. Imaging findings of juvenile idiopathic arthritis and autoinflammatory diseases in children / Y. Tsujioka, G. Nishimura, H. Sugimoto [et al.] // Jpn J Radiol. - 2023. -Vol. 41. - № 11. - P. 1186-1207.

113. Immune response and tolerability of varicella vaccine in children and adolescents with systemic lupus erythematosus previously exposed to varicella-zoster virus / C.M. Barbosa, M.T. Terreri, P.O. Rosario [et al.] // Clin Exp Rheumatol. - 2012. -Vol. 30. - № 5. - P. 791-798.

114. Immunogenecity of hepatitis A vaccine in pediatric patients with inflammatory bowel disease / A. Radzikowski, A. Banaszkiewicz, I. Lazowska-Przeorek [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2011. - Vol. 17. - № 5. - P. 1117-1124.

115. Immunogenicity and impact on disease activity of influenza and pneumococcal vaccines in systemic lupus erythematosus: a systematic literature review and metaanalysis / M. Pugès, P. Biscay, T. Barnetche [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2016. -Vol. 55. - № 9. - P. 1664-1672.

116. Immunogenicity and safety of the bivalent HPV vaccine in female patients with juvenile idiopathic arthritis: a prospective controlled observational cohort study / M.W. Heijstek, M. Scherpenisse, N. Groot [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2014. - Vol. 73.

- № 8. - P. 1500-1507.

117. Immunogenicity of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in pediatric patients with inflammatory bowel disease / A. Banaszkiewicz, B. Targonska, K. Kowalska-Duplaga [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2015. - Vol. 21. - № 7. - P. 16071614.

118. Immunogenicity of sequential 13-valent conjugated and 23-valent unconjugated pneumococcal vaccines in a population of children with lupus / M. Gorelik, A. Elizalde, K. Wong Williams [et al.] // Lupus. - 2018. - Vol. 27. - № 14. - P. 2228-2235.

119. Immunosenescence: Methods and Protocols (Methods in Molecular Biology, 2857) / R. Amoriello, C. Ballerini, A. Mariottini (eds). - New York, NY: Humana, 2024. -241 p. - ISBN: 978-1071641279. - Текст: непосредственный.

120. Impact of Clinical Pilates Exercise on Pain, Cardiorespiratory Fitness, Functional Ability, and Quality of Life in Children with Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis / A.R. Azab, F.H. Kamel, M.A. Basha [et al.] // Int J Environ Res Public Health. - 2022. -Vol. 19. - № 13. - P. 7793.

121. Impact of physiotherapy on orofacial manifestations of juvenile idiopathic arthritis / S. Vassis, C.M. Resnick, M. Norgaard [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2023. -Vol. 21. - № 1. - P. 116.

122. Incidence and prevalence of Juvenile Idiopathic Arthritis in the United Kingdom 2000-2018: results from the Clinical Practice Research Datalink / R. Costello, J. McDonagh, K.L. Hyrich, J.H. Humphreys // Rheumatology (Oxford). - 2022. -Vol. 61. - № 1. - P. 2548-2554.

123. Incidence, prevalence, and comorbidities of juvenile idiopathic arthritis in Germany: a retrospective observational cohort health claims database study / G. Horneff, J. Borchert, R. Heinrich [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2022. - Vol. 20. - № 1. - P. 100.

124. Increasing Incidence of Juvenile Idiopathic Arthritis: A Trend Over 31 Years in Southern Sweden / E. Berthold, A. Dahlberg, H. Tyden [et al.]. - 2022. - URL: https://www.researchsquare.com/article/rs-1151778/v1 - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

125. Infant gut microbiota and environment associate with juvenile idiopathic arthritis many years prior to disease onset, especially in genetically vulnerable children / E. Kindgren, A.P. Ahrens, E.W. Triplett, J. Ludvigsson // EBioMedicine. - 2023. -Vol. 93. - P. 104654.

126. Influenza vaccine uptake in juvenile idiopathic arthritis: a multi-centre cross-sectional study / D. Maritsi, F. Dasoula, A. Ziv [et al.] // Eur J Pediatr. - 2024. - Vol. 183.

- № 7. - P. 2937-2944.

127. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001 / R.E. Petty, T.R. Southwood, P. Manners [et al.]; International League of Associations for Rheumatology // J Rheumatol. - 2004. - Vol. 31. - № 2. - P. 390-392.

128. Juvenile idiopathic arthritis: from aetiopathogenesis to therapeutic approaches / L.N. Zaripova, A. Midgley, S.E. Christmas [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2021.

- Vol. 19. - № 1. - P 135.

129. Juvenile Psoriatic Arthritis: Myth or Reality? An Unending Debate / R. Naddei, A. Rebollo-Giménez, M. Burrone [et al.] // J Clin Med. - 2023. - Vol. 12. - № 1. - P. 367.

130. Kehl, A.S. Review: Enthesitis: New Insights Into Pathogenesis, Diagnostic Modalities, and Treatment / A.S. Kehl, M. Corr, M.H. Weisman // Arthritis Rheumatol.

- 2016. - Vol. 68. - № 2. - P. 312-322.

131. Keller, M. Immunogenicity and safety of routine vaccines in children and adolescents with rheumatic diseases on immunosuppressive treatment - a systematic review / M. Keller, L.F. Pittet, P. Zimmermann // Eur J Pediatr. - 2022. - Vol. 181. -№ 4. - P. 1329-1362.

132. Keutler, A. Live-attenuated vaccination for measles, mumps, and rubella in pediatric liver transplantation / A. Keutler, E. Lainka, C. Posovszky // Pediatr Transplant.

- 2024. - Vol. 28. - № 1. - P. e14687.

133. Kindgren, E. Infections and antibiotics during fetal life and childhood and their relationship to juvenile idiopathic arthritis: a prospective cohort study / E. Kindgren, J. Ludvigsson // Pediatr Rheumatol Online J. - 2021. - Vol. 19. - № 1. - P. 145.

134. Kinetics of the longterm antibody response after meningococcal C vaccination in patients with juvenile idiopathic arthritis: a retrospective cohort study / S.P. Stoof, M.W. Heijstek, K.M. Sijssens [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2014. - Vol. 73. - № 4. -P. 728-734.

135. Knowledge and practices of vaccination for children with rheumatic diseases: A single-center study in China / X. Luo, J. Tao, M. Pang [et al.] // Hum Vaccin Immunother. - 2023. - Vol. 19. - № 1. - P. 2215108.

136. Lanni, S. The recent evolution of ultrasound in juvenile idiopathic arthritis / S. Lanni // Clin Exp Rheumatol. - 2021. - Vol. 39. - № 6. - P. 1413-1421.

137. Large-scale integrative analysis of juvenile idiopathic arthritis for new insight into its pathogenesis / D. Kim, J. Song, N. Mancuso [et al.] // Arthritis Res Ther. - 2024. -Vol. 26. - № 1. - P. 47.

138. Leflunomide treatment in juvenile idiopathic arthritis / N.A. Ayaz, §.G. Karadag, F. Qakmak [et al.] // Rheumatol Int. - 2019. - Vol. 39. - № 9. - P. 1615-1619.

139. Leinonen, S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis / S. Leinonen // Acta Ophthalmol. - 2023. - Vol. 101. - № 4. - P. 465-468.

140. Live Attenuated MMR/V Booster Vaccines in Children With Rheumatic Diseases on Immunosuppressive Therapy are Safe: Multicenter, Retrospective Data Collection / Y. Uziel, V. Moshe, B. Onozo [et al.] // Vaccine. - 2020. - Vol. 38. - № 9. - P. 21982201.

141. Live-attenuated measles, mumps, and rubella booster vaccine in children diagnosed with rheumatic disease: A single-center study / F. Qakmak, Ö. Akgün, F.G. Demirkan [et al.] // Eur J Pediatr. - 2023. - Vol. 182. - № 1. - P. 135-140.

142. Long-term immunoprotection after live attenuated measles-mumps-rubella booster vaccination in children with juvenile idiopathic arthritis / M. Hamad Saied, J.W. van Straalen, S. de Roock [et al.] // Vaccine. - 2023. - Vol. 41. - № 37. - P. 54775482.

143. Long-term safety and effectiveness of etanercept in JIA: an 18-year experience from the BiKeR registry / G. Armaroli, A. Klein, G. Ganser [et al.] // Arthritis Res Ther. - 2020. - Vol. 22. - № 1. - P. 258.

144. Long, A. Immune dysregulation / A. Long, A. Kleiner, R.J. Looney // J Allergy Clin Immunol. - 2023. - Vol. 151. - № 1. - P. 70-80.

145. Maintenance of antibody response to diphtheria/tetanus vaccine in patients aged 2-5 years with polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis receiving subcutaneous abatacept / H.I. Brunner, N. Tzaribachev, G.V. Cornejo [et al.]; Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group and the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation // Pediatr Rheumatol Online J. - 2020. - Vol. 18. - № 1. - P. 19.

146. Marinho, A.K.B.B. Vaccination in children with immune-mediated disorders / A.K.B.B. Marinho // J Pediatr (Rio J). - 2023. - Vol. 99. - Suppl. 1. - P. S62-S69.

147. Mathian, A. Lupus and vaccinations / A. Mathian, M. Pha, Z. Amoura // Curr Opin Rheumatol. - 2018. - Vol. 30. - № 5. - P. 465-470.

148. McFall-Boegeman, H. Mechanisms of cellular and humoral immunity through the lens of VLP-based vaccines / H. McFall-Boegeman, X. Huang // Expert Rev Vaccines. -

2022. - Vol. 21. - № 4. - P. 453-469.

149. Meningococcal ACWY conjugate vaccine immunogenicity and safety in adolescents with juvenile idiopathic arthritis and inflammatory bowel disease: A prospective observational cohort study / M. Ohm, J.W. van Straalen, M. Zijlstra [et al.] // Vaccine. - 2023. - Vol. 41. - № 25. - P. 3782-3789.

150. Meningococcal ACWY conjugate vaccine immunogenicity in adolescents with primary or secondary immune deficiencies, a prospective observational cohort study / M. Ohm, J.W. van Straalen, G. de Joode-Smink [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. -

2023. - Vol. 21. - № 1. - P. 73.

151. Methotrexate therapy may prevent the onset of uveitis in juvenile idiopathic arthritis / C. Papadopoulou, M. Kostik, M. Böhm [et al.] // J Pediatr. - 2013. - Vol. 163. - № 3. - P. 879-884.

152. MMR vaccination induces trained immunity via functional and metabolic reprogramming of yö T cells / R.J. Röring, P.A. Debisarun, J. Botey-Bataller [et al.] // J Clin Invest. - 2024. - Vol. 134. - № 7. - P. e170848.

153. Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis / L. Furness, P. Riley, N. Wright [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2022. - Vol. 20. - № 1. -P. 44.

154. Moura, R.A. B Cells on the Stage of Inflammation in Juvenile Idiopathic Arthritis: Leading or Supporting Actors in Disease Pathogenesis? / R.A. Moura, J.E. Fonseca // Front Med (Lausanne). - 2022. - Vol. 9. - P. 851532.

155. MRI in pediatric sacroiliitis, what radiologists should know / N. Herregods, A. Anisau, E. Schiettecatte [et al.] // Pediatr Radiol. - 2023. - Vol. 53. - № 8. - P. 15761586.

156. Nelson, R. US Measles Outbreak Concentrated Among Unvaccinated Children / R. Nelson // Lancet Infect Dis. - 2019. - Vol. 19. - № 3. - P. 248.

157. Neutrophils From Children With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis Exhibit Persistent Proinflammatory Activation Despite Long-Standing Clinically Inactive Disease / R.A. Brown, M. Henderlight, T. Do [et al.] // Front Immunol. - 2018. - Vol. 9.

- P. 2995.

158. New developments implicating IL-21 in autoimmune disease / H.M. Ren, A.E. Lukacher, Z.S.M. Rahman, N.J. Olsen // J Autoimmun. - 2021. - Vol. 122. -P.102689.

159. New Insights on Juvenile Psoriatic Arthritis / F. Brunello, F. Tirelli, L. Pegoraro [et al.] // Front Pediatr. - 2022. - Vol. 10. - P. 884727.

160. Parents' Uptake and Willingness towards Recommended Vaccinations for Their Children with Underlying Chronic Medical Conditions in Italy / G. Della Polla, G. Miraglia Del Giudice, M. Postiglione, I.F. Angelillo // Vaccines (Basel). - 2023. -Vol. 11. - № 9. - P. 1423.

161. Patterns of clinical joint inflammation in juvenile idiopathic arthritis / S.L. Heckert, P.C.E Hissink-Muller, J.M. van den Berg [et al.] // RMD Open. - 2023. - Vol. 9. - № 1.

- P. e002941.

162. Phenotypic variability and disparities in treatment and outcomes of childhood arthritis throughout the world: an observational cohort study / A. Consolaro, G. Giancane,

A. Alongi [et al.]; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation // Lancet Child Adolesc Health. - 2019. - Vol. 3. - № 4. - P. 255-263.

163. Planned Yellow Fever Primary Vaccination Is Safe and Immunogenic in Patients With Autoimmune Diseases: A Prospective Non-interventional Study / V. Valim, K.L.L.L. Machado, S.T. Miyamoto [et al.] // Front Immunol. - 2020. - Vol. 11. - P. 1382.

164. Porter, A. Measles: A Dangerous Vaccine-Preventable Disease Returns / A. Porter, J. Goldfarb // Cleve Clin J Med. - 2019. - Vol. 86. - № 6. - P. 393-398.

165. Presentation of enthesitis-related arthritis and juvenile-onset spondylarthritis: a cross-sectional study in a pediatric and adult clinic / S.H.S. Lanças, M.Z.B. Furlan, T.A.P. Fernandes [et al.] // Adv Rheumatol. - 2024. - Vol. 64. - № 1. - P. 39.

166. Prevalence and Severity of Juvenile Osteochondritis Dissecans in Patients With Juvenile Idiopathic Arthritis / A. Hinkle, C.Q. Dickason, T. Jinguji [et al.] // Orthop J Sports Med. - 2021. - Vol. 9. - № 2. - P. 2325967120984139.

167. Prospective study of live attenuated vaccines for patients receiving immunosuppressive agents / K. Kamei, I. Miyairi, K. Ishikura [et al.] // PLoS One. -2020. - Vol. 15. - № 10. - P. e0240217.

168. PROTAC vaccine: A new way to live attenuated vaccines / Z. Li, H. Bai, X. Xi [et al.] // Clin Transl Med. - 2022. - Vol. 12. - № 10. - P. e1081.

169. Real-life vaccination coverage in Slovak children with rheumatic diseases /

B. Balaziova, Z. Kukova, D. Misikova [et al.] // Front Pediatr. - 2022. - Vol. 10. -P. 956136.

170. Reduced serologic response to mumps, measles, and rubella vaccination in patients treated with intravenous immunoglobulin for Kawasaki disease / C.E. Tacke, G.P. Smits, F.R. van der Klis [et al.] // J Allergy Clin Immunol. - 2013. - Vol. 131. - № 6. - P. 17011703.

171. Refractory systemic onset juvenile idiopathic arthritis: current challenges and future perspectives / W.G. Ambler, K. Nanda, K.B. Onel, S. Shenoi // Ann Med. - 2022. - Vol. 54. - № 1. - P. 1839-1850.

172. Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis / J.A. Singh, C. Cameron, S. Noorbaloochi [et al.] // Lancet. - 2015. - Vol. 386. - № 9990. - P. 258-265.

173. Safety and immunogenicity of the quadrivalent HPV vaccine in female Systemic Lupus Erythematosus patients aged 12 to 26 years / A. Soybilgic, K.B. Onel, T. Utset [et al.] // Pediatr Rheumatol. - 2013. - Vol. 11. - P. 29.

174. Safety of live vaccinations on immunosuppressive therapy in patients with immune-mediated inflammatory diseases, solid organ transplantation or after bone-marrow transplantation - A systematic review of randomized trials, observational studies and case reports / E. Croce, C. Hatz, E.F. Jonker [et al.] // Vaccine. - 2017. -Vol. 35. - № 9. - P. 1216-1226.

175. See, K.C. Vaccination for the Prevention of Infection among Immunocompromised Patients: A Concise Review of Recent Systematic Reviews / K.C. See // Vaccines (Basel). - 2022. - Vol. 10. - № 5. - P. 800.

176. Serological basis for use of meningococcal serogroup C conjugate vaccines in the United Kingdom: reevaluation of correlates of protection / R. Borrow, N. Andrews, D. Goldblatt, E. Miller // Infect Immun. - 2001. - Vol. 69. - № 3. - P. 1568-1573.

177. Sharanya, P. Vaccination of Pediatric Patients With Autoimmune Inflammatory Rheumatic Diseases - EULAR/PRES Updated Recommendations, 2021 / P. Sharanya, V.R. Kota // Indian Pediatr. - 2023. - Vol. 60. - № 11. - P. 947-950.

178. Short and long-term immunogenicity and safety following the 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine in juvenile idiopathic arthritis patients under conventional DMARDs with or without anti-TNF therapy / N.E. Aikawa, I.L. França, A.C. Ribeiro [et al.] // Vaccine. - 2015. - Vol. 33. - № 5. - P. 604-609.

179. Spectrum of infections during juvenile idiopathic arthritis / N. Dissem, S. Rahmouni, S. Boussaid [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2022. - Vol. 61. -Suppl. 2. - P. keac496.012.

180. Suboptimal vaccination coverage of recommended vaccines among French children with recurrent autoinflammatory fever syndromes: a study from the Juvenile

Inflammatory Rheumatism cohort / V. Rollet-Cohen, J. Mirete, G. Dingulu [et al.] // Clin Rheumatol. - 2021. - Vol. 40. - № 7. - P. 2855-2864.

181. Sutton, A. Association of juvenile idiopathic arthritis with maternal infection: a case control study / A. Sutton, S.M. Quraishi, S. Shenoi // Pediatr Rheumatol Online J. - 2022. - Vol. 20. - № 1. - P. 45.

182. Textbook of Pediatric Rheumatology / R.E. Petty, R.M. Laxer, C.B. Lindsley [et al.]. - 8th edition. - Elsevier, 2021. - 768 p. - ISBN: 978-0323636520. - Текст: непосредственный.

183. Thatayatikom, A. Juvenile Idiopathic Arthritis / A. Thatayatikom, R. Modica, A. De Leucio. - Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32119492/ - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

184. The complement system and human autoimmune diseases / S.L. Coss, D. Zhou, G.T. Chua [et al.] // J Autoimmun. - 2023. - Vol. 137. - P. 102979.

185. The Impact of Epstein-Barr Virus Infection on Juvenile Idiopathic Arthritis Activity and Patient's Response to Treatment / V. Opoka-Winiarska, E. Grywalska, A. Sobiesiak, J. Rolinski // J Clin Med. - 2020. - Vol. 9. - № 11. - P. 3453.

186. The Multi-Omics Architecture of Juvenile Idiopathic Arthritis / X. Hou, H. Qu, S. Zhang [et al.] // Cells. - 2020. - Vol. 9. - № 10. - P. 2301.

187. The safety and effectiveness of HBV vaccination in patients with juvenile idiopathic arthritis controlled by treatment / Y. Nerome, H. Akaike, Y. Nonaka [et al.] // Mod Rheumatol. - 2016. - Vol. 26. - № 3. - P. 368-371.

188. The use of S100 proteins testing in juvenile idiopathic arthritis and autoinflammatory diseases in a pediatric clinical setting: a retrospective analysis / N. Aljaberi, E. Tronconi, G. Schulert [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2020. -Vol. 18. - № 1. - P. 7.

189. The vaccine coverage and vaccine immunity status and risk factors of non-protective levels of antibodies against vaccines in children with juvenile idiopathic arthritis: cross-sectional Russian tertiary Centre study / M.M. Kostik, N.A. Lubimova, I.V. Fridman [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2021. - Vol. 19. - № 1. - P. 108.

190. Tocilizumab in patients with anti-TNF refractory juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis (APTITUDE): a multicentre, single-arm, phase 2 trial / A.V. Ramanan, A.D. Dick, C. Guly [et al.]; APTITUDE Trial Management Group // Lancet Rheumatol.

- 2020. - Vol. 2. - № 3. - P. e135-e141.

191. Toplak, N. Vaccination for Children on Biologics / N. Toplak, Y. Uziel // Curr Rheumatol Rep. - 2020. - Vol. 22. - № 7. - P. 26.

192. Trained immunity: implications for vaccination / B. Geckin, F. Konstantin Föhse, J. Domínguez-Andrés, M.G. Netea // Curr Opin Immunol. - 2022. - Vol. 77. - P. 102190.

193. Tse, H.N. Immune Response and Safety of Viral Vaccines in Children with Autoimmune Diseases on Immune Modulatory Drug Therapy / H.N. Tse, R. Borrow, P.D. Arkwright // Expert Rev Vaccines. - 2020. - Vol. 19. - № 12. - P. 1115-1127.

194. Ultrasound versus physical examination in predicting disease flare in children with juvenile idiopathic arthritis: a systematic literature review and qualitative synthesis / O. De Lucia, T. Giani, R. Caporali, R. Cimaz // Med Ultrason. - 2022. - Vol. 24. - № 4.

- p. 473-478.

195. Update on MRI in Rheumatic Diseases / I. Sudol-Szopinska, M. Lanckoronski, T. Diekhoff [et al.] // Radiol Clin North Am. - 2024. - Vol. 62. - № 5. - P. 821-836.

196. Using the power of innate immunoprofiling to understand vaccine design, infection, and immunity / J. Connors, G. Cusimano, N. Mege [et al.] // Hum Vaccin Immunother. - 2023. - Vol. 19. - № 3. - P 2267295.

197. Vaccination completeness in children with rheumatic diseases: A longitudinal, observational multicenter cohort study in Switzerland / T. Welzel, J. Kuemmerle-Deschner, C. Sluka [et al.] // Front Pediatr. - 2022. - Vol. 10. - P. 993811.

198. Vaccination coverage in children with juvenile idiopathic arthritis, inflammatory bowel diseases, and healthy peers: Cross-sectional electronic survey data / E. Makarova, A. Khabirova, N. Volkova [et al.] // World J Clin Pediatr. - 2023. - Vol. 12. - № 2. -P. 45-56.

199. Vaccination coverage in children with juvenile idiopathic arthritis followed at a paediatric tertiary care centre / M.P. Morin, C. Quach, E. Fortin, G. Chédeville // Rheumatology (Oxford). - 2012. - Vol. 51. - № 11. - P. 2046-2050.

200. Vaccination coverage in children with rheumatic diseases / M. Bizjak, S. Blazina, M. Zajc Avramovic [et al.] // Clin Exp Rheumatol. - 2020. - Vol. 38. - № 1. - P. 164170.

201. Vaccination in the Era of Immunosuppression / F. Alnaimat, J.J.G. Sweis, J. Jansz [et al.] // Vaccines (Basel). - 2023. - Vol. 11. - № 9. - P. 1446.

202. Vaccination rate and immunity of children and adolescents with inflammatory bowel disease or autoimmune hepatitis in Germany / L. Cagol, T. Seitel, S. Ehrenberg [et al.] // Vaccine. - 2020. - Vol. 38. - № 7. - P. 1810-1817.

203. Vaccinations and Immunization Status in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Multicenter Study From the Pediatric IBD Porto Group of the ESPGHAN / M. Martinelli, F.P. Giugliano, C. Strisciuglio [et al.] // Inflamm Bowel Dis. - 2020. -Vol. 26. - № 9. - P. 1407-1414.

204. Vaccinations Do Not Increase Arthritis Flares in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Study of the Relationship between Routine Childhood Vaccinations on the Australian Immunisation Schedule and Arthritis Activity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis / N.M. Alfayadh, P.J. Gowdie, J.D. Akikusa [et al.] // Int J Rheumatol. - 2020. - Vol. 2020. - P. 1078914.

205. Vaccine preventable diseases / Australian Government. Department of Health and Aged Care. - URL: https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/varicella-chickenpox#rashes - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

206. Vandenhaute, J. Natural Killer Cells in Systemic Autoinflammatory Diseases: A Focus on Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis and Macrophage Activation Syndrome / J. Vandenhaute, C.H. Wouters, P. Matthys // Front Immunol. - 2020. - Vol. 10. -P. 3089.

207. Vanoni, F. Biologics in juvenile idiopathic arthritis: a narrative review / F. Vanoni, F. Minoia, C. Malattia // Eur J Pediatr. - 2017. - Vol. 176. - № 9. - P. 1147-1153.

208. Varicella vaccination elicits a humoral and cellular response in children with rheumatic diseases using immune suppressive treatment / N. Groot, G. Pileggi, C.B. Sandoval [et al.] // Vaccine. - 2017. - Vol. 35. - № 21. - P. 2818-2811.

209. Varicella-zoster-virus vaccination in immunosuppressed children with rheumatic diseases using a pre-vaccination check list / F. Speth, C.H. Hinze, S. Andel [et al.] // Pediatr Rheumatol Online J. - 2018. - Vol. 16. - № 1. - P. 15.

210. Wang, W.C. Significance of Preexisting Vector Immunity and Activation of Innate Responses for Adenoviral Vector-Based Therapy / W.C. Wang, E.E. Sayedahmed, S.K. Mittal // Viruses. - 2022. - Vol. 14. - № 12. - P. 2727.

211. Whole-body MRI for juvenile idiopathic arthritis / C. Ciurtin, T. Bray, V. Choida, M.A. Hall-Craggs // Lancet Rheumatol. - 2023. - Vol. 5. - № 1. - P. e6-e8.

212. World Health Organization. Immunization Agenda 2030: A Global Strategy to Leave No One Behind // Geneva: World Health Organization, 2020. - 60 p. - URL: https://www.who.int/publications/m/item/immunization-agenda-2030-a-global-strategy-to-leave-no-one-behind - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

213. World Health Organization. Immunization coverage. - URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

214. World Health Organization. Strategic Advisory Group of Experts on Immunization. The Global Vaccine Action Plan 2011-2020. Review and lessons learned // Geneva: World Health Organization, 2019. - 30 p. - URL: https://www.who.int/publications/i/item/the-global-vaccine-action-plan-2011-2020-review-and-lessons-learned-strategic-advisory-group-of-experts-on-immunization -Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

215. World Health Organization. Ten threats to global health in 2019. - URL: https://www.who.int/news-room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019 - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

216. World Health Organization. The Global Health Observatory. Child Mortality. -URL: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/sdg-target-3_2-newborn-and-child-mortality - Текст: электронный. (Дата обращения: 20.06.2025)

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Национальный календарь профилактических прививок

Возраст Инфекции ДЕТИ ВЗРОСЛЫЕ

МЕСЯЦЫ ГОДЫ ГОДЫ

0 1 2 3 4,5 6 12 15 18 20 6 7 12 14 15-17 18-25 26-35 36-55 56-59 60+

Туберкулез 3-7 д. RV

Гепатит В VI 42 УЗ

VI У2 УЗ У4

Пневмококковая инфекция VI 42 RV

Коклюш VI V2 УЗ ЯУ1

Дифтерия АДС-м RV2 АДС-м 1<УЗ Каждые 10 лет с момента последней ревакцинации (АДС-м)

Столбняк

1 1олиомиелит VI V2 УЗ ИУ1 ЯУ2 ОПВ RVЗ ОПВ

ИПВ ИПВ ИПВ ИПВ К\2 ИПВ ЯУЗ ИПВ

Гемофнльная инфекция VI V2 УЗ ЯУ

Корь VI RV

Краснуха ШШМЛ

Эпидемический паротит

Грипп - ЕЖЕГОДНО

VI, У2, УЗ -RV1.RV2.RV3- Порядковый номер вакцинации Порядковый номер ревакцинации

ИПВ- опв- АДС-м- Инактивированная полиомиелитная вакцина Оральная полиомиелитная вакцина Анатоксин днфтернйно-столбнячный с уменьшенным содержанием антигенов

Всем лицам

Лицам из групп риска, но показаниям, призывникам (грипп)

Ранее не привитым, не болевшим, не имеющим сведений и однократно привитым (для кори и краснухи)

Рисунок А.1 - Национальный календарь профилактических прививок в соответствии с Приложением №1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 06 декабря 2021 г. №1122н

160

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Московский календарь профилактических прививок

Дети Взрослые

Месяцы Годы Годы

0 1 2 3 4.5 6 12 15 18 20 24 3-5 б 7 8-и 12-13 14 15-17 18-25 26-35 36-55 56-59 60*

Туберкулез 3-7 ДН. ГО/

Вирусный гепатит В VI мг УЗ

VI 42 УЗ V,

Ротавирусная инфекция VI У2 УЗ

Пневмококковая инфекция VI 42 (IV

Коклюш VI У2 УЗ 1*У1 М2

Дифтерия VI У2 УЗ М 2 РУЗ Каждые 10 лет с момента последней

Столбняк VI 42 УЗ К42 ЯУЗ ревакцинации (АДС-М)

Полиомиелит VI У2 УЗ ЛУ1 ЯУ2 Я4Ъ

Гемофильная инфекция VI 42 УЗ 1*У

Корь VI Я4

Краснуха VI М Жен.

Эпидемический паротит VI Я4

Менингококковая инфекция Перед поступлением

Вирусный гепатит А в детские учреждения

Ветряная оспа Перед поступлением в детские учреждения

Грипп Ежегодно Ежегодно Ежегодно

Вирус папилломы человека Дев.

Всем лицам данной возрастной группы

Ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений

Лицам из групп риска, по показаниям

V - Вакцинация [IV - Ревакцинация

В случае, если у Вас возникли вопросы по плановым или выполненным прививкам, обратитесь, пожалуйста, к врачу.

Рисунок Б.1 - Региональный календарь профилактических прививок на основании Приложения №1 к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 04 марта 2022 г. № 207

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Рекомендации по вакцинации пациентов с ювенильным идиопатическим артритом

Таблица В.1 - Иммунопрофилактика пациентов с ЮИА

Иммунопрофилактика Рекомендации

Неживые вакцины в рамках НКПП

Сезонный грипп (неживые вакцины) Рекомендуется всем детям с аутоиммунными нарушениями в соответствии с НКПП и РКПП.

Гепатит В

ПКИ (13-валентная вакцина)

Дифтерия, столбняк

Коклюш

Полиомиелит (ИПВ)

Гемофильная инфекция типа Ь

Вакцинация в рамках регионального календаря г. Москвы

Гепатит А с 3 до 6 лет при поступлении в ДДУ

Менингококковая инфекция ACYW с 3 до 6 лет

ВПЧ девочки 12-13 лет

Дополнительно

ПКИ (23-валентная вакцина) Иммунокомпрометированным пациентам через 8 недель после завершения первичного курса вакцинации от ПКИ.

Клещевой энцефалит Выезжающим в эндемичные регионы.

Брюшной тиф

Бешенство Постэкспозиционная профилактика.

Живые ослабленные вакцины

БЦЖ/БЦЖ-М Не применяется у детей с ЮИА на ИСТ.

Ротавирус Не применимо (возраст применения вакцины приходится на период до возможного дебюта ЮИА).

Полиомиелит (ОПВ) Не применяется у детей с ЮИА на ИСТ. Возможно введение ИПВ.

Корь-краснуха-паротит (первичная вакцинация) В случаях, когда потенциальная польза превышает возможные риски.

Корь-краснуха-паротит (ревакцинация) а) Может проводиться пациентам, получающим БПРП.

б) Может рассматриваться у пациентов, получающих низкие дозы ГКС, ГИБП (иФНОа, анти-1Ь1 и анти-ГЬ6).

Ветряная оспа а) Следует настоятельно рассмотреть у пациентов, получающих БПРП и ранее не болевших и/или не вакцинированных против ветряной оспы.

б) Может рассматриваться у пациентов, ранее не болевших и/или не вакцинированных против ветряной оспы, получающих низкие дозы ГКС, ГИБП (иФНОа, анти-ГЫ и анти-ГЬ6 терапию).

Продолжение Таблицы В.1

Иммунопрофилактика Рекомендации

Живые ослабленные вакцины

Желтая лихорадка Следует избегать всем пациентам, получающим ИСТ. При высоком риске заражения можно рассмотреть прерывание курса ИСТ для вакцинации.

163

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

Алгоритм маршрутизации детей с ювенильным идиопатическим артритом для проведения вакцинопрофилактики в Москве

педиатра уч»:ткоього

©

_> Г_

»

С с-павить 1Ьщнвидуапышй график вакцикадии быдзть необходимые назначения. ШфаЮПЬ КЗ МКЩШаЦШО Б ДТП

дам.

В случае откаа от вакцинации, выдать электронное направление - 05 Т у в ГБУЗ «ЦМП ДЗМ».

Проверить наличие оформления детским специалистом ревматологом медицинского отвода от вакцинации в ВМИАС.

При отсутствии - оформление медицинского отвода Ерачои-педиатром участковым.

есть

Оформление врачом-педиатром участковым медицинского отвода от вакцинации б ЕМИАС.

Рисунок Г.1 - Скрининговый алгоритм для врачей-педиатров участковых