Оптимизированный алгоритм лечения диабетического макулярного отека с учетом состояния витреоретинального интерфейса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Осканов Джамбулат Хусенович

• Осканов Джамбулат Хусенович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Осканов Джамбулат Хусенович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1 1 Определение и история изучения диабетического макулярного отека

1.2 Патогенез диабетического макулярного отека

1.3 Эпидемиология диабетического макулярного отека

1.4 Диагностика диабетического макулярного отека

1.5 Классификация диабетического макулярного отека

1.6 Лечение диабетического макулярного отека

1.6.1 Консервативное лечение

1.6.2 Лазерные методы лечения

1.6.3 Интравитреальное введение кортикостероидов

1.6.4 Антиангиогенная терапия

1.6.5 Закрытая задняя витрэктомия

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Клинико-функциональные методы обследования

2.3 Материал и методы хирургического лечения диабетического макулярного отека

2.4 Методы статистического анализа полученных данных

Глава 3 КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ДАННЫЕ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКИМ МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ В ХОДЕ АНТИАНГИОГЕННОЙ ТЕРАПИИ

(РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

3.1 Клинико-функциональные данные течения диабетического макулярного отека в ходе антиангиогенной терапии

3.2 Морфометрические показатели центральной зоны сетчатки в ходе антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека

Глава 4 ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОГО ИНТЕРФЕЙСА.... 50 4.1 Морфоструктурные изменения центральной зоны сетчатки

у пациентов с диабетическим макулярным отеком при различных

вариантах витреоретинального интерфейса

4.2 Функциональные и морфометрические показатели у пациентов с диабетическим макулярным отеком при различных вариантах витреоретинального интерфейса

Глава 5 РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОГО ИНТЕРФЕЙСА

5.1 Клинико-функциональные данные и морфометрические показатели диабетического макулярного отека в ходе антиангиогенной терапии при нормальном и патологическом витреоретинальном интерфейсе

5.2 Особенности течения диабетического макулярного отека в ходе антиангиогенной терапии при различных вариантах патологического витреоретинального интерфейса

5.3 Сравнительный анализ количества интравитреальных инъекций

ингибитора ангиогенеза и оптимизированный алгоритм тактики лечения диабетического макулярного отека при различных

вариантах витреоретинального интерфейса

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Диабетический макулярный отек (ДМО) - это утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия [31]. В развитых странах диабетический макулярный отек рассматривается как одна из основных причин предотвратимой потери зрения и инвалидизации пациентов при отсутствии лечения [23, 105, 168]. По данным исследования WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) распространенность диабетического макулярного отека зависит от тяжести ретинопатии и длительности сахарного диабета. При впервые выявленном сахарном диабете диабетический макулярный отек встречается в 0-3%, при длительности более 20 лет - 28-29% случаев [149]. У пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией диабетический макулярный отек встречается в 2-6% случаев, с препролиферативной - в 20-63%, а с пролиферативной ретинопатией - в 70-74% случаев [147, 150].

Наиболее изученными патогенетическими факторами развития диабетического макулярного отека являются нарушение регуляции сосудистого эндотелиального фактора роста, воспалительный и тракционный [11, 19, 28, 48, 87, 137, 153]. Роль и важность последнего описана в ряде отечественных и зарубежных работ, однако ему не уделяется достаточного внимания в ходе скрининга ДМО и выбора тактики лечения.

Основным методом диагностики диабетического макулярного отека является оптическая когерентная томография (ОКТ) [2, 27, 39, 54]. Метод позволяет определять морфометрические показатели сетчатки (толщина и объем сетчатки) и визуализировать морфоструктурные изменения (отслойка нейроэпителия, кисты сетчатки, скопление твердого экссудата в фовеа,

нарушение структуры слоев сетчатки) [34, 35]. В ряде работ показана корреляция между наличием структурных изменений в макуле с вероятностью преобладания какого-либо патогенетического фактора в развитии диабетического макулярного отека [28, 76].

Помимо изменений в слоях сетчатки, с помощью ОКТ появилась возможность выявлять тонкие изменения в области витреоретинального интерфейса (ВРИ) [128, 156, 160]. В норме задние кортикальные слои стекловидного тела в силу возрастных изменений постепенно отслаиваются от сетчатки. Однако, выраженные пролиферативные процессы при сахарном диабете могут обусловить их более плотную фиксацию к сетчатке [30, 32].

На сегодняшний день для лечения диабетического макулярного отека применяется лазеркоагуляция сетчатки, интравитреальное введение кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза, задняя витрэктомия [20, 28, 31, 49, 53, 153].

Антиангиогенная терапия диабетического макулярного отека ингибиторами ангиогенеза является терапией первой линии и обладает высокой эффективностью и безопасностью применения [6, 7, 28, 82, 139, 144]. Для прогнозирования функционального и анатомического результатов антиангиогенной терапии рекомендуется учитывать наличие факторов рефрактерности макулярного отека к проводимой терапии [6, 77].

Наименее изученным фактором рефрактерности диабетического макулярного отека к антиангиогенной терапии является тракционный, обуславливающийся пролиферативными изменениями в области витреоретинального интерфейса [122, 137]. Последние играют важную роль в развитии таких патологических состояний, как макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз, витреомакулярный тракционный синдром [15, 22, 58]. Международной исследовательской группой по изучению витреоамакулярной тракции разработана классификация изменений витреоретинального интерфейса при различной патологии, в которой определены следующие варианты:

витреомакулярная адгезия, витреомакулярная тракция, макулярный разрыв, эпиретинальная мембрана [143].

Частота встречаемости патологических изменений витреоретинального интерфейса в макуле при диабетическом макулярном отеке по данные мировой литературы вариабельна и колеблется в диапазоне от 6 [69] до 34% [117]. Чаще всего в исследованиях акцентируется внимание лишь на наличие витреоретинальных тракций либо эпиретинального фиброза. Авторы не дифференцировали патологические изменения на различные варианты. Y. Wong et al. выделили при диабетическом макулярном отеке еще один вариант патологического витреоретинального интерфейса - эпиретинальная мембрана с эксцентричной (внемакулярной) локализацией, которая характеризовалась отсутствием изменений витреоретинального интерфейса в макуле, но при этом наличием эпиретинальной мембраны за пределами центральной зоны сетчатки с распространением «складчатости» сетчатки в сторону фовеа [160]. Однако, детальному анализу вариабельность состояния витреоретинального интерфейса при диабетическом макулярном отеке с учетом классификационных критериев Международной исследовательской группы по изучению витреоамакулярной тракции не подвергалась.

В то же время, в исследовании по контролю диабетической ретинопатии [DRCR.net, Протокол Т] при лечении диабетического макулярного отека различными ингибиторами ангиогенеза, анализ данных показал наличие персистирующего макулярного отека у пациентов после 2 лет терапии в 32-66% случаев [80, 82, 124]. Согласно данным исследований RIDE и RISE 18% пациентов не реагировали удовлетворительно на антиангиогенную терапию даже при интенсивном лечении (более 7 интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза в год) [86].

В литературе не встречается работ с детальным анализом влияния изменений витреоретинального интерфейса на лечение диабетического макулярного отека. В клинических рекомендациях на сегодняшний день также

не учитываются варианты состояния витреоретинального интерфейса у пациентов с диабетическим макулярным отеком при выборе тактики лечения.

Изложенное выше обусловливает научный и практический интерес к детальному изучению морфоструктурных изменений витреоретинального интерфейса при диабетическом макулярном отеке, в связи с чем были определены цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Разработать оптимизированный алгоритм лечения диабетического макулярного отека с учетом состояния витреоретинального интерфейса.

Задачи исследования

1. На основе ретроспективного исследования клинико-функциональных результатов, данных оптической когерентной томографии сетчатки определить эффективность антиангиогенной терапии у пациентов с диабетическим макулярным отеком.

2. На основе клинико-функциональных исследований и оптической когерентной томографии сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком определить функциональные показатели, морфоструктурные и морфометрические изменения макулярной зоны при нормальном и различных патологических вариантах витреоретинального интерфейса.

3. На основе сравнительного анализа максимально корригированной остроты зрения и морфометрических показателей макулярной зоны оценить эффективность антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека при нормальном и патологическом витреоретинальном интерфейсе.

4. На основе анализа динамики максимально корригированной остроты зрения и морфометрических показателей макулярной зоны определить

рефрактерные к антиангиогенной терапии варианты диабетического макулярного отека, сопровождающегося патологией витреоретинального интерфейса.

5. Разработать оптимизированный алгоритм тактики лечения диабетического макулярного отека при различных патологических вариантах витреоретинального интерфейса.

Научная новизна исследования

1. Впервые определена высокая частота встречаемости и вариабельность патологических вариантов витреоретинального интерфейса при диабетическом макулярном отеке.

2. Впервые на основе применения комплексного диагностического подхода определены клинические, морфометрические и морфоструктурные особенности центральной зоны сетчатки при различных вариантах патологического витреоретинального интерфейса.

3. Установлены особенности динамики максимально корригированной остроты зрения и морфометрических показателей сетчатки в ходе антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека при различных вариантах патологического витреоретинального интерфейса.

4. Впервые определена различная эффективность антиангиогенной терапии и разработан алгоритм лечения диабетического макулярного отека, предусматривающий оценку состояния витреоретинального интерфейса, проведение стартовой антиангиогенной терапии с возможной последующей сменой метода лечения на витрэктомию в определенных ситуациях.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснованием для проведения данного исследования явились полученные данные анализа репрезентативной выборки пациентов, получавших антиангиогенную терапию диабетического макулярного отека, в ходе которой

установлена невысокая эффективность данного метода лечения, что определило целесообразность изучения патологических изменений витреоретинального интерфейса.

С учетом высокой частоты встречаемости при ОКТ-скрининге патологических изменений витреоретинального интерфейса показана важность детального изучения его клинических вариантов.

В результате клинико-инструментального мониторинга пациентов с диабетическим макулярным отеком выявлена высокая частота встречаемости патологических изменений витреоретинального интерфейса и установлены абсолютно и относительно рефрактерные к выполнению антиангиогенной терапии варианты диабетического макулярного отека. Определены ОКТ-признаки диабетического макулярного отека, при которых принятие решения о выборе метода лечения может быть отсрочено и зависит от их динамики.

Разработанный оптимизированный алгоритм лечения диабетического макулярного отека с учетом изменений витреоретинального интерфейса, основанный на применении широкодоступного метода диагностики оптической когерентной томографии, обеспечивает его широкое использование в клинической практике для выбора эффективного метода лечения.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы являлось применение методов научного познания с использованием общенаучных эмпирических (наблюдение, сравнение, измерение, описание) и теоретических (анализ, обобщение, синтез) методов. Проводилось клиническое проспективное исследование с использованием современных подходов к обследованию и ведению пациентов с применением клинических, инструментальных и статистических методов.

Исследование выполнено на базе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава

России с соблюдением требований Национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» по ГОСТу Р

Положения, выносимые на защиту

Разработанный оптимизированный алгоритм лечения диабетического макулярного отека с учетом состояния витреоретинального интерфейса, заключающийся в определении наличия патологических изменений витреоретинального интерфейса - витреомакулярной адгезии, витреомакулярной тракции, эпиретинальной мембраны в макуле, эксцентричной эпиретинальной мембраны, а также оценке динамики показателей максимально корригированной остроты зрения, центральной толщины и объема сетчатки в макуле, позволяет на ранних сроках определить рефрактерные к проводимой терапии варианты диабетического макулярного отека и своевременно выбрать наиболее эффективный метод лечения.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных. Полученные результаты, наглядно представлены в виде таблиц, рисунков. На основании результатов составлены выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту. Основные положения работы были представлены на многочисленных конференциях, конгрессах и оформлены в виде печатных работ в центральных рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные рекомендации внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского и Чебоксарского филиалов ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации используются на занятиях по первичной специализации врачей, при обучении клинических ординаторов кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизированный алгоритм лечения диабетического макулярного отека с учетом состояния витреоретинального интерфейса»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Всероссийском с международным участием семинаре - «круглом столе» «МАКУЛА - 2018» (г. Ростов-на-Дону, 18-20 мая 2018 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия» (г. Санкт-Петербург, 13-14 декабря 2019 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики и хирургического лечения заболеваний органа зрения в реальной клинической практике» (г. Москва, 11-12 декабря 2020 г. ); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия» (г. Санкт-Петербург, 10-11 декабря 2021 г.); научно-практической конференции -«Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике» (г. Санкт-Петербург 16-17 декабря 2022 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пироговский офтальмологический форум 2023» (г. Москва, 24 ноября 2023 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 работы в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертаций, 1 работа опубликована в зарубежной печати.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 3.1.5. «Офтальмология» по следующим направлениям исследований: «2. Усовершенствование известных и разработка новых методов диагностики органа зрения и его придаточного аппарата», «5. Совершенствование методов диспансеризации и динамического наблюдения пациентов с хроническими и прогрессирующими видами патологии глаза».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор исследования внес вклад на каждом этапе диссертационного исследования. Выполнен аналитический обзор с обобщением имеющихся данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемому вопросу. Разработан дизайн исследования, индивидуальные карты наблюдения и алгоритмы обследования пациентов. Осуществлен набор материала путем клинико-инструментального мониторинга пациентов, соответствовавших критериям включения в исследование. Антиангиогенное лечение было произведено автором 76 пациентам (76 глаз). Самостоятельно выполнена первичная статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Доля участия автора в разработке дизайна, сборе клинического материала и анализа литературных источников - 100%, в проведении исследований и выполнения специальных методов обследования - 100%, в статистической обработке данных - 90%, в анализе и обобщении полученных результатов - 90%, в формулировке выводов и практических рекомендаций - 90%. В целом общий вклад автора в работу превышает 90%.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты ретроспективного исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Библиографический указатель включает 168 источников, из них 43 отечественных и 125 зарубежных. Работа содержит 20 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками.

Глава 1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Определение и история изучения диабетического макулярного отека

Диабетический макулярный отек (ДМО) является поздним нейромикрососудистым осложнением сахарного диабета и характеризуется утолщением сетчатки, связанным с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия [31]. Диабетический макулярный отек приводит к существенному снижению центрального зрения и инвалидизации пациентов [10, 23, 44, 82, 89, 105, 115, 168]. Накопление жидкости в межклеточном пространстве может происходить как за счет локальной диффузии из микроаневризм или измененных сосудов, так и в результате повышенной патологической проницаемости сосудов всей макулярной зоны сетчатки [105]. Наличие диабетического макулярного отека может быть выявлено на любой стадии диабетической ретинопатии.

Первые упоминания об изменениях в макуле при сахарном диабете появились в работах австрийского офтальмолога E. Jaeger в 1856 году - через несколько лет после изобретения офтальмоскопа Германом Гельмгольцом. Выявленные изменения на глазном дне E. Jaeger назвал «ретинитом при глюкозурии» [142]. Ряд ученых, в том числе и Albrecht von Graefe, высказали свое сомнение в связи выявленных изменений в макуле с сахарным диабетом. Однако, в 1875 году французский фармацевт и гигиенист А. Bouchardat в своих работах

описывает скопление жидкости и липидов в толще сетчатки в области макулы при сахарном диабете, что, по его мнению, приводит к «индуцированной глюкозой амблиопии» [165]. В трудах английского офтальмолога Е. в 1882 году

эти данные получили подтверждение. В результате гистологических исследований им было доказано наличие «кистозной дистрофии макулы» у пациентов с сахарным диабетом, что легло в основу его фундаментальной исследовательской работы «Об отеке или кистозной болезни сетчатки» [164].

1.2 Патогенез диабетического макулярного отека

Все аспекты патогенеза макулярного отека при сахарном диабете остаются не до конца изученными. Наиболее изученными патогенетическими факторами развития диабетического макулярного отека на сегодняшний день являются нарушение регуляции сосудистого эндотелиального фактора роста, воспалительный и тракционный факторы [28, 57, 76, 137]. Окклюзия сосудов сетчатки и макулярный отек являются основными патологическими проявлениями диабетического поражения сетчатки, при этом окклюзия поражает периферические отделы сетчатки, а отек затрагивает центральную ее зону. В результате на периферии сетчатки появляются неперфузируемые зоны, стимулирующие выброс ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов. На фоне гипергликемии возникает ряд патологических биохимических процессов, в результате которых образуются конечные продукты гликирования и активные формы кислорода, что вызывает повреждение сосудистой стенки и эндотелиальных клеток. Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию воспалительных цитокинов, хемокинов и молекул клеточной адгезии, результатом чего является миграция лейкоцитов и лейкостаз. Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови приводят к нарушению

кровотока в капиллярах и ретинальной ишемии, запускающей повышенную выработку эндотелиального фактора роста сосудов, что является одним из основных факторов в патогенезе диабетического макулярного отека [11, 13, 28, 48, 49, 53, 123, 146, 153]. Появление интраретинальных микрососудистых аномалий, выполняющих роль шунтов, лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки [74, 114].

Ангиографическая картина макулярного отека была подробно изучена и описана J. Gass в 1968 г. [93]. В своих работах автор впервые разделил отек на два вида - фокальный и диффузный. Фокальный отек развивается вследствие локальной диффузии из микроаневризм или измененных сосудов, не захватывает центр макулы и не превышает размеров двух диаметров диска зрительного нерва [130]. Диффузный отек - результат гиперпроницаемости всей перимакулярной капиллярной сети площадью два или более диаметров диска и распространяющийся на центр макулы [3, 16, 132].

Важная роль в различных аспектах патофизиологии диабетического макулярного отека отводится стекловидному телу, которое, с одной стороны, является депо, где накапливаются факторы, влияющие на процесс неоваскуляризации и проницаемости сосудов сетчатки, с другой стороны - само стекловидное тело может обусловливать еще один патогенетический фактор поддержания макулярного отека - тракционный [118].

Наиболее современные представления о морфологическом строении стекловидного тела описаны в трудах J. Worst и J. Sebag [108, 135]. Были получены уникальные трехмерные изображения окрашенного стекловидного тела, выявлены коллагеновые волокна параллельной ориентации, распространяющиеся от базального витреума в направлении премакулярной сумки, и которые фиксируются к кортикальным слоям стекловидного тела в области макулы прочной биохимической связью с внутренней пограничной мембраной. В норме волокна стекловидного тела достаточно подвижны, что исключает возникновение тракционного воздействия на сетчатку при его инерционных движениях. Однако, неферементативное гликирование белков и накопление конечных продуктов их

окисления при сахарном диабете, приводит к тому, что волокна становятся плотными, утолщенными, нарушается их эластичность и подвижность [91, 135]. Перечисленные процессы приводят к постепенному уплотнению и уменьшению объема стекловидного тела с ограничением подвижности его макроструктур [105]. Вышесказанное позволяет предполагать, что уже на ранних стадиях развития сахарного диабета возможно формирование локального тракционного воздействия стекловидного тела на центральные отделы сетчатки, обусловленное особенностями анатомических взаимоотношений в этой зоне.

С помощью современных методов визуализации (ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография) была подтверждена возможность формирования переднезадней (осевой) витреоретинальной тракции в ходе отслойки стекловидного тела. Дальнейшее сокращение стекловидного тела при сохранении частичной фиксации к макуле приводит к тракционному воздействию на сетчатку с формированием кистовидного отека, а нередко и к субклинической макулярной отслойке сетчатки со снижением зрения [3, 39, 51, 59, 74, 112, 114, 118]. Также получены данные о том, что наличие плотно прилежащих к сетчатке анатомически изменённых кортикальных слоев стекловидного тела нарушает процессы витреоретинального метаболизма в макуле и способствует развитию и прогрессированию отёка [163].

Данные авторов о купировании диабетического макулярного отека после витреоретинальной хирургии [8, 157] или спонтанной задней отслойки стекловидного тела [99] послужили дополнительным стимулом к изучению роли стекловидного тела в развитии диабетического макулярного отека.

1.3 Эпидемиология диабетического макулярного отека

На сегодняшний день примерно 537 миллионов взрослых в мире (20-79 лет) живут с сахарным диабетом, их количество увеличивается с каждым годом

и по прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2045 году может достигнуть 783 млн человек [96, 101]. С ростом количества больных сахарным диабетом увеличивается число связанных с ним осложнений [14, 167]. Частота диабетического макулярного отека по данным Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии имеет прямую зависимость от тяжести диабетической ретинопатии и длительности сахарного диабета, ее показатель среди пациентов с сахарным диабетом колеблется от 3% при впервые выявленном диабете до 29% при длительности более 20 лет [150, 152]. Среди причин инвалидности и снижения зрения у трудоспособного населения развитых стран сахарный диабет занимает лидирующее место наравне с возрастной макулярной дегенерацией и глаукомой [96].

Данные ряда авторов свидетельствуют о зависимости частоты встречаемости диабетического макулярного отека от способа лечения сахарного диабета. При этом отмечается, что инсулинотерапия существенно повышает риск развития макулярного отека [140, 158].

По данным крупного международного исследования Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1 типа встречаемость диабетического макулярного отека составила 8,2% при длительности диабета 4 года, 20,1% при длительности 10 лет и 29% при длительности 20 лет и более. При сахарном диабете 2 типа частота диабетического макулярного отека варьирует от 3% при длительности менее 5 лет, 25,4% при длительности 10 лет и 28% при длительности заболевания 20 и более лет. Было показано увеличение распространенности диабетического макулярного отека с прогрессированием диабетической ретинопатии - у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией - в 2-6% случаев, с препролиферативной диабетической ретинопатией - в 20-63%, с пролиферативной диабетической ретинопатией - в 70-74% случаев [147-152].

По результатам другого крупного Исследования по контролю диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT) у 27% больных сахарным диабетом 1 типа развивается диабетический макулярный отек в течение

9 лет после начала заболевания [54], а при сахарном диабете 2 типа частота диабетического макулярного отека увеличивается с 3% случаев при длительности заболевания менее 5 лет до 28% - при длительности заболевания 20 лет и более [73].

Схожие результаты получены в офтальмологическом отделении Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра при скрининге 5004 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, получавших инсулинотерапию. Частота диабетического макулярного отека составила 7,4% среди больных сахарным диабетом 1 типа, и 30,3% у больных сахарным диабетом 2 типа. Стоит подчеркнуть, что более чем в половине случаев диабетический макулярный отек был двусторонним (57,3% у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и 66,0% у пациентов с сахарным диабетом 2 типа) [42].

Частота патологии витреоретинального интерфейса при диабетическом макулярном отеке по данные мировой литературы вариабельна и колеблется в диапазоне от 6 [69] до 34% [117].

1.4 Диагностика диабетического макулярного отека

Жалобы и данные офтальмоскопического исследования первоначально были основой для постановки диагноза диабетического макулярного отека. Основные жалобы пациентов с диабетическим макулярным отеком - это нечеткость изображения перед глазами, выпадение букв или части слов, появление темного пятна в центральной зоне поля зрения. При офтальмоскопии у этих пациентов оценивают наличие твердых экссудатов, микрогеморрагий, микроаневризм и сосудистых аномалий [41, 66, 128].

Стереофотографирование в 7 стандартных зонах сетчатки было положено в основу первой классификации диабетической ретинопатии (исследования Diabetic Retinopathy Study Research Group и Early Treatment Diabetic Retinopathy Study),

в которой оценивалось количество офтальмоскопических признаков и их динамика [83, 97].

На сегодняшний день стандартное офтальмологическое обследование пациентов с диабетическим макулярным отеком включает в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмотонометрию, офтальмоскопию с помощью линзы высокой диоптрийности. К дополнительным методам относятся фотографирование глазного дна, флуоресцентная ангиография глазного дна, исследование полей зрения (периметрия), оптическая когерентная томография сетчатки [31].

Появление флюоресцентной ангиографии в офтальмологической практике дало возможность раннего выявления признаков диабетического макулярного отека за счет выявления локализации фокального или диффузного просачивания жидкости из сосудов [125].

Настоящим прорывом в диагностике диабетического макулярного отека стало появление высокоинформативного метода оптической когерентной томографии (ОКТ), который позволил на микроструктурном уровне изучать все слои сетчатки, а также выявлять изменения на уровне границы стекловидное тело/сетчатка, для обозначения которой среди офтальмологов принято использовать термин витреоретинальный интерфейс (ВРИ) [5, 17, 25, 36, 56, 68]. С помощью данного метода появилась возможность определять как морфометрические показатели сетчатки (центральная толщина сетчатки в микрометрах и объем сетчатки в кубических миллиметрах), так и визуализировать морфоструктурные изменения (отслойка нейроэпителия, кисты сетчатки, скопление твердого экссудата в фовеа, нарушение структуры слоев сетчатки) [34, 36, 39]. Морфометрические показатели сетчатки позволили оценивать макулярный отек в абсолютных цифрах, что стало определяющим в динамическом наблюдении за пациентами [26, 37, 66, 85, 98, 128].

Помимо изменений в слоях сетчатки, с помощью ОКТ у исследователей появилась возможность выявлять тонкие изменения в области границы сетчатки со стекловидным телом, которую в научных кругах принято называть

витреоретинальным интерфейсом (ВРИ) и патологические изменения которого при сахарном диабете могут обусловить формирование витреоретинальной тракции [30, 32, 71, 128, 156, 160].

1.5 Классификация диабетического макулярного отека

Первые классификации диабетических изменений сетчатки основывались на офтальмоскопической картине. До появления оптической когерентной томографии в классификациях диабетической ретинопатии лишь указывался факт наличия макулярного отека. Так, в одной из первых классификаций диабетической ретинопатии 1968 года, предложенной группой международных экспертов, при непролиферативной и пролиферативной стадии отмечалась возможность наличия отечной макулопатии с клинически значимым или незначимым отеком [67].

В 1978 году E. Kohner и M. Porta предложили первую классификацию диабетической макулопатии, выделив 4 формы: экссудативную, отечную, ишемическую и смешанную [109].

В ходе многоцентрового исследования раннего лечения диабетической ретинопатии (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - ETDRS) было дано четкое определение термину «клинически значимый макулярный отек, определявшемуся следующими критериями: 1) отек сетчатки в пределах 500 мкм от центра макулы; 2) твердые экссудаты в пределах 500 мкм от центра макулы, если они сопровождаются утолщением сетчатки (которое может выходить за пределы 500 мкм); 3) отек сетчатки размером 1 и более диаметра диска зрительного нерва и любая его зона попадает в пределы 1 диаметра диска от центра макулы» [81].

Несмотря на появление высокоинформативного метода диагностики ОКТ, все еще не уделялось достаточного внимания структурным изменениям в слоях сетчатки и в области витреоретинального интерфейса.

Общепринятой и наиболее часто используемой на сегодняшний день является одобренная Всемирной организацией здравоохранения классификация диабетической ретинопатии, предложенная E. Kohner и M. Porta в 1991 году и выделяющая три стадии заболевания: 1) непролиферативная ретинопатия; 2) препролиферативная ретинопатия; 3) пролиферативная ретинопатия. Каждая из перечисленных стадий диабетической ретинопатии может сопровождаться диабетическим макулярным отеком и отличается различным прогнозом в отношении зрения [125].

В 2002 году рядом исследователей предложена получившая широкое распространение Интернациональная клиническая шкала тяжести заболевания для диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека (International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale), в которой тяжесть макулопатии определялась в зависимости от локализации отека или твердых экссудатов относительно центра макулы. Классификация позволила на первичном этапе диагностики определить показания и степень срочности проведения углубленного обследования в условиях специализированного учреждения, была более практична в сравнении с предыдущими, но не включала в себя какой-либо патогенетический аспект развития макулярного отека [129].

В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургии глаза» имени С.Н. Федорова в 2002 году А.С. Измайловым и Л.И. Балашевичем также предложен свой вариант классификации, позволяющий увязать основные признаки заболевания с прогнозом анатомических и функциональных результатов лазерного лечения [16].

Недостатком всех предложенных классификаций диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека было то, что они были направлены на определение основ динамического наблюдения и показаний к проведению лазерного лечения, учитывали лишь наличие или отсутствие

макулярного отека, реже касались патологических изменений, локализующихся в слоях сетчатки (интраретинально). В то же время, с эволюцией диагностических методов, появились новые знания о патогенетических факторах изменений в макуле, что потребовало разработки иного подхода к скринингу и выбору тактики лечения диабетической макулопатии, в том числе, с учетом интересов витреоретинальной хирургии [5, 12, 17, 36, 71, 116].

Международной исследовательской группой по изучению витреомакулярной тракции (The International Vitreomacular Traction Study Group -IVTS) разработана получившая щирокое распространение классификация патологических изменений витреоретинального интерфейса на основе данных оптической когерентной томографии. В соответствии с классификацией были определены 3 основных патологических состояния витреоретинального интерфейса: витреомакулярная адгезия, витреомакулярная тракция и сквозной макулярный разрыв. В комментарии к классификации авторы заявляют о возможном формировании эпиретинальной мембраны на поверхности сетчатки из остатков стекловидного тела после его задней отслойки, однако данное состояние не внесено в классификацию как вариант патологического витреоретинального интерфейса [143].

Andre Govetto с соавторами в своих работах изучали роль тракционного фактора в формировании и поддержании макулярного отека. Авторы дифференцировали эпиретинальные мембраны на 4 стадии: 1 - эпиретинальная мембрана тонкая, присутствует фовеальная депрессия; 2 - эпиретинальная мембрана ассоциируется с расширением наружного ядерного слоя и утратой фовеальной депрессии; 3 - эпиретинальная мембрана ассоциируется с непрерывными эктопическими внутренними фовеальными слоями, пересекающими всю фовеальную область, 4 - эпиретинальная мембрана толстая и ассоциируется с непрерывными эктопическими внутренними фовеальными слоями и нарушением структуры слоев сетчатки. Зрительный прогноз по мнению авторов зависит от выраженности фиброза преретинальной мембраны. Таким

образом, при последней (четвертой) стадии имеет место плохой зрительный прогноз [103].

При исследованиях проблем макулярного отека у пациентов с сахарным диабетом также стали обращать внимание на изменения в области витреоретинального интерфейса. В 2008 году A.K. Dubey et al. предложили классификацию диабетической ретинопатии с учетом изменений в стекловидном теле, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку и названные автором «диабетическая витреопатия». В работе отмечается, что несмотря на регресс неоваскуляризации после выполнения панретинальной коагуляции сетчатки, могут сохраняться такие изменения в макуле, как тракционная отслойка сетчатки, тракционный отек макулы, эпиретинальный фиброз, сморщивание макулы и гетеротропия макулы [46].

В классификации М.В. Гацу и Я.В. Байбородова от 2008 года в отдельную категорию выделены «влажные» макулопатии, при которых возможен «макулярный отек с наличием тракций», и при котором может потребоваться витреоретинальное вмешательство [12].

Одно из крупнейших исследований с мультимодальным подходом к оценке изменений сетчатки проведено в Европе, в результате чего предложен протокол обследования пациента SAVE, в основе которого помимо оценки множества признаков диабетического макулярного отека, предлагается определять наличие патологии витреоретинального интерфейса (эпиретинальная мембрана и тракции) по данным оптической когерентной томографии. Применение протокола оказалось весьма ограничено в связи с громоздкостью [134].

Позже Parodi Battaglia с соавторами предложили свой вариант классификации, учитывающий тракционное воздействие на сетчатку со стороны стекловидного тела. Ими были выделены 4 типа отека: вазогенный, невазогенный, тракционный и смешанный [44].

Европейской школой перспективных исследований в области офтальмологии (The European School of Advanced Studies in Ophthalmology -ESASO) предложена классификация диабетического макулярного отека,

в которой авторы попробовали объединить имеющиеся знания о данном состоянии. В классификации предлагается оценивать пять параметров: 1) толщину сетчатки; 2) объем сетчатки; 3) морфоструктурные изменения сетчатки; 4) распространенность отека; 5) эпиретинальные тракции [71].

Таким образом, в классификациях, появившихся после внедрения в практику метода ОКТ авторы обобщенно обращали внимание на наличии тракционного компонента, чаще в виде эпиретинальной мембраны, но не выполнялось дифференцировки патологических изменений витреоретинального интерфейса на различные варианты с детальным их анализом.

1.6 Лечение диабетического макулярного отека

1.6.1 Консервативное лечение

На сегодняшний день не существует общепринятого единого подхода к выбору тактики лечения ДМО. Как правило, макулярный отек при сахарном диабете имеет хронический характер, может спонтанно регрессировать, но чаще медленно прогрессирует и ведет к снижению зрения [23, 82].

До появления во второй половине 20-го столетия лазерных методов лечения, адекватная фармакотерапия с нормализацией липидного и углеводного обмена, а также уровня артериального давления были единственным методом сдерживания прогрессирования диабетической макулопатии [18, 33, 42, 152].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Осканов Джамбулат Хусенович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антиангиогенная терапия в лечении диабетического макулярного отёка при различных вариантах витреоретинального интерфейса / Э.В. Бойко, Д.Х. Осканов, И.Е. Панова [и др.]. - Текст: непосредственный // Офтальмологические ведомости. - 2022. - Т. 15, № 4. - C. 45-52. -doi: 10.17816/OV114733.

2. Антиангиогенная терапия в офтальмологии / Э.В. Бойко, С.В. Сосновский, Р.Д. Березин [и др.]. - Санкт-Петербург: ВМедА им. С.М. Кирова, 2013. - 292 с. - Текст: непосредственный.

3. Астахов, Ю.С. Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов) / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Лисочкина. - Текст: непосредственный // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 85-88.

4. Байбородов, Я.В. Оптимизация техники витрэктомии при поздних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии / Я.В. Байбородов, Л.И. Балашевич. - Текст: непосредственный // Сахарный диабет. - 2008. - № 3. -С. 16-19.

5. Бикбов, М.М. Синдром витреомакулярной тракции. Обзор / М.М. Бикбов, Р.Р. Файзрахманов, Р.М. Зайнуллиню - Текст: непосредственный // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2014. - Т. 14, № 2. - С. 15-17.

6. Бобыкин, Е.В. Лечение заболеваний макулы: резюме ключевых рандомизированных клинических исследований / Е.В. Бобыкин, О.В. Морозова, Н.С. Береснева. - Текст: непосредственный // Российский офтальмологический журнал. - 2021. - Т. 14, № 4. - С. 137-148.

7. Бойко, Э.В. Оценка эффективности применения препарата «Авастин» в лечении «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации / Э.В. Бойко, С.В. Сосновский, О.В. Филохина. - Текст: непосредственный // Офтальмохирургия. - 2008. - № 4. - C. 24-27. - doi: 10.17116/ oftalma2016132280-84.

8. Бойко, Э.В. Сравнительный анализ эффективности антиангиогенной терапии и витрэктомии в лечении диабетического макулярного отека, протекающего на фоне патологии витреоретинального интерфейса / Э.В. Бойко, Д.Х. Осканов, С.В. Сосновскийю - Текст: непосредственный // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. -2020. - Т. 12, № 4. - С. 55-60.

9. Влияние интравитреального введения «Кеналога» и «Авастина» на течение диабетического макулярного отека / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, Н.Н. Григорьева [и др.]. - Текст: непосредственный // Макула - 2006 : тезисы докладов III Всероссийского семинара. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 345-346.

10. Влияние комплексной терапии с использованием Танакана на перекисное окисление липидов и антиоксидантную активность крови больных с пролиферативной витреоретинопатией / С.Н. Солонина, М.М. Шишкин, Э.В. Бойко [и др.]. - Текст: непосредственный // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2010. - Т. 11, № 3. - С. 96-100.

11. Володин, П.Л. Современные аспекты патогенеза лечения диабетического макулярного отека. Обзор / П.Л. Володин. - Текст: непосредственный // Российская офтальмология онлайн. Электронный журнал. -2018. - № 30. URL: https://eyepress.ru/article/sovremennye-aspekty-patogeneza-lecheniya-diabeticheskogo-makulyarnogo-oteka-obzor (дата обращения 11.04.2024).

12. Гацу, М.В. Клинико-топографическая классификация диабетических макулопатий / М.В. Гацу, Я.В. Байбородов. - Текст: непосредственный // Офтальмология. - 2008 - Т. 5, № 3. - C. 20-22.

13. Глазные болезни : учебник / С.Э. Аветисов, Е.Л. Атькова, В.Г. Белоглазов [и др.]. - 4-е издание, исправленное и дополненное). - Москва, 2018. - 495 с. - ISBN 978-5-903624-36-2. - Текст: непосредственный.

14. Демидова, Т.Ю. Современные возможности терапии диабетической ретинопатии / Т.Ю. Демидова, Ю.А. Трахтенберг. - Текст: непосредственный // Сахарный диабет. - 2014. - Т. 17, № 3 - C. 122-128.

15. Дифференцированный подход к назначению ингибиторов ангиогенеза при диабетическом макулярном отеке / М.М. Шишкин, Н.М. Юлдашева, С.В. Антонюк [и др.]. - Текст: непосредственный // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 24-28.

16. Измайлов, А.С. Клиническая классификация диабетического макулярного отека / А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич. - Текст: непосредственный.// Офтальмохирургия и терапия. - 2003. - Т. 3, № 1-2. - С. 4245.

17. Изменения морфометрии сетчатки при СД 1 типа / Л.К. Мошетова, Г.Ш. Аржиматова, К.И. Туркина [и др.]. - Текст: непосредственный // Офтальмологические ведомости. - 2013. - Т. 6, № 3. - С. 16-21.

18. Кагиров, Р.Р. Применение гистохрома с целью профилактики интравитреальных кровоизлияний и антиоксидантной защиты сетчатки при хирургическом лечении ПДР : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.08 / Кагиров Р.Р. -Москва, 2005. - 123 с. - Текст: непосредственный.

19. Казайкин, В.Н. Диабетическая ретинопатия. Отягощающие факторы общесоматического состояния. Эпидемиология / В.Н. Казайкин. - Текст: непосредственный // Отражение. - 2016. - № 3. - С. 58-61.

20. Казайкин, В.Н. Эффективность анти-vegf терапии в авитреальных глазах у пациентов с диабетическим макулярным отеком: литературный обзор /

B.Н. Казайкин. - Текст: непосредственный // Отражение. - 2022. - № 1. - С. 103109.

21. Ковалев, С.А. К вопросу о создании современной единой классификации хирургической патологии витреомакулярного интерфейса /

C.А. Ковалев, Ю.А. Иванишко, В.В. Мирошников. - Текст: непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2021. - Т. 38, № 3. - С. 73-77.

22. Малюгин, Б.Э. Динамика витреолентикулярного и витреоретинального интерфейсов после хирургии катаракты / Б.Э. Малюгин, М.А. Мельник, Н.С. Анисимова. - Текст: непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. - Т. 35, № 4. - С. 385-386.

23. Нероев, В.В. Заболеваемость диабетической ретинопатией в Российской Федерации по данным федеральной статистики / В.В. Нероев, О.В.Зайцева, Л.А. Михайлова. - Текст: непосредственный // Российский офтальмологический журнал. - 2018. - Т. 11, № 2. - С. 5-9.

24. Осканов, Д.Х. Патология витреоретинального интерфейса и антиангиогенная терапия макулярного отека при диабетической ангиоретинопатии / Д.Х. Осканов, С.В. Сосновский, Э.В. Бойко. - Текст: непосредственный // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2020. - Т. 16, № 2. - С. 635-638.

25. Петрачков, Д.В. Роль пилинга внутренней пограничной мембраны сетчатки в лечении диабетического макулярного отека / Д.В. Петрачков, М.В. Будзинская. - Текст: непосредственный // Вестник офтальмологии. - 2020. -Т. 136, № 4-2. - С. 359-366.

26. Пилинг внутренней пограничной мембраны в лечении диабетического макулярного отека / А.Г. Щуко, В.В. Бурий, А.И. Новолодский [и др.]. - Текст: непосредственный // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2012. - № 1. - С. 1-2.

27. Пшеничнов, М.В. Современные возможности мультимодальной диагностики диабетического макулярного отека для определения выбора тактики лечения / М.В. Пшеничнов. - Текст: непосредственный // РМЖ Клиническая офтальмология. - 2021. - № 4. - С. 210-214.

28. Раннее переключение с антивазопролиферативной терапии на имплант дексаметазона у пациентов при диабетическом макулярном отеке / Р.Р. Файзрахманов М.М., Шишкин, Е.О. Шаталова [и др.]. - Текст: непосредственный // Офтальмохирургия. - 2020. - № 4. - С. 86-92.

29. Рожко, Ю.И. Связь между томо-графическими параметрами сетчатки и зрительной функцией при диабетическом макулярном отёке / Ю.И. Рожко, Л.Н. Марченко. - Текст: непосредственный // Офтальмол. Восточная Европа. -2011. - Т. 15, № 4. - С. 34-42.

30. Роль витреоретинального соединения в патологии заднего отрезка глаза и способы отделения задних гиалоидных слоёв стекловидного тела /

Д.О. Шкворченко, Х.П. Тахчиди, И.Х. Шарафетдинов [и др.]. - Текст: непосредственный // Офтальмохирургия. - 2011. - № 3. - С. 84-88.

31. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический : клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачейофтальмологов». - МЗ РФ, 2013. - 26 с. - Текст: непосредственный.

32. Сдобникова, С.В. Роль задней гиалоидной мембраны в патогенезе и трансцилиарной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии / С.В. Сдобникова, Г.Е. Столяренко. - Текст: непосредственный // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т. 115, № 1. - С. 11-13.

33. Современная антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии / Л.К. Мошетова, Г.Ш. Аржиматова, И.А. Строков [и др.]. - Текст: непосредственный // Клиническая офтальмология - 2006 - Т. 7. - С. 2-3.

34. Современные подходы к диагностике диабетического макулярного отека / А.В. Дога, П.Л. Володин, Е.В. Иванова [и др.]. - Текст: непосредственный // Сахарный диабет. - 2020. - Т. 23, № 3. - С. 260-266.

35. Сорокин, Е.Л. Диффузный диабетический макулярный отек при сахарном диабете 2 типа, морфометрические градации, закономерности прогрессирования / Е.Л. Сорокин, А.А. Московченко. - Текст: непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - № 2. - С. 97-100.

36. Сравнительная оценка различных методов диагностики диабетического макулярного отека / Ф.Е. Шадричев, Ю.С. Астахов, Н.Н. Григорьева [и др.]. - Текст: непосредственный // Вестник офтальмологии. -2008. - № 4. - С. 25-27.

37. Структурно-функциональный анализ центральной зоны сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком / М.М. Бикбов, Р.Р. Файзрахманов, А.Л. Ярмухаметова, Р.М. Зайнуллин. - Текст: непосредственный // Сахарный диабет. - 2015. - Т. 18, № 4. - С. 99-104.

38. Файзрахманов, Р.Р. Витрэктомия в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны при диабетическом макулярным отеке (обзор литературы)

/ Р.Р. Файзрахманов, М.Р. Каланов, Р.М. Зайнуллин. - Текст: непосредственный // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2015. - Т. 187, № 12. -С. 257-259.

39. Файзрахманов, Р.Р. Наружные слои сетчатки в контексте современной оптической когерентной томографии / Р.Р. Файзрахманов, Т.Р. Гильманшин, З.А. Кудашева. - Текст: непосредственный // Точка зрения. Восток-Запад. -2018. -№ 2. - С. 108-111.

40. Шадричев, Ф.Е. Протокол офтальмологического ведения больных сахарным диабетом / Ф.Е. Шадричев. - Текст: непосредственный // Офтальмологические ведомости. - 2008. - Т. 1, № 2. - С. 54-61.

41. Щуко, А.Г. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / под ред. проф. А.Г. Щуко, проф. В.В. Малышева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 128 с. - Текст: непосредственный.

42. Эпидемиологические аспекты поражения сетчатки при сахарном диабете (результаты скрининга диабетической ретинопатии в Санкт-Петербурге) / Ф.Е. Шадричев, Ю.С. Астахов, Н.Н. Григорьева [и др.]. - Текст: непосредственный // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2, № 4. - С. 1318.

43. Яблоков, М.М. Вариант лечения диабетического макулярного отека, сочетанного с анти-уе§1-терапией / Яблоков М.М., Величко П.Б. - Текст: непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - № 4. -С. 270-272.

44. A Pathogenetic Classification of Diabetic Macular Edema / M. Parodi Battaglia, P. Iacono, M. Cascavilla [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmic. Res. - 2018. - Vol. 60, № 1. - P. 23-28. - doi: 10.1159/000484350.

45. A phase II randomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema / I.U. Scott, A.R. Edwards, R.W. Beck [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2007. - Vol. 114, № 10. - P. 1860-1867. -doi: 10.1016/j.ophtha.2007.05.062.

46. A proposed new classification for diabetic retinopathy: The concept of primary and secondary vitreopathy / A.K. Dubey, P. Nagpal, S. Chawla, B. Dubey. -Текст: непосредственный // Indian J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 56. - P. 23-29.

47. A 2-yearprospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24-month data: report 3 / R. Rajendram, S. Fraser-Bell, A. Kaines [et al.]. - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 130. - P. 972-979.

48. Abcouwer, S.F. A role for systemic inflammation in diabetic retinopathy / S.F. Abcouwer, D.A. Antonetti. - Текст: непосредственный // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013. - Vol. 54, № 3. - P. 2384. - doi: 10.1167/iovs.13-11977.

49. Abcouwer, S.F. Angiogenic Factors and Cytokines in Diabetic Retinopathy / S.F. Abcouwer. - Текст: непосредственный // J. Clin. Cell. Immunol. - 2013. -Suppl. 1, № 11. - P. 1-12. - doi: 10.4172/2155-9899.

50. Abdel Hadi, A.M. Evaluation of vitrectomy with planned foveal detachment as surgical treatment for refractory diabetic macular edema with or without vitreomacular interface abnormality / A.M. Abdel Hadi. - Текст: непосредственный // J. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 2018. - P. 9. - doi: 10.1155/ 2018/9246384.9246384.

51. Amoaku, W.M. A review of therapies for diabetic macular oedema and rationale for combination therapy / W.M. Amoaku, S. Saker, E.A. Stewart. - Текст: непосредственный // Eye (Lond). - 2015. - Vol. 29, № 9. - P. 1115-1130. -doi: 10.1038/eye.2015.110.

52. An efficacy comparison of anti-vascular growth factor agents and laser photocoagulation in diabetic macular edema: a network meta-analysis incorporating individual patient-level data / D. Muston, J.F. Korobelnik, T. Reason [et al.]. - Текст: непосредственный // BMC Ophthalmol. - 2018. - Vol. 18, № 1. - P. 340. - doi: 10.1186/s12886-018-1006-9.

53. An eighteen-month follow-up study on the effects of Intravitreal Dexamethasone Implant in diabetic macular edema refractory to anti-VEGF therapy / F. Pacella, M.R. Romano, P. Turchetti [et al.]. - Текст: непосредственный // Int. J. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 9. - P. 1427-1432.

54. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a network meta-analysis / G. Virgili, M. Parravano, J.R. Evans [et al.]. - Текст: непосредственный // Cochrane Database Syst. Rev. - 2023. - Vol. 2023. -P. CD007419. - doi: 10.1002/14651858.CD007419.pub5.

55. Anti-VEGF treatment of diabetic macular edema in clinical practice: effectiveness and patterns of use (ECHO study report 1) / K.J. Blinder, P.U. Dugel, S. Chen [et al.]. - Текст: непосредственный // Clin. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 11. -P. 393-401.

56. Association between change in visual acuity and change in central subfield thickness during treatment of diabetic macular edema in participants randomized to aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab: a post hoc analysis of the Protocol T Randomized Clinical Trial / N.M. Bressler, I. Odia, M. Maguire [et al.]. - Текст: непосредственный // JAMA Ophthalmol. - 2019. - Vol. 137, № 9. - P. 977-985. -doi: 10.1001/j amaophthalmol.2019.1963

57. Bacillary Layer Detachment in Diabetic Retinopathy: A Case Report / A. Amini, H. Riazi-Esfahani, K. Cheraqpour [et al.]. - Текст: непосредственный // Case Rep. Ophthalmol. - 2023. - Vol. 14, № 1. - P. 62-67. - doi: 10.1159/000529314.

58. Benyamini, S. Evaluation of accuracy and uniformity of the nomenclature of vitreoretinal interface disorders / S. Benyamini, A. Loewenstein, E. Moisseiev. -Текст: непосредственный // Retina. - 2020. - Vol. 40, № 7. - P. 1272-1278.

59. Bernardes, R. Mapping the human blood-retinal barrier function. IEEE Transactions on Biomedical Engineering / R. Bernardes, J. Dias, J. Cunha-Vaz. -Текст: непосредственный // IEEE Transactions Biomed. Engineer. -2005. - Vol. 52, № 1. - P. 106-116. - doi: 10.1109/ TBME.2004.839801.

60. Blankenship, G.W. Diabetic macular edema and argon-laser photocoagulation: a prospective randomized study / G.W. Blankenship. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1979. - Vol. 86. - P. 69-78.

61. Boiko, E.V. Quantitative optical coherence tomography analysis of retinal degenerative changes in diabetic macular edema and neovascular age-related macular

degeneration / E.V. Boiko, D.S. Maltsev. - Текст: непосредственный // Retina. -2018. - Vol. 38, № 7. - P. 1324-1330. - doi: 10.1097/IAE. 0000000000001696.

62. Bressler, S.B. New Paradigms for Treatment of Center-involved Diabetic Macular Edema / S.B. Bressler. - Текст: непосредственный // Retina Today. - 2011. -July/August. - P. 74-76.

63. Building on the success of anti-vascular endothelial growth factor therapy: a vision for the next decade / A.P. Adamis, C.J. Brittain, A. Dandekar [et al.]. - Текст: непосредственный // Eye. - 2020. - Vol. 34, № 11. - P. 1966-1972.

64. Comparison of efficacy of intravitreal ranibizumab between non-vitrectomized and vitrectomized eyes with diabetic macular edema / Y.-Y. Chen, P.-Y. Chen, F.-T. Chen [et al.]. - Текст: непосредственный // Int. Ophthalmol. - 2018. -Vol. 38. - P. 293-299. - doi: 10.1007/s10792-017-0462-1.

65. Comparison of the effectiveness of intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema in vitrectomized and nonvitrectomized eyes / Y. Koyanagi, S. Yoshida, Y. Kobayashi [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmologica. - 2016. -Vol. 236, № 2. - P. 67-73. - doi: 10.1159/000446992.

66. Correlation of Vitreomacular Traction with Foveal Thickness, Subfoveal Choroidal Thickness, and Vitreomacular/Foveal Angle / I. Kozak, G. Barteselli, Y.J. Sepah [et al.]. - Текст: непосредственный // Curr. Eye Res. - 2017. - Vol. 42, № 2. - P. 297-301. - doi: 10.1080/02713683.2016.1175020.

67. Davis, M.D. The Airlie classification of diabetic retinopathy / M.D. Davis, E.W.D. Norton, F.L. Myers. - Текст: непосредственный // Symposium on the Treatment of Diabetic Retinopathy. - Virginia, 1968. - P. 7-37.

68. Deak, G.G. Correlation of central retinal thickness and visual acuity in diabetic macular edema / G.G. Deak, U.M. Schmidt-Erfurth, L.M. Jampol. - Текст: непосредственный // JAMA Ophthalmol. - 2018. - Vol. 136, № 11. - P. 1215-1216.

69. Development of vitreo macular interface abnormality in patients with diabetic macular edema / C.-K. Chang, C.-K. Cheng, C.-H. Bai [et al.]. - Текст: непосредственный // Taiwan J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 2, № 3. - P. 93-98. -doi: 10.1016/j.tjo.2012.05.001.

70. Dexamethasone intravitreal implant for treatment of patients with persistent diabetic macular edema / M. Dutra Medeiros, M. Postorino, R. Navarro [et al.]. -Текст: непосредственный // Ophthalmologica. - 2014. - Vol. 231. - P. 141-146.

71. Diabetic macular edema: an OCT-based classification / G. Panozzo, B. Parolini, E. Gusson [et al.]. - Текст: непосредственный // Semin. Ophthalmol. -2004. - Vol. 19, № 1-2. - P. 13-20.

72. Diabetic macular edema: fundus autofluorescence and functional correlations / S. Vujosevic, M. Casciano, E. Pilotto [et al.]. - Текст: непосредственный // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2011. - Vol. 52, № 1. - P. 442448.

73. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Survey of ophthalmology / N. Bhagat, R. Grigorian, A. Tutela [et al.]. - Текст: непосредственный // Surv. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 54, № 1. - P. 1-32. -doi: 10.1016/j.survophthal. 2008.10.001.

74. Diabetic Macular Edema Pathophysiology: Vasogenic versus Inflammatory / A. Romero-Aroca, M. Baget-Bernaldiz, A. Pareja-Rios [et al.]. - Текст: непосредственный // J. Diabetes Res. - 2016. - Vol. - P. 2156273. -doi: 10.1155/2016/2156273.

75. Diabetic macular edema: traditional and novel treatment / M. Tomic, R. Vrabec, T. Poljicanin [et al.]. - Текст: непосредственный // Acta Clin. Croatica. -2017. - Vol. 56, № 1. - P. 124-132. - doi: 10.20471/acc.2017.56.01.18.

76. Diabetic macular edema with and without subfoveal neuroretinal detachment: two different morphologic and functional entities / S. Vujosevic, T. Torresin, M. Berton [et al.]. - Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. -2017. - Vol. 181. - P. 149-155.

77. Diabetic macular edema with neuroretinal detachment: OCT and OCT angiography biomarkers of treatment response to anti VEGF and steroids / S. Vujosevic, C. Toma, E. Villani [et al.]. - Текст: непосредственный // Acta Diabetol. - 2020. - Vol. 57, № 3. - P. 287-296. - doi: 10.1007/s00592-019-01424-4.

78. Diabetic retinopathy: An update / R. Singh, K. Ramasamy, C. Abraham [et al.]. - Текст: непосредственный // Indian J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 56, № 3. -P. 179-188.

79. Diabetic retinopathy and endothelial dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus / J.S. Yun, S. Ko, J. Kim [et al.]. - Текст: непосредственный // Diabetes Metab J. - 2013. - Vol. 37, № 4. - P. 262-269. - doi: 10.4093/ dmj.2013.37.4.262.

80. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema / J.A. Wells, A.R. Glassman, A.R. Ayala [et al.]. - Текст: непосредственный // New Engl. J. Med. - 2015. -Vol. 372, № 13. - P. 1193-1203. - doi: 10.1056/NEJMoa1414264.

81. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net). Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema / R.W. Beck, A.R. Edwards, L.P. Aiello [et al.]. - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 127, № 3. -P. 245-250. - doi: 10.1001/archophthalmol.2008.610.

82. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema / M.J. Elman, L.P. Aiello, R.W. Beck [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117, № 6. - P. 1064-1077.e35. -doi: 10.1016/j.ophtha.2010.02.031.

83. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report No. 7: A modification of the Airlie House classification of diabetic retinopathy. - Текст: непосредственный // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1981. - Vol. 21. - P. 210-226.

84. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) report #1. Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabetic retinopathy with conventional management. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1985. - Vol. 92, № 4. -P. 492-502. - doi: 10.1016/s0161-6420(85)34002-2.

85. Diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical coherence tomography / R.P. Gallemore, J.M. Jumper, B.W. McCuen II [et al.]. -Текст: непосредственный // Retina. - 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 115-120.

86. Early and long-term responses to anti-vascular endothelial growth factor therapy in diabetic macular edema: analysis of protocol I data / V.H. Gonzalez, J. Campbell, N.M. Holekamp [et al.]. - Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 172. - P. 72-79.

87. Edelman, J.L. Corticosteroids inhibit VEGF-induced vascular leakage in a rabbit model of blood-retinal and blood-aqueous barrier breakdown / J.L. Edelman, D. Lutz, M.R. Castro. - Текст: непосредственный // Exp. Eye Res. - 2005. - Vol. 80, № 2. - P. 249-258. - doi: 10.1016/j.exer.2004.09.013.

88. Effect of internal limiting membrane peeling on long-term visual outcomes for diabetic macular edema / K. Kumagai, M. Hangai, N. Ogino [et al.]. - Текст: непосредственный // Retina. - 2015. - Vol. 37. - P. 1422-1428.

89. Effect of prior intensive therapy in type 1 diabetes on 10-year progression of retinopathy in the DCCT/EDIC:comparison of adults and adolescents / N.H. White, W. Sun, P.A. Cleary [et al.]. - Текст: непосредственный // Diabetes. - 2010. -Vol. 59, № 5. - P. 1244-1253. - doi: 10.2337/db09-1216.

90. Efficacy/safety of ranibizumab monotherapy or with laser versus laser monotherapy in DME / A. Berger, T. Sheidow, A.F. Cruess [et al.]. - Текст: непосредственный // Canadian Journal of Ophthalmology. - 2015. - Vol. 50, № 3. -P. 209-216. - doi: 10.1016/j.jcjo.2014.12.014.

91. Faulborn, J. Diabetic Vitreopathy - Findings Using the Celloidin Embedding Technique / J. Faulborn, S. Dunker, S. Bowald. - Текст: непосредственный // Ophthalmologica. - 1998. - Vol. 212. - P. 369-376.

92. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report no. 19 / ETDRS Research Group. - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 113. - P. 1144-1155.

93. Gass, J.D. A fluorescein angiographic study of macular dysfunction secondary to retinal vascular disease. IV. Diabetic retinal angiopathy / J.D. Gass. -Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 80, № 5. - P. 583-591.

94. Ghassemi, F. Outcomes of vitrectomy, membranectomy and internal limiting membrane peeling in patients with refractory diabetic macular edema and non-tractional epiretinal membrane / F. Ghassemi, F. Bazvand, R. Roohipoor [et al.]. -Текст: непосредственный // J. Curr. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 28, № 4. - P. 199205.

95. Girach, A. Diabetic macular oedema: a clinical overview / A. Girach, H. Lund-Andersen. - Текст: непосредственный // Int. J. Clin. Pract. - 2007. - Vol. 61, № 1. - P. 88-97. - doi: 10.1111/j.1742-1241.2006.01211.x.

96. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 20002012 / World Health Organization. - Geneva: WHO, 2014. - Текст: непосредственный.

97. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs-an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10 / Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98, № 5, Suppl. - P. 786-806.

98. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA) / U. Schmidt-Erfurth, J. Garcia-Arumi, F. Bandello [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmologica. - 2017. -Vol. 237, № 4. - P. 185-222. - doi: 10.1159/000458539.

99. Hendrikse, F. Role of the vitreous body in diabetic retinopathy / F. Hendrikse, K.T. Yeo. - Текст: непосредственный // Klin. Monbl. Augenheilkd. -1993. - Vol. 203, № 5. - P. 319-323. - doi: 10.1055/s-2008-1045684.

100. IDF diabetes atlas / International Diabetes Federation. - 8th ed. - Brussels: IDF, 2017. - 150 p. - Текст: непосредственный.

101. IDF diabetes atlas / International Diabetes Federation. - 10th edition. -Brussels: IDF, 2021. - 141 p. - Текст: непосредственный.

102. Improvement in efficacy of corticosteroid therapy in an animal model of proliferative vitreoretinopathy by pretreatment / D.B. Chandler, T. Hida, S. Sheta [et al.]. - Текст: непосредственный // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1987. -Vol. 225. - P. 259-225.

103. Insights into epiretinal membranes: presence of ectopic inner foveal layers and a new optical coherence tomography staging scheme / A. Govetto, R.A. Lalane, D. Sarraf [et al.]. - Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 75.

- P. 99-113.

104. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema / J.F. Korobelnik,

D.V. Do, U. Schmidt-Erfurth [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. -2014. - Vol. 121, № 11. - P. 2247-2254.

105. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 100-Week Results From the VISTA and VIVID Studies / D.M. Brown, U. Schmidt-Erfurth, D.V. Do [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2015. - Vol. 122, № 10. -P. 2044-2052. - doi: 10.1016/j.ophtha.2015.06.017.

106. Intravitreal dexamethasone implant for the treatment of refractory macular edema in retinal vascular diseases: results of the KKESH international collaborative retina study group / S.T. Alshahrani, R. Dolz-Marco, R. Gallego-Pinazo [et al.]. -Текст: непосредственный // Retina. - 2016. - Vol. 36. - P. 131-136.

107. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular oedema in previously vitrectomized eyes / C.S. Laugesen, C. Ostri, T. Brynskov [et al.]. - Текст: непосредственный // Acta Ophthalmologica. - 2017. - Vol. 95, № 1. - P. 28-32. -doi: 10.1111/aos. 13160.

108. Jongebloed, W.L. The cisternal anatomy of the vitreous body / W.L. Jongebloed, J.F.G. Worst. - Текст: непосредственный // Documenta Ophthalmol. - 1987. - Vol. 67, № 1. - P. 183-196.

109. Kohner, E.M. The evolution and natural history of diabetic retinopathy /

E.M. Kohner. - Текст: непосредственный // Int. Ophthalmol. Clin. - 1978. - Vol. 18.

- P. 1-16.

110. Loewenstein, A. Update on Corticosteroids for Treatment of DME / A. Loewenstein. - Текст: непосредственный // Retina Today. - 2011. - July/August. -P. 68-71.

111. Luttrull, J.K. Subthreshold micropulse photocoagulation for the treatment of diabetic macular edema / J.K. Luttrull, G. Dorin. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 89. - P. 74-80.

112. Management of diabetic macular edema with intravitreal dexamethasone implants: Expert recommendations using a Delphi based approach / A. Giovannini, M. Parravano, F. Ricci [et al.]. - Текст: непосредственный // Eur. J. Ophthalmol. -2019. - Vol. 29, № 1. - P. 82-91. - doi: 10.1177/1120672118781236.

113. Meyer-Schwickerath, R.E. Diabetic retinopathy and photocoagulation / R.E. Meyer-Schwickerath, K. Schott. - Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 66, № 4. - P. 597-603. - doi: 10.1016/0002-9394(68)91279-8.

114. Miller, K. Diabetic macular edema: current understanding, pharmacologic treatment options and developing therapies / K. Miller, J.A. Fortun. - Текст: непосредственный // Asia-Pac. J. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 7. - P. 28-35. -doi: 10.22608/APO.2017529.

115. New approaches for the treatment of diabetic macular edema: recommendations by an expert panel / F. Bandello, J. Cunha-Vaz, N.V. Chong [et al.]. -Текст: непосредственный // Eye. - 2012. - Vol. 26. - P. 485-493.

116. Optical coherence tomography: a review of clinical development from bench to bedside / A.M. Zysk, F.T. Nguyen, A.L. Oldenburg [et al.]. - Текст: непосредственный // J. Biomed Opt. - 2007. - Vol. 12, № 5. - P. 051403. -doi: 10.1117/1.2793736.

117. Optical coherence tomography findings in persistent diabetic macular edema: the vitreomacular interface / N.G. Ghazi, J.B. Ciralsky, S.M. Shah [et al.]. -Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 144. - P. 747-754.

118. Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy / G. Virgili, F. Menchini, V. Murro [et al.]. - Текст:

непосредственный // Cochrane Database Syst Rev. - 2011. - Iss. 7. - P. CD008081. -doi: 10.1002/14651858.CD008081.pub2.

119. Otani, T. Patterns of diabetic macular oedema with optical coherence tomography / T. Otani, S. Kishi, Y. Maruyama. - Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 127. - P. 688-693.

120. Outcomes of vitrectomy, membranectomy and internal limiting membrane peeling in patients with refractory diabetic macular edema and non-tractional epiretinal membrane / F. Ghassemi, F. Bazvand, R. Roohipoor [et al.]. - Текст: непосредственный // J. Curr. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 28, № 4. - P. 199-205.

121. Park, H.Y. Early diabetic changes in the nerve fibre layer at the macula detected by spectral domain optical coherence tomography / H.Y. Park, I.T. Kim, C.K. Park. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 95, № 9. -P. 1223-1228.

122. Parravano, M. Profile of non responder and late responder patients treated for diabetic macular edema: systemic and ocular factors / M. Parravano, E. Costanzo. -Текст: непосредственный // Acta Diabetol. - 2020. - Vol. 57, № 8. - P. 911-921. -doi: 10.1007/s00592-020-01496-7.

123. Pars plana vitrectomy for diabetic macular edema: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Synthesis of Safety Literature / T.L. Jackson, E. Nicod, A. Angelis [et al.]. - Текст: непосредственный // Retina. - 2017. - Vol. 37, № 5. - P. 886-895. -doi: 10.1097/IAE.0000000000001280.

124. Persistent Macular Thickening Following Intravitreous Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Central-Involved Diabetic Macular Edema With Vision Impairment / N.M. Bressler, W.T. Beaulieu, A.R. Glassman [et al.]. - Текст: непосредственный // JAMA Ophthalmology. - 2018. - Vol. 136, № 3. - P. 257-269. -doi: 10.1001/j amaophthalmol .2017.6565.

125. Peyman, G.A. Intravitreal injection of therapeutic agents / G.A. Peyman, E.M. Lad, D.M. Moshfeghi. - Текст: непосредственный // Retina. - 2009. - Vol. 29, № 7. - P. 875-912. - doi: 10.1097/IAE.0b013e3181a94f01.

126. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 / Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 1985. - Vol. 103. -P. 1796-1806.

127. Porta, M. Screening for diabetic retinopathy in Europe / M. Porta, E. Kohner. - Текст: непосредственный // Diabetic Med. - 1991. - Vol. 8, № 3. -P. 197-198.

128. Prevalence of vitreomacular interface abnormalities on spectral domain optical coherence tomography of patients undergoing macular photocoagulation for centre involving diabetic macular oedema / Kh.I. Akbar, M.D. Mohamed, S.S. Mann [et al.]. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. - 2015. - Vol. 99, № 8. P. 1078-1081. - doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-305966.

129. Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Disease Severity Scales 11 / C.P. Wilkinson, F.L. Ferris, R.E. Klein [et al.]. -Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110, № 9. - P. 1677-1682.

130. Prospective randomised controlled trial comparing sub-threshold micropulse diode laser photocoagulation and conventional green laser for clinically significant diabetic macular oedema / J. Figueira, J. Khan, S. Nunes [et al.]. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 93, № 10. - P. 1341-1344. -doi: 10.1136/bjo.2008.146712.

131. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE / Q.D. Nguyen, D.M. Brown, D.M. Marcus [et al.]. -Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2012. - Vol. 119, № 4. - P. 789-801.

132. Rotsos, T.G. Cystoid macular edema / T.G. Rotsos, M.M. Moschos. -Текст: непосредственный // Clin. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 2, № 4. - P. 919-930. -doi: 10.2147/OPTH.S4033.

133. Sato, Y. Vitrectomy for diabetic cystoid macular edema / Y. Sato, Z. Lee, H. Shimada. - Текст: непосредственный // Jpn. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 46, № 3. - P. 315-322.

134. SAVE: a grading protocol for clinically significant diabetic macular oedema based on optical coherence tomography and fluorescein angiography / M. Bolz, J. Lammer, G. Deak [et al.]. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. - 2014.

- Vol. 98, № 12. - P. 1612-1617. - doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-304564.

135. Sebag, J. Abnormalities of human vitreous structure in diabetes / J. Sebag.

- Текст: непосредственный // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1993. -Vol. 231. - P. 257-260.

136. Shaya, F.T. Diabetic retinopathy / F.T. Shaya, M. Aljawadi. - Текст: непосредственный // Clin. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 1, № 3. - P. 259-265.

137. SIERRA-AMD: A Retrospective, Real-World Evidence Study of Patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration in the United States / A.M. Khanani, A. Skelly, V. Bezlyak [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmol Retina. - 2020. - Vol. 4, № 2. - P. 122-133. - doi: 10.1016/j.oret. 2019.09.009.

138. Souied, E. Ranibizumab in patients with neovascular age related macular degeneration: results from the real world LUMINOUS™ study / E. Souied, A. Clemens, W. Macfadden. - Текст: непосредственный // Acta Ophthalmol. - 2017. - Vol. 95. -P. 259. - doi: 10.1111/j.1755-3768.2017.01111.

139. Stewart, M.W. Diabetic macular edema: evidence-based management / M.W. Stewart, D.J. Browning, C. Lee. - Текст: непосредственный // Indian J. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 66, № 12. - P. 1736-1750. - doi: 10.4103/ijo.ijo_ 1240_18.

140. Strategy for the management of diabetic macular edema: the European vitreo-retinal society macular edema study / R. Adelman, A. Parnes, Z. Michalewska [et al.]. - Текст: непосредственный // BioMed Res. Inte. - 2015. - Vol. 2015. -P. 352487.

141. Tano, Y. Vitrectomy for diabetic macular edema / Y. Tano. - Текст: непосредственный // Retina 2000 : Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting. - Dallas, 2000. - P. 131-135.

142. Tasman, W. Duan's ophthalmology on CD-ROM / W. Tasman, E.A. Jaeger.

- Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. - Текст: непосредственный.

143. The International Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole / J.S. Duker, P.K. Kaiser, S. Binder [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120, № 12. -P. 2611-2619. - doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.042.

144. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema / P. Mitchell, F. Bandello, U. Schmidt-Erfurth [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2011. -Vol. 118, № 4. - P. 615-625 - doi: 10.1016/j.ophtha.2011.01.031.

145. The REVEAL Study: Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy in Asian patients with diabetic macular edema / T. Ishobashi, X. Li, A. Koh [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2015. -Vol. 122, № 7. - P. 1402-1415.

146. The United Kingdom Diabetic Retinopathy Electronic Medical Record Users Group, Report 1: baseline characteristics and visual acuity outcomes in eyes treated with intravitreal injections of ranibizumab for diabetic macular oedema / C. Egan, H. Zhu, A. Lee [et al.]. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. 2017. - Vol. 101. - P. 75-80.

147. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.]. - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 102. - P. 520-526.

148. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.]. - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 102. - P. 527-532.

149. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy IV. Diabetic macular edema / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1984. - Vol. 91. - P. 1464-1474.

150. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy IX. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 years or

more / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.] - Текст: непосредственный // Arch. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 107. - P. 244-249.

151. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The longterm incidence of macular edema / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1995. - Vol. 102. - P. 7-16.

152. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105, № 10. - P. 1801-1815.

153. Triamcinolone acetonide suppresses interleukin-1 beta-mediated increase in vascular endothelial growth factor expression in cultured rat Müller cells / H. Itakura, H. Akiyama, N.D. Hagimura [et al.]. - Текст: непосредственный // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 244, № 2. - P. 226-231. - doi: 10.1007/s00417-005-0052-1.

154. Visual acuity outcomes in patients with diabetic macular edema treated with ranibizumab in real-life setting: Results from the final analysis of the LUMINOUS study / P. Mitchel, F. Ziemssen, T. Scheidow [et al.]. - Текст: непосредственный // Abstract at 17th EURETINA Congress. Barcelona. 09.2017.

155. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes / T. Ikeda, K. Sato, T. Katano [et al.]. - Текст: непосредственный // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol.83, № 1. - P. 12-14.

156. Vitrectomy for Diabetic Macular Edema: Optical Coherence Tomography Criteria and Pathology of the Vitreomacular Interface / F. Hagenau, D. Vogt, J. Ziada [et al.]. - Текст: непосредственный // Am. J. Ophthalmol. - 2019. - Vol. 200. - P. 3446. - doi: 10.1016/j.ajo.2018.12.004.

157. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction / H. Lewis, G.W. Abrams, M.S. Blumenkranz [et al.]. -Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99, № 5. - P. 753-759. -doi: 10.1016/s0161 -6420(92)31901-3.

158. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction / J.A. Haller, H. Qin, R.S. Apte [et al.]. - Текст: непосредственный // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117, № 6. - P. 1087-1093.

159. Vitrectomy results in diabetic macular oedema without evident vitreomacular traction / E.C. La Heij, F. Hendrikse, A.G. Kessels [et al.]. - Текст: непосредственный // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 239, № 4. -P. 264-270.

160. Vitreoretinal interface abnormalities in patients treated with ranibizumab for diabetic macular oedema / Y. Wong, D.H. Steel, M.S. Habib [et al.]. - Текст: непосредственный // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 255, № 4. -P. 733-742.

161. Vitreous and intraretinal macular changes in diabetic macular edema with and without tractional components / M.R. Romano, D. Allegrini, C. Della Guardia [et al.]. - Текст: непосредственный // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2019. -Vol. 257, № 1. - P. 1-8. - doi: 10.1007/s00417-018-4173-8.

162. Vitreous traction and epiretinal membranes in diabetic macular oedema using spectral-domain optical coherence tomography / A. Ophir, M.R. Martinez, P. Mosqueda [et al.]. - Текст: непосредственный // Eye (London, England). - 2010. -Vol. 24, № 10. - P. 1545-1553. - doi: 10.1038/eye.2010.80.

163. Wirostko, B. Vascular endothelial growth factor and diabetic complications / D. Wirostko, Y.Y. Wong, R. Simo. - Текст: непосредственный // Prog. Retin. Eye Res. - 2008. - Vol. 27. - P. 608-621.

164. Wolfensberder, T.J. Diabetic retinopathy - An historical review II Semin / T.J. Wolfensberder, P.A.M. Hamilton- Текст: непосредственный // Ophthalmol. -2001. - Vol. 16, № 1. - P. 2-7.

165. Wolfensberder, T.J. The historical discovery of macular edema II Doc / T.J. Wolfensberger. - Текст: непосредственный // Ophthalmol. - 1999. - Vol. 97, № 3-4. - P. 207-216.

166. Yoon, D. Reduced effect of anti-vascular endothelial growth factor agents on diabetics with vitreomacular interface abnormalities / D. Yoon, I. Rusu,

I. Barbazetto. - Текст: непосредственный // Int. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 34, № 4. - P. 817-823. - doi: 10.1007/s10792-013-9884-6.

167. Zheng, Y. The worldwide epidemic of diabetic retinopathy / Y. Zheng, M. He, N. Congdon. - Текст: непосредственный // Indian J. Ophthalmol. - 2012. -Vol. 60, № 5. - P. 428-431. - doi: 10.4103/0301-4738.100542.

168. Zimmet, P. Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw. - Текст: непосредственный // Nature. - 2001. -Vol. 414, № 6865. - P. 782-787. - doi: 10.1038/414782a.