Органосохраняющие операции у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Мифтяхетдинова, Ольга Вазиховна

• Мифтяхетдинова, Ольга Вазиховна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мифтяхетдинова, Ольга Вазиховна

Введение.

Глава I

Современный взгляд на проблему лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (литературный обзор).

1.1 Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса.

1.2 Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Глава II

Материалы и методы.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.2 Методы обследования.

Глава III

Послеоперационные результаты обследования пациентов с односторонним и двухсторонним пузырно-мочеточниковом рефлюксом при дефиците секреции пораженной почки от 30% до70% и свыше70%.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Органосохраняющие операции у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом»

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря, в мочеточники и коллекторную, систему почек, является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний* и встречается преимущественно в детском возрасте.

Распространенность ПМР среди детской популяции составляет 1-2% (Баранов A.A.1999г., Гусейнов Э.Я.1998г., Державин В.М. 1984г., Лопаткин H.A. 1990г., Трапезникова М.Ф. 1995г., Eeder J.S.2000r.).

Г1о данным различных авторов (БарановА.А.2005г., Киргизов И.В. 2006г.,Лопаткин H.A. 1990г., Beetz R 2006г.) рефлюкс более чем в 60% случаев является причиной хронического пиелонефрита. Происходит это из-за нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом этого, а также персистирующего повышения внутри лоханочного давления становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия. Рефлюкс — нефропатия наиболее часто встречающееся уронефрологическое заболевание у детей раннего возраста, которое при отсутствии своевременного выявления и правильного лечения может привести к необратимой гибели почечной паренхимы. В связи с этим, изучением проблемы ПМР у детей, а также поисками новых путей устранения и дальнейшего его лечения, направленного на восстановление функционального состояния почек занимаются многие клиники. (Лебедев Д.А. 1999г., Савченко Н.Е.2005г., Осипов А.И. 1999г.,Чумаков П.И. 2004г.).

Для предотвращения осложнений возникающих при ПМР существуют различные методы лечения как консервативные, так и оперативные.

Еще в 80-е годы было сформулировано утверждение о том, что ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса не защищает почку от дальнейшей ее гибели (Виноградов В.И., 1983; Ческис А.Л., 1983; Faddoul А., 1983).

Результаты наших исследований выполненных в различные сроки (от бмес. до 15лет) после антирефлюксных операций, позволили установить, что после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса наблюдается стабилизация функционального состояния почек. Выполнения нефрэктомии в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае наблюдения (при значительном дефиците секреции пораженной почки от 5090%).

Вопрос о показаниях к органосохраняющим операциям по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса со значительным дефицитом секреции актуален до настоящего времени.

Выполнение органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при значительном дефиците пораженной почки, определяется необходимостью максимального сохранения функциональной массы почечной паренхимы в условиях растущего детского организма и снижения нагрузки на здоровую контралатеральную почку. При выполнении нефрэктомии кровоток через единственно оставшуюся почку возрастает, что влияет на становление компенсаторно-приспособительных реакций и для поддержания равновесия растущего организма ряд органов (печень, легкие, кожа) берут на себя долю почечной нагрузки и претерпевают субстанционные изменения. (АжипаЯ.И. 1962г., Лопаткин Н.А. 1990г., Разин М.П.2007г., В1с1ег Т.и. 1986г.).

Большинство лечебных учреждений России выполняют нефрэктомии у детей при наличии ПМР 4-5степени, так как лишены возможности объективно оценить функциональное состояние почек, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (отсутствие возможности проведения динамической и статической не фросцинтиграфии).

До настоящего времени продолжаются дискуссии по поводу лечебной тактики пузырно-мочеточникового рефлюкса при выраженной его степени (4-5степени), со значительным дефицитом секреции пораженной почки.

Всё вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель исследования.

Обосновать целесообразность выполнения органосохраняющих операций у детей с тяжелой степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса, при выраженном снижении функции пораженной почки.

Задачи диссертации.

1. Исследовать показатели секреторной функции почки у детей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4-5степени.

2. Оценить динамику функциональных показателей пораженной почки после органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоз) в ранние и отдаленные сроки.

3. Оценить влияние органосохраняющей операции на функциональное состояние контралатералыюй почки.

4. Определить показания к органосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени при выраженной потере секреторной функции.

Научная новизна

Выявление выраженного (до90%) дефицита секреции почки при выполнении радиоизитопного исследования у детей с пузырно-мочеточникового рефлюкса 4-5степени позволило определить тактику оперативного лечения. Органосохраняющая операция (направленная на устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса) у детей улучшает секреторную функцию почки в различные сроки послеоперационного периода. Доказано сохранение функции контралатеральной почки, не имеющей исходного дефицита секреции, после проведения двухстороннего уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Доказана необходимость выполнения органосохраняющих операций у детей с 4-5 степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса при дефиците секреторной функции почки до 90%.

Практическая значимость

На основе клинических наблюдений и данных катамнестического обследования определена лечебная тактика у больных с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при выраженном дефиците секреции (до90%).

Определен алгоритм диагностики для отбора выполнения органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при значительном дефиците пораженной почки (динамическая нефросцинтиграфия, экскреторная урография, цистография, ультрозвуковое исследование почек).

Определены показания к оргаиосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени, при значительном дефиците секреции пораженной почки до 90%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональное состояние почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени после выполнения органосохраняющей операции стабилизируется и/или улучшается в отдаленном периоде наблюдения.

2. Показания к оперативному лечению детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяется с учетом клинической картины заболевания, причин возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, результатов исследования функционального состояния почки и данных лабораторных исследований.

3. Применение экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом способствует получению удовлетворительных результатов в ближайшие и отдаленные катамнестические сроки.

Связь с планом НИР «ФГУ НИИ урологии» Росмедтехнологий.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно — исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24.01 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации-№ государственной регистрации 01.200.2 00270.

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ФГУ Российского научного центра рентгенрадиологии Минздравсоцразвития.

Заключение диссертации по теме «Урология», Мифтяхетдинова, Ольга Вазиховна

Выводы.

1. У детей с выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечается снижение секреторной функции почек на 30%-90%.

2. При дефиците секреторной функции почки от 30% до 70%, ликвидация пузырномочеточникового рефлюкса путем выполнения уретероцистоанастомоза, приводит к улучшению функции почки на 10-20%. При дефиците секреторной функции почки более 70%. ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса путем выполнения уретероцистоанастомоза, приводит к стабилизации функции почки на исходных цифрах на протяжении всех сроков последующего катамнестического наблюдения. Ухудшение секреторной функции почки после реконструктивно-пластической операции наблюдалось лишь в единичных случаях, и связано с рецидивирующим течением пиелонефрита, несмотря на отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Выполнение двустороннего уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом при исходном одностороннем снижении секреторной функции почки, обеспечивает возможность сохранения функции контралатеральной почки на нормальном уровне.

4. Снижение секреторной функции почки плоть до90% при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4-5степени является показанием к выполнению органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоз).

Практические рекомендации.

Всем пациентам с ПМР 4-5 степени с целью оценки имеющегося снижения секреторной функции почки показано выполнение радиоизотопного исследования почек.

Комплекс обязательных диагностических исследований должен включать выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, цистографию, динамическую нефросцинтиграфию, клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, посев мочи.

Катамнестичсское обследование пациентов должно проводиться через 6 месяцев, 12 месяцев после операции, и далее ежегодно. При выявлении рецидива ПМР показана повторная коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. При рецидивном ПМР 35 степени показано повторное выполнение открытого оперативного вмешательства. При 1-2 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса не исключена попытка выполнения эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Нефрэктомия у детей с ПМР показана только при 100% потере функции пораженной почки, подтвержденной данными радиоизотопного исследования. Для профилактики ухудшения функции почки в послеоперационном периоде из-за обострений пиелонефрита необходимо проведение консервативной терапии, включающей уросептики, растительных диуретики.

С целью профилактики обострений хронического воспалительного процесса в почках при простудных заболеваниях в отдаленном послеоперационном периоде необходимо применение уросептиков.