Осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, их профилактика и лечение. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Аксенов, Алексей Вячеслович

  • Аксенов, Алексей Вячеслович
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2011, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.01.23
  • Количество страниц 258
Аксенов, Алексей Вячеслович. Осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, их профилактика и лечение.: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.23 - Урология. Москва. 2011. 258 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аксенов, Алексей Вячеслович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.II

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Общая характеристика методов исследования.

2.3. Методика трансуретральной уретероскопии. Оборудование и инструментарий, используемые при уретероскопии.

ГЛАВА 3. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.

3.1. Отрыв мочеточника.

3.2. Перфорация мочеточника.

3.3. Травма слизистой мочеточника.

3.4. Миграция камня или его фрагментов.

3.5. Кровотечение.

3.6 Невозможность или трудности выполнения уретероскопии.

ГЛАВА 4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

4.1 Инфекционно-воспалительные осложнения.

4.2. Стриктура мочеточника.

4.3. Резидуальные камни.

4.4. Инкрустация стента после операции.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, их профилактика и лечение.»

Актуальность проблемы.

За последние 15-20 лет коренным образом изменилась диагностическая и лечебная тактика в отношении большинства урологических заболеваний. Этот факт может быть объяснен двумя важнейшими позициями:

1. Появление и широкое внедрение в практику современных высокоинформативных диагностических методов (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ЗБ-реконструкциями и виртуальной эндоскопией, МР-урография, возможности современных ультразвуковых аппаратов), которые позволяют максимально быстро и точно ответить на все вопросы в отношении особенностей течения заболевания и. status praesens каждого конкретного больного. Все меньше неразрешимых задач стоит перед клиницистом, вооруженным такими методами диагностики. Информация, получаемая с помощью современных методов обследования, лежит в основе выбора метода лечения, а также в планировании особенностей лечебной тактики.

2. После того, как диагноз установлен, все особенности заболевания ясны, следующим шагом является правильный выбор метода лечения. В современных условиях актуальным становится тезис Ю.А. Пытеля: «Больному нужно выполнить ту операцию, которая ему показана, а не ту, которой лучше владеет хирург». Действительно, с появлением и внедрением в работу стационаров современных методов лечения, прежде всего малоивазивных, основанных на высоких технологиях, подход к лечению большинства урологических заболеваний изменился. Все меньше выполняется открытых операций по поводу наиболее часто встречающихся, урологических заболеваний, таких как мочекаменная? болезнь (МКБ), илш доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Больные с этими? двумя; заболеваниями составляют более: половины от всех, больных урологических- стационаров; поскольку, по данным. Ю.Г. Аляева и; соавт. (2006), на; каждую из этих нозологии приходится по 30% госпитализированных вурологическуюклинику пациентов.

Наша работа призвана осветить один из частных вопросов современных малоинвазивных методов лечения урологических заболеваний; а- именно -эндоскопический метод лечениям заболеваний^ мочеточника; его осложнения. В» действительности! данный метод лечения» включает в себя целую» группу методик, применяемых по поводу того или: иного заболевания мочеточника. В зарубежной литературе все методы эндоскопического лечения заболеваний мочеточника объединены под общим названием уретероскопия (иге1егозсору) (М. Сгазэо, Р. Руо, 2008).

В конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога. Не вдаваясь в детали применения уретероскопии при том или ином заболевании, отметим лишь, что наиболее частое показание для ее выполнения - камень, мочеточника. К настоящему времени вопросы показаний, противопоказаний к уретероскопии и другим эндоурологическим вмешательствам, в основном^ решены (А.Г. Мартов 1994, Н.И. Сорокин, 2006).

Как и любое оперативное вмешательство, уретероскопия, и, в частности, контактная уретеролитотрипсия не лишена^ интра- и послеоперационных осложнений. Вопросы осложнений уретероскопии освещены недостаточно хорошо. В отечественной и зарубежной литературе можно встретить большей частью лишь отдельные сообщения о случаях осложнений с результатами лечения и общими сведениями об осложнениях, без углубленной оценки их причин и значения. Исключением является лишь небольшое количество публикаций, преимущественно в зарубежной литературе. В их числе исследование Geavlete Р. и соавт. (2006), в котором авторы проанализировали осложнения 2735 ретроградных уретероскопий, выполненных полуригидным инструментом. По мере развития методики в литературе, преимущественно зарубежной, стали появлятся сообщения о детализации этих осложнений, констатации ряда редко встречающихся в практике случаев. (Krambeck А.Е. и соавт., 2006; Bierkens A.F. и соавт., 1998; Schuster T.G., 2001). В большинстве сообщений авторы указывают на относительно небольшой, но, тем не менее, всегда имеющийся процент осложнений, что диктует необходимость определения их причин, выработки мер профилактики и лечения.

Наше стремление к снижению количества осложнений уретероскопии, предложению мер для их своевременного выявления и адекватной коррекции должно повысить безопасность выполнения данных операций и улучшить результаты лечения, что и побудило нас к выполнению данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты эндоскопических операций на мочеточнике.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Установить основные осложнения эндоскопических операций на мочеточнике;

2. Определить причины возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;

3. Разработать способы лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;

4. Определить пути профилактики осложнений эндоскопических операций на мочеточнике до, во время и после операции.

Научная новизна

• Систематизированы осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, выделены интра- и послеоперационные осложнения.

• Выявлены статистически значимые причины возникновения некоторых осложнений эндоскопических операций на мочеточнике.

• Разработаны методы лечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая ценность

• На основании анализа эндоскопических операций на мочеточнике и течения послеоперационного периода рассмотрены основные причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

• Разработаны методы предоперационной подготовки больных (обследования и лечения) к эндоскопическим операциям на мочеточнике.

• Обоснованы способы дренирования верхних мочевым путей после эндоскопических операций на мочеточнике; представлены сроки дренирования.

• Представлены особенности проведения эндоскопических операций-на мочеточнике и способы рационального ведения послеоперационного периода — как методов профилактики осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на высокую эффективность эндоскопических методов лечения заболеваний мочеточника, уретероскопия не может рассматриваться как совершенно безопасный способ лечения больных. Ей присущ ряд как общих, так и специфических осложнений, которые могут встретиться на любом этапе вмешательства и в послеоперационном периоде.

2. При выполнении эндоскопических операций на мочеточнике встречаются интра- и послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям следует относить отрыв, перфорацию, травму слизистой («царапина») мочеточника, проксимальную миграцию конкремента или его фрагментов, трудности выполнения уретероскопии, кровотечение. К послеоперационным осложнениям следует относить инфекционно-воспалительные осложнения, стриктуру мочеточника, резидуальные камни и инкрустацию стента после операции.

3. Для профилактики интраоперационных осложнений при проведении эндоскопических операций на мочеточнике обязательным является использование струн-проводников. В ходе проведения уретероскопа исключается применение силы, использование форсированных движений при встрече препятствий. Уретероскопия возможна лишь при хорошем визуальном контроле; также в ряде случаев необходим интраоперационный рентгенконтроль.

4. Для лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике при повреждении слизистой мочеточника эндоскопическая операция на мочеточнике должна заканчиваться дренированием верхних мочевых путей. При гнойно-септических осложнениях должна проводиться адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия также на фоне дренирования верхних мочевых путей. Для извлечения мигрировавших фрагментов в 4JIC первым этапом выполняется пиелокаликоскопия. При невозможности проведения уретероскопа по мочеточнику в силу анатомических особенностей целесообразно дренировать ВМП катетером-стентом и завершить операцию.

Внедрение

Методы эндоскопической диагностики и удаления папиллярных образований мочеточника, уретеротомии при стриктурах мочеточника (лазерной, электрической и холодным ножом), эндоскопического рассечения уретероцеле, контактной уретеролитотрипсии внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна 1го Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». 16-18 апреля 2009г., г. Уфа, Башкоркостан.

IV Конгрессе Российского общества онкоурологов. 1-2 октября 2009г., Москва.

III Международном медицинском форуме/выставке «Индустрия здоровья». 16-19 марта 2010г., МВЦ «Крокус Экспо», г. Москва.

II Эндоурологическом Конгрессе, 16-18 мая 2010г., ДК МНИТ, г. Москва. II ежегодной конференции «Актуальные вопросы урологии», 14-15 октября 2010г., РАГС, г. Москва

Заседании кафедры урологии 1го МГМУ им. И.М. Сеченова (апробация диссертации).

Публикации

Основные результаты работы опубликованы в 10 научных статьях, из них 4 - в журналах ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Содержит 103 иллюстрации, 17 таблиц и 17 диаграмм.

Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Урология», Аксенов, Алексей Вячеслович

выводы

1. К основным осложнениям эндоскопических операций на мочеточнике относятся: миграция камня или его фрагментов в ЧЛС (6,3 %), отрыв мочеточника (0,6%), его перфорация (1,0%), травма слизистой мочеточника (0,4%), кровотечение (1,5%), трудности выполнения уретероскопии (1,3%), инфекционно-воспалительные осложнения (2,1%), стриктура мочеточника (1,3%), резидуальные камни (1,3%), инкрустация стента (0,4%).

2. Причинами возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике являются: исходная лейкоцитурия, при которой достоверно в 2,3 раза повышается вероятность инфекционно-воспалительных осложнений; применение форсированных движений инструментом и тракция крупных фрагментов, особенно в зоне воспалительных изменений слизистой стенки мочеточника в месте длительного стояния камня; выполнение операции без струн-проводников, рентгеноскопического контроля, завершение операции без дренирования верхних мочевых путей.

3. При перфорации мочеточника или повреждении его слизистой необходимо заканчивать операцию установкой катетера-стента, а при отрыве мочеточника - производить нефростомию с последующей реконструктивной операцией; при инфекционно-воспалительных осложнениях показана адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия на фоне дренирования верхних мочевых путей (консервативное ведение эффективно у 90% пациентов); при миграции фрагментов в ЧЛС выполняется ДУВЛ или пиелокаликоскопия, литотрипсия, литоэкстракция мигрировавших фрагментов (эффективна у 33% пациентов) с использованием различных типов уретеропиелоскопов.

4. Основой безопасного выполнения эндоскопических операций на мочеточнике и профилактики осложнений являются: опыт хирурга, исключение форсированных насильственных манипуляций инструментом, обеспечение рентгеноскопического и эндоскопического контроля на всех этапах операции, предварительная установка двух струн, использование кожуха при многократном проведении инструмента по мочеточнику, обеспечение-адекватной ирригации во время операции, дренирование верхних мочевых путей после операции.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.