Особенности анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возрастов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Резяпкин, Геннадий Иванович

• Резяпкин, Геннадий Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Резяпкин, Геннадий Иванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Физиология старения.

1.1.1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы.

1.1.2. Возрастные изменения дыхательной системы.

1.1.3. Возрастные изменения внутренних органов (печени, почек).

1.1.4. Возрастные изменения центральной нервной системы.

1.1.5. Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата.

1.1.6. Водно-электролитный баланс в пожилом и старческом возрасте

1.1.7. Нейрогуморальная регуляция и иммунитет в пожилом и старческом возрасте.

1.2. Особенности анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста.

1.3. Особенности анестезии при операциях по поводу перелома шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

II.1. Общая характеристика больных.

П.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

III.1. Клиническая характеристика больных по группам.

Ш.1.1. Состояние пострадавших в предоперационном периоде.

III.1.2. Течение анестезии и послеоперационный период.

Ш.2. Состояние системы нейрогуморальной регуляции пациентов пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава.

Ш.З. Состояние сердечно-сосудистой системы больных пожилого и старческого возраста во время операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Ш.4. Динамика водных секторов организма больных пожилого и старческого возраста во время операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возрастов»

Актуальность. К концу XX века произошли изменения демографических тенденций. За последние 20 лет значительно увеличилась численность населения пожилого и старческого возраста. Так, в развитых странах доля лиц старше 65 лет составляет 10-14%, а людей в возрасте старше 80 лет - 3-4% всей популяции [96, 101]. Старение в настоящее время превратилось в комплексную проблему, включающую такие медико-социальные аспекты, как эффективная медицинская помощь людям пожилого и старческого возраста и удовлетворительное качество их жизни [9, 15, 54, 62].

С возрастом увеличивается риск бытового травматизма, что обусловлено инволюционными процессами в различных органах и системах, в том числе возрастными изменениями опорно-двигатель-ного аппарата. К типичным травмам пожилого и старческого возраста относят переломы костей нижних конечностей, которые составляют 49,7% от всех повреждений, при этом медиальные переломы бедренной кости составляют до 70% всех переломов проксимального отдела бедра [32, 38, 102]. По данным ВОЗ, в настоящее время в развитых странах около 20% ортопедических коек стационаров заняты больными пожилого возраста с переломами шейки бедра, которые принимают на себя от 30% до 50% общего количества койко-дней в стационаре. К 2025 году предполагается увеличение количества пациентов с данной патологией на 80% [41, 130].

Наиболее эффективным методом лечения медиальных переломов шейки бедра, позволяющим добиться наилучших в функциональном отношении результатов лечения, в настоящее время является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [10, 90, 114]. В то же время, по данным ряда авторов, летальность в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп достигает 12-15%. От качества анестезиологического пособия во многом зависит течение операции, послеоперационного периода и последующей, функциональной реабилитации больных.

Таким образом, проблемы выбора анестезиологического пособия при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста остаются актуальными [2, 4, 12].

Цель настоящего исследования - изучить особенности изменения основных параметров гомеостаза у пострадавших пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава и на основании полученных данных определить оптимальный вид анестезиологического пособия.

Задачи исследования:

1. Выявить характер сопутствующей патологии, влияющей на степень риска анестезии у пострадавших пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедренной кости.

2. Рассмотреть особенности применения общего обезболивания и спинномозговой анестезии при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и выбрать оптимальный вид анестезиологического пособия.

3. Исследовать состояние нейрорегуляторных систем организма пациентов пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде.

4. Определить показатели системной и центральной гемодинамики у больных сравниваемых клинических групп.

5. Изучить динамику водных секторов организма больных пожилого и старческого возрастов в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава.

Новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование параметров гомеостаза, сердечно-сосудистой системы и нейрогуморальной регуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедра непосредственно после травмы, во время операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и в послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов старческого возраста в периоперационном периоде наступает полное истощение системы нейрогуморальной регуляции и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников, что проявляется снижением СИ, УИ и ИУРЛЖ вследствие недостаточной сократительной способности миокарда. У больных старческого возраста на всех этапах исследования отмечается значительное снижение общего, внеклеточного и внутриклеточного объемов жидкости в организме.

Были доказаны преимущества спинномозговой анестезии при хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста с медиальным переломом шейки бедра.

Практическая значимость. Основные положения работы нашли широкое применение в ежедневной практической работе анестезиологов и травматологов института. Это позволило повысить качество предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов старшей возрастной группы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава и тем самым улучшить результаты лечения [38, 41, 102].

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 статьи и 3 тезиса в сборниках трудов конференций и съездов.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с медиальными переломами бедра», на проблемно-плановой комиссии № 7 НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Автор выражает глубокую признательность всем коллегам - сотрудникам НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, оказавшим помощь в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Резяпкин, Геннадий Иванович

выводы

1. В группе пострадавших старческого возраста в сравнении с пожилыми накануне операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечалось достоверно (р<0.05) большее количество пациентов с ИБС (66.2% и 23.3%), атеросклеротическим кардиосклерозом (49.3% и 10%), эмфиземой легких (76.1% и 10%). В группе пострадавших старческого возраста было 63.4% пациентов с III степенью риска анестезии по ASA, а в группе пожилых -16.7%.

2. При проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов под СМА, в отличие от общего обезболивания, отмечается достоверно меньшая кровопотеря 331,8±20,9 и достоверно реже возникает необходимость в переливании донорской крови (95%). Операции под СМА протекают при стабильной гемодинамике, в послеоперационном периоде у больных не требуется раннего введения обезболивающих препаратов. Полученные результаты позволяют говорить о хорошей эффективности и необходимости использования СМА, при травматологических операциях у пациентов пожилого и старческого возрастов.

3. У пациентов пожилого возраста в период операции эндопротезирования тазобедренного сустава система нейрогуморальной регуляции функционирует в нормальных для данного возраста пределах, но на грани исчерпания своих резервных возможностей.

4. Уже в предоперационном периоде симпатоадреналовая и энтерохромафинные системы пациентов старческого возраста, в отличие от пожилых, находятся в состоянии гипофункции. Во время операции и в послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста наступает истощение системы нейрогуморальной регуляции и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников.

5. У больных пожилого возраста в периоперационном периоде не отмечается значимых изменений системной и центральной гемодинамики. Повышение сосудистого тонуса до и после операции можно объяснить психоэмоциональным напряжением и соответствующими сдвигами в системе регуляции сосудистого тонуса.

6. В периоперационном периоде у больных старческого возраста наблюдается артериальная гипертензия на фоне снижения СИ, УИ и ИУРЛЖ вследствие недостаточной сократительной способности миокарда.

7. У больных пожилого возраста накануне операции отмечается пониженное содержание жидкости во внеклеточном секторе, преимущественно в интерстициальном пространстве, что косвенно свидетельствует о скрытой гипогидратации. Общее содержание жидкости в организме сохраняется близким к нормальному. В течение периоперационного периода, не смотря на кровопотерю и инфузионную терапию, грубых нарушений водного баланса не наблюдается.

8. У больных старческого возраста на всех этапах исследования отмечается значительное снижение общего, внеклеточного и внутриклеточного объемов жидкости в организме. Несмотря на кровопотерю и проводимую инфузионную терапию, в периоперационном периоде не происходит достоверных изменений общего объема и существенного перераспределения жидкости по секторам, что свидетельствует об адекватности обезболивания и тактики инфузионной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У пациентов старческого возраста в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо проводить тщательную коррекцию нарушений гомеостаза в связи с истощением резервных возможностей их системы нейрогуморальной регуляции.

2. Операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых и стариков лучше проводить в условиях спинномозговой анестезии.

3. Тактика анестезиологического пособия у лиц старческого возраста должна учитывать особенности их сердечно-сосудистой системы: это высокая чувствительность сердечно-сосудистой системы к компонентам анестезии, заметное уменьшение сердечного выброса в ответ на понижение объема циркулирующей крови при дегидратации и кровопотере и, наконец, опасность развития сердечной недостаточности при быстром введении больших объемов жидкости.

4. Из-за наличия предоперационной дегидратации больным, оперируемым под спинномозговой анестезией, непосредственно перед началом анестезии с целью профилактики интраоперационной гипотонии необходимо проводить предварительную инфузионную подготовку в объеме 800-1000 мл растворов кристаллоидов.

5. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и возрастные особенности водного обмена у больных пожилого и старческого возраста, инфузионно-трансфузионную терапию необходимо строго контролировать с помощью методов, регистрирующих быстро изменяющиеся показатели (центральная и системная гемодинамика, анализы крови).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 20 лет среди населения значительно увеличилась численность лиц пожилого и старческого возрастов. С годами увеличивается риск бытового травматизма, что обусловлено инволюционными процессами в различных органах и системах, в том числе возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата.

К типичным травмам пожилого и старческого возрастов относят переломы костей нижних конечностей, при этом медиальные переломы бедренной кости составляют до 70% всех переломов проксимального отдела бедра [32,38, 102].

По данным ВОЗ, в настоящее время в развитых странах около 20% ортопедических коек стационаров заняты больными пожилого возраста с переломами шейки бедра, которые принимают на себя от 30% до 50% общего количества койко-дней в стационаре.

Наиболее эффективным методом лечения медиальных переломов шейки бедра, позволяющим добиться наилучших в функциональном отношении результатов, в настоящее время является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [10, 90, 114]. В то же время, по данным ряда авторов, летальность в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп достигает 12-15%. От качества анестезиологического пособия во многом зависит течение операции, послеоперационного периода и последующей, функциональной реабилитации больных, что подтверждает актуальность исследований, проводимых в данном направлении.

В настоящей работе представлен анализ результатов анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у 101 пациента. В исследование вошли 14 мужчин (13,9%) и 87 женщин (86,1%) в возрасте от 50 лет до 91 года.

Оперативное лечение у 80 (79,3%) больных проводили в связи со свежим медиальным переломом шейки бедренной кости, у 20 (19,8%) пациентов - по поводу асептического некроза головки бедренной кости. В 1 (0,9%) случае произведено ревизионное тотальное эндопротезирование, показанием к которому послужил перелом ножки эндопротеза Мура-ЦИТО.

Показанием к тотальному эндопротезированию служил асептический некроз головки бедренной кости у 7 (19,3%) пациентов, а также свежие медиальные переломы бедренной кости при наличии сопутствующего коксартроза - 28 (77,8%) пациентов.

Показанием к однополюсному эндопротезированию были свежие переломы шейки бедренной кости у 53 (81,5%) больных, а также асептический некроз головки бедра при отсутствии явлений коксартроза у 12 (18,5%) пациентов.

Тотальное эндопротезирование было выполнено 36 (35,6%) больным, а однополюсное эндопротезирование - 65 (64,4%) пациентам, из которых в 12 (18,5%) случаях были использованы моноблочные эндопротезы, а в 53 (81,5%) случаях эндопротезирование осуществлено биполярными эндопротезами.

При установке тотального эндопротеза у 27 (75%) больных выполнена гибридная фиксация эндопротеза (ножку эндопротеза крепили при помощи цемента, а чашку - "press fit"). В 9 (25%) случаях произведено тотальное эндопротезирование с цементной фиксацией вертлужного компонента и ножки эндопротеза.

При имплантации однополюсных эндопротезов в 6 (9,2%) случаях произведена бесцементная фиксация ножки эндопротеза и в 59 (90,8%) -цементная фиксация. Для цементной фиксации компонентов эндопротезов использовали медицинский цемент марок "Palacos", "Howmedica", "Lima".

Все исследованные больные были разделены на две группы. 1-ю группу в возрасте от 50 до 65 лет ("пожилые") составили 30 человек среднего возраста 59,6±4,0 года. Во 2-ю группу вошли 71 больной в возрасте от 65 до 91 года (группа старческого возраста). Средний возраст пациентов - 76,2±2,1 года. Помимо возрастных критериев, сравниваемые группы больных не отличались по половому составу и характеру основной патологии. Данные лабораторных исследований у пациентов сравниваемых групп по некоторым параметрам имели достоверные различия, которые, тем не менее, укладывались в рамки нормы. Однако в группе старческого возраста в сравнении с пожилыми отмечалось достоверно (р<0.05) большее количество пациентов с ИБС (66.2% и 23.3%), атеросклеротическим кардиосклерозом (49.3% и 10%), эмфиземой легких (76.1% и 10%). Соответственно в этой группе было больше пациентов с 111 степенью риска анестезии по ASA (63.4% и 16.7%).

В группе пожилых больных в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ были оперированы 8 пациентов (26,7%), из них 3 (37,5%) было выполнено тотальное эндопротезирование и 5 (62,5%) -субтотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Под СМА были оперированы 22 пациента (73,3%), из них тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено 10 (45,5%), субтотальное эндопротезирование - 12 пациентам (54,5%). Следует отметить, что в группе больных пожилого возраста, оперированных в условиях СМА, была достоверно меньшая кровопотеря, чем у пациентов, оперированных под общим обезболиванием (331.8±20.9 мл и 681.3±85.7 мл).

В группе больных старческого возраста в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ были оперированы 15 пациентов (21,1%), из них тотальное эндопротезирование выполнено 1 пациенту (6,7%), субтотальное эндопротезирование - 14 (93,3%). В данной возрастной группе под СМА были оперированы 56 пациентов (78,9%), из них тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава произведено 17 (30,4%) и субтотальное эндопротезирование - 39 пациентам(69,6%).

Необходимо отметить, что в группе пациентов старческого возраста средняя операционная кровопотеря не зависела от применявшегося метода обезболивания и достоверно не отличалась у больных, оперированных в условиях общего обезболивания и СМА.

Мы проанализировали наиболее значимые и лабильные факторы системы нейрогуморальной регуляции больных, оказывающие влияние на сосудистый тонус и сердечную деятельность и, соответственно, на изменения гемодинамики. По содержанию Адреналина (А), Норадреналина (НА) в плазме крови и моче и Допамина (ДА) и ДОФА (Д) в моче, а также по ряду соотношений содержания этих веществ можно судить о наличии и выраженности стресса, переживаемого больным, а также о степени напряжения нейрорегуляторных процессов в организме и преимущественной активности гормонального или медиаторного звеньев этих процессов.

Так, на предоперационном этапе у больных пожилого возраста содержание катехоламинов в крови было повышенным, и гормональное звено САС преобладало над медиаторным в связи с естественным эмоциональным напряжением, связанным с ожиданием предстоящей операции. Однако пониженное содержание А, НА, ДА и ДОФА в моче свидетельствовали о значительном перенапряжении симпатоадреналовой системы (САС), приведшем к истощению запасов ее предшественников и стресс-лимитирующих факторов.Во время операции под влиянием анестезии наблюдалось сбалансированное снижение активности САС, что подтверждает адекватность анестезии и полноценность нейровегетативной защиты организма больных от операционного стресса. В послеоперационном периоде не отмечалось увеличения содержания катехоламинов в крови, а концентрация их предшественников в моче еще более понизилась, что свидетельствует о существенном истощении резервов САС.

Подобно катехо л аминам, серотонин (С) также оказывает выраженное влияние на сосудистый тонус. Характер конечного действия (С) на сосуды зависит от исходного состояния нейрогенного тонуса. При повышенном тонусе сосудистых стенок (С) оказывает гипотензивное действие, а при их дилятации -вазоконстрикторное. Изменение метаболизма (С) при действии на организм стресс-фактора может стать причиной стойкого нарушения сосудистого тонуса.

Во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого возраста поддерживалась нормальная функциональная активность серотонинергической системы, что способствовало повышению устойчивости организма к травме и поддержанию гемодинамического равновесия. Вероятно, увеличение содержания в крови мощного вазодилятатора С происходило в ответ на выброс НА, что можно расценить как проявление медиаторной регуляции сосудистого тонуса и меры, предупреждающей возможное развитие гипертензии.

При исследовании гистаминреактивной системы в I группе больных уровень гистамина (Г) в крови и моче на всех этапах исследования колебался около нижней границы физиологической нормы. То есть, несмотря на высокую травматичность операции выброс Г во время вмешательства не увеличивался.

Активность холинергической системы крови, оцениваемая по уровню ферментов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и холинэстеразы (ХЭ), инактивирующих ацетилхолин, в I группе на протяжении всего обследования незначительно изменялась относительно исходных значений и не выходила за пределы физиологических норм. Возможно, выявленная динамика объясняется инертностью холинергической системы, проявление активности которой не совпало со временем исследований.

Все вышесказанное позволяет схематически представить последовательность включения нейрогуморальных систем в общую защитную реакцию организма в период подготовки и проведения операции. Так, у больных перед предстоящей операцией возникают сомнения и тревоги, приводящие к выбросу А и НА ("гормона тревоги" и "гормона мобилизации и защиты"). После седативной подготовки и премедикации направленность компенсаторных реакций сохраняется, что свидетельствует о максимальной мобилизации организмом защитных сил в этот период. Повышение уровня катехоламинов в крови указывает на усиление активности С АС, которое не приводит к каким-либо патофизиологическим сдвигам. От начала и до конца операции под влиянием анестезии снижается активность САС. После завершения вмешательства вновь активизируется САС, преимущественно, за счет медиаторного звена, что, по-видимому, обусловлено послеоперационным болевым синдромом, воспалительными и репаративными процессами. Таким образом, система нейрогуморальной регуляции у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава функционирует нормально, но на грани исчерпания своих резервов.

У пациентов старческого возраста симпатоадреналовая и энтерохромафинные системы уже в предоперационном периоде находились в состоянии гипофункции. В отличие от пожилых больных, у которых во время операции гипофункция симпатоадреналовой системы была относительной и проявлялась активацией секреции А и НА при резком снижении запасов ДА и Д, у пациентов старческого возраста наблюдалось истинное истощение САС и ее резервных возможностей с выраженным дефицитом гормонов, медиаторов и их предшественников. Но сохранение концентрации факторов нейрогуморальной регуляции больных через сутки после оперативного вмешательства практически на предоперационном уровне подтверждает адекватность выбранного метода анестезии.

В соответствии с принятым стандартом интраоперационного мониторинга мы регистрировали у больных частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм, показатели пульсоксиметрии, систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд) с помощью анестезиологического монитора Hewlett Packard (USA). Параметры центральной гемодинамики - сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ), удельное периферическое сопротивление (УПС) -исследовали методом тетраполярной реоплетизмографии по Кубичеку по программе «Импекард». Параметры гемодинамики определяли на следующих этапах: I - предоперационный осмотр анестезиолога (за 24 часа до плановой операции); II - перед анестезией; III - окончание операции; IV - через 24 часа после вмешательства.

В группе пожилых пациентов мы не отметили значимых изменений системной и центральной гемодинамики в периоперационном периоде. Незначительное учащение сердечного ритма и недостоверное повышение УПС до анестезии и после завершения операции можно объяснить психоэмоциональным напряжением и соответствующими сдвигами в системе регуляции сосудистого тонуса.

У больных старческого возраста изменения гемодинамики можно охарактеризовать следующим образом. В предоперационном периоде у них вследствие психоэмоциональной нагрузки и измененной регуляции сердечного ритма сохранялась тахикардия. На фоне проведенной подготовки и анестезиологического пособия сохранялась артериальная гипертензия, в основном, обусловленная повышением постнагрузки. СИ, УИ и ИУРЛЖ снижались до некритического уровня вследствие ухудшения сократительной способности миокарда в ответ на средства анестезии и острую кровопотерю. Повышение ДНЛЖ у данной категории больных необходимо считать проявлением нарушений регуляции венозного тонуса и скрытой сердечной недостаточности.

Сравнивая показатели гемодинамики больных старческого и пожилого возраста, можно отметить, что у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде изменения гемодинамики были менее выражены, чем у больных старческого возраста. Так в предоперационном периоде у больных старческого возраста отмечалась тенденция к тахикардии вследствие измененной регуляции сердечного ритма. На всем протяжении периоперационного периода у них сохранялась артериальная гипертензия, некритическое снижение сердечного индекса, ударного индекса и индекса ударной работы левого желудочка как проявления сниженной сократительной способности миокарда и измененного сосудистого тонуса. В группе больных старческого возраста на всех этапах исследования сохранялось высокое удельное периферическое сопротивление (повышенная постнагрузка), что позволяет предположить нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса в периоперационном периоде в данной возрастной категории.

Эндопротезирование тазобедренного сустава часто сопровождается значительной кровопотерей во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Учитывая повышенную чувствительность пациентов старческого возраста к острой кровопотере и гиповолемии любого генеза, следует признать актуальным определение волемического статуса и объема циркулирующей крови в периоперационном периоде у данного контингента больных.

Мы изучали общее содержание жидкости (ОВО), содержание внеклеточной и внутриклеточной жидкости (ВКЖ и КЖ соответственно), объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП), объем интерстициальной жидкости (ОИЖ) методом биоимпедансной мультичастотной спектрометрии с помощью аппаратного комплекса "АВС-01" (Медасс, РФ). Учитывая возрастное уменьшение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань, мы анализировали общее содержание жидкости и ее распределение по клеточному и внеклеточному секторам в % веса и в % тощей массы тела (ТМТ), что позволило стандартизовать полученные данные вне зависимости от веса пациентов.

У больных пожилого возраста, несмотря на кровопотерю, в периоперационном периоде при проведении стандартной инфузионно-трансфузионной терапии общее содержание жидкости в организме достоверно не изменялось. Также в группе больных пожилого возраста мы не отметили достоверных изменений ВКЖ.

Обращал на себя внимание ее низкий исходный уровень и незначительное увеличение непосредственно после операции (с 19,9±0,73% до 22,41 ±0,84% ТМТ).

Таким образом, динамику содержания жидкости в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста можно охарактеризовать следующим образом. Накануне операции у больных отмечается пониженное содержание жидкости во внеклеточном секторе, в основном за счет интерстициального пространства, что косвенно свидетельствует о скрытой гипогидратации. При этом общее содержание жидкости в организме в предоперационном периоде сохраняется близким к нормальному. В течение периоперационного периода, не смотря на кровопотерю и инфузионную терапию, не наблюдается грубых нарушений водного баланса.

У больных старческого возраста, наоборот, отмечалось значительное снижение ОВО на всех этапах исследования. До операции ОВО (%ТМТ) было ниже на 10,31% (р<0,05, по сравнению с группой пожилого возраста). После проведенной предоперационной подготовки ОВО повысилось на 12,23% ТМТ (р<0,05, по сравнению с предыдущим этапом). Снижение уровня ОВО отмечено непосредственно после операции - 65,11±5,48% ТМТ. Содержание ВКЖ до операции также было достоверно ниже на 5%, чем аналогичный показатель в группе больных пожилого возраста - 19,3±0,78% ТМТ. В послеоперационном периоде на фоне проведенной инфузионной терапии ВКЖ недостоверно увеличилось до 22,41 ±0,84% ТМТ, или на 12,61%.

В группе больных старческого возраста до операции содержание КЖ было достоверно ниже, чем у пожилых (на 4,22%.) (ТМТ). После проведения предоперационной подготовки, оно недостоверно возросло и незначительно превысило должный уровень. Самое низкое содержание КЖ наблюдалось непосредственно после операции. Оно составило 46,78±3,94% ТМТ, или 93,6% от нормального содержания. Как и у больных пожилого возраста, в этой группе содержание КЖ увеличилось через сутки после операции.

У пациентов старческого возраста, несмотря на кровопотерю и проводимую инфузионную терапию, мы не выявили достоверных изменений

ОВО и существенного перераспределения жидкости по секторам в динамике, что скорее свидетельствует о правильно выбранной тактике ведения пациента на всех этапах лечения.

Мы выявили следующие закономерности изменения содержания жидкости в организме больных пожилого и старческого возраста при эндопротезировании тазобедренного сустава. В предоперационном периоде у всех пациентов было снижено общее содержание жидкости в организме в основном за счет уменьшения ее в интерстициальном пространстве. С возрастом эти изменения были более выраженными. На фоне кровопотери и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии не отмечалось достоверных изменений общего содержания жидкости в организме пациентов всех возрастных групп.

После операции регистрировалось увеличение содержания жидкости в интерстициальном пространстве и снижение в клеточном секторе. Перераспределение жидкости между секторами свидетельствует о малых объемах инфузии. Ограничение введения жидкости было обусловлено риском сердечной недостаточности при использовании больших объемов и качественными характеристиками использованных растворов преимущественно кристаллоидные растворы). Изменения общего содержания жидкости и ее распределения по секторам на всех этапах наблюдения были более выраженными у пожилых больных.

Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и возрастные особенности водного обмена у больных пожилого и старческого возраста, инфузионно-трансфузионную терапию необходимо строго контролировать с помощью методов, регистрирующих быстро изменяющиеся показатели (центральная и системная гемодинамика, анализы крови). На всех этапах операции на фоне инфузии, коррекции глобулярного объема аутокровью и донорскими эритроцитсодержащими средами и свежезамороженной плазмой мы не выявили достоверных изменений внутрисосудистого содержания жидкости (объема циркулирующей крови и плазмы), что также подтверждало адекватность проводимой инфузионной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Резяпкин, Геннадий Иванович, 2007 год

1. Андреев, Ю. В. Трансфузиологическая тактика при эндопротезировании тазобедренного сустава у больного апластической анемией Текст. / Ю.В.Андреев // Пробл.гематологии и переливания крови. 1996. - №2. -С.51-52.

2. Андреев, Ю.В. Влияние некоторых видов общей анестезии на сердечнососудистую систему у хирургических больных пожилого и старческого возраста Текст. / Ю.В.Андреев, С.Г.Цим-балов, И.В.Веденина // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №6. - С.3-6.

3. Байбулатов, O.J1. Некоторые особенности оказания анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста Текст./ О.Л.Байбулатов// Медицинские проблемы пожилых: Сб. науч. работ, Йошкар-Ола, -1999. с. 123-126.

4. Барон, Д. Анестезия при операциях на брюшной аорте Текст. / Д.Барон.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашковского. Архангельск-Тромсе. - 1995.-С.74-76.

5. Богданов, А.А. Оценка коронарного риска у больных с ИБС при некардиологических операциях Электронный ресурс. / А.А.Богданов // Русский анестезиологический сервер, http:/www.rusanesth.com/ Anaesthesia/ cardiactesting.htm 2002.

6. Буачидзе, О.Ш., Эндопротезирование тазобедренного сустава Текст. /О.Ш.Буачидзе //«Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Материалы Республиканской научно-практи-ческой конференции, -М.,-1995.-С.101-103.

7. Виленчик, М. Биологические основы старения и долголетия Текст. / М.Виленчик //М.: Знание. -1987. -С.25-28.

8. Войтович, A.B. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава Текст. /А.В.Войтович, Д.Г.Парфеев // Травматология и ортопедия России. -1996 г. -С.60.

9. Городецкий, B.M. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам Текст. /В.М.Городецкий // Клин. Геронтология.-1996. -с. 44-47.

10. Давыдова, Н.С. Состояние мозгового кровотока у лиц пожилого и старческого возраста в условиях анестезии диприваном и кетамином Текст. / Н.С.Давыдова, Н.В.Егорова, Л.А.Соколова // Геронтология и гериатрия: альманах-2001. №1. - С.220-223.

11. Дворецкий, Д.П., Гемодинамика в легких Текст. / Д.П.Дворецкий, Б.И.Ткаченко // РАМН СССР, М.: Медицина. -1987. -с.56-58.

12. Донцов, В.И., Старение: механизмы и пути преодоления Текст. /В.И.Донцов, В.Н.Крутько, А.А.Подколзин // М.: Медицина,-1997.-С.42-44.

13. Ежевская, A.A. Сравнительная оценка эффективности регионарного обезболивания у пожилых пациентов после операций на тазобедренномсуставе и бедре Текст. / А.А.Ежевская // Вестник интенсивной терапии. -2006. -№5.-С.107-110

14. Жалко-Титаренко, В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное состояние в норме и при патологии Текст. / В.Ф.Жалко-Титаренко// Киев: Здоров'я, -1989.- №4.-с.38-46.

15. Жданов, Г.Г. Преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов Текст. / Г.Г. Жданов, С.А.Матвеев, И.Г.Жданов // Вестник интенсивной терапии. 2006.- №5. - с. 114-116.

16. Зильбер, А.П. Клинико-физиологические аспекты нарушения дыхания у больных пожилого возраста Текст. / А.П.Зильбер // Тез. 3-го Всесоюзн. Съезда. Рига, -1983, -С. 321.

17. Ким, Ен Дин. Спинальная анестезия у больных пожилого и старческого возраста при гинекологических операциях Текст. /Дин Ким Ен, С.К.Тороян, А.К.Абидов// Вестник интенсивной терапии. 2006. - №5. -с.146-148.

18. Клюквин, И.Ю., Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных пожилого возраста Текст. / И.Ю.Клюквин [и др.] //

19. Бескровная хирургия: Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии. М.: Центр образовательной лит., - 2003. - с. 179-181.

20. Ковалев, A.B. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава Текст. /

21. A.В.Ковалев // Автореф. дисс. канд.мед.наук. Новосибирск, - 1999. -С.23.

22. Коркушко, О.В. Возрастные изменения дыхательной системы при старении и их роль в развитии бронхо-легочной патологии Текст. / О.В.Коркушко, Д.Ф.Чеботарев, Н.Д.Чеботарев // Украинский пульмонологический журнал.-2005.-№3.-с.35-41.

23. Курц, А. Мониторинг терморегуляции и его стратегия Текст. /А.Курц // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашковского. 10 выпуск. Архангельск, -2005. - с. 18-27.

24. Лирцман, В.М., Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий Текст. / В.М.Лирцман, В.И.Зоря // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова, №2,- 1997г.-с.-12-18.

25. Лист, Б. Анестезия у пожилых больных Текст. / Б.Лист // Освежающий курс лекций / под ред. проф. Э.В. Недашковского. Архангельск, -1998. -с.67-70.

26. Лист, В. Анестезия у пожилых больных Текст. /В.Лист// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии -1998, -с. 67-71.

27. Лихванцев, В.В. Сравнительная оценка эффективности эпидуральной и общей анестезии при реконструктивных операциях на сосудах Текст. /

28. B.В. Лихванцев, Б.А.Жучков, В.В.Печери-ца, A.B.Ситников // Хирургическое лечение больных с мульти-фокальным атеросклерозом: тез. докл. научн. конференции М., -1996. - С. 105.

29. Маккей, Я., Уиттингем С., Мэтьюз Дж. /Пер. с англ. Иммунология и старение Текст. / Я.Маккей, С.Уиттингем, Дж.Мэтьюз II- М.: Мир, -1980,1. C.46.

30. Марри, Р. Пер. с англ. Биохимия человека Текст. / Р.Марри, Д.Греннер, П.Мейес и соавт. //- М.: Мир, -1993. -С. 147.

31. Мелентьев, A.C. Гериатрические аспекты внутренних болезней Текст. /А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, Е.И.Гусев и др.// -М.: Мир, -1995.-c.256-260.

32. Минц, А.Я. Мозговое кровообращение и некоторые показатели функционального состояния мозга при старении Текст. / А.Я.Минц, А.А.Литовченко, Н.Ю.Бачинская // Журн. невро-пат. и психиатр. 1985. -№9.-с. 1374-1378.

33. Морган-мл.,Дж. Э. Клиническая анестезиология в 3 томах. Пер. с англ. Текст. / Дж.Э.Морган-мл., М.Михаил. М.: БИНОМ, -2003. -С. 304 .

34. Мякотных, B.C. Нейро-сосудистая гериатрия Текст. / B.C. Мякотных, А.С.Стариков, В.И.Хлызов// ЦНФ Наука Екатеринбург. -1996. -С. 320.

35. Нган, Ки В. Терапия спинальной гипотензии: профилактика и лечение Текст. / В. Нган Ки //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашковского. Архангельск, -2003. -с.128-132.

36. Оруа, И. Осложнения регионарной анестезии Текст. / И.Оруа //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашковского. Архангельск, -2003. - с.141-145

37. Осколкова, О.Б. Современные демографические тенденции Текст. /О.Б.Осколкова // -М.: Наука, -1984,- С. 158

38. Павловский, М.П. Интенсивная терапия больных пожилого и старческого возраста Текст. / М.П.Павловский, В.С.Челков-ский, В.П.Цертий // Киев, Здоров'я, -1987.-№3.-с.64-66.

39. Прибе, Г. Анестезия для некардиальной хирургии у пациентов с заболеваниями сердца Текст. / Г.Прибе //Освежающий курс лекций. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашковского. Архангельск, -1993. - С. 182-187.

40. Репин, К.Ю. Спинальная анестезия местными анеастетиками и ЦНС пожилых больных Текст. / К.Ю.Репин // Вестник интенсивной терапии. -2006. №5.-с. 186-188.

41. Руководство по анестезиологии Текст. / под. ред. A.A. Бунятяна. М.: Медицина, -1997. - С.656.

42. Руководство по геронтологии Текст. /под ред.Д.Ф.Чеботарева, Н.Б.Маньковского, В.В.Фролькиса. М.: Медицина, -1978. -С. 570.

43. Рябов, Г.А. Пожилой больной. Объективная оценка состояния с точки зрения анестезиолога Текст. / Г.А.Рябов, Ю.С.Серегин // Тез. 3-го Всесоюзн. Съезда, г. Рига,- 1983, -С.378.

44. Свешников, A.A. Особенности биомеханических свойств костной ткани в возрастном аспекте Текст. / А.А.Свешников, К.А.Свешников //Травматология и ортопедия России, -1996, -№2, -с. 162-163.

45. Сенквист, О. Периоперационный мониторинг оксигенации и метаболизма Текст. / О.Сенквист // Актуальные проблемы анестезиологии иреаниматологии / под ред. Э.В.Недашков-ского. Архангельск-Тромсе, 1998. - С.26-29.

46. Сидоренко, А. ООН возглавляет программу исследований старения в 21-м столетии Текст. / А.Сидоренко, Г.Эндрьюс // Российский биомедицинский журнал. 2002. - Т.З. - с.269-270.

47. Слайден, Р.Н. Периоперационная гипертензия: новая и полезная информация Текст. / Р.Н.Слайден //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашков-ского. Архангельск, 2003. -с. 16-20.

48. Степанов, А.В. Особенности анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста Текст. /А.В.Степанов // Забайкальский медицинский вестник, -1996. №1. - с. 41-43.

49. Страссер, Т. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых. Всемирная организация здравоохранения Текст. / Т.Страссер// Пер. с англ. Женева, -1988/ с.62-64.

50. Ткаченко, Б.И., Физиология сердца Текст. / Б.И.Ткаченко//. СПб, Спецлит, - 2001. - 130 С.

51. Федоров, Ю.В. Систолическая и диастолическая функция желудочков сердца в начальной стадии развития кальцинирующей болезни клапанов сердца Текст. / Ю.В.Федоров, А.В.Яген-ский, О.А.Кондратюк // Украинский ревматологический журнал. 2002. - №1. - с.34-42.

52. Федоровский, Н. М. К вопросу об анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста Текст. / Н.М.Федоровский, В.М.Косаченко, Н.К.Ко-люцкий // Медицинская помощь. 2004. - №2. - С.34

53. Федоровский, Н.М. Миоплегия цисатракуриумом у геронтологических больных Текст. / Н.М.Федоровский // Вестник интенсивной терапии. -2006.-№5.-с.206-207.

54. Федоровский, Н.М. Особенности анестезиологического обеспечения в гериатрии Текст. / Н.М.Федоровский, В.М.Коса-ченко// Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. - № 3. - с.1-22.

55. Фолкес-Кребб, Д. Анестезия для пожилых Текст. / Д.Фолкес-Кребб // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В.Недашковского. Архангельск, 1993. - с.200-205.

56. Фолкес-Крэбб, Д. Анестезия для пожилых Текст. / Д.Фолкес-Кребб// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Матер. 10-го Всемирного конгресса анестезиологов. Архангельск. -1993. -с. 200-205.

57. Фролькис, В.В., Безруков В.В., Шевчук В.Г. Текст. /В.В.Фро-лькис, В.В.Безруков, В.Г.Шевчук // Кровообращение и старение. Л.: Наука. -1984.-С.145.

58. Фролькис, В. В., Экспериментальный анализ развития артериальной гипертензии в старости Текст. / В.В.Фролькис// Физиол.журн. СССРим.Сеченова, 1988. Т.74. -№11. С. 1598-1606.

59. Фролькис, В.В. Механизм изменения реактивности организма в старости Текст. / В.В.Фролькис// I съезд геронтологов и гериатров УССР. Сборник материалов съезда. -Киев. -1988. -С.272.

60. Холодов, Л. Е. Биодоступность таблеток дигоксина у больных с сердечной недостаточностью Текст. / Л.Е.Холодов, Е.А. Григорьева, М.Г.Глейзер, Е.А.Сабельникова//Кардиология. -1980. №10. -с. 68-72.

61. Хотеев, А.Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлюраном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением Текст./ А.Ж.Хотеев//Автореф. Дис. канд.мед. наук. М. 1999.

62. Человек. Медико-биологические данные Текст. Доклад рабочей группы комитета II МКРЗ по условному человеку. М., Медицина. -1977. - С.495.

63. Штутин, А.Я. Осложнения и летальность при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста Текст. / А.Я.Штутин// М.-1978.-С.144-147.

64. АСС/АНА guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery Executive summary Text. / Eagle KA [et al.] //J Am Coll Cardiol. - 2002. - Vol.39. - P.542-544.

65. Auerbach, A. Я-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: Scientific review Text. / A.Auerbach, D.Goldman // JAMA 2002. - Vol.287. - P.1435-1444.

66. Auerbach, A. Я-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: Clinical applications Text. / A.Auerbach, D.Goldman // JAMA 2002. -Vol.287. - P.1445-1447.

67. Barrett, J. Survival following total hip replacement Text. / J.Barrett, E.Losina, J.A.Baron // J Bone Joint Surg Am. 2005. - Vol.87. - No 9. - P.1965-1971

68. Bateman, A.J. Two-stage transformation in vitro Text. /A.J.Bateman// Nature. -1974.-Vol.251.-P.257.

69. Bell JA.Clinical research in the elderly: ethical and methodo-logical considerations Text. /JA. Bell, FE May, RB Stewart// Drug Intell Clin Pharm. -1987. -Vol.21. -P.l002-1007.

70. Berge, D.J., Pre-operative and post-operative effect of a pain management programme prior to total hip replacement: a randomized controlled trial Text. / D.J.Berge, S.J.Dolin, A.C.Williams // Pain. 2004. - Vol.110. - No 1-2. - P.33-39.

71. Boucher, J.M. Long-term survival and functional status in the elderly after cardiac surgery Text. / J.M.Boucher, A.Dupras, N.Jutras // Can. J. Cardiol., -1997.-vol. 13.-p. 646-652.

72. Bouma, B.J., van Den Brink R.B., van Der Meulen J.H. et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences Text. /B.J.Bouma, R.B. van Den Brink Heart, J.H.van Der Meulen // 1999. - vol. 82. -p. 143-148.

73. Bourliere, F. The assessment of biological age in man Text. / F.Bourliere// Geneva, World Health Organization. 1970. [Public Health Papers, No. 37].

74. Brown, B.E. Anaesthesia and the obese patients Text. /B.E. Brown// Philadelphia. -1982. p. 72-93

75. Cemented or uncemented femoral component in primary total hip replacement? A review from a clinical and radiological perspective Text. / G.X.Ni [et al.] // J Orthop Surg [Hong Kong]. 2005. - Vol.13. - P.96-105.

76. Cheitlin, M. Management of Patients Over Age 75 With Cardio-vascular Disease Electronic resource. / M.Cheitlin, G.Gersten-blith //Medscape, http://www.medscape.com/viewarticle/426383

77. Coletta, E.M Care of the Elderly Patient With Lower Extremity Amputation Text. / E.M.Coletta // J Am Board Fam Pract. 2000. - No 131. - P.23-34.

78. Covington,T. Current geriatric therapy Text. / T.Covington, J.Walker //Saunders: Philadelphia, -1984.

79. Craid, B.D. Summari Geriatric Anaesthesia Text. / B.D.Craid // Can J. Anaesth. -1987. vol. 34. - p. 156-167.

80. Dahaba, A.A. A comparison of mivacurium infusion requirements between youngand elderly adult patients Text. / A.A.Dahaba, P.H.Rehak, W.F.List // Eur. J. Anaesthesiol. 1996. -vol. 13. - p. 43-48.

81. Daida, H. Are coronary-care unit changes in therapy associated with improved survival of elderly patients with acute myocardial infarction Text. / H.Daida, T.E.Kottke, R.J.Backes // Mayo Clin. Proc. -1997. vol. 72. - p. 1014-1021.

82. Elabjer, E. Biomechanical features of axial injuries to the lower limbs and to the pelvic ring by motor car collisions Text. /E.Elabjer, I.Dovzak, D.Stimac // Acta Med Croatica. -1995. -vol.49. -P21.

83. Eroglu, A. Comparison of hypotensive epidural anesthesia and hypotensive total intravenous anesthesia on intraoperative blood loss during total hip replacement Text. / A.Eroglu, H.Uzunlar, N.Erciyes // J Clin Anesth. 2005. - Vol.17. -P.420-425

84. Evans, T.T. The physiological basis of geriatric anaesthesia Text. /T.T.Evans//Anaesth. Intensive Care.-1973. vol.1. - p. 319-322.

85. Ferrer-Brechner, T. Spinal and epidural anaesthesia in the elderly Text. / T.Ferrer-Brechner // Sem.Anesth. 1986. - Vol.26. - P.54-61.

86. Fingeroth, R.J. Successful operative treatment of a displased subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy Text. / J.R. Fingeroth// J. Bone and joint Surg.-1995. No 1. -V.77, -P.127-131.

87. Fischer, H.B., A procedure-specific systematic review and consen-sus recommendations for analgesia after total hip replacement Text. / H.B.Fischer, C.J.Simanski // Anaesthesia. 2005. - Vol.60. - No 12. - P.l 1891202.

88. Foot, D.K. Demographics and cardiology. 1950 2050 Text. / D.K.Foot, R.P.lewis, A.T.Pearson // J. Am. Cool. Card. -2000. - vol. 35. - p. 1067-1081.

89. Frolkis, V. V. Hemodynamic response and its regulation in old age Text. / V. V. Frolkis. V. V. Bezrukov, V. G. Schevchuk // Exp. Gerontol. -1975. vol. 10. - p. 251-271.

90. Frolkis, V.V.The energy metabolism of myocardium and its regulation in animals of various age Text. / V. V. Frolkis, L. N. Bogatskaya // Exp. Gerontol. 1968. - vol.3. - p. 199 - 210.

91. Garzone, P.D. Pharmacokinetics of new benzodiazepines Text. / P.D.Garzone, P.D.Kroboth // Clin. Pharmacokinet. 1989. - vol. 16. - p. 337-364.

92. Harper, K. W. Age and nature operations influence the pharmacokinetics of midazolam Text. / K.W.Harper, P.S.Collier, J.W.Dundee // Br. J. Anaesth. -1985. -vol. 57. p. 866-87.

93. Hobbs, F. 65 in United States Text. / F.Hobbs, B.Damon // DC: US Bureau of Census, Washington, 1996.

94. Honldt, F. Proximal femoral fractures Text. / F. Honldt // Clin, orthop., -1987, -No 218-B, -P.12-18

95. Jin, F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly Text. / F.Jin, A.Harlock // BJA. -2001.-Vol. 87.-P.608-624.

96. Jin, F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly Text. / F.Jin, A.Harlock//BJA-2001 .-Vol. 87.-P608-624.

97. Kanto J. Midazolam as an intravenous induction agent in the elderly. A clinical and pharmacokinetic study Text. / J.Kanto, L.Aaltone, JJ.Himberg // Anesth Analg. 1986. - vol. 65. - p.15-19.

98. Kanto J. Midazolam: The first water-soluble benzodiazepin. Pharmacology, pharmacokinetics and efficacy in insomnia and anaesthesia Text. / J.Kanto // Pharmacotherapy. -1985. vol. 5. - p. 138-155.

99. Karlson, E.W. Total hip replacement due to osteoarthritis: the importance of age, obesity, and other modifiable risk factors Text. / E.W.Karlson, L.A.Mandl, G.N.Aweh // Am J Med. 2003. - Vol.114. - No 2. - P.93-98

100. Katz, N.M. Risks of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor Text. / N M Katz G A Chase // Ann. Thorac. Surg. 1997. - vol. 63/ - p. 1309-1314.

101. Klahr, S. The kidney and body fluids in health and disease Text. / S.Klahr // New-York-London. -1983. -vol.34, -p.234-238.

102. Kopacs, A. Lymphangiosarcoma of the leg following radiotherapy for cervical carcinoma Text. /A. Kopacs, A. Kucharski, W. Kruszewzki // Wiad Lek. -1989. -vol.42, -p.682

103. Kurz, A, Mild hypothermia increases blood loss and transfusion reguirements during total hip arthroplasty Text. / A. Kurz, D.I. Sessler, S. Kozek // Lancet. -1996.-vol.347.-p.289.

104. Lee, J.H. Safety and efficacy of early extubation of elderly coro-nary artery bypass surgery patients Text. / J.H.Lee, R.Graber // J. Cardiothorac. Vase. Anesth., -1998. vol. 12. - p. 381-384.

105. Lestrange, NR. Bipolar arthroplasty for 496 hip fractures Text. /N.R.Lestrange//Clin Orthop Relat Res 1990/ -vol.251. - P7-19

106. Linzbach, A.J. Die Altersveranderungen des menschlichen Herzen. I. Das Herzgewicht im Alter Text. /A. J. Linzbach, E. Akuamoa-Boateng // Klinische Wochenschrift. 1983. - vol. 51. -p. 156-163.

107. Linzbach, AJ. Hypertrophy, hyperplasia and structural dilatation of the human heart Text. / A.J .Linzbach // Adv Cardiol. -1976. -vol.18. -P.14.

108. Liu, S.S. Hemodynamic responses to an epinephrine test-dose in adult during epidural or combined epidural-general anesthesia Text. / S.S.Liu//Anesthesia Analgesia 1996.-Vol. 83.- P.97-101

109. Maharajh, G.S., Masters R.G., Keon W.J. Cardiac operations in the elderly: who is at risk? Text. / G.S.Maharaih, R.G.Masters, W.J.Keon // Ann. Thorac. Surg. -1998. vol. 66. - p. 1670-1673

110. Mahomed, N.N. Rates and outcomes of primary and revision total hip replacement in the United States medicare population Text. / N.N.Mahomed [et al.] // J Bone Joint Surg Am. 2003. - Vol.85, p. A 1. - P.27-32.

111. Mapleson, WW. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis Text. AV.W.Mapleson // Br J Anaesth.-1996. -vol.76. -P.179.

112. Matteo, L. Calcitonin in the osteoporosis of rheumatic disease. Preliminari Physiopathologie and clinical aspects and evaluation Text./ L.Matteo, D.D.Bosica //Clin Ter.-1986.-vol.ll8.-p.37-47.

113. McLeskey, C.H. Anesthesia for the geriatric patient Text. / C.H.McLeskey // In: Clinical anesthesia. 1988. - p.1301-1337.

114. Metzler, H. Postoperative myocardial ischaemia inpatients with recent myocardial infarction Text. / H.Metzler, E.Mahla // Brit. J. Anaesth. -1991. -vol. 67.-p. 317-319.

115. Milano, A. Valve-related complications in elderly patients with biological and mechanical aortic valves Text. / A. Milano, C. Guglielmi // Ann. Thorac. Surg.- 1998. -vol. 66. p. 82-85.

116. Nottage, WM. A review of long-bone fractures in patients with spinal cord injuries Text. /W. M. Nottage // Clin Orthop Relat Res. 1981. vol.-155. -p.65-70.

117. Ostergaard, D. In: abstract 11 Wold Congress of Anaesthesio-logist Text. / D. Ostergaard, N. A. Pedersen, G. Ribout // Sydney. 1996. - vol.3. - p.428.

118. Ovrum, E. Rapid recovery protocol applied to 5658 consecutive «on-pump» coronary bypass patients Text. / E.Ovrum, G.Tangen, C.Schiott. S.Dragsung // Ann. Thorac. Surg. 2000. - vol. 70. - p. 2008-2012.

119. Parker, M.J. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults Text. / M.J.Parker, H.H.Handoll, R.Griffiths // Cochrane Database Syst.Rew. 2004. - Vol.18. -No 4. -P.521

120. Plaud, B. Utilisation du rocuronium chezl'enfant et le viellard Text. /B.Plaud, Le.Bigot // In Le rocuronium J.E.P.U., Arnette Blackwell. Paris. 1995. -vol.54. - P.45-52.

121. Pols, HA. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis Text. / H.A.Pols // Erratum in:BMJ. -1997. -vol.315. -P.916.

122. Postoperative delirium: predictors and prognosis in elderly orthopedic patients Text. / P.Williams-Russo [et al.] // J.Am.Ger.Soc. 1992. - Vol.40. - P.759-767.

123. Primary total hip replacement—a survey of current practice and identifying changing trends Text. / P.Curtin [et al.] // Ir Med J. -2005. Vol.98. -P.166,168.

124. Reg, L. Factores que influyen sobre las preferencias de reanimación cardiopulmonar y de información medica en urna poblacion geriatrica Text. / L.Reg [et al.] // Med.Clin. 2002. - Vol.118. - No 3. - P.94-96.

125. Risk Stratification, Preoperative Testing, and Operative Plan-ning: Introduction Electronic resource./C.J.Parsa [et al.] // ACS Surgery Online, http://www.medscape.com/viewarticle/525915

126. Schleicher, I. Femoral neck fractures in the elderly — bipolar hemiarthroplasty in total hip replacement Text. / I.Schleicher // Unfallchirurg. 2003. -Vol.106.-P.:467-471.

127. Schmidt, A.H. Femoral neck fractures Text. /AH Schmidt M F Swiontkowski // J. Orthop. Clin. North. Am.- 2002. N.l. - vol. 33- P. 97-111.

128. Stemmer, E.A. Surgical management of coronary arterial disease in the elderly Text. / E. A. Stemmer, W. S. Aronow // Coron. Artery Dis. 1998. - vol. 9. - p. 279-290.

129. Stranstberg, A. Atelectasis during anaesthesia and the post-operative period Text. / A. Stranstberg, L. Tokics, B. Brismar // Acta Anaesthesiol. Scand. -1986. -vol.3.-p. 154-158.

130. Swiontkowski, M.F. The current review of the concepts. Intracapsular of a crack femoral Text. / M F Swiontkowski // J. Bone Joint. Surg. Am. 1994, -№1,-V. 76,-P. 129-138.

131. Tarasevicius, S. Total hip replacement for the treatment of femoral neck fractures. Long-term results Text. S.Tarase-vicius, V.Jermolajevas, R.Tarasevicius // Medicina [Kaunas]. 2005. - Vol.41. - No 6. - P.465-469.

132. Thompson, J.P. Ideal peri-operative management of patients with cardiovascular disease: the quest continues Text. / J.P.Thomp-son // Anaesthesia. -2004. Vol. 59, No 5. - P.417-421.

133. Veler-Pestana, L.I. Transfusion medicine in the preoperative period Text. / L.I.Veler-Pestana, D.Yawan, J.Fitch // Int. Anesthesiol. Clin. 2002. - Vol.40. -No 2. - P.159-166.

134. Watters, J.M. The Elderly Surgical Patient Electronic resource. / J.M.Watters, J.C. McClaran, M.Man-Son-Hing // ACS Surgery Online, http://www.medscape.com/viewarticle/508534

135. Watters, J.M., The Elderly Surgical Patient: Introduction Elec-tronic resource. / J.M.Watters, J.C.McClaran, M.Man-Son-Hing // ACS Surgery Online, http://www.medscape.com/viewarticle/ 525744

136. White, R.H. Risk factors for venous thromboembolism after total hip and knee replacement surgery Text. / R.H.White, M.C.Hen-derson // Curr Opin Pulm Med. 2002. - Vol.8. - P.365-371 .

137. Wilkins, C.J. Hypoxaemia after ingalation of 50% nitrous oxide and oxygen Text. / C. J. Wikins, P. N. Read, A. R. Aikenhead // Brit. J. Anaesth. 1989. -vol. 63. - p. 346-347.

138. Williamson, J. Adverse reaction to prescribed drugs in the elderly Text. / J. Williamson, J. Stevenson // Drugs and the elderly. London. Macmillan. -1979. -vol.42, -p. 239-246.