Особенности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и его профилактики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, доктор медицинских наук Корначев, Александр Сергеевич

  • Корначев, Александр Сергеевич
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2007, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.30
  • Количество страниц 268
Корначев, Александр Сергеевич. Особенности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и его профилактики: дис. доктор медицинских наук: 14.00.30 - Эпидемиология. Москва. 2007. 268 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Корначев, Александр Сергеевич

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ

1Л. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА в МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

1.3. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМ НАДЗОРА И УПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ПЕРСОНАЛА МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА И ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ „

ГЛАВА 4. ПРИЧИНЫ РАЗЛИЧНОЙ АКТИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА НА МЕЖРЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ „ — —

4.1. РОЛЬ СОЦИАЛЬНОГО ФАКТОРА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ —

4 ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА В РЯДЕ РЕГИОНОВ Приволжского и УРАЛЬСКОГО ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГОВ

4.3 ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ по ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В ИССЛЕДУЕМЫХ РЕГИОНАХ ПРИВОЛЖСКОГО И УРАЛЬСКОГО ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГОВ

4.4. ДИСКРИМИНАНТНЫЙ АНАЛИЗ И ИНТЕГРИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЕГО ПРОФИЛАКТИКЕ

4.5. АНАЛИЗ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЗДАННЫХ КАНОНИЧЕСКИХ ПЕРЕМЕННЫХ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ОБЩЕФЕДЕРАЛЬНОМ УРОВНЕ

4.6. АНАЛИЗ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЗДАННЫХ КАНОНИЧЕСКИХ ПЕРЕМЕННЫХ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

ГЛАВА 5. РИСКИ И УГРОЗЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

5.1. ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ АКТИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА, РЕАЛИЗУЕМОГО В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ СТРАНЫ, НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЭТОЙ ИНФЕКЦИЕЙ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ,

5.2. ОЦЕНКА УГРОЗЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ГЛАВА 6. ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В ОТДЕЛЬНЫХ ТИПАХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

6 ОЦЕНКА УРОВНЕЙ КОЛОНИЗАЦИИ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

6.2. ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ

6.3. ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

6.4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УГРОЗ АКТИВИЗАЦИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА С ПОМОЩЬЮ ДИСКРИМИНАНТНОГО АНАЛИЗА

ГЛАВА 7. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ОПИРАЮЩИЕСЯ НА ДИСКРИМИНАНТНЫЙ АНАЛИЗ, ПРИНЦИПЫ ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКОИ ДИАГНОСТИКИ И УПРАВЛЕНИЕ, ОСНОВАННОЕ НА ВСЕОБЩЕМ КАЧЕСТВЕ

7.1. СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА АКТИВНОСТЬЮ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА НА ТЕРРИТОРИИ, РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЕГО ПРОФИЛАКТИКЕ

7 СИСТЕМА БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПРИМЕРЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Эпидемиология», 14.00.30 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и его профилактики»

Актуальность исследования определяется нарастающей угрозой туберкулеза. В настоящее «речя более 80% кеч случаев смерти •не, обусловленных инфекционной природой, приходятся на туберкулез Величина аналогичного показателя для 25н Европейского союза в 7 роз ниже н составляет 11% [53)

По данным Минздрава РФ среднегодоиыс темпы прироста смертности от туберкулеза в интервале 1990-2005 тг были в 4 раза выше обшей смертности Более быстрый прирост смертности населения страны от туберкулеза изменил соотношение между количеством вновь выявляемых и умерших больных Если в конце и начале 90 годов на каждые 100 случае» вновь выявленного туберкулеза приходилось 22 случи смерти, то в 2005 г уже 27 случаев Этот факт свидетельствует о рстхой активизации эпидемического процесса туберкуле»*, а также о нарастании агрессивности и стремительности течения этой инфекции среди населения страны [52,53,78,79*80,85]

В результат* доля деструктивных и бациллярных форм инфекции, а также уровень устойчивости микобактернй к противотуберкулезным препаратам неуклонно нарастают Параллельно с этмы увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще и чаще госпитализируются в разгар развития у них инфекционного процесса, что создает дополнительную угрозу распространения туберкулеза в качестве внутрибольиичной инфекции

Рост количества заиосов туберкулеза в медицинские учреждены* активизирует реализацию эпидемического процесса внутрибольничного туберкуле» в первую очередь среди работников здравоохранения По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России, темп рост* профессиональной заболеваемости медицинских работников г интервале с 1993 по 2003 гг. составил 238,8% (с 0.67 до 1.6 случая на 10 тыс работающих в отрасли) Это в 2 раза выше аналогичного показателя, характеризующего динамику профессиональной заболеваемости ia последит десять лет в целом по всем отраслям экономики Российской Федерации Основными факторами производственной среды, способствующими возникновению профессиональных заболеваний медиков, валялись биологические агенты, на долю которых приходилось в среднем 72.9% В структуре профессиональных заболеваний ведущее место занимает туберкулез органов дыхания, удельный пес которого в различные годы составлял от 60% до 70% всех профессиональных заболеваний, зарегистрированных № отрасли (90.91 J

Вместе с тем, следует признать, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников По данным ряда исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения в 4-9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников шиюлогоанвтомических отделений - до 18 рм( 13,37],

Основными причинами ухудшения ситуации по профилактике туберкулеза являются отсутствие действенных систем эпидемиологического напора за згой инфекцией, как на территории, так и ft условиях медицинских учреждений, а также недостаточное внимание к проблеме организации результативной и эффективной системы биологической безопасности пациентов н персонала учреждений здравоохранения при окатай ни медицинских услуг. Особенно остро проблема минимизации угрозы анутрнболькичного заражении туберкулезом стоит в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, а также многопрофильных больницах скорой медицинской помощи

Данная проблема актуальна не только для Российской Федерации, но и для некоторых развитых стран На основании специальных исследований, проведенных в США в начале 90-х годов прошлого века, установлено две группы причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населенна и медицинских работников [1361: рост полирезнстентности аозбудителей туберкулеза к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение, отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, имеющих повышенные риски внутрнбольинчного (профессионального) заражения туберкулезом, itp« выполнении своих профессиональных обязанностей

Как показывают результаты зарубежных исследований, наиболее высокий риск профессионального заражения туберкулезом имеет персонал патологоанатомнчесхнх и микробиологических лабораторий, а также медсестры и лаборанты рентгеновских отделений В отлнчие от этих категорий медицинских работников, риск заболевания туберкулезом секретарей, сотрудников хозяйственной части, конторы, прачечной, отдела снабжения значительно ниже [114,117.120,137].

В США е конца прошлого веха предпринимаются усиленные действия по: созданию систем биологической безопасности для медицинских работников, имеющих угрозу профессионального заражения туберкулезом, гепатитами и другими инфекциями, а также разработке методов эпидемиологического надзора за этим типом внутрибольничных инфекций [125,136]

В связи с «им «елью настоящего исследования явилась разработка системы управления эпидемическим процессом туберкулеза и эффективностью медицинских мероприятий по профилактике этой инфекции на территории и в медицинских учреждениях

Для достижения поставленной иеди предусматривалось решил, следующие задачи

1 Оценить активность эпидемического процесса туберкулеза в Российской Федерации на основании показателей смертности населения от этой инфекции

2 Изучить наличие зависимости между активностью эпидемического процесса и эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

3 Определить зависимость частоты внутрнбольничнога заражения туберкулезом медицинских работников от активности эпидемического процесса этой инфекиин на территории Установить особенности эпидемического процесса туберкулеза среди различных групп медицинских работников РФ. определить ведущие факторы риска их «иугрибольиичиого нмфниироваиия

5 Оценить уровень контаминации никобактериямн туберкулеза производственной среды отдельных типов медицинских учреждений (судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезные, соматические стационары, поликлиники)

6 Разработать систему эпидемиологического надзора н профилактики внутрнбольничного туберкулеза

Научная новизна к теоретическая значимость

Впервые, с помощью днекриминантного анализа, разработана методика количественной интегрированной оценки эпидемического процесса туберкуле» и медицинских мероприятий по ею профилактике, которая иоэволнла установить основные причины активизации эпидемического процесса туберкулеза Показано, что ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулгзу в стране и рост угрозы его внутрнбольничного распространения, связаны с низкой эффективностью медицинских мероприятий и увеличением распространенности среди населения деструктивных н бациллярных форм инфекиин

Впервые, на основе комплексного изучения эпидемиологических данных, а также результатов микробиологических и молекулярно-теметнческих исследований, установлена связь между активностью эпидемического процесса туберкуле» на территории и интенсивностью икоса этой инфекции в медицинские учреждения Показано, что в медицинских учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска Впервые, опираясь на принципы управления на основе всеобщего качества

Total Quality Management - TQM), определены пять групп факторов риска, способствующих акгивннцин внутрибольничного инфицирования туберкулезом персонала н пациентов: количество источников инфекции, поступающих я медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям {набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов), действенность средств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов и приемов эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий Установлено, что активность тгих факторов различается в разных типах этих учреждений

Впервые, на основании данных эпидемиологического анализа заболеваемости туберкулезом медицинского персонала, а также результатов иммунологических и микробиологических исследований, выявлены связи между активизацией эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза среди медицинских работников н изменениями в их иммунной системе Установлены предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации, определены подразделения и процессы, представляющие угрозу биологической безопасности для персонала и пациентов

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности позволили впервые в России создать научно-обоснованную систему управления эпидемическим процессом туберкулеза Данная система включает две подсистемы Первая призвана контролировать качество медицинских мероприятий по диагностике, лечению и профилактике туберкулеза на территории региона и снижать риск заносов этой инфекции в медицинские учреждения. Вторая направлена на профилактику анутрнбольничных заражений туберкулезом

Это достигается за счет того, что в предлагаемой системе эпидемиологический над»р приобретает более выраженный проспективный характер Своевременное проведение диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, как на территории, так в медицинских учреждениях позволяет удерживать эпидемический процесс туберкуле» в контролируемом состоянии

Похожие диссертационные работы по специальности «Эпидемиология», 14.00.30 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Корначев, Александр Сергеевич

т выводы

1 Лкппнз&цвя эпидемического процесса туберкулеза, происходящая в России в период с J9£9 по 2005 гг . выявлена в 6S% регионов Среди всех причин смертности шсенапн страны туберкулез по темпу прироста и количеству охватываемых территорий занимает первое место.

2. Интенсификация эпидемического процесса туберкулеза на территории большинства регионов России происходит за счсг накопления в популяции населения больных открытыми формами инфекиин. выделяющих полирезнстентные штаммы микобактерий. способные вызывать заболевание с высокой легальностью. Отмеченная ситуация связана с недостаточной эффективностью медицинских мероприятий, iuuтравленных иа изоляцию к лечение пациентов

3. Наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются медицинские работники, срелн которых заболеваемость туберкулезом в 2-3,5 раза выше других профессиональных групп населения Основной причиной являетсн их инфицирование микобактериямн в результате выполнения профессиональных обязанностей

4 Наибольший риск возникновения туберкуле» имеют сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы. Далее следузот работники противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети (соответственно 13,58. 3,99 и 0,99 на 1 ООО данного контингента), Не заболеваемость туберкулезом в этих медицинских учреждениях оказывают влияние пять трупп факторов риска количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждена, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждений Санитарным требованиям (набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очнеткн воздуха. обеззараживания и удаления медитшекнх отходов], действенность срелств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов и приемов эпидемиологического надзора та эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий

5 Степень интенсивности эпидемического процесса туберкулеза но террторнн определяет реальную угрозу заноса инфекции в мелипинскнс учреждения и дальнейшего его внутрибольннчного распространения

6 Установлено, что в бюро судсбио-мсднцннской экспертизы, отличающимся высокой заболеваемостью туберкулезом персонала, максимальная степень риска инфицирования отмечается в секционных залах, где к естественному механизму передачи присоединяется вртнфицнальиый механизм, обусловленный вскрытием трупов. Это ведет к массивной микробной контамннацнн производственной среды, в том числе и микобактериями.

7, У части медицинских работников, имеющих высокую степень контакта с патогенными биологическими агентами. под влиянием антигенного прессинга возникает изменение иммунорсакгнвностн н хрониостресс. что повышает риск ииутрнбазьничного инфицирования

8. Изменения, происходящие В иммунной и гормональной системе медицинских работников, которые можно измерить с помощью трех иммунологических критериев («Отношение СЕМ+% к CD8+%», «С0б4+%» и иКортизол»). являются предвестниками ухудшения эпидемиологической ситуации К числу предвестников относится также обнаружение мнкобахтернй туберкуле» на объектах окружающей среды

9 Выявленные закономерности позволили создать иаучгю-обосиовзпиую систему управления эпидемический процессом туберкулеза, как на территории, так и а медицинских учреждениях Даниам система включает две подсистемы Первая подсистема призвана контролировать качество медицинских мероприятий по профилактике туберкулезе на территории Вторая направлена на профилактику заражений медицинского персонала за счет комплекса мероприятий в отношении движущих сил эпидемического процесса, обеспечивающих раиисс выявление и изоляцию источников инфекции; создание о медицинском учреждении производственной среды и инфраструктуры соответствующей санитарным требованиям; «пользование эффективных средств индивидуальной защиты сотру дников и слежен не за состоянием иммунной системы персонала

10.В разработанной системе управления эпидемическим процессом туберкулеза акцент сделан на оценке эффективности диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, как на Территории, так и в медицинских учреждениях В результате эпидемиологический надзор приобретает выраженный проспективный характер и позволяет обеспечивать непрерывное повышение качества биологической безопасности персонала и пациентов медицинских учреждений.

256

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В холе исследовании. целью которого являлась разработка системы управления >пилйМ1Рип»м процессом туберкулеза и зффектнвиостью медицинских мероприятий по профилактике этой инфекции но территории и в медицинских учреждениях, были поставлены следующие задачи

1 Оценить активность эпидемического процесса туберкудея в Российской Федерации на основании показателен смертности населения от этой инфекции

2 Изучить наличие зависимости между активностью эпидемического процесса н эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

3. Определить залнеимость частоты внутрибольннчного заражения туберкулезом медицинских работников от активности эпидемическою процесса этой инфекция «и территории.

4 Установить особенности эпидемического процесса туберкулеза среди различных групп медицински* работников РФ, определить ведущие факторы риска ИХ ВИуТрИбОЛЬННЧНОГО инфицирований

5. Оценить уровень контаминации Мнкобактернямн туберкулеза производственной среды отдельных типов медицинских учреждений (судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезные, соматические стационары, поликлиники) б Разработать систему эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольннчного туберкулеза при реакции поставленных задач установлено, что на протяжении 1ЭД9-2005 гт эпидемический процесс туберкулеза в России характеризовался крайней нестабильностью, о чем свидетельствует смертность населения от этой инфекции, которая в исследуемом отрезка времени увеличилась в 3 раза с 7,4 до 22.6 случая на 100 тыс жителей При этом, ухудшение эпидемиологической обстановки характерно для 68% регионов страны

Испокон веков туберкулез считают социальным заболеванием, однако, прежде всего, туберкулез это инфекция. эпидемический процесс которой реалпiverc* в строгом соответствии с законами, сформулированными Л В. Громалзевским

Для опенки роли социальных факторов в активизации эпидемического процесса туберкулеза мы использовали стандартизованный показатель смертности от отравлений олхоголем Этот критерий является общепризнанным индикатором качества жизни населения и степени воздействия па него экономических условий и социальных факторов В ходе исследования установлено, что на протяжении 1995-2005 гт. социальные факторы, определявшие уровень и динамику смертности населения России от туберкулеза и отравлений алкоголем, не являлись общими и обладали разнонаправленным действием Таким образом, то, что происходит л настоящее время в стране с эпидемическим процессом туберку.эеза нельзя объяснить только различиями в качестве жшни населения тех или иных регионов Необходимо искать причины иного гене за

На примере одиннадцати регионов Приволжского и Уральского федеральных округов, изучены причины различной активности эпидемического процесса туберкулеза. Анализ показал, что ухудшение эпидемиологической обстановки связано с увеличением распространенности среди населения деструктивных и бациллярных форм инфекции При этом главной причиной различной активности эпидемического процесса туберкулеза на территории исследуемых регионов являлась разная результативность медицинских мероприятии. направленных на локализацию наиболее значимых легочников инфекиин больных деструктивными и бациллярными формами туберкулеза. В ходе регрессионного анализа установлено, что при снижении результативности этих мероприятии на I бал. активность эпидемического процесса возрастала на 1.054 балла с колебаниями от 0,925 до 1.1Й4

Выявленные закономерности позволили, с помощью дискриминоптиога анализа, создать математическую модель, основанную на двух канонических переменных, которые ПОЗВОЛЯЛИ осуществлять интегрированную оценку результативности медицинских мероприятий и предсказывать возможную активизацию эпидемического процесса туберкулеза на межрегиональном уровне

Чувствительность и специфичность созданных канонических дискрнмннантных переменных проверена на федеральном уровне Для этого осуществлен расчет количественных значений канонических переменных для 85 регионов РФ за 2004-2005 гг. В ходе аналнзп установлено, что каноническая переменная, призванная оценивать активность эпидемического процесса, объясняла более дисперсии стандартизованных показателей смертности населения России от туберкулеза в 2004-2005 гг Дальнейший анализ показал, что в 2004-2005 тт. целом по стране, более 55% колебаний активности эпидемического процесса определялись вариацией результативности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза.

Параллельно с этим оценены возможности, созданных канонических переменных, эффективно работать внутри регионов, расположенных, исходя из стандартизованных показателей смертности, на противоположных краях распределения анализируемых территорий В ходе исследования установлено, что созданная модель обладала высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении территорий риска в регионах, имевших как очень высокую, так и экстремально низкую результативность медицинских мероприятий

Полученные результаты огкрывоют возможность разработки современной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом на межрегиональном и региональном уровне

Анализ отечественных публикаций, посвященных профессиональной заболеваемости туберкулезом работников здравоохранения н результаты собственного эпидемиологического расследования случаев внутрибольннчного туберкулеза у персонала мелнцинекпч учреждений Челябинской н Тюменской областей, позволили установить прямую зависимость между интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза ни Территории и чистотой заноса этой инфекции в медицинские учреждения

Однако внутри медицинских учреждений на эпидемический процесс внутрибольничного туберкулеза КШШЛ влияние ряд специфических факторов риска, негативная активность которых существенно рам н чаете я п разных типах учреждений В результате уровни внутрибольничного заражения микобактериями различных групп медицинских работников подвержены существенным колебаниям

Так. по нашим данным, в Челябинской и Тюменской областях на протяжении 1998-2004 гг- наибольшая угроза заражения туберкулезом отмечалась у сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы, среднегодовой показатель заболеваемости которых достигал 135,8 на Ю тыс работающих. Далее располагались противотуберкулезные диспансеры и больницы, где ежегодно из каждых 10 тыс, работающих туберкулезом зоболсвало 39.9 человек Меньше всею туберкулез встречался у персонала общей лечебной сети. Среди этой группы работников в среднем ежегодно регистрировалось в пересчете нп 10 тыс 9.9 случаев туберкулеза,

13 ходе изучения факторов риска, способных активизировать эпидемический процесс внутрибольничного туберкулеза, установлено, что все эти факторы можно объединить в пять групп Первая группа отражала количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи «разного начала. Вторая характеризовала уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям (набор п площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов). Третья определяла деГгствеююсть средств индивидуальной зашиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных. Четвертая отражала состояние иммунной системы персонала Последняя, пятая группа характеризовала эффективность методов и приемов эпидемиологического маляра та эиидемнчесхнм процессом Н качеством профилактических и противоэпидемических мероприятии

Установлено, что степень угрозы виутриболышчного распространения туберкулеза в том или итюм типе медицинских учреждений определялась интенсивностью проявления негативной активности тех или иных групп фактории риска В учреждениях общей лечебной сети суммарная негативная активность факторов рнскв составила 12.5 баллов, В противотуберкулезных учреждениях -! 6, а в бюро судебно-медицинской экс пертизы - 25.5 баллов

При сопоставлении показателей заболеваемости туберкулезом персонала исследуемых типов медицинских учреждений, расположенных в г Челябинске н г Тюмени, с активностью факторов риска установлено, что между этими явлениями имеется высокая прямая связь с коэффициентом детерминации 0,999 Таким образом, между заболеваемостью туберкулезом персонала и уровнем суммарной негативной активности факторов риска имеется жесткая прямая связь Следовательно, результативность управления эпидемическим процессом виутрибольничного туберкулеза пимент от успешного контроля за вариацией пяти групп факторов риска, способных дестабилизировать процесс профилактики туберкулеза в медицинском учреждении

При этом четыре группы данных факторов могут эффективно контролироваться администрацией медицинских учреждений К ним относятся

• организация безопасной производственной среды. обеспеченность средствами индивидуальной зашиты, гарантирующими соблюдение техннкн безопасности.

• кот гт роль за состоянием здоровья персонала, интенсивностью его труда, уровнем компетентности и исполнительности.

• осуществление эпидемиологического надзора за эпидемический процессом и результативностью процессов профилактики виутрибольничного заражения сотрудников микобактериямн туберкулеза

Вместе с тем важно подчеркнуть, что результативность процессов профилактики виутрибольничного туберкулеза, особенно в бюро судебиомедицинском экспертизы н многопрофильных больницах, по многом зависела от того, насколько действенно контролировались факторы, отвечающие и частоту заноса инфекции в медицинские учреждения

Учитывая это, необходимо, чтобы в регионах с высокой активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории, система защиты от внутрибольничного его распространенна была способна миним тировать угрозу заражения персонала н пациентов даже при интенсивном заносе ннфекииц В противном случае туберкулез будет пробивать эту защиту, и распространяться в медицинских учреждениях а качестве внутрибодъннчной инфекции.

Для подтверждения гипотезы о свят между интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза на территории и угрозой его заноса в медицинские учреждения, мы с помощью ПЦР-исследований, измерили уровни контаминации микобактериями туберкулеза объектов производственной среды различных типов медицинских учреждений Челябинской и Тюменской областей

Установлено, что в Челябинской области, отличающейся более благополучной эпидемиологической обстановкой, уровень колонизации производственной среды и СПНПКХ№ персонала медицинских учреждений микобактериями туберкулеза был ниже, чем а Тюменской области

При дальнейшем aitanine установлено, что наиболее интенсивный уровень кон сами нации мнкобактернямн объектов производственной среды и персонала отмечался в бюро судебно-медниниской экспертизы и пвтологовкатомическнх отделениях больниц (40.7%} Далее в убывающем порядке располагались противотуберкулезные диспансеры (26%) и многопрофильные стационары (5,8%). На объектах производственной среды флюврографнческих кабинете» поликлиник обшружтъ ДНК мнкобзкгернй нам не удалось

Наиболее часто возбудители туберкулез обнаруживались на поверхности вентиляционных решеток (33*3%) Далее в убывающем порядке располагались. спецодежда н руки персонала (19,1%). предмет производственной среди, уборочный инвентарь, медицинское оборудование (от 14,5% до 10.5%). Прн этом между уровнем агрессивной активности факторов риска, интенсивностью колонизации микобактериямн туберкулеза спецодежды и рук медицинских работников, и показа гелями их заболеваемости внутрнбольничным туберкулезом, имелась жесткая прямая зависимость.

Вместе с тем для всех исследуемых типом медицинских учреждений единым внешним фактором риска являлась степень интенсивности эпидемического процесса туберкулеза на территории, где располагаются данные учреждения Чем активней реализовывалея этот процесс, тем выше угроза заноса инфекции во все без исключения тзшм медицинских учреждений Так в медицинских учреждениях, расположенных в Тюменской области, шансы контаминации мнкобактериами туберкулеза объектов производственной среды были в 2 - 26 раз выше, чем в Челяби некой области При этом установлено, что угроза заноса инфекиин в медицинские учреждения, расположенные но территории Тюменской области проявляет себя в одинаковой степени, как в соматических больницах, так и бюро судебно-медицинской экспертизы Величина этой угрозы жестко детерминирована общей внешней причиной - интенсивность» реализации эпидемического процесса туберкулеза, которая в Тюменской области примерз» а 6 раз выше, чем в Челябинской области

Так, в многопрофильных соматических стационарах Тюмени уровень контаминации производственной среды мнкобактериямн составил 13.9%. а а Челябинске лишь 3.1%, Выявленные различия определялись частотой обнаружения возбудителя туберкулеза на спецодежде персонала, предметах производственной среды и вентиляционных решетках

Из перечисленных объектов веятндяшонные решетки играли роль индикаторов, с помощью которых можно суднтз, о наличии угроз заражения персонала и пациентов внутрнбольничными штаммами микобактерий туберкулеза. Активность этих индикаторов указывала, что в больнице процесс обеспеченна биологической безопасности дал сбой и его необходимо срочно стабилизировать

Кроме этого нам удалось измерить интенсивность контаминации возбудзгтелями туберкулеза объектов производственной среды различных подразделений многопрофильных бальи ни Оказалось, что шансы контаминации микобактериями больничных палат в соматических стацно«ирах Тюменской области в 2,7 - 23,4 раза выше, чем в Челябинской области В отличие от этого обнаружить подобные различна по медицинским кабинетам и лабораториям ном не удалось.

Таким образом, больничные палаты представляли собой место наибольшего потснииальиого риска внутрибольничного заражения туберкулезом пациентов н персонала соматических стационаров Эти подразделения мы назвали «заразной зоной многопрофильных больниц».

При сравнении относительного риска внутрнболъкичноте заражения микобактериями работников здравоохранения Челябинска и Тюмени за период с 1998-2004 оказалось, что а Тюмени степень потенциальной угрозы заболеваемости туберкулезом работником здравоохранения в 6 раз выше, чем в Челябинске Кроме этого установлено, что риск внутрибольничного заражения мнкобактернямн распространялся не только на персонал н пациентов многопрофильных больниц, но на посетителей этих учреждений и в первую очередь студентов медицинских академий Установлено, что заболеваемость туберкулезом учащихся Тюменской государственной медицинской академии в 2.5 раза выше, чем студентов медиков из Челябинска По сравнению с этим различия в заболеваемости остального населения исследуемых территорий составили 1,6 раза.

Из исследуемых типов медицинских учреждений наибольшая активность эпидемического процесса внутрибольннчиога туберкулеза отмечалась в бюро судебно-медицинской экспертизы. Однако даже в этих учреждениях ситуация по туберкулезу тесно связана с интенсивностью реализации эпидемического процесса этой инфекции на территории региона

В холе icatitero исследования установлено, что шансы возникновения туберкулеза у персонала Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы бы<ти в 2.5 - Г J А ран. а обнаружения ДНК микобактерий а смывах с объектов производственной среды, спецодежды и рук персонала в 3 -27 раз выше, чем в аналогичном учреждении Челябинской области Следовательно, главной предпосылкой угрозы виутрибольничного туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы, как и в многопрофтызьных стационарах. является иитеиснвиостъ эпидемического процесса этой инфекции на территории региона.

Для выяснения особенностей распространения внутрибольинчного туберкулеза и данном типе медицинских учреждений поведен анализ эпидемического процесса этой инфекции в Тюменском бюро судебно-медицинской экспертизы Установлено, что на протяжении 1997-2003 гг заболеваемость туберкулезом персонала этого учреждения была в 20-50 раз выше, чем у жителей города Тюмени В целом за исследуемый период туберкулез диагностирован у 17,5% сотрудников бюро

В ходе дальнейшего исследования установлено, что факгором риска виутрибольничного заражения туберкулеюм персонала бюро являлась степень контакта с патогенными биологическими агентами в секционных золах (заразная зона) Если степень контакта высокая, то, не зависимо от эаннмаемон должности работника, шансы и относительный риск его заражения в 13-19 раз выше, чем у коллег, имевших низкую степень такого контакта

Для выявления предпосылок, способных активизировать эпидемический процесс туберкулеза, проведено анкетирование персонала данного учреждения Оказалось, что различия в уровнях заболеваемости сотрудников определялось не разной напряженностью труда или степенью злоупотребления табаком, a интенсивностью контакта с патогенными биологическими агентами

Более того, установлено, что у персонала секционных залов, иммунная система имела ряд статистически значимых отлнчий по отношению к сотрудникам, ие работающих в заразной зоне Эти отлична проявили себя снижением величины отношения CD4+ к CDS* за счет пшопродукцнн CD-I Снижение CD4 приводило к уменьшению синтеза IL-2 и сокращению производства молекул ранней активации иммунного ответа, а первую очередь США Отсутствие ранней активации не позволяло запуск поздней активации, о нем свидетельствует сниженное количество молекул клеточной адгезии CDS4 Кроме этого, у сотрудников, работающих в секционных залах, отмечались проявления хронностресса, сопровождающиеся повышенным содержанием кортиэолав крови

Для анализа причин нарушений в 1гммуиной системе осуществлена оценка интенсивности антигенного прессинга персонала, работавшего в секционных залах и лабораторных подразделениях бюро, где контакт с патогенными биологическими агентами вырожен а меньшей creneim Установлено, что во время работы интенсивность микробной КОНТаыИплцин персонала н производственной среды секционных залов была в 20 раз выше, чем лабораторных подразделений.

1} ходе ПЦР-исследовання смывов обнаружено, что шансы контаминации объектов производственной среды, спецодежды и рук персонала секционных залов микобактериями туберкулеза а 15 - 975 раз выше, чем в лабораторных подразделениях

Выявленные различия связаны с особенностями процессов, реализуемых в этих подразделениях Так. сотрудники, работающие в секционных залах непосредственно реализуют процесс искры 1ия трупов, при этом естественный механизм выделения возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза, заменяется на артнфнинадьный В оглнчие от этого, персонал лабораторных подразделений реализует процессы, непосредственно не связанные с вскрытием трупов, л. следовательно, степень их контакта с патогенными биологическими агентами значительно ниже

Таким образом, результаты микробиологических и ПЦР-исслелованнй полностью подтвердили вывод о том, что ежедневный контакт с патогенными биологическими агентами в секционном зале представляет угрозу здоровью сотрудников, участвующих » процессе судебно-медицинской экспертизы трупов Прн этом воздействие нячмнио проявляться в виде антигенного прессинга, затем иммунных расстройств и, пшлмкц, возникновения профессиональных инфекционных заболеваний. среди которых на первом месте стоял туберкулез

Результаты проведенных исследований позволили нам определиться с направлениями и методами профилактики внутрибольиичного туберкулеза в различных типах медицинских учреждений Однако, для успешного решения проблемы виутрибольничного туберкулеза в первую очередь нужна действенная система надзора за эпидемический процессом этой инфекции на территории отдельных региоаюв страны При тзом в основу надзора необходимо положить интегрированную оценку активности эпидемического процесса и качества медицинских мероприятий, реализуемых в отношении источников инфекции, механизма передачи и лиц, восприимчивых к заболеванию

Система медицинских мероприятий должна состоять из двух групп процессов ключевых н вспомогательных Продукцией ключевых процессов являются медицинские мероприятия в отношении движущих сил эпидемического процесса. Реализация этих процессов обеспечивает главную ценность для заинтересованных сторон, выражающуюся степенью управляемости эпидемического процесса туберкулеза на территорий региона

Вспомогательные процессы отвечают за обеспечение результативной и эффективной работы ключевых процессов В их состав входит четыре обязательных подпроцесса управление документацией; управление записями, инфраструктура и производственная среда

Система медицинских мероприятий тесно взаимодействует с системой эпидемиологического надзора, которая включает в себя подсистему информационного обеспечения и эпидемиологической днмиоегмки Ведущим методом надзора является мониторинг интенсивности эпидемического процесса it результативности медицинских мероприятий, который необходимо проводить в ежеквартальном режиме по двум направлениям

Первое направление предоставляет возможность оценить рстультдтигиость медицинских мероприятий на контролируемой территории Результативность измеряется с помощью канонической дискрнмннантной переменной, сформированной для оценки медицинских мероприятий в городах и сельских районах региона.

Второе направление позволяет оценить качество медицинских мероприятий по профилактике туберкуле» среди населения территорий, где результативность мероприятий достаточно высока Мри этом роль измерителя выполняет каноническая днекрнмнншггная переменная, созданная для оценки интенсивности эпидемического процесса туберкулеза.

Для успешного анализ* собираемой информации разработан специальный алгоритм, который позволял формулировать эпидемиологический диагноз о состоянии управляемости эпидемического процесса и степени расхождения фактической результативности медицинских мероприятий с ее целевыми значениями На основании эпидемиологического диагноза для всех заинтересованных сторон формировались рекомендации о корректирующих и предупреждающих воздействиях

Соответствующие заинтересованные стороны реализуют корректирующие и предупреждающие действия, направленные на устранение причин нестабильности ключевых и вспомогательных процессов реализации медицинских мероприятий. Если эти действия выполняются качественно, то результативность медицинских мероприятии возрастает, а активность эпндпроцесеа туберкулея на территории региона, находится в контролируемом состоянии В результате угроза заноса инфехцнн в медицинские учреждения минимизирована

Создание системы территориального эпидемиологического надзора за туберкулезом является вожиой. но далеко не единственной мерой по профилактике внутрнбольннчнОГО туберкулеза. Эта мера направлена на уменьшение доноса инфекции в медицинские учреждении, т.е. действует на первую группу факторов риски, способных негативно воздействовать на регультатниюсть процессов профилактики внутрибольничного туберкул ей

Уменьшить негативную активность оставшихся четырех групп факторов риска, призвана система биологической беииисности медицинских услуг Основу этой системы составляют три группы ключевых мероприятий в отношении движущих сил эпидемического процесса внутрибольннчного туберкулеза. Следует подчеркнуть, что характер ключевых мероприятий зависит от типа медицинского учреждения СОХатнчсскне стационары, противотуберкулезные больницы, бюро еудебно-медицинской экспертизы или патодогоанитомнческие отделеин*

Для результативной работы ключевых мероприятий необходим ряд вспомогательных мер Вспомогательные мероприятия объединяют и себя инфраструктуру, производственную среду, систему подготовки персонала и другие важные ресурсы

Для обеспечения непрерывного совершенствования системы биологической безопасности, последняя должна соответствовать моделям, которые опираются на принципы управления на основе всеобщего качества. Ядро системы, на которое она нацелена * эпидемический процесс туберкулеза Вокруг ядра формируются четыре взаимосвязанных группы процессов «Ответственность руководства», «Управление ресурсами», «Ключевые и вспомогательные мероприятия системы биологической безопасности», «Процесс измерения, анализа н улучшений - (эпидемиологический надзор)»

Цель системы биологической безопасности - минимизация негативного действия факторов риска, способных дестабилизировать проведение ключевых и вспомогательных мероприятий, и исключение угрозы внутрибольннчного заражения губеркулеюм персонала, пациентов, поеегигелей Для постоянного улучшения системы биологической безопасности, последняя оснащается процессами измерения, анализа и улучшения (система эпидемиологического полтора или производственного контроля) Задача этой системы ■ мониторинг активности эпидемического пронес сп внугрнбопьничного туберкулеза, стабильности характеристик ключевых и вспомогательных мероприятий системы биодопгчеекой безопасности- а также полноты выполнения всех требований заинтересованных сторон

Активность эпидемического процесса оценивается с помощью иммунологического мониторинга. Качество выполнения ключевых мероприятий системы биологической безопасности, а также полнота выполнения требований заинтересованных сторон измеряется целевыми критериями. Надзор за значениями этих критериев осуществляется с помошью микробиологических методов исследования объектов производственной среды, аудитов рабочих мест, экспертиз документов учета, опросов и анкетирования персонала Собираемая информация используется для постановки эпидемиологического диагноза по установлению причин снижающих результативность ключевых мероприятий системы биологической беюпосиости Итог анализа передается руководству Руководство принимает решение о выделении необходимых сил и средств. Для этого используется груши процессов «Управление ресурсами», Реализация перечисленных выше процессов («измерения, анализа н улучшения», «ответственности руководство» И «управления ресурсами»), призвана обеспечить постоянное улучшение результативности системы б)юяогнческоя безопасности

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Корначев, Александр Сергеевич, 2007 год

1. 1.2.8. Туберкулез hHp ^www.mtnzdtavrf.ni'Tconl 2.8 Д5Р<7 КБ)

2. Авянчеико ММ Некоторые факторы ряска труда медика И Медицинская помощь 2003. ■ Ntl -С- 25-29.

3. Адаман н начальник Бэдуо судыедукспертизи С faw намерены м крыть молотвнескольких районахТрмД'шАобласти

4. Адлер ЮП. Llinep В.Л. Истоки статистического мышления И Методы менеджмента качества 2003. - Jfc I. - С 34-40

5. Адлер ЮЛ, Шгкр ВЛ. На пути к статистическому управлению процессами II Методы менеджмента качества. 2003 - № 3. - С. 23-28

6. Адлер Ю Л . Шпср В Л. Контрольные карты Шухорта // Методы менеджме»гта качества- 2003. - Jfe 5. - С 30-37,

7. Адлер Ю.П., Ulucp В Л. Контрольные карты Шухорта Н Методы менеджмента качества, ■ 2003. № 7. - С. 33-37,

8. Й Адлер ЮП, Шпср В Л Интерпретация контрольных карт Шухарта И Мегоды менеджмента качества 2003. -ЛИ -С 39-46.

9. Адлер ЮП., Шпер BJT. Контрольные карты Шахарта в действии И Методы менеджмента качества 2004 - № 2. - С. 34*37

10. Адлер Ю.П. Шпср В Л. Работа с контрольными картами Шахарта /I Методы мегкджмеита качества. 2064 - Jfr 3, - С 42-48

11. Адлер ЮП, Шпер В.Л Контрольные карты Шухарта дли качественных признаков И Методы менеджмента качества 2004. • № 6 - С28.3212 Аксютина Л-П, Леонов И В Туберкулез, как госпитальная инфекция I/ Пробл.туберкулеза 1998 - №1 - С. 5-7.

12. Аэексеева Л.П , Ковалева С И- // Съезд врачей фтизиатров, £2-ый Сборник резюме Саратов, 1994 - С 4Я

13. Антон Г Анаши таблиц сопряженности ! Пер. с англ и предисловие Ю П. Адлера М Финансы и статистика, 1982.

14. Белов П.Г, Гражданин! ЛИ, Мвхутов НА С'тандартзгзацня н регламентация в сферс безопасности реалии и перспективы // Стандарты н качество. 2004 - № 2 - С 26-33,

15. Бсрсстоаа А.В Туберкулез; Медико-социальные аспекты Н Архив патологии. 19». -JftS. - С. 79- 84

16. Большакова И,А, Корсика* И М. Внелегочный туберкуле» у медицински* работников И Туберкулез сегодня Материалы VIII российского съезда фтизиатров М Издвт БИНОМ 03 мая 2003 г - С 215

17. Большакова И А. Кооецкая Н М. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза v медицинских. работников 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Moc^jmL 11-15 ноября 2002 г hMpV/www pulmoooloavju/

18. Большакова НА, Горбач НА, Корспкая НМ Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Красноярском крас Ч Здравоохранение Российской Федерации 2004, Ат 3 , - С 43-46

19. Бородулин БЕ Туберкулез среди медицинских работников Самары // Эпидемиология и инфекционные болезни 2004 - J61.-C.49-S0

20. Бородулин 6 Е Туберкулез у медицинских работников И Врач 2003. -J68 -С. 14-15.

21. Бороду л и на Е.А, Бородулин БЕ Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Самаре // Туберкулез сегодня Млтер1галы VIII российского съезда фтизиатров М Издвт БИНОМ 03 мая 2003 г- С. 213

22. Бубочкин Б Н, Тесленко BP и др Медико-социальный портрет работников противотуберкулезной службы Я Проблемы туберкулеза 2002.

23. Бусурова И В, Жебуртович Н В. Туберкулез, как профессиональное заболевание И Туберкулез сегодня Материалы VII t российского съезда фтизиатров М Издат БИНОМ 03 моя 2003 г С 213

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.