Особенности хирургической тактики лечения острого холецистита на фоне активных хронических вирусных гепатитов В и С тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.28, кандидат наук Тагойбеков Зулфикор Сафарбегович

  • Тагойбеков Зулфикор Сафарбегович
  • кандидат науккандидат наук
  • 2022, ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения  Республики Таджикистан
  • Специальность ВАК РФ14.01.28
  • Количество страниц 104
Тагойбеков Зулфикор Сафарбегович. Особенности хирургической тактики лечения острого холецистита на фоне активных хронических вирусных гепатитов В и С: дис. кандидат наук: 14.01.28 - Гастроэнтерология. ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения  Республики Таджикистан. 2022. 104 с.

Оглавление диссертации кандидат наук Тагойбеков Зулфикор Сафарбегович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности морфофункционального состояния печени при вирусных поражениях

1.2. Причины и частота сочетания желчнокаменной болезни и вирусного гепатита В и С

1.3. Клинические проявления осложненного течения желчнокаменной болезни и вирусного гепатита В и С

1.4. Лабораторная и инструментальная диагностика осложненного течения желчнокаменной болезни на фоне вирусного гепатита

В и С

1.5. Дифференциальная диагностика при осложненном течении желчнокаменной болезни на фоне вирусного гепатита В и С

1.6. Особенности лечебной тактики при сочетании осложненного течения желчнокаменной болезни и вирусного гепатита В и С

28

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.2.1. Лабораторная диагностика

2.2.2. Инструментальная диагностика

2.3. Видеолапароскапическая холецистэктомия при остром хо- 38 лецистите у лиц с сопутствующими вирусными гепатитами

2.4. Криохолецистэктомия, пневмотермокоагуляция и криооб- 40 работка ложа желчного пузыря при сопутствующем вирусном гепатите

2.5. Общая характеристика лечебной тактики

2.6. Статистический анализ

47

Глава 3. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЁЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ, АССОЦИИРОВАННОГО

ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

3.1. Особенности лечебной тактики при остром холецистите ассоциированной с вирусными гепатитами В и С

3.2. Динамика показателей гомеостаза в процессе лечения

Глава 4. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Непосредственные результаты традиционного хирургического лечения

4.2. Результаты видеохирургических вмешательств при остром обтурационном холецистите у лиц с сопутствующими вирусными

гепатитами В и С

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВГ - вирусный гепатит

у-ГТП (ГГТП) - гамма-глютамилтранспептидаза

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желечнокаменная болезнь

КТ - компьютерная томография

ОЦК - объем циркулирующей крови

СОЭ - скорости оседания эритроцитов

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ЧЧХС - чрескожная чреспеченночная холангиостомия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Гастроэнтерология», 14.01.28 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности хирургической тактики лечения острого холецистита на фоне активных хронических вирусных гепатитов В и С»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь по данным отечественных и зарубежных авторов составляет 10-20% населения.

Успехи хирургического лечения острого холецистита во многом зависят от ранней диагностики и адекватного хирургического пособия. С развитием осложнений (холангит, перитонит, панкреонекроз), объем операции может расширяться не только на внепеченочные желчные протоки, но и на другие органы в частности на поджелудочной железе [3, 122, 124, 150]. Несмотря на широкое внедрение неинвазивных методов диагностики желчнокаменной болезни (УЗИ, КТ, МРТ) последняя продолжает занимать лидирующее место и вслед за острым аппендицитом составляет до 43,4% от всех больных госпитализируемых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости [41, 179].

При осложненном течении желчнокаменной болезни послеоперационная летальность составляет от 3 до 18% [23]. В последнее время отмечено, что процесс хронизации и инфицирование вирусными гепатитами «В» и «С» имеет не только тенденцию к росту, но и создает определенные трудности лечения, а также является своего рода индикатором течения послеоперационного периода у данного контингента больных [82-83, 103-104, 115].

Тенденция к росту заболеваемости желчнокаменной болезнью и увеличение количество больных с вирусными поражениями печени, отсутствие показаний к выбору лечебной тактики, не разработанные показания к проведению оперативных вмешательств, определяют актуальность данной темы для практического здравоохранения.

Целью настоящего исследования является разработка различных хирургических методов лечения больных с желчнокаменной болезнью на фоне хронических вирусных гепатитов «В» и «С».

Задачи исследования.

1. Изучить особенности различных вариантов хирургической тактики лечения калькулёзного холецистита у больных с вирусным гепатитом «В» и «С».

2. Разработать комплексное консервативное и противовирусное лечение в сочетании с хирургией калькулёзного холецистита у больных с вирусными гепатитами «В» и «С».

3. Разработать криохолецистэктомию, пневмотермокоагуляцию и крио-стаз ложа желчного пузыря у больных с острым калькулёзным холециститом на фоне сопутствующего вирусного гепатита «В» и «С».

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения каль-кулёзном холецистите на фоне вирусных гепатитов «В» и «С» с разработкой способов их профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При неосложненном и осложненном калькулёзном холецистите на фоне вирусных гепатита «В» и «С» необходимо осуществлять адекватный объем хирургического вмешательства - умеренно уменьшенная лапаротомия с эндовидеохирургическим способом в зависимости от тяжести состояния больного и характера осложнения.

2. Использование сверхнизкой температуры с помощью жидкого азота на этапах криохолецистэктомии следует применять крио-и пневмотермокоа-гуляции ложи желчного пузыря и пластины «Тахокомб», при остром холецистите у болных с сопутствующим вирусным гепатитом (В, С). Данный способ является надежным в отношении гемостаза, минимизации интраоперацион-ной кровопотери, что позволяет снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и сроки пребывания больных в стационаре.

3. У больных с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне вирусного гепатита методом выбора является оперативное вмешательство с параллельным проведением противовирусной и консервативной терапии с целью уменьшения холестаза, цитолиза и нарушенной системы гемостаза.

Научная новизна работы. На большом клиническом материале оценена динамика основных клинико-лабораторных показателей и лечебная тактика у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне вирусных гепатитов «В» и «С».

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ удаления желчного пузыря окончательного гемо- и билиостаза ложи удаленного желчного пузыря струей горячего воздуха подавляемого из пневмотермокоагулятора, сверхнизкой температурой жидкого азота. Показаны различные варианты оперативного вмешательства при неосложненном и осложненном остром калькулез-ном холецистите у больных с сопутствующими вирусными гепатитами «В» и «С»

Впервые разработан и применен в практику способ удаления желчного пузыря с помощью низкой температуры жидкого азота - криохолецистэктомия.

Практическая ценность работы. Конкретизирована лечебная тактика у больных с неосложненным и осложненным течением острого калькулезного холецистита на фоне вирусных гепатитов «В» и «С». Внедрение различных способов операции, в том числе обработка ложи желчного пузыря, после хо-лецистэктомии струей горячего воздуха, использование препарата немедленного гемостаза пластины «Тахокомб», и криообработка ложы желчного пузыря позволяет снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сроки пребывания данного контингента больных в стационаре и минимизирует частоты случайного инфицирования медицинского персонала вирусным гепатитом.

Личный вклад автора в проведенном исследовании. Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий отечественный и зарубежный опыт различных хирургических методов лечения больных с желчнокаменной болезнью на фоне хронических вирусных гепатитов «В» и «С».

Диссертантом лично проведен ретроспективный анализ всех историй болезни пациентов и архивного материала, выполнена статистическая обработка полученных данных. Диссертант самостоятельно проводил комплексное обследование и принимал участие в лечении пациентов, участвовал в операциях.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемной комиссии по хирургии и смежные спе-

циальности представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи», доложены на научной конференции (Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии, обсуждены на научной конференции Института гастроэнтерологии МЗ и СЗН РТ в 2016, 2019 году, Двадцать седьмой Объедененной Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2021), на заседании Ученого совета ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан (протокол №2 от 27 января 2022 года).

Внедрение результатов в практику. Научные положения и практические рекомендации данного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы городской станции скорой медицинской помощи г. Душанбе, отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ РТ и хирургического отделения г. Нурека. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан, при реализации цикла - неотложная хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны.

Структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 133 отечественных и 55 иностранных источника. Работа иллюстрирована 21 рисунками и 20 таблицами.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Печень является единственным органом, который прямо или косвенно участвует во всех видах обмена веществ, ее образно называют «биохимической лабораторией» организма. Кроме этого, важную роль в процессе жизнедеятельности играет ее детоксикационная функция [130]. Степень функциональных расстройств при вирусных поражениях коррегирует с глубиной морфологических изменений в паренхиме печени [65-68, 82, 104, 115, 168]. Основные патоморфологические изменения, которые встречаются с разной частотой и разной степенью выраженности, при вирусных гепатитах представлены на рис. 1 (по Соринсону С.Н., 2003) [115].

Некроз Фиброз

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Пролиферация гепатоцитов Злокачественная Доброкачественная

Рис 1. Патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах

Как показано на схеме, наряду с некрозом и фиброзом, патологические изменения могут быть представлены и другими процессами. Большое значение в литературе последних лет уделяется проблеме ускоренного апоптоза ге-

Гепатоз

Жировой

Пигментный

патоцитов [82, 184]. Согласно этим же источникам апоптоз во многом определяет темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени.

Холестатический компонент имеет место практически при всех видах вирусных гепатитов и носит внутрипеченочный характер [126]. Как показано в исследованиях 115, [Соринсон С.Н., 2003., Chowdhury J.R., et а1., 2002] у пациентов с ВГ первично страдает функция экскреции билирубина, затем присоединится нарушение захвата, а в последнюю очередь нарушается процесс конъюгации.

Характерным признаком ВГ является воспаление всей печени [Шерлок Ш., Дули Дж., 2009, Мансуров Х.Х., и др., 1979]. Так же как и любая воспалительная реакция ВГ сопровождается образованием тромбов в капиллярах органа, что ухудшает его перфузию.

Вирусное поражение является одним из факторов жирового перерождения печени (стеатоз), что обусловлено нарушением функции гепатоцитов.

Выраженные морфологические изменения не могут не сказаться на функциональном состоянии паренхимы. В первую очередь страдает синтетическая функция печени, что приводит к нарушению синтеза белков, ферментов, факторов свертывания крови, желчи, углеводов [83]. Гипопротеинемия приводит к нарушению транспорта билирубина, гормонов, снижению онко-тического давления плазмы. Уменьшение синтеза факторов свертываемости крови ведет к развитию коагулопатии. Кроме этого нарушение образования желчи снижает всасывание в кишечнике витамина К, который также влияет на активность некоторых факторов свертывания крови [73, 112], также нарушение желчеобразовательной функции печени проводит к ухудшению процесса эмульгирования жиров, недостатку жирорастворимых витаминов А, Д, Е. При поражениях печени нарушены процессы гликогенолиза и глюконео-генеза в связи функциональной недостаточностью гепатоцитов [20-21].

Печень участвует в процессе дезаминирования нитратов с образованием аммония, который, в свою очередь, преобразуется в мочевину. При наруше-

ниях метаболизма, что имеет место у больных ВГ, содержание аммиака повышено, что свидетельствует о печеночной недостаточности [115, 130].

Детоксикационную и защитную функции печени обеспечивают клетки Купфера, которые поглощают из крови путем фагоцитоза эндотоксины, а также микроорганизмы и их токсины, поступающие из кишечника [178]. В условиях воспалительных изменений паренхимы печени нарушается органный кровоток [34, 79], снабжение тканей кислородом [80], что приводит к нарушению фагоцитоза и нарастанию токсемии [98, 115, 144].

Таким образом, вирусное поражение печени приводит к выраженному нарушению её морфофункционального состояния, что в свою очередь угнетает метаболические процессы в организме.

Гиперплазия слизистой оболочки желчного пузыря отмечается преимущественно при сопутствующем ей хроническом HBV-инфицировании, а атрофия - при HCV-инфицировании. В 47,2% установлена слабая, в 29,1% -выраженная и в 18,9% - умеренная воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря. Следует отметить преобладание выраженной воспалительной реакции в стенке желчного пузыря при изолированном течении ЖКБ, тогда как при воспалительной инфильтрации у больных с сопутствующим хроническим HBV- или HCV-инфицировании или без него этого нет (рис. 2).

^ 2

минимальная

слабая

умеренная

выраженная

60

50

1

40

30

20

0

Рис. 2. Сравнительная структура выраженности воспаления стенки желчного пузыря при изолированном течении ЖКБ - (1) и в сочетании с ХГВ и ХГС (2) в %

Морфологическими критериями острого воспаления в стенке желчного

пузыря является преобладание нейтрофильного компонента, тогда как пре-

имущественно лимфоцитарная или лимфомакрофагальная, смешанно-клеточная инфильтрация характеризует хроническое воспаление. У 47,2% больных ЖКБ в слизистой оболочке желчного пузыря превалирует нейтро-фильное, а у 40,9% - смешанно-клеточное воспаление, лимфомакрофагальный его характер диагностирован лишь у 11,9%. При изолированном варианте ЖКБ выявляется преимущественно нейтрофильное, а при ЖКБ, ассоциированной с хроническим НВУ- и НСУ-инфицированием - смешанно-клеточное воспаление. Лимфоидная и лимфо-макрофогальная инфильтрация стенки желчного пузыря наиболее характерна при ЖКБ с сопутствующем ей хроническом гепатите «С». Следует отметить, что при изолированном течении ЖКБ воспалительная инфильтрация распространяется на все слои стенки желчного пузыря в отличие от преобладающей инфильтрации слизистого и мышечного слоев органа при ЖКБ, ассоциированной с хроническим НВУ- и НСУ-инфицировании.

1.2. ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА «В» и «С

При ВГ в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено их анатомо-физиологическим единством [100]. По данным А.Ф. Подлевского и соавт. [99], связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлено у 15-20% больных. Образование конкрементов в желчевыводящих путях связано нарушением функции желчного пузыря, обменным нарушениями, наследственной предрасположенностью, полом, возрастом, особенностями питания, ожирением и др. [75-76, 81-83, 128-129, 42, 137, 138]. Кроме этого выявлена взаимосвязь между частотой холелитиаза и носительством поверхностного антигена ВГВ. Согласно исследованиям В.А. Максимова и соавт. (2003), частота выявления HBsAg среди населения в целом улиц страдающих ЖКБ различается в 3,77 раза (1,7 и 6,4% соответственно). Хронические гепатиты осложняются ЖКБ в 24,1% случаев [86]. При изучении биохимиче-

ского состава желчи [43], установлено, что литогенность желчи у пациентов с хроническим гепатитом сопоставима с такой у лиц, страдающих ЖКБ, и превышает норму в 10 раз. Кроме изменения физико-коллоидных свойств и биохимического состава пузырной и печеночной желчи у вирусоносителей нарушены желчеобразовательная и желчевыделительная функции печени, моторика билиарного тракта [73].

Патоморфологические изменения в паренхиме печени при ВГ отражены на рис. 1 (глава 1.1). Сходные изменения найдены при морфологическом исследовании паренхимы печени у пациентов с осложненными формами ЖКБ [43, 62, 82]. Необходимо отметить, что при наличии холедохолитиаза, к имеющемуся внутрипеченочному холестазу при ВГ добавляется внепеченочный, еще более угнетающий синтез желчи [130]. Данные морфологические изменения отрицательно влияют на функциональную активность гепатоцитов, что закономерно приводит к нарушению синтетической функции печени, нарушению физико-химических свойств желчи и повышению ее литогенности [19, 116]. Это позволят отнести больных, страдающих вирусными поражениями печени, в группу риска развития холелитиаза [11, 12, 75].

Таким образом, вирусное поражение печени, наряду с повышением синтеза холестерина, снижением образования желчных кислот и фосфолипидов, воспалением в желчных путях, можно считать одним из возможных патогенетических звеньев холелитиаза.

1.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА «В» И «С»

На современном этапе развития хирургической гепатологии, учитывая растущую актуальность приобретают вопросы лечения больных с осложненным течением ЖКБ на фоне активных форм ВГ. По данным Т.Р. Мурадова (2003) [87], у данной категории пациентов при неадекватной предоперационной коррекции морфо-функциональных нарушений печени или чрезмерном расширении объема хирургического вмешательства послеоперационная летальность

существенно возрастает и достигает 18-23%. Чаще всего она бывает обусловлена развитием прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности, которая имела место у 83,3% умерших [108], особые трудности лечебно-диагностического плана возникают в случаях, когда острый холецистит у больных с сопутствующим ВГ осложняется прогрессирующей механической желтухой и холангитом. Нарастающий эндотоксикоз усугубляет течение воспалительного процесса в паренхиме печени, повышает риск оперативного лечения, результаты которого существенно зависят от характера и выраженности функциональных нарушений печени [8, 19, 110] . Особого внимания заслуживает тот факт, что данная группа пациентов отличается более быстрым развитием явлений печеночной недостаточности [87]. Вероятнее всего это связано не с «каскадным» типом появления холестатического, воспитательного, цитолитическо-го и гепатопривного синдромов как при «чисто» обтурационной желтухе, когда развитие одного из патологических синдромов включает пусковой механизм следующего [13], а с так называемым «быстрым» типом, при котором отмечается одновременное прогрессирование всех четырех патологических синдромов [132]. Несмотря на обилие этиологических факторов, в основе патогенеза печеночной недостаточности лежит нарушение биохимических процессов в паренхиме печени. Накопление билирубина, желчных кислот и других цитотоксич-ных продуктов в тканях и гепатоцитах ведет к разобщению процессов окислительного фосфорилирования, извращению углеводного обмена, переходу окислительно-восстановительных реакций в клетках печени на путь анаэробного гликолиза [15, 21, 81, 82, 185]. При этом вследствие накопления недоокислен-ных продуктов возникает внутриклеточный ацидоз, снижается содержание АТФ в митохондриях, нарушается водно-электролитный обмен. Поступление лизосомальных гидролаз в кровь активизирует систему фибринолиза, приводит к образованию большого количества среднемолекулярных пептидов, резко изменяющих тонус и проницаемость сосудов и клеточных мембран [64]. Кроме того, накапливающиеся в тканях билирубин, свободные желчные кислоты, холестерин, щелочная фосфотаза, аммиак, фенолы, ацетон оказывают прямое ци-

тотоксическое действие [139]. Все это усугубляется некрозом и атрофией гепа-тоцитов, воспалительными изменениями стромы, фиброзными и цирротиче-скими процессами, повышением гидростатического давления в желчных путях, что сопровождается расстройствами крово-и лимфообращения и в свою очередь приведет к еще большим метаболическим нарушениям [22, 34, 66, 125].

Для характеристики острых нарушений функция печени необходимы объективные критерии степени этих нарушений, вызванных различными причинами. Существует несколько современных классификаций печеночной недостаточности. Наиболее объективной отражающей разные стороны патологического процесса является классификация Э.И. Гальперина и соавт., (2001) [34].

A. Первичные синдромы.

* Синдром холестаза (первичный или вторичный).

* Синдром печеночно-клеточной недостаточности: печёночноклеточная желтуха, нарушения белковосинтетической функции, геморрагический диатез.

* Субтотальная печеночная недостаточность.

Б. Вторичные синдромы.

* Портальная гипертензия.

* Нарушения гемодинамики и гомеостаза.

B. Острая и хроническая печеночная недостаточность (по характеру клинического течения).

Г. Осложнения печеночной недостаточности.

* Поражение почек

* Поражение поджелудочной железы.

* Поражение мозга.

* Поражение других органов.

Одна из классификаций предусматривает степени гепатопатии [131].

Легкая степень гепатопатии. При ней отсутствуют какие-либо признаки поражения печени. Только при лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются нарушения ее функции (умеренное повышение активности ряда цитоплазматических ферментов, билирубинемия - 30-45 мкмоль/л). При исследовании поглотительно-выделительной функции и пе-

ченочного кровотока с помощью красителя уевердина период полувыведения препарата составляет 5,2±4,0 мин (норма 2-4 мин), Токсичность крови по па-рамецийному тесту - 14,0±2, мин (норма - 22-25 мин), по уровню молекул средней массы (МСМ) - 0,35±0,05 у.е., (норма 0,200-0,250 у.е.). уровень тран-саминаз, лактата, пирувата увеличивается в 2-3 раза А/Г коэффициент снижается до 1,0.

При гепатопатии средней степени появляются клинические симптомы поражения печени, увеличение ее размеров и болезненность, в отдельных случаях печеночная колика, желтушность не только склер, но и кожных покровов, явления геморрагического диатеза, содержание билирубина в крови -50-90 мкмоль/л гипо-и диспротеинемия, А/Г коэффициент снижается до 0,80,9 имеет место увилечение показателей индикаторных ферментов. Период полувыведения утвердятся от 7,2 до 8,6 мин. (5,90±2,05 мин), печеночной кровоток составляет от 526 до 1200 мл/мин. Токсичность крови по пара-мецийному тесту 14-13 мин, по уровню МСМ - 0,850±0,200 у.е. Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 20-25%.

Гепатопатия тяжелой степени (острая печеночная недостаточность). При наличии изменений свойственных гепатопатии средней тяжести, проявляется печеночной энцефалопатией, в патогенезе которой ведущим считается накопление в крови продуктов белкового обмена (аммиак, аминокислоты, фенолы), обладающих церебротоксическим действием. Печеночная энцефалопатия протекает в виде гепатаргии (сонливость, возбуждение, бред, галлюцинации) и печеночной комы. Билирубин крови 200-400 мкмоль/л, АСТ возрастет до 1,59, АЛТ - 3,21 мкмоль/л, содержание пировиноградной и молочной кислот в крови достигает 569,1 мкмоль/л и 8-11 мин. и от 0,800 до 1,200 у.е. Период полувыведения красителя составляет от 6,9-21 мин (12,4±6,3 мин). Дефицит ОЦК и его компонентов достигает 40% и более, развивается олигоанурия, прекоматозоние и коматозное состояния, печеночный кровоток снижается от 35 до 36 мл/мин (329,0±130,0 мин).

Клинические проявления осложненного течения ЖКБ наслаиваются на уже существующие патологические отклонения у больных с активными формами вирусного гепатита [93, 118, 119]. К жалобам на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, подташнивание, чувство тяжести в правом подреберье, субфебрилитет при гепатите [47, 102, 103-104, 153] присоединяются жалобы характерные для обострения ЖКБ, острая распирающая боль в правом подреберье с типичной иррадиацией (правая ключица, лопатка, плечевой сустав, область сердца и за грудину), рвота, не приносящая облегчения, повышение температуры тела до 38-390С с ознобами [41]. Причем необходимо отметить, что выраженность клинических симптомов при про-грессировании заболевания имеет четкую тенденцию к выходу на первый план жалоба, характерных для осложненного течения ЖКБ. Как правило, по данным И.С. Маркова (2001) [78], после успешного купирования приступа ЖКБ в течение 2-8 суток происходит активация процесса в печени и основными вновь становится жалобы, характерные для ВГ.

При объективном обследовании у данной группы пациентов выявляются увелечение печени, в случае активной формы хронического ВГ возможны пальмарная эритема, телеангиоэктазии, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, спленомегалия, асцит, желтушность кожных покровов и склер, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси, при деструктивных формах холецистита возможно наличие перитонеальных симптомов. Иктеричность кожи, холурия и ахолия кала наблюдаются как при паренхиматозной, так и при механической желтухе, поэтому в первые сутки заболевания у данного контингента больных трудно выявить присоединение механического компонента к уже имеющейся паренхиматозной желтухе на основании анализа только клинических данных. А в связи с тем, что почти у 1/2 больных с острым калькулезным холециститом обнаруживаются камни в общем желчном протоке [17, 128-129] желтуха при остром холецистите - явление нередкое. Типичное усиление желтухи через

1-2 суток после перенесенного приступа острых болей в правом подреберье [8, 128], при появлении холестатического компонента желтуха у больных появляется зуд кожи, который становится ведущей жалобой. В случаях тяжелого течения сопутствующего вирусного гепатита у пациентов возможно появление мелких кровоизлияний в кожу и конъюнктиву, отмечается повышенная кровоточивость десен, микрогематурия [132]. Их выявление требует более тщательного расспроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты функциональных эндотелиальных проб (симптомы «щипка», «жгута») [115]. При прогрессировании клинической симптоматики нарастают явления интоксикации, печеночной недостаточности, которые усугубляются желтухой и холагитом. Среди основных осложнений, которые сопровождают печеночную недостаточность, наиболее часто встречаются отек головного мозга, отек легких, массивные желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, присоединение бактериальной суперинфекции [52, 173, 176]. При наличии холангита к группе осложнений присоединяются холангитические абсцессы печени, сепсис, септический шок, вторичный склерозирующий холангит [30, 46, 51, 156, 159].

Таким образом, особенности клинической картины при осложненном течение ЖКБ на фоне ВГ определяются сочетанием хирургической и инфекционной патологии, которые оказывают взаимоотягощающее влияние. Тяжесть состояния пациентов обусловлена быстрым развитием явлений печеночной недостаточности, которая является основной причиной смерти данного контингента больных.

Похожие диссертационные работы по специальности «Гастроэнтерология», 14.01.28 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тагойбеков Зулфикор Сафарбегович, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулжамелов М.К. Субоперационные технические сложности при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым калькулёзным холециститом / М. К. Абдулжамелов [ и др.] // Вестник ДГМА. - 2018. - Т. 1. - № 26. С. 40-45.

2. Абдуллаев Э.Г. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обту-рационной желтухой / Бабышин В.В. // Вестник хирургии. — 1993. — № 1-2.-С. 92-95.

3. Авезов С.А., Мироджов Г.К., Абдуллаева З.М., Одинаев Р.И. Апоптоз гепатоцитов и агрессивные лимфоциты при хронических вирусных гепатитах. //Мат-лы конференции «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатоло-гии», посвящ. 80-летию акад. Х.Х.Мансурова. - 2005. - С. 99-101.

4. Агафонов Н.П., Башилов В.П. Хирургическое лечение острого холе-цистопанкреатита //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - №2. - С. 15-25.

5. Алексеев А. М. Обоснование тактики лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных технологий: авто-реф. дис. ...канд. мед.наук: 14.01.17 / А.М. Алексеев. - Кемерово. - 2012. -22с.

6. Алиджанов Ф.Б. Холецистэктомия из малого доступа при деструктивных формах острого холецистита / Ф.Б. Алиджанов, Ш.Э. Баймурадов // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10. № 2. -С. 173.

7. Алиев М.А., Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холицистите у больных с сопствующими заболеваниями /Сексанбаев Д.С., Доскалиев Б.Д,, //Эндоскоп хир.-2000.-№1.-С. 39-41.

8. Альперович Б.И. Хирургия печени / Альперович Б.И. — Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1983. — 349 с.

9. Андросова И.П. Коррекция нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии // Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1997. - 21 с.

10. Антонова Т.В. Клинико-биохимическая характеристика геморрагического синдрома у больных вирусным гепатитом // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 1980. 17 с.

11. Апросина З.Г. Хронические вирусные заболевания печени пато- и морфогенез, клиническая характеристика / Серов В.В. // Тер. арх. — 1995. — № 5. — С. 77-80.

12. Апросина З.Г. Хронические диффузные заболевания печени (современные тенденции) // Клин, фармакология и терапия. — 1996. — № 1.-С. 1418.

13. Артемьева Н.Н. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе и гнойном холангите / Воинов В.А., Цветков С.П., Зелик-сон Б.М. // Вестн. Хирургии. 1988. - № 2. - С. 119-120.

14. Арямкина О.Л. Клиника и патоморфология желчнокаменной болезни: Методические рекомендации. / О.Л. Арямкина, О.Н. Слободина, P.M. Хайрул-лин Ульяновск: УлГУ, 2008. - 17 с.

15. Астапенко В.Г. Клинико-биохимическая классификация печеночной недостаточности / Мачулин Е.Г. // Хирургия. 1985. - № 1. - С. 30-34.

16. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической хо-лецистэктомии при остром холецистите / Ш.К. Атаджанов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. - № 12. - С. 26-29.

17. Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, осложненным желтухой у больных различных возрастных групп / Алиев С.А. // Вестн. хир. 1991. - № 5. - С. 32-34.

18. Баранов Г.А. Мини-инвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите / Г.А. Баранов, Е.А. Решетников, Б.В. Харламов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. - № 6. С. - 27-30.

19. Батвинков Н.И. Функциональное состояние печени при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчнокаменной болезни / Нефедов Л.И., Фомин К.А. // Клин. хир. 1993. - № 5. - С. 53-60.

20. Беловолова Е. В. Особенности диагностики острого деструктивного калькулёзного холецистита / Е. В. [ и др.] // Анналы хирургической гепатоло-гии. - 2011. - Т. 16, №4. - С. 66-70.

21. Белоусова В.В. Роль гликолиза в поддержании энергетических функций гепатоцитов / Дудченко А.М., Лукьянова Л.Д, // Бюлл. эксп. биол. и мед. 1995. - Т. 119. - № 1. - С. 28-32.

22. Болгова И.А. Органыый кровоток печени при механической желухе. Актуальной проблемы современной хирургии, Сборник работ/Седов А.П. Парфенов И.П.-СПб. НИИХимии СПбГУ, 2000-С.. 15-16.

23. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая помощь в Санкт-Петербурге: некоторые итоги и перспективы / Левин Л.А. // Эндоскопическая хирургия. 2003. - т. 9. - № 3. С. 43-47.

24. Бородач В.А. Гистологические изменения общего желчного протока при холедохолитиазе и холангите/ В.А. Бородач, А.В. Бородач, АЛ Попов, Д.В. Морозов //Анналы хирургической гепатологии.- 2005.-т.10.-№2.- С. 181.

25. Бояджиян Х.П. Клиническая интерпретация некоторых биохимических показателей у больных желтухой паренхиматозного и механического происхождения / Обретенова Й., Цветкова П. // Нижегор. мед. журн. — 1992. № 2 - 3. — С. 5-8.

26. Броновец И.Н. Дианностика заболеваний желчовыводящих путей /Сакович М.Н.// Здравоохр. Белорусси. -1999-№2-С. 59-63.

27. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечение заболеваний печени. //Русский. мед. журнал., 2001; 1: 32-37.

28. Быстров С.А. Миниинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском / С. А. Быстров, Б. Н. Жуков, В. О. Бизярин // Хирургия. - 2010. - № 7. - С. 55-59.

29. Валиев А. С. Эндовидеохирургия острого деструктивного холецистита и его осложнений / А. С. Валиев, Б. А. Туйчиев, Х. М. Хожаев // Вестник экстренной медицины. - 2009. № 3. - С. 5-8.

30. Вечерко В.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения холангита при холедохолитиазе / Хацко В.В., Конопля П.П., Минин В.В. // Вестник хирургии. 1993. - № 7 - 12. - С. 108-110.

31. Волтек И.В. Возможности использовани Неовира в программе индивидуальной терапиии хронических вирусных гепатитов В и С/ Сологуб Т.В., Белозерова Л.А., // TerraMedicankova - 1999/ - №-1-C. 9-10.

32. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Амелина М.А. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III-IV степени. Эндоскопическая хирургия. — 2004. № 3 С. 10-15.

33. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Мизиков В.Н., Юрьева JI.A. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1 С. 97.

34. Гальперин Э.И Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. — М.: Медицина, 1987. — 355 с.

35. Гинкас Е.М. Гемосорбция в лечении больных с печеночной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. -С. 57-60.

36. Горбовицкий Е.Б. Сорбционные методы детоксикации в хирургической клинике / Мысловатый Б.С. // Научный обзор. М.:ВНИИМИ. 1984. — 67 с.

37. Горячева Л.Г. Отечественный индуктор интерферона циклоферон в терапии вирусных гепатитов В и С / Тихонова В.А., Рогозина Н.В. и соавт.// Terra Medica nova. — 1999. — №1. — C.l 1-13.

38. Греясов В. И., Чугуевский В. М., Сивоконь Н. И. Особенности лапароскопической холецистэктомии у пациентов с хроническим калькулезным холециститом с признаками «отключенного» желчного пузыря // Аналлы хирургической гепатологии. - 2018. - Т.23. №2. - С. 93-99.

39. Громов М.И. Применение плазмафереза в хирургии // Вестник хирургии.- 1989. — № 1.-С. 134-138.

40. Грубник В. В. Особенности лапароскопических вмешательств у больных с калькулезным холециститом на фоне цирроза печени / В. В. Грубник, А. JI. Ковальчук, А. С. Дюжев // Клинич хирургия. — 2007. — № 1. С. 16-19.

41. Гурин Н.Н. Лечение острого холецистита / Гурин Н.Н., Логунов К.В., Митичкин А.Е. -СПб., 1999.-96 с.

42. Далидович К.К. Болезни пищеварительного тракта / Далидович К.К. — Минск: Бел. изд. Т-во «ХАТА», 1994. 202 с.

43. Джураев Х.Ш. Содержание кальция в желчи больных холелитиазом, хроническим гепатитом, циррозом печени и здоровых людей / Меркульева Н.Р., Казакова Н.М. // Лабораторное дело. 1990. - № 1. - С. 23-24.

44. Дибиров М.Д. Алгоритм диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, холедохолетиазом и механической желтухой / М. Д. Дибиров [ и др.] // Журнал им Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2017. - Т. 6. - №2. - С. 145-148.

45. Дибиров М.Д. Минимально инвазивные вмешательства в лечение острого холецистита, холедохолитиаза и механической желтухи / М. Д. Диби-ров [ и др.] // Доктор. Ру. - 2015. - № 1 (11). - С. 66-67.

46. Доманский Б.В. Хирургическое лечение больных с обтурационной желтухой / Васильчук А.В., Уманец B.C. // Клиническая хирургия. — 2002. — № 2. — С. 20-23.

47. Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваней печени / Дунаевский О.А.-Изд. 3 - е Тверь, 2003-185с.

48. Ермолов А.С. и соавт. Миниинвазивные технологии в лечение острого холецистита у больных с высоким операционно - анестезиологическим риском / // Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2014. № 8. - С. 4-8.

49. Ермолов А.С. Отдаленные результаты лечения больных острым холециститом с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии / Жарахович И.А., Гукасян А.А., Вахидов А.Б. // Хирургия. 1991. — № 2. — С. 34-38.

50. Ермолов А.С. Чрезкожные пункционные и эндоскопические вмешательства при патологии гепатохоледоха / Рудин Э.П., Гуляев А.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. № 1. - Приложение. — С. 87.

51. Жабер Х.М. Комплексное лечение больных с острым гнойным холан-гитом // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1998. — 19 с.

52. Жидков К.П. Критические состояния (диагностика и лечение) / Жидков К.П. — СПб.: «Морсар», 2000. С. 110-115.

53. Земляной В.П. Новые технологии в диагностике и лечении очаговых и диффузных заболеваний печени // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 1998.-38 с.

54. Зубик Т.М.Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1991. — 336 с.

55. Капшитарь А. В. Дренирование брюшной полости после холецистэк-томии из мини доступа при остром холецистите у лиц старше 60 лет / А. В. Капшитарь // Таврический медико - биологический вестник. - 2012. - Том 15. - № 2. - С. 98-100.

56. Киладзе М.М. Лапароскопическая холецистэктомия при хронических гепатитах различной этиологии / Пипия Г.В., Барбакадзе Г.Г. и др. // Эндоскоп. Хир. 2001. - № 6. - С. 17-18.

57. Красильников Д.М. и соавт. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулёзным холециститом и холедохолитиазом / Д. М. Красильников [ и др.] // Казань: Медицина. - 2008. - 176с.

58. Кузьменко В. Л. Новые аспекты прогнозирования исходов холе-цистэктомией / В. Л. Кузьменко., М. Ф. Черкасов., Ю. М. Старцев // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 2.

59. Кукош М.В. Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите: Учебное пособие / Кукош М.В., Гомозов Г.И. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1995.-68 с.

60. Кулиш В. А. Миниинвазивное лечение осложненного острого холецистита: автореф. дис. ... докт. мед.наук: 14.00.17/ В. А. Кулиш. - Волгоград. 2012. - 44с.

61. Курбанов К. М. Методы миниинвазивной декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Вестник хирургии. - 2018. № 1. - С. 74-77.

62. Курдюкова Е.В. Клиническая морфология печени и морфогенез изменений печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях // Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1992. — 23 с.

63. Курдыбайло Ф.В. О заболеваниях, протекающих под клинической маской цирроза печени / Пайкова Л.В. Орлова И.Н. // Терапевт, архив. — 1983.-№2.-С. 135-137.

64. Курдюкова Е.В. Клиническая морфология печени и морфогенез изменений печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях // Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1992. — 23 с.

65. Логинов А.С. Узловые вопросы клинической гепатологии // Терапевтический архив. 1990. - 62. - № 2. - С. 3-7.

66. Логинов А.С., Макарьева Е.Д., Алексеенко А.В. и др. Митоптоз в апоптозе гепатоцитов при патологии печени. //Росс.гастроэнтерологический журнал 2000, №4, с. 129.

67. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. и др. Иммунодиагностика хронических вирусных гепатитов. //Росс.гастроэнтерологический журнал 2000, №4, с. 131.

68. Логинов А.С.Клиническая морфология печени / Логинов А.С., Аруин А.С. М.: Медицина, 1995. - 239 с.

69. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения) / Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. — М.: Медицина, 1989. 352 с.

70. Луговой А.Л. Особенности осложненного течения ЖКБ и лечения пациентов на фоне активных форм вирусного гепатита: дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Луговой А.Л. // СПб МАЛО СПб., 2004. - С. 104.

71. Луцевич О. Э. Послеоперационные осложнения при остром холецистите и его осложненных формах у больных пожилого и старческого возраста / О. Э. Луцевич, А. С. Урбанович, А. А. Амирханов // Московский хирургический журнал. 2012. - № 6. - С. 17-23.

72. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В.Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни — Москва-Великий Новгород: Изд-во «Типография «Новгород» 2008. — 130 с.

73. Максимов В.А. Желчнокаменная болезнь и вирус гепатита «В» / В.А. Максимов и др. // Рос.журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2003.-№2.-С.89.

74. Малышева Е.Б.Желтухи / Малышева Е.Б., Соринсон С.Н. Н.Новгород: НГМА. — 2003. -31 с.

75. Мансуров Х. Х. Основные достижения в изучении патогенеза и лечении холелитиаза // Тер.арх. - 1982. - № 12. - С. 27-31.

76. Мансуров Х. Х., Мироджов Г. К., Мансуров Ф. Х. и др. Инсулиноре-зистентность у больных с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Клин. медицина. 2005; 7: 48-51.

77. Маргулис М.С. Послеоперационная острая печеночно-почечная недостаточность / Савченко В.Б., Гликман Ю.Д. и др. // Хирургия. — 1984. -№^7.-С. 102-105.

78. Марков И.С. Особенности течения иерсиниозного гепатита у больных холелитиазом // Терапевт, архив. 1991. - Т. 63. — № 11. — С. 38-40.

79. Милягин В.А. Нарушения внутрипеченочного кровообращения при хронических заболеваниях печени, их механизмы и коррекция // Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Пермь, 1989. — 35 с.

80. Минина К.З. Печеночная недостаточность при механической желтухе — органные и гомеостатические механизмы развития. Интенсивная терапия // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Киев, 1988. — 39 с.

81. Мироджов Г. К. Факторы питания и ожирение // Пробл. ГАЭЛ, 2014, №2 - С. 3-9.

82. Мироджов Г. К., Алимова Н. А., Одинаева Р. И. Прогностическое значение морфологических изменений печени при неалкогольной болезни печени // Пробл. ГАЭЛ. 2020, 31 - С.27-31.

83. Мироджов Г.К, Авезов С. А, Гиясов М. М. и др. Интерлейкин - 6 и оксид азота в патогенезе портальной гипертензии и декомпенсации цирроза печени. Клиническая медицина. 2012; 1: 47-9.

84. Мирошниченко И.В. Ультразвуковой метод исследования в дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтух // Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. - 21 с.

85. Мищалов В. Г. Результаты лечения осложненного острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / В. Г. Мищалов // Хiрургiя Украши. - 2015. - № 4 . - С. 49-53.

86. Морозова О.М. Значение ретроградной панкреатохолангиографии при хронических гепатитах и циррозах печени // Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1990:-21 с.

87. Мурадов Т.Р. Острый холецистит у больных с диффузными воспалительными заболеваниями печени // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1993. - 26 с.

88. Мухиддинов Н. Д., Рабиев Х. С., Салихов Н. Н., Ёров Ё. Б. Видеолапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией при желчекаменной болезни осложненной механической желтухой. Проблемы Гастроэнтерологии. 2020. № 3-4. С. 21.

89. Назаренко П.М. и соавт. Пути повышения эффективности эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений / Назаренко П. М. [ и др.] // Хирургия. - 2010. № 9. С. 42-46.

90. Назыров Ф. Г., Девятов А. В., Салимов У. Р. Синдром Мирриззи - вариабельность течения с двойным блоком желчеоттока. Анналы хирургической гепатологии. 2016. - Т. 21. - №3. С. 119-123.

91. Напалков ГШ. Показания к операции при остром и хроническом гепатите // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 1985. — Т. 135. — № 7. -С. 24-27.

92. Нестеренко Ю.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза / Ша-повальянц С.Г., Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. // Хирургия. 1993. -№1,-С. 3743.

93. Нигматулин М.С. Диагностика и лечение калькулезного холецистита, осложненного гепатитом // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 1980.-14 с.

94. Оганесян С.С. Значение лапароскопий в диагностике заболеваний печени и желчных путей. В кн.: Материалы конференций «Актуальные проблемы эндохирургии» / Батикян О.Х., Таматян А.Г. и др. Ереван, 2000.-С. 75-76.

95. Охотников О. И., Яковлев М. В., Пахомов В. И. Эндобилиарные вмешательства чрезпузырным доступом в этапном миниинвазивном лечении осложненной желчнокаменной болезни. Анналы хирургической гепатологии. 2016. - Т. 21. - №3. С. 101-105.

96. Панцырев Ю. М. Применение декомпрессивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни / Коновалов А.Ю., Паньков А.Г. и др. // Вестник хирургии. 1992. — № 4. — С. 32-38.

97. Петров В.С. Особенности и технические аспекты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / В. С. Петров., А. В. Тобохов., В. Н. Николаев // Вестник Северо - Восточного федерального университета им. М. К. Амосова. Серия «Медицинские науки». - 2016. - Т. 3. - № 04. - С. 74-76.

98. Повзун С.А. Посттравматические изменения в печени, возникающие вследствие травм и оперативных вмешательств // Дисс. . канд. мед. наук.-Л., 1989.-221 с.

99. Подлевский А.Ф. Диагностика и лечение поражений желчевыводящих путей при вирусных гепатитах: Методические рекомендации / Подлевский А.Ф.(отв. редактор). Л., 2000. - 19 с.

100. Пусташова Н.Н. Состояние желчевыводящих путей у больных хроническим вирусным гепатитом // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Л., 1991.17 с.

101. Раджабова Н. И. Дифференциально - диагностические критерии врождённого фиброза печени и гепатопортального склероза / Н. И. Раджабова, Х. Х. Мансуров, Г. К. Мироджов // Клин.мед. - 2003. - № 1. - С. 67-69.

102. Радченко В.Г. Хронические заболевания печени / Радченко В.Г., Шабров А.В., Нечаев В.В.-СП6., 2000.-190 с.

103. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни / Рахманова А.Г. — Спб.: Питер, 2002. — 512 с.

104. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А. Вирусные гепатиты /. СПб.: ССЗ, 1995.-35 с.

105. Рогаль М. А., Новиков С. В., др. Выбор тактики хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолетиазом // Хирургия.- 2018. - № 4. - С. 41-45.

106. Родионов В.В. Калькулезный холецистит (осложненный механической желтухой) / Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. М.: Медицина, 1991. — 319 с.

107. Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Прядко А. С. Профилактика и лечение повреждений желчевыводящих протоков у больных острым холециститом. Анналы хирургической гепатологии. 2020. - Т. 25. - №3. С. 20-31.

108. Рябцев В.Г. Комплексное лечение механической желтухи / Соломка Я.А. // Хирургия. 1994. - № 5. - С. 38-42.

109. Савченко Ю.П. Отдалённые результаты хирургического лечения холецистита в зависимости от способа холецистэктомии / Ю. П. Савченко [ и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2016. - Т. 5. - № 160. - С. 98 - 101.

110. Сажен В.П. Операционные риски и их профилактика при лапароскопической холецистэктомии / В. П. Сажен [ и др.] // Хирургия Журнал им. Н. И. Пироггова. - 2015. - № 6. - С. 17.

111. Сафаров А.О. Ультрасонография в диагностике и лечении механической желтухи // Автореф. дис. канд. мед наук. Баку, 1990. - 26 с.

112. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серов, З.Г. Апро-сина // М.: Медицина, 2002. -384с.

113. Серов Н.А. Нарушения системы гемостаза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и пути их медикаментозной коррекции // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Челябинск, 1989. — 20 с.

114. Совцов С. А. Возможности улучшения результатов лечения острого холецистита / С. А. Совцов., Е. В. Прилепина // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирагова. 2015. - № 2. С. 50-55.

115. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / Соринсон С.Н. СПб.: Теза, 1998. - 325 с.

116. Субботина Т.И. Клинико-морфологическое состояние печени при желчнокаменной болезни у лиц, перенесших вирусный гепатит // Автореф. дис. канд. мед.наук. — Пермь, 1990. — 22 с.

117. Стяжкина С.Н., Потапов В. П., Ситникова Е. В., Лекомцева Э. Г. Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой // Проблемы современной науки и образования. - 2016. - № 39. С. 111-113.

118. Тимерблатов В. М. Классификация хирургических осложнений / В. М. Тимерблатов., Ш. В. Тимерблатов., М. В. Тимерблатов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2018. - № 9. С. 61-65.

119. Тимербуатов М. В. Хирургическое лечение больных с острым холециститом / М. В. Тимербулатов., Ш. В. Тимербулатов., А. М. Саргсян // Аналы хирургии. - 2017. - Т. 22. - № 1. - С. 20-24.

120. Тимербулатов В.М. Сравнительный анализ хирургического лечения больных острым холециститом: до и после введения клинических рекомендаций / В. М. Тимербулатов [ и др.] // Аналы хирургической гепатологии. -2018. - Т. 23. - № 2. С. 84-92.

121. Третьяков А.А. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Оренбург, 1998. — 42 с.

122. Турбин М.В. Опыт выполнения лапароскопической холецистэкто-мии при осложнённых формах острого холецистита / М. В. Турбин [ и др.] // Современные проблемы науки и оброзования. 2018. - № 5. - С. 58.

123. Уханов А.П. Использование лапароскопической холецистэктомии в лечении деструктивных форм острого холецистита / А. П. Уханов [ и др.] // Вестник хирургии. 2010. - №2. - С. 15-19.

124. Федоров И.В. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Федоров И.В., Славин Л.Е., Чугунов А.Н. — М.: Три-ада-Х. 2003. - 80 с.

125. Хазанов А.И. Современные проблемы хронических вирусных заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. — 1993. — т. 1. -№2.-С. 11-15.

126. Цыбуляк С.Н. Острая и хроническая НВ-вирусная инфекция / Цыбу-ляк С.Н. — Кишинев: Штиинца, 1990. 190 с.

127. Чаршикин А.Л., Бикбаева К.И. Малоинвазивное хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью // Ульяновский медико-биологический журна. - 2015. № 3. С. 56-65.

128. Шалимов А.А. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите / Шалимов С.А., Ничи-тайло М.Е. и др. // Хирургия. -1993. —№ 1. С. 13-17.

129. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. — Киев: «Здоровья», 1993. — 512 с.

130. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок Ш., Дули Дж.: Практич. рук.: Пер. с англ. /Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.Мухин. -М.: Гэотар Медицина, 2004. - 826 с.

131. Шиманко И.И. Принципы и методы лечения острой печеночно-почечной недостаточности / Мусселиус С.Г., ГалкинаГ.С. // Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов, 3-й. Рига, 1983. - С. 498-499.

132. Шувалова Е.П. Биохимические аспекты патогенеза вирусных гепатитов / Антонова Т.В. // Тер. арх. 1996. - № 2. - С. 8-10.

133. Юлдашев А. Выбор оперативного доступа при конверсии при лапа-роскапической холецистэктомии / А. Юлдашев // Проблемы войсковой охраны здоровья - 2016. - № 46. С. 232-23

134. Alberti A. Interferon therapy of acute hepatitis C. // Viral Hepatitis. — 1995. — Suppl.l. P. 37-45.

135. Altieri M.S. Cholecystectomy following percutaneous cholecystostomy tube placement leads to higher rate of CBD injuries / M. S. Altieri [ et al.] // Surgical Endoscopy. - 2018.

136. Ansaloni L. WSES guidelins on acute calculous cholecystitis / L. Ansaloni [ et al.] // World Journal of Emergency Surgery. - 2016. - Vol. 11. - №1. -P. 25.

137. Bateson M.C. Gallstone epidemiology // Curr. Gastroenterol. — 1986. — 5:120.

138. Behar J. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones / Lee ICY., Thompson W.R. // Gastroenterology. 2009. - 97:1479.

139. Berk P.D. Bilirubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinaemias / Noyer C. // Semin Liver Dis. 1994. - 14:323.

140. Bharathy K. G. S. Acute calculous holecystitis with intrahepatic gallbladder perforation / K. G. S. Bharathy, D. Borle, N. Kumar // JAMA Surg. - 2017. №4. P. 403-404/

141. Blamey S.L. Prediction of risk in biliary surgery / S.L. Blarney, K.C.H. Fearon, W.H. Gilmour et al. //Br. J. Surg. 2003. - V.70. - P.535-538.

142. Boyce H.W. Diagnostic laparoscopy in liver and biliary disease // Endoscopy. 1992. -V. 24. - P. 676-681.

143. Braga W.S., Castilho M.D., Santos I.C., Moura M.A. Low prevalence of hepatitis B virus, hepatitis D virus and hepatitis C virus among patients with human immunodeficiency virus or acquired immunodeficiency syndrome in the Brazilian Amazon basin. // Rev.Soc.Bas.Med Trop., 2006 dec; 39 (6): 519-522.

144. Brown B.R. Hepatic microsomal enzyme induction // Anesthesiology. — 1973. -V. 39.-№2. — P. 178-187.

145. Burgart LJ. Cholangitis in viral disease/ L J. Burgart //Mayo Clin. Proc. -2006.- V.73,N5. P.479-82.

146. Callery M.P. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical Considerations. Surg Endosc 2006; 20: 16541658.

147. Cardi M. Superiority of laparoscopy compared to ultrasonography in diagnosis of widespread liver diseases // Dig. Dis. Sci. 2007. - V.42. - № 3. - P. 546548.

148. Carreno V. Retreatment of chronic hepatitis B antigen-positive patients with recombinant interferon alfa-2a / Marcellin P., Diago M., Kitis G.E., Vafiadis I., Zahm F., Salmeron J. // Hepatology. 1999. - Jul. - 30(1). - P. 277-282.

149. Chen RF. Effect of hepatitis C virus core protein on modulation of cellular proliferation and apoptosis in hilar cholangiocarcinoma / R.F. Chen , Z.H. Li , S.Q. Zou // Hepatobiliary & pancreatic diseases international. 2005. - V.4, N1.- P.71-75.

150. Chung R.T. Complications of chronic liver disease / Jaffe D.L., Friedman L.S. // Crit. Care Clin. 2005. - Vol. 11. -№ 2. -P. 431-463.

151. Cirera I. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis/1. Cirera, T.M. Bauer et al. // Hepatology. 2001. - V.34. - P.32-37.

152. De Medina M. Hepatitis C: diagnostic assays / Schiff E.R. // Semin. Liver Dis.-1995.-15:33.

153. Di Bisceglie A.M. Hepatitis C // Lancet. 2008. - Vol. 351. - P. 351-355.

154. Diamantis T., Tsigris C., Kiriakopoulos A. et al. Bile Duct Injuries Associated with Laparoscopic and Open Cholecystectomy: An 11-Year Experience in One Institute. Surg Today 2005; 35: 841-845.

155. Dili A. Laparoscopic ultrasonography as an alternative to introopetive cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. / A. Dili, C. Bertrand // World Journal of gastroenterology. 2017. - Vol. 23. - №29. - P. 5438-5450.

156. Fillipowicz E.A. Detection of HCV in bile duct epithelium by laser capture microdissection / E.A. Fillipowicz, S. Xiao, L.E. Sower et al. // In Vivo. -2010.-V. 19, N.4. P.737-739.

157. Friel C.M. Laparoscopic cholecystectomy in patients with hepatic cirrhosis: a five year experience / Stack J., Forse A., Babineau TJ. // J. Gastrointestinal Surg. 2009. - V. 3. - № 3. p. 286-291.

158. Gheorghe L., Iacob S., Simionov I., Vadan R., - Natural history of compensated viral B and D cirrhosis.//Rom J Gastroenterol. 2005 Dec;14(4): 329-35.

159. Gigot J.F. Acute cholangitis: multi-variate analysis of risk factors / Leese T., Dereme T. // Ann. Surg. 1989. - 209:435.

160. Gomes C.A. Acute calculous cholecystitis : Reviw of current best practices / C. A. Gomes [ et al.] // World Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2017. -Vol. 9. - №5. - P. 118 .

161. Guibaud L. Bile duct obstruction and cholelithiasis: diagnosis with MR cholangiography / Bret P.M., Reinhold C. // Radiology. -1995.-197:109.

162. Haesun Choi. Neoplasms of the Liver and the Bile Ducts Evelyne / M. Loyer, Chusilp Charnsangavej // Seminars in Roentgenology. 2004.-V.39, N. 3.-P.412-427.

163. Jaoude G.A., Sureau C. Role of the antigenic loop of the hepatitis B virus envelope proteins in infectivity of hepatitis delta virus. // J. Virol. 2005 Aug;79(16): 10460-6.

164. Joffe B. Hepatitis B virus. New and elding issues / Noonan C.A. // Dig. Dis. Sci. Vol.37. 1992.-P. 1-9.

165. Kerwat D. Early laparoscopic cholecystectomy is more cost - effective thandelayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. / D. Kerwat [ et al.] // Clinico Economics and autcomes research: CEOR/. 2018. -Vol. 10. - P. 119-125.

166. Lausten S.B. Systemic and cell-mediated immune response after laparoscopic and open cholecystectomy in patients with chronic liver disease: a randomized, prospective study / Ibrachim T.M., El-Sefi T. et al. // Dig. Surg. — 1999.-16.-6.-P. 471-477.

167. Livingston E. H. A nationwide study of conversion from Laparoscopic to open cholecystomy / E. H. Livingston, R. V. Rege // Am. J. Surf. - 2004. - V. 188. - P. 205-211.

168. Look, A. S. F., and B. J. McMahon. 2001. Chronic hepatitis B. Hepatolo-gy 34:1225-1241.

169. Maddrey W.C. Safety of combination interferon alfa-2b/ribavirin therapy in chronic hepatitis C-relapsed and treatment-naive patients // Semin. Liver Dis. 1999.- 19 Suppl. 1.-P. 67-75.

170. Mele A., Mariano A., Tosti M.E., Stroffolini T., Pizzuti R., Gallo G. et al Acute hepatitis delta virus infection in Italy: incidence and risk factors after the introduction of the universal anti-hepatitis B vaccination campaign. //Clin Infect Dis. 2007 Feb. 1; 44 (3):e 17-24.

171. Minimally invasive management of intrahepatic type II gallbladder perforation : a case report / D. Alshammari [ et al.] // Hepatobiliary Surg Nutr. - 2016. -№5 ( 1 ). P. 79-82.

172. Mizokami M. Differential sensitivity of hepatitis C virus quasispecies to interferon-a therapy / Lau J.Y.N., Suzuki K. // J. Hepatol. 1994. - 21:884.

173. Schulze-KrebsA., PreimelD., PopovY., Bartenschlager R., LohmannV., Pinzani M., Schuppan D. Hepatitis C Virus-Replicating Hepatocytes Induce Fibro-genic Activation of Hepatic Stellate Cells. //Gastroenterology. - 2005, July - Vol. 129 - Number 1.

174. Schwarze-Zander C., Blackard J.T., Zheng H., Addo M.M., et al. GB Virus C (GBV-C) Infection in Hepatitis C Virus (HCV)/HIV-Coinfected Patients Receiving HCV Treatment: Importance of the GBV-C Genotype. //J. Infect. Dis. -2006 Aug 15. - Vol. 194 (4). - P. 410-419.

175. Seeger C., Mason W.S. - Hepaitis B virus biology.//Mikrobiol Mol Biol Rev., 2000, vol.64, p. 51-68.

176. Shafritz D.A. Variants of hepatitis B virus associated with fulminant liver disease // J. Med. Vol.324. - 2001. - P. 1737-1738.

177. Testa R. Probability of nonresponse during interferon therapy in patients withchronic hepatitis C / Giannini E., Picciotto A., Risso D. et al. // Hepatogastroen-terology. 1999. - May-Jun. - 46 (27). - P. 1928-1936.

178. Thomas F., Nicot F., Sandres-Saune K., Dubois M., et al. Genetic diversity of HCV genotype 2 strains in South Western France. //J. Med. Virol. - 2007 Jan. -Vol. 79 (1). - P. 26-34.

179. Thomson M., Nascimbeni M., Havert M.B., et al. The clearance of hepatitis C virus infection in chimpanzees may not necessarily correlate with the appearance of acquired immunity. //J. Virol. - 2003. - Vol. 77. - P. 862-870.

180. Tillmann H.L. Mode of hepatitis C virus infection, epidemiology, and chronicity rate in the general population and risk groups / Manns M.P. // Dig. Dis. Sci. 41.-2006.-P. 27S-40S.

181. Tscherne D.M., Jones C.T., Evans M.J., Lindenbach B.D., McKeating J.A, Rice C.M. Time-and temperature-dependent activation of hepatitis C virus for low-pH-triggered entry. //J. Virol. - 2006, Feb. - Vol. 80 (4). - P. 1734-1741.

182. Turner M.A. Diagnostic methods and pitfalls in the gallbladder // Semin. Roentgenol. 1991. - 26:197.

183. Walsh R.M., Vogt D.P., Ponsky J.L. et al. Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surg Gynec Obstet 2004; 199: 2: 192-197.

184. Watson A.J.M. The role of apoptosis in intestinal disease // J. Gastroenterol. — 2007. V. 32. - № 3. - P. 414-423.

185. Whiting J.F. Tumor necrosis factor-alpha decreases hepatocyte bile salt uptake and mediates endotoxin-induced cholestasis / Green R.M., Rosenbluth A.B. // Hepatology. 1995. - 22:1273.

186. Yamada M. Hepatitis C virus genotypes are not responsible for development of serious liver disease / Kakumu S., Yoshioka K., Higashi Y., Tanaka K.,1.hikama T. // Dig. Dis. Sci. 39. 1994. - P. 234-239.

187. Zakim A. Hepatology: A textbook of liver disease / Zakim A., Boyer N. 1996.-122158. Hernandez C.A. Sphincter stenosis and gallstone migration through the biliary tract / Lerch M.M. // Lancet. 2003. - 341:371.

188. Zuberi B.F., Ouraishy M.S., Afsar S., Kazi L.A., Memon A.R. et al Frequency and comparative analisis of hepatitis D in patiens seeking treatment for hepatitis B. //J. Coll. Phisicians Surg Pak. 2006 Sep; 16(9): 581-4.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.