Особенности менопаузальной гормональной терапии у пациенток с метаболическим синдромом в зависимости от рисков развития сердечно-сосудистых осложнений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Уруджева Наида Ганифаевна

• Уруджева Наида Ганифаевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Уруджева Наида Ганифаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ, СОВРЕМЕННОЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности течения раннего постменопаузального

периода

1.2. Постменопауза и метаболический синдром

1.3. Диагностика и лечение метаболического синдрома у пациенток с климактерическим синдромом

1.4.Менопаузальная гормональная терапия

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток основной и контрольной групп

2.4.Статистичская обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток основной и контрольной групп

3.2. Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика

пациенток основной и контрольной групп

3.3.Оценка влияния различных схем гормонального

лечения

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В XXI веке одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женщин постменопаузального периода занимает метаболический синдром (МС), который представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию, дислипидемию и артериальную гипертензию (АГ) [42; 53]. Принципиальное значение имеет тот факт, что патогенетическая основа для всех перечисленных нарушений едина. Пациенты, страдающие МС, имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых у данной категории больных возрастает в 3-5 раз. К факторам, обуславливающих развитие МС, относят возраст, низкий социально-экономический статус, генетическую предрасположенность, поведенческие факторы и постменопаузальный период [50]. Известно, что эстрогендефицитное состояние, характерное для постменопаузы, оказывает крайне неблагоприятное влияние на работу различных органов и систем [2; 48]. Гипоэстрогения обуславливает повышение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в крови, одновременно с тем снижает содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также влияет на метаболизм глюкозы и инсулина [36; 43; 53]. Гиперинсулинемия (ГИ) может приводить к увеличению вероятности развития коронарной болезни сердца за счет активации процессов атерогенеза, а совместно с инсулинорезистентностью ГИ обуславливает возникновение сахарного диабета (СД) 2-го типа [13; 48]. При недостаточности эстрогенов происходят патологические процессы и в эндотелии сосудов, что в совокупности с остальными факторами значительно ухудшает работу сердечно-сосудистой системы (ССС), в частности, сердца и мозга [25; 43; 46; 64].

В течение длительного времени полагали, что ожирение имеет своеобразный протективный эффект, который объясняли процессом ароматизации андрогенов в

эстрогены, происходящим в жировой ткани. За счёт превращения андрогенов увеличивается концентрация эстрогенов, что снижает вероятность развития вазомоторных симптомов. В дальнейшем было доказано обратное: результаты исследований продемонстрировали, что ожирение является значимым предрасполагающим фактором в отношении возникновения приливов [2; 45]. Увеличение количества висцерального жира рассматривают как один из важнейших предикторов метаболических нарушений, основным маркером которого считают увеличение окружности талии (ОТ) [41; 60].

Впервые эстрогены были использованы с целью коррекции климактерического синдрома, представляющего собой комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма [2; 59]. В дальнейшем стало известно, что прием эстрогенов в постменопаузе снижает общую смертность и удлиняет продолжительность жизни [48]. Было отмечено, что раннее начало менопаузальной гормональной терапии (МГТ) (в период менопаузального перехода) и длительное ее применение обуславливало более выраженный положительный эффект [4; 6]. У женщин, применявших МГТ, зафиксировано значительное снижение смертности от ССЗ [5; 55].

Известно благоприятное влияние эстрадиола на течение уже существующего ССЗ. Так, достаточная концентрация эстрадиола способна снижать количество приступов стенокардии и подъемов артериального давления (АД). Благодаря кардиопротективному действию эстрадиола увеличивается продолжительность жизни женщин с подтвержденной коронарной болезнью сердца [11].

При этом известно, что эстрогены повышают уровни прокоагулянтных факторов и фибриногена в плазме крови, одновременно подавляя активность всех механизмов антикоагуляции [59]. Степень активации коагуляции коррелирует как со способом введения препарата, так и с дозой эстрадиола. При этом доза получаемого эстрогена является более значимым фактором в контексте усиления

работы свертывающей системы [17]. Однако негативное влияние на систему гемостаза обусловлено не только влиянием эстрогенов, но и типом входящего в состав препарата прогестагена [44; 114].

Наиболее безопасными гестагенами в отношении тромботического риска являются дидрогестерон и микронизированный прогестерон [17; 51]. Последние публикации, анализирующие безопасность МГТ, показали, что комбинация эстрадиола с дидрогестероном не увеличивает риск тромботических осложнений [9; 125]. Поэтому при МС рекомендовано отдавать предпочтение метаболически нейтральным прогестагенам таким, как дидрогестерон, микронизированный прогестерон, дроспиренон [27; 45; 51].

На сегодняшний день применение гормональной терапии в контексте лечения климактерического синдрома и метаболических нарушений не получила широкого распространения ввиду риска развития различных осложнений [9; 44]. В настоящее время нет препаратов, оказывающих максимально выраженный протективный эффект на ССС и костную систему и поддерживающих оптимальную массу тела, и при этом обладающих минимальными побочными эффектами, в том числе с позиции тромбогенного риска. Однако, если учитывать клинико-анамнестические особенности каждой конкретной пациентки, то можно подобрать оптимальный препарат и путь его ведения с целью достижения максимального результата терапии при минимизации его негативного влияния [11; 13].

Степень разработанности темы исследования

Продолжаются поиски факторов риска развития МС у пациенток постменопаузального периода, а также возможных осложнений у женщин на фоне приема препаратов МГТ [4]. В настоящее время существует большое количество методов прогнозирования развития осложнений со стороны ССС у пациенток с метаболическими нарушениями на фоне приема препаратов гормональной терапии [38; 55]. Разрабатываются алгоритмы назначения препаратов МГТ с целью

профилактики развития осложнений. Однако, ввиду того, что отсутствует убедительная доказательная база используемых методов, необходимо проводить дальнейшее изучение проблемы с одновременным повышением качества проводимых исследований. Разработка и применение новых методик позволят предупреждать сердечно-сосудистые осложнения у пациенток с МС на фоне применения МГТ.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритм назначения МГТ пациенткам раннего постменопаузального периода с МС для лечения климактерического синдрома в зависимости от рисков развития сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования

1. Провести оценку частоты встречаемости МС у женщин в раннем постменопаузальном периоде.

2. Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин с МС в раннем постменопаузальном периоде.

3. Усовершенствовать алгоритм обследования пациенток с МС в раннем постменопаузальном периоде, планирующих прием препаратов МГТ.

4. Изучить влияние различных препаратов МГТ на метаболический профиль и на течение климактерического синдрома у женщин с МС в раннем постменопаузальном периоде.

5. Разработать алгоритм назначения МГТ у пациенток с МС в раннем постменопаузальном периоде с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования определена частота встречаемости развития МС у женщин в раннем постменопаузальном периоде.

Изучены особенности течения климактерического синдрома у пациенток с МС в раннем постменопаузальном периоде.

Подтверждена диагностическая ценность антропометрических показателей для выявления висцерального ожирения.

Разработан алгоритм обследования пациенток с МС, планирующих прием препаратов МГТ, с учетом возможного развития осложнений со стороны ССС.

Определены критерии оценки рисков развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с МС в раннем постменопаузальном периоде на фоне МГТ.

Усовершенствован алгоритм назначения гормональной терапии пациенткам с МС в зависимости от результатов, полученных при оценке рисков возможных осложнений.

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе проведенного исследования представлены диагностические подходы к оценке МС у женщин в раннем постменопаузальном периоде. Определен наиболее эффективный антропометрический критерий постановки висцерального ожирения в комплексном обследовании пациенток с метаболическими нарушениями в раннем постменопаузальном периоде. Выявлены особенности течения климактерического синдрома у женщин с МС в раннем постменопаузальном периоде. Изучено влияние различных препаратов МГТ на метаболический профиль в раннем постменопаузальном периоде.

Проанализированы особенности течения МС у пациенток в раннем постменопаузальном периоде, что позволяет определять риски развития сердечнососудистых осложнений и дифференцированно подходить к назначению МГТ с учётом дозы эстрогенов и гестагенного компонента, входящих в состав препарата,

а также пути введения препаратов с целью снижения рисков развития негативных событий.

Усовершенствован алгоритм назначения препаратов МГТ у пациенток с МС, что позволит значительно снизить частоту осложнений у данной категории пациенток.

Методология и методы исследования

Проведено проспективное исследование, в которое было включено 169 женщин в раннем постменопаузальном периоде, имеющих климактерический синдром. Все пациентки были разделены на основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 77 женщин, имеющих МС. Группу сравнения составили 92 пациентки, у которых не были выявлены метаболические нарушения.

Всем пациенткам проводились стандартные общеклинические методы обследования, а также специальные методы, к которым относились оценка тяжести течения климактерического синдрома (с определением тяжести его течения на основе подсчета количества приливов в сутки, а также с использованием модифицированного менопаузального индекса (ММИ)), измерение антропометрических показателей, использование шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).

Обе клинические группы исследования в дальнейшем были рандомизированы на 2 подгруппы каждая в зависимости от того, проводилась пациенткам гормональная терапия или нет. Оценена эффективность терапии и определены риски развития сердечно-сосудистых осложнений при использовании тех или иных терапевтических схем у пациенток раннего постменопаузального периода с МС и без него.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ клинико-анамнестических данных и лабораторных показателей позволил определить, что частота встречаемости МС в раннем постменопаузальном периоде составляет 45,6%.

2. Применение усовершенствованного алгоритма обследования позволяет своевременно выявлять МС у пациенток в раннем постменопаузальном периоде и проводить его коррекцию.

3. Назначение МГТ оказывает положительное влияние на течение климактерического синдрома и на метаболический профиль, а также значительно снижает вероятность развития МС у пациенток в раннем постменопаузальном периоде.

4. Применение разработанного алгоритма подбора МГТ для пациенток с МС с учетом рисков развития сердечно-сосудистых осложнений позволит уменьшить частоту их развития, увеличить комплаентность к лечению, снизить показатели заболеваемости и смертности, а также улучшить качество и продолжительность жизни женщин.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов исследования подтверждается оптимальным количеством пациенток, включенных в работу, а также использованием современных методов диагностики, которые соответствуют целям и задачам проводимой работы. Различия считались статистически достоверными при значении р < 0,05. Выводы и практические рекомендации подкреплены данными, представленными в таблицах и рисунках, закономерно вытекают из результатов исследования и подтверждают положения, выносимые на защиту.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности менопаузальной гормональной терапии у пациенток с метаболическим синдромом в зависимости от рисков развития сердечно-сосудистых осложнений»

Апробация работы

Основные положения научной работы доложены и обсуждены на региональной конференции «Гормоны и женщина. Возрастные аспекты МГТ» (Махачкала, 2020), Общероссийском научно-практическом конкурсе «Эстафета вузовской науки» в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Первый МГМУ имени И.М. Мечникова» и (Москва, 2020), Всероссийском конкурсе молодежных научно-исследовательских работ в рамках Всероссийского конгресса по перспективным направлениям медицины «MODERN ET FUTURA MEDICINA» с международным участием в Федеральном бюджетном учреждении высшего образования «Дагестанский Государственный Медицинский Университет» (Махачкала, 2022).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического

факультетов Федерального государственного бюджетного образовательного учре ждения высшего образования «Дагестанский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России от 03.10.2024, протокол № 5.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие во всех этапах диссертационного исследования. Совместно с научным руководителем автором определены цель и задачи исследования, разработан его дизайн.

Автором проведены систематизация данных литературы по теме диссертации, отбор пациенток для включения в исследование, формирование клинических групп, разработка карт обследования и наблюдения пациенток, забор биологического материала для исследований, инструментальные исследования, анализ и научное обоснование полученных результатов. Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, также сформулированы

выводы и практические рекомендации. Автор лично участвовал в подготовке к публикации печатных работ по теме исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной' специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.1.4. -Акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3, 4, 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Реализация и внедрение полученных результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологического отделения государственного бюджетного учреждения республики Дагестан «Городская клиническая больница №1» и отделения консервативной гинекологии ГБУ «Муниципальный родильный дом № 2 им. Р.А. Каримова».

Результаты научного исследования используются при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и слушателями циклов повышения квалификации кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной эндоскопии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в научных изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и

высшего образования РФ для публикации основных результатов диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 129 источников, из них 56 - отечественных и 73 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками.

Глава 1. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ, СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности течения раннего постменопаузального периода

В настоящее время отмечается тенденция к значительному увеличению продолжительности жизни населения всего мира, в том числе и женщин. Ввиду этого одной из наиболее приоритетных задач является сохранение здоровья женщин, которое будет способствовать поддержанию работоспособности и высокого качества жизни [8; 47]. Проблема сохранения здоровья приобретает особую значимость в постменопаузальном периоде жизни женщин [107]. Известно, что в мире средний возраст наступления менопаузы составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3-49,2) [19]. Колебания данного показателя обусловлены географическим положением областей проживания женщин, а также социально-экономическим развитием регионов [43]. В РФ прекращение менструаций происходит в среднем в возрасте 49-51 года [19]. Учитывая, что в нашей стране у женщин средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении на момент 2022 года составляла 77,8 лет, можно сделать вывод, что практически треть всей жизни приходится на постменопаузальный период [8; 15; 51; 85].

Поскольку в постменопаузе происходит выраженная перестройка функций всего организма, необходимость пристального внимания за состоянием здоровья женщин приобретает особую актуальность.

Постменопаузу определяют как физиологический период жизни, наступающий после прекращения менструальной функции и продолжающийся до самой смерти [4; 121]. Для раннего постменопаузального периода, включающего этапы функционирования репродуктивной системы +1а, +1Ь, +1с, характерно прогрессирующее повышение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижение эстрадиола, антимюллерова гормона и ингибина В [19; 29; 53]. В

среднем эта фаза длится около 5-8 лет, в продолжение которой возникают проявления климактерического синдрома, обусловленного гипоэстрогенией [19; 43]. Постепенное снижение функции яичников начинает наблюдаться еще в пременопаузе, однако именно в ранний постменопаузальный период угасание деятельности репродуктивной системы наиболее выражено [29; 84; 104]. [8; 13]. Одними из первых симптомов климактерия в раннем постменопаузальном периоде выступают вазомоторные проявления, к которым относят приливы, озноб, нарушение терморегуляции, повышенную потливость, учащённое сердцебиение и многое другое [4; 121; 19; 66]. Несколько позже присоединяются жалобы на сексуальную дисфункцию, увеличение массы тела и снижение когнитивных функций [4; 10; 20; 39]. Климактерический синдром можно рассматривать как своеобразный адаптагенный механизм, который включается у женщины в ответ на резкое снижение гормонпродуцирующей функции яичников [2; 49; 85].

Функции половых гормонов весьма многочисленны. Так, эстрадиол является одним из наиболее значимых биологически активных веществ, концентрация которого претерпевает значительное изменение в постменопаузальном периоде [85]. Однако спектр его биологического действия не ограничивается только органами репродуктивной системы [20]. Эстрадиол благотворно влияет на пищевое поведение, нарушения которого, наряду с другими факторами риска, способствуют формированию МС [49; 60]. Сосудорасширяющий эффект, обусловленный влиянием эстрогенов, реализуется за счет их антипролиферативного действия на гладкомышечные клетки сосудов. Помимо этого эстрогены способны снижать концентрации альдостерона и кортизола [46; 113].

1.2. Постменопауза и метаболический синдром

В пременопаузальный период у женщин постепенно начинает развиваться гипоэстрогенное состояние, степень выраженности которого может быть различной. Однако в постменопаузальный период симптомы дефицита половых

гормонов становятся более заметными с позиции возникновения клинической симптоматики [50]. Помимо ранних проявлений климактерического синдрома женщин начинает беспокоить прибавка массы тела, где одной из главных причин возникновения выступает гипоэстрогения [4; 31; 89]. МС, основными проявлениями которого являются инсулинорезистентность, повышение коагуляционного потенциала, снижение концентраций ГСПГ, повышение уровня лептина, дислипидемия и абдоминального ожирение, наиболее часто возникает на фоне гипоэстрогении [26; 29; 34; 111]. Поэтому в группу высокого риска по развитию МС входят женщины пери- и постменопаузального периода ввиду отсутствия протективного влияния эстрадиола вследствие его нехватки [30; 60]

В ходе ряда исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что темпы развития МС в перименопаузальный период значительно превышают 3 3 13 1 26 17 таковые в постменопаузальный период жизни женщин [31; 56; 113]. Однако частота встречаемости МС в постменопаузе выше значительно выше, чем в период менопаузального перехода [21; 33; 97]. К факторам, обуславливающих развитие МС, относят постменопаузальный период, наследственную предрасположенность, низкий социально-экономический статус и специфику образа жизни, где наибольшую роль играют гиподинамия и несбалансированное питание [50; 33; 38; 113]. Суммация нескольких фактов риска развития МС могут объяснять более быстрое прогрессирование синдрома [3; 26]. Кроме того ряд авторов высказывает мнение, что МС встречается чаще у тех людей, чья деятельность связана с высоко интеллектуальной работой и длительным воздействием стрессорных факторов [50; 108; 113]. На частоту встречаемости МС также могут оказывать влияние степень выраженности климактерического синдрома, паритет, исходный индекс массы тела (ИМТ) [30; 89; 97; 108

Жировая ткань является активным эндокринным органом, выделяющим различные гормоны, такие как адипонектин, лептин и другие, а также такие цитокины, как фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6 [21; 34; 45]. Адипоцитокины играют значительную роль в сбалансированности

энергетического обмена, в обмене глюкозы и липидов, в регуляции репродукции, работы ССС и иммунитета [42; 72; 92]. Адипоцитокины в значительной степени регулируются пищевым статусом и могут непосредственно влиять на другие органы и системы, включая мозг, печень и скелетные мышцы [3; 87]. Адипонектин играет ключевую роль в качестве противовоспалительного гормона [42; 92]. Повышенная экспрессия перечисленных факторов обуславливает индукцию инсулинорезистентности, связанную с ожирением и СД 2-го типа [45; 87]. Ожирение в свою очередь является одним из основных факторов риска развития СД 2-го типа [92; 115].

Касаемо роли дефицита половых гормонов в генезе МС известно, что при значительном снижении уровня эстрогена и прогестерона в постменопаузе развивается относительная гиперандрогения за счет уменьшения синтеза ГСПГ [42; 49; 72]. На фоне повышения уровня андрогенов нарушается углеводный обмен, возникает ГИ и инсулинорезистентность. В результате каскада патологических реакций возникает дислипидемия, атеросклероз и висцеральное ожирение [55; 80; 100]. Избыточная висцеральная жировая ткань играет важную роль в синтезе и секреции биологически активных веществ, таких как адипоцитокины, провоспалительные цитокины, активные формы кислорода, протромботические и сосудосуживающие факторы [3; 42; 45].

С другой стороны, в литературе приведены данные, что именно дефицит тестостерона связан с увеличением жировой массы (в частности, развитием висцерального ожирения), снижением чувствительности к инсулину, нарушением толерантности к глюкозе, повышением уровня ТГ и общего холестерина (ОХС) и низким уровнем ЛПВП [31; 64]. Все эти факторы обнаруживаются при МС и СД 2-го типа, способствуя увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений [48; 70].

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА), в основном присутствующий в организме в виде его сульфатированного эфира (ДГЭА-С), является анаболическим гормоном, который естественным образом снижается с возрастом. Это самый распространенный предшественник андрогенов и эстрогенов. Считается, что

низкие уровни ДГЭА в плазме крови тесно связаны с развитием ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии и высоким АД, что может способствовать увеличению риска развития ССЗ [52; 118].

Согласно данным мета-анализа, среди взрослого населения МС встречается в 10-84% [33]. Частота встречаемости заболевания зависит региона проживания, среды и быта (городская или сельская), индивидуальных демографических характеристик исследуемого населения (пол, возраст, расовое и этническое происхождение), а также критериев, применяемых в диагностике МС [31; 33; 80]. Распространенность МС в России составляет 20-35% населения, притом данное патологическое состояние регистрируется в 2,5 раза чаще именно у женщин. Прирост заболеваемости прямо пропорционален возрасту пациенток - так, в постменопаузальном периоде частота встречаемости МС равна 40% [79; 83]. 3 59 3 4 19 В настоящее время своевременная диагностика ожирения имеет принципиальное значение в отношении сохранения здоровья населения. По данным, которые представлены Международным Агентством Исследования Рака (МАИР, 2017), чрезмерное накопление жировой ткани повышает вероятность возникновения большого количества злокачественных заболеваний, включая рак молочной железы, толстой кишки, поджелудочной железы, мочевого пузыря и эндометрия [38; 45; 61; 77; 81; 88; 93]

Известно, что женщины с МС имеют почти двукратно повышенный риск развития рака эндометрия по сравнению с пациентками, не имеющих данного синдрома (RR 1,94, 95% ДИ 1,09-3,46) [61]. Кроме того, по данным некоторых авторов у женщин ожирение, дислипидемия, гипергликемия являются прогностическими факторами развития внутриматочной патологии, такой как полипы эндометрия [37]. Таким образом, МС является значимой клинической проблемой во всем мире [80; 110].

На развитие МС оказывает влияние и состояние кишечной микробиоты, что подтверждается литературными данными.

Представляют интерес данные о том, что витамин Д оказывает значимое влияние на развитие МС [112]. Так, женщины с дефицитом витамина Д имеют

более высокий риск развития МС, гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛПВП, чем женщины с адекватным уровнем данного витамина [112].

В процессе развития ожирения происходит накопление висцерального жира, характеризующееся постепенным увеличением ОТ, который является маркером таких метаболических нарушений как дислипидемия, инсулинорезистентность, СД 2-го типа [42; 53; 105].

Относительно изменений липидного профиля в постменопаузальном периоде известно, что степень выраженности гипоэстрогении напрямую связана со степенью тяжести климактерического синдрома. Гипоэстрогенное состояние обуславливает увеличение концентраций ОХС и ЛПНП в плазме крови [21; 27; 43]. Развитие климактерического синдрома негативно влияет на течение таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность [27; 48; 55].

В тех случаях, когда АГ представляет собой не симптом, а патогенетическую основу последующих метаболических нарушений, ее негативное влияние на периферическое кровообращение приводит к инсулинорезистентности вследствие ухудшения трофики тканей. Параллельно этому возникает относительная ГИ, которая может выступать как фактор риска коронарной болезни сердца вследствие активации атерогенеза, повышения уровней ТГ и ЛПНП, уменьшения ЛПВП. Патологические процессы, обусловленные АГ, более выражены в случае длительного течения заболевания, а также в отсутствии медикаментозной коррекции [26; 42; 53; 60].

Многие авторы приводят результаты исследований, которые свидетельствуют о наличии взаимосвязи между вазомоторными симптомами (в частности, приливами жара) и вероятностью кардиоваскулярного риска. Поэтому в настоящее время вазомоторные проявления климактерического синдрома рассматривают как значимый прогностический фактор возникновения ССЗ [25; 36; 55; 86].

В контексте артериальных событий в постменопаузальном периоде клиницисты наиболее часто сталкиваются с инфарктом миокарда, ишемическим

и геморрагическим инсультом [52; 117]. При развитии указанных патологических состояний на первое место выходят процессы, способствующие развитию атеросклероза (дислипидемии, СД, АГ, ожирения и курения), а состояние гиперкоагуляции имеет второстепенное значение [70; 129].

Все многочисленные негативные изменения, происходящие в организме женщины на фоне дефицита эстрогенов, значительно затрудняют подбор адекватной медикаментозной терапии [50]

1.3. Диагностика и лечение метаболического синдрома у пациенток с климактерическим синдромом

Наличие ожирения у пациентки определяется по ИМТ [57]. Однако данный параметр не дает полной информации о количестве и характере распределения жировой ткани [127]. Для получения максимально объективной картины в диагностике ожирения используют различные методы. Истинное накопление висцерального жира можно оценить при помощи компьютерной томографии или методом двойной рентгеновской абсорбциометрии [26].

По данным многих исследований доказано наличие прямой корреляции между количеством жировой клетчатки в области внутренних органов и ОТ [30; 31]. Приведенные данные позволяют использовать для оценки висцерального ожирения измерение ОТ [31]. Таким образом, ОТ является более информативным маркером накопления абдоминального жира, чем ИМТ. Однако наличие только увеличения ОТ недостаточно для адекватной диагностики висцерального ожирения [13; 30; 94].

Наиболее простой и часто проводимый метод, используемый в клинической практике - вычисление отношения ОТ к окружности бедер (ОБ) [26; 30]. При ОТ/ОБ > 0,85 классифицируют абдоминальное ожирение, когда накопление жира приходится в основном на область передней брюшной стенки [40; 41; 57].

На сегодняшний день для более точной оценки ожирения большинством научных сообществ рекомендуется совместно с измерением ИМТ определять ОТ

или отношение ОТ/ОБ, что дает возможность судить о характере распределения жировой ткани [40; 41; 54]. Так, ОТ > 80 см (согласно рекомендациям Международной федерации диабета, IDF) или ОТ/ОБ > 0,85 (согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения) являются критериями висцерального ожирения у женщин [11, 40; 54]. В литературе представлены данные, указывающие на то, что в настоящее время проводятся исследования, направленные на обнаружение других достоверных антропометрических показателей для оценки висцерального ожирения [54]. Так, например, приводятся результаты, демонстрирующие высокую диагностическую ценность таких показателей, как: отношение ОТ к росту (ОТ/рост), ОТ/рост х 0,5 окружность шеи [13; 54].

Всероссийское научное общество кардиологов сформулировало рекомендации, согласно которым к диагностическим критериям МС принято относить следующие показатели [11; 13]:

1. центральное ожирение - увеличение ОТ более 80 см (согласно рекомендациям Всемирной федерации по диабету (ВФД) 2005 г.);

2. ТГ > 1,7 ммоль/л;

3. ЛПВП < 1,2 ммоль/л (ВФД < 1,29 ммоль/л);

4. ЛПНП > 3,0 ммоль/л;

5. систолическое АД (САД) > 140 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт.ст. без проведения медикаментозной терапии или лечение ранее диагностированной АГ на момент обследования;

6. глюкоза плазмы натощак > 6,1 ммоль/л и < 7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при пероральном глюкозотолерантном тесте составляет менее 7,8 ммоль/л (ВФД > 5,6 ммоль/л);

7. нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л) [11; 13].

Для установления диагноза МС необходимо наличие 3 из 7 критериев (1 основного критерия - центрального ожирения и 2 дополнительных).

Учитывая широкое вовлечение липидов в биохимические процессы организма, появляется возможность использовать их в качестве биомаркеров различных заболеваний [13]. Стандартная лабораторная диагностика липидных нарушений включает в себя измерение ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, расчёт коэффициента атерогенности [21; 64].

Учитывая патологические состояния, характерные для МС, у пациенток с данным заболеванием необходимо рассчитывать индивидуальные риски развития сердечно-сосудистых осложнений. С этой целью использовали шкалу SCORE (возраст, АД, уровень ОХС) [7; 18]. Расчеты по этой шкале не позволяют судить о вероятности инсульта или инфаркта миокарда, однако позволяют определить вероятность 10-летнего риска смерти от сосудистых причин, что может помочь в выборе медикаментозной терапии.

В зависимости от полученного значения при оценке риска по шкале SCORE пациента можно отнести в одну из следующих категорий [18]:

- менее 1% - низкий риск;

- > 1 и < 5% - средний риск;

- > 5% и < 10% - высокий риск;

- > 10% - очень высокий риск [18].

Необходимо принимать во внимание, что суммарный риск может быть выше (примерно на 5%), чем рассчитанный с помощью шкалы SCORE, если имеются следующие состояния:

1. субклинический атеросклероз по данным УЗИ сонных артерий;

2. гипертрофия левого желудочка (по данным УЗИ сердца);

3. раннее (до 50 лет) развитие ССЗ у ближайших родственников;

4. сниженный уровень ЛПВП (менее 1,1 ммоль/л);

5. использование оральных контрацептивов;

6. избыточный вес.

При наличии состояний, перечисленных ниже, расчеты по шкале SCORE не информативны [7]:

1. ССЗ в сочетании с атеросклерозом сосудов;

2. СД I и II типа;

3. очень высокие уровни артериального давления или ОХС;

4. хроническая болезнь почек [7].

При расчёте индивидуальных рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, помимо шкалы SCORE, определяют содержание в крови ЛПНП, ЛПВП и ТГ [18; 25]. Данный диагностический подход позволит подобрать максимально эффективную схему лечения с высоким профилем безопасности [40; 18].

При проведении диагностики МС и подбора гормональной терапии с целью лечения пациенток раннего постменопаузального периода с климактерическим синдромом необходимо принимать во внимание вероятное наличие генетической предрасположенности к развитию ССЗ. Наличие наследственной тромбофилии способствует значительному повышению риска венозного тромбоза у женщин, принимающих МГТ [22; 51]. По данным литературы, у женщин с тромбоэмболическими явлениями на фоне гормонального лечения, которое проводилось в течение года, была выявлена большая распространенность наследственных тромбофилий [49].

При проведении генетического анализа на определение основных полиморфизмов в генах системы гемостаза и фолатного цикла изучают ген F2, который кодирует аминокислотную последовательность белка протромбина. Полиморфизм этого гена приводит к его повышенной экспрессии. Клинически неблагоприятный вариант полиморфизма наследуется по аутосомно-доминантному типу [22]. Наличие полиморфизма F2 в гомозиготной или гетерозиготной форме значительно (в 3 и более раз, а на фоне курения - в 40 и более раз) увеличивает риск возникновения венозных тромбозов, в том числе тромбозов сосудов мозга и сердца, особенно в молодом возрасте. У пациентов, которые являются носителями данного полиморфизма, повышен риск развития ВТЭ после хирургических вмешательств. Приём оральных контрацептивов у данной группы

лиц также увеличивает риск тромбозов (относительный риск (ЯЯ) развития тромбофилии и ВТЭ у гетерозиготных носительниц возрастает в 16 раз).

Ген F5 кодирует аминокислотную последовательность белка проакцелерина - коагуляционного фактора 5. Мутация в этом гене может проявляться рецидивирующими венозными тромбозами и тромбоэмболиями. Наличие полиморфизма в гомозиготной или гетерозиготной форме значительно (в 3 и более раз, а на фоне МГТ или приема оральных контрацептивов - в 30 и более раз) увеличивает риск венозных тромбозов. Вероятность развития инфаркта миокарда увеличивается в 2 и более раз [22].

Ген МТНРЯ отвечает за определение аминокислотной последовательности фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, играющего ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты [35]. Полиморфизм гена МТНРЯ связан с четырьмя группами мультифакториальных заболеваний: сердечно-сосудистыми, дефектами развития плода, колоректальной аденомой и раком молочной железы и яичников. Реализация неблагоприятного воздействия на организм напрямую зависит от наличия внешних факторов: низкого содержания в пище фолатов, курения, приема алкоголя [35].

Ген МТЯЯ кодирует аминокислотную последовательность фермента редуктазы метионинсинтазы. Полиморфизм этого гена усиливает гипергомоцистеинемию.

Ген фибриназы ^13) кодирует синтез трансглютаминазы, участвующей в стабилизации фибринового сгустка и в формировании соединительной ткани. Один из аллельных вариантов может выступать в роли защитного фактора в отношении инфаркта миокарда и венозных тромбозов.

Ген FGB кодирует Р-цепь фибриногена, являющегося предшественником фибрина. Определенный аллельный вариант может приводить к увеличению уровня фибриногена в крови и повышению вероятности образования тромбов при наличии дополнительных факторов риска.

Ген гликопротеина Gp1a (ITGA2) кодирует синтез а-2-субъединицы интегринов - специализированных рецепторов тромбоцитов. Один из аллельных

вариантов вызывает увеличение скорости адгезии тромбоцитов к коллагену I типа, что может приводить к повышенному риску тромбофилии, инфаркта миокарда и других ССЗ.

Ген гликопротеина Gp3a (ITGB3) кодирует синтез Р-3 цепи интегринового комплекса GP2b/3a, который принимает участие в разнообразных межклеточных взаимодействиях (адгезии и сигнализации). Определенный аллельный вариант способствует повышенной адгезии тромбоцитов и может приводить к увеличению риска развития острого коронарного синдрома.

Ген ингибитора активатора плазминогена (РА1-1) кодирует белок-антагонист тканевого и урокиназного активатора плазминогена. Определенная аллель обуславливает снижение активности противосвёртывающей системы. Гомозиготный вариант ассоциирован с повышением риска тромбообразования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Уруджева Наида Ганифаевна, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдусалимова, Ш.А. Фармакотерапия метаболического синдрома / Ш.А. Абдусалимова // Экономика и социум. - 2022. - Т. 103. - №. 12-2. - С. 227230.

2. Андреева, Е.Н. Психические аспекты и нарушение жирового обмена в климактерии / Е.Н. Андреева, Е.В. Шереметьева // Акушерство и гинекология. -2019. - №. 9. - С. 165-172.

3. Аникин, Д. А. Свободнорадикальное окисление как патогенетическое звено метаболического синдрома / Д.А. Аникин, И.А. Соловьева, И.В. Демко [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2022. - Т. 19. - №. 3. - С. 306-316.

4. Артымук, Н.В. Современные подходы к управлению менопаузой / Н.В. Артымук, О.А. Тачкова, Т.Ю. Марочко // Гинекология. - 2021. - Т. 23. - №. 2. - С. 137-143.

5. Ашрафян, Л.А. Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП / Л.А. Ашрафян, В.Е. Балан, И.И. Баранов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2021. - Т. 3. - С. 210-221.

6. Балан, В.Е. Новые тенденции в современной менопаузальной гормональной терапии / В.Е. Балан, Е.В. Тихомирова, А.С. Журавель [и др.] // Гинекология. - 2021. - Т. 23. - №. 1. - С. 33-36.

7. Бурячковская, Л.И. Алгоритмы и шкалы риска тромбоза и кровотечения в кардиологии и неврологии / Л.И. Бурячковская, Н.В. Ломакин, А.Б. Сумароков, Е.А. Широков // Практическое пособие. - 2018. - С. 104.

8. Волоцкая, Н.И. Менопауза: современные стандарты диагностики и коррекции нарушений / Н.И. Волоцкая, А.Н. Сулима, З.С. Румянцева // Врач. -2021. - Т. 32. - №. 3. - С. 66-72.

9. Воронцова, А. В. Гормональная контрацепция и риск венозного тромбоза: имеет ли значение выбор эстрогена и гестагена в составе

комбинированных препаратов / А.В. Воронцова // Медицинский оппонент. - 2021.

- Т. 3. - №. 15. - С. 28.

10. Гаспарян, С.А. Использование менопаузальной гормональной терапии в коррекции когнитивных нарушений у женщин в климактерическом периоде / С.А. Гаспарян, Л.Д. Дросова, С.М. Карпов, А.А. Хрипунова // Акушерство и гинекология. - 2018. - №. 12. - С. 157-162.

11. Доброхотова, Ю.Э. Метаболический синдром у пациенток в постменопаузальном периоде / Ю.Э. Доброхотова, И.Ю. Ильина, М.Р. Нариманова, Д.М. Ибрагимова // Российский медицинский журнал. Мать и дитя. - 2018. - Т. 1.

- №. 1. - С. 33-38.

12. Доброхотова, Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Диагностика и лечение / Ю.Э. Доброхотова, И.Ю. Ильина // ГЭОТАР-Медиа. - 2017. - 208 с.

13. Дьяченко, А.А Выявление метаболического синдрома у женщин в климактерии и анализ рисков развития данной патологии на амбулаторном приеме / А.А. Дьяченко, И.С. Добрынина // Организация амбулаторно-поликлинической помощи в России: проблемы и перспективы их решения. - 2022. - С. 32-35.

14. Евстропов, В.С. Особенности менопаузальной ормональной терапии у жинщин в пери и постменопаузе и ее влияние на сердечно-сосудистую систему (по данным анализа литературных источников / В.С. Евстропов, А.Б. Шаповалова // Медицина: теория и практика. - 2021. - Т. 6. - №. 2. - С. 54-59.

15. Здравоохранение в России. 2023: Стат.сб./Росстат. - М., 2023. - 179 с.

16. Карева, Е.Н. Возраст-ассоциированные заболевания и менопаузальная гормональная терапия - фокус на прогестагены / Е.Н. Карева // Лечащий врач. -2022. - №. 3. - С. 27-33.

17. Карева, Е.Н. Тромбозы и гестагены / Е.Н. Карева / Доктор.ру. - 2019. -Т. 162. - № 7. - С. 57-64.

18. Керимов, К.Ф. Алгоритм и модель расчета оценки риска сердечных заболеваний на основе шкалы SCORE / К.Ф. Керимов, Ш.Ш. Мухсинов, И.Ф. Шахидова // Journal of new century innovations. - 2023. - Т. 27. - №. 5. - С. 219-224.

19. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» - 2021. - 55 с.

20. Козлов, П.В. Современные подходы к медикаментозной коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома / П.В. Козлов, Ю.Э. Доброхотова, И.Ю. Ильина // Лечебное дело. - 2021. - №. 2. - С. 58-64.

21. Комедина, В.И. Особенности липидного состава сыворотки крови женщин в период менопаузального перехода / В.И. Комедина, С.В. Юренева, В.В. Чаговец, Н.Л. Стародубцева // Акушерство и гинекология. - 2022. - №. 6. - С. 9097.

22. Королева, Т.С. Ассоциация полиморфизма генов системы гемостаза с клинико-лабораторными показателями у пациентов с инфарктом миокарда / Т.С. Королева, А.Г. Булгак, И.Б. Моссэ [и др.] // Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. - 2023. - Т. 7. - №2. - С. 1928-1936.

23. Кузина, И.А. Состояние гемостаза у женщин с ожирением и метаболическим синдромом / И.А. Кузина, Е.В. Гончарова, Н.С. Мартиросян [и др.] // РМЖ. Медицинское обозрение. - 2021. - Т. 5. - №. 9. - С. 598-604.

24. Кузнецова И.В. Применение фитоэстрогенов для улучшения качества жизни и сохранения здоровья женщин в периодах менопаузального перехода и постменопаузы / И.В. Кузнецова / Акушерство и гинекология. - 2020. - №. 10. - С. 182-188.

25. Кузнецова, И.В. Эндотелиальная дисфункция в контексте нарушений здоровья женщин от менархе до менопаузы / И.В. Кузнецова / Медицинский алфавит. - 2019. - Т. 4. - №. 33. - С. 6-14.

26. Кузьмина-Крутецкая, С.Р. Метаболический синдром у женщин / С.Р. Кузьмина-Крутецкая, М.А. Репина // Эко-вектор. - 2019 - 72 с.

27. Лисицына, О.И. Улучшение качества жизни женщины в климактерии. Обзор возможностей менопаузальной гормональной терапии / О.И. Лисицына // Медицинский совет. - 2019. - № .13. - С. 112-120.

28. Мадянов, И.В. Менопаузальная гормональная терапия при основных эндокринных заболеваниях / И.В. Мадянов, Т.С. Мадянова // Практическая медицина. - 2019. - Т. 17. - №. 4. - С. 118-122.

29. Мадянов, И.В. Менопаузальная гормональная терапия: что должен знать врач-терапевт? / И.В. Мадянов, Т.С. Мадянова // Лечащий Врач. - 2017. - №. 3.

30. Маматов, А.У. Половые и возрастные факторы, ассоциированные с развитием ожирения / А.У. Маматов, А.Г. Полупанов, Б.А. Какеев [и др.] // The Scientific Heritage. - 2021. - №. 68-2. - P. 46-56.

31. Мациевский, Н.А. Современное представление об ожирении: учебное пособие / Н.А. Мациевский // - М.: Прима Принт, 2020. - 92 с.

32. Михайлова, А.Д. Проблемы применения заместительной гормональной терапии (обзор литературы) / А.Д. Михайлова, А.С. Тюрикова, П.Е. Филиппова // Молодежь, наука, медицина. - 2021. - С. 424-429.

33. Мухамедов, А.М.-Т. Этнические, половые и возрастные аспекты метаболического синдрома / А.М.-Т. Мухамедов, Т.Т. Орозматов, Ж.Б. Мадаминов [и др.] // The Scientific Heritage. - 2021. - №. 64-2. - С. 27-35.

34. Мухамедова, Н.Х. Диагностика метаболического синдрома у женщин пре и постменопаузальном периоде / Н.Х. Мухамедова // 2022. - С. 145-146.

35. Нартикоева, М.И. Роль полиморфизма генов в лечении заболеванийи сердечно-сосудистой системы / М.И. Нартикева // Современные проблемы науки и образования. - 2020. - № 6.

36. Нейфельд, И.В. Изучение взаимосвязи между климактерическими расстройствами и вариабельностью сердечного ритма в постменопаузе / И.В. Нейфельд, И.Е. Рогожина, О.М. Харитонова // Лечение и профилактика. - 2022. -Т. 12. - №. 1. - С. 40-45.

37. Оразов, М.Р. Обзор мировых и отечественных клинических рекомендаций по менеджменту пациенток с полипами эндометрия / М.Р. Оразов, Л.М. Михалева, О.Ф. Пойманова, И.А. Муллина // Гинекология. - 2022. - Т. 24. -№. 5. - С. 426-430.

38. Протасова, А.Э. Менопауза, ожирение и коморбидность: возможности менопаузальной гормональной терапии / А.Э. Протасова, С.В. Юренева, Н.Н. Байрамова, В.И. Комедина // Акушерство и гинекология. - 2019. - № 5 - С. 43-48.

39. Радзинский, В.Е. Эффективность и безопасность негормональных средств коррекции вазомоторных симптомов менопаузы. Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, М.Б. Хамошина [и др.] // Гинекология. - 2023. - Т. 25. - №. 2. - С. 144-152.

40. Сабирова, М.Р. Антропометрические показатели при метаболических нарушениях у женщин в постменопаузальном периоде / М.Р. Сабирова, Н.Х. Мухамедова // Innovations in Science and Technologies. - 2024. - Vol. 1. - №. 1. - P. 134-137.

41. Салов, И.А. Оценка сердечно-сосудистой безопасности менопаузальной гормональной терапии у женщин в ранней постменопаузе / И.А. Салов, С.Н. Толстов, А.П. Ребров // Акушерство и гинекология. - 2018. - №2. 1. - С. 69-76.

42. Семина, Е.В. Влияние ожирения на развитие и прогрессию злокачественных новообразований: обзор современных данных и новых терапевтических мишеней / Е.В. Семина, Н.В. Данилова, Н.А. Олейникова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2021. - Т. 20. - №. 4. - С. 130-145.

43. Соколова, Т.М. Hß-эстрадиол, дросперинон и УДХК эффективны при холестазе при раннем постменопаузальном синдроме / Т.М Соколова, И.О. Маринкин, К.Ю. Макаров [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2021. - Т. 191. - №. 7. - С. 23-29.

44. Толстов, С.Н. Выраженность абдоминального ожирения и нарушений углеводного обмена у женщин в ранней постменопаузе и возможности коррекции выявленных нарушений / С.Н. Толстов, И.А. Салов, А.П. Ребров // Фарматека. -2017. - №. 3. - С. 36-40.

45. Трошина, Е.А. Ожирение у женщин / Е.А. Трошина, В.Н. Покусаева, Е.Н. Андреева [и др.]; под ред. акад. РАН Г.А. Мельниченко, проф. Н.К.

Никифоровского. - Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2017. - 272 с.

46. Федорова, М.Г. Влияние женских половых гормонов на состояние сосудистой стенки (обзор литературы) / М.Г. Федорова, А.В. Козлова, Н.О. Цыплихин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2021. - №. 1 (57). - С. 103-116.

47. Хамошина, М.Б. Менопаузальная гормональная терапия и постковидный синдром: новые реалии / М.Б. Хамошина, И.С. Журавлева, Е.М. Дмитриева, М.Г. Лебедева // Медицинский вестник Юга России. - 2022. - Т. 13. -№. 2. - С. 26-33.

48. Шабалова, О.В. Хирургическая менопауза как фактор риска раннего развития коморбидных состояний у женщин репродуктивного возраста / О.В. Шабалова, С.В. Юренева, Е.И. Ермакова [и др.] // Акушерство и гинекология. -2021. - Т. 6. - С. 54-59.

49. Шляхто, Е.В Российские критерии приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями. Согласительный документ Российского кардиологического общества, Российского общества акушеров-гинекологов, Российской ассоциации эндокринологов, Евразийской ассоциации терапевтов, Ассоциации флебологов России / Е.В. Шляхто, Г.Т. Сухих, В.Н. Серов [и др.] // Акушерство и гинекология. -2023. - №. 11. - С. 211-232.

50. Шулукян, З.Е. Особенности анамнеза, состояния соматического и гинекологического здоровья женщин с менопаузальным метаболическим синдромом / З.Е. Шулукян // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и Технические Науки. - 2021. - №. 9. - С. 145-150.

51. Эседова, А.Э. Менопаузальный метаболический синдром и риски назначения менопаузальной гормональной терапии. Пути решения / А.Э. Эседова, Н.Г. Уруджева, И.Ю. Ильина // РМЖ. Мать и дитя. - 2020. - Т. 3. - №. 4. - С. 260266.

52. Юренева С.В. Перименопауза - золотое время для профилактики заболеваний, ассоциированных с возрастом / С.В. Юренева, О.В. Якушевская, В.И. Комедина // Эффективная фармакотерапия. - 2021. - Т. 17. - №. 13. - С. 36-44.

53. Юренева, С.В. Ведение женщин с менопаузальными расстройствами (обзор клинических рекомендаций) / С.В. Юренева, Е.И. Ермакова // Проблемы репродукции. - 2017. - Т. 23. - № 5. - С. 115-122.

54. Юренева, С.В. Диагностические возможности антропометрических показателей для оценки ожирения у женщин в период менопаузального перехода / С.В. Юренева, В.И. Комедина, С.Ю. Кузнецов // Акушерство и гинекология. - 2022.

- №. 2. - С. 72-79.

55. Юренева, С.В. Менопаузальный переход - фокус на раннее и эффективное снижение кардиометаболических рисков / С.В. Юренева, Я.А. Орлова // Доктор. Ру. - 2023. - Т. 22. - №. 5. - С. 40-48.

56. Якушевская, О.В. Эффекты менопаузальной гормональной терапии: окно возможностей для сердечно-сосудистой системы / О.В. Якушевская // Медицинский совет. - 2023. - Т. 17. - №. 5. - С. 148-154.

57. Albanese, E. Body mass index in midlife and dementia: Systematic review and meta-regression analysis of589,649 men and women followed in longitudinal studies / E. Albanese, L.J. Launer, M. Egger [et al.] // Alzheimers Dement (Amst). - 2017. - Vol. 8. - Р. 165-178.

58. Alligier, M. OBEDIS Core Variables Project: European Expert Guidelines on a Minimal Core Set of Variables to Include in Randomized, Controlled Clinical Trials of Obesity Interventions / M. Alligier, R. Barres, E.E. Blaak [et al.] // Obes Facts. - 2020.

- Vol. 13. - №. 1. - Р. 1-28.

59. Anagnostis, P. Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Risk: Where are we Now? / P. Anagnostis, S.A. Paschou, N. Katsiki [et al.] // Curr Vasc Pharmacol. - 2019. - Vol. 17. - №. 6. - Р. 564-572.

60. Anik Ilhan, G. Visceral adiposity indicators as predictors of metabolic syndrome in postmenopausal women / G. Anik ilhan, B. Yildizhan // Turk J Obstet Gynecol. - 2019. - Vol. 16. - №. 3. - Р. 164-168.

61. Arthur, R.S. Metabolic syndrome and risk of endometrial cancer in postmenopausal women: a prospective study / R.S. Arthur, G.C. Kabat, M.Y. Kim [et al.] // Cancer Causes Control. - 2019. - Vol. 30. - №. 4. - P. 355-363.

62. Baker, J.M. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical implications / J.M. Baker, L. Al-Nakkash, M.M. Herbst-Kralovetz // Maturitas. - 2017. -Vol. 1034. - P. 5-53.

63. Cagnacci, A. Hormonal contraception: venous and arterial disease.- Eur. J. Contracept. Reprod / A. Cagnacci // Health Care. - 2017. - Vol. 22. - №. 3. - P. 191199.

64. Chedraui, P. Metabolic syndrome during female midlife: what are the risks? / P. Chedraui, F.R. Pérez-López // Climacteric. - 2019. - P. 1-6.

65. Cilgin, H. Predictors of Initiating Hormone Replacement Therapy in Postmenopausal Women: A Cross-Sectional Study / H. Çilgin // Scientific World Journal. - 2019. - P. 1814804.

66. Cintron, D. Efficacy of menopausal hormone therapy on sleep quality: systematic review and metaanalysis / D. Cintron, M. Lipford, L. Larrea-Mantilla [et al.] // Endocrine. - 2017. - Vol. 55. - №. 3. - P. 702-711.

67. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. - 2019. - Vol. 394. -№. 10204 - P. 1159-1168.

68. Compston, J.E. Osteoporosis / J.E. Compston, M.R. McClung, W.D. Leslie // Lancet. - 2019. - Vol. 393. - №. 10169. - P. 364-376.

69. Cushman, M. Biomarkers, menopausal hormone therapy and risk of venous thrombosis: The Women's Health Initiative / M. Cushman, J.C. Larson, F.R. Rosendaal [et al.] // Res Pract Thromb Haemost. - 2018. - Vol. 2. -№. 2. - P. 310-319.

70. Davies, H.O. Obesity and lower limb venous disease - The epidemic of phlebesity / H.O. Davies, M. Popplewell, R. Singhal [et al.] // Phlebology. - 2017. - Vol. 32. - №. 4. - P. 227-233.

71. Dibaba, D.T. Metabolic syndrome and risk of breast cancer mortality by menopause, obesity, and subtype / D.T. Dibaba, K. Ogunsina, D. Braithwaite, T. Akinyemiju // Breast Cancer Res Treat. - 2019. - Vol. 174. - №. 1. - P. 209-218.

72. Eilertsen, A.L. Relationship between sex hormone binding globulin and blood coagulation in women on postmenopausal hormone treatment / A.L. Eilertsen, A.E.A. Dahm, E. H0ibraaten [et al.] // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2019. - Vol. 30. -№. 1. - P. 17-23.

73. Engin, A. Endothelial Dysfunction in Obesity / A. Engin // Adv Exp Med Biol. - 2017. - Vol. 960. - P. 345-379.

74. Farris, M. Pharmacodynamics of combined estrogen-progestin oral contraceptives: 2. Effects on hemostasis. Exp. Rev / M. Farris, C. Bastianelli, E. Rosato [et al.] // Clin. Pharmacol. - 2017. - Vol. 10. - №. 10. - P. 1129-1144.

75. Gathirua-Mwangi, W.G. Associations of metabolic syndrome and C-reactive protein with mortality from total cancer, obesity-linked cancers and breast cancer among women in NHANES III / W.G. Gathirua-Mwangi, Y. Song, P.O. Monahan [et al.] // Int J Cancer. - 2018. - Vol. 143. - №. 3. - P. 535-542.

76. Gemmell, L.C. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review / L.C. Gemmell, K.E. Webster, S. Kirtley [et al.] // Hum Reprod Update. - 2017. - Vol. 23. - №. 4. - P. 481-500.

77. Gershuni, V. Breast cancer subtype distribution is different in normal weight, overweight, and obese women. Breast Cancer Res / V. Gershuni, Y.R. Li, A.D. Williams [et al.] // Treat. - 2017. - Vol .163. - №. 2. - P. 375-381.

78. Gialeraki, A. Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis / A. Gialeraki, S. Valsami, T. Pittaras [et al.] // Clin Appl Thromb Hemost. - 2018. - Vol. 24. - №. 2. - P. 217-225.

79. Glogowska-Szel^g, J. Assessment of the relationship between bmd and body mass index bmi in women with postmenopausal osteoporosis / J. Glogowska-Szel^g // Wiad Lek. - 2018. - Vol. 71. - №. 9. - P. 1714-1718.

80. Gluvic, Z. Link between Metabolic Syndrome and Insulin Resistance / Z. Gluvic, B. Zaric, I. Resanovic [et al.] // Curr Vasc Pharmacol. - 2017. - Vol. 15. - №. 1.

- P. 30-39.

81. Godina, C. Prognostic Impact of Menopausal Hormone Therapy in Breast Cancer Differs According to Tumor Characteristics and Treatment / C. Godina, E. Ottander, H. Tryggvadottir [et al.] // Front Oncol. - 2020. - Vol. 10. - P. 80.

82. Gravena, A.A.F. The Obesity and the Risk of Breast Cancer among Pre and Postmenopausal Women / A.A.F. Gravena, T.C. Romeiro Lopes, M.O. Demitto [et al.] // Asian Pac J Cancer Prev. - 2018. - Vol. 19. - №. 9. - P. 2429-2436.

83. Hallajzadeh, J. Metabolic syndrome and its components in premenopausal and postmenopausal women: a comprehensive systematic review and meta-analysis on observational studies / J. Hallajzadeh, M. Khoramdad, N. Izadi [et al.] // Menopause. -

2018. - Vol. 25. - №. 10. - P. 1155-1164.

84. Harlow, S.D. It is not just menopause: symptom clustering in the Study of Women's Health Across the Nation / S.D. Harlow, C. Karvonen-Gutierrez, M.R. Elliott [et al.] // Womens Midlife Health. - 2017. - Vol. 3. - P. 2.

85. Heidari, M. Sexual Function and Factors Affecting Menopause: A Systematic Review / Heidari M., Ghodusi M., Rezaei P. [et al.] // J. Menopausal Med. -

2019. - Vol. 25. - №. 1. - P. 15-27.

86. Huang, A.J. Hot flushes, coronary heart disease, and hormone therapy in postmenopausal women / A.J. Huang, G.F. Sawaya, E.Vittinghoff [et al.] // Menopause.

- 2018. - Vol. 25. - №. 11. - P. 1286-1290.

87. Jaganathan, R. Emerging Role of Adipocytokines in Type 2 Diabetes as Mediators of Insulin Resistance and Cardiovascular Disease / R. Jaganathan, R. Ravindran, S. Dhanasekaran // Can J Diabetes. - 2018. - Vol. 42. - №. 4. - P. 446-456.

88. Kabat, G.C. Metabolic Obesity Phenotypes and Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women / G.C. Kabat, M.Y. Kim, J.S. Lee [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2017. - Vol. 26. - №. 12. - P. 1730-1735.

89. Kapoor, E. Weight gain in women at midlife: a concise review of the pathophysiology and strategies for management / E. Kapoor, M.L. Collazo-Clavell, S.S.Faubion // Mayo Clin. Proc. - 2017. - Vol. 92. - №. 10. - P. 1552-1558.

90. Kim, J.E. Associations of postmenopausal hormone therapy with metabolic syndrome among diabetic and non-diabetic women / J.E. Kim, J. Choi, J.Park [et al.] // Maturitas. - 2019. - Vol. 121. - P. 76-82.

91. Kuriya, B. Prevalence and Characteristics of Metabolic Syndrome Differ in Men and Women with Early Rheumatoid Arthritis / B. Kuriya, O. Schieir, M.F. Valois [et al.] // ACR Open Rheumatol. - 2019. - Vol. 1. - №. 9. - P. 535-541.

92. Lee, M.W. Adipose Tissue-Derived Signatures for Obesity and Type 2 Diabetes: Adipokines, Batokines and MicroRNAs / M.W. Lee, M. Lee, K.J. Oh // J Clin Med. - 2019. - Vol. 8. - №. 6. - P. 854.

93. Li, P. Association between metabolic syndrome and prognosis of breast cancer: a meta-analysis of follow-up studies / P. Li, T. Wang, C. Zeng [et al.] // Diabetol Metab Syndr. - 2020. - Vol. 12. - P. 10.

94. Lim, S. The influence of hormone therapy with drospirenone-estradiol on endometrioid type endometrial cancer patients / S. Lim, Y.H. Kim, K.B. Lee, J.M. Lee. // J Gynecol Oncol. - 2018. - Vol. 29. - №. 5. - P. e72.

95. Lobo, R.A. Hormone-replacement therapy: current thinking / R.A. Lobo // Nat Rev Endocrinol. - 2017. - Vol. 13. - №. 4. - P. 220-231.

96. MacGregor, E.A. Migraine, menopause and hormone replacement therapy / E.A. MacGregor // Post Reprod Health. - 2018. - Vol. 24. - №. 1. - P. 11-18.

97. Marchi, R. Prevalence of metabolic syndrome in pre- and postmenopausal women / R. Marchi, C.M. Dell'Agnolo, T.C.R. Lopes [et al.] // Arch Endocrinol Metab. - 2017. - Vol. 61. - №. 2. - P. 160-166.

98. Marjoribanks, J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women / Marjoribanks J., Farquhar C., Roberts H. [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2017. - Vol. 1. - №. 1. - P. CD004143.

99. Mauvais-Jarvis, F. Menopausal hormone therapy and type 2 diabetes prevention: Evidence, mechanisms and clinical implications / F. Mauvais-Jarvis, J.E. Manson, J.C. Stevenson, V.A.Fonseca // Endocr. Rev. - 2017. - Vol. 38. - №. 3. - P. 173-188.

100. Misitzis, A. Skin disease related to metabolic syndrome in women / A. Misitzis, P.R. Cunha, G. Kroumpouzos // Int J Womens Dermatol. - 2019. - Vol. 5. - №. 4. - P. 205-212.

101. Nudy, M. A systematic review and meta-regression analysis to examine the 'timing hypothesis' of hormone replacement therapy on mortality, coronary heart disease, and stroke / M. Nudy, V.M. Chinchilli, A.J. Foy // IJC Heart & Vasculature. - 2019. -Vol. 22. - P. 123-131.

102. Oliver-Williams, C. The route of administration, timing, duration and dose of postmenopausal hormone therapy and cardiovascular outcomes in women: a systematic review. Hum. Repr / C. Oliver-Williams, M. Glisic, S. Shahzad [et al.] // Update. - 2019. - Vol. 25. - №. 2. - P. 257-271.

103. Park, B.R. Efficacy and safety of drospirenone 2 mg/17p-estradiol 1 mg hormone therapy in Korean postmenopausal women / B.R. Park, H.N. Park, J.B. Jung [et al.] // Obstet Gynecol Sci. - 2017. - Vol. 60. - №. 2. - P. 213-217.

104. Park, S.K. Association between changes in oestradiol and follicle-stimulating hormone levels during the menopausal transition and risk of diabetes / S.K. Park, S.D. Harlow, H. Zheng [et al.] // Diabet. Med. - 2017. - Vol. 34. - №. 4. - P. 531538.

105. Paschou, S.A. Diabetes in Menopause: Risks and Management / S.A. Paschou, P. Anagnostis, D.I. Pavlou [et al.] // Curr Vasc Pharmacol. - 2019. - Vol. 17. -№. 6. - P. 556-563.

106. Paschou, S.A. Type 2 Diabetes Mellitus and Menopausal Hormone Therapy: An Update / S.A. Paschou, N. Papanas // Diabetes Ther. - 2019. - Vol. 10. - №. 6. - P. 2313-2320.

107. Pu, D. Metabolic syndrome in menopause and associated factors: a metaanalysis / D. Pu, R. Tan, Q. Yu, J. Wu // Climacteric. - 2017. - Vol. 20. - №. 6. - P. 583591.

108. Raczkiewicz, D. Metabolic syndrome in peri - and postmenopausal women performing intellectual work / D. Raczkiewicz, A. Owoc, A. Wierzbinska-St<?pniak, I. Bojar // Ann Agric Environ Med. - 2018. - Vol. 25. - №. 4. - P. 610-615.

109. Rahman, A. Sex and Gender Driven Modifiers of Alzheimer's: The Role for Estrogenic Control Across Age, Race, Medical, and Lifestyle Risks / A. Rahman, H. Jackson, H. Hristov [et al.] // Front Aging Neurosci. - 2019. - Vol. 11. - P. 315.

110. Roth, M.M. Gynecologic and andrologic dermatology and the metabolic syndrome / M.M. Roth, N. Leader, G. Kroumpouzos // Clin Dermatol. - 2018. - Vol. 36. - №. 1 - P. - 72-80.

111. Savva, C. Estrogen Receptor beta (ERß) Regulation of Lipid Homeostasis-Does Sex Matter? / C. Savva, M. Korach-Andre // Metabolites. - 2020. - Vol. 10. - №. 3. - P. 116.

112. Schmitt, E.B. Vitamin D deficiency is associated with metabolic syndrome in postmenopausal women / E.B. Schmitt, J. Nahas-Neto, F. Bueloni-Dias [et al.] // Maturitas. - 2018. - Vol. 107. - P. 97-102.

113. Schreiber, D.R. Depressive symptoms and weight in midlife women: the role of stress eating and menopause status / D.R. Schreiber, N.D. Dautovich // Menopause. -2017. - Vol. 24. - №. 10. - P. 1190-1199.

114. Skouby, S.O. Impact of progestogens on hemostasis / S.O. Skouby, J.J. Sidelmann // Horm Mol Biol Clin Investig. - 2018. - Vol. 37. - №. 2.

115. Slopien, R. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide / R. Slopien, E. Wender-Ozegowska, A. Rogowicz-Frontczak [et al.] // Maturitas. - 2018. - Vol. 117. -P. 6-10.

116. Song, Y.J. The Effect of Estrogen Replacement Therapy on Alzheimer's Disease and Parkinson's Disease in Postmenopausal Women: A Meta-Analysis / Y.J. Song, S.R. Li, X.W. Li [et al.] // Front Neurosci. - 2020. - Vol. 14. - P. 157.

117. Stupin, M. The Physiological Effect of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids (n-3 PUFAs) Intake and Exercise on Hemorheology, Microvascular Function, and Physical Performance in Health and Cardiovascular Diseases; Is There an Interaction of Exercise and Dietary 3 PUFA Intake? / M. Stupin, A. Kibel, A. Stupin [et al.] // Front Physiol. -2019. - Vol. 10. - P. 1129.

118. Teixeira, C.J. Dehydroepiandrosterone on metabolism and the cardiovascular system in the postmenopausal period / C.J. Teixeira, K. Veras, C.R. de Oliveira Carvalho // J Mol Med (Berl). - 2020. - Vol. 98. - №. 1. - P. 39-57.

119. Temkin, S.M. The role of menopausal hormone therapy in women with or at risk of ovarian and breast cancers: Misconceptions and current directions / S.M. Temkin, A. Mallen, E. Bellavance [et al.] // Cancer. - 2019. - Vol. 125. - №. 4. - P. 499-514.

120. Testosterone therapy for menopausal women. Drug Ther Bull. - 2017. - Vol. 55 - №. 5. - P. 57-60.

121. Thaung Zaw, J.J. Postmenopausal health interventions: Time to move on from the Women's Health Initiative? / J.J. Thaung Zaw, P.R.C. Howe, R.H.X. Wong // Ageing Res Rev. - 2018. - Vol. 48. - P. 79-86.

122. Thijssen, D.H.J. 12-Week Exercise Training, Independent of the Type of Exercise, Attenuates Endothelial Ischaemia-Reperfusion Injury in Heart Failure Patients / D.H.J. Thijssen, N.M.M. Benda, T.P. Kerstens [et al.] // Front Physiol. - 2019. - Vol. 10. - P. 264.

123. Tian, D. Exercise for Prevention and Relief of Cardiovascular Disease: Prognoses, Mechanisms, and Approaches / D. Tian, J. Meng // Oxid Med Cell Longev 2019. - Vol. 2019. - P. 3756750.

124. Tremollieres, F. Assessment and hormonal management of osteoporosis / F. Trémollieres // Climacteric. - 2019. - Vol. 22. - №. 2. - P.122-126.

125. Vinogradova, Y. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested casecontrol studies using the QResearch and CPRD databases / Y. Vinogradova, C. Coupland, J. Hippisley-Cox // BMJ. - 2019. - Vol. 364. - P. k4810.

126. Vitale, C. Effect of hormone replacement therapy with the anti-mineralocorticoid progestin Drospirenone compared to tibolone on endothelial function

and central haemodynamics in post-menopausal women / C. Vitale, C. Mammi, M. Gambacciani [et al.] // Int J Cardiol. - 2017. - Vol. 227. - P. 217-221.

127. Xu, H. Obesity as an effect modifier of the association between menstrual abnormalities and hypertension in young adult women: Results from Project ELEFANT / H. Xu, P.H. Li, T.M. Barrow [et al.] // PLoS ONE. - 2018. - Vol. 13. - №. 11. - P. e0207929.

128. Zanello, M. Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of Endometriosis: A Review of Literature / M. Zanello, G. Borghese, F. Manzara [et al.]. // Medicina (Kaunas). - 2019. - Vol. 55. - №. 8. - P. 477.

129. Zhou, Y.Y. Analysis of risk factors for carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus in Western China assessed by logistic regression combined with a decision tree model / Y.Y. Zhou, H.M. Qiu, Y. Yang, Y.Y. Han // Diabetol Metab Syndr. - 2020. - Vol. 12. - P. 8.