Особенности проведения интенсивной терапии у больных с массивными кровотечениями в условиях локальных конфликтов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Ибрагимов, Султан Бадутович

• Ибрагимов, Султан Бадутович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ибрагимов, Султан Бадутович

Введение.

Глава 1. Современные представления о патогенезе критических состояний при острой массивной кровопотере обзор литературы).

1.1. Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений.

1.2. Патологические реакции, развивающиеся при острой кровопотере

1.2.1.Изменения со стороны стороны сердечно-сосудистой системы.

1.2.2.Изменения кислородного баланса при острой массивной кро-массивной кровопотере.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 .Характеристика клинического материала.

2.2. Методы лабораторного и функционального исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Оценка эффективности лечения больных 1 группы с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями (ретроспективный анализ).

3.2. Новые подходы к организации медицинской помощи больным с массивными желудочно-кишечными кровотечениями в отдаленных районах Чеченской республики.

3.2.1. Состав и оснащение, задачи работы бригады.

3.2.2.Тактика интенсивного лечения у больных 2.группы.

3.2.3. Динамика показатели центральной гемодинамики у больных

2 группы.

3.2.4. Динамика показатели насыщения крови кислородом и лакта-та у больных 2 группы.

3.3. Оценка эффективности интенсивного лечения больных 3 группы.56 3.3.1 .Динамика показателей центральной гемодинамики и лактата у больных 3 группы.

3.3.2. Динамика показателей кислородного баланса у больных 3 группы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности проведения интенсивной терапии у больных с массивными кровотечениями в условиях локальных конфликтов»

Кровопотеря - одна из первых причин смертности, с чем столкнулись живые существа в процессе зарождения и эволюции. Острую кровопотерю можно отнести к типовым патологическим процессам, так как она имеет стадийность с включением различных функциональных систем, направленных на остановку кровотечения, восстановление гомеостаза и, в конечном итоге, на предотвращение гибели особи. В природе у животных заложены основные своеобразные алгоритмы для выживания организма при острой кровопотере : остановка кровотечения (зализывание раны), восстановление объема циркулирующей жидкости (обильное питье) и снижение метаболизма (нахождение в прохладной норе). В клинике при лечении больных с острой кровопотерей принципиально используются те же подходы.

Кровопотеря представляет собой состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов, и характеризуется развитием ряда компенсаторных и патологических реакций (А. И. Воробьев, 2001).

Желудочно-кишечное кровотечение является одним из неблагоприятных финалов развития язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (G. Н. Elta, 2003).

Лечение язвенных острых массивных кровотечений является проблемой неотложной хирургии и реаниматологии. В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 40-47% (Б. С. Брискин и соавт.,1991), а общая летальность при этом на протяжении ряда лет остается примерно постоянной и варьирует по данных разных авторов от 5 до 14% (А. А. Гринберг, 1995).

Основная проблема, которая возникает при массивной кровопотере в организме - развитие тканевой гипоксии, длительное существование которой является основой формирования органной дисфункции и недостаточности (Г.А.Рябов, 1988). По мнению ряда авторов (А. П. Зильбер, 2000), кислородное голодание происходит не столько из-за гемической, сколько из-за^циркуляторной, а в последствии - присоединения тканевой гипоксии. Следовательно, при острой массивной кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы повысить уровень гемоглобина крови, а в том, чтобы нормализовать состояние микроциркуляторного звена гомеостаза.

Роль кислородного баланса в патогенезе критических состояний впервые была исследована в теперь, уже ставших классическими работах W. С.Shoemaker, et al. (1973), выполненными как>в эксперименте, так и в клинической практике. Однако . эти исследования касаются:лишь, септических состояний и: не относятся к другим критическим состояниям, втом числе и острой кровопотере.

В последние годы все больше исследователей склоняются к тому, что - при острой массивной'кровопотере,.даже если и страдает доставка кислорода к тканям, гипоксия может не развиваться, поскольку снижается; метаболизм и ткани испытывают меньшую потребность; в кислороде- (В. Д1., Слеиушкин, 2001);. в том числе из-за обездвиженности больного (А. И. Воробьев, 2000), а также применения, ряда препаратов; способствующих торможению метаболических процессов. (Р. В. Ежов и соавт., 2002).

Кроме того, природа' заложила колоссальный резерв для предотвращения: развития фатальной тканевой гипоксии- г при нормальной» жизнедеятельности; организма доставка кислорода- к тканям; в 3 раза больше, чем их потребность.; в кислороде (Г. А. Рябов, 1988).

Даже правильно выбранная хирургическая тактика (радикальная рперация или лечебная эндоскопия) не всегда1 могут гарантировать успех в исходах тяжелых язвенных кровотечений. Ведущая-роль в лечении данной категории больных отводитсяшроведению;адекватной = патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза^ определяющих характер течения и исход заболевания.

В настоящее время1 происходит все больший отказ у больных острой кровопотерей от переливания компонентов крови. Если в конце 80-х годов прошлого столетия решение.: о трансфузии крови в основном базировалось на-правиле «100/30», то есть показаниями" к гемотрансфузии являлась концентрация гемоглобина ниже 100 г/л и величине гематокрита менее 30% (А. И. Воробьев с соавт., 2001), то в начале XXI века это правило составляет «70/23» ( Приказ МЗ РФ № 363). Но и при этих показателях предполагается, что у людей без тяжелой сопутствующей соматической патологии при острой кровопотере, доставка кислорода тканям в этих условиях сохраняется адекватной ( Р. С. Hebert et al., 2003). Так, по отдельным данным (R. В. Weiskopf, 2003), у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодилюции уменьшение уровня гемоглобина до 45 г/л не вызывает нарушений системной оксигенации тканей. Существует также мнение, что у людей, находящихся в критическом состоянии, не следует повышать уровень доставки кислорода до супранормальных значений, так как это может привести к так называемому «кислородному парадоксу», связанному с нарушением энергетического обмена. (А. В. Власенко и соавт., 2008).

Таким образом, определение диагностических критериев, которые можно использовать в том числе и в обычной клинической практике, является актуальной задачей. А ответ на вопросы: когда и при каких условиях при острой массивной кровопотере, в частности, при желудочно-кишечном кровотечении, развивается циркуляторная и тканевая гипоксия, когда это состояние переходит в критическое (фатальное), позволит улучшить качество лечения больных в сложных медико-социальных условиях локальных конфликтов.

Сохраняющаяся сложная медико-социальная инфраструктура в Чеченской республике является стандартной в условиях возникновения локальных военных конфликтов. В республике практически отсутствует стройная система заготовки, хранения и транспортировки крови, особенно в отдаленных от центра районах. В большинстве районных больниц отсутствует достаточное количество современных инфузионных сред, наблюдается значительный дефицит специалистов — как хирургов, так и анестезиологов - реаниматологов, не разработаны алгоритмы лечения этих больных на различных этапах оказания медицинской помощи.

Именно решению этих задач и посвящена данная работа.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями путем разработки патогенетически обоснованного алгоитма интенсивного лечения.

Задачи исследования :

1. На основе ретроспективного анализа историй болезни провести оценку качества проведения интенсивного лечения больных с острой массивной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта в районных больницах Чеченской Республики.

2. Изучить показатели центральной гемодинамики, отдельных звеньев кислородного баланса у больных с острой массивной кровопотерей для выявления звеньев патогенеза, влияющих на характер течения и прогноз заболевания.

3. Разработать патогенетически обоснованную интенсивную терапию для коррекции нарушенных звеньев центральной гемодинамики, кислородного баланса у больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями.

4. Разработать алгоритм оказания нтенсивного лечения больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением в районных больницах Чеченской Республики путем создания мобильной анестезиолого-реанимационной бригады.

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма интенсивной терапии по показателям необходимости и продолжительности ИВЛ, гемодинамической поддержки и, летальности больных с острыми массивными желудочно-кишечыми кровотечениями.

Научная новизна

Впервые показано, что при острой массивной кровопотере не развивается тканевая гипоксия, если не страдает сократительная способность миокарда. В этом случае отмечается благоприятный исход патологического процесса. Наоборот, при снижении сократительной способности миокарда, ухудшении доставки кислорода к тканям за счет снижения ударного и минутного объема кровообращения развивается тканевая гипоксия, что, в конечном итоге, приводит к летальному исходу. Составлена схема патофизиологических изменений показателей центральной гемодинамики при развитии острой массивной кровопотери, которая легла в основу разработанного алгоритма лечения данного патологического состояния. Установлено, что наиболее уязвимые патогенетические звенья, на которые необходимо воздействовать в процессе интенсивной терапии, это: преднагрузка, сократительная способность миокарда, адекватная экстракция кислорода тканями.

Практическая значимость работы

С учетом предварительно полученных данных на уровне районных больниц о характере оказываемой интенсивной терапии больным с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями была создана мобильная врачебно-сестринская бригада для оказания квалифицированной* помощи данной категории больных на уровне районного звена в составе хирурга-эндоскописта, врача анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер.

Разработан алгоритм оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, что способствовало уменьшению летальности с 23 до 17%.

Изучены показатели центральной гемодинамики, элементов кислородного баланса, которые позволили выявить наиболее уязвимые звенья гомеостаза, нарушения которых существенно влияют на характер течения и прогноз заболевания, разработана тактика коррекции этих "нарушений: в целях быстрого увеличения преднагрузки и восстановления дефицита ОЦК - использование инфузий гиперосмолярно-гиперонкотических' растворов (ГиперХАЕС) и препаратов на основе ГЭК ( Рефортан, Волювен); для повышения сократительной способности миокарда - инфузии 20% раствора Актовегина; улучшения экстракции кислорода тканями - использование перфторуглеродной эмульсии, обладающей гзотранспортной функцией - Перфторана. Это позволило уменьшить летальность с

17 до 11 %, уменьшить потребность в проведении продленной ИВЛ на 1-2 дня и снизить необходимость в проведении гемодинамической поддержки на 12 %.

Доказана высокая информативность при определении прогноза течения критического состояния и выбора тактики интенсивного лечения больных массивными желудочно-кишечными кровотечениями определения среднего артериального давления.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Внедрение алгоритма оказания анестезиолого-реанимационной помощи больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением на уровне районного звена позволяет уменьшить летальность с 23 до 17%.

2. При острой массивной кровопотере в первую очередь уменьшается преднагрузка, сократительная способность миокарда, общее периферическое сопротивление сосудов, экстракция кислорода тканями. Развитие гипокинетического типа кровообращения и тканевой гипоксии являются неблагоприятными факторами, определяющими летальность данного контингента больных.

3. Разработка и внедрение фармакологического алгоритма интенсивной терапии больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями на основе гиперосмотических и гиперонкотических растворов, коллоидных растворов (ГЭК), Актовегина и Перфотрана снижает частоту проведения продленной ИВЛ, гемодинамической поддержки и уменьшает летальность больных с 17 до 11%.

Внедрение в клиническую практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы г.Грозного, городской больницы № 9 г. Грозного. Основные положения диссертации, касающиеся алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей, используются в лекционном курсе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Чеченского государственного университета.

Публикации по работе и ее апробация

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ издании - журнале «Эфферентная терапия».

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на :

- Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002.

- 1 съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007.

- Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007.

- Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации». Москва, 2007.

- Региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008.

- Совместном» заседании кафедр хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета, г. Грозный, 2008.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 96 страницах компьютерного текста (Times New

Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственного исследования и их обсуждения,заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и содержит 20 таблиц. В библиографическом указателе приведено 109 отечественных и 26 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Ибрагимов, Султан Бадутович

Выводы

1. Ретроспективный анализ историй болезни 128 больных, проведенный с 2000 по 2004 годы в 5 районных больницах Чеченской Республики выявил недостаточно современный уровень проведения интенсивной терапии у больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями, что определяло высокий уровень летальности, который составлял 23%.

2. Разработанный алгоритм оказания анестезиолого-реанимационной и хирургической помощи созданной выездной специализированной медицинской бригадой и апробированный на 89 больных в период с 2005 по 2007 годы позволил уменьшить летальность с 23 до 17%.

3. При изучении параметров центральной гемодинамики, насыщения кислородом артериализованной крови, концентрации лактата в венозной крови обнаружено, что даже при проведении интенсивной терапии умирают те больные, у которых регистрируется некорригируемый гипоэргический тип кровообращения ( сниженный сердечный выброс, низкие значения общего периферического сосудистого сопротивления) и развивается неустраняемая обычными методами интенсивного лечения тканевая гипоксия.

4. Исходя из выявленных звеньев патогенеза, существенно влияющих на характер течения и прогноз заболевания, разаработана патогенетически обоснованная фармакологическая терапия, направленная на быстрое увеличение преднагрузки путем устранения дефицита ОЦК (инфузия гиперосмолярного-гиперонкотического раствора ГиперХАЕС), повышение сократительной способности миокарда (инфузия раствора Актовегина) и улучшения оксигенации тканей (инфузия Перфторана).

5. Использование в составе интенсивной терапии патогенетически обоснованного алгоритма фармакологической поддержки у 66 больных с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением позволило уменьшить число случаев проведения продленной ИВЛ, гемодинамической поддержки (инфузия Дофамина) и, в конечном итоге, снизить летальность больных с 17 до 11%.

Практические рекомендации

1. У больных с острой массивной кровопотерей в процессе мониторинга параметров центральной гемодинамики и кислородного баланса особое внимание необходимо уделять показателям : ударный объем (УО), сократительная способность миокарда (СИ), так как прогрессирующее падение данных параметров определяет неблагоприятный исход патологического процесса.

2. В рутинной клинической практике эквивалентом неблагоприятного исхода в процессе проведения интенсивной терапии может служить со стороны гемодинамики - прогрессирующее снижение среднего артериального давления (АДср), а со стороны кислородного баланса - сниженное насыщение гемоглобина кислородом, определяемое методом пульсоксиметрии Sp02.

3. В план интенсивной терапии больных с острой массивной кровопотерей необходимо с первых минут лечения включать фармакологические препараты, воздействующие на патофизиологические звенья, определяющие конечный неблагоприятный исход, а именно :

- для быстрого и стойкого повышения преднагрузки (венозного возврата) гиперонкотический-гипертонический раствор ГиперХАЕС в дозе 4 мл/кг массы тела и раствор ГЭК 130/04 Волювен в дозе до 50 мл/кг массы тела в сутки;

- для улучшения сократительной способности миокарда - инфузию 20% раствора Актовегина по 250 мл в сутки;

- для повышения потребления кислорода тканями в ' комплекс инфузионной терапии необходимо включать инфузии Перфторана в дозе 4 мл/кг массы тела в сутки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ибрагимов, Султан Бадутович, 2010 год

1. Альес В.Ф. с соавт. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления, экстракции кислорода при критических состояниях// Вестник интенсивной терапии.-1998.-№2.-С.8-13

2. Адо А.Д., Пыцкий В.И., Порядина Г.В. Патологическая физиология. М.:Триада-Х, 2000

3. Беляевский А.Д., Монченко Г.Д. Интенсивная терапия при сочетанных нарушениях кислотно-щелочного состояния и вводно-электролитного обмена. Изд-во РГМУ. Ростов-на-Дону, 1997

4. Брискин Б.С. Клинико-функциональное и морфологическое обоснование методов диагностики и лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях. Автореф. дисс.доктора мед. наук. М., 1979.-35 с.

5. Бутров А.В.,Борисов А.Ю. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой KpoBonTepH//Consilium Med.-2005.-T.7.-№6-C.3-6

6. Бутров А.В.,Борисов А.Ю., Галенко С.В. Рациональная инфузионная терапия у больных в критических состояниях//Трудный пациент.-2006.-Т.4.-№10,-С.3-6

7. Бубнова И.Д. с соавт. Объемная регуляция кровообращения при тяжелой травме головного мозга//Вестник интенсивной терапии.-2006.-№5.-С.231-233

8. Бурякова JI.B. с соавт. Эффективность применения перфторана у больных с тяжелой термической травмой // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Сб. материалов междунар. Конф. Пущино.-2004.-С.69-76

9. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере. М.МедицинаД977

10. Валетова В.В. с соавт. Оценка качества интраоперационного лечения больных с массивной кровопотерей травматического генеза//Новости науки и техники.Серия медицина.Новости анестезиологии и реаниматологии.-2007.-№3.-С.97-99

11. Валетова В.В.,Тимербаев В.Х.,Гавриленко Р.Б. Интраоперационные изменения кислородного баланса пострадавших с закрытой травмой живота,осложнившейся геморрагическим шоком//Вестник интенсивной терапии.-2008.-№5.-С.8-9

12. Власенко А.В.,Остапченко Д.А.,Рылова А.В. с соавт. Значение кислородного баланса в терапии больных с сепсисом и полиорганной недостаточностыо/ТКлиническая анестезиология и реаниматология.-2008.-Т.З.-№1.-С.2-7

13. Воробьев А.И. Современные подходы к лечению острой кровопотери. В кн6»Бескровная хирургия на пороге XXI века» ( матер, международн. научно-практич. конф.). М.,2000.-С. 17-27

14. Воробьев А.И. с соавт. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц//Информ. Письмо МЗ РФ от 24.02.2000

15. Воробьев А.И., с соавт., Острая массивная кровопотеря. Геотар-Мед.,2001

16. Галушка С.В. Нарушение кислородного статуса у больных с синдромомвоспалительного ответа и полиорганной недостаточностью. Дисс . канд. мед.наук.М.,2001

17. Галушка С.В. Методы оценки тканевой перфузии и оксигенации в интенсивной терапии//Фундаментальные проблемы реаниматологии. Труды НИИ общей реаниматологии РАМН.М.,2001.-Т.2.-С.257-263

18. Гланц P.M. Нейрогуморальное направление в трансфузиологии. Ленинград. «Наука», 1983

19. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов// Вестник службы крови России.-1998.-ЖЗ.-С.41-45

20. Голубцов В.В., Попин Е.В. Оптимизация коррекции массивной кровопотери при обширных реконструктивных операциях//Вестник интенсивной терапии.-2006.-№5.-С.248-251

21. Голуб И.Е., Кузнецов С.М., Нетесин Е.С. Оценка влияния интенсивности кровопотери на клинико-лабораторные показатели у больных с кровотечениями//Актуальн. вопр. интенсивн. тер.-2003.-№12.-С.42.45

22. Голуб И.В., Нетесин Е.С., Кузнецов С.М. Сравнительная оценка инфузионной терапии с использованием различных плазмозаменителей при острой кровопотере// Там же.-№17.-С. 18-21

23. Голуб И.Е., Кузнецов С.М.,Нетесин Е.С. Диагностика и оценка степени тяжести больных с кровотечениями// Вестник интенсивной терапии.- 2003.-№4.-С.12-16

24. Горобец Е.С. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии массивной кровопотери в операционной. В кн.:»Курс инфузионно-трансфузионной терапии».М., 2006.-С.65-78

25. Горн М.И., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Вводно-электролитный и кислотно-основной баланс. М., 1999

26. Гранов A.M., Айсханов С.К., Борисов А.Е. и др. Способ остановки желудочно-кишечных кровотечений // Бюл. Изобретений.-1982.-№ 26

27. Грачева Н.М. Гидроксиэтилкрахмал при интенсивной терапии гиповолемии. В кн.:»Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» .М.,2003.-С. 179-180

28. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Затевахин Н.И. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия.-1990.-№2.-С. 81-84

29. Гуревич М.И., Бернштейн С.А. Основы гемодинамики. Киев: Наукова Думка., 1979

30. Доев Д.П. Влияние гемотрансфузии на лабораторные и функциональныепоказатели у больных с острой кровопотерей и шоком. Дисс.канд. мед.наук.1. Владикавказ, 2006

31. Ежов Р.В. Особенности реакций центральной гемодинамики и кислородного баланса у людей в ответ на стрессорное воздействие., Автореф дисс.канд. мед. наук. Владикавказ, 2004

32. Ежов Р.В. с соавт. Гемодинамика и кислородный баланс у хирургических больных в послеоперационном периоде // Актуальн. вопр. интенсивн. терапии.-2002.-№1 .-С.51-52

33. Жбанников П.С., Забусов А.В. К интенсивной терапии острых артериальных гипотензий//Российский медицинский журнал.-2002.-№2.-С.31-34

34. Женило В.М. с соавт. Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии.остов-на-Дону, 2004

35. Женило В.М. с соавт. Протоколы анестезиологического пособия и интенсивной терапии в акушерстве. Ростов-на-Дону, 2007

36. Жибурт Е.Б., Иваницкий Г.Р., Пушкин С.Ю. Современная терапия острой массивной кровопотери//Тихоокеанский медицинский журнал.-2004.-№4.-С.11-16

37. Жукова А.Г. с соавт. Газотранспортная функция крови при адаптационной профилактике геморрагического шока//Фундаментальные проблемы реаниматологии. Труды НИИ общей реаниматологии РАМН.М.,2000.-Т.1 .-С.33-43

38. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. С.Петербург:ЭЛБИ, 2005.-С.180-184

39. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. Петрозаводск, 1977

40. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Изд-во Петрозаводского университета. Петрозаводск, 1999

41. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии. В кн.:»Бескровная хирургия-итоги и перспективы» ( Всероссийский научно-практич. симпозиумам.,2002.-С.22-23

42. Золотокрылина Е.С. Лабораторная диагностика гипоксических состояний у больных в отделениях реанимации//Лаборатория.-1997.-№7.-С.15-17

43. Иваницкий Г.Р. с соавт. Исследование микроциркуляции крови с помощью современных методов термографии при введении перфторана // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Сб. материалов междунар.конф. Пущино.- 2004.-С.10-18

44. Калви Т.Н., Уильяме Н.Е. Фармакология для анестезиолога. Изд-во БИНОМ.М., 2007

45. Каверина К.П., Братищев И.В. Программа инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере в акушерской практике В кн.:» Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии».М.3 2003.-С.122-123

46. Кашаев В.Ю., Исхаков М.Я. Интенсивная терапия пищеводно-желудочных кровотечений в условиях районной больницы. Расширенное

47. Всероссийское совещание «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации».М., 2007.-С.23-24

48. Кирсанова А.К., Кожура В.Л. Некоторые проблемы оптимизации доставки кислорода тканям//Фундаментальные проблемы реаниматологии.Труды НИИ общей реаниматологии PAMH.M.320 00.-T.l .-С.44-55

49. Клигуненко Е.Н., Кравец О-В. Интнсивная терапия кровопотери. М.,2005

50. Кожура В.Л., Новодержкина И.С., Кирсанова А.К. Острая массивная кровоптеря:механизмы компенсации и повреждения//Анестезиология и реаниматология.-2002.-№6.-С.9-13

51. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Оценка показателей центральной гемодинамики у больных в раннем послеоперационном периоде/ Тезисы докл. 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004.-С. 132-1

52. Кричевский А.Л., Галлеев И.К., Садовый М.А. Перфторан в медицине катастроф Кузбасса. Кемерово:Кузбассвузиздат, 2007

53. Кузин В.В., Белоусов А.Е. Реперфузионные повреждения тканей и их патогенетическое лечение// Вестник хирургии.-1993.-№1-2.-С.139-142

54. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока. Л.: Медицина, 1978

55. Лебединский К.М. Мониторинг кровообращения: выбор методов или выбор приоритетов?// Вестник интенсивной терапии.-2008.-№5.-С.-17-2

56. Ложкин А.В. Методы оценки объема и степени кровопотери//Вестник службы крови России.-2004.-№4.-С.39-47

57. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. М.:Медицина, 1988

58. МарииноП.Л. Интнсивная терапия. М. Медицина, 1998

59. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1984

60. Молчанов с соавт. Современные методы применения коллоидных растворов в инфузионно-трансфузионной терапии// Вестник службы крови России.- 1999.-№2.-С.З 5-40

61. Молчанов И.В. с соавт. Коллоидные растворы в инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери// проблемы гематологии и переливания крови.-1999.-№2.-С.10-13

62. Мороз В.В. с соавт. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск: «Интел Тект», 2004

63. Мороз В.В. с соавт. Газотранспортные препараты на основе перфторуглеродных эмульсий (обзор)// Вестник интенсивной терапии.-1996.-№2-З.-С.15-21

64. Мороз В.В. с соавт. Клиническое применение перфторана при сочетанной и огнестрельной травме// Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. научн.тр.-Пущино, 1997.-Вып.8.-С. 166-170

65. Неверин В.К., с соавт. Прогностическое значение различных критериев кислородного баланса у больных с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности//Бюл.эксперим.биологии и медицины.-2000.-Приложение2.-С.94-97

66. Николаенко Э.М. Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии. Lilly,1997

67. Николаенко Э.М. Регионарное крвовоснабжение и кислородный бюджет организма при изоволемической гемодилюции с использованием ГЭК. В кн.:» курс инфузионно-трансфузионной терапии». Матер. Научно-практич. конф. М., 2006.-С.55-65

68. Общая физиология нервной системы. Л.:Наука. 19

69. Остапченко Д.А., Шишкина Е.В., мороз В.В. Транспорт и потребление кислорода у больных в критических состояниях//Анестезиология и реаниматология.-2000.-№2.-С.68-72

70. Остапченко Д.А. Транспорт и потребление кислорода у больных в критических состояниях//Фундаментальные проблемы реаниматологии. Труды НИИ общей реаниматологии РАМН.М.,2003.-Т.3.-С.315-330

71. Павлов А.Д., Глобин В.И. Патофизиология обменных процессов. Рязань, 1985 .-С.4-5

72. Пасечник И.Н. Окислительный стресс как компонент формирования критических состояний./Тезисы докл 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004.-С.250-251

73. Петрищев Ю.И., Левит А.Л. Влияние температурного режима искусственного кровообращения на транспорт кислорода/УИнтенсивная терапия.-2006.-№3(7).-С.200-203

74. Пивоваров Л.П. с соавт. Иммунологические критерии инфекционных осложнений при тяжелой механической травме. В кн.:»Сочетанная и множественная механическая травма (Сборник научн. трудов).М.,1997.-С.127-141

75. Покацкая С.Ю., Кон Е.М. Нарушения центральной гемодинамики и их коррекция в ходе предоперационной подготовки у больных перитонитом. / Тезисы докл. 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004.-С.256-257

76. Протоколы неотложной помощи и интенсивной терапии, рекомендованные 9 съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов. С.Петербург, 2005

77. Рекомендательные протоколы интенсивной терапии у больных в критических состояниях (Приняты на 1 -3 съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России). С.Петербург, 2007

78. Рощина А.А. с соавт. Вода в тканях при массивной кровопотере и лазерной коррекции.Материалы конф.М.,2003.-С.132-138

79. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.-.Медицина. 1988

80. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К. Механизмы нарушений вводно-электролитного обмена и их коррекция при неотложных состояниях. Изд-во Томского университета. Томск, 1986

81. Слепушкин В.Д., Соколович Г.Е. Реанимация и интенсивная терапия в медицине катастроф. Новокузнецк. 1994

82. Слепушкин В.Д. Программа оптимизации метаболизма у критических больных// Актуальные вопросы интенсивн тер.-1997.-№1.-С. 16-19

83. Слепушкин В.Д. Оптимизация транспорта и потребления кислорода у больных, находящихся в критическом состоянии//Актуальные вопросы интенсивн.тер.-2001 .-№ 1.-С.28-32

84. Слепушкин В.Д., Ежов Р.В. Оптимизация транспорта и потребления кислорода при критических состояниях как основа протокола интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии.-2003.-№5.-С. 154-155

85. Слепушкин В.Д. с соавт. Первый опыт использования нового раствора ГиперХАЕС для лечения острой массивной кровопотери./ матер. 3 съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов ЮФО. Волгоград, 2007.-С.44-47

86. Слепушкин В.Д. с соавт. Опыт использования гипертонического раствора ГиперХАЕС в лечении гиповолемического шока// Вестник интенсивной терапии.-2008.-№1 .-С.21 -22

87. Слепушкин В.Д.,Соколов О.Ю., Каркищенко В.Н., Абдуллаев Х.Т. Патофизиологические и фармакологические подходы к инфузионно-трансфузионной терапии острых кровотечений. Ростов-на-Дону, 2008

88. Сорокина Л.В. с соавт. Влияние различных методов анестезиологического обеспечения на показатели гемодинамики//Актуальные вопросы интенсивной терапии.-2007.-№20-21.-С.63-64

89. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. М.Медицина, 1973

90. Соловьев Г.М. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. В кн.:»Бескровная хирургия на пороге XXI века».М.,2000.-С.28-33

91. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Костюченко А.И. Различия гемодинамики в течении анестезии у больных с острой кишечной непроходимостью в зависимости от уровня стрессорной устойчивости//Вестник интенсивной терапии.-2006.-№5.-С.194-197

92. Туманян С.В., сидько Д.В., Здирук С.В. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери в акушерстве. В кн.:»Современное достижение и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ».М., 2007.-С.43

93. Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. Л.:Наука,1986

94. Фомкин О.Г., Слепушкин В.Д., Проничев Е.Ю. Применение неотона для лечения больных с гиповолемическим шоком//Реаниматология на рубеже XXI века. Матер, междунар.симпозиума.М., 1996.-С.346-347

95. Фомкин О.Г., Слепушкин В.Д. Использование экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении гиповолемического шока//Актуальные вопросы интенсивной терапии.-1997.-№1.-С.25-27

96. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М.Медицина,1994

97. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний. С.ПетербурггЭЛБИ, 2003

98. Шифман Е.М., Флока С.Е. Целесообразность применения растворов гидроксиэтилированного крахмала: патофизиологическое обоснование или хитросплетения брюссельских кружев?//Вестник интенсивной терапии.-2007.-№4.-С.41-46

99. Шпектор В.А. Гипоксия//Вестник интенсивной терапии.-2006.-№4.-С.8287

100. Шпектор В.А. Гипоксия//Вестник интенсивной терапии.-2007.-№2.-С.49-51

101. Шутеу Ю. с соавт. Шок. Военное издательство. Бухарест, 1981

102. Шурыгин И.А. с соавт. Мониторинг дыхания. Изд-во БИНОМ. С.Петербург, 2000

103. Шустер Х.П., Шенборн X. Шок. М.Медицина, 1981

104. Уигерс К. Динамика кровообращения. М.: Издательство иностранной литературы, 1957

105. Унту Ф.И. с соавт. Сравнительный анализ методов анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава// Регионарная анестезия.-2008.-Т.2.-№2.-С.ЗЗ-42

106. Ernst F/F/ et al/ Usefullness of the blood urea nitrogen/creatinin ratio in gastrointestinal bleeding// Am.J.Emerg.Med.-1999.-V.17.-NlP.70-72

107. Chalasant N., Clare W.C., Wilcox C.M. Blood urea nitrogen to creatinin concentration in gastrointestinal bleeding: a reppraisal// Am.J.Gastroenterol.-1997.-Y.92.-N10.-P.796-799

108. Erstad B.L. Oxygen transport goals in the resuscitation of critically ill patients // Ann. Pharmacotherapy, 1994. Vol. 28, N 11. - P. 1273 - 1284.

109. Growell J.W., Smith E.E. Oxygen deficit and irreversible hemorrhagic shock // Amer. J. Physiol., 1964.-V. 206.-P. 313-316.

110. Haljamar H. Interstitial Fluid Response // Clinical surgery international. -Vol. 9. New York: Churchill Livingstoune, 1984. - P. 181 -187.

111. Habler O., Mebmer K. Hyperoxia in extreme hemodilution // Europ. Congress on Bloodless. Geneva, 2000. - P. 89-91.

112. Herbert P.C. Overview of transfusion practices in perioperative and critical care // Canadian J. Anaesthesia, 2003. Vol. 50. -N 6. - P. 65-75.

113. Lauda P.H. Lactate metabolism in Hemorrhagic Shock // Trauma Care, 1998. -V.8.-N2.-P. 59-63.

114. Linden P. Oxygen transport and balance in the perioperative period. Europ. Congress on Bloodless. Geneva, 2000. - P. 71-74.

115. Mythen M. Consequences of hypovolemia. FACTA. - St. Petersburg, 2005. -P. 9-20.

116. Ronco J.J., Fenwick J.C., Wiggs B.R. et al. Oxigen consumption is independent of changes in oxygen delivery in severe adult respiratory distress syndrome //Am. Rev. Respir. Dis., 1993.-Vol. 147.-P. 25-31.

117. Rutherford E.J. et al. Base deficit stratifies mortality and determines therapy // J. Trauma, 1992.-V. 33.-P. 417-423.

118. Shlag G., Redl H. Shock, sepsis, and organ failure. NY: Springer, 1999. -P.562.

119. Shoemaker W.C., Appel P.L., Bishop M.H., Hardin E. Temporal blood volume, hemodynamic and oxygen transport patterns in ARDS // Crit. Care Med., 1994. -Vol. 22.-P. 86.

120. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Hemodynamic and oxygen transport monitoring to titrate therapy in septic shock // New Horizons, 1993. Vol. 1. - P. 145159.

121. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery // Crit. Care Med., 1993. -Vol. 21.-P. 977-990.

122. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Oxigen transport measurements to evaluate tissue perfusion and titrate therapy // Crit. Care Med., 1991. Vol. 19. - P. 672688.

123. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients // Chest. 1988. -Vol. 94.-P. 1176-1183.

124. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis and death in high-risk surgical patients // Chest. 1992.-Vol. 102.-P. 208-215.

125. Shoemaker W.C., WO C.C., Thangathurai D. et aK Hemodynamic patterns of survivors and nonsurvivors during high-risk elective surgical operations // World J. Surg. 1999.-Vol. 23.-N12.-P. 1264-1270.

126. Spence R. Perioperative Blood Management //Blood conservation and transfusion, 2000. -N 6. P. 43-48.

127. Stene J.K. Oxygen debt: An Endpoint of Fluid Resuscitation // Intensive Care, 1998.-V.8.-N2.-P. 58-59.

128. Vincent J., Sakr. J., Creteur J. Anemia in the intensive care unit // Can. J. Anesth., 2003. -V. 5. -N 6. P. 60-65.

129. Weiskopf R.B. Anemia Diagnosis and Evaluation in the Perioperative Setting // Transfusion Alternatives in Transfusion Med., 2003. V.5. -N 1. - P. 20-21.

130. Zhu Yan-hong, Zuo Jia-Kun, Dong Shao-Sing. Xuzhou Yixueyuan xuebao // Acta academ. med. Xuzhou, 2006. V. 26. -N 2. - P. 134-136.r