Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Бакирова, Наиля Мулазяновна

• Бакирова, Наиля Мулазяновна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бакирова, Наиля Мулазяновна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Перечень условных обозначений

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста:

распространенность, особенности патогенеза и течения

1.2. Проблемы субклинических нарушений функции щитовидной железы в

пожилом возрасте

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования, общая характеристика обследованных лиц

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы

2.2.2. Лабораторные методы

2.2.2.1. Биохимическое исследование крови

2.2.2.2. Исследование уровня тиреоидных гормонов

2.2.3. Инструментальные методы

2.2.3.1. Суточное мониторирование артериального давления

2.2.3.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

2.2.3.3. Дополнительные исследования для оценки поражения органов-мишеней и выявления ассоциированных клинических состояний

2.2.3.4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

2.2.4. Медико-психологические методы

2.2.4.1. Методика оценки качества жизни

2.2.4.2. Оценка реабилитационного прогноза

2.2.5. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА

3.1. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией

3.2. Состояние липидного обмена

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЭКГ ПО ХОЛТЕРУ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА

4.1. Характеристика суточного профиля систолического АД

4.2. Характеристика суточного профиля диастолического АД

4.3. Особенности ишемических изменений

4.4. Особенности нарушений ритма сердца

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ИНТЕГРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ УРОВНЯ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА

5.1. Качество жизни больных артериальной гипертонией

5.2. Реабилитационный прогноз больных артериальной гипертонией

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ББИМ - безболевая ишемия миокарда БИМ - болевая ишемия миокарда

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ГТГ - гипертриглицеридемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени гипертензии

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертония

КА - коэффициент атерогенности

МФИ - морфофункциональный индекс

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОХ - общий холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПОМ - поражение органа-мишени

РП - реабилитационный потенциал

САД - систолическое артериальное давление

свТ4 - свободный тироксин

свТ3 - свободный трийодтиронин

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ЧСС - частота сердечных сокращений ФП - фибрилляция предсердий ФР - фактор риска

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

За последние десятилетия возрастной состав населения существенно изменился. В демографической структуре увеличилась доля пожилого населения: так, если в 1950 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше в развитых странах мира составляла в среднем 12%, в 2000 г. - 20%, то к 2050 г. она превысит 3 0% [http :/www.un.org/esa/population/publications/worldageing 19502050/]. Аналогичная тенденция постарения населения наблюдается в России. В Удмуртской Республике доля лиц пожилого и старческого возраста, в 1997 г. превысившая 12%, когда наступает выраженная демографическая старость, увеличилась в 2011 г. до 15,8% [Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Удмуртской Республике в 2011 г.].

Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста является одной из актуальных проблем кардиологии. Артериальная гипертония встречается более чем у 50% лиц старше 60 лет, а в популяции старше 80 лет приближается к 80%, оказывая существенное влияние на качество их жизни, развитие сердечнососудистых осложнений и смертность [Карпов Ю. А., Кобалава Ж. Д. и соавт., 2009; Оганов Р. Г., 2010; Гребенникова В. В., Петрова М. М., Боброва О. П., 2011; Алиджанова X. Г., Кауров Б. А., 2011; Beckett N., Peters R., 2008].

Артериальная гипертония является классическим примером болезней дисрегуляции. Большое внимание в прогнозе ее течения уделяется уточнению соотношения гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и ряда других факторов. Среди гуморальных факторов особое значение у больных пожилого возраста имеет дисфункция щитовидной железы.

Связь тиреоидной дисфункции с сердечно-сосудистой системой изучалась, прежде всего, при манифестных нарушениях функции щитовидной железы. Влияние субклинических форм остается недостаточно изученным и противоречивым, особенно у пожилых больных [Фадеев В. В., 2005, 2007, 2010; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и соавт., 2007; Некрасова Т.А., Леденцова О.В.

и соавт., 2011; Biondi B.et al., 2007, 2008; Cai Y., Ren Y. et al., 2011]. Остается открытым вопрос о реальном клиническом значении субклинического гипотиреоза у пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, в частности с артериальной гипертонией, и целесообразности его терапии препаратами тиреоидных гормонов. Субклинический тиреотоксикоз многими авторами рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор, требующий лечения.

В настоящее время общепринятый референсный диапазон уровня тиреотропного гормона (ТТГ) составляет от 0,4 до 4,0 мМЕ/мл [Фадеев В. В., 2005, 2008; Брабанд Г., 2008]. В последние годы активно обсуждается целевой терапевтический диапазон уровня ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза [Свиридонова М. А., Фадеев В. В. и соавт., 2009, 2010; Подзолков А. В., Фадеев В. В., 2010; Смирнова Е. Н., Русинова И. А., 2011; Volzke Н., Robinson D. М. et al., 2009]. В связи с этим представляется важным выделение низко- (до 2,0 мМЕ/мл) и высоконормального диапазонов уровня ТТГ и изучение его влияния на сердечно-сосудистую систему с учетом таких факторов, как возраст и артериальная гипертония.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучение особенностей течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность составляющих риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных с артериальной гипертонией при различных вариантах уровня ТТГ.

2. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у рассматриваемого контингента больных.

3. Изучить особенности ишемических изменений миокарда и нарушений ритма сердца у пожилых больных с артериальной гипертонией в зависимости от уровня ТТГ.

4. Оценить качество жизни и реабилитационный прогноз у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией при различных уровнях ТТГ.

Научная новизна

Впервые показаны особенности течения артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста с субклинической дисфункцией щитовидной железы и уровнем ТТГ внутри референсного диапазона. Впервые установлена роль субклинического гипотиреоза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных с артериальной гипертонией. Впервые у пожилых больных с артериальной гипертонией и субклиническими нарушениями функции щитовидной железы получены значимые взаимосвязи между основными маркерами атерогенеза, показателями суточного профиля систолического и диастолического артериального давления, холтеровского мониторирования ЭКГ (ишемической депрессией сегмента БТ, нарушениями ритма сердца) и уровнем ТТГ. Впервые установлена значимость высоконормального диапазона уровня ТТГ в развитии атерогенной дислипидемии и диастолической гипертонии у пожилых. Впервые показано, что для пожилых больных с артериальной гипертонией и субклиническим гипотиреозом характерно снижение показателей качества жизни, характеризующих физическое и психическое здоровье, а также ухудшение реабилитационного прогноза и социальной адаптации.

Практическая значимость работы

Представлены доказательства необходимости мониторирования комплекса параметров, отражающих функциональное состояние сердечнососудистой системы и щитовидной железы у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией. Показано, что фактором, способствующим

формированию артериальной гипертонии у пожилых больных и усугубляющим её течение, является субклиническая дисфункция щитовидной железы. Установлено влияние субклинического гипотиреоза на развитие нарушений липидного обмена, сердечно-сосудистых осложнений и снижение качества жизни пожилых больных с артериальной гипертонией. Показана важность исследования функционального состояния щитовидной железы для прогнозирования течения артериальной гипертонии и оценки реабилитационного прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных с артериальной гипертонией субклинический гипотиреоз приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. У больных пожилого возраста с артериальной гипертонией повышение уровня ТТГ способствует усугублению нарушений липидного обмена - росту частоты дислипидемий, повышению уровня атерогенных параметров липидного спектра.

3. Частота и выраженность нарушений суточного профиля систолического и диастолического артериального давления у пожилых больных увеличивается с повышением уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза и степени артериальной гипертонии.

4. У пожилых больных с артериальной гипертонией повышение уровня ТТГ, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, сопровождается увеличением частоты эпизодов депрессии сегмента 8Т, длительности безболевой ишемии, а снижение - увеличением количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов наджелудочковой тахикардии в течение суток, минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений.

5. У лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией развитие субклинического гипотиреоза приводит к снижению качества жизни и ухудшению реабилитационного прогноза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений МБУЗ «Городская больница №2» г. Воткинска, «Республиканского госпиталя для ветеранов войн МЗ УР» г. Ижевска Удмуртской Республики. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (Ижевск, 2006); международной конференции «Геронтологические чтения-2010» (Белгород, 2010); межрегиональной научно-практической конференции

«Эндокринология Северо-Запада России-2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012); заседании Удмуртской ассоциации терапевтов (Ижевск, 2012), межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, утвержденных Высшей аттестационной

комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине. Издано в соавторстве 3 учебных пособия, из них 2-е грифом УМО: «Организация медицинской помощи больным при наркологической зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии». - Москва, 2011; «Демографические аспекты и факторы риска артериальной гипертензии в эндокринологической и наркологической практике». - Москва, 2012.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 199 источников, из них отечественных - 108 и иностранных - 91. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими примерами.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анкетном опросе больных, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста: распространенность, особенности патогенеза и течения

Во всех странах мира происходит стремительное постарение населения. Согласно данным экспертов ООН, если в развитых странах мира число людей старше 60 лет в 1950 г. составляло в среднем 12%, то к 2050 г. оно превысит 30%. Аналогичная тенденция наблюдается в России и Удмуртской Республике.

Наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертония (АГ). Установлено, что АГ страдает 20-40% взрослого населения. С возрастом распространенность АГ увеличивается и у лиц старше 60 лет частота её превышает 50%, а в популяции старше 80 лет приближается к 80% [Карпов Ю. А., Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., 2009; Гребенникова В. В., Петрова М. М., Боброва О. П., 2011].

Актуальность проблемы АГ связана и с тем, что до настоящего времени распространено ошибочное мнение о сугубо физиологическом характере возрастного повышения АД и нецелесообразности его снижения. В многочисленных исследованиях показано, что повышение АД у пожилых людей имеет неблагоприятное значение [Преображенский Д. В. и соавт., 2005; Шальнова С. А. и совт., 2006; Селиванова Г. Б., Жалсараев Т. Ж., 2011; Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. и соавт., 2012; Lloyd-Jones D. М. et al., 2005; Beckett N., Peters R., Flecher A. et al., 2008]. Установлено, что у лиц старше 65 лет повышение АД с 115/75 мм рт. ст. на каждые 20/10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений почти в два раза [Chobanian А. V., Bakris G. L., Black Н. R. et al., 2003]. К тому же, у пожилых людей повышение систолического АД и особенно пульсового АД является более значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых

осложнений, чем диастолического АД [Vasan R. S., Beiser A., Seshadr S., 2002; Гринштейн Ю. И., Шабалин В. В., 2009]. В целом ряде клинических исследований и метаанализов была показана польза лечения АГ у пожилых больных. Оказалось, что длительная антигипертензивная терапия приводит к снижению инсульта на 42%, смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 21%, общей смертности на 14% [Бубнова М. Г., Оганов Р. Г., 2010].

В пожилом возрасте патогенез АГ характеризуется рядом особенностей, в основе которых лежат возрастные изменения сердечно-сосудистой системы [Лазебник И. А., Комисаренко И. А., Милюкова О. М. и соавт., 2000; Мартынов А. И., Остроумова О. Д., Синицын В. Е. и соавт., 2001; Туев А. В., Некрутенко JI. А., 2001; Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., 2002; Гуревич М. А., 2004; Бойцов С. А., 2004; Одинцова Н. Ф., Пименов JI. Т., Олейник Н. А., 2006; Денисова Т. П., Малинова J1. И., 2008; Алиджанова X. Г., Кауров Б. А., 2009, 2011; Berdeaux А., 1990; Taddei S. et al., 2000; Van Zweiten P. A., Mancia G., 2006]. С повышением возраста происходит снижение эластичности, увеличение жесткости не только аорты и крупных артерий, но и мелких артерий и артериол вследствие отложения в стенке сосудов холестерина, коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. Наблюдается снижение продукции эндотелием вазодилатирующих факторов (оксида азота, простациклина и др.) и развитие эндотелиальной дисфункции. Вследствие повреждения сосудистой стенки и инфильтративных изменений в ней развивается воспалительный процесс. В настоящее время повышенная жесткость артериальной стенки рассматривается в качестве фактора риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ [Шевелев В.И. и соавт., 2011]. Повышается общее периферическое сопротивление сосудов, что увеличивает работу сердца. Систолическое АД повышается, диастолическое АД снижается, увеличивается пульсовое АД. Изменения в миокарде приводят к увеличению продолжительности сокращения левого желудочка, диастолическое расслабление снижается, вследствие чего отмечается пониженный сердечный выброс (к 70 годам он на

25% меньше, чем в 20 лет), уменьшение внутрисосудистого объема циркулирующей крови. Часто наблюдается фиброз и кальциноз клапанов, что способствует гемодинамическим нарушениям. Наблюдается изменение геометрии сердца: увеличение диаметра левого желудочка и дилатация левого предсердия.

Повышение АД у лиц пожилого возраста обусловлено также возрастными особенностями эндокринной регуляции (Задионченко В. С., Адашева Т. В., 2006; Денисова Т. П., Малинова JI. И., 2008; Гринштейн Ю. И., Шабалин В. В., 2009; Дедов И. И., Шестакова М. В., 2011]. С возрастом происходит снижение секреции ренина, в результате снижается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При старении уровень катехоламинов повышается, но при этом число и чувствительность бета-адренорецепторов тканей к ним снижается. Возрастное снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и возникающий вследствие этого избыток инсулина, способствует повышению АД и развитию АГ.

Значимую роль в патогенезе АГ у пожилых людей придают активации свободнорадикального окисления и ослаблению антиоксидантной защиты [Ильинский А. Н., Прощаев К. И., Медведев Д. С., 2011].

Повышению АД способствуют такие факторы, как снижение физической активности, увеличение с возрастом массы тела, повышение нервно-психических нагрузок [Guimont С., Brission С. et al., 2006], избыточное потребление с пищей соли, алкоголя [Klatsky A. L., 2004].

Немаловажное значение в развитии АГ имеет генетический фактор [Naber С. К., Sifert W., 2004; Sato N.. Nakayama Т. et al., 2006].

Варианты АГ у пожилых людей: изолированная систолическая, систоло-диастолическая (старческая), лабильная артериальная гипертония, систоло-диастолическая реноваскулярная [Гуревич М. А., 2004; Одинцова Н. Ф., Пименов Л. Т., Олейник Н. А., 2006; Гринштейн Ю. И., Шабалин В. В., 2009].

Наиболее частая форма АГ в пожилом возрасте - изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ), сопровождающаяся повышением пульсового АД [Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., 2002; Гуревич М. А., 2004; Денисова Т. П., Малинова Л. И., 2008]. По данным 1-го этапа Российской научно-практической программы «АРГУС», ИСАГ достоверно чаще встречалась у пациентов старше 60 лет по сравнению с пациентами моложе этого возраста (в 64% случаев против 36%) [Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Старостина Е. Г. и соавт., 2007].

Систоло-диастолическая АГ встречается у 6-8% старше 60 лет, чаще у женщин [Гуревич М. А., 2004].

Лабильная АГ - эта своеобразная форма АГ у людей старше 60 лет, с кратковременными подъемами АД до высоких цифр. Эта форма АГ сопровождается повышенной вариабельностью АД, чрезмерным его ночным снижением, увеличением утреннего и вечернего пика АД [Недоступ А. В., Федорова В. И., Дмитриев К. В., 2000, 2001].

Атеросклеротический стеноз почечных артерий обычно встречается у лиц пожилого и старческого возраста, чаще у мужчин (65%) [Гуревич М. А., 2004, Преображенский Д. В., Стеценко Т. М., Колпакова Е. В. и соавт., 2005].

Преобладание диастолической АГ определяется у 11 -40% пожилых больных (чаще у мужчин), с увеличением возраста ее частота уменьшается [Гуревич М. А., 2004].

Часто в пожилом возрасте выявляются гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» [Гринштейн Ю. И., Шабалин В. В., 2009].

С возрастом нарушается барорефлекторная регуляция АД, которая усугубляется при наличии АГ. Поэтому у пожилых больных имеется предрасположенность к ортостатическим реакциям.

У значительной части пожилых больных причиной повышения АД является гипертоническая болезнь, протекающая, как правило, в форме изолированной систолической АГ. Нередко встречаются симптоматические формы, которые у лиц пожилого возраста обычно развиваются на фоне

имеющейся гипертонической болезни [Преображенский Д. В., Стеценко Т. М., Колпакова Е. В. и соавт., 2005]. Частота симптоматических АГ у пожилых людей в 3,5 раза выше, чем у лиц 18-39 лет. В пожилом возрасте часто встречаются АГ в сочетании с гипотиреозом и гипертиреозом, в том числе с субклиническими формами.

Следует отметить полиморбидность АГ у пожилых больных, отражающая обилие сопутствующих заболеваний и патогенетических механизмов формирования АГ, увеличивающих риск развития сердечнососудистых осложнений.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы определяют особенности суточного профиля АД у пожилых людей (Лазебник Л. Б., Комисаренко И. А., 2002; Рузов В. И., Лукьяненко О. В., Гимаев Р. X. и соавт., 2005; Мясоедова С. Е., Соколов Д. В., Воробьева Е. В. и соавт., 2005; Денисова Т. П., Малинова Л. И., 2008). Показатели суточного мониторирования систолического и диастолического АД (САД и ДАД) с возрастом изменяются по-разному. По мере старения усиливается преобладание систолической АГ над диастолической. При суточном мониторировании АД (СМАД) отмечаются не только более высокие средние значения систолического АД в дневное и ночное время суток, индекса времени систолического АД, но и повышенная вариабельность этого АД. Показатели диастолического АД остаются нормальными или незначительно снижаются. С возрастом уменьшается число лиц с нормальным ночным снижением АД (дипперов) и одновременно увеличивается число нон-дипперов и найт-пикеров, что, по данным литературы, увеличивает степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Так, в исследовании Капо К. и соавт. (1996) среди обследованных пожилых больных с АГ около 50% были нон-дипперами. По данным Моисеева В. С. и соавт. (2002), Якусевич В. В. и соавт. (2005), степень ночного снижения систолического и диастолического АД обратно коррелирует с возрастом, при этом вероятность быть нон-диппером особенно увеличивается после 70 лет.

Этими же авторами обнаружена обратная зависимость степени ночного снижения АД от продолжительности АГ. Суточный профиль АД у одного и того же пожилого человека может быть различным для систолического и диастолического АД (САД и ДАД). Неопределенный суточный ритм АД (разные качественные категории суточного ритма САД и ДАД) наблюдается у 35,4% у лиц старше 60 лет с АГ [Котовская Ю. В., Кобалава Ж. Д., Лобанкова Л. А и соавт., 2003]. Чрезмерное снижение АД в ночное время у них также значительно чаще ассоциируется с транзиторными ишемическими атаками, лакунарным инфарктом мозга [Kario К., Matsuo Т., Kobayashi Н. et al., 1996].

Наличие АГ усугубляет возрастное снижение микроциркуляции и кислородного обмена в тканях, а также функции почек. По данным Ungar А. и соавт. (2000), скорость клубочковой фильтрации после 30 лет снижается в среднем на 0,8 мл/мин/1,73 м в год.

Для больных пожилого возраста характерно сочетание АГ с несколькими факторами риска, поражением органов-мишеней и ассоциированными клиническими состояниями, что сопровождается значительным увеличением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений [Forette F., Hanon О. et al., 2004]. Результаты исследования программы «АРГУС-2» показали, что 91,6% пожилых больных АГ имеют высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Старостина Е. Г. и соавт., 2007].

У лиц пожилого возраста с АГ часто наблюдаются нарушения липидного спектра крови. По данным программы «АРГУС», дислипидемия отмечалась у 62,7% пожилых пациентов с АГ.

Липидная теория атерогенеза впервые была предложена отечественным исследователем Н. Н. Анчиковым в 1913 г. В Фремингемском исследовании было убедительно показано значение гиперхолестеринемии как фактора высокой заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и смертности от ИБС [Anderson К. М., 1987]. Современные исследования свидетельствуют

о том, что у пожилых пациентов повышение уровня общего холестерина (ОХ) в сочетании с повышением холестерина липопротеида низкой плотности (ХС-ЛПНП) является одним из ведущих факторов риска развития ИБС [Белоусов Ю. Б., 2005; Барсуков А. В., Таланцева М. С., Свеклина Т. С. и соавт., 2011; Aronov W. S., Frishman W. Н., 2010]. Установлено также, что у лиц пожилого возраста низкий уровень холестерина липопротеида высокой плотности (ХС-ЛПВН) является более мощным фактором развития коронарных событий, чем уровень OX [Castelli W. P., Wilson P. W., Levy D. et al., 1989; Corti M. С., Guralnik J. М., Salive M. E. et al., 1995], а снижение уровня ХС-ЛПВП на 0,25 ммоль/л сопровождается увеличением вероятности инфаркта миокарда или эпизодов стенокардии в 1,7 раза у мужчин ив 1,95 раза у женщин [Aronov W. S., Ahn С., 1996], инсульта на 36% и атеросклероза нижних конечностей на 24% [Bassuk S. S., Wypij D., Berkman L. F., 2000]. В работе Aronov W.S. и соавт. (1994) обнаружена связь между уровнем ХС-ЛПНП и частотой развития мозгового инсульта и периферического атеросклероза. Между тем, уровень ОХ в пожилом возрасте может быть в пределах нормальных значений и даже ниже нормы, что, вероятно, связано с нарушением его синтеза в печени и отложением в сосудах [Одинцова Н. Ф., Пименов Л. Т., Олейник Н. А., 2006; Алиджанова X. Г., Кауров Б. А., 2011].

У пожилых больных с АГ происходят значительные изменения структуры и функций сердца. Увеличивается масса миокарда левого желудочка, что повышает потребление им кислорода. Одновременно развиваются атеросклеротические поражения коронарных артерий и артериол, нарушается микроциркуляция и эндотелийзависимая вазодилятация. Коронарный кровоток уменьшается, снижается доставка кислорода и развивается ишемия миокарда [Преображенский Д. В., Стеценко Т. М., Колпакова Е. В. и соавт., 2005]. АГ является важнейшим фактором развития ИБС и инфаркта миокарда [ВНОК, 2010]. В пожилом возрасте распространенность ИБС превышает 20% во всей популяции пожилых людей, этот показатель продолжает расти и у лиц старше 70 лет

увеличивается до 23-25%, а к 80 годам - до 30% [Гуревич М. А., 2003, 2004]. Наиболее часто в пожилом возрасте встречается безболевая ишемия миокарда [Воробьев П. А., Горохова С. Г., 2002].

Для лиц старше 60 лет характерна высокая распространенность нарушений ритма сердца. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) встречаются у 80% лиц пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии, частые наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) и ЖЭС (более в 100 в сутки) - у 26 и 17% больных соответственно [Abrams W. В. et al., 1995]. Причем наличие экстрасистолии не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз в течение 10-летнего периода наблюдения. Повышение частоты НЖЭС у пожилых людей обусловлено происходящим с возрастом увеличением диаметра левого предсердия и давления в его полости, а ЖЭС - увеличением массы миокарда левого желудочка и уровня катехоламинов в крови [Мартынов А. И., Остроумова О. Д., Чечеткина О. JI. и соавт., 2000].

Нарушением функции автоматизма могут быть синусовые аритмии, синдром слабости синусового узла с развитием брадикардии. В пожилом возрасте количество пейсмекерных клеток уменьшается, наблюдается увеличение количества фиброзной ткани и микрокальцификация элементов проводящей системы [Мартынов А. И., Остроумова О. Д., Чечеткина О. JI. и соавт., 2000; Преображенский Д. В., Стеценко Т. М., Колпакова Е. В. и соавт., 2005].

Нарушение функции автоматизма в сочетании с дилатацией левого предсердия, вызванное АГ, приводит к появлению фибрилляции предсердий (ФП). Распространенность ФП увеличивается с возрастом: так, если у лиц до 64 лет ФП выявляется в 0,2-0,4% случаев, то у лиц старше 75 лет - в 12% случаев [Abrams W. В. et al., 1995]. Во Фремингемском исследовании (1994) установлено, что частота новых случаев ФП у лиц в возрасте 59-90 лет составляет около 1% в год. Наличие ФП даже у практически здоровых

пожилых мужчин повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти в 2-3 раза [Abrams W. В. et al., 1995].

Нарушение функции проводимости у пожилых людей может проявляться атриовентрикулярной блокадой, блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Клинические проявления ИБС и нарушений ритма сердца у лиц пожилого возраста усугубляются при наличии АГ.

Качество жизни у больных пожилого возраста с АГ значительно снижается по сравнению с практически здоровыми лицами этого же возраста [Гороховская Г. Н., Мартынов А. И., Петина М. М., 2007; De Leeuw P. W., 1999].

1.2. Проблемы субклинических нарушений функции щитовидной железы в пожилом возрасте

Субклинические нарушения функции щитовидной железы у лиц пожилого возраста остаются одной из актуальных проблем клинической медицины [Фадеев В. В., 2007; Куликова В. В., 2007; Мельниченко Г. А., Удовиченко О. В., Шведова А. Е., 2012; Schultz М., Kistorp С., Raymond I. et al., 2011].

Распространенность субклинического гипотиреоза и тиреотоксикоза прогрессивно увеличивается с возрастом. Субклинический гипотиреоз в зависимости от пола и критериев диагностики встречается у 3,3-20% лиц старше 60 лет [Hak А. Е., Pols Н. А. et al., 2000; Helfand М., 2004]. Распространенность субклинического тиреотоксикоза среди лиц пожилого возраста колеблется от 1 до 8% в зависимости от пола, йодной обеспеченности региона [Laurberg P., Bulow Pedersen I., Knudsen N. et al., 2001; Фадеев В. В., 2005].

С возрастом щитовидная железа претерпевает определенные структурные и функциональные изменения. Ещё в 1886 г. Horsley V. предположил, что нарушение функции щитовидной железы является

причиной старения. При старении происходит инволюция железы, проявляющаяся значительными изменениями тиреоидной паренхимы. Большинство авторов отмечает уменьшение числа и диаметра фолликулов, уплощение фолликулярного эпителия, снижение содержания и уплотнение коллоида, увеличение стромы [Хмельницкий О. К., 1989; Гачечиладзе Ц. В., Рухадзе Р. Г., 1999; Луговая Е. А., Агунко К. И., 2000; Авдеенко Ю. Л., 2001]. Наряду с развитием типичных атрофических изменений паренхимы, по данным Зайратянц О. В. (2002), наблюдаются очаговые лимфоцитарные инфильтраты, что указывает на развитие атрофии щитовидной железы в результате аутоиммунных процессов.

Щитовидная железа - орган с богатой васкуляризацией и высокой интенсивностью кровотока. По мере наступления признаков старения васкуляризация щитовидной железы снижается. У пожилых больных наблюдается склероз и гиалиноз артериол, атерокальциноз крупных внутри-и внеорганных артериол щитовидной железы, выраженный диффузный склероз стромы [Hurley J. R., 1983].

Развивающиеся с возрастом структурные изменения вызывают истощение клеток и изменение функциональной активности щитовидной железы [Вержиковская Н. В., Валуева Г. В., 1982; Союстова Е. Л. и соавт., 2008, 2009]. Возникающий дисбаланс в работе железы чаще приводит к гипотиреозу, однако, может наоборот, привести к гипертиреозу. Дисфункция щитовидной железы развивается постепенно, начинаясь с субклинических форм соответствующих заболеваний [Peeters R. Р., 2008].

Ряд исследователей считает, что у пожилых не наблюдается реального изменения уровня тиреоидных гормонов [Messina G., Viceconti N., Trinti В., 1997]. Показано, что концентрация Т4 (общего и свободного) в сыворотке крови при старении не меняется, хотя поглощение радиоактивного йода и секреция Т4 щитовидной железой с возрастом уменьшается. Параллельно снижению секреции Т4 замедляются его метаболизм и клиренс, поэтому сывороточный уровень этого гормона остаётся нормальным [Sawin С. Т.,

Chopra D., Azizi F. et al., 1979; Poehlman E. Т., McAuliffe T. L., Van Honten D. R., 1990]. По данным Van Coeverden A., Laurent E. и соавт. (1989), секреция ТТГ по мере увеличения возраста несколько снижается, но при этом его средний уровень укладывается в границы нормальных значений. Имеются данные о снижении уровня Т3 в сыворотке пожилых людей вследствие замедления периферической конверсии Т4 в Т3, что может быть связано с сопутствующими нетиреоидными заболеваниями, нарушающими метаболизм тиреоидных гормонов [Muller G. М., Levitt N. S., Louw S. J., 1997].

В исследовании NHANES III выявлена отчетливая тенденция повышения уровня ТТГ по мере увеличения возраста больных [Surks М. I., Hollowell J. G., 2007]. По данным современных исследователей уровень ТТГ в крови постепенно повышается с возрастом и составляет в среднем 7,49 мМЕ/мл в группе лиц старше 80 лет [Союстова Е. JI. и соавт., 2008].

Тиреоидная система активно влияет на процессы, участвующие в патогенезе АГ [Телкова И. Л., Карпов Р. С., 2004; Levej G. S., 1971; Flecher A., Weetman А., 1998].

Тиреотоксикоз характеризуется гиперкинетическим типом гемодинамики: снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного и минутного объёма сердца, ускорением кровотока, изменением артериального давления [Панченкова Л. А., Трошина Е. А., Юркова Т. Е. и соавт., 2000; Петунина Н. А., 2003, 2005]. Кроме того, при тиреотоксикозе повышается чувствительность ß-адренорецепторов к катехоламинам, что усиливает снижение ОПСС и повышение сердечного выброса, обусловленное тиреоидными гормонами. Гиперкинетический синдром способствует появлению систолической АГ. При этом диастолическое АД снижено или остается нормальным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Необходимо помнить, что преимущественное повышение систолического АД при тиреотоксикозе, в том числе

субклиническом, может ошибочно диагностироваться у лиц пожилого возраста как ИСАГ.

При гипотиреозе наблюдается повышение ОПСС, ослабление сократительной способности миокарда, уменьшение фракции выброса, снижение скорости кровотока и объема циркулирующей крови, повышение диастолического давления [Терещенко И. В., Голдырева Т. П., 2000; Петунина Н. А., 2003, 2005]. При субклиническом, как и явном гипотиреозе, повышение ОПСС связывают с повышением тонуса гладкомышечного слоя сосудистой стенки [Park К. W. et al., 1997], с мукоидным отеком сосудистой стенки [Килейников Д. В. и соавт., 2011; Мазур Е. С. и соавт., 2012; Dernellis J. et al., 2002], снижением эндотелийзависимой вазодилятации [Николаева А. Н. 2009; Taddei S. et al., 2003; Turemen E. E. et al., 2011] и уровня предсердного натрийуретического фактора.

Установлена тесная взаимосвязь состояния тиреоидной системы с симпато-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системами в регуляции гемодинамики, показателей суточного профиля АД у больных АГ. Активность РААС у больных с АГ и тиреотоксикозом повышается, гипотиреозом - снижается. Активность САС у больных АГ при тиреотоксикозе и гипотиреозе повышается, однако, низкие значения катехоламинов у больных при тиреотоксикозе являются следствием их повышенного метаболизма [Селиванова Г. Б., 2005].

Сведения о влиянии субклинических нарушений функции щитовидной железы на уровень АД носят неоднозначный характер. Терещенко И. В. и соавт. (1993) отметили тенденцию к повышению диастолического АД у лиц с субклиническим гипотиреозом. По данным Варвариной Г. И. и соавт. (2000), у больных АГ 1-й степени и субклиническим гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином наблюдалась нормализация АД. У пациентов с АГ 2-й степени не было нормализации АД, им назначали антигипертензивную терапию. В исследовании Моргуновой Т. Б и соавт. (2010) у пациентов с повышенным (>4,0 мМЕ/мл) и сниженным ТТГ

(<0,4 мМЕ/мл) после достижения компенсации значимой динамики САД и ДАД не было. По данным материалов 33-го съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации (2009), уровень ТТГ положительно коррелирует с диастолической АГ. В исследовании Килейниковой Д. В. и соавт. (2011) компенсация субклинического гипотиреоза у больных АГ приводила к достоверному снижению САД. Результаты исследования Са1 У. и соавт. (2011) свидетельствовали о том, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением и САД, и ДАД в отличие от гипертиреоза, при котором повышение САД и ДАД не было достоверным.

Клинические исследования, посвященные изучению состояния циркадного ритма АД при субклинической дисфункции щитовидной железы, единичны. Одни исследования не выявили изменений суточной динамики АД [Мазур Е. С. и соавт., 2012], тогда как другие [Зелвеян П. А. и соавт., 2002; Кравец Е. Б. и соавт., 2008] обнаружили его недостаточное снижение в ночное время.

Метаболизм липидов находится под значительным влиянием тиреоидных гормонов [Дунтас Л., 2004]. Гормоны щитовидной железы активируют деградацию ЛПНП и их гидролиз, а также экспрессию гена рецептора ЛПНП, участвуют в образовании ферментов биосинтеза холестерина, поэтому снижение тиреоидной функции приводит к нарушению синтеза липидов. Однако в большей степени страдают процессы утилизации липидов. При дефиците тиреоидных гормонов снижается количество рецепторов ХС-ЛПНП в печени, что приводит к повышению уровня ХС-ЛПНП. Снижается активность ферментов (холестерин-эфирный транспортный белок и печеночная липаза), которые обеспечивают около 30% обратного транспорта холестерина, ухудшается утилизация жиров, мобилизация триглицеридов из жировой ткани, транспорт и выведение липидов из организма.

Вопрос об изменении метаболизма липидов и липопротеидов при субклиническом гипотиреозе остается сложным и противоречивым

[Сыч Ю. П., Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. и соавт., 2004; Брабант Г., 2008; Подзолков А. В., Фадеев В. В., 2010; Helfand М., 2004]. Большинство исследователей отмечает при субклиническом гипотиреозе повышение уровня ОХ, ХС-ЛПНП, триглицеридов, при этом уровень ХС-ЛПВП остается нормальным или снижается. Показано, что среди женщин в постменопаузе распространенность субклинического гипотиреоза увеличивается прямо пропорционально уровню ХС: от 4% у женщин с низким и до 10% максимально высоким уровнем ОХ. Аналогичная корреляция была выявлена и у мужчин [Bindels A. J., Westendorp R. G., Froelich М. et al., 1999]. Между тем, некоторые авторы не выявили значительных различий в уровне ОХ у здоровых лиц и больных с субклиническим гипотиреозом [Parle J. V., Maisonneuve Р., Sheppard М. С. et al., 2001].

По данным многих исследований, у больных с длительно существующим субклиническим гипотиреозом определяется повышенный уровень липопротеина(а) [Дунтас Л., 2004]. По данным одних авторов, заместительная терапия L-тироксином приводит к снижению липопротеина(а) [Millionis Н. J. et al., 2003], других - не оказывает отчетливых влияний на его уровень [Caraccio N., 2002].

Ряд исследований показывает, что атерогенные изменения липидного спектра, характерные для субклинического гипотиреоза, подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии L-тироксином [Dáñese М. D., Ladenson Р. W., Meinert С. L. et al., 2000; Caraccio N., Ferrannini E., Monzani F. et al., 2002; Дунтас Л., Смит П., 2009; Моргунова Т. Б., Мануйлова Ю. А., Фадеев В. В., 2010]. Однако в других работах не обнаружено существенного положительного влияния приема L-тироксина на уровень ОХ и ХС-ЛПНП [Будневский А. В. и соавт., 2004].

При субклиническом тиреотоксикозе по данным литературы, как правило, определяется нормальный липидный профиль. Нарушения липидного спектра при субклиническом тиреотоксикозе зависят от его длительности и возраста больного [Дунтас Л., 2004].

Описанию состояния липидного обмена у лиц пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией и сопутствующим субклиническим гипотиреозом посвящены единичные работы. Mirura S. и соавт. (1996) не обнаружили различий в уровнях липидов у пожилых больных с ИБС и субклиническим гипотиреозом и нормальной функцией щитовидной железы. Фадеев В. В. и соавт. (2005) показали, что заместительная терапия субклинического гипотиреоза у пожилых больных с ИБС может быть эффективна при значительном исходном повышении ОХ и ХС-ЛПНП, а также при небольшой длительности ИБС и отсутствии такого фактора, как избыточная масса тела.

Большое количество современных исследований свидетельствует о влиянии субклинического гипотиреоза на развитие атеросклероза и ИБС [Rodondi N., Aujesky D. et al., 2006]. В материалах 33-го съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации (2008) отмечено, что субклинический гипотиреоз может способствовать прогрессированию атеросклероза вследствие повышения уровня ОХ, ХС-ЛПНП, повышения периферического сосудистого сопротивления, дисфункции гладкомышечных клеток, сосудов диастолической гипертензии и, возможно, вследствие повышения С-реактивного белка.

Панченкова Л. А. и соавт. в 1999 г. у больных с ИБС и субклиническим гипотиреозом наблюдали статистически значимо большее количество эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и большее значение максимальной глубины депрессии сегмента ST, чем у больных с эутиреозом. В Роттердамском исследовании (2000) показано, что при субклиническом гипотиреозе у пожилых женщин риск развития атеросклероза аорты увеличивается в 1,7 раза, а инфаркта миокарда - в 2,3 раза. В работах одних авторов [Imaizumi М. et al., 2004; Walsh J. P. et al., 2005] показано, что субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенной заболеваемостью ИБС. В работах других авторов [Vanderpump М. P. et al., 1995; Сыч Ю. П. и

соавт., 2003] значимой связи между субклиническим гипотиреозом и развитием ИБС выявлено не было.

Авторы расходятся во мнении относительно течения ИБС, риска возникновения ишемических изменений на фоне лечения препаратами тиреоидных гормонов. По данным Chu J. W. и соавт. (2001), заместительная терапия L-тироксином приводила к ухудшению течения ИБС и аритмии сердца. В исследовании Петуниной И. А. (2003) ухудшение ИБС на фоне терапии L-тироксином наблюдалось в 16% случаев, не изменяло течение ИБС у 45% больных и способствовало исчезновению клинической симптоматики у 38%. В работе Фадеева В. В. и соавт. (2005) заместительная терапия субклинического гипотиреоза у больных ИБС не сопровождалась усугублением ишемии миокарда. Высказываются предположения о более выраженных проявлениях атеросклероза у больных гипотиреозом при наличии сопутствующей АГ [Панченкова J1. А., Трошина Е. В., Юркова Т. Н. и соавт., 1999].

При субклиническом гипотиреозе обнаружена склонность к гиперкоагуляции и микроциркуляторным изменениям [Воронцов В. Д., Смирнова О. И., 1997], выявлено значимое увеличение VII фактора свертывания крови [Muller В., Tsakiris D. A., Roth С. В. et al., 2001]. По данным одних авторов прямая зависимость между уровнем гомоцистеина и риском развития сердечно-сосудистой патологии у больных с субклиническим гипотиреозом не отмечена, других авторов - обнаружена [Подзолков А. В., Фадеев В. В., 2010; Deicher R., Vierhapper H., 2002; Lindeman R. D., Romero L. J., Schade D. S. et al., 2003].

У пожилых больных субклинический тиреотоксикоз может сочетаться с ИБС. Однако, по данным литературы, атеросклероз коронарных артерий у больных с тиреотоксикозом встречается реже, чем в общей популяции. Чаще встречаются некоронарогенные некрозы сердечной мышцы, связанные с непосредственным токсическим действием тиреоидных гормонов на миокард

[Аметов А. С., Кониева М. Ю., Лукьянова И. В., 1997]. Инфаркт миокарда при тиреотоксикозе встречается редко.

В настоящее время не вызывает сомнения, что проблему нарушений ритма сердца следует рассматривать не только с позиции кардиологии, но и с учетом кардиальных проявлений дисфункции щитовидной железы.

Тиреоидные гормоны оказывают непосредственное действие на миокард. Гормоны щитовидной железы, оказывая воздействие на электрическую активность и проводящую способность кардиомиоцитов, ускоряют сердечный ритм, повышают возбудимость синусового узла, уменьшают порог предсердного возбуждения и продолжительность фазы реполяризации предсердий [Панченкова JI. А.,Трошина Е. А., Юркова Т. Н. и соавт., 2000; Сыч Ю. П., Калашников В. Ю., Сыркин А. JI. и соавт., 2003; Machill К., Scholz G. Н., 1994]. При гипотиреозе отмечается снижение чувствительности и уменьшение числа ß-адренорецепторов, с чем связана брадикардия и более низкая вероятность развития аритмий.

На ЭКГ выявляется нарушение процессов реполяризации миокарда: снижение, сглаженность зубца Т, удлинение интервала QT. Часто определяется снижение вольтажа, расширение комплекса QRS.

В настоящее время остается открытым вопрос о возможности влияния субклинического гипотиреоза на риск возникновения сердечных аритмий. Сообщается о наличии, как при явном, так и субклиническим гипотиреозе атриовентрикулярных блокад, синусовой брадикардии и желудочковых экстрасистол [Сыч Ю. П., Калашников В. Ю., Сыркин А. JI. и соавт., 2003; Телкова И. Л., Карпов Р. С., 2004; Фадеев В. В., 2005; Schippinger W., Buchinger W., Schubert В. et al.,1995].

Интересны исследования, касающиеся аритмических эффектов заместительной терапии L-T4 у больных с сердечно-сосудистой патологией и субклиническим гипотиреозом. В работе Фадеева В. В. и соавт. (2005) достижение эутиреоидного состояния у пожилых больных с ИБС и

субклиническим гипотиреозом не сопровождалось значимым изменением ЧСС и частоты аритмий.

По имеющимся данным субклинический тиреотоксикоз связан с повышенным риском развития аритмий сердца и у лиц пожилого возраста может расцениваться как самостоятельная кардиальная патология. Наиболее значительными нарушениями ритма сердца при субклиническом тиреотоксикозе являются суправентрикулярные аритмии: фибрилляция предсердий (ФП) и предсердная экстрасистолия [Рахматуллов Ф. К., 2003]. У лиц старше 60 лет с ТТГ менее 0,5 мМЕ/мл увеличивается риск развития ФП [Sawin С. Т. et al., 1994, 2002], смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [Parle J. V., Franklyn J. A., Cross K. W. et al.,1991]. В исследовании Малиновской H.A. и соавт. (2005) у 33% пожилых больных с фибрилляцией предсердий наблюдался субклинический тиреотоксикоз. В исследовании пациентов домов престарелых (Фадеев В. В., 2005) уровень ТТГ был статически значимо ниже среди пациентов с мерцанием предсердий. Желудочковые нарушения ритма при субклиническом тиреотоксикозе выявляются, как правило, у пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

У кардиологических больных пожилого возраста часто наблюдаются изменения уровня тиреоидных гормонов при отсутствии органического поражения щитовидной железы, которые обозначаются как синдром эутиреоидной патологии [Аметов А. С., Балашова Н. В. и соавт., 2003; Мадянов И. В., Кичигин В. А., 2005, 2009; Чернышова Т. Е. и соавт., 2009]. Этот синдром является результатом изменений, связанных с нарушением периферического дейодирования Т4 в печени, увеличением или уменьшением связывания гормонов щитовидной железы с белками плазмы, отклонением секреции ТТГ. Выделяют 5 вариантов синдрома эутиреоидной патологии: синдром низкогоТз, синдром низкого Т4, синдром высокого Т4, синдром низкого ТТГ, синдром высокого ТТГ.

Кроме того, у пожилых людей увеличивается распространенность клинических синдромов потенциально ассоциированных с субклинической дисфункцией щитовидной железы (дислипидемии, ИСАГ), которые могут явиться причиной неправильной диагностики и лечения [Фадеев В. В., 2007; Чернышова Т. Е. и соавт., 2009].

Таким образом, АГ является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Несмотря на значительные успехи последних лет, достигнутые в изучении АГ, остается открытым вопрос об особенности её формирования и развития у лиц пожилого возраста с сопутствующей субклинической дисфункцией щитовидной железы. Современная проблема терапии субклинических форм нарушения функции щитовидной железы состоит в важности отличия референсного диапазона уровня ТТГ и того уровня ТТГ, который имеет для больного клиническое значение. В связи с этим особое значение представляет изучение особенностей течения АГ у пожилых больных в сочетании с субклинической дисфункцией щитовидной железы, включающей оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений, состояния липидного спектра, показателей суточного профиля систолического и диастолического АД, характера и частоты ишемических изменений миокарда, нарушений ритма сердца, а также качества жизни.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Бакирова, Наиля Мулазяновна

выводы

1. У пожилых больных с артериальной гипертонией субклинический гипотиреоз является значимым фактором увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Пожилые больные с артериальной гипертонией и субклиническим гипотиреозом имеют достоверно более высокую частоту встречаемости гиперхолестеринемии, повышения ХС-ЛПНП, достоверно больший уровень атерогенных липидов и липопротеидов, таких как - ОХ, ХС-ЛПНП и коэффициента атерогенности по сравнению с группой субклинического тиреотоксикоза и низконормального диапазона значений ТТГ. Статистически значимое повышение уровня ОХ, атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности выявлено у больных артериальной гипертонией с высоконормальным диапазоном ТТГ по сравнению с группой субклинического тиреотоксикоза.

3. У больных пожилого возраста с артериальной гипертонией повышение уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза ведет к усугублению изменений суточного профиля систолического и диастолического АД. Достоверно более высокие показатели суточного мониторирования АД (уровень АД, индекс времени гипертензии) выявлены при 3-й степени артериальной гипертонии у больных с субклиническим гипотиреозом для диастолического, в меньшей степени -систолического АД и у больных с высоконормальным диапазоном уровня ТТГ для диастолического АД. Развитие субклинического гипотиреоза приводит к нарушению суточного ритма систолического АД в 50-70% случаев и диастолического АД в 60-80%) случаев в зависимости от степени артериальной гипертонии.

4. У пожилых больных с артериальной гипертонией частота встречаемости эпизодов горизонтальной депрессии сегмента БТ и длительность эпизодов безболевой ишемии миокарда достоверно увеличивается при субклиническом гипотиреозе, а нарушений ритма сердца виде увеличения количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов наджелудочковой тахикардии в течение суток, а также минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений - при субклиническом тиреотоксикозе.

5. У пожилых больных с артериальной гипертонией развитие субклинического гипотиреоза приводит к значимому снижению показателей качества жизни по шкалам физического и ролевого эмоционального функционирования, общего состояния здоровья, способствует снижению реабилитационного потенциала и ухудшению реабилитационного прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным пожилого возраста с артериальной гипертонией наряду с исследованиями, отражающими функциональное состояние сердечнососудистой системы, необходимо определение функционального состояния щитовидной железы (уровня ТТГ, СВТ4И евТз).

2. Пожилые больные с артериальной гипертонией и субклинической дисфункцией щитовидной железы должны находиться под обязательным наблюдением терапевта/кардиолога и эндокринолога.

3. Для оптимизации оценки состояния пожилых больных с артериальной гипертонией и субклинической дисфункцией щитовидной железы целесообразно внедрение в клиническую практику определения интегральных показателей здоровья (качества жизни и реабилитационного прогноза).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бакирова, Наиля Мулазяновна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеенко, Ю. Л. Морфологическая характеристика щитовидной железы взрослых жителей Санкт-Петербурга (по данным выборочного исследования) / Ю. Л. Авдеенко // Архив патологии. - 2001. - № 4. - С. 22-26.

2. Алиджанова, X. Г. Роль феномена долгожительства в развитии сердечнососудистых заболеваний и особенности их течения / X. Г. Алиджанова, Б. А. Кауров // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. -М., 2009.

3. Алиджанова, X. Г. Старение, возрастзависимые болезни и некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста / X. Г. Алиджанова, Б. А. Кауров // Клиническая медицина.-2011,- № 3. - С. 21-27.

4. Аметов, А. С. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе / А. С. Аметов, М. Ю. Кониева, И. В. Лукьянова // CONSILIUM MEDICUM. -Т. 5, № 11.-С. 660-663.

5. Аметов, А. С. Синдром нетиреоидной патологии у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (обзор) / А. С. Аметов, Н. В. Балашова, С. Р. Гиляревский // Терапевтический архив. - 2003. - № 10. - С. 25-30.

6. Арабидзе, Г. Г. Н.С. Короткое - основоположник метода измерения артериального давления путём аускультации / Г. Г. Арабидзе // Кардиология. - 1993. - Т. 3. - № 8. - С. 60-62.

7. Артериальная гипертония у пожилых / Л. Б. Лазебник [и др.] // Врач. -2000.-№ 7.-С. 25-27.

8. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста: распространенность, особенности патогенеза и лечения / Д. В. Преображенский [и др.] // CONSILIUM MEDICUM. - 2005. - Т. 7, № 12. -С. 1001-1010.

9. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С. А. Шальнова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 45-51.

10. Артериальная гипертензия и оксидативный стресс в пожилом возрасте (патофизиология, клиника, коррекция): учеб. пособие / А. Н. Ильницкий [и др.] - Белгород, 2011.

11. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии / Задионченко В. С. [и др.] // CONSILIUM MEDICUM. -2004. - Т. 7, № 9. - с. 663-668.

12. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж. Д. Кобалава [и др.]. - М.: Реафарм, 2004. - С. 384.

13. Балаболкин, М. И. Фундаментальная и клиническая тироидология: Учебное пособие / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. -М. : Медицина, 2007.

14. Белоусов, Ю. Б. Проблемы применения статинов у пожилых / Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич // Фарматек. - 2005. - № 6,- С. 130-134.

15. Бойцов, С. А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии / С. А. Бойцов // Consilium Medicum. - 2004. -№ 5. - С. 315-319.

16. Брабанд, Г. Новый референсный интервал для ТТГ? / Г. Брабанд // Thyroid International / пер. Фадеева В. В. - 2008 - №3.

17. Браверман, JI. И. Болезни щитовидной железы / J1. И. Браверман. - М. : Медицина, 2000.

18. Бубнова, М. Г. Программа наблюдения ПРОГНОЗ у пациентов с артериальной гипертонией и дополнительными факторами риска мозгового инсульта в клинической практике / М. Г. Бубнова, Р. Г. Оганов // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. - 2010. - № З.-С. 12-16.

19. Будневский, А. В. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология / А. В. Будневский, В. Т. Бурлачук, Т. И. Грекова // Клиническая тиреоидология. -2004.-Т. 2, №2.-С. 9-10.

20. Вержиковская, Н. В. Щитовидная железа / Н. В. Вержиковская, Г. В. Валуева // Биология старения. - Л., 1982. - С. 493-509.

21. Влияние субклинического гипертиреоза на течение фибрилляций предсердий / Н. А. Малиновская [и др.] // Актуальные проблемы эндокринологии. - Н. Новгород: Нижегород. гуманитар, центр, 2005. -С. 91-96.

22. Влияние заместительной терапии левотироксином на артериальную гипертензию и ремоделирование сердца у больных первичным гипотиреозом / Д. В. Килейников [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Том 7. - № 1. - С. 41-44.

23. Возрастные особенности суточного профиля артериального давления и структурно-функциональных параметров сердца у больных гипертонической болезнью / В. И. Рузов [и др.] // Клиническая геронтология. - № 2. - С. 35-40.

24. Воробьев, П. А. Ишемическая болезнь сердца в пожилом возрасте / П. А. Воробьев, С. Г. Горохова // Клиническая геронтология. - 2002. - № 7. -С. 28-33

25. Воронцов, В. Л. Особенности течения атеросклероза у больных страдающих гипотиреозом / В. Л. Воронцов, О. И. Смирнова // Клинический вестник. - 1997. - № 2. - С. 64-67.

26. Гемодинамические механизмы снижения физической работоспособности при гипотиреозе и тиреотоксикозе / Е. И. Соколов [и др.] // Кардиология. - 1988. - № 8. - С. 63-68.

27. Геронтологические вопросы тиреоидологии: учеб. пособие / Т. Е. Чернышова [и др.]. - Ижевск, 2009.

28. Гипертонические кризы в кардиологии: место урапидила / Ж. Д. Кобалава [и др.] // Кардиология. - 2012. - № 1. - С. 86-89.

29. Гиполипидемическая терапия у пожилых пациентов. В фокусе - статины и прогноз / А. В. Барсуков [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2011. - Т. 17, № 5.-С. 415-424.

30. Гринштейн, Ю. И. Гипертония / Ю. И. Гринштейн, В. В. Шабалин // М. : Медиа, 2009.

31. Гороховская, Г. Н. Современные взгляды на лечение артериальной гипертонии / Г. Н. Гороховская, А. И. Мартынов, М. М. Петина // Ремедиум. - 2007. - № 9.

32. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 2011 году. - Ижевск : РМИАЦ МЗ УР, 2012.

33. Гребенникова, В. В. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики эналаприла у лиц старческого возраста с артериальной гипертонией / В. В. Гребенникова, М. М. Петрова, О. П. Боброва // Артериальная гипертензия. -2011.-Т. 21, № 1.-С. 48-53.

34. Гуревич, М. А. Артериальная гипертония у пожилых: рук-во для врачей / М. А. Гуревич. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М., 2004.

35. Дедов, И. И. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. - 808 с.

36. Денисова, Т. П. Клиническая геронтология: избранные лекции / Т. П. Денисова, JL И. Малинова. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.

37. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр). Приложение 3. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009.-Т. 8 (6).-58 с.

38. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации: сб. / под ред. Оганова Р. Г. - 3-е изд. - М. : Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. - С. 464-500.

39. Диагностическая ценность определения липидов крови при высоконормальных и субклинических уровнях тиреотропного гормона для профилактики и лечения нарушений липидного обмена / О. Д. Рымар [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2010. - Т. 6, № 64. - С. 34-39.

40. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 / Ю. В. Котовская [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 5963.

41. Дунтас, J1. Материалы 33-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации / Л. Дунтас, П. Смит; пер. В. В. Фадеева // Thyroid international. - 2009. - № 1. - С. 5, 17

42. Дунтас, Л. Щитовидная железа и липиды: современные представления / Л. Дунтас // Международный опыт изучения заболевания щитовидной железы (по материалам журнала «Thyroid International»). - РКИ Соверо пресс, 2004.-С. 105-122.

43. Зайратьянц, О. В. Эпидемиология и этиологическая структура узлового зоба по данным аутопсий / О. В. Зайратьянц // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: материалы 2-го Всерос. тиреоидологического конгресса. - М., 2002. - С. 50-60.

44. Закс, Л. Статистическое оценивание / Л. Закс ; пер. В. Н. Варыгина. - М. : Статистика, 1976. - С. 598.

45. Иевлева, Г. И. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом / Г. И. Иевлева, Е. Ф. Тесля, А. А. Буганов // Кардиология. -2009.-№ 11.-С. 22-26.

46. Изменение энергетического метаболизма мозга у старших возрастных групп при патологии щитовидной железы / Е. Л. Союстова [и др.] // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14, № 7. - С. 51-56.

47. Карпов, Ю. А. Как лечить больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией / Ю. А. Карпов, Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская // Кардиология. - 2009. - № 12. - С. 87-96.

48. Качество жизни больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий после реваскуляризации миокарда / Е. В. Ткачев [и др.] // Клиническая геронтология. - 2011. - № 9-10. - С. 42-45.

49. К вопросу о патогенезе артериальной гипертензии у больных первичным гипотиреозом / Е. С Мазур [и др.] // Артериальная гипертензия. — 2012. — Т. 18, №1. - С. 58-61.

50. Куликова, В. В. Дисфункция щитовидной железы у пожилых / В. В. Куликова. - Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2007.

51. Курникова, И. А. Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью: дис. ... д-ра мед. наук. - Ульяновск, 2010.

52. Лабораторная диагностика нарушения обмена липидов / В. В. Долгов [и др.]. - М.: РМАПО, 1999.

53. Лазебник, Л. Б. Изолированная систолическая гипертензия у пожилых / Л. Б. Лазебник, И. А. Комисаренко, О. М. Малюкова // Актуальные вопросы артериальной гипертензии : сб. ст. мед. издания Сервье. - 2002. -№2.-С. 2-7.

54. Луговая, Е. А. Возрастная динамика микроструктуры щитовидной железы у жителей г. Магадана / Е. А. Луговая, К. И. Агеенко // Системные механизмы адаптации человека на Севере: сб. тр. молодых ученых. -Магадан, 2000. - С. 72-87.

55. Мадянов, И. В. Синдром псевдодисфункции щитовидной железы (синдром эутиреоидной патологии): подходы к классификации / И. В. Мадянов, В. А. Кичигин // Диабет. Человек. Общество: материалы VII межрегион, медико-социал. форума. - Ижевск, 2009. - С. 197-201.

56. Мадянов, И. В. Синдром псевдодисфункции щитовидной железы при соматической патологии / И. В. Мадянов, В. А. Кичигин // Эндокринология. - 2005. - октябрь - С. 105-106.

57. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование / Л. М. Макаров. - М. : Медпрактика, 2000.

58. Мануйлова, Ю. А. Сравнительная оценка показателей липидного спектра, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза / Ю. А. Мануйлова, Т. Б. Моргунова, В. В. Фадеев // Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринология хирургия: сб. тез. Всерос. конгресса. -М., 2009.-С. 41.

59. Мельниченко, Г. А. XIII Международный тиреоидологический конгресс (30.10-04.11.2005г., Буэнос-Айрес) / Г. А. Мельниченко // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2006. - Т. 2, № 1. - С. 2-4.

60. Мельниченко, Г. А. Эндокринология: типичные ошибки практического врача / Г. А. Мельниченко, О. В. Удовиченко, А. Е. Шведова. - М. : Практическая медицина, 2012. - С. 32.

61. Моисеев, В. С. Аргус - артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава. - М.: Мед. информ. агентство, 2002. - С. 448.

62. Моргунова, Т. Б. Клинико-лабораторные показатели и качество жизни пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза / Т. Б. Моргунова, Ю. А. Мануйлова, В. В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. Видар. - 2010 - Т. 6, № 1. - С. 25-28.

63. Назаренко, Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. - М. : Медицина, 2000. -544 с.

64. Нарушения ритма и проводимости сердца у лиц пожилого и старческого возраста / А.И. Мартынов [и др.] // Клиническая медицина. - №2. - 2000. -С.4-10.

65. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе / Ю. П. Сыч [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т. 50, № 3. - С. 48-52.

66. Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы при субклиническом гипотиреозе / Ю. П. Сыч [и др.] // Клиническая медицина. - 2003.-№11.- С.4-9.

67. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр) // Кардиоваск. тер. и проф. -2004.-Т. 3, № 1.-С.105-120.

68. Недоступ, А. В. Лабильная артериальная гипертония пожилых - особый вариант течения артериальной гипертонии / А. В. Не доступ, В. И. Федорова, К. В. Дмитриев // Врач. - 2001. - № 7. - С. 11-14.

69. Недоступ, А. В. Лабильная артериальная гипертония пожилых пациентов, клинические проявления, состояние вегетативной регуляции кровообращения, подходы к лечению / А. В. Не доступ, В. И. Федорова, К.

B. Дмитриев // Клиническая медицина. - 2000. - Т. 78, № 7. - С. 27-32.

70. Новик, А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А. А. Новик. - СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

71. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине : учеб. пособие для вузов / А. А. Новик, Т. И. Ионова. - СПб., 2004. -

C. 297.

72. Одинцова, Н. Ф. Артериальная гипертония у пожилых и старых больных / Н. Ф. Одинцова, Л. Т. Пименов, Н. А. Олейник. - Ижевск, 2006.

73. Особенности артериальной гипертонии при гипотиреозе / Г. Н. Варварина [и др.] // Актуальные проблемы современной эндокринологии. - СПб., 2000. - С. 278.

74. Особенности гемодинамики у больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом в разных возрастных группах / Т. А. Некрасова [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2011. - № 3. - С. 21-24.

75. Особенности гемодинамики, электрофизиологических показателей сердца и дифференцированная терапия пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы / Ф. К. Рахматуллов [и др.] // Кардиология. - 2003. - № 5. - С. 4851.

76. Особенности кардиологического статуса больных ИБС с наличием субклинического гипотиреоза / Л. А. Панченкова [и др.] // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий ХХ-ХХ1. - М., 1999. - С. 39-41.

77. Особенности суточного профиля артериального давления у больных аутоиммунным тиреоидитом в фазе субкомпенсации / Е. Б. Кравец [и др.] // Клиническая и экспериментальная эндокринология. - 2008. - Т. 4, № 3. -С. 50-53.

78. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик [и др.] // Клиническая медицина. - 2000. - № 2. - С. 10-13.

79. Петунина, Н. А. Сердечно-сосудистая система при заболеваниях щитовидной железы / Н. А. Петунина // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2003. - Т. 2, № 6 (12). - С. 272-279.

80. Петунина, Н. А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике: (Часть 1) / Н. А. Петунина // Медицинский научный учебно-методический журнал. - 2003. -№12. -С. 99-113.

81. Петунина, Н. А. Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов / Н. А. Петунина // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Т. 54, № 3. - С. 36-42.

82. Петунина, Н. А. Особенности терапии заболеваний щитовидной железы у пациентов с кардиальной патологией / Н. А. Петунина // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, № 28. - С. 1927-1932.

83. Подзолков, А. В. Оценка динамики показателей липидного спектра и ранних предиктов эндотелиальной дисфункции при первичном гипотиреозе в зависимости от уровня ТТГ в пределах референсного диапазона / А. В. Подзолков, В. В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. Видар. - 2010. - Т. 6, № 3.

84. Подзолков, А. В. Высоко- и низконормальный уровень ТТГ: клиническая картина, психоэмоциональная сфера и качество жизни пациентов с гипотиреозом / А. В. Подзолков, В. В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. Видар. - 2010. - Т. 6, № 4. - С. 58-68.

85. Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты научно-практической программы АРГУС-2 / Ж. Д. Кобалава [и др.] // Кардиология. - 2007. - № 3. -С. 38-47.

86. Растяжимость аорты при артериальной гипертензии / А. И. Мартынов [и др.] // Кардиология. - 2001. - № 2. - С. 59-65.

87. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА / О. Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2003.

88. Свиридонова, М. А. Клинические аспекты циркадианной вариабельности уровня ТТГ / М. А. Свиридонова, В. В. Фадеев, А. В. Ильин // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - № 4. - С. 3841.

89. Свиридонова, М. А. Циркадианная и индивидуальная вариабельность уровня ТТГ и тиреоидных гормонов у лиц с субклиническим гипотиреозом / М. А. Свиридонова, В. В. Фадеев, А. В. Ильин // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2010. - Т. 6, № 3. -С. 35-41.

90. Селиванова, Г. Б. Особенности патогенеза, течения и фармакотерапии артериальной гипертензии при гипотиреозе и тиреотоксикозе: дис. д-ра мед. наук. - Москва, 2005.

91. Селиванова, Г. Б. Антигипертензивная терапия на основе антагонистов рецепторов ангиотензина. История и перспективы / Г. Б. Селиванова, Т. Ж. Жалсараев // Артериальная гипертензия. - 2011. - Т. 17, № 4. - С. 59.

92. Смирнова, Е. Н. Проблемы оптимизации заместительной терапии при первичном гипотиреозе / Е. Н. Смирнова, И. А. Русинова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы II Украин.-Рос. симпозиума, 29 сент. - 1 окт. 2011 г. - Харьков, 2011 - С. 398-402.

93. Союстова, Е. Л. Дисфункции щитовидной железы у лиц старших возрастных групп / Е. Л. Союстова, Л. Л. Клименко, А. И. Деев // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 2, № 4. - С. 46-53.

94. Суточный ритм артериального давления: Клиническое значение и прогностическая ценность / П. А. Зелвеян [и др.] // Кардиология. - 2002. -№ 10.-С. 55-61.

95. Суточный профиль артериального давления у лиц пожилого и старческого возраста без клинически значимой кардиоваскулярной патологии / В. В. Якусевич [и др.] // Клиническая геронтология. - № 2. -С. 32-34.

96. Суточный профиль артериального давления и ремоделирование миокарда левого желудочка у пожилых больных артериальной гипертонией / С. Е. Мясоедова [и др.] // Клиническая геронтология. — 2005,-№2.-С. 41-45.

ч 97. Телкова, И. Л. Роль тиреоидных гормонов в регуляции сердечной

деятельности / И. Л. Телкова, Р. С. Карпов // Клиническая медицина. -2004,- № 1.-С. 12-18.

98. Терещенко, И. В. О субклиническом гипотиреозе у больных ишемической болезнью сердца / И. В. Терещенко, В. В. Цепелев, Э. С. Иванова // Кардиология. -1993. - № 11. - С. 45-47.

99. Терещенко, И. В. Состояние сердца у больных гипотиреозом по результатам ЭХО-кардиографии / И. В. Терещенко, Т. П. Голдырева // Клиническая медицина. - 2000. - № 1. - С. 28-30.

ЮО.Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система (обзор литературы) / Панченкова JT.A. [и др.] // Российские медицинские вести. - 2000. - №1. -С. 18-25.

101.Трошина, Е. А. Заболевания, связанные с дефицитом йода: уроки истории и время принятия решений / Е. А. Трошина // Проблемы эндокринологии. - 2011. - № 1. - С.60-65.

102.Туев, А. В. Артериальная гипертензия: проблемы тромбофлибии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения / А. В. Туев, JI. А. Некрутенко. - Пермь: «Здравствуй», 2001.

103.Фадеев, В. В. Гипотиреоз: рук-во для врачей / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко. - М.: РКИ Соверо пресс, 2002. - С. 152-156.

104. Фадеев, В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита (эпидемиология, диагностика, лечение) / В. В. Фадеев. -М.: Видар, 2005.

105. Фадеев, В. В. Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста / В. В. Фадеев // Thyroid International. -2007. - № 3.

106.Шевелев, В. И. Атигипертензивная терапия и ригидность артериальной стенки у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий / В. И. Шевелев, С. Г. Канорский // Артериальная гипертензия. -2011.-Т. 17, №6.-С. 560-566.

107. Хмельницкий, О. К. Функциональная морфология эндокринной системы при атеросклерозе и старении / О. К. Хмельницкий, А. А. Ступина. - Д., 1989.

108. Эндотелиальная дисфункция у больных первичным гипотиреозом / А. В. Николаева [и др.] // Диабет. Человек. Общество: материалы VII межрегион, медико-социал. форума. - Ижевск, 2009. - С. 224-227.

109. Abrams, W. B. The Merck Manual of Geriatrics / W. B. Abrams. - New York, 1995.

110. A haplotype in the human Sur2 gene is associater with essential hypertension / N. Sato [et al.] // J. Hum. Hypertens. - 2006. - Vol. 20. - P. 87-90.

111. Anderson, K. M. Cholesterol and mortally 30 years of follow-up from the Framingham Study / K. M. Anderson, W. P. Castelli, D. Levy // J. Am. Med. Assoc. - 1987.-Vol. 257.

112. A 6-month randomized trial of tryroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism / W. M. Kong [et al.] // Am. J. Med. - 2002. - Vol. 112.-P. 348-354.

113.Are serum thyrotropin levels within the reference rahge associated with endothelial function? / H. Volzke [et al.] // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30, № 2.-P. 217-224.

114.Aronov, W. S. Correlation of serum lipids the with presence or absence of atherothrombotic brain infarction and peripheral arterialdisease in 1834 men and women aged 62 years / W. S. Aronov, C. Ahn // Am. J. Cardiol. - 1994. -Vol. 73, № 13.-P. 995-997.

115. Aronov, W. S. Risk factors for new coronary events in a large cohort of elderly patients with and without coronary artery disease / W. S. Aronov, C. Ahn // Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol. 77, № 10. - P. 864-668.

116. Aronov, W. S. Management of hyperholesterinemia in older persons for the prevention of cardiovascular diease / W. S. Aronov, W. H. Frishman // Cardiol. Rev.-2010.-Vol. 13, №3,-P. 132-140.

117.Bassuk, S. S. Cognitive impairment and mortality in the community-dwelling elderly / S. S. Bassuk, D. Wypij, L. F. Berkman // Am. J. Epidemiol. - 2000. -Vol. 151, №7. -P. 676-688.

118.Berdeaux, A. Vasodilatateurs et endothelium vasculare / A. Berdeaux // J. Med. Prat. - 1990. - Vol. 4. - № 9. - P. 18-22.

119.Biondi, B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism / B. Biondi // Thyroid. - 2007. - Vol. 17, № 7. - P. 625-630.

120.Biondi, B. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction / B. Biondi, D. S. Cooper // Endocr. Rev. - 2008. - Vol. 29. - P. 76-131.

121. Cai, Y. Blood pressure levels in patients with subclinical thyroid dysfunction a meta-analysis of cross-sectional data / Y. Cai, Y. Ren, J. Shi // Hypertens Res.

- 2011 - Jul. (in press).

122. Cardiac systolic and diastolic function at rest exercise in subclinical hypothyroidism: effect of thyroid hormone therapy / R. Arem [et al.] // Thyroid.

- 1996. - Vol. 6, № 5. - P. 397-402.

123.Cardiovascular risk factors in the elderly / W. P. Castelli [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 63, № 16. - P. 12-19.

124. Cardiovascular events in thyroid disease: a population bosed, prospective stydy / M. Schultz [et al.] // Horm. Metab. Res. - 2011. - Vol. 43 (9). - P. 653659.

125. Changes in renal autacoids in aged human hypertensives / A. Ungar [et al.] // J. Physiol. Pharmac. - 2000. - Vol. 51. - № 4. - P. 619-690.

126. Chu, J. W. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary / J. W. Chu, L. M. Crapo // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86. - P. 4591-4597.

127.Clinical review 115: effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature / M. D. Danese [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 2993-3001.

128. Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long-term iodine prophylaxis and abundant iodine intake / I. Szabolcs [et al.] // Clin. Endocrinol. - 1997. - Vol. 47. - P. 87-92.

129. De Leeuw, P. W. How do angiotensin 11 receptor antagonists affect blood pressure? / P. W. De Leeuw // Am. J. Cardiol. - 1999. - № 84, (Suppl 2A). - P. 5-6.

130. Decrease in serum levels of thyroid hormone in patients with coronary heart disease / S. Mirura [et al.] // Endocrinol. J. - 1996. - Vol. 43. - P. 657-663.

131. DecreasecTblsal and stimulated thyrotropin secretion in healthy elderly men / A. Van Coeverden [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1989. - Vol. 69. - P. 177-185.

132.Deicher, R. Homocysteine: a risk factor for cardiovascular disease in subclinical hypothyroidism? / R. Deicher, H. Vierhapper // Thyroid. - 2002. -Vol. 12, №8.-P. 733-736.

133. Demonstration of the production and physiological role of insulin-like growth factor II in rat thyroid follicular cells in culture / R. M. Maciel [et al.] // J. Clin. Invest. - 1988.-Vol. 82.-P. 1546-1553.

134.Dernellis, J. Effects of thyroid replacement therapy onarterial blood presse in patients with hepertension and hepothyroidism / J. Dernellis, M. Panaretou // Am. J. Heart. - 2002. - Vol. 143. - P. 718-723.

135.Donelly, R. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов: рук-во для врачей / R. Donelly. - SERVIER, 2004.

136. Effects of Job Strain on Blood Pressure: A Prospective Study of White-Collar Workers / C. Guimont [et al.] // Am. J. Public. Health. - 2006. - Vol. 96, №8. -P. 1436-1443.

137. Endothelial dysfunction in hypertension / S. Taddei [et al.] // Nehrol J. - 2000. -Vol. 13, №3.-P. 205-210.

138. Endothelial dysfunction and low grade chronic inflammation in subclinical hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis / E. E. Turemen [et al.] // Endocr. J. - 2011. - Vol. 58, № 5. - P. 349-354.

139. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroil disease / P. Laurberg [et al.] // Thyroid. - 2001. - Vol. 11. - P. 457-469.

140.Fagard, R. Epidemiology of hypertension in the elderly / R. Fagard // Am. J. Geriat. Cardiol. - 2002. - Vol. 11, № 1. - P. 26-27.

141.Forette, F. Лечение больных артериальной гипертензией пожилого возраста группы риска / F. Forette, О. Напоп // Сб. статей медицинского издания фармацевтической группы Сервье. - 2004. - Вып. 18. - С. 3-5.

142. Fletcher, A. Hypertension and hyperthyroidism / A. Fletcher, A. Weetman // J. Hem. Hypertens. - 1998. - № 12. - P. 79-82.

143.Forette, F. Лечение больных артериальной гипертензией пожилого возраста группы риска / F. Forette, О. Напоп // Международные направления в исследовании артериальной гипертензии. - 2004. - № 18. -С. 3-5.

144. Fracture risk in patients treated for hyperthyroidism / P. Vestergaaed [et al.] // Thyroid. - 2000. - Vol. 10. - P. 341-348.

145.Friedewald, W. T. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use of preparative ultracentrifuge / W. T. Friedewald, R. I. Levy, D. S. Fredrickson // Clin. Chem. - 1972. - Vol. 18. - P. 499-502.

146. Haemostatic profile in hypothyroidism as potential risk factor for vascular or thrombotic disease / B. Muller [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. - 2001. -Vol. 31, №2.-P. 131-137.

147.Hamano, K. Increased risk for arterosclerosis estimated by pulse wave velocity in hypothyroidism and its reversal withappropriate thyroxine treatment / K. Hamano, M. Inoue // Endocrinol. J. - 2005. - Vol. 52, № 1. - P. 95-101.

148. HDL cholesterol predicts coronary heart disease mortality in older persons / M. C. Corti [et al.] // J. Med. Assoc. - 1995. - Vol. 274, № 7. - P. 539-544.

149.Helfand, M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the U.S. preventive services task force / M. Helfand // Clin. Guidelines. - 2004. - Vol. 140, №2.-P. 128-141.

150. Hurley, J. R. Thyroid disease in the elderly / J. R. Hurley // Med. Clin. Amer. - 1983. - Vol. 67, № 2. - P. 497-516.

151. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular desease / R. S. Vasan [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1291-1297.

152. Impact of subclinical hypothyroidism on serum total homocysteine concentrations, the prevalence of coronary heart disease (CHD) and CHD risk

factors in the New Mexico Elder Health Survey / R. D. Lindeman [et al.] // Thyroid. - 2003. - Vol. 13, № 6. - P. 595-600.

153.Impaired endothelial-dependent yasodilatation in subclinucal hypothyroidism / S. Taddei [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 37313778.

154. Increased pulse wave velocity in subclinical hypothyroidism / T. Nagasaki [et al.] //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006 - Vol. 91.-P. 154-158.

155.Influence of age and endurance training on metabolic rate and hormones in healthy men / E. T. Poehlman [et al.] // Am. J. Physiol. - 1990. - Vol. 259. - P. 66 -72.

156.Klatsky, A. L. Alcohol-associated hypertension / A. L. Klatsky // Hypertension. - 2004. - Vol. 44. - P. 805.

157. Late hotentialis in high resolution ECG in thyroid gland dysfunction / W. Schippinger [et al.] // Acta Med. Austriaca. - 1995. - Vol. 22. - P. 73-74.

158.Levej, G. S. Catescholamine sensitivity thyroid hormone and the heart réévaluation / G. S. Levej // Am. J. Med. - 1971. - Vol. 50. - P. 413-420.

159. Lipoprotein (a) Levels and apolipoprotein (a) isoform size in patients with subclinical hypothyroid/ ism: effect of treatment with levothyroxine / H. J. Millionis [et al.] // Thyroid. - 2003. - Vol. 13. - P. 365-369.

160. Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism; response to levothyroxine replacement, a randomized placebo-controlled study / N. Caraccio [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 1533-1539.

161. Lloyd-Jones, D. M. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and community / D. M. Lloyd-Jones, J. C. Evans, D. Levy // J. Am. Med. Assoc. - 2005. - Vol. 294, № 4. - P. 466-472.

162. Low serum thyrotropin concentration as a risk factor for atrial fibrillation in older persons / C. T. Sawin [et al.] // NEJM. - 1994. - Vol. 228. - P. 229-233.

163.Messina, G. Variations in the anatomy and physiology og the thyroid gland in the old age / G. Messina, N. Viceconti, B. Trinti // Recenti Prog. Med. - 1997. -Vol. 88, №6.-P. 281-286.

164.Moser, M. Historical perspectives on the managemeht of hypertension / M. Moser // J. Clin. Hypertens. - 2006. - Vol. 8. - P. 15-20.

165.Muller, G. M. Thyroid dysfunction in the eldery / G. M. Muller, N. S. Levitt, S. J. Louw // Med. J. - 1997.-Vol. 87, №9.-P. 1119-1123.

166.Mya, M. M. Subclinical hypothyroidism is associated with coronary arterial disease in older persons / M. M. Mya, W. S. Aronow // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. - 2002. - Vol. 57. - P. 658-659.

167.Naber, C. K. Genetics of hyman arterial hypertehsion / C. K. Naber, W. Sifert // Minerva Med. - 2004. - Vol. 95, № 5. - P. 347-356.

168.Noctural fall of blood pressure and silent cerebrovasclilar damage in elderly hypertensive patients / K. Kario [et al.] // Hypertens. - 1996. - № 27. - P. 130135.

169.0saba, D. Interpreting the significance of changes in health-related quality of life scores / D. Osaba //J. Clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16, № l.-P. 139-144.

170.Peeters, R. P. Thyroid hormones and aging / R. P. Peeters // Hormones (Athens).-2008.-Vol. 7, № l.-P. 28-35.

171. Poehlman, E. T. Influence of age and endurance training on metabolic rate and hormones in healthy men / E. T. Poelman [et al.] // Am. J. Physiol. - 1990. -Vol. 259.-P. 66 -72.

172. Prediction of all - cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study / J. V. Parle [et al.] // Lancet.-2001.-Vol. 358.-P. 861-865.

173.Prevelence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentration in the elderly in the UK / J. V. Parle [et al.] // Clin. Endocrinol. - 1991. - № 34. -P. 77-83.

174.Punzengruber, C. Influence of L-thyroxine on cardiac function in athyreotic thyroid cancer patients - an echocardiographic study / C. Punzengruber, M. Weissel // Klin. Wschr. - 1998. - Vol. 66, № 16. - P. 729-735.

175. Reference intervals of serum thyroid function teats in a previouslyiodine-deficient area / H. Volzke [et al.] // Thyroid. - 2005. - Vol. 15, № 3. - P. 279285.

176. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study / R.S. Vasan [et al.] // JAMA. - 2002. -Vol. 287.-P. 1003-1010.

177. Risk for ischemic heart disease and allcause mortality in subclinical hypothyroidism / M. Imaizumi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. -Vol. 89. -P. 3365-3370.

178. Risks of untreated isolated systolic hypertension in the elderly: metaanalysis of outcome trials / J. A. Staessen [et al.] // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 793796.

179. Sawin, C. T. Subclinical hyperthyroid.ism and atrial fibrillation / C. T. Sawin // Thyroid. - 2002. - Vol. 12. - P. 501-503.

180. Serum TSH T (4) and thyroid antibodies in the United States population (1988-1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) / J. G. Hollowell [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. -P.489-499.

181. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in older women: Rotterdam Study / A. E. Hak [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2000. - Vol. 132, № 4. - P. 270-278.

182. Subclinical hypothyroidism and cardiac function / B. Biondi [et al.] // Thyroid. - 2002. - Vol. 12, №6.-P. 505-510.

183. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society / H. Gharib [et al.] // Endocr. Pract. -2004. - Vol. 10, № 6. - P. 497-501.

184. Subclinical hypothyroidism, arterial stiffness and myocardial reserve / P. J. Owen [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 91, № 6. - P. 21262132.

185. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease a meta analysis / N. Rodondi [et al.] // The American Journal of Medicine. - 2006. -Vol. 119 - P. 541-551.

186. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management / M. I. Surks [et al.] // J. Am. Med. Assoc. - 2004. - Vol. 291, № 2.-P. 228-238.

187. Subclinical thyroid dysfunction as arisk factor for cardiovascular disease / J. P. Walsh [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2005. - № 165. - P. 2467-2472.

188. Surks, M. I. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism / M. I. Surks, J. G. Hollowell // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2007. - Vol. 92. - C. 4575-82.

189. The direct vasomotor effect of thyroid hormonts on rat skeletal muscle resistanse arteries / K. W. Park [et al.] // Anesth. Analg. - 1997. - Vol. 85. - P. 734-738.

190. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey / M. P. Vanderpump [et al.] // Clin. Endocrinol. -1995.-Vol. 43.-P. 55-68.

191. The prevalence of subclin-ical hypothyroidism at different total plasma cholesterol levels in middle aged men and women: a need for case-finding / A. J. Bindels [et al.] // Clin. Endocrinol. - 1999. - Vol. 50, № 2. - P. 217-220.

192. The Seventh Report o the Joint National Committee on Prevention Detecton Evalution and Treatment of High Blood Pressure: the Jnc 7 eport / A. V. Chobanian [et al.] // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 2560-2572.

193.Thyroid disorders in mild iodine deficiency / P. Laurberg [et al.] // Thyroid. -2000,-Vol. 10.-P. 951-963.

194. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older / N. Beckett [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358, № 1. - P. 1887-1898.

195. Van Zweiten, P. A. Background and treatment of metabolic syndrome: a therapeutic challenge / P. A. Van Zweiten, G. Mancia // Semin. Cardiothorac. Vase. Anaesth. - 2006. - Vol. 10, № 3. - P. 206-214.

196. Ware, J. Overview of SF-36 Health Survey and the International analyses of life Assessment / J. Ware, B. Gandek // J. Clin. Epidemiology. - 1993. - Vol. 11.-P. 903-912.

197. Which thyroid stimulating hormone level should be sought in hypothyroid patients under L-thyroxine replacement therapy / A. Gursoy [et al.] // Intern J. Cin. Pract. - 2006. - Vol. 60, № 6. - P. 655-659.

198. Wiersinga, W. Adult Hypotiroidism (in the thyroid and its diseases) / W. Wiersinga. - 2002. - Ch. 9.

199. World Population Ageing: 1950-2050 [Электронный ресурс] // Department of Economic and Social Affairs Population Division. - Режим доступа : http://www.un.org/esa/population/publications/worldageingl950205Q/

(01. 11. 2012).