Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Бритвина, Ксения Владимировна

• Бритвина, Ксения Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Бритвина, Ксения Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (Современные представления об этиологии, классификации, осложнениях портальной гипертензии и течении беременности при данной экстрагенитальной патологии

1.1 Определение и классификация портальной гипертензии

1.2 Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

1.3 Профилактика и лечение гастроэзофагеальных кровотечений у беременных

1.4 Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией

1.5 Особенности течения беременности и родов у женщин

с портальной гипертензией

1.6 Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ

Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

4.1 Особенности течения беременности

4.2 Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией

4.3 Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией

4.4 Состояние новорожденных у матерей с портальной

гипертензией

Глава V. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

5.1 Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из варикозно расширенных пищевода и желудка у беременных

5.2 Оценка риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений

5.3 Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка

5.4 Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВПГ - внепеченочная портальная гииертензия ВРВ - варикозно расширенные вены ГТ - гастротомия с прошиванием ВРВ ГСЗ - гнойно-септические заболевания ГЭК - гастроэзофагеальное кровотечение МКА - мезентерикокавальный анастомоз ОЦК - объем циркулирующей крови ПГ - портальная гипертензия ПКА - портокавальный анастомоз ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек СМП - среднемолекулярные пептиды CPA - спленоренальный анастомоз СРД - слабость родовой деятельности СЭ - спленэктомия ЦП - цирроз печени ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭЛ - эндоскопическое лигирование ЭЛ - эндоскопическое лигирование ВРВ ЭС - эндоскопическое склерозирование ВРВ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сочетание беременности и портальной гипертензии - достаточно редкое явление. Обусловлено это тем, что формирование цирроза печени заканчивается чаще в зрелом возрасте, когда репродуктивная функция женщин снижена, а с другой стороны, характерные для цирроза печени метаболические и гормональные нарушения часто являются причиной аменореи и бесплодия [17, 24, 83, 96]. Внепеченочная портальная гипертензия в большинстве случаев связана с врожденной патологией воротной вены или тромбозом сосудов портального бассейна, и формирование портальной гипертензии происходит уже в детском возрасте [13, 33, 58, 95]. Для этих больных не характерны нарушения функции печени, и показатели фертильности не отличаются от аналогичных показателей в общей популяции [68, 79, 97, 108].

В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, в первую очередь за счет увеличения доли вирусных гепатитов, а также увеличения количества хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий. С другой стороны, совершенствуются методы лечения основной болезни, позволяющие добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [2, 4, 14, 55, 64, 78].

К настоящему времени, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих портальной гипертензией, весьма ограничено. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения.

Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается

разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [80, 89, 118, 127].

Наиболее часто, беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины - акушерства-гинекологии и хирургии и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.

От решения этого вопроса зависит жизнь и здоровье матери и будущего ребенка. Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности иметь беременность, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Действительно, по мнению большинства авторов, кровотечение из варикозно расширенных вен представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности, и может являться причиной смерти, как матери, так и плода. [44, 45, 79, 89, 97, 107, 108, 113, 115]. Кроме того, возникновение гастроэзофагеального кровотечения во время беременности увеличивает частоту материнских и плодных осложнений [17, 46, 114, 115, 117]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии, и может протекать без осложнений, даже при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка [58, 60, 78, 94, 96, 103, 113].

В литературе не существует также единого мнения о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [44, 45, 83]. Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной

гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути, применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [79, 117, 118].

Большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичного случая. Собственный же опыт наблюдений таких больных у каждого автора невелик. Лишь несколько исследований содержат первоначально «оригинальные» группы больных [45, 46, 88,107, 108, 113, 132], в остальных же - суммируются данные предшествующих публикаций, что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике акушера-гинеколога в этой сложной ситуации.

Цель исследования: разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка для улучшения перинатальных исходов и снижения материнской смертности.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих портальной гипертензией.

2. Установить показатели эндогенной интоксикации у матерей с портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.

3. Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

4. Изучить влияние беременности на частоту гастроэзофагальных кровотечений и степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

5. Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.

На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии.

Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре.

Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.

Определены группы риска по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности.

Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.

Практическая значимость работы

1. Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.

2. Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II степени с поражением слизистой пищевода и желудка.

3. Учитывая высокий риск рецидивирования гастроэзофагального кровотечения у женщин с портальной гипертензией в течение беременности и после родов, при возникновении его в 1 триместре беременности, доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках.

4. Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных родов, выявлен наиболее рациональный способ родоразрешения через естественные родовые пути.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ клинических данных выявил особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией, среди которых установлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности, преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2. Установлено повышение содержание среднемолекулярных пептидов в крови и моче беременных с портальной гипертензией, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.

3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка II и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. К группе низкого риска относятся беременные с варикозным расширением вен пищевода и желудка 1-2 степени, при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода и желудка. К группе высокого риска развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде необходимо отнести категорию беременных с ВРВ пищевода и желудка 3 степени, а также с ВРВ 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка.

4. Выявлено отсутствие влияния беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоты кровотечения из них от срока беременности.

5. Наиболее рациональным способом родоразрешения у женщин с портальной гипертензией является ведение родов через естественные родовые пути, гак как оперативное родоразрешепие путем кесарева сечения не снижает частот)' гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 Городской клинической больницы №20 г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больницы №36 г. Москвы, а ткже в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1 Общероссийской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (г. Москва, 2010т); межклинической конференции в ГКБ №20 ( г. Москва, 2011 г). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГЬОУ ВНО ГКА им. Маймонида и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 8 апреля 2013 i, протокол №1.

Публикации

1 lo материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них - 3 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы,

материалы и методы исследования, клиническая характеристика исследованных больных, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 19 таблиц и 23 рисунка (включая диаграммы). Библиографический список включает в себя 136 источника (43 отечественных и 93 иностранных).

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, КЛАССИФИКАЦИИ, ОСЛОЖНЕНИЯХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ДАННОЙ ЭКСТР АГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ).

1.1 Определение и классификация портальной гипертензии.

Как известно, синдром портальной гипертензии это патологическое состояние, при котором происходит повышение давления в системе воротной вены выше 200 мм вод. ст., обусловленное существованием препятствия для нормального кровотока [14].

Непосредственной причиной портальной гипертензии (ПГ) является блокада на различных уровнях портальной системы кровообращения. В литературе предложено множество классификаций. Наиболее соответствующей патогенетическому признаку и удобной для практического пользования является классификация, предложенная М.Д.Пациора (1984г), в которой отражается уровень блокады.

1) Надпеченочная форма - возникает при циррозе Пика сердечного происхождения, болезни Киари - тромбозе печеночных вен, и синдроме Бада-Киари - тромбозе или стенозе нижней полой вены на уровне печеночных вен (рис. 1.1);

Рис. 1.1 Надпеченочная форма портальной гипертензии

2) Внутрипеченочная форма - вызываемая чаще всего циррозом печени различного происхождения, фиброзом печени и т.д. (рис. 1.2);

Рис. 1.2 Внутрипеченочная форма портальной гипертензии 3) Внепеченочная форма - вызываемая облитерацией, тромбозом, стенозом воротной вены и ее ветвей или кавернозной ее трансформацией (рис. 1.3);

!

Рис. 1.3. Внепеченочная форма портальной гипертензии 4) Смешанная форма - вызываемая первичным циррозом печени в сочетании с тромбозом воротной вены или тромбозом воротной вены с циррозом печени.

Этиология портальной гипертензии (Ерамишанцев А.К., 2009).

1. Врожденная ПГ (первичная, связанная с аномалиями развития сосудов)

• Атрезия или гипоплазия воротной вены

• Кавернозная дисплазия воротной вены

• Мембранозное заращение отдела нижней полой вены 2. Приобретенная ПГ (вторичная)

• Хронические заболевания печени

• Тромбоз воротной вены

• Тромбоз селезеночной вены

• Окклюзия печеночных вен

• Сдавление проксимального отдела нижней полой вены

• Тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены

• Артериовенозные свищи (селезеночных и брыжеечных сосудов).

Портальная гипертензия имеет множество клинических проявлений, прямо или косвенно связанных с формированием коллатералей, главным образом, пищеводных и желудочных варикозно расширенных вен (ВРВ), являющихся источником кровотечений [76].

Для диагностики ВРВ применяют эзофагогастроскопию, так как обнаружение ВРВ в пищеводе и желудке — абсолютный признак синдрома портальной гипертензии.

Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и стигматы угрозы кровотечения из варикозных вен [16,38].

1.2 Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка остаются самым грозным осложнением портальной гипертензии и являются основной причиной материнской смертности у беременных с данной патологией. Материнская

летальность, связанная с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие цирроза колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ПГ нецирротического генеза она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [57, 108]. Учитывая различия в результатах этих исследований, а также в существующей литературе по кровотечениям из ВРВ пищевода и желудка, чётко показать более высокий уровень летальности от кровотечений у беременных в сравнении с небеременными пациентками затруднительно [108].

Существует мнение, что риск кровотечения из варикозных вен пищевода во время беременности повышается. Однако, по данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих ПГ широко варьирует и составляет от 19 до 45% [117, 131]. По мнению Homburg R. и соавт. (1988) она повышается до 62 - 78% у тех из них, у кого ВРВ присутствуют до момента зачатия. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [55, 68, 111]. Важно отметить, что почти у 78% тех из них, у кого имеются клинически выявляемые ВРВ во время беременности, склонны к кровотечению в этот период [44, 45, 117, 131].

К факторам, увеличивающим риск кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, многие авторы относят [89, 90]. -повышение внутрибрюшного давления, -увеличение объема циркулирующей крови у беременных, -отклонение кровотока по непарной и позвоночным венам вследствие сдавления нижней полой вены увеличенной маткой на поздних сроках беременности.

Считается, что совокупное действие этих факторов неблагоприятно сказывается на течении портальной гипертензии и увеличивает вероятность гастроэзофагального кровотечения во время беременности.

Измерение давления в ВРВ пищевода и желудка во время эзофагоскопии показало, что имеется прямая зависимость между внутрибрюшным давлением и давлением в варикозных венах пищевода [91, 96]. Увеличение внутрибрюшного давления у больных с циррозом печени (ЦП) уже через 10 минут вызывало повышение интравариксного давления, увеличение размера и напряжение стенки ВРВ пищевода [69]. Однако такая взаимосвязь была установлена для резких колебаний уровня внутрибрюшного давления. Вопрос о том, будет ли постепенное увеличение матки по мере развития беременности влиять на внутрибрюшное давление и давление в портальной системе, остается не решенным.

Многие ученые отмечают, что у каждой больной кровотечение возникает непредсказуемо с точки зрения сроков его начала и тяжести. Тем не менее, более часто оно наблюдается во втором и третьем триместрах, а также в родах. Связано это как с повышением внутрибрюшного давления за счёт увеличенной беременной матки, так и с ассоциированными с беременностью гемодинамическими изменениями, достигающими своего максимума во втором триместре [108,125, 129]. Считается, что наиболее «критическим» периодом является 28-32 неделя беременности, когда наблюдается максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Если беременная миновала этот период без кровотечения, то нагрузка в родах не представляет опасности, и родоразрешение может быть произведено через естественные родовые пути [105].

Большинство авторов полагают, что увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности у больных с портальной гипертензией является дополнительной нагрузкой на сердечнососудистую систему, способствующей повышению давления в воротной вене и увеличению риска разрыва варикозно измененных вен [31, 41, 63, 98, 125]. Другие авторы напротив считают, что при нормально протекающей беременности, не смотря на увеличение ОЦК, происходит увеличение

объемного кровотока по маточной артерии, в то время как по воротной вене и сосудам печени кровоток не изменяется [26, 37]. В родах изгоняющие усилия, связанные со вторым периодом, вызывают дополнительный подъём внутрибрюшного давления, что приводит к сдавлению нижней полой вены и вызывает усиление кровотока по пищеводно-желудочным коллатералям и системе непарной вены.

Е.В. Рогачкова и соавт. (2004г), в результате обследования 60 беременных с ПГ установили, что наиболее опасным в плане возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период. Данное явление может быть связано с нарушением микроциркуляции и усилением трофических нарушений слизистой пищевода и желудка вследствие резкого снижения внутрибрюшного давления, гипотонии передней брюшной стенки и депонирования крови в органах брюшной полости. Однако, по мнению других авторов, высокая вероятность кровотечения в послеродовом периоде (7 - 26%) является результатом коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма. Коагулопатия связана, главным образом, с недостаточностью V иУИ факторов свертывания и, иногда, с истинным дефицитом протромбина [54, 68, 126].

Трудно предсказать, у кого из женщин с наличием ВРВ пищевода и желудка во время беременности возникнет кровотечение. При этом, однако, вероятность кровотечения выше при варикозных венах большего диаметра. Работы зарубежных и отечественных авторов показали, что имеется четкая прямая зависимость между степенью, напряжением ВРВ пищевода и желудка и частотой, интенсивностью гастроэзофагального кровотечения (ГЭК). При III степени ВРВ частота кровотечений составляет 60-80%, II степени 30-40%, а при первой степени риск возникновения кровотечения минимален [38, 42, 89].

Кроме того, по мнению большинства авторов, важным риском развития

кровотечения из ВРВ являются трофические нарушения в слизистой оболочки пищевода и желудка. Наличие эзофагита, так называемых красно-вишневых пятен (гес1-сЬеггу8ро18), как проявление васкулопатии, указывает на прямую угрозу рецидива кровотечения из ВРВ. Выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) «красные маркеры» являются эктазированными интра- или субэпителиальными венозными сосудами, имеющими сообщение с подслизистым венозным сплетением. По данным Североитальянского эндоскопического клуба (МЕС, 1988) появление телеангиэктазий увеличивает вероятность кровотечения из ВРВ в 2-2,5 раза [19, 47, 100].

Многие исследования подтверждают наличие корреляции между размером варикозных вен в пищеводе и желудке и риском развития кровотечения [20, 28, 39, 80, 94]. При этом, как правило, чем больше размеры вен, тем чаще встречаются вышеперечисленные патологические изменения, легко определяемые при ЭГДС [29, 59]. Р.Ыеуепз и соавт. (1998г) сообщают, что средний размер варикозных вен в группе пациентов с кровотечением составил 7,8+1,7 мм, а в группе без кровотечений - 5,4 +2,1 мм. Частота ГЭК значимо выше у больных с большими ВРВ по сравнению с пациентами без ВРВ или ВРВ малого размера [19, 94]. По мнению Р.Оапла (2003) только варикозные вены более 5 мм были связаны с увеличенным риском возникновения кровотечения.

Вероятность кровотечения у больных, которым производились вмешательства, направленные на декомпрессию портальной системы, приблизительно в 7 раз ниже, чем у тех, кому подобные вмешательства не выполнялись [123].

Несмотря на отсутствие, по данным некоторых исследований, разницы в частоте возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных с ЦП и ВПГ [57], в ходе других исследований была выявлена более высокая частота кровотечений у пациенток с портальной гипертензией нецирротического генеза (43,7%) по сравнению с больными ЦП (19,6%) [68].

Таким образом, для определения угрозы кровотечения у больных с ПГ предлагаются различные показатели. Наиболее часто с этой целью используются данные эндоскопического исследования, позволяющего непосредственно оценить состояние варикозных вен и слизистой оболочки пищевода и желудка. Для женщин с синдромом ПГ, планирующих беременность или уже беременных, этот вопрос жизненно важен.

1.3 Профилактика и лечение гастроэзофагальных кровотечений у беременных

По данным разных авторов, уровень материнской смертности составляет от 10% до 60% у больных с ЦП и 3-5% при ВПГ [44, 45, 46, 88, 107, 129, 136]. Однако, принимая во внимание возможности эндоскопического гемостаза, доступность и эффективность интенсивных методов лечения, в настоящее время у беременных с ПГ можно ожидать снижения уровня летальности [68, 97, 109].

Раннее обнаружение варикозных вен во время беременности может помочь в принятии решения о дальнейшей тактике лечения этих больных [112]. По мнению некоторых авторов, основное лечение ПГ у беременных существенно не отличается от такового при отсутствии беременности [75, 110].

Для профилактики ГЭК у больных с портальной гипертензией могут быть использованы консервативные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня портального давления. В настоящее время наиболее часто используется комбинация неселективных Ь-блокаторов (пропранолол, надолол) и нитропрепаратов (изосорбита мононитрат) [48, 52, 66, 79]. У пациентов, отвечающих на консервативную терапию, частота кровотечений из ВРВ пищевода и желудка на 30% ниже, чем в контрольной группе, не получающей профилактического лечения [79]. Однако, по мнению Яетопс! О. (1982г), применение неселективных Ь-блокаторов имеет ряд ограничений, связанных с влиянием на центральную гемодинамику и тонус бронхов.

Использование пропранолола во время беременности может вызвать внутриутробную задержку роста плода. Вместе с тем, существуют данные, противоречащие этому мнению, так М.А. Rüssel (1998) считает, что если профилактическое медикаментозное лечение, начатое до беременности, снижало риск возникновения гастроэзофагального кровотечения, то целесообразно продолжить прием препаратов и во время беременности. По мнению других авторов, применение неселективных b-блокаторов в качестве профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен у женщин, без кровотечений в анамнезе, остается терапией выбора у больных ЦП. В-блокаторы сравнительно безопасны, но требуют контроля состояния плода, ввиду развития брадикардии и возможной задержкой роста плода. Непереносимость этих препаратов может явиться показанием к хирургическому лечению [118, 128].

В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическим методам лечения больных с ПГ. К достоинствам данных методов относятся относительная простота выполнения и отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Многие авторы считают, что эндоскопическое склерозирование - эффективное и безопасное средство для профилактики кровотечений из ВРВ во время беременности [4, 5, 12, 32, 39, 40, 43, 46, 47, 79, 83, 89, 108,111, 112, 132, 134, 135, 136].

По мнению других авторов, эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ по сравнению со склерозированием и паллиативными оперативными вмешательствами [66]. Однако применение его в качестве первичной профилактики кровотечения из ВРВ при диагностированной беременности требует дальнейшей оценки, так как существуют лишь единичные данные о применении данного эндоскопического метода лечения при беременности [34, 51, 88, 120].

Хирургические методы являются эффективным средством профилактики и лечения гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Однако, учитывая высокий дополнительный риск,

связанный с послеоперационной летальностью и развитием осложнений, как в послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде, в настоящее время, многие авторы считают, что хирургическое лечение показано в случае неэффективности или невозможности использования консервативных и эндоскопических средств [3, 4, 16, 39, 59]. К радикальным вмешательствам при портальной гипертензии относятся операции портокавального шунтирования, а также трансплантация печени при внутрипеченочной форме портальной гипертензии [14, 30]. К сожалению, в нашей стране отсутствуют условия для широкого внедрения ортотопической трансплантации печени в связи с большими проблемами, связанными с непроработанностью законодательной базы донорства и неправильной информированностью населения. По мнению многих авторов, портокавальное шунтирование считается золотым стандартом лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией, так как оно устраняет повышенное давление в портальной системе, ликвидируя варикозно расширенные вены пищевода и желудка и угрозу кровотечения из них. [11, 14, 15, 23, 33, 49, 66, 87, 133].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бритвина, Ксения Владимировна, 2014 год

Список литературы.

1. Абашин В.Г. Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии // Акушерство и гинекология. - 1969. -№11.- С.36-39.

2. Андреев Г.Н. Организация помощи больным с хроническими диффузными заболеваниями печени. - Великий Новгород, 2004. - 46 с.

3. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова ЕЛ. и др. К вопросу об эффективности эндоскопических методов при кровотечениях из варикозных вен пищевода Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова E.JI // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны: Материалы межрегион, конф. хирургов-гепатологов Черноземья/ Белгород 2000, с. 85-87.

4. Борисов А.Е., Кузьмин - Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др. Кровотечения портального генеза. - СПб.: Предприятие ЭФА, 2001. - 126 с.

5. Бебуришвили А.Г. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, C.B. Михин, А.Н. Овчаров // Хирургия. - 2006. - №1. - С. 44-49.

6. Васильева З.В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах / З.В. Васильева, A.B. Тягунова, В.В. Дрожжева, Т.А. Конькова // Акушерство и гинекология. - 2003. - №1. — С. 16-20.

7. Ветров В. В. Роль молекул средней массы в патогенезе познего токсикоза беременных / В. В. Ветров, В. В. Леванович // Акушерство и гинекология. - 1990.-Т. 7. - № 6 - С. 187 - 195.

8. Ветров В.В. Гестоз с почечной недостаточностью: вопросы патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1995.- 14с.

9. Ветров B.B. Гемостаз у беременных с гестозом / В.В. Ветров // Акушерство и гинекология. - 1998. - №2. - С. 12-14.

10. Громашевская Jl. J1. Средние молекулы как один из показателей метаболической интоксикации в организме / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. - 1997. -№ 1.-С. 11-16.

11. Гунзынов Г.Д. Портокавальное шунтирование у больных с

внепеченочной портальной гипертензией // Дисс.....д-ра. мед. наук. /

Гунзынов Галан Дамбиевич. - М, 2004. - 28с.

12. Денисов A.A. Эндоскопическая склеротерапия в комплексном лечении внепеченочной формы портальной гипертензии у детей: дис. ... канд. мед. наук / Анатолий Алексеевич Денисов. - СПб., 2000. - 134 с.

13. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия: дисс. ...д-ра. мед. наук. / Ерамишанцев Александр Константинович. - М, 1985. - 235с.

14. Ерамишанцев А.К. Клиническая хирургия: национальное руководство. // ГЭОТАР-Медиа, 2009, 832 с.

15. Ерамишанцев А.К. Результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, A.M. Нечаенко // Хирургия. - 2003. - №10. - С.45-51.

16. Жигалова Т.М. Эндоскопическая склеротерапия и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: дис. ... канд. мед. наук. / Жигалова Татьяна Михайловна. -М, 1993.- 191с.

17. Игнатова Т.М. Вирусные хронические заболевания печени и беременность: дисс. ... канд. мед. наук. / Игнатова Татьяна Михайловна -М, 1993.- 191с.

18. Ильин А.Б. Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии. /М.А. Мурзакматов, Т.К. Тихонова и др. // Анналы медицины критических состояний. - 2005. - С. 29-31.

19. Кащенко В.А., Васюкова E.JL, Лебединский K.M., Сишкова Е.А. Эндоскопический прогноз возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка // Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах С.-Петербурга. Научн.- практ. ежегодная конф. ассоц. хирургов Санкт-Петербурга.- СПб, 2000. - С. 2526.

20. Киценко Е.А. Прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией: дисс. .. д-ра. мед. наук. / Киценко Евгений Александрович. - М, 2004. - 215с.

21. Королева Л.Г. Вопросы медицинской реабилитации женщин после хирургических вмешательств при портальной гипертензии / Л.Г. Королева, А.К. Ерамишанцев, A.B. Мрачковская // Акушерство и гинекология. - 1979. - №3. - С.24-27.

22. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: дисс. ... д-ра.мед. наук. / Лебезев Виктор Михайлович. - М., 1994. - с. 213.

23. Лебезев В.М., Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. / В.М. Лебезев, А.К. Ерамишанцев, P.C. Григорян // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №2. - с. 16-20.

24. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство: Пер. с нем. // М.: Гэотар медицина, 2000. - 423с.

25. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. -2000. - Т6. - №4. -С.З - 14.

26. Манухин И.Б., Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.Б. Невзоров. - М.: Триада-Х, 2001г. - 144с.

27. Пациора М.Д. Беременность и портальная гипертензия / М.Д. Пациора Т.П. Бархатова, Ю.А. Ершов, В.М. Жадовская // Акушерство и гинекология. - 1969. -№11.- С.36-39.

28. Пациора М.Д. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка / М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцев. - М.: Медицина, 1971. - 100с.

29. Пациора М.Д. Факторы возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. / М.Д. Пациора, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко // Клиническая хирургия. - 1984. - №9. - С.23-26.

30. Побединский Н.М. Беременность и роды у женщин после ортотопической трансплантации печени / Н.М. Побединский // Акушерство и гинекология. — 2001. - №3. - С.53-54.

31. Подымова С.Д. Болезни печени. / С.Д. Подымова. — М.: медицина. - 1998. - 703с.

32. Полеев A.B. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей // Здравоохр. Башкортостана: Спец. вып. - 2000. - №2. С. 120-122.

33. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей: дисс. ...д-ра мед.наук. / Разумовский Александр Юрьевич. - М, 1995. - 180с.

34. Рогачкова Е.В. Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у женщин с портальной гипертензией и беременностью. / Е.В. Рогачкова, А.К. Ерамишанцев // Гепатология. - 2004, -№1. - С. 14-21.

35. Рогачкова Е.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности (прогнозирование,

профилактика, лечение): дисс. ... канд. мед.наук. / Рогачкова Елена Витальевна. - М, 2005. - 113с.

36. Турмаханов С.Т. Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них при портальной гипертензии: дисс. ... канд. мед.наук. / Турмаханов Спартак Тажимович - Великий Новгород, 2001. — 117с.

37. Тухбатуллин М.Г. Особенности гемодинамики печени у беременных на фоне гестоза второй половины беременности. / М.Г. Тухбатуллин, В.Н. Селифонова // Эхография. - 2001. -Т.2, №3. - С. 301 -303.

38. Тактика ведения беременных с синдромом портальной гипертензии / А.Г. Шерцингер, Т.Н. Щипкова, Киценко Е.А. // Акушерство и гинекология. - 1994. - №1. — С. 16-18.

39. Шерцингер А.Г. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, P.A. Мусин и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005г. -10. - №1. - С. 62-67.

40. Шерцингер А.Г., Портальная гипертензия. / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, P.A. Мусин // Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. - 2011. - 528с.

41. Шехтман М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. / М.М. Шехтман. - М.: Триада-Х, 1997. - 303с.

42. Шехтман М.М. Хронические заболевания печени у беременных / Шехтман М.М. // Российский медицинский журнал. — 1996. -№4. - С.30-33.

43. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Гвоздик В.В. и др. Эндоскопическое лигирование в первичной профилактике кровотечений портального генеза. // Тезисы докладов научно-практической конференции «неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», Москва ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2004г. С. 34.

44. Aggarwal N, Chopra S, Raveendran A. et al. Extra hepatic portal vein obstruction and pregnancy outcome: largest reported experience Hi Obstet Gynaecol Res. - 2011. - Vol. 37. - P. 575-580.

45. Aggarwal N, Sawhney H, Vasishta K. et al. Non-cirrhotic portal hypertension inpregnancy // Int J Gynaecol-Obstet. - 2001.- Vol. 72, № 1. - P. 1-7.

46. Aggarwal N, Sawnhey H, Suril V. et al. Pregnancy and cirrhosis of the liver // Aust. N. Z. J. Obstet-Gynaecol. - 1999. - Vol. 39, №4. - P. 503506.

47. Akanuma M., YoshidaH., Okamoto M. et al. Risk factors for esophageal variceal bleeding in patients with hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterology - 2002. - Vol. 49, №46. - P. 1039-1044.

48. Amico G., De, Pietrosi G. et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane metaanalysis // gastroenterology - 2003. - vol. 124. - P. 1277-1291.

49. Ates O., Hakguder G., Olguner M. et al. Mesenterico left portal bypass for variceal bleeding owing to etrahepatic portal hypertension caused by portal vein thrombosis. // J. Pediatr Surg. 2006 Jul; 41(7): 1259-63.

50. Augustine P, Joseph P.C. Sclerotherapy for esophageal varices and pregnancy // J. Gastrointest. Endosc. - 1989. - Vol. 35, № 5. P. 467-468.

51. Bass NM, Yao FY. Portal Hypertension and variceal bleeding. // In: Feldman M FLSM, ed. Gastrointestinaland Liver Disease. Saunders (Elsevier Science), Philadelphia, 2002, P. 1487-1516.

52. Borroni G, Salerno F., Cazzaniga M. et al. Nadolol is superior to isosorbide mononitrate for the prevention of the first variceal bleeding in cirrhotic patients with ascites // Hepatology - 2002. - Vol. 37. - P. 315-321.

53. Buyukbayrak E.E., Ergen B., Karsidag A.Y.et al. Successful pregnancy in a patient with portal hypertension secondary to portal vein thrombosis due to essential thrombocytaemia: a rare case. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2009. - Vol. 10. - P. 1-3.

54. Buyukbayrak E.E., Ergen B., Karageyim Karsidag AY et al. Successful pregnancy in a patient with portal hypertension secondary to portal vein thrombosis due to essential thrombocythaemia: a rare case. // J Matern Fetal Neonatal Med. 2010. - Vol. 23 (2). - P. 127-129.

55. Bhasin D.K. Variceal bleeding and portal hypertension: New Lights on old horizon // Endoscopy - 2004. - Vol. 36. - P. 120-129.

56. Borhamnanesh F., Haghighi P. Pregnancy in a patient whith cirrhosis of the liver//Obstet. Gynecol. - 1970.-Vol. 36.-P. 315-324.

57. Britton RC. Pregnancy and esophageal varices. // Am. J. Surg. -1982. - Vol. 143. - P. 421-425.

58. Byrd L.M., Bullen P. Congenital hepatic fibrosis and portal hypertension in pregnancy. // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2005. - Vol. 88 №. 2. -P. 142-143.

59. Chaichian S., Mehdizadeh A., Akbarian A. et al. Rupture of splenic artery aneurysm with portal hypertension during pregnancy: a case report. // J. Obstet. Gynecol. - 2006. Vol. 28/ - №4. - P.303-304.

60. Chaudhuri K, Tan E.K, Biswas A. Successful pregnancy in a woman with liver cirrhosis complicated by recurrent variceal bleeding. // J. Obstet. Gynaecol. -2012. - Vol. 32 №5. - P.490-491.

61. Chawla Y.K., Dilawari J.B., Ramesh G.N. et al. Sclerotherapy in extrahepatic portal venous obstruction // Gut - 1990. - Vol.31. - P. 213-216

62. Cheng YS. Pregnancy in liver cirrhosis and/or portal hypertension. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1977. Vol. 128 №7. P. 812-822.

63. Clapp JF 3rd, Stepanchak W, Tomaselli J. et al. Portal vein blood flow-effects of pregnancy, gravity, and exercise. // Am J Obstet Gynecol. -2000.-Vol.183 №1.-P. 167-172.

64. Cobey FC, Salem RR. A review of liver masses in pregnancy and a proposed algorithm for their diagnosis and management. // Am J Surg. -2004.- Vol.187 №2.-P. 181-191.

65. d'Alteroche L., Perarnau J.M., Perrotin F., Bacq Y. Portal hypertension and pregnancy. // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2008. Vol. 32 №5. P. 541-546.

66. de Franchis R, Dell'Era A, Iannuzzi F. Diagnosis and treatment of portal hypertension. // Dig Liver Dis. - 2004. - Vol.36 № 12. - P.787-798.

67. Ducarme G, Plessier A, Thuillier C. et al. Pregnancy and delivery in patients with portal vein cavernoma. // Gynecol Obstet Invest. — 2009. - Vol.68 № 3. P. 196-198.

68. El-Serag H.B., Everhart J.E. Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year period in Department of Veterans Affairs // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol.95. - P. 3566-3573.

69. Escorsell A., Gines A., Llach J. et al. Increasing intraabdominal pressure increases pressure, volume, and wall tension in esophageal varices // Hepatology - 2002. - Vol. 36. P. 936-940.

70. Evans I.M.A., Hoyuen B., Anderson, F.H. Bleeding esophageal varices in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1972. - Vol. 40. - P. 377-381.

71. Garcia Pagan J.C., Morillas R., Banares R et al. Propranolol plus placebo versus propranolol plus isosorbide mononitrate in the prevention of a first variceal bleed: a double blind RCR // Hepatology - 2003. - Vol. 37. -P. 1260-1266.

72. Ghidirim G., Mishin I., Dolghii A., Lupashcu A. Prophylactic endoscopic band ligation of esophageal varices during pregnancy. //J. Gastrointestin. Liver. Dis. - 2008. Vol. 17. №2. P. 236-237.

73. Giraldez A., Sousa J.M., Bozada J.M. et al. Results of an upper endoscopy protocol in liver transplant candidates // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2003. - Vol. 95, №8. - P. 555-560.

74. Goh S.K., Gull S.E., Alexander G.J. Pregnancy in primary biliary cirrhosis complicated by portal hypertension: report of a case and review of the literature. // BJOG. - 2001. Vol.108. №7. P.760-762.

75. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. // Am. J. Gastroenterol.- 1997. P.1081-1091.

76. Groszmann R.J, Franchis R. Portal hypertension. // In: Schiff ER SMMW, ed. Schiff s Diseases of the Liver. Lippincott-Raven, Philadelphia. - 1999. - P. 387-442.

77. Ha JF, Phillips M, Faulkner K. Splenic artery aneurysm rupture in pregnancy. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009. - Vol.146 №2. -P. 133-137.

78. Hay J.E. Liver disease in pregnancy. // Hepatology. - 2008. — Vol. 47. -№3. P. 1067-1076.

79. Heriot A., Steven C.M., Sattin R.S. Elective forceps delivery and extradural anaesthesia in a primigravida with portal hypertension and esophageal varices // Br. J. Anaesth. - 1996,- Vol. 76, №2. - P.325-327.

80. Hirata M., Ishihama S., Sanjo K., Idezuki J. Study of new prognostic factors of esophageal variceal rupture by use of image processing with a video endoscope // Surgery. - 1994. - Vol. 116, №1. - P. 8-16.

81. Hoekstra J., Seijo S., Rautou PE. Et al. Pregnancy in women with portal vein thrombosis: results of a multicentric European study on maternal and fetal management and outcome. // J Hepatol. - 2012. - Vol.57 №6,- P. 1214-1219.

82. Homburg R., Bayer I., Lurie B. Bleeding esophageal varices in pregnancy. A report of two cases. // J. Reprod. Med. -1988. Vol. 33, №9k> P. 784-786.

83. Itha S., Yachha S.K. Endoscopic outcome beyond esophageal variceal eradication in children with extragepatic portal venous obstruction. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 2006. Feb; - Vol. 42, №2. P. 196-200.

84. Iwase H, Morise K, Kawase T, Horiuchi Y. Endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices during pregnancy. // J. Clin. Gastroenterol. - 1994. Vol. 18, №1. p. 80-83.

85. Jarvinen P. A., Maamies T., Terho J. Portal hypertension and pregnancy //Ann. Chir. Gynecol. Fenn. - 1965. - Vol. 54.-P. 119-124.

86. Kazemi F., Pinto E.N., Koutchou G. et al. In patients with cirrhosis, liver stiffnes measurement predicts the presence of esophageal varices more accurately then portal gradient. // J. Hepatol. - 2005. Vol. 42 (suppl. 2). P. 82.

87. Kim H.B., Pomposelli J.J., Lillehei C.W. et al. Mesoganadal shunts for extrahepatic portal vein thrombosis and variceal hemorrhage. // Liver Transpl. 2005. Nov. Vol. 11, №11. P.1389 - 1394.

88. Kochhar R., Goenka M.K., Mehta S.K. Endoscopic sclerotherapy during pregnancy. // Am. J. Gastroenterol. - 1990. - Vol.85, №9. P.1132-1135.

89. Kochhar R., Kumar S., Goel R.C. et al. Pregnancy and its outcome in patients with noncirrhotic portal hypertension. // Dig. Dis. Sci. -1999. Vol. 44, №7. P.1356-1361.

90. Kumar M., Kamani L., Hussain R., Siddique S. Successful pregnancy outcome in decompensated chronic liver disease with portal vein thrombosis: case report and review of literature. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2011.-P.617-619.

91. Kravetz D., Romero G., Argonz J. et al. Total volume paracentesis decreases variceal pressure, size and variceal wall tension in cirrotic pations // Hepatology - 1997. - Vol. 25. - P. 59-62.

92. Lebrec D., Fleury P., De. Et al. Portal hypertension, size of esophageal varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis // Gastroenterology - 1980. - Vol. 79. - P. 1139-1144.

93. Lee W.M. Pregnancy in patients with chronic liver disease. // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1992. Vol.21, №4. P. 889-903.

94. Luca A., Fea F., Garcia-Pagan J.C. et al. Favorable effects of total paracentesis on splanchnic hemodynamics in cirrotic pations with tense ascites // Hepatology - 1994.- Vol. 20. - P. 30-33.

95. López-Méndez E., Avila-Escobedo L. Pregnancy and portal hypertension a pathology view of physiologic changes. // Ann. Hepatol. - 2006. -Vol. 5, №3. P. 219-223.

96. Lozano A., Vargas G., Núes N., Figueroa E. Pregnancy and hepatitis cirrhosis. // Rev. Gastroenterol. - 2000. -Vol. 20, №1. P. 80-82.

97. Mandal D, Dattaray C, Sarkar R. et al. Is pregnancy safe with extrahepatic portal vein obstruction? An analysis. // Singapore Med. J. - 2012/ -Vol. 53.-P. 676-680.

98. Mayo MA., López-Cano A., Méndez C. Hemodynamic modifications in splenic circulation studied by echo-Doppler during pregnancy. // Gastroenterol Hepatol. - 2002. - Vol.25 №3. - P.148-152

99. McCormick P.A., Okeefe C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades // Gut - 2001.-Vol. 49.-P.682-685.

100. Merli M., Nicolini G., Angeloni S. et al. Incidence and history of small esophageal varices in cirrhotic patients // J. Hepatol. - 2003. - Vol. 38. -P. 266-272.

101. Misra S., Sanyal A.J. Pregnancy in a patient with portal hypertension. // Clin. Liver Dis. - 1999. - Vol. 3. - P. 147-162.

102. Morelli L., Pusiol T., Parolari A.M., Piscioli I. First report of an unusual, rare complication of pregnancy: rupture of multiple lienal vein aneurysms. // Arch. Gynecol. Obstet. - 2007. - Vol. 275, №4. - P. 275-277.

103. Nelson P.K., Longhead J.R. Pregnancy following portacaval shunt // Obstet. Gynecol. - 1963. -Vol. 22. - P. 725-728.

104. Nidegger D., Ragot S., Berthelemy P. et al. Cirrhosis and bleeding: the need for very early management // J. Hepat. - 2003. - Vol. 39. -P. 509-514.

105. O'Leary J.A., Bepko F.N. Portacaval shunt performed during pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1962. - Vol. 20. - P. 243-246.

106. Oyarzun E., Gonzalez R., Vesperinas G. et al. Pregnancy and portal hypertension. // Rev. Med. Chil. - 1993. - Vol.121, №5. - P. 548-552.

107. Pajor A., Lehoczky D. Pregnancy in liver cirrhosis. Assessment of maternal and fetal risks in eleven patients and review of literature. // Gynecol. Obstet. Invest. - 1994. - P. 45-50.

108. Pajor A., Lehoczky D. Pregnancy and extrahepatic portal hypertension. Review and report on the management. // Gynecol. Obstet. Invest. -1990.-Vol. 30, №4. - P. 193-197.

109. Paternoster D.M., Floreani A.R., Paggioro A., Laureti E. Portal hypertension in a pregnant woman // Minerva. Gynecol. - 1996. - Vol. 48, №6. - P. 243-248

110. Perarnau J.M., Bacq Y. Hepatic vascular involvement related to pregnancy, oral contraceptives, and estrogen replacement therapy. // Semin Liver Dis. - 2008. - Vol. 28 №3. - P. 315-327.

111. Poddar U., Thapa B.R., Singh K. Band ligation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction. // J. Clin. Gastroenterol. - 2005. Aug. - Vol. 39, № 7. - P. 626-629.

112. Poddar U., Thapa B.R., Singh K. Frequency of gastropathy and gastric varices in children with extrahepatic portal venous obstruction treated with sclerotherapy. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. Nov. -Vol. 19, №11. -P. 1253-1256.

113. Rautou P.E., Angermayr B., Garcia-Pagan JC. Et al. Pregnancy in women with known and treated Budd-Chiari syndrome: maternal and fetal outcomes. // J Hepatol. - 2009. - Vol. 51, №1. - P. 47-54.

114. Restaino A., Campobasso C., D'Aloya A. et al. Cirrhosis and pregnancy. A case report and review of the literature. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 1996. -Vol. 23, №4. - P. 240-247.

115. Rosenfeld H., Hochner-Celnikier D., Ackerman Z. Massive bleeding from ectopic varices in the postpartum period: rare but serious complication in women with portal hypertension. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. Vol. 21, №9. - P. 1086-1091.

116. Rosenfeld H., Perarnau J.M., Perrotin F., Bacq Y. Portal hypertension and pregnancy. // Gastroenterol.- 2008. - Vol. 32 (5 Pt 1). - P.541-546.

117. Russell M.A., Craigo S.D. Cirrhosis and portal hypertension in pregnancy. // Semin. Perinatal. - 1998. - Vol. 22, №2. - P. 156-165.

118. Sandhu B.S., Sanyal A.J. Pregnancy and liver disease. // Gastroenterol. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 32, №1. - P. 407-436

119. Salena B.J., Sivak M.V. Jr. Pregnancy and esophageal varices. // Gastrointest. Endosc. - 1988. - Vol. 34, №6. - P. 492-493.

120. Sanyal A.J., Shiffman M. The pharmacologic treatment of portal hypertension. // Curr. Clin. Topn. Gastrointest. Pharmacol. - 1997. - Vol. l.-P. 242-275.

121. Sasaki H, Nio M, Hayashi Y. et al. Problems during and after pregnancy in female patients with biliary atresia. // J Pediatr Surg. - 2007. -Vol. 42, №8.-P. 1329-1332.

122. Savage C, Patel J, Lepe MR. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for recurrent gastrointestinal bleeding during pregnancy. // J Vase Interv Radiol. - 2007. - Vol.18, № 7. - P. 2-4.

123. Schreyer P., Caspi E., El-Hindi J.M., Eshchar J. Cirrhosis -pregnancy and delivery: a review. // Obstet. Gynecol. Surv. - 1982. - Vol. 37, №5.-P. 304-312.

124. Shamim S., Nasrin B., Chowdhury S.B. Successful outcome of gestation in a young woman with severe esophageal varices throughout the pregnancy. // Mymensingh Med. J.- 2011. Apr. - Vol. 20, №2. - P.323-325.

125. Starkel P., Horsmans Y., Geubel A. Endoscopic band ligation: a safe technique to control bleeding esophageal varices in pregnancy. // Gastrointest. Endosc. - 1998. - Vol. 48, №2. - P. 212-214.

126. Sumana G., Dadhwal V., Deka D., Mittal S. Non-cirrhotic portal hypertension and pregnancy outcome. // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2008. - Vol. 34, №5. - P. 801-804.

127. Tan J., Surti B., Saab S. Pregnancy and cirrhosis. // Liver Transpl. - 2008. - Vol. 14, №8.-P. 1081-1091.

128. Tsochatzis EA., Senzolo M., Germani G. Systematic review: portal vein thrombosis in cirrhosis. // Aliment Pharmacol Ther. - 2010. - Vol. l.-№ 31(3).-P. 366-374.

129. Vannozzi G., Tozzi A., Chibbaro G. et al. Hepatic and mesenteric sarcoidosis without thoracic involvement: a case of severe noncirrhotic portal hypertension and successful pregnancy. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol. 20, №10. - P. 1032-1035.

130. The North Italian Endoscopic Club for study and Treatment of Esofageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients whis cirrhosis of the liver and esophageal varicies // N. Engl. J. Med. - 1988. Vol. 319, №15.-P. 983-989.

131. Varma R.R., Michelsohn N.H., Borkowf H.I., Lewis J.D. Pregnancy in cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. // Obstet. Gynecol. - 1977. -Vol. 50, №2. - P. 217-222.

132. Whelton M.J., Sherlock S. Pregnancy in patients with cirrhosis of the liver. // Obstet. Gynecol. - 1970. -Vol. 36. - P. 315-324.

133. Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. // L angenbecks Arch. Surg. - 2003. Jul. - Vol. 388, №3. - P. 141-149.

134. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. et al. Endoscopic ligation vs sclerotherapy in adults with extrahepatic portal venous obstruction: a prospective randomized study. // Gastrointest. Endosc.- 2005 Jan. - Vol. 61, №1. - P. 58-66.

135. Zargar S.A., Yattoo G.N., Javid G. et al. Fifteen-year follow up of endoscopic injection sclerotherapy in children with extrahepatic portal venous obstruction/ // J. Gastroenterol. Gepatol.- 2004 Feb. - Vol. 19, №2. - P. 139-145.

136. Zeeman G.G., Moise K.J. Jr. Prophylactic banding of severe esophageal varices associated with liver cirrhosis in pregnancy. // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 94, №5 (Pt 2). - P. 842-845.