Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Агафонов, Андрей Николаевич

  • Агафонов, Андрей Николаевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, СмоленскСмоленск
  • Специальность ВАК РФ14.01.04
  • Количество страниц 186
Агафонов, Андрей Николаевич. Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.04 - Внутренние болезни. Смоленск. 2013. 186 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Агафонов, Андрей Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современное состояние проблемы артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе

1.2. Патогенетические аспекты артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе

1.3. Ремоделирование сердца у женщин в постменопаузе

1.4. Лечение артериальной гипертонии у женщин

в постменопаузе

1.5. Приверженность к лечению артериальной гипертонии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика исследуемого контингента

2.3. Клиническая характеристика контрольной группы

2.4. Используемые алгоритмы подбора антигипертензивной терапии

2.5. Методы специальных исследований

2.5.1. Эхокардиография

2.5.2. Дуплексное сканирование сонных артерий

2.5.3. Лабораторные исследования

2.5.4. Электрокардиография

2.6. Оценка эффективности лечения

2.7. Оценка комплаентности

2.8. Эпидемиология артериальной гипертонии

2.9. Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Исследование клинической эффективности назначения различных алгоритмов антигипертензивной терапии у исследуемых контингентов

3.1.1. Анализ диагностических и лечебных мероприятий,

проводимых в пределах исследования

3.1.2. Оценка сроков достижения целевого артериального давления

3.1.3. Оценка динамики артериального давления на фоне антигипертензивной терапии

3.1.4. Оценка клинической эффективности антигипертензивной терапии согласно критерию снижения артериального давления за один фактический визит

3.2. Анализ динамики изменений в органах-мишенях и метаболических параметров при различных тактиках антигипертензивной терапии

3.2.1. Влияние различных тактик антигипертензивной терапии на показатели эхокардиографии и дуплексного сканирования сонных артерий

3.2.2. Возможности различных тактик антигипертензивной терапии в воздействии на электрокардиографические признаки гипертрофии

миокарда левого желудочка

(признак Соколова-Лайона)

3.2.3. Оценка урикозурической активности лозартана

3.3. Исследование статистической взаимосвязи между исследуемыми показателями 3.3.1. Корреляционная зависимость исходных

признаков

3.3.2. Корреляционная зависимость динамических

изменений, полученных в ходе исследования

3.4. Оценка комплаентности пациенток к различным тактикам антигипертензивной терапии

3.5. Исследование фармакоэкономической эффективности при использовании различных тактик

антигипертензивной терапии

3.6. Эпидемиология артериальной гипертонии

среди женской популяции

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

В-АБ - бета-адреноблокатор

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела ИОТС - индекс относительной толщины стенки ИР - инсулинорезистентность

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

КДР - конечный диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛЖ — левый желудочек

МИ - мозговой инсульт

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФР - фактор риска

ХС ЛГТВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

BSA - body surface area

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Внутренние болезни», 14.01.04 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Современный интерес к проблеме артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода связан с увеличением продолжительности жизни женщин и, вместе с тем, ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в этой популяции [21, 43, 44]. Распространенность артериальной гипертонии у женщин в России составляет около 41% [24, 70]. Вместе с тем каждая четвертая женщина не осведомлена о наличии у нее этого заболевания, каждая третья не получает по этому поводу антигипертензивной терапии, 2/3 женщин не контролируют свое артериальное давление [23, 133]. Последствия этого - высокий риск развития и неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболеваний, снижение продолжительности жизни [140, 174].

Атрибутивное значение артериальной гипертонии при оценке риска смерти от ишемической болезни сердца у женщин составляет 34%, для случаев смерти от инсульта этот показатель в 2 раза выше - 73% [6, 13, 22, 40]. Следовательно, снижение артериального давления до целевых уровней должно стать основной целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, что и определяется современными рекомендациями [28].

Данные наблюдательных исследований показывают, что существует большой разрыв между официальными рекомендациями для лечения артериальной гипертонии и повседневной клинической практикой. В реальной клинической практике основной тактической задачей является достижение целевых значений артериального давления у каждого конкретного пациента. Последние клинические исследования показали, что быстрая нормализация артериального давления (в течение месяца) способствует успешному решению стратегических задач, включая снижение смертности [4, 17]. Кроме того, быстрое наступление эффекта терапии сопровождается улучшением

приверженности пациентов к лечению, имеет экономические преимущества

[3,И].

В клинических исследованиях, в основном, рассматривается вопрос о сравнении эффективности той или иной схемы терапии, и крайне редко ставится задача сравнить различную тактику подбора терапии больному с артериальной гипертонией. Наиболее изученной тактикой антигипертензивного лечения является «ступенчатая» терапия, при которой в случае недостаточной эффективности одного из препаратов после увеличения его дозы происходит добавление другого препарата, затем третьего до достижения целевых значений артериального давления. В последние годы все чаще используется относительно новая тактика назначения терапии, начинающаяся с комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза артериальной гипертонии и повысить число «респондеров» при уменьшении частоты побочных эффектов терапии [17, 31, 54, 137]. При этом проведено ограниченное число клинических исследований по сравнительной оценке тактик терапии [65, 66, 111], которые не смогли окончательно ответить на вопрос о преимуществах того или иного подхода. Большая часть исследований проводилась на смешанных группах, без учета тендерных особенностей гемодинамики. Работы, посвященные дифференцированной антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузальном периоде, представляются единичными и разрозненными [21, 23, 83]. Все это определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования - оптимизация подхода к лечению артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода в зависимости от тактики подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Сравнить число визитов и сроки, необходимые для достижения целевого артериального давления, при применении различных тактик подбора антигипертензивной терапии у женщин постменопаузального периода.

2. Проанализировать динамику регрессии гипертрофии миокарда в зависимости от тактики антигипертензивной терапии у женщин постменопаузального периода.

3. Изучить приверженность к терапии при различных алгоритмах назначения медикаментозного лечения артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода.

4. Оценить фармакоэкономическую эффективность стартовой комбинированной и «ступенчатой» тактик антигипертензивной терапии.

5. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по артериальной гипертонии среди женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г.Смоленска.

Новизна исследования

1. Впервые доказано, что у женщин постменопаузального периода тактика стартовой комбинированной антигипертензивной терапии, заключающаяся в первоначальном назначении двух препаратов в средних терапевтических дозах с последующим добавлением при необходимости других препаратов, приводит к максимально быстрому достижению целевых значений артериального давления, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении по сравнению с алгоритмом «ступенчатой» терапии.

2. Установлена сопоставимая обратимость гипертрофии левого желудочка при первоначальном назначении комбинированной антигипертензивной терапии по сравнению со «ступенчатой» тактикой.

3. Впервые определена высокая приверженность к лечению при стартовой комбинированной антигипертензивной терапии у женщин по-стменопаузального периода в амбулаторной практике.

4. Доказана фармакоэкономическая эффективность использования стартовой комбинированной антигипертензивной терапии по сравнению со «ступенчатой» тактикой.

Практическая значимость работы

1. Применение стартовой комбинированной антигипертензивной терапии по сравнению со «ступенчатой» тактикой приводит к более эффективному снижению артериального давления, сопровождается хорошей приверженностью к лечению в амбулаторных условиях у женщин постменопаузального периода. Такой алгоритм позволяет снизить затраты пациенток на приобретение лекарственных препаратов, уменьшить кратность и общее число визитов к врачу.

2. На примере женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г.Смоленска, подтверждены данные о более высоких цифрах сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин постменопаузального периода в сравнении с аналогичными показателями без учета тендерных различий.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор тактики стартовой комбинированной антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузальном периоде способствует более быстрому достижению целевого артериального давления, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении и сопровождается высокой приверженностью к терапии.

2. Тактика стартовой комбинированной антигипертензивной терапии сопоставима со «ступенчатой» по эффекту регресса гипертрофии ле-

вого желудочка при условии достижения целевого артериального давления.

3. Алгоритм первоначального назначения комбинированной антигипер-тензивной терапии фармакоэкономически более оправдан по сравнению со «ступенчатой» терапией у женщин постменопаузального периода в амбулаторных условиях.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современное состояние проблемы артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе

В настоящее время ССЗ являются основной проблемой государственных, медицинских и общественных организаций в индустриально развитых странах в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью среди населения [132]. Материалы эпидемиологических исследований показали, что в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Японии отмечается снижение смертности и инвалидности от ССЗ в связи с внедрением и проведением профилактических программ [196, 264], в то время, как в Российской Федерации в течение последних 10-15 лет наблюдался рост этих показателей [116]. Более того, увеличивалась частота сердечно-сосудистых катастроф у лиц среднего возраста [52].

Связано это как с нестабильной социально-экономической ситуацией в стране, так и с недостаточной работой органов здравоохранения по выявлению, лечению и профилактике ССЗ [132]. ССЗ ежегодно уносят жизни более 1 млн. россиян. По масштабам это может сравниться с исчезновением всего за 1 год с карты России таких городов, как Екатеринбург, Нижний Новгород или Новосибирск [118].

По данным ВОЗ (информационный бюллетень № 317 сентябрь 2009 г.), ССЗ являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ; к 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти. Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, АГ в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем [28].

ССЗ являются главной причиной смертности практически во всех по-пуляционных группах [126]. Тем не менее традиционно считается, что ССЗ в большей степени являются проблемой мужского населения, что приводит к недооценке важности ФР и осуществления мероприятий первичной профилактики у женщин [7], хотя Европейские статистические данные свидетельствуют об обратном. Так, коронарная болезнь сердца ответственна за 23% смертей женщин и 21% смертей мужчин, инсульт за 18% смертей женщин и 11% смертей мужчин, а на долю других ССЗ приходится 15% смертей женщин и 11% смертей мужчин [40, 163, 178]. ССЗ ежегодно становятся причиной смерти 250 тыс. женщин в США и 76 тыс. в Великобритании [6].

Данные о причинах смертности женщин в странах Европейского сообщества приведены в таблице 1 [128].

В журнале TIME (2003, August 11, Р.45-51) была опубликована следующая информация: «Убийца женщин № 1. Нет, это не рак груди! Убийца женщин № 1 - это заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако американские исследователи показали, что только одна из четырех женщин понимает, что это опаснее рака. Причины смертности женщин составляют: ИБС - 24%, инсульт - 18%, другие ССЗ - 15%, рак молочных желез - 3%, рак легких - 2%, колоректальный рак - 1%, рак желудка - 9%, другие формы рака - 6%, легочные заболевания - 6%, травмы и отравления — 4%, другие причины - 16%.

В 50% случаев женщина может умереть от первого сердечного приступа, тогда как у мужчин эта цифра достигает 30%. Из тех женщин, кто выжил после первого сердечного приступа, 38% умирает в течение первого года после сердечной катастрофы, тогда как из мужчин только 25%. И 46% женщин становятся нетрудоспособными при сердечной недостаточности, развившейся вследствие ИМ, тогда как у мужчин этот показатель равен 22%».

Необходимо отчетливо представлять важность всех мер, направлен-

ных на предотвращение развития осложнений АГ у женщин [21]. Это обусловлено тем, что смертность женщин, например, от ИМ выше, а выживаемость после него ниже, особенно после первого ИМ, чем у мужчин [213, 215, 257]. Так, по данным NRMI2 (National Registry of Myocardial Infarction 2) - 384878 пациентов в возрасте от 30 до 89 лет, из них 155565 женщин и 229313 мужчин, у женщин частота смертельных исходов от ИМ выше (16,7%), чем у мужчин (11,5%). У лиц моложе 50 лет она почти вдвое превышала частоту смертей у мужчин [156, 260]. По другим данным, смертность от ИМ женщин примерно в 5 раз выше (28%), чем у мужчин (5%; р=0/002), что связывают с различными подходами к лечению [177, 189].

АГ является одним из основных ФР развития МИ [21]. Около 70% пациентов, поступающих в стационары по поводу острых МИ, имеют АГ [189]. Риск развития ишемического МИ в возрасте до 65 лет у женщин ниже, чем у мужчин, но в возрасте старше 65 лет выше, чем у мужчин [199]. Отчасти, возможно, это обусловлено тем, что у женщин в возрасте 65-84 лет ИСАГ встречается несколько чаще, чем у мужчин того же возраста [162].

Клинические проявления МИ на момент поступления у женщин тяжелее, чем у мужчин, они чаще поступают в коме (10,1% против 7%; р<0,001), имеют паралич (42% против 36,3%; р<0,001), нарушение глотания (28,7% против 25%; р<0,005), недержание мочи (46% против 37,3%; р<0,001), афазию (34,8% против 30,7%; р<0,001) [189, 218]. У женщин достоверно более высокая внутригоспитальная 28-дневная и 3-месячная смертность (15,5, 14,5 и 30,9%), чем у мужчин (12,5, 12,1 и 26,1% соответственно). При проведении многофакторного анализа женский пол оказался четким предиктором нарушения трудоспособности (относительный риск 1,46; 95% ДИ 1,14-1,86) и последующей инвалидности (относительный риск 1,41; 95% ДИ 1,10-1,81). Риск смерти у женщин с субарахноидальными кровоизлияниями выше, чем у мужчин, независимо от возраста [189].

Отмечаются тендерные различия АД: мужчины имеют более высокие

уровни АД в более раннем возрасте, тогда как у женщин распространенность АГ преобладает на шестом десятилетии жизни. ДАД имеет тенденцию быть более высоким у мужчин, чем у женщин соответствующего возраста [33, 52].

В общей популяции среднее САД растет с возрастом и у мужчин, и у женщин в течение всей жизни [130]. В частности, исследование ЫНАЫЕБ III показало, что среднее САД выше у мужчин, чем у женщин, в более ранние годы жизни, но подъем САД у женщин более значителен, чем у мужчин, и на седьмом десятке жизни эти показатели совпадают [151].

ДАД увеличивается с возрастом одинаково и у мужчин, и у женщин примерно до пятого десятилетия жизни, затем снижается. Следствием этого снижения ДАД является увеличение пульсового АД у мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет [145]. Такое увеличение пульсового АД происходит за счет потери эластичности аорты и крупных сосудов. Имеются сообщения о том, что высокое пульсовое АД достоверно предсказывает риск ССО, и что оно более информативно, чем САД, в качестве предиктора ССО, особенно у пожилых пациентов [211].

Положительная взаимосвязь распространенности АГ и возраста подтверждалась в многочисленных эпидемиологических исследованиях, проводившихся в конце XX века как в нашей стране, так и за рубежом [130, 265].

По данным проведенного обследования, репрезентативной выборки населения России в возрасте 15 лет и старше, распространенность АГ по-прежнему увеличивается с возрастом [28]. Если до 50 лет распространенность АГ преобладает среди мужчин, то в последующие годы жизни этот показатель существенно выше среди женского населения, достигая 86% у женщин 90 лет и старше против 81% у мужчин соответствующего возраста [28, 129]. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 500 млн. женщин в возрасте старше 55 лет [40]. Проблема старения женщины, медицинские и психолого-социальные аспекты периода постменопаузы

в последние годы привлекают внимание широкого круга специалистов. Эпидемиологические данные ясно показывают, что существует связь между менопаузой и повышением сердечно-сосудистого риска [40, 249]. Доказательством данного положения служат свидетельства того, что темпы роста ССЗ у женщин значительно превосходят таковые у мужчин именно в данной возрастной группе. Так, число новых случаев ССЗ в группе старшего возраста по сравнению с группой молодого возраста больше у мужчин в 6 раз, а у женщин в 40 раз [40, 138].

Распространенность AT у женщин в России составляет около 40% [24]. Частота АГ среди женщин старшего возраста достигает 50% и более [6].

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 8 субъектах европейской части Российской Федерации (ЭПОХА-АГ), АГ встречалась у 35,4% мужчин и 42,5% женщин. Среди пациентов с АГ 2/3 (61,7%) составляли женщины. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у женщин чаще встречается более высокая степень повышения АД, чем у мужчин, и у женщин старше 65 лет более высокая степень повышения АД отмечалась достоверно чаще, чем у мужчин старше 55 лет [58]. Аналогичные данные приведены в исследованиях РОСА (1769 пациентов с АГ в возрасте 30-70 лет), в котором женщины составляли 61,8%, и ПОЛОНЕЗ (4921 пациент с АГ I-II степени), в котором женщин было 59% [21]. Эти данные весьма близки к данным по другим странам Европы. Так, например, в исследовании, проведенном в Кракове, АГ встречалась у 32,3% мужчин и 68,1% женщин в возрасте 65-84 лет, и ИСАГ чаще встречалась у женщин, чем у мужчин (68,1% против 50,5%) [155].

Существование тендерных особенностей АГ также подтверждается данными суточного мониторирования АД, проведенного в России у пациентов в процессе исследования DESIRE (Diroton Efficience and Safety Investigation: Russian Estimated). У женщин выявляются более высокие среднесуточ-

ные и максимальные уровни систолического САД, у них наблюдается большая вариабельность САД за сутки и, особенно в ночные часы, большая частота нарушений суточного ритма АД, недостаточное снижение АД в ночные часы (non-dipper) и night-picker [22].

Вместе с тем каждая четвертая женщина не осведомлена о наличии у нее этого заболевания, каждая третья не получает по этому поводу АГТ, 2/3 женщин не контролируют свое АД. Последствия этого - высокий риск развития и неблагоприятного течения ССЗ, снижение продолжительности жизни. В частности, по некоторым оценкам, российские женщины с уровнем САД >180 мм рт. ст. живут на 6 лет меньше тех, у которых АД< 140 мм рт. ст. [24].

По данным ГНИЦ профилактической медицины, мужчины и женщины, имеющие САД 180 мм рт.ст. и более, живут на 10 лет меньше по сравнению с теми, кто имеет САД менее 120 мм рт.ст. [14, 70].

Атрибутивное значение АГ при оценке риска смерти от ИБС у женщин в возрасте 30-69 лет составляет 34%, для случаев смерти от инсульта этот показатель в 2 раза выше - 73% [205, 210].

Таким образом, основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них [28, 185].

1.2. Патогенетические аспекты артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе

ФР ССЗ разделяются на две группы: не изменяемые, к которым относятся возраст, пол, и неблагоприятная наследственность, и изменяемые: висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия (низкий уровень ХС ЛПВП), повышение содержания ТГ и преобладание мелких плотных частиц ХС ЛПНП, АГ и ИР [28]. Существует ряд предпосылок к развитию АГ после наступления менопаузы: дисфункция эндотелия, ожирение, повышение активности СНС, активация РААС и повышение солечувствительности [29].

Эти нарушения приводят к увеличению тонуса артериол, ремоделированию сосудов, росту сосудистого сопротивления и повышению уровня АД. Наступление менопаузы характеризуется резким снижением уровней эстрогенов и прогестерона, а также относительным избытком андрогенов, и, в какой-то степени, повышение АД в постменопаузе обусловлено дисбалансом половых гормонов [6].

Рецепторы для этих гормонов идентифицированы в сосудах человека и других млекопитающих. Установлено, что они локализуются в плазмо-лемме, цитозоле и ядерных компартментах различных сосудистых клеток, включая эндотелий и гладкомышечные клетки [14, 29]. Взаимодействие половых гормонов с рецепторами ядра клетки вызывает длительный геномный ответ, который стимулирует рост гладкомышечных клеток, но не их пролиферацию. А активация рецепторов клеточной мембраны вызывает острый негеномный ответ, который стимулирует зависимые от эндотелия механизмы сосудистой релаксации через N0, простациклин и фактор гиперполяризации эндотелия, приводя к изменению соотношения цГМФ и циклический аденозинмонофосфат [21, 187]. Половые гормоны могут оказывать положительные эффекты на независимую от эндотелия релаксацию сосудов, инги-бируя сигнальные механизмы сокращения гладких мышц сосудов, такие как концентрация внутриклеточного Са и протеинкиназа С. С наступлением менопаузы защитные свойства половых гормонов у женщин утрачиваются и частота развития АГ возрастает [21]. Эстрогены оказывают комплексное действие: вызывают уменьшение кальцийуреза, увеличение натрийуреза, ослабление передачи 3-адренергических сигналов в СНС, стимуляцию выработки эндотелием оксида азота и простациклина, уменьшение содержания в крови ангиотензина II, изменение связывания ангиотензиновых рецепторов [134]. При дефиците эстрогенов происходит задержка соли, увеличение выведения кальция, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, возрастание числа ангиотензиновых рецепторов, что в итоге спо-

собствует вазоконстрикции. Известно, что стимуляция объединения оксида азота с эндотелием через эстрогеновые рецепторы ведет к уменьшению содержания ренина и тканевого ангиотензинпревращающего фермента и подавлению ангиотензиновых рецепторов [49, 134]. Считается, что эстрогены положительно влияют на липидный профиль, способствуя снижению образования ХС Л11Н11, повышению образования ХС ЛПВП [40, 191]. На сегодня существует солидная доказательная база влияния эстрогенов на кардио-миоциты. Доказано наличие в кардиомиоцитах и коронарных артериях специфических рецепторов эстрогенов; трофическое влияние эстрогенов на кардиомиоциты (усиление синтеза РНК и белка) [83, 159]. Эффекты эстрогенов подобны действию антагонистов кальция: уменьшают потребность кардиомиоцитов в кислороде; улучшают доставку кислорода к миокарду; нормализуют ремоделированную геометрию ЛЖ; позитивно влияют на диа-столическую функцию ЛЖ и синтез предсердного натрийуретического пептида [83]. Вместе с тем установить роль дефицита половых гормонов в патогенезе АГ у женщин в постменопаузе не просто, так как сложно устранить влияние возраста и других ФР развития АГ - увеличения массы тела, развития ГИ и т. д. [6]. Это мнение подтверждает и тот факт, что во время нормальной беременности уровень эстрогенов и прогестерона увеличивается в 50 - 100 раз, при этом АД, как правило, снижается. Однако максимальное снижение уровня АД не совпадает с пиком увеличения содержания гормонов в крови [136].

Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС, как «пандемию XXI века». Распространенность МС составляет 20-40%. Чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%). Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него [47, 30, 209]. Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития как СД 2 типа, так и АГ [47, 278]. В 1988 г. О. Яеауеп высказал предположение об участии ИР и ГИ в патогенезе АГ, СД 2 типа и ИБС и предложил термин - «синдром X»,

или метаболический синдром. В 1989 г. Ы.М.Кар1ап ввел термин «смертельный квартет», или синдром ИР, и объединил в его составе андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, ГИ, АГ [47, 97, 206]. Согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2009 г.), МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности тканей к инсулину и ГИ, которая вызывает развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. В этом документе предложены критерии диагностики МС, согласно которым основным признаком является центральный (абдоминальный) тип ожирения - ОТ более 80см у женщин и более 94см у мужчин [97]. Висцеральное ожирение является особенно опасным. Это объясняется способностью адипоцитов висцерального жира синтезировать ряд гормонов и биологически активных веществ (лептин, свободные жирные кислоты, ангиотензин и др.) [112, 128]. К дополнительным критериям относятся: АГ (АД > 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня ТГ (> 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС [62, 97]. Немаловажную роль в развитии АГ у женщин в постменопаузальном периоде играют метаболические нарушения [40]. Повышение риска развития МС в постменопаузе среди прочих факторов (генетическая предрасположенность, избыточное питание, гиподинамия, в ряде случаев АГ как первичное звено в патогенезе МС) обусловлено и снижением эстрогенпродуцирующей функции яичников [97, 228]. Эстрогенный дефицит реализует свое негативное влияние на сердечно-сосудистую систему посредством нескольких механизмов, среди которых следует отметить эндо-телиальную дисфункцию и нарушение метаболизма. Этот дополнительный

вклад недостаточности женских половых гормонов в патогенезе МС настолько весом, что позволяет обосновать концепцию «менопаузального метаболического синдрома», акцентирующую необходимость рассматривать проявления МС у женщин в постменопаузе в контексте гормонального статуса [97, 267, 275]. В основе всех метаболических и сердечно-сосудистых нарушений у женщин с МС лежит ИР (т.е. снижение действия инсулина в тканях) и компенсаторная ГИ. ИР в течение длительного времени позволяет поддерживать нормальный уровень углеводного обмена, однако способствует развитию АГ вследствие нарушения эндотелиальной функции и дисбаланса вазоактивных медиаторов в сторону повышения секреции вазоконст-рикторов. Компенсаторная ГИ, воздействуя на почки и гипоталамо-гипофизарную систему, ведет к повышению активности СНС, которая запускает каскад реакций, обеспечивающих ремоделирование сердца и сосудов [128].

Безусловно, ключевую роль в развитии и прогрессировании ССЗ при МС играет активация РААС, способствующая повышению общего периферического сосудистого сопротивления и развитию АГ [128, 262]. Активация РААС реализует патофизиологические процессы, которые в конечном итоге приводят к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям, таким как МИ, ИМ, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др. [20, 34]. Говоря о роли РААС в развитии ФР ССЗ у женщин в постменопаузе, необходимо отметить, что у здоровых молодых женщин повышение концентрации ангиотензина II под влиянием эстрогенов в фолликулярной фазе цикла ведет к уменьшению секреции ренина в почках благодаря отрицательному механизму обратной связи, в связи с чем отмечается только незначительное повышение ангиотензина II и альдостерона. [90]. Как известно, с возрастом активность ренина в плазме крови и, как следствие, активность РААС имеют тенденцию к снижению. Однако было показано, что у женщин активность ренина плазмы в период постменопаузы повыша-

ется [40]. Связанная с ним продукция ангиотензина II достоверно выше, чем у женщин в пременопаузе [90, 224]. При дефиците эстрогенов происходят повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, возрастание числа ангиотензиновых рецепторов [20, 134, 188]. С потерей благоприятного ингибирующего влияния эстрогенов на экспрессию рецепторов ангиотензина II в определенной мере связано повышение уровня АД, с трудом поддающееся контролю у значительной части женщин в постменопаузе [90, 190].

Атерогенная дислипидемия является общепризнанным ФР развития ССЗ у лиц обоего пола. Однако у женщин имеются некоторые особенности в механизмах формирования и прогностической значимости изменений ли-пидного обмена [106, 271]. У женщин чаще встречается изолированная ги-пертриглицеридемия [273]. У женщин низкое соотношение уровня ХС ЛПВП/ХС ЛПНП является более весомым неблагоприятным показателем наряду с повышенным содержанием ТГ по сравнению с мужчинами [105, 161].

У женщин с АГ имеется тенденция к более частому повышению уровней ОХС, ТГ, ХС ЛПНП. Повышенный уровень ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП имеет у женщин большее значение в отношении риска развития ССО[21, 263]. Так, например, снижение уровня ХС ЛПВП имеет для мужчин в плане риска развития ССО 1,46, а для женщин 2,08 [207]. Снижение уровня ХС ЛПВП у женщин является вторым после возраста предиктором риска смерти от ИБС. И четко доказано именно для женщин, что увеличение уровня ХС ЛПВП снижает риск развития ИБС и смертельных исходов от нее [180].

Увеличение концентрации ТГ у женщин в постменопаузе коррелирует с повышением уровня липопротеина, нарушением углеводного обмена и процессов коагуляции. При первом визите пациентки по поводу менопау-зальных проявлений следует определить уровни ОХС, ХС ЛПВП, ТГ и ХС

ЛПНП [128, 212].

Определенный вклад в возникновение АГ вносит СНС [40]. В период постменопаузы повышается образование катехоламинов и наблюдается четкий сдвиг активности вегетативной нервной системы в сторону усиления симпатического тонуса [128]. Повышенный симпатический тонус тесно связан с дефицитом эстрогенов, что подтверждается наблюдением за больными, перенесшими удаление яичников [40, 182]. Активация СНС приводит к изменению агрегации тромбоцитов и повышению АД, увеличению ЧСС, появлению аритмий, раннему развитию ГЛЖ и ремоделированию артериальной стенки [134, 220].

Эмансипация, имеющая место в последние десятилетия, дополнительно «сближает» женщину с факторами, способствующими развитию ССЗ. Так, все больше женщин курят, в том числе и пассивно, ведут малоподвижный образ жизни, подвергаются хроническому стрессу, неправильно питаются. Сочетание этих факторов с устранением гормональной протекции оказывает выраженный повреждающий эффект, который способствует быстрому прогрессированию патологических процессов в сердечно-сосудистой системе [80, 154, 197].

1.3. Ремоделирование сердца у женщин в постменопаузе

Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого ИМ. Затем он получил более широкое толкование.

Ремоделирование сердечно-сосудистой системы является одним из главных морфологических и функциональных изменений при АГ. В основе таких изменений при АГ лежит ГЛЖ, которая рассматривается как проявление структурно-функциональной адаптации сердца в ответ на повышенную гемодинамическую нагрузку и хроническую нейрогуморальную активацию [12, 131].

ГЛЖ является неизменным компонентом ремоделирования сердца при АГ и представляет собой физиологическую реакцию сердца на увеличенную постнагрузку на ЛЖ, связанную с повышением общего периферического сосудистого сопротивления [88, 144, 176].

Структурно-геометрические изменения ЛЖ включают в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводят к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции [9]. При распространенности АГ в популяции около 30% ГЛЖ у больных ГБ выявляется почти в 5 раз чаще, чем у людей с нормальным уровнем АД (29,9 против 6,4 на 1000) [131, 149].

ГЛЖ определяется с помощью ЭКГ: признак Соколова-Лайона (8У1+ЯУ5-6) >38мм, Корнельское произведение ((ЫАУЬ+8У5)мм х С>Я8 мс) >2440мм х мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ >125г/м2 для мужчин и >110г/м2 для женщин [28].

ГЛЖ является независимым ФР ССЗ и смертности, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ИБС и ИМ, МИ, хронической сердечной недостаточности, внезапной смерти у больных АГ и в общей популяции [168, 261]. Риск развития ИМ и внезапной смерти, возникновение аритмии и сердечной недостаточности увеличивается в 6-8 раз [43].

Проведение ЭКГ исследования является доступным и обязательным методом оценки состояния сердца как органа-мишени у больных АГ [28]. Чувствительность этого метода выявления ГЛЖ невысока, однако, как показали результаты недавних исследований, использование критерия Соколо-ва-Лайона или корнельского произведения для диагностики ГЛЖ рассматривается как предиктор ССО у больных АГ [144]. В ряде исследований продемонстрирована ассоциация обратного развития ГЛЖ на фоне медикаментозной терапии АГ со снижением риска развития сердечно-сосудистых исходов. Прогностическая значимость ЭКГ-критериев в оценке обратного раз-

вития ГЛЖ убедительно продемонстрирована в крупном исследовании LIFE [131]. Доступность регистрации ЭКГ в амбулаторных условиях и возможность анализа ЭКГ-критериев ГЛЖ для своевременного выявления признаков ГЛЖ и наблюдения за обратным их развитием в динамике на фоне лечения явилось основанием для проведения данного исследования [131, 144].

К настоящему времени достаточно убедительно доказано, в частности данными исследования LIFE [165, 237], что степень ГЛЖ у больных ГБ имеет большее прогностическое значение, чем выраженность собственно гипер-тензионного синдрома (уровня АД) [12, 157]. Однозначных объяснений этому феномену пока нет, однако высказываются предположения, что степень ГЛЖ в большей степени коррелирует с уровнем активации РААС и степенью ремоделирования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем АД, а сам уровень АД имеет менее достоверную связь с этими параметрами [227, 229].

При отчетливой генетической и наследственной предопределенности АГ может проявиться позже, чем проявление ГЛЖ [208]. Однако абсолютизировать такие противопоставления не следует, поскольку именно повышение АД выступает в качестве патогенетического механизма развития ГБ, а гипертрофия миокарда в большинстве случаев является ее не предтечей, а результатом [131, 226].

К настоящему времени хорошо изучены основные ФР развития ГЛЖ у больных ГБ. К ним относятся возраст, женский пол, выраженность и длительность существования АГ и масса тела [207].

Относительно зависимости ММЛЖ известно, что ГЛЖ чаще встречается у женщин (65-70% против 54-60% у мужчин) и вероятность ее развития увеличивается с возрастом [131, 144].

Выраженность повышения АД также играет большую роль в развитии ГЛЖ. Так, при АГ I степени ГЛЖ обнаруживалась у 38,7%, при АГ II степени - у 61/3% и при АГ III степени - у 92,3% больных [131, 226]. Однако в

другом исследовании была выявлена лишь умеренная связь между уровнем офисного АД и ММЛЖ [237].

В настоящее время основным методом диагностики ГЛЖ является ЭхоКГ, имеющая 90% чувствительность в измерении ММЛЖ, оцененную при сопоставлении с патологоанатомическими данными, и практически 100% специфичность [207].

Ценность ЭхоКГ-метода заключается еще и в том, что он позволяет помимо факта наличия гипертрофии определить и тип ремоделирования ЛЖ [28, 198]. ГЛЖ имеет различные геометрические подтипы, зависящие от соотношения массы ЛЖ и площади поверхности тела, т.е. ИММЛЖ, а также ИОТС ЛЖ (нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ - Ы, ИОТС - 0,35-40); концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ>И ИОТС>40); эксцентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ>Ы, ИОТС - 0,35-0,40); концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ - >1, ИОТС>0,40), учет которых делает более точным определение сердечно-сосудистого риска [12].

Больные с концентрической ГЛЖ имеют самый высокий сердечнососудистый риск (включая смерть) - 3,3 осложнения на 100 человеко-лет; больные с эксцентрической ГЛЖ и концентрическим ремоделированием ЛЖ имеют промежуточный риск - 2,1 осложнения на 100 человеко-лет, а больные с нормальной геометрией ЛЖ имеют наименьший риск - 1,1 осложнения на 100 человеко-лет [117, 266].

У лиц мужского пола концентрическая ГЛЖ встречается чаще, чем у женщин, тогда как у женщин, особенно в период менопаузы, преобладает эксцентрическая ГЛЖ. Кроме этого, характер распределения вариантов ремоделирования меняется с возрастом в сторону увеличения доли больных с концентрической ГЛЖ. Концентрическая ГЛЖ также чаще встречается у больных тяжелой АГ и при андроидном типе ожирения [52, 131].

Развитие ГЛЖ сопровождается морфологическими, структурно-функциональными и цито-биохимическими изменениями в миокарде [237].

В начальной стадии ГЛЖ представляет собой положительную адаптацию миокарда в виде увеличения мышечной массы в ответ на повышенную нагрузку сердца в период роста АД [13]. Развитию ГЛЖ предшествуют ранние изменения геометрии и структуры ЛЖ, включающие растяжение мио-цитов, миокардиофиброз, уменьшение числа капилляров, что называют ре-моделированием. Далее этот процесс прогрессирует, и развивается эксцентрическая или концентрическая ГЛЖ [99]. Патологическое увеличение ММЛЖ определяется гипертрофией кардиомиоцитов и разрастанием фиброзной ткани [12]. Если гипертрофия кардиомиоцитов обусловлена в основном гемодинамической нагрузкой, то рост гладкомышечных клеток сосудов (в том числе и миокардиальных) и пролиферация фибробластов регулируются нейрогормональными факторами [165, 192].

По мере прогрессирования ГЛЖ возникает несоответствие между возрастающей потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и ограниченными возможностями доставки его с кровью по коронарным артериям [88, 147]. У больных АГ с ГЛЖ происходит сжатие интрамуральных артерий извне гипертрофированным миокардом, а гипертрофия гладкой мускулатуры стенок артериол приводит к сужению их просвета [88, 152, 230]. Кроме того, при АГ наблюдается стенозирующий атеросклероз субэ-пикардиальных артерий [180].

Использование немедикаментозных средств в коррекции ремоделиро-вания миокарда по ряду данных сравнимо с действием некоторых лекарственных препаратов [66, 142]. В исследовании TOMHS соблюдение диетических рекомендаций и изменение образа жизни в течение 4 лет наблюдения привело к существенному уменьшению массы миокарда, так что сочетание с АГТ давало лишь незначительный дополнительный эффект [204].

Исходя из патогенеза ГЛЖ, методы немедикаментозного воздействия направлены в основном на уменьшение массы тела и уменьшение потребления поваренной соли. При применении вышеуказанных мер происходит не

только снижение АД, но и уменьшение гипертрофии миокарда. При этом ограничение применения поваренной соли уменьшает гипертрофию миокарда независимо от уровня АД [65]. Аналогичный эффект наблюдается и при снижении массы тела [139]. В то же время в большинстве работ динамическая физическая нагрузка, которая нередко благоприятно влияет на уровень АД, не уменьшает массы миокарда, однако при этом наблюдается трансформация концентрической гипертрофии в эксцентрическую, которая более благоприятна в плане прогноза [247].

В отношении возможности коррекции ГЛЖ любой современный эффективный АГП, снижая АД, теоретически должен способствовать уменьшению толщины стенок ЛЖ, поскольку у больных ГБ гипертрофия миокарда в значительной степени определяется гемодинамической нагрузкой [12, 194].

Однако установлено, что некоторые классы АГП могут способствовать регрессу ГЛЖ в большей степени, чем другие. Наиболее значимым в этом аспекте является исследование LIFE [165], которое показало, что более существенное уменьшение гипертрофии миокарда при ЭКГ и Эхо-КГ на фоне терапии лозартаном сопровождается благоприятным прогнозом [109].

Эти факты дают основание полагать, что клинический эффект лозар-тана зависит не только от степени снижения АД, но и от возможности влияния лозартана на активность РААС [131, 148, 236].

Чрезвычайно перспективным направлением в действиях по уменьшению ММЛЖ, безусловно, является комбинированная терапия [12, 115]. В исследовании PICXEL комбинация ИАПФ с диуретиком индапамидом показала себя значительно более эффективной. ИММЛЖ у больных, получавших

л

комбинированную терапию, снизился на 13,6 г/м , тогда как у больных, получавших монотерапию ИАПФ, - только на 3,9 г/м [76].

Можно заключить, что тендерные особенности ремоделирования сердца и методы его коррекции представляют значительный интерес в ам-

булаторной врачебной практике.

1.4. Лечение АГ у женщин в постменопаузе

Изучение проблем диагностики и лечения АГ тесно связано с именами ученых Института терапии АМН СССР, который впоследствии поменял несколько названий (Институт кардиологии АМН СССР, Всесоюзный кардиологический научный центр, в настоящее время - Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий). Еще при создании института А.Л. Мясников сосредоточил научные исследования на двух главных направлениях - ГБ и атеросклероз, и до настоящего времени Российский кардиологический научно-производственный комплекс остается ведущим научным и лечебным учреждением, изучающим проблемы сердечно-сосудистой патологии [119].

В 2010 г. на Российском национальном конгрессе кардиологов были приняты новые рекомендации по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК. Эти рекомендации являются итогом работы большого числа научных работников, врачей, организаторов здравоохранения. В основу этого документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007, а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ. Этот документ призван служить ориентиром в потоке информации по проблеме АГ [124].

В 1950-е годы А.Л. Мясников предложил комплексный подход к лечению ГБ с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов. Основные принципы лечения ГБ по А.Л. Мясникову остались незыблемы и сегодня.

Лечение должно быть: -этиологическим и патогенетическим; -индивидуализированным;

-комплексным;

-по возможности более ранним;

-систематическим [64].

Согласно данным крупного популяционного исследования, проведенного в США в 1988-2000 г.г. [183], большее число женщин, по сравнению с мужчинами, знали о наличии у них повышенного АД (71% против 62%) и использовали гипотензивную терапию (62% против 54%), однако достижение уровня АД < 140/90 мм было отмечено у женщин только в 48% случаев, в то время как у мужчин - в 60% случаев. Та же тенденция выявлена в ходе наблюдательной части исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women's Health Initiative Observational Study (WHI-OS), среди 98705 женщин в возрасте от 50 до 79 лет АГ (САД > 140мм рт. ст., ДАД > 90 мм рт. ст.) исходно была выявлена у 37,8% участниц. При этом только 64,3% из них получали АГТ, а оптимальный уровень АД достигался только у трети женщин. [270] В России только 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них АГ и только 5,7% мужчин и 17,5% женщин получают эффективную терапию [28].

Антигипертензивное лечение женщин в постменопаузе, как и в популяции лиц с АГ в целом, следует начинать с немедикаментозных методов терапии [6].

«Особое значение имеет достаточность сна. Больные гипертонической болезнью должны спать дольше, нежели здоровые, т.е. примерно 8-9 ч ночью и 1-2 ч днем. Опыт показывает, что в первых стадиях гипертонической болезни уже одно улучшение и удлинение сна ослабляют и даже прекращают на более или менее долгий срок болезненный процесс», - писал A.JI. Мясников в своей монографии «Гипертоническая болезнь» в 1954 г. [64].

Особое значение имеет ограничение потребления поваренной соли. Для профилактики СД и предупреждения развития или прогрессирования ожирения целесообразно соблюдать низкокалорийную диету [63]. Динами-

ческие физические нагрузки благоприятно сказываются на уровне АД и предупреждают развитие MC. Прекращение курения и ограничение потребления алкоголя - традиционные немедикаментозные подходы к ведению больных АГ [6].

Однако в исследовании TOMS (Treatment of Mild Hypertension Study) было показано, что изменение стиля жизни у женщин в меньшей степени влияет на АД, чем у мужчин; возможно, в связи с тем, что они в меньшей степени склонны к снижению массы тела [203].

Большая частота развития ожирения в период постменопаузы обусловлена гипоэстрогенемией. В Nurses Health Study у молодых женщин без ССЗ была отмечена прямая связь между увеличением ИМТ и риском развития ССЗ и смерти от них [244]. Даже у никогда не куривших женщин при ожирении относительный риск смерти увеличивается в 4,1 раза. Установлено, что при ожирении распространенность АГ увеличивается в 2-6 раз, а снижение массы тела, даже умеренное, при MC сочетается с уменьшением выраженности всех ФР, включая и АГ [21, 192]. При этом снижение массы тела на 5-10% приводит не только к уменьшению уровня АД у больных с АГ, но и уменьшает частоту новых случаев развития АГ на 20-50%. У женщин с абдоминальным типом ожирения, имеющих систолодиастолическую форму АГ, снижение массы тела является важным фактором в контроле АГ. При ИСАГ ожирение встречается у пожилых женщин не столь часто, и нет данных о влиянии на прогноз снижения массы тела у этой категории пациентов [21, 243]. Однако имеются данные о большем гипотензивном эффекте снижения потребления соли, особенно у пожилых женщин, не имеющих абдоминального ожирения [21].

Больным АГ следует рекомендовать диету с низким содержанием жиров, увеличивать содержание в пище свежих овощей и фруктов, а также продуктов, содержащих цельные зерна, с большим содержанием кальция и калия, заменять в диете мясо на рыбу или птицу (принцип диеты DASH -

Dietary Approaches to Stop Hypertension). Эффективность диеты DASH в отношении снижения АД одинакова для мужчин и женщин [221, 253].

Среди женщин курящие составляют 13%. Даже при отсутствии АГ у женщин, курящих более 20 сигарет в день, риск развития ИБС в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Причем риск у тех, кто курит так называемые легкие сигареты, такой же, как у курящих обычные «тяжелые бренды сигарет [128, 239]. Прекращение курения в течение нескольких месяцев приводит к уменьшению риска. У женщин, прекративших курить, через 3-5 лет (так же, как у мужчин) риск становится аналогичным риску никогда не куривших. В связи с этим женщинам, страдающим АГ, следует обязательно рекомендовать прекратить курение [228, 240].

В последние годы отмечают, что умеренное употребление алкоголя может оказывать протективный эффект на сосуды и снижать смертность от ССЗ по сравнению со смертностью женщин, не употреблявших алкоголь [21]. Однако чрезмерное употребление алкоголя (более 2-3 порций в день, при одной порции равной 30 мл крепких спиртных напитков (водка, виски, коньяк и др.), 150 мл сухого вина, 350 мл пива) может повышать АД, поэтому женщинам, особенно страдающим АГ, следует ограничивать прием алкоголя [59].

Больная АГ должна изменить свой образ жизни, исключив те ФР развития заболевания, которые у нее имеются. Конечно, это требует определенных усилий. Но, как сказал Аристотель, «разумный гонится не за тем, что приятно, а за тем, что избавляет его от неприятностей».

Большинство женщин с АГ в постменопаузе имеет высокий или очень высокий риск развития ССЗ и, наряду с изменением образа жизни, им следует назначать лекарственную терапию [6].

Существуют различные подходы к медикаментозному лечению пациенток с АГ в постменопаузе, что связано с многофакторным характером изменений, которые возникают в данный период [40]. В настоящее время для

лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП [28, 93]. Однако для лечения АГ в постменопаузе (в том числе при наличии менопаузального МС) наиболее целесообразно выбирать лекарственные средства с благоприятными эффектами на липидный и гликемический профиль или, по крайней мере, метаболически нейтральные [5, 234].

Суммарная оценка результатов рандомизированных контролируемых исследований свидетельствует о преимуществе диуретиков [39, 236], а из их числа о высокой антигипертензивной активности в первые 2-3 месяца лечения индапамида ретард [140]. Более того, по некоторым данным диуретики позволяют достичь целевого АД у достоверно большего числа женщин, чем мужчин [174]. Это преимущество может объясняться тем, что у женщин АГ часто является натрий- (объем)-зависимой [186, 193], а также высокой распространенностью среди них случаев ИСАГ, при которой диуретики особенно эффективны [28]. Тиазидные диуретики являются высокоэффективными АГП, использование которых при АГ у женщин в постменопаузе с учетом сольчувствительности и задержки натрия и жидкости, имеющимися у таких больных, представляется патогенетически обоснованным [40].

По мнению ряда исследователей, женский пол является предиктором более выраженного снижения АД на прием гидрохлортиазида. Другими независимыми предикторами более выраженного эффекта диуретиков являются пожилой возраст, низкое соотношение ОТ к окружности бедер, низкая активность РААС [1, 160, 259], а также небольшая продолжительность заболевания, исходный высокий уровень АД. Указывают, что при назначении диуретиков пожилой возраст является предиктором степени снижения ДАД, а уменьшение массы тела - предиктором степени снижения САД [42, 158].

Тем не менее, нельзя не учитывать результаты целого ряда исследований, показавшие, что тиазидные диуретики в больших дозах могут ухудшать углеводный и липидный обмен и снижать чувствительность тканей к инсулину, что можно рассматривать как неблагоприятные эффекты при наличии

МС [40, 78]. Также учитывая, что тиазидные диуретики могут вызывать ги-покалиемию, лучше использовать метаболически нейтральные препараты, в частности индапамид [72]. Следует подчеркнуть, что есть достаточно доказательств в отношении органопротективных свойств этого препарата - снижение степени ГЛЖ (исследование LIVE), улучшение эластических свойств сосудов, снижение микроальбуминурии (исследование NESTOR). Однако сведений о наличии или отсутствии половых различий в эффективности препарата в этих исследованиях не было проведено [21].

Учитывая наличие симпатикотонии (тахикардия, потливость, тремор), В-АБ могли бы рассматриваться как патогенетически оправданные препараты для лечения AT у женщин в постменопаузе [85].

Хорошее действие В-АБ оказывают и на женщин, имеющих так называемые нарушения ортостатической устойчивости. Это нарушение реакции системы кровообращения при переходе из горизонтального в вертикальное положение у женщин часто носит характер вторичной гиперсимпатикото-нии (выраженное снижение САД при значительной тахикардии в ортостазе) [21, 57]. Развитию вторичной гиперсимпатикотонии у женщин отчасти способствует наличия варикозного расширения вен на ногах, вследствие чего венозный возврат крови к сердцу в вертикальном положении снижен [21].

Помимо того, обращают на себя внимание некоторые особенности фармакокинетики В-АБ у женщин [237]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что дефицит эстрогенов способствует повышению активности В1 -адренергических рецепторов миокарда. Кроме того, низкая активность цитохрома CYP2D6 у женщин приводит к замедленному метаболизму В-АБ, в результате чего концентрация, например, метопролола у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин, а пропранолола - на 80% [85].

Но В-АБ и тиазидные диуретики увеличивают вероятность возникновения СД [173, 237]. В этой связи, Европейские рекомендации 2007 г. [137, 143] постулируют, что В-АБ и тиазидные диуретики, особенно совместно, не

следует назначать больным метаболическим синдромом и другим пациентам с высоким риском развития СД, а также больным дислипидемией [6, 237]. Однако эти данные были получены в исследованиях, в которых главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на В-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), и высокоселективные (метопролола сукцинат замедленного высвобождения и бисопролол) [57, 124]. При наличии явных показаний небиволол, карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения можно назначать даже пациентам с МС, хроническими об-структивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой [124].

Антагонисты кальция, прежде всего, дигидропиридиновые, также достаточно широко используются при лечении АГ у женщин в постменопау-зальном периоде [98]. Это связано с тем, что данная группа пациентов в принципе относится к лицам пожилого возраста и у них часто выявляется ИСАГ. Как известно, ИСАГ и пожилой возраст считаются показаниями к использованию дигидропиридиновых антагонистов кальция. Кроме того, данные препараты метаболически нейтральны, что очень важно при наличии риска развития МС [40, 81]. Сейчас для лечения больных с АГ рекомендуется использовать антагонисты кальция II и III поколения. К антагонистам кальция III поколения относят амлодипин, который характеризуется: а) более предсказуемой эффективностью благодаря высокой биодоступности (6080%) и незначительным различием в минимальной и максимальной концентрациях на протяжении суток; б) сверхдлительным действием (24-36ч) [18]. По фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам амлодипин является практически «идеальным» лекарственным препаратом как для моно, так и для комбинированной терапии АГ [18, 222]. С.Н. Терещенко, И.В. Жиров (2007 г.) применяли амлодипин у постменопаузальных женщин с диастолической дисфункцией ЛЖ и клиническими симптомами сердечной недостаточности. Авторы показали, что прием амлодипина в течение

6 мес. сопровождался достоверным улучшением функции ЛЖ, уменьшением клинических проявлений недостаточности кровообращения, повышением толерантности к физической нагрузке, и в целом привел к повышению качества жизни пациенток [92].

При лечении антагонистами кальция достоверно снижается частота осложнений АГ, в частности частота развития МИ. Антагонисты кальция являются классом препаратов, эффективно снижающих АД у женщин [200]. По данным исследования АССТ, большее число женщин, чем мужчин, достигали целевых уровней АД при лечении амлодипином. Дилтиазем (медленно высвобождающая форма) в большей степени снижал АД у женщин и пожилых с ДАД 95-115 мм рт. ст., чем пропранолол [21, 107].

Все же, говоря о медикаментозной терапии повышенного АД у женщин в постменопаузальном периоде, следует учитывать первостепенное значение активации РААС [5] как в патогенезе АГ, так и в развитии патологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным ССО [111, 127]. ИАПФ и БРА уменьшают эффекты ангиотензина II и многократно доказали свою высокую антигипертензивную эффективность [104]. ИАПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ангиотензин II [1], а БРА (также известные как сартаны) не препятствуют образованию и циркуляции ангиотензина И, но специфически ингибируют его связывание с ан-гиотензиновыми рецепторами подтипа 1 (АТ1-рецепторами) [8, 48]. Негативные эффекты воздействия ангиотензина II на ангиотензиновые рецепторы подтипа 1: вазоконстрикция, как «прямая», так и за счет стимуляции образования других вазоактивных веществ (вазопрессина, эндотелина, катехо-ламинов), дальнейшая стимуляция образования ренина за счет спазма почечных артериол, ремоделирование сердца и сосудов вследствие пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, гипертрофия миокарда и др. [102]. В связи с повышенной активностью РААС в период постменопаузы и при МС ИАПФ и БРА особенно полезны [16, 40].

БРА могут занять особое место при лечении АГ у женщин, так как они обладают минимальными побочными эффектами и обеспечивают высокую приверженность лечению [71, 77]. У этого класса препаратов показана возможность наряду со значительным уменьшением степени поражения некоторых органов-мишений (более выраженное, чем под влиянием других классов АГП, снижение ММЛЖ), снижение частоты развития ССО, в том числе риска развития МИ, ИМ и нефропатии [2, 104, 135, 242]. Об этом свидетельствуют результаты целого ряда многоцентровых исследований, проведенных с лозартаном (исследования LIFE, RENAAL), кандесартаном (программа CHARM, исследования CALM, SCOPE), эпросартаном (исследование MOSES), валсартаном (исследования VALIANT, VALUE) и др. [21, 36].

Как показывает клиническая практика, эмпирический подбор АГП в виде монотерапии долог, редко приводит к успеху и увеличивает риск развития нежелательных явлений из-за применения высоких доз препаратов, что снижает приверженность пациентов к лечению [113, 121]. Монотерапия АГ эффективна не более чем у половины пациентов даже с умеренным повышением АГ [87]. Стратегия применения комбинированной терапии с использованием препаратов с различным механизмом действия уже на старте лечения дает значительно больше шансов на успешный контроль АД [17, 113]. Достижение целевого уровня АД при монотерапии любым АГП возможно лишь у 30-50% больных с АГ I-II степени по классификации Всемирной организации здравоохранения и ВНОК [265], а у пациентов с III степенью АГ и при наличии ПОМ, СД, признаков ССО монотерапия может быть эффективна лишь в редких случаях [67, 123]. Так, по данным исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), для достижения целевого уровня АД у больных с АГ комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов [172, 246], еще более высокие значения были получены в исследованиях ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) - 62% [166, 245, 251], INVEST (Verapamil

SR/Trandolapril Study) - 80% [232] и LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) - 92% [165]. В исследовании STRATNE было показано, что использование комбинированной терапии с самого начала лечения АГ позволяет достичь максимального желаемого эффекта [169, 268].

Необходимость назначения нескольких АГП для достижения адекватного контроля АД была наглядно показана в международном исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study). В него включили 19 тыс. пациентов с мягкой и умеренной АГ, разделенных на 3 группы в зависимости от уровней ДАД, которых предполагалось достигнуть: ниже 90мм рт. ст., ниже 85 мм рт. ст. и ниже 80мм рт. ст. В группе с целевым уровнем снижения ДАД<90 мм рт. ст. 63 % пациентам понадобилась комбинированная терапия, в группе с целевым уровнем <85 мм рт.ст. их было уже 68%, а в группе с задачей получить ДАД<80 мм рт.ст., еще больше — 74% [75, 120, 122].

Первым крупным многоцентровым исследованием в России стало исследование РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) [10]. По результатам исследования было установлено, что у большинства больных АГ для достижения целевого уровня АД необходимо применение комбинированной АГТ, включающей в себя два препарата и более, что позволяет добиться большего антигипертензивного эффекта, чем увеличение дозы принимаемого в виде монотерапии препарата до максимальной [31, 120].

Европейские рекомендации по лечению АГ признают недостаточное применение комбинированной терапии одним из факторов, обуславливающих неудовлетворительный контроль АГ во всем мире [37, 82 171].

Одним из недостатков комбинированной терапии АГ является усложнение режима и повышение стоимости лечения, так как пациент должен принимать как минимум два лекарственных препарата, кратность применения которых может быть различной. Использование фиксированных комбинаций позволяет нивелировать эту проблему [87].

Фиксированные комбинации снижают количество принимаемых таблеток и способствуют повышению приверженности пациентов лечению [15, 193]. К несомненным достоинствам фиксированных комбинаций относятся простота назначения и титрования доз; уменьшение частоты нежелательных явлений; снижение стоимости лечения, так как фиксированные комбинации всегда дешевле, чем соответствующие лекарственные препараты, назначенные по отдельности [65, 89, 141].

Все это приводит к увеличению числа респондеров и уменьшению частоты побочных эффектов. Однако сторонники «произвольных» комбинаций АГП считают, что использование фиксированных комбинаций не позволяет индивидуализировать фармакотерапию конкретного пациента и сужает возможность терапевтического маневра врача [114, 152]. Наличие фиксированных комбинаций с различными дозами составляющих позволяет решить и эту проблему [87, 153].

Комбинированная терапия на сегодняшний день является приоритетным направлением в лечении больных с АГ, что нашло отражение в новых рекомендациях Российского медицинского общества артериальной гиперто-нии/ВНОК [4].

Говоря об АГТ пациенток с АГ в постменопаузальном периоде, необходимо отметить, что комплексный характер причин повышения АД у таких больных, как правило, требует использования комбинированной терапии. [40, 201]. Учитывая гетерогенность патогенеза АГ, могут быть задействованы разные механизмы повышения АД [34]. При использовании рациональных комбинаций АГП происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия. Это обусловлено тем, что гемодинамические, нейрогуморальные, метаболические механизмы двух типов лекарственных препаратов помогут достигнуть синергизма реакций, дополняя действие друг друга. Еще одним достоинством комбинированной АГТ является уменьшение частоты появления побоч-

ных эффектов [94, 202, 237], которые вызывает каждый препарат в отдельности [40]. Известно, что с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического, но и появление (усиление) побочных действий. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозах, значительно реже вызывает нежелательные побочные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах [94]. Один компонент комбинированного препарата может нейтрализовать контррегулирующие механизмы, активированные за счет действия другого [61]. Комбинированная терапия обеспечивает наиболее эффективную защиту органов-мишений и уменьшение риска ССО [87]. К комбинированной терапии предъявляется ряд требований: каждый из компонентов должен быть безопасным и эффективным антигипертензивным средством [40], препараты должны иметь взаимодополняющее действие [94], комбинация препаратов должна приводить к лучшему результату, чем каждый из компонентов в отдельности [40], должно быть усиление органопротективных свойств [94, 214, 276], препараты должны быть сходными по характеристикам биодоступности и продолжительности действия, должно быть уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости по сравнению с монотерапией [40, 223].

К рациональным комбинациям дух АГП относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + антагонист кальция; БРА + антагонист кальция; дигидропиридиновый антагонист кальция + В-АБ; антагонист кальция + диуретик; В-АБ + диуретик. При выборе комбинации В-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопроло-ла с гидрохлортиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. Или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации с МС и СД [15, 28, 94, 125].

В состав большинства рекомендуемых комбинаций АГП, как правило, входят блокаторы РААС (ИАПФ или БРА), что полностью соответствует принципам АГТ у женщин в постменопаузе [23, 40].

По клиническим рекомендациям европейского общества кардиологов 2007 г. единственная польза от заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе - снижение частоты переломов костей и рака ободочной кишки; при этом, однако, возрастает риск коронарных нарушений, инсульта, тромбоэмболии, рака молочной железы, заболеваний желчного пузыря и деменции. Для профилактики заболеваний сердца у женщин в постменопаузе такое лечение не рекомендуется [41].

1.5. Приверженность к лечению артериальной гипертонии

АГ относится к состояниям, требующим длительного лечения. Очевидно, что только регулярный прием АГП, наряду с оздоровлением образа жизни, может способствовать достижению и удержанию целевого АД — ключевого фактора улучшения прогноза заболевания [46].

Мигель де Сервантес Сааведа говорил: «И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять».

Самая современная терапия, рекомендованная самым квалифицированным врачом, будет эффективна в контроле АД только в том случае, если пациент мотивирован и настроен на лечение и ведение здорового образа жизни [110]. Неприверженность или несоблюдение пациентами рекомендаций, является важной дорогостоящей проблемой, которая значима для снижения показателей контроля АГ по всему миру [46].

Известный американский ученый в области АГ Норман Каплан писал: «Артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активной терапии всегда окупают стоимость бездействия».

Согласно оценке ряда авторов, ГБ является на сегодняшний день самым затратным заболеванием ССЗ. По данным моделирующего исследования, проведенного в России, расходы из бюджета на стационарное лечение больных неосложненной ГБ составляют 7,5 млрд. руб. в год, на лечение ее

ССО - 35 млрд. руб., общие экономические потери в производственной сфере в связи с данным заболеванием достигают 40 млрд. руб. в год [42, 100, 243].

Приверженность (compliance - в англоязычной литературе) [110] — это степень совпадения поведения пациента (в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдение диеты и других изменений образа жизни, соблюдения графиков визитов к врачу) с рекомендациями, полученными от врача [46].

Важнейшим условием оптимального контроля АД является приверженность пациентов к лечению [38, 258]. Наиболее актуальной проблема приверженности становится при назначении длительной терапии по поводу заболеваний, не сопровождающихся существенной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом. К числу таких заболеваний следует отнести АГ, которая нередко протекает в отсутствие клинических симптомов. Соответственно, ожидаемая приверженность к лечению у этой категории пациентов крайне низка, тогда как необходимость постоянной терапии очевидна и продиктована профилактикой фатальных осложнений [50].

В практической работе врач может оценить приверженность простым способом: путем подсчета принятых таблеток по отношению к назначенным. При приеме 100-90% назначенных таблеток приверженность классифицируется как оптимальная, 90-70% - удовлетворительная, 70-40% - частичная и <40% - плохая [38, 256].

Преимущества и недостатки различных методов оценки комплаентно-сти приведены в таблице 2 [50]. Самый простой тест оценки комплаентно-сти — тест Мориски-Грина, состоящий из четырех вопросов:

1) Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2) Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема JIC?

3) Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4) Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?

Комплаентными считают больных, набравших 4 балла, не комплаент-ными - менее 3 [219]. Использование этого простого и доступного метода поможет практическому врачу обратить внимание на тех пациентов, которым необходимо уделить дополнительное внимание с целью повысить их

комплаентность [61].

Таблица 1

Преимущества и недостатки методов оценки комплаентности

Метод Преимущества Недостатки

Прямой вопрос Простота Необъективность

Счет препаратов Относительная простота Нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема

Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови (или в моче) Доказательство приема препарата Техническая сложность Высокая стоимость Отсутствие данных о регулярности приема

Электронные мониторы Информация о режиме приема Ежедневный мониторинг Техническая сложность Высокая стоимость Отсутствие доказательства истинного приема препаратов

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД у больных АГ чрезвычайно низок во всем мире. В России он составляет 11,6% (для мужчин - 5,7%, для женщин несколько выше - 17,5%). Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является низкая приверженность больных к АГ к лечению [38, 42, 100, 170, 238].

Низкая приверженность проявляется пропусками приема АГП и назначенных визитов к врачу, приемом препаратов в дозе, ниже рекомендованной, продолжение прежнего образа жизни [46].

Возможно, причиной отказа от лечения вообще могут служить и некоторые нефармакологические аспекты - изменение образа жизни, которые могут приносить определенные неудобства, например рекомендуемые всем больным с АГ снижение калорийности пищи, снижение потребления поваренной соли, увеличение физической активности [42, 100, 233].

Недостаточная приверженность лечению сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с эффектом первой дозы или синдромом отмены [46].

Одной из важнейших причин низкой эффективности контроля АД является низкая приверженность к назначаемой терапии [42, 110]. По данным большинства проводимых исследований, около 20-50% больных принимают назначенные лекарства нерегулярно; 11,2-63,7% больных не принимают лекарственные средства вообще [48]. По данным Серова В.А. и соавт., среди не соблюдавших режим приема медикаментов наиболее часто отмечали нежелание лечиться (45,5%), высокую стоимость медикаментов (40,9%), побочные эффекты (6,8%), реже отмечались другие причины [91], среди которых: большое количество назначаемых препаратов, неэффективность контроля АД, отсутствие симптомов повышения АД, недостаточная информированность пациентов о необходимости постоянного приема препаратов [68].

Приверженность к лечению зависит от целого ряда обстоятельств:

- пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов

<35 лет приверженность к лечению ниже);

- характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и

др-);

- особенностей течения заболевания (рефрактерность к лечению);

- правильного выбора препарата: его достаточно быстрой и хорошей эффективности (пациент неудовлетворен затянувшимся достижением гипотензивного эффекта) и хорошей переносимости;

- схемы лечения, в частности, количества назначаемых препаратов, частоты их приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для работающего пациента, полипрагмазия ухудшает приверженность) [91];

- наличие в аптеках назначенных врачом препаратов [42];

- неадекватное взаимоотношение врача и пациента (недоверие к врачу);

- отсутствие постоянного врача [48, 91].

Наиболее существенное влияние на приверженность к лечению оказывают факторы, напрямую связанные с работой медицинского работника [146]. Взаимопонимание между врачом и пациентом, а иногда и его родственниками, является наиболее важным для повышения приверженности пациента к лечению. Еще в древности отмечено, что успешным лечение может быть только при объединении усилий врача и пациента. Личность врача, его квалификация и опыт, убежденность врача в успехе терапии, заинтересованность в судьбе пациента - во многом являются определяющими в результатах лечения [91, 255].

При изучении вопроса о степени приверженности к лечению в зависимости от использования разных классов АГП по одним данным оказалось, что прекращение приема препаратов не зависит от класса. Частота самостоятельного прекращения приема АГП пациентами через полгода лечения была идентичной и составила 51-59% для всех классов препаратов [42, 48, 110].

Однако, по другим данным, при анализе ситуации через год пациенты наиболее привержены к терапии при назначении БРА - 64%, чуть хуже зарекомендовали себя ИАПФ и АК - 58 и 50% соответственно, и меньше по-

ловины пациентов смогли более года принимать 13-АБ (43%) и тиазидные диуретики (38%) [3, 91].

Низкая приверженность к лечению ассоциируется с плохим прогнозом. Отсутствие постоянства в терапии АГ ассоциируется с повышением риска потери контроля АД на 41%, с увеличением риска ИМ - на 15%, увеличением риска инсульта — на 22% [83, 150]. Тем не менее, в течение первого года после впервые выявленной АГ прекращают терапию 40% больных. При наблюдении на протяжении 5-10 лет менее 40% больных продолжают принимать АГП. Социологические опросы выявили, что основные причины, по которым пациенты перестают принимать препараты, связаны с низкой информированностью о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, а также с неудобствами применения препаратов и их побочными эффектами [3, 56].

Таким образом, можно повысить приверженность пациентов к терапии АГ, если:

- информировать пациента о последствиях АГ;

- предоставить пациенту исчерпывающие и понятные (устные и письменные) инструкции по лечению;

- при назначении режима терапии учитывать образ жизни и потребности пациента;

- упростить лечение, снизив количество и кратность приема лекарств;

- информировать членов семьи об АГ и ее лечении;

- измерять АД дома, использовать системы с функцией напоминания;

- большое внимание уделять побочным эффектам (даже незначительным, с точки зрения врача) и быть готовым изменить дозы или препараты;

- поддерживать и поощрять приверженность пациента к терапии [3].

Лечение должно быть простым и как можно меньше влиять на привычный образ жизни больного; достаточно быстро и эффективно снижать

АД, хорошо переноситься больными. С созданием пролонгированных форм АГП снимается проблема многократного приема лекарств в день. Одно- или двукратный прием препарата в сутки является наиболее приемлемым для пациентов [3, 48, 110].

В многочисленных исследованиях доказано, что чем реже принимается препарат, тем выше его комплаенс. Так, при гипотензивной терапии предписанный режим соблюдают: при однократном приеме препарата -78,2% пациентов; при двукратном - 76,6; трехкратном - 69,34; четырехкратном - 59% пациентов. Перевод пациента с двукратного на однократный прием АГП позволяет увеличить приверженность лечению не менее чем на 10% [91].

В настоящее время, на основании ряда исследований, в большинстве рекомендаций указывается на необходимость для адекватного снижения АД назначения одновременно нескольких лекарственных средств [61,91].

За последние годы очевидны следующие тенденции в отношении применения комбинированной терапии. Первая - ввиду получения убедительных доказательств о протективном эффекте именно целевых уровней АД комбинированное лечение рекомендуется применять в качестве терапии первого ряда [110,154]. Вторая - использовать более низкие дозы в составе комбинированной терапии [19].

Комбинированная терапия позволяет нейтрализовать контррегулятор-ные механизмы, активизирующиеся при назначении только одного препарата, уменьшить частоту возникновения нежелательных эффектов, а также обеспечивает усиление эффекта гипотензивной терапии в результате синер-гического и специфического действия двух препаратов на органы-мишени с обеспечением их большей защиты [54]. Все это, несомненно, увеличивает доверие пациентов к препарату, и позволяет повысить их приверженность к лечению [38].

Однако и комбинированная терапия имеет свои недостатки. Большое

количество (более трех) назначаемых препаратов снижает приверженность к лечению АГ и требует специального наблюдения за больным [19, 91].

Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с тремя основными причинам:

1) большей стоимостью многокомпонентной терапии;

2) сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений;

3) субъективным неприятием больного, включая страх большого количества препаратов и, соответственно, некорректный их прием.

Так, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до 4 вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое [50, 67, 114].

Способствовать улучшению приверженности может и использование фиксированных комбинаций, в том числе низкодозовых АГП, получающих все более широкое распространение в последние годы [61, 197]. Преимуществами фиксированных лекарственных комбинаций являются простота назначения и титрования дозы, повышение эффективности лечения и более частое достижение целевого АД, удобство для пациента, улучшение приверженности больного лечению, а также фармакоэкономические преимущества - улучшение соотношения стоимость/эффективность. Широкое применение фиксированных комбинаций ЛС уже на начальном этапе лечения является приоритетной тенденцией рациональной фармакотерапии АГ [61]. Важным преимуществом применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии [19, 61, 269].

Таким образом, приверженность — ключевая позиция, связывающая процесс и результат медицинского вмешательства [61, 68, 91, 160].

Применение высокоэффективных АГП, имеющих хороший профиль переносимости у широкого спектра пациентов, крайне важно для улучшения

приверженности лечению [235]. Необходимо подчеркнуть, что современный взгляд на ведение пациентов с АГ, подразумевает многофакторный подход, направленный не на один или несколько, а на все существующие у пациента ФР [175, 250, 274]. Такой подход диктует необходимость сочетанного применения как немедикаментозных методов лечения, так и препаратов различных лекарственных классов. Появления в распоряжении врача фиксированных комбинаций препаратов, действие которых направлено более чем на один ФР, несомненно, будет способствовать повышению приверженности к лечению[61, 86].

Таким образом, АГ в женской популяции остаётся одной из важных проблем современной кардиологии, привлекая внимание большого количества исследователей. Огромное значение в современных рекомендациях уделяется вопросу снижения АД до целевых уровней, который рассматривается, как основная цель профилактики ССЗ. Данные наблюдательных исследований показывают, что существует большой разрыв между официальными рекомендациями для лечения АГ и повседневной клинической практикой. До сих пор остается дискутабельным вопрос сравнения эффективности той или иной схемы терапии. Крайне редко ставится задача сравнить различную тактику подбора терапии больному с АГ. При этом проведено ограниченное число клинических исследований по сравнительной оценке тактик терапии, которые не смогли окончательно ответить на вопрос о преимуществах того ли иного подхода. Большая часть исследований проводилась на смешанных группах, без учета тендерных особенностей гемодинамики. Работы, посвященные дифференцированной АГТ у женщин в постменопау-зальном периоде, представляются единичными и разрозненными, что и определило актуальность нашего исследования.

Похожие диссертационные работы по специальности «Внутренние болезни», 14.01.04 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Агафонов, Андрей Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Определено, что для достижения целевого артериального давления у женщин постменопаузального периода требуется меньшее число визитов и количество недель при применении тактики стартовой комбинированной антигипертензивной терапии в сравнении с тактикой «ступенчатой» терапии.

2. При использовании в качестве стартовых тактик комбинированной и «ступенчатой» терапии установлена сопоставимая динамика регрессии гипертрофии миокарда.

3. Продемонстрирована более высокая приверженность к лечению у женщин постменопаузального периода, применявших тактику первоначального назначения комбинированной антигипертензивной терапии.

4. Рассчитана наибольшая фармакоэкономическая эффективность применения тактики стартовой комбинированной антигипертензивной терапии в сопоставление со «ступенчатой».

5. При анализе эпидемиологической ситуации выявлены более высокие показатели заболеваемости артериальной гипертонией и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женской популяции, получающей медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника № 4» г.Смоленска, в сравнении с аналогичными показателями без учета тендерных различий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторной практике для лечения артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода целесообразно использование тактики стартовой комбинированной антигипертензивной терапии. Такой алгоритм терапии сопровождается оптимальным клиническим, фармакоэко-номическим эффектом, уменьшает кратность и общее число визитов к врачу, улучшает качество жизни, снижает временную нетрудоспособность.

2. Для замедления прогрессирования сердечно-сосудистого ремоделирова-ния у женщин постменопаузального периода предпочтительно использование тактики стартовой комбинированной антигипертензивной терапии по сравнению со «ступенчатой» тактикой.

3. В поликлиническом звене здравоохранения, учитывая высокие показатели заболеваемости артериальной гипертонией и смертности от болезней органов кровообращения среди женской популяции, необходимо усилить меры по профилактике и лечению артериальной гипертонии и ее осложнений у женщин постменопаузального периода путем раннего выявления и назначения стартовой комбинированной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Агафонов, Андрей Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адашева Т.В., Демичева О.Ю., Петрунек Э.А. Применение тиазидовых диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в терапии артериальной гипертонии: эволюция представлений // Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 10. - С. 26-30.

2. Адашева Т.В., Задионченко В.С, Багатырова К.М. и др. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II - эволюция представлений // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 5. - С. 47-51.

3. Андреев Я.С. Приверженность к лечению пациентов с артериальной ги-пертензией... Как исправить ситуацию? // Фармацевтический вестник. — 2010.-№ 11 (585).-С. 27.

4. Андрущишина Т.Б., Морозова Т.Е. Интенсивный контроль артериального давления: возможности комбинированной фармакотерапии // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. 22-27.

5. Багрий А.Э., Дядык А.И. Артериальная гипертензия у женщин // Здоровье Украины. - 2008. - № 5/1. - С. 31-32.

6. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия в постменопаузе: патогенез и подходы к терапии // Фарматека. - 2009. - № 12 (186). - С. 29-34.

7. Барышникова Г.А. Особенности лечения артериальной гипертонии в постменопаузе. Место ингибиторов АПФ // Справочник поликлинического врача. - № 3. - 2010. - С. 31-35.

8. Барышникова Г.А. Роль блокаторов рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертонии: фокус на лозартан // Системные гипертензии. -2009.-№1.-С. 26-32.

9. Беленков Ю.Н. Диастолическая функция сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии // Кардиология.-2003.-№ п.-С. 58-65.

Ю.Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование - РОСА (Российское исследование оптимального снижения артериального давления) // Артериальная гипертензия. — 2003. -№5. -С. 151-154.

11.Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономика лечения артериальной гипертонии // Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. -М.: Изд-во Медиа Медика, 2005. - С. 702-714.

12. Бойцов С.А. Сердце как орган мишень при артериальной гипертонии: Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. -М.: Изд-во Медиа Медика, 2005. - С. 201-216.

1 З.Бубнова М.Г., Оганов Р.Г. Возможности комбинированной антигипер-тензивной терапии в профилактике первичного инсульта у пациентов с артериальной гипертонией. Программа наблюдения «ПРОГНОЗ» // Болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 4. - С. 36-42.

14.Бушмакина А.В., Козиолова Н.А., Ковалевская Н.А. Регресс субклинического поражения органов-мишеней у больных гипертонической болезнью на фоне различных подходов к назначению комбинированной антигипер-тензивной терапии // Системные гипертензии. - 2011. - № 4. - С. 22-25.

15.Ваулин Н.А. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации // Consilium Medicum. - 2011. — Т. 13, № 5.-С. 36-42.

16.Верткин А.Л., Скотников А.С. Жизнь - театр, а люди в нем - актеры: место антагонистов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии // Consilium Medicum. - 2010. - Т.12, № 1. - С. 50-56.

17.Галявич А.С. Лечение артериальной гипертонии комбинированными средствами // Болезни сердца и сосудов. - 2009. - № 2. - С. 59-60.

18.Галявич А.С. Амлодипин при лечении артериальной гипертензии // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. 7-10.

19.Галявич А.С. Фиксированные комбинации антигипертензивных средств

// Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 1. - С. 24-27.

20.Гиляревский С.Р. Современные возможности блокады ренин-ангиотензиновой системы: остаются ли ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента препаратами первого ряда? // Consilium Medicum. — 2010. -Т.12, № 5. - С.18-23.

21.Глезер М.Г. Артериальная гипертония у женщин: Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. - М.: Изд-во Медиа Медика, 2005. - С. 508-534.

22. Глезер М.Г. Результаты Российского исследования эффективности и безопасности Диротона (Лизиноприла) при артериальной гипертензии под контролем суточного мониторирования артериального давления DESIRE. Тендерные различия // Проблемы женского здоровья. - 2007. -№ 1.-С. 5-15.

23.Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Лечение женщин с артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования АФИНА // Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 21 -28.

24.Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Эффективное лечение артериальной гипертонии у женщин снижает шансы обращения за медицинской помощью по экстренным показаниям. Результаты исследования АФИНА // Кардиология. - 2009. - № 6. - С. 19-26.

25.Гороховская Г.Н., Петина М.М. Эффективность бисопролола у больных артериальной гипертонией с сопутствующей сердечно-легочной патологией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - Т.5, № 4. -С. 58-64.

26.Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - Т. 10, № 1. - С. 13-20.

27.Делягин В.М., Левано У., Блохин М.Б. Механизмы регуляции артериального давления // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 1. - С. 28-39.

28.Диагностика и лечения артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (четвертый пересмотр). - М., 2010.-С. 7-31.

29.Дорофеева Г.Б., Дорофеев В.И., Трофимова Ю.В. и др. Фармакотерапия артериальной гипертензии в менопаузе. Взаимосвязи артериальной гипертензии и дисфункции эндотелия у женщин в менопаузе, возможности их коррекции // Системные гипертензии. — 2011. - № 4. — С. 5-10.

30.Драпкина О.М. Трудности ведения тучного гипертоника: возможности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Consilium Medicum. - 2010. - Т. 12, № 10. - С. 23-35.

31.Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. Комбинированная антигипертензивная терапия в практике терапевта // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 10. -С. 54-56.

32.Дупляков Д.В. Гипертрофия левого желудочка и ее обратимость под влиянием низкодозовой комбинации периндоприла/индапамида (результаты исследования PICXEL) // Consilium Medicum. - 2006. - Т.8, № 5. -С. 28-30.

33.Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В., Сметанин А.В. и др. Оптимизация лечения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии при применении зофеноприла // Системные гипертензии. - 2012. - № 1. — С. 2428.

34.3акирова H.JL, Кириченко А.А. Натрийурез и артериальная гипертония // Consilium Medicum. - 2011. - Т.13, № 5. - С. 43-46.

35.Инжутова А.И. Ведение пациентов с артериальной гипертензией и ремо-делированием сердца на амбулаторном этапе // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 6. - С. 26-28.

36.Карпов Ю.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента как основная терапия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями //

Consilium Medicum. - 2010. - T.12, № 10. - C.62-66.

37.Карпов Ю.А. Исследование ASCOT и его значение в формировании новой стратегии в лечении артериальной гипертонии // Consilium Medicum. -2011. — Т.13, № 10.-С. 16-21.

38.Кисляк O.A. Современные принципы лечения артериальной гипертензии и пути улучшения приверженности пациентов к лечению // Справочник поликлинического врача. - 2006. - Т.4, № 5. - С. 28-33.

39.Кисляк O.A., Малышева Н.В. Лечение трудноконтролируемой артериальной гипертензии диуретиками // Consilium Medicum. - 2009. — Т.11, № 12.-С. 56-60.

40.Кисляк O.A., Стародубцева A.B. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном периоде // Consilium Medicum. - 2007. - Т.9, № 11.-С. 25-30.

41 .Клинические рекомендации европейского общества кардиологов-2007 г. -М, 2008.-С. 37.

42.Кобалава Ж.Д., Виллевальде C.B., Исикова Х.В. Повышение приверженности и мотивации антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией путем образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Престариума. Результаты исследования ПРИЗМА // Consilium Medicum. - 2011. — Т.13, №5.-С. 15-21.

43.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Моисеев B.C. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 157 с.

44.Кобалава Ж.Д. Эволюция комбинированной терапии: от многокомпонентных высокодозовых свободных комбинаций до низкодозовых фиксированных комбинаций как средств первого выбора // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9, № 18.- С. 789-794.

45.Кобалава Ж.Д., Виллевальде C.B., Исикова Х.В. Повышение приверженности и мотивации антигипертензивной терапии у больных артериальной

гипертонией путем образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Престариума. Результаты исследования ПРИЗМА // Consilium Medicum. — 2011. — Т.13, №5.-С. 15-22.

46.Кобалава Ж.Д., Старостина Е.Г., Котовская Ю.В. и др. Приверженность пациентов антигипертензивной терапии и препятствия к ее улучшению. Результаты российской научно-практической программы АРГУС-2 // Терапевтический архив. - 2008. - № 3. - С. 76-82.

47.Комиссаренко И.А. Метаболический синдром как проблема полиморбид-ности // Consilium Medicum. - 2012. - Т.14, № 1. - С. 13-17.

48.Компаниец О.Г., Покровский В.М. Блокатор рецепторов к ангиотензину II в обеспечении артериальной нормотензии, адаптивности и комплаент-ности у пациентов с гипертонической болезнью // Системные гипертен-зии. - 2010. - № 4. - С. 9-13.

49.Конради А.О. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов: особенности патогенеза и подходов к лечению. Место диуретиков // Consilium Medicum. - 2010. - Т. 12, № 12. - С. 48-54.

50.Конради А.О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний // Справочник поликлинического врача. — 2007. -Т.4, № 6. - С. 8-12.

51 .Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия): причины, механизмы, клиника, лечение. - СПб.: Сотис, 1995. - 292 с.

52.Лебедева М.В. Антигипертензивная терапия у женщин в постменопаузе // Consilium Medicum. - 2008. - Т.10, № 5. - С. 65-68.

53.Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. и др. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии по результатам исследования ПИФАГОР III // Фарматека. - 2010. - № 13 (207). - С. 87-95.

54.Лопатин Ю.М. Изменятся ли наши предпочтения в выборе отдельных

компонентов комбинированной антигипертензивной терапии в 2010 году? // Consilium Medicum. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 39-44.

55.Лопатин Ю.М. Как повысить приверженность к лечению у больных артериальной гипертонией и дислипидемией: фокус на фиксированную комбинацию амлодипина и аторвастатина // Кардиология. — 2010. - № 7. - С. 83-90.

56.Мамедов М.Н. Современные возможности самоконтроля артериального давления // Consilium Medicum. - 2010. - Т. 12, № 5. - С. 42-45.

57.Манешина O.A., С.Б.Ерофеева С.Б., Ю.Б.Белоусов Ю.Ю. и др. Современная антигипертензивная терапия: место ß-адреноблокатора бисопролола // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 1. - С. 28-32.

58. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в европейской части Российской Федерации // Сердечная недостаточность. - 2004. - № 5 (6). -С. 282-284.

59.Милягин В.А., Милягина И.В., Цепов А.Л. и др. Артериальная гипертония. - Смоленск: СГМА, 2007. - 147 с.

60.Морозова Т.Е. Артериальная гипертония и менопауза // Справочник поликлинического врача. - № 4. - 2010. - С. 44-47.

61.Морозова Т.Е., Юдина И.Ю. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией: фиксированные комбинации лекарственных средств // Consilium Medicum. - 2010. - Т.12, № l.-C. 22-28.

62.Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром // Системные гипертензии. - 2009. - № 1. - С. 50-53.

63.Мычка В.Б., Кириллова М.Ю., Жернакова Ю.В. и др. Значение эффективной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью прямого ингибирования ренина у пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела // Consilium Medicum. - 2010. — Т.12, №

l.-C. 28-33.

64.Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь. - M.: Медгиз, 1954. - 24 с.

65.Небиеридзе Д.В. Актуальные вопросы лечения артериальной гипертен-зии: фокус на комбинированную терапию // Системные гипертензии. — 2011. - № З.-С. 40-43.

66.Небиеридзе Д.В., Сафарян A.C., Саргсян В.Д. Комбинированная терапия: ключ к успешному контролю артериальной гипертензии для практического врача // Consilium Medicum. - 2011. - T. 13, № 10. - С. 32-35.

67.Недогода C.B. Монотерапия артериальной гипертензии: конец главы или продолжение следует? // Consilium Medicum. - 2011. - T. 13, № 1. — С. 1018.

68,Оганов Р.Г., Гиляровский С.Р., Агеев Ф.Т. и др. Как улучшить приверженность к лечению пациента с артериальной гипертензией // Здоровье Украины. - 2008. - № 9. - С. 47-49.

69,Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В., Шальнова С.А. и др. Результаты многоцентрового исследования НОКТЮРН-2 у пациентов с неконтролируемой на предшествующей терапии артериальной гипертонией // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2010. - № 1. - С. 86-91.

70. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и вклад в продолжительность жизни населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 3. - С. 3-7.

71.Остроумова О.Д. Антагонисты рецепторов ангиотензина II: новое время — новые возможности для лечения пациентов высокого риска // Consilium Medicum. - 2010. - T. 12, № 1. - С. 34-38.

72.Остроумова О.Д., Зыкова A.A., Шорикова Е.Г. и др. Диуретики при лечении артериальной гипертонии // Consilium Medicum. - 2009. - T. 11, № 10.-С. 10-13.

73.Остроумова О.Д., Бондарец О.В., Шорикова Е.Г. Лечение артериальной

гипертонии: сравнение клинической и экономической эффективности оригинальных и генерических препаратов // Системные гипертензии. -2008.-№ 4.-С. 19-21.

74,Остроумова О.Д., Ищенко К.А. Лечение артериальной гипертонии в условиях поликлиники: клиническая и экономическая эффективность // Consilium Medicum. - 2007. - Т.9, № 5. _ с. 19-24.

75.Остроумова О.Д., Максимов М.Л. Комбинированная антигипертензивная терапия: первая тройная фиксированная комбинация антигипертензив-ных препаратов // Consilium Medicum. - 2011. - Т.13, № 10. - С. 6-10.

76,Остроумова О.Д., Степура О.Б., Бондарец О.В. и др. Комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика: оптимизация эффективности и безопасности // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 42-45.

77,Остроумова О.Д., Хорьков С.А., Копченов И.И. Возможности антагонистов рецепторов к ангиотензину II в органопротекции у больных с артериальной гипертонией: значение для клинической практики // Consilium Medicum. - 2009. - T.l 1, № 5. - С. 29-32.

78.Остроумова О.Д., Шорикова Е.Г., Галеева Н.Ю. и др. Перспективы применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их комбинации с диуретиками в свете новой редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2010 года: лучшие из лучших // Consilium Medicum. - 2011. - Т.13, № 1. - С. 38-42.

79.0щепкова Е.В. Подходы к повышению эффективности лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях // Русский медицинский журнал. - 2011. - Т. 19, № 14.-С. 567-571.

80. Пархоменко А.Н. На приеме женщина: о чем должен задуматься кардиолог? // Здоровье Украины. - 2007. - № 12/1. - С. 40-41.

81.Перепеч Н.Б, Шурыгина В. Д. Б локаторы кальциевых каналов в лечении артериальной гипертензии: результаты и перспективы // Болезни сердца

и сосудов. - 2010. - № 4. - С. 38-43.

82.Перепеч Н.Б. Лечение больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца - новые возможности // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 5. - С. 30-35.

83. Поворознюк В.В., Середюк H.H., Чабан О.С. Женщина в постменопаузе: всестороннее рассмотрение проблемы // Здоровье Украины. - 2008. - № 7. -С. 56.

84.Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Рославцева А.Н. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца - ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. - 2007. - № 3. - С. 79-84.

85.Подзолков В.И., Брагина А.Е., Родионова Ю.Н. и др. Артериальная ги-пертензия у женщин. Есть ли основания для особой тактики лечения? // Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 5. - С. 49-54.

86.Подзолков В.И., Булатов В.А. Эффективность лозартана у больных артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (по материалам исследований LIFE и RENAAL) // Фарматека. -2012.-№5 (238).-С. 6-10.

87.Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Рациональные комбинации в лечении артериальной гипертонии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т.6, № 2. - С. 192-196.

88. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алёхин М.Н. и др. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка // Кардиология. — 2003. - № 11.-С. 98-101.

89.Преображенский Д.В., Стеценко Т.М., Вышинская И.Д. Фиксированные и произвольные комбинации антигипертензивных препаратов: какие более предпочтительны для длительной терапии? // Consilium Medicum. — 2009.-T.il,№5.-С. 33-36.

90.Прилепская В.Н., Сметник В.П. Перименопауза: от контрацепции к заместительной гормональной терапии. Преимущества дроспиренона (В помощь практикующему врачу) // Гинекологическая эндокринология. — 2009.-T.il, №5.-С. 4-9.

91.Пристром М.С., Сушинский В.Э. Повышение приверженности к терапии артериальной гипертензии — путь снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний // Медицина. - 2007. - № 2 (57), - С. 5-9.

92.Прохорович Е.А. Амлодипин в лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. - 2009. - № 3. - С. 17-21.

93.Прохорович Е.А. Выбор гипотензивного препарата в клинической практике // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 3. - С. 41-44.

94.Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Антигипертензивная терапия: место нефиксированных комбинаций препаратов // Системные гипертензии. - 2007. - № 2. - С. 26-29.

95.Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Фиксированные комбинации антигипертензив-ных препаратов как способ повышения эффективности лечения больных артериальной гипертензией. Результаты программы ИРИСЫ (ИРузид. Изучение эффективности лечения у больнЫх артериальной гипертензией в условиях стационара) // Системные гипертензии. — 2011. - № 1. — С. 26-30.

96.Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005-2007 г.г.), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Баланова Ю.А., Вилков В.Г., Доценко А.Н. и др. - М.: 2008. - 6 с.

97.Рекомендации экспертов Всероссийского общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). М., 2009. - С. 5-30.

98. Савенков М.П., Иванов С.Н., Палкин М.Н. и др. Комбинация лизинопри-

л а с амлодипином в лечении артериальной гипертонии: претензии на лидерство // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 1. - С. 76-79.

99.Саидова М.А., Шитов В.Н., Гусейнова Б.А. и др. Роль тканевой миокар-диальной допплер-эхокардиографии в раннем выявлении структурно-функциональных изменений миокарда у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. // Терапевтический архив. - 2008. - № 4. - С. 21-28.

100. Серов В.А., Горбунов В.И. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина. - 2007. - № 3. - С. 65-68.

101. Синькова Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т.75, № 8. - С.5-10.

102. Смоленская А.Г. Сартаны в кардиологической практике: новые возможности в терапии сердечно-сосудистой патологии // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. - С. 34-38.

ЮЗ.Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая терапия артериальной гипертонии // Системные гипертензии. — 2009. - № 2. - С. 31-32.

104. Стрюк Р.И. Лозартан в практике терапевта // Системные гипертензии. — 2010.-№3.-С. 27-29.

105. Ткачева О.Н, Майчук Е.Ю., Прохорович Е.А. Дислипидемия у женщин. - М.: Медицинская книга, 2007. — 123 с.

106. Ткачева О.Н., Прохорович Е.А., Галяутдинова А.Ю. и др. Дислипидемия и возможности ее коррекции у женщин разных возрастных групп // Здоровье Украины. - 2007. - № 15-16. - С. 32.

107. Упницкий A.A. Обзор исследований с амлодипином при артериальной гипертонии // Consilium Medicum. - 2010. - Т.12, № 5. - С. 36-41.

108. Филиппова Ю.М. Комплаентность больных артериальной гипертензией и пути ее улучшения // Медицинские вести регионов. — 2010. - № 2. — С. 32-35.

109. Фомин B.B. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и защита органов-мишеней: роль лозартана // Consilium Medicum. - 2009. - T.l 1, № 10. - С. 14-18.

110. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т. Приверженность лечению в медицинской практике и возможные методы ее повышения // Кардиологический вестник. - 2011. - Т.6 (18), № 2. - С. 46-53.

Ш.Царева В.М., Хозяинова Н.Ю. Роль комбинированной терапии в лечении артериальной гипертонии // Кардиология. - 2009. - № 6. - С. 15-18.

112. Чазова Е.И. Артериальная гипертензия и ожирение: ответы на наиболее часто задаваемые вопросы // Consilium Medicum. - 2010. - Т.12, № 10. -С. 5-9.

113. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Карпов Ю.А. и др. Преимущества лечения фиксированной комбинацией для достижения целевого уровня артериального давления у больных с артериальной гипертонией (Результаты программы КЛИП-АККЩЗД) // Системные гипертензии. - 2009. - № 2. -С. 46.

114. Чазова И.Е., Карпов Ю.А., Вигдорчик A.B. Новые горизонты трехком-понентной антигипертензивной терапии: от клинических рекомендаций к ежедневной врачебной практике // Consilium Medicum. - 2011. — T.l3, № l.-C. 5-9.

115. Чазова И.Е., Карпов Ю.А., Вигдорчик A.B. Эффективность и безопасность комбинации антоганиста кальция амлодипина и блокатора рецепторов ангиотензина II валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: первые результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА // Системные гипертензии. -2010.-№2.-С. 20-27.

116. Чазова И.Е., Литвин А.Ю., Аксенова A.B. и др. Достижение целевых уровней артериального давления на фоне приема фиксированной комбинации периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг у пациентов с неконтро-

лируемой артериальной гипертензией 2-3-й степени // Системные гипертензии. -2012. - № 1.-С. 5-10.

117. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Возможности амлодипина в снижении риска осложнений артериальной гипертензии // Системные гипертензии. — 2010.-№ 1.-С. 6-7.

118. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Возможности предотвращения сердечнососудистых осложнений у пациентов с высоким риском: результаты исследования TRANSCEND // Системные гипертензии. - 2008. - № 4. - С. 46.

119. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Гипертоническая болезнь: от А.Л. Мясникова до наших дней // Кардиологический вестник. - 2010. - Т.5 (17), № 1. - С. 5-10.

120. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. - М.: Изд-во Медиа Медика, 2005. - С. 655-676.

121. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии (итоги международной программы КЛИП-АККОРД) // Consilium Medicum. - 2009. - T.l 1, № 5. - С.12-14.

122. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией // Системные гипертензии. - 2010. - № 2. - С. 6-9.

123. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия: когда эффективность и безопасность идут рука об руку // Системные гипертензии. — 2009. - № 3. - С. 25-27.

124. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Место ß-блокаторов и диуретиков в Российских рекомендациях по артериальной гипертонии 2008 года // Системные гипертензии. - 2009. - № 1. - С. 4-10.

125. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Мартынюк Т.В. Первые итоги российского исследования СТРАТЕГИЯ А (роСсийская многоцентровая программа по оценке эффективности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной

ГИпертонией высокого риска с недостаточным контролем артериального давления) - на пути оптимизации антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией высокого риска // Consilium Medicum. — 2012.-T. 14,№ l.-C. 5-12.

126. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Недогода C.B. и др. Применение фиксированной комбинации лизиноприла с амлодипином у пациентов с артериальной гипертензией // Системные гипертензии. - 2012. - № 1. - С. 14-17.

127. Чазова И.Е., Ратова Л.Г.Фиксированная комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II и антагониста кальция при лечении больных артериальной гипертензией: дизайн открытой наблюдательной программы «ЭСКУЛАП» // Кардиологический вестник. - 2011. - Т.6 (18), № 2. - С. 61-65.

128. Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус Российских кардиологов и гинекологов // Российский кардиологический журнал. — 2008. - № 4 (72). - С. 40-58.

129. Чазова И.Е., Фомин В.В, Разуваева М.А. и др. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертония в Российской Федерации: эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению (Российский регистр неконтролируемой и резистентной артериальной гипертонии РЕГАТА «РЕзистентная Гипертония АрТериАльная») // Кардиологический вестник. - 2011. - Т.6 (18), № 1. - С. 40-48.

130. Чернявская Т.К. Основы оптимального выбора среди взаимозаменяемых лекарственных средств при лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Системные гипертензии. - 2012. - № 1. — С. 29-32.

131. Чихладзе Н.М., Сахнова Т.А., Блинова Е.В. и др. Антигипертензивная и кардиопротективная эффективность лозартана у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда левого желудочка: результаты длительного (6-12 мес) наблюдения в условиях поликлинической прак-

тики 11 Системные гипертензии. - 2010. - № 4. - С. 28-32.

132. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертен-зивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. -С. 45-50.

133. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечнососудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией под влиянием антигипертензивной терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4 (4). — С. 10-15.

134. Шляхто Е.В., Белоусов Ю.Б., Кириченко А.А. и др. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе // Кардиология. - 2003. - № 4. - С. 88-95.

135. Якушин С.С., Никулина Н.Н. Некоторые размышления по поводу использования современных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Место блока-торов рецепторов ангиотензина II среди антигипертензивных препаратов // Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 10. - С. 36-41.

136. Ярынкина Е.А. Артериальная гипертензия у женщин // Здоровье Украины. - 2007. - № 3. - С. 34.

137.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // J Hyper-tens. - 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.

138. АН K, Rajkumar C, Fantin F et al. Irbesartan improves arterial compliance more than lisinopril // Vase Health Risk Manag. - 2009. - Vol. 5(4)/ - P. 587592.

139. Allemann Y et al. A randomized, double-blind, multicenter study to evaluate the efficacy of the combination of amlodipine and valsarían in hypertensive patients uncontrolled on previous monotherapy: The EX-FAST Study // J Clin Hypertens. - 2008. - Vol. 10 (3). - P. 185-194.

140. Baguet J.P. Legallicier B., Auquier P. et al. Updated meta-analytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure // Clin Drug Investig. - 2007. - Vol. 27. - P. 735-753.

141. Bahl VK et al. Management of hypertension with the fixed combination of perindopril and amlodipine in daily clinical practice. Results from the STRONG Prospective, Observational, Multicenter Study // Am J Cardiovasc Drugs. - 2009. - Vol. 9. - P. 136-142.

142. Bangalore S, Messerli FH, Cohen JD et al.; INVEST Investigators. Verapa-mil-sustained release-based treatment strategy is equivalent to atenolol-based treatment strategy at reducing cardiovascular events in patients with prior myocardial infarction: an International VErapamil SR-Trandolapril (INVEST) substudy // Am Heart J. - 2008. - Vol. 156 (2). - P. 241-247.

143. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N Engl J Med. - 2008. -Vol. 358 (18).-P. 1887-1898.

144. Bender SR, Devereux RB, Okin PM. Risks of electrocardiography in hypertensive individuals and benefits of treatment-induced regression // Current Cardiovascular Risk Reports. - 2009. - Vol. 3. - P. 247-254.

145. Blacklock CL, Hirst JA, Taylor KS et al. Evidence for a dose effect of renin-angiotensin system inhibition on progression of microalbuminuria in Type 2 diabetes: a meta-analysis // Diabet Med. - 2011. - Vol. 28 (10). - P. 11821187.

146. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different regiment to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomized trials // BMJ. - 2008. -Vol. 336.-P. 1121-1123.

147. Braun et al. Triple combination of valsartan, amlodipine and HCTZ provides effective reduction of blood pressure in patients with hypertension not controlled by dual therapy with amlodipine plus valsartan or valsartan plus HCTZ

IIJ Hypertens. - 2009. - Vol. 27. - P. 273.

148. Braun N et al. Efficacy and safety of the single pill combination of amlodip-ine lOmg plus valsarían 160 mg in hypertensive patients not controlled by am-lodipine lOmg plus olmesartan 20 mg in free combination // Current Medical Research and Opinion. - 2009. - Vol. 25 (2). - P. 421-430.

149. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary beart disease mortality and the effect of Hypertension // Am Heart J. - 2000. - Vol. - 140 (6). - P. 848-856.

150. Brugts JJ, Ninomiya T, Boersma E. The consistency of the treatment effect of an ACE-ingibitor based treatment regimen in patients with vascular disease or high risk of vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA, and PROGRESS trials // Eur Heart J. - 2009. - Vol. 30.-P. 1385-1394.

151. Burl V.L., Wbelton P., Roceella E.J. et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1989-1991 // Hypertension. - 1995. - Vol. 25. - P. 305313.

152. Calhoun D et al. Triple Antihypertensive Therapy With Amlodipine, Valsar-tan, and Hydrochlorothiazide: A Randomized Clinical Trial // Hypertens. — 2009.-Vol. 54.-P. 32-39.

153. Calhoun D. et al. Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Triple Combination Therapy in Moderate/Severe Hypertension: Secondary Analyses Evaluating Efficacy and Safety // Adv Ther. - 2009. - Vol. 26 (11). - P. 1012-1023.

154. Campbel N, Lum Kwong M. The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations // Can Fam Physician. - 2010. - Vol. 7. - P. 64953.

156. Castro MM, Tanus-Santos JE, Gerlach RF Matrix metalloproteinases: Targets for doxycycline to prevent the vascular alterations of hypertension // Pharmacol Res. - 2011. - Vol. 64 (6). - P. 567-572.

157. Celli B, Decramer M, Leimer I et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD // Chest. - 2010. - Vol. 137. - P. 20-30.

158. Chapman A.B., Schwartz G.L., Boerwinkle E, et al. Prediktors of antihypertensive response to standard dose of hydrochlorthiazide for essential hypertension // Kidney Int. - 2002. - Vol. 61 (3). - P. 1047-1055.

159. Cheng XW, Song H, Sasaki T et al. Angiotensin type 1 receptor blocker reduces intimai neovascularization and plaque growth in apolipoprotein E-deficient mice // Hypertension. - 2011. - Vol. 57 (5). P. 981-989.

160. Chobanian AV. Impact of Nonadherence to Antihypertensive Therapy // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P. 1558-1560.

161. Chobanian AV. Shattuck Lecture. The hypertension paradox - more uncontrolled disease de-spite improved therapy // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 361. - P. 878-887.

162. Collier P, Watson CJ, Voon V et al. Can emerging biomarkers of myocardial remodelling identify asymptomatic hypertensive patients at risk for diastolic dysfunction and diastolic heart failure? // Eur J Heart Fail. - 2011. - Vol. 13 (10).-P. 1087-1095.

163.Coutinho T, Turner ST, Kullo I. Aortic pulse wave velocity is associated with measures of subclinical target organ damage // JACC Cardiovasc Imaging. - 2011. - Vol. 4 (7). - P. 754-761.

164.Dahlof B, Grosse P, Gueret P et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left venricular mass: the PIXEL study // J Hypertension. - 2005. - Vol. 23. - P. 2063-2070.

165. Danhlof B. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 995-1003.

166. Davis B.R., Cutler J.A. et al. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // Am J Hypertens. - 1996. - Vol. 9. - P. 342-60.

167.Devereux R, Alonso D, Lutas E, Gottlieb G, Campo E, Sachs I, Reichek N. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am J Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.

168. Devereux R. Therapeutic options in minimizing LVH // Am Heart J. - 2000. -Vol. 139.-P. 9-14.

169. Dickerson JEC, Hingorani AD, Ashby MJ et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes // Lancet. - 1999. -Vol. 353.-P. 2008.

170.Dietz R, Dechend R, Yu C-M et al. Effects of the direct renin inhibitor Aliskiren and atenolol alone or in combination in patients with hypertension // J PAAC. -2008. - Vol. 9(3). - P. 163-175.

171. Dolan EA, Stanton AVB, Parker KH et al. on behalh of the ASCOT Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring predicts caediovascular events in treated hypertensive patients - ASCOT substudy // J Hypertension. - 2009. -Vol. 27.-P. 876-885.

172. Egan B, Basile J, Rehman S et al. Plasma renin testguided drug treatment algorithm for correcting patients with treated but uncontrolled hypertension: a randomized controlled trial // Am J Hypertens. - 2009. - Vol. 22. - P. 792801.

173. Elliot W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. - 2007. - Vol. 369 (9557). - P. 201-207.

174. Fan X., Han Y., Sun K. et al. Sex differences in blood pressure response to antihypertensive therapy in Chinese patients with hypertension // Ann Pharma-cother. - 2008. - Vol. 42. - P. 1772-1781.

175. Fisher ND, Danser J, Nussberger J et al. Renal and Hormonal Responses to

Direct Renin Inhibition with Aliskiren in Healthy Humans // Circulation. —

2008.-Vol. 117.-P. 3199-3205.

176. Fisman E.Z., Tenenbaum A., Pines A. Systemic hypertension in postmenopausal women: a clinical approach // Curr Hypertens Rep. - 2002. - Vol. 4 (6). - P. 464-470.

177. Fontana V, Silva PS, Belo VA et al. Consistent alterations of circulating matrix metalloproteinases levels in untreated hypertensives and in spontaneously hypertensive rats: a relevant pharmacological target // Basic Clin Pharmacol Toxicol.-2011.-Vol. 109 (2).-P. 130-137.

178. Garcia-Garcia A, Gômez-Marcos MA, Recio-Rodriguez JI et al. Relationship between ambulatory arterial stiffness index and subclinical target organ damage in hypertensive patients // J Hypertens Res. - 2011. - Vol. 34 (2). - P. 180-186.

179. Gehan E, George SL: Estimation of human body surface area from height and weight // Cancer Chemother Rep Part I. - 1970. - Vol. 54. -P. 225-235.

180. Goch A, Banach M, Mikhailidis DP et al. Endothelial dysfunction in patients with noncomplicated and complicated hypertension // Clin Exp Hypertens. -

2009.-Vol. 31.-P. 20-30.

181. Gottdiener J.S., Gay J.A., Maron B.J. Increased right ventricular wall thickness in left ventricular pressure overload: echocardiographic determination of hypertrophic response of the «nonstressed» ventricle // Am. J.Coll. Cardiol. -1996. - Vol. 6 (3). - P. 550-555.

182. Gradman A et al. Combination therapy in hypertension. ASH Position Article // J Am Society of Hypertension. - 2010. - Vol. 4 (1). - P. 42-50.

183. Hajjar I., Kotchen T.A. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the United States, 1988-2000 // JAMA. - 2003. - Vol. 290.-P. 199-206.

184.Hansson L., Zanchetti, Carruthers S.G. et al. Effect of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin with hypertension: principle results of

the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial // Lancet. -1998.-Vol. 351.-P.1755-1762.

185.Hayashi K, Sasamura H, Ishiguro K et al. Regression of glomerulosclerosis in response to transient treatment with angiotensin II blockers is attenuated by blockade of matrix metalloproteinase-2 // Kidney Int. - 2010. - Vol. 78 (1). P. 69-78.

186. Hurwitz S., Fisher N.D., Ferri C. et al. Controlled analysis of blood pressure sensitivity to sodium intake: interactions with hypertension type // J Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 951 -959.

187. Ishiguro K, Hayashi K, Sasamura H et al. «Pulse» treatment with high-dose angiotensin blocker reverses renal arteriolar hypertrophy and regresses hypertension // Hypertension. - 2009. - Vol. 53 (1). - P. 83-89.

188. Ishii H, Tsukada T, Yoshida M. Angiotensin II Type-I Receptor Blocker, Candesartan, Improves Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity Independent of Its Blood Pressure Lowering Effects in Type 2 Diabetes Patients // J Soc Int Med. - 2008. - Vol. 47. - P. 2013-2018.

189. Ivanusa M., Ivanusa Z. Risk factors and in-hospital outcomes in stroke and myocardial infarction patients // BMS Public Health. - 2004. Vol. 4 (1). - P. 26.

190. Izuhara Y, Sada T, Yanagisawa H et al. A novel Sartan derivative with very low angiotensin II type 1 receptor affinity protects the kidney in type 2 diabetic rats // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 2008. - Vol. 28 (10). - P. 17671773.

191.Izzo J. Stagnation and the Critical Need for Hypertension Subtyping // Clin Hypertens. - 2008. - Vol. 10 (3). - P. 174-175.

192. Jamerson et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 24172428.

tors. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // NEJM. - 2008. - Vol. 359. - P. 2417-2428.

194. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N Engl J Med. -2008. - Vol. 359. - P. 2417-2428.

195. Kearney P., Whelton M., Reynolds K., et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review // J. of Hypertens. - 2004. - Vol. 22. - P. 11-19.

196. Kjeldsen SE, Naditch-Brule L, Perlini S et al. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: the Global Cardi-ometabolic Risk Profile in Patients with hypertension disease survey // J Hypertens. - 2008. - Vol. 26. - P. 2064-2070.

197. Kjeldsen SE, Stâlhammar J, Hasvold P et al. Effects of losartan vs candesar-tan in reducing cardiovascular events in the primary treatment of hypertension // J Hum Hypertens. - 2010. - Vol. 24. - P. 263-273.

198.Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148. - P. 30-48.

199. Kurdi M, Booz GW. New take on the role of angiotensin II in cardiac hypertrophy and fibrosis // Hypertension. - 2011. - Vol. 57 (6). - P. 1034-1038.

200. Kurukulasuriya LR, Stas S, Lastra G et al. Hypertension in Obesity // Endocrinol Metab Clin N Am. - 2008. - Vol. 37. - P. 647-662.

201. Lacourcie're et al. 24-Hour ambulatory blood pressure control with triple-therapy amlodipine, valsartan and hydrochlorothiazide in patients with moderate to severe hypertension // Journal of Human Hypertension. - 2011. - P. 1-8.

202. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of the 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. - 2009. - Vol. 338. - P. 1665-1836.

203. Lewis C.I., Grandits G. A., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension // Arch Intern Med. - 1996. - Vol. 156. - P. 377-385.

204. Liebson P.R., Grandits G., Dianzumba. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 698-706.

205. Lim CS, Shalhoub J, Gohel MS et al. Matrix metalloproteinases in vascular disease - a potential therapeutic target // Curr Vase Pharmacol. - 2010. - Vol. 8(1).-P. 75-85.

206. Maejima Y, Okada H, Haraguchi G et al. Telmisartan, a unique ARB, improves left ventricular remodeling of infarcted heart by activating PPAR gamma // Lab Invest. - 2011. - Vol. 91 (6). - P. 932-944.

207. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J Hypertens. - 2009. - Vol. 27. - P. 2121-2158.

208. Mancia G, Zanchetti A. Choice of antihypertensive drugs in the European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines: specific indications rather than ranking for general usage // J Hypertens. - 2008. - Vol. 26.-P. 164—168.

209. Mancia G., Bombelli M., Corrao G. et al. Metabolic syndrome in the Pres-sioni Arteriöse Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. - P. 4047.

210. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Forse for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertens. - 2007. - Vol. 25. -P. 1105-1187.

211. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M et al. Renal outcomes with telmisar-tan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial // Lancet/ - 2008. — Vol. 372 (9638). - P. 547-553.

212. Manrique C, Giles TD, Ferdinand KC et al. Realities of newer beta-blockers for the management of hypertension // J Clin Hypertens. - 2009. - Vol. 11.-P. 369-375.

213. Marrugat J., Sala J., Masia R. et al. Mortality differences between men and woman following first myocardial infarction // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - P. 1405-1409.

214. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Treating Essential Hypertension // An Intern Med. - 2008. - Vol. 1148. - P. 16-29.

215.Matsumoto C, Tomiyama H, Yamada J. Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of subclinical organ damage in middle-aged patients with hypertension // J Cardiol. - 2008. - Vol. 51 (3). - P. 163-170.

216. Matthews K. A., Meilahn E., Kuller L. H. et. al. Menopause and risk factors for coronary heart disease. // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 321._- P. 641-646.

217. Mendelsohn M.E. Genomic and nongenomic effects of estrogen in the vasculature // Am J Cardiol. - 2002. - Vol. 90(1A). - P. 3-6.

218.Menne J, Chatzikyrkou C, Haller H. Microalbuminuria as a risk factor: the influence of renin-angiotensin system blockade // J Hypertens. - 2010. — Vol. 28 (10).-P. 198-194.

219. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence // Med Care. - 1986. - Vol. 24. -P. 67-73.

220. Mourad J, Le Jeune S. Evaluation of high dose of perindopril/indapamide fixed combination in reducing blood pressure and improving end-organ protec-

tion in hypertensive patients // Current Medical Research and Opinion. - 2009. - Vol. 25 (9). - P. 2271-2280.

221.Nakou E, Filippatos TD, Liberopoulos EN et al. Effects of sibutramine plus verapamil sustained release/trandolapril combination on blood pressure and metabolic variables in obese hypertensive patients // Expert Opin Pharmaco-ther. - 2008. - Vol. 9 (10). - P. 1629-1639.

222.Nguen G, DanserAHJ. Prorenin and (pro)renin receptor: a review of available data from in vitro studies and experimental models in rodents // Exp Physiol. - 2008. - Vol. 93(5). P. 557-563.

223. Nixon RM, Muller E, Lowy A, Falvey H. Valsartan vs. Other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a meta-analytical approach // Int J Clin Pract. - 2009. - Vol. 63 (5). - P. 766-775.

224. Ojima M, Igata H, Tanaka M et al. In vitro antagonistic properties of a new angiotensin type 1 receptor blocker, azilsartan, in receptor binding and function studies // J Pharmacol Exp Ther. - 2011. - Vol. 336 (3). - P. 801-808.

225.0kin PM, Devereux RB, Jern S et al. Baseline characteristics in relation to electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: the Losartan intervention for endpoint reduction (LIFE) in hypertension study. The Life Study Investigators // Hypertension. - 2000. - Vol. 36 (5). - P. 766-773.

226. Okin PM, Gerdts E, Kjeldsen SE et al. Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) Reduction in Hypertension study Investigators. Gender differences in regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during anti-hypertrnsive therapy // Hypertension. - 2008. - Vol. 52 (1). P. 100-106.

227. Olsen M.H., Wachtell K., Hermann K. et al. Is Cardiovascular remodeling in patients with essential hypertension related to more then bigh blood pressure? A LIFE study // Am Heart J. - 2002. - Vol. 144 (3). - P. 530-537.

228. Onal IK, Altun B, Onal ED, et al. Serum levels of MMP-9 and TIMP-1 in primary hypertension and effect of antihypertensive treatment // Eur J Intern Med. - 2009. - Vol. 20 (4). - P. 369-372.

229. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo K, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N Engl J Med. -2008. - Vol. 358. P. 1547-1559.

230. Ostergren J, Poulter NR, Sever PS et al.; ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes // J Hypertens. - 2008. - Vol. 26 (11). - P. 2103-2111.

231. Ouyang P., Michos E.D., Karas R.H. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system lessons learned and unanswered questions // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 1741-1753.

232. Pepine C.J. et al. INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a noncal-cium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronaryar-tery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. - 2003. - Vol. 290 (21). - P. 2805-2816.

233.Persson F, Rossing P, Reinhard H et al. Optimal antiproteinuric dose of aliskiren in type 2 diabetes mellitus: a randomized crossover trial // Diabetolo-gia. - 2010. - Vol. 58(8). - P. 1576-1578.

234. Poulter NR, Sever PS, Dahlof B, Wedel H. ASCOT sub-studes. In: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Latest perspectives on this landmark trial. 3-rd edition // Published by Sherborne Gibbs Ltd. - 2011. - P. 35^15.

235.Pruijm M.T., Maillard M.P., Burnier M. Приверженность пациентов лечению и выбор антигипертензивной терапии: фокус на леркадипин // Consilium Medicum. - 2009. - T. 11, № 10. - С. 19-25.

236. Psaty В.М., Lumley T., Furberg C.D. et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network metaanalysis // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 2534-2544.

237. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document // J Hypertens. - 2009. - Vol. 27 (11). - P. 2121-2158.

238.Reboldi G, Angeli F, Cavallini C et al. Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a metaa-nalysis // J Hypertens. — 2008. -Vol. 26.-P. 1282-1289.

239. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet. - 2010. - Vol. 375. - P. 895-905.

240. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E et al. On behalf of the ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of b-blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 469-480.

241. Sandra C., Shelli K. et al. Treatment of acute myocardial infarction and 30-day mortality among women and men // N Engl J Med. - 2000. - Vol. 343 (1). -P. 8-15.

242. Sarafidis P.A., Bakris G.L. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 1749-1757.

243. Sawada T et al. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study // Eur Heart J. - 2009. - Vol. 30 (20). P. 2461-2469.

244. Schrader J et al. The combination of amlodipine?valsartan 5? 160 mg produces less peripheral oedema than amlodipine 10 mg in hypertensive patients not adequately controlled with amlodipine 5 mg // Int J Clin Pract. - 2009. -Vol. 63 (2).-P. 217-225.

245. Sealey JE, Laragh JH. Aliskiren fails to lower blood pressure in patients who have either low PRA levels or whose PRA falls insufficiently or reactively rises // Am J Hypertens. - 2009. - Vol. 22. - P. 112-121.

246. SHEP Co-operative research group prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension // JAMA. — 1991. - Vol. 265. - P. 3255-3264.

247. Shmeider R.E., Messerly F.H. Hypertension and the heart // J Hum Hypertens. - 2000. - Vol. 14. - P. 597-604.

248. Sica D.A. EUROPA: has anything new been learned with angiotensin-converting enzyme inhibitors? // J Clin Hypertens. - 2004. - Vol. 6(2). - P. 91-95.

249. Sonoda M, Aoyagi T, Takenaka K et al. A one-year study of the antiathero-sclerotic effect of the angiotensin-II receptor blocker losartan in hypertensive patients. A comparison with angiotension-converting enzyme inhibitors // Int Heart J. - 2008. - Vol. 49 (1). - P. 95-103.

250. Splenser A, Fisher ND, Danser J, Hollenberg NK. Renal plasma flow: glomerular filtration rate relationships in men during direct renin inhibition with aliskiren // J Am Soc Hypertens. - 2009. - Vol. 3(5). - P. 315-320.

251. Stanton AV, Dicker P, OYBrien ET. Aliskiren monotherapy results in the greatest and the least blood pressure lowering in patients with high and low-baseline PRA levels, respectively // Am J Hypertens. - 2009. - Vol. 22. - P. 954-957.

252. Svensson P, de Faire U, Sleight P et al. Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE Substudy // Hypertension. -2001.-Vol. 38.-P. 28-32.

253. Svetrey L.P., Simons-Morton D., Vollmer W.M. et al. Effects of dietary patterns on blood pressure: subgroup analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) randomized clinical trial // Arch Intern Med. - 1999. -Vol. 159 (3).-P. 285-293.

254. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology/ 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. // J Hypertens. - 2007. -Vol. 25.-P. 1105-1187.

255. The NAVIGATOR Study Group. Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 362. - P.

1477-1490.

256. Thoenes M, Reil J-C, Khan B V et al. Abdominal obesity is associated with microalbuminuria and an elevated cardiovascular risk profile in patients with hypertension // Vascular Health and Risk Management. - 2009. - Vol. 5. - P. 577-585.

257. Triantafyllidi H, Tzortzis S, Lekakis J et al. Association of target organ damage with three arterial stiffness indexes according to blood pressure dipping status in untreated hypertensive patients // Am J Hypertens. — 2010. - Vol. 23 (12).-P. 1265-1272.

258. Turnbull F, Neal B, Ninomiya T et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: metaanalysis of randomised trials // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 11-21.

259. Turner S.T., Chapman A.B., Schwartz G.L. et al. Effects of endothelial nitric oxide synthase, alpha-adducin, and other candidate gene polymorphisms on blood pressure response to hydrochlorthiazide // Am J Hypertens. - 2003. -Vol. 16 (10).-P. 834-839.

260. Vaccarino V., Parsons L., Every N.R. et al., for The National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants Sex-Based Differences in Early mortality after myocardial infarction // NEJM. - 1999. - Vol. 341 (4). - P. 217-225.

261. Vakili B., Okin P., Devereux R. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy // Am Heart J. - 2001. - Vol. 141. - P. 334-341.

262. Van Liefde I, Vauquelin G. Sartan-ATl receptor interactions: in vitro evidence for insurmountable antagonism and inverse agonism // Mol Cell Endocrinol. - 2009. - Vol. 302 (2). - P. 237-243.

263. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F et al. Usual versus tight control of systolic blood pres-sure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial // Lancet. - 2009. - Vol. 374 (9689). - P. 525533.

Cardiovascular Prevention in the Context of Primary Care in the Czech Republic // Vnitr Lek. - 2008. - Vol. 54 (12). - P. 871-878.

265. Vyssoulis GP, Karpanou EA, Kyvelou SM et al. Beneficial effect of angiotensin II type 1 receptor blocker antihypertensive treatment on arterial stiffness: the role of smoking // J Clin Hypertens (Greenwich). - 2008. - Vol. 10 (3).-P. 201-207.

266. Wachtell K., Dahlof B., Rokkedal J. et al. Change of left ventricular geometric pattern after 1 year of antihypertensive treatment: The losartan intervention for endpoint reduction in hypertension (LIFE) Study // Am Heart J. - 2002. -Vol. 144 (6).-P. 1057-1064.

267. Waeber B, Feihl F, Ruilope LM Fixed-dose combinations as initial therapy for hypertension: a review of approved agents and a guide to patient selection // Drugs. - 2009. - Vol. 69 (13).- P. 1761-1776.

268. Waeber B. Managing hypertension in high-risk patients: lessons and promises from the STRATHE and ADVANCE trials // J Hypertens Suppl. - 2006. -Vol. 24(3).-P. 19-27.

269. Wald DS, Law M, Morris JK et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials // Am J Med. - 2009. - Vol. 122. - P. 290-300.

270. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B.M., et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women's Health Initiative // Hypertension. - 2000. - Vol. 36. - P. 780-789.

271. Weir RA, McMurray JJ, Puu M et al. Efficacy and tolerability of adding an angiotensin receptor blocker in patients with heart failure already receiving an angiotensin-converting inhibitor plus aldosterone antagonist, with or without a beta blocker. Findings from the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)-Added trial // Eur J Heart Fail. - 2008. - Vol. 10 (2).-P. 157-163.

272. Yamamoto D, Takai S. Pharmacological implications of MMP-9 inhibition

3JA

by ACE inhibitors // Curr Med Chem. - 2009. - Vol. 16 (11). - P. 1349-1354.

273. Yamashita T, Inoue H, Okumura K et al. Randomized trial of angiotensin II-receptor blocker vs. dihydropiridine calcium channel blocker in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension (J-RHYTHM II study) // Europace. - 2011. - Vol. 13 (4). - P. 473^179.

274. Yarows SA, Oparil S, Patel S et al. Aliskiren in combination with valsartan lowers blood pressure more ffectively than either agent alone in patients with stage 2 hypertension: subgroup analysis of an 8-week double-blind study // Hypertension. - 2008. - Vol. 52(4). - P. 208.

275. Yusuf S et al. Telmisartan, ramipril or both in patients at high-risk for vascular events // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1547-1553.

276. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL et al. Telmisartan to Prevent Recurrent Stroke and Cardiovascular Events // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 359 (12). -P. 1225-1237.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.