«Особенности ведения детей с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне лептиновой резистентности» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Владимирова Юлия Владимировна

• Владимирова Юлия Владимировна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Владимирова Юлия Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология ожирения у детей

1.2 Предикторы ожирения у детей

1.3 Лептиновая резистентность

1.4 Классификация ожирения у детей

1.5 Осложнения и коморбидные состояния у детей на фоне ожирения

1.6 Диагностика

1.7 Профилактика

1.8 Лечение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Краткая характеристика обследованных детей

2.2 Оценка физического развития

2.3 Лабораторно-инструментальная диагностика

2.4 Методы терапии

2.5 Методы математической обработки материала

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Глава 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТСКИМ ЭКЗОГЕННО-

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

Глава 4. ПРЕДИКТОРЫ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

Глава 5. ДИАГНОСТИКА

5.1 Диагностика лептиновой резистентности у детей с экзогенно-конституционального ожирением

5.2 Особенности ФВД у детей с лептиновой резистентностью на фоне коморбидной патологии (БА и экзогенно-конституциональное ожирение)

Глава 6. ТЕРАПИИ ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У

ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ЛЕПТИНОВОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

6.1 Новый метод терапии экзогенно-конституционального ожирения

6.2 Оценка эффективности предлагаемой методики

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТКМТ- Транскраниальная магнитотерапия

ИМТ- индекс массы тела

БА- бронхиальная астма

ЛР- лептиновая резистентность

GINA - Global Initiative for Asthma

ЛФК - лечебная физическая культура

ФВД - функция внешнего дыхания

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Особенности ведения детей с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне лептиновой резистентности»»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Высокие показатели заболеваемости детского ожирения, на сегодняшний день, ярко иллюстрируют неблагоприятную обстановку, сложившуюся среди детского населения по всему миру и призывают к активным действиям сообщество педиатров в отношении модернизации алгоритмов своевременной диагностики, профилактики и лечения заболевания [Нетребенко О. К., 2017; Аюрова Ж.Г., 2018; Мартынова И.Н., Винярская И.В., 2016; Сейленс Л.Б., 1985; Ячейкина Н.А., 2017; Болотова Н. В., 2018; Lloyd-Richardson EE, Jelalian E, 2012; Никитина И. Л., 2018; O'Brien S.H., 2004; Ходжиева М.В.,2015]. По данным ВОЗ количество детей с ожирением каждые 3 десятилетия удваивается и к 2025 году, если не удастся преодолеть сложившуюся неблагоприятную тенденцию, то количество детей с ожирением в возрастной группе от 0 до 5 лет составит свыше 70 млн., что значительно выше 42 млн. на сегодняшний день [Комиссия по ликвидации детского ожирения, 2016].

Учитывая статистические данные многолетних исследований, ВОЗ охарактеризовала ожирение, как неинфекционную эпидемию 21 века.

В регионах России на сегодняшний день число детей с ожирением достигает 12%. Лидирующую позицию занимают: Ульяновская, Рязанская, Смоленская, Костромская области и республика Алтай. С диагнозом ожирение состоят на диспансерном учёте около 5% детей, проживающих в сельской местности и 9% в городской среде [Поликарпов А. В, Стародубов В. И., 2019].

Важен тот факт, что тенденции увеличения детского ожирения в популяции переходит и во взрослую среду. Что приводит к снижению работоспособности, качества жизни населения, повышения экономических затрат государств и переводит проблему в статус медико-социальной.

Степень разработанности темы

Чтобы прийти к верному решению сложившийся проблемы необходимо не только оценить её масштабы, но и объективно проанализировать причины. В современном обществе, мыслящим шаблонно, принято считать, что люди с избыточной массой не могут побороть свои желания и справиться с проблемой. Но последние исследования показывают, что это лишь следствие, а причина кроется гораздо глубже в биохимических процессах организма. Особая роль отводится гормону «насыщения»- лептину [Баранов С.Н., 2017; Большова Е.В., 2018; Иевлева К.Д. и соавт., 2017; Нетребенко О. К., 2017; Thearle M., 2003; Weng S. и соавт., 2012; Zhang Y., 1994; Zhou Y, 2013].

Было доказано, что после 20 лет в теле любого человека ежегодно обновляется не более 10% жировых клеток, но при этом организм продолжает жестко сохранять количество адипоцитов, которое было сформировано в детском возрасте. Похудение любым способом не влияет на количество адипоцитов, а только на их объёмы («Endocrine Disrupting Chemicals and the Developmental Programming of Adipogenesis and Obesity » Amanda Janesick and Bruce Blumberg are from Department of Developmental and Cell Biology, University of California, Irvine, California).

Избыточная масса тела и увеличение адипоцитов в объёме способствует выработке гигантского количества лептина, что провоцирует такое состояние, как лептиновая резистентность. Данное патологическое состояние является ведущей причиной экзогенно-конституционального ожирения у детей на сегодняшний день [Вавилова Т.П., Плетень А.П., 2017; Дагужиева А. А., Сергиенко А.В., 2015; Смирнова Е.Н., Шулькина С.Г., 2017; ФильченковА.А., Залесский В.Н., 2007; Weng S., Redsell S. Swift J. et al., 2012; Zhang Y., Proenca R., Maffei M. et al., 1994; Zhou Y, Rui L., 2013].

Дисбаланс лептина в детском организме часто приводит к развитию системного воспаления, лежащего в основе формирования сочетанной патологии, в частности бронхиальной астмы [Бойков В. А., Кобякова О. С., 2013; Sierra-

Honigmann M.R., Nath A.K., Murakami C. et al., 1998; Osborn O., Olefsky J.M., 2012; Mantovani A., Sozzani S., Locati M. et al., 2002; Sica A., Mantovani A., 2012].

Формируется многочисленная группа детей с коморбидными социально значимыми заболеваниями [Балаболкин И.И., Булгакова В. А., 2015; Белевский, А. С., 2015; Волосовец А.П., Кривопустов С.П., 2017; Beuther D.A., Weiss S.T., Sutherland E.R., 2006; Canoz M., Erdenen F., Uzun H. et al., 2008; Dixon A.E., 2010; Inselman L. S., Milanese A., Deurloo A., 1993; Jubber A. S., 2004; Pistelli R., Brancato G., Forastiere F., 1992; Sampson M. G., Grassino A. E., 1983; Shore S.A., 2010; Vijayakanthi N., Greally J. M., Rastogi D., 2016], которые нельзя не учитывать при разработке мер профилактики и лечения детского ожирения.

Патогенетический феномен взаимосвязи системного воспаления с лептиновой резистентностью указывает новое персонифицированное направление в этиологической терапии.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и лечения детей с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне лептиновой резистентности.

Задачи исследования:

1.Изучить распространённость экзогенно-конституционального ожирения у детей Самарской области

2.Выявить наиболее значимые предикторы экзогенно- конституционального ожирения у детей Самарской области.

3.Оценить клинико-метаболические нарушения у детей с экзогенно-конституциональным ожирением (в том числе в коморбидности с бронхиальной астмой).

4. Оптимизировать диагностику и комплексную терапию для детей с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне лептиновой резистентности, оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые в Самарской области проведён анализ заболеваемости детей с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне лептиновой резистентности.

Впервые в Самарской области показана взаимосвязь между лептиновой резистентностью и коморбидной патологией у детей: экзогенно-конституциональным ожирением и бронхиальной астмой.

Определена роль неонатальных предикторов в формировании экзогенно-конституционального ожирения у детей с лептиновой резистентностью.

Впервые разработан индивидуальный подход к лечению экзогенно-конституционального ожирения у детей посредством устранения лептиновой резистентности (в том числе у детей с коморбидностью: ожирение и бронхиальная астма).

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования определили новый подход к своевременной диагностике и лечению экзогенно-конституционального ожирения у детей на фоне лептиновой резистентности.

Разработана методика ранней диагностики лептиновой резистентности у детей с экзогенно-конституциональным ожирением на основании клинических признаков и определения индекса соответствия массы и роста ребенка. Предложена немедикаментозная схема комплексной терапии с использованием транскраниальной магнитотерапии.

Методология и методы диссертационного исследования Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных по ведению детей с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне лептиновой резистентности, оценке степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы; выбран объект исследования и комплекс современных методов исследования. Объектами исследования стали дети с экзогенно-конституциональным ожирением. В процессе исследования использованы клинико-статистические, лабораторные, инструментальные методы. Полученные материалы были систематизированы и статистически обработаны с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 25 (лицензия № 5725-А54).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность экзогенно- конституционального ожирения среди детского населения Самарской области определяет необходимость индивидуального подхода к диагностике и лечению данного состояния.

2. Лептиновая резистентность способствует развитию экзогенно-конституционального ожирения у детей и требует проведения ранней диагностики посредством совокупности клинических признаков и определения уровня лептина в сыворотке крови.

3. Грудное вскармливание менее 1 месяца и высокая ежемесячная прибавка массы тела- наиболее значимые предикторы, повышения уровня лептина, которые должны учитываться при составлении индивидуальных программ ведения детей с экзогенно-конституциональным ожирением.

4. Лептиновая резистентность у детей с коморбидностью (экзогенно-конституциональное ожирение и бронхиальная астма) не влияет на функцию внешнего дыхания.

5. Новый подход к ведению детей с экзогенно-конституциональным ожирением позволяет не только снизить массу тела, но и устранить лептиновую резистентность, что приводит к длительной и стойкой ремиссии.

Степень достоверности

Достоверность научных выводов и положений основана на достаточном по количеству клиническом материале, современных методах исследования и статистической обработке данных. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью традиционных методов описательной статистики с использованием вариационного, дисперсионного, регрессионного, системного многофакторного анализа позиции доказательной медицины.

Апробация научных результатов

Основные положения и результаты проведённой работы доложены на научно-практической конференции с международным участием "Молодые ученые- от технологий 21 века к практическому здравоохранению" (г. Самара,

2016 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "педиатрия будущего: инновационные технологии диагностики, профилактики и лечения в педиатрии. Школьная и университетская медицина." (г. Оренбург, 2017 г.), научно-практической конференции с международным участием "Научные достижения молодых учёных 21 века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического развития страны." (г. Самара,

2017 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Исследования молодых ученных в решении актуальных проблем медицинской науки и практики" (г. Самара, 2018 г.), научно-образовательном форуме "Детский врач. Инновации. Наука. Практика" (г. Самара , 2019 г.). Всероссийской научно- практической конференции с международным участием "Аспирантские чтения -2019" (г. Самара, 2019 г.), научно-образовательном семинаре "Доказательная медицина в педиатрии раннего возраста" в рамках II общероссийской конференции с международным участием FLORES VITAE. Неонатология и педиатрия. (г. Москва, 2019 г.), VI Общероссийской конференции "Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии" (г. Сочи, 2019 г.), всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Осенние Филатовские чтения- важные вопросы детского здоровья" ( г. Пенза, 2019 г.), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные исследования в педиатрии" ( г. Санкт-Петербург, 2019 г.), XXII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2020 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс ГБУЗ «Самарская областная детская клиническая больница им. Н.Н. Ивановой», ГБУЗ СО «Самарская городская больница №7»; учебный процесс студентов кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО СамГМУ и кафедры педиатрии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключается в организации и проведении диссертационного исследования, обследования 407 детей, из них 160 с экзогенно-конституциональным ожирением. Оценке данных анамнеза, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных данных; разработке и внедрения нового подхода к лечению; математической обработке данных, оформления научных статей и программ для ЭВМ; внедрение результатов в практическое здравоохранение и учебный процесс.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских

работ университета

Работа выполнена в рамках межкафедральной комплексной научной темы

«Персонифицированный подход к диагностике, лечению и профилактике ожирения» ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации темы - АААА-А116111810010-1 от 18.11.2016 г.

Соответствие паспорту специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.08 -Педиатрия (медицинские науки), а именно пунктам 1 (рост, физическое, половое и нервно-психическое развитие, состояние функциональных систем ребёнка), 2 (вскармливание и питание здоровых и больных детей) и 3 (физиология и патология детей периода новорождённости, раннего, дошкольного и школьного возраста ).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 6 работ в журналах, включенных ВАК Минобрнауки РФ, 1 статья в журнале международной базы цитирования SCOPUS. Получены 2 свидетельства на программы ЭВМ: «Калькулятор расчёта индекса соответствия массы и роста ребёнка» № 2019662113 от 17. 09. 2019 г.; «Программа ведения ребёнка с лептиновой резистентностью от 8 до 17 лет» № 2020613456 от 06.02. 2020 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, иллюстрирована 40 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 211 источников, в том числе 97 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, свидетельств программ для ЭВМ.

Глава 1. Современный взгляд на проблему ожирения у детей

(обзор литературы)

1.1 Эпидемиология ожирения у детей

Новая неинфекционная эпидемия современности, значительно ухудшающая здоровье населения. Так Всемирная организация здравоохранения позиционирует ожирение. Уже в 1948 году ожирение было включено в Международную классификацию болезней и характеризовалось избыточным накоплением жировой ткани, которое рецидивирует по окончании лечения [38, 65, 78, 84].

Около 15 млн. детей в мире страдают ожирением и более 43 млн. имеют избыточную массу тела. Чаще по статистики заболевание встречается у мальчиков. До масштаба эпидемии детское ожирение особенно разрослось в Европейских странах, например в соединённых штатах Америки у 20% детей с 2 до 5 лет и у 10% детей от 0 до 2 лет наблюдаются признаки избыточного веса или ожирения, а у школьников этот показатель увеличивается до 31,8% [70, 76, 97, 154, 109, 160]. Согласно данным Европейской инициативы ВОЗ по Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), страны Южной Европы занимают первое место по детскому ожирению, а самые низкие показатели до 10 % зарегистрированы во Франции, Ирландии, Дании, Латвии, Норвегии. Среднее положение занимают: Греция, Испания, Италия, Кипр, Мальта и Сан-Марино - от 18 до 21 %. Глобальная медико- социальная проблема современности не обошла и Восточную Европу: в Китае частота случаев ожирения среди городских дошкольников за последние десять лет увеличилась в восемь раз [178].По данным эпидемиологических исследований на всем земном шаре распространенность заболевания возросла с 4%, зафиксированных в 1975 году до 18% -в настоящее время.

ВОЗ считает, что учитывая быстрые темпы распространения заболеваемости среди детей, возможен высокий прирост ожирения до 70 млн. уже к 2025 году [58].

В России на сегодняшний день проблема не менее актуальна: в регионах страны показатель детского ожирения достигает 12%. Почти 6 % детей в сельской местности состоят на диспансерном учёте с данным диагнозом и около 9%, проживающих в городской среде [4].

В связи с высоким уровнем распространённости заболевания среди детского населения Всемирная Организация Здравоохранения в 2004 году выступила с инициативой: «Глобальная стратегия по диете, физической активности и здоровью», основой которой являлись клинические программы, подкрепленные профессиональным и терапевтическим обучением, направленным на борьбу с лишним весом [17].

В 2008 году Американская ассоциация эндокринологов публикует Клинические рекомендации по предотвращению и лечению детского ожирения (Endocrine Society) [173]. А в январе 2016 г. ВОЗ создаётся «Комиссия по ликвидации детского ожирения». Российская Федерация на ряду с 38 странами так же участвует в проекте ВОЗ - COSI (уникальная система эпиднадзора за ожирением у детей младшего школьного возраста), но не смотря на применение всех возможных мер по борьбе с детским ожирением, по данным статистического сборника министерства здравоохранения РФ: в нашей стране за 2018 год было зарегистрировано 338,5 тысячи детей с ожирением, более 97 тысяч с диагнозом выявленным впервые.

На 2018 год среди детей возрастной категории от 0 до 14 лет в эпидемически наиболее неблагоприятных регионах РФ (Ульяновская, Орловская и Рязановская области Зарегистрировано 2904,3 ; 2459,9 и 2287 случаев соответственно.

Напротив, меньше всего детей страдает от ожирения в Чеченской республике, Севастополе и Приморском крае [101].

1.2 Предикторы ожирения у детей

Несбалансированное питание и гиподинамия являются основными факторами развития избыточной массы тела и экзогенно-конституционального ожирения у детей в современном мире, а так же к факторам риска относят эмоциональные нагрузки, образование родителей и семейные традиции,.

Новые научные труды за последние пять лет, обращают внимание на появление новых факторов риска, проявляющиеся в период внутриутробного развития или грудного и раннего возраста, считается, что они могут указывать на первоначальные истоки ожирения у детей. Например, беременность женщины с диагнозом ожирение сопровождается макросомией плода и в первые полгода жизни младенца развитием у него избыточной массы тела. Неправильное питание с избыточным потреблением калорий у беременной женщины, увеличивает уровень синтеза лептина и его секреции адипоцитами плода, особенно имеющей в анамнезе ожирение. Это состояние организма матери способствует формированию метаболического ответа гипоталамуса с развитием макросомии плода и программирует рост ИМТ у новорожденного [3, 11, 46, 85, 86, 98, 108, 138, 155].

Необходимо обращать внимание на будущих мамочек и с адекватным индексом массы тела, но при неадекватной прибавке в весе. Они так же могут столкнуться с данной проблемой.

Достоверно известно, что рождение «крупного» ребёнка с массой тела более 4 кг (вне зависимости от ИМТ матери) тоже увеличивает риск развития метаболического синдрома к пятилетнему возрасту [206].

Необходимо не менее серьёзно отнестись к беременной, если её питание недостаточно калорийное. В такой ситуации рождается ребенок с низкой массой тела или симптомами задержки внутриутробного развития, которые могут серьёзно повлиять на развитие гипоталамуса и формирование центров регуляции пищевого поведения, что может стать основной причиной возникновения ожирения [189,148]. Подтверждающим ярким примером этой теории может служить период голода в 1944-1945 годах, когда родившиеся после голодного

времени дети имели сниженную массу тела, а в последствии у них развивалось ожирение [127].

То есть неправильное питание матери во время беременности создает не только значительный" риск развития ожирения у ребенка в период детства, но и проблем со здоровьем во взрослом возрасте и тем самым влияет на состояние здоровья следующего поколения.

Стоить отметить, что по данным последних исследований увеличение риска развития ожирения связано так же с характером родоразрешения: оперативное родоразрешение (кесарево сечение) увеличивает риск развития ожирения во взрослом возрасте [139].Оперативное родоразрешение приводит к задержке колонизации бифидобактерий и более низкому их уровню на протяжении первых месяцев жизни у ребёнка. А ребёнок, имеющий низкий уровень бифидобактерий в первые девять месяцев жизни, считают финские учёные, чаще развивают высокий ИМТ в младшем школьном возрасте.

Не менее важным предиктором ожирения последних десятилетий считается искусственное вскармливание. Молочная смесь с содержанием белка выше нормы (неадаптированная и частично адаптированная) может вызвать дефицит калорийной насыщаемости, но при этом стимулировать ускорение роста, что приводит организм ребёнка в «режим энергосбережения». Это связано с тем, что большое количество белка способно увеличить уровень инсулиногенных аминоксилот в плазме крови, вызывая пролиферацию адипоцитов и как следствие развитие ожирения у детей. Именно поэтому грудное вскармливание и «адекватное» кормление не приводит к таким осложнениям [87, 142, 198, 201].

Французский ученый М. КоПапё-СаеИега проанализировал и выявил тесную взаимосвязь питания, которое дети получали в младшем возрасте и изменения их ИМТ к 8 годам. А Е. Ziegler в своей работе подтвердил, что ежедневная прибавка массы тела у детей на грудном вскармливании меньше, чем на искусственном. Подтвердила эту гипотезу и работа Ко1е12ко, где при сравнении смеси со сниженным уровнем белка (до 12 г/л) и смеси с более высоким уровнем белка

доказали, что снижение уровня белка в смеси на 13% снижает частоту случаев ожирения в младшем школьном возрасте[75, 77, 179].

У детей раннего возраста формирование пищевого поведения напрямую зависит от привычек и традиций питания в семье. Стоит отметить, что чем ниже социальный статус семьи (отсутствие высшего образования, проживание в сельской местности), тем чаще наблюдаем поощрение родителями избыточного несбалансированного питания ребёнка, зачастую члены семьи придерживаются принципа: «чем толще, тем здоровее», ребёнок «кровь с молоком». А мнение близких людей оказывают огромное влияет на пищевые предпочтения детей, поэтому наличие и степень ожирения у родителей и других членов семьи может являться предиктором пищевых привычек ребенка.

А так же важно обратить внимание, когда пища, особенно кондитерские изделия и сладости превращают в средство поощрения или шантажа, например: «молодец, возьми пирожок», «если не сделаешь, шоколадку не получишь», «не съешь первое, не получишь десерт». Поэтому привычка к перееданию, заеданию у детей с ожирением может формироваться долгое время, как компонент поощрительного поведения [202]. Или может повлиять психологическая проблема: депрессия, заниженная самооценка, тревога, неприятности в учебном заведении или другие сильные эмоции. Ребёнок так же, как и взрослый может начать «заедать» свои проблемы.

За последние 25 лет произошли резкие изменения рациона питания и значительно снизился уровень физической активности. Для детей, проживающих на территории Российской Федерации по данным ВОЗ характерно употребление белка выше рекомендованных норм. Значительно растёт потребление высококалорийных и насыщенных жиром продуктов с высоким содержанием сахаров и низким содержанием витаминов, минералов и других здоровых питательных микроэлементов. В рационе современных детей, при отсутствии должного родительского контроля, наблюдается недостаточное содержание овощей и фруктов, а газированных напитков и фаст-фудов в изобилии. Можно

предположить, что именно с этим связаны высокие показатели ИМТ и набора веса у детей [121].

1.3 Лептиновая резистентность

Окончательно механизм возникновения ожирения учёным выяснить не удалось, но известно, что к избыточной массе тела ведёт увеличение адипоцитов в объёме без количественного прироста. Так же стоит отметить, что развитию ожирения способствует избыток висцеральной жировой ткани в брюшной полости, больше, чем избыточные отложения подкожной жировой клетчатки, ведь она метаболически менее активна [210]. А висцеральная жировая ткань являясь самостоятельным эндокринным органом, выделяет гормон - лептин. Уровень гормона в сыворотке крови отражает общий энергетический резерв жировой ткани в организме ребёнка.

Именно по средствам лептина информация о состоянии энергетического баланса попадает в гипоталамус- координирующее место, способное регулировать постоянство массы организма

Главным стимулом потребления пищи для ребёнка является неосознанное чувство удовольствия. Лептин - «гормон насыщения», пептидный гормон жировой ткани с молекулярной массой около 16 кД и кодируется геном ob (выделен Friedman и его коллегами в 1994г) [42], регулирующий аппетит и потребление пищи через рецепторы гипоталамуса. Гормон вырабатывают жировые клетки- адипоциты, при чём секреция зависит от суточных биоритмов: пиковый всплеск лептина приходится на полдень, а минимальная секреция на ночное время. [80, 163]. В меньшей степени лептин синтезируется в плаценте, эпителии грудных желез, скелетной мускулатуре и слизистой желудка. Поэтому у беременных женщин с ожирением развивается гестоз и толерантность к глюкозе, резистентность к инсулину и гиперлипидемия. Интересно, что у девочек концентрация лептина в крови значительно выше, чем у мальчиков [204, 209, 211]. Проведённое в Калифорнии исследование «Endocrine Disrupting Chemicals and the Developmental Programming of Adipogenesis and Obesity», доказывает, что количество адипоцитов закладывается и формируется в детском возрасте (до 20

лет). После 20 лет ежегодно не более 10% жировых клеток способны обновляться, но общее количество адипоцитов остаётся неизменным. То есть тело продолжает жестко придерживаться того количество жировых клеток, которое уже имеется в организме. А прибавка веса в последующие возрастные периоды происходит за счёт увеличения в объеме имеющихся адипоцитов, а не роста новых. Главной причиной возврата к исходному весу почти сразу после прерывания лечения у детей с лептиновой резистентностью является недооценка состояния и проведение симптоматической терапии без учёта основной причины. Ведь чем объёмнее адипоцит, тем больше лептина он синтезирует, который попадая в кровоток и подаёт сигнал гипоталамусу, что организм сыт.

Когда ребёнок страдает лишним весом у него синтезируется огромное количество лептина, которое должно полностью блокировать желание есть, но этого не происходит. Высокий уровень лептина никак не воздействует на гипоталамус и пациенты с ощущают постоянную потребность в еде. Несмотря на свой повышенный уровень лептина продолжают «переедать», что свидетельствует о нарушении у них механизма обратной её связи в системе «лептин-рецептор» (рис.1). Причиной является лептиновая резистентность [81].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Владимирова Юлия Владимировна, 2020 год

исключительно использованием использованием

грудное нездоровой пищи; нездоровой пищи;

вскармливание с максимальная максимальная

задержкой пищевая нагрузка в пищевая нагрузка в

введения прикорма вечерние часы вечерние часы

Это позволяет соблюдать принципы здорового питания в стенах школы: энергетическая ценность соответствует энерготратам, рацион сбалансирован и

максимально разнообразен, содержание белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей соответствуют физиологическим нормам.

Так же школы, придерживаясь рекомендаций ВОЗ: организовывают занятия физической культурой, спортивные состязания, всячески поощряют физическую активности учащихся, учителей и родителей.

Но в основном профилактика детского ожирения реализуется в первичном звене здравоохранения и зависит от активной и своевременной санитарно-просветительской работы участкового педиатра.

1.8 Лечение

Самый распространённым метод лечения экзогенно-конституционального детского ожирения, включает изменение стереотипа питания, уменьшение калорийности пищи, умеренные физические нагрузки и отказ от сидячего образа жизни [41, 74, 159, 164 ]. Важно, чтобы модификация образа жизни затронула всю семью, в противном случае достигнуть значительных результатов будет сложно [5, 53, 117].

Клинические рекомендации Российских эндокринологов выделяют главные принципы модификации питания детей с ожирением:

• Придерживаться строго 3 разового приёма пищи;

• отменить перекусы, особенно после ужина;

• придерживаться низкоуглеводного питания (не более 25 гр. Фруктозы/ сут.) (исключить: сладкое, сладкие фрукты, картофель, мучное, рис);

• Ужин (завершающий суточный приём пищи) за 3 часа до сна;

• завтрак должен быть не позже, чем 30-60 минут после пробуждения с упором на белковосодержащую пищу ;

• ежедневно насыщать организм растительной клетчаткой (не менее 400 гр./сут. овощей);

• Питание обязательно должно включать насыщенные и мононенасыщенные жиры: сливочное масло, сыр, сметана, авокадо, орехи, кокосовое масло, оливковое масло, рыбий жир);

• Полностью исключить из рациона питания сахаросодержащие напитки;

• снизить потребление продуктов с высоким содержанием жира и натрия;

• полный отказ от трансжиров, фастфуда;

• Строжайший запрет на все промышленно производственные продукты питания (соя, колбасы, сосиски, паштеты, творожки и т. д.)

• Соблюдать здоровый полноценный сон;

• обязательно контролировать объемы порций;

• консультация психолога (при необходимости);

• поддерживать своевременный регулярный прием пищи в течение дня;

• Обязательные умеренные физические нагрузки, желательно после 5 вечера.

Данные принципы не идут в разрез с рекомендациями клиническими рекомендациями по предотвращению и лечению детского ожирения Американской ассоциации эндокринологов (Endocrine Society) и ВОЗ [58, 93, 174,183, 194, 207].

Авторы рекомендаций отмечают, что помимо диетических программ, где основная роль поддержки отводится семье ребёнка, необходимы программы по физической нагрузке, внедренные в учебные учреждения в виде физических упражнений и активных игр на школьных переменах [25, 47, 208].

Разработанная для детей методика, может значительно улучшать физические и метаболические параметры пациентов [8, 15, 30, 31, 40, 114].

Но способ является паллиативным и имеет краткосрочную эффективность, так как поддерживать достигнутую после похудения массу тела удается лишь в редких случаях.

Ещё один консервативный способ лечения ожирения у детей, с помощью лекарственного препарата. В мире и Российской Федерации разрешен лишь один препарат для лечения ожирения у детей старше 12 лет- это орлистат (ксеникал; «F. Hoffman-La Roche», Швейцария). Он ингибирует активность липаз в кишечнике и препятствует гидролизу триглицеридов, как следствие происходит снижение всасывания моноглицеридов и жирных кислот. После приёма орлистата отмечают, повышение эффективности снижения массы тела в сравнении с диетотерапией. Почти 65% больных, получавших лекарственную терапию, теряют до 10% от первоначального веса [29, 118, 196]. Но есть и недостатки: выраженные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (жирный/маслянистый стул, повышенное газообразование с некоторым количеством отделяемого кала, учащение дефекации, позывы на акт дефекации, недержание кала) и отсутствие достаточного количества достоверных данных по применению препарата в детском возрасте, а также не всегда явная его эффективность позволяют применять фармакотерапию у детей лишь в тяжелых случаях при наличии серьезных осложнений ожирения и неэффективности программ по модификации образа жизни [133, 161, 166, 182].

Существует запрещённый на территории Российской Федерации, бариатрический способ - хирургический способ лечения осложненных форм ожирения, который успешно применяется в некоторых странах мира у подростков, например в Израиле. Суть бариатрических операций в уменьшении объема желудка, что приводит к вынужденному снижению количества пищи, которую можно съесть за один раз. Хирургическое лечение ожирения у детей назначается только, когда другие методы оказались не эффективны: изменение режима питания, образа жизни, уровня физической активности и вспомогательная лекарственная терапия не привели к устойчивому снижению веса [58, 93, 191].

После операции ребёнок всё равно будет нуждаться в пожизненном соблюдение диетических принципов, а так же в заместительной витаминотерапии. По международным клиническим исследованиям выявлен большой процент послеоперационных осложнений у детей и зафиксирована низкая комплаентность

в послеоперационном периоде с огромным процентом рецидивов возврата исходной массы тела.

В Российской Федерации проведение бариатрических операций у лиц младше 18 лет для лечения ожирения категорически запрещено [58, 93, 111].

Главной целью эффективного алгоритма борьбы с детским ожирением должно быть устранение причин, а не его симптомов и последствий.

Поэтому, очень важны для современного мира результаты многочисленных исследований, доказавшие, что лептин снижает аппетит и потребление пищи, повышает расход энергии, изменяет метаболизм жиров и глюкозы, участвует в регуляции функций нейроэндокринной, репродуктивной и иммунной систем, а также способен вызывать апоптоз адипоцитов.

На основании этих знаний проводятся исследования по разработке лекарственных препаратов, которые смогут восстанавливать чувствительность клеток гипоталамуса к лептину. На сегодня, по мнению детских эндокринологов это является самым перспективным направлением в профилактике и лечении ожирения у детей [141]. Например, в своем исследовании N. Lam et al. показал, что повышенный уровень белка PTP1B, ассоциируется с лептиновой резистентностью и предположил, что для её устранения могут быть созданы препараты, которые будут способны ингибировать экспрессию или активность PTP1B [135].

А учитывая, что тяжесть ожирения и эффективность терапии напрямую зависит от количества «набранных » в детстве адипоцитов, появляется больше учёных, считающих, что наиболее перспективное направление по устранению ожирения является стимуляция гибели адипоцитов. Ведущие специалисты в данной области разрабатывают препараты центрального и периферического действия, способные вызывать апоптоз клеток жировой ткани. Учёные считаю, что их использование, как в моно, так и рамках комбинированной терапии, в ближайшем будущем позволит повысить эффективность лечения различных форм ожирения [104].

В последнее десятилетие востребованность физических методов лечения у детей с ожирением возросла. Использование магнитных полей является самым безопасным и популярным из них, ведь люди на протяжении всей жизни находятся под воздействием магнитного поля Земли. [153, 171, 172, 195]. Ещё С. П. Боткин в 19 веке говорил о благоприятном воздействии магнитного поля на организм человека. А японский учёный- врач Накагава около 60 лет назад, отмечал что дефицит воздействия магнитного поля по своей значимости можно сравнить с дефицитом витаминов в организме [71].

Колоссальное преимущество использования данного метода в отличие от других физических воздействий заключается в том, что сам ребёнок, организм которого отлично поддаётся воздействию импульсов, во время проведения процедуры и после неё, абсолютно этого не ощущает.

Больше всего влиянию магнитного поля подвержены нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, кровеносная системы и опухолевые клетки [106].

В частности, у детей с ожирением появилась возможность применять транскраниальную магнитотерапию на аппарате АМО- АТОС Э с приставкой «ОГОЛОВЬЕ». Метод характеризуется возможностью увеличения частоты от 1 до 10 Гц, а так же использованием режима бегущего магнитного поля - переменное (~). Это обеспечивает динамичность и избирательность воздействия на детский организм, которые позволяют подстроится под ритмы биоэлектрической активности тканей и органов.

У данного метода хорошая проникающая способность, позволяющая воздействовать на гипоталамус без теплового эффекта; широкий спектр действия: противовоспалительное, иммуномодулирующее, сосудорасширяющее,

нейротропное; незначительное количество противопоказаний [105].

С 2000-го года проведено немало исследований, подтверждающих эффективность данной методики [27,43, 89, 90, 109]. В том числе и у детей с ожирением [1, 2, 21, 22, 23, 27, 48, 39, 68, 91].

Можно сделать вывод, что успешная терапия у детей с ожирением должна быть комплексной и мультидисциплинарной. Не только эффективно снижать

массу тела ребёнка, но содействовать поддержанию эффекта; хорошо переноситься, не вызывать осложнений и зависимости.

Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1 Краткая характеристика обследованных детей

Данное клиническое исследование проводилось с 2015 по 2018 годы и состояло из трёх этапов. На первом этапе изучили и проанализировали эпидемиологические показатели заболеваемости детей с ожирением в Самарской области на основании зарегистрированных официальных данных министерства здравоохранения Самарской области.

Второй этап проходил на базах: ГБОУ школы № 3 г.о. Самара, ГБОУ школы № 29 г.о. Самара, ГБОУ СО СОШ№ 2 с углубленным изучением отдельных предметов «ОЦ» г. Нефтегорска, детского отделения городской клинической поликлиники № 15 Промышленного района, городской клинической поликлиники № 9 Октябрьского района.

На данном этапе был проведен ретроспективный анализ историй развития ребёнка (форма 112-у) с изучением предикторов экзогенно-конституционального ожирения у 704 детей в возрасте от 7 до 17 лет (Таб.4).

Таблица 4 Распределение детей по возрасту

Группы Возраст 1п=82 II п=78

1-1 п=42 1-2 п=40 II-1 п=39 П-2 п=39

7-11лет 19 19 19 15

12-14 лет 12 12 11 12

15-17 лет 11 9 9 12

В рамках профилактических осмотров оценено физическое развитие 407 детей, из которых160 - составили дети с экзогенно-конституциональным ожирением 1-3 степени, которые и вошли в исследование.

Всем детям было проведено: анкетирование для определения пищевого поведения ребёнка с помощью анкеты «Оценка рациона питания по калорийности» и фото-карточек, анализ на уровень лептина в крови, тест на резистентность к лептину, биоимпедансный анализ для определения состава тела

на аппарате АВС-01 «МЕДАСС» анализатор оценки баланса водных секторов организма ТУ 9441-003-33682701-97.

На основании полученных результатов были сформированы группы (рис.2):

- I основная группа (82 человека)- дети с лептиновой резистентностью

- II группа сравнения (78 человек)- дети без лептиновой резистентности.

Анализ эпидемиологических показателей заболеваемости детей с ожирением в Самарской области на основании зарегистрированных официальных данных министерства здравоохранения

Самарской области.

/ > Ретроспективная оценка историй развития ребёнка ф 112-у N п= 704

< > Оценка физического развития (п= 407) У

Дети с экзогенно-конституциональным ожирением 1-3 степени (п= 160) Анкетирование, анализ уровня лептина в крови, биоиш1едщаунсньш анализ, оценка ФВД

I группа (основная) Дети с лептиновой резистентностью >= 82

II группа (сравнения) Дети без лептиновой резистентности N=78

1 подгруппа Диста+ЛФК+ТКМТ N=42

I подгруппа Диста+ЛФК+ТКМТ N=39

2 подгруппа Диета+ЛФК № 39

Рис. 2

Дизайн исследования

Критерии включения: наличие экзогенно-конституционального ожирения, возраст старше 7 лет и отсутствие сопутствующих заболеваний по другим органам и системам, кроме бронхиальной астмы лёгкой и средней степени тяжести.

Дети младше 7 лет исключались по причине высокой вероятности морфофункциональной незрелости организма, когда коррекция избыточной массы тела может носить только рекомендательный характер. Дети с бронхиальной астмой не исключались так, как у данного заболевания тоже прослеживается взаимосвязь с лептиновой резистентностью, а существующая коморбидность бронхиальной астмы и ожирения не достаточно изучена и отсутствует в классификации [20, 28, 67, 82,188, 168, 162, 187].

На третьем этапе исследования в каждой группе было сформировано две подгруппы, в зависимости от планируемого алгоритма лечения (рис.3).

1-1 диета + ЛФК+ТКМТ

1-2 диета + ЛФК

11-1 диета + ЛФК+ТКМТ

-

11-2 диета + ЛФК

Рис. 3 Формирование подгрупп

Диагностику и лечение дети проходили амбулаторно или стационарно, в зависимости от предпочтений, на базах: ГБУЗ Самарской областной детской клинической больницы им. Н. Н. Ивановой и НИИ Гигиены.

2.2 Оценка физического развития

Объектом исследования стали 407 детей общеобразовательных школ г. Самара и Самарской области.

Оценку физического развития детей проводили с целью выявить индивидуальные особенности и определить современные тенденции. Использовали метод индексов. Для объёмного понимания взаимосвязей между признаками расчёты проводили на основании антропометрических данных различными способами.

Оценку физического развития проводили по центильным шкалам, рекомендованными ВОЗ. Определяли в какой центильный коридор попадают данные ребёнка и насколько развитие соответствует возрастной норме.

Рассчитывая разницу между «коридорами» определяли гармоничность развития детей:

• <1 балла- гармоничное

• 2 балла - умеренно дисгармоничное

• 3 и > баллов-дисгармоничное.

С помощью метода Дорохова Р. Н. и Бахрах И. И. определяли сумму баллов (номеров) «коридоров» центильных шкал, учитывая отдельные показатели: длины тела, окружности груди и массы тела.

• < 10 баллов- микросоматический тип

• от 11 до 15 баллов - мезосоматический тип

• от 16 до 21 балла - макросоматический тип.

Используя индекс Кетле 2 (ИМТ) определяли степень соответствия массы тела и роста ребенка. Расчёт проводили по стандартной формуле

ИМТ= вес, кг/ рост, м2 и соотносили с табличными данными.

Наличие ожирения и его степень определяли по классификации Ю. А. Князева (Таблица 5).

Таблица 5 Степень ожирения у детей по Ю. А. Князеву (1982 г.)

Степень ожирения Процент превышения

массы тела

I 15-25

II 26-50

III 50-100

IV более 100

Измерение индексов длины рук (длина верхней конечности х 100 / длина тела) и длины ног (длина нижней конечности х 100 / длина тела) позволили нам судить о долихоморфности, мезоморфности, брахиморфности верхней (>47,45-47, <45) и нижней (>55, 50-55, <50) конечностей соответственно.

По индексу Пинье определяли показатель крепости тела ( рост (стоя), см -(вес, кг + окружность грудной клетки в фазе выдоха, см) ). Значение оценивали по схеме М. В. Черноруцкого:

• ИП<10- гиперстенический (пикнический)- эндоморфы, упитанный, крепкое телосложение;

• ИП-10-30- нормостенический (атлетический)-мезоморфы, среднее телосложение;

• ИП>30- гипостенический (астенический) тип с дефицитом веса -эктоморфы, слабое телосложение.

Индекс Вервека (длина тела, см / 2 х масса тела, кг + окружность грудной клетки, см) использовался при оценке роста:

• <0,75 - выраженное отставание в росте (выраженная брахиморфия);

• 0,75-0,85 - умеренное отставание в росте (умеренная брахиморфия);

• 0,85-1,25 - гармоническое развитие (мезоморфия);

• 1,35-1,25 - преобладание роста в длину (умеренная долихоморфия).

С целью оптимизации степени сопоставимости визуальных субъективных данных и данных полученных в результате расчёта индексов нами разработан универсальный индекс соответствия массы и роста ребёнка (свидетельство гос. рег. программы ЭВМ № 2019662113 от 17. 09. 2019 г.).

2.3 Лабораторно-инструментальная диагностика

Всем детям в рамках первичного обследования и в динамике, в процессе терапии по мере изменения их массы тела проводили биоимпедансный анализ тела на анализаторе оценки баланса водных секторов организма ТУ 9441-00333682701-97, что позволяло контролировать эффективность терапии и определять долю жирового компонента в общей массе тела ребёнка.

Чтобы получить максимально точный результат исследование выполнялось: натощак, как минимум через 1 час после приема жидкости, в состоянии покоя, с опорожнённым мочевым пузырём за полчаса до процедуры; если перепад между температурой на улице и в помещении большой, то телу давали акклиматизироваться. И обязательным условием была свободная одежда, никакого утягивающего белья и колготок, которые могли меняла конфигурацию тканей.

Перед началом исследования измеряли и вводили в программу прибора основные антропометрические данные пациента: рос, вес, объемы бедер, талии, запястья. Также в программу вводили возраст и пол обследуемого.

На ноги и руки лежащего на кушетке обследуемого надевали датчики, которые подключены к специальному оборудованию компьютеру, затем производили непосредственно измерения проводимости тканей тела пациента. Общая длительность процедуры не превышала 10-15 минут.

Компьютерная программа обрабатывала полученные данные и выдавала результаты в виде таблиц и графиков сразу после проведения процедуры со следующими данными: количество жировой ткани (в килограммах и процентах), количество жидкости ( внеклеточной (кровь, лимфа), внутриклеточной) и количество активной клеточной массы (мышцы, органы, мозг и нервные клетки).

По совокупности данных измерений и антропометрических данных, программа также рассчитывала индекс массы тела, основной обмен веществ (ккал), «идеальный» для пациента вес.

При повторном проведении биоимпедансометрии программа выдавала динамику изменения показателей.

Так же детям проводили биохимический иммуноферментный анализ на содержания лептина в сыворотке крови. Исследование проводилось утром натощак (строгое голодание не менее 8 часов). За сутки до сдачи анализа исключались повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки).

Результаты оценивались, учитывая возрастные нормы содержания лептина в сыворотке крови (Таб. 6).

Таблица 6 Референсные значения лептина в сыворотке крови

Возраст Девочки, нг/мл Мальчики, нг/мл

5-10 лет 10,4-19,2 6,6-10,6

10-13 лет 19,2-28,8 10,2-14,2

13-17 лет 26,0-42,0 11,4-17,8

Всем детям с экзогенно-конституциональным ожирением 1-3 степени, участвующим в исследовании, проводили оценку ФВД с помощью спирометра БирегБрпо (БКМ 26546) в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества [122].

Тесты проводили утром натощак. Детей с коморбидной патологией, которые получали базисную терапию, предварительно инструктировали о необходимости прекращения приёма лекарственных средств за 6-12 часов до исследования.

После наглядной демонстрации процедуры приступали к выполнению тестов. Ребёнок при этом находился в положении сидя. На протяжении всей процедуры контролировали плотный обхват губами загубника и отсутствие затруднения экскурсии грудной клетки из-за стеснения её одеждой.

При первом подходе измеряли ЖЕЛ. Ребёнок 3 раза подряд чередовал максимально глубокий вдох с максимально глубоким выдохом. Значение определяли по лучшему показателю.

После 10 минутного отдыха, вторым подходом измеряли ФЖЕЛ и ОФВ1. Ребёнок аналогично первому подходу осуществлял полный вдох и резкий, быстрый продолжительный выдох с максимальным усилием. После чего выбирали три кривые, с отличием не более 5%. Затем определялся лучший результат.

Оценку проводили на основании соотношения полученных величин с нормами, рассчитанными спирометром по формуле Р. Ф. Клемента (Таблица 7).

Таблица 7 Референсные значения ВД для детей

Показатели Норма

ЖЕЛ > 79,3

ФЖЕЛ >78,1

ОФВ1 >80,0

2.4 Методы терапии

Разработанный нами, персонифицированный подход к лечению лептиновой резистентности включал в себя не только такие стандартные методы, как обучение, диетотерапия, ЛФК, но и физиотерапевтическую процедуру -транскраниальную магнитотерапию,

Объектом исследования стали 42 ребёнка из основной группы и 39 детей из группы сравнения.

Процедура проводилась на аппарате «АМО-АТОС-Э» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ» (регистр. удост. № ФСР 2009/04781 от 06.09.2009 и № РЗН 2015/3093 от 30.09.2015):

• Один курс состоял из 10 процедур

• Ребёнок находился в положении сидя

• Фиксация терминалов излучателя осуществлялась в височных областях головы

• Режим бегущего магнитного поля: ип переменное магнитное поле

• Частота увеличивалась от сеанса к сеансу от 1 до 10 Гц

• Время проведения процедуры также постепенно увеличивалась от 8 до 15 минут.

В рамках исследования дети прошли три курса с перерывами на 1 месяц после каждого. Продолжать курсы было не целесообразно так, как у детей с исходной 1 степенью ожирения спустя 4 месяца уровень массы тела снизился до значений характерных для возрастной нормы. Длительность открытого контролируемого и рандомизированного исследования составила 1 год.

Перед началом комплексной терапии все дети с родителями получали максимально полную информацию и подписывали добровольное согласие.

Ежемесячно перед каждым курсом оценивали антропометрические данные, проводили биоимпедансометрию. По средствам анкетирования оценивали тяжесть клинических проявлений лептиновой резистентности. Уровень лептина в сыворотке крови оценивали дважды: до начала терапии и спустя 1 год от первого

обращения вместе с антропометрией и биоимпедансометрией, чтобы оценить отдалённые результаты.

2.5 Методы математической обработки материала

Статистический анализ данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 25 (лицензия № 5725-А54). Сравнения количественных признаков в двух независимых группах выполняли по критерию иМанна-Уитини-Вилкоксона либо с помощью ковариационного анализа (ANCOVA). Проверка гипотез о виде распределения для количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, а гомогенность дисперсий оценивали по критерию Ливеня. Сравнение результатов в динамике лечения и наблюдения выполняли с помощью парного критерия Вилкоксона либо парного критерия Стьюдента. Исследование взаимосвязей проводили с помощью линейного регрессионного анализа. Описательные статистики для количественных показателей представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение либо в случаях существенных отклонений от нормального закона распределения — в виде медианы и квартилей.

Сопоставление клинических признаков, оцененных в номинальной шкале (социально демографических и анамнестических данных), проводили с помощью анализа таблиц сопряженности. Статистическую значимость оценивали по критерию хи-квадрат Пирсона (с2) либо в случае размерности таблицы сопряженности 2 на 2 с помощью точного метода Фишера. Вклад отдельных признаков в риск развития лептинорезистентности оценивали по отношению шансов и его 95% доверительному интервалу (95%ДИ), полученному в одномерных логистических регрессиях.

Гипотеза о наличии статистической взаимосвязи между парой качественных признаков (в нашем исследовании - лептиновая резистентность у детей и показатели ФВД) решалась путем анализа таблиц сопряжённости 2х2 с

вычислением статистик связи (с поправкой Иэйтса). Данная таблица вычисляет критерий хи-квадрат (%2) и достигнутый уровень значимости (р) с поправкой Иэйтса на непрерывность. Критический уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05. Кроме того, производилась оценка таких статистик связи, как отношения шансов (odds ratio), относительного риска (relative risk), а также границ 95%-ных доверительных интервалов для них.

Количественную оценку эффекта лечения проводили согласно рекомендациям Г.П. Котельникова, А.С. Шпигеля (2000, 2012 г). Составляли таблицу сопряженности, в которой в строках представлено число больных с новым и традиционным подходом к лечению ожирения, а в столбцах количество случаев с различным результатом (удержание массы тела на достигнутом уровне либо набор веса). Рассчитывали частоты исходов в основной и контрольной группах (ЧИЛ и ЧИК); повышение относительной пользы (ПОП) — относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе лечения по сравнению с контрольной группой; повышение абсолютной пользы (ПАП) и обратную ему величину, трактуемую как число больных, которых необходимо лечить новым методом, чтобы обеспечить гарантированный благоприятный исход у одного больного — ЧБНЛ; отношение шансов (ОШ).

Для всех видов анализа результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Глава 3

Анализ заболеваемости детским экзогенно-конституциональным ожирением

в Самарской области

В Самарской области проблема ожирения у детей занимает лидирующую позицию. По статистическим данным за период с 2013-2018 гг. количество детей с ожирением неуклонно растёт. В 2014 году число детей от 0 до 14 лет, зарегистрированных по данному заболеванию, составило 8453, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни - 2349. Возрасте от 15 до 17 - 2375 и 458 соответственно (Таб. 8 и Таб.9).

На 2019 год зарегистрировано детей с ожирением в возрасте от 0 до 14 лет -11017. В возрасте от 15 до 17 лет - 4295.

Таблица 8 Зарегистрированные пациенты с ожирением в Самарской области

(Е66) (от 0 до 14 лет)

Годы 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.

Всего детей 8453 9346 10548 10768 10975 11017

Из них с диагнозом, у стано вл енным впервые в жизни 2349 2329 2730 2508 1259

Состоит под диспансерном наблюдением на конец отчётного года 4012 4922 5249 5852 3930

Взято под диспансерное наблюдение в отчётном году 922 1281 1098 1348 804

Таблица 9. Зарегистрированные пациенты с ожирением в Самарской области

(Е66) (от 15 до 17 лет)

Годы 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.

Всего детей 2375 2617 2977 2952 3148 4295

Из них с диагнозом, установленным впервые в жизни 458 408 476 387 267

Состоит под диспансерном наблюдением на конец отчётного года 1336 1431 1491 1545 1270

Взято под диспансерное наблюдение в отчётном году 182 261 232 203 133

За последние 5,5 лет количество детей с ожирением в Самарской области увеличилось на 35 %. Это ещё раз доказывает актуальность проблемы для нашего региона. Больше 40% детей составили мальчики.

Не секрет, что диагностика ожирения у детей во всём мире не является самым сложным препятствием на пути к успешной терапии, гораздо труднее выявить детей на первых этапах заболевания. В Самарской области так же существует проблема своевременного выявления ожирения у детей. Более 85% детей при первичном обращении имеют уже 2-3 степень ожирения.

Следовательно можно предположить, что между количеством зарегистрированных, взятых на учёт детей с диагнозом ожирение и истинным количеством больных ожирением детей в популяции Самарской области имеется значительная разница. Поэтому на первом этапе исследования мы провели физикальное обследование 407 школьников с целью установки истинной распространённости ожирения у детей Самарской области на примере

образовательных учреждений Самарской области, отобранных методом случайной выборки.

Общее количество мальчиков в исследуемой группе было 200. Наблюдалось следующее распределение по возрасту: 7-11 лет- 60, 12-15 лет- 98, 16-17 лет- 49. Общее количество девочек - 207. Распределение по возрасту: 7-11 лет- 99, 12-15 лет- 81, 16-17 лет- 20 (рис. 4).

Распределение детей по полу и возрасту

120 100 80 60 40 20 0

Рис.4 Распределение детей по возрасту и полу

Пропорциональность развития у детей определялась методом центелей по результатам антропометрических данных: у большинства мальчиков и девочек во всех возрастных группах развитие - гармоничное (7-11 лет: 73 девочек и 41 мальчика; 12-15 лет: 70 девочек и 60 мальчиков; 16-17 лет: 30 девочек и 14 мальчиков). Умерено дисгармоничное развитие прослеживается: в 7-11 лет- у 13 девочек и 22 мальчиков; в 12-15 лет- у 16 девочек и 14 мальчиков; в 16-17 лет- у 18 девочек и 5 мальчиков. Незначительное количество детей в нашем исследовании составили мальчики и девочки с дисгармоничным развитием (Таб. 10 и Таб. 11).

7-11 лет 12-15 лет 16-17 лет

■ мальчики ■ девочки

Таблица 10. Развитие мальчиков по центильным шкалам.

Возраст Развитие по центильным шкалам

Гармоничное Умеренное дисгармоничное Дисгармоничное

7-11 лет 41 13 6

12-15 лет 70 16 12

16-17 лет 30 18 1

Таблица 11. Развитие девочек по центильным шкалам.

Возраст Развитие по центильным шкалам

Гармоничное Умеренное дисгармоничное Дисгармоничное

7-11 лет 73 22 4

12-15 лет 60 14 7

16-17 лет 14 5 1

Макросоматический тип телосложения у девочек и у мальчиков выявленный с помощью метода Дорохова Р. Н. и Бахрах И. И.: преобладал в 7-9 лет (12 и 23 человека соответственно) (16-21 балл). Мезосоматический тип телосложения преимущественно отмечался в остальных возрастных группах.

По данным расчётов индекса Кетле 2 основной контингент детей не разделенных по гендерному признаку во всех возрастных группах имел нормальную массу тела (59%), что не всегда соответствовало визуальной субъективной оценке исследователей. Особое внимание, учитывая тенденции современной медицины, мы уделили детям с избыточной массой тела и ожирением. Чаще всего ожирение встречалось среди мальчиков в 10-11 лет (12%) и у девочек 7-9 лет (15%). Избыточная масса тела у детей чаще встречалась 13-14 летнем возрасте как у мальчиков, так и у девочек (13% и 17% соответственно).

Анализ индексов длины рук у девочек всех возрастов, также как и у мальчиков младшего школьного возраста (7-11 лет) свидетельствует о

брахиморфности (< 45). А в 12-15 лет длина рук мальчиков средней величины -мезаморфность (45-47). И у мальчиков и у девочек длина ног относительно к длине тела начинает увеличиваться с 12-15 лет, долихоморфность (>47) начинает преобладать над мезоморфностью.

По индексу Пенье при оценке «крепости» телосложения у с 7 до 11 лет преобладает гипостенический тип (75%) (>30), а гиперстенический тип имеет место в 12 % случаев (<10). В 12-15 лет у девочек в 80% выявляется нормостеническое телосложение (>10 и <30) и одинаковое количество по 10 % -гиперстнеческое (<10) и гипостеническое (>30). Мальчики с 7 до 11 лет в 86% -гипостеники, в 5% - гипертрофы и в 9%- нормотрофы. В 12-15 лет: преобладают нормотрофы (55%), гипертрофы и гипостеники- 11% и 34% соответственно.

Данные массо-ростовых индексов Вервека свидетельствует, что у девочек всех возрастных групп преобладает гармоничное развитие - мезоморфия (82%) (0,85-1,25), 14% девочек являются коротко рослыми (£0,75), либо имеет место умеренное отставания роста от массы тела (0,75-0,85). У 4 % девочек -встречается умеренная долихоморфия (1,35-1,25) или высокий рост (1,35 и >). У мальчиков так же преобладает гармоничное развитие (84%), выраженная или умеренная брахиморфия встречается в 13 % и наиболее редко встречаются мальчики с высоким ростом или умеренной долихоморфией- 3%.

По результатам исследований можно сделать следующие выводы: среди детей младшей школьного возраста преобладают: мальчики (мезоморфы) с гармоничным развитием, мезосоматическим типом телосложения, имеющие короткую длину рук и брахиморфность длины ног по отношению к длине тела; девочки с гармоничным развитием, макросоматическим типом телосложения, имеющие короткую длину рук и брахиморфность длины ног по отношению к длине тела.

У мальчиков средней школьной группы развитие сохраняется гармоничное, так же преобладает мезосоматический тип телосложения, а по индексу длины верней конечности начинает преобладать мезоморфность при этом

брахиморфность длины ног по отношению к длине тела остаётся неизменной. У девочек данной возрастной группы развитие гармоничное, тип телосложения меняется мезосоматический и преимущественно остаётся брахиморфность рук и долихоморфность ног.

В старшей школьной группе у большинства детей тенденции физического развития не меняются, за исключением типа телосложения мальчиков- начинает преобладать гипостенический тип телосложения.

Избыточная масса тела и ожирение чаще встречается у детей среднего школьного возраста, что соответствует пубертатному периоду.

Физикальное обследование 407 школьников с 7 по 17 лет, проведённое в рамках профилактических осмотров с целью выявления истинной распространённости экзогенно-конституционального ожирения у детей Самарской области, показало, что основной контингент детей во всех возрастных группах не разделенных по гендерному признаку имели нормальную массу тела (59%), что не всегда соответствовало визуальной субъективной оценке исследователей. Что привело к созданию универсального индекса и разработке программы для ЭВМ «Калькулятор расчёта индекса соответствия массы и роста ребёнка» (свидетельство гос. рег. программы ЭВМ № 2019662113 от 17. 09. 2019 г.), который рассчитывается по формуле:

Д.в.к (см)+ Д.н.к (см) + вес (кг) Рост (см) - (вес (кг) + ОГК (см))

где,

Д. в. к- Длина верхней конечности (см); Д.н.к- Длина нижней конечности (см);

Рост - рост (см); Вес- масса (кг);

ОГК- окружность грудной клетки (см)

Результаты интерпретировалипо следующим показателям (Таб. 12):

Таблица 12. Оценка индекса соответствия массы и роста ребёнка

Результат Интерпретация результата

<3,7 дефицит массы тела

3,7-4,6 нормальный вес

4,7-10,0 избыток массы тела

>10,0 Ожирение

В результате, для дальнейшего исследования, нами было отобрано 160 детей с экзогенно-конституциональным ожирением 1-3 степени.

Глава 4 Предикторы ожирения у детей Самарской области

В результате сбора анамнеза из историй развития ребёнка формы 112-у и опираясь на результаты мировых исследований, были сформированы основные группы признаков, с помощью которых можно спрогнозировать развитие лептиновой резистентности у ребёнка, способную вызвать экзогенно-конституциональное ожирение при отсутствии своевременной диагностики и профилактики. Нами были проанализированы следующие признаки:

• наличие ожирения у матери

• наличие ожирения у отца

• чрезмерный набор веса матери во время беременности

• вес ребёнка при рождении больше 4 кг

• чрезмерная ежемесячная прибавка веса ребенка

• грудное вскармливание менее 1 месяца

• место жительства (город/село)

Ожирение у матери и отца обследуемых детей, которое могло обуславливать генетический фактор развития экзогенно-конституционального ожирения, в анамнезе более чем у 70% детей отсутствовало, как в основной, так и группе сравнения (р=0,864, р=1,000).

Чрезмерный набор веса матери во время беременности наблюдался и был зафиксирован лишь у 40% в основной группе и 40% в группе сравнения (р=1,000).

Наличие веса более 4 кг при рождении у детей более, чем у 80% детей отсутствовал в обеих группах (р=0,823).

По месту проживания исследуемых детей значимых статистических различий выявлено не было. Дети с экзогенно-конституциональным ожирением, в том числе и дети с признаками лептиновой резистентности с одинаковой частотой встречались как в городской, так и в сельской местности.

В таблицах с сопряженности размерностью 2 на 2 статистическая значимость оценена по точному методу Фишера, в таблицах большей размерности — по критерию хи2 Пирсона (Таб. 13 и Таб. 14).

Таблица 13. Частоты потенциальных предикторов лептинорезистентности

в изучаемых группах

Возможные предикторы Наличие предиктора в анамнезе Основная группа, Абс. (%) Группа сравнения, Абс. (%) Р

Ожирение у матери нет 58 (71%) 54 (69%) 0,864

да 24 (29%) 24 (31%)

Ожирение у отца нет 66 (80%) 62 (79%) 1,000

да 16(20%) 16(21%)

Чрезмерный набор веса матери во время беременности нет 49 (60%) 47 (60%) 1,000

да 33 (40%) 31 (40%)

Вес при рождении больше 4 кг нет 71 (87%) 66 (85%) 0,823

да 11 (13%) 12(15%)

Чрезмерная ежемесячная прибавка веса ребенка нет 4 (5%) 47 (60%) <0,001

да 78 (95%) 31 (40%)

Грудное вскармливание менее 1 месяца нет 3 (4%) 66 (85%) <0,001

да 79 (96%) 12(15%)

Место жительства Город 61 (74%) 59 (76%) 1,000

Село 21 (26%) 19(24%)

Таблица 14. Оценка воздействия на лептинорезистентность потенциальных

факторов риска по отношению шансов

Возможные предикторы ОШ (95% ДИ) Р

Пол ( женский по сравнению с мужским) 0,97 (0,52-1,82) 0,920

Ожирение у матери 0,93 (0,47-1,83) 0,836

Ожирение у отца 0,94 (0,43-2,04) 0,874

Чрезмерный набор веса матери во время беременности 1,02 (0,54-1,92) 0,949

Вес при рождении больше 4 кг 0,85 (0,35-2,06) 0,723

Чрезмерная ежемесячная прибавка веса ребенка 29,56 (9,82-89,03) <0,001

Грудное вскармливание менее 1 месяца 144,83 (39,21-535,00) <0,001

Место жительства (село по сравнению с городом) 1,07 (0,52-2,19) 0,855

По результатам статистического анализа главными предикторами возникновения лептиновой резистентности у детей с экзогенно-

конституциональным ожирением можно считать: чрезмерную ежемесячную прибавку веса ребенка, встречалась у 95% детей с признаками лептиновой резистентности и у 40% в группе сравнения, и отсутствие грудного вскармливания (естественное вскармливание отсутствовало или было менее 1 месяца), частота встречаемости у детей в основной группе составила 96%, а группе сравнения лишь 15% (р=<0,001) (Рис.5).

100% -90% -80% -70% -60% -£50% -40% -30% -20% -10% -0% -

95%

60%

Основная группа Группа сравнения

□ Чрезмерная ежемесячная прибавка веса ребенка: нет

□ Чрезмерная ежемесячная прибавка веса ребенка: да

120% -

100% -

80% -

?60% -

40% -

20% -

0%

96%

- 85% 1

4% 15% ГУ

Основная группа Группа сравнения

□ Грудное вскармливание менее 1 ме^ нет

□ Грудное вскармливание менее 1 ме^ да

Рис. 5 Предикторы лептиновой резистентности

Результаты оказались неоднозначными так, как не все, анализируемые нами, признаки, которые по мировым тенденциям принято считать причинами экзогенно-конституционального ожирения у детей, являлись статистически значимыми для прогнозирования лептиновой резистентности у детей с экзогенно-конституциональным ожирением, что в свою очередь показывает важность этиологии процесса формирования экзогенно-конституционального ожирения у детей.

Глава 5 Диагностика 5.1 Диагностика лептиновой резистентности у детей с экзогенно-конституциональным ожирением

Мы провели опрос родителей и детей по выявлению клинических признаков лептиновой резистентности. По результатам были выявлены 18 наиболее значимых, которые чаще встречались и были представлены в различными сочетаниями, но в количестве не менее 5 на одного пациента (Таб.

15).

Что позволило нам разработать новый способ диагностики с учётом клинических признаков заболевания.

Для ускоренной диагностики лептиновой резистентности у детей в последующих исследованиях, основываясь на клинических признаках, которые чаще всего встречались у данной группы детей, мы разработали программу для ЭВМ (гос. рег. № 2020613456 от 06. 02. 2020). Сочетание 5 клинических признаков экзогенно-конституционального ожирения и повышения индекса соответствия позволяет поставить лептиновую резистентность без определения уровня лептина и помочь врачу определиться с дальнейшей тактикой ведения.

Чтобы воспользоваться данной программой необходимо знать пол, возраст ребёнка, рассчитать индекс соответствия массы и роста. А так же с помощью родителей отметить какие из перечисленных симптомов наблюдались у ребёнка в последние шесть месяцев или наблюдаются сейчас:

□ Сильный, иногда ненасытный аппетит

□ Приступы обжорства, особенно после пяти часов вечера.

□ Тенденция пропускать завтрак (невозможно накормить ребёнка с утра

□ Регулярное употребление фруктовых соков и сладких напитков (более одного раза в день)

□ Жировые отложения в области трицепсов («кимоно-подобный вид рук»)

□ Поставлен диагноз - ожирение

□ Необычный характер потливости или приступы профузной потливости

□ Утомляемость после физической нагрузки и невозможность полностью восстановить силы

□ Низкий уровень энергии и сонливость после приёма пищи

□ Присутствие неприглядных жировых отложений на боках

□ Постоянная тяга к пище, которая успокаивает и улучшает настроение. Чаще всего это высокоуглеводная пища, например мороженное

□ Постоянное чувство тревоги

□ Постоянное чувство голода или желание есть в «необычное» время, например ночью

□ Невозможность сбросить избыточный вес или невозможность удержать сброшенный

□ Постоянная тяга к сладкому или стимуляторам (например к кофеину)

□ Высокий уровень триглицеридов натощак: более 1,13 ммоль/л

□ Тенденция перекусывать

□ Проблемы с засыпанием или пробуждением по ночам

□ Невозможность изменить вид фигуры, независимо от интенсивности тренировок

№ Признаки I группа (п=82) II группа (п=78) 2 X Р

Абс. % Абс. %

1 Сильный, иногда ненасытный аппетит 21 25,60 18 23,07 0,10 0,74

2 Приступы обжорства, особенно после пяти часов вечера 23 28,04 20 25,64 0,10 0,74

3 Тенденция пропускать завтрак 20 24,39 2 2,56 17,12 0,00

4 Регулярное употребление фруктовых соков и сладких напитков (более одного раза в день) 21 25,60 15 19,23 1,03 0,31

5 Жировые отложения в области трицепсов («кимоно-подобный вид рук») 21 25,60 17 21,79 0,24 0,61

6 Поставлен диагноз - ожирение 22 26,82 20 25,64 0,02 0,87

7 Необычный характер потливости или приступы профузной потливости 20 24,39 18 23,07 0,00 1,00

8 Утомляемость после физической нагрузки и невозможность полностью восстановить силы 23 28,04 14 17,94 2.28 0,13

9 Низкий уровень энергии и сонливость после приёма пищи 21 25,60 18 23,07 0,10 0,74

10 Присутствие неприглядных жировых отложений на боках 21 25,60 20 25,64 0,00 1,00

11 Постоянная тяга к пище, которая успокаивает и улучшает настроение. Чаще всего это высокоуглеводная пища, например мороженное 24 29,26 21 26,92 0,22 0,63

12 Постоянное чувство тревоги 20 24,39 3 3,84 16,13 0,00

13 Постоянное чувство голода или желание есть в «необычное» время, например ночью 22 26,82 6 7,69 11,22 0,00

14 Невозможность сбросить избыточный вес или невозможность удержать сброшенный 19 23,17 4 5,12 10,32 0,00

15 Постоянная тяга к сладкому или стимуляторам (например к кофеину) 21 25,60 17 21,79 0,44 0,50

17 Тенденция перекусывать 21 25,60 15 19,23 1,03 0,31

18 Проблемы с засыпанием или пробуждением по ночам 22 26,82 4 5.12 16,40 0,00

19 Невозможность изменить вид фигуры, независимо от интенсивности тренировок 21 25,60 7 8,97 8,86 0,00

Если индекс меньше 4,7 + меньше 5 симптомов (галочек):

У ребёнка отсутствуют признаки лептиновой резистентности. Если индекс меньше 4,7 + 5 и больше симптомов (галочек):

У ребёнка присутствуют признаки лептиновой резистентности.

Для профилактики ожирения у ребенка необходимо выполнять следующие

рекомендации:

• Завтрак с упором на белковосодержащую пищу, есть не позже, чем через 30-60 мину после пробуждения

• Забыть о перекусах

• Переходим на 3 разовый прием пищи

• Последний суточный приём пищи за 3 часа до сна.

• Придерживаться низкоуглеводного питания (не более 25 гр. Фруктозы/ сут.) (исключить: сладкое, сладкие фрукты, картофель, мучное,рис)

• Ежедневное употребление растительной клетчатки (не менее 400 гр./сут. овощей)

• Питание обязательно должно включать насыщенные и мононенасыщенные жиры: сливочное масло, сыр, сметана, авокадо, орехи,кокосовое масло, оливковое масло, рыбий жир)

• Строжайший запрет на все промышленно производственные продукты питания (соя, колбасы, сосиски, паштеты, творожки и т. д.)

• Отказаться полностью от трансжиров

• Здоровый полноценный сон

• Выполнять умеренные физические нагрузки.

Если индекс больше 4,7 + 5 и больше симптомов (галочек): У ребёнка наблюдается лептиновая резистентность и избыточная масса тела, чтобы предотвратить появление серьёзных осложнений, необходимо выполнить следующие рекомендации:

• Сдать анализ крови на лептин

• Пройти исследование: биоимпедансный анализ состава тела

• Строго соблюдать принципы диетотерапии:

о Завтрак с упором на белковосодержащую пищу, есть не позже, чем

через 30-60 мину после пробуждения о Забыть о перекусах о Переходим на 3 разовый прием пищи

о Последний суточный приём пищи за 3 часа до сна. о Придерживаться низкоуглеводного питания (не более 25 гр. Фруктозы/ сут.) (исключить: сладкое, сладкие фрукты, картофель, мучное,рис)

о Ежедневное употребление растительной клетчатки (не менее 400 гр./сут. овощей)

о Питание обязательно должно включать насыщенные и мононенасыщенные жиры: сливочное масло, сыр, сметана, авокадо, орехи,кокосовое масло, оливковое масло, рыбий жир) о Строжайший запрет на все промышленно производственные

продукты питания (соя, колбасы, сосиски, паштеты, творожки и т. д.) о Отказаться полностью от трансжиров

• Здоровый полноценный сон !

• Обязательные умеренные физические нагрузки, желательно после 5 вечера

• Консультация психолога

• транскраниальная магнитотерапия на аппарате «АМО-АТОС-Э».

Дети у которых была выявлена лептиновая резистентность в дальнейшем и составили основную группу исследования (Таб. 16).

Таблица 16. Распределение детей по полу в основной группе

Пол I подгруппа II подгруппа Р

Мальчики 26 (62%) 23 (58%) 0,822

Девочки 16 (38%) 17 (43%)

И в группу сравнения были взяты 48% обследуемых детей с экзогенно-конституциональным ожирением без признаков лептиновой резистентности (Таб. 17).

пол I подгруппа II подгруппа Р

Мальчики 24 (62%) 22 (56%) 0,818

Девочки 15 (38%) 17 (44%)

Статистический анализ показывает, что I и II подгруппы в основной группе (р= 0,818) и группе сравнения (р=0,822) были сопоставимы по полу.

Основываясь на антропометрических данных, полученных в результате физикального осмотра, используя центильные таблицы, выявили, что и в основной группе и группе сравнения преобладали дети с умеренно дисгармоничным развитием (Таб. 18).

Таблица 18. Характеристика ожирения у детей визучаемых группах

Группы Гармоничность развития по дентальным шкалам Абс. (%) Степень ожирения по индексу Кетле 2 Абс. (%)

1 Дисгармоничное 33 (40%) 1 степень 42(51%)

умерено дисгармоничное 49 60%) 2 степень 29 (35%)

Зстепень 11 (13%)

II Дисгармоничное 32 (41%) 1 степень 36 (46%)

умерено дисгармоничное 46 (59%) 2 степень 31 (40%)

Зстепень 11 (14%)

Р 1,000 0,807

Всем детям был проведен иммуноферментный анализ, определяющий уровень лептина в сыворотке крови. И в основной группе и в группе сравнения уровень лептина был значительно выше возрастной и половой нормы. В подгруппах концентрация лептина исходно статистически не изменялась (в основной группе р =0,284; в группе сравнения р =0,313) (Таб. 19 и Таб. 20).

Основная группа I подгруппа, п=42 Me (квартили) Основная группа II подгруппа, п=40 Me (квартили) Р

Уровень лептина в крови, нг/мл до лечения 41,15 (28,48-53,58) 47,65 (28,65-78,48) 0,284

Таблица 20. Концентрации лептина у детей группы сравнения