Остеопороз и остеопоротические переломы у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Касумова, Кямала Авяз кызы

• Касумова, Кямала Авяз кызы
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Касумова, Кямала Авяз кызы

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ. стр.

1.1. Общие представления об остеопорозе. стр.

1.2.Ревматоидный артрит и остеопороз.стр.

1.3.Роль клюкокортикоидов в развитии остеопороза при РА. стр.

1.4.Влияние цитостатической терапии на МПК .стр.

1.5.Клинические признаки и симптомы остеопороза. стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.стр.

2.1 Материал исследования.стр.

2.2. Методы исследования.стр.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, НАЧАВШЕГОСЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ.стр.

3.1.Характер истина начала заболевания .стр.

3.2.Характеристина течения РА.стр.

3.3.Проводимая терапия больным РА.стр.

3.4.Динамика активности РА на фоне лечения за период наблюдения.«.стр.

3.5.Клинические проявления остеопороза в наблюдаемой группе больных.стр.

3.6. Изменения рентгенологического счета в кистях и стопах по Larsen.стр.

ГЛАВА 4. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.стр.

4.1. Длительность РА и остеопороз.стр.

4.2.Активность РА и остеопороз .стр.

4.3.Возраст больных и остеопороз.стр.

4.4.Индекс массы тела наблюдаемых больных и остеопороз.стр.

4.5. Функциональная недостаточность больных РА и остеопороз. стр.

4.6.Рентгенологическая стадия РА и остеопороз.стр.

4.7. Частота остеопороза у больных с серопозитивным и серонегативным РА.стр.

4.8.РА с внесуставными проявлениями и остеопороз.стр.

4.9.Системная трапия глкокортикоидами и остеопороз.стр.

4.10.Амилоидоз при РА и остеопороз.стр.

4.11 .Аваскулярные некрозы костей и остеопороз.стр.

4.12.Клинико-лабораторные показатели РА и остеопороз при корреляционном анализе.стр.

4.13.Динамика МПК за период наблюдения.стр.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ПЕРЕЛОМОВ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ.стр.

5.1 Показатели МПК и Т-критерия поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости у больных с переломами тел позвонков и периферических костей стр.

5.2.Возраст больных и переломы костей.стр.

5.3. Лечение ГК и остеопоротические переломы.стр.

5.4. Индекс тяжести и индекс активности РА и переломы. стр.

5.5.Продолжительность РА и переломы. стр.

5.6.Длительность постменопаузы и переломы.стр.

5.7.Клинико-лабораторные показатели РА и переломы костей при корреляционном анализе.стр.

5.8.Сравнительный анализ частоты остеопороза и переломов костей у больных РА с популяционными данными.стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Остеопороз и остеопоротические переломы у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте»

Остеопороз - системное заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и риска переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, 1993). Увеличение продолжительности жизни в настоящее время и связанный с ней быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к повышению частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Последствия остеопороза в виде переломов тел позвонков и периферических костей обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения.

Различают первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз делится на постменопаузальный (1 тип), сенильный (2 тип), ювенильный и идиопатический. Вторичный остеопороз развивается при различных заболеваниях и состояниях.

В течение последних лет остеопороз рассматривается как одна из актуальных проблем современной ревматологии. Особенно большой интерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите - наиболее распространенном хроническом воспалительном заболевании человека, частота которого в популяции достигает 1% (Р.М.Балабанова, 1997).

Развитие остеопороза при РА имеет ряд особенностей. Помимо таких общепризнанных факторов, влияющих на развитие остеопороза, как возраст, генетические особенности и особенности питания, при РА участвуют: хроническое воспаление, снижение функциональной активности больных и негативное влияние на обмен костной ткани ряда лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокортикоидов.

Известно, что для РА характерно развитие как локального (околосуставного) остеопороза, так и генерализованной потери костной массы. Околосуставной остеопороз является ранним проявлением РА, развивающимся еще до образования костных эрозий, и одним из рентгенологических диагностических признаков этого заболевания.

Ревматоидный - артрит, начавшийся в старших возрастных группах, характеризуется высокой воспалительной активностью по клиническим и лабораторным показателям, быстрым прогрессированием деструктивных изменений в суставах уже на ранних этапах заболевания, резистентностью к терапии НПВП, склонностью к развитию системных проявлений (Fleming A., Corbet М., Igarashi М., Сатыбалдыев A.M.). Не менее важной особенностью РА у этой категории больных является прогрессирующее развитие остеопороза, в ряде случаев имеющего место уже до начала болезни, приводящее к развитию остеопоротических переломов позвонков и периферических костей. А это в свою очередь создает серьезные медицинские и социальные проблемы и не только значительно ухудшает качество жизни этих пациентов, а в ряде случаев приводит и к смертности. Следовательно, актуальность проблемы обусловлена не только медицинским, но и социальным фактором. Актуальность этой проблемы усиливается и тем, что остеопороз у пожилых больных ревматоидным артритом - явление многофакторное. С одной стороны, это климакс и дисгормональные нарушения, с другой стороны - это само заболевание (РА), воздействия лекарственных препаратов и целый ряд других факторов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дать клиническую характеристику РА, начавшегося в пожилом возрасте, изучить частоту развития остеопороза и динамику минеральной плотности костной ткани с использованием метода биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, частоту остеопоротических переломов тел позвонков по данным рентгеноморфометрии, переломов периферических костей скелета у этой категории больных и сопоставить эти данные с основными клиническими и лабораторными проявлениями РА.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить клиническую характеристику РА с началом заболевания в возрасте 55 лет и старше.

2. Изучить минеральную плотность костной ткани в различных участках скелета (поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости, дистальном отделе предплечья) с использованием метода биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в данной категории больных.

3. Определить частоту возникновения переломов тел позвонков и периферических костей и сопоставить их с минеральной плотностью костной ткани.

4. Сравнить частоту выявления остеопороза и развития остеопоротических переломов костей у больных РА, начавшимся в пожилом возрасте с популяционными данными, разработанными сотрудниками Центра Остеопороза РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 70 пациенток с достоверным ревматоидным артритом, заболевших в возрасте 55 лет и старше, поступавших в Зе ревматологическое отделение Института

Ревматологии РАМН за период с 1999г. по 2002г. Обследовались пациентки с различной давностью болезни, в том числе с давностью РА до 1 года. Наряду с общепринятыми в Институте Ревматологии методами обследования (клиническими, лабораторными, рентгенологическими) проводились и специальные методы обследования:

1) денситометрическое исследование с использованием биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии проксимального отдела левой бедренной кости, поясничного отдела позвоночника, дистального отдела костей правого предплечья на костном денситометре QDR-1000 plus «Hologic» с оценкой МПК в абсолютных показателях и Z- и Т- критериях; диагноз остеопороза устанавливался на основании данных МПК в соответствии с критериями ВОЗ;

2) рентгеноморфометрия позвоночника на основании рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника с оценкой деформации тел позвонков по методике Felsenberg, при которой достоверным признаком остеопоротического перелома является снижение индекса тела позвонка до 0,75 и ниже.

Часть пациентов прошли повторное обследование с интервалом в среднем 12,6 месяцев. Среди них имеются и пациентки с длительностью РА до 1 года.

Все данные заносились в специально разработанную карту, включающую также вопросы, позволяющие выявить факторы, способствующие или препятствующие развитию остеопороза (малоподвижный образ жизни, курение, раннее наступление климакса, употребление алкоголя, а также соблюдение диеты, прием профилактических доз препаратов, улучшающих метаболизм костной ткани, занятия спортом и др.).

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1) Достоверность РА (диагностические критерии ARA-ACR, пересмотренные в 1987г.);

2) возраст на начало болезни 55 лет и старше;

3) возраст больных от 55 лет до 80 лет;

4) женский пол;

5) нахождение в состоянии постменопаузы на момент начала болезни;

6) отсутствие тяжелой сопутствующей неревматической патологии, способствующей развитию вторичного остеопороза (сахарный диабет, злокачественные новообразования, тиреотоксикоз и другие);

7) отсутствие в анамнезе гинекологических операций, ведущих к наступлению «хирургического» климакса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены минеральная плотность костной ткани на группе больных РА с началом болезни в пожилом возрасте, а также частота развития на фоне РА остеопоротических переломов тел позвонков и костей периферического скелета в сравнительном аспекте с популяционными данными, разработанными сотрудниками Центра Остеопороза РФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Высокая частота развития остеопороза и остеопоротических переломов костей, осложняющих течение РА в исследуемой категории больных, свидетельствует о настоятельной необходимости проводить активную антиостеопоротическую терапию уже в ранние сроки заболевания. Для выявления остеопороза поясничного отдела позвоночника у пожилых больных необходимо наряду с денситометрическим исследованием проводить рентгенографию позвоночника в прямой и боковых проекциях с последующим рентгеноморфометрическим анализом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При РА, начавшемся в пожилом возрасте, преобладает высокая воспалительная активность и тяжелый вариант болезни, полиартрит и наличие РФ, имеется склонность к развитию системных проявлений, выраженной функциональной недостаточности, остеопороза. Течение болезни нередко осложняется развитием остеопоротических переломов.

2. Остеопороз у больных РА, начавшемся в пожилом возрасте, выявляется достоверно чаще, чем в популяции.

3. Переломы тел позвонков у больных РА с началом болезни в пожилом возрасте развиваются достоверно чаще, чем в популяции.

4. Для выявления остеопороза в поясничном отделе позвоночника денситометрическое исследование необходимо сочетать с рентгеноморфометрией, которая позволяет выявить деформации тел позвонков.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам дисертации опубликованы 3 тезисов, принята в печать 1 статья.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Касумова, Кямала Авяз кызы

выводы

Изучение 70 больных РА, заболевших в пожилом возрасте, показало, что заболевание характеризуется высокой степенью воспалительной активности (у 74%), тяжелым вариантом болезни (у 86%), высокой частотой выявления РФ (у 81%), склонностью к развитию системных проявлений (у 60%), выраженной функциональной недостаточности (у 56%), частым развитием остеопороза (67,1%) и остеопоротических переломов костей (42,9%).

1. Остеопороз по данным костной денситометрии в двух или трех областях измерения выявлен у 54% больных, при этом остеопороз шейки бедра - у 42% больных, поясничного отдела позвоночника - у 50% больных, дистального отдела предплечья - у 64%.

2. Имеется достоверная связь и корреляция частоты остеопороза шейки бедра и дистального отдела предплечья с: длительностью РА (р=0,0005 и р=0,02 соответственно), активностью РА (р=0,009), функциональной недостаточностью (р=0,007 и р=0,02), наличием системных проявлений (р=0,0004 и р=0,0001), рентгенологической стадией (р=0,0001), выявлением РФ (р=0,005 и р=0,01), а также системной терапией ГК(р=0,001 ир=0,0002).

3. Выявляется наиболее быстрая отрицательная динамика деструктивных изменений в мелких суставах кистей и стоп у пациенток с остеопорозом, чем у больных с остеопенией или нормальной МПК (различия достоверны р = 0,01).

4. Наиболее часто развиваются переломы тел позвонков (у 43% больных), реже - переломы периферических костей (у 13% больных). Переломы тел позвонков локализуются в Th6 — L4 позвонках. Выраженным и остро развившимся болевым синдромом в позвоночнике сопровождаются «краш»-переломы тел позвонков (у 13%).

5. Выявляется достоверная связь и корреляция развития переломов тел позвонков с высокой активностью (р=0,02) и индексом тяжести (р=0,0004), наличием системных проявлений (р=0,0002), длительностью РА (р=0,03) , а также с системной терапией ГК (р=0,004). Развитие переломов периферических костей достоверно связано с индексом тяжести РА (р=0,003), длительностью РА (р=0,001), наличием внесуставных проявлений (р=0,0002). Переломы тел позвонков и периферических костей развились у 82% больных с длительностью РА более 7 лет.

6. Связь остеопороза и остеопоротических переломов костей с клинико-лабораторными показателями РА, а также достоверно более частое развитие их у данной категории больных по сравнению с популяцией, позволяет говорить о влиянии самого заболевания (РА) на их развитие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики остеопороза денситометрическое исследование необходимо сочетать с рентгеноморфометрией позвоночника, которая позволяет выявить остеопоротические переломы тел позвонков.

2. У больных РА с началом болезни в пожилом возрасте необходимо назначение антиостеопоротических препаратов уже в ранние периоды заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Касумова, Кямала Авяз кызы, 2004 год

1. Байни Ричард Л., Леон Сперов, Клиническое руководство по охране здоровья пожилых женщин, Москва, «Медицина», 2001г., стр.1

2. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины. Остеопороз и остеопатии. 1998, 1, 4-7.

3. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний в историческом аспекте. Вестник РАМН; 1998, 12, стр.15-18.

4. Белосельский Н.Н., Ершова О.Б. Рентгенодиагностическое и рентгеноморфометрическое исследование позвоночного столба при остеопорозе. Ревматология. 2000, 3, 4-11.

5. Гукасян Д. А. Остеопороз у больных РА, его коррекция альфакальцидолом. Автореферат кандидатской диссертации. 2000.

6. Гукасян Д.А., Насонов Е.Л., Балабанова P.M., Сажина Е.Г. Влияние некоторых клинико-лабораторных параметров на денситометрические показатели МПК у больных РА. Проблемы остеологии. 1999, 2; 3: 75.

7. Ларсен А. Рентгенологическая оценка прогрессирования ревматоидного артрита. Ревматоидный артрит. Под редакцией В.А.Насоновой, СССР, В.Лайне, Финляндия.

8. Марова Е.И. Классификация остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 1998, 1: 8-1.

9. Михайлов Е.Е., Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения. Автореферат докторской диссертации. 2001г.

10. Михайлов Е.Е. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в различных регионах мира. Ревматология, 2000, №3, стр.34-44.

11. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 1998, 3, 7-9.

12. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Остеопороз: ревматологические перспективы. Тер. архив. 1997, 5: 5-9.

13. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Патогенез остеопороза: анализ иммунологических механизмов. Клиническая ревматология, 1996, 3.

14. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Баранов А.А. и соавт., Клиническое значение С-реактивного белка при ревматоидном артрите. Клинич. Медицина, 1997, 7: 26-31.

15. Насонов E.J1. Стероидный остеопороз. Русский Медиц.Журнал. 1999, 7:8, 377-384.

16. Насонова М.Б. Остеопороз при ревматоидном артрите: связь с клинико-лабораторными маркерами воспаления и нарушением функции суставов. Автореферат кандидатской диссертации, 2002г.

17. Насонова В.А. Ревматоидный артрит в пожилом возрасте-особенности диагностики и лечения. Клиническая геронтология, 2003, 6, стр.3-5.

18. Раскина Т.А. Комплексная оценка метаболизма костной ткани у больных РА. Автореферат докторской диссертации. 2002.

19. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз (патогенез, диагностика, лечение). 1996, Крон-пресс, 195 стр.

20. Сатыбалдыев A.M., Т.Ф.Акимова, М.М.Иванова, Ревматоидный артрит с началом заболевания в пожилом возрасте: течение, осложнения, исходы. Клиническая Геронтология, 1999, 3, стр. 13-20.

21. Сатыбалдыев A.M. Автореферат кандидатской диссертации. 1981г.

22. Сатыбалдыев A.M. Осложнения Ревматоидного артрита, начавшегося в пожилом возрасте. Результаты длительного наблюдения. Клиническая Геронтология, 7, №8, 2001г., стр.63.

23. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. 2001, 328 стр

24. Спиртус Т.В. Распространенность остеопороза и остеопении в популяционной выборке лиц 50 лет и старше по количественной оценкеминеральной плотности костной ткани. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 1997г.

25. ЗЗ.Фелсенберг Д. Определение переломов позвоночника. Первый Российский симпозиум по остеопорозу: Тезисы лекций и докладов. М., 1995, 58-60.

26. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.В., Фролькис В.В. Руководство по Геронтологии. Издательство «Медицина». Москва, 1978г.

27. Als О., Gotferedsen A., Riis В., Christiansen С., Are disease duration and degree of functional impairment determinants of bone mass in rheumatoid arthritis? Ann. Rheum. Dis., 1985; 44: 406-411.

28. Als O., Gotfredsen A., Christiansen C., The effect of glucocorticoids on bone mass in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1985; 28: 369-375.

29. Boini S., Guillemin F., Radiographic scoring methods as outcome measures in rheumatoid arthritis: properties and advantages. Ann.Rheum.Dis. 2001; 60: 817-827.

30. Brook A., Corbett M., Radiographic changes in early rheumatoid disease. Ann. Rheum. Dis. 1977, 36: 71-73.

31. Buckley L.M., Leib I.S., Cortularo R.S., Vacek P.M., Cooper S.M., Effect of low dose of methotrexate on the bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1997; 24: 1489-1494.

32. Buckley L., Leib E.S, Cartularo K.S. et al., Effect of low dose corticosteroids on the bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis. J.rheumatol., 1995,22: 1055-1059.

33. Butler R., Davie M.W.J., Worsfold M., Sharp C.A., Bone mineral content in patients with rheumatoid arthritis: relationship to low-dose steroid therapy. Br.J.Rheumatol., 1991; 30: 86-90.

34. CampionG.V., LebsackM.E., Lookabaugh J.,et al ., Dose-range and dose-frequency study of recombinant human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1996; 39: 1092-1101.

35. Cooper С., C.Coupland, M.Mitchell, Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture. Ann.Rheum.Dis.1995, 54(1): 49-52.

36. Cortet В., Flipo R.M., Duquesnoy B.,Delcambre В., Bone tissue in rheumatoid arthritis (1 and 2).Rew.Rheum., 1995; 62: 197-211.

37. Comston J., Crawley E.O., Evans C.O., Sullivan M.M., Spinal trabecular bone mineral content in patients with non-steroid teated rheumatoid arthritis. Ann. Rheum.Dis., 1988; 47: 660-664.

38. Consensus development conference: diagnosis prophylaxis and treatment of osteoporosis. Amer.J. of medicine. 1996. 90, 107-110.

39. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner W, Cauley J, et all, Bone density at various sites for prediction of hip fractures, Lancet 341: 72, 1993.

40. Cummings S.R., Kelsey J.L., Nevitt M.C. et all, Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiological reviues,1985, v.7, p. 178-208.

41. Deodar A.A., Woolf A.D., Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a rewiew. Br.J.Rheumatol. 1996; 35, 309-322.

42. Eggelmejer F., Papapoulos S., Westedt M.L., et al., Bone metabolism in rheumatoid arthritis: relation to disease activity. Br.J. Rheumatol., 1993; 32: 387391.

43. Eggelmeijer F., Camps J.A.J., Valkema R., Bone mineral density in ambulant, non-steroid treated female patients with rheumatoid arthritis . Clin. Exp.Rheumatol., 1993; 11:381-385.

44. Eastell R. Management of corticosteroid-induced osteoporosis. UK Consensus Group Meeting on Osteoporosis. J Intern Med., 1995, 237(5); 439-447.

45. Ettinger B. Prevention of osteoporosis: treatment of estradiol deficiency, Obstet Gynecol 72:125, 1988.

46. Fleming A., Corbet M., Crown G., The relationship of early features to prognosis in rheumatoid diseas. 8-th European Rheumatology Congress. Helsinki, Gane, 1975; 1-7 Scand. J. Of Rheumatol. 32.

47. Francis R.M., Peacock M., Marshal D.H., Horsman A., Aaron J.E., Spinal osteoporosis in men. Bone Mineral., 1989; 5; 347-357.

48. Garton M.J., Reid D.M., Bone mineral densityof the hip and of the anteroposterior and lateral dimension of the spine in men with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1993; 36: 222-228.

49. Gerard M. Hall, Tim D. Spector, A.Jane Griffin, Ali S.M. Jawad, Margaret L. Hall, David V.Doyle. The effect of rheumatoid arthritis and steroid therapy on bone density in postmenopausal women. Arthritis & Rheumatism, vol.36, №11, 1993, pp.l510-1516.

50. Glusens P., Dequeker J., Verstraeten et al. Age-, sex-, and menopause -related changes of vertebral and periferial bone: population study using dual and singl photon absorptiometry and radiogrammetry. J.Nucl. Med., 1986; 27: 15401549.

51. Gough A., Lilley J.,Eyre S. et al., Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet ,1994; 344: 23-27.

52. Grosh S.N., Seshadri R., Expression of tumor cell properties in synovial cells in culture, Acta Cytol 31:77, 1987.

53. Hall S., CriddleR.A., ComiloT.L., A Case-Control Study of Quality of life and Functional Impairment in Women with Long-Standing Vertebral Osteoporotic Fracture . Osteoporos. Int. 1999, V.9, 508-515.

54. Hansen M., Floresen A., Stoltenberg M. Bone loss in rheumatoid arthritis. Influence of disease activity, duration of the disease, functional capacity and corticosteroid treatment. Scand.J.Rheumatol. 1996. V.25, №6, 367-376.

55. Henderson В., Thompson R.C., Hardingham T.,et al. Inhibition of interieukin-1 induced synovitis and articular cartilage proteoglican loss in therabbit knee by recombinant human interleukin-1 receptor antagonist. Cytokin 1991;3:246-249.

56. Ho S.C., Chan S.S., Woo I., Determinants of bone mass in the Chinese old-old population. Osteoporosis Int., 1995; 5: 161-166.

57. Igarashi M., Chronic Rheumatoid arthritis in aged. Rheumat. 1974; 14:2, 66-72.

58. Jackson J.A., Kleerekoper M. Osteoporosis in men: diagnosis, pathophysiology and prevention. Medicine, 1990; 69: 137-152.

59. Jane A. Cauley, Lewis H.Kuller, Warren S. Browner, Steven R. Cummings. Bone Mineral Density and risk of Breast Cancer in older women. JAMA, 1997, vol.13, № 5, 21-25.

60. Johnston C.C. Jr, Slemenda C.W., Melton L.J.III, Clinical use of bone densitometry, New Engl J Med 324:1105, 1991.

61. Joffe J., Epstein S., Osteoporosis, associated with rheumatoid arthritis: pahtogenesis and managment. Semin. Arthritis Rheum. 1991;20:256-272.

62. Kelly Т., Slovick D., Schoenfield D., Neer R.,Quantitative digital versus dual photon absorptiometry of lumbar spine. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988; 67: 839-844).

63. Kiel D.P., Felson D.T., Anderson J.J. et all, Hip fractures and the use of estrogens in postmenopausal women. The fragminton studi. New Engl. J. Med., 1987, v.317,№ 19, p.l 169-1174.

64. Krall E.A., Dawson-Hughes В., Papas A., Garsia R.I., Tooth loss and skeletal bone density in healthy postmenopausal women, Osteoporosis Int 4: 104, 1994.

65. Kroger H., Honkanan R., Saarikoski S., Alhava е., Decreased axial bone mineral density in perimenopausal women with rheumatoid arthritis. A population based study. Ann. Rheum. Dis.,1994; 53: 18-23.

66. Kroger H., Heikkinen , Laitinen К. Dual-energy X-Ray absorptiometry in normal women: a cross-sectional study of 717 finnish volunteers. Osteoporosis Int., 1992; 2: 135-140).

67. Kleerekoper M., Nelson D.A., Peterson E.L., Wilson P.S. et all, Body composition and gonadal steroids in older white and black women, J.Clin. Endokrinol. Metab.79:775, 1994.

68. Kleerekoper M., Nelson D.A., Peterson E.L., Reference data for bone mass, calciotropic hormones and biochemical markers of bone remodeling in older (55-75) postmenopausal white and black women, J Bone Mineral Res, in press.

69. Laan R., Buijs W.C., Verbeer A.L.M., et al., Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity. Ann.Rheum.Dis., 1993; 52: 21-26.

70. Lane N. E., Wolfe F., Estrogen therapy decreases the risk of osteoporotic fracture in RA patients on chronic glucocorticoids. Arthritis Rheum., 1995; 38(suppl.): S207 (abstr).

71. Larsen A., Dale К., Eek M., Radiographic evaluation on rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol. Diagn. 1977, N-18, p.481-491.

72. Lees В., Molleson Т., Arnett T.R. Stevenson J.C., Differences in proximal femur bone densiti over two centuries, Lancet 341: 673, 1993.

73. W.F. Lems, J.W.G.Jacobs, J.W.J Bijlsma. Corticosteroid-induced osteoporosis. Rheumatology in Europe, 1995,2; 76-78.

74. Lindsay R., Prevention and treatment of osteoporosis, Lancet 341:801,1993.

75. MacDonald B.R., Goven M., Cytokins and bone. Brit.J.Rheumat. 1992.V.31, 2, 149-155.

76. Martin J.C.,Munro R., Campbell M.K., Reid D.M., Effects of disease and corticosteroids on appendicular bone mass in postmenopausal women withrheumatoid arthritis: Comparison with axial measurements. Br.J.Rheumatol. 1997.V.36, 1:43-49.

77. Mateo L., Nolla J.M., Bonnin M.R., et al., Prolactin, androgens and bone mineral density in male with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1994; 37(suppl):S223(abstr).

78. Maenaut K., Westhovens R., Dequeker J., Methotrexate ostheopaty, dose it exist? J.Rheumatol., 1996; 23: 2156-219.

79. Michaelsson K., Bergstrom R., Mallmin H. Et all, Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition , Osteoporosis Int., 1996, v.6, № 2, p. 120-127.

80. E.T.H.Molenaar, W.F.Lems, B.A.C.Dijkmans, M.H.M.T.de Koning, A.E.Voskuil., Levels of markers of bone resorption are moderately increased in patients with inactive rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2000; 39: 742-744.

81. Mulherin D., Fitzgerald O., Bresnihan В., Clinical improvement and radiological deterioration in rheumatoid arthritis: evidence that the pathogenesis of synovial inflammation and articular erosion may differ. Br.J.Rheumatol. 1996, vol.35, p.1263-1268.

82. Nilas L.,Christiansen C, Bone mass and its relationship to age and the menopause. J Clin Endocrinol Metabol 65:697, 1987.

83. P.Oelzner, S.Franke, A.Muller, G.Hein, G.Stein, Relationship between soluble markers of immune activation and bone turnover in post-menopausal women with rheumatoid arthritis. Rheumatology, 1999; 38: 841-847.

84. Peel N.F., Estell R., Russel R.A., Osteoporosis in rheumatoid arthritis -the laboratory perspective. Br.J.Rheumatol., 1991; 30: 84-85.

85. Preston S.I., Clifton-Beigh, Laurent M.R., Jackson C., mason R.S., Effect of methotrexate and sulfasalazine on UMR 106 rat osteosarcoma cells. Br.J.Rheumatol., 1997; 36: 178-184.

86. Richelson L.S., Wahner H.W., Melton L.J., Riggs B.L., Relative contributions of aging and estrogen deficiency to postmenopausal bone loss. New Engl J Med 311: 1273, 1984.

87. T .P.van Staa, H.G.M. Leufkens, L.Abenhaim, B.Zhang, C.Cooper, Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology 2000; 39: 1383-1389.

88. Saville P.D., Kharmor O. Osteoporosis in rheumatoid arthritis: influence of age, sex, and corticosteroids. Arthritis Rheum., 1967, 10, 423-430.

89. Seeman E., Hopper J.L., Bach L.A., Cooper M.E., Parkinson R. et all, Redused bone mass in daughters of women with osteoporosis, New Engl J Med 320:554, 1989.

90. Slegg D.O., Egger M.G., Ward G.R., Osteoporotic vertebral compression fractures in rheumatologic patients treated with prednison. Arthritis Rheum. 1983.V.26, Suppl. S.47.

91. Spector T.D., Hall G.M., McCloskey E.V., Kanis I. A., Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis. BMJ, 1993; 306: 558.

92. Steinbroker O., Traeger C.H., Butterman K.C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J.Amer. Med. Ass. JAMA. 1949, 140, 8, 659-662.

93. Sumbrook P.N., Jones G., Corticosteroid osteoporosis. Br.J.Rheumatol. 1995, V.35, 1, 8-12.

94. Suzuki Y., Tanihara M., Ichikawa Y., et al., Periarticular osteopenia in adjuvant induced arthritis: role of interleukin-1 in decreased osteogenic and increased resorbtive potential of bone marrow cells. Ann. Rheum.Dis. 1995,54; 484-490.

95. Taylor R.T., Huskisson E.C., Whitehouse G.H., Hart F.D., Spontaneouse fractures of pelvis in rheumatoid arthritis. Br. Med. J. 1971, 4, 663664.

96. Vahvanen V., Femoral neek fractures of the rheumatoid hip joint: a study of 20 operative treated cases. Acta Rheum. Scand. 1971, 17, 125-136).

97. Vandenbroucke J. P., Witteman J.M., Valkenburg H.A., Boersma J.W., Cats A., Hartman A.P. et all, Noncontraceptive hormones and rheumatoid arthritis in perimenopausal and postmenopausal women. JAMA 255:1299,1986.

98. Verstraeten A., Dequeker J., Vertebral and periferial bone mineral content and fracture incidence in postmenopausal patient with rheumatoid arthritis: effect of low dose corticosteroids. Ann. Rheum. Dis., 1986; 45: 852-857.

99. Verthoeven A.C., Boens M., Limited bonn loss due to corticosteroids; a systematic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other diseases. J.Rheumatol., 1997; V.24, №8, 1495-1503.

100. A.Vuillemin, F.Guillemin, P.Jouanny, G.Denis, C.Jeandel. Differential influence of Physical Activity on Lumbar Spine and Femoral Neck Bone Mineral Density in the Elderly Population. The Journals of Gerontology Series A: B248-B253, 2001.

101. Watrous D., Andrews B.S., The metabolism and immunology of bone. Semin. Arthritis Rheum. 1989; 45-65.11 l.Westhovens R., Dequeker J., Rheumatoid arthritis and osteoporosis. J.Rheumatol., 2000; 59: 1, 33-38.

102. Wildet R.L. Neuroendocrine-immune system interaction and autoimmunity. Ann. Rev. Immunol. 1995; 13: 307-388.

103. Woolf A.D., Osteoporosis in rheumatoid arthritis the clinical veiwpoint. Br.J. Rheumatol., 1991; 30: 82-84.

104. Zonneveld J.M., Bakker W.K., Dijkstra P.F., Bos I.D., Methotrexate osteopathy in long-term, low-dose methotrexate treatment for psoriasis and rheumatoid arthritis. Arch.Dermatol., 1996; 132: 184-187.

105. Unated Nations. Problems of the elderly and the aged. Graff programme and arrangements for the World Assembly on the Elderly: report of the Secretary General. New York, United Nations, 1980.