Отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Алаев, Дмитрий Сергеевич

• Алаев, Дмитрий Сергеевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Алаев, Дмитрий Сергеевич

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1 Обзор литературы. Современное состояние проблемы первичногогиперпаратиреоза

Глава 2 Общая характеристика пациентов и

методов исследований

Глава 3 Изменения маркеров костного метаболизма и костной

ткани в отдаленные сроки после операции

3.1 Показатели маркеров костного метаболизма в отдаленные сроки

послеоперации

Послеоперационный гипопаратиреоз

Показатели костного метаболизма во время беременности при ПГПТ

3.2 Сопоставление рентгенологических изменение костей

и остеоденситометрии в отдаленные сроки после операции

3.3 Кисты и гигантоклеточные опухоли костной ткани при ПГПТ

Глава 4 Состояние почечно-лоханочной системы в отдаленные сроки

после операции по поводу ПГПТ

Глава 5 Причины повторных операций при ПГПГ «персистирующий» и «резидуальный» ПГПТ

5.1 Ошибки при визуализации ОЩЖ

5.2 Ошибки хирургического лечения

Глава 6 Причины летальных исходов при ПГПГ

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является следствием патологической гиперпродукции околощитовидными железами (ОЩЖ) паратиреоидного гормона (ПТГ). О ПГПТ стали говорить как о третьей эндокринной эпидемии после сахарного диабета и болезней щитовидной железы (ЩЖ). Статистические исследования, проведенные в Швеции, показали, что ПГПТ страдают 0,1-0,3% в популяции, среди женщин старше 60 лет - более 1%. В США ПГПТ диагностируется лишь у 10% пациентов. В России в большинстве регионов ПГПТ практически не диагностируется. Исследования последних лет указывают на роль генетических мутаций, в результате которых могут развиться аденома или гиперплазия ОЩЖ (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2007).

У женщин ПГПТ встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин, а в постменопаузальном периоде - в 5 раз чаще, чем в общей популяции. Пик заболеваемости приходится на 60-70 лет (Nwariaku F.E., Snyder W.H., Burkey S.H. et al., 2005). При гистологическом исследовании в 80% выявляется аденома ОЩЖ, 18-20% приходится на гиперплазию ОЩЖ и всего 1-3 % - на рак ОЩЖ (Казанцева И.А., Котова И.В., 2004).

Единственным радикальным методом лечения ПГПТ является хирургическое удаление гиперсекретирующих ОЩЖ. Несмотря на несомненные успехи отечественных и зарубежных ученых в хирургии ПГПТ, связанные с изучением патогенеза данного заболевания и гистоструктуры ОЩЖ, применением современных методов диагностики и совершенствованием оперативной техники, результаты хирургического лечения нередко оказываются неудовлетворительными. Положительный результат имеет место лишь у 70-95% впервые оперированных пациентов (Котова И.В., 2004). В 1-15% после хирургического вмешательства отмечается персистирующее течение ПГПТ, а частота рецидивов достигает 1,2 - 2,5% (Черенько С.М., 2011). До настоящего

времени единственным объективным критерием эффективности хирургического лечения ГТГПТ являются отдаленные результаты (Mariette С., Pellisier L., Combemale F. et al., 1998). Однако до сих пор четко не определены критерии эффективности хирургического лечения ПГПТ.

Неудовлетворительные результаты по данным разных авторов, прежде всего связаны с тем, что патоморфологические критерии аденомы и гиперплазии ОЩЖ трактуются по-разному (Ghandur - Mnaymnen L., 1984; Grimolihs L. et al, 1991; Голохвастов И.Н., 1995; Казанцева И.А., Калинин А.П. Котова И.В., 2006), что создает трудности в выборе оптимальной хирургической тактики.

Все больший интерес приобретают субклинические формы ПГПТ, для них достаточно сложно определить показания к хирургическому лечению. Вопрос о выборе хирургической тактики при гиперплазии ОЩЖ также окончательно не решен.

Недостаточно изучены различные аспекты послеоперационного течения ПГПТ. Не решен вопрос, в связи с чем длительное время у ряда пациентов отмечается повышенный уровень ПТГ, несмотря на то, что рецидива заболевания у них нет.

В связи с развитием новых компьютерных технологий открываются большие возможности для изучения отдаленных результатов хирургического лечения ПГПТ и проведения их мультифакторного анализа, создания алгоритма диагностики и разработки критериев эффективности хирургического лечения ПГПТ, а также оценки «ложноположительных» и «ложноотрицательных» результатов лабораторных и визуализирующих методов исследования.

Цель исследования: изучение отдаленных результатов хирургического лечения ПГПТ и установление причин, приводящих к необходимости проведения повторных операций при ПГПТ.

Задачи исследования:

1. Дать объективную оценку информативности современных методов визуализации ОЩЖ в связи с отдаленными результатами.

2. Провести анализ состояния костной ткани до и в отдаленные сроки после операции на ОЩЖ, на основе данных остеоденситометрии, рентгенографии.

3. Провести анализ состояния почечно-лоханочной системы до и в отдаленные сроки после операции по поводу ПГПТ.

4. Установить критерии показаний к повторным операциям при

ПГПТ.

5. Определить значимость диагностических и операционных ошибок в связи с повторными операциями в хирургии ПГПТ.

6. Объективизировать причины летальности в различные сроки после операции на ОЩЖ.

Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные результаты ПГПТ в связи с диагностическими и операционными ошибками. Впервые проведен анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения в сопоставлении с ложноположительными и ложноотрицательными результатами визуализирующих методов исследования. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ результатов остеоденситометрии до и после хирургического лечения. Определены показания к хирургическому лечению при повторных операциях по поводу ПГПТ, сформирован алгоритм обследования и хирургического лечения при повторных операциях по поводу ПГПТ.

Научно-практическая значимость:

1. Определены причины, обуславливающие необходимость повторных операций при ПГПТ.

2. Состояние костной ткани после операции по поводу ПГПТ необходимо оценивать в сопоставлении с показателями фосфорно-кальциевого обмена, данными рентгенографии и остеоденситометрии.

3. Состояние почечно-лоханочной системы необходимо оценивать на основании данных полученных при специализированных урологических исследованиях и показателях уровня ПТГ и фосфорно-кальциевого обмена.

4. Только изучение отдаленных результатов хирургического лечения ПГПТ позволяет окончательно решить вопрос о характере изменений в удаленных при первой операции ОЩЖ, и является единственным достоверным критерием результативности операции.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в учебный процесс на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. Из них 4 - в международных сборниках, 3 - пособия для врачей.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современное состояние проблем первичного гиперпаратиреоза

В развитых странах ГТГПТ рассматривается как одна из главных проблем клинической эндокринологии. Статистически доказанна частота ПГПТ в разных странах варьирует в зависимости от наличия или отсутствия социальных программ, направленных на его выявление. В настоящее время в среднем во взрослой популяции распространенность ПГПТ составляет по разным данным от 0,5 до 4 случаев на 1000 населения, то есть около 1%, а среди лиц старше 55 лет -около 2% [10; 56].

Распространенность по обращаемости ПГПТ в Москве составила 0,042 на 1000, в Московской области — 0,01 на 1000 взрослого населения. Средние сроки от начала заболевания до установления диагноза составляли 4-5 лет, что позволяет говорить о его вероятно большей распространенности среди населения [44; 29].

Вариабельность показателей обусловлена сложностями в диагностике ранних форм ПГПТ, наличием нормокальциемических вариантов болезни при дефиците витамина О, нарушением функции почек, осведомленностью врачей различных специальностей в отношении данного заболевания, наличием или отсутствием скрининга гиперкальциемии.

По данным литературы, заболеваемость и распространенность ПГПТ с возрастом увеличиваются, достигая максимума в 55-74 года [24; 96; 36].

В 80-85% причиной ПГПТ является аденома ОЩЖ, в 10-15% - гиперплазия ОЩЖ и в 1-5 % - рак ОЩЖ [103].

Причины ПГПТ до настоящего времени не ясны. Основными этиологическими факторами являются неблагоприятные условия окружающей среды, воздействие радиации, острая и хроническая интоксикация, в том числе лекарственная [37], прием соединений лития [88].

Выделены моноклональные антитела к ткани ОЩЖ, стимулирующие секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ), указывающие на вероятную аутоиммунную природу этого заболевания [13; 99]. Одним из патогенетических механизмов развития ПГПТ является снижение чувствительности клеток ОЩЖ к изменениям уровня кальция крови, которое характеризуется нарушением мембранного транспорта кальция и снижением его внутриклеточной концентрации. В результате механизм отрицательной обратной связи между уровнями кальция крови и ПТГ нарушается.

Первичное увеличение массы ткани ОЩЖ также может быть причиной ПГПТ. При этом варианте повышается базальный уровень ПТГ, который не снижается при развивающейся гиперкальциемии [45].

Наиболее изучены генетические основы наследственных синдромных вариантов ПГПТ: синдромы множественной эндокринной неоплазии - (МЭН) 1 или МЭН 2а. Генетическую этиологию имеют семейный изолированный гиперпаратиреоз (ГПТ), а также особая форма изолированного семейного ГПТ -аутосомно-доминантный легкий ГПТ или семейная гиперкальциемия с гиперкальциурией. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и тяжелый ГПТ новорожденных (neonatal severe hyperparathyroidism- NSHPT) также относится к категории наследственных синдромов, связанных с мутацией гена, кодирующего кальций чувствительные рецепторы в 3-й хромосоме.

Сидром МЭН-1, известный как синдром Вермера, является генетически опосредованным наследственным опухолевым поражением нескольких эндокринных органов (прежде всего ОЩЖ у 95% пациентов, гипофиза, эндокринных панкреатических клеток). МЭН - 2А, называемый также синдромом Сипла, вовлекает в опухолевый процесс ЩЖ (медуллярный рак из С-клеток), мозговое вещество надпочечников (феохромоцитома), у 20-30% наблюдается гиперплазия или аденома ОЩЖ. ПГПТ при синдроме Сипла часто протекает бессимптомно и не диагностируется ранее других составляющих этого синдрома [16].

В основе патогенеза ПГПТ лежит повышенная продукция ПТГ, следствием чего является нарушение механизма регулирующего влияния кальция на секреторную функцию ОЩЖ. Регуляция секреции ПТГ осуществляется изменением концентрации кальция во внеклеточной жидкости. Низкий уровень кальция вызывает синтез и секрецию ПТГ, а высокая концентрация кальция ингибирует оба процесса. Повышенная концентрация ПТГ оказывает патологическое влияние, прежде всего, на костную ткань и почки. Происходит ускоренная резорбция костной ткани с массивным высвобождением кальция в кровоток, усиливается кальциевая реабсорбция. Степень повышения кальция в крови находится в прямой зависимости от секреторной активности патологически измененных ОЩЖ. Под действием ПТГ происходит повышение синтеза кальцитриола в почках, вследствие чего, усиливается всасывание кальция в кишечнике, что усугубляет гиперкальциемию. Под влиянием избыточной концентрации ПТГ уменьшается реабсорбция фосфатов в почках, что приводит к гипофосфатемии и гиперфосфатурии с развитием осмотического диуреза (полиурия, полидипсия). Тяжелые нарушения фосфорно-кальциевого обмена находится в патогенетической связи с системным поражением [3].

ПТГ и витамин Д способны подавлять активность остеобластов и активировать остеоциты. Костная ткань в организме человека является мощным резервуаром для кальция, фосфора и в меньшей степени для магния [68].

По особенностям клинического течения принято различать основные формы ПГПТ: костную, смешанную, висцеропатическую (почечную) и малосимптомную [16; 118].

До недавнего времени считали более редкими другие формы ПГПТ -сердечно-сосудистую, нервно-психическую, и другие [46]. В последние годы наблюдается явная тенденция в сторону увеличения малосимптомных форм ПГПТ. По данным Bilezikian J.P., Meng X., (2000г) в настоящее время наиболее часто встречается «мягкая» форма ПГПТ, а в 80-90% у пациентов на момент определения у них гиперкальциемии отсутствуют жалобы. Более раннему выявлению ПГПТ способствует введение повсеместного скрининга кальция.

По данным большинства современных авторов почти 50% наблюдений ПГПТ было диагностировано более чем через 3 г. (иногда до 10 лет) после появления первых клинических симптомов заболевания или во время хирургического вмешательства по поводу различных заболеваний ЩЖ [119; 116].

По данным Романчишена А.Ф., Матвеевой З.С., 2008г. малосимптомное течение ПГПТ встречалось: до 2000 г. только в 15%, в период с 2000-2005 гг. — в 22,5%, а после 2005 г. — в 26%. До 2000г. в России асимптомная форма ПГПТ не диагностировалась, а за последнее десятилетие ее доля в клинической структуре заболевания увеличилась с 4% до 15% [46]. Некоторые отечественные авторы, при описании собственного опыта ведения пациентов с ПГПТ, отмечают похожее изменение процентных соотношений клинических форм ПГПТ [114].

Нормокальциемический ПГПТ характеризуется перемежающимся минимальным увеличением уровня кальция, часто данное явление отмечается у пациентов с нефрокальцинозом и нефролитиазом, что является их характерной особенностью [104; 6]. У таких пациентов диагноз ПГПТ устанавливается при динамическом исследовании уровня кальция (перемежающаяся гиперкальциемия) и выявлении повышенного уровня ПТГ.

Изменения со стороны мочевыделительной системы, проявляются, прежде всего, гиперосмолярным (инсипидарным) синдромом - полиурия, полидипсия, снижение скорости клубочковой фильтрации и гипостенурия (снижение концентрационной способности обусловлено нарушениями почечной реабсорбции воды в связи с нечувствительностью почечных канальцев к антидиуретическому гормону из-за массивной гиперкальциурии). Выявляется почечный канальцевый ацидоз, клинически проявляющийся: жаждой, полиурией, никтурией. Образованию конкрементов в почках и мочевыводящих путях способствует целый ряд причин, в связи с чем, уролитиаз считается полиэтиологичным заболеванием. Одним из таких факторов камнеобразования является ПГПТ, особенно при двустороннем, коралловидном и рецидивирующем уролитиазе [38; 40; 111; 109].

Частота ПГПТ, как этиопатогенетического фактора нефролитиаза, составляет 7-8% у пациентов с уролитиазом, а у пациентов с коралловидными камнями в почках и в случаях с рецидивным камнеобразованием он встречается значительно чаще - в 20 - 50 % [49; 43].

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проявляется следующими симптомами: снижение аппетита, тошнота, рвота (иногда), похудание, метеоризм, запоры. В некоторых случаях развиваются эрозивные гастриты, рецидивирующие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, энтероколиты. Реже развивается поражение поджелудочной железы: панкреатит, панкреокалькулез, панкреокальциноз [42; 22].

По данным А.П. Калинина и И.В Котовой (2003) [22] при ПГПТ хронический гастрит был диагностирован у 52,8%, язва желудка и 12 -перстной кишки - у 33%, холелитиаз - у 42,3%, хронический панкреатит - у 31%. При выявлении триады симптомов: нефролитиаз, холелитиаз, язвенная болезнь желудка и 12п.к. всегда следует заподозрить ПГПТ.

Несмотря на клиническую форму ПГПТ у большинства пациентов выявляются изменения в костной системе, что является основным источником жалоб и основанием к обследованию и исключению ПГПТ [31].

Костные потери в перифирическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Эндостальная резорбция играет главенствующую роль при ПГПТ. Результатом этого является расширение костномозгового канала с истончением кортикального слоя. Ранее считалось, что наиболее характерным проявлением поражения костной ткани являлся генерализованный фиброзно-кистозный остеит, выявляемый в 50 % случаев. Однако в последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания фиброзно-кистозный остеит наблюдается все реже (1015%).

Деминерализация костей приводит к деформации скелета, патологическим переломам, компрессионным разрушениям позвоночника, в связи с чем наблюдается снижение роста на 2-4 см, появление неврологической

симптоматики, проявляющейся радикулярным синдромом, параличом мышц тазового пояса, парестезиями, снижением сухожильных рефлексов. На рентгенограммах видны характерные изменения: эрозия внешней кортикальной поверхности, генерализованная деминерализация, локальные деструктивные процессы, часто кистозные. При гистологическом исследовании поражений костной ткани выявляют уменьшение числа трабекул, увеличение многоядерных остеокластов и замещение клеточных и костномозговых элементов фиброваскулярной тканью. Одним из наиболее частых мест образования кистозных изменений является нижняя, реже верхняя челюсть [27].

В настоящее время методом для оценки и изучения минеральной плотности кости является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), этот метод прост в применении и имеет низкую лучевую нагрузку, что позволяет выполнять его неоднократно и оценивать динамику состояния. Данный метод нашел широкое применение в практической медицине с 2000 года. Именно измерение минеральной плотности кости (МПКТ) лежит в основе диагностики остеопороза и является одним из наиболее важных и ранних показателей костной патологии, особенно в связи с увеличением риска переломов при уменьшении МПКТ [55; 59]. В последние годы накоплен значительный опыт по применению ДЭРА в исследовании остеопороза и предсказании риска переломов в общей популяции [14]. В настоящее время при ПГПТ чаще всего выявляются диффузное поражение костной ткани, которое трудно отличить в силу возраста и пола пациентов от постменопаузального остеопороза. Определение остеопороза разработано ВОЗ и основано на определении МПКТ в любой точке по Т-критерию. Нормальным показателем МПКТ считаются показатели Т-критерия от +2.5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы. Остеопения -показатели Т-критерия -1 стандартных отклонений и ниже. Тяжелый остеопороз -показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов [52; 44] .

Кальцификация переднего отдела глаза, роговицы, ленточный кератит, развиваются при длительно существующей гиперкальциемии [15; 34].

Психические нарушения характеризуются быстрой психической истощаемостью, раздражительностью, плаксивостью, депрессией, снижением памяти, дневной сонливостью. При повышении уровня кальция в сыворотке более 3,5 ммоль/л у пациентов наблюдается возбуждение вплоть до психоза. К кардиоваскулярным проявлениям относятся: артериальная гипертензия, аритмии, гипертрофия левого желудочка. Обызвествление клапанов сердца и сосудов [28].

Отмечается высокая частота сочетания ПГПТ с различными заболеваниями ЩЖ, чаще всего с узловым, многоузловым коллоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом [7; 35; 75; 99; 12; 51].

Одной из проблем в лечении ПГПТ является сочетание ПГПТ и беременности. По данным зарубежных авторов описано всего около 80 случаев [112]. В норме у беременных содержание кальция в сыворотке снижено, что затрудняет диагностику латентных и мягких форм ПГПТ. Диагноз устанавливается при наличии гиперкальциемии в сочетании с повышенным уровнем ПТГ в крови [1; 32; 23].

В норме уровень ПТГ в сыворотке матери повышается в поздние сроки беременности в период обызвествления скелета плода. Развитие ОЩЖ у плода происходит с 5 по 12 неделю внутриутробного развития. Поскольку кальций проникает через плаценту путем активного транспорта, его содержание в крови плода превосходит содержание кальция в крови у матери. Таким образом, при гиперкальциемии у матери снижается уровень ПТГ у плода [47]. Установлено, что ГПТ матери в период беременности и вызванная им гиперкальциемия приводили к гиперкальциемии в крови у плодов и к существенной гипокальциемии после рождения вплоть до 6-ти месячного возраста. Риск осложнения при гиперкальциемии в период беременности может достигать - 80% [11; 2]. Наиболее частые из них - тетания и гипокальциемия у новорожденного, самопроизвольный аборт, гибель плода и преждевременные роды [2].

Методы топической диагностики ОЩЖ условно делятся на: предоперационные - неинвазивные, инвазивные, и интраоперационные. Наиболее часто используемые: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген-компьютерная

томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mTc-sestamibi (ОФЭКТ) [63; 70; 71; 90].

Одним из самых широко используемых и доступных неинвазивных методов исследования, которому отводится важная роль в диагностике ПГПТ, является УЗИ ОЩЖ. По мнению большинства ученых достоинством данного метода является его доступность, неинвазивность и возможность многократного использования его у одного и того же пациента на различных этапах обследования и лечения, а также динамического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде. Чувствительность метода составляет 56-85%, специфичность - до 99% [41; 61; 69; 78]. Недостатками данного метода является: сложность дифференцировки патологически измененных ОЩЖ и образований шеи той же локализации (узлы ЩЖ, лимфатические узлы), а также невозможность выявления мелких образований и ограниченность зон визуализации (расположение позади пищевода, в загрудинной области). К тому же выявление измененных ОЩЖ затруднено при ожирении и больших антропометрических показателях пациента [84]. Также используют интраоперационное УЗИ. Его применение наиболее оправдано при повторных операциях, и при затруднении интраоперационной визуализации ОЩЖ (чувствительность метода 82%). Благодаря совершенствованию ультразвуковой аппаратуры на сегодняшний день неизмененные ОЩЖ доступны визуализации более чем у половины пациентов [91; 100; 81].

Среди методов топической диагностики в последние годы наибольшую значимость приобрели методы радионуклидного исследования. Будучи методами, регистрирующими распределение введенных в организм радиофармацевтических препаратов (РФП), они позволяет выявить патологически измененные ОЩЖ практически при любой локализации [76].

Сцинтиграфия ЩЖ 99тТс-пертехнетатом в сочетании с использованием 758е-метионина - метод позволяющий определить расположение ОЩЖ с эффективностью порядка 57%. Специфичность метода - 18,2%, чувствительность

- 75,9%. Однако учитывая существенную лучевую нагрузку при проведении исследования, в настоящее время метод не используется [17; 19].

В последние годы с целью визуализации ОЩЖ используется сцинтиграфия ОЩЖ с 99mTc-sestamibi или 99шТс-М1В1 (отечественный аналог - Технетрил). Метокси-изобутил-изонитрил (MIBI) - это жирорастворимый комплекс, который соединяется с мембраной митохондрий и аккумулируется в клетках с богатым набором митохондрий (миокардиоциты, эозинофилы), а также в доброкачественных и злокачественных опухолях в стадии пролиферации. Различают двухкомпонентную и двухфазную методики.

По мнению ряда авторов Kim С., Haber R., (2003) обе методики комплементарны. Исключением являются случаи, когда исследование необходимо выполнить пациентам, получающим супрессивную терапию тиреостатиками или заместительную терапию тиреоидными гормонами.

1 "УХ

Бинуклидную сцинтиграфию с I при этом использовать не удастся, так как ЩЖ не накапливает изотоп из-за медикаментозной супрессии. У таких пациентов возможно применение двухфазной методики. В тех случаях, если результат до конца неясен, возможно использование двухизотопной методики с получением изображений 99тТс-пертехнетатом, поскольку на поглощение этого изотопа

123

супрессия влияет меньше, чем на I [93].

При использовании как бинуклидной, так и двухфазной сцинтиграфии, нормальные ОЩЖ не визуализируются. В тиреоидную фазу исследования происходит накопление радиофармпрепарата в ЩЖ с последующим его полным выведением из паренхимы железы в паратиреоидную фазу. Аналогичное накопление и выведение радиофармпрепарата в норме происходит и в неизмененных ОЩЖ, но поскольку уровень накопления препарата в них сравним с уровнем фона окружающих мягких тканей, визуализировать патологически измененные ОЩЖ не представляется возможным [87; 98].

Чувствительность двухфазной сцинтиграфии больше, чем бинуклидной и напрямую зависит от веса аденомы ОЩЖ и относительного количества оксифильных клеток в клеточном пуле. При весе аденомы ОЩЖ более 600 мг

вероятность выявления опухоли в 10 раз выше, чем при аденоме весом менее 100 мг [8; 45; 105].

При двухизотопной сцинтиграфии один из РФП должен накапливаться только тканью ЩЖ. Другой радионуклид должен обладать способностью активно накапливаться как в ткани ЩЖ, так и в измененных ОЩЖ. В результате компьютерной обработки, в ходе которой из второго изображения «вычитается» первое, удается зарегистрировать зону накопления РФП.

Чувствительность к 99тТс-8ез1аггиЫ выше при аденоме ОЩЖ (90%), чем при гиперплазии ОЩЖ (67%) или при двух аденомах (50%) [95].

Недостаток данного исследования в том, что при раке ЩЖ (медуллярном) и метастазах рака ЩЖ накопление 99-м Тс-8е81агшЫ происходит подобно накоплению любого тумороподобного препарата, так как содержание митохондрий в клетках опухоли такого строения большое, метаболизм РФП в них может быть аналогичен процессам в измененных ОЩЖ. Планарная сцинтиграфия ОЩЖ с 99-м Тс-технетрилом не позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы. Показанием к назначению данного метода является подозрение на эктопию ОЩЖ, рецидив ПГПТ, противоречивые данные визуализирующих методов исследования [72].

С 2000г стало возможным применение сканирования ОЩЖ с 99тТс-8ез1агшЫ в комплексе с интраоперационным определением ПТГ во время хирургического вмешательства. Данная методика хорошо себя зарекомендовала при повторных операциях, точность метода превышает 90% [65].

В последние годы (плоскостную, планарную) сцинтиграфию вытеснила ОФЭКТ. Преимущество данного метода перед планарной сцинтиграфией в том, что при ОФЭКТ можно получить не просто проекцию на плоскости, а серию топографических срезов органа или части тела, что значительно повышает точность и наглядность диагностики. Чувствительность метода составляет 86,8% [80; 83; 102].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алаев, Дмитрий Сергеевич, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко В.В. Теория гипокальциурии и оксидативиого стресса в возникновении гестоза и его профилактики препаратами кальция // Пробл. репродукции. -2002.-№4.-С. 13-15.

2. Абрамченко В.В. Применение препаратов кальция в комплексной терапии гестоза в III триместре беременности // Сб. науч. трудов "Аушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXIв."- СПб.: «welcome»-2000.-С 67.

3. Алаев Д.С., Котова И.В., Гадзыра А.Н. Нефролитиаз при первичном гиперпаратиреозе // «Альманах клинической медицины». Москва - 2013, -№26. -С. 35-37.

4. Алаев Д.С., Котова И.В., Калинин А.П., Казанцева И.А., Гадзыра А.Н., Молчанова Г.С., Астахов П.В. Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе // «Журнал Практическая медицина». Казань - 2012, -№9 (65) С.

5. Алаев Д.С., Котова И.В. Персистирующий первичный гиперпаратиреоз (клиническое наблюдение) // «Альманах клинической медицины». Москва -2012,-№26.-С. 35-37.

6. Александров В.П., Тиктинский O.JI., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных по уролитиазу // Урология и нефрология.- 1993.- № 4.-С. 1619.

7. Александров Ю.К. О сочетанной патологии щитовидной и паращитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XII (XIV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Ярославль, 21-23 сентября, 2004). -Ярославль, 2004. -С. 10.

8. Алексеева Г.А., Алубаев С.А., Домбровский В.И. Планарная сцинтиография 99-м ТС-с технетрилом в диагностике первичного

гиперпаратиреоза // Второй всероссийский национальный конгресс по лучевой терапии диагностике.- Обнинск, 2008.- С-34.

9. Астахов П.В. Трудности в диагностике первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XIII (XV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Рязань, 14-16 сентября, 2005). - Рязань, 2005. -С.49-52.

10. Белобародов В.А., Пинский К.В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XII (XIV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Ярославль, 21-23 сентября, 2004). -Ярославль. 2004,- С.38-39.

И. Бычкова Г.А. Особенности формирования биоритмов новорожденных в раннем неонатальном периоде // Педиатрия. 1994. - № 4. - С. 17-20.

12. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы // Краткое руководство, 2-е изд. - СПб.: Питер, 2001. - 397с.

13. Волкова Г.Е., Рожинская Л.Я., Романцова Т.П., Мельниченко Г.А. Патогенетические аспекты, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза. // Остеопороз и остеопатии, 2003.- №1. - С. 23-30.

14. Выродов К.С., Архипов О.И., Бондаренко А.Г., Цациев Д.А., Пыхтин Ю.Ю. Трудности в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Кубанский научный медицинский вестник.- 2009- № 9. С. 20-22.

15. Голохвастов H.H. Некоторые проблемы диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Лекции XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003). -СПб.: «WELCOME», 2003. - Т.2. - С.69 -95.

16. Голохвастов H.H. Первичный гиперпаратиреоз. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.- СПб.,2001- 36с.

17. Голохвастов H.H., Дмитриева JI.A., Кацев В.М. и др. Первый опыт применения технетрила-99шТс для сцинтиграфии околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе // Проблемы ядерной медицины: Тез. докл. I Съезд Российского общества ядерной медицины. - Дубна, 1997. -С. 104.

18. Голохвастов H.H., Рыбаков Г.В. Диагностическая и лечебная тактика при угрозе развития гиперпаратиреоидного криза // Материалы 5-го (YII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Спб., 1996. -С.27- 29.

19. Голохвастов H.H., Рыбаков Г.В., Дмитриева Л.А. и др. Применение технетрила-99тТс для топической диагностики первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы 6-го (YIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997.- С.78-81.

20. Калинин А.П., Балаболкин М.И., Лукьянчиков B.C., Фексон Э.Г. Гиперкальциемический криз. // Метод, рекомендации. Москва.: МОНИКИ, 1990. - 25с.

21. Казанцева И.А., Котова И.В., Астахов П.В. Патаморфология околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XII (XIV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Ярославль, 21-23 сентября, 2004). - Ярославль, 2004.- С. 133-134.

22. Калинин А.П., Котова И.В. Нарушение желудочно-кишечного тракта -один из важнейших разделов проблемы первичного гиперпаратиреоза // Акт. Вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины - Пермь, 2003.-С.80-84.

23. Котова И.В., Казанцева И.А., Бритвин Т.А., Пантелеева Е.И., Алаев Д.С. Первичный гиперпаратиреоз и беременность (клиническое наблюдение) // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX

Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Челябинск, 2010.- С.56-59.

24. Котова И.В., Казанцева И.А., Гадзыра А.Н., Алаев Д.С., Астахов П.В. Современные аспекты диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Челябинск, 2010.- С.168-169.

25. Калинин А.П., Котова И.В., Богатырев О.П., Гадзыра А.Н., Алаев Д.С. К трудностям диагностики и хирургического лечения гиперплазии околощитовидных желез (клиническое наблюдение) // Редкие клинические наблюдения: сб. науч. трудов. - Рязань, 2010. - С.64-67.

26. Калинин А.П., Котова И.В., Казанцева И.А., Яурова Н.В., Алаев Д.С., Прошин Е.В. Аденома или гиперплазия околощитовидных желез? // «Трудные и нестандартные ситуации в клинической практике». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ижевск, 2010.- С. 1517.

27. Калинин А.П., Никитин A.A., Котова И.В., Титова Н.В., Никитин Д.А., Алаев Д.С. Первичный гиперпаратиреоз — причина эпулидов и кист челюстей // «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения». Материалы международного научного форума Санкт-Петербург, 2010.- С.32-34.

28. Калинин А.П., Нурманбетов Д.Н., Лукьянчиков B.C. Первичный гиперпаратериоз. // Монография. Бишкек.: Илим, 1992. - 242 с.

29. Калинин А.П., Котова И.В., Богатырев О.П. с соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза // Пособие для врачей.- М.: МОНИКИ, 2006,- 58с.

30. Калинин А.П., Котова И.В., Богатырев О.П., Тишенина P.C., Гадзыра А.Н., Алаев Д.С. Трудности и ошибки в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза: пособие для врачей. - М.: МОНИКИ - 2010. - 26с.

31. Калинин А.П., Котова И.В., Богатырев О.П., Вишнякова М.В., Полякова Т.Ю., Чекунова Т.В., Гадзыра А.Н., Алаев Д.С. Троянский И.В., Никитин Д.А. Изменение костей при первичном гиперпаратиреозе: (пособие для врачей). - М. МОНИКИ - 2011. - 27с.

32. Котова И.В., Алаев Д.С., Молчанова Г.С., Васичкина Л.И. Беременность у женыцин с первичным гиперпаратиреозом (два клинических наблюдения // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы II Украинско-Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Харьков, 2011г.-С. 194-197.

33. Котова И.В., Казанцева И.А., Алаев Д.С., Астахов П.В. Летальность при первичном гиперпаратиреозе в ближайшие и отдаленные сроки после операции // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы II Украинско-Российского симпозиума по хирургической эндокринологии Харьков, 2011 г. - С. 159-164.

34. Князева Ю.А. с соавт.. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. СПб.: Невский диалект, 2001. - 464с.

35. Котова И.В., Калинин А.П. Сочетание первичного гиперпаратиреоза и патологии щитовидной железы // Вестник хирургии. — 2003. - № 5. - С.67 -68.

36. Кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., Ручкина A.A. Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия. - 1996. - №2. - С. 129-137.

37. Лавина Н.Эндокринология // Пер. с англ. Москва. Практика, 1999.- 1128с.

38. Лопаткин H.A., Чудновская М.В., Мазо Е.Б. и соавт. Взгляд на этиологию и консервативное лечение мочекаменной болезни // Мочекаменная болезнь. Челябинск, 1980. - С. 6 - 8.

39. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия передней области шеи. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Воронеж, 2010,- 32с.

40. Марков И.Н. Почечная форма гиперпаратиреоза // Хирургия.- 1980.-№12.-С. 31-36.

41. Митькова В.В. с соавт.. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // Эхография околощитовидных желез Москва.: Видар, 1997. -Т. 4.-С. 119-131.

42. Нурманбетов Д.Н. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза // Здравоохр. Киргизии. - 1986. - № 5. - С. 55 - 58.

43. Павлов А.Ю., Гусев Б.С., Никитинская Л.П. Диагностика первичного гиперпаратиреоидизма у больных коралловидным нефролитиазом // Урология и нефрология.- 1983.- № 4,- С. 8-13.

44. Рожинская Л.Я., Пантелеев И.В., Кузнецов Н.С. Хирургическое и медикаментозное лечение и реабилитация больных страдающих гиперпаратиреозом // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Москва, 1999.- С.264-268.

45. Романчишен А.Ф., Кузьмичев A.C., Матвеева З.С. Первичный гиперпаратиреоз при больших аденомах околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XIII (XV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Рязань, 14-16 сентября, 2005) Рязань, 2005. -С.289-293

46. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Бессимптомные аденомы околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XIII (XV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием (Рязань, 14-16 сентября, 2005) Рязань, 2005. - С.293-295.

47. Рыжавский Б.Я. Состояние важнейших систем в эмбриогенезе: отдаленные последствия .- Хабаровск.: Хабар, 1999. - 203с.

48. Тиктинский О.Л., Якушев В. И. Определение магния в фильтрате мочи-диагностический тест на ПГПТ // Урология и нефрология. 1980.- № 1. -С. 22-25.

49. Трапезникова М.Ф., Калинин А.П., Тишенина P.C., Фексон Э.С., Дутов В. В. Почечная форма первичного гиперпаратиреоза // Учебное пособие. М. МОНИКИ - 1997. - 14 с.

50. Фексон Э.Г., Тишенина P.C., Подобедова Л.И. Клинико-биохимические параллели при различных формах первичного гиперпаратиреоза // Клинич. медицина. - 1989. - № 9. - С. 92 - 96.

51. Цуркан А.Ю., Струкова О.Н., Огнерубова И.Н. с соавт. Клинико-диагностические аспекты и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза в сочетании с тиреоидной патологией // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 1820 сентября, 2007).-Саранск, 2007. - С. 258-260.

52. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения // Монография. Киев.: "Експресс-Полиграф", 2011.- 135с.

53. Черенько С.М. Современное состояние проблем диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // XI (XIII) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии. Лекции - СПб. 2003. Т.2 -С. 121-129.

54. Чернышов В.А., Хамидуллин Р.Г., Болотенко И.В. с соавт. Первичный гиперпаратиреоз при эктопированных аденомах и опухолях околощитовидных желез. // Клинич. медицина. Ярославль, 2004. - С.272-275

55. Шидловский В.А. Первичный гиперпаратиреоз. Клиника, диагностика, лечение // Современные аспекты хирургической эндокринологии: XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Лекции. Спб., 2003. Т.2.- С. 121 - 128.

56. Adami S., Marcocci С., Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe // Journal of Bone and Mineral Research. - 2002. -Vol.17, № 2. -P. 18-23.

57. Arvai K, Nagy K, Barti-Juhasz H, Petak I, Krenacs T, Micsik T, Vegso G, Perner F, Szende B. Molecular profiling of parathyroid hyperplasia, adenoma and carcinoma // Pathol Oncol Res. - 2012. - Vol.18, №3. - P. 607-614.

58. Barczynsky M., Cichon S., Konturek A., Cichon W. Minimally invasive video assisted parathyreoidectomy versus open minimally invasive parathyreoidecnomy for a solitary parathyroid adenoma: a prospective randomized blinded trial // J. World Surg. - 2006. - Vol. 30, №5. - P. 721 - 731.

59. Bilezikian J.P., Silverberg S.J. Clinical Spectrum of Primary Hyperparathyroidism // Reviews in endocrine and metabolic disorders. - 2000. -Vol.1, №3. -P.237-245.

60. Bilezikian J.P., Meng X., Shi Y., Silverberg S.J. Primary hyperparathyroidism in women: New York and Beijing (A Tale of Two Cities) // Int'l J Fertil and Women's Health. - 2000. - Vol.45, - P.158-165.

61. Boudreaux B.A., Magnuson J.S., Asher S.A., Desmond R., Peters G.E. The role of ultrasonography in parathyroid surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol.133, - P.1240 - 1244.

62. Botha J.R., Kalk W.J., Shires R. Primary hyperparathyroidism // S. Afr. Med. J. - 1986. - Vol.69, №.2. - P. 94 - 97.

63. Brennan M.F., Brown E.M., Spiegel A.M. et al. Autotransplantation of cryopreserved parathyroid tissue in man // Ann. Surg. - 1979. - Vol.189. -P. 139.

64. Broadus A.E. Primary hyperparathyroidism viewed as a bihormonal disease process // Mineral. Electrol. Metabol. - 1982. - Vol.8, №.3. - P. 199 -214.

65. Burkey S.H., Van Heerden J.A., Farley D.R., Thompson G.B., Grant C.S., Curlee K.J. Will directed parathyroidectomy utilizing the gamma probe or intraoperative parathyroid hormone assay replace bilateral cervical exploration as the preferred operation for primary hyperparathyroidism? // World. J. Surg. -2002. - Vol.26, №8. - P.914-920.

66. Broadus A.E., Horst R.L., Littledike E.T., Mahaffey J.E. Primary hyperparathyroidism with intermittent hypercalcaemia: serial observations and

simple diagnosis by means of an oral calcium tolerance test // Clin. En-docr.-1980.-Vol.12. -P. 225.

67. Caudle A.S., Brier S.E, Calvo B.F., Kim H.J., Meyers M.O., Ollila D.W. Experienced radio - guided surgery teams can successfully perform minimally invasive radio - guided parathyroidectomy without intraoperative parathyroid hormone assays // An. Surg. - 2006. - Vol.72, №9. - P. 785 - 789.

68. Chattopadhyay N. The calcium-sensing receptor: A window into the physiology

and pathophysiology of mineral ion metabolism / N. Chattopadhyay, A.Mithal, E.M.Brown // Printed in USA. - 1996. - Vol.17, №4.- P.289-303.

69. Chen H., Mack E., Starling J.R. A comprehensive evaluation of perioperative adjuncts during minimally invasive parathyroidectomy: which is most reliable? // Ann. Surg. - 2005. - Vol.242, №3. - P. 375 - 380.

70. Clark O.H. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism // Adv. Endocrinol. Metab. - 2000. -P. 16.

71. Clark O.H. Current management of partiens with hyperparathyroidism // Adv. Surg. - 2001. -P. 179-187.

72. Dackiw A.P., Sussman J.J., Fritsche H.A. et al. Relative contributions to technetium 99mTc-sestamibi scintigations, intraoperative gamma probe detection, and the rapid parathyroid hormone assay to the surgical management of hyperparathyroidism // Arch. Surg. - 2000. - Vol.135, №5. - P.555 -557.

73. Demiralay E, Altaca G, Demirhan B. Morphological evaluation of parathyroid adenomas and immunohistochemical analysis of PCNA and Ki-67 proliferation markers. // Turk Patoloji Derg. - 2011. - Vol.27, №3. - P. 215-220.

74. Eisenberg H., Pallotta J., Sacks B., Brickman A.S. Parathyroid localization, three-dimensional modeling, and percutaneous ablation techniques // Endocrinol. Metab. Clin. Am. - 1989. - Vol.18. - P. 659 - 700.

75. Erbil Y., Barbaras U., Yanik B.T., et all. Impact of gland morphology and concomitant thyroid nodules on preoperative localization of parathyroid adenomas // Laryngoscope. - 2006. - Vol.116. - P. 580 - 585.

76. Erbil Y., Kapran Y., Issever H., et all. The positive effect of adenoma weight and oxyphil cell content on preoperative localization with 99mTc-sestamibi scanning for primary hyperparathyroidism // Am. J. Surg. - 2008. -Vol.195, -P.34 - 39.

77. Erbil Y., Barbaras U., Tukenmez M., et all. Impact of adenoma weight and ectopic location of parathyroid adenoma on localization study results // World J. Surg. - 2008. -Vol.32, №3. -P.566-571.

78. Ferlin G. Preoperative ultrasound and thallium subtraction scinigraphy // Acta Cytol. - 1983. -Vol.28, №4. -P. 187 - 194.

79. Frokjaer V.G., Mollerup C.L. Primary hyperparathyroidism: Repal calcium excretion in patients with and without renal stone disease before and after parathyroidectomy // World J. Surg.- 2002. -Vol.26, №5. -P.532-535.

80. Gallacher S. J., Kelly P., Shand J. et al. A comparison of 10 MHz ultrasound and 201 thallium / 99 m - technetium-subtraction scanning in primary hyperparathyroidism // Postgrand. Med. J. - 1993. -Vol.69, №.8. -P.376 - 380.

81. Gilat H., Cohen M., Feinmesser R., Benzion J., Shvero J., Segal. K., Ulanovsky D., Shpitzer T. Minimally invasive procedure for resection of a parathyroid adenoma: the role of preoperative high - resolution ultnisotmgiuphy // J. Clin. Ultrasound. - 2005. -Vol.33, -P. 283 - 287.

82. Goldfarb M., O'Neal P., Shih J.L., et all. Synchronous parathyroid carcinoma, parathyroid adenoma, and papillary thyroid arcinoma in a patient with severe and longstanding hyperparathyroidism. // EndocrPract. - 2009. -Vol.15, №5. -P.463-468.

83. Goldstein R.E., Martin W.H., Richards K. Minimally invasive radioguided parathyriodectomy // Minerva chir.- 2003. -Vol.58, №3. -P.269-279.

84. Graif M., Itzchak Y., Strauss S., Dolev E. Parathyroid sonography: diagnostic accurary related to shape, location and texture of the gland // Br. J. Radiol. -1987.-Vol. 60, -P.439 - 443.

85. Goldstein R.E., Billheimer D., Martin W.H., Richards K. Sestamibi scanning and minimally invasive radioguided parathyroidectomy without intraoperative

parathyroid hormone measurement // Ann. Surg. - 2003. -Vol.237, №5. -P.722-730.

86. Hedback G., Oden A. Recurrence of hyperparathyroidism, along-term follow - up after surgery for primary hyperparathyroidism // Eur. J. Endocrinol. - 2003. -Vol.148. №5. -P.413-421.

87. Hiromatsu Y., Ishibashi M. Nishida H. et al. 99m Tc - tetrofosmin parathyroid imaging patients with primary hyperparathyroidism (see coments) // Intern. Med. - 2000. -Vol. 39, №2. -P. 101 - 106.

88. Hugueny P., Henry J.F.et al. Hyperparathyroidie induced by lithium. // Un nouveau cais. N.Pieri-Balandraud. Rev. Med. Imterne. -2001.- Vol.22, №5. -P.460-464.

89. Kalinin A.P., Kotova I.V., Kazantseva I.A., Bogatyrev O.P., Gadzyra A.N., Alaev D.S Experience of parathyroid cancer treatment. Oncology - XXI century. Materials of Italiano-Russian conference Italia. - 2010. -P.25-27.

90. Kaplan E.L., Yashiro T., Salti G. Primary hyperparathyroidism in the 1990. Choice of surgical procedures for this disease // Ann. Surg. - 1992. -Vol.21. №54. -P.300-317.

91. Kairys J.C., Daskalakis C., Weigel R.J. Surgeon - perfomed ultrasound for preoperative localization of abnormal parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism // World J. Surg. - 2006. -Vol.30, №5. -P. 1658 -1663.

92. Kebapci M., Entok E., Kebapci N., Adapinar B. Preoperative evaluation of parathyroid lesions in patients with concomitant thyroid disease: role of high resolution ultrasonography and dual phase technetium 99m sestamibi scintigraphy // J. Endocrinol. Invest. - 2004. -Vol.27, -P.24 - 30.

93. Kim C.K. Haber R.S. Sestamibi scintigraphy and ultrasound in primary hyperparathyroidism // Endocrine surgery / Ed. Schwartz A.E., Pertsemlidis D., Gagner M. New York - Basel. - 2004. №18. -P. 231 - 242.

94. Livingston C.D., Victor B., Askew R., et all. Surgeon - performed ultrasonography as an adjunct to minimally invasive radio-guided

parathyroidectomy in 100 consecutive patients with primary hyperparathyroidism // Endocr. Pract. - 2008. -Vol.14, -P.28 - 32.

95. Lo C.Y., Lang B.H., Chan W.F., Kung A.W., Lam K.S. A prospective evaluation of preoperative localization by technetium - 99m sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism // Am. J. Surg. - 2007. -Vol.193. №12. -P.155 - 159.

96. Ljunghall S., Hellman P., Rastad J. et al. Primary hyperparathyroidism: epidemiology, diagnosis and clinical picture // World J. Surg. - 2001. -Vol.15, №7. -P.681-684.

97. Ljunghall S., Larsson K., Lindh E. et al. Surgery Disturbance of basal and stimulated serum levels of intact parathyroid hormone in primary hyperparathyroidism // World. J. Surg. - 1991. -Vol. 3, №7. -P.47 - 53.

98. Lucas R. J., Welsh R. J., Glover J. L. Unilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism // Arch. Surg. 1990. - Vol. 125. - P. 982 - 985.

99. Mariani G., Gulec S.A., Rubello D. et al. Preoperative localization and radiogu-ided parathyroid surgery. // J Nucl. Med. - 2003. №44. -P. 1443-58

100. Mehta N.Y., Ruda J.M., Kapadia S., Boyer et all. Relationship of technetium Tc 99m sestamibi scans to histopathological features of hyperfunctioning parathyroid tissue // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. -Vol.131, -P. 493-498.

101. Mihai R., Gleeson F., Buley I.D., Roskell D.E., Sadler G.P. Negative imaging studies for primary hyperparathyroidism are unavoidable: correlation of sestamibi and high-resolution ultrasound scanning with histological analysis in 150 patients // World J. Surg. 2006. -Vol.30, №4. -P.697 - 704.

102. Moka D., Vorth E., Dietlein M. et al. Technetium 99mMIBI - SPECT: A highly sensitive diagnostic tool for locaization of parathyroid adenomas // Surgery. -2000. -Vol.117, №11. -P. 29-35.

103. Miller D. L., Doppman J. L., Krudy A. G. et al. Localisation of parathyroid adenomas in patients who have undergone surgery // Radiology. - 2007. -Vol. 162, -P.133-141.

104. Monchik J. Normocalcemic hyperparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed.O.H.Clark, Q-Y. Duh. - Philadelphia: W.B Saunders Company. -1997. №.41. -P.333-339.

105. Moretz W.H., Watts. T.L., Virgin F.W. el al. Correlation of intraoperative parathyroid hormone levels with parathyroid glands size // Laryngoscope. -2007. -Vol.117, №11. -P.1957- 1960.

106. Nordin B., Fräser R. The effect of intravenous calcium and phosphatesecretion // Clin. Sei. - 1996. -Vol.13, №6. -P.477 - 490.

107. Norman J., Pölitz D. Measuring individual parathyroid gland hormone production in real-time during radioguided parathyroidectomy. Experience in over 8,000 operations // Minerva Endocrinol. - 2008. -Vol.33, №3. -P.147 - 157.

108. Obara T. Diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism // Nippon. Naibunpi. Gakkai. Zasshi. - 2002. -Vol. 68, №11. -P. 1167 - 1176.

109. Okawa T. Proceedings: primary hyperparathroidism in urology // Calcif. Tissue Res.-1991.-Vol.15, №11.-P. 155.

110. Prasannan S., Davies G., Bochner M., Kollias J., Malycha P. Minimally invasiv parathyroidectomy using surgeon-performed ultrasound and sestamibi // ANZ J. Surg. - 2007. -Vol.77, №12. -P.774 - 777.

111. Patron P., Gardin J. P., Paillard M. Renal mass and reserve of vitamin D. determinants in primary hyperparathyroidism // Kidney Int. - 2007. -Vol.31, №4.-P. 1174.

112. Patterson.R. Hyperparathyroidism in pregnancy. // Obstet.Gynecol. - 2010. -Vol. 70, №10.-P.457.

113.Rubello D., Mariani G., Pelizzo M.R. Minimally invasive radio - guided parathyroidectomy on a group of 452 primary hypetparathyroid patients: refinement of preoperative imaging and intraoperative procedure // Nuklearmedizin. - 2007. -Vol.46, №3. -P.85 - 92.

114. Ruda J.M., Hollenbeak C.S., Stack B.C. Jr. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003 // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. -Vol.132, №3. -P. 359 - 372.

115. Ruda J.M., Stack B.C., Hollenbeak Ch.S. The cost - effectiveness of additional preoperative ultrasonography or sestamibi - SPECT in patients with primary hyperparathyroidism and negative findings on sestamibi scans // Arch. Otolaringol. Head Neck Surg. - 2006. -Vol.132, №1. -P. 46- 53.

116. Salazar J., Dembrow V., Egozi I. A review of 265 cases of parathyroid explorations //Amer. Surgeon. - 1986. -Vol.52, №3. - P. 174-176.

117. Solcia E., Klöppel G., Sobin L.H., et al. Histological Typing of Endocrine Tumours- 2nd Edition (WHO. World Health Organization. International Histological Classification of Tomours). - 2000. Geneva: Springer. - P. 156.

118. Torregrosa J., Fernandez-Cruz L., Canalejo A. et al. Hyperparathyroidism // World J. Surg. - 2000. -Vol.24, №5. -P. 1386 - 1390

119. Wang CA. Parathyroid re-exploration. // Ann Surg. - 2007. №186, -P. 140-145