Отказы от психофармакотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Пучков, Илья Иосифович

• Пучков, Илья Иосифович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пучков, Илья Иосифович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА ПЕРВАЯ. Обзор литературы.

ГЛАВА ВТОРАЯ. Характеристика материалов и методов исследования

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Распространенность и типология отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. Социо-демографические и клинические особенности больных с депрессивными расстройствами, отказывающихся от психофармакотерапии.

ГЛАВА ПЯТАЯ. Мотивационная терапия больных с депрессивными расстройствами, отказывающихся от психофармакотерапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отказы от психофармакотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами»

Отказы от фармакотерапии являются одной из актуальных проблем современной медицины, частота которых в общей медицинской практике достигает 30% (Менделевич В.П. 1992). В психиатрической практике случаи отказов от терапии особенно распространены, хотя данные разных авторов колеблются в очень широких пределах: от 11 до 80% (Paykel E.S., 1995; Clary J., 1995; Katon W. et al., 1996). При этом среди больных с пограничными психическими расстройствами, несмотря на более легкий по сравнению «большой психиатрией», уровень психических расстройств, отказы от лечения возникают практически также часто - примерно у 35^40% от общего числа обратившихся к психиатрам за консультацией (Александровский Ю.А. с соавт. 2004.,Katon W., 1997).

К группе риска возникновения отказов от фармакотерапии относятся и больные с депрессивными расстройствами (Blackwell В., 1982; Paykel E.S., 1995., Смулевич А.Б 2003.). При этом данные по распространенности отказов у этих пациентов весьма разноречивы и колеблются от 8-17% до 20-30%. (Geller J.L. 1982., Katon W. 1997., Rossi. A. 2002.)

Среди разных авторов нет единодушия и по поводу оценки факторов, влияющих на возникновение отказов от психофармакотерапии у больных с депрессиями. Рассматривая причины прекращения приема лекарственных препаратов такими пациентами, одни авторы обращают внимание, в первую очередь, на побочные эффекты антидепрессантов (Keller М.В. 1984, Мосолов С.Н. 1995., Ахапкин Р.В. 2003). Некоторые исследователи считают, что уровень комплаентности больного, включая и вероятность отказа от лечения, напрямую зависит от личностных характеристик врача, его возраста и опыта, а также от времени, потраченного на беседу с пациентам (Kaplan H.I. с соавт. 1994). Другие авторы указывают при этом на ведущую роль патологии личности, клинических особенностей депрессивной симптоматики, уровня информированности пациента о проводимом лечении (Райский В.А., 1988;

Weiss M. et al., 1997., Shawcross C.R., Tyrer P., 1985.,Demyttenaere K., 1997) и т. д.

Таким образом, противоречивость данных о распространенности отказов от фармакологического лечения у больных с депрессивными расстройствами, а также многообразие обусловливающих их факторов приводит к необходимости дальнейшего изучения этой проблемы. Вместе с тем, исследование отказов от психофармакотерапии может включать несколько самостоятельных аспектов - социальный, медицинский, экономический, правовой. При этом, наиболее актуальной задачей, имеющей первостепенную важность для клинической практики, является анализ социо-демографических и клинических особенностей больных с депрессивным расстройствами, предрасполагающих к возникновению явлений отказов от психофармакотерапии.

В последние 10 лет появилось относительно новое психотерапевтической направление в работе с пациентами -комплаенстерапия (S. Beck 2004., Ю.П. Линец., В.П. Косинский 2005), которая направлена на работу с пациентами с целью повышения уровня их комплаентности и сохранения ее на высоком уровне в течение всего курса терапии. Одним из направлений такой терапии - является мотивационная терапия, содержащая в себе разные подходы, направленные на изменение мотивации больного связанной с проводимой или предполагаемой психофармакотерапией. Однако в литературе нет четких рекомендаций по применению мотивационной терапии, а также ее эффективности у больных с депрессивными расстройствами, отказывающихся от психофармакотерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось: выявление предикторов отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами и разработка мер по их коррекции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать типологию отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами;

2. Изучить распространенность различных типов отказов у больных с депрессивными расстройствами;

3. Выявить предикторы отказов на основе изучения корреляций между различными типами отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами и их социо-демографическими, клиническими и личностными характеристиками, а также основными параметрами терапевтического процесса (эффективность, переносимость);

4. Провести анализ мотивировок отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами;

5. Изучить степень обратимости различных типов отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами при проведении мотивационной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данном исследовании впервые проведена эпидемиологическая оценка распространенности отказов от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Разработана типология отказов от психофармакотерапии и проведен анализ мотивировок депрессивных больных, отказывающихся от психофармакотерапии. Выделены предикторы различных типов отказа от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Показана зависимость возникновения различных типов отказа от клинических и индивидуально-типологических факторов у больных депрессивными расстройствами. Проведена оценка динамики комплаентности больных в течении курса психофармакотерапии с учетом эффективности и переносимости проводимой психофармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В результате были разработаны практические рекомендации по выявлению отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Показана клиническая польза применения мотивационной терапии к депрессивным больным с различными типами отказов от психофармакотерапии, с учетом клинических и индивидуально-типологических особенностей. Так же были разработаны рекомендации по ведению депрессивных больных отказывающихся от психофармакотерапии.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Пучков, Илья Иосифович

выводы

1. Отказ от психофармакотерапии - открытое несогласие пациента с рекомендуемым психофармакологическим лечением, которое сопровождается соответствующей поведенческой реакцией, является важным и неблагоприятным, с точки зрения социальных, медицинских и экономических последствий, явлением.

2. Типология отказов от психофармакотерапии зависит от их объема, времени появления, частоты и обратимости:

- по объему: полные - отказы от всего объема психофармакологической помощи в любом ее варианте и частичные — отказы от приема только определенных психотропных препаратов, уменьшение дозировок принимаемых средств;

- по отношению к моменту начала терапии: первичные - отказы от психофармакотерапии до момента ее начала и вторичные - отказы от психофармакотерапии, возникавшие уже в процессе лечения;

- по количеству на одного больного: единичные и рецидивирующие;

- по обратимости; обратимые и необратимые.

Наиболее значимой характеристикой отказов от психофармакотерапии является объем отказов - полные и частичные.

3. Отказы от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами являются распространенным явлением, наблюдаясь в 63% случаях, преимущественно у амбулаторных пациентов (58,7%), имеющих опыт психофармакологического лечения (66,1%). Большинство отказов от психофармакотерапии являются частичными (70,4%), вторичными (69,3%) и рецидивирующими (72,9%).

3.1 Частичные отказы преобладают у больных, не имеющих опыта лечения (36,5%), и возникают на ранних этапах психофармакотерапии.

Полные отказы возникают вне зависимости от опыта предшествующего лечения, чаще на поздних этапах терапии (16,4%).

3.2 Первичные и вторичные отказы возникают вне зависимости от предшествовавшего терапевтического опыта на разных этапах терапии, преимущественно у амбулаторных больных (24,3% и 48,6% соответственно).

3.3 Единичные отказы чаще встречаются у больных не имевших терапевтического опыта (12,9%), не зависят от длительности терапии и режима ее оказания. Возникновение рецидивирующих отказов не имеет предпочтительности.

4. Предикторами отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами являются факторы, связанные с терапевтическим процессом и с индивидуальными характеристиками больных.

4.1 Предикторами полных отказов являются: возраст менее 40 лет; среднее образование; превичный депрессивный эпизод; умеренные и легкие депрессии; соматизированные депрессии; амбулаторный режим; поздние сроки терапии; тревожные черты личности.

4.2 Предикторами частичных отказов являются: женский пол; возраст более 40 лет; высшее образование; рекуррентное депрессивное расстройство; тяжелые депрессии; тревожные депрессии; астенические депрессии; амбулаторный режим; отсутствие опыта психофармакотерапии; ранние сроки терапии; тревожные черты личности; побочные эффекты психофармакотерапии.

5. Мотивировки полных отказов определяются общим негативным отношением к психотропным препаратам и агнозией своего психического заболевания. Мотивировки частичных отказов определяются в первую очередь основными параметрами проводимой психофармакотерапии — эффективностью и переносимостью.

6. Эффективность мотивационной терапии проводимой больным с депрессивными расстройствами и отказами от психофармакотерапии составляет 50%. Наиболее обратимыми являются полные вторичные и отказы и частичные первичные отказы (57,2% и 41,2% соответственно). Наименее обратимыми являются полные первичные отказы и частичные вторичные отказы (37,1% и 40,9% соответственно). Необратимыми являются полные первичные и частчные вторичные отказы (62,9% и 58,8% соответственно). После проведения мотивационной терапии уровень комплаентности больных, продолжающих психофармакотерапию, повысился и сохранялся на высоком уровне на всем протяжении лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные, полученные на первом этапе настоящего исследования об особенностях отказов от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами позволили анализировать их по следующими параметрам: по объему, времени возникновения и количеству на одного больного.

На основании этих характеристик были выделены следующие типы отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами, которые можно рассматривать как отдельные оси: по объему (полные и частичные), по отношению к моменту начала терапии (первичные и втоичные), по количеству на одного больного (единичные и рецидивирующие).

Анализ по оси I показал, что более 2/3 отказов от психофармакотерапии носили частичный характер (70,4%), только 29,6% всех отказов от психофармакотерапии были полными. При этом больше половины частичных отказов (60,7%) были связаны с необходимостью уменьшения дозировки принимаемого препарата, 24,1% случаев - со сменой препарата, а в 15,2% случаев с изменением режима приема препаратов.

При анализе отказов от психофармакотераии по отношению к моменту их возникновения (ось II) отмечалось преобладание вторичных отказов (69,3%). Первичные отказы от психофармакотерапии, возникшие до начала фармакологического лечения, регистрировались только в 1/3 всех случаев (30,7%).

Большинство депрессивных больных (72,9%) неоднократно (в течение одного терапевтического курса) отказывались от рекомендуемой терапии или самостоятельно прерывали начатое лечение (рецидивирующие отказы - ось III). При чем 41,8% депрессивных больных отказывались от терапии трижды и более раз (максимально - до 6 отказов на одного больного) в течение одного курса психофармакотерапии.

Опираясь на предложенную типологию отказов от психофармакотерапии, с целью выявления предикторов отказов была изучена взаимосвязь между их возникновением и социо-демографическими, клиническими особенностями больных с депрессивными расстройствами, а также с некоторыми параметрами терапевтического процесса. При этом анализировались следующие параметры оказания терапевтической помощи: режим терапии (амбулаторный, стационарный), длительность терапевтического курса и количество обращений за психиатрической помощью (обращение за психиатрической помощью в связи с первичной манифестацией или рецидивом основного расстройства). Все отказы от психофармакотерапии рассматривались по каждой оси более детально.

Частичные отказы от психофармакотерапии значительно чаще наблюдались у женщин (77,7%), тогда как у мужчин они наблюдались лишь в 1/5 случаев (22,3%). Полные отказы лишь незначительно преобладали у женщин (55,3%). Оценка возрастных показателей больных с полными и частичными отказами выявила, что больные с частичными отказами от психофармакотерапии в среднем на 5,5 лет моложе больных с полными отказами (39,1 и 44,6 года соответственно). Большинство больных с полными и частичными отказами от психофармакотерапии находились в браке (76,6% и 83% соответственно). Большинство больных с частичными отказами имели высшее образование (74,1%), а среди пациентов с полными отказами от психофармакотерапии незначительно преобладали лица со средним уровнем образования (55,3%).

В целом оценка социо -демографических показателей пациентов с отказами от психофармакотерапии по I оси (по объему) показала, что частичные отказы более характерны для женщин (4/5 всего объема частичных отказов), чаще наблюдаются у лиц более молодого возраста и в большинстве своем у больных с высшим образованием (74,1%). В тоже время полные отказы от психофармакотерапии в равной степени были свойственны как женщинам, так и мужчинам (55,3% и 44,7% соответственно), лицам более старшего возраста и больным со средним уровнем образования (55,3%). Достоверных различий между больными с частичными и полными отказами от психофармакотерапии по количеству женатых и одиноких лиц выявлено не было. Таким образом, усредненным социо-демографическим профилем для больных частичными отказами является - замужняя женщина до 40 лет с высшим образованием. У больных с полным вариантом отказа от психофармакотерапии социо-демографический профиль представляет собой мужчину или женщину старше 40 лет со средним уровнем образования.

У больных с частичной формой отказа в половине случаев (52,7%) наблюдалось рекуррентное депрессивное расстройство, в 1/3 случаев -первичный депрессивный эпизод (31,3%), у остальных 16,1% - депрессивная фаза биполярного расстройства. У пациентов с полными отказами от психофармакотерапии преобладающим диагнозом был первичный депрессивный эпизод (55,3%), несколько реже регистрировалось рекуррентное депрессивное расстройство (34%), еще реже (10,7%) -депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства.

Среди больных с частичными отказами от психофармакотерапии преобладали умеренные (46,4%) и тяжелые депрессии (36,6%), а пациенты с легкой степенью депрессии составили 16,9%. Среди больных с полными отказами чаще отмечались более легкие и умеренные депрессии (44,7% и 48,9% соответственно). Тяжелые депрессии среди больных с полными отказами наблюдались лишь в 6,4% случаев.

По клиническому варианту депрессивного расстройства среди больных с частичными отказами от психофармакотерапии наиболее часто встречались истерические (32,1%) и астенические (29,5%) депрессии, реже тревожная (22,3%) и соматизированные депрессии (16,1%). Среди больных с полным вариантом отказа от психофармакотерапии наиболее распространенным клиническим вариантом депрессивного расстройства были тревожные депрессии (40,4%), в 1/4 всех случаев полных отказов отмечались соматизированные депрессии (25,5%). Астенический и истерический клинический вариант депрессивного расстройства среди этих больных составили лишь 14,9% и 19,1% соответственно.

В целом, анализ клинических характеристик больных с частичными и полными отказами от психофармакотерапии указывает на то, что больные с рекуррентным течением депрессии со значительной выраженностью депрессивной симптоматики, в клинической картине которой преобладают астенические и истерические симптомы, склонны к частичным формам отказа от психофармакотерапии. В тоже время больные с более легкими депрессиями с преобладанием симптомов тревоги и соматизации в структуре первичных депрессивных эпизодов в большей степени склонны к наиболее неблагоприятной форме отказа от психофармакотерапии - полному отказу.

Анализ зависимости выделенных типов отказа от таких показателей как: предшествующий терапевтический опыт (количество обращений за психиатрической помощью), режим оказания помощи (амбулаторный/стационарный) и длительность терапии показал, что большинство из них возникало у пациентов, впервые обратившихся за терапевтической помощью (36,5%) и уменьшалось с увеличением частоты обращений. У больных с длительным терапевтическим опытом частичные отказы возникали наиболее редко (11,3%). При этом наибольшее количество таких отказов возникало на ранних сроках терапии (1-24 нед.) - 21,4% + 32,7%.

Полные отказы от психофармакотерапии с одинаковой частотой встречались как у имевших терапевтический опыт, так и у впервые обратившихся (10,7% и 13,4%) и преимущественно возникали на более поздних сроках терапии: > 24 недель (16,4%). Частичные и полные отказы преобладали у амбулаторных больных (42,1% и 17,6% соответственно).

Таким образом, больные с частичными и полными отказами от психофармакотерапии существенно различались как по своим социодемографическим и клиническим показателям, так и по значимости влияния на формирование отказа некоторых параметров терапевтического прцесса.

Анализ социо-демографических показателей изученных больных с депрессивными расстройствами по оси II отказов (времени их возникновения) показал, что у лиц с первичными и вторичными отказами от психофармакотерапии преобладали женщины (72,1% и 85,6%). Большая часть больных с первичными и вторичными отказами от психофармакотерапии находилась в браке (86% и 88,6% соответственно), одинокие в обоих случаях составляли менее 1/5 всех пациентов (14% и 11,3% соответственно). Одинаковым был и средний возраст больных с первичными и вторичными отказами - 40 лет и 41 год соответственно. В большинстве своем пациенты с первичными и вторичными отказами имели высшее образование (81,4% и 80,4% соответственно). Примерно у 1/5 больных в первом и втором случаях образование было среднее (18,6% и 19,6% соответственно).

Анализ клинических особенностей больных с первичными и вторичными отказами от психофармакотерапии показал, что среди больных с первичными отказами преобладал первичный депрессивный эпизод (62,8%), в 1/4 случаев наблюдалось рекуррентное депрессивное расстройство (25,6%) и в 11,6% - биполярное аффективное расстройство. В то же время среди пациентов с вторичными отказами преобладали диагнозы рекуррентного депрессивного расстройства - 47,4%, и первичного депрессивного эпизода -44,3% , тогда как депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства отмечалась лишь у 8,2% больных.

Тяжесть депрессивной симптоматики у больных с первичными отказами от психофармакотерапии в подавляющем большинстве расценивалась как легкая (88,4%) и лишь в 11,6% всех случаев первичного отказа - как умеренная. Тяжелых депрессий среди больных с первичными отказами не наблюдалось. Среди больных с вторичными отказами от психофармакотерапии в 2/3 всех случаев также отмечались легкие депрессии (59,8%), умеренные депрессии составляли - 22,7%, у остальных 17,5% больных выраженность депрессивной симптоматики расценивалась как тяжелая.

По клиническому варианту депрессивного расстройства больные с первичными отказами распределились следующим образом: соматизированные депрессии составляли 1/3 всех случаев (32,6%), несколько реже встречались истерический (27,9%) и тревожный (20,9%) варианты депрессивного расстройства, астенические депрессии отмечались у 18,6% больных с первичной формой отказа от психофармакотерапии. В случае с вторичными отказами было выявлено явное преобладание тревожных (42,3%) и астенических депрессий (37,1%). Остальные клинические варианты депрессивного расстройства у больных с вторичными отказами от психофармакотерапии наблюдались в незначительных количествах: истерический вариант - 12,4%, соматизированные депрессии - 8,2%.

В целом, выявляется ряд различий между клиническими характеристиками больных с первичными и вторичными отказами от психофармакотерапии. Так, степень выраженности депрессивной симптоматики среди пациентов с первичными отказами была несколько ниже, чем у больных с вторичной формой отказа. У большинства больных с первичными отказами несколько чаще регистрировался первичный депрессивный эпизод, а среди больных с вторичными отказами диагнозы распределялись более равномерно. Незначительно различались больные и по клиническому варианту депрессивного расстройства. Среди пациентов с первичными отказами клинические варианты депрессивного расстройства распределялись достаточно равномерно, а среди больных с вторичными отказами преобладали тревожные и астенические депрессии.

Данные о зависимости между возникновением первичных и вторичных отказов и дополнительными факторами по второй оси (время возникновения отказов) показали, что частота их возникновения была одинаковой как у имевших опыт терапии (25% и 23,6%), так и у не имевших его (20,7%). Вторичные отказы значительно преобладали у амбулаторных больных (48,6%) и одинаково часто возникали на всех этапах лечения. Возникновение первичных отказов существенно не зависело от опыта лечения. Этот вид отказа от психофармакотерапии также чаще наблюдался у амбулаторных больных (24,3%).

Как видно из приведенных выше данных, больные с первичными и вторичными отказами от психофармакотерапии ни по одному из социо-демографических показателей не имели достоверно значимых отличий, а лишь по своим клиническим характеристикам различались незначительно, что позволяет рассматривать ось II отказов (по времени возникновения) как менее значимую по сравнению с осью I (объем отказов).

Анализ данных по III оси показал, что по своим социо-демографическим характеристикам больные с единичиыми и рецидивирующими отказами не имели существенных различий между собой. Так, в обоих случаях большинство пациентов составляли женщины (80,4% и 71,8% соответственно), средний возраст больных составил в первом случае 39 лет, во втором 42 года. Большинство пациентов с единичными и рецидивирующими отказами состояли в браке (73,9% и 78,2%), одинокие составляли около 1/4 всех больных (26,1% и 21,8% соответственно). Около 2/3 пациентов с единичными и рецидивирующими отказами от психофармакотерапии имели высшее образование (69,6% и 73,4% соответственно).

По своим клиническим характеристикам депрессивные больные с единичными и рецидивирующими отказами от психофармакотерапии имели некоторые различия. Среди пациентов с единичными отказами преобладали больные с диагнозом первичного депрессивного эпизода (58,7%), рекуррентное депрессивное расстройство наблюдалось у 1/4 всех больных с единичными отказами (26,1%), у остальных пациентов (15,2%) было выявлено биполярное аффективное расстройство. У больных с рецидивирующими отказами почти в половине случаев наблюдались рекуррентные депрессии (49,2%), несколько реже встречался диагноз первичного депрессивного эпизода (32,3%), остальные 18,5% больных наблюдались с диагнозом биполярного аффективного расстройства.

Степень выраженности депрессивного расстройства в половине всех случаев единичных отказов от психофармакотерапии расценивалась как умеренная (50%), легкие депрессии составляли 23,9%, тяжелые депрессии у больных с единичными отказами составили 26,1%. У больных с рецидивирующими отказами преобладали легкие депрессии (45,2%), умеренные и тяжелые депрессии наблюдались практически в равных количествах (26,6% и 28,2% соответственно).

По клиническому варианту депрессивного расстройства у больных с единичными отказами отмечалось преобладание астенических (43,5%) и соматизированных депрессий (28,3%). Истерические и тревожные депрессии встречались значительно реже (13% и 15,2% соответственно). У больных с рецидивирующими отказами преобладали истерические и тревожные депрессии (33,9% и 30,6% соответственно). Астенический и соматизированный варианты депрессии наблюдались в меньшем прценте случаев (18,5% и 16,9% соответственно)

Таким образом, единичные отказы от психофармакотерапии были в больше степени свойственны больным с первичным депрессивным эпизодом умеренной степени тяжести с преобладанием астенической и соматоформной симптоматики, а рецидивирующие отказы чаще наблюдались у пациентов лечившихся с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства легкой степени тяжести с преобладанием тревожных и истерических симптомов.

Оценка влияния некоторых параметров терапевтического процесса на формирование единичных и рецидивирующих отказов показала, что рецидивирующие отказы встречались как у впервые обратившихся пациентов (12,4%), так и у больных с предшествовавшим терапевтическим опытом (33,5% и 27,1%), они наблюдались с примерно одинаковой частотой, как у амбулаторных (40,6%), так и у стационарных (32,4%) больных. Количество этих отказов нарастало по мере увеличения продолжительности терапии. Большинство рецидивирующих отказов (37,1%) наблюдалось после 24 недели терапии. Единичные отказы распределялись достаточно равномерно, с незначительным преобладанием у больных с одним обращением.

На втором этапе исследования с целью проведения анализа данных об особенностях отказов от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами в качестве основной характеристики отказов, рассматривалась ось I - объема. Это определялось с одной стороны, полученными в настоящем исследовании данными о широкой распространенности таких отказов, а с другой, наиболее выраженными различиями социо-демографических и клинических показателей таких больных.

В соответствии с этим больные были разделены на 2 группы. Первая группа пациентов - с «полными отказами» - 27 человек (9 мужчин (33,3%) и 18 женщин (66,7%)), средний возраст- 44,3±11,3 года. Эти пациенты отказывались от любого варианта психофармакотерапии. В 74,1% случаев эти отказы возникали до начала медикаментозной терапии, что расценивалось как первичный отказ от психофармакотерапии, остальные отказы (25,9%) были вторичными.

Вторая группа больных с «частичными отказами» - 33 человека (И мужчин (33,3%) и 22 женщины (66,7%)), средний возраст больных в этой группе - 46,4±12,6 лет. Эти больные отказывались от конкретных препаратов, дозировок, режима приема. При частичном отказе от терапии пациенты были согласны продолжить психофармакологическое лечение при условии смены препарата или изменения режима его приема. В этой группе больных первичные отказы составляли лишь в 1/3 всех случаев (33,3%), остальные 66,7% отказов были вторичными.

В первой группе больных в 62,9% случаев выявлялся первичный депрессивный эпизод, а в 37,1% - рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические диагнозы во второй группе распределились следующим образом: первичный депрессивный эпизод - 42,4%, рекуррентное депрессивное расстройство - 33,3% и биполярное аффективное расстройство - 24,2% больных.

Таким образом, у больных с полными и частичными отказами от психофармакотерапии чаще отмечались однократные аффективные (депрессивные) приступы (62,9% и 42,4% соответственно). Рекуррентное депрессивное расстройство с сопоставимой частотой встречалось в обеих группах (37,1% и 33,3% соответственно). Все случаи депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства наблюдались среди больных с частичными отказами от психофармакотерапии (24,2%).

Преобладающим клиническим вариантом основного расстройства у больных первой группы была соматизированная депрессия (37,3%). Несколько реже встречались астеническая (29,6%) и тревожная (22,2%) депрессии. Ипохондрические депрессии наблюдались лишь в 11,1% случаев. Во второй группе в качестве преобладающего варианта депрессивного симптомокомплекса выступал астенический - у 45,6% пациентов; у 21,2% отмечалась соматизированная депрессия, тревожные депрессии у пациентов с частичными отказами от психофармакотерапии составили 18,1%, ипохондрический вариант депрессивного расстройства наблюдался в 15,1% случаев. Достоверные различия между группами проявились в преобладании у больных с полными отказами от терапии соматизированного варианта депрессии (р<0,05), а у больных с частичными отказами - астенического (р<0,01). Группы существенно не различались по средним баллам шкал клинической оценки тревоги (шкала Шихана: 45,2±7,7 к 44,3±6,7) и депрессии (шкала Гамильтона: 19,1±2,3 к 18,7±1,8).

В ходе исследования при помощи самоопросника (СМИЛ) проводилась оценка основных личностных черт больных с отказами от психофармакотерапии. Тестирование по СМИЛ выявило явное преобладание в обеих группах лиц с тревожными чертами в составе личностного профиля. При этом в первой группе суммарный процент этих лиц составил более 1/3 всех обследованных - 40,7% (29,6% - с тревожным радикалом и 11,1% - с тревожно-ипохондрическим), а во второй - 42,3% (24,2% с тревожным и 18,1% с тревожно-ипохондрическим радикалами). Среди остальных личностных профилей в первой группе больных значительно чаще, чем во второй, встречались истерический (22,2% к 9,1%) и паранойяльный (18,5% к 3%), а во второй - астенический (33,3% к 11,1%) и несколько реже ипохондрический (12,1% к 7,4 %). Личностные особенности всех пациентов с отказами от психофармакотерапии отличались (от нормального психотипа по СМИЛ) высоким удельным весом тревожных черт (р<0,01). Различия между группами проявлялись в заметном преобладании у больных с полными отказами от психофармакотерапии истерических и паранойяльных особенностей, а у больных с частичными отказами - астенических и ипохондрических.

В ходе исследования при помощи вопросов, содержащихся в регистрационной карте, оценивались мотивировки отказов от психофармакотерапии. Их анализ показал, что более половины пациентов с полными отказами (62,9%) мотивировали его негативным отношением к психотропным препаратам. При этом 58,8% из них считали указанные препараты так или иначе вредными для соматического здоровья, а 33,3% высказывали беспокойство, что предлагаемое лечение будет негативно влиять на их социальную активность; в 7,4% случаев больные не могли четко объяснить своего негативного отношения к психофармакотерапии. У 37,1% всех отказавшихся от психиатрической помощи выявлялась анозогнозия собственного депрессивного состояния, то есть эти пациенты считали себя здоровыми.

Мотивировка отказов от психофармакотерапии у больных первой группы в зависимости от наличия опыта предыдущего лечения показала, что 50% больных, имевших этот опыт, мотивировали свой отказ опасением повторного возникновения пережитых ими ранее побочных эффектов, 25% объясняли его не связанными с негативным опытом, а почерпнутыми из разных источников предположениями о токсичности психотропных препаратов и основанным на них беспокойством за свое соматическое здоровье, а еще 25% - не считали свое состояние проявлением психической болезни. Больные, не имевшие опыта психофармакологического лечения, в 46,6% случаев мотивировали отказ от психофармакотерапии предположениями о токсичности психотропных препаратов и возможном их неблагоприятном влиянии на соматическое здоровье; 33,3% больных считали, что препараты будут оказывать негативное влияние на уровень их социальной активности и 13,3% не считали свое состояние проявлением психической болезни (анозогнозия), еще 6,6% пациентов затруднялись как-либо мотивировать собственный отказ от рекомендуемого врачом психофармакологического лечения.

Таким образом больные с полным отказом от психофармакологического лечения чаще мотивировали его принятым в обществе негативным отношением к психотропным препаратам (р<0,01). При этом многие из них беспокоились не столько по поводу возможного вреда здоровью, наносимого психофармакотерапией, сколько из-за негативного влияния ее на социальную активность. Более чем для трети пациентов, не имевших опыта психофармакотерапии, была характерна анозогнозия депрессивной симптоматики. При наличии опыта лекарственной терапии половина пациентов мотивировали свое решение об отказе от настоящего лечения, в первую очередь, опасением повторного возникновения пережитых ими ранее побочных эффектов.

Мотивировки частичных отказов от психофармакотерапии (вторая группа больных) преимущественно определялись основными параметрами проводимого лечения - эффективностью и переносимостью. В связи с этим представляется целесообразным предварить анализ мотивировок отказов от терапии больных этой группы данными об эффективности и переносимости проводимой им психофармакотерапии.

Оценка эффективности антидепрессивиой терапии во второй группе больных (с частичными отказами) показала следующее. К моменту вынужденного окончания терапии количество респондеров (50% редукции суммарного балла HAMD), тем не менее, достигло 76,6%; частичные респоидеры (25-49% редукции суммарного балла по шкале Гамильтона) составили 16%, а нонреспондсры (менее 25% редукции суммарного балла по шкале Гамильтона) - лишь 7,4%. При этом, динамика среднего балла по шкале Гамильтона равномерно снижалась с 18,9 (фон) до 13,6 (конец 3-й недели терапии). Полученные данные, несмотря на факты отказов больных от лечения, в целом свидетельствуют о весьма высокой эффективности проводимой лекарственной терапии.

Оценка переносимости психофармакотерапии (по шкале UKU), показала, что нежелательные явления регистрировались практически в 100% случаев. Общее число зарегистрированных нежелательных явлений составило 65, а среднее количество их на одного больного - 2,5. Среди наиболее распространенных нежелательных эффектов антидепрессивной терапии выступали головные боли у 88% больных, сонливость у 64% больных и тошнота у 36%.

При объективной оценке (субшкала UKU: по мнению врача) нежелательных явлений выяснилось, что в 75,8% случаев их выраженность не превышала двух баллов, то есть расценивалась как «умеренная, незначительно влияющая на повседневную жизнь». В то же время, субъективная оценка (субшкала UKU: по мнению пациента) показала, что 72% больных оценивали выраженность испытываемых ими побочных эффектов психофармакотерапии в 3 балла, то есть как «сильную, значительно влияющую на повседневную жизнь». Субъективно плохо переносимыми оказались такие побочные эффекты, как головные боли, повышенная утомляемость, сонливость и тахикардия, которые чаще всего и обусловливали отказы от лечения по причине нежелательных явлений (57,6%). Следует отметить, что больше половины этих отказов (54,5%) возникали на первой неделе лечения.

Таким образом, наиболее частой мотивировкой отказа от лечения у больных данной группы были возникавшие в процессе психофармакотерапии нежелательные явления (р<0,01). При этом выявилась значительная диссоциация между показателями объективной и субъективной оценок выраженности нежелательных явлений с тенденцией к завышению оценки субъективно плохо переносимых симптомов.

Второй по частоте мотивировкой отказа от лечения у пациентов второй группы являлась констатация пациентами своего выздоровления - 24,2% (в пределах первых двух недель антидепрессивной терапии). При этом больные, расценивая собственное состояние как вполне удовлетворительное, что, однако, не подтверждалось объективными данными (редукция среднего бала по HAMD менее 30%), принимали самостоятельное решение о досрочном прекращении терапии психотропными препаратами или уменьшении их дозировок, несмотря на прямо противоположные рекомендации лечащего врача. Кроме того, для большинства больных с выздоровлением было характерно поступательное быстро прогрессирующее снижение уровня комплайентности по шкале DAI-10 от начала терапии («-3» балла) до момента полного отказа от нее («3» балла).

У 18,2% больных второй группы мотивировка отказов от лечения связывалась с недостаточной эффективностью терапии антидепрессантами. Редукция среднего балла по HAMD за период приема препаратов, предшествовавший отказу, у этих пациентов действительно в 71,4% случаев была незначительной, а у 28,6% - практически полностью отсутствовала. Показатели динамики среднего балла по HAMD в этих случаях прямо коррелировали с субъективной оценкой самочувствия пациентов.

Таким образом, основной мотивировкой частичных отказов были возникшие в ходе терапии побочные эффекты - 57,6%, в 24,2% частичные отказы мотивировались выздоровлением, а еще в 18,2% - неэффективностью проводимого лечения. Динамика распространенности отказов на разных сроках терапии показала, что к концу первой недели исследования от терапии отказались лишь 12% обследуемых. Максимальное же количество отказов от лечения пришлось на вторую и третью недели терапии, соответственно, 52% (+40%) и 88% (+36%) больных; а еще у 12% пациентов отказы от лечения отмечались уже па четвертой неделе.

Несмотря на факты отказов больных от лечения индекс их комплайентности, оцениваемый при помощи шкалы DAI-10, до момента отказа в большинстве случаев сохранялся на достаточно высоком уровне, хотя процент больных с высоким и средним уровнем комплайентности имел тенденцию к постепенному снижению в процессе исследования с 88% - на 1-й неделе до 68% - на 3-й .

Количество больных с низким уровнем комплайентности и нонкомплайентных, соответственно, неуклонно нарастало: 12% - на первой неделе, 24% - на второй и 32% - на третьей. При этом следует отметить, что поскольку отказ от терапии является крайним выражением нонкомплайентности, то низкую комплайентность, а тем более явную нонкомплайентность, вполне логично рассматривать в качестве потенциального или скрытого отказа больного от лечения. Полученные данные, в свою очередь, свидетельствуют о том, что, начиная с 3-й недели терапии, скрытые отказы от лечения могут отмечаться почти у 1/3 всех пациентов.

В ходе исследования также проводилась оценка источников информации о действии психотропных препаратов, которыми пользовались больные.

Основным источником информации о действии психотропных препаратов 66,1% больных первой группы (с полными отказами) назвали микросоциальное окружение, 22,2% - популярную или медицинскую литературу и лишь 11,1% - лечащего врача. Следует отметить, что большинство больных (66,6%) данной группы составляли первичные пациенты, тогда как повторные (имеющие опыт предыдущего психофармакологического лечения) - 44,4%. Во второй группе 63,6% больных (с частичными отказами) основным источником информации о действии лекарственных препаратов являлся лечащий врач (р<0,05); в 24,2% случаев основными источниками информации служила популярная или специальная медицинская литература и лишь в 12,1% случаев микросоциальное окружение. В отличие от первой группы, большинство больных второй группы (72%) были повторными и имели опыт лечения психотропными препаратами. j

Полученные данные позволяют предположить, что большинство пациентов с полными отказами, имеющих меньший опытом предыдущего лечения, в качестве основного источника информации о психотропной терапии называли микросоциальное окружение. В отличие от них пациенты с частичными отказами от терапии, значительная часть которых имела опыт психофармакотерапии, в качестве основного источника информации о психотропных препаратах и их действии в подавляющем большинстве случаев называли лечащего врача.

На третьем этапе настоящего исследования всем больным, отказавшимся от лечения, в зависимости от их личностных особенностей, мотивировки и формы отказа была проведена дифференцированная мотивационная терапия. Большинство больных с первичными полными отказами (62,9%) после проведения мотивационной терапии не изменили своего решения. В 22,2% случаев полные отказы удалось перевести в частичную форму (частично обратимые отказы), а 14,9% больных согласились на проведение психофармакотерапии в полном объеме.

После прохождения мотивационной терапии 42,8% больных с полными вторичными отказами от психофармакотерапии не изменили своего решения, еще в 42,8% случаев больные согласились принимать только часть рекомендуемого лечения (частичные отказы), и лишь 14,4% пациентов согласились на полный объем психофармакологического лечения. В целом проведение мотивационной терапии в группе больных с полными отказами оказалось достаточно успешным: общее количество больных изменивших свою позицию составило 51,9 %.

Эффективность проведения мотивационной терапии больным с частичными отказами была несколько ниже. Больше половины (58,8%) больных с частичными первичными отказами сохранили частичную форму отказа от психофармакотерапии, что можно рассматривать как необратимые отказы. Остальные 41,2% пациентов после проведения мотивационной терапии согласились на прием рекомендуемых препаратов в полном объеме (iобратимые отказы).

У 59,1% больных с частичными вторичными мотивационная терапия не припесла положительных результатов {необратимые отказы). Остальные 40,9% больных изменили свою позицию и согласились на полный объем психофармакотерапии в соответствии с рекомендациями врача {обратимые отказы) . В целом проведение мотивационной терапии у больных с частичными отказами в 48,5% случаев имело положительный результат.

Таким образом, общая эффективность мотивационной терапии в обеих группах составила 50%.

После проведения мотивационной терапии у больных с частичными отказами в течение последующего курса медикаментозного лечения оценивалась комплаентность с использованием шкалы комплаентности DAI-10. Комплаентность больных с частичными отказами после проведения мотивационной терапии в целом сохранялась на достаточно высоком уровне. Отмечалось лишь незначительное снижение числа высококомплаентных больных в течение 3-х недель терапии (с 69,5% до 51,5%), появлением незначительного числа нонкомплаентных больных к третьей неделе (12,1%).Более детальная оценка комплаентности больных с частичными отказами от психофармакотерапии после проведения мотивационной терапии показала, что она несколько отличается у больных с положительной реакцией на мотивационную терапию и больных с негативной реакцией.

Комплаентность больных с положительным ответом на мотивационную терапию сохранялась на высоком уровне в течение последующих 3 недель медикаментозного лечения. Отмечалось лишь незначительное снижение количества высококомплаентных (с 87,5% до 75%) больных в сторону низкокомплаентных (18,8% третьея неделя), с появлением 6,3% нонкомплаентных больных к третьей неделе терапии.

Уровень комплаентности больных с необратимыми отказами, тем не менее, повысился по сравнению с начальным. Количество высококомплаентных больных после проведения мотивационной терапии составляло (73,9%). В дальнейшем уровень комплаентности этих больных постепенно снижался с постепенным нарастанием количества нонкомплаентных больных, которые к третьей неделе составили 26,1%.

Эти данные свидетельствуют о том, что мотивационная терапия оказалась эффективной и у пациентов с необратимыми отказами, так как уровень их комплаентности повысился по сравнению с начальным и сохранялся в целом на достаточно высоком уровне в течение последующих трех недель терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пучков, Илья Иосифович, 2005 год

1. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических рассройств. М., 2004.- 248 с.

2. Аведисова А.С. Современные направления психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах. Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. М., 1997. - С. 58-67.

3. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами (клинико-фармакологическое изучение действия антидепрессантов, ноотропов и гипнотиков) // Дис. .д-ра медицинских наук. М., 1999. - 313 с.

4. Ахапкин Р.В. Объективная и субъективная оценки нежелательных явлений при изучении сравнительной переносимости антидепрессантов // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - №3.

5. Гурович И .Я. Побочные эффекты и осложнения при нейролептической терапии больных шизофренией // Дис. .д-ра медицинских наук.- М., 1971.-248 с.

6. Гурович И .Я., Шмуклер А.Б. Амбулаторное лечение коаксилом (динамика антидепрессивного эффекта, социального функционирования и качества жизни больных) // Социальная и клиническая психиатрия 1996 (6). - № 3.- С. 98-96.

7. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Амизол: социальное функционирование и качество жизни в процессе лечения // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. - Т.6. - № 2. - С.92-98.

8. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. Актуальные социальные поблемы психиатрии. М.,1989. - 312 с.

9. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях // Дис. . д-ра медицинских наук. М., 2000. - 335 с.

10. Ю.Леоитьев А. Н. Потребности, мотивы и эмоции. М., 1971. - 106 с.

11. Линец Ю.П., Косинский В.П. Проблема комплаенса. // Ученые записки СпбГУ им. Ак. И.П. Павлова. № 1. - 2005. - С. 74-75.

12. Личко А.Е., Иванов Н.Я. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. - № 8. - С. 34-52

13. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Побочные эффекты лекарственных веществ // Клиническая фармакология: В 2 т. / Пер с англ. М.: Медицина, 1991 - Т. 1.

14. Менделевич В.Д. Посев. М.,1992.

15. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. М.,1997.

16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Спб, 1996.-566 с.

17. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.- 348 с.

18. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.,1987.

19. Райский В.А., Спивак Л.И., Виленский Б.С. Осложнения психофармакологической терапии. Л.: Медицина, 1988. 144 с.

20. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: Медицина, 1970. 198 с.

21. Савенко Ю.С. Логос.1992. №1.

22. Смирнова Г.В. Психические расстройства у онкологических больных // Русский медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 21-36.

23. Смулевич А.Б. Малопроградиентная шизофрения и пограничные состояния. М.: Медицина, 1987. - 239 с.

24. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Спб.: МИА, 2003.-427 с.

25. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1988.-478с.

26. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984. -192 с.

27. Тихоненко В.А. Этика практической психиатрии // Руководство для врачей. М.: 1996.- 214 с.

28. Aguglia E., Casacchia M., Cassano G. B. Double-blind study of the efficacy and safety of sertraline versus fluoxetine in major depression // Intern. Clin Psychopharmacol. 1993. - Vol. 8. - P. 197-202.

29. Beck S. A cognitive therapy approach to medication compliance. // Integrated treatment of psychiatry disorders. 2003. - P. 113- 117.

30. Carey N. Do you feel powerless when a patient refuses medication? J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health. Serv. 1995. - № 28.

31. Casey D. E. Striking a balance between safety and efficacy: experience with the SSRI sertraline // Int. Clin. Psychopharmacol. 1994. - Vol. 9(3). - P. 5-12.

32. Cassano G.B., Sovino M., Musetti L. Et al. Serotonin-related psychiatric syndromes// Clinical and therapeutic links. London. - 1991. - P. 73-82

33. Cassem N. Cardiovascular effects of antidepressants // J. Clin. Psychiatry. -1982. Vol. 43(11 Pt 2). - P. 22-29.

34. Clary J. Brit J. Psychiat.- 1988// Vol 153 (suppl. 3). - P. 26-39.

35. Cramer J.A., Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. //Psychiatric Services. 1998. - № 49. - P. 196-201.

36. Сиггап H.V., Sakulsriprong M., Lader M. Antidepressants and human memory:ran investigation of four drugs with different sedative and anticholinergic profiles. // Psychopharmacology Berlin. - 1988. - № 95(4). - P.520-7.

37. De Wilde J., Spiers R., Mertens C., Bartholome F., Schotte G., Leyman S. A. Double-blind, comparative, multicentre study comparing paroxetine with fluoxetine in depressed patients // Acta. Psychiatr. Scand. 1993. - Vol. 87(2). -P. 141-145.

38. Deaumont G. J. Quality of life in primary care // J. Hum. Psychopharmacol. -1994. Vol. 9. - P. 25-29.

39. Demyttenaere K. Compliance during treatment with antidepressants. // J. of Affective Disorders. 1997. - № 43. - P. 143-152.

40. Ellison JM, Harney PA. Treatment-resistant depression and the collaborative treatment relationship. // Psychother Pract Res. 2000 № 9(1). P.7-17.

41. Fawcett J. Compliance: definitions and key issues. //J. Clin. Psychiatry. 1995. №56suppl 1J.-P.4-10.

42. Frank E. Enhancing patient outcomes: treatment adherence. //J. Clin. Psychiatry. 1997. -№58suppl 1J.-P.11-14.

43. Geller J.L. State hospital patients and their medication—do they know what they take? //Am. J. Psychiatry. 1982. - № 5. - P. 378-394.

44. Glassman A. H. The newer antidepressant drugs and their cardiovascular effects // Psychopharmacol. Bull. 1984. - Vol. 20(2). - P. 272-279.

45. Hollon S.D., Fawcett J. Combined medication and psychotherapy. In Gabbard G, ed. Treatment of Psychiatric Disorders. //Washington, DC: American Psychiatric Press. 1995. - P. 1221-1236.

46. Janicak P. G., Davis J. M., Preskorn S. H., Ayd F. J. Principles and practice of psychopharmacotherapy. // Lippincott, Williams and Wilkins. 1993. - P. 720.ч

47. Kamaldeep Bhui, Shuina Hag and Geraldine Strathdee. Improving treatment adherence among patients with chronic psychoses. // Psychiatric Bulletin. -1998.-№22.-P. 77-81.

48. Katon W. et al. A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care.// Arch. Gen. Psychiatry 1996.- № 53. - P.924-932.

49. Kornstein S. G., Schatzberg A. F., Thase M. E. et al. Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in chronic depression // Am. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 157(9). - P. 1445-1452.

50. Krupnick JL et al. The role of therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program.// J. Consult. Clin. Psychol. 1996. - № 64. -P.532-539.

51. Lecompte D. Drug compliance and cognitive-behavioral therapy in schizophrenia. // J. Acta Psychiatr Belg. 1995 Mar-Apr. № 95(2). - P. 91-100.

52. Lewin K. Dynamic Theory of Personality. // London. - 1935. - P. 122-128./ Пер. с англ. A.A. Пузырея.

53. Lin К. Psychiatric Clinics of North America 11 Ethnicity and psychofarmacology. 1995. - № 18. - P. 635-647.

54. Macleod M.S. и Sharp D.M. Precursors of compliance with lithium treatment in affective disorders// Psychiatric Bulletin. 2001. - № 25. - P. 183-186.

55. Marder S.R., Swann E., Winslade W.J., Van Putten T. A study of medication refusal by involuntary psychiatric patients. //Hosp Community Psychiatry. -1984. -№35(7).

56. McEvoy R. Cognitive perfomance enhancing effects of the reversible MAO-inhibitor moclobemide in animals. In: Alzheimer Disease, eduted by R.J. Wurtman et al.// Cambrige, MA. 1988. - P. 689-694.

57. Merccier C. The role of subjective factors in medication compliance. //Can J Psychiatry. 1989. - № 34.

58. Meredith L.S., et al. Counseling typically provided for depression: role of clinician specialty and payment system. // Arch. Gen. Psychiatry. 1996. - № 53. - P.905-912.

59. Montgomery S. A., Kasper S. Comparison of Compliance between Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants: A Meta-Analysis // International Clinical Psychopharmacology. 1995. - Vol 9 (supplement 4). -P. 33-40.

60. Montgomery S.A. // Brit. J. Psychat. 1988. - Vol. 153 (suppl. 3). - P. 7-10

61. Montgomery S.A., Roberts A., Montgomery D.B. Depression: A long-term illness symposium in Washington, D.C. J. Mendlewicz, A. Classman (Eds.).// Lundbeck. -1994. - P. 57-63

62. Nierenberg A.A . Treatment- resistant depression: definition and treatment approaches. // J. Clin. Psychiatry. 1990. - № 6.

63. Parker D., Tennant Ch., Blegnault I. Predicting Improvement in Patients with non-endogenous depression. //Brit. J. Psychiatry. 1985. - № 146. - P. 132139.

64. Paykel E.S. Depression in medical in-patients. //Brit. J. Psychiatry. 1995. - № 126.

65. Perry C. A problem with refusing certain forms of psychiatric treatment. //Soc. Sci. Med. 1985. -№20(6).

66. Prehn R.A. Medication refusal: suggestions for intervention. //Psychiatr. Hosp.- 1990. -№21(1).

67. Quitkin F.M., Gittclman-Klein R., Rifkin A., Klein D.F. Atypical signs of relapse in affective disorders. //Ann. Pharmacother. 2003. - № 37(4). - P.543-545.

68. Ray W. A., Griffin M. R., Schaffner W., Baugh D. K., Melton L. J. III. Psychotropic drug use and the risk of hip fracture // N. Engl. J. Med. 1987. -Vol. 316.-P. 363-369.

69. Roberis H. Neurotic patients who terminate their own treatment. // Br. J. Psychiatry. 1985. - Vol. 146, №4. - P. 443-445.

70. Robinson D., Barker E. Tricyclic antidepressant cardiotoxicity // JAMA. -1976. Vol. 236(18). P. 2089-2090.

71. Rush AJ, Gullion CM, Basco MR, Jarrett RB, Trivedi MH. The Inventory of Depressive Symptomatology (IDS): psychometric properties. // J. Psychol Med. 1996 May; № 26(3) -P.477-486.

72. Saechetti E., Vital A., Guameri L et al. Serotonin-related psychiatricsyndromes. //Clinical and Therapeutic Links. London. - 1991. - P. 47-54 75.Salzman C. Medication compliance in the elderly. //J. Clin. Psychiatry. - 1995.- № 56suppl 1.-P. 18-22.

73. Schwartz P., Wolf S. QT interval prolongation as predictor of sudden death inpatients with myocardial infarction // Circulation. 1978. - Vol. 57(6). - P. 1074-1077.

74. Scott J. Psychotherapy for bipolar disorder. // Br J Psychiatry. 1995 Nov. № 167(5).-P. 581-588.

75. Shawcross C. R., Tyrer P. Influence of personality on response to monoamine oxidase inhibitors and tricyclic antidepressants // J. Psychiat. Res. 1985. -Vol. 19, №4.-P. 557-562.

76. Souery D., Mendlewicz J. Compliance and therapeutical issues in resistant depression. //Am. J. Psychiatry. 1997. - № 7. - P. 616-622.

77. Sperry L. Psychopharmacology and Psychotherapy: Strategies for Maximizing Treatment Outcomes. //New York, Brunner/Mazel. 1995. - P.50-51.

78. Stokes P.E. Review of comparative clinical trials: moclobemide vs other antidepressants and vs placebo in depressive states. //Psychopharmacology. -1988. -№96.-P.325.

79. Urrita G. Medication refusal—clinical picture and outcome after use of administrative review. // Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1994. - № 22. - P. 595-603.

80. Ward N. Psychosocial approaches to pharmacotherapy. In Beitman B, Klerman G, eds. Integrating pharmacotherapy and psychotherapy. //Washington, DC. American Psychiatric Press. 1991. - P.69-104.

81. Weiss M., Gaston L., Propst A., et al. The role of the alliance in the pharmacologic treatment of depression. //J. Clin. Psychiatry. 1997. - № 58. -P. 186-204.

82. Wright ТА, Bonett DG. The role of pleasantness and activation-based well-being in performance prediction. // J Occup Health Psychol. 1997. № 2(3). -P. 212-219.

83. Worthington J., Fava M., Agustin C., et al. Consumption of alcohol, nicotine, and caffeine among depressed outpatients: relationship with response to treatment. //Psychosomatics. 1996. - № 37. - -P.518-522.

84. Zito J.M., Routt W.W., Mitchell J.E., Roerig J.L. Clinical characteristics of hospitalized psychotic patients who refuse antipsychotic drug therapy. //Am. J. Psychiatry. 1985. - № 7. - P.822-826.