Оценка эффективности применения пробиотика для профилактики кариеса у детей дошкольного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Тома Эмилия Игоревна

• Тома Эмилия Игоревна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Тома Эмилия Игоревна

ВВЕДЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Поражаемость кариесом временных зубов у детей

1.2 Информированность родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний у детей

1.3 Применение пробиотиков в стоматологии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Принципы формирования и характеристика исследуемых групп

2.2. Методы стоматологического обследования по критериям

(индекс гигиены по Федорову-Володкиной,

гигиенический индекс состояния языка по С.Б. Улитовскому)

2.2.1. Оценка поражаемости кариеса временных зубов у детей по критериям кпу(з) и кпу(п)

2.2.2 Оценка заболеваемости и интенсивности кариеса временных зубов у детей по критериям international Caries Detection and Assessment System (ICDAS-II), Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST), pufa

2.2.3 Оценка уровня воспалительных заболеваний пародонта по критериям PMA

2.3 Методы микробиологического исследования

2.4 Средства профилактики кариеса временных зубов

2.5 Социологические методы

2.6 Методы статистической обработки данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

3.1. Распространенность и интенсивность кариеса у детей дошкольного возраста,

проживающих в ЮВАО г. Москвы

3.2. Состояние гигиены рта у детей дошкольного возраста

3.3. Распространенность заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста

3.4. Оценка уровня медицинской грамотности родителей детей дошкольного

возраста с кариесом зубов

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С КАРИЕСОМ

4.1 Характеристика рациона питания у детей исследуемых групп по пищевым дневникам

4.2 Клиническая оценка эффективности применения пробиотического препарата у

детей дошкольного возраста с кариесом

4.3. Состояние микробиоты полости рта у детей дошкольного возраста

4.4 Микробиологическая оценка эффективности применения пробиотического препарата у детей дошкольного возраста

4.5. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для детей дошкольного

возраста с кариесом

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Кариес в дошкольном возрасте остается наиболее распространенным хроническим детским заболеванием, при этом ежегодно во всем мире регистрируется около 1,8 миллиарда новых случаев (Disease, et al., 2017). По данным последнего российского эпидемиологического обследования стоматологической заболеваемости населения, распространенность кариеса временных зубов у детей в возрасте 6-7 лет в различных регионах страны варьирует от 65% до 83% (Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2019).

Первые признаки поражаемости кариесом встречаются у годовалых детей в 7,07%, а к 3-х летнему возрасту распространенность кариеса возрастает до 53,3% (Кириллова Е.В., 2013; Кисельникова Л.П. и др., 2016).

Общепризнанно, что кариес - это инфекционное, диетозависимое и связанное с микробной биопленкой заболевание.

Основным кариесогенным, кислотообразующим микроорганизмом является S. mutans (Любимова А.В. и др., 2020). Как правило, в очагах кариозного поражения обнаруживаются два вида группы «мутанс»: S. mutans (серотипы c, e, f и k) и реже S. sobrinus (серотипы d и g) (Mattos-Graner R.O. et al., 2014). Другие микроорганизмы также могут быть связаны с данным заболеванием, однако уровень S. mutans в зубном налете варьирует в пределах 35% в зависимости от стадии развития кариеса (Tanner, et al., 2011; Gross, et al., 2012).

Восстановительное стоматологическое лечение не влияет на количество кариесогенных бактерий в полости рта и часто сопровождается продолжающимся развитием кариеса (Хавкин А.И., Ипполитов Ю.А. и др., 2015; Zhan, et al., 2006; Tanner, Kent, et al., 2011; Featherstone, et al., 2012; Hughes, et al., 2012; Chaffee, et al., 2016).

Динамический патологический процесс с выраженным дисбактериозом микробиома в сторону повышенного содержания кариесогенных бактерий в

значительной степени поддается профилактике (Гаврилова О.А., 2015; Paes-Leme, et al., 2006; Takahashi, Nyvad, 2011; Tanner, et al., 2016).

Традиционно, в качестве местной этиотропной терапии для профилактики возникновения кариеса используются антисептики. В настоящее время, хлоргексидин является одним из основных видов антисептиков в спектре препаратов для обработки полости рта. Однако, хлоргексидин инактивирует бактерии во всех слоях биоплёнки, что негативно влияет на микрофлору полости рта (Зверьков А.В., Зузова А.П., 2013).

Весьма перспективно использовать препараты, направленные на восстановление баланса микробиома полости рта - пробиотики (Zhan L., 2018).

Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных дозах приносят пользу здоровью хозяина (FAO / WHO 2001). Они оказывают иммуномодулирующее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку, активируют фагоцитоз и синтез антител (Matsuzaki Т. et al., 2000; Walter J. et al., 2001).

Таким образом, пробиотики являются аналогами антибиотиков по механизму действия на вирулентную микрофлору. Основное их отличие заключается в том, что, во-первых, они не вызывают сильную реакцию со стороны иммунокомпетентных клеток, а, во-вторых, являются собственной резидентной микрофлорой организма-хозяина (Митронин А.В. и др., 2013).

Бактериальные препараты пробиотического действия все чаще используются с целью улучшения состава микробиоты полости рта (Волков А.И. и др., 2007).

Во многих исследованиях внимание стоматологов посвящено изучению влияния пробиотических штаммов бифидо- и лактобацилл на состояние полости рта (Шаковец Н.В. и др., 2011; Kobayashi R. et al., 2017). Эти пробиотические микроорганизмы являются частью нормальной флоры полости рта и представляют собой сахаролитики, которые ферментируют углеводы, однако являются некариесогенными (Simark-Mattson C., Emilson C.G., Gran Hakkanson E.G. et al., 2007). Их механизм действия заключается в выделении в процессе

жизнедеятельности кислых продуктов и бактериоцинов, увеличении секреторного иммуноглобулина А (Кисельникова Л.П., Милосердова К.Б., 2013).

В тоже время есть и другие виды бактерий, такие как Streptococcus, Enterococcus и Bacillus, а также представители рода дрожжей Saccharomyces, которые также обладают пробиотическими свойствами (Hempel, et al., 2011).

Большой интерес для стоматологии представляет хорошо изученный штамм S. salivarius М18, который является представителем нормальной микрофлоры полости рта. Кроме того, данный штамм эффективно колонизирует полость рта и отличается от других штаммов отсутствием детерминант вирулентности, способностью к колонизации, способностью конкурентного вытеснения патогенного возбудителя (Burton J.P. et al., 2013).

Противокариозный механизм действия пробиотика S. salivarius М18 заключается в способности вырабатывать декстраназу (фермент, способствующий разрушению зубного налета) и уреазу (фермент, помогающий нейтрализовать кислотность полости рта), а также саливарционов - антибактериальных веществ для местного действия, которые подавляют развитие оральных бактериальных инфекций (Stowik, Turner., 2016).

Несмотря на хорошо изученный механизм действия данного пробиотика и его несомненное преимущество в отношении других видов, существуют лишь немногочисленные зарубежные исследования, посвященные изучению его применения в стоматологии (Burton J.P. et al., 2013; Pierro F.D. et al., 2015).

Таким образом, выявлено отсутствие данных об эффективности использования пробиотического штамма S. salivarius М18 с целью профилактики кариеса у детей дошкольного возраста. Необходимы дальнейшие клинико-микробиологические исследования для изучения влияния длительного приема пробиотиков в профилактике стоматологических заболеваний, а также воздействия применения пробиотиков в детском возрасте на риск развития кариеса.

При изучении факторов, способствующих возникновению кариеса в детском возрасте, существенная роль отводится состоянию изучения

медицинской грамотности родителей. Так, по данным исследований Старовойтовой Е.Л. и др., 2017; Лосик И.М. 2018; Мандра Ю.В. и др., 2019; в разных регионах России выявляется низкий уровень стоматологической культуры и низкая приверженность к лечебно-профилактическим мероприятиям как у детей, так и у их родителей. По данным других исследователей (Кисельникова Л.П., Токарева А.В., Зуева Т.Е., 2011) на основании корреляционного анализа установлено, что родители недооценивают тяжесть состояния временных зубов.

В связи с этим целесообразным является повышение общей санологической культуры родителей детей с кариесом раннего возраста и их приверженности к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Степень разработанности темы исследования

Развитие кариеса раннего возраста продолжает оставаться острой проблемой в обществе, которая проявляется серьезными последствиями для здоровья детей (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2017; WHO, 2007).

В России рaспрострaненность ^риеса у дeтей дoшкольного вoзраста также высока (Кузьмина Е.М., Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2019; Давидян О.М., Фомина А.В., Лукьянова Е.А. и др., 2021; Короленкова М.В. и др., 2021).

Известно, что кариес является инфекционным процессом. В этом отношении, использование пробиотических препаратов особенно перспективно, так как в лечении и профилактике кариеса большую роль играет воздействие на его этиологический фактор (Кирилова Е.В., 2013).

О влиянии пробиотиков на микробиом ртa у дeтей рaннего вoзраста первый раз в России сообщили в 2013 г. Авторами исследования доказано, что использование дeтского мoлoчка с прoбиoтиками (Lactobacillus rhamnosus), как фактор, ингибирующий микрoбную кoлoнизацию и увеличивающий ганцентрацию секреторного иммушглобулина А, привoдит к снижeнию урoвня oбсемененности зубшй бшпленки карие^^нной флoрой и к снижeнию чaстоты

выделeния S. mutans, а также снижeнию риска вoзникновения кариеса (Милосердова К.Б., Кисельникова Л.П., и др. 2013).

В зарубежной литературе встречаются немногочисленные исследования, в которых проводилась клинико-микробиологическая оценка эффективности применения пробиотика S. salivarius М18 на основные виды пародонтопатогенных и кариесогенных микроорганизмов (Newman M.G., Takei H., Klokkevold P.R., Carranza F.A., 2011; Scariya L., Nagarathna D.V., Varghese M., 2015). Представленные результаты доказали снижение индекса зубного налета, нормализацию пародонтальных индексов и сдвиг в составе микрофлоры полости рта в сторону бактерий -антагонистов.

Несколько лет назад были опубликованы результаты единичных зарубежных исследований, подтверждающие положительное влияние пробиотического штамма S. salivarius М18 на микробиоту рта у детей школьного возраста (Burton J. P. et al., 201З, Pierro F.D. et al., 2015).

Следует отметить, что российские исследования по поводу эффективности использования препарата на основе пробиотического штамма S. salivarius М18 у детей дошкольного возраста не проводились. Также не разработан алгоритм включения пробиотика в программу профилaктики и лeчения тариеса и вoспaлительных зaбoлевaний пaрoдонтa у детей дошкольного возраста.

В силу вышеизложенного данше исследoвaние приобретает ошбую актуальность.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики кариеса временных зубов у детей путем включения пробиотика S. salivarius М18 в комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, интенсивность кариеса и заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста в ЮВАО г. Москвы.

2. Изучить уровень медицинской грамотности родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний у детей дошкольного возраста с кариесом.

3. Изучить клинико-микробиологическую эффективность применения пробиотика для профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у детей.

4. Разработать алгоритм включения пробиотиков в программу профилактики и лечения кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста.

Изучаемые явления

- Уровень медицинской грамотности родителей в вопросах профилактики возникновения кариеса раннего детского возраста.

- Динамика изменения микробиологического статуса на фоне реализации программы профилактики с включением пробиотика S. saHvarшs М18.

- Влияние применения пробиотического препарата на основе Б. БаНуапш М18 на состояние гигиены рта, динамику поражаемости зубов кариесом и заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста.

Научная новизна исследования

В рамках проведенного исследования впервые изучена медицинская грамотность родителей детей с кариесом раннего возраста, проживающих в ЮВАО г. Москвы в вопросах профилактики стоматологических заболеваний с помощью адаптированного опросника. Впервые проведена оценка влияния

пробиотика S. salivarius М18 на микробиом полости рта у детей дошкольного возраста с кариесом. Впервые проведена оценка эффективности пробиотического комплекса S. salivarius М18 для профилактики кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста. Впервые разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с кариесом раннего детского возраста с включением пробиотического препарата S. salivarius М18.

Научно-практическая значимость работы

Применение пробиотического препарата S. salivarius М18 у детей дошкольного возраста с кариесом позволяет нормализовать микробиоту рта.

Разработанный алгоритм лечебно - профилактических мероприятий с включением пробиотического препарата S. salivarius М18 позволяет повысить эффективность профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

У родителей детей раннего и дошкольного возраста с кариесом, проживающих в ЮВАО г. Москвы, недостаточный уровень медицинских знаний в вопросах профилактики стоматологических заболеваний.

Применение пробиотического комплекса, содержащего S. salivarius М18, способствует улучшению гигиенического состояния и нормализации микробиома полости рта у детей дошкольного возраста.

Включение пробиотического комплекса S. salivarius М18 в алгоритм лечебно-профилактических мероприятий способствует снижению риска возникновения кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста.

Методология и методы исследования

Основные этапы выполнения научно-исследовательской работы: эпидемиологические, клинические, микробиологические, социологические и статистические методы.

Исследование носит характер одноиентрового, рандомизированного, контролируемого, оценивающего влияние пробиотического препарата S. salivarins MIS на кариес временных зубов. Тема диссертации одобрена МКЭ ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ (№ 6-21 от 17.06.2021 г.). Статистическая обработка полученных результатов включала: накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и анализ полученных результатов, которые осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Excel Office 365 (США) последней версии. Сравнение всех исследуемых независимых групп осуществляли с помощью специализированных программ SPSS Statistics, IBM SPSS

Достоверность результатов и апробация работы

Достоверность результатов диссертационной работы определяется достаточным количеством детей в группах исследования (90 детей), адекватными методами исследования (эпидемиологический, клинический,

микробиологический, социологический, статистический - 3440 исследований) и статистической обработкой данных. Работа проведена c использованием современного оборудования согласно требованиям доказательной медицины и международных признанных методик. Клинические исследования выполнены в отделении детской стоматологии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии клиники на 184 койки ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ и в ГБУЗ «ДСП №37 ДЗМ». Микробиологические методы исследования выполнены на базе кафедры

микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

-XXVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 8-11 апреля 2019 г.;

- VII Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва, 21-22 сентября 2019 г.;

- XIX Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием, Москва, октябрь 2020 г.;

- XLII (42) Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова, Москва, март 2020 г.;

- ХЬШ (43) Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова, Москва, апрель 2021 г.;

- XXVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 5-8 апреля 2021 г.;

- IX Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва, 25-26 сентября 2021 г.;

- Конкурсе научных работ «Детская стоматология глазами молодых» в рамках IX Российско - Европейского конгресса 21 сентября 2021 г.;

- Научно-практической конференции «Осенний консилиум. Просто о сложном», Москва, 16 октября 2021 г.;

- XX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием, Москва, 23 октября 2021 г.;

- Аспирантской сессии в рамках XIX Всероссийского стоматологического форума 2022 с международным участием, посвященного 100-летию МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 10 февраля 2022 г.;

- Научно-практической конференции «II Съезд детских стоматологов Московской области», Москва, 5 марта 2022 г.;

- XVIII Международной научно-практической конференции «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний», Санкт-Петербург, 6 апреля 2022 г.;

- Научно-практической конференции «Весенний консилиум», Москва, 16 апреля 2022 г.;

- I заседании Конференц-сессии клуба успешных детских стоматологов, Московская область, 23 апреля 2022 г.;

- XLIV (44) Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова, Москва, 25 апреля 2022 г.;

-VI Научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии", посвященная 35-летию ФГБОУ ВО Кировского ГМУ МЗ РФ, 1213 мая 2022 г.;

-XIII Научно-практической конференции молодых ученых «Научные достижения современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва, 27 мая 2022 г.;

- 16th EAPD Congress, Lisbon, Portugal,17th June 2022 г.;

Результаты диссертации доложены, обсуждены и одобрены в ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ при проведении совместного заседания сотрудников кафедр стоматологического факультета: детской стоматологии, клинической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии (протокол №2 от 13.09.22г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тома Э.И. Информированность в вопросах профилактики среди родителей детей с кариесом раннего детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. №4. С

2. Кисельникова Л.П., Кокоткин И.Ю., Тимофеева Ю.В., Тома Э.И., Лямцева М.П. Профилактика стоматологических заболеваний среди детского населения города Москвы // Постпандемия: новые векторы развития здравоохранения и здоровья: Сборник докладов III Научно-методического форума организаторов здравоохранения, Москва, 07-09 декабря 2021 года. - Москва: Государственное бюджетное учреждение города Москвы "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы", 2021. - С

3. Кисельникова Л.П., Тома Э.И. Перспективы применения пробиотиков для профилактики кариеса и заболеваний пародонта у детей // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 12. С

4. Кисельникова Л.П., Тома Э.И., Кирияк С.О. Основные критерии стоматологической заболеваемости у детей дошкольного возраста, проживающих в регионах с разным содержанием фторидов в питьевой воде // Стоматология детского возраста и профилактика. 2021. №4(21). С

5. Кисельникова Л.П., Царев В.Н., Тома Э.И., Подпорин М.С. Клинико-микробиологическая характеристика микробиоценоза полости рта детей и возможности его коррекции с применением пробиотиков на основе саливарных стрептококков // Клиническая стоматология. 2021. №4 (24). С

6. Тома Э.И. Анализ изменения микробиоты полости рта у детей дошкольного возраста с кариесом на фоне 3-х месячного применения пробиотика // Сборник научных трудов XLIV (44) Итоговой научной

конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова - Москва. 2022. С

7. Кисельникова Л.П., Тома Э.И. Динамика основных стоматологических параметров у детей дошкольного возраста с кариесом на фоне длительного применения пробиотического препарата. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2022. №2 (22). С

8. Тома Э.И. Клиническая оценка эффективности применения пробиотического препарата на основе штамма Б. БаИуапш М18 у детей дошкольного возраста // Стоматология. 2022. № 3 (101). С

9. Царев В.Н., Тома Э.И., Кисельникова Л.П., Подпорин М.С. Динамика основных параметров микробиоты полости рта у детей дошкольного возраста с кариесом зубов на фоне длительного применения пробиотика // Институт стоматологии. 2022. №2. С

Патенты на изобретения и свидетельства по теме диссертации:

1. Опросник оценки уровня медицинской грамотности родителей в вопросах профилактики возникновения кариеса раннего детского возраста: свидетельство о депонировании файла №786-979-008 от

2. Схема-алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для детей с кариесом раннего детского возраста: пат. на промышленный образец №132133 Российская Федерация / Тома Э.И., Кисельникова Л.П. -№2022501180; заявл.19.03.2022; опубл

Личное участие

Автором лично проводилось анкетирование 150 родителей детей с кариесом, обследование пациентов дошкольного возраста, заполнение медицинской документации, санация полости рта 90 детей, автор самостоятельно осуществлял забор 80 образцов микробиоты полости рта и принимал участие в

анализе и интерпретации полученных результатов, осуществлял динамическое наблюдение детей на этапах реализации разработанного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий, автор самостоятельно осуществлял статистический анализ результатов исследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты, которые были получены при выполнении исследования, включены в программу лекционных и практических занятий для студентов, врачей стоматологов-детских - на факультете дополнительного профессионального образования - на кафедре детской стоматологии и в работу отделения детской стоматологии «Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии» МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, внедрены в клиническую практику врачей стоматологов-детских в ГБУЗ «ДСП № 37 ДЗМ», ГБУЗ «ДСП № 30 ДЗМ», ГБУЗ «ДСП № 47 ДЗМ».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности применения пробиотика для профилактики кариеса у детей дошкольного возраста»

Объем работы

Диссертация изложена на 147 страницах, включающих введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации, список сокращений, список литературы и приложение. Работа иллюстрирована 35 рисунками, содержит 24 таблицы. Библиографический указатель содержит 138 источников, из которых 52 отечественных, 86 зарубежных авторов.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Поражаемость кариесом временных зубов у детей

Миллионы детей во всем мире в возрасте до 6 лет имеют кариес временных зубов [82, 77, 75]. Это наиболее распространенная стоматологическая проблема в данный возрастной период [105], которая может привести к боли, инфекции, нарушению режима питания и к преждевременной потере зубов и возможному негативному влиянию на прорезывание постоянных зубов [69].

С 1999 г. ранний детский кариес (Early Childhood Caries - ЕСС) определяется - как «наличие одной или более кариозной (полостной или бесполостной), удаленной (по причине кариеса) или запломбированной поверхности коронки зуба в любом временном зубе у ребенка в возрасте 71 месяц н ранее» [75].

Кариес представляет собой многофакторное и динамическое заболевание, характеризующееся дефектами твердых тканей зуба [73, 77], которые могут варьировать от деминерализации с образование полости, до полного разрушения коронковой части зуба [71]. Распространенность данного заболевания нарастает с возрастом ребенка. Средняя распространенность кариеса у детей в возрасте до 1 года составляет 17%, у детей в возрасте до 5 лет этот показатель превышает 50% [77].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила ранний детский кариес как всемирную проблему с распространенностью от 60 до 90% [85].

В азиатских странах (в Индонезии) распространенность кариеса временных зубов составляет 90% [67, 134].

Согласно статистике европейских стран, у 61% детей в дошкольном возрасте есть хотя бы один разрушенный из-за кариозного процесса зуб [98]. В

Иране средний индекс кпу временных зубов у детей в возрасте от 3 до 6 лет составляет 1,7 [109].

Распространенность кариеса увеличилась за последнее десятилетие среди населения многих зарубежных стран. Это происходит в основном из-за изменения образа жизни, отсутствия лечебно-профилактических мероприятий, снижению возможности доступа к стоматологической помощи [78].

В арабских странах на рост распространенности кариеса временных зубов влияют недостаточные знания законных представителей по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей, а также повышенное использование сахара в детском питании [91].

Интересны результаты исследования, проведенного в Триполи (Ливия) в 2019 г. по оценке распространенности кариеса у детей дошкольного возраста. Распространенность кариеса у детей в возрасте 5-6 лет составила 78%, интенсивность 3,7. В других городах страны распространенность кариеса составила 55% (г. Завия и г. Зехре) и 63,5% в г. Бенгази [54].

В исследовании, проведенном в Японии в 2016 г., распространенность кариеса у детей в возрасте 5 лет составила 39,0%, а интенсивность — 1,7 соответственно [107]. Аналогичное исследование, проведенное в г. Улан-Баторе (Монголия) в 2019 г., выявило несколько более высокую распространенность кариеса (82,6%) у детей в возрасте 0-5 лет [70].

По результатам стоматологического эпидемиологического обследования, проведенного в Пекине (Китай) в 1995 г., кариес определяется у более 67% детей в возрасте от 3 до 6 лет. Это на 50% выше, чем у детей того же возраста, живущих в те же годы в Соединенных Штатах [60]. Результаты очередного стоматологического эпидемиологического обследования, проведенного в Циндао (Китай) в 2019 г., установили, что распространенность кариеса временных зубов остается стабильной и находится на уровне 59,4% [114].

Высокая распространенность раннего кариеса (73,2%) отмечена авторами исследования, проведенного в г. Ниша (Сербия) с участием 250 детей в возрасте от 3 до 6 лет [86].

В Великобритании распространенность кариеса временных зубов колеблется от 6,8% до 12%, а в США от 11,0% до 53,1% [136].

В Индии аналогичный показатель у детей 4-х летнего возраста составил 44% [115].

Проведенные исследования в г. Бишкек (Киргизская Республика) свидетельствуют о том, что самое высокое значение распространенности кариеса временных зубов установлено у детей в возрасте 2-х лет (у детей в возрасте 1,6 лет- 90%, а к 2-м годам -92,9%, при интенсивности кариеса зубов 5,58±1,16 и 6,08±1,27 соответственно) [38].

В г. Минск (Республика Беларусь) у детей в возрасте до 3 лет средняя распространенность кариеса составила 48,86%, при интенсивности 2,01±0,15 [28].

В России, несмотря на раннее начало лечебно-профилактических мероприятий, распространённость кариеса у детей дошкольного возраста достигает 80%, при интенсивности 3,32-3,94 [14, 5, 26].

Авторы Старовойтова Е. Л., Антонова А. А. отмечают, что с возрастом детей распространенность кариеса значительно возрастает, увеличиваясь с 3,2% в первый год жизни ребенка до 67,0% к трем годам. Интенсивность колеблется от 0,69 до 3,92 [44].

В Хабаровском крае средний индекс кпу у детей 3 лет составляет 3,34±0,29 с преобладанием компонента «к» до 3,01±0,3 [44].

Авторы исследования, проведенного в городе Курске в 2020 году, установили, что распространенность кариеса среди дошкольников составляет 87,1%, при этом кариозные зубы количественно превышали пломбированные. Анализ характера поражения временных зубов кариесом выявил, что у детей 2-летнего возраста больше всего поражается фронтальная группа зубов. С возрастом наблюдались поражения в группе жевательных зубов, индекс кп увеличивался с 37% у 2-летних детей до 87% у 6-летних [7].

Исследование, проведенное в г. Смоленске в 2016 и 2017 годах у детей в возрасте 2-х и 4-х лет выявило, что среди детей 2-летнего возраста распространенность раннего кариеса увеличилась с 14,3% в 2016 г. до 20,7% в

2017 г., а интенсивность кариеса удвоилась с 0,3% до 0,6% (р<0,05). В 2017 г. распространенность кариеса среди детей 4 лет снизилась на 7,4% по сравнению с 2016 г. (р < 0,05) [34].

По результатам проведенного эпидемиологического обследования стоматологического здоровья 460 детей в возрасте 4-8 лет, посещающих дошкольные образовательные организации г. Самары, выявленная распространенность кариеса составила 52,83% - у 4-х летних, 65,38% - у 5-ти летних, 82,02% - у 6-ти летних соответственно [40].

В г.о. Химки (Московская область) распространенность кариеса у детей в возрасте от 3 до 6 лет составляет 52%. С возрастом увеличивается частота и интенсивность кариеса, а также количество детей с отягощенным стоматологическим анамнезом, у которых временные зубы были удалены преждевременно [25].

В г. Королеве (Московская область) распространенность кариеса зубов у детей 3-летнего возраста составила 66%, прп этом осложнения кариеса отмечались у каждого пятого ребенка (22%). Интенсивность кариеса временных зубов (индекс кпу) у 3-х летних детей составила 4Д5±0Дб. В структуре индекса кпу преобладал компонент «к», составив 80,7% [15].

Распространенность кариеса у детей в возрасте от 3 до 6 лет в Москве составляет 56,48% при интенсивности 2,44 ± 0,32 [7].

Анализ данных, полученных в результате профилактических медицинских осмотров, в которых приняли участие 1930 детей в возрасте 1-5 лет в Москве, показал, что кариес зубов наблюдается у детей с раннего детства. Распространенность кариеса на втором году жизни (12-23 мес.) составила 15,6%, 20,2% в 2 года, 25,5% в 3 года, 41% в 4 года, и 35,7% в 5 лет. Кариес имеет тенденцию увеличиваться с возрастом и стабилизироваться к пяти годам. Интенсивность кариеса варьируется от 0,88 в возрасте от 12 до 23 месяцев, 0,62 в 2 года, 1,1 в 3 года, 1,63 в 4 года, 1,8 в 5 лет [1].

Исследование, проведенное в 2018 г. в г. Якутске (Республика Саха), показало, что самая высокая распространенность кариеса зубов была у детей в

возрасте 3 лет (86,35 ± 0,24%). При этом интенсивность процесса по показателю кп(з) составила 2,36±0,08, преобладал компонент «к» (1,88 ± 0,09), в то время как показатель пломбированных зубов составлял всего 0,48 ± 0,11 [11].

Исследование, проведенное в Краснодарском крае у детей в возрасте 1 -6 лет, выявило распространенность кариеса 94,5%. Интенсивность кариеса в возрасте от 1 до 3 лет достигала 5,2, пульпит наблюдался в 48% случаев, периодонтит - в 77%. В группе дошкольников (от 3 до 6 лет) интенсивность кариеса составила 4,6, пульпит наблюдался в 35% случаев, периодонтит - в 44% [16].

В Астраханской области распространенность кариеса временных зубов у шестилетних детей находится на высоком уровне и варьирует от 86% до 94% в разных районах области [31].

В г. Красноярске выявлено, что поражаемость зубов кариесом у детей уже к 6 годам составляет 75,2% [51].

По данным проведенного эпидемиологического обследования в Архангельской области, общая региональная распространенность кариеса зубов у детей составила 82% и варьировала от 74% до 92%. Средний показатель интенсивности кариеса временных зубов по индексам кпу (з) /кпу (п) составил 4,8±0,2/9,6±0,4 и варьировал от 4,3±0,4/7,7±1,2 до 5,5±0,5/13,7±1,3 [8].

Таким образом, на основании анализа представленных работ можно сделать вывод о том, что заболеваемость кариесом временных зубов у детей дошкольного возраста как за рубежом, так и в нашей стране, относительно высока и нарастает с возрастом.

1.2 Информированность родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний у детей

Дети раннего возраста, как правило, проявляют беспокойство во время стоматологического приема, их уровень сотрудничества ограничен, поэтому клиническая ситуация в полости рта со временем усугубляется, а возможная преждевременная потеря временных зубов у детей приводит к нарушениям развития речи, психологическому дискомфорту, снижению качества жизни [19, 79].

Восприятие стандартных правил гигиены полости рта в детстве зависит от родителей и важное влияние в этом вопросе оказывают не только знания в области профилактики стоматологических заболеваний, но и их культурные убеждения, осведомленность о питании и способах кормления детей, собственных привычках гнгиены полости рта.

Здоровье зубов у детей лучше, когда родители грамотно ухаживают за зубами и регулярно проходят профилактические осмотры. Вмешательства, направленные на улучшение гигиенических навыков родителей детей, могут помочь предотвратить многие стоматологические проблемы у их детей [111].

В проведенном в 2018 году исследовании в городе Минске по результатам анкетирования 107 родителей выявлен недостаточный уровень их знаний в вопросах профилактики стоматологических заболеваний у детей дошкольного возраста. Так, 13,65 % пациентов в возрасте 3-4 года и 9,09 % детей 5-6 лет впервые обратились к стоматологу с болью. Гигиену полости рта детям с регулярностью два раза в день проводят 50% - 61,9% родителей [30].

В исследовании уровня медицинской грамотности, проведенном в Иордании, большинство матерей (84,5%) считали, что временные зубы так же важны, как и постоянные, однако 82% опрошенных имели дефицит знаний о гигиене полости рта детей, этиологии и профилактики кариеса раннего возраста. Только 7% матерей продемонстрировали «хорошие знания» на эту тему. Более 60% матерей в текущем исследовании считают, что делиться едой (пользоваться

одной ложкой) со своими детьми приемлемо. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, в которых почти половина матерей иногда пользовались одной ложкой со своими детьми [59,127]. Что касается кормления грудью по требованию, только 17,2% матерей согласились с тем, что лучшим временем для отлучения от груди является годовалый возраст, при этом большинство (76,2%) сообщили, что грудное вскармливание не оказывает влияния на возможное развитие кариеса у ребенка [96].

Установлено, что семьи, находящиеся на низком социально-экономическом уровне, сталкиваются с серьезными препятствиями к доступу образовательной информации, не заинтересованы в стоматологическом просвещении, обращаются за стоматологической помощью только тогда, когда ребенок испытывает сильную боль, и пренебрегают регулярными профилактическими осмотрами, предполагая, В ходе исследования, проведеного в Италии в 2019 году, были опрошены родители 100 детей. Анализ данных показал, что только 24% опрошенных знают о потенциально опасной передаче кариесогенных бактерий через слюну при отсутствии индивидуальных средств гигиены. 61% опрошенных родителей перед кормлением детей осуществляет пробу еды с ложки. Из всех опрошенных родителей 30 % использовали пустышки у детей в возрасте 1 года и старше, 17 % опрошенных кормили детей старше 2-х лет из бутылочки на ночь. Родители 57% детей не чистили им зубы первые три года жизни [108]. что временные зубы выпадут [64, 111].

В Индии родители с высшим и средним образованием имели разные знания о профилактике стоматологических заболеваний у детей. Родители, у которых было высшее образование считали, что необходимо научить детей индивидуальной гигиене полости рта. Среди матерей с высшим образованием 81,9% согласились с необходимостью регулярной чистки зубов у детей, 12,8% не согласились. Среди родителей со средним образованием, 20% опрошенных не знали о необходимости профилактических осмотров [84].

На границе с Южной Америкой (о. Тринидад) 138 родителей и опекунов дошкольников самостоятельно заполнили анкету из 22 пунктов. Большинство

участников опроса (80%) получили образование до уровня средней школы, а 59% были безработными. Половина участников (50,7%) считали, что зубы маленьких детей следует чистить три раза в день, при этом (75,4%) выбирали щетку с мягкой щетиной. Контролируемую чистку детских зубов проводили 65% респондентов, но только во фронтальном отделе и считали это наиболее эффективным методом, 27% не знали, содержит ли зубная паста их ребенка фториды, а 82,6% не знали, сколько фторида в ней должно содержаться. Среди опрошенных, 33% родителей давали своему ребенку на ночь сладкую воду, 54% считали, что первое посещение стоматолога должно быть при наличии всех временных зубов, 42% родителей хотели бы лечить временные зубы, а 31,9% предпочитали их удаление [103].

В исследовании, проведенном в Иране, 60% родителей знали о том, как правильно чистить зубы своему ребенку. В основном это были родители с высшим образованием и те родители, которые посещали детского стоматолога ранее. Дети осведомленных родителей имели более низкий уровень кпу и хорошую гигиену полости рта, чем дети неосведомленных родителей [124].

Имеются данные исследования, где на основе корреляционного анализа авторами было установлено, что родители чаще оценивают состояние полости рта своих детей завышено, что редко согласуется с клинической картиной в полости

В исследовании стоматологов из г. Волгограда, в котором приняли участие

174 родителя на вопрос об использовании дополнительных средств гигиены среди

ответов превалировал вариант, касающийся использования только основных

средств - зубной пасты и зубной щетки - 64,9%. Большинство родителей (47,7%)

меняли детям зубную щетку 1 раз в 2-3 месяца, 18,4% - 1 раз в месяц, раз в

полгода - 2,18%, раз в год - 5,2%. Затруднялись с ответом 6,9% респондентов.

Результаты анкетирования показали, что родители мало информированы о

режиме правильной чистки зубов. Только 19% детей чистили зубы рационально, а

именно 2 раза в день - утром после завтрака и вечером перед сном [37]. рта [19].

По результатам опроса, проведенного в Архангельске, из 407 опрошенных родителей 76,6 % чистили своему ребенку зубы два раза в день, а 23,4 % один раз

в день. Более половины участников (64,1 %) на вопрос о необходимом объеме зубной пасты, выдавливаемом на зубную щетку, ответили, что «достаточно небольшого количества», 22,6 % ответили, что «зубная паста должна покрывать половину щетки», «всю щетку» -8,9 %, «не знаю» -1,7%. Распространенными ответами о правильной позиции родителей при чистке зубов детям были: 49,7% -«возле ребенка», 32%- «перед ребенком» и 17,6% -«сзади». По данным опроса, только 32,9 % родителей знали, что зубная паста их ребенка содержит фторид, 24 % респондентов ответили «нет» и 42,9 % - «не знаю» [12].

На сегодняшний день, известны работы по внедрению мотивационного интервьюирования, которое повышает эффективность распространения санитарного просвещения для профилактики кариеса у детей, улучшает родительскую грамотность и приверженность детей к гигиеническим процедурам

Получение информации об осведомленности родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний может стать основой при планировании плана лечения и рекомендаций. Более того, эти данные будут полезны для реализации профилактических программ по улучшению здоровья полости рта среди детей с кариесом [53].

[100].

1.3 Применение пробиотиков в стоматологии

В микробиоте полости рта известно более 700 видов бактерий [93]. Известно, что многие бактерии используют процесс, называемый определением кворума-зондирования (QS), для контроля совместной активности и физиологических процессов. В этом процессе бактериальные клетки взаимодействуют в ответ на небольшие сигнальные молекулы [93]. Бактерии прикрепляются к поверхностям и вместе образуют среду биопленки [92, 133].

Нынешнее понимание механизмов определения кворума основано главным образом на изучении традиционных хорошо смешанных чистых лабораторных культур. Эти исследования предоставили фундаментальные знания о

молекулярных механизмах, заложенных в основе чувства кворума у различных бактерий [102].

Зубной налет создает потенциал для неизбежных взаимодействий между видами микроорганизмов, наряду с изменениями окружающей среды. Отношения между бактериями, находящимися в полости рта, хорошо изучены. К ним относится адгезия, которая помогает бактериям прикрепляться к поверхности зубов, синергия питания и комплементация. Благодаря этому в биопленке строится пищевая цепь и появляется метаболическое сотрудничество между разными видами. Эти взаимодействия играют важную роль в развитии биопленки зубов. Кроме того, конкуренция и взаимодействие между различными видами могут быть важны не только для поддержания баланса между микроорганизмами внутри биопленки зуба, но и для выработки защитных механизмов в полость рта. Многие бактерии, присутствующие в зубных биопленках, продуцируют пептидные бактериоцины, которые играют важную роль в микробной межвидовой конкуренции, биоразнообразии и экологической совместимости [93].

Таким образом, понимание деталей молекулярных механизмов кворумов и их активности может открыть новые возможности для борьбы с бактериальными инфекциями [93].

Анализ результатов исследования микробиоценоза зубной биопленки у детей раннего возраста с кариесом зубов показал, что основной кариесогенный вид - S. mutans был выделен у 70% пациентов, уровень его обе вменённое тп составил 5,48=1=0,29 (около 105 CFU|ml). Еще более высоким оказался уровень обсеменённости другим кариесогенным видом - S. sanguis (7,06=0,24, т.е. около 107CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов. Из пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий наиболее значительной была частота выделения представителей вирулентного вида Р. intermedia (46,7%). Несколько реже (у 30% детей) выделяли представителей основного пародонтопатогенного вида Р. gmgivaiis. Прочие пародонтопатогенные и вирулентные виды - Fusobacterium spp. и Klebsiella spp. -выделяли у 13,3% детей. Actinobacillus actinomycetemcommitans, Bacteroides forsythus и Treponema denticola обнаружены не были. Довольно часто.

у 23,3% детей, обнаруживали представителей дрожжеподобных грибов Candida albicans в значительном количестве (5,14±0,25) [22].

Распространенность кариеса зубов продолжает расти и новые стратегии, чтобы обратить вспять эту тенденцию кажутся необходимыми [89].

Согласно Всемирной организации здравоохранения, определение пробиотиков относят к «живым микроорганизмам, которые при использовании в рекомендованных количествах приносят пользу здоровью хозяина».

Влияние пробиотиков на здоровье человека доказано на протяжении многих лет (Kobayashi R., et al., 2017). Их уникальность заключается в том, что они живы при введении и, в отличие от других ингредиентов пищевых продуктов или лекарств, обладают потенциалом пнфекционности in situ [120]. Пробиотикп участвуют в поддержании здоровья полости рта за счет взаимодействия с микробиомом, способствуя стабилизации микробного равновесия. К основным процессам, обеспечивающим положительные эффекты пробиотиков относятся: ингибирование роста потенциально вредных микроорганизмов в результате продукции антимикробных субстанций, активации иммунокомпетентных клеток, стимуляция роста представителей микрофлоры в результате продукции витаминов и других р о сто стимулирую щих факторов, нейтрализация токсинов и нормализация рН, изменение микробного метаболизма, проявляющееся в повышении или снижении активности ферментов [2].

Возникновение лекарственной устойчивости и побочные эффекты доступных противомикробных препаратов ограничивают их использование в качестве профилактической терапии, в связи с этим появляются новые возможности профилактики заболеваний полости рта. Они основываются на регуляции микробиоты, которую обеспечивают пробиотики [95].

Использование пробиотиков не вызывает побочных эффектов, тем самым бактериотераппя в виде пробиотических штаммов с ингибирующим действием на патогенные микроорганизмы полости рта является многообещающей концепцией, особенно в детском возрасте [135].

Первоначальные исследования были основаны на использовании кишечных пробиотиков. Однако, эти штаммы имеют определенные ограничения с точки зрения их колонизации в тканях ротовой полости. Для решения этой проблемы было разработано новое поколение штаммов пробиотиков, выделяемых пз микробиоты полости рта и принадлежащих к комменсальным видам, которые, как известно, имеют чрезвычайно низкий патогенный потенциал [61].

В отечественной литературе имеются данные об успешном использовании пробиотических препаратов у взрослых пациентов при комплексном лечении пародонтита, переимплантита, патологических процессов на слизистой оболочке полости рта.

Пробиотическая терапия может быть использована при лечении заболеваний пародонта [83].

В целях сведения к минимуму широко распространенный дисбаланс в сторону уменьшения кислотопродуцирующих микроорганизмов полости рта пробиотики рассматриваются в качестве заместительной терапии в борьбе с кариесом зубов [89].

Поскольку патогенез кариеса и заболеваний тканей пародонта связан с изменениями в составе мпкробиома полости рта и формировании биопленок, то можно предложить пспользовать штаммы пробиотиков для профилактики и лечения гингивита и пародонтита [74].

Анализ 12 рандомизированных контролируемых исследований показал, что в целом пероральный прием пробиотиков улучшил признанные клинические признаки хронического пародонтита, такие как глубина пародонтального кармана, кровоточивость при зондировании и потеря эпителиального прикрепления, с сопутствующим снижением количества основных видов пародонтопатогенов [130].

Достоверные клинические результаты выявлены у 60 пациентов в возрасте 18-20 лет, получавших комплексное лечение хронического генерализованного катарального гингивита с использованием бифидобактерий. Динамика величин индексов РМА и Мюллемана свидетельствуют о том, что предложенная схема

комплексного лечения приводит к выраженному противовоспалительному эффекту [35].

В России наиболее широко используют в клинической стоматологии пробиотические комплексы, содержащие лакто (LAB) и бифидобактерии (BB).

Немногочисленны исследования направленные на изучение влияния пробиотиков в детской стоматологии.

В ходе клинико-микробиологического исследования детского молочка с пробиотиками на основе LAB, которое было проведено в России в 2013 году установлено снижение уровня обсемененности зубной биопленки основной кариесогенной флорой и снижение частоты выделения Streptococcus mutans на 37,8%, а также достоверного увеличения частоты выделения антагонистов кариесогенной флоры: Streptococcus saiivarius выделен у 100 %, Enterococcus spp. - у 50 %, Veillonella spp. — у 35,7 %, Corinebacterium spp. - у 14,2 % [17].

В г. Ижевск (Удмуртская Республика) был проведено клиническое исследование, в котором принимало участие 100 детей в возрасте от 15 до 18, которые использовали ополаскиватель с лакто и бифидобактериями. Спустя 12 месяцев при оценке стоматологических показателей существенно снизился показатель КПУ по сравнению с группой сравнения, отражающий степень воспаления в тканях пародонта. Прирост кариеса в группе сравнения в среднем составил 0,57, а в основной группе - 0,16 [39].

В исследовании, проведенном у детей в возрасте 2-6 лет, проживающих в Республике Беларусь, которые ежедневно на протяжение 2 недель потребляли йогурт «MARUSYA+7» (содержит 7 видов живых бифидо и лактобактерий), произошло достоверное повышение значения рН зубного налета и лактобактерий в слюне, снизился уровень кариесогенных микроорганизмов S. mutans [49].

На сегодняшний день, для стоматологии представляет интерес выделенный пробиотический штамм S. salivarius M18, поскольку он производит саливарцины -антибактериальные вещества местного действия, которые способны подавлять рост возбудителей инфекций полости рта, а именно Streptococcus spp., Porphyromonasspp., Actinomycesspp., Aggregatibacterspp. Штамм M18 так же

вырабатывает ферменты: декстраназу и уреазу, которые уменьшают накопление зубного налета и нейтрализуют кислотность полости рта [127].

Хорошо известна способность S. salivarius M18 непосредственно подавлять рост оральных патогенов. Наиболее заметный механизм действия за счет мегаплазмид и pSsal-M18, кодируемых S. salivarius M18 соответственно. Эти мегаплазмиды кодируют многие бактериоцины, такие как саливарицин А2 и саливарицин В [122]. Было доказано, что S. salivarius M18 способен прикрепляться к фибробластам десны лучше, чем другая хорошо известная пробиотическая бактерия, L. reuteri RC-14. Возможно, что эта адгезия поможет конкурировать штамму с оральными патогенами [36].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тома Эмилия Игоревна, 2023 год

С -

□ о С с □ с □ с 1 с __ „

□ - -о- - /о

__ _ _ _ ■"" -□-с _ - - о

1 - - 1 □ с |

1 1 < о <3

О О о

Ж ОГ □ . ГС

а)

2,а 2,2 2,4 2.6 2,3 3.0 3.2 3.4 3.6 3,3 4,0 4,2 4.4 4,6 4.3 5^0 5,2

До начала исследования. ед

4,5

4. а

3.5

ед.

"З.О

2,5

2,0

1.5

1.0

0.5

с □ а □ С а с

□ с □ с с □ с □ с с —в—

>---"" с с □ □

о о

О о О О О о о с

о □ сг ГС

б)

20 2,2 24 2,5 23 3,0 32 3,4 35 З.В 4,0 4,2 4,4 4,5 4,В 5,0 52

Дс Н3-ЭГЭ ИССПЕДДБЗН№ : БД

г. г. г. г. 2

5Д. 2'

о 2 2,

СМ £2

о

£- 2,

о

1 1 1 1 1 0.

--_ [

а :

I □ □ |_1 □ п г | 3

с □

с с □ □

с □ □ 3

с □

< < □ П

г 1 ■ 1 о

а ^ О £ о с с а о

о

О о О 0

О □ ОГ ГС

В)

2,0 2,2 2,4 26 23 3,0 3.2 3.4 3.6 33 ¿0 4,2 4.4 4,6 4,3 5^0 5,2

До начала исследования 7 гд.

Рисунок 9 (а, б, в) - Диаграммы рассеяния значений уровня гигиены полости рта по Федорову-Володкиной на различных этапах наблюдения у детей

обеих групп в течение исследования На рисунке 9а показано, что в первые 3 месяца у детей в основной группе происходит пропорциональное снижение значений уровня гигиены полости рта, о чем свидетельствует корреляционная связь между значениями до начала

исследования и спустя 3 месяца для значений аналогичного показателя у детей группы сравнения.

На рисунке 9б отмечается более динамичное снижение значений уровня гигиены в основной группе для детей, у которых до начала исследования наблюдались неудовлетворительные показатели уровня гигиены рта.

На рисунке 9в в основной группе наблюдается стабилизация показателей гигиены полости рта по Федорову-Володкиной у всех детей, вне зависимости от значений до начала исследования. Центроид выборки группы сравнения практически не смещается на всех приведенных диаграммах и колеблется в области значений 2,7 - 3,2, что указывает на плохой уровень гигиены полости рта.

Таким образом, в процессе проведения исследования можно отметить статистически значимое снижение уровня гигиены полости рта у детей основной группы, стабилизацию значений данного показателя на хорошем и удовлетворительном уровне.

При оценке гигиенического состояния языка по С.Б. Улитовскому (табл. 17) у детей обеих групп до начала исследования уровень гигиены языка соответствовал удовлетворительному уровню (3,58±0,69 и 3,71±1,10 соответственно).

Через 3 месяца после начала исследования в основной группе отмечалось резкое снижение показателя - 1,60±0,69, что соответствовало очень хорошему уровню гигиены языка. В группе сравнения аналогичный показатель практически не изменился и составил 3,11±0,61.

Спустя 9 месяцев у детей в основной группе уровень гигиены языка продолжил улучшаться и составил 1,07±0,45. В группе сравнения показатель несколько ухудшился - 3,69±0,56.

К году наблюдения в основной группе уровень гигиены языка соответствовал отличному уровню- 0,51±0,51. У детей в группе сравнения очень хорошему - 1,42±0,78. Статистически значимые изменения значений между обеими группами отмечаются спустя 3, 6 и 12 месяцев (р=0,001).

Таблица 17. - Динамика гигиенического состояния языка по С.Б. Улитовскому у детей обеих групп в течение исследования

Показатели Основная группа Группа сравнения иэмп. Р

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

Начало исследования 3,58 0,69 3,71 1,10 988,00 0,846

Спустя 3 месяца 1,60* 0,69 3,11* 0,61 145,00 0,001*

Спустя 9 месяцев 1,07* 0,45 3,69 0,56 8,00 0,001*

Спустя 12 месяцев 0,51* 0,51 1,42* 0,78 390,00 0,001*

''достоверность различий при р<0,05

Рисунок 10. - Динамика уровня гигиены языка по индексу С.Б. Улитовского у детей обеих групп в течение исследования * - указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования,

рассчитанные по W-критерию Вилкоксона, р<0,05

Рисунок 11 (а,б) - Диаграммы рассеяния значений уровня гигиенического состояния языка по С.Б. Улитовскому на различных этапах наблюдения у детей

обеих групп в течение исследования

На рисунке 11а наглядно представлено, что между значениями гигиенического состояния языка, полученными спустя 3 месяца относительно аналогичных значений до начала исследования наблюдается прямая корреляционная связь как для основной группы, так и для группы сравнения, однако области значений основной группы ниже.

На рисунке 11 б показано, что через 12 месяцев корреляция индекса гигиенического состояния языка относительно значений до начала исследования не имеют взаимосвязи. Вначале отмечается общее улучшение показателя в обеих группах, в процессе исследования область значений у детей в основной группе пересекается с областью аналогичных значений у детей группы сравнения, но она меньше и находится внизу, около 0.

Показатель интенсивности кариеса временных зубов (табл. 18, рис. 12) до начала исследования у детей дошкольного возраста в основной группе составил 8,09=3,22, через 3 месяца после приема пробиотического комплекса данный показатель остался без изменений, через 9 месяцев значенне интенсивности кариеса увеличилось до 8,58±3,88 (прирост составил 0,49), через 12 месяцев увеличения показателя интенсивности кариеса не наблюдалось (8,58±3,78). Редукция кариеса в группе с применением пробиотического препарата Б. $аЙуапшМ18 составила составила 81%.

У детей группы сравнения интенсивность кариеса до начала исследования составила 7,9±5,36, через 3 месяца изучения показатель остался без изменения, через 9 месяцев у детей данной группы наблюдалось значительное увеличение индекса интенсивности кариеса временных зубов - 10,28±2,38 (прирост от начала исследования составил 2,38), которое продолжило нарастать и составило через год 10,5±4,5 (прирост кариеса - 2.6).

Таблица 18. - Динамика интенсивности кариеса у детей обеих групп в течение исследования

Кратность Основная группа Группа сравнения Шмп. Р

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

Начало исследования 8,09 3,22 7,92 5,36 982,50 0,071

Спустя 3 месяца 8,09 3,32 7,92 5,46 577,00 0,089

Спустя 9 месяцев 8,58* 3,88 10,28* 2,38 148,00 0,001*

Спустя 12 месяцев 8,58* 3,68 10,5* 3,51 877,50 0,001*

''достоверность различий при р<0,05

Рисунок 12. - Динамика интенсивности кариеса временных зубов по индексу кпу (з) у детей обеих групп в течение исследования *указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования,

рассчитанные по W-критерию Вилкоксона, p<0,05

Распределение дисперсии представлено на рисунке 13 а, б, в.

1В

■в

14

12

10

// SjTS / У

ç// / s

y^df s izr ^

. ^ t __TS^J /¿У' 1// X s jT У ■ J

□ 't /Л^ X

J ¿

s

¿ ' J1

J* jffi X y4 or ГС

а)

6 а 13 12 14

Д С 1-9 - Э.--9 И ССГ ВДЭЕ 3 НИ Л

IB 1S 2D 22

гд.

16

14

12

1D

/

7" s L -? T7 /у ''''

^^ / с J ^ r t r f ¿LL í>< i y - ^

С ^ y" L-"^cf. l- " n .--[i p '' y- ■ A / < / _ r i

S --Г F X - ..--"'",■ с X " Q

^ f/ r / ■- __.-",4 -- ^

y^-r "V / - г *

/ X

о ^ ОГ Ж ГС

б)

6 В 1D 12 14 16 1S 2D 22

Да нэ- ал а исследж анил гд

14

гд.

12

1а

Р а

1 ^^ 1 ' х

с 1 У ' ' шГ

< П ■■' Г __ -"" с X Х /

с с - гт" □

/

.-" П Г

Д .-1 а..- - /

о Ж. сг "Ж ГС

1а

12

14

16

23

22

В)

До нэ-эгэ нсследэьант „ ?Л.

Рисунок 13. (а,б,в) - Диаграммы рассеяния значений показателя интенсивности кариеса временных зубов на различных этапах наблюдения у детей обеих групп в течение исследования

На рисунке 13 а представлено, что между значениями кпу(з), полученными спустя 3 месяца относительно аналогичных значений до начала исследования наблюдается выраженная прямая корреляционная связь для группы сравнения, так же есть прямая корреляция для основной группы. Области значений по группам полностью пересекаются. Прямая корреляция для данных, полученных в основной группе более пологая, что указывает на тенденцию к снижению индекса кпу(з) для основной группы в большей степени, чем для группы сравнения.

На рисунке 13 б значения кпу(з) для группы сравнения поднимаются выше над областью значений основной группы, а на рисунке 13 в еще выше, что указывает на тенденцию роста показателя кпу(з) со временем у детей в группе сравнения.

Таким образом, при длительном наблюдении (1 год) индекс интенсивности кариеса временных зубов в основной группе стабилизировался, в группе сравнения продолжил увеличиваться.

При оценке индекса кпу(п) у детей обеих групп (табл. 19) до начала исследования показатель составлял 10,87±4,67 и 12,27±3,97 соответственно. Через 3 месяца в основной группе данный показатель составил 12,31±4,03, в группе сравнения 13,07±3,71. Через 9 месяцев показатель увеличился в обеих группах, однако более выраженно у детей в группе сравнения (13,31±4,18 и 17,02±3,60, при р=0,001). По завершении исследования индекс кпу(п) у детей в основной группе практически не изменился (13,71±4,32), однако в группе сравнения значительно возрос 21,98±5,65, различия статистически значимы (р=0,001).

Таблица 19. - Динамика индекса кпу(п) у детей обеих групп в течение

исследования

Кратность Основная группа Группа сравнения Шмп. P

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

Начало исследования 10,87 4,67 12,27 3,97 835,00 0,153

Спустя 3 месяца 12,31 4,03 13,07 3,71 875,00 0,269

Спустя 9 месяцев 13,31* 4,18 17,02* 3,60 491,00 0,001*

Спустя 12 месяцев 13,71* 4,32 21,98* 5,65 207,50 0,001*

*достоверность различий при р<0,05

При изучении индекса 1СОА8 II (табл. 20, рис. 14} у детей основной группы начальные формы кариеса (код2:1,2) - первые и явные видимые изменения эмали до исследования составили 11,22±3,22, уже через 3 месяца на фоне профилактических мероприятий (санитарно-просветительная работа, прием пробиотического препарата, нанесение фтористого лака) отмечалось снижение данных критериев до 7,97±3,25, через 9 месяцев наблюдения показатель был равен 7,95=3,42, а через 12 месяцев существенно снизился до 4,95±3,4.

л

Таблица 20. - Динамика индекса ICDAS II (код :1,2) у детей обеих групп в течение исследования

Кратность Основная группа Группа с] равнения P

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

Начало исследования 11,22 3,22 9,05 2,04 0,067

Спустя 3 месяца 7,97* 3,25 8,33* 1,95 0,001*

Спустя 9 месяцев 7,95* 3,42 12,0 2,47 0,001*

Спустя 12 месяцев 4,95* 3,41 11,44* 2,52 0,001*

*достоверность различий при р<0,05

У детей группы сравнения до начала исследования индекс ЮВАБ II (код : 1,2) - первые и явные видимые изменения эмали - был равен 9,05±2,04, через 3 месяца составил 8,33±1,95, через 9 месяцев увеличился - 12±2,47, однако через 12 месяцев отмечалось небольшое снижение изучаемого параметра до 11,44±2,52.

о

Рисунок 14. Динамика индекса ЮБАБ II (код :1,2) у детей обеих групп в течение исследования указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования,

рассчитанные по W-критерию Вилкоксона, p<0,05

*

Распределение дисперсии показателя в течение исследования представлено на рисунке 15 (а, б, в)

16 14 12 гд. 13

о 1Г

£ в

г

сч

ь 5 >

о

4

\ У — \ / /

□ .с 7 Л у" \ , г _ г х

□ 1 / у" ^^ 1 у х — 1 /

/ □ С □ .. ] с

г 1- х Д_| □ 1 . у ф

г ' с 1 Г

—г- ^ х "р ^.- ■- ~~ '-V ж. сг Ж. гс

В)

ю

Дона-ага нсспедрЕант »д

12

14

16

Рисунок 15. ( а, б, в) - Диаграммы рассеяния значений индекса ГСЭАБ II (код2:1,2) на различных этапах наблюдения у детей обеих групп в течение

исследования

На рисунке 15 а,б,в показано, что между значениями, полученными спустя 3, 6, 12 месяцев относительно значений индекса деминерализации до начала исследования наблюдается прямая корреляционная связь для обеих групп детей. Области значений по группам полностью пересекаются через 3 месяца, в меньшей степени через 6 месяцев и практически не пересекаются через 12 месяцев. Снижение значений показателя в основной группе сопровождается более пологой прямой корреляцией, что указывает на увеличение скорости снижения деминерализации эмали.

Оценка изменений эмали- явные видимые изменения эмали (кариес в стадии белого пятна) у детей обеих групп в течение исследования представлена на рисунке 16

Рисунок 16. - Динамика изменений эмали по индексу ICDAS II (код :2) у детей обеих групп в течение исследования

* - указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования,

рассчитанные по W-критерию Вилкоксона, p<0,05 Распределение дисперсии представлено на рисунке 17 а,б,в 1б

га. 5-

£ с

о

14 ■2

10 &

е

/ ^ у1 ""

С А--.,, ■■■■■'" /

С / А у "*

..- ' А--"""" , .-с Я--' .-Г1 .--■" Гк " |-| Г ■г'/

с у' / |

К*^ . Г — -Г □

X ь

¿Г У ■^.СГ "Я. ГС

а)

4 6 8 10 "2

До ьамапа »■ЕолгдоБаи'я ш ад.

" 4

16

13 16

14

гд.

12 I" 13

о 0] а

(Ч В Р

и

& 6 о

4 2 О -2

1 / / / у ^

У

~—-- ^ У ^

[ □ Л х 1

□ С _уС_

/ □ <—_ □ .1 _

" .у* О" Г. Рул □ |

г ~ I1 г /1 У □ с

у '¿У? ^ ж сг Ж гс

В)

6

ю

12

14

16

До нэ-элэ нсследж ания . БД.

Рисунок 17 (а, б, в) - Диаграммы рассеяния изменений эмали по индексу ГСБАБ II (код2:2)

у детей обеих групп в течение исследования На рисунке 17 а,б,в показано, что между значениями, полученными спустя 3, 6, 12 месяцев относительно значений, полученных до начала исследования наблюдается выраженная прямая корреляционная связь для основной группы. Для группы сравнения корреляция слабее. Область значений основной группы ниже

области значений группы сравнения, и она почти полностью пересекается с областью значений группы сравнения.

Индекс CAST у детей основной группы (табл. 21, рис 18) до начала исследования показатель составлял 38,76±15,87, однако через 3 месяца отмечалось значительное падение показателя (22,13± 13,21). Через 9 месяцев продолжалось плавное снижение показателя - 21,60±10,51, через 12 месяцев -19,98±10,68. Достоверное снижение показателя наблюдалось через 3, 9 и 12 месяцев от начала исследования (р=0,001).

У детей из группы сравнения аналогичный показатель до начала исследования составлял 38,44±15,90, через 3 месяца-25,17± 12,87. Через 9 месяцев показатель вновь вырос и составлял 38,06± 12,89. По завершении исследования показатель стабилизировался, составив 27,86± 11,95. Статистически значимые изменения значений отмечаются спустя 3 и 12 месяцев (р=0,001).

Таблица 21. - Динамика индекса CAST у детей обеих групп в течение исследования

Показатели Основная группа Группа сравнения иэмп. P

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

До начала приема 38,76 15,87 38,44 15,90 973,50 0,756

Через 3 месяца 22,13* 13,21 25,18* 12,85 823,50 0,001*

Через 9 месяцев 21,60* 10,51 38,07 12,89 255,00 0,001*

Через 12 месяцев 19,98* 10,69 27,87* 11,95 569,50 0,001*

*достоверность различий при p<0,05

BD

7D -,-

■ До начала приема ■ Спустя 3 месяца ■ Спустя 6 месяцев ■ Спустя 12 месяцев

Рисунок 18. - Динамика индекса CAST у детей обеих групп в течение

исследования

* - указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования,

рассчитанные по W-критерию Вилкоксона, p<0,05 При оценке осложнений кариеса по индексу pufa до начала исследования у детей обеих групп показатель составлял 2,62±2,06 и 2,38±2,01 соответственно (табл. 22, рис. 19). Спустя 3 месяца у детей обеих групп отмечалось снижение изучаемого показателя (в основной группе 0,13±0,50 и 0,60±1,19 в группе сравнения).

Спустя 9 и 12 месяцев от начала исследования у детей основной группы индекс pufa не определялся. В группе сравнения аналогичный показатель через 9 месяцев составил 1,47±1,49, однако к году наблюдения также не определялся, что связано с проведенной санацией по устранению осложнений кариозного процесса.

Таблица 22. - Динамика индекса р^а у детей обеих групп в течение исследования

Показатели Основная группа Группа сравнения Шмп. P

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

Начало исследования 2,62 2,06 2,38 2,01 930,50 0,511

Спустя 3 месяца 0,13* 0,50 0,60* 1,19 829,50 0,001*

Спустя 9 месяцев 0,00* 0,00 1,47* 1,49 450,00 0,001*

Спустя 12 месяцев 0,00* 0,00 0,00* 0,00 1 012,50 0,001*

*достоверность различий при p<0,05

ОГ ГС

■ До начала приема ■ Спустя 3 месяца ■ Спустя 6 месяцев ■ Спустя 12 месяцев

Рисунок 19. - Динамика индекса р^а у детей обеих групп в течение

исследования

* - указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования,

рассчитанные по W-критерию Вилкоксона, p<0,05 Уровень воспалительных заболеваний пародонта (табл. 23, рис.20) до начала исследования у детей обеих групп соответствовал тяжелой степени гингивита- 77,9%±20,98 и 69%±0,09, уже через 3 месяца отмечалось снижение этих параметров до 33,62±22,60 и 47,87±17,12.

Таблица 23. - Динамика индекса PMA у детей обеих групп в течение исследования

Показатели Основная группа Группа сравнения Шмп. P

Среднее Стд.откл Среднее Стд.откл

До начала приема 66,20 17,89 69,00 9,25 921,50 0,465

Спустя 3 месяца 39,62 22,60 47,87 17,12 787,50 0,070

Спустя 9 месяцев 10,27* 15,45 55,27* 16,99 98,00 0,001*

Спустя 12 месяцев 0,00* 0,00 32,69* 9,22 0,00 0,001*

*достоверность различий при р<0,05

Анализируя данный показатель через 12 мес. следует отметить его значительное снижение в основной группе до 5%±2,11 (легкая степень тяжести гингивита) и в группе сравнения до 33%±1,32 (средняя степень тяжести). Следует отметить, что снижение уровня воспалительных заболеваний пародонта происходило в обеих группах, однако более выраженно у детей основной группы (редукция составила 72,9% и 36% соответственно).

Рисунок 20. - Динамика индекса РМА у детей обеих групп в течение

исследования

указывает на статистически значимые отличия от значений до начала исследования, рассчитанные по '-критерию Вилкоксона, p<0,05

Для оценки особенности динамики изменений индекса РМА рассмотрим диаграммы рассеяния (рис. 21 а,б,в)

5Д.

S-

0,7 0,6

С.4

сч 0,3

ОС

Ь

5 0,2 0,1 0.0

-0.1

□ m □

□ гтттп гтп □

□ m □

£ г"-, гт г 1

Q ОГ П ГС

В)

-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0.S

Да начала исследсвання. вд.

1.0

1,2

Рисунок 21. (а,б,в) - Диаграммы рассеяния значений индекса РМА у детей обеих групп в течение исследования

На рисунке 21 а показано, в первые 3 месяца в обеих группах области значений имеют общий центроид, а область значений основной группы более вытянута: как в область низких, так и в область высоких параметров индекса. Для основной группы детей отмечается прямая корреляционная связь средней силы (г=0,78), что указывает на упорядоченное снижение индекса РМА, в отличие от детей группы сравнения, где корреляционная связь не установлена.

Спустя 6 месяцев (рисунок 21 б) значения индекса РМА в группе сравнения не меняют своих позиций, а значения аналогичного индекса у детей основной группы снижаются. Наклон средней линии становится более пологий, что указывает на продолжение упорядоченного снижения индекса. На рисунке 21 в отмечается выраженная редукция воспалительных заболеваний пародонта в основной группе, в то время как в группе сравнения распределение значений не меняется.

Таким образом, при клинической оценке эффективности применения пробиотического препарата у детей дошкольного возраста в основной группе были выявлены существенные различия: улучшение гигиенического состояния

полости рта в 2 раза, редукция кариеса временных зубов на 81%, стабилизация начальных форм кариеса, редукция воспалительных заболеваний пародонта на 72,9% (Цитировано по: Динамика основных стоматологических параметров у детей дошкольного возраста с кариесом на фоне длительного применения пробиотического препарата / Л.П. Кисельникова, Тома Э.И. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2022. №2 (22). С. 97 - 102).

4.3. Состояние микробиоты полости рта у детей дошкольного возраста

С целью оценки состояния микробиоты была сформирована группа из 20 детей в возрасте от 3 до 6 лет с кариесом. Среднее значение интенсивности кариеса в данной группе составило 5,05, воспалительные заболевания пародонта, а именно хронический гингивит был у 35% детей, уровень гигиены рта по Федорову-Володкиной находился на неудовлетворительном уровне.

Для оценки видового качественного и количественного показателя микробиоценоза зубной бляшки у детей дошкольного возраста, особое внимание отводилось изначальному показателю микробного фона как в состоянии до лечения, а также спустя полгода. После рождения ротовая полость новорожденных подвергается воздействию самых разнообразных микробов, а микробиота полости рта развивается по мере роста новорожденных. Это развитие начинается с переносимой колонизации специфических микробов в ротовой полости человека.

В ходе нашего исследования мы проводили забор исследуемого материала с пришеечной, вестибулярной и апроксимальных поверхностях зуба у пациентов в исследуемой группе из 20 детей в возрасте от 3 до 6 лет с кариесом, с целью оценки микробного многообразия (рис. 22), а также оценки динамического изменений контаминационного характера вследствие приема пробиотического комплекса (группа 20 человек; общее количество выявленных приоритетных представителей микроорганизмов - 20 штаммов).

I качественный коэффициент ■ процент выявления

Рисунок 22. - Суммарный коэффициент выявления микробных представителей

до начала исследования и через 6 месяцев Считается, что факультативные анаэробные бактерии, такие как Streptococcus spp. и Actinomyces spp., являются пионерами-колонизаторами в ротовой полости детей дошкольного возраста, что достоверно было отмечено и в полученных нами результатах. Почти в каждом случае, при фоновом заборе исследуемого материала до лечения, в меньшем или большем количественном выражении было отмечено присутствие группы Streptococcus spp., с преобладанием представителей а-гемолитической группы - S. mutans (100%), S. sanguis (до 90%), S. salivarius выявлялся в 65% случаев.

S. mutans, как признанный этиологический фактор кариеса зубов, участвует в инициировании формирования структуры биопленки зуба.

В свою очередь, особый интерес заслуживает просматриваемая закономерность выявления A. naeslundii в ассоциации с представителями рода Staphylococcus spp. (S. epidermidis, S. aureus). При значительной колонизации зеленящих стрептококков присущая тенденция наличия стафилококковой группы будет только способствовать более быстрому формированию поливидовой микробной биопленки, так как их способность к межклеточному взаимодействию одинаково успешна как в моновидовом варианте, так и в состоянии консорционного звена.

Всего было выделено 9 приоритетных видов грамположительных возбудителей (рис. 23):

100

о

до лечения на шестой месяц наблюдений

■ S.aureus ■ S. epidermidis DS.mutans DS. sanguis IS. salivarius ИА. naeslundii BEfaecium ■ Corymebacterium spp. ■ Bacillius spp

Рисунок 23. - Частота выявления приоритетных представителей грамположительной группы в микробиоте детей с кариесом Данные ранние бактериальные сообщества, включая основные виды и виды, которые немедленно колонизируются после прорезывания временных зубов, приводят к последующей колонизации в качестве основы и влияют на формирование взрослой микробиоты полости рта, связанной с различными заболеваниями в более позднем возрасте. Это хорошо прослеживалось при анализе выявления грамотрицательной группы микроорганизмов (рис. 24).

Почти в половине случаев от общего числа исследуемых пациентов было выявлено наличие связующего компонента при формировании микробной биопленки - Fusobacterium nucleatum. F. nucleatum — доминирующий вид среди около 400 видов бактерий зубного налета. F. nucleatum совместно с P. intermedia, P. micra организовывает так называемый «Orange сотр1ех» по Sochransky, представители которого встречаются значительно раньше, чем пародонтопатогены «Red сотрЬх», и могут быть расценены как ранний показательный фактор присутствующего воспаления в тканях пародонта. В 30% случаев определялось наличие P. gingivalis в ротовой полости, что характерно для

детей раннего возраста, так как не всегда присутствие данного патогена связано с возрастом ребенка.

до лечения на шестой месяц наблюдений

В Veillonella spp. □ N. sicca □ N su bflava □ К. pneumonia ■ F. nucleatum BP. intermedia BP. gingivals В P. melaninogenica ВН. influenzae ВС. albicans В С. krusei

Рисунок 24. - Частота выявления приоритетных представителей грамотрицательной группы в микробиоте детей с кариесом

При этом обнаружение P. gingivalis у детей сильно зависит от его присутствия у других членов семьи, что расценивается как фактор переходящей культуры. Вполне вероятно, что контакт с инфицированным человеком может обуславливать преходящее присутствие этого анаэроба в ротовой полости детей, но без наличия постоянной ниши он не выживет.

Таким образом, охарактеризованная микробиологическая картина при фоновом контрольном бактериологическом исследовании, очевидно, является первостепенным фактором развития кариесогенного процесса. Просматриваемый дисбаланс с нормофлорой, и существенное преобладание кислотопродуцируемых микроорганизмов с коагрегацией с актиномицетами является фактором прогрессирующей деминерализации эмали, что предрасполагает к развитию кариозного процесса.

4.4 Микробиологическая оценка эффективности применения пробиотического препарата у детей дошкольного возраста

Детям с кариесом в возрасте от 3 до 6 лет был назначен первый курс пробиотического препарата (продолжительностью 3 месяца) по истечении которого проводили второй контрольный забор исследуемого материала для оценки качественного и количественного показателя выживаемости микробных культур, относительно фонового бактериологического исследования.

В результате проведенного бактериологического исследования были выявлены достоверные различия среди приоритетных штаммов микроорганизмов, которые носили качественный и количественный характер. В исследовании принимали участие 20 пациентов, у которых была проведена динамическая оценка состояния микробиоты полости рта, в частности аспекта формирования зубной бляшки.

Всего оценивалось 20 таксонов микроорганизмов по тенденции динамического временного изменения, которые для удобства оценки были таблично разделены на грамположительны бактерии и грамотрицательные бактерии/грибы рода Candida spp. (рис. 25, рис. 26).

120

100

■ д□ лечения ■ после первого курса приема препарата ■ на шестой месяц наблюдений ■ после второго курса приема препарата

Рисунок 25. - Частота выявления приоритетных представителей грамположительной группы в микробиоте детей с кариесом в динамике

60 55

9-

■ да лечения ■ после первого курса приема препарата ■ на шестой месяц наблюдений после второго курса приема препарата

Рисунок 26. - Частота выявления приоритетных представителей грамотрицательной группы и грибов рода Candida spp. в микробиоте детей

с кариесом в динамике Оценивая результаты качественного частотного анализа представителей грамположительной группы в исследуемых образцах при динамике сравнении, определялось доминирующее положение различных вариантов стрептококка. В 100% случаев, изначально, выявлялся S. mutans, что подтверждает его приверженность к основным этиологическим возбудителям кариеса; с незначительно более низким показателем частоты определения был идентифицирован S. sanguis (до 90%), однако, после первого курса приема пробиотического препарата отмечалось увеличение данного штамма до контрольных значений, при снижающейся тенденции определения S. mutans.

Другой стабилизирующий вид - S. salivarius, относящийся к прямым антагонистам кариесогенной группы а-зеленящих стрептококков, изначально, выявлялся с частотой до 65%, а по мере статистически значимого снижения выявления S. mutans, частота определения возросла до 85%. Немаловажным остаётся и тот факт, что в промежуток между курсами приема препарата (окончание первого курса и контрольный забор материала спустя 6 месяцев), популяция S. salivarius продолжала превалировать над снижением уровня кариесогенной группы, а после второго курса приема препарата разница между

частотами определения S. mutans и S. salivarius составила 88,9% в пользу стабилизирующего вида.

Другой кариесогенный представитель - A. naeslundii показал существенное снижение после первого курса приема пробиотического препарата (до 10% выявления), однако, в последующих наблюдениях, его частота определения только возрастала, причем более значимый скачок был отмечен в окончании приема пробиотика, когда регистрируемые значения превысили показатели контрольного забора (превышение относительно контрольного показателя на 22,2%).

При этом, необходимо отметить, что почти у половины обследуемых детей при первичном посеве выявляли представителей санитарно-значимого вида S. aureus, который является потенциально патогенным. В дальнейшем, на фоне проводимого лечения, включавшего гигиенические мероприятия и пробиотическую терапию, частота выявления S. aureus достоверно снижалась до единичных находок (p<0,0003), а представитель нормобиоты - S. epidermidis, наоборот, продемонстрировал стабилизацию по частоте выявления.

Частота выявления других представителей грамположительной микробиоты была существенно ниже (максимально до 30% для стабилизирующей группы Corynebacterium spp.) и была статистически не значимой.

Качественный частотный анализ представителей грамотрицательных микроорганизмов и грибов рода Candida spp. отмечался более широким представительством выявленных приоритетных таксонов. Определенную ключевую роль в ходе полученных результатов необходимо отвести определению Fusobacterium nucleatum. Данный микроорганизм интересен с точки зрения его способности агрегации с другими представителями микробной биопленки, обуславливая тем самым поливидовой характер бактериального сообщества. В ходе проведенного нами исследования, данный возбудитель определялся почти в каждом втором случае (до 45%), что обуславливало формирования условий по коагрегации между микроаэрофильными и анаэробными видами. При этом, оценивая динамику определения данного штамма после применения

пробиотических препаратов, просматривается корреляционная зависимость с кариесогенной группой микробов, обусловленная тенденцией снижения частоты определения возбудителя, и тем самым нарушения иерархии формирования микробного консорциума.

С одинаковой частотой выявления определялись представители потенциально патогенных (пародонтопатогенных) видов микробов: P. intermedia, P. gingivalis. Первоначально выявляли с частотой 40%, 30% соответственно, а в результате проводимых лечебных мероприятий показатели для этих видов проявляли отчётливую тенденцию к снижению до 12% и 10% соответственно, хотя достоверность снижения установлена только для одного вида — P. intermedia (p<0,045).

При этом, на фоне снижающейся частоты выявления S. mutans после второго курса приема препарата, отмечалась положительная динамика по возрастанию определения Veillonella spp. (до 40%).

В случае кариеса зубов род Veillonella spp. тесно связан с видами, продуцирующими молочную кислоту, так как имеется зависимость от лактата в качестве источника питательных веществ. Это имеет потенциальную клиническую полезность, и уровень высеваемости Veillonella spp могут служить чувствительным биологическим индикатором и ранним предупреждающим признаком производства кислоты.

Примечательно, что представители стабилизирующих видов, которые первоначально определялись в единичных случаях, — Neisseriae spp. и P. melanmogenica/oralis, в результате проводимого лечения показали статистически достоверное увеличение показателя до 20% и 15% соответственно (p<0,024; p<0,029). Ряд представителей микробиоты, относящихся к родам Klebsiella и Haemophylus, выявлены в единичных случаях и не имели значимой динамики.

С целью анализа количественных показателей микробной обсемененности и общего представления об изменениях динамики приоритетных грамположительных штаммов орального микробиоценоза, полученные значения микробной концентрации в 4 точках наблюдения были обработаны статистически

с помощью рангового дисперсионного анализа Фридмана и конкордации по Кендаллу (табл. 24):

Таблица 24. - Количественные показатели микробной обсемененности

полости рта у детей с кариесом в динамике

Штамм сумма процент 0' процент 1' Q p

S. aureus (1) 9 55 45

S. aureus (2) 1 95 5 1 Q ^finn p <

S. aureus (3) 2 90 10 18, /5000 0,000308*

S. aureus (4) 0 100 0

S. epidermidis (1) 8 60 40

S. epidermidis (2) 4 80 20 1 /1QA/1QA P <

S. epidermidis (3) 5 75 25 3,486486 0,322521

S. epidermidis (4) 4 80 20

S. mutans (1) 20 0 100

S. mutans (2) 16 20 80 P <