Оценка влияния центрических и эксцентрических суперконтактов на характер парафункциональной активности жевательных мышц тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Медведева Татьяна Ильинична

• Медведева Татьяна Ильинична
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Медведева Татьяна Ильинична

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАРАФУНКЦИОНАЛЬНЕОЙ АКТИВННОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Терминология, этиология и патогенез парафункциональной активности жевательных мышц

1.2 Клиника и диагностика парафункциональной активности жевательных мышц

1.3 Лечение парафункциональной активности жевательных мышц

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика групп исследования пациентов

2.2 Методы исследования

2.2.1. Клинико- инструментальные методы исследования

2.2.2. Метод поверхностной электромиографии жевательных мышц с помощью аппарата Синапсис (Нейротех, Россия)

2.2.3 Метод компьютерного мониторинга окклюзии с помощью аппарата .... 27 Т- scan IV (Tekscan, США)

2.2.4 Метод оценки парафункциональной активности жевательных мышц с помощью диагностических окклюзионных капп для ночного использования Bruxchecker (Scheu Dental, Германия)

2.2.5 Метод оценки уровня тревоги и депрессии по шкале HADS

2.2.6. Метод оценки качества жизни по опроснику SF-36

2.2.7. Методика статистической обработки данных

2.2.8 Авторская методика изготовления и окклюзионной коррекции стабилизирующих фрезерованных шин для ночного использования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты клинико- инструментальных методов исследования

3.2. Результаты поверхностной элекромиографии жевательных мышц

3.3. Результаты компьютерного мониторинга окклюзии

3.4. Результаты оценки парафункциональной активности жевательных мышц с помощью системы диагностических окклюзионных капп для ночного использования

3.5. Результаты оценки уровня тревоги и депрессии

3.6. Результаты оценки качества жизни пациентов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка влияния центрических и эксцентрических суперконтактов на характер парафункциональной активности жевательных мышц»

Актуальность темы исследования

Несмотря на многочисленные научные и клинические исследования, парафункциональная активность жевательных мышц или бруксизм по-прежнему остается актуальной и до конца не решенной проблемой современной стоматологии и неврологии.

Доминирующим фактором в развитии парафункциональной активности жевательных мышц является хронический стресс, часто сопровождающийся высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности, депрессией, астеническими состояниями и эмоциональной лабильностью [55].

Степень тяжести или характер бруксизма определяется направлением и амплитудой смещения нижней челюсти в ночное время и абсолютной силой, которую развивают жевательные мышцы в момент стискивания или скрежетания зубами [56].

Большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают, что окклюзионно-артикуляционные нарушения различного генеза, долгое время считавшиеся основным этиологическим фактором в развитии бруксизма, лишь только осложняют его течение, а не являются пусковым механизмом в развитии патологии [58].

Между тем накопленные знания и клинический опыт в диагностике и лечении бруксизма однозначно не отвечают на вопрос о влиянии окклюзионных интерференций на характер парафункциональной активности жевательных мышц, что и послужило причиной начала данного исследования.

Степень разработанности темы

В отечественной и иностранной литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся диагностики и лечения парафункциональной активности

жевательных мышц. Ряд авторов предлагает проводить электроэнцефалографические, электронейромиографические или

полисомнографические диагностические исследования. В некоторых работах описано применение «Bmxсhecker» и «Вгихсоге» для визуализации ночной парафункциональной активности, но недостаточно проработан вопрос о влиянии окклюзионных интерференций на ее характер. Методы лечения парафункциональной активности разнообразны и противоречивы. Нигде четко не описаны протоколы симптоматической и комплексной терапии данной патологии. Это и явилось причиной проведения данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологической помощи пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц.

Задачи исследования:

1. Провести расширенный клинико-функциональный анализ состояния зубочелюстной системы у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц.

2. Изучить особенности смыкания зубов с использованием диагностических окклюзионных капп для ночного использования у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц в ночное время.

3. Оценить влияние центрических и эксцентрических суперконтактов на характер парафункциональной активности жевательных мышц в ночное время.

4. Разработать и клинически апробировать научно-обоснованный алгоритм при оказании стоматологической помощи пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц.

5. Оценить эффективность разработанного научно-обоснованного алгоритма при оказании стоматологической помощи пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц.

Научная новизна исследования:

В результате проведенных исследований получены новые данные электромиографического исследования биопотенциала жевательных мышц и компьютерного мониторинга окклюзии, свидетельствующие о более пагубном влиянии эксцентрических интерференций, по сравнению с центрическими на состояние зубочелюстной системы у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц. Эти сведения позволили пополнить научную базу для исследователей по данной тематике.

Впервые установлена взаимосвязь и влияние центрических и эксцентрических суперконтактов на характер парафункциональной активности жевательных мышц в ночное время.

Впервые с помощью диагностических окклюзионных капп для ночного использования подтверждено и доказано наличие не только горизонтального (скрежетание), но и вертикального (стискивание) вектора смещения нижней челюсти при бруксировании.

Впервые разработан и клинически апробирован алгоритм стоматологической реабилитации пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц, состоящий из устранения травматической окклюзии и артикуляции посредством избирательного пришлифовывания под контролем аппарата компьютерного мониторинга окклюзии и окклюзионной стабилизирующей шинотерапии.

Впервые показаны возможности аппарата компьютерного мониторинга окклюзии при окклюзионной коррекции стабилизирующих окклюзионных шин для ночного использования.

Научная новизна подтверждена патентом РФ на изобретение «Способ изготовления и окклюзионной коррекции стабилизирующих фрезерованных шин для ночного использования» (Заявка Рег. № 2021103839 от 16.02.2021г.)

Научно-практическая значимость работы

Впервые на достаточном клиническом материале показаны новые возможности окклюзионной коррекции в сочетании со стабилизирующей шинотерапией в реабилитации пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц у пациентов с бруксизмом;

На основании результатов проведенного исследования разработан и клинически апробирован научно-обоснованный алгоритм диагностики и стоматологической реабилитации пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц, который способствует повышению качества оказания стоматологической помощи и снижению частоты осложнений у пациентов с бруксизмом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Центрические и эксцентрические окклюзионные интерференции дополнительно активируют жевательные мышцы и определяют характер и тяжесть течения бруксизма.

2. Избирательное пришлифовывание центрических и эксцентирческих суперконтактов в сочетании со стабилизирующей окклюзионной шиной для ночного использования уменьшают абсолютную силу жевательных мышц и переводят горизонтальный тип бруксирования в вертикальный.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел анализ литературных данных по теме исследования. Автором было проведено комплексное обследование и стоматологическое лечение 60 пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц с применением методов функционального анализа. Диссертантом лично проведены подготовка текста и иллюстративной части

диссертации, статистическая обработка обобщенного материала, сформулированы научные выводы и изложены практические рекомендации.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Ревю». Аспирантская сессия. (Москва, 2020 г), на всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Экспо». Профессорская сессия. (Москва, 2020 г).

Основные результаты исследования доложены на совместном научном заседании кафедр ортопедической стоматологии и гнатологии, ортопедической стоматологии, хирургии полости рта, пародонтологии стоматологического факультета МГМСУ им А.И. Евдокимова 30 апреля 2021 года.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную работу КЦС МГМСУ имени А.И. Евдокимова, а также в педагогический процесс кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Список публикаций

1) Медведева, Т.И. Влияние центрических и эксцентрических суперконтактов на характер парафункциональной активности жевательных мышц / Медведева Т.И., Харитонов С.В., Цаликова Н.А., Никольский В.Д. // Dental Forum. №4 (15) 2019 С. 66-67.

2) Медведева, Т.И. Определение влияния типа окклюзионных интерференций на характер парафункциональной активности жевательных мышц. Стоматологическая реабилитация пациентов с бруксизмом / Медведева Т.И., Харитонов С.В., Цаликова Н.А. // Dental Forum № 1 (80) 2021 С. 43-47.

3) Медведева, Т.И. Стоматологическая реабилитация пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц. / Медведева Т.И., Харитонов С.В., Цаликова Н.А. // Российская стоматология № 14(1) 2021; С. 5657.

4) Медведева, Т.И. Зависимость характера парафункциональной активности жевательных мышц от наличия центрических и эксцентрических окклюзионных интерференций / Медведева Т.И., Харитонов С.В., Цаликова Н.А. // Российская стоматология № 14(1) 2021; С. 57-58.

Объем и структура работы

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 161 источник (109 - отечественных и 52 иностранных). Диссертация иллюстрирована 53 рисунками, 7 таблицами и 2 диаграммами.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАРАФУНКЦИОНАЛЬНЕОЙ АКТИВННОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Терминология, этиология и патогенез парафункциональной активности жевательных мышц

В литературе встречаются определения «бруксизм и бруксомания» [37], «орофасциальная дискинезия» [60], «парафункция жевательных мышц» [85], «гипертония жевательных мышц» [25].

Хватова В.А. (2005) считает, что бруксизм - это парафункциональная активность жевательных мышц, днем или ночью, которая характеризуется скрежетанием или стискиванием зубов, вне акта жевания и физиологических функций, которая возникает неосознанно и не поддается самоконтролю [103].

Некоторые стоматологи считают, что парафункциональная активность жевательных мышц - это особенность поведения, которая сопровождается непроизвольной двигательной активностью жевательных мышц. Другие авторы рассматривают данное заболевание как одну из форм проявления гипоталамического синдрома.

Неврологи считают парафункциональную активность жевательных мышц одной из форм оромандибулярной дистонии [14].

Сомнологи относят парафункциональную активность жевательных мышц к патологии сна, при которой происходит непроизвольная активация жевательных мышц в виде скрежетания или стискивания зубов. По распространенности в сомнологии данное заболевание занимает лидирующую позицию после храпа и сомнамбулизма [14].

Проанализировав терминологию, в нашей работе мы предпочли использовать термин «парафункциональная активность жевательных мышц» в качестве синонима бруксизма.

В настоящее время нет единого мнения специалистов по поводу причин возникновения парафункциональной активности жевательных мышц. Авторы выделяют различные этиологические факторы такие как окклюзионные, психологические, экзогенные, генетические, влияние нейромедиаторов и сопутствующих заболеваний. [110]

Некоторые исследователи считают, что основной причиной данного заболевания являются окклюзионно-артикуляционные нарушения [41].

Но большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают, что окклюзионно-артикуляционные нарушения различного генеза, долгое время считавшиеся основным этиологическим фактором в развитии бруксизма, лишь только осложняют его течение, а не являются пусковым механизмом в развитии патологии [55,56].

В последние годы в больших городах и мегаполисах развивается научно-технический прогресс, ускоряется темп жизни, вследстсвие чего увеличивается количество людей, испытывающих нервное перенапряжение, хронический стресс, пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные расстройства [14]. На сегодняшний день большинство авторов придерживается мнения, что хронический психоэмоциональный стресс, является доминирующим фактором развития парафункциональной активности жевательных мышц.

Основными системами организма человека, регулирующими ответную реакцию организма на стрессовые факторы, являются вегетативная нервная система и эндокринный аппарат. При воздействии стресс- факторов в организме человека стимулируется выделение адренокортикотропных гормонов, глюкокортикоидов, кортизола, эпинефрина и норэпинефрина. Зубочелюстная система вовлекается в патологический процесс по принципу вынужденного функционирования в стрессовой ситуации [14].

Было обнаружено, что у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц в центральной нервной системе доминируют процессы возбужнения вследствие того, что количество возбуждающих нейромедиаторов превышает количество тормозных медиаторов более чем в 2 раза. Это приводит к нарушениям в системе гипоталамо-гипофизарной системе, что в свою очередь, является причиной развития гипоталамического синдрома и последующего формирования бруксизма [14].

Р. Славичек (2004) рассматривает парафункциональную активность жевательных мышц как «выпускной клапан стресса», функцию управления стрессом, которая необходима человеку для психологической разрядки. Мы разделяем точку зрения Р. Славичек и С. Сато (2004), которые рассматривают парафункцию жевательных мышц как необходимую для организма функцию стресс-менеджмента [160]. Но если функция, которая управляет стрессом, приводит к повреждениям систем, тканей и органов индивида, она не может считаться нормальной функцией, следовательно, может быть отнесена к парафункции.

Жевательные мышцы функционируют благодаря наличию скоординированных условных и безусловных рефлексов, которые осуществляются по корковым пирамидным путям. При нарушении корково- подкорковых взаимоотношений нарушается согласованная двигательная и тоническая активность и возникает парафункциональная активность жевательных мышц.

Нарушения в центральной нервной системе, психогенные факторы, аномалии прикуса, ятрогенные ошибки при ортопедическом лечении зубов и также могут являться причиной нарушения функционирования нейромышечного комплекса, но что из них является первичным при развитии парафункциональной активности жевательных мышц на сегодняшний день до сих пор не выяснено [14].

Во время приема пищи люди без парафункциональной активности жевательных мышц используют около 40-60% от общей сократительной способности жевательных мышц. При возникновении бруксизма мышечная сила значительно увеличивается [18].

Анализируя данные литературы, на сегодняшний день можно выделить два основных направления относительно этиологии и патогенеза парафункциональной активности жевательных мышц. Одна часть авторов считает, что возникновение парафункциональной активности жевательных мышц связано с местными факторами, в то время как другая считает, что в развитии данной патологии превалирует центральный генез.

1.2 Клиника и диагностика парафункциональной активности

жевательных мышц

Клинические проявления парафункциональной активности жевательных мышц многообразны и зависят от максимальной силы мышечного сокращения, длительности течения и степени тяжести заболевания, но определяющим признаком ее наличия являются бессознательные вертикальные и горизонтальные движения нижней челюсти.

Бруксизм может сопровождаться функциональными нарушениями жевательных мышц и стать причиной возникновения дисфункциональных состояний зубочелюстной системы. В патологический процесс при данной патологии вовлекаются височные, собственно жевательные, медиальные и латеральные крыловидные, двубрюшные, грудино-ключично-сосцевидные мышцы [21].

Исследования различных авторов показывают, что парафункциональная активность жевательных мышц участвует в миогенном компоненте болей в области височно-нижнечелюстного сустава из-за гиперактивности мышц в ночное время. При этом боли области жевательных мышц и боли в области височно-нижнечелюстного сустава в утреннее время могут являться различными состояниями. Большинство пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава сообщают о максимальной интенсивности боли в конце дня, а пациенты с парафункциональной активностью жевательных мышц предъявляют жалобы на

боли в области жевательных и височных мышц и височно-нижнечелюстного сустава в утренние часы [136].

Наиболее часто встречающимися симптомами парафункциональной активности жевательных мышц являются скрежетание и стискивание зубов, боль в области жевательных мышц при пробуждении и мышц шеи, частые головные боли напряжения. К основным признакам парафункциональной активности жевательных мышц относится повышенная стираемость зубов, трещины эмали, абфракционные дефекты, рецессии десны, сколы и переломы зубов, реставраций и ортопедических конструкций с опорой на зубы и дентальные имплантаты, переломы и частые раскручивания фиксирующих винтов супраструктур дентальных имплантатов, отпечатки зубов на языке и слизистой оболочке щек по белой линии.

Несмотря на то, что бруксизм характеризуется очень высокими силовыми мышечными сокращениями, у ряда пациентов с данной патологией отсутствуют явные клинические проявления данного заболевания. Клинические признаки возникают лишь тогда, когда иссякают компенсаторные возможности и нарушается функциональное равновесие зубочелюстной системы вследствие длительных и очень выраженных по силе спазмов жевательных мышц.

Зачастую парафункциональная активность жевательных мышц протекает незаметно для пациента и диагностируется непосредственно на стоматологическом приеме.

Ранняя диагностика парафункциональной активности жевательных мышц играет ведущую роль для уменьшения количества осложнений со стороны зубочелюсной системы и прогноза течения заболевания [154].

Тчательный сбор анамнеза особо важен для диагностики бруксизма. Для этого разработаны специальные опросники и анкеты, в которые включены вопросы относительно общего медицинского и стоматологического статуса, оценка уровня тревожности и депрессии, и качества жизни пациента, и карта пальпации жевательных мышц [59].

Пальпация жевательных мышц- довольно субъективный метод исследования, многое в котором зависит от оператора, но благодаря нему врач может определить тонус и объем жевательных мышц, а также определить степень их болезненности и выявить латентные триггерные пункты, наиболее часто располагающиеся у верхней порции собственно жевательной мышцы. При пальпации височных, собственно жевательных, латеральных и медиальных крыловидных мышц у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц в подавляющем большинстве случаев выявляется болезненность, которая условно делится на незначительную, умеренную и резкую [59].

Важное значение в диагностике пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц имеет анализ окклюзионно-артикуляционных нарушений. Оценить характер смыкания зубов можно непосредственно на стоматологическом приеме, используя артикуляционную бумагу различной толщины и цвета, и на диагностических моделях, загипсованных в межрамное пространство артикулятора, настроенного на индивидуальную функцию [102].

При анализе артикуляциии пациентов необходимо обращать внимание на протрузионное и латеротрузионные движения. Для адекватного функционирования зубочелюстной системы необходимым условием является выраженная фронтальная и клыковая направляющая. При протрузии ведущими должны быть центральные резцы, допускается присоединение латеральных резцов, все остальные зубы должны быть в дизокклюзии. При правой и левой латеротрузиях ведущими должны быть клыки, допускается присоединение латеральных резцов и первых премоляров рабочей стороны, остальные зубы, особенно зубы на балансирующей стороне должны быть в дизокклюзии [128].

При таком функционировании при выдвижении нижней челюсти вперед активируются нижние порции латеральных крыловидных мышц, медиальные крыловидные мышцы и передние пучки височных мышц, а собственно жевательные мышцы, средние и задние пучки височных и верхние пучки латеральных крыловидных мышц- не активируются. При движении вправо и влево

активируются латеральная и медиальная крыловидные мышцы балансирующей стороны, остальные мышцы не активируются. Только в случае воспроизведения таких движений челюсти происходит скоординированная работа жевательных мышц [128].

Наличие центрических и эксцентрических окклюзионых интерференций вызывает дополнительную активацию жевательных мышц и усугубляет уже имеющуюся парафункциональную активность жевательных мышц, возникшую на фоне стрессовых факторов [56].

Необходимо обращать внимание на вторичные деформации зубных рядов, которые могут вызывать центрические и эксцентрические окклюзионные интерференции. Очень популярным методом выявления окклюзионных интерференций является компьютерный мониторинг окклюзии с помощью аппарата «Т^сап IV». С помощью данного исследования можно оценить равномерность распределения окклюзионных контактов по всей зубной дуге и долевое участие каждого зуба в отдельности, оценить расположение окклюзионного центра силы.

Но, увы, даже полноценный скурпулезный анализ окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений в полости рта пациента или на моделях, загипсованных в межрамное пространство артикулятора, не дает информации о характере ночных движений нижней челюсти при возникновении спазма жевательных мышц в ночное время [59].

Визуализировать и проанализировать окклюзионные контакты, возникающие во время эпизодов парафункциональной активности в ночное время возможно, с применением индивидуальных капп для ночного использования «Вгихсоге» и «ВгихЛескег». Применение системы «ВгихЛескег» в ночное время позволяет получить более достоверные результаты, вследствие того что минимальная толщина пластины составляет 0,1 мм, в то время как толщина пластины «Вгихсоге» значительно больше и составляет 0,6 мм и может являться дополнительным фактором для увеличения мышечной активности. Поверхность каппы «ВгихЛескег» с одной стороны покрыта красным пищевым красителем,

который истирается во время эпизодов парфункциональной активности жевательных мышц, позволяя врачу-стоматологу оценить расположение окклюзионных контактов и вектор смещения нижней челюсти при бруксизме [54].

В настоящее время для диагностики и динамического контроля на этапах стоматологического лечения парафункций жевательных мышц активно используется метод поверхностной элекромиографии.

1.3 Лечение парафункциональной активности жевательных мышц

Анализируя данные литературы, в настоящее время существует несколько направлений в лечении парафункциональной активности жевательных мышц таких как окклюзионная терапия, поведенческая терапия, фармакологическая терапия. Окклюзионная терапия, в свою очередь, делится на инвазивную и неинвазивную.

К инвазивной окклюзионной терапии относится ортодонтическое лечение, избирательное пришлифовывание зубов и рациональное протезирование. Применение данных методов лечения направлено на достижение гармоничной окклюзии [128].

Вылечить парафункциональную активность жевательных мышц врач-стоматолог- не в силах, но при этом для реализации брукс поведения без повреждения структурных элементов зубочелюстной системы ему необходимо создавать адекватную статическую и динамическую окклюзию [94].

К неинвазивной окклюзионной терапии относят шинотерапию. По цели применения существуют разобщающие, миорелаксирующие, стабилизирующие и репонирующие окклюзионные шины. В результате шинотерапии изменяется статическая и динамическая окклюзия, имеющиеся патологические нейромышечные связи, исключается воздействие суперконтактов, что, в свою очередь, приводит к снижению активации жевательных мышц [105].

Симтоматическое лечение с помощью миорелаксирующих окклюзионных шин демонстрирует хороший результат. В течение использования данных шин

снижается болевой синдром и спазм жевательных мышц. Возможно применение миорелаксируюших окклюзионных шин по мере необходмости на протяжениии нескольких лет [102,103,104,105].

При использовании разобщающих шин наблюдалось снижение биоэлектрической активности жевательных мышц в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубов в центральной окклюзии при анализе электромиограмм [80,81].

Для лечения бруксизма могут использоваться также стабилизирующие и репонирующие шины, которые могут быть изготовлены из жесткого или эластичного материала. Предпочтительнее использовать окклюзионные стабилизирующие и репонирующие шины из жесткого материала. Они способствуют снижению биоэлектрической активности жевательных мышц, а шины из эластичного материала, наоборот, увеличивают активность жевательных мышц. Считается, что окклюзионные шины из мягкого материала недолговечны и скорее провоцируют бруксизм, чем сдерживают его [102].

К поведенческой терапии парафункциональной активности жевательных мышц относят самоконтроль, гипноз, самовнушение, медитацию, прогрессирующую релаксацию, и метод переключения привычки. Описаны методы психиатрического лечения данной патологии и самовнушения [26].

Пациентам с пограничными нервно-психическими расстройствами и высоким уровнем тревожности, необходимы консультации смежных специалистов, курирующих данную патологию - психологов, неврологов и психиатров.

Психологи и неврологи могут назначать миорелаксанты центрального действия, препараты брома, антидепрессанты, антиконвульсанты, барбитураты, транквилизаторы. Данные препараты ослабляют чувство страха, снижают рефлекторную деятельность центральной нервной системы и снимают общее психическое напряжение. Фармакологические препараты неоправданно широко назначаются пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц, часто они малоэффективны и вызывают системные побочные эффекты [59].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Медведева Татьяна Ильинична, 2021 год

использования

Количество пациентов: чел (%) р<0,05

Основная группа Подгруппа №1 Пациенты с наличием центрических суперконтактов 30 человек (100%) Подгруппа №2 Пациенты с наличием центрических и эксцентрических суперконтактов 30 человек (100%)

Этап исследования Площадь фасеток истирания До начала лечения Через 2 недели после пришлифовывания Через 2 недели после изготовления шины Через 3 месяца после изготовления шины Через 6 месяцев после изготовления шины Через 12 месяцев после изготовления шины До начала лечения Через 2 недели после пришлифовывания Через 2 недели после изготовления шины Через 3 месяца после изготовления шины Через 6 месяцев после изготовления шины Через 12 месяцев после изготовления шины

Горизонтальный тип бруксирования (скрежетание) - 30 человек (100%)

90-140 мм2 - - - - - - 28 (93,3%) 24 (80%) 19 (63,3%) 13 (43,3%) 2 (6,6%) 2 (6,6%)

60-89мм2 - - - - - - 1 (3,3%) 5 (16,6%) 10 (33,3%) 15 (50%) 23 (76,6%) 23 (76,6%)

<60мм2 - - - - - - 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 5 (16,6%) 5 (16,6%)

Вертикальный тип бруксирования (стискивание) 30 человек (100%) -

50-90мм2 26 (86,6%) 21 (70%) 14 (46,6%) 4 (13,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) - - - - - -

30-49мм2 3 (10%) 5 (16,6%) 10 (33,3%) 10 (33,3%) 8 (26,6%) 1 (3,3%) - - - - - -

<30мм2 1 (3,3%) 4 (13,3%) 6 (20%) 16 (53,3%) 21 (70%) 28 (93,3%) - - - - - -

Площадь фасеток истирания

До начала лечения у 26 (86,6%) пациентов 1 подгруппы основной группы

площадь фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования находилась в диапазоне 50-90мм2, у 3 (10%) пациентов-30-49мм2, у 1 (3,3%) пациента- до 30мм2. У 28 (93,3%) пациентов 2 подгруппы основной группы площадь составляла 90-140 мм2, у 1 (3,3%) пациента- 60-89мм2 и у 1 (3,3%) пациента-менее 60мм2.

После избирательного пришлифовывания у 21 (70%) пациента 1 подгруппы основной группы площадь фасеток составила 50-90мм2, у 5 (16,6%) пациентов- 30-50мм2, у 4 (13,3%) пациентов- менее 30мм2. У 24 (80%) пациентов 2 подгруппы основной группы площадь находилась в диапазоне 90-140 мм2, у 5 (16,6%) пациентов- 60-89мм2, у 1 (3,3%) пациента- менее 60мм2.

После 14 дней постоянного ночного пользования окклюзионной стабилизирующей шиной количество пациентов 1 подгруппы основной группы с площадью 50-90мм2 снизилось до 14 (46,6%) человек, с площадью 30-49мм2-возросло до 10 (33,3%) человек, с площадью менее 30мм2 возросло до 6 (20%) человек. Во второй подгруппе основной группы количество пациентов с площадью фасеток 90-140 мм2 составило 19 (63,3%) человек, с площадью 60-89мм2- 10 (33,3%) человек, менее 60мм2-1 (3,3%) человек.

Спустя 3 месяца постоянного ночного использования стабилизирующей окклюзионной шины в 1 подгруппе основной группы количество пациентов с площадью фасеток 50-90мм2 резко снизилось до 4 (13,3%) человек, с площадью 30-49мм2 не изменилось и составило 10 (33,3%) человек, а с площадью менее 30мм2 возросло до 16 (53,3%) человек. Во второй подгруппе основной группы количество пациентов с площадью фасеток 90-140 мм2 составило 13 (43,3%) человек, с площадью 60-89мм2 составило 15 (50%) человек, менее 60мм2- 2 (6,6%) человека.

Спустя 6 месяцев использования ночной стабилизирующей окклюзионной шины лишь у 1 (3,3%) пациента 1 подгруппы основной группы была выявлена площадь фасеток истирания 50-90мм2, у 8 (26,6%) пациентов-30-49мм2 и у 21 (70%) пациента- менее 30мм2. У 2 (6,6%) пациентов 2 подгруппы основной группы

площадь составила 90-140 мм2, у 23 (76,6%) пациентов- 60-89мм2, у 5 (16,6%) пациентов- менее 60мм2.

Спустя 12 месяцев использования ночной стабилизирующей окклюзионной шины в 1 подгруппе основной группы количество пациентов с площадью фасеток 50-90мм2 составило 1 (3,3%) человек, с площадью 30-49мм2-1 (3,3%) человек, а с площадью менее 30мм2 - 28 (93,3%) человек. Во 2 подгруппе основной группы результаты не изменились по сравнению с предыдущим этапом.

У большинства пациентов с вертикальным типом бруксирования (1 подгруппа основной группы) до начала лечения максимальная площадь фасеток истирания составляла 50-90мм2, после избирательного пришлифовывания и шинотерапии она снизилась до минимальных значений и не превышала 30мм2.

У большинства пациентов с горизонтальным типом бруксирования (2 подгруппа основной группы) площадь фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования до лечения была гораздо больше по сравнению с 1 подгруппой основной группы и составляла 90-140 мм2, и даже спустя 12 месяцев после окклюзионной коррекции и стабилизирующей шинотерапии она снизилась лишь до средних значений и составила 60-89мм2, что примерно сопоставимо с максимальной площадью фасеток у пациентов с вертикальным типом бруксирования. Это, на наш взгляд, может свидетельствовать о том, что эксцентрические суперконтакты детерминируют горизонтальный вектор бруксирования и более пагубно влияют на состояние жевательных мышц и характер их активации в ночное время.

3.5. Результаты оценки уровня тревоги и депрессии по шкале HADS

Учитывая соматоформный генез бруксима, всем пациентам 1 и 2 подгруппы основной группы предлагали заполнить опросник до начала лечения, спустя 14 дней после последнего сеанса избирательного пришлифовывания, спустя 14 дней после наложения окклюзионной стабилизирующей шины для ночного использования. Отдаленные результаты оценивали спустя 3, 6 и 12 месяцев. (Таблица 7)

Таблица 7 - Оценка тревоги и депрессии по шкале НАР5

Количество пациентов: чел (%) р<0,05

Основная группа Подгруппа №1 Пациенты с наличием центрических суперконтактов 30 человек (100%) Подгруппа №2 Пациенты с наличием центрических и эксцентрических суперконтактов 30 человек (100%)

Этап

исследован ия Уровень тревоги и депрессии До начала лечения Через 2 недели после пришлифовывания Через 2 недели после изготовления шины Через 3 месяца после изготовления шины Через 6 месяцев после изготовления шины Через 12 месяцев после изготовления шины До начала лечения Через 2 недели после пришлифовывания Через 2 недели после изготовления шины Через 3 месяца после изготовления шины Через 6 месяцев после изготовления шины Через 12 месяцев после изготовления шины

Тревога

0-7 баллов-норма 5 (16,6%) 5 (16,6%) 7 (23,3%) 20 (66,6%) 20 (66,6%) 20 (66,6%) 8 (26,6%) 8 (26,6%) 11 (36,6%) 19 (63,3%) 19 (63,3%) 19 (63,3%)

8-10 баллов-субклиниче ски 23 (76,6%) 23 (76,6%) 22 (73,3%) 9 (30%) 9 (30%) 9 (30%) 19 (63,3%) 19 (63,3%) 18 (60%) 10 (33,3%) 10 (33,3%) 10 (33,3%)

выраженная тревога

11 баллов и

выше-клинически выраженная тревога 2 (6,6%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 3 (10%) 3 (10%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%)

Депрессия

0-7 баллов-норма 26 (86,6%) 27 (90%) 28 (93,3%) 28 (93,3%) 28 (93,3%) 28 (93,3%) 27 (90%) 27 (90%) 28 (93,3%) 28 (93,3%) 28 (93,3%) 28 (93,3%)

8-10 баллов-субклиниче ски 3 (10%) 2 (6,6%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 2 (6,6%) 2 (6,6%)

выраженная депрессия

11 баллов и

выше-клинически выраженная депрессия 1 (3,3%) 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

До начала лечения лишь у 5 (16,6%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 8 (26,6%) пациентов 2 подгруппы основной группы результаты тревожности находились в пределах нормальных значений. У 23 (76,6%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 19 (63,3%) пациентов 2 подгруппы основной группы была выявлена субклинически выраженная тревога, а у 2 (6,6%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 3 (10%) пациентов 2 подгруппы основной группы была выявлена клинически выраженная тревога. Спустя 2 недели после избирательного пришлифовывания результаты не изменились.

Через 2 недели постоянного ночного использования окклюзионной стабилизирующей шины количество пациентов с отсутствием тревоги возросло до 7 (23,3%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 11 (36,6%) пациентов 2 подгруппы основной группы, количество пациентов с субклинически выраженной тревогой немного снизилось до 22 (73,3%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 18 (60%) пациентов 2 подгруппы основной группы, количество пациентов с клинически выраженной тревогой немного снизилось до 1 (3,3%) пациента в 1 и 2 подгруппе основной группы.

Спустя 3 месяца постоянного ночного пользования окклюзионной стабилизирующей шиной количество пациентов с нормальными показателями тревоги значительно увеличилось и составило 20 (66,6%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 19 (63,3%) пациентов 2 подгруппы основной группы, количество пациентов с субклинически выраженной тревогой значительно уменьшилось до 9 (30%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 10 (33,3%) пациентов 2 подгруппы основной группы, количество пациентов с клинически выраженной тревогой не изменилось.

Спустя 6 и 12 месяцев использования ночной стабилизирующей шины данные показатели не меняли своих значений.

До начала лечения у 26 (86,6%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 27 (90%) пациентов 2 подгруппы основной группы депрессии выявлено не было, у

3 (10%) пациентов 1 подгруппы основной группы и 2 (6,6%) пациентов 2 подгруппы основной группы была выявлена субклинически выраженная депрессия, у 1 (3,3%) пациента 1 и 2 подгруппы основной группы была выявлена клинически выраженная депрессия. Данные показатели значительно не менялись на всех этапах исследований.

Оценивая результаты шкалы HADS, можно сказать о том, что у подавляющего большинства пациентов основной группы до лечения была выявлена субклинически выраженная тревога, при этом тип окклюзионных интерференций и тип бруксирования на уровень тревожности существенно не влияли. Спустя 3 месяца использования ночной стабилизирующей шины у большинства пациентов основной группы уровень тревожности снизился и вошел в значения нормальных показателей.

У большинства пациентов основной группы до и на всех этапах лечения депрессии выявлено не было (Таблица 7).

3.6. Результаты оценки качества жизни пациентов па шкале SF-36

Всем пациентам 1 и 2 подгруппы основной группы предлагали заполнить опросник до начала лечения, спустя 14 дней после последнего сеанса избирательного пришлифовывания, спустя 14 дней после наложения окклюзионной стабилизирующей шины для ночного использования. Отдаленные результаты оценивали спустя 3, 6 и 12 месяцев (Диаграмма 1, 2).

Качество жизни по шкале SF-36 (Подгруппа № 1 пациенты с наличием только центрических суперконтактов)

30

25

20

15

10

до лечения после 2 недели ношения 3 месяца ношения 6 месяцев 12 месяцев

пришлифовывания шины шины ношения шины ношения шины

■ Физический компонент 90-100% ■ Физический компонент 80-90%

■ Физический компонент 70-80% ■ Психологический компонент 90-100%

■ Психологический компонент 80-90% ■ Психологический компонент 70-

Диаграмма 1 - Оценка качества жизни пациентов с наличием только

центрических суперконтактов

В 1 подгруппе основной группы до начала лечения у 25 (83,3%) пациентов физический компонент уровня жизни находился в интервале 90-100%, у 4 (13,3%) пациентов на уровне 80-90% и у 1 (3,3%) пациента на уровне 70-80%, психологический компонент уровня жизни у 20 (66,6%) пациентов находился в интервале 90-100%, у 6 (20%) пациентов составил 80-90% и у 4 (13,3%) пациентов 70-80%.

После избирательного пришлифовывания данные физического компонента уровня жизни не изменили своих показателей, а психологический компонент уровня жизни у 21 (70%) пациента находился в интервале 90-100%, у 7 (23,3%) пациентов составил 80-90% и у 2 (6,6%) пациентов 70-80%.

Через 2 недели постоянного ночного пользования стабилизирующей шиной у 27 (90%) пациентов физический компонент уровня жизни в интервале 90-100%, у 3 (10%) пациентов составил 80-90%, а психологический компонент уровня жизни

5

0

у 24 (80%) пациентов находился в интервале 90-100%, у 5 (16,6%) пациентов составил 80-90% и у 1 (3,3%) пациента 70-80%.

Спустя 3 месяца постоянного ночного использования стабилизирующей окклюзионной шины у 29 (96,6%) пациентов физический и психологический компоненты уровня жизни находились в интервале 90-100% и лишь у 1 (3,3%) пациента находился на уровне 80-90%.

Спустя 6 и 12 месяцев постоянного ночного пользования ночной стабилизирующей окклюзионной шиной у всех пациентов 1 подгруппы основной группы физический и психологический компоненты уровня жизни находились в интервале 90-100% (Диаграмма 1).

35

30

25

20

15

10

Качество жизни по шкале SF-36 (Подгруппа 1 пациенты с наличием центрических и эксцентрических суперконтактов)

Ь

до лечения

I.

I

I

после пришлифовывания

2 недели ношения 3 месяца ношения 6 месяцев ношения 12 месяцев шины шины шины ношения шины

I Физический компонент 90-100% I Физический компонент 70-80% I Психологический компонент 80-90%

Физический компонент 80-90% Психологический компонент 90-100% Психологический компонент 70-80%

Диаграмма 2 - Оценка качества жизни пациентов с наличием центрических и

эксцентрических суперконтактов

5

0

Во 2 подгруппе основной группы до начала лечения у 20 (66,6%) пациентов физический компонент уровня жизни в интервале 90-100%, у 6 (20%) пациентов на уровне 80-90% и у 4 (13,3%) пациентов- на уровне 70-80%, психологический

компонент уровня жизни у 18 (60%) пациентов находился в интервале 90-100%, у 10 (33,3%) пациентов составил 80-90% и у 2 (6,6%) пациентов -70-80%.

После избирательного пришлифовывания у 21 (70%) пациента физический компонент уровня жизни в интервале 90-100%, у 7 (23,3%) пациентов на уровне 8090% и у 2 (6,6%) пациентов- на уровне 70-80%, психологический компонент уровня жизни у 20 (66,6%) пациентов находился в интервале 90-100%, у 10 (33,3%) пациентов составил 80-90%.

Через 2 недели постоянного ночного пользования стабилизирующей окклюзионной шиной у 25 (83,3%) пациентов физический компонент уровня жизни в интервале 90-100%, у 5 (16,6%) пациентов составил 80-90%, а психологический компонент уровня жизни у 21 (70%) пациента находился в интервале 90-100%, у 9 (30%) пациентов составил 80-90%.

Спустя 3 месяца постоянного ночного использования стабилизирующей окклюзионной шины у 28 (93,3%) пациентов физический компонент уровня жизни находился в интервале 90-100% и лишь у 2 (6,6%) пациентов находился на уровне 80-90%, психологический и компонент уровня жизни у 25 (83,3%) пациентов находился в интервале 90-100%, а у 5 (16,6%) пациентов находился на уровне 8090%.

Спустя 6 и 12 месяцев постоянного ночного пользования стабилизирующей окклюзионной шиной у всех пациентов 2 подгруппы физический и психологический компоненты уровня жизни находились в интервале 90-100% (Диаграмма 2).

До лечения у большинства пациентов основной группы физический и психологический компоненты уровня жизни находились в интервале 90-100%, соответственно тип бруксирования и вид окклюзионных интерференций не влияют на уровень качества жизни. Спустя 6 и 12 месяцев пользования окклюзионной шиной у всех пациентов основной группы физический и психологический компоненты уровня качества достигли максимальных значений, что позволяет судить о положительном влиянии стабилизирующей шинотерапии на физическое

и психологическое благополучие и улучшение качества жизни в целом пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1

В клинику обратилась пациентка Б. 30 лет с жалобами на стискивание зубов в дневное время в периоды повышенной эмоциональной нагрузки, чувство усталости и тяжести в области жевательных мышц в утреннее время и во время приема пищи.

Развитие настоящего заболевания:

Данные жалобы начала предъявлять 2 года назад, особенно отмечает ухудшение состояния в стрессовые периоды жизни. Данные объективного исследования: Общее состояние удовлетворительное

Кожные покровы нормальной окраски, без видимых патологических изменений.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Конфигурация лица не изменена.

Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме. Привычная окклюзия стабильна, воспроизводима.

Протрузия, правая и левая латеротрузии свободны, безболезненны, в полном объеме.

При пальпации жевательных мышц выявлена резкая болезненность в области латеральных и медиальных крыловидных мышц справа и слева, умеренная болезненность в области собственно жевательных мышц справа и слева. Прикус- ортогнатический.

Слизистая оболочка- бледно- розового цвета, умеренно увлажнена (Рисунок

План лечения:

1) Провести подробное клинико-функциональное исследование зубочелюстной системы.

2) Устранить окклюзионные интерференции.

3) Изготовить окклюзионную стабилизирующую шину для постоянного ночного использования.

4) Динамическое наблюдение.

Рисунок 28 (А, Б, В) -Фото в полости рта пациентки Б. (А- вид спереди, Б- вид

слева, В-вид справа)

Пациентке была изготовлена диагностическая каппа для ночного использования, на которой визуализируются множественные незначительные по площади (26 мм2) фасетки истирания в области опорных бугров премоляров и моляров верхней челюсти и незначительные фасетки в виде коротких «дорожек» на клыках верхней челюсти, соответственно вектор смещения нижней челюсти при бруксировании-вертикальный (Рисунок 29).

V I 1 С % Режим: фЛассо V Образец всех слоев Автоусиление О Вычитание объекта Выделить предмет Выделение

■ ипкполп-ЗОрсд @ 66,7% (ЯСВ/8#)

25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 8'

66,67% 45,16 см х 45,16 см (72 ррО > Шкала времени Журнал измерений

Записать измерения и»; б

Документ Источник Шкала Единицы измерения шкалы Коэффициент шкалы Счетчик Площадь Периметр Округлость 8|

0001 06 ипкпоют-З^ред Выделение пикселов: 1 = 1,00... пике. 1,000000 29 8767,000000 2069,413960 0,025726 933

0002 06 илкпожп-3.|ред Выделение пикселов: 1 ■ 1,00... пике. 1,000000 798,000000 131,932504 0,576115 33

0003 06 ипкпо«т-3.|рео Выделение пикселов: 1 = 1.00... пике. 1.000000 54.000000 31.899495 0.666862 6

Рисунок 29 -Диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования

пациентки Б. до начала лечения

Пациентке проведен компьютеный мониторинг окклюзии, выявлены суперконтакты в привычной окклюзии слева в области зубов 2.6-3.6 и 2.7-3.7. Процентное соотношение правой и левой сторон - 44%/ 55%, смещение окклюзионного центра силы в передний левый квадрант (что говорит о превалировании левой стороны в привычной окклюзии) (Рисунок 30).

Рисунок 30 - Протокол компьютерного мониторинга окклюзии пациентки Б. до

начала лечения

Также пациентке была проведена поверхностная электромиография жевательных мышц в привычной окклюзии, по результатам которой мы можем увидеть значительное увеличение биоэлектрического потенциала собственно жевательной мышцы слева (178 мкВ) по сравнению с остальными жевательными мышцами, биоэлектрическая активность которых не превышает 90 мкВ. Что, в свою очередь, подтверждает наличие окклюзионных интерференций в области жевательной группы зубов слева. Значение индекса ИМПАКТ составило 385 мкВ (Рисунок 31).

Основные параметры , Индексы

1ТА ДТА 1_М ДМ ДТА/кН 1ТАДМ ЧТАДТА ДМ/1_М

Аймаке), мкВ

178,07 89,85

А[ср), мкВ Э, мВ"мс 36,84 26,78 46,24 126,64 249,71 377,22 39,44 0,68 0Г8 0,73 0,85 372,98 0,67 0Г34 1,97 0,99

Прямоугольная диаграмма Круговая диаграмма

180

(П

р 140 5 120 I юо

1 60- —

40 -

| 20

2 од-^---^---

ид т"д |_м км

Рисунок 31 - Протокол ЭМГ исследования пациентки Б. до начала лечения

Пациентке было проведено избирательное пришлифовывание под контролем аппарата компьютерного мониторинга окклюзии. При сравнении показателей аппарата компьютерного мониторинга окклюзии до и после пришлифовывания (Рисунок 32, 33), можно визуализировать устранение суперконтактов в привычной окклюзии, окрашенных красным цветом, более физиологичное распределение контактов на правую и левую сторону (53%/47%), смещение окклюзионного центра силы из переднего левого квадранта в центр.

Рисунок 32, 33 - Протокол компьютерного мониторинга окклюзии пациентки Б. до начала лечения и спустя 14 дней после избирательного

пришлифовывания

При сравнении результатов электромиографии до и после избирательного пришлифовывания (Рисунок 34, 35), можно увидеть относительно равномерную биоэлектрическую активность четырех жевательных мышц в привычной окклюзии после пришлифовывания, при этом у всех четырех жевательных мышц биоэлектрический потенциал находится в диапазоне от 44 мкВ до 55 мкВ. Что свидетельствует о том, что после равномерного перераспределения окклюзионной нагрузки по зубному ряду биоэлектрическая активность жевательных мышц значительно снизилась, и значение индекса ИМПАКТ составило 204 мкВ.

Основные параметрь Индексы

Рис. 34 1Лн КТА _М КМ КТА/М ПАДЛ ЧТАДТА з ■ -

А [макс), мкВ 178,07 89,85 0,52 0,4 0,66 0,5

А[ср), мкВ 36,84 26,78 46,24 39,44 0,68 0,8 0,73 0,85

3, мВ*ж 126,64 249,71 377,22 372,98 0,67 0,34 1,97 0,99

Прямоугольная диаграмма Круговая диаграмма

£ 180 I 160

| 140 6 120 I 100

£ ВО

I 60

| 40 | 20

ид Р;ТА !_м [^м

Прямоугольная диаграмма Круговая диаграмма

50

40

30

20

10

НА

ИТА

1.М

Рисунок 34, 35 - Протокол ЭМГ исследования пациентки Б. до и спустя 14 дней после избирательного пришлифовывания

Спустя 14 дней после избирательного пришлифовывания пациентке повторно была изготовлена диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования, площадь фасеток истирания на которой уменьшилась и составила 13,4 мм2 (Рисунок 36).

Рисунок 36 - Диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования пациентки Б. с замерами спустя 14 дней после пришлифовывания.

При сравнении диагностических окклюзионных капп для ночного использования до и после избирательного пришлифовывания, видим значительное уменьшение количества и площади фасеток истирания, что свидетельствует о том, что устранение окклюзионных интерференций влияет на характер парафункциональной активности и на изменение площади фасеток истирания на диагностических каппах для ночного использования.

Заключительным этапом стоматологической реабилитации данной пациентки было изготовление фрезерованной окклюзионной стабилизирующей шины с глубиной отпечатков зубов- антагонистов 1-1,2мм для постоянного ночного использования для блокирования минимального горизонтального вектора движений нижней челюсти при бруксировании (Рисунок 37).

Рисунок 37 (А, Б, В) - Фото в полости рта окклюзионной стабилизирующей шины пациентки Б. для ночного использования (А-вид спереди, Б- вид слева, В- вид справа)

После припасовывания шины в полости рта была проведена ее незначительная окклюзионная коррекция с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии (Рисунок 38).

Рисунок 38 - Протокол компьютерного мониторинга окклюзии пациентки Б. на окклюзионной стабилизирующей шине после окклюзионной коррекции

Спустя 2 недели после постоянного ночного использования стабилизирующей шины была проведена электромиография жевательных мышц, на результатах которой мы видим равномерную биоэлектрическую активность жевательных мышц которая находится в пределах от 36 мкВ до 42 мкВ, что еще ниже чем результаты ЭМГ после избирательного пришлифовывания (от 44мкВ до 55 мкВ), и значение индекса ИМПАКТ снизилось и составило 155 мкВ (Рисунок 39).

Основные параметры

[_ТА ЯТА ЬМ КМ КТА/КМ ЦГАДМ етА/1_ТА ямдм

А [макс], икВ 36,36 40,6 41,35 38,33 1,06 0,33 1,12 0,93

А (ср), мкВ 5, мВТчс 29 30,6 2 30,9 29,21 1,0 5 0,94 1,06 0,95 290,68 298,97 297,82 135,25 2,21 0,98 1,03 0,45

Индексы

Индекс симметрии височных мышц, % 94,68

Индекс симметрии жевательных мышц, % 94,55

Индекс статистической стабилизирующей окклюзии, % 100,82 94,61

Индекс бокового смещения нижней челюсти, %

Прямоугольная диаграмма Круговая диаграмма

1_ТА РТА 1_М Р!М

Рисунок 39 - Протокол ЭМГ исследования пациентки Б. спустя 2 недели пользования окклюзионной стабилизирующей шиной

Также спустя 14 дней пользования окклюзионной шиной повторно была изготовлена диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования, площадь фасеток истирания на которой составила 10 мм2, что еще меньше, чем после избирательного пришлифовывания (Рисунок 40).

Выделить предмет Выделение

60 65 70 S5

U (а Режим: ^ЭЛаесо

Образец всех слоев Автоусиление О Вычитание объекта

■ Unknown-2.jpeg @ 66,74 (RCB/8*)

I . . |2Б. 120 ll6 10

66.674 45,16 см х 45,16 см (72 ppl) > Шкала времени Журнал измерений

Записать измерения

29:10 Unknown-2.jpeg 29:10 Unknown-2.jpeg

29:10 Unknown-2.ipea

fc^ "5 ©

Шкала Единицы измерени шкалы Коэффициент шкалы Счетчик Площадь Периметр Округло'

пикселов: 1 ■ 1,00... пике. 1,000000 11 3209,0000... 788,908730 0,064

пикселов: 1 = 1,00... пике. 1,000000 290,000000 96,083261 0,394

пикселов: 1 ■ 1.00... пике. 1.000000 500.000000 108.175144 0.538'

Рисунок 40 - Диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования пациентки Б. с замерами спустя 2 недели пользования стабилизирующей

окклюзионной шиной

На этапах лечения у пациентки Б. наблюдалось снижение биоэлектрического потенциала жевательных мышц и уменьшение площади фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования, что подтверждает эффективность предложенного нами алгоритма лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2

В клинику обратилась пациентка А. 25 лет с жалобами на стискивание зубов в дневное время в периоды повышенной эмоциональной нагрузки, чувство усталости и тяжести в области жевательных мышц в утреннее время и во время приема пищи.

Развитие настоящего заболевания:

Данные жалобы начала предъявлять 3 года назад, особенно отмечает ухудшение состояния в стрессовые периоды жизни.

Данные объективного исследования:

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы нормальной окраски, без видимых патологических изменений.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Конфигурация лица не изменена.

Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме.

Привычная окклюзия стабильна, воспроизводима.

Протрузия свободна, безболезненна, в полном объеме.

Правая латеротрузия свободна, безболезненна, в полном объеме с формированием балансирующих суперконтактов в области зубов 2.7-3.7.

Левая латеротрузия свободна, безболезненна, в полном объеме с формированием групповой направляющей функции.

При пальпации жевательных мышц выявлена резкая болезненность в области латеральных и медиальных крыловидных и собственно жевательных мышц справа и слева.

Прикус - ортогнатический.

Слизистая оболочка- бледно- розового цвета, умеренно увлажнена (Рисунок

41).

План лечения:

1) Провести подробное клинико-функциональное исследование зубочелюстной системы.

2) Устранить окклюзионные интерференции.

3) Изготовить окклюзионную стабилизирующую шину для постоянного ночного использования.

4) Динамическое наблюдение.

Рисунок 41 (А, Б, В) -Фото в полости рта пациентки А

слева, В-вид справа)

(А- вид спереди, Б-вид

Пациентке была изготовлена диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования, на которой визуализируются множественные, значительные по площади (151,5 мм2) фасетки истирания в области опорных и защитных бугров премоляров и моляров и формирование больших «полей» истирания на клыках верхней челюсти, соответственно вектор смещения нижней челюсти при бруксировании - горизонтальный (Рисунок 42).

—8-

Л 1Щ - ■ 4 С 0 pn.cco

х Unknown- l.jpeg @ 66,7% (RGB/8»)

Hl., 1гв... 1го.. . lis... Iio. ,. Is ... la [I] 5 P. Щ. 0

У

5

M

Adobe Photoshop 2020

v Образец всех слоев Автоусиление Q Вычитание объекта Выделить предмет выделение

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

66,67*/. 45,16 см х 45,16 см (72 ррО > Шкала времени Журнал ишерений

Записать измерения ' ^ »5 0

Маркировка Дата и время Документ Источник Шкала Единицы иэмерения шкалы Коэффициент шкалы Счетчик Площа

0001 Намерение 8 13.11.2020,11:36:56 Unknown-Vjpeg Выделение пикселов: 1 ■ 1,00... пике. 1.000000 40 47926,0

0002 Намерение 8 - Эл... 13.11.2020,11:36:55 Unknown-Vjpcg Выделение пикселов: 1 ■ 1,00... пике. 1,000000 1879.00С

Рисунок 42 - Диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования

пациенки А. с замерами до начала лечения

Пациентке проведен компьютерный мониторинг окклюзии, выявлены суперконтакты в привычной окклюзии в области зубов 1.7-4.7, 2.7-3.7. Процентное соотношение правой и левой сторон - 47%/ 52%, смещение окклюзионного центра силы в дистальный сегмент, что свидетельствует о превалировании жевательной группы зубов в привычной окклюзии (Рисунок 43).

Я

Г

' Л Ле*

Рисунок 43 - Протокол компьютерного мониторинга окклюзии пациентки А.

до начала лечения

Также пациентке была проведена поверхностная электромиография жевательных мышц в привычной окклюзии, по результатам которой визуализируется неравномерная биоэлектрическая активность жевательных мышц с превалированием левой и правой собственно жевательных мышц, что подтверждает наличие окклюзионных интерференций в боковых отделах справа и слева. Индекс ИМПАКТ составил 468 мкВ (Рисунок 44).

Основные параметры

НА ЯГА LM ЯМ ЯТА/ЙМ ЯТАДТА кМДМ

А(макс), мкБ

А(ф), мкБ 52,23 57,12 73,25 96,09 0,59 0,67 1,09 1,23

3, мБ^с 510,03 504,22 775,46 916,35 0,56 0,66 1 1,13

Индексы

Индекс симметрии височных мышц, %

Индекс симметрии жевательных мышц, 7» 31,43

Индекс статистической стабилизирующей окклюзии, % 159Л5

Индекс бежевого смещения нижней челюсти, "А 109,5?

Пряно угольная д нагрета Круговая диаграмма

140

130

130

I 110

3 изо

Е 90

I 30

«а

| то

I во

л

| 50

1 1,0

30

20

10

о

Рисунок 44 - Протокол ЭМГ исследования пациентки А. до начала лечения

Пациентке было проведено избирательное пришлифовывание зубов под контролем аппарата компьютерного мониторинга окклюзии. Если мы сравним показатели аппарата до и после пришлифовывания, то увидим устранение суперконтактов в привычной окклюзии, окрашенных красным цветом, более физиологичное распределение контактов на правую и левую сторону (48%/52%), смещение окклюзионного центра силы из дистального сегмента в центр (Рисунок 45, 46).

Правый

Рисунок 45, 46 - Протокол компьютерного мониторинга окклюзии пациентки А. до начала лечения и после избирательного пришлифовывания

При сравнении результатов электромиографии до и после избирательного пришлифовывания, можно увидеть восстановление равномерности активации четырех жевательных мышц. Значение индекса ИМПАКТ составило 516 мкВ (Рисунок 47, 48).

Рис. 47

НА ЯТА 1.М

92,55 I 94,21

А[ф), пкВ 52,23 57,12 73,25 96,09 0,59 г, не"*; 510,03 509,22 776,46 916,85 0,56

0,67 0,66

1,09 1

1,23 1,16

Индексы

Индекс симметрии височных мышц, %

Индекс стнетрии жевательных мышц, %

Индекс статиспиескрй стабилизирующей окклюзии, "А

Индекс бокового смещения нижней челюсти, %

81,43 159,45

Прямоугольная диаграниа круговая диаграмма

НА

А(макс), мкВ А(ср), мкВ 72,71 5, нВ"мс 341,41

7Б,22 70,22 1,28 ¡,31 753,47 700,17 1,27

Индексы

Индекс симметрии височных мышц, 7п

Индекс симметрии жевательных мышц, %

1+1декс статистсрнеосой стабилизирующей окктозии, %

№декс бокового смещения -»да,а'- челости, %

92,13 90,07 86, Об

Прямоугольная диаграмма Круговая диаграмма

Рисунок 47, 48 - Протокол ЭМГ исследования пациентки А. до начала лечения и спустя 14 дней после избирательного пришлифовывания

После избирательного пришлифовывания пациентке повторно была изготовлена диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования. При сравнении диагностических капп до и после избирательного пришлифовывания, видим значительное уменьшение площади (74,5мм2) фасеток истирания, что свидетельствует о том, что устранение суперконтактов влияет на характер парафункциональной активности жевательных мышц (Рисунок 49).

Рисунок 49 - Диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования пациентки А. спустя 14 дней после избирательного

пришлифовывания

Заключительным этапом стоматологической реабилитации данной пациентки было изготовление фрезерованной окклюзионной стабилизирующей шины для постоянного ночного использования для блокирования горизонтального вектора движений нижней челюсти при бруксировании и перевода горизонтальной формы бруксизма в вертикальную (Рисунок 50).

Рисунок 50 (А, Б, В) -Фото в полости рта окклюзионной стабилизирующей шины пациентки А. для ночного использования (А-вид спереди, Б- вид слева, В-

вид справа)

После припасовывания шины в полости рта была проведена ее незначительная окклюзионная коррекция с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии (Рисунок 51).

Рисунок 51 - Протокол компьютерного мониторинга окклюзиии пациентки А. на окклюзионной стабилизирующей шине после окклюзионной коррекции

Спустя 2 недели постоянного ночного использования стабилизирующей окклюзионной шины была проведена электромиография жевательных мышц, на результатах которой мы видим равномерную биоэлектрическую активность четырех жевательных мышц. Значение индекса ИМПАКТ снизилось и составило 485 мкВ (Рисунок 52).

Рисунок 52 - Протокол ЭМГ исследования пациентки А. спустя 14 дней ночного использования стабилизирующей окклюзионной шины

Также спустя 2 недели постоянного ночного использования шины была изготовлена повторная диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования, на которой визуализируются множественные незначительные по

площади (32,5 мм2) фасетки истирания в области опорных бугров премоляров и моляров верхней челюсти и незначительные фасетки в виде коротких «дорожек» на клыках верхней челюсти, соответственно можно визуализировать смену горизонатльного типа бруксирования на вертикальный (Рисунок 53).

Рисунок 53 - Диагностическая окклюзионная каппа для ночного использования пациентки А. спустя 14 дней ночного использования

стабилизирующей шины

На этапах лечения у пациентки А. наблюдалось снижение биоэлектрического потенциала жевательных мышц и уменьшение площади фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования, что подтверждает эффективность предложенного нами алгоритма лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Многие исследователи считают, что бруксизм является одним из самых распространенных и наименее изученных патологических состояний во всем мире

[15].

Помимо большой распространенности, разнообразия клинической картины, трудностей диагностики и лечения, требующего дифференцированного подхода врачей различного профиля, бруксизм осложняет и стоматологическое лечение, что делает его исход непредсказуемым [14].

Общеизвестно, что основным симптомом бруксизма является стискивание или скрежетание зубами в результате непроизвольного сокращения жевательных мышц, которое может длиться от нескольких секунд до нескольких минут.

Большинство авторов считают, что ведущим этиологическим фактором возникновения парафункциональной активности жевательных мышц является хронический психоэмоциональный стресс. Нарушение окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений на фоне изменения психоэмоционального фона приводит к усугублению парафункциональной активности жевательных мышц в дневное и ночное время [14].

Мы придерживаемся общепринятого мнения, что основным фактором в развитии парафункциональной активности жевательных мышц является хроническое психоэмоциональное перенапряжение (стресс), но при этом все же нельзя недооценивать пагубного влияния окклюзионной патологии, в виде травматической окклюзии и артикуляции на характер и течение бруксизма. Психоэмоциональное перенапряжение является пусковым фактором развития парафункциональной активности жевательных мышц, вследствие которой через определенный промежуток времени развивается основной гипертонус жевательных мышц, а наличие окклюзионных интерференций провоцирует развитие дополнительного мышечного гипертонуса, который суммируется с основным и отягощает течение данного заболевания. Основная задача врача-

стоматолога состоит в борьбе именно с дополнительным гипертонусом жевательных мышц, путем в устранения травматической окклюзии и артикуляции посредством равномерного перераспределения нагрузки по силе и времени наступления окклюзионных контактов по зубному ряду в привычной окклюзии.

По литературным данным существует прямая зависимость парафункциональной активности жевательных мышц с характерологическими особенностями личности и состоянием нервной системы. Отечественные и зарубежные авторы сообщают о большом проценте бруксизма среди людей, профессии которых сопряжены с тяжелой умственной деятельностью [54, 84, 85, 93].

По результатам нашего исследования, у подавляющего большинства пациентов с парафункциональтной активностью жевательных мышц была выявлена субклинически выраженная тревога по шкале HADS, что не противоречит общемировым данным, но при этом депрессия была выявлена лишь у небольшого числа курируемых. Это лишний раз указывает на то, что при диагностике и лечении данного заболевания необходимо учитывать психоэмоциональный статус пациента. Сопоставление результатов используемого нами психологического опросника HADS до и на всех этапах стоматологической реабилитации позволяет уточнить роль депрессии и тревожности в развитии и течении парафункциональной активности жевательных мышц.

Для выполнения поставленных задач в отделении ортопедической стоматологии №1 КЦС МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2019-2021 год проведено комплексное обследование 285 человек с клиническими проявлениями парафункциональной активности жевательных мышц. Для подтверждения диагноза по МКБ 10 F 45.8- другие соматоформные расстройства (бруксизм) были использованы диагностические окклюзионные каппы для ночного использования.

Далее из общего числа пациентов в возрасте от 20 до 45 лет, отказавшихся от специализированного неврологического лечения бруксизма была сформирована основная группа исследуемых (60 человек), которая на основании проведенного клинико-инструментального обследования и компьютерного мониторинга

окклюзии была разделена на две подгруппы. 1 подгруппу составили пациенты с наличием только центрических суперконтактов (30 человек). Во 2 подгруппу вошли пациенты как с центрическими, так и эксцентрическими окклюзионными интерференциями (30 человек). В отдельном виде эксцентрические интерференции мы не встретили ни у одного из пациентов при формировании 2 подгруппы исследования.

При планировании дизайна исследования основной задачей работы явилась оценка влияния центрических и эксцентричсеких суперконтактов на характер активации жевательных мышц в дневное и ночное время. С этой целью на первом этапе исследования проводили подробный клинико-функциональный анализ состояния зубочелюстной системы у пациентов с парафункциональной аткивностью жевательных мышц.

Для этого проводили подробное клинико-инструментальное обследование, включающее в себя сбор анамнеза, осмотр, изготовление диагностических моделей и изготовление диагностических окклюзионных капп для ночного использования. Характер смыкания зубных рядов в дневное время оценивали с помощью системы компьютерного мониторинга окклюзии. Биоэлектрическую активность жевательных мышц оценивали по результатам электронейромиографического исследования.

При сборе анамнеза основными жалобами, предъявляемыми пациентами с парафункциональной активностью жевательных мышц были быстрая утомляемость жевательных мышц, ощущение тяжести в жевательных мышцах и ограничение открывания рта по утрам, частое прикусывание губ, щек и языка, частые головные боли напряжения, стискивание зубов в дневное время.

Основными клиническими признаками, позволяющими заподозрить наличие парафункциональной активности жевательных при стоматологическом осмотре являются ограничение открывания рта, ограничение и/или блокирование протрузии и латеротрузий, болезненность при пальпации основных групп жевательных мышц, отпечатки зубов на слизистой оболочке щек и боковой

поверхности языка, абфракционные дефекты, повышенное стирание зубов, сколы, переломы и трещины зубов и ортопедических конструкций, рецессии десны.

Наиболее информативными методами обследования для изучения характера смыкания зубных рядов в дневное и ночное время, а также их влияния на характер и степень активации жевательных мышц у пациентов с бруксизмом мы считаем систему диагностических окклюзионных капп для ночного использования «и компьютерный мониторинг окклюзии.

Система диагностических окклюзионных капп для ночного использования позволяет визуализировать вектор смещения нижней челюсти во время ночной активации жевательных мышц. Наиболее распространенной системой анализа фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования является классификация S. Sato (2005), которая основана на участии различных групп зубов в бруксировании. Но данная классификация описывает лишь горизонтальный вектор смещения нижней челюсти в ночное время у пациентов с бруксизмом.

В нашей работе, проанализировав более 1000 диагностических капп для ночного использования при формировании основной группы исследования, мы выявили наличие не только горизонтального, но и вертикального вектора смещения нижней челюсти при бруксировании. При этом вертикальный вектор встречался у пациентов только с травматической окклюзией, то есть с наличием только центрических интерференций, а горизонтальный- у пациентов с травматической окклюзией и артикуляцией, то есть с наличием как центрических, так и эксцентрических суперконтактов.

При горизонтальном типе бруксирования (скрежетание зубами) на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования мы визуализировали множественные, значительные по площади фасетки истирания в области опорных и защитных бугров премоляров и моляров и формирование больших «полей» истирания на клыках верхней челюсти. Фасетки истирания в области резцов верхней челюсти уточняли характер смещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Отсутствие фасеток истирания на нёбной поверхности

резцов верхней челюсти свидетельствовало о трансверзальной направленности скрежетания.

При вертикальном типе бруксирования (стискивание зубов) на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования мы визуализировали множественные незначительные по площади фасетки истирания в области опорных бугров премоляров и моляров верхней челюсти и незначительные фасетки в виде коротких «дорожек» на клыках верхней челюсти. Фасетки истирания в области резцов верхней челюсти носили точечный характер и всегда были локализованы в местах окклюзионных контактов с резцами нижней челюсти. Следует отметить, что появление коротких «дорожек» истирания на клыках у пациентов с центрическими суперконтактами свидетельствует о незначительном, но клинически значимом горизонтальном компоненте при вертикальном бруксировании.

Исходя из этого, на наш взгляд, динамический контроль результатов лечения рациональнее проводить не по классификации S. Sato (2005), а по изменению площади фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования в программе Adobe Photoshop 2020.

Для выявления окклюзионных интерференций использовалась компьютерная система анализа окклюзии, которая позволяет проанализировать основные характеристики окклюзии: время наступления и силу контакта, которые не представляется возможным определить с помощью артикуляционной бумаги.

На сегодняшний день наиболее распространенным методом исследования, позволяющим оценить состояние жевательных мышц, является электромиография. Наиболее показательным индексом для оценки суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц является индекс IMPACT. Его абсолютные значения мы рассчитывали при проведении проб «Физиологический покой», «Привычная окклюзия», «Максимальное сжатие челюстей» на всех этапах исследования. Для оценки влияния окклюзионного фактора на активацию жевательных мышц мы использовали индексы симметрии жевательных (ИСЖМ) и височных мышц (ИСВМ), индекс статистический стабилизирующий

окклюзионный (ИССО), индекс бокового смещения нижней челюсти (ИБСНЧ), оценивали которые в функциональной пробе «Привычная окклюзия».

После завершения клинико-функционального анализа состояния зубочелюстной системы у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц мы переходили к лечению бруксизма.

Стоматологическая реабилитация пациентов в нашем исследовании заключалась в проведении избирательного пришлифовывания для устранения центрических и эксцентрических суперконтактов и стабилизирующей ночной окклюзионной шинотерапии для перевода горизонтального типа бруксирования в вертикальный.

Результаты ЭМГ исследования, показывают, что значения индексов симметрии жевательных (ИСЖМ) и височных мышц (ИСВМ), индекса статистического стабилизирующей окклюзии (ИССО) и бокового смещения нижней челюсти (ИБСНЧ) нормализовались у подавляющего большинства пациентов уже через 14 дней после устранения травматической окклюзии и артикуляции, что говорит о равномерности и симметрии в активации жевательных мышц в положении привычной окклюзии.

При этом значения индекса IMPACT начинали снижаться на более поздних сроках стоматологической реабилитации, что на наш взгляд, говорит о том, что окклюзионная патология значительно усугубляет гипертонус жевательных мышц у пациентов с парафункциональтной активностью жевательных мышц.

На заключительном этапе стоматологической реабилитации всем пациентам 1 и 2 подгруппы основной группы исследования были изготовлены фрезерованные окклюзионные стабилизирующие шины для постоянного ночного использования для блокирования горизонтального вектора движений нижней челюсти при ночной активации жевательных мышц и перевода горизонтальной формы бруксизма в вертикальную. Стабилизация позиции нижней челюсти в ночное время в положении привычного смыкания зубных рядов у пациентов с бруксизмом необходима для полного исключения неконтролируемых, часто

нефизиологических, горизонтальных смещений нижней челюсти в момент парафункциональной активации жевательных мышц.

Подробное изучение фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования показало траекторную вариабельность и непредсказуемость таких перемещений нижней челюсти в ночное время, особенно у пациентов с эксцентрическими интерференциями. У пациентов с центрическими интерференциями мы наблюдали похожую тенденцию в смещениях нижней челюсти в момсент ночной активации жевательных мышц, но в значительно меньшем амплитудном выражении.

Исходя из этого, оценивая характер и тяжесть бруксизма, его влияние на функцию зубочелюстной системы и дальнейший выбор тактики стоматологической реабилитации данной группы пациентов, необходимо учитывать возможную траекторную разницу между боковыми смещениями нижней челюсти в дневное и ночное время.

Учитывая положительную динамику восстановления основных электромиографических индексов и уменьшение площади фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования у пациентов 1 и 2 подгруппы основной группы исследования после завершения избирательного пришлифовывания центрических и эксцентрических интерференций, мы добивались такого же баланса и на окклюзионной стабилизирующей шине.

Значительное преимущество шин, изготовленных методом фрезерования, в отличие от шин, изготовленных методом вакуумного формования и литьевого прессования заключается в прецизионной точности их изготовления и возможности проведения окклюзионной коррекции в виртуальном артикуляторе, что значительно облегчает работу врача-стоматолога-ортопеда на этапе припасовывания и окклюзионной коррекции шины в полости рта.

Количество пациентов с субклинической тревожностью значительно снизилось на этапах лечения и спустя 6 месяцев ношения окклюзионной шины у всех пациентов достигло нормальных значений. Уровень качества жизни у всех пациентов, наоборот, увеличился и спустя 6 месяцев пользования окклюзионной

шиной его физический и психологический компоненты достигли значений 90100%, что свидетельствует о положительном влиянии предложенного нами способа стоматологической реабилитации на общее психологическое и физическое состояние пациентов с бруксизмом.

Такую же положительную динамику мы наблюдали и при оценке клинических признаков парафункциональной активности жевательных мышц на этапах лечения и диспансерного наблюдения. Так ограничение открывания рта, ограничение и/или блокирование протрузии и латеротрузий, болезненность при пальпации основных групп жевательных мышц, отпечатки зубов на слизистой оболочке щек и боковой поверхности языка не наблюдалось ни у одного пациента спустя 12 месяцев использования окклюзионной стабилизирующей шины.

При оценке площади фасеток истирания на диагностических окклюзионных каппах для ночного использования у большинства пациентов с вертикальным типом бруксирования до лечения максимальная площадь фасеток истирания составляла 50-90мм2, после избирательного пришлифовывания и шинотерапии она снизилась до минимальных значений и не превышала 30мм2.

А у большинства пациентов с горизонтальным типом бруксирования площадь фасеток до лечения была гораздо больше, чем у пациентов с ветрикальным типом бруксирования и составляла 90-140 мм2, и даже спустя 12 месяцев после окклюзионной коррекции и стабилизирующей шинотерапии она снизилась лишь до средних значений и составила 60-90мм2, что примерно сопоставимо с максимальной площадью фасеток у пациентов с вертикальным типом бруксирования. Это, на наш взгляд может свидетельствовать о том, что эксцентрические суперконтакты более пагубно влияют на состояние жевательных мышц и характер их активации в ночное время.

При оценке результатов электромиографического исследования спустя 6 месяцев постоянного пользования ночной стабилизирующей шиной у подавляющего большинства пациентов с вертикальным типом бруксирования значения индекса IMPACT при проведении всех трех функциональных проб значительно снизились и находились в пределах минимальных значений, а у

пациентов с горизонтальным типом бруксирования- даже через 12 месяцев оставались в пределах средних значений, что дополнительно подтверждает наши предположения о пагубном влиянии эксцентрических окклюзионных интерференций на состояние жевательных мышц.

Проанализировав результаты собственных исследований и данные литературы основными причинами развития бруксизма можно считать длительное психоэмоциональное перенапряжение акцентуацию личности и наследственность.

Опираясь на труды R. Slavicheck, S. Sato (2006-2012), можно утверждать, что бруксизм рано или поздно появляется у всех людей, особенно живущих в крупных мегаполисах. Отчасти мы разделяем мнение R. Slavicheck в том, что бруксизм является своеобразным «выпускным клапаном» стресса, который преследует большинство людей с высокой интенсивностью жизни, личностной и ситуативной тревожностью.

По нашему мнению, бруксизм подобно воспалительной или аллергической реакции, безусловно, защищает нас от сверхпороговых психо-эмоциональных потрясений, но не стоит забывать- это болезнь. Болезнь, которая выйдя за рамки компенсации, начинает вызывать необратимые патологические изменения во всей зубочелюстной системе.

107 ВЫВОДЫ

1. Расширенный клинико-функциональный анализ состояния зубочелюстной системы у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц в 100% случаев выявил патологические изменения в характере смыкания зубов и координированной деятельности жевательных мышц.

2. С помощью диагностических окклюзионных капп для ночного использования подтверждено и доказано наличие не только горизонтального (скрежетание), но и вертикального (стискивание) вектора смещения нижней челюсти при ночном бруксировании.

3. Выявлена взаимосвязь между типом окклюзионных суперконтактов и характером парафункциональной активности жевательных мышц в ночное время. При наличии центрических суперконтактов в 100% случаев бруксирование носило вертикальный характер (стискивание). При наличии центрических и эксцентирческих суперконтактов в 100% случаев бруксирование носило горизонтальный характер (скрежетание).

4. Предложен и клинически апробирован научно-обоснованный алгоритм при оказании стоматологической помощи пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц. Избирательное пришлифовывание центрических и эксцентрических суперконтактов в сочетании со стабилизирующей окклюзионной шиной для ночного использования уменьшают суммарный биоэлектрический потенциал жевательных мышц при проведении функциональной пробы «Привычная окклюзия» с 500 мкВ до 300 мкВ и переводят горизонтальный тип бруксирования в вертикальный.

5. Разработанный нами научно-обоснованный алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с парафункциональной активностью жевательных мышц показал высокую эффективность при сравнительном анализе основных и дополнительных методов обследования на всех этапах лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ