Патофизиологические аспекты оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, доктор медицинских наук Епифанов, Вячеслав Георгиевич

• Епифанов, Вячеслав Георгиевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Епифанов, Вячеслав Георгиевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 Патофизиологические и клинические аспекты фибрилляции предсердий (обзор литературы)

1.1 Фибрилляция предсердий: определение понятия, распространенность, этиология, классификация

1.2 Механизмы фибрилляции предсердий

1.3 Ассоциированные состояния и клинические проявления фибрилляции предсердий

1.4 Роль вегетативной нервной системы в возникновении приступов фибрилляции предсердий

1.5 Диагностика фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе

1.6 Неотложная медицинская помощь и тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

1.7 Клинико-экономический анализ лечения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

Глава 2 Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Оказание неотложной медицинской помощи при фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе

2.3 Методы исследования

2.4 Методы статистического анализа

Глава 3 Результаты анализа оказания неотложной

медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

3.1 Фибрилляция предсердий при артериальной гипертензии

3.2 Фибрилляция предсердий при ишемической болезни

сердца

3.3 Фибрилляция предсердий неустановленной этиологии

3.4 Впервые диагностированная фибрилляция предсердий

3.5 Фибрилляция предсердий при алкогольном поражении сердца

3.6 Тиреотоксическая фибрилляция предсердий

3.7 Фибрилляция предсердий и вегетативный дисбаланс

3.8 Сравнительный общий анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий

Глава 4 Клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

Глава 5 Прогнозирование времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе с помощью искусственных нейронных сетей

искусственных нейронных сетей

Глава 6 Обсуждение полученных результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

А. Клинический протокол оказания неотложной

медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий

на догоспитальном этапе

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патофизиологические аспекты оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе»

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением сердечного ритма, и ее частота возрастает по мере старения населения. Если в возрасте 25-35 лет распространенность ФП составляет 0,05%, то у пациентов старше 69 лет она превышает 15% [73]. В промышленно развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее возрастание числа больных с ФП. Так, в США к 2050 году ожидается свыше 5 миллионов больных с ФП [257, 338].

Фибрилляция предсердий нередко связана с органическими изменениями миокарда, однако, у значительной части пациентов с ФП признаков органической патологии миокарда обнаружить не удается. Возникновение ФП бывает обусловлено рядом заболеваний: ишемической болезнью сердца (ИБС), пороками сердца (прежде всего, митральными), дисфункцией щитовидной железы, длительно существующей эссенциальной артериальной гипертонией, злоупотреблением алкоголем; в ряде случаев причина ее возникновения остается невыясненной [244]. Нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с ФП, приводят к значительному повышению заболеваемости, летальности и стоимости медицинского обслуживания. ФП -одна из основных причин развития инсульта, особенно у пожилых больных. ФП вызывает снижение или потерю трудоспособности, ухудшение качества жизни и уменьшение ожидаемой продолжительности жизни [61]. ФП может длительное время протекать бессимптомно, что обусловливает ее позднюю диагностику и затрудняет выбор оптимального лечения.

Пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий являются одними из самых частых причин вызова скорой медицинской помощи по поводу заболеваний сердца [35, 92]. Среди больных, обратившихся за скорой

медицинской помощью с сердечно-сосудистой патологией, пациенты с ФП составляют более 10% [145, 334]. Большая часть пациентов с фибрилляцией предсердий фактически не получает адекватной антиаритмической терапии и живет «от скорой до скорой». При этом единственными лекарствами являются те, которые врач на догоспитальном этапе вводит с целью купирования нарушений ритма [137].

Лечение больных с ФП даже с учетом большого опыта, накопленного клинической медициной, остается сложной и многоплановой проблемой. Несмотря на большое число исследований, публикаций и методических рекомендаций, вопросы рациональной патогенетически обоснованной терапии и тактики оказания неотложной помощи больным ФП на догоспитальном этапе сохраняют свою актуальность. В этом плане врачу скорой медицинской помощи необходимо знание патофизиологических основ данного состояния, на которых базируется выбор терапевтических мероприятий.

Медикаментозные методы купирования пароксизмов остаются основными для большинства больных с ФП, но их применение сопряжено с рядом трудностей. В частности, антиаритмические препараты (ААП), обладающие максимальным купирующим действием (1а и 1с классов), одновременно являются наиболее опасными в плане возникновения возможных побочных реакций и осложнений [83]. Купирующий эффект наиболее доступных препаратов довольно низок (новокаинамид и дизопирамид - 38-40%), развивается, как правило, через несколько часов (кордарон) [39, 84]. Поэтому вопросы тактики оказания неотложной помощи больным с ФП в условиях постоянного дефицита времени на этапе скорой помощи представляются особо актуальными.

ФП является причиной приблизительно трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [9, 111]. За последние 20 лет госпитализация пациентов с ФП выросла на 66%, что связано с увеличением возраста пациентов, распространенностью ишемической болезни сердца, а также улучшением диагностики этой формы аритмии благодаря использованию амбулаторных ЭКГ-мониторирующих устройств [297].

Высокая экономическая и социальная значимость ФП обусловлена необходимостью частых и длительных госпитализаций больных. Одним из показаний для госпитализации больных с ФП на догоспитальном этапе является «Фибрилляция предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии» [136, 138, 176]. Однако принятая в настоящее время тактика обязательной госпитализации больных с некупированным на догоспитальном этапе неосложненным приступом ФП представляется нам не совсем верной. Она ведет при постоянном дефиците койко-мест к росту числа госпитализаций и нерациональному использованию госпитальных ресурсов, к увеличению времени обслуживания вызова бригадой скорой медицинской помощи и снижению оборачиваемости бригад и, следовательно, увеличению количества опозданий и неоправданным экономическим затратам.

Исследований, посвященных патогенетической оценке эффективности проводимой на догоспитальном этапе антиаритмической терапии у оставленных дома с некупированным приступом ФП больных, до настоящего времени не проводилось. Поэтому вопросы тактики оказания неотложной помощи больным с фибрилляцией предсердий с позиций современной клинической патофизиологии на этапе скорой медицинской помощи представляются особо актуальными.

Цель исследования - на основе патофизиологического анализа результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе разработать наиболее оптимальную патогенетически обоснованную тактику лечения и ведения этой категории пациентов. Задачи исследования:

1. Выявить частоту неосложненного приступа фибрилляции предсердий и путем сравнительного патофизиологического анализа результатов лечения больных оценить эффективность антиаритмической терапии данной категории пациентов и тактику их ведения на догоспитальном этапе.

2. Выявить нарушения вегетативного статуса больных с фибрилляцией предсердий и оценить эффективность комбинированного применения

антиаритмических препаратов и диазепама при оказании им неотложной медицинской помощи.

3. С учетом патофизиологической природы сердечных аритмий разработать наиболее оптимальную тактику оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.

4. Провести комплексную клинико-патогенетическую оценку эффективности предлагаемой тактики оказания медицинской помощи для различных категорий больных с фибрилляцией предсердий.

5. Провести клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.

6. Построить искусственную нейронную сеть для прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.

7. Разработать патогенетически обоснованные протоколы и алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи и ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.

Новизна исследования. Впервые у больных с неосложненным приступом фибрилляции предсердий проведен патофизиологический анализ результатов применения антиаритмических препаратов, используемых на догоспитальном этапе для оказания неотложной медицинской помощи и включенных Министерством здравоохранения РФ в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи». Установлено, что независимо от основного заболевания, от тактики ведения больных и от применяемых антиаритмических препаратов, неосложненный приступ фибрилляции предсердий к концу суток купируется более чем у 90% больных.

Доказано, что приступ фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождается выраженными нарушениями вегетативного статуса больных, а эффективность антиаритмической терапии заметно повышается при включении в ее состав препаратов, нормализующих вегетативный тонус пациентов.

Выявлено, что недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий и тем самым, ведет к росту числа госпитализаций.

Впервые в условиях областного центра проведен клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом ФП на догоспитальном этапе. Показана возможность прогнозирования времени купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе путем применения искусственных нейронных сетей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Антиаритмическая терапия неосложненного приступа фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч у больных, оставленных дома и госпитализированных, одинаково эффективна к концу суток от начала оказания помощи, что позволяет отказаться от тактики обязательной госпитализации пациента.

2. Применяемые на этапе скорой медицинской помощи антиаритмические препараты с учетом патогенеза ФП обладают к концу суток от начала лечения одинаковой эффективностью при оказании помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч.

3. С позиции клинической патофизиологии, приступы фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождаются выраженными нарушениями тонуса вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при проведении неотложной антиаритмической терапии.

4. Уменьшение частоты сердечных сокращений при проведении на догоспитальном этапе антиаритмической терапии больным с фибрилляцией предсердий является ведущим патогенетическим фактором, влияющим на время купирования приступа аритмии.

Практическая значимость

По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе» и учебное пособие «Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе». Протокол ведения больных, методические рекомендации и

разработанные алгоритмы лечения используются в работе бригад Омской городской станции скорой медицинской помощи. Предложенная схема проведения клинико-экономического анализа может быть применена на догоспитальном этапе при внедрении новых медицинских технологий по оказанию помощи другим категориям пациентов. Для прогнозирования времени купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе могут быть применены обученные искусственные нейронные сети. Результаты исследования могут послужить теоретическим базисом для усовершенствования протоколов ведения больных с нарушениями ритма сердца на догоспитальном этапе.

Внедрение результатов исследования

Разработана и внедрена в практику работы БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска тактика оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии медицинских университетов г. Челябинска, г. Владивостока и г. Красноярска, медицинских академий г. Кемерово и г. Омска, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ОмГМА. Монография, учебное пособие и результаты исследования могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города» (Омск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических и неотложных состояний» (Омск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2010); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2010); III, XV, XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения»

(Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011, 2012); 14-й Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012); заседаниях Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2010, 2011, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Изданы методические рекомендации «Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе» (Омск, 2012), учебное пособие «Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе» (Омск, 2011). Издана монография: «Фибрилляция предсердий. Догоспитальный этап» (LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012) .

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 50 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Список литературы включает 338 источников, из них 199 отечественных и 139 зарубежных.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Им составлены программа и план исследования, разработана технология сбора и обработки информации, создана электронная база данных. Проведен углубленный анализ научной литературы, клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе, статистическая обработка материала. Построены искусственные нейронные сети для прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.

Автор выражает благодарность научному консультанту, заслуженному деятелю науки РФ, профессору В.Т. Долгих за поддержку и помощь в организации исследований.

Глава 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

(обзор литературы)

1.1. Фибрилляция предсердий: определение понятия, распространенность, этиология и классификация

Фибрилляция предсердий (син.: мерцательная аритмия, мерцание предсердий, «delirium cordis») - наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца [38, 134, 170]. Определение понятия «фибрилляция предсердий» различными авторами дается примерно одинаково:

1. Фибрилляция предсердий - суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции [134, 170].

2. Фибрилляция предсердий - это суправентрикулярная тахикардия, характеризующаяся учащенным хаотичным и некоординированным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон предсердий (от 350 до 600 мин"1) и сопровождающаяся низким сердечным выбросом вследствие нарушения наполнения желудочков кровью и нерегулярного их сокращения, желудочковой дисфункцией и повышенным риском развития тромбоэмболических инсультов [202].

3. Фибрилляция предсердий - это наджелудочковая форма тахиаритмии, которая характеризуется наличием некоординированного возбуждения предсердий и нарушения их механической функции [39].

4. Фибрилляция предсердий - это хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, то есть всего сердца [84].

5. Фибрилляция предсердий - это несогласованное возбуждение отдельных волокон предсердий с частотой 350-600 мин"' вследствие процесса micro-reentry, который сопровождается выпадением механической систолы предсердий и приводит к неправильному и, как правило, частому ритму желудочков [57].

В практике врача скорой медицинской помощи фибрилляция предсердий является одним из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма и причиной одной трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [175]. Распространенность ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4-1,0% в общей популяции [17]. В возрасте старше 60 лет ФП наблюдается у 5% населения, среди лиц старше 75 лет - у 14%, что свидетельствует о возрастающей роли ФП в структуре заболеваемости населения. ФГ1 занимает второе, после экстрасистол, место по распространенности среди аритмий [203]. Распространенность ФП во взрослой популяции населения, по данным Фремингемского исследования, удваивается с каждым последующим десятилетием [111].

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2-3 раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы [178, 290]. Число пациентов с данной формой сердечной аритмии увеличивается ежегодно кратно, что, в свою очередь, приводит как к удорожанию процесса их лечения, так и к разработке новых способов лечебной тактики [305].

Два наиболее крупных исследования, посвященных изучению годовой частоты ФП, были выполнены в США [267, 292]. В Северной Америке зарегистрировано 2,2 млн. больных ФП, в Европе-4,5 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн. человек. Затраты на лечение больных ФП в странах Евросоюза составляют 13,5 млрд. евро в год [203].

На базе Северного медицинского центра Минздрава России было проведено когортное ретроспективное исследование частоты и распространенности ФП. Средняя распространенность ФП в общей популяции за 1980-2004 гг. составила

3,2 на 1000 человек. За 25 лет она увеличилась в 6 раз [145, 146]. До 14% вызовов бригад скорой медицинской помощи выполняется к больным с различными нарушениями ритма [9, 10]. По данным БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» города Омска, это число составляет за последние годы (2007-2011 гг.) в среднем 7,6% или 19532 вызовов в год, из них 9300 к больным с фибрилляцией предсердий.

К появлению фибрилляции предсердий предрасполагают следующие факторы:

1. Поражение клапанов сердца, пожилой возраст, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, гипертоническое сердце, пролапс митрального клапана, перикардит, воспаление или фиброз в предсердии, синдром слабости синусового узла.

2. Пожилой возраст, заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет, гипертиреоз, хирургические вмешательства и диагностические процедуры.

3. Алкогольная интоксикация, электролитные нарушения, увеличение тонуса п. vagus или тонуса п. sympaticus у предрасположенных лиц, применение холинолитических препаратов.

4. Выявляемое при ультразвуковом исследовании сердца увеличение размеров левого предсердия, повышенная жесткость левого желудочка, гипертрофия его миокарда, низкая фракция укорочения левого желудочка.

Некоторые из этих факторов обратимы (например, гипертиреоз, алкогольная интоксикация, заболевания легких, приводящие к гипоксемии, хирургические вмешательства и диагностические процедуры), в то время как влияние других, например, старение, устранить трудно. С возрастом происходит прогрессирующая потеря специфических клеток и увеличение фиброза и жировой инфильтрации клеток синоатриального узла. Уменьшение податливости желудочков в связи с миокардиальным фиброзом приводит к увеличению предсердий, что, как оказалось, предрасполагает к ФП. Кроме того, может

развиваться сенильная амилоидная инфильтрация клеток синоатриального узла. Однако, несмотря на то, что старение вовлекает все увеличивающийся список предрасполагающих состояний, даже в относительно молодом возрасте некоторые лица явно более уязвимы к развитию ФП [334].

У курящих женщин ФП возникает на 40% чаще; артериальная гипертензия увеличивает риск ФП у женщин на 70%, сахарный диабет - в 2 раза, а при гипертрофии левого желудочка риск ФП возрастает почти в 4 раза. У мужчин сахарный диабет увеличивает риск развития ФП на 70%, артериальная гипертензия на 80%, а гипертрофия левого желудочка в 3 раза [7, 334].

В отсутствие указанных клинических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков диагностируется идиопатическая (изолированная или первичная) ФП. Таким образом, ФП может возникать и как самостоятельное заболевание, и как вторичная аритмия при наличии экстракардиальных предрасполагающих факторов, и как следствие структурных нарушений в сердце с вовлечением предсердий [40, 84, 336].

Согласно международным (АСС/АНА/Е8С, 2011) и национальным (ВНОК/ВНОА, 2011; РКО, ВНОА и АССХ, 2012) рекомендациям, выделяют следующие формы ФП [133, 135, 205]: пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и постоянную (Рисунок 1).

В случае первой регистрации аритмии ее обозначают как впервые диагностированную, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды [27]. Впервые возникшая и рецидивирующая формы фибрилляции предсердий дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая ФП. При пароксизмальной форме обычно происходит спонтанное восстановление синусового ритма в период до 48 часов, реже до 7 дней.

Если для купирования аритмии требуется медикаментозная терапия или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, то такую разновидность ФП называют персистирующей. Выделяют также длительную

(longstanding) персистирующую ФП, сохраняющуюся более 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения [13, 41, 42].

Рисунок 1. Классификация фивртляции предсердий (ACC/AHA/ESC, 2010; РКО/ВНОА/АССХ, 2012)

Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то диагноз определяется по наиболее частому проявлению. Постоянная форма ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта от кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм [137, 176].

1.2. Механизмы фибрилляции предсердий

Относительно анатомических изменений, связанных с пароксизмальной формой ФП, известно мало. В предсердиях пациентов с ФП, помимо изменений, вызванных основным заболеванием сердца, можно обнаружить специфические структурные изменения. При гистологическом исследовании выявляются неоднородные участки фиброза, перемежающиеся с нормальными и патологически измененными соединительнотканными волокнами, что может способствовать гетерогенности предсердной рефрактерности [133, 274].

Одним из классических факторов риска развития ФП является мелкоочаговый склероз миокарда [50, 72]. У больных с ФП основной, а иногда и

единственной гистологической находкой, бывает гипертрофия мышечных волокон предсердий. Гипертрофия и дилатация предсердий может быть как причиной, так и следствием персистирующей ФП [133, 243]. Происходит дезорганизация пучков миокарда в дистальных отделах мышечных муфт и своеобразная изоляция групп нередко атрофированных кардиомиоцитов с потерей ими боковых контактов. Этот процесс приводит, во-первых, к анизотропии электрофизиологических свойств миокарда с прогрессирующим электрическим разобщением в области боковых контактов групп кардиомиоцитов и, во-вторых, к смене изотропного проведения импульса в миокарде на анизотропный, сопровождающийся развитием аритмии по механизму микро re-entry [283, 335].

Патогенез ФП у пациентов молодого возраста объясняют с позиции концепции эктопического происхождения таковой, что отличается от классических представлений о ФП как о циркуляции множества волн re-entry, обусловленных электрической гетерогенностью миокарда предсердий. По современным представлениям, эктопическая ФП является результатом локального аритмогенного перерождения предсердий, что проявляется в генерации как одиночных преждевременных возбуждений (частая предсердная экстрасистолия), так и залповой активности в виде серии импульсов, приводящих к возникновению ФП. В 96-97% случаев триггером эктопической ФП становятся дегенеративно измененные мышечные муфты в устьях легочных вен [8, 109, 271]. Полагают, что задержка электрической активации в мышечных муфтах, приводящая к возникновению аритмии, связана с анизотропным проведением возбуждения в этой зоне миокарда [278, 296]. Аномальный автоматизм может быть обусловлен наличием в миокарде предсердий эмбриональных кардиомиоцитов, активирующих антиген HNK-1, характерный для развивающихся проводящих клеток миокарда [48, 306, 323].

Важная роль в патогенезе ФП принадлежит иммуновоспалительной активации [3, 23, 259]. М. Acevedo et al. выявил эпизоды воспаления у больных ФП [201]. A. Chloe et al. на основании результатов большого проспективного исследования считает, что повышение уровня С-реактивного белка является

зависимым предиктором, характеризующим риск возникновения ФП среди пациентов, прошедших ангиографию [229, 235]. A. Hernandes показано, что С-реактивный белок не только является маркером воспаления у больных ФП, но и играет активную патофизиологическую роль [253]. Уровень его среди пациентов с ФП достоверно выше по сравнению с пациентами с синусовым ритмом [3, 220], что ассоциируется не только с наличием ФП, но и представляет высокий риск для дальнейшего развития аритмии [166, 173]. Концентрация таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа увеличены при ФП, коррелируют с длительностью течения, тромбогенезом и успешностью кардиоверсии [167, 294, 300].

Развитию ФП предшествуют различные изменения метаболизма в миокарде [219]. Основные биохимические нарушения в миокарде, предшествующие ФП, сводятся в основном к следующему:

- снижению из-за аномалии мембран кардиомиоцитов активности K+/Na+-аденозинтрифосфатазы сарколеммы, дефицита АТФ и креатинфосфата в кардиомиоцитах, внеклеточной концентрации ионов К+, что ведет к уменьшению потенциала покоя, укорочению рефрактерного периода, снижению порога возбудимости кардиомиоцитов, замедлению проведения импульса возбуждения, увеличению периода аритмогенной уязвимости, возникновению электрического тока повреждения в микрозонах миокарда;

- снижению из-за активации анаэробного гликолиза и торможения процессов тканевого дыхания рН в клетках миокарда и развитию ацидоза (главным образом при ИБС), что проявляется менее выраженным аритмогенным эффектом, сходным с таковым при увеличении концентрации ионов К+;

накоплению в кардиомиоцитах цАМФ вследствие активации аденилатциклазы при гиперкатехоламинемии при стрессе (в т.ч. при острой коронарной недостаточности) и подавления активности фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ, при ишемии миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях. Высокая концентрация внутриклеточного цАМФ стимулирует медленный

кальциевый ток и создает тем самым условия для формирования гетеротопных очагов ритмической активности;

- повышению содержания жирных кислот в миокарде из-за увеличения содержания в нем катехоламинов, обладающих выраженной липолитической активностью, усиления захвата жирных кислот поврежденными кардиомиоцитами, активации гидролиза мембранных фосфолипидов (например, под действием катехоламинов и Са2+). Высокое содержание жирных кислот приводит к разобщению процессов окисления и фосфорилирования, что усиливает дефицит АТФ и выход К+ в межклеточную жидкость и подавляет ресинтез АТФ в процессе гликолиза, вызванный тем, что гликолитическая АТФ используется катионными насосами при формировании мембранного потенциала, а также при развитии потенциала действия. Дефицит АТФ нарушает мембранный электрогенез, что неизбежно приводит к появлению аритмии [77, 104].

Электрофизиологические механизмы возникновения ФП все еще до конца не выяснены. Большинство современных электрофизиологов и клиницистов являются сторонниками трех гипотез происхождения ФП:

- «множественных волн» microre-entry в мышце предсердий;

- триггерного механизма тахиаритмии предсердий;

- «предсердного ремоделирования».

Re-entry - повторный вход или циркуляция волны возбуждения по предсердиям с большой скоростью. Импульс совершает движение по замкнутому пути (петле, кругу, кольцу), возвращается к месту своего возникновения и повторяет движение. В 60-х годах прошлого века самая популярная теория ФП была основана на том, что ФП имеет множественные волны с различными длинами функционального re-entry. Устойчивость в этой модели исходит от критического количества волн, которые распространяются по предсердиям. Эти волны сталкиваются, комбинируются или разделяются и вследствие этого порождают дочерние волны, которые поддерживают постоянный процесс [277, 293].

Условия, вызывающие увеличение размеров предсердия или уменьшение длины волн путем снижения скорости проведения импульса или рефрактерного периода, или и того и другого вместе, способствуют рождению множества волн и, тем самым, возникновению ФП. Результаты некоторых картированных исследований у животных и у людей показали наличие множественных волн reentry, которые распространяются по разным направлениям [10].

В настоящее время исследователями допускаются и другие механизмы возникновения ФП: через WPW-re-entry, АВ-узел-re-entry и механизм, по которому тахикардия индуцирует тахикардию («фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий») [104, 185]. Несмотря на то, что были предложены многие другие модели функционального re-entry, например, модель спиральной волны, гипотеза «множественных волн» доминирует при объяснении механизма ФП [10].

Современные представления о re-entry несколько усложнились, но они по-прежнему основываются на классических представлениях. Различают macrore-entry или упорядоченное (ordered) re-entry и microre-entry или «случайное» (random) re-entry. При таком делении учитывают размеры петли (круга), в которой осуществляется повторный вход. Для формирования macrore-entry с характерными для него свойствами требуется наличие устойчивой замкнутой петли, длина которой зависит от периметра анатомического невозбудимого препятствия, вокруг которого движется импульс [73, 275]. Для возникновения аритмии по механизму re-entry необходимо наличие ряда условий:

- два пути проведения возбуждения, разделенных между собой функционально или анатомически;

- блокада проведения импульса по одному из путей;

- восстановление проводимости в определенный отрезок времени или сохранение проводимости лишь в ретроградном направлении;

- длина движущейся волны возбуждения должна быть короче длины петли.

Благодаря этому перед фронтом («головой») распространяющегося по кругу

импульса всегда имеется участок ткани, вышедший из состояния рефрактерности

и восстановивший свою возбудимость; этот сегмент, или «окно возбудимости», имеет протяженность до 20% длины всей петли [320]. Описанный механизм macrore-entry лежит, как полагают, в основе трепетания предсердий, а также некоторых форм реципрокной тахикардии.

При другой разновидности повторного входа - microre-entry - движение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим препятствием. В предсердиях может быть несколько кругов, и самый меньший из них оказывается ведущим, так как в круге с наименьшим диаметром будет и самое короткое время обращения волны возбуждения [226, 228]. При столь малых размерах круга стимулирующий эффект движущейся волны оказывается достаточным, чтобы возбудить лежащий впереди участок миокарда, еще не вышедший из состояния функциональной рефрактерности. Другими словами, в кольце microre-entry нет «окна», то есть зоны полностью восстановленной возбудимости; «голова» волны непосредственно следует за ее «хвостом». Длина ведущего круга оказывается равной длине волны возбуждения. При этом размеры ведущего круга не являются фиксированными, они определяются длиной волны возбуждения, которая, в свою очередь, зависит от длительности функционального рефрактерного периода мышечной ткани и от скорости проведения в ней импульса. Частота ритма, вырабатываемого в ведущем круге, обратно пропорциональна длительности функционального рефрактерного периода: при его укорочении число импульсов в единицу времени возрастает [263,312].

Триггерный механизм фибрилляъ^ии предсердий может инициировать возникновение ФП, которая в последующем персистирует и поддерживается рассмотренными выше вариантами re-entry [110]. Ведущими аргументами патогенетической значимости повышенного автоматизма и поздней постдеполяризации в возникновении ФП служит, во-первых, выявленная в ряде клинических и экспериментальных исследований возможность трансформации регулярных суправентрикулярных автоматических тахикардий в ФП [93], во-вторых, возможность индукции ФП путем образования в миокарде предсердий в

результате химических или электрических воздействий одного или нескольких фокусов, обладающих патологически повышенным автоматизмом и, в-третьих, возможность купирования ФП и предотвращения ее рецидивов у части больных путем деструкции фокусов патологически повышенного автоматизма в миокарде предсердий [242, 337].

Предложена теория высокочастотного очага возбуждения с одноочаговым или многоочаговыми формированиями импульсов. Согласно одноочаговой теории, существует один очаг в предсердной мускулатуре, генерирующий 350600 импульсов в минуту; многоочаговая теория допускает наличие множества эктопических очагов в предсердиях, а современные гистологические и электрофизиологические исследования указывают на наличие таких очагов в области устьев верхних легочных вен [185, 226].

В подавляющем большинстве случаев источником тахиаритмии и предсердной экстрасистолии, которые могут провоцировать приступы ФП, является мышечный слой, находящийся в устьях легочных вен [110, 227]. Было установлено, что у пациентов с частыми пароксизмами ФП электрофизиологические свойства мышечного слоя легочных вен отличаются от свойств примыкающих мышц стенки левого предсердия короткими рефрактерными периодами [276]. Также были выявлены специализированные проводящие клетки в легочных венах [208]. Ткани предсердий и мышечная оболочка других вен сердца, в том числе коронарного синуса, vena Marshal и верхняя полая вена также обладают способностью вызывать тахиаритмию и триггерный импульс ФП, но здесь это происходит с меньшей частотой [10].

Нельзя исключить сочетание двух механизмов - re-entry и триггерного. Эти механизмы соответствуют обеим классическим теориям, объясняющим патогенез ФП. Механизм macrore-entry объясняет возникновение кругового движения волны возбуждения, а повышенный автоматизм, или механизм microre-entry, приводит к созданию одного или множества высокочастотных импульсных очагов [203].

Таким образом, предпосылкой существования ФП является электрическое разобщение (дисперсия) электрически единого предсердного миокарда (у

здорового человека) на участки с большей или меньшей рефрактерностью, быстрой или медленной проводимостью. Иными словами, миокард в функциональном плане при ФП из-за диффузного патоморфологического процесса становится мозаичным [172].

Ремоделирование предсердий. Ведущим фактором ремоделирования является комплекс ионных, молекулярно-биологических и механических процессов, сопровождающих саму ФП, то есть обусловленных постоянно повторяющейся хаотической циркуляцией множественных волн возбуждения в петлях micro-re-entry [262, 329]. В развитии ремоделирования важную роль играют изменения внутри- и внеклеточных концентраций ионов кальция, калия и натрия; дефекты энергетического баланса отдельных кардиомиоцитов и целых волокон миокарда в структуре петель re-entry; изменения системного и локального (внутрипредсердного) нейрогуморального профиля; нарушения геометрии и синхронизации процессов механического растяжения мембраны кардиомиоцитов [286].

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия ФП чаще всего завершается успешно, когда ФП длится менее 24 часов, тогда как большая продолжительность ФП снижает вероятность восстановления и поддержания синусового ритма. Эти наблюдения дали основание для появления крылатого выражения «фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий». Повышенная склонность к ФП связана с постепенным укорочением эффективного рефрактерного периода по мере увеличения продолжительности приступа. Такое явление получило название «электрическое ремоделирование» [38, 285], которое характеризуется рядом особенностей миокарда предсердий:

- укорочением рефрактерного периода;

- замедлением предсердной проводимости;

- повышенной уязвимостью к экстрастимулам;

- утратой адаптации рефрактерности к изменениям сердечного ритма;

- усилением дисперсии рефрактерности;

- появлением фрагментированной электрической активности [260].

Электрофизиологическое «ремоделирование» возникает тогда, когда кардиомиоциты возбуждены и их мембранный потенциал покоя, который поляризован в пределах 80 мА, деполяризуется с помощью внутреннего наплыва положительно заряженных ионов (Na+ и Са2+), и начинается потенциал действия [307]. Внутренние потоки кальция способствуют возникновению плато мембранного потенциала, что активно определяет продолжительность потенциала действия. Во время учащения ритма предсердий повторные внутренние потоки кальция значительно увеличивают количество кальция в кардиомиоцитах [10, 277]. Так как высокая внутриклеточная концентрация кальция может быть токсичной для кардиомиоцита, адаптационные механизмы быстро снижают эту концентрацию, чтобы защитить клетку.

В начале процесса «ремоделирования» мембранный канал, ответственный за вход кальция в кардиомиоциты, становится менее активным. В конечном итоге работа этого «насоса» подавляется. Эти изменения снижают внутренний поток кальция, что приводит к снижению продолжительности потенциала действия [260, 261]. Если потенциал действия укорачивается, то рефрактерный период тоже укорачивается, вследствие чего клетка раньше, чем надо может быть готова к реактивации. Следовательно, адаптаптивные механизмы, ответственные за внутриклеточное количество кальция, в конечном счете, укорачивают рефрактерный период предсердий, вследствие чего возникает функциональный re-entry и персистенция ФП [10].

Электрофизиологические изменения кардиомиоцитов при ФП могут вызывать сократительное «ремоделирование» предсердий. Скольжение миофиламентов, лежащее в основе мышечного сокращения, тесно связано с внутриклеточной концентрацией кальция. Исследования показали, что ФП связана со снижением сократительной функции предсердий, а также, что эта сократительная функция уменьшается антагонистами кальция или усиливается агонистами кальциевых каналов. Это показывает, что патологическое управление концентрацией кальция на уровне кардиомиоцитов на фоне высокой частоты

сокращения предсердий может быть ответственным за сократительное «ремоделирование».

ФП также приводит к дсдифференцировке кардиомиоцитов. Они принимают форму кардиомиоцитов плода, содержащих мало сократительных элементов и обладающих высокой резистентностью к гибели клетки, вызванной кальцием. Развивается структурное «ремоделирование» предсердий, формируется предсердная кардиомиопатия, появляется сердечная недостаточность, которая, в свою очередь, является не только важной причиной ФП, но и сама может поддерживать ФП с персистирующей высокой частотой сокращения желудочков [10]. В миокарде предсердий пролиферативные изменения, вызывающие замедленное проведение импульса, ассоциированы с фиброзом и увеличением размеров предсердий, в то время как рефрактерные периоды увеличены. Несмотря на возможное в результате терапии восстановление электрофизиологического и сократительного ремоделирования предсердий, вероятность повторного приступа ФП остается из-за персистенции фиброза предсердий [10, 256]. Во время приступа ФП нарушается также эндокринная функция предсердий, в частности, увеличивается высвобождение предсердного натрийуретического гормона в результате повышения давления в предсердиях во время пароксизма [1 17].

Таким образом, во время пароксизма ФП меняются не только электрофизиологические свойства предсердий, но и их механическая, и эндокринная функция. Важнейшей причиной аритмии является нарушение синхронного взаимодействия между электрическими и механическими процессами в миокарде. Аритмия сердца - это не только нарушение его электрической активности, но именно нарушение его деятельности в целом. Если нарушения электрической активности оказываются удачно скомпенсированными механическими свойствами многоклеточной системы миокарда, то сердце будет продолжать эффективно осуществлять свою насосную функцию [4].

1.3. Ассоциированные состояния и клинические проявления ф ибрилля ци и пр еде ер д и и

Острые причины ФП. Приступы ФП наиболее часто возникают после алкогольных эпизодов («синдром праздничного сердца»), злоупотребления курением и кофеином [89, 324J. ФП может быть связана с такими острыми временным причинами, как хирургическое вмешательство, электротравма, острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии), заболеваниями органов дыхания и щитовидной железы. ФП может быть вызвана также другими нарушениями ритма и проводимости: наджелудочковой тахикардией, синдромом WPW и узловыми тахикардиями. Лечение этих первичных по отношению к ФП аритмий и основного заболевания в таких случаях, как правило, приводит к нормализации сердечного ритма [9, 134, 203].

Фибрилляция предсердий без видимой органической патологии сердца. Идиопатическая форма ФП встречается примерно в 12% случаев [125]. Среди молодых пациентов без признаков органического поражения сердца ФП встречается приблизительно в 30-45% случаев пароксизмальной формы и в 2025% случаев постоянной формы [130, 202, 267]. Возникновению ФП во многих случаях может способствовать наследственная предрасположенность, особенно у больных с первичной формой ФП (lone atrial fibrillation) [28, 250, 270]. По результатам проспективного когортного исследования в рамках Фремингемского исследования выявлено, что даже с учетом статистических неточностей наличие хотя бы у одного родителя ФП в анамнезе существенно повышает риск возникновения ФП у потомства [215, 287, 323].

Наследственная форма ФГ1 обусловлена мутацией определенных генов и часто при этом ассоциируется с другими наследственными кардиологическими заболеваниями: первичными миокардиопатиями, синдромом WPW, синдромами удлиненного и короткого интервала QT, синдромом Бругада, синдромом ранней реполяризации желудочков и др. [68, 236, 237, 327]. ФП может проявляться

изолированно или иметь семейный анамнез, хотя со временем возможно развитие какого-либо органического заболевания [29, 186, 249, 325]. В пожилом возрасте относительная частота изолированной ФП невелика [204, 252, 298]. Развитие органического заболевания сердца у пожилых пациентов может быть простым совпадением, не связанным с ФП [112, 147, 206, 247]. Самостоятельным фактором риска развития пароксизмов ФП является часто встречающаяся у больных гипоальбуминемия, которую расматривают как независимый фактор риска у пациентов без органической патологии сердца [272]. Одним из независимых факторов риска пароксизмов ФП является ожирение и метаболический синдром [191, 254, 279, 284].

Фибрилляция предсердий, связанная с органическим поралсением миокарда. Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с ФП, включают патологию клапанов сердца (чаще всего митрального клапана), ИБС и артериальную гипертензию (АГ), особенно в сочетании с гипертрофией левого желудочка [85, 203]. Результаты мультицентрового исследования «ЭСТАФЕТА» показали, что ИБС является наиболее частой причиной возникновения ФП в Российской Федерации [133]. Доля ИБС среди больных с ФП составляет более 70%, инфаркт миокарда в анамнезе имеют около 14% пациентов, сочетание ИБС и АГ встречается у 55% пациентов, АГ - у 68% пациентов, ревматические пороки сердца - у 5-6% пациентов. Более 90% больных страдали хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов [146]. Причинно-следственную связь между основным заболеванием и ФП удается установить далеко не всегда. Во многих случаях это, вероятно, просто сочетание двух заболеваний [315].

Вместе с тем, в Российской Федерации, видимо, существует проблема гипердиагностики ИБС у больных с ФП. Так, по данным исследования ALFA (Франция, 1999), ИБС среди пациентов с ФП выявляется в 17% случаев, АГ - в 39%, ревматические пороки сердца - в 15%, «изолированное» мерцание предсердий - в 29% случаев. В исследовании CASS среди больных ИБС фибрилляцию предсердий выявили у 0,6% [87].

Длительная и выраженная АГ сопровождается структурными изменениями в сердечной мышце, например, гипертрофией миокарда и увеличением левого предсердия, нарушением хроноструктуры биоритмов сердца [182]. Связь ФП с гипертрофией левого желудочка и сопутствующей ей диастолической дисфункцией подтверждается результатами ряда электрокардиографических и эхокардиографических исследований [117]. В этих случаях возрастает риск возникновения аритмий, особенно ФП. АГ является наиболее частым и потенциально модифицируемым фактором риска развития ФП и ее осложнений (АСС/АНА/Е8С, 2010). Контроль АД может быть оптимальной стратегией предупреждения ФП [165]. Кроме антиаритмического эффекта антигипертензивных препаратов, в данной ситуации может иметь клиническое значение степень снижения массы миокарда под влиянием лечения, поскольку выраженность гипертрофии миокарда коррелирует с частотой опасных желудочковых аритмий [14, 190]. У 10-15% больных с ФП выявляют тиреотоксикоз, легочное сердце, митральный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, кардиомиопатии, алкогольное поражение сердца [87].

ФП при тиреотоксической дистрофии .миокарда возникает у 10-30% больных тиреотоксикозом и является вторым после синусовой тахикардии кардиальным осложнением [131, 266]. Имеются указания на большую частоту ФП больных с трийодтирониновым (Т?) тиреотоксикозом (36%) и при тиреотоксикозах, сопровождающихся повышением уровня в крови Тз и Т4(21%). Тиреотоксикоз с изолированным увеличением концентрации Т4 осложняется ФП у 10% больных [211].

Аритмия развивается также у больных с посттиреотоксической дистрофией миокарда, излеченных от тиреотоксикоза, но имеющих остаточные или прогрессирующие изменения сердца. Трудности диагностики гиперфункции щитовидной железы как источника ФП и других аритмий сердца возрастают у больных старше 60 лет, поскольку у них нередко отсутствуют характерные симптомы тиреотоксикоза [316].

Основой для развития ФГ1 у больных тиреотоксикозом являются различные патофизиологические сдвиги, развивающиеся под влиянием гормонов щитовидной железы. Основные эффекты гормонов реализуются на уровне клеточного ядра, изменяя экспрессию генома, а также вне генома через воздействие на плазматическую мембрану клетки (регулируя поток субстратов и катионов в клетку и из нее), цитоплазму, митохондрии (влияя на энергетический обмен) [224, 266]. Чрезмерная секреция гормонов вызывает гиперметаболизм и другие признаки тиреотоксикоза, что проявляется тахисистолическими приступами ФП, возникающими как пароксизм на фоне нормального ритма или брадикардии, и сопровождается повышенным уровнем концентрации гормонов щитовидной железы в крови во время пароксизма. Повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, гиперфункция сердца и усиление адренергических влияний на него вызывают потерю калия внутри клетки, что является одной из причин нарушений ритма при диффузном токсическом зобе [177]. Истощение функции синусового узла вследствие уменьшения запасов субстрата автоматизма (ацетилхолина) также приводит к развитию синдрома слабости синусового узла и переходу на патологический ритм [49].

При тиреотоксикозе имеется функциональная неоднородность различных участков миокарда. Любое дополнительное воздействие, увеличивающее эту неоднородность, может вызвать полную дискоординацию деятельности различных участков сердечной мышцы, что проявляется различными аритмиями [49]. Кроме того, в происхождении ФГ1 при тиреотоксикозе играют роль дистрофические поражения предсердий. Расширение предсердий, их повышенная возбудимость в сочетании с легкостью возникновения функциональных блокад вследствие неоднородности различных участков миокарда лежат в основе механизма re-entry при ФП.

Сравнительно новой формой является кордароновый тиреотоксикоз, осложняющейся ФП. Хотя большинство пациентов, принимающих амиодарон,

остаются клинически эутиреоидными, у 2-24% (преимущественно у 14-18%) развивается амиодарон-индуцированный гипо- или гипертиреоз [55,164, 301].

Частота возникновения ФП при гипертрофической кардиомиопатии зависит от степени гипертрофии миокарда левого желудочка, выраженности обструкции пути оттока, расширения левого предсердия и от возраста больных [230, 317].

Дшатационная кардиомиопатия осложняется ФП приблизительно в 17% случаев; аритмия приобретает постоянный характер и существенно ухудшает течение и прогноз заболевания [212]. При остром перикардите ФП возникает исключительно редко; хронический констриктивный перикардит осложняется аритмией в 30-45% случаев [299].

1.4. Роль вегетативной нервной системы в возникновении приступов

фибрилляции предсердий

Еще в 50-х годах прошлого века была описана связь между возникновением ФП и тонусом вегетативной нервной системы [129, 223]. В последующих исследованиях было эмпирически доказано нарушение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов под влиянием вегетативной нервной системы и возникновение пароксизмов ФП в зависимости от изменений вегетативного тонуса [103, 217]. Вагусные и симпатические влияния модулируют электрофизиологические характеристики предсердных клеток (длительность потенциала действия, рефрактерность и скорость проводимости). Парасимпатические стимулы способствуют возникновению механизма re-entry, а симпатические - триггерной активности [209, 225]. В настоящее время считается, что вагусзависимая форма ФП чаще встречается у молодых (40-50 лет) мужчин, традиционно редко обращающихся за скорой медицинской помощью, отличается доброкачественным течением и рефрактерностью к /?-адреноблокаторам и сердечным гликозидам. Она часто связана с изолированной ФП; редко переходит

в постоянную форму ФП; развивается ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; ей предшествует прогрессирующая брадикардия.

В связи с относительно невысокой частотой сокращения желудочков при приступе ФП большинство пациентов жалуется чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочные состояния [134]. Адренергический вариант, напротив, чаше наблюдается у женщин среднего возраста [79, 96, 100]. Для адренергической формы ФП характерно следующее: встречается реже, чем вагусная ФП; начало преимущественно в дневное время суток; провоцируется физическим напряжением или эмоциональным стрессом; часто сопровождается полиурией; у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии; нет половых различий. В отличие от вагусной формы ФП адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении адренергической формы ФП [64,134].

Вегетативная нервная система влияет на скорость проведения, продолжительность эффективного рефрактерного периода и протяжённость волны возбуждения [16, 311]. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований позволяют говорить о важной роли как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в индукции, персистенции и прекращении ФП [328]. Хорошо известна возможность индуцировать ФП под влиянием вагусной стимуляции, что в определённой мере связывают с развивающимся при этом укорочением эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий [245]. Влияние вегетативной нервной системы на развитие и поддержание ФП рассматривается как совокупность прямых и непрямых эффектов вегетативной иннервации на специализированную проводящую ткань сердца, миокард, барорецепторы и сосуды сердца [319].

Способность вегетативной нервной системы индуцировать ФП определяется результатом комплексного взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы и последовательности изменений активности каждого из этих отделов [213]. Так, например, изолированное

повышение вагуеной активности обусловливает высокий риск развития ФП. В то же время значительное повышение симпатической активности сопровождается менее выраженным аритмогенным эффектом. Повышение симпатической активности может существенно подавлять аритмогенные вагусные эффекты [240].

Имеются доказательства усиления симпатической предсердной иннервации у пациентов с персистентной формой ФП, подтверждая гот факт, что автономное ремоделирование является частью предсердного субстрата, участвующего в поддержании ФП [246]. По-видимому, имеется первичное повышение симпатической активности, но перед началом пароксизма ФП отмечается преимущественное вагусное влияние. Этот механизм присущ и пароксизмальной форме ФП, зарождающейся в легочных венах, и послеоперационной ФП [209].

В середине 90-х годов прошлого века было высказано мнение о том, что клинический анамнез пациента является надежным ориентиром для определения отдела вегетативной нервной системы, ответственного за формирование аритмогенного субстрата ФП, и это должно лежать в основе назначения соответствующего антиаритмического лечения [233, 234]. Позднее было установлено, что вариабельность сердечного ритма у пациентов с ФП связана с тонусом блуждающего нерва [255]. Этот факт положил начало новому пониманию роли парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в развитии пароксизмов ФП [307|.

Структурные и электрофизиологические предсердные изменения могут возникать как при продолжительном повышении предсердной частоты, так и при постоянной форме ФП. С одной стороны, электрофизиологическое ремоделирование предсердий ассоциируется с нарушенной вегетативной регуляцией [282], а возросшая предсердная частота при ФГ1 приводит к гетерогенному повышению предсердной симпатической иннервации и удлинению и разрастанию нервных окончаний [11, 214]. С другой стороны, было показано, что индуцирование симпатической гипериннервации приводит к появлению огромного количества очагов ФП [222]. Хотя оба отдела вегетативной нервной системы играют роль при ФП, холинергическая стимуляция, пожалуй, является

более важной в индуцировании спонтанной ФП. Адренергические стимулы, по-видимому, являются модуляторами индуцирования и удержания ФП, вызванной холинергическими стимулами [288, 309].

У здорового человека доминируют вагусные влияния на предсердия. Часто ранней характеристикой «больного» сердца является снижение тонуса п. vagus, что обычно предшествует повышению симпатического тонуса. Вагусная стимуляция характеризуется укорочением протяжённости волны возбуждения с тенденцией к формированию петель macro-re-entry подобно таковым при трепетании предсердий. При симпатической стимуляции имеет место тенденция к формированию петель micro-re-entry, развитию патологически повышенного автоматизма и триггерной активности [245]. Такое различие объясняется наличием органических поражений предсердий, повышающих их чувствительность к адренергическим влияниям [288].

В ряде ситуаций, включающих психоэмоциональные стрессы, гипертиреоз, феохромоцитому, инфекционные заболевания, постоперационные состояния, повышенной симпатической активности отводится важная роль в развитии ФП [295, 318]. Кроме того, доказана важная роль психовегетативных расстройств у больных с пароксизмальной формой ФП и показано сходство у ряда больных с пароксизмальной формой ФП субъективной симптоматики приступа ФП с симптоматикой панической атаки [144].

Значение в происхождении ФП психологического состояния больного подтверждается нередким возникновением заболевания на фоне острого или хронического эмоционального стресса [123, 289]. Накоплен ряд неопровержимых доказательств, свидетельствующих о роли стресса в патогенезе нарушений сердечного ритма. Взаимосвязь этих явлений прослеживается в некоторых структурах ЦНС, симпатоадреналовой системе, блуждающих нервах, состоянии миокарда и психики больного [ 108].

Особое значение в возникновении аритмий при стрессе имеет снижение порога возбудимости миокарда к аритмогенным воздействиям. Доказано, что эмоциональный стресс существенно облегчает появление сердечных аритмий,

снижая порог возбудимости миокарда к аритмогенным воздействиям, особенно на фоне его органического поражения [109]. Так, в клинических условиях во время моделирования эмоционального стресса у 20-90% больных ИБС развиваются те или иные нарушения сердечного ритма [124].

Отмечено, что как отрицательные, так и положительные эмоции могут влиять на сердечную деятельность. Так, при отрицательных эмоциях у практически здоровых людей нередко наблюдаются нарушения ритма в виде экстрасистолии и ФП, в то время как при положительных эмоциях синусовый ритм может спонтанно восстановиться даже у больных со склонностью к транзиторным аритмиям [1]. Описаны специфические и другие личностные характеристики, присущие пациентам с нарушениями ритма: преобладание черт экстраверсии, повышенная тревожность, эмоциональная лабильность, пессимистическая настроенность [82].

Роль изменений психического и эмоционального статуса в развитии пароксизмальных нарушений ритма сердца можно объяснить их психофизиологической общностью с эмоционально-стрессовыми состояниями. В обоих случаях начальным звеном является конфликтная ситуация с ее психологическим эквивалентом в виде страха или тревоги. Во время тахикардии у многих больных возникает чувство беспокойства, страха, которое сопровождается повышением активности симпатоадреналовой системы [121, 122].

Неоднократно показано возрастание активности как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы непосредственно перед пароксизмом мерцательной аритмии, причем нередко у одного и того же больного [148]. Имеются данные о связи психопатологических изменений и особенностей течения сердечных аритмий. Сам факт развития заболевания и связанные с ним изменения ситуации (утрата трудоспособности, госпитализация и др.) способствуют развитию выраженных психических изменений у пациентов [123].

Тревожные психопатологические расстройства реализуются тревожно-фобическими реакциями, главным образом, при пароксизмальной форме ФП и

тревожно-депрессивными состояниями при постоянной форме ФП [58, 160]. На фоне пароксизмов ФП возникают явления танатофобии. В промежутках между приступами регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных приступов ФП), симптомы нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.). Ипохондрические и тревожно-депрессивные расстройства являются достаточным «субстратом» для запуска пароксизмальных аритмий сердца стрессорным воздействием [80]. Высокая распространенность среди больных различными формами ФП психических расстройств, таких, как депрессия и тревога, подтверждается исследованиями ряда авторов [43, 81, 149]. Наличие депрессивных расстройств выявлено у 28,3% больных, а тревожных - у 39,4% больных [66]. Отмечается достоверно более длительный анамнез ФП, а также продолжительность пароксизма (для пароксизмальной формы ФП) у больных с депрессивными расстройствами по сравнению с больными с симптомами тревоги и преобладание пароксизмальной формы ФП у пациентов с тревожными расстройствами и постоянной формы ФП у больных с депрессией [66].

1.5. Диагностика фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе

Диагностику ФП можно разделить на три этапа [5]. Первый этап основан на данных анамнеза и физикального обследования. Второй этап - это проведение неинвазивных инструментальных исследований (регистрация ЭКГ, трансторакальная и трансэзофагальная ЭхоКГ). Выполнение инвазивных исследований на третьем этапе (коронарография и вентрикулография) планируется на основании существующих положений и рекомендаций. Для догоспитального этапа доступен первый и частично второй этапы диагностики.

При общении с пациентом с подозрением на ФП или ее наличием необходимо уточнить характер аритмии, ее течение (согласно классификации), определить причину ФП и наличие ассоциированных сердечных и внесердечных факторов. Внимательный сбор анамнеза и осмотр больного поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить

эффективным руководством к лечению [134, 203]. Начальная оценка пациента с подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и определение ассоциированных сердечных и внесердечных факторов [4, 199].

Необходимо собрать анамнез основного заболевания и собственно аритмический анамнез, а именно: давность возникновения первого эпизода ФП, предшествовавшие и сопутствовавшие нарушения ритма и проводимости, длительность предшествовавших пароксизмов, их циркадный ритм, переносимость и способы их купирования, электроимпульсная терапия в анамнезе, поддерживающая антиаритмическая и урежающая ритм терапия, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, геморрагические и тромбоэмболические осложнения [57].

Больные ощущают пароксизмы ФП как приступы сердцебиения, длящиеся от нескольких минут до нескольких дней. Часто пароксизмы провоцируют лихорадка, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, алкогольные эксцессы. При затянувшемся приступе развивается одышка, кардиалгический синдром, отмечается тенденция к артериальной гипотензии [4].

При осмотре больного ФП диагностируют с помощью пальпации пульса, выявляя его абсолютную неритмичность. Аускультация сердца подтверждает аритмичность сокращений, позволяет точно определить частоту сердечных сокращений (ЧСС), выявить дефицит пульса. Обращает на себя внимание меняющаяся громкость I тона [83]. Трудности в диагностике ФП могут возникнуть при выраженной тахиаритмии, полной АВ-блокаде на фоне ФП, когда ритм становится правильным и не обязательно редким. В периоды между приступами ФП оценивают ЧСС, число экстрасистол. Общее физикальное обследование направлено на выявление признаков основного заболевания, оценку выраженности сердечной недостаточности, признаков перенесенных тромбоэмболий. Обращают внимание на конституцию, признаки вегетативной

дистонии, состояние небных миндалин, наличие маркеров хронической алкогольной интоксикации [57].

Сочетание следующих признаков на стандартной ЭКГ подтверждают диагноз ФП:

- отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р\

- неправильный ритм желудочков - нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные интервалы R-R);

наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный вид без деформации и уширения;

- наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн фибрилляции предсердий /(лучше регистрируются в отведениях Vb V2, II, III и aVF), имеющих различную форму и амплитуду.

По величине периода (обратного частоте) выделяют волны / малых (0,120,14 с), средних (0,15-0,17 с) и крупных периодов (0,18 с и более), а по амплитуде - крупные (>2мм), средние и мелкие (<1 мм), которые обычно свидетельствуют о неревматической этиологии ФП и/или выраженном фиброзе предсердий при ИБС, атеросклеротическом кардиосклерозе. Крупноволновая форма ФП часто встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом и при других патологических состояниях [57, 98].

Частота желудочкового ответа при ФП определяется величиной рефрактерности АВ-соединения, наличием дополнительных АВ-путей проведения и частотой волн / - чем чаще волны /, тем хуже они проводятся через АВ-соединение. Выделяют бради- (<60 мин"1), нормо- (60-80 мин"1) и тахисистолический варианты (>80 мин"') ФП, которые нередко сменяют друг друга. ФП с выраженной, относительно ритмичной тахиаритмией (ЧСС 150-200 мин"1), характерна для алкогольной интоксикации, гипертиреоза и синдрома WPW [57].

При тахисистолической (чаще) форме ФП возможно появление частотнозависимых блокад ножек пучка Гиса, что требует проведения дифференциальной диагностики с желудочковыми экстрасистолами и с

тахикарднями с широкими комплексами QRS [172]. Для частотно-зависимых аберрантных комплексов QRS на фоне ФП характерны морфология блокады правой ножки пучка Гиса, различные по величине интервалы сцепления широких комплексов QRS, а также последовательность: короткие интервалы R-R - длинный R-R - атипичный QRS (замещающее сокращение из АВ-узла). Желудочковую экстрасистолию отличают относительное постоянство интервалов сцепления, наличие компенсаторной паузы, короткий интервал R-R перед атипичным QRS, наличие на фоне синусового ритма желудочковых экстрасистол, морфология которых идентична морфологии атипичного комплекса QRS при ФП [57].

При развитии на фоне ФП полной АВ-блокады (синдром Фредерика) волны / сочетаются с правильным желудочковым ритмом (ЧСС и ширина комплекса QRS зависят от источника замещающего ритма). Редким ЭКГ-вариантом является ФП в одном отведении, что связано с изоляцией части предсердия [57, 178].

Дифференциальный диагноз ФП необходимо проводить со всем спектром суправентрикулярных тахикардий с «узким» комплексом QRS. К ним относятся атриовентрикулярные тахикардии, трепетание предсердий, ортодромная атриовентрикулярная тахикардия при синдроме WPW, внутрипредсердная тахикардия, предсердная тахикардия, синусовая тахикардия и постоянно-рецидивирующая тахикардия из области АВ-соединения [4].

1.6. Неотложная медицинская помощь и тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе, в первую очередь, зависит от формы ФП, наличия и тяжести расстройств гемодинамики (артериальная гипотензия, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания [76, 141, 159, 304]. Показаниями к устранению ФП на догоспитальном этапе являются:

- приступ ФП длительностью менее 48 часов вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики;

- приступ ФП длительностью более 48 часов, сопровождающийся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 мин"1 и более) и серьёзными нарушениями гемодинамики;

устойчивая (персистирующая) форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики;

- постоянная форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.

Не требуют проведения неотложной терапии на догоспитальном этапе:

- пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики;

- устойчивая (персистирующая) форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики;

- постоянная форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики [128,137].

Восстанавливают синусовый ритм при ФП на догоспитальном этапе медикаментозной или электрической кардиоверсией [56, 142, 303]. Электроимпульсную терапию (начальный разряд 200 Дж), являющуюся самым эффективным способом устранения ФП, на догоспитальном этапе проводят только при осложненных приступах ФП (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома с подъёмом и без подъёма сегмента ST, потеря сознания, вызванная тахиаритмией) [137,140].

Медикаментозные методы лечения на догоспитальном этапе остаются основными для большинства больных с ФП, но их применение сопряжено с рядом трудностей [22, 168]. В частности, антиаритмические препараты, обладающие максимальным купирующим действием (1а и 1с классов), одновременно являются более опасными в плане возникновения возможных побочных эффектов и осложнений и рекомендованы, главным образом, для госпитального этапа [113, 116, 120]. Лечебный эффект таких доступных препаратов, как новокаинамид и кордарон, довольно низок (38-40%), развивается, как правило, через несколько

часов (кордарон) [17, 37, 210]. Применение /?-блокаторов и антагонистов кальция к быстрому устранению ФП приводит редко, но хорошо замедляет частоту сокращений желудочков [20, 115, 291].

Поскольку ФП характеризуется множественным повторным входом волны возбуждения, которая распространяется но предсердиям, следует использовать антиаритмические препараты, способные удлинять эффективный рефрактерный период или нарушать проведение возбуждение по предсердиям [88, 135, 241]. Препараты с такими свойствами могут уменьшать число распространяющихся волн, прекращать и предотвращать повторные эпизоды ФП [163, 193, 326]. Кроме того, они могут угнетать эктопический автоматизм, который также участвует в развитии ФП у некоторых пациентов. Следовательно, используемые препараты для купирования ФП, должны обладать свойствами препаратов 1а, 1с, и III классов [169, 218, 281]. К сожалению, применение современных антиаритмических препаратов I и III классов позволяют сохранить синусовый ритм не более чем у 50% больных с персистентной формой ФП в сроки от 12 до 24 месяцев после восстановления синусового ритма [18, 51, 151].

Антиаритмическую терапию проводят препаратами, включенными в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи» [156, 157]. Для быстрого устранения приступа ФП на догоспитальном этапе часто используют антиаритмик 1А класса прокаинамид (новокаинамид), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Электрофизиологические эффекты новокаинамида проявляются в подавлении фазы 0 деполяризации в предсердиях и желудочках, снижении проводимости, удлинении потенциала действия и рефрактерного периода [12, 62].

Новокаинамид вводят внутривенно медленно по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (17 мг/кг массы тела), при этом 10 мл 10% раствора разводят 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Побочные эффекты обычно возникают при быстром внутривенном введении:

коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение и слабость [44, 137].

Противопоказаниями к введению новокаинамида являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT [84]. При этом существует опасность трансформации ФП в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что новокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулирующих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу ФП в трепетание предсердий [88]. Для того, чтобы избежать такого осложнения, рекомендуют перед началом купирования ФП новокаинамидом вводить верапамил (изоптин) в/в 2,5-5,0 мг. Это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ-соединению и, таким образом, избежать выраженной тахисистолии желудочков. Кроме того, у определенного числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования пароксизма ФП. Для коррекции гипотонии при введении прокаинамида иногда используют фенилофрин (мезатон 1% - 0,3-1 мл) [137].

Фармакологическую кардиоверсию ФП проводят также антиаритмическим препаратом III класса амиодароном (кордароном). В целом считают, что амиодарон - это препарат «медленный», и для наступления эффекта при его применении требуется значительное время. Между тем, при внутривенном введении и при использовании высоких нагрузочных доз амиодарона в таблетированной форме можно достичь терапевтических концентраций в крови за достаточно короткие сроки. Это позволяет применять его, как средство для восстановления синусового ритма у пациентов с тахиаритмиями, в том числе и в экстренных ситуациях [30, 32, 180].

Внутривенное введение амиодарона возможно как в виде болюса, так и в виде инфузии. В различных исследованиях применялись разнообразные схемы введения амиодарона. Так, доза при болюсном введении варьировала от 3 до 7 мг/кг, а при инфузии - от 900 до 3000 мг/сут [333]. В большинстве исследований амиодарон вводился в виде болюса с последующей его инфузией в течение суток. Эффективность амиодарона, по данным этих исследований, составляет от 39 до 64% при исключительно болюсном введении и от 55 до 95% при сочетании болюса и последующей инфузии 183, 269]. При внутривенном введении активность амиодарона достигает максимума через 15 минут и исчезает приблизительно через 4 часа после введения. После введения амиодарона его концентрация в крови быстро снижается в связи с поступлением препарата в ткани. В отсутствие повторных инъекций препарат постепенно выводится. При возобновлении его внутривенного введения или при назначении препарата внутрь амиодарон накапливается в тканях [239].

Амиодарон при использовании его для купирования пароксизма ФП обладает достаточно хорошей переносимостью. Тяжелые проаритмические эффекты (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) на фоне его применения практически не возникают [264, 333]. Наиболее часто регистрируется брадикардия (как правило, бессимптомная) и артериальная гипотензия. Последняя чаще всего возникает на фоне быстрого внутривенного введения препарата в больших дозах. Достаточно частым осложнением внутривенного введения амиодарона (до 16%) являются флебиты [31, 330].

По рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейской ассоциации кардиологов (2010 г.) амиодарон следует использовать для восстановления ритма при ФП, длительностью менее 7 дней (уровень А, класс На). Хотя в этих рекомендациях имеются препараты с более высоким уровнем доказательности, все они, кроме пропафенона, в России не зарегистрированы, а пропафенон не зарегистрирован в виде формы для внутривенного введения. Если говорить о фармакологической кардиоверсии приступа ФП продолжительностью более 7 дней, то здесь выбор вообще сводится

только к амиодарону, так как дофетилид и ибутилид в России не зарегистрированы, а проиафенон не обладает достаточной эффективностью или недостаточно изучен в этом отношении, и может применяться у пациентов без ИБС и дисфункции левого желудочка [94, 200, 205].

В большинстве исследований восстановление ритма наступало в течение 68 часов после начала введения препарата, то есть через достаточно большой срок [193, 269]. Но ФП нередко требует от врача экстренных действий, и в таких случаях (нестабильная гемодинамика, ангинозный приступ) прибегают к электрической кардиоверсии. У значительного же большинства пациентов с приступом ФП имеется довольно большой запас времени, в течение которого амиодарон успевает подействовать. Кроме того, благодаря своему блокирующему действию на /?-адренорецегггоры и медленные кальциевые каналы амиодарон способен урежать частоту сердечных сокращений при ФП [31]. Все это делает оправданным применение таблегированной формы амиодарона для восстановления синусового ритма при ФП. Этот подход не слишком распространен в России и требует достаточно большой дозы препарата - 30 мг/кг (т.е. пациент массой 80 кг должен принять 12 таблеток одновременно).

В исследовании К. РеиЫашпеп е1 а1. [238] синусовый ритм при использовании такой схемы восстанавливался через 8 часов у 50%, а через 24 часа - у 87% пациентов. В группе плацебо синусовый ритм восстанавливался через 8 часов у 20% пациентов, через 24 часа - у 35% пациентов (все различия статистически значимы). При этом синусовый ритм восстанавливался в среднем через 8,7 часов в группе амиодарона и через 7,9 часов в группе плацебо (различия не были достоверны) [238]. Амиодарон при использовании его для купирования пароксизма ФП обладает достаточно хорошей переносимостью, является препаратом выбора для пациентов с выраженными структурными изменениями миокарда и сердечной недостаточностью. Случаи усугубления сердечной недостаточности на фоне применения амиодарона достаточно редки.

Прослежена положительная ассоциация терапии амиодароном с уменьшением размера левого предсердия и улучшением сократительной функции

левого желудочка [183, 187, 193]. Противопоказания к введению амиодарона: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность [137, 264].

Антиаритмическое действие верапамила (1Укласс антиаритмических препаратов по классификации V.Williams) обусловлено его способностью блокировать медленные кальциевые каналы мембраны и воздействовать, таким образом, на ткани с «медленным ответом» [62]. При этом происходит уменьшение скорости начальной деполяризации (фазы 0 потенциала действия) и спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4 потенциала действия) клеток синусового узла и АВ-соединения, что сопровождается уменьшением нормального физиологического автоматизма синусового узла, автоматизма и проводимости АВ-соединения [84]. Угнетается также патологический автоматизм эктопических центров. В результате замедляется синусовый ритм и увеличивается продолжительность интервала P-Q (R). Препарат не изменяет скорость проведения импульса по миокарду предсердий и желудочков, специализированным волокнам системы Гиса-Пуркинье, а также по дополнительным проводящим путям (пучку Кента). В результате длительность зубца Р, комплекса QRS иинтервала Q-T на ЭКГ не изменяется [85].

Верапамил угнетает также триггерную активность сердечных волокон, связанную с появлением ранних и поздних постдеполяризаций, в том числе на фоне дигиталисной интоксикации, повышения концентрации катехоламинов иишемии миокарда. Кроме того, препарат повышает порог фибрилляции миокарда желудочков и предсердий [85]. Верапамил не оказывает влияния на проведение по дополнительным проводящим путям, не влияет на неизмененный потенциал действия предсердий и время внутрижелудочкового проведения, но снижает амплитуду, скорость деполяризации и проведения в измененных волокнах предсердий. Верапамил не вызывает спазма периферических артерий и не изменяет общее содержание кальция в плазме крови [86]. Верапамил снижает постнагрузку и сократимость миокарда. У большинства больных, включая

пациентов с органическими поражениями сердца, отрицательное инотропное действие верапамила нивелируется снижением постнагрузки, сердечный индекс обычно не изменяется [221].

Проведенный R.L. McNamara и соавт. [273] мета-анализ исследований по ФП с 1966 по 1998 г. (включая такие исследования высокого методического уровня, как AFFIRM, RACE, PIAF, STAF) позволил выявить, что наилучший эффект при лечении ФП (на фоне применения антикоагулянтов) дали блокаторы кальциевых каналов и /i-адреноблокаторы. Несмотря на вазодилатацию периферических артерий, терапия верапамилом не сопровождается рефлекторной активацией симпатической нервной системы. Как частота сердечных сокращений, так и уровень норадреналина в плазме крови снижается или имеет тенденцию к снижению. По данным 5 исследований, включенных в мета-анализ Е. Grossman и F. Messerli [251], частота сердечных сокращений при лечении верапамилом уменьшается на 1,2-10,1 мин"1, а уровень норадреналина в плазме крови - до 50%.

Верапамила гидрохлорид при внутривенном введении быстро метаболизируется. Обычные дозы верапамила 5-10 мг при внутривенном введении вызывают преходящее, как правило, бессимптомное снижение нормального артериального давления, системного сосудистого сопротивления и сократимости, давление наполнения левого желудочка при этом незначительно повышается. Кривая изменения концентрации в крови носит би-экспоненциальный характер с быстрой ранней фазой распределения (период полувыведения около 4 минут), которая сопровождается более медленной терминальной фазой выведения (период полувыведения 2-5 часов).

Максимум терапевтического действия отмечается через 3-5 минут после болюсного внутривенного введения. Антиаритмическое действие длится приблизительно 2 часа, гемодинамическое - 10-20 минут [88]. При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект развивается через 5 мин, пик депрессии атриовентрикулярного проведения наступает через 10-15 мин и длится в течение 6 часов [12]. Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой

сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающих /?-адреноблокаторы, в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Дигоксин непосредственно влияет на электрические свойства миокарда. Помимо этого, он модифицирует эффекты вегетативной нервной системы, увеличивая тонус блуждающего нерва и снижая активность симпатической нервной системы. В миокарде здорового человека основной терапевтический электрический эффект дигогеина происходит в АВ-узле, где он снижает скорость проведения импульса и увеличивает эффективный рефрактерный период в основном за счет повышения тонуса блуждающего нерва [12, 62, 86]. В результате дигоксин снижает частоту передачи предсердных импульсов через АВ-узел к желудочкам. Это благоприятное воздейст вие приводит к уменьшению частоты желудочковых сокращений у больных с наджелудочковыми тахикардиями, в том числе мерцанием или трепетанием предсердий.

Дигоксин повышает силу сердечных сокращений, усиливает сердечный выброс и, тем самым, улучшает изгнание крови из левого желудочка, а также способствует уменьшению его размеров и снижает повышенное диастолическое давление наполнения желудочков у больных с систолической дисфункцией [88]. Дигоксин не оказывает благоприятного воздействия при сердечной недостаточности с нормальной сократимостью миокарда желудочков (например, при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом вследствие тиреотоксикоза, при застое в легких, обусловленным стенозом митрального клапана или при изолированной диастолической дисфункции).

Действие дигоксина после внутривенного введения начинается через 15-30 мин. Максимум эффекта отмечается через 2-5 часов. Дигоксин вводится внутривенно струйно 0,25 мг в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС [88]. Противопоказан при (ЬСЗЬ)-синдроме, остром инфаркте миокарда,

нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда [62].

При пароксизмах ФП, связанных с повышением вагусной активности, рекомендуют использовать дизопирамид или флекаинид, при пароксизмах, вызванных повышением симпатического тонуса, /?-блокаторы и соталол [137, 162, 216, 291].

У больных с короткими эпизодами фибрилляции предсердий, которые проходят самостоятельно, антиаритмического лечения обычно не требуется, за исключением случаев, когда появление ФП сопровождается тяжелыми симптомами: артериальной гинотензией, ишемией миокарда, сердечной недостаточностью [95, 265, 332].

У значительной части больных приступы фибрилляции предсердий не сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики, однако они не всегда проходят самостоятельно, и пациентам приходится вызывать скорую помощь и госпитализироваться. У таких больных рекомендуют применять стратегию оказания медицинской помощи «таблетка в кармане», которая предполагает при приступе аритмии самостоятельное однократное применение антиаритмического препарата внутрь с целью быстрого восстановления синусового ритма, снижения частоты госпитализаций и затрат на лечение. Рекомендуют для этого использовать антиаритмические препараты 1с класса -пропафенон или флекаинид [92, 113, 189].

Во многих странах мира сейчас активно ведется разработка антиаритмических препаратов 111 класса, в основе действия которых лежит замедление фазы реполяризации за счет блокады калиевых каналов и увеличение длительности потенциала действия миокардиоцитов предсердий и желудочков, а также специализированной проводящей системы сердца. Помимо широкого применения в клинической практике давно изученных амиодарона, соталола, дофетилида и бутилида ведутся исследования новых ААП III класса: дронедарона, целиварона, азимилида и др. [163, 231]. Первым разработанным в России антиаритмическим препаратом Ш класса стал нибентан, синтезированный более 20 лет назад. Исследования антиаритмической активности нибентана как средства купирования фибрилляции предсердий продемонстрировали его

высокую эффективность [116]. Но для нибентана характерно проаритмическое действие в виде развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» [188]. В связи с этим основным направлением при создании новых антиаритмических препаратов для лечения больных с фибрилляцией предсердий является поиск веществ, ингибирующих преимущественно ионные токи, представленные исключительно в миокарде предсердий или с большей плотностью в миокарде предсердий, чем в миокарде желудочков. Одним из таких перспективных препаратов является отечественный антиаритмик ниферидил, показавший в ходе экспериментальных доклинических и электрофизиологических исследований высокую дозозависимую антиаритмическую эффективность - 70-90% [192].

В настоящее время доказано, что психические нарушения ухудшают течение ФП за счет усложнения клинических проявлений, снижения качества жизни [1]. Немаловажное значение имеет увеличение количества госпитализаций, не всегда оправданных. Развитие тревоги, страха ожидания новых эпизодов аритмии, вегетативных расстройств у больных с ФП в значимой степени обусловливают необходимость использования психофармакологических средств при лечении этой аритмии [171].

Показания для госпитализации:

- впервые выявленная ФП;

- приступ ФП, неподдающийся медикаментозной кардиоверсии;

ФП (пароксизмальная или персистирующая), сопровождающаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии;

- часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора антиаритмической терапии);

- при развитии осложнений антиаритмической терапии.

Больных с постоянной формой ФП экстренно госпитализируют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности и неэффективности проводимой терапии [127, 139, 308]. Для решения вопроса о коррекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация

[92, 137, 169]. Кроме того, по результатам исследований (AFFIRM, RACE, PIAF и др.) доказано, что у больных, страдающих рецидивирующей ФП, тактика восстановления синусового ритма с дальнейшими попытками его удержания не имеет существенных преимуществ по влиянию на прогноз заболевания перед тактикой контроля ЧСС [248, 299, 322, 326].

1.7. Клинико-экономический анализ лечения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

Появление приоритетного национального проекта «Здоровье» позволило увеличить денежные средства, выделяемые на здравоохранение, в том числе на больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в оптимизации расходования материальных средств принадлежит клинико-экономическим исследованиям, учитывающим клинические преимущества и экономические затраты [59].

На сегодняшний день ни у одной страны мира нет достаточно ресурсов для того, чтобы обеспечить медицинскую помощь на современном уровне всем, кто в ней нуждается. Даже в очень благополучных западных странах есть множество технологий, недоступных для каждого, кому они были бы полезны [65]. Основной задачей современной экономики здравоохранения является обоснованный выбор рационального расходования финансовых ресурсов для максимально возможного социально-экономического эффекта в будущем. Важнейшей составляющей качества медицинской помощи является ее экономичность - то есть рациональность расходования ресурсов. Оценить этот показатель можно с использованием методологии клинико-экономического анализа, являющегося одним из направлений экономики здравоохранения [174]. В настоящее время клинико-экономический анализ из экспериментальных работ 20-летней давности превратился в надежный инструмент оценки проводимого обследования или лечения [59].

Согласно приказу Минздрава России № 163 от 27.05.2002 ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» - клинико-экономический

анализ - это методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного, взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение | 101 |.

Основными методами клинико-экономичсского анализа являются:

Анализ «затраты-эффективность» - тип ютинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т.п.).

Анализ «минимизагрш затрат» - частный случай анализа «затраты — эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекаре I венного средства или одной медицинской технологии.

Анализ «затраты-полетость (утилитарность)» — вариант анализа «затраты-эффективность», при котором резулыаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи; при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» (С)АЬУ).

Анализ «затраты-выгода» - тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах.

Результаты анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» представляются в форме соответствующих показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта и показателя приращения затрат (дополнительные затраты,

приходящиеся на достижение дополнительного эффекта). Результаты анализа «минимизации затрат» представляются в форме абсолютной разницы в затратах при применении исследуемого вмешательства по сравнению с альтернативным. Результаты анализа «затраты - выгода» представляются в форме абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении, либо в форме показателя соотношения затрат и достигнутого эффекта в денежном выражении.

Для оценки экономической целесообразности медицинской технологии оптимальны методы «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». Метод минимизации затрат может быть использован при наличии доказательств одинаковых результатов применения исследуемой технологии и альтернативы для сравнения. В качестве критериев эффективности медицинского вмешательства при проведении клинико-экономического анализа могут использоваться:

1. Прямые клинические эффекты (сдвиг физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие лекарственного средства - снижение артериального давления, прирост гемоглобина и т.п.; устранение симптомов и синдромов заболевания; потеря или восстановление функций);

2. Опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.);

3. Изменение показателей здоровья в группе, на которую направлено действие медицинского вмешательства (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности и т.п.);

4. Изменение качества жизни, обусловленного здоровьем [184, 198].

Предпочтительным считается оценка эффективности с использованием

критериев 3-й и 4-й групп, которые могут быть отнесены к конечным точкам [196, 197, 280]. Однако использование таких критериев, как смертность, выживаемость, продолжительность жизни требует длительного периода проведения исследования и сопряжено со значительными финансовыми затратами, поэтому при определенных условиях конечные точки могут быть заменены на суррогатные (1-я и 2-я группа). Суррогатные точки могут быть сравнительно

легко измерены, поэтому их использование значительно ускоряет процесс исследования и снижает затраты на его проведение [302, 314, 321].

Работ, посвященных клинико-экономическому анализу лечения больных с ФП, очень мало. Исследования проводились для стационарного этапа [19, 53, 54], для старших возрастных групп [52, 60].

* *

Совокупность литературных данных, представленных в настоящем обзоре, дает основание предположить, что фибрилляция предсердий является широко распространенной и очень актуальной, в том числе и для догоспитального этапа, проблемой. Несмотря на множество работ, посвященных этому заболеванию, остается недостаточно изученной проблема наиболее рационального патогенетически обоснованного медикаментозного восстановления ритма и тактики ведения больных с фибрилляцией предсердий на этапе скорой медицинской помощи, что требует продолжения исследования в этом направлении.

К сожалению, исследований, посвященных клинико-экономическому анализу тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий на этапе скорой медицинской помощи, практически нет. В связи с этим, требуют уточнения экономические затраты на проводимое лечение, что позволит существенно дополнить клинические результаты и разработать патогенетически обоснованную оптимизацию лечения больных с неосложненными приступами фибрилляции предсердий и определить предпочтительную тактику ведения этих пациентов на этапе скорой медицинской помощи.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Епифанов, Вячеслав Георгиевич

ВЫВОДЫ

1. Неосложненные приступы фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе наиболее часто встречаются у больных ишемической болезнью сердца (33,2%), артериальной гипертензией (32,2%), фибрилляции предсердий неустановленной на этапе скорой медицинской помощи этиологии (17,7%) и при впервые возникшей фибрилляции предсердий (6,1%).

2. Неосложненный приступ фибрилляции предсердий к концу суток от начала оказания помощи купируется более чем у 90% больных, независимо от основного заболевания, тактики ведения этих пациентов и применяемых антиаритмических препаратов. Наиболее быстрым купирующим эффектом из антиаритмических препаратов, включенных в стандарты скорой медицинской помощи больным с нарушениями сердечного ритма, обладает новокаинамид.

3. Возникновение приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождается выраженной симпатикотонией. Применение антиаритмика в комбинации с диазепамом в дозе 0,1 мг/кг является патогенетически обоснованным для проведения медикаментозной кардиоверсии и позволяет быстрее нормализовывать вегетативный тонус больных, что повышает эффективность антиаритмической терапии, проводимой бригадой скорой медицинской помощи. Время купирования приступа аритмии сокращается при этом в 3 раза.

4. Недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений (на 25% от исходной) не приводит к уменьшению патофизиологических сдвигов, возникающих во время пароксизма аритмии, тем самым увеличивая продолжительность приступа фибрилляции предсердий в среднем на 4,5 часа, и ведет к росту числа госпитализаций. Снижение частоты сердечных сокращений на 35% от исходной приводит к более быстрому купированию приступа - зачастую в течение 1 ч наблюдения за больным.

5. Снижение артериального давления в группе больных с фибрилляцией предсердий при артериальной гипертензии не оказывает заметного влияния на время купирования приступа. Отказ от проведения антиаритмической терапии существенно не влияет на время купирования пароксизма при тиреотоксической фибрилляции предсердий.

6. У больных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий, независимо от применяемых антиаритмических препаратов, подавляющее число случаев купируется к 12-24 часам от начала лечения. Отказ от проведения медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе ведет к нарастанию патофизиологических нарушений в миокарде, связанных с тахисистолией, и увеличивает на 5,8% количество больных с некупированным к концу суток приступом аритмии, а при исходно низкой частоте сердечных сокращений существенно не влияет на время прекращения приступа фибрилляции предсердий в этой группе больных.

7. Клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе показал преимущество предлагаемой тактики ведения пациентов, которая позволяет в условиях такого крупного промышленного центра, как Омск, получить субъекту здравоохранения значительную экономию финансовых средств (более 34 млн. рублей в ценах 2012 г.).

8. Применение искусственных нейронных сетей на догоспитальном этапе позволяет правильно выбрать оптимальную тактику лечения и определить потребность в госпитализации, исходя из индивидуального прогноза пациента.

9. Разработанные алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи и протокол ведения больных с фибрилляцией предсердий позволяют отказаться от обязательной госпитализации больного с неосложненным и некупированным на догоспитальном этапе приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов. Широкое применение тактики передачи больного в поликлинику позволяет, не снижая клинического эффекта от проведенной антиаритмической терапии, улучшить качество жизни больных, уменьшая более чем на 76% число ненужных доставок в стационар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов независимо от основного заболевания следует стремиться к снижению частоты сердечных сокращений доступными антиаритмическими препаратами.

2. У пациентов с фибрилляцией предсердий при артериальной гипертензии с целью купирования приступа на догоспитальном этапе необходимо добиваться в первую очередь нормализации частоты сердечных сокращений, во вторую - коррекции артериального давления.

3. Впервые возникшая фибрилляция предсердий является показанием для обязательного проведения на догоспитальном этапе антиаритмической терапии. При этом она не показана больным с впервые возникшей фибрилляцией предсердий с исходно низкой частотой сердечных сокращений.

4. Неотложную медицинскую помощь больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов на догоспитальном этапе необходимо проводить на фоне применения седативных препаратов. Для коррекции нарушений тонуса вегетативной нервной системы больных целесообразно введение диазепама в дозе 0,1 мг/кг в комбинации с антиаритмическими препаратами, что позволяет добиться более быстрого снижения частоты сердечных сокращений и купирования пароксизма.

5. В отсутствии противопоказаний при неосложненнном приступе фибрилляции предсердий предпочтительнее вводить на догоспитальном этапе новокаинамид в связи с его более выраженным купирующим действием в течение первых 12 часов от начала лечения.

6. Не показана обязательная госпитализация больного с неосложненным и некупированным на догоспитальном этапе приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов. Следует широко применять тактику передачи таких больных в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом поликлиники.

7. Предложенная схема проведения клинико-экономического анализа может быть применена на догоспитальном этапе при внедрении новых медицинских технологий по оказанию помощи другим категориям пациентов.

8. Для прогнозирования времени купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий с целью выбора оптимальной тактики и схемы лечения на догоспитальном этапе, исходя из индивидуального прогноза пациента, могут быть применены обученные искусственные нейронные сети.

Таким образом, тактика обязательной госпитализации больных с некупированным на догоспитальном этапе неосложненным приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов при первичном вызове скорой медицинской помощи оказалась несостоятельной. Отсутствие необходимости в госпитализации таких больных позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, сократить время обслуживания вызова бригадой скорой помощи и тем самым оптимизировать работу станции скорой медицинской помощи в целом, более рационально использовать госпитальные ресурсы и получить значительную экономию финансовых средств.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Епифанов, Вячеслав Георгиевич, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ источников

1. Агеенкова, Е.К. Психические факторы развития сердечно-сосудистых заболеваний и психотерапевтические приемы их профилактики и реабилитации / Е.К. Агеенкова // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы VI международной конференции (Минск, 4-5 апреля 2008 г.).-Мн.: Изд. центр БГУ, 2008.-Ч. 1 - С. 10-12.

2. Авксентьева, М.В. Клинико-экономический анализ / М.В. Авксентьева. - М.: «Ньюдиамед», 2008. - 778 с.

3. Адамян, К.Г. Роль латентного воспаления в патогенезе фибрилляции предсердий / К.Г. Адамян, C.B. Григорян, Л.Г. Азарапетян // Вестник аритмологии. - 2008. - № 54. - С. 34-41.

4. Ардашев, A.B. Клиническая аритмология / A.B. Ардашев. - М.: Медпрактика-М, 2009. -1200 с.

5. Ардашев, A.B. Отдаленные результаты радиочастотной абляции фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] / A.B. Ардашев. - Режим доступа: http://www.ep-society.org/files/lecture/14_310708.pdf.

6. Аксенов C.B. Организация и использование нейронных сетей (методы и технологии) / C.B. Аксенов, В.Б. Новосельцев; под общ. ред. В.Б. Новосельцева. - Томск: Изд-во НТЛ, 2006. - 128 с.

7. Александров, A.A. Мерцательная аритмия и сахарный диабет: в борьбе за майку лидера / A.A. Александров // Болезни сердца и сосудов. — 2011.— № г-С. 44-51.

8. Анализ электрической активности предсердий у пациентов с мерцательной аритмией / А.И. Оферкин [и др.] // Вестник аритмологии. — 2010. — №61.-С. 37-45.

9. Аритмология: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению

имплантируемых антиаритмических устройств. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с.

10. Арно, Дж. Нкамуа. Современные представления о патогенезе фибрилляции предсердий. (Обзор публикаций.) / Дж. Нкамуа Арно // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2005. -№3. - С. 50-52.

11. Баталов, P.E., Антонченко И.В., Попов C.B. Патофизиологические предпосылки катетерного лечения фибрилляции предсердий / P.E. Баталов, И.В. Антонченко, C.B. Попов // Вестник аритмологии. - 2010. - № 60. - С. 70-74.

12. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей [Электронный ресурс] / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин // Магазин «Медицинская книга». - 1998. - Режим доступа: http://www.clinpharma.com/book/.

13. Белялов, Ф.И. Аритмии сердца: монография; изд. 5 перераб и доп. / Ф.И. Белялов. - Иркутск: РИО ИГМАПО, 2013. - 331 с.

14. Белялов, Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография; изд. 8, перераб. и доп. / Ф.И. Белялов. - Иркутск: РИО ИГМАПО, 2013.-297 с.

15. Белялов, Ф.И. Клинические рекомендации по кардиологии: пособие для врачей; изд.4, перераб и доп. / Ф.И. Белялов. - Иркутск: ИГМАПО, 2012. -124 с.

16. Бисерова, И.Н. Использование афобазола при лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий / И.Н. Бисерова, Б.А. Татарский // Русский медицинский журнал. - 2007. - №9. - С.760.

17. Бокерия, Л. А. Современное состояние проблемы медикаментозного лечения фибрилляции предсердий / Л. А. Бокерия, 3. Б. Махалдиани, В. А. Журавлев // Анналы аритмологии. - 2006. - № 2. - С. 5-17.

18. Бокерия, Л. А. Фибрилляция предсердий: новые подходы к интервенционному лечению / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили // Вестник российской АМН. - 2009. - № 1. - С. 4-9.

19. Буланова, H.A. Клинико-экономические аспекты кардиоверсии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе и в стационаре / H.A. Буланова, JI.JI. Стажадзе, Б.А. Сидоренко // Кардиология. -2012.-№5.-С. 25-29.

20. Бунин, Ю.А. Лечение фибрилляции предсердий: современные направления антиаритмической терапии / Ю.А. Бунин // Болезни сердца и сосудов. - 2010,- №4.- С. 16-21.

21. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. A.M. Вейна. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. -752 с.

22. Верткин, A.JI. Особенности лечения нарушений ритма на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] / A.JI. Верткин, О.Б. Талибов // Medlinks.ru. - 2010. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=43455.

23. Влияние фибрилляции предсердий на состояние левого желудочка и активность системного воспаления / К.В. Страхова [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - № 4. - С. 79-83.

24. Воробьев, К.П. Проблемные вопросы представления материалов клинических исследований [Электронный ресурс] / К.П. Воробьев // Биометрика: сетевой журнал. - 2009. - Режим доступа: http://www.biometrica.tomsk.ru/naukoved/vorobjev_l.htm.

25. Воробьев, К.П. Формат современной журнальной публикации по результатам клинического исследования. Часть 3. Дизайн клинического исследования / К.П. Воробьев // Украшський медичний часопис. - 2008. - №2. -С.150-160.

26. Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий: опыт кардиологического отделения / Т.В. Тавровская [и др.] // Вестник аритмологии. - 2004. - № 37. - с. 5-13.

27. Впервые зарегистрированная фибрилляция предсердий: особенности клинического течения, лечение и прогноз / В.В. Бояринцев [и др.] // Кардиология. - 2013. - № 2. - С. 25-29.

28. Генетика фибрилляции предсердий / С.Ю. Никулина [и др.] // Кардиология. - 2009. - № 3. - С. 43-48.

29. Генетические аспекты фибрилляции предсердий / Шульман В. А. [и др.] // Вестник аритмологии. - 2006. - № 46. - С. 57-60.

30. Гиляров, М.Ю. Амиодарон как средство неотложного лечения нарушений ритма сердца / М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов // Русский медицинский журнал. - 2009. - №8. - С. 540-541.

31. Гиляров, М.Ю. Амиодарон: особенности клинического применения / М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов // Русский медицинский журнал. - 2008. - № 16 (6).- С. 375.

32. Гиляров, М.Ю. Амиодарон в XXI веке / М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов // Врач. - 2006. - №4. - С. 78 - 87.

33. Гланц ,С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. — 459 с.

34. Горбань, А.Н. Нейроинформатика / А.Н. Горбань, В.Л. Дунин-Барковский, А.Н. Кирдин. - Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1998. - 296 с.

35. Горынина, Ю.А. Лечение фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе у пациентов, госпитализированных в стационар [Электронный ресурс] / Ю.А. Горынина, О.В. Мазилина // Группа компаний «Тримм Медицина»: [сайт]. - 2008. - Режим доступа: http://www.trimm.гu/php/content.php?gгoup=2&id=4223.

36. Гуревич, М. А. Мерцательная аритмия (вопросы этиологии, классификации и лечения) / М. А. Гуревич // Клиническая медицина. - 2006. - № 2. - С. 7-15.

37. Гуревич, М.А. Современные аспекты фармакотерапии фибрилляции предсердий / М. А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. - 2009. -№5.-С. 94-101.

38. Джанашия, П.Х. Основные причины и принципы лечения фибрилляции предсердий / П.Х. Джанашия, З.С. Шогенов // Медицинский вестник. - 2005. -№ 26 (333). - С. 34-15.

39. Дзяк, Г.В. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации и принципах лечения фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] / Г.В. Дзяк, A.A. Ханюхов, В.Г. Дзяк // MedicusAmicus: электрон, версия газ. - 2004. - № 2. - Режим доступа: http://www.medicusamicus.com/index.php?action=3e.

40. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Национальные рекомендации / МЗ Республики Беларусь, Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Белорусское научное общество кардиологов. - Минск, 2010.-84 с.

41. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Рекомендации Рабочей группы по нарушениям ритма Украинского научного общества кардиологов. -Киев, 2009.-35 с.

42. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Рекомендации Российского кардиологического общества, Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2012.— 112 с.

43. Дробижев, М.Ю. Депресссивные состояния в общей медицине: вопросы клинико-экономического анализа / М.Ю. Дробижев, Н.Г. Шамшурина // Материалы научно-исследовательской работы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. - М., 2007. - 14 с.

44. Дьяконов, A.A. Сравнительная характеристика клинической эффективности прокаинамида и амиодарона у больных с мерцательной аритмией в зависимости от предшествующей пероральной антиаритмической терапии / A.A. Дьяконов, Е.Е. Тюлькина // Скорая помощь 2004: материалы Российского научного форума (Москва, 20-23 сентября 2004 г.). - М.: ЗАО «МЕДИ Экспо», 2004.-С. 42-47.

45. Ежов, А. Нейронные сети в медицине [Электронный ресурс] / А. Ежов, В. Чечеткин. - 2011. - Режим доступа: http://www.icmm.ru/~masich/win/lexion/neyro/medicine.htm.

46. Жариков, О.Г. Экспертные системы в медицине [Электронный ресурс] / О.Г. Жариков, А.А. Литвин, В.А. Ковалёв // Медицинские новости. - 2008. - № 10. - Режим доступа: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?id=205.

47. Жильцов, В.В. Практикум по нейросетевым технологиям: учебно-методическое пособие /В.В. Жильцов, В.В. Чувикова. - Омск: СибАДИ, 2010. -60 с.

48. Земцовский, Э.В. Диспластические синдромы и фенотипы как предикторы пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца / Э.В. Земцовский, М.Ю. Лобанов, К.У. Давтян // Вестник аритмологии. - 2009. - № 56. - С. 14-18.

49. Зубкова, С. Лечение нарушений ритма у больных с тиреотоксикозом / С. Зубкова // Медицина неотложных состояний. - 2006. - №1(2). - С. 56-61.

50. Искендеров, Б.Г. Структурные и электрофизиологические предикторы пароксизмальной мерцательной аритмии / Б.Г. Искендеров, Ф.К. Рахматуллов // Российский кардиологический журнал. - 2001. - № 4. - С. 26-30.

51. Истомина, Т. А, Купирующая и протекторная эффективность антиаритмических препаратов различных классов у больных фибрилляцией предсердий: материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная. - 2005. - № 2. -С. 149.

52. Калашников, В.Ю. Использование клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук : 14.00.06 / В.Ю. Калашников-Москва: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, 2008. -50 с.

53. Калашников, В.Ю. Клинико-экономический анализ стационарного лечения больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / В.Ю. Калашников, Е.Г. Середа // Врач. - 2005. - №2. - С. 63-64.

54. Калашников, В.Ю. Сравнительный анализ стоимости лечения пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий: материалы первого всероссийского съезда аритмологов, тезисы докладов, Россия, 2005/ В.Ю. Калашников, Е.Г. Середа // Анналы аритмологии. -2005. -№2. - С. 71.

55. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца / Е.И. Чазов [и др.]. -Москва, 2005. - 56 с.

56. Кардиоверсии дефибрилляторами с би- и монофазной формами разрядов у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / В.А. Люсов [и др.] // Российский кардиологический журнал 2010. - №1. - С. 42-46.

57. Кардиология. Национальное руководство /под. ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова,- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- С. 746.

58. Качество жизни пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и влияние на него лечения нозогенных психических реакций / Т.В. Яковенко [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. - № 51. - С. 36-39.

59. Клинико- экономический анализ / под ред. П.А. Воробьева. - 3-е изд., доп. - М.: «Ньюдиамед», 2008. - 778 с.

60. Клинико-экономический анализ лечения пациентов старше 65 лет с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий / В.Ю. Калашников [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 2. -С. 47-54.

61. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий / Л.А.Бокерия [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. -№ 59.-С. 53-77.

62. Клиническая фармакология. Национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-976 с.

63. Кононова, А.Г. Динамика кардиоваскулярных показателей и психовегетативных расстройств при лечении сердечных аритмий в амбулаторных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.06 / А.Г. Кононова. - М., 2000. -22 с.

64. Контроль частоты сердечных сокращений и коррекция психэмоционального статуса больных с персистирующей фибрилляцией предсердий: влияние на качество жизни / Ю.В. Шубик [и др.] // Вестник аритмологии. -2003. -№31.-С. 15-19.

65. Концевая, A.B. Роль фармакоэкономического анализа в современной системе здравоохранения [Электронный ресурс] // Сайт Национального фонда поддержки кардиологии «Кардиофорум». - 2009. -Режим доступа: http: // www.kardioforum.ru/info.aspx?id=38&l=l.

66. Копылов, Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук : 14.00.06 / Ф.Ю. Копылов. - Москва: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, 2009. - 48 с.

67. Кораблинова, Ю.А. Применение нейронных сетей в решении медицинских задач [Электронный ресурс] / Ю.А. Кораблинова. - Режим доступа: http://masters.donntu.edu.ua/2005/kita/korablinova/library/index.htm.

68. Корженков, A.A. Идиопатическая фибрилляция желудочков и синдром ранней реполяризации желудочков / A.A. Корженков, В.А. Кузнецов // Вестник аритмологии. - 2009. - №56. - С. 40-47.

69. Круглов, В.В. Искусственные нейронные сети. Теория и практика / В.В. Круглов, В.В. Борисов. - М.: Горячая линия - Телеком, 2002. - 382 с.

70. Круглов, А.Г. Информационные технологии в медицине [Электронный ресурс] / А.Г. Круглов, А.Ю. Васильев, Л.И. Баранов. - Режим доступа: http://zhenilo.narod.ru/main/ips/2004_medicine.pdf.

71. Крылов, A.A. Аритмии и нарушения проводимости сердца с позиций психосоматики и психотерапии / A.A. Крылов, Г.С. Крылова // Клиническая медицина. -2001,- №12,- С.47-50.

72. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. - СПб: Фолиант, 2007.- 672 с.

73. Кушаковский, М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) / М.С. Кушаковский. - СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999.- 176 с.

74. Леонов, В.П. Ошибки статистического анализа биомедицинских данных / В.П. Леонов // Международный журнал медицинской практики. - 2007. - №2. - С. 19-35.

75. Леонов, В.П. Применение статистики в диссертациях и статьях по медицине и биологии [Электронный ресурс] / В.П. Леонов , П.В. Ижевский. -2009. - Режим доступа: http: // lib.cango.net.kg/health/hochut/resource/index.htm.

76. Лечение фибрилляции предсердий: метод .рекомендации / Е.В. Сердечная [и др.]. - Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2008. - 80 с.

77. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. 2-е изд., испр. и доп. / П.Ф. Литвицкий. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - Т.2. - С. 123-140.

78. Логистическая регрессия и ROC-анализ - математический аппарат [Электронный ресурс] // BaseGroup Labs Технологии анализа данных. - 2010. -Режим доступа: http://www.basegroup.ru/library/analysis/regression/logistic/.

79. Ломакин, В. В. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий / В. В. Ломакин, Ю. М. Никитина, Ф.Ю. Копылов // Врач. - 2008. - № 12. - С. 1114.

80. Ломакин, В.В. Клинические особенности фибрилляции предсердий и психические расстройства / В.В. Ломакин, Ф.Ю. Копылов, Ю.М. Никитина // Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья», 2008. - Том 11, №6: материалы научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 20-21 ноября 2008г.). - С. 45-46.

81. Ломакин, В.В. Особенности течения фибрилляции предсердий у больных с депрессиями / Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: тез. III Национального конгресса терапевтов (Москва, 5-7 ноября 2008 г.). - С. 146-147.

82. Ломакин, В.В. Психические расстройства у больных фибрилляцией предсердий / Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. // Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья», 2008. - Том 11, № 6:

мат. научн.-практ. конф. «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 2008. - С. 46.

83. Люсов, В.А. Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты / В.А. Люсов, Е.В. Колпаков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009,- 400 с.

84. Мазур, H.A. Фибрилляция предсердий / H.A. Мазур // Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - № 3. - С. 32-35.

85. Мазур, H.A. Фибрилляция предсердий / H.A. Мазур, С.И. Овчаренко, И.В. Литвинова // Клиническая фармакология. - 2003. - Т. 12, № 3. - С. 32-35.

86. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: В 2т. Т. 1. - 14-е изд., перераб., испр. и доп. / М.Д. Машковский. - М.: ООО «Издательство Новая волна»: Издатель С.Б. Дивов, 2002. - 540 с.

87. Мензоров, М. В. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца / М. В. Мензоров. - Саратов, 2003. - 22 с.

88. Мерцательная аритмия [Электронный ресурс] / Н.М. Шевченко [и др.] // Diamedcom.ru. - 2008. - Режим доступа: http://www.diamedcom.ru/php/ content.php?group=2&id=2507.

89. Метелица, В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. - М., 2002 - С. 523-529.

90. Миллер, О. Н. Этиопатогенетические механизмы рецидивирования фибрилляции предсердий алкогольно-токсического генеза / О. Н. Миллер, 3. Г. Бондарева // Кардиология. -2002. - №12. - С.63-66.

91. Мовчан, К. А. Методики расчетов эффективности медицинских технологий в здравоохранении. Инструкция по применению / К.А. Мовчан, B.C. Глушанко, A.B. Плиш. - МЗ РБ, Витебский гос. Медицинский университет, 2003. -27 с.

92. Моисеев, B.C. Профилактика фибрилляции предсердий: постоянная антиаритмическая терапия или «таблетка в кармане» / B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. -№ 17(4). - С. 10-12.

93. Москаленко, A.B. Мономорфна ли мономорфная аритмия?/ A.B. Москаленко, Ю.Е. Елькин // Биофизика. - 2007. - №52(2). - С. 339-343.

94. Миллер, О.Н. Фибрилляция предсердий. Тактика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах / О.Н. Миллер, Ф.И. Белялов // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 94-111.

95. Миллер, О.Н. Применение препаратов 1С класса у больных с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией / О.Н. Миллер, О.Н. Скурихина, С.А. Старичков // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 4. - С. 25-32.

96. Не доступ, A.B. Психосоматические соотношения у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии / A.B. Недоступ, А. Д. Соловьева, Т.А. Санькова // Терапевтический архив. - 2001. - № 9. - С. 55-61.

97. Нейронные сети. STATISTICA NeuralNetworks: Методология и технология современного анализа данных / под ред. В.П. Боровикова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Горячая линия - Телеком, 2008. - 392 с.

98. Никишова, В.Н. Кардиология / В.Н. Никишова. - М.: Эксмо, 2008. -С. 58-60.

99. Новиков, Д.А. Статистические методы в медико-биологическом эксперименте (типовые случаи) / Д.А. Новиков, В.В. Новочадов. - Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2005. - 84 с.

100. Особенности клинического течения и лечения фибрилляции предсердий у женщин / Н. Новикова [и др.] // Врач. - 2007. - № 9. - С. 2-3.

101. Отраслевой стандарт. Система стандартизации в здравоохранении РФ. Клинико-экономические исследования. Общие положения. 91500.14.001.- 2002. — 21 с.

102. Оценка экономической эффективности деятельности дневного стационара в офтальмологии [Электронный ресурс] / Н.Г. Шамшурина [и др.]. -Режим доступа: http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=14410.

103. Оценка эффективности афобазола на модели ваготонической фибрилляции предсердий / В.Н. Столярук [и др.] // Вестник Российской АМН. -2010. -№4. - С.49-52.

104. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред. JI. Лилли; пер. с англ.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003 - 598с.

105. Пегелау, Т. К. Тактика ведения больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий / Т. К. Пегелау, Е. В. Соловьева, Г. В. Шестакова. -Новосибирск: Изд-во НГМА, 2006. - 39 с.

106. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. В.П. Леонова,- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

107. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов. - М.: Издательство РАМН, 2000. - 52 с.

108. Погосова, Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка / Г.В. Погосова // Кардиология. - 2007. - № 2. - С. 65-72.

109. Покушалов, Е.А. «Триггерные» и «фоновые» эктопии у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А. Покушалов, Туров А.Н., Шугаев П.Л. // Вестник аритмологии. - 2006. - №43. - С. 58-61.

110. Попов, C.B. Современные аспекты лечения фибрилляции предсердий / C.B. Попов, P.E. Баталов, И.В. Антонченко // Болезни сердца и сосудов.- 2009-№1- С. 30-34.

111. Предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий / Я.В. Видергольд [и др.] // Вестник аритмологии. -2010.-№59.-С. 11-19.

112. Преображенский, Д.В. Мерцание предсердий у больных пожилого возраста / Д.В. Преображенский // Клиническая геронтология. - 2008. - №11. - С. 42-49.

113. Преображенский, Д.В. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия / Д.В. Преображенский, Т. А. Андрейченко, Е.А. Сидоренко // Consilium medicum. - 2004. - №5. -С. 283-288.

114. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности): учебное пособие / под ред. А.В. Решетникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 179 с.

115. Применение метопролола тартрата при восстановлении синусового ритма и его последующим удержанием у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий / О.В. Соловьев [и др.] // Кардиология. - 2009. - № 5. -С. 26-29.

116. Применение нибентана для кардиоверсии при фибрилляции и трепетании предсердий / И.В. Лукьянова [и др.] // Скорая медицинская помощь.— 2006.-Т. 7, № 1- С.51-53.

117. Прогнозирование эффективности поддерживающей антиаритмической терапии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий / А.Л. Сыркин [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2010. -№4. - С. 84-87.

118. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год / Постановление Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. № 856.

119. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год / Постановление Правительства Омской области от 30 декабря 2011 г. № 211-п.

120. Прохорович, Е.А. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе / Е.А. Прохорович, О.Б. Талибов, А.В. Тополянский // Лечащий врач. - 2002. - № 3. - С. 56-60.

121. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий / А.Л. Сыркин [и др.] // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ: материалы симпозиума "Проблемы современной психокардиологии". - М.: 2007. - С. 31-39.

122. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий / A.JI. Сыркин [и др.] // Психические расстройства в общей медицине.

- 2007. - Т.2, № 4. - С. 10-14.

123. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий / В.Э. Медведев [и др.] // Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". - 2007. - №6 (5): материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ "Кардиология без границ". -М.: 2007.-С. 201-202.

124. Психосоматические особенности течения фибрилляции предсердий /

B.В. Ломакин [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. - Т. 2, № 1.-С. 61-65.

125. Раповец, В. А. Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] // Medlinks.ru. - 2008. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/user.php?op=userinfo&uname=rapovets.

126. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М., МедиаСфера, 2002. - 312 с.

127. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации / под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина.- СПб.: Невский Диалект - БХВ-Петербург, 2006. - С. 31-36.

128. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни - сердечно- сосудистая система [Электронный ресурс] / Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский // On - line версия справочника ОАО «Медицина», 2007 Научно-техническая библиотека Reslib.com.

- 2007. - Режим доступа: http://reslib.com/book/Vnutrennie_bolezni_ Serdechno_sosudistaya_ sistema. - С. 173-328.

129. Роль автономной нервной системы при развитии фибрилляции предсердий / A.M. Чернявский [и др.] // Клиническая медицина. - 2013. - № 1. —

C. 16-19.

130. Романова, Е.Е. Влияние блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на течение фибрилляции предсердий / Е.Е. Романова, A.A. Кириченко // Фарматека. - 2009. - № 11. - С. 18-21.

131. Романова, E.H. Фибрилляция предсердий и состояние щитовидной железы: взаимосвязь и последствия терапии / E.H. Романова О.С., Сычев // Здоровье Украины. - 2008,- №5(1). -С. 16-17.

132. Россиев, Д.А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине: теория, методология, инструментарий, внедрение (По мотивам диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук) [Электронный ресурс] / Д.А. Россиев. - Красноярск: КГМУ, 1995-2000. — 118 с.— Режим доступа: http://irbcrb.orgsystem.ru/src/lib/rossiev_neural_nets_diss.pdf.

133. Российские Национальные Рекомендации по диагностике и лечению больных с фибрилляцией предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011. В кн.: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: ЗАО «ASKON-LINE», 2011. - 518 с.

134. Рудакова, A.B. Выбор антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий: данные доказательной медицины / A.B. Рудакова // ФАР Миндекс-Практик. - 2006. - №10. - С. 29-36.

135. Руководство ACC/AHA/HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: обновление 2011 года [Электронный ресурс] // Практическая ангиология: сетевой журн. - 2011. - Режим доступа: http://angio.health-ua.com/issues/?choice=last.

136. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, A.JI. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-С. 91-99.

137. Руководство по кардиологии / под ред. В.Н. Коваленко- К.: МОРИОН, 2008.-1114-1141 с.

138. Руководство для врачей скорой помощи/ под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. - 4-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. - С. 446-450.

139. Руководство по нарушениям ритма сердца / под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицына. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 414 с.

140. Руксин, В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В.В. Руксин. - Издательство: ИнформМед, 2009. - 416 с.

141. Руксин, В.В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей — 6-е изд., перераб. и доп. / В.В. Руксин- СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 512с.

142. Руксин, В. В. Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе / В. В. Руксин. - Издательство: ИнформМед, 2010. - 208 с.

143. Самородская, И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные / И.В. Самородская // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология - 2002 - № 2,- С. 19-22.

144. Санькова, Т.А. Сравнительный анализ симптоматологии пароксизма мерцательной аритмии и панических атак / Т.А. Санькова, А.Д. Соловьева, A.B. Недоступ // Кардиология. - 2004. - Т. 44, № 6. - С. 26-30.

145. Сердечная, Е. Частота и распространенность фибрилляции предсердий / Е. Сердечная, Б. Татарский, Е. Казакевич // Врач. - 2008. - №7. - С. 78-79.

146. Сердечная, Е.В. Особенности распространения и течения фибрилляции предсердий на северо-западе Российской Федерации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Е.В. Казакевич // Клиническая медицина. - 2009. - № 1.-С. 17-20.

147. Сердечные аритмии у лиц пожилого возраста и их ассоциация с характеристиками здоровья и смертностью / М. А.Школьникова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2007. - № 49. - С. 5-13.

148. Скурихина, О.Н. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий / О.Н. Скурихина, О.Н. Миллер // Вестник аритмологии. - 2009. - № 55. - С. 14-18.

149. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич. - М.: 2000. - 159 с.

150. Солодуха, Т.В. Применение нейронных сетей для исследования дисбактериоза [Электронный ресурс] / Т.В. Солодуха. - Режим доступа: http://masters.donntu.edu.ua/publ2002/kita/solodukha.pdf.

151. Состояние пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий до и после кардиоверсии / A.A. Котляров [и др.] // Клиническая медицина. - 2009. - № 3. - С. 35-38.

152. Стандарт медицинской помощи больным с фибрилляцией и трепетанием предсердий / Приложение к приказу Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 14 сентября 2005 г. № 581.

153. Стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией / Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 5 октября 2006 г. № 698.

154. Стандарт специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий / Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 6 февраля 2013 г.

155. Стандарт скорой медицинской помощи при тахиаритмиях / Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 19 марта 2013 г.

156. Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи / Министерство Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации. -М., 2007.-С. 24-27.

157. Стандарты оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе / под ред. А. Г. Мирошниченко и А.Г. Лысова. - СПб.: МАПО, 2006. - 88 с.

158. Статистическая справка по работе ССМП за период 2007-2011 гг. / Омск: МУЗ ССМП, 2011.

159. Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная [и др.] // Экология человека. - 2006. - № 10. -С. 34-41.

160. Структура и динамика нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий / Т.В. Яковенко [и др.] // Вестник аритмологии. - 2006. - № 44. - С. 26-29.

161. Сулимов, В.А. Методические рекомендации. Алгоритм диагностики и лечения аритмий на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] / В.А. Сулимов. - 2010. - Режим доступа: http://medafarm.ru/php/content.php?group=528.

162. Сулимов, В.А. Роль соталола в лечении нарушений сердечного ритма: современные подходы / В.А. Сулимов, Д.А. Напалков // Фарматека. - 2009. -№6.-С. 16-21.

163. Сычев, О.С. Современные перспективы антиаритмической терапии при фибрилляции предсердий / О.С. Сычев // Здоров'я Украши. - 2010. -№ 10. - С. 32.

164. Сычев, О.С. Фибрилляция предсердий и патология щитовидной железы: как назначать амиодарон? / О.С. Сычев, А.И. Фролов, C.B. Лизогуб // Газета «Новости медицины и фармации». - 2010. - № 4 (309).

165. Тактика профилактики фибрилляции предсердий при артериальной гипертонии / В.А. Ахмедов [и др.] // Клиническая медицина. - 2009. - № 10. -С. 17-19.

166. Тарасова, O.A. Роль маркеров воспаления при фибрилляции предсердий / O.A. Тарасова // Врач. - 2007. - Т.1, №16. - С. 49-53.

167. Тарасова, O.A. С-реактивный протеин и фактор некроза опухолей-альфа при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость / O.A. Тарасова // Сибирский медицинский журнал. -2007. - Т. 1, № 22. - С. 29-34.

168. Татарский, Б.А. Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (ч. I) / Б.А. Татарский // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 2. — С. 52-62; Его же. Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (ч. II) // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 3. - С. 55-64.

169. Татарский, Б. А. Стратегия «Таблетка в кармане» при купировании фибрилляции предсердий / Б.А. Татарский // Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 4. - С. 72-75.

170. Татарский, Б.А. Фибрилляция предсердий: контроль частоты или контроль ритма / Б.А. Татарский // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 3. — Т.5-С. 148-150.

171. Татарский, Б.А. Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий: использование анксиолитиков / Б.А. Татарский, И.Н. Бисерова // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 9. - С. 26-29.

172. Туров, А.Н. Диагностика и лечение аритмий сердца: Электронный учебник [Электронный ресурс] / А.Н. Туров. - 2007. - Режим доступа: http://www.ep-society.org/bookl.

173. Уровень белка, связывающего жирные кислоты и концентрация антител к миокарду у пациентов с нарушениями ритма сердца / Баталов Р. Е. [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. - № 50. - С. 21 -24.

174. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт РФ. ГОСТ Р «Оценка медицинских технологий». - М., 2008. - 58 с.

175. Фибрилляция предсердий: нерешенные вопросы, ближайшие перспективы / Ю.В. Шубик [и др.] // Вестник аритмологии. - 2012. - № 67. — С. 72-78.

176. Фибрилляция и трепетание предсердий. Рекомендации по диагностике и лечению / под ред. Ф.И. Белялова. - Иркутск, 2012. - 34 с.

177. Фибрилляция предсердий и тиреотоксикоз / Т.В.Тавровская [и др.] // Вестник аритмологии. - 2009. - № 56. - С. 59-80.

178. Фролов, А.И. Диагностика и лечения фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] / А.И. Фролов // Практическая ангиология: сетевой журн. -2011. - Режим доступа: http://angio.health-ua.com/article/50.html.

179. Хайкин, Саймон. Нейронные сети: полный курс, 2-е издание: пер. с англ. / Саймон Хайкин. - М.: Издательский дом «Вильяме», 2006. - 1104 с.

180. Хижняк, A.A. Практические рекомендации по применению кордарона [Электронный ресурс] / A.A. Хижняк // Медицина неотложных состояний: сетевой журн. - 2007. - № 2 (9). - Режим доступа: http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-648/#rubric-676 .

181. Царегородцев, В.Г. Конструктивный алгоритм синтеза структуры многослойного персептрона / В.Г. Царегородцев // Вычислительные технологии, 2008. Т. 13 - Вестник КазНУ им. Аль-Фараби, серия «математика, механика, информатика», 2008. - № 4 (59). (Совм. выпуск). Часть 3. - С. 308-315.

182. Чибисов, С.М. Многосуточное наблюдение артериального давления и частоты сердечных сокращений при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий / С.М. Чибисов, С.И. Рапопорт, Г.С. Катинас // Клиническая медицина. - 2009. - № 3. - С. 68-70.

183. Шабалин, A.B. Влияние амиодарона на вегетативный статус и его эффективность в лечении разных вариантов пароксизмальной фибрилляции предсердий / A.B. Шабалин, И.А. Гусева, A.C. Шапошникова // Кардиология. -2002. - № 8. - С. 25-29.

184. Шамшурина, Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении / Н.Г. Шамшурина. - М.: Изд-во МЦФР, 2005. -С. 167-183.

185. Шилов, A.M. Патофизиологические аспекты и принципы лечения фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] / A.M. Шилов, М.В. Мельник // Трудный пациент: сетевой журн. - 2006. - № 11. - Режим доступа: http://www.t-pacient.ru/archive/tpll-2006 .

186. Школьникова, M.А. Генетически детерминированные нарушения ритма сердца / М.А. Школьникова, М.С. Харлап, P.A. Ильдарова // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 1. - С. 8-25.

187. Шубик, Ю.В. Амиодарон в международных рекомендациях по лечению аритмий/Ю.В. Шубик//РМЖ. -2008,- Том 16 (21).-С. 1385-91.

188. Шубик, Ю.В. Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов 2010 года по лечению фибрилляции предсердий: что нового? / Ю.В. Шубик // Вестник аритмологии. - 2010. - № 62. - С. 75-80.

189. Шубик, Ю.В. Сохранение синусового ритма у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий: настоящее и ближайшее будущее [Электронный ресурс] /Ю.В. Шубик // Русский медицинский журнал: сетевой журн. - 2010. - Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_7077.htm .

190. Шугушев, Х.Х. Нарушения ритма сердца и электрокардиологические показатели у больных с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / Х.Х. Шугушев, В.М. Василенко, Т.Б. Балаева // Российский кардиологический журнал.-2011.- №1.- С. 40-45.

191. Шурыгина, В.Д. Нарушения ритма при метаболическом синдроме / В.Д. Шурыгина, Ю.В. Шубик // Вестник аритмологии. - 2008. - №53. - С. 56-63.

192. Эффективность и безопасность нового антиаритмического препарата III класса ниферидила в купировании персистирующей формы фибрилляции и трепетании предсердий / Юричева Ю.А. [и др.] // Кардиологический вестник. -2011.-Т. VI (XVIII).-№ 1,- С. 5-15.

193. Эффективность лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий препаратами пропафенона и амиодарона / H.H. Исакова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 58-62.

194. Экономика здравоохранения / под ред. A.B. Решетникова. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2004. - 271 с.

195. Яблучанский, Н.И. Ищите амиодарон [Электронный ресурс] / Н.И Яблучанский // Cardiosite.ru. - 2004. - Режим доступа: http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?pr=l&id=2959.

196. Яблучанский, Н. И. Конечные несуррогатные и суррогатные точки виспытаниях лекарственных средств / Н. И. Яблучанский // Клинические испытания лекарственных средств в Украине. - Киев, 2006. - 124 с.

197. Ягудина, Р.И. Использование конечных и суррогатных точек в фармакоэкономических исследованиях / Р.И. Ягудина, В.А. Чибиляев // Фармакоэкономика. - 2010. - №2. - С. 12-18.

198. Ягудина, Р. И. Использование фармакоэпидемиологических методов в современной фармации: Учебное пособие / Р. И. Ягудина, С. Д. Юсупова, П.В. Назаренко // Москва: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2003 -64 с.

199. Яковлев, В.Б. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: Пособие для врачей / В.Б. Яковлев, А.С. Макаренко, К.И. Капитонов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 168 с.

200. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation (Updating the 2010 ESC Guidelines) // European Heart Journal. - 2012. - № 33.-P. 2719-2747.

201. Acevedo, M. C-reacrive protein and atrial fibrillation: evidence for the presence of inflammation in the perpetuation of the arrhythmia / M. Acevedo // Int. J. Cardiolog. - 2006. -Vol. 14, №3. -P. 326-331.

202. Management of Patients With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations) : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/L. Jeffrey [etal.] //Circulation.-2013. - № 127. - P. 00-00.

203. ACCF/AHA/HRS 2011 Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) / A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

1 Guidelines//Circulation.-2011.-№ 123. - P. 104-123.

i i

204. Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening

for atrial fibrillation in the elderly (SAI;l£) trial / J. Mant [et al.J // BMJ. - 2007. -№335.-P. 380-388.

205. ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). - Circulation. - 201 1. -Vol. 123. - P. 104-123.

206. Age and risk of stroke in atrial fibrillation: evidence for guidelines? / L. Frost [etal.] // Neuroepidemiology. -2007. - Vol. 28, №2.-P. 109-115.

207. Aiba, T. Electrophysiologic study - Guided amiodarone for sustained ventricular tachyarrhythmias associated with structural heart diseases / T. Aiba, K. Yamagata, W. Shimizu // Circ. J. - 2008. - Vol. 72. - P. 88-93.

208. Alterations in contractile protein composition and function in human atrial dilatation and atrial fibrillation / S. Eiras fet al.J // J. Mol. Cell. Cardiol. - 2006. - Vol. 41, №3.-P. 467-477.

209. Amar, D. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation / D. Amar, H. Zhang, S. Miodownik, A.H. Kadish // J. Am. Coll. Cardiol.-2003.-№42.-P. 1262-8.

210. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis / P. Chevalier [et al.] // Am. Coll. Cardiol. -2003. - Vol. 41, № 2. - P. 255-262.

211. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation / M.D. Gammage [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2007. - Vol. 167. - №9. -P. 928-934.

212. ASSERT Investigators. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke / J.S. Healey [et al.] //N. Engl. J. Med. -2012. -№ 366. - 120-129.

213. Atrial fibrillation produced by prolonged rapid atrial pacing is associated with heterogeneous changes in atrial sympathetic innervation / J.V. Jayachandran [et al] //Circulation. - 2000. - №101.-P. 1185-91.

214. Atrial fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial / L.V. Boersma [et al] // Circulation. - 2012. - № 125.-P. 23-30.

215. Beihassen, B. A 25-year control of idiopathic ventricular fibrillation with electrophysiologic - guided antiarrhythmic drug therapy / B. Belhassen // Heart Rhythm. -2004,-Vol.1.-P. 352-354.

216. Beta-blocker prophylaxis for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting in patients with sympathovagal imbalance / M. Budeus [et al.] // Ann. Thorac. Surg.-2007,-Vol. 84, №1.- P. 61-66.

217. Bettoni, M. Autonomic tone variations before the onset of paroxysmal atrial fibrillation / M. Bettoni, M. Zimmermann // Circulation. - 2002. - V. 105. - P. 2753-9.

218. Binding site of a novel Kv 1.5 blocker: a "foot in the door" against atrial fibrilla-tion / N. Decher [et al.] // Mol. Pharmacol. - 2006. - Vol. 70, № 4. - P. 120411.

219. Boss, Ch.J. Targeting the renin-angiotensin-aldosterone system in atrial fibrillation: from pathology to clinical trials / Ch.J. Boss, G.Y.H. Lip // J. Hum. Hypertens. - 2005. - № 19. -P. 855-859.

220. Boss, Ch.J. Is atrial fibrillation an inflammatory disorders? / Ch.J. Boss, R.A. Anderson, G.Y.H. Lip // Eur. Heart J. - 2006. - № 27. - P. 136-149.

221. Camm, A.J. Atrial fibrillation: the rate vs. rhythm management controversy / A.J. Camm, I. Savelieva // J. R. Coll. Physicians. Edinb. - 2012. - № 42 (Suppl. 18). -P. 23-34.

222. Canine model of paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal atrial tachycardia / M. Swissa [ct al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2005. - №289. - P. 1851 -57.

223. Cannata, D. Clinical observations on the role of the vegetative nervous system in the pathogenesis of atrial fibrillation / D. Cannata, N.B. Narbone // Cardiología. - 1958. - Vol. 32. - P. 329-345.

224. Cardiac dysrhythmias and thyroid dysfunction: the hiddenmenace? / F. Osman [et al] // Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - №87. - P. 963-967.

225. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation / P. Schauerte [et al.] // Circulation. - 2000. - №102. - P. 2774-80.

226. Characterization of the electroanatomical substrate in human atrial fibrillation: the relationship between changes in atrial volume, refractoriness, wavefront propagation velocities, and AF burden / P. Kojodjojo [et al.]// J Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18, №3. - P. 269-275.

227. Chen, Y.J. Electrophysiology of pulmonaryveins / Y.J. Chen, S.A. Chen // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - № 17. - P. 220-224.

228. Chew, H.C. Broad complex atrial fibrillation / II.C. Chew, S.H. Lim // Am. J. Emerg. Med. - 2007. - Vol. 25, № 4. - P. 459-463.

229. Chloe, A. Is atrial fibrillation an inflammatory disease reflected be elevation C-reactive protein? / A. Chloe // Suppl. to J. of the American College of Cardiology. -2003. -№6. - P. 1089-17.

230. Clinical and echocardiographic markers of mortality risk in patients with atrial fibrillation / T.M. Khumri [ct al.] //Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99, №12. - P. 1733-36.

231. Combination Therapy With Amiodarone and Enalapril in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation Prevents the Development of Structural Atrial Remodeling / T. Komatsu [et al.] // Int. Heart J. - 2008. - Vol. 49 (4). - P. 435-447.

232. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial / D.J. Wilber [et al.] // JAMA. - 2010. -№ 303. - P. 333-340.

233. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference / P. Kirchhof [et al.] // Europace. - 2012. - №14. -P. 8-27.

234. Coumel, P. Paroxysmal atrial fibrillation: a disorder of autonomic tone? / P. Coumel // Eur. Fleart J. - 1994. - № 15, Suppl. A. - P. 9-16.

235. Conway, D.S.G. Relationship of Interkeukin-6 and C-Reactive protein to the prothrombotic state in chronic atrial fibrillation / D.S.G. Conway // J. of the American College of Cardiology. - 2003. - №5. - P. 78-84.

236. Early repolarization syndrome and Brugada syndrome: Is there any linkage? / A. Di Grandea [et al.] // European Journal of Internal Medicine. - 2008. -Vol. 19(4). - P. 236-240.

237. Early repolarization syndrome: is it always benign? / K.P. Letsas [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 114(3). - P. 390-392.

238. Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recent-onset atrial fibrillation / P. Keijo [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2000. - № 85. - P. 462 - 465.

239. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: A Meta-analysis / L. M. Letelier [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2003. - № 163. -P. 777-785.

240. Effect of atrial fibrillation and an irregular ventricular response on sympathetic nerve activity in human subjects / S.L. Wasmund [et al.] // Circulation. -2003,- Vol. 107, № 15,-P. 2011-15.

241. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory medications for of atrial fibrillation following coronary bypass graft surgery / K.K. Cheruku [et al.] // Prev. Cardiol.-2004. -№7.-P. 13-18.

242. Electroanatomic characteristics of atrial premature beats triggering atrial fibrillation in patients with persistent versus paroxysmal atrial fibrillation / H.N. Рак [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 17, № 8. - P. 818-824.

243. Electrocardiographic events preceding onsei of atrial fibrillation: insights gained using an implantable loop recorder / D. Schwartzman [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - V. 17, JVL> 3. - P. 243-246.

244. ESC. Guidelines for themanagement of atrial fibrillation // European Heart Journal.-2010.-Vol. 3 1. - P. 2369-2429.

245. Evidence for increased atrial sympathetic innervation in persistent human atrial fibrillation / P.A. Gould [et al.] // Pacing. Clin. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 29, № 8.-P. 821-829.

246. Excessive Supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke / Z. Binici [et al.J // Circulation. - 2010. - № 121. - P. 1904191 1.

247. Friberg, L. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study / L. Friberg, M. Rosenqvist, G.Y. Lip // Eur. Heart. J. - 2012. - № 33. -1500-1510.

248. Fujiki, A. Comparison of QT/RR relation based on a 15-s averaged ECG and a single beat ECG during atrial fibrillation / A. Fujiki, M. Sakabe // Circulation J. -2011.-№75.-P. 274-279.

249. Genetic factors for lone atrial fibrillation / K. Kato [et al.] // Int. J. Mol. Med. - 2007. - Vol. 19, №6. - P.933-939.

250. Genetic susceptibility to atrial fibrillation in patients with congestive heart failure / M. Bedi [et al.] // Heart. Rhythm. - 2006. - Vol. 3, № 7. - P. 808-812.

251. Grossman, E. Effect of calcium antagonist on plasma norepinephrine levels, heart rate and blood pressure / E. Grossman, F. Messerli // Am. J. Cardiol. -1997,- Vol.80.-P. 1453-58.

252. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). / A.J. Camm [et al.] // Eur. Heart. J. - 2011. - №3 1. - P. 2369-2429.

253. Hernandez, A. C-reactive protein and atrial fibrillation. An old marker looking for new target / A. Hernandez // Rev. Esp. Cardiol. - 2006. - №59. - P. 94-98.

254. High Prevalence of Paroxysmal Atrial Fibrillation and/or Atrial Flutter in Metabolic Syndrome / K.Umetani [et al.] // Circ J. - 2007. - №71. - P. 252-255.

255. Heart rate variability in patients with atrial fibrillation is related to vagal tone / M.P. Van den Berg [et al.] // Circulation. - 1 997. - P. 1209-1216.

256. Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation / L. Pison [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - № 60. - 54-61.

257. Increasing prevalenceof atrial fibrillation and flutter in the United States / G.V. Naccarelli [et a.l] // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104. - P. 1534-1539.

258. Implication from randomized trials of rate and rhythm controls on management of patients with persistent atrial fibrillation / V.E. Hagens [et al.] // Ann. Noninvasive. Electrocardiol. - 2006.-Vol. 1 1, №2. -P. 170-1 86.

259. Inflammation as a rick factor for atrial fibrillation / R.J. Aviles [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 108, №24. - P. 3006-10.

260. Initiating mechanisms of paroxysmal atrial fibrillation / C. Dimmer [et al.] // Europace. - 2003. - № 5. - P. 1 -9.

261. Interactive atrial neural network: Determining the connections between gan-glionatedplexi / Y. Hou [et al.] // Heart. Rhythm. - 2007. - Vol. 4, №1. - P. 56-63.

262. Is time to first recurrence of atrial fibrillation correlated with atrial fibrillation burden? / F.J. Perez [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97, № 9. - P. 13431345.

263. Is there an anatomical substrate for idiopathic paroxysmal atrial fibrillation? A case-control echocardiographic study / M. Sitges [et al.] // Europace. -2007. - Vol. 9, №5. - P. 294-298.

264. Iskandar, S.B. Amiodarone-induced alveolar hemorrhage / S.B. Iskandar, B. Abi-Saleh, R.L. Keith // South. Med. J. - 2006. - Vol. 99, № 4. - P. 383-387.

265. Kakar, P. Management of atrial fibrillation / P. Kakar, C.J. Boos, G.Y. Lip //Vase. Health. Risk. Manag. - 2007,- Vol. 3,№1.- P. 109-116.

266. Kahaly, G.J. Thyroid Hormone Action in the Heart / G.J. Kahaly, W.H. Dillmann // Endocrine Reviews. - 2005. - Vol. 26, №5. - P. 704-728.

267. Kannel, W. B. Epidemiology features of chronic atrial fibrillation, the Framingem Study / W. B. Kannel // N. Eng. J. Med. - 1982. -V. 306. - P. 1018-1022.

268. Kérdo, I. Einaus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonus läge /1. Kérdo // Acta neurovegetativa. - 1966. - V. 29. - №2 - P. 250-268.

269. Khan, I. A. Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation / 1. A. Khan, N. J. Mehta, R. M. Gowda // International Journal of Cardiology. - 2003. - Vol. 89, № 239 - P. 248.

270. Lip, G.Y. Atrial fibrillation / G.Y. Lip, H..F Tse, D.A Lane // Lancet. -2012.-№379.-P. 648-661.

271. Long-term clinical implication of the occurrence of dissociated pulmonary vein activities after circumferential left atrial ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation / C. Hongwu [et al.]. // Circulation J. - 2011. - № 75. - P. 73-79.

272. Low serum albumin levels in patients with paroxysmal atrial fibrillation: what does it mean? / Y.M. He [et al.J // Acta. Cardiol. - 2006. -Vol. 61, № 3. - P. 333-337.

273. Management of Atrial Fibrillation: Review of the Evidence for the Role of Pharmacologic Therapy, Electrical Cardioversion, and Echocardiography / R.L. McNamara [et al.] // Ann. Int. Med. - 2003.-Vol. 139.-P. 1018-33.

274. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation / Talajic M. [et al.] // JACC. - 2010. - 55. - P. 1796-1802.

275. Mechano-electric interactions in heterogeneous myocardium: development of fundamental experimental and theoretical models / Solovyova O.E. [et al] // Prog. Biophys. Mol. Biol.-2003.-Vol. 82(1-3).-P. 207-220.

276. Mehall, J.R. Absence of correlation between symptoms and rhythm in "symptomatic" atrial fibrillation / J.R. Mehall, R.M. Kohut, E.W. Schneeberger // Ann. Thorac. Surg.-2007.-Vol. 83, № 6.-P. 21 18-2121.

277. Mechanism underlying initiation of paroxysmal atrial flutter/atrial fibrillation by ectopic foci: a simulation study / Y. Gong [et al.] // Circulation. - 2007. - Vol. 115, № 16. - P. 2094-2102.

278. MR evaluation of pulmonary vein diameter reduction after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation / F. Anselme [et al.] //Eur. Radiol. - 2006. - Vol. 16, № 1 1. - P. 2505-251 1.

279. Metabolic Syndrome and Risk of Development of Atrial Fibrillation. The Niigata Preventive Medicine Study / H.Watanabe [et al] // Circulation. - 2008. - № 117.-P. 1255-60.

280. Mitchell, A. Transforming Surrogate Outcomes: An Australian review / A. Mitchell // 6th annual meeting HTAI. -Singapore, 21-24 June 2009.

281. Narayan, G. Combined use of 1C and 111 agents for highly symptomatic, refractory atrial fibrillation / G. Narayan [et al.] // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 2006. -Vol. 15,№3.-P. 175-178.

282. Nerve sprouting and sympathetic hyperinnervation in a canine model of atrial fibrillation produced by prolonged right atrial pacing / C.M. Chang [et al.] -Circulation. - 2001. - № 103. - P. 22-25.

283. New insights into the initiation of atrial fibrillation: a detailed intraindividual and interindividual analysis of the spontaneous onset of atrial fibrillation using new diagnostic pacemaker features / E. Hoffmann [et al.] // Circulation. - 2006,-Vol. 113,№ 16.-P. 1933-194.

284. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation / T.J. Wang [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 292, № 20. - P. 2471-77.

285. Onset mechanism of paroxysmal atrial fibrillation detected by ambulatory Holter monitoring / A. Vincenti [et al.] // Europace. - 2006. - Vol. 8, №3. -P. 204-210.

286. Onset scenario of paroxysmal atrial fibrillation using new diagnostic pacemaker functions / E. Hoffmann [et al.] // Pacing. Clin. Electrophysiol. - 2000. -№23.-P. 656-669.

287. Parental Atrial Fibrillation as a Risk Factor for Atrial Fibrillation in Offspring / S. Caroline [et al.] // JAMA. -2004. -Vol. 291, №16. - P. 2851-55.

288. Patterson, E. Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation / E. Patterson, S.S. Po, B.J. Scherlag, R. Lazzara // Heart Rhythm. - 2005. - №2. - P. 624-31.

289. Polymorphysm modulates symptomatic response to antiarrhythmic drug therapy in patients with lone atrial fibrillation / D. Darbar [et al] // Heart. Rhythm. -2007. - Vol. 4, № 6. - P. 743-749.

290. Prevention of recurrence lone atrial fibrillation by the angiotensin II converting Enzyme inhibitor ramipril in normotensive patients. / F. Belluzzi [et al] // JACC. - 2009. -53. - P. 24-29.

291. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis / I.A. Nasr [et al.] // Eur. Heart. J. - 2007. - Vol. 28, № 4. -P. 457-462.

292. Psaty, B. M. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults / B. M. Psaty // Circulation. - 1997. - V. 96. - P. 2455-2461.

293. Pseudo-atrial fibrillation, rare manifestation of multiple anterograde atrioventricular nodal pathways / S. Richter [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol.100, №1. - P. 154-156.

294. Psichary, S.N. Relation of elevated C-reactive protein and IL-6 levels to left atrial size and duration of episodes in patients with atrial fibrillation / S.N. Psichary // Am. J. Cardiol. - 2005. - №95. - P. 764-767.

295. Psychological correlates of quality of life in atrial fibrillation / L. Ong [et al.] // Qual. Life. Res. - 2006. - Vol. 15, № 8. - P. 1323-33.

296. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation / C. Pappone [et al.] // Circulation. - 2004. - № 109.-P. 327-334.

297. Quality of life and exercise perfomance in patients in sinus rhythm versus per sistent atrial fibrillation / S. N. Singh [et al.] // J. Am. Coll. Cardioi. - 2006. - Vol. 48.-P. 721-730.

298. Rate control and quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: the Quality of Life and Atrial Fibrillation (QOLAF) Study / T. Tsuneda [et al.] // Circ. J. - 2006. - Vol. 70, № 8. - P. 965-970.

299. Rate Control Efficacy in permanent atrial fibrillation: a comparison between lenient versus strict rate control in patients with and without heart failure. Background, aims, and design of RACE II / I.C. Van Gelder [et al.] // Am. Heart. J. -

2006.-Vol. 152, №3,-P. 420-426.

300. Relation of C-reactive protein to long-term risk of recurrence of atrial fibrillation after electrical cardiovertion / M.L. Loricchio [et al.] // Am. J. of Cardiol. -

2007.-№ 99. - P. 1421-24.

301. Rehman, H. Amiodarone for atrial fibrillation / H. Rehman // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356, № 23. - P. 2424-26.

302. Report from the Surrogate to the Final Outcome Working Group to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee: a framework for evaluating proposed surrogate measures and their use to the submissions to PBAC, 24 Dec 2009.

303. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure / D. Roy [et al] // New Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358 (25). - P. 2667-77.

304. Rhythm control should be better for the management of patients with atrial fibrillation and heart failure / Takashi Kurita [et al.] // Circulation J. - 2011. - № 75. -P. 979-985.

305. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation / J. Friberg [et al.] // Epidemiology. - 2003. - V. 14. - P. 666-672.

306. Roberts, R. Mechanisms of disease: Genetic mechanisms of atrial fibrillation / R. Roberts // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2006. - Vol. 3, № 5. - P. 276-282.

307. Role of atrial electrophysiology and autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation / Y.J. Chen [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - №32. - P. 732-8.

308. Role of rate control and regularization through pacing in patients with chronic atrial fibrillation and preserved ventricular function: the VRR study / G. Ciaramitaro [et al.] // Pacing. Clin. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 29, № 8. - P. 866-874.

309. Roles of adrenergic and cholinergic stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs / O.F. Sharifov [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - №43. - P. 483-90.

310. Savelieva, I. Anti-arrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: current anti-arrhythmic drugs, investigational agents, and innovative approaches /1. Savelieva, A.J. Camm//Europace. - 2008,- Vol. 10(6).- P. 647-655.

311. Seasonal variation in paroxysmal atrial fibrillation documented by 24hour Holter electrocardiogram / E. Watanabe [et al.] / Heart. Rhythm. - 2007. - Vol. 4, № 1,- P. 27-31.

312. Silberbauer, J. The role of pacing in rhythm control and management of atrial fibrillation / J. Silberbauer, N. Sulke // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 2007. -Vol. 18, №2.-P. 159-186.

313. Singh, B.N. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation / B.N. Singh, S.N. Singh, D.J. Reda//N. Engl. J. Med . -2005. - Vol. 352. - P. 1861-1872.

314. Staner, L. Clinical Research: Surrogate Outcomes in Neurology Psychiatry and Psychopharmacology / L. Staner // Dialogues in Clinical Neuroscience. - 2006.-№8.- P. 345-352.

315. Stewart S. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study / S. Stewart // Am. J. Med. - 2002.-V. 113.-P. 359-364.

316. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation / J. Auer [et al.] // Am. Heart. J. - 2001. - Vol. 142, №5. - P. 838-842.

317. Surgical treatment of atrial fibrillation / B. E. Oumeiri [et a.l] // Minerv. Cardioangiol. - 2007. - Vol. 55, № 3. - P. 369-378.

318. Saltman, A.E. Minimally invasive surgery for atrial fibrillation / A.E. Saltman // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol. 19, № 1. - P. 33-38.

319. Scherlag, B.J. The neural basis of atrial fibrillation / B.J. Scherlag, E. Patterson // J. Electrocardiol. - 2006. - Vol. 39, Suppl. - P. 180-183.

320. Supraventricular dysrhythmias: nursing research to improve health outcomes / M. Funk [et al.] // J. Cardiovasc. Nurs. - 2007. -Vol. 22, №3. - P. 196-217.

321. Taylor, R. The Use of Surrogate outcomes in Model- based Cost effectiveness Analyses / R. Taylor // 6th annual meeting HTAI. - Singapore 21-24 Jun 2009.

322. The AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. An AFFIRM Substudy of the First Antiarrhythmic Drug // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - № 42. - P. 20-29.

323. The association of human connexin 40 genetic polymorphisms with atrial fibrillation / Juang J.M. [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2007. - № 116. - P. 107-112.

324. The effects of caffeine on the inducibility of atrial fibrillation / A. Rashid [et al.] // J. Electrocardiol. - 2006. - Vol. 39, №4. - P. 421-425.

325. The association of human connexin 40 genetic polymorphisms with atrial fibrillation / J.M. Juang [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2007. -Vol. 116, № 1. - P. 107-112.

326. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study: approaches to control of rate in atrial fibrillation / B. Olshansky [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol.-2004.-№43.-P. 1201-8.

327. The early repolarization normal variant electrocardiogram: correlates and consequences / A.L. Klatsky [et al.] // Am. J. Med. - 2003. - Vol. 115(3). - P. 171-177.

328. The effects of rate and irregularity on sympathetic nerve activity in human subjects / N.M. Segerson [et al.] // Heart. Rhythm. - 2007. - Vol. 4, № 1. - P. 20-26.

329. The relationship between stature and the prevalence of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction / I.R. Hanna [et al] //J. Am. Coll. Cardiol. -2006 . -Vol. 47, № 8. - P. 1683-1688.

330. The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospital cardiac arrest / M. B. Skrifvars [et al.] // Acta. Anaesthesiol. Scand. - 2004. - № 48. -P. 582-587.

331. Torp-Pedersen, C. Antiarrhythmic drugs safery first / C. Torp-Pedersen, O. Pedersen, L. Kober // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - № 55(15). - P. 1577-1579.

332. Treatment of atrial fibrillation at different levels of health care / B. Coll-Vinent [et al] // Med. Clin. (Bare). - 2007. - Vol. 128, № 4. - P. 125-129.

333. Use of amiodarone in emergency / A. Testa [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2005. - № 9. - P. 183 - 190.

334. William, В. Эпидемиология фибрилляции предсердий: факторы риска и осложнения [Электронный ресурс] / В. William, M.D. Kannel // ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», Электрофизиологическое общество. -2009 - Режим доступа: http://www.ep-society.org/profy.

335. Van Wagoner, D.R. Recent insights into the pathophysiology of atrial fibrillation / D.R. Van Wagoner // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol. 19, № l.-P. 9-15.

336. Veenhuyzen, G.D. Atrial fibrillation / G.D. Veenhuyzen, C.S. Simpson, A. Hoshiar//CMAJ. - № 171(7).-P. 755-760.

337. Verdino, R.J. The evolution of atrial fibrillation ablation from triggers to sub-strat / R.J. Verdino // J. Electrocardiol. - 2006. - Vol. 39. - P. 184-187.

338. Wattigney, W. A. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in United States, 1985 through 1999: implication for primary prevention / W. A. Wattigney, G. A. Mensah, J. B. Croft // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 711-716.