Патогенетические аспекты нарушений ритма сердца при сочетании хронической недостаточности и сахарного диабета 2 типа и оптимизации лечения у больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Стручкова, Юлия Владимировна

• Стручкова, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стручкова, Юлия Владимировна

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления о причинах развития нарушений сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа.

1.1 Нарушения сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

1.2 Нарушения ритма сердца \ нацистов СД2типа.

1.3 Патогенетическая терапия и подходы к оптимизации лечения нарушений сердечного ритма у пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН.

1.4 Резюме.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Методики, оборудование и реактивы.

2 2.2 Статистическая обработка результатов.

2.3 Клиническая характеристика больных.

Глава 3. Клиническое течение ХСН и сопутствующих нарушений ритма сердца у больных СД 2 типа за период наблюдения.

3.1 Исходная характеристика и течение ХСН у больных СД 2 типа в течение 6 месяцев наблюдения.

3.2 Структура и тенденции динамики нарушений ритма сердца у наблюдаемых пациентов.

3.3 Зависимое 1Ь нарушений ритма сердца у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа от факторов, не связанных с сахарным диабеюм.

3.4. Резюме.

Глава 4. Аритмогенные факторы, ассоциированные с СД 2 типа у наблюдаемых пациентов.

4.1 Показатели гликемического контроля и их динамическая связь с течением ХСН.

4.2 Влияние дисгликемии на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных с сочетанием ХС11 и СД 2 типа.

4.3 Влияние вариабельности гликемии на частоту и характер нарушений ритма: результаты одномоментного мониторирования гликемии и ЭКГ по Холтеру.

4.4. Диабетическая нефропатия, ее влияние на течение ХСН, частоту и структуру нарушений ритма сердца.

4.5. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия как фактор риска аритмий у больных ХСН.

4.6 Резюме.

Глава 5. Возможные пути оптимизации лечения нарушений ритма сердца у пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН.

5.1 Эффект ситаглиптина на дисгликемию и желудочковые аритмии высоких градаций.98 5.2. Эффективность тиоктовой кислоты в лечении диабетической кардиальной автономной нейропатии и нарушений ритма сердца у наблюдаемых пациентов.

5.3 Резюме.

Глава 6. Обсуждение результатов.

6.1 Влияние факторов, не связанных с СД 2 типа на возникновение нарушений сердечного ритма в изучаемой когорте пациентов.

6.2 Влияние факторов, связанных с СД 2 типа на возникновение нарушений сердечного ритма в изучаемой когорте пациентов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетические аспекты нарушений ритма сердца при сочетании хронической недостаточности и сахарного диабета 2 типа и оптимизации лечения у больных»

В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [108,215]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [175]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [122,165,217].

При застойной сердечной недостаточности смерть может наступать непредсказуемо, что чаще трактуется как аритмическая смерть [31]. Исследование Мег^-НР продемонстрировало, что до 2/3 пациентов с начальными проявлениями декомпенсации и до 1/3 больных с финальными стадиями ХСН умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия нарушений сердечного ритма [134,191]. Аритмии у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и СД 2 типа выявляются чаще, чем у пациентов только с ССЗ без нарушений углеводного обмена [78,195]. Таким образом, СД 2 типа оказывает дополнительное аритмогенное воздействие на возникновение нарушений сердечного ритма.

Нарушения ритма сердца могут приводить к прогрессированию ХСН с одной стороны, а с другой - быть следствием тяжелого функционального класса (ФК) ХСН [220]. В настоящее время возникновение нарушений сердечного ритма при СД 2 типа связывают с развитием кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН) и диабетической нефропатии (ДН) [24,25,49,168,233], возникновение которых ассоциировано с наличием дисгликемии у данной категории пациентов. Кроме этого, дисгликемия приводит к прогрессированию атеросклероза с формированием фиброза миокарда и развитием морфологической основы феномена «ге-еп^у» [99,126], к возникновению диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЯС) со стимуляцией склероза сердечной стенки [172], к усилению оксидативного стресса, что оказывает гипоксическое повреждающее действие на миокард. Длительная активация перекисного окисления липидов ассоциирована с повреждением клеточных мембран кардиомиоцитов и с возрастанием аритмогенной готовности миокарда [30,184].

В настоящее время понятие дисгликемия включает в себя гликированный гемоглобин (НЬА1с), гликемию натощак, постпрандиальную гликемию (ППГ), вариабельность гликемии, гипогликемию [193]. Роль показателей гликемии в аспекте нарушений ритма сердца изучалась, однако многокомпонентное воздействие гликемии не вполне изучено.

Таким образом, широкая распространенность сочетания ХСН и СД 2 типа, наличие часто регистрируемых нарушений ритма сердца в данной группе пациентов, недостаточные сведения о комплексе факторов, влияющих на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных СД 2 типа, а также возможностей их своевременного выявления дают основание для проведения специальных исследований и поиска оптимальных путей лечения данной категории пациентов.

Цель исследования.

Раскрыть структуру диабетических и недиабетических аритмогенных факторов у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, и предложить пути оптимизации лечения этой категории пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру и частоту нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН, и оценить их взаимосвязь с тяжестью других проявлений сердечной недостаточности в процессе 6-ти месячного наблюдения пациентов с трёхкратным ЭКГ-МТ.

2. Выявить зависимость частоты и тяжести нарушений ритма сердца от факторов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа: дисгликемии, карди-альной автономной нейропатии, диабетической нефропатии.

3. В процессе сочеганного мониторирования ЭКГ и гликемии оценить влияние вариабельности гликемии на частоту и выраженность нарушений ритма сердца.

4. Изучить влияние сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 и препарата тиоктовой кислоты на нарушения ритма сердца у наблюдаемых пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота гемодинамически и прогностически неблагоприятных аритмий у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, обусловлена как усугублением миокардиальной недостаточности, так ассоциированными с сахарным диабетом патогенетическими факторами (дисгликемией, кардиальной авл тономной нейропатией, диабетической нефропатией).

2. Быстрое изменение уровня гликемии вызывает появление и учащение желудочковых аритмий высоких градаций вне зависимости от достижения гипогликемии. Применение сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 — сшаглишина, обладающего благоприятным влиянием на пост-прандиальную гликемию, уменьшает возникновение желудочковых аритмий на фоне улучшения гликемического контроля.

3. Отмечается статистически значимая отрицательная связь между динамикой величины отражающей наличие КАН, и возникновением и частотой суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма сердца, протекающих на фоне синусового ритма. Тиоктовая кислота оказывает положительный эффект на частоту желудочковых аритмий и течение ХСН.

Научная новизна.

Показано, что у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, с высокой частотой регистрируются суправентрикулярные и вентрикулярные нарушения ритма, включая такие гемодинамически и прогностически значимые аритмии, как фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии высоких градаций. При 6-ти месячном динамическом наблюдении с трехкратным ЭКГ-мониторированием установлена связь частоты и тяжести аритмического синдрома с тяжестью ХСН и выживаемостью больных, что может свидетельствовать об их взаимном отягощении. В то же время, доказана аритмогенная роль целого ряда факторов, ассоциированных с сахарным диабетом: дисгликемии, кардиальной автономной нейропатии, диабетической нефропатии.

Показано, что наличие и выраженность нарушений ритма имеет статистически достоверную связь со всеми компонентами дисгликемии: базальной и постпрандиальной гипергликемией, гликированным гемоглобином, гипогликемией и высокой вариабельностью гликемии. При одновременном мониториро-вании ЭКГ и уровня гликемии в течение суток у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, впервые установлено, что увеличение скорости изменения гликемии, отражаемое величиной MAGE, ассоциируется с возникновением желудочковых аритмий высоких градаций, даже в случае отсутствия клинических или биохимических признаков гипогликемии. Впервые показано, что применение сахароснижающего препарата ситаглиптина, обладающего благоприятным влиянием на вариабельность гликемии, приводит к уменьшению частоты и выраженности желудочковых нарушений ритма на фоне улучшения гликемического контроля у наблюдаемой категории больных.

Выявлено, что наличие таких осложнений сахарного диабета 2 типа, как диабетическая нефропатия и кардиальная автономная нейропатия, может быть отнесено к аритмогенным факторам у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН. Впервые показано, что даже трехмесячное применение пе-роральных препаратов тиоктовой кислоты у этих пациентов сопровождается не только удлинением параметра SDNN ритмограммы и уменьшением аритмической активности (вентрикулярной и суправен грикулярной), но и способствует повышению физической работоспособности больных.

Практическая значимость.

Показана важность повторного ЭКГ-монитерирования пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН, для своевременного выявления наклонности к возникновению прогностически и гемодинамически значимых нарушений ритма сердца. Подтверждена полезность использования определения величины SDNN для диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа, что позволяет своевременно проводить терапию препаратами тиок-товой кислоты. Относительно последней в работе была показана не только про-тивоаритмическая активность, но и благоприятное влияние на функциональное состояние миокарда.

Доказана важность анализа всех показателей дисгликемии: HBAlc, базаль-ной и постпрандиальной гликемии, гипогликемии и вариабельности гликемии. Показана исключительная важность параметра MAGE, вычисляемого по данным непрерывного мониторирования уровня глюкозы, для прогнозирования желудочковых аритмий высоких градаций у данной категории больных.

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на V Всероссийском диабетологиче-ском конгрессе (Москва, 2010), I Межрегиональной, X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 27.05.11).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 иностранных и 91 отечественных источников. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 50 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Стручкова, Юлия Владимировна

Выводы.

1. У больных СД 2 типа, страдающих ХСН, с высокой частотой встречаются суправентрикулярные и вентрикулярные нарушения сердечного ритма, в том числе ФП (41,5%) и ЖАВГ (51,2%). Полугодовое динамическое наблюдение с 3-х кратным ЭКГ-МТ показывает статистически значимую связь между тяжестью аритмического синдрома и тяжестью других проявлений ХСН и выживаемостью больных, что позволяет предполагать их взаимное отягощение.

2. Дисгликемия оказывает негативное влияние на возникновение и тяжесть аритмического синдрома у больных СД 2 типа, страдающих

• ХСН; при этом обнаруживается статистически значимая связь тяжести аритмического синдрома с нарушением всех характеристик гликемии (гликемия натощак, постпрандиальная гликемия, HbAlc, вариабельность гликемии, гипогликемия).

3. Одномоментное проведение мониторирования ЭКГ и гликемии выявляет появление и учащение ЖАВГ при быстром изменении уровня гликемии, отражаемом величиной MAGE, вне зависимости от достижения гипогликемии. Применение сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 - ситаглиптина, обладающего благоприятным влиянием на постпрандиальную гликемию, уменьшает возникновение случаев ЖАВГ на фоне улучшения гликемии.

4. Отмечается статистически значимая отрицательная связь между динамикой величины SDNN, отражающей наличие КАН, и возникновением и частотой суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма сердца, протекающих на фоне синусового ритма. Тиоктовая кислота оказывает положительный эффект на частоту ЖАВГ и течение ХСН.

Практические рекомендации.

1. Проведение мониторирования гликемии (CGMS) пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН, с определением показателя MAGE для прогноза возникновения ЖАВГ.

2. Выполнение повторных ЭКГ-МТ пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН, для своевременного выявления нарушений сердечного ритма.

3. Проведение исследования ВРС с определением величины SDNN у пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН, и назначение курсов препаратов тиоктовой кислоты при уровне SDNN <33 мсек.

4. Применение препаратов из группы ингибиторов ДПП-4, положительно влияющего на вариабельность гликемии, для контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа, страдающих ХСН.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стручкова, Юлия Владимировна, 2011 год

1. Аксельрод, А.С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / А.С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзс, A.JI. Сыркин. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 192 с.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. Изд. Четвертое, дополненное. 4- й выпуск. М., 2009. 103 с.

3. Александров, А.А. Диабетическое сердце: схватка за митохондии / А.А. Александров // Consilium Medicum. 2003. - № 9. - С. 509-513.

4. Александров, А.А. Мерцательная аритмия: новый лик сахарного диабета в XXI веке / А.А. Александров, М.Н. Ядрихинская, С.С. Кухаренко // Сахарный диабет. 2011. - № 1, С. 53-60.

5. Аметов, А.С. Роль (3-клеток в регуляции гомеостаза крови в норме и при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. 2008. - № 4. - С. 6-11.

6. Аметов, А.С. Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом / А.С. Аметов, Е.В. Карпова, А.В. Мельник // Русский медицинский журнал. 2008. - № 28. - С. 17-23.

7. Аметов, А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения / А.С. Аметов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 704 с.

8. Аметов, А.С. Эффективность и безопасность комбинации метформина и си-таглиптина в лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением / А.С. Аметов, Е.Н. Пакус // Сахарный диабет. 2010. - № 3. - С. 62-65.

9. Антиаритмическая эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных стабильной ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма / Е. М. Нифонтов и др. // Кардиология. 2010. - Т. 50, № 12.-С. 4-9.

10. Ардашсв, В.Н. Лечение нарушений сердечного ритма / В.Н. Ардашев, В.Н. Стеклов. М.: Медицина, 2000. - 169 с.

11. Аритмологическая характеристика больных с хронической сердечной недостаточностью при сохраненном синусовом ритме и подходы к ее улучшению / И.В. Нестерова и др. // Вестник аритмологии. — 2003. № 31. - С. 20-25.

12. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. — М.: Медицина, 2000. -672 с.

13. Балаболкин, М.И. Диабетическая невропатия / М.И. Балаболкин // Журнал наврологии и психиатрии. 2000. - № 10. — С. 57-65.

14. Балаболкин, М.И. Новые возможности в достижении компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа: япувия — ингибитор дипептидилпеп-тидазы IV типа / А.М. Балаболкин, М.И. Клебанова // Сахарный диабет. — 2008. № 3(40). - С. 43-49.

15. Балаболкин, М.И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Кардиология. 2000. - № 10. - С. 74-88.

16. Барац, С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998.-№5. -с. 69-76.

17. Беленков, Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2002. - Т.З, №1(11). - С. 7-11.

18. Белозеров, С.М. Окислительный стресс у пациентов с синдромом безболевой ишемии миокарда // С.М. Белозеров, H.H. Боровков // Нижегородский медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 35-39.

19. Бойцов, С.А. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности / С.А. Бойцов, А.М. Подлесов // Сердечная недостаточность. — 2001. -№5.-С. 57-63.

20. Бойцов, С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности / С.А. Бойцов // Сердечная недостаточность. -2005.-Т. 6, №2.-С. 1-5.

21. Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей / И.И. Дедов и др.. -М.: Медицина, 2000. 568 с.

22. Болезни сердца и сосулов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.

23. Бондарь, И.А. Диабетическая автономная нейропатия / И.А. Бондарь, A.A. Демин, Е.А. Королева. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006. - 164 с.

24. Бондарь, И.А. Маркеры воспаления у больных сахарных диабетом 2 типа с кардиоваскулярной формой автономной нейропатии / И.А. Бондарь, О.Ю. Ша-бельникова // Сахарный диабет. 2009. - № 4. - С. 52-55.

25. Бондарь, И.А. Диабетическая автономная нейропатия / И.А. Бондарь, A.A. Демин, Е.А. Королева. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006. - 32-33.

26. Боровиков, В. Искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. -СПб.: Питер, 2003. 688 с.

27. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 2003;2:107-110.

28. Влияние компенсации углеводного обмена на свободнорадикальное окисление и активность ферментативной антиоксидантной системы при сахарном диабете 2 типа / К.В. Антонова и др. // Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49, №2.-С. 51-54.

29. Внезапная коронарная смерть / H.A. Николаев и др. // Сердце. 2006. - Т. 5, №5.-С. 265-267.

30. Гиляревский, С.Р. Исследования по аритмиям / С.Р. Гиляревский // Сердце. -2006. -№ 1.-С. 46-49.

31. Голицин, С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиций первичной и вторичной профилактики внезапной смерти / С.П, Голицин // Сердечная недостаточность. 2001. - № 5. - С. 201-208.

32. Голицин, С.П. Устранение желудочковых аритмий и снижение риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? / С.П. Голицин // Сердце. — 2006. — Т.5, № 1.-С. 4-11.

33. Голицын, С.1 Г. Лечение злокачественных желудочковых аритмий (вторичная профилактика внезапной аритмической смерти) / С.П. Голицын // Consilium medicum. 2002. - Том 04 (11). - С. 7.

34. Гуревич, М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности / М.А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. — 2005. № 3. С. 5..

35. Давыдов, А.Л. Особенности гисто- и ультрасгруктурной организации миокарда и стенки сосудов у больных сахарным диабетом типа 2 / А.Л. Давыдов, Л.Ю. Баранова // Проблемы эндокринологии. — 2005. №3. — С. 33-38.

36. Дедов, И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 344 с.

37. Диабетическая кардиальная нейропатия / Г.Н. Гороховская и др.. — М.: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», 2008. 36 с.

38. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, лечение / О.Н. Ткачева и др.. // РМЖ. 2005. - Т. 13, № 20. - С. 1329-1333.

39. Древаль, А.В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний / А.В. Древаль. М.: Эксмо, 2010. - 352 с.

40. Джанашия, П.Х. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Учебный курс / П.Х. Джанашия, В.А. Пазаренко, С.А. Николенко. М.: Российский Гуманитарный Медицинский Университет, 1998. - 278 с.

41. Джеллингер, П. Постпрапдиальная гипергликемия и сердечно-сосудистый риск // Сахарный диабет. 2004. - № 2. - С. 4-8.

42. Дженнис, П. Механизмы, лежащие в основе развития диабетической микро-ангиопатии / П. Дженнис // Диабетография. 1995. - № 3. — С. 22-24.

43. Дядина, Е.Б. Эффективность и безопасность применения альфа-липоевой кислоты при диабетической автономной нейропатии / Е.Б. Дядина, С.В. Бело-мытцев // Вестник РГМУ. 2005. - № 13 (42). - С. 11-12.

44. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / J1.A. Бокерия и др.. М.: Медпрактика-М, 2002. -272 с.

45. Жукова, JI.A. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение / JI.A. Жукова, Т.Ю. Лебедева, А.А. Гуламов. М., 2003. - 26 с.

46. Камышева, Е.П. Сахарный диабет. Современное представление, клинические симптомы, синдромы, врачебная тактика / Е.П. Камышева, Г.М. Покалев. -Н.Новгород: Издательство НГМА, 1999. 141 с.

47. Кардиоренальный синдром при сахарном диабете 1 типа: роль дисфункцииэндотелия / М.В. Шестакова и др. // Кардиология. 2005. - № 6. - С. 35-41.

48. Лазебник, Л.Б. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста / Л.Б. Лазебник, С.Л. Постникова // Consilium Medicum. -2000. Том 2, № 3. - С. 5-12.

49. Либов, И.А. Современный взгляд на патогенез сердечной недостаточности и основы ее лечения / И.А. Либов, Е.В. Велитченко // Лечащий врач. — 2001. № 8. - С. 42-49.

50. Лупанов В.П. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение / В.П. Лупанов, В.Г. Наумов // Сердце. 2002. - № 6. С. 276.

51. Мазур, Н.А. Внезапная смерть (стратификация риска и профилактика) / Н.А. Мазур // Сердце. 2006. - Т. 5, № 1. - С. 24-32.

52. Мареев, В.Ю. Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной сердечной смерти / В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2005. - № 2. — С. 1-6.

53. Мареев, В.Ю. Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма сердца: проблемы лечения / В.Ю. Мареев // Кардиология. — 1996. № 12. — С. 4-12.

54. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии / Е.В. Шляхто и др. // Сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, № 4. - С. 148-155.

55. Метаболические предпосылки развития нарушений ригма сердца у больных сахарным диабетом 2 пша / Л.Г. Сгронгин и др. // Сахарный диабет. — 2006. -№ 1. С. 42-44.

56. Мкртумян, A.M. Использование инкретинов в лечении сахарного диабета 2 типа вчерашняя мечта, близкая к реальности сегодня / A.M. Мкртумян, Е.В. Бирюкова // Сахарный диабет. - 2006. - Т. 2, № 31. - С. 34-40.

57. Мычка, В.Б. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа / В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, И.Е. Чазова // Кардиология. 2002. - № 4. - С. 7377.

58. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСЩтретий пересмотр) / В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. — 2009.-Т. 10, №2.-С. 64-103.

59. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность 2006.-Т. 8, №2. стр. 1-35.

60. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. — 528 с.

61. Петров, В.И. Современные антиоксиданты в медицине / В.И. Петров. Волгоград, 2001. - 56 с.