Патогенетические и диагностические особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией и синдромом старческой астении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Сафроненко Виктория Александровна

• Сафроненко Виктория Александровна
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Сафроненко Виктория Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста

1.2 Хроническая сердечная недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста

1.3 Синдром старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста

24

1.4 Синдром старческой астении у коморбидных больных 33 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика исследования

2.2 Клиническая характеристика пациентов

2.3 Анализ медикаментозной терапии

2.4 Клинические методы исследования

2.4.1 Общеклиническое обследование

2.4.2 Определение синдрома старческой астении

2.4.3 Оценка клинических симптомов и признаков ХСН

2.4.4 Лабораторные методы исследования

2.4.5 Инструментальные методы исследования

2.5 Статистические методы обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА, СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

3.1 Особенности факторов риска и сопутствующей патологии у пациентов, включенных в исследование

3.2 Клинические особенности у пациентов с сердечной недостаточностью и синдромом старческой астении I

3.3 Оценка когнитивных функций у пациентов с артериальной гипертензией при сочетании хронической сердечной недостаточности и синдрома старческой астении I 93 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСУДИСТОЙ РИГИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

103

4.1 Особенности параметров суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией при наличии хронической сердечной недостаточности и синдрома старческой астении

4.2 Особенности центрального аортального давления и сосудистой жесткости у пациентов с артериальной гипертензией при сочетании с хронической сердечной недостаточностью и синдромом старческой астении I

4.3 Особенности центрального аортального давления у пациентов с артериальной гипертензией при наличии хронической сердечной недостаточности и синдрома старческой астении 115 ГЛАВА 5. АНАЛИЗ КОНЦЕНТРАЦИИ КАРДИАЛЬНЫХ БИОМАРКЕРОВ

У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ 1п9

5.1 Анализ концентрации КТ-ргоВМР у пациентов с сердечной недостаточностью в зависимости от наличия синдрома старческой астении

5.2 Анализ концентрации sST2 у пациентов с сердечной недостаточностью и синдромом старческой астении I

5.3 Анализ концентрации Галектина-3 у пациентов с сердечной недостаточностью и синдромом старческой астении I 132 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ I

6.1 Анализ структурно-функциональных параметров левых отделов сердца у пациентов исследуемых групп ^^Н138

6.2 Анализ структурно-функциональных параметров правых отделов сердца у пациентов исследуемых групп Щ 151 6.3Гендерный анализ параметров структурно-функционального ремоделирования сердца у пациентов исследуемых групп I 156 ГЛАВА 7 АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

7.1 Анализ частоты развития сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения в зависимости от наличия хронической сердечной недостаточности и старческой астении

7.2 Оценка относительного риска развития неблагоприятных исходов в зависимости от наличия хронической сердечной недостаточности и синдрома старческой астении 167 ГЛАВА 8 СОЗДАНИЕ МОДЕЛИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

8.1 Факторы риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия синдрома старческой астении

8.2 Анализ прогностической информативности клинических, лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с сердечной недостаточностью и старческой астенией в отношении развития сердечно-сосудистых событий ^^Н

8.3 Создание комплексной модели прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ и ХСН при наличии ССА

8.4 Анализ прогностической информативности клинических, лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с сердечной недостаточностью без старческой астении в отношении развития сердечно-сосудистых событий

8.5 Создание комплексной модели прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с сердечной недостаточностью без старческой астенией 207 ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

210

ВЫВОДЫ I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ I

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетические и диагностические особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией и синдромом старческой астении»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В Российской Федерации, как и во всем мире наблюдается прогрессирующее старение населения - рост популяции людей старше 80 лет [7]. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики, на территории Российской Федерации численность лиц 60 лет и старше на 1 января 2019 года составила свыше 32 млн. человек, то есть 21,8% в структуре общей численности населения, из них 5,3 млн. (16,7%) - лица старше 80 лет. К 2030 году численность лиц старшего возраста может увеличиться до 25% [66]. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году в мире численность населения старше 65 лет практически удвоится - с 12% до 22%, что составит 1,5 млрд. человек [112].

Как известно, после 65 лет значительно увеличивается распространенность коморбидной патологии. Более чем у 50% пожилых пациентов выявляется, в среднем, 3-4 хронических заболевания, причем от 65 до 90% пациентов имеют сердечно-сосудистую коморбидность [22, 142, 279]. Одним из самых значимых и распространенных заболеваний среди лиц старшего возраста, приводящим к развитию сердечно-сосудистых осложнений и определяющим высокий уровень инвалидизации, госпитализации и смерти, является артериальная гипертензия (АГ). В России, по данным литературы, частота встречаемости АГ составляет 47% среди мужчин и 40% среди женщин, достигая 60-80% и выше у лиц пожилого и старческого возраста [6].

Как известно, АГ является одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц старше 80 лет. Более 80% пожилых людей в популяции имеют ХСН, которая значительно ухудшает прогноз, увеличивая смертности на 33-35% в год [150, 228].

В последние годы внимание клиницистов привлекает проблема синдрома старческой астении (ССА) у пациентов старше 80 лет. Распространенность ССА достигает 16% среди людей в возрасте 80-84 года и 26% в возрасте 85 лет и старше.

Установлено, что частота развития ССА увеличивается при наличии у пациентов ХСН, что является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и ухудшает прогноз [76, 279].

Несмотря на внимание ученых и клиницистов к проблеме ХСН, многие вопросы у пациентов старческого возраста остаются недостаточно изученными, т.к. в большинстве случаев такие пациенты не включались в клинические исследования, доля пациентов с ХСН в возрасте 80 лет и старше составляла не более 15% участников [76], что обусловливает высокую научно-практическую значимость исследований в данном направлении.

Степень разработанности темы

За последние 15 лет количество научных публикаций, посвященных ССА, растет в геометрической прогрессии. Исследования по этой теме не ограничиваются областями гериатрии и геронтологии, дискуссии о ССА встречаются в работах исследователей других специальностей [46]. Такой растущий интерес, вероятно, обусловлен тяжелым бременем, которое глобальное старение создает для общества и систем общественного здравоохранения.

Очевидно, что ССА значительно усугубляет течение таких сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), как АГ и ХСН, и, следовательно, оценка ССА как фактора риска должна стать неотъемлемой частью ведения пациентов с ССЗ. При выборе наилучшей стратегии профилактики у пожилых пациентов следует учитывать как наличие хронических заболеваний, их тяжести, степени декомпенсации, так и наличие ССА, причем, возможно, диагностический поиск следует начинать именно с выявления ССА [7].

В последние годы активно изучается проблема АГ у пациентов с ССА. Так, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что для лиц старшего возраста снижение уровня систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), вероятно, является индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождается гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего, головного мозга, и прогрессированием когнитивных,

физических и функциональных расстройств. Высокое артериальное давление (АД) у пациентов старческого возраста может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и, в конечном счете, предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит [48].

Вместе с тем, перечень исследований с включением пациентов старческого возраста с ХСН крайне ограничен, недостаточно данных об эффективности тех или иных подходов к ведению таких больных [107]. Одной из сложных проблем в клинической практике остается диагностика ХСН у коморбидных больных 80 лет и старше, что обусловливает высокую научно-практическую значимость исследований в данном направлении.

Цель исследования

Выявить патогенетические и диагностические особенности ХСН у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше в зависимости от наличия синдрома старческой астении, а также разработать модель прогнозирования риска развития сердечно -сосудистых событий.

Для реализации цели работы поставлены следующие задачи:

1. Оценить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующую патологию у мужчин и женщин с ХСН в зависимости от наличия синдрома старческой астении.

2. Выявить особенности клинических симптомов и признаков ХСН у пациентов с синдрома старческой астении в возрасте 80 лет и старше, оценить гендерные отличия.

3. Установить особенности суточного профиля артериального давления, центрального аортального давления и сосудистой жесткости у пациентов с АГ и ХСН в зависимости от наличия синдрома старческой астении.

4. Определить диагностическую и прогностическую значимость кардиальных маркеров ОТ^юБ^, sST-2 и Галектина-3 у пациентов с ХСН в зависимости от наличия синдрома старческой астении.

5. Выявить особенности структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца у мужчин и женщин старческого возраста с ХСН на фоне АГ при наличии и отсутствии синдрома старческой астении.

6. Оценить частоту развития сердечно-сосудистых событий (госпитализации по причине сердечной недостаточности (СН), нефатального и фатального инфаркта миокарда, нефатального и фатального инсульта, сердечнососудистой смерти, смерти по любой причине) в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов 80 лет и старше с ХСН в зависимости от наличия синдрома старческой астении.

7. Выявить предикторы неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) и разработать модель прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН 80 лет и старше при наличии и отсутствии синдрома старческой астении.

Научная новизна исследования

Выявлены клинико-анамнестические особенности у пациентов с АГ и ХСН в возрасте 80 лет и старше в зависимости от наличия ССА. Показано, что при наличии ССА чаще встречались 5 и более сопутствующих заболеваний, среди которых чаще выявлялись ФП, ХБП, деменция легкой и средней степени тяжести, а также более низкий ИМТ. Гендерный анализ показал, что у женщин с ССА чаще определялись ФП и ХБП, деменция умеренной степени тяжести по сравнению с мужчинами с ССА.

В исследовании продемонстрировано, что пациенты с ССА имели более выраженные клинические симптомы и признаки ХСН, а также более низкую переносимость физической нагрузки, особенно женщины со старческой астенией.

Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с АГ и ХСН в возрасте 80 лет и старше при наличии ССА: более низкие значения показателей САД в ночное время и ДАД за день и ночь, более высокие значения показателей ПАД и вариабельности САД за сутки и ночь, больший процент случаев повышения САД в ночное время по сравнению с показателями у пациентов с АГ и

ХСН без ССА.

Впервые проведен анализ параметров сосудистой жесткости у пациентов с АГ в зависимости от наличия ХСН и старческой астении, выявивший более выраженное увеличении сосудистой ригидности у пациентов с сочетанием ХСН и ССА, о чем свидетельствовали более низкие значения RWTT и более высокие значения PWVao, ASI, AASI, AIx@75, AIx ao по сравнению с показателями у пациентов без ССА.

Впервые выявлены патогенетические особенности структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца у пациентов с ХСН на фоне АГ в возрасте 80 лет и старше при наличии ССА: более выраженное увеличение линейных и объемных параметров левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ), более выраженная гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и более частое ремоделирование ЛЖ по типу концентрической гипертрофии ЛЖ (КГЛЖ), снижение сократительной способности миокарда ЛЖ с преобладанием умеренно сниженной ФВ ЛЖ, более выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ, а также более значимое увеличение размеров правого желудочка (ПЖ) и его более выраженная гипертрофия (ГПЖ), снижение систолической функции ПЖ, наличие легочной гипертензии умеренной степени выраженности по сравнению с показателями у пациентов без ССА. Более значимые изменения структурно-функциональных параметров сердца определялись у женщин по сравнению с мужчинами с ССА.

Впервые определена диагностическая и прогностическая значимость кардиальных маркеров NT-proBNP, sST-2 и Галектина-3 у пациентов с АГ и ХСН в зависимости от наличия ССА. Установлено, что у пациентов без симптомов и признаков ХСН и без ССА уровень NT-proBNP находился в пределах нормальных значений, что позволяет использовать его для диагностики ХСН. У пациентов с АГ без ХСН наличие ССА приводило к исходно повышенному уровню NT-proBNP, в связи с чем для диагностики ХСН у пациентов со старческой астенией рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP (365,9 пг/мл).

Установлено, что концентрация sST2 у пациентов с АГ без ХСН в возрасте

80 лет и старше как при наличии ССА, так и при его отсутствии не превышала нормальных значений, вместе с тем у пациентов с ХСН обеих групп регистрировался повышенный уровень sST2, что позволяет использовать маркер для оценки прогрессирования СН и прогноза независимо от наличия ССА.

Показано, что определение уровня Галектина-3 у пациентов с АГ и ХСН в возрасте 80 лет и старше как при наличии ССА, так и при его отсутствии имеет низкую информативность в связи с зависимостью его концентрации от возраста.

Впервые проведен анализ частоты развития сердечно- сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов с ХСН в зависимости от наличия ССА. Установлен статистически значимо больший процент случаев комбинированной конечной точки (на 76,6%), госпитализаций по причине СН (на 92,5%) и смерти по любой причине (на 49,4%) у пациентов с ХСН при сочетании с ССА в сравнении с частотой событий у пациентов с ХСН без ССА.

Впервые выявлены предикторы неблагоприятных исходов (сердечнососудистой смерти или госпитализации по причине СН) для пациентов с ХСН и ССА (6 предикторов: наличие ФП, уровень ST2 >55,6 нг/мл, ФВ ЛЖ <43%, Е/е' >14,2, PWV аорты >13,5 м/с, вариабельность САД в ночное время >15,3%), а также для пациентов с ХСН без ССА (4 предиктора: наличие ХБП, уровень sST2 >44,3 нг/мл, ФВ ЛЖ <58,5%, ИММЛЖ >165,5 г/м2), на основании которых разработана модель прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН 80 лет и старше при наличии и отсутствии ССА.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования позволили выявить особенности анамнеза, симптомов и признаков СН, параметров суточного профиля АД и сосудистой жесткости, структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца с учетом гендерного анализа у пациентов с ХСН при наличии и отсутствии ССА.

В работе определена диагностическая и прогностическая значимость кардиальных маркеров NT-proBNP, sST-2 и Галектина-3 у пациентов с АГ и ХСН в

зависимости от наличия ССА. Рассчитан и предложен новый пороговый уровень ЭТ-ршВ№ (365,9 пг/мл) для диагностики ХСН у пациентов с АГ и ССА.

Показана целесообразность определения концентрация sST2 у пациентов с ХСН в возрасте 80 лет и старше независимо от наличия ССА для оценки прогрессирования СН и прогноза.

Выделены предикторы неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) и разработана модель прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ и ХСН в возрасте 80 лет и старше при наличии и отсутствии ССА.

Методология и методы исследования

Основой для анализа полученных результатов стало комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов в возрасте 80 лет и старше, включающее сбор анамнеза, оценку частоты развития ССА, клинических симптомов и признаков ХСН, толерантности к физической нагрузке, когнитивных функций, выполнение суточного мониторирования артериального давления (СМАД), определение параметров сосудистой жесткости и центрального аортального давления с использованием технологии Vasotens, оценку концентрации кардиальных маркеров NT-proBNP, sST-2 и Галектина-3, эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование и доплер-ЭхоКГ с определением структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца, а также выявление частоты развития сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения с учетом приверженности пациентов лечению.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с АГ и ХСН при наличии ССА установлена более частая встречаемость 5 и более сопутствующих заболеваний, среди которых значимо чаще выявлялись ФП, ХБП, деменция легкой и умеренной степени тяжести, более низкий ИМТ, а также более выраженные клинические симптомы и признаки ХСН,

более низкая переносимость физической нагрузки. Определены гендерные особенности клинико-анамнестических характеристик у пациентов с АГ и ХСН при наличии ССА.

2. У пациентов с АГ 80 лет и старше при наличии ХСН и ССА определены особенности параметров суточного профиля АД при сравнении с пациентами с ХСН без ССА: более низкие значения САД за ночь и ДАД за день и ночь, более высокие показатели ПАД и вариабельности САД за сутки и ночь, больший процент случаев повышения САД в ночное время. Выявлено более выраженное увеличение сосудистой ригидности у пациентов с сочетанием ХСН и ССА.

3. Определена диагностическая и прогностическая значимость кардиальных маркеров NT-proBNP, sST-2 и Галектина-3 у пациентов с ХСН в зависимости от наличия ССА. Рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP (365,9 пг/мл) для диагностики ХСН у пациентов с АГ и ССА. Установлено, что концентрация sST2 не зависела ни от возраста, ни от наличия ССА, что позволяет использовать маркер у пациентов с ХСН 80 лет и старше для оценки прогрессирования СН и прогноза. Показана низкая информативность определения уровня Галектина-3 у пациентов с ХСН как при наличии ССА, так и при его отсутствии в связи с повышением его концентрации у лиц старческого возраста.

4. Для пациентов с ХСН и ССА характерно более выраженное структурно-функциональное ремоделирование левых отделов сердца (большие размеры и объемы ЛП и ЛЖ, ремоделирование ЛЖ по типу КГЛЖ в 68,2% случаев, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ с преобладанием умеренно сниженной ФВ ЛЖ, выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ), а также правых отделов сердца (большие размеры ПЖ, толщина стенки ПЖ, снижение систолической функции ПЖ, наличие легочной гипертензии умеренной степени выраженности), что позволяет уточнить патогенетические особенности ХСН у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше при наличии ССА.

5. Установлено более частое развитие сердечно-сосудистых событий (комбинированной конечной точки на 76,6%, госпитализаций по причине СН на 92,5% и смерти по любой причине на 49,4%) у пациентов с ХСН при наличии ССА

в течение 12 месяцев наблюдения. Выявлены предикторы неблагоприятных исходов и разработана модель прогнозирования риска развития сердечнососудистых событий у пациентов с ХСН в возрасте 80 лет и старше при наличии и отсутствии ССА.

Соответствие паспорту специальности

Полученные результаты соответствуют паспорту специальности 3.1.18. Внутренние болезни.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность диссертационного исследования обеспечена достаточным объемом клинических наблюдений (487 пациентов первично обследованы для формирования исследуемых группы, 320 пациентам проведено полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование). Статистическая обработка данных обеспечена современными инструментами - пакетами статистического программного обеспечения, предназначенного для биомедицинских исследований. Результаты, полученные в ходе исследования, были представлены на VII Съезде терапевтов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2021), Online Congress Heart Failure Association (Spain, 2021), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2022; Санкт-Петербург, 2023; Москва, 2024), Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2022, 2023, 2024).

Личный вклад автора

Диссертантом проведен анализ отечественных и иностранных источников литературы. Сформулированы цели и задачи исследования, разработан дизайн, проанализированы и определены критерии включения и невключения пациентов в исследование, материалы и методы обследования. Диссертант самостоятельно занимался клиническим обследованием больных, оформлял первичную документацию, проводил статистический анализ и интерпретировал его результаты. Автором сформулированы выводы и даны практические рекомендации, а также написаны все разделы работы.

Структура и объем работы

Диссертация выполнена в традиционном стиле на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Библиографический указатель включает 285 источников (107 отечественных и 178 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 71 таблицей и 50 рисунками.

Внедрение в практику результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в МБУЗ ГП №1, МБУЗ ГП №4, МБУЗ ГП №10 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебно-профилактического факультета и ординаторами кафедры внутренних болезней №1 и кафедры терапии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы сердечной недостаточности и артериальной гипертензии у лиц в возрасте 80 лет и старше

На сегодняшний день, темпы старения населения в значительной мере увеличились, причем эта тенденция является общемировой. В 2020 году количество людей старше 60 лет превысило численность населения до 5 лет. По прогнозам ВОЗ, до 2050 года численность населения старше 65 лет практически удвоится - с 12% до 22%, что составит 1,5 млрд. Департамент по экономическим и социальным вопросам ООН прогнозирует, что к 2050 году возраст каждого шестого человека в мире будет старше 65 лет [112]. Например, в Китае к 2050 году прогнозируется 330 млн человек старше 65 лет и 100 млн человек старше 80 лет

[114].

По данным Федеральной службы государственной статистики, на территории Российской Федерации количество лиц 60 лет и старше на 1 января 2019 года составляла 32 002 389 человек, то есть 21,8% от общей численности населения, из них 5 376 378 (16,7%) - в возрасте старше 80 лет. К 2030 году численность лиц старшего возраста может увеличиться до 25%, к 2050 - до 28,8% [66].

Хотя пожилые люди составляют всего 6% населения земного шара, они составляют большинство лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Возраст от 70 лет является наиболее важным немодифицируемым фактором риска всех форм ССЗ у пожилых людей [18, 153].

Лица пожилого возраста составляют абсолютное большинство (около 80%) пациентов с ХСН, а встречаемость ХСН среди контингента старше 65 лет -достигает 10 на 1000 человек [171]. Мета-анализ исследований по применению эхокардиографического метода как скринингового среди преимущественно европейского населения, показал встречаемость ХСН у 11,8% лиц в возрасте 65 лет и старше, а в целом по популяции — у 4,2% [149].

Международные статистические данные также дают возможность рассматривать ХСН как заболевание, характерное для пожилых. В этом аспекте приводятся схожие данные: средний возраст от 70 до 75 лет, менее 1% случаев с ХСН у лиц младше 40, а среди пациентов старческого возраста (от 80 лет) - более 10% [251].

Koudstaal S. с соавт. утверждают, что средний возраст пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью с впервые выявленной ХСН, составляет около 78-79 лет, за стационарной - 80-81 год, причем наблюдается тенденция к развитию данного заболевания на фоне других хронических состояний [236].

Результаты клинических исследований демонстрируют, что около половины обращений за стационарной помощью среди пожилых лиц связано с острой декомпенсацией ХСН, в большинстве случаев это пациенты женского пола, со средним возрастом от 75 лет, практически в 50% случаев ухудшение происходит по типу острой СН (ОСН) на фоне уже имеющихся артериальной гипертензии (АГ) или фибрилляции предсердий (ФП), что, в свою очередь, обусловливает характерные жалобы на одышку на фоне симптомов потери аппетита, лихорадки и т.д. [50].

В ходе последующих исследований были также установлены особенности относительно распределения пациентов с ХСН по возрастным группам. До 60 лет распространенность данного заболевания выше среди лиц мужского пола, что, скорее всего, обусловлено более ранним возникновением такого преморбидного фона как тенденция к АГ и ишемической болезни сердца. А в возрастной группе старше 60 лет около 70% пациентов - это лица женского пола, что, по-видимому, можно рассматривать как следствие большей продолжительности жизни женщин. У лиц старческого возраста (от 80 лет) встречаемость ХСН примерно одинаковая как для мужчин, так и для женщин [32, 93].

1.2.

Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого

возраста

Наиболее распространенными причинами СН у пожилых людей являются коронарные атеросклеротические заболевания и АГ, которые часто сосуществуют. Другими предрасполагающими факторами развития СН являются: аритмии, эндокринопатии, инфильтративная, идиопатическая и дилатационная кардиомиопатия, инфекции, алкоголь [282]. Доля пороков сердца, кардиомиопатий как фона для развития ХСН в этом возрасте не столь распространена, как среди более лиц молодого возраста. Возраст старше 65 лет является изолированным фактором риска развития СН после перенесенного острого инфаркта миокарда [35, 38, 96, 153, 259, 227].

Высокий уровень летальности от сердечной недостаточности обусловлен быстрым прогрессированием заболевания и возникающими острыми сердечнососудистыми событиями. В соответствии с данными регистра ОРТШКЕ-НР, около 30% пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ФВЛЖ) и более 29% с ФВ свыше 40% повторно госпитализируются в течение 3-х месяцев после выписки [19, 42].

СН может быть результатом нарушения сократительной способности ЛЖ (систолическая СН) или изменений наполнения и/или расслабления желудочков при сохраненной фракции выброса (диастолическая СН). Хотя ФВЛЖ у пожилых больных, систолическая функция ЛЖ имеет тенденцию к нарушению. Это отражается на возраст-ассоциированном уменьшении сердечного резерва во время физических нагрузок. Факторы, определеяющие обозначенное снижение, включают уменьшение инотропных свойств миокарда, максимальной частоты сердечных сокращений и максимальной ФВ. Снижение функционального резерва сердца связано с общими проявлениями СН [33, 58].

Основополагающим «маркером старения» сердца является снижение диастолической функции ЛЖ. Физиологически нормальная диастола происходит в две фазы: «Е» (пассивное наполнение в начале диастолы) и «А» (период активного

наполнения в конце диастолы за счет сокращения предсердий). С возрастом скорость наполнения постепенно снижается. Основная часть наполнения желудочков смещается в более позднюю диастолу, и наблюдается значительное расширение предсердий. Таким образом, предсердие принимает на себя большую часть общего конечного диастолического объема, а соотношение E/A уменьшается. Возрастная диастолическая дисфункция связана с развитием ХСН с сохраненной ФВ, которую ранее называлось диастолической СН. У таких пациентов обычно наблюдаются диастолические нарушения, включая задержку ранней реполяризации и связанные с этим изменения в динамике наполнения [59, 141].

На структурном уровне, наиболее важным явлением, регистрируемым с возрастом, является увеличение толщины стенки ЛЖ, обусловленное увеличением размера кардиомиоцитов. Эта гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), в основном, рассматривается как компенсаторная реакция на фоне потери числа кардиомиоцитов и отражается в увеличении соотношения массы/объема, а также снижении конечного диастолического объема ЛЖ. Следовательно, старение связано с концентрической ГЛЖ (КГЛЖ). Эта гипертрофия влияет на ЛЖ асимметрично, в основном затрагивая межжелудочковую перегородку и приводя к перераспределению сердечной мышцы, что объясняет отсутствие влияния на общую массу сердца [196, 188].

Интерес к ХСН с сохранённой ФВ (ХСНсФВ) ЛЖ обусловлен тем, что это медленно прогрессирующее состояние, во многих случаях не имеющее однозначного клинического исхода [173]. Некоторыми исследователями предполагается наличие хронического провоспалительного механизма, приводящего к эндотелиальному воспалению и снижению образования оксида азота, что приводит к ригидности миокарда вследствие нарушения функции чувствительной протеинкиназы G-цГМФ [125].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Сафроненко Виктория Александровна, 2025 год

- /

-

-

AUC = 0,665 P = 0,010

Величины относительного риска развития неблагоприятных исходов у больных с ХСН без ССА при наличии ХБП, а также при достижении соответствующих разделительных уровней предикторов - сывороточных маркеров sST2, ФВ ЛЖ, ИММЛЖ, представлены на диаграмме FOREST PLOT в логарифмической шкале (рисунок 44). У всех отобранных нами предикторов величина относительного риска превышала 1. Следовательно, каждый предиктор комплекса вносил значимый вклад в развитие неблагоприятного исхода заболевания. Наибольший вклад в прогноз неблагоприятного исхода у больных 2А группы отмечен для величины лабораторного маркера sST2 и параметра структурного ремоделирования сердца ИММЛЖ.

ХБП ST2 ИММ ЛЖ ФВ ЛЖ

1 10 100

Примечание: маркером отмечена величина относительного риска события, сопряженная с достижением предиктором разделительного уровня, линией -доверительный интервал относительного риска.

Рисунок 44 - Прогностическая значимость предикторов развития неблагоприятного исхода у пациентов с АГ и ХСН без ССА

Результаты корреляционного анализа попарных связей между количественными переменными, отобранными в комплекс предикторов с наибольшей значимостью для развития неблагоприятного исхода во 2А группе представлены в таблице 71.

Таблица 71 - Коэффициенты корреляции и статистическая значимость связей между предикторами, определяющими величину риска неблагоприятного исхода у пациентов с АГ и ХСН без ССА

Показатель б8т2 ИММЛЖ

ИММ ЛЖ 0,4495

р=0,009

ФВ ЛЖ -0,4057 -0,5870

р=0,019 р <0,0001

Корреляционные поля точек и линии регрессии для попарных взаимосвязей между предикторами прогностической модели у больных АГ и ХСН без ССА отражали выраженные связи между переменными (рисунок 45).

Статистически значимые корреляционные связи установлены для всех предикторов модели.

Наиболее тесные взаимосвязи между предикторами, определяющими величину риска неблагоприятного исхода у пациентов без ССА, установлены между ИММЛЖ и ФВ ЛЖ (рисунок 46).

Матричные графики корреляционных связей

Рисунок 45 - Корреляционные поля точек и линии регрессии для попарных взаимосвязей между предикторами прогностической модели у больных АГ на

фоне ХСН без ССА

Переменная

ИММ

1.000000

0,449539 ■0,405712

-0.60

•яг

ИММ

ФВЛЖ

0,44-9539 -0,405712 1,000000 -0.536955 0.586955 1~000000

Рисунок 46 -Тепловая карта выраженности корреляционных связей между предикторами, определяющими величину риска неблагоприятного исхода у

пациентов с АГ, ХСН без ССА

8.5 Создание комплексной модели прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с сердечной недостаточностью без старческой астении

Итоговая прогностическая модель для расчета риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) у больных АГ на фоне ХСН без ССА включала 4 предиктора - наличие ХБП, значения sST2, ФВ ЛЖ, ИММЛЖ. В комплексе совместная оценка предикторов отличалась наивысшей информативностью прогноза.

Общее уравнение для модели имело вид:

K=_exp(Z)_ (1+ exp(Z^

где K - критерий прогноза,

Z - коэффициент множественной регрессии, имеющий математическое выражение

2=0,92*БТ2+0,37*ИММЛЖ -1,7*ФВЛЖ-0,52*ХБП - 1,17,

где sST2 - концентрация маркера ST2 в сыворотке крови в нг/мл,

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка в г/м2,

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка в %,

ХБП - наличие/отсутствие хронической болезни почек (1/0).

Величина К отражает вероятность развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных АГ на фоне ХСН без ССА при учете одновременно пяти предикторов в комплексе.

Коэффициенты перед предикторами и постоянная в математическом выражении Z получены методом логистической регрессии при анализе результатов обследования выборки из 77 больных 2А группы.

По результатам ROC анализа установлено, что при превышении значения К выше 0,28 включительно, с диагностической чувствительностью 87,76% и диагностической специфичностью 81,24% можно формировать вывод о высоком риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Для автоматизированного расчета индивидуального коэффициента прогноза К у пациентов и формирования заключения о выраженности риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на базе табличного процессора Excel было создано окно расчета (рисунок 47 и 48).

Общая статистическая значимость модели была высокой, поскольку критерий Хи квадрат соответствовал х2=44,99 при p <0,001.

Примеры использования разработанной модели.

У пациента Г. 82 лет, страдающего АГ и ХСН при эхокардиографическом исследовании сердца установлено, что фракция выброса ЛЖ составила 58%, ИММЛЖ - 167 г/м2. При иммуноферментном анализе в сыворотке крови концентрация sST2 имела величину 49 нг/мл. В качестве сопутствующей патологии отмечено наличие ХБП. Автоматизированный расчет исходного значения прогностического критерия, составивший 99,8% (рисунок 47), позволил сформировать заключение о высоком риске неблагоприятного исхода (сердечнососудистой смерти или госпитализации по причине СН). При наблюдении за пациентом инсульт развился через 10 месяцев, а через 2 недели пациент умер.

1 Параметры Ранг Внесите данные пациента в область, маркированную цветом

! Коэффициенты Критерий прогноза Риск в %

! 424,113 0,9976 99,8

1 ST2 нг/мл 49 0,92 45,08 0,9976

,ИММЛЖ г/м2 167 0,37 61,79

: ФВЛЖ % 58 -1,7 -98,6

г ХБП 1-есть, 0-нет 1 -0,52 -0,52

i > -1,7

6,05

0 Заключение:

1 2 Риск неблагоприятных ССС высокий

Л

Рисунок 47 - Окно автоматизированного расчета коэффициента прогноза риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациента Г

У пациента С. 84 лет, страдающего АГ и ХСН при эхокардиографическом исследовании сердца установлено, что фракция выброса ЛЖ составила 71%, ИММЛЖ - 162 г/м2. При иммуноферментном анализе в сыворотке крови

концентрация sST2 имела величину 35,4 нг/мл. Автоматизированный расчет исходного значения прогностического критерия, составивший 1,0% (рисунок 48), позволил сформировать заключение о низком риске неблагоприятного исхода, т.е. сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН. При наблюдении за пациентом С. в течение 12 месяцев сердечно-сосудистые события не наблюдались, госпитализации отсутствовали.

А Параметры в Ранг L U t b Ь Н Внесите данные пациента в область, маркированную цветом

Коэффициенты Критерий прогноза Риск в %

1Е-13 0,0100 1,0

ST2 нг/мл 35,4 0,92 32,57 0,0000

ИММЛЖ г/м2 162 0,37 59,94

ФВЛЖ % 71 -1,7 -120,7

ХБП 1-есть, 0-нет 0 -0,52 0

-1,7

-29,89

Заключение:

Риск низкий

Рисунок 48 - Окно автоматизированного расчета коэффициента прогноза риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациента С

Таким образом, c помощью комплексного многомерного статистического анализа были выявлены предикторы, имеющие значимое влияние на риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ и ХСН при наличии и отсутствии ССА в возрасте 80 лет и старше. Учет величины всех предикторов одновременно с помощью разработанных математических моделей позволил рассчитать индивидуальный риск развития сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН в каждом конкретном случае и выстроить стратегию наблюдения за пациентом согласно стратифицированной прогностической ситуации.

210 ГЛАВА 9

ОБСУЖДЕНИЕ результатов собственных исследований

В Российской Федерации, как и во всем мире наблюдается прогрессирующее старение населения, одна из характерных черт которого - рост популяции людей старше 80 лет. По прогнозам ВОЗ, в 2025 г. численность пожилых людей превысит один миллиард человек, что составит 15% населения планеты [21].

Как известно, после 65 лет значительно увеличивается распространенность коморбидной патологии. Более чем у 50% пожилых пациентов имеются, в среднем, 3-4 хронических заболевания, причем от 65 до 90% пациентов имеют сердечнососудистую коморбидность.

Одним из самых значимых и распространенных заболеванием среди лиц старшего возраста, приводящим к развитию сердечно-сосудистых осложнений и определяющим высокий уровень инвалидизации, госпитализации и смерти, является АГ [21]. В России, по данным литературы, частота встречаемости АГ достигает 60-80% и выше у лиц пожилого и старческого возраста [79].

Как известно, АГ является одной из основных причин развития ХСН у лиц старше 80 лет [49]. Более 65 % больных ХСН приходится на возрастные группы старше 60 лет. Смертность от ХСН увеличивается с возрастом, составляя для 60-летних 7,4% за 1 год и 24,4 % за 5 лет, а для 80-летних 19,5% и 54,4% соответственно [68].

В последние годы внимание клиницистов привлекает проблема ССА у пациентов старше 80 лет. Распространенность ССА достигает 16% среди людей в возрасте 80-84 года и 26% в возрасте >85 лет и старше [192]. Установлено, что частота развития ССА увеличивается при наличии у пациентов ХСН, что является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и ухудшает прогноз [105].

Учитывая актуальность данной сочетанной патологии, научно-практический интерес представляет изучение патогенетических и диагностических особенностей ХСН у пациентов в возрасте 80 лет и старше с учетом наличия ССА.

Для достижения целей и реализации поставленных задач исследование было проведено в три этапа.

На I этапе были сформированы клинические группы с учетом наличия ССА и ХСН: 1А группа - пациенты с АГ, ССА и ХСН, 1Б группа - пациенты с АГ и ССА без ХСН, 2А группа - пациенты с АГ и ХСН без ССА, 2Б группа - пациенты с АГ без ХСН и без ССА.

На II этапе выполнено общеклиническое обследование с оценкой факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, анализом сопутствующей патологии, данных о проводимой терапии АГ и ХСН, результатов физикального обследования и антропометрии. Выраженность клинических симптомов ХСН определяли по шкале оценки клинического состояния (ШОКС в модификации В.Ю. Мареева, 2000). Переносимость физической нагрузки оценивали при помощи теста 6-минутной ходьбы. В качестве скринингового метода выявления выраженных когнитивных нарушений использовали тест Мини-Ког. Для определения степени выраженности когнитивных расстройств применяли краткую шкалу оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE). С учетом наличия сопутствующей патологии всем пациентам проведены лабораторные исследования согласно действующим на момент исследования клиническим рекомендациям по Артериальной гипертензии у взрослых (2020 г.) [6], Хронической сердечной недостаточности (2020 г.) [95] и Старческой астении (2020 г.) [99].

С целью поиска наиболее информативного маркера диагностики и прогноза ХСН у пациентов с АГ 80 лет и старше определяли концентрацию таких биомаркеров, как NT-proBNP, ST-2 и Галектина-3 с помощью иммуноферментного анализа.

Для определения влияния ХСН и ССА на параметры суточного профиля АД, центрального аортального давления и сосудистой жесткости у пациентов с АГ старческого возраста проводили СМАД с использованием технологии Vasotens.

Структурно-функциональные параметры левых и правых отделов сердца у пациентов с АГ всех групп определяли при проведении трансторокальной эхокардиографии и допплер-эхокардиографии по расширенному протоколу.

На основании полученных данных выполнили сравнительный анализ результатов исследования у пациентов с АГ с учетом наличия ХСН и ССА с целью выявления патогенетических и диагностических особенностей ХСН у данной категории пациентов.

На III этапе исследования анализировали частоту развития неблагоприятных исходов через 12 месяцев от начала включения пациентов в исследование. Для этого больных повторно вызывали на амбулаторный прием, а при невозможности самостоятельного визита, выполняли осмотр пациента на дому. Во время визита оценивали жалобы и клиническое состояние пациентов, приверженность лечению, выполняли физикальное обследование, а также проводили расспрос больных и анализ медицинской документации с целью оценки частоты сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по причине СН в течение 12 месяцев. Полученные результаты позволили разработать модель прогнозирования риска развития неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) у пациентов старческого возраста с АГ и ХСН в зависимости от наличия ССА.

Результаты общеклинического обследования показали, что у пациентов с ХСН и ССА статистически значимо чаще регистрировали 5 и более сопутствующих заболеваний в сравнении с пациентами с ХСН без старческой астении (р <0,05). Следует отметить, что пациенты с ХСН и ССА в сравнении с пациентами с ХСН без ССА значимо чаще имели ФП и ХБП, а также более низкий уровень ИМТ. Кроме того, установлено, что у пациентов с ССА при наличии ХСН помимо ФП чаще определялись СД2 типа и анемия. В свою очередь у пациентов с ХСН без ССА значимо чаще регистрировали 2 сопутствующих заболевания.

Полученные данные свидетельствует о влиянии с одной стороны ССА, с другой, ХСН на частоту развития сопутствующей патологии, каждая из которых способствует ухудшению прогноза у больных с ХСН и ССА.

Гендерный анализ продемонстрировал, что у женщин с ХСН и ССА статистически значимо чаще регистрировали ФП и ХБП по сравнению не только с мужчинами этой же группы и женщинами с ССА без ХСН, но и с женщинами без

ССА не зависимо от наличия ХСН. Кроме того, женщины с ХСН и ССА в сравнении с женщинами с АГ без ССА независимо от наличия сопутствующей ХСН статистически значимо чаще имели меньший ИМТ и реже ожирение.

Полученные данные нашли подтверждение и в ранее проводимых исследованиях. Так, согласно данным литературы среди 22630 пациентов старше 65 лет с ХСН 96% имели хотя бы одно не сердечно-сосудистое сопутствующее заболевание, 70% - более трех, 40% - более пяти, при этом риск госпитализации возрастал по мере увеличения их числа. До 82% пожилых людей с ССА могут иметь документированную коморбидность [1]. Кроме того, результаты исследования CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY с участием 558 пожилых больных ХСН свидетельствуют о наличии >3 заболеваний у 60% пациентов, а данные многофакторного анализа показали, что СД, ХБП, цереброваскулярная болезнь, ССА и когнитивные нарушения ассоциируются с неблагоприятным исходом [44].

Согласно литературным данным ФП - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца среди пожилого населения, причем, чем старше пациент, тем больше вероятность обнаружить аритмию [12]. Как известно, основными заболеваниями или факторами риска развития ФП в старших возрастных группах являются такие заболевания, как АГ и ХСН. Кроме того, результаты крупных исследований ONTARGET и TRANSCEND демонстрируют вклад ССА в развитие и тяжесть ФП у пожилых пациентов [97].

Значительный рост числа пациентов с ХБП по мере увеличения возраста объясняется не только снижением функционального состояния почек в результате старения, но и прогрессированием АГ, усугубляющей почечную дисфункцию [4]. По данным эпидемиологических исследований частота встречаемости ХБП у пациентов с АГ составляет 15,2%, а у пациентов с ХСН— от 44 до 66% [65]. По мнению ряда авторов [65], многие изменения, возникающие в результате развития ХБП, такие как изменение минерального обмена, хроническое воспаление и артериосклероз, ускоряют развитие ССА, что в свою очередь ассоциируется с более высоким риском смерти. И наоборот, ССА может отрицательно влиять на

адаптацию к многочисленным изменениям состояния здоровья, которые пациенты с ХБП претерпевают с течением времени.

Таким образом, в настоящем исследовании показана более высокая частота встречаемости 5 и более сопутствующих заболеваний, таких как ФП, ХБП, СД2 типа, а также более низкого ИМТ у пациентов с сочетанием ХСН и ССА.

Как известно особенности течения ХСН у пациентов старческого возраста зависят от ряда патологических изменений в других органах и системах, которые в той или иной степени могут приводить к развитию или усугублению симптомов и признаков ХСН. Особое внимание в настоящем исследовании уделено анализу особенностей течения ХСН с учетом наличия ССА.

Важно подчеркнуть, что при оценке тяжести ХСН по ФК пациенты со старческой астенией значимо чаще имели ХСН III ФК, в то время как у пациентов с АГ без ССА значимо чаще регистрировали ХСН II ФК (р<0,05). Анализ симптомов ХСН выявил значимо более высокий балл по ШОКС у пациентов с ХСН и ССА по сравнению с пациентами с ХСН без ССА, что соответствовало более выраженным клиническим проявлениям у данной категории пациентов. Следует отметить, что детальный анализ результатов ШОКС показал, что пациенты со старческой астенией в сравнении с пациентами без ССА значимо чаще предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке.

Оценка способности пациентов с ХСН в зависимости от наличия ССА переносить физическую нагрузку по результатам ТШХ показала, что пациенты с ССА проходили статистически значимо меньшее расстояние, чем пациенты без ССА.

Гендерный анализ выявил, что женщины со старческой астенией имели статистически значимо более высокий средний бал по ШОКС и отчетливую тенденцию к более низкой толерантности к физической нагрузке, чем мужчины с ССА.

Таким образом, детальный анализ результатов ШОКС и ТШХ позволяет судить о более выраженных клинических проявлениях ХСН у пациентов с ССА, особенно у женщин. С одной стороны, это может быть обусловлено влиянием ССА,

с другой стороны - снижением интенсивности метаболических процессов и физической активности, являющихся закономерным следствием также развивающегося с возрастом синдрома мальнутриции и саркопении. Подобные изменения и объясняют полученные нами данные о выраженном снижении показателей ТШХ у пациентов с ССА (р <0,05) [99].

Как известно, с увеличением продолжительности жизни у пациентов с сердечно-сосудистой патологией повышается частота встречаемости когнитивных нарушений и деменции [39]. Механизм развития когнитивных нарушений при ХСН до конца не изучен, но предполагается, что СН приводит к ухудшению кровоснабжения и развитию микроэмболий сосудов головного мозга, что способствует снижению когнитивных функций. Важно отметить, что, по данным разных авторов, у пациентов с СН наблюдается более высокий риск развития когнитивных нарушений [6745]. Кроме того, ССА способствует замедлению метаболических процессов и снижению физической активности пожилых, что, в свою очередь, также ведет к снижению когнитивных функций [99].

Анализ полученных нами данных по опроснику MMSE показал, что у пациентов с ХСН без ССА часто выявлялись додементные нарушения (в 61% случаев), а также в сравнении с пациентами без ХСН и без ССА статистически значимо чаще регистрировались дементные нарушения легкой степени тяжести (20,8%, р <0,001). Подробный анализ когнитивных расстройств показал, что наличие ХСН у пациентов с АГ без ССА приводило к снижению концентрации внимания, отсроченному воспроизведению запоминаемых слов, а также неспособности повторения сложной фразы.

Важно отметить, что у пациентов с АГ без ХСН при развитии ССА в сравнении с больными АГ без ХСН и без ССА значимо реже наблюдалось отсутствие когнитивных расстройств и значимо чаще встречалась деменция легкой и средней степени тяжести, что, вероятно, может свидетельствовать именно о влиянии ССА на развитие и прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше.

Более выраженные когнитивные нарушения регистрировали у пациентов с ХСН и ССА, у которых реже отмечали наличие додементных когнитивных нарушений и статистически значимо чаще деменцию легкой и средней степени тяжести. При наличии ХСН у пациентов с ССА выявляли значимо более частое снижение концентрации внимания, неспособности повторения сложной фразы, трудности как в немедленном, так и в отсроченном воспроизведении запоминаемых слов, а также зрительно-пространственную дисгнозию (трудности при рисовании объёмных изображений) в сравнении с пациентами с ССА без ХСН.

Гендерный анализ выявил более выраженные когнитивные нарушения у женщин с ХСН и ССА в сравнении с мужчинами этой же группы. Так, у женщин с ХСН и ССА статистически значимо чаще регистрировали умеренную степень выраженности деменции и реже додементные нарушения, что согласуется с результатами других исследований, в которых около 60% больных с деменцией были лицами женского пола [34].

Учитывая, что в исследование включены ациенты с ХСН на фоне АГ важным этапом исследования явился анализ параметров суточного профиля АД у пациентов исследуемых групп. Как известно, с возрастом наблюдается развитие сосудистой жесткости, прогрессирующее повышение САД, снижение ДАД и увеличение ПАД, что может приводить к развитию инсульта, инфаркта миокарда, когнитивных нарушений у данной категории пациентов [115]. В исследования показано, что постепенное снижение уровня АД в течение 3 лет является предвестником летального исхода у лиц пожилого и старческого возраста [202].

В ранее проведенных исследованиях было показано, что низкие показатели АД способствуют снижению перфузии и уменьшению кровотока в жизненно важных органах. В свою очередь, более высокие цифры АД у пациентов пожилого и старческого возраста рассматривают как компенсаторный механизм с целью поддержания адекватного кровоснабжения органов и хороший прогностический признак [271].

В последнее время немало клинических исследований было посвящено изучению особенностей суточного профиля АД у пациентов с ХСН. Согласно

данным некоторых авторов, повышение САД для больных ХСН является благоприятным прогностическим фактором [118, 244, 239]. Так, Lee D.S. и соавторы (2009) в своей работе демонстрируют U-образную кривую риска смерти в зависимости от уровня АД у пациентов с ХСН [118]. При этом Ather S. и соавторы (2011) в своей работе регистрировали наименьший риск смерти при уровне АД 136/76,6 мм рт. ст. у пациентов с СНсФВ ЛЖ и при уровне АД 127,9/72,7 мм рт. ст. у пациентов с СНунФВ ЛЖ [122].

Однако, до сих пор существуют противоречивые мнения о влиянии ССА на суточный профиль АД. Так, в исследовании R.G. Bastos-Barbosa и соавт. (2012) у пациентов с АГ и ССА отмечались более высокие значения САД и ДАД за сутки (135/74 мм рт. ст., р=0,02 и р=0,04), и за ночь (135/74 мм рт. ст.; р=0,01 и р=0,02) в сравнении с пациентами с АГ без ССА (122/68 мм рт. ст. и 120/67 мм рт. ст., соответственно) [121].

В связи с отсутствием убедительных данных о влиянии ССА на суточный профиль АД у пациентов с ХСН в возрасте 80 лет и старше, особое внимание в настоящем исследовании было уделено изучению данной проблемы.

Результаты исследования показали, что пациенты с АГ и ХСН без ССА имели более низкие значения показателей САД и ДАД во все временные промежутки, показатели нагрузки давлением, а также значимо больший процент случаев нормальной степени ночного снижения АД («диппер») и меньший процент случаев недостаточного снижения САД в ночное время («нон-диппер») и случаев устойчивого повышения ночного САД («найт-пикер») по сравнению с пациентами с АГ без ХСН и без ССА, что позволяет судить об особенностях суточного профиля АД у пациентов без ССА при наличии ХСН.

Следует отметить, что развитие ССА у пациентов с АГ без ХСН приводило к значимо более низким значениям показателей САД за день и ночь, ДАД за все временные промежутки, более высокой вариабельности САД за сутки и ночь, а также к большему проценту случаев чрезмерного снижения САД в ночное время («овер-диппер») (р <0,05 для всех показателей), что позволяет судить о повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ при развитии

При наличии ХСН у пациентов с АГ и старческой астенией по сравнению с пациентами с АГ и ССА без ХСН выявлялись только значимо более низкие значения ДАД в ночное время и более высокие значения ПАД за сутки и ночь (р <0,05).

Важно подчеркнуть, что большие изменения суточного профиля АД регистрировались у пациентов с АГ при сочетании ХСН и ССА по сравнению с пациентами с АГ и ХСН без ССА: более низкие значения САД в ночное время и ДАД за день и ночь, более высокие показатели ПАД и вариабельности САД за сутки и ночь (р <0,05 для всех показателей), а также больший процент пациентов с повышенным АД в ночное время («найт-пикер»), что свидетельствует о более высоком риске развития сердечно-сосудистых событий на фоне данной сочетанной патологии.

Заслуживает внимания анализ параметров сосудистой ригидности у пациентов с АГ и ХСН в зависимости от наличия ССА.

Согласно результатам Фремингемского исследования (2015) одним из факторов развития и прогрессирования ХСН является увеличение скорости распространения пульсовой волны [297]. Так, на фоне повышенной жесткости артерий повышается постнагрузка на ЛЖ, с последующим развитием гипертрофии ЛЖ и нарушением расслабления. Все эти изменения приводят к развитию систолической и диастолической дисфункции ЛЖ [16]. В работе Осмоловской Ю.Ф. и соавт. (2011) показана взаимосвязь повышения скорости распространения пульсовой волны и увеличения функционального класса СН, а также снижения переносимости физической нагрузки у больных ХСН [69], что также нашло подтверждение и в нашем исследовании.

Кроме того, по мнению ряда авторов, на жесткость сосудистой стенки оказывает влияние наличие ССА у пациентов старческого возраста [117]. Так, Orkaby и соавт. (2019) изучали взаимосвязь ССА и сосудистой жесткости. Результаты исследования показали, что у пациентов с ССА по сравнению с пациентами без ССА отмечалась более выраженная сосудистая жесткость (средние

значения СПВ 10,0 (95% ДИ 9,9-10,1) и 10,5 м/с (95% ДИ 10,1-11,0), p=0,0002, соответственно), которая, как известно, оказывает неблагоприятное влияние на показатели суточного профиля АД с последующим повышением сердечнососудистого риска у данной категории больных [136].

Результаты проведенного исследования согласуются с данными литературы. Так, у пациентов с АГ и ХСН без ССА определялись статистически значимо более высокие значения PWVao и AIx@75, что свидетельствует о более выраженном повышении сосудистой жесткости.

Вместе с тем при наличии ССА у пациентов с АГ и ХСН помимо более высоких значений PWVao и AIx@75 определялись и статистически значимо более высокие значения ASI, AASI и dP/dtmax на фоне более низких значений RWTT, что свидетельствует о более выраженном увеличении сосудистой жесткости при сочетании ХСН и ССА, а следовательно, о более высоком риске сердечнососудистых осложнений у больных с данной коморбидностью.

Учитывая сложности диагностики СН и оценки прогноза у пациентов пожилого и старческого возраста с множественной коморбидной патологией и наличием неспецифических симптомов, особого внимания заслуживает анализ информативности таких кардиальных маркеров, как NT-proBNP, sST-2 и Галектин-3 у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше в зависимости от наличия ССА.

Согласно российским, европейским и американским рекомендациям определение содержания в крови NT-proBNP показано для исключения альтернативной причины одышки у пациентов с ХСН [38]. В литературе встречаются данные о том, что с возрастом, особенно после 75 лет происходит повышение концентрации NTproBNP, что связывают как с прогрессированием сопутствующей патологии, так и с ухудшением функции почек [199, 119]. В некоторых работах описано, что примерно у 25% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ NT-proBNP может оставаться в пределах нормальных значений [256], а у пациентов, страдающих ожирением, наоборот, концентрации NT-proBNP в крови может быть значительно ниже, чем у лиц со сниженной массой тела [99].

Накопленный опыт об эффектах sST2 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и, в частности, с СН позволили исследователям рассматривать sST2 в качестве нового маркера сердечно-сосудистых событий и клинических состояний, прежде всего связанных с СН [218, 274]. Так, результаты исследования «PARAMOUNT» продемонстрировали более высокий уровень sST2 у пациентов пожилого возраста, мужского пола, с ФП, более высоким классом СН и уровнем NT-proBNP, а также более низкой скоростью клубочковой фильтрации [2600].

Однако, в работах других исследователей, было показано, что в отличие от НУП, уровень sST2 не зависел от таких факторов как ИМТ, пол, возраст, статус курения, уровень СКФ, и имел самую низкую среди изучаемых кардиомаркеров вариабельность [38].

Следует отметить, что исследования, посвященные оценке концентрации sST2 у пациентов с ХСН, демонстрируют неоднозначные результаты о его диагностической значимости. Причиной этого является то, что данный маркер считается неспецифичным для миокарда, имеет широкий диапазон нормального значения и отсутствие определенного диагностического критерия [38, 201]. При этом преимущество sST2 в качестве прогностического маркера было подтверждено в ряде исследований. Так, в исследовании PARAGON-HF повышение исходного уровня sST2 значимо ассоциировалось с увеличением частоты сердечнососудистой смерти и госпитализаций по поводу СН [147].

Таким образом, анализ доступной литературы позволяет судить о том, что sST2 может быть надежным независимым прогностическим фактором для коморбидных пациентов с СН во всем диапазоне ФВ ЛЖ [238].

В последнее время выполнен ряд клинических исследований, посвященных оценке Галектина-3 в качестве биомаркера сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при оценке диагностической значимости Галектина-3 van Kimmenade R.R. и исследователи показали его более низкую диагностическую специфичность и чувствительность по сравнению с NT-proBNP [275]. В свою очередь, прогностическая ценность Галектина-3 для сердечно-сосудистой смерти и смерти по любой причине оценивалась в исследовании PREVEND (Prevention of Renal and

Vascular END stage). Полученные результаты показали зависимость уровня Галектина-3 от возраста, пола, ИМТ, дислипидемии и ХБП. Исходный уровень Галектина-3 являлся независимым предиктором смертности по любой причине в общей популяции, но не сердечно-сосудистой или онкологической [266]. Таким образом, значительное количество исследований подтверждают возможность применения Галектина-3 в качестве биомаркера СН, однако их противоречивость требует поведения дополнительных клинических исследований для решения вопроса о применении его в реальной клинической практике.

Согласно данным, полученным в настоящем исследовании, у пациентов старческого возраста с АГ без ХСН и без ССА концентрация NT-proBNP была в пределах нормальных значений. В тоже время, у пациентов с АГ без ХСН при наличии ССА регистрировались статистически значимо более высокие значения NT-proBNP (> 125 пг/мл). Вероятнее всего, определение исходно повышенного уровня NT-proBNP у пациентов пожилого и старческого возраста в ранее проводимых исследованиях обусловлено тем, что не учитывалось наличие ССА. Таким образом, NT-proBNP оказался единственным из изученных в работе маркеров, концентрация которого зависела от ССА. Учитывая возможность повышения концентрации НУП при наличии ССА, рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP (365,9 пг/мл), при более низких значениях которого наличие ХСН у пациентов с ССА в возрасте 80 лет и старше маловероятно.

Анализ показателей sST2 в исследуемых группах показал, что у пациентов с АГ без ХСН старческого возраста независимо от наличия ССА исходно средний уровень sST2 находился в пределах средних нормальных значений (-18-20 нг/мл) и не превышал порогового уровня 35 нг/мл, который, согласно данным литературы, позволяет судить о повышении риска развития сердечно-сосудистых событий [126]. Следует отметить, что наличие ХСН, у пациентов как без ССА, так и с ССА прогнозируемо привело к повышению концентрации sST2 выше порогового значения, что подтверждает возможность его использования у данной категории пациентов при создании комплексной модели прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий. Полученные результаты позволяют судить об

отсутствии значимого влияния ССА у пациентов с АГ и ХСН на концентрацию sST2, в отличие от НУП, уровень которого зависит от ССА и ряда других факторов.

Следует отметить, что уровень Галектина-3 был исходно повышен у всех пациентов с АГ, что, по-видимому, обусловлено влиянием, прежде всего возраста, а также возможно ИМТ, СД 2 типа, ХБП, гиперлипидемии и другой коморбидной патологии на концентрацию данного маркера, что продемонстрировано в работах и других исследователей [28]. У пациентов с АГ без ХСН не было выявлено статистически значимой разницы при наличии или отсутствии ССА. Вместе с тем, у пациентов с ХСН как с ССА, та и без ССА отмечались более высокие значения концентрации Галектина-3, что, как известно, обусловлено активацией реорганизации внеклеточного матрикса и усилением фиброгенеза.

Гендерный анализ концентрации NT-proBNP, sST2 и Галектина-3 в сыворотке крови в каждой из изучаемых групп не выявил статистически значимых различий между мужчинами и женщинами.

Таким образом, проведенный анализ концентрации изучаемых маркеров позволил прийти к заключению, что для диагностики ХСН у пациентов с АГ и ССА в возрасте 80 лет и старше следует использовать рассчитанный пороговый уровень NT-proBNP (365,9 пг/мл), в связи с исходно повышенным значением NT-proBNP у пациентов с АГ и ССА без ХСН. Вместе с тем у пациентов с АГ без ХСН и без ССА 80 лет и старше уровень NT-proBNP находился в пределах нормальных значений, что позволяет его использовать для диагностики ХСН. Учитывая, что концентрация sST2 не зависит ни от возраста, ни от наличия ССА, определение уровня sST2 может использоваться для оценки прогноза у пациентов с ХСН как при наличии, так и при отсутствии ССА. Определение уровня Галектина-3 у пациентов в возрасте 80 лет и старше имеет низкую информативность в связи с его зависимостью от возраста, хотя результаты исследования показали, что у пациентов с сочетанием ССА и ХСН концентрация Галектина-3 повышалась в 4,3 раза.

Одним из этапов выявления патогенетических особенностей ХСН при наличии ССА в нашей работе явилось изучение структурно-функциональных

параметров левых и правых отделов сердца у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше. Как известно, у лиц пожилого и старческого возраста без сердечнососудистых заболеваний развиваются структурно-функциональные изменения миокарда. В литературе подробно описаны особенности структурно-функционального ремоделирования сердца при развитии ХСН. Известно, что активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем приводит к усилению синтеза коллагена и развитию фиброза, с последующим увеличением жесткости и уменьшению эластичности миокарда, а в дальнейшем - к увеличению полости ЛЖ в объеме с развитием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ [252, 283].

Важно подчеркнуть, что дилатация полости ЛП связана с нарастанием рисков фибрилляции предсердий, ишемического инсульта, госпитализации и смертности от сердечно-сосудистых причин. Максимальный объем ЛП, индексированный к площади поверхности тела, показал наибольшую связь с сердечно-сосудистой заболеваемостью как наиболее точный параметр при стратификации риска [230].

Результаты настоящего исследование также показали, что у пациентов с АГ без ССА при наличии ХСН регистрировали увеличение ИЛП и ИОЛП, а также ИКДО ЛЖ по сравнению с показателями у пациентов с АГ без ХСН и без ССА.

Принимая во внимание рост распространенности ССА среди пациентов с ХСН, некоторые исследователи показали, что ССА с возрастом приводит к более тяжёлому течению заболевания, усугубляя прогноз [20], что нашло подтверждение и в нашей работе.

Так, пациенты с ХСН и ССА имели статистически значимо более высокие показатели ИЛП, ИОЛП, ИКДР ЛЖ, ИКСР ЛЖ, ИКДО ЛЖ, ИКСО ЛЖ, что является следствием увеличенной гемодинамической нагрузки, определяет особенности структурно-функциональное ремоделирование с последующим снижением сократительной способности миокарда ЛЖ.

Изучение взаимосвязи объемных показателей ЛЖ и концентрации NT-proBNP у пациентов с ХСН и ССА позволило выявить прямую корреляционную связь высокой силы (рисунок 49 и 50), что подтверждает зависимость уровня

секреции НУП от величины ИКДО и ИКСО (г=0,835; p<0,001 для ИКДО и г=0,816; p<0,001 для ИКСО) при сочетании ХСН и ССА.

Корреляция: г = 0,035, p<D,DD1

1BDD

1400

1200

£- 1000

ооо

еоо

400

200

-. . .» ...... ------ ------ * ...а. *

* Ф i и- * * - _ - - "

* т-•• л Ъ---- « 4 _ r íx » ** * - - ~ г' ~ . ^ " "

• ; • Щ л é.....

и- * * »

» л

s2 04 в6 во so ее 34 0s- во 100 102 104 1d6 1 de 1 10 1 12

l'KflO

d.s6 дае.ннт.

Рисунок 49 - Корреляционное поле точек, линия регрессии и ее доверительный размах для связи между значениями ИКДО и NTproBNP у пациентов с ХСН и

ССА

Следует отметить противоречивость данных относительно повышения ММЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, по данным некотрых авторов, ММЛЖ у пожилых людей с возрастом несколько снижается [190, 194] . Однако, Ganau A. С. et б! утверждают, что у пожилых пациентов ММЛЖ увеличивается, поскольку наблюдается увеличения сосудистой жесткости и постнагрузки на миокард [113].

Рисунок 50 - Корреляционное поле точек, линия регрессии и ее доверительный размах для связи между значениями ИКСО и КТргоВМР у пациентов с АГ, ХСН и

ССА

Полученные нами данные выявили повышенные значения ИММЛЖ у всех исследуемых пациентов, однако значимое увеличение ИММЛЖ было зарегистрировано у пациентов с ССА как без ХСН, так и с ХСН, что позволяет судить о влиянии ССА на прогрессирование ГЛЖ у данной категории больных. Выявленные значимо более высокие показатели ИММЛЖ у пациентов с сочетанием ХСН и ССА (1А группа) в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с ХСН без ССА (2А группа) также свидетельствует о прогрессировании ГЛЖ при наличии ССА. Вместе с тем у пациентов с АГ как с ССА, так и без ССА не отмечено значимого влияния ХСН на показатель ИММЛЖ.

По данным литературы, пациенты с СН с одинаковой частотой могут иметь как концентрическую, так и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ [224]. В свою очередь, ряд исследователей утверждают, что с возрастом наблюдается увеличение

толщины стенок ЛЖ, с преобладающим развитием концентрической гипертрофии ЛЖ [113].

Следует отметить, что в нашем исследовании у пациентов с ХСН и ССА в отличие от пациентов с ХСН без ССА значимо чаще регистрировали концентрическую гипертрофию ЛЖ (58,3%, р=0,034) и реже концентрическое ремоделирование ЛЖ (31%, р=0,017), что демонстрирует влияние ССА на структурно-функциональную перестройку миокарда с развитием наиболее неблагоприятного типа ремоделирования.

Важным явилась оценка систолической и диастолической функции ЛЖ у пациентов, включенных в исследование. Согласно данным эпидемиологического исследования ЭПОХА распространенность ХСНсФВ ЛЖ достигала 78% [36]. Схожие данные по распространенности СНсФВ ЛЖ были получены и по результатам анализа Российского регистра ХСН, где пациенты с ХСНсФВ ЛЖ составили 83% [61]. Кроме того, среди пациентов с СНсФВ более 90% составляю лица старше 60 лет [94]. Таким образом, СНсФВ типична для пациентов пожилого и старческого возраста, с длительным анамнезом АГ и другой коморбидной патологией [38].

При анализе систолической функции ЛЖ установлено, что у пациентов с сочетанием ХСН и ССА средние значения ФВ ЛЖ соответствовали фенотипу ХСНунФВ ЛЖ. Следует отметить, что у пациентов с ХСН без ССА определялась ФВ ЛЖ более 50%, т.е. средние значения ФВ ЛЖ соответствовали фенотипу ХСНсФВ ЛЖ, что согласуется с данными литературы.

Детальный анализ фенотипов ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ в проведенном исследовании показал значимые отличия между группами. Так, у пациентов с ХСН и ССА значимо в большем проценте случаев регистрировали СНнФВ ЛЖ (16,7%) и СНунФВ ЛЖ (45,2%), и в меньшем - СНсФВ ЛЖ (38,1%) в сравнении с пациентами с ХСН без ССА (р <0,05 при всех сравнениях), что, по-видимому, свидетельствует о выраженном влиянии ССА на систолическую функцию у данной категории пациентов.

Еще один показатель, отображающий силу натяжения волокон миокарда, и, как следствие, нарушение сократительной способности миокарда у пациентов с ССЗ - это МС. Как показали результаты исследования, данный показатель был статистически значимо выше у пациентов с ХСН и ССА как в сравнении с пациентами с ССА без ХСН, так и по сравнению с пациентами без ССА не зависимо от наличия ХСН, что также свидетельствует о значимом сочетанном влиянии ХСН и ССА на систолическую функцию ЛЖ у данной категории пациентов.

Известно, что на фоне прогрессирования фиброзообразования, повышается жесткость миокарда и снижается его эластичность, что приводит к развитию диастолической дисфункции ЛЖ с возрастом [244]. В нашей работе было продемонстрировано более выраженное прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с ХСН и ССА, что нашло отражение в более значимом снижении показателей DT, IVRT, а также увеличении соотношения E/e'.

Особое внимание было уделено анализу структурно-функциональных показателей правых отделов сердца у пациентов исследуемых групп. Так, пациенты с ХСН без ССА имели значимо более высокие показатели ИОПП, ИКДП ПЖ, ИКСП ПЖ и стПЖ в сравнении с пациентами с АГ без ХСН и без ССА, что свидетельствует о ремоделировании 1111 и ПЖ при развитии ХСН у пациентов с АГ без ССА.

Анализ сократительной способности ПЖ позволил сделать вывод о том, что у пациентов с АГ без ССА наличие ХСН приводило к более низким значениям ФВ ПЖ и меньшим показателям TAPSE, что свидетельствует о снижении сократительной способности ПЖ у пациентов с ХСН без старческой астении.

Однако более выраженные изменения были выявлены у пациентов с ХСН и ССА. Так, у пациентов с сочетанием ХСН и ССА зарегистрированы наибольшие значения ИПЖ, ИКСП ПЖ, стПЖ, а также значимо более низкие показатели ФВ ПЖ, ФИП и TAPSE по сравнению с показателями у пациентов с ХСН без ССА, что позволяет судить о более выраженном ремоделировании ПЖ у пациентов с данной коморбидностью.

Гендерный анализ результатов эхокардиографического исследования позволил установить, что женщины с ССА имели значимо большие значения линейных и объемных показателей левых и правых отделов сердца, ремоделирование ЛЖ по типу КГЛЖ по сравнению с мужчинами этой же группы.

Таким образом, проведенный анализ структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца показал, что у пациентов без ССА при развитии ХСН наблюдали увеличение линейных и объемных показателей ЛП и ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ с формированием ХСНсФВ ЛЖ, а также структурно-функциональные изменения правых отделов сердца. Вместе с тем, сочетание ССА и ХСН у пациентов с АГ приводило к более выраженному нарушению структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца, а также развитию систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков, при этом характерной особенностью ремоделирования сердца является формирование ХСНунФВ ЛЖ.

Важным этапом настоящего исследования явился анализ частоты развития сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения от начала включения пациентов в исследование.

Согласно данным литературы, декомпенсация ХСН является доминирующей причиной госпитализации пожилых пациентов в лечебные учреждения [172].

В свою очередь наличие ССА у больных с ХСН неблагоприятно влияет на течение различных заболеваний, приводя к более тяжёлому течению и усугубляя прогноз [74].

Как известно, развитие сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ и ХСН во многом зависит от приверженности лечению. При оценке приверженности терапии с применением расширенной версии опросника Мориски-Грина было установлено, что пациенты всех четырех исследуемых групп имели среднюю приверженность, которая статистически значимо не различалась (p>0,05).

При анализе комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) следует отметить, что у пациентов с АГ без ХСН наличие ССА приводило к статистически значимому повышению частоты её

развития по сравнению с пациентами без ССА и без ХСН (в 4 раза, р=0,003). При оценке влияния ХСН на риск развития комбинированной конечной точки установлено, что у пациентов с АГ как без ССА, так и с ССА наличие ХСН значимо повышало частоту развития сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН в 6,6 раз (р=0,015) при сравнении 2А и 2Б групп и в 2,9 раза (р=0,028) при сравнении 1А и 1Б групп. Наибольшая частота развития комбинированной конечной точки наблюдалась у пациентов с ХСН и ССА по сравнению с частотой у пациентов с ХСН без ССА (р=0,042) что, по-видимому, обусловлено сочетанным влиянием и ХСН и ССА.

При анализе частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ и ХСН без ССА по сравнению с пациентами с АГ без ХСН и без ССА отмечали значимо больший процент случаев сердечно-сосудистой смерти и событий МАСЕ, включающих нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сердечнососудистую смерть.

Важно подчеркнуть, что наличие ССА у пациентов с АГ без ХСН оказывало значимое влияние на риск развития сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения, о чем позволяет судить больший процент случаев смерти по любой причине, сердечно-сосудистой смерти и событий МАСЕ по сравнению с частотой событий у пациентов с АГ без ХСН и без ССА.

При сочетании ХСН и ССА отмечали значимо больше госпитализаций по причине СН, а также больше случаев смерти по любой причине по сравнению с частотой событий у пациентов с ХСН без ССА.

Проведенный статистический анализ позволил рассчитать относительный риск развития неблагоприятных исходов в зависимости от наличия ХСН и ССА (с помощью таблицы сопряженности 2х2 с расчетом х2 с поправкой Йетса на непрерывность). Так, у пациентов с АГ без ССА наличие ХСН повышает риск развития комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) в 6,6 раз (ОР=6,58, 95% ДИ 2,38-21,68; р=0,0005), сердечно-сосудистой смерти - в 3,41 раза (ОР=3,41, 95% ДИ 1,11-12,01; р=0,028) и случаев МАСЕ - в 2,56 раз (ОР=2,56, 95% ДИ 1,16-6,01; р=0,017). Вместе с тем,

развитие ССА у пациентов с АГ без ХСН приводит к повышению относительного риска развития сердечно-сосудистой смерти в 4 раза (0Р=4,01, 95% ДИ 1,36-13,76; р=0,008), смерти по любой причине - в 3 раза (ОР=2,98, 95% ДИ 1,48-6,43; р=0,002) и событий МАСЕ - в 2,68 раз (ОР=2,68, 95% ДИ 1,24-6,22; р=0,0098). При развитии ХСН у пациентов с АГ и ССА повышается риск комбинированной конечной точки в 2,89 раз (ОР=2,89, 95% ДИ 1,85-4,63; р=0,0005).

Интересно отметить, что развитие ССА у пациентов с АГ и ХСН оказывает большее влияние на относительный риск развития сердечно-сосудистых событий: способствует повышению риска комбинированной конечной точки в 1,77 раз (ОР=1,77, 95% ДИ 1,23-2,56; р=0,002), госпитализации по причине СН - в 2 раза (ОР=1,97, 95% ДИ 1,07-3,78; р=0,027) и смерти по любой причине - в 1,64 раза (ОР=1,64, 95% ДИ 1,00-2,75; р=0,049).

Учитывая влияние как ХСН, так и ССА на риск сердечно-сосудистых событий, особое внимание было уделено выявлению предикторов развития комбинированной конечной точки - сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН. Так, у пациентов с ХСН без ССА было выделено 4 предиктора, влияющих на риск развития сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН: наличие ХБП, уровень sST2 >4,3 нг/мл, ФВ ЛЖ <58,5% и ИММЛЖ >165,5 г/м2.

У пациентов с ХСН и ССА высокую прогностическую значимость в отношении риска развития сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН продемонстрировали 6 предикторов: наличие ФП, уровень sST2 >55,6 нг/мл, ФВ ЛЖ <43%, Е/е' >14,2, PWV аорты >13,5 м/с, вариабельность САД в ночное время >15,3%.

С учетом выделенных предикторов развития неблагоприятных исходов разработана итоговая прогностическая модель для расчета риска сердечнососудистых событий (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН) у пациентов с ХСН при наличии ССА и при отсутствии старческой астении.

Полученные данные в ходе трёх этапов настоящего исследования позволили выделить патогенетические и диагностические особенности ХСН, характерные для пациентов с АГ как с ССА, так и без старческой астении в возрасте 80 лет и старше.

Так, у пациентов с ХСН без ССА на фоне АГ по сравнению с пациентами без ХСН и без ССА:

- установлены более низкие значения показателей САД и ДАД во все временные промежутки, показатели нагрузки давлением, значимо больший процент случаев «диппер» и меньший процент случаев «нон-диппе» и «найт-пикер» по САД; а также признаки более выраженной сосудистой ригидности;

- значимо чаще регистрировалась деменция легкой степени тяжести (20,8%);

- по сравнению с пациентами с ХСН и ССА выявлен более высокий процент встречаемости ХСН II ФК; менее выраженные клинические симптомы и признаки ХСН (5 баллов по ШОКС), более высокая переносимость физической нагрузки (результаты ТШХ - 365 м);

- установлен уровень NT-proBNP у пациентов без симптомов и признаков ХСН и без ССА в пределах нормальных значений (менее порогового уровня 125 пг/мл), что позволяет использовать маркер для диагностики ХСН;

- концентрация sST2 не превышала нормальных значений (—18-20 нг/мл) у пациентов без ХСН, а у пациентов с ХСН без ССА повышенный уровень sST2 позволяет использовать маркер для оценки прогноза;

- определены особенности ремоделирования левых отделов сердца: большие размер и объем ЛП и объем ЛЖ, формирование фенотипа СНсФВ ЛЖ, а также развитие более выраженной диастолической дисфункции ЛЖ;

- выявлены изменения структурно-функциональных параметров правых отделов сердца: дилатация ПП и ПЖ, снижение сократительной способности миокарда ПЖ;

- в течение 12 месяцев наблюдения установлен статистически значимо больший процент случаев развития комбинированной конечной точки, а также сердечно-сосудистой смерти и больших сердечно-сосудистых событий (МАСЕ);

- выявлено 4 предиктора неблагоприятных исходов, которые позволили разработать итоговую прогностическую модель для расчета риска развития сердечно-сосудистых событий: наличие ХБП, уровень sST2 > 44,3 нг/мл, ФВ ЛЖ < 58,5%, ИММЛЖ > 165,5 г/м2.

У пациентов с ХСН и ССА на фоне АГ по сравннию с пациентами с ХСН без

ССА:

- значимо чаще выявлялось 5 и более сопутствующих заболеваний;

- более часто встречались ФП, ХБП, а также более низкий ИМТ, причем ФП и ХБП значимо чаще определялись у женщин с ССА;

- установлены более низкие значения САД за ночь и ДАД за день и ночь, более высокие показатели ПАД и вариабельности САД за сутки и ночь, а также больший процент случаев повышения САД в ночное время;

- значимо чаще регистрировалась деменция легкой и средней степени тяжести (58,3% и 3,6%, соответственно), причем женщины с ССА чаще имели деменцию средней степени тяжести, чем мужчины;

- выявлены более высокий процент встречаемости ХСН III ФК; более выраженные клинические симптомы и признаки ХСН (7 баллов по ШОКС), причем значимо чаще пациенты жаловались на одышку при физической нагрузке; более низкая переносимость физической нагрузки (результаты ТШХ - 238,5 м);

- для диагностики ХСН у пациентов с ССА рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP (365,9 пг/мл) в связи с влиянием ССА на концентрацию NT-proBNP (уровень маркера исходно повышен у пациентов с ССА без ХСН);

- концентрация sST2 не превышала нормальных значений (—18-20 нг/мл), а у пациентов с ХСН и ССА повышенный уровень sST2 позволяет использовать маркер для оценки прогноза;

- определено более выраженное структурно-функциональное ремоделирование левых отделов сердца: большие линейные и объемные параметры ЛП и ЛЖ, ремоделирование ЛЖ по типу КГЛЖ в 68,2% случаев, снижение

сократительной способности миокарда ЛЖ с преобладанием фенотипа ХСНунФВ ЛЖ, более выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ;

- установлено более выраженное структурно-функциональное ремоделирование правых отделов сердца: большие размеры ПЖ, толщина стенки ПЖ, снижение систолической функции миокарда ПЖ, наличие легочной гипертензии умеренной степени выраженности;

- в течение 12 месяцев наблюдения установлен статистически значимо больший процент случаев развития комбинированной конечной точки, а также госпитализаций по причине СН и смерти по любой причине;

- выделено 6 предикторов неблагоприятных исходов, которые позволили разработать итоговую прогностическую модель для расчета риска развития сердечно-сосудистых событий: наличие ФП, значения ST2 (> 55,6 нг/мл), ФВ ЛЖ (< 43%), Е/е' (> 14,2), PWV аорты (> 13,5 м/с), вариабельность САД в ночное время (> 15,3%).

Таким образом, результаты исследования позволили выявить у пациентов 80 лет и старше клинико-анамнестические особенности, оценить влияние ХСН и ССА на параметры суточного профиля АД, центрального аортального давления и сосудистой жесткости у пациентов с АГ, определить диагностическую и прогностическую значимость кардиальных маркеров NT-proBNP, sST-2 и Галектина-3, предложить новый пороговый уровень NT-proBNP для диагностики ХСН у пациентов со старческой астенией, выявить особенности структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца и оценить закономерности изменений в зависимости от развития ХСН или ССА у коморбидных больных, определить частоту сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов с ХСН с учетом наличия ССА, а также выделить предикторы сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН и разработать модель прогнозирования риска развития сердечнососудистых событий у пациентов старческого возраста с ХСН в зависимости от наличия ССА, что позволит оптимизировать тактику ведения коморбидных больных старчекого возраста в клинической практике..

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов с ХСН и ССА в возрасте 80 лет и старше характерна более частая встречаемость 5 и более сопутствующих заболеваний, среди которых значимо чаще выявлялись ФП, ХБП, деменция легкой и умеренной степени тяжести, а также более низкий ИМТ. У женщин с ССА чаще определялись ФП и ХБП, деменция умеренной степени тяжести по сравнению с мужчинами со старческой астенией.

2. У пациентов с ССА выявлены более выраженные клинические симптомы и признаки ХСН, а также более низкая переносимость физической нагрузки, особенно у женщин по сравнению с мужчинами со старческой астенией.

3. При наличии ССА у пациентов с АГ и ХСН 80 лет и старше установлены более низкие значения САД за ночь и ДАД за день и ночь, более высокие показатели ПАД и вариабельности САД за сутки и ночь, а также больший процент случаев повышения САД в ночное время по сравнению с пациентами с АГ и ХСН без ССА.

4. При сочетании ХСН и ССА у пациентов с АГ выявлены более значимые изменения параметров сосудистой жесткости (RWTT, PWVao, ASI, AASI, AIx@75, AIx ao), свидетельствующие о более выраженном увеличении сосудистой ригидности по сравнении с пациентами без ССА.

5. У пациентов с АГ без ХСН и без ССА 80 лет и старше уровень NT-proBNP находился в пределах нормальных значений, что позволяет его использовать для диагностики ХСН. Учитывая исходно повышенный уровень маркера у пациентов с ССА без ХСН, рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP (365,9 пг/мл) для диагностики ХСН у пациентов со старческой астенией.

6. У пациентов с АГ без ХСН как при наличии, так и отсутствии ССА концентрация sST2 не превышала нормальных значений. Повышенный уровень sST2 у всех пациентов с ХСН независимо от наличия ССА позволяет использовать маркер для оценки прогрессирования СН и прогноза.

7. Установлен исходно повышенный уровень Галектина-3 у пациентов с АГ без ХСН при наличии и отсутствии ССА, что определяет низкую

информативность маркера в связи с его зависимостью от возраста. Вместе с тем статистически значимо более высокий уровень Галектина-3 регистрировался у пациентов с ХСН обеих групп.

8. У пациентов с сочетанием ХСН и ССА выявлено более выраженное структурно-функциональное ремоделирование левых отделов сердца (большие линейные и объемные параметры ЛП и ЛЖ, ремоделирование ЛЖ по типу КГЛЖ в 68,2% случаев, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ с преобладанием фенотипа ХСНунФВ ЛЖ, более выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ), а также правых отделов сердца (большие размеры ПЖ, толщина стенки ПЖ, снижение систолической функции миокарда ПЖ, наличие легочной гипертензии умеренной степени выраженности) по сравнению с пациентами без ССА. Более значимые изменения структурно-функциональных параметров сердца определялись у женщин по сравнению с мужчинами со старческой астенией.

9. У пациентов с ХСН при наличии ССА по сравнению с пациентами без ССА в течение 12 месяцев наблюдения установлен статистически значимо больший процент случаев комбинированной конечной точки (на 76,6%), госпитализаций по причине СН (на 92,5%) и смерти по любой причине (на 49,4%).

10. Выявлены предикторы неблагоприятных исходов (сердечнососудистой смерти или госпитализации по причине СН) для пациентов с ХСН и ССА (наличие ФП, уровень ST2 >55,6 нг/мл, ФВ ЛЖ <43%, Е/е' >14,2, PWV аорты >13,5 м/с, вариабельность САД в ночное время >15,3%), а также для пациентов с ХСН без ССА (наличие ХБП, уровень sST2 >44,3 нг/мл, ФВ ЛЖ <58,5%, ИММЛЖ >165,5 г/м2), что позволило разработать модель прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН в зависимости от наличия ССА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с АГ и ХСН в возрасте 80 лет и старше необходимо проводить оценку наличия ССА для определения тактики ведения.

2. Пациентам с АГ при сочетании ХСН и ССА необходимо выполнять суточное мониторирование АД с целью оптимизации антигипертензивной терапии.

3. Для диагностики ХСН у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше без ССА рекомендовано определять уровень NT-proBNP в крови согласно клиническим рекомендациям. При наличии ССА, учитывая исходно повышенный уровень NT-proBNP, предложен новый пороговый уровень маркера (365,9 пг/мл) для диагностики ХСН.

4. Рекомендовано определять концентрацию sST2 в крови у пациентов с ХСН старческого возраста независимо от наличия ССА для оценки прогрессирования СН и прогноза.

5. У пациентов с ХСН 80 лет и старше при наличии ССА рекомендовано выполнять эхокардиографическое исследование с обязательной оценкой структурно-функциональных параметров не только левых, но и правых отделов сердца.

6. Рекомендовано использовать модель прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН 80 лет и старше как при наличии, так и при отсутствии ССА, что позволит оптимизировать тактику ведения больных.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Результаты настоящего исследования демонстрируют актуальность и своевременность изучения клинико-анамнестических и диагностических особенностей ХСН у пациентов 80 лет и старше в зависимости от наличия ССА. Вместе с тем сохраняет актуальность дальнейшее изучение особенностей тактики ведения пациентов с ХСН и ССА.

Учитывая высокую распространенность ХСН и АГ у пациентов старческого возраста, влияние ССА на тактику ведения больных, а также проблемы выбора терапии, перспективным представляется изучение эффективности и безопасности препаратов основных групп, рекомендованных для лечения ХСН при разной ФВ ЛЖ.

Заслуживает отдельного внимания изучение особенностей антигипертензивной терапии у пациентов старческого возраста при наличии ХСН и ССА, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, высокий риск ортостатических реакций и падений у пациентов в возрасте 80 лет и старше при наличии старческой астении.

Разработанные алгоритмы лечения для пациентов с ХСН в зависмости от наличия ССА позволят повысить качество жизни и улучшить прогноз у пациентов старческого возраста.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АРНИ - ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор БАБ - бета-адреноблокатор

БМКК - блокатор медленных кальциевых каналов

БРА - блокатор рецепторов к ангиотензину II

ВУП - время утреннего подъема

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего ферманта

ИЛП - индекс линейного размера левого предсердия

ИОЛП - индекс объёмного размера левого предсердия

ИКСО - индекс конечного систолического объёма

ИКДО - индекс конечного диастолического объёма

ИКСР - индекс конечного систолического размера

ИКДР - индекс конечного диастолического размера

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИОЛП - индекс объема левого предсердия

ИОТ - индекс относительной толщины стенок

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ОДСН - острая декомпенсированная сердечная недостаточность

ОЛП - объем левого предсердия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПП - правое предсердие

CAД - систолическое артериальное давление

ОД - сахарный диабет

ОНнФВ - сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

ОНунФВ - сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса

CCA - синдром старческой астении

CC3 - сердечно-сосудистое заболевание

УО - ударный объём

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП - хроническая болезнь почек

XCH - хроническая сердечная недостаточность

UHC - центральная нервная система

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

BNP - натрийуретический пептид ß-типа

E/A - отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости

позднего диастолического наполнения левого желудочка

Е/ЕЛ - соотношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения

желудочка

DT - время замедления раннего диастолического наполнения IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка NT-proBNP - мозговой натрийуретический пептид sST-2 - растворимый белок подавления онкогенности 2

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрова, Е. Б. Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертонической и ишемической болезнью сердца: возрастные и гендерные особенности / Е. Б. Александрова, Т. С. Шиндина, М. Л. Максимов // Врач скорой помощи. - 2020. - № 6. - С. 63-70.

2. Андриянова, А. В. Клинические особенности и нейрогуморальные механизмы развития манифестной сердечной недостаточности: инновационные аспекты диагностики и вторичной профилактики: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05 / Андриянова Анна Владимировна. - Томск, 2015. - 27 с.

3. Анкудинов, А. С. Современные методы диагностики хронической сердечной недостаточности: возможности иммунологических маркеров: уч. пособие / А. С. Анкудинов. - Иркутск: Иркутский гос. мед. ун-т, 2021. - 32 с.

4. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии / Ткачёва О. Н., Воробьёва Н. М., Котовская Ю. В. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2021. - № 20(3). - С. 2847.

5. Аргунова, И. Депрессивная псевдодеменция в гериатрической практике / И. Аргунова, Е. Голованова // Врач. - 2018. - № 6. - С.34-38.

6. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020 / Ж. Д. Кобалава, А. О. Конради, С. В. Недогода [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2020. - № 25 (3). - 3786.

7. Артериальная гипертония и антигипертензивная терапия у пациентов старших возрастных групп. Согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, Антигипертензивной Лиги, Национального общества профилактической кардиологии / О. Н. Ткачева,

Ю. В. Котовская, Н. К. Рунихина [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2021. - № 17 (4). - С. 642-661.

8. Бараховская, Т. В. Особенности лечения некоторых сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых: пособие для врачей / Т. В. Бараховская, А. В. Щербакова // Иркутск. - РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2016. - 36 с.

9. Безденежных, А. В. Мышечный статус и прогноз у больных с инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста без реваскуляризации миокарда / А. В. Безденежных, А. Н. Сумин // Креативная кардиология. -2016. - № 10 (1). - С. 13-24.

10. Березин, А. Е. Галектин-3 как фенотипический индикатор кардиоваскулярного риска у пациентов с сердечной недостаточностью / А. Е. Березин, Т. А. Самура // Запорожский медицинский журнал. - 2013. - № 6 (81). - С.58-62.

11. Болховитина, О. А. Нейроиммуноэндокринные механизмы формирования хронической сердечной недостаточности у людей пожилого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.03 / Болховитина Ольга Александровна. - М., 2013. - 26 с

12. Бубнова, М.Г. Применение теста с шестиминутной ходьбой в кардиореабилитации / М. Г. Бубнова, А. Л. Персиянова-Дуброва // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2020. - № 19 (4). - С. 2561.

13. Васильева, О. А. Возможности использования галектина-3 в лабораторной диагностике / О. А. Васильева, В. Д. Якушина // Клинико-лабораторный консилиум. - 2011. - № 2 (38). - С. 12-16.

14. Вегнер, Е. А.. Сложности диагностики синдрома старческой астении среди пожилого населения различных стран / Е. А. Вегнер, К. Е. Кривошапова О. Л. Барбараш // Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. - 2020. - Т. 9, № 4. - С. 95-104.

15. Взаимодействие геронтологических школ в современном мире: фокус на обеспечение индивидуальной и возрастной жизнеспособности // А. Н. Ильницкий, В. Н. Потапов, К. И. Прощаев [и др.] // Вестник

всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2020. - № 1. - С. 86-94.

16. Взаимосвязь эндотоксемии, факторов системного воспаления и компонентов системы матриксных металлопротеиназ - тканевых ингибиторов металлопротеиназ при ХСН / Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Сердечная недостаточность. - 2012. - Т. 72, № 4. - С. 233-236.

17. Выявление и особенности ведения пациентов с синдромом старческой астении: метод. пособие для врачей первич. звена здравоохранения / Л. И. Кононова, А. С. Миронова, Е. П. Ключникова [и др.]; под ред. Кутумовой О. Ю. - Красноярск, 2017. - 50 с.

18. Гавдифаттова, С. Пожилое население России: проблемы и перспективы / С. Гавдифаттова, В. Трубин, Н. М. Палеева // Социальный Бюллетень. - 2016. - № 5. - С. 3-45.

19. Гаврюшина, С. В. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: эпидемиология, «портрет» пациента, клиника, диагностика / С. В. Гаврюшина, Ф. Т. Агеев // Кардиология. -2018. - № 58 ^4). - С. 55-64.

20. Гериатрические аспекты течения хронической сердечной недостаточности / И. В. Подобед, К. И. Прощаев, Т. А. Ахмедов [и др.] // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. -2021. - № 1. - С. 303-318.

21. Голованова, Е. Д. Пациенты с полиморбидностью и старческой астенией — особенности медикаментозной терапии / Е. Д. Голованова // Клиническая геронтология. - 2019. - № 25(7-8). - С. 39-43.

22. Грачев, Д. С. Особенности пациентов старческого возраста с синдромом старческой астении и хронической сердечной недостаточностью / Д. С. Грачев, В. С. Петров // Вестник новых медицинских технологий. - 2024. - № 4. - С. 78-82.

23. Гржибовский, А. М. Анализ трех и более независимых групп количественных данных / А.М. Гржибовский // Экология человека. - 2008.

- № 3. - С. 50-58.

24. Диагностика старения и биологический возраст в медицине антистарения / В. Н. Крутько, В. И. Донцов, И. А. Кузнецов [и др.] // Доклады МОИП. - 2012. - № 50. - С. 81-100.

25. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний: Национальные клинические рекомендации / О. М. Драпкина, Ю. М. Лопатин, В. И. Петров [и др.]. - Санкт-Петербург, 2017.

- 164 с.

26. Доброхлеб, В. Г. Старение населения России: региональный аспект / В. Г. Доброхлеб // Вопросы территориального развития. - 2018. - № 4 (44).

- С. 1-7.

27. Драпкина, О. М. Галектин-3 — биомаркер фиброза у пациентов с метаболическим синдромом / О. М. Драпкина, Т. А. Деева // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 9 (125). - С. 96-102.

28. Драпкина, О.М. Хроническая сердечная недостаточность и «парадокс ожирения» / О. М. Драпкина, Р. Н. Шепель // Сердечная недостаточность. - 2016. - № 17 (6). - С. 398-404.

29. Значение жесткости артерий, характеристик центральной отраженной волны и показателей вазомоторной функции эндотелия микроциркуляторного русла при ХСН различной этиологии и тяжести декомпенсации / Ю. Ф. Осмоловская, В. Ю. Мареев, А. М. Глечан [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2011. - № 12 (5). - С. 270-276.

30. Изучение долгожительства: современный статус проблемы и перспективы. Часть 1 / Ю. В. Котовская, О. Н. Ткачева, Н. К. Рунихина [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - №16 (3). - С. 75-80.

31. Ильницкий, А. Н. Старческая астения (frailty) как концепция современной геронтологии / А. Н. Ильницкий, К. И. Прощаев // Геронтология. - 2013. - Т. 1. - № 1. - С. 1-12.

32. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2011. - № 12 (2). - С. 63-68.

33. К истории создания современной классификации хронической сердечной недостаточности / А. А. Крутова, И. М. Боровков, М. Р. Схиртладзе [и др.] // Клиническая медицина. - 2018. - Т. 96, № 9. - С. 859862.

34. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации / С. А. Бойцов, Н. В. Погосова, М. Г. Бубнова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2018. - № 23 (6). - С. 7-122.

35. Карпенко, Д. Г. Полиморбидность у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04 / Карпенко Дмитрий Геннадьевич. - М., 2019. - 28 с.

36. Киселева, Г. В. Распространенность гериатрических синдромов у пациентов врача общей практики / Г. В. Киселева, К. А. Рафальская // Российский семейный врач. - 2017. - № 21 (4). - С. 21-28.

37. Клинические рекомендации Евразийской Ассоциации Кардиологов (ЕАК)/ Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда (НОИСН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности / С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, Т. М. Ускач [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. - 2024. - № 2. - С. 6-76.

38. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН): диагностика, профилактика и лечение / В. Ю. Мареев, И. В. Фомин, Ф. Т. Агеев [и др.] // Кардиология. - 2018. - №58 (6S). - С. 8-158.

39. Клинические рекомендации. Когнитивные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста» / А. Н. Боголепова, Е. Е. Васенина, Н. А. Гомзякова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

- 2021. - № 121 (10-3). - С. 6-137.

40. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП) // Нефрология. - 2021. - № 25 (5). - С. 10-82.

41. Клиническое значение определения биомаркеров крови у больных с хронической сердечной недостаточностью / А. М. Алиева, Е. В. Резник, Э. Т. Гасанова [и др.] // Архивъ внутренней медицины. - 2018. - № 8 (5). - С. 333-345.

42. Кобзева, Н.Д. Особенности прогнозирования сердечной недостаточности у пациентов с периферическим атеросклерозом в течение трехлетнего проспективного наблюдения / Н. Д. Кобзева, В. П. Терентьев, В. Д. Олейникова // Архивъ внутренней медицины. - 2022. - № 12 (5). - С. 380-388.

43. Кожевникова, М. В. Биомаркеры сердечной недостаточности: настоящее и будущее / М. В. Кожевникова, Ю. Н. Беленков // Кардиология. - 2021. -№61 (5). - С. 4-16.

44. Комаров, А.Л. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии средневысокого риска и хронической болезни почек / А. Л. Комаров // Кардиология. - 2019. - № 59 (2). - С. 88-96.

45. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения / Р. Г. Оганов, В. И. Симаненков, И. Г. Бакулин И. Г. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2019. - № 18 (1).

- С. 5-66.

46. Концепция старческой астении в рамках современной гериатрии / Г. И. Нуруллина, Т. Н. Халфина, Р. З. Абдракипов [и др.] // Практическая медицина. - 2021. - Т. 19, № 4. - С. 56-62.

47. Копьева, К. В. Роль ST2 в прогнозировании развития сердечно -сосудистых осложнений и выборе стратегии терапии у больных

хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза с и без нарушений углеводного обмена: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05 / Копьева Кристина Васильевна. - Томск, 2018. - 28 с.

48. Котовская, Ю. В. Старческая астения и артериальная гипертония: вопросы клинической практики / Ю. В. Котовская, О. Н. Ткачева // Артериальная гипертензия. - 2023. - № 29 (3). - С. 246-252.

49. Кужелева, Е. А. Паттерны иммунологических реакций в патогенезе хронической сердечной недостаточности: обзор литературы / Е. А. Кужелева, В. А. Федюнина, А.А. Гарганеева // Кардиология. - 2021. - Т. 61, № 12. - С. 94-104.

50. Ларина, В. Н. Современная система взглядов на проблему хронической сердечной недостаточности у лиц старшего возраста / В. Н. Ларина // Российский журнал гериатрической медицины. - 2021. - №1 (5). - С. 65-75.

51. Ларина, В. Н. Течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста и тактика ведения их в поликлинических условиях: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.05 / Ларина Вера Николаевна. - М., 2010. - 294 с.

52. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией / О. Н. Ткачева, Н. К. Рунихина, Ю. В. Котовская [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. -№16 (1). - С. 8-21.

53. Литвинова, Л. Н. Нейрогуморальные особенности операционного стресса при синдроме старческой астении: дисс. . канд. мед. наук: 14.01.30 / Литвинова Лиана Нодаровна. - М., 2018. - 147 с.

54. Ломакина, Н. А. Влияние физической реабилитации на сердечнососудистое ремоделирование у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05 / Ломакина Наталья Александровна. - Барнаул, 2015. - 28 с.

55. Маслова, А.П. Диастолическая дисфункция левого желудочка при сочетании ХСН и постоянной формы фибрилляции предсердий / А.П. Маслова, Р.А. Либис // Сердечная недостаточность. - 2012. - Т. 13, № 4 (72). - С. 205-208.

56. Мелёхин, А. И. Качество жизни в пожилом и старческом возрасте: проблемные вопросы / А. И. Мелёхин // Современная зарубежная психология. - 2016. - Т. 5, № 1. - С. 53—63.

57. Меркушева, Л.И. Старение почки. Взгляд гериатра / Л. И. Меркушева, Н. К. Рунихина, О. Н. Ткачева // Российский журнал гериатрической медицины. - 2021. - № 1 (5). - С. 76-81.

58. Нестеров, В. С. Хроническая сердечная недостаточность: современные проблемы и пути их решения / В. С. Нестеров, И. А. Урванцева, А. С. Воробьев // Лечащий врач. - 2018. - № 7. - С. 11.

59. Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Евразийской ассоциации терапевтов / Я. А. Орлова, О. Н. Ткачёва, Г. П. Арутюнов [и др.] // Кардиология. - 2018. - № 125. - С. 42-72.

60. Остроумова, О. Д. Артериальная гипертензия у пациентов пожилого и старческого возраста в свете новых европейских рекомендаций 2018 года / О. Д. Остроумова, А. И. Кочетков, М. С. Черняева // РФК. - 2018. - № 5. -С. 744-754.

61. Первые результаты российского регистра ХСН / Е. В. Ощепкова, Н. В. Лазарева, Д. Ф. Салтыкова, С. Н. Терещенко // Кардиология. - 2015. - № 55 (5). - С. 22-28.

62. Петрова, М. М. Когнитивные осложнения артериальной гипертонии / М. М. Петрова, Н. А. Шнайдер, О. Л. Барабаш. - Красноярск: изд-во КрасГМА, 2008. - 115 с.

63. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / Д. А. Сычев, В. А. Отделенов, Д. А. Андреев [и др.]. - Санкт-Петербург: ЦОП «Профессия», 2016. - 223 с.

64. Починка, И. Г. Сахарный диабет 2-го типа и хроническая сердечная недостаточность - «несладкая парочка» (обзор) / И. Г. Починка // Медицинский альманах. - 2017. - № 6 (51). - С. 103-118.

65. Пристром, М. С. Гериатрический синдром «старческая астения» в терапевтической практике / М. С. Пристром, М. В. Штонда, И. И. Семененков // Медицинские новости. - 2022. - № 6. - С. 19-26.

66. Проблемы гериатрии в кардиологической практике / О. Н. Ткачева, Ю. Н. Беленков, Ю. А. Карпов, С. К. Зырянов // Кардиология. - 2019. - №59 (12). - С. 54-63.

67. Распространенность маркеров хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и связь с сахарным диабетом: результаты эпидемиологического исследования ХРОНОГРАФ / Ж. Д. Кобалава, С. В. Виллевальде, Н. Х. Агманова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2018. - № 2. - С. 91-101.

68. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ / Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - № 13 (6). - С. 4-11.

69. Растворимый ST2 — как биомаркер, инструмент стратификации риска и терапевтическая мишень у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Д. Х. Камардинов, Р. Н. Сонгуров, В. И. Иошина [и др.] // Кардиология. - 2020. - № 60 (2). - С. 111-121.

70. Риск возникновения старческой астении у пациентов старше 75 лет, страдающих сахарным диабетом / И. В. Виноградова, А. А. Луговская, Е. В Литовкина, А. П. Волынкина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2020. - № 81. - С. 18-20.

71. Рунихина, Н. К. Методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения / Н. К. Рунихина, В. С. Остапенко, Н. В. Шарашкина. - М. - 2016. - 14 с.

72. Саркопения: особенности патогенеза и диагностики / И. И. Григорьева, Т. А. Раскина, М. В. Летаева [и др.] // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2019. - Т. 4, № 4. - С. 105-116.

73. Сердечная недостаточность и синдром старческой астении // Ю. В. Котовская, А. В. Розанов, Д. Х. Курашев, О. Н. Ткачева // МС. - 2018. - № 16. - С. 72-79.

74. Сережина, Е.К. Биомаркеры повреждения и ремоделирования миокарда в диагностике сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса / Е. К. Сережина, А. Г. Обрезан // РМЖ. Медицинское обозрение. - 2019. - № 10 (I). - С. 23-26.

75. Синдром старческой астении как гетерогенное клиническое состояние / О. М. Кузьминов, А. В. Полев, Е. В. Хаммад, Т. Л. Петрище // Клиническая геронтология. - 2019. - №7-8. - С. 25-32.

76. Синдром старческой астении как независимый предиктор неблагоприятного прогноза для пациентов с хронической сердечной недостаточностью / К. Е. Кривошапова, Е. А. Вегнер, О. Л. Барбараш // Кардиология. - 2022. - Т. 62, № 3. - С. 89-96.

77. Синдром старческой астении: особенности диагностики, лечения и реабилитации / Е. Л. Давыдов, Н. В. Тихонова, В. С. Глушанко [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2020. - № 5. - С. 40-48.

78. Смирнова, Е. А. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, терапии / Е. А. Смирнова, Е. В. Седых // Наука молодых. - 2021. - Т. 9, № 2. - С. 289-300.

79. Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике / Ю. А. Васюк, С. В. Иванова, Е. Л. Школьник [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - № 15(2). - С. 4-19.

80. Соломахина, Н.И. Прогностическое значение тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (Т1МР-1) у больных ХСН / Н. И. Соломахина, Ю. Н. Беленков // Сердечная недостаточность. - 2010. - Т. 61, № 5. - С. 281-284.