Передняя стабилизация травматических повреждений шейного отдела позвоночника имплантатами на основе гидроксиапатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Рамирез, Альтамирано Луис Альберто

• Рамирез, Альтамирано Луис Альберто
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рамирез, Альтамирано Луис Альберто

Условные сокращения.

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1 Хирургические методы лечения нестабильных осложнённых травматических повреждений шейного отдела позвоночника

1.2 Костная регенерация.

1.3 Передний спондилодез шейного отдела позвоночника аутокостью.

1.4 Передний спондилодез шейного отдела позвоночника консервированными аллотрансплантатами.

1.5 Передний спондилодез шейного отдела позвоночника ксенотрансплантатами.

1.6 Передняя стабилизация шейного отдела позвоночника пластинами.

1.7 Применение имплантатов на основе гидроксиапатита для стабилизации шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении.

1.8 Шкалы и тесты для контроля качества жизни пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

Глава 2. Характеристика методов обследования больных и клинического материала.

2.1 Протокол обследования и динамического наблюдения больных.

2.1.1 Шкала повреждения спинного мозга (ASIA/IMSOP).

2.1.2 Международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждения спинного мозга (ASIA).

2.1.3 Рентгенологические методы обследования.

2.1.4 Исследование шейного отдела позвоночника и спинного мозга с помощью компьютерной томографии.

2.1.5 Измерение плотности имплантата в динамике при стабилизации шейного отдела позвоночника с помощью компьютерной томографии.

2.1.6 Исследование шейного отдела позвоночника и спинного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии.

2.1.7 Шкала Госпитальной Тревоги и Депрессии.

2.1.8 Шкала Меры Функциональной независимости.

2.1.9 Шкала Свободы Доступа к Окружающему Миру больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

2.2 Характеристика групп больных.

2.2.1 Распределение больных по полу и возрасту.

2.2.2 Распределение больных по причинам травмы.

2.2.3 Распределение больных по шкале повреждения спинного мозга (ASIA/IMSOP).

2.2.4 Распределение больных по Международному стандарту неврологической и функциональной классификации повреждения спинного мозга (ASIA).

2.2.5 Распределение больных по неврологической симптоматике.

2.2.6 Распределение больных по шкале Госпитальной

Тревоги и Депрессии.

2.2.7 Распределение больных по шкале Меры Функциональной Независимости.

2.2.8 Распределение больных по шкале Свободы Доступа к Окружающему Миру, больных перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

2.3 Характеристика биосовместимого композиционного остеопроводящего материала (БАК-1000).

Глава 3. Хирургическая передняя стабилизация шейного отдела позвоночника с использованием консервированной аллокости и имплантатов БАК

Глава 4. Результаты хирургического лечения.

Обсуждение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Передняя стабилизация травматических повреждений шейного отдела позвоночника имплантатами на основе гидроксиапатита»

Актуальность исследования

Позвоночная спинномозговая травма (ПСМТ) шейного отдела позвоночника составляет 2-6,4% от общего числа случаев всей закрытой травмы [5, 85]. В общей структуре травмы позвоночника на долю шейного отдела приходится 60-80%. На травму CIII-CVII позвонков приходится до 75% травмы на шейном уровне, а на уровне CI-CII - около 25%. Примерно в 60% случаев повреждения шейного отдела сочетается с повреждением спинного мозга (СМ) и корешков (К), т.е. являются осложнёнными. Ещё 25 лет назад смертность от осложнённых повреждений в первые 20 дней составляла до 70% [22, 58, 47, 4, 34]. В настоящее время она снизилась - до 9-15% [1, 34, 5]. Вследствие этого количество инвалидов постоянно увеличивается. Та или иная< степень инвалидности выживших составляет от 40 до 92% [28]. Чаще травмируются мужчины - соотношение мужчин и женщин 4:1 [52]. Учитывая, что травмируются преимущественно лица молодого работоспособного возраста - лечение, уход и дальнейшая реабилитация их является серьёзной социальной и экономической проблемой.

Вопросы экспертной оценки эффективности хирургического лечения и реабилитационных мероприятий в последнее время приобретают все более важное значение. Быстрота оказания высококвалифицированной медицинской помощи и ухода в значительной степени сказывается на возможной динамике восстановительного процесса утраченных функций [34]. Благодаря развитию медицины и совершенствованию оказания квалифицированной медицинской помощи, смертность этих пострадавших снизилась. Вместе с тем, количество инвалидов постоянно увеличивается. Ежегодно травму шейного отдела получают в США 70 тысяч человек, в России 50 тысяч, в Украине - более 2 тысяч [48, 19]. В Австралии травма шейного отдела составляет 27,2 на 1 млн. населения в год, в Швейцарии и Австрии по 16, в ФРГ - 13 [94]. В Дании повреждения шейного отдела составляют 9,2 на 1 миллион населения в год

66]. 40% из них составляют лица от 15 до 24 лет. В 47% случаев - причиной является автодорожная травма. В 22% отмечается тетраплегия (Т), в 26% -параплегия, 23% - глубокий парапарез. В сумме - 71%. Только в 41% случаев происходит улучшение двигательных функций на фоне лечения. Обычно, по данным статистики, основное улучшение состояния пострадавших отмечается в течение одного года после травмы. У 23,3% больных состояние улучшается ещё в течение 3-х лет. У 12,5% больных состояние улучшалось ещё 5 лет, но и так же отмечается ухудшение состояния у 5% [114]. По данным литературы, полное восстановление двигательных функций наступает примерно у 10% больных с повреждением шейного отдела позвоночника [81]. При изначальной Т самостоятельная ходьба восстанавливается примерно у 12%, функциональная - у 56%, в коляске - 15% [103]. Средняя продолжительность жизни больных после травмы, а следовательно и реабилитационный период составляет 21-24,5 лет [48]. Таким образом, абсолютное число таких больных постоянно возрастает. Тяжелые физические и психоэмоциональные проблемы испытывает сам больной, члены его семьи и общество. В отдалённом реабилитационном периоде пациенты уже нуждаются в наблюдении и лечении у врачей других смежных специальностей. Прежде всего, это психологи, специалисты по лечебной физкультуре, социальные работники и урологи. Урологические осложнения могут являться причиной смерти у 49,4% больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. В раннем восстановительном периоде это уросепсис, в позднем периоде - хроническая почечная недостаточность [55]. Вопросы быта и существования больных, медикаментозного обеспечения, трудоустройства и социальных выплат требуют тщательной и обоснованной оценки динамики неврологического статуса, основанных на общепринятых международных стандартах и тестах.

Таким образом, лечение больных с осложнённой позвоночной спинномозговой травмой шейного отдела позвоночника (ШОП) представляет серьёзную социально-экономическую проблему. Хирургическое лечение является альтернативой консервативным методам, и более результативным и экономически оправданным. В результате снижается смертность и больные меньше лежат в стационаре [1, 15].

Хирургическая тактика и объём оперативного вмешательства определяется характером сдавления спинного мозга и носит индивидуальный характер. Преимущественно используется передний доступ [5, 107], поскольку в большинстве случаев происходит именно переднее сдавление [2]. Отдаленные результаты лечения не всегда однозначны. Рассасывание трансплантатов, смещения и поломки фиксирующих пластин, воспалительные осложнения также нередки.

Операция должна обеспечить возможно раннюю активизацию больного после операции, а реабилитационный период должен проходить под обязательным врачебным контролем и ориентироваться на четкие общепринятые инструменты, которые позволили бы оценивать и контролировать качество жизни больных, перенесших осложнённую позвоночную спинномозговую травму.

Последние 25 лет основными направлениями в хирургии позвоночника являются поиск новых способов и материалов для стабилизации оперированного отдела позвоночника, поиск новых материалов для имплантации.

При ауто- и гомопластике надежный костный блок наступает: на уровне одного шейного позвоночного сегмента - в течение 6 мес. [145], на уровне 2-3 позвоночных сегментов - в течение 8-ми и более месяцев. Всё это время пациенты вынуждены пользоваться жесткой наружной иммобилизацией. Аутокость обладает определенными недостатками, при перестройке и срастании, она частично рассасывается, теряет прочность, несколько уменьшается в размерах и её резервы ограничены. Кроме того, для забора аутокости необходимо проводить дополнительное оперативное вмешательство, также нередки и осложнения со стороны донорского ложа.

Любой из применяемых материалов не является идеальным. Консервированная кость используется все реже из-за возможности заражения

ВИЧ-инфекцией [123], металлические протезы и пластмасса часто смещаются и не обеспечивают срастания, а пластины прикрепленные винтами к телам позвонков через 2-3 месяца, нередко, смещаются вследствие резорбции костной ткани вокруг металла [32].

Продолжающиеся поиски замены аутокости и аллокости, не всегда удовлетворительные исходы оперативного и реабилитационного лечения, несовершенство контроля восстановительных процессов и качества жизни, предопределили актуальность и целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных с травматическими повреждениями ШОП путём применения стабилизирующих имплантатов БАК-1000 на основе гидроксиапатита.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность применения имплантатов БАК-1000 на основе гидроксиапатита для передней стабилизации шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении;

2. Разработать оптимальные способы стабилизации шейного отдела позвоночника имплантатами БАК-1000 на основе гироксиапатита;

3. Доказать возможность уменьшения сроков жесткой иммобилизации шейного отдела позвоночника при использовании имплантатов БАК-1000 на основе гидроксиапатита;

4. Разработать единый стандарт протокола до- и послеоперационного обследования и наблюдения за больными, включая контроль качества жизни;

5. Изучить изменения качества жизни больных на этапах реабилитации в зависимости от использования методики переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена высокая эффективность применения имплантатов БАК-1000 на основе гидроксиапатита для стабилизации шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении.

Установлено, что имплантат БАК-1000 на основе гидроксиапатита в отличие от консервированной аллокости стабилизирует оперированный сегмент шейного отдела позвоночника в значительно более короткие сроки за счет прорастания его пористой структуры вновь образованной костной тканью.

Разработан оптимальный протокол обследования и наблюдения больных, позволяющий объективно и субъективно оценивать их состояние в дооперационном и реабилитационном периодах.

Доказано негативное влияние длительной наружной жесткой иммобилизации шейного отдела позвоночника на процессы реабилитации больных после переднего шейного спондилодеза.

Практическая значимость исследования:

1. Имплантаты БАК-1000 на основе гидроксиапатита для передней стабилизации шейного отдела позвоночника показали, что этот материал может считаться заменой аутокости, удобен в применении во время операции, обладает рентгеноконтрастностью, сродством с костной тканью, быстро интегрируется в костном ложе, надежно стабилизирует оперированный сегмент, что позволяет снять наружную жесткую иммобилизацию через 2-2,5 месяца после операции, то есть сокращается время ношения жесткого головодержателя на 50-75%.

2. Разработан оптимальный способ стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника на уровне одного и двух позвоночно-двигательного сегментов имплантатами БАК-1000 на основе гидроксиапатита, позволяющий надёжно фиксировать смежные позвонки без дополнительной стабилизации пластинами. и

3. Костно-апатитовый блок формируется в срок до 2-х месяцев, что позволяет сократить сроки наружной жесткой иммобилизации и приступить к активной реабилитации больных.

4. Разработан единый стандарт протокола до- и послеоперационного обследования и наблюдения за больными, на основе пяти шкал для объективной и субъективной оценки неврологического статуса и качества жизни больных с травмой шейного отдела позвоночника. Особой ценностью данного протокола является простота его применения и оценка состояния пациента как медицинским персоналом, так и самим больным.

Внедрение в практику

Все практические разработки и стандартизированный, протокол до и послеоперационного обследования и наблюдения за больными -внедрены и используются в клинической работе нейрохирургического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и. доложены на городском семинаре: «Современные методы лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника», 10 октября 2001 г. в НИИ скорой помощи им.

H.В.Склифосовского г. Москвы. Апробация работы проведена на совместной конференции научных сотрудников отделения травматологии и ортопедии, отделения нейрохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ и МОНИКИ 19 декабря 2005 г.

Публикации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Передняя стабилизация осложнённых повреждений шейного отдела позвоночника имплантатами БАК-1000 // Современные методы, лечения осложнённой травмы шейного отдела позвоночника. Материалы городского семинара. Том 150. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2001. С. 37-39

Кедров А.В., Киселёв A.M., Качков И.А., Биктимиров Р.Г., Кочерёжкин Б.А., Русинов А.И., Рамирез JI.A).

2. Передняя стабилизация осложнённых повреждений шейного отдела позвоночника имплантатами БАК-1000 // Материалы III съезда нейрохирургов России 4-8 июня 2002 г. Санкт-Петербург. С. 210-211 (Рамирез JI.A., Кедров А.В., Киселёв A.M., Качков И.А., Биктимиров Р.Г., Гончарова Е.Ю.).

3. Перспективы применения имплантатов БАК-1000 для передней стабилизации шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении // Материалы научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». Ростов-на-Дону 22 ноября 2002 г. С. 162 (Рамирез Л.А., Кедров А.В., Киселёв А.М, Биктимиров Р.Г.).

4. Применение имплантатов БАК-1000 для передней стабилизации шейного отдела позвоночника // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Санкт-Петербург 27-29 мая 2004 г. С. 63 (Кедров А.В., Рамирез JI.A., Биктимиров Р.Г., Киселёв A.M., Качков И.А.).

5. Передняя стабилизация осложнённых повреждений шейного отдела позвоночника имплантатами на основе гидроксиапатита // «Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме». Материалы республиканской научно-практической конференции. Минск 4 июня 2004 г. Стр. 106-107 (Рамирез JI.A., Кедров А.В., Биктимиров Р.Г., Киселёв A.M., Качков И.А., Белецкий Б.А., Власова Е.Б.).

6. Передняя стабилизация шейного отдела позвоночника имплантатами на основе гидроксиапатита при травматических повреждениях // Тезисы научной конференции молодых ученых посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». Москва 19 марта 2004г. С. 185-186 (Рамирез JI.A., Есин И.В., Кротенков П.В., Кедров А.В., Киселев A.M., Биктимиров Р.Г.).

7. Применение имплантатов БАК-1000 для передней стабилизации шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении // Пособие для врачей. Москва 2004 г. 16 с. (Качков И.А., Кедров А.В., Биктимиров Р.Г., Русинов А.И., Рамирез Л.А.).

8. Контроль неврологического статуса пациентов с застарелой осложнённой травмой шейного отдела позвоночника в течение первого года после операции // 13-ый Международный конгресс по Нейрохирургии, Марокко 19-24 июня 2005г. Стендовый доклад 410 (Рамирез Л.А., Кедров А.В., Биктимиров Р.Г., Киселёв A.M., Орлов А.С., Белецкий Б.И., Власова Е.Б., Кротенков П.В.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц, 52 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы, списка больных и 5 приложений. Список использованной литературы включает 151 источник (59 отечественных и 92 зарубежных авторов).

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Рамирез, Альтамирано Луис Альберто

139 Выводы

1. Имплантаты БАК-1000 на основе гидроксиапатита, применяемые для переднего шейного спондилодеза не токсичны, биологически совместимы, рентгеноконтрастны, не рассасываются, по плотности и поровой структуре соответствуют губчатой кости, легко моделируются во время операции, могут храниться в обычных условиях и неоднократно стерилизуются не теряя своих свойств.

2. Оптимальными способами стабилизации позвонков шейного отдела имплантатами БАК-1000 на основе гидроксиапатита является частичная или полная резекция тел с созданием симметричных полуовальных углублений в смежных позвонках, в которые устанавливается имплантат нужной длины и формы в виде распорки, что обеспечивает достаточную стабилизацию оперированного сегмента без дополнительной фиксации металлическими пластинами.

3. Имплантаты БАК-1000 на основе гидроксиапатита, применяемые для стабилизации шейного отдела позвоночника, по данным рентгенографии, КТ, КТ- денситометрии и МРТ, прорастают костной тканью, образуя надежный костно-апатитовый блок к 2 месяцу с момента операции.

4. Разработанный единый стандарт протокола до и послеоперационного обследования и наблюдения за больными позволяет осуществить объективную и субъективную оценку динамики неврологического статуса и «качества жизни» больных во всех этапах лечения и реабилитации.

5. При длительной (свыше 6 месяцев) иммобилизации шейного отдела позвоночника жестким голо во держателем у больных более длительно сохраняется состояние тревоги и депрессии, они медленнее восстанавливаются и в более поздние сроки получают свободу доступа к окружающему миру.

6. При уменьшении сроков иммобилизации шейного отдела позвоночника (до 2,3 мес.) у больных основной группы отмечается более быстрый регресс состояния тревоги и депрессии, они значительно раньше получают доступ к окружающему миру (на 50%), приступают к труду и учебе в более ранние сроки (на 50-75%), в основной группе меньше количества больных с инвалидностью IT группы (на 40%).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с травматическими повреждениями ШОП необходимо выполнение достаточного комплекса диагностических мероприятий и обследований, включающего: неврологический осмотр, определение механизма повреждения, рентгенологическое, КТ и МРТ исследование, оценку неврологических нарушений по шкале (ASIA/IMSOP) и Международному стандарту неврологической классификации травмы спинного мозга Американской Ассоциации Спинальной Травмы (ASIA).

2. Для проведения оптимального нейрохирургического вмешательства необходимо: наличие квалифицированного специалиста-нейрохирурга, нейрохирургического инструментария, возможность проведения рентгенконтроля во время операции, возможности применения ауто-аллотрансплантата или имплантата, и различных стабилизирующих конструкций.

3. При замене ауто- или аллокости для сокращения сроков наружной жесткой иммобилизации при операциях на ШОП возможно использование имплантатов БАК-1000 на основе гидроксиапатита.

4. Для динамического многоаспектного контроля состояния больных с травматическими повреждениями ШОП необходимо использование шкалы Повреждения Спинного Мозга (ASIA/IMSOP) и Международного стандарта неврологической классификации травмы спинного мозга Американской Ассоциации Спинальной Травмы (ASIA), шкалы Госпитальной Тревоги и Депрессии, Шкалы Меры Функциональной независимости (FIM) и шкалы Свободы Доступа к Окружающему Миру, что позволяет объективно и субъективно оценивать неврологический и психо-эмоциональный статус больных. Переход больных из одной группы в другую и бальная система оценки позволяет оценивать динамику восстановления, даже незначительные её проявления, подчас незаметные для больного, прогнозировать возможную перспективу восстановления.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рамирез, Альтамирано Луис Альберто, 2006 год

1. Бабиченко Е.И. Патофизиологическое обоснование и современные принципы хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга // III Всесоюзный съезд нейрохирургов. Таллин 4-7 октября 1982 г. Стр. 131-132.

2. Бабиченко Е.И., Шустин В.А. Научно-практическая конференция нейрохирургов РСФСР// Вопр. Нейрохирургии. 1981. №1. Стр. 3-6.

3. Бабиченко Е.И. Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга// Вопр. Нейрохирургии. 1983. №5. Стр. 3-8.

4. Балглей П.Я., Бурмистров К.К. Особенности хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром периоде. // В кн. «Нейрохирургическая патология спинного мозга» Акад. мед. наук СССР, 1986 г. Стр. 67-71.

5. Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника // Нейрохирургия, №1, 2003. Стр. 6-13.

6. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбулаторная реабилитация неврологических больных. Москва, АОЗТ «Аитидор», 1997. 212 с.

7. Болтрукевич С.И. // Трансплантация консервированной растворами альдегидов аллогенной костной ткани. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1985.

8. Брус И.Г., Топор Б.М., Беденкова О.Е. // Костная пластика формалинизированными трансплантатами. Кишинёв, «Штиипца» 1989. 117 с.

9. Бутаков В.А., Хелимский A.M. Инструментальное обеспечение операций первично-стабилизирующего межтелового спондилодеза // Материалы 2-госъезда нейрохирургов российской федерации. Нижний Новгоров, 1998. 16-19 июня. Стр. 272.

10. Верзен Р. Подготовка деминерализованного костного матрикса к клиническому использованию // Деминерализованный костный трансплантат и его применение. С.-Пб., 1993. Стр. 4-11.

11. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. //Регенерация и пересадка костей. М., 1974. -245с.

12. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика. М.: Высшая школа, 2002. 479 с.

13. Головных Л.Л. Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. Ленинград, 1977. Стр. 143-144.

14. Дуров М.Ф. Место одномоментного закрытого ручного вправления в лечении вывихов шейных позвонков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. №1. Стр. 34-36.

15. Зильберштейн Б.М., Фомичев Н.Г., Сизиков М.Ю. Система передней внутренней фиксации позвоночника сверхэластическими конструкциями // Материалы 2-го съезда нейрохирургов российской федерации. Нижний Новгоров, 1998. 16-19 июня. Стр. 272-273.

16. Камалов И.И., Валеев Е.К. Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка различных методов оперативной фиксации повреждённых позвонков // Ортоп. Травм. Протезирование, 1981. 12.-е. 19-22.

17. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. ЭЛБИ-СПб.: Санкт-Петербург, 2003.- 128 с.

18. Кирилова И.А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза: современная концепция // Журнал «Хирургия позвоночника» №3 от 2004г. Стр. 105-110.

19. Колпачков В.А. Кн.: Нейрохирургическая патология спинного мозга. «Повторные операции на спинном мозге при его травматическом поражении». 1986 г. Стр. 61-67.

20. Кондратенко В.И., Болчанов В.И. Особенности хирургического лечения закрытой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга // III Всесоюзный съезд нейрохирургов. Таллин, 1982. 4-7 окт. Стр. 149-150.

21. Корж А.А., Белоус A.M., Панков Е.Я. // Репаративная регенерация кости. М.: Медицина, 1972. Стр. 10.

22. Корж Н.А., Радченко В.А., Барыш А.Е., Хотгейт Н., Костицкий М.М. Оперативное лечение осложнённых повреждений шейного отдела позвоночника // в Кн.: Повреждения позвоночника и спинного мозга. Киев. «Книга плюс», 2001. с. 120-144.

23. Крысь-Пугач А.П., Лучко Р.В. Применение керамического гидроксиапатита в детской и подростковой ортопедии // Мат. Науч.- практ. Конф. «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии»,- С. -Пб., 2000- С. 226-228.

24. Лаврищева И., Оноприенко Г.А.// Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.: Медицина, 1996. -208 с.

25. Лекишвили М.В., Касымов И. А. Способ изготовления костного аллотрансплантата: Патент РФ на изобретение №2147800 от 17.02.1999.

26. Лизунова Н.И., Якунина Т.Г., Торгашова Г.Я., Казаковцев Б.В., Дебок В.Г. Инвалидность от травм и заболеваний позвоночника в сельскохозяйственных районах Новосибирской области // Кн. Патология позвоночника. Л., 1982. Стр. 40-44.

27. Луцик А.А. // Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. Ленинград, 1977.-е. 142-143.

28. Луцик А.А. // В кн.: Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Ленинград, 1981.-е. 33-36.

29. Луцик А.А. // Позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение и реабилитация). Сб. трудов кафедры нейрохирургии. Новокузнецк, 1988. Стр. 84-96.

30. Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Рак А.В., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. В кн. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. Санкт-Петербург: ЗАО ИКФ Русская графика, 1998. 448 с.

31. Омельяненко Н.П., Миронов С.П., Денисов-Никольский Ю.И. и др. Современные возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани // Вест, травматол. и ортопед., 2002. № 4. С. 85-88.

32. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Н. Новгород.-2000.- 144 с.

33. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. // Повреждения позвоночника и спинного мозга. Киев: «Книга плюс», 2001. 388 с.

34. Проценко А.И., Юмашев Г.С., Учник П.А., Швец В.В. Передний шейный спондилодез углеродными имплантатами. // Сборник научных трудов. Патология позвоночника. Л.: 1990. с. 45.

35. Рамих Э.А., Подорожной В.Т. Депротеинизированная губчатая кость как имплантационный материал в костно-пластической хирургии. Инструктивное письмо, Новосибирск, 1990. 8 с.

36. Родионова Н.В. // Функциональная морфология клеток в остеогенезе,- Киев: Наукова Думка, 1989.-186 с.

37. Рожинская Л.Я. // Системный остеопороз. Москва, 2000. Стр. 7-10.

38. Савельев В.И. Получение и сохранение деминерализованной костной ткани для клинического применения // Сб. науч. тр.: «Деминерализованные костные трансплантаты и их использование в восстановительной хирургии»,- С.-Пб., 1996,- С. 3-12.

39. Савельев В.И., Корнилов Н.В., Калинин А.В. Актуальные проблемы трансплантации тканей С.-Пб., 2001 - 152с.

40. Савельев В.И., Хлебович Н.В. Первый опыт опенки индуктивных свойств костных трансплантатов, деминерализованных ортофосфорной кислотой // Деминерализованный костный трансплантат и его применение. СПб., 1993. Стр. 125-129.

41. Слуцкий Л.И., Севастьянова Н.А. Органический матрикс кости: новые биохимические данные// Ортопед, травматол 1986 - №8 - С. 69-73.

42. Солёный В.И., Мосийчук Н.М. Способ переднего спондилодеза А.с. № 1119667,1984.

43. Тикк А.А. Передний металлический спондилодез при травме шейного отдела позвоночника. // Вопр. Нейрохир. 1988, № 5. Стр. 15-18.

44. Томский М.И. Замещение тел шейных позвонков углеродными имплантатами. // Дис. канд. мед. наук. М.: 1994. с. 23.

45. Фадеев Г.И., Голобородько С.А. Летальность при осложнённых повреждениях позвоночника. //Ортопедия, травматология и протезирование. №7, 1983. Стр.24-25.

46. Фищенко В.Я. Новые возможности реконструктивных операций на позвоночнике и спинном мозге при осложнённой травме // Актуальные вопросы вертебрологии. Тезисы и доклады, посвященные 70-летию Я.Л. Цивьяна. Новосибирск, 1991. Стр. 37-39.

47. Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С. Индукция костной ткани и осгеогенные клетки-предшественники. М., 1973.

48. Хдебович Н.В. Применение бромистоводородной кислоты для деминерализации костных трансплантатов // Деминерализованный костный трансплантат и его применение. СПб., 1993. С. 53-61.

49. Цивьян Я.Л. Лечение застарелых повреждений средне- и нижнешейного отделов позвоночника: Методические рекомендации. Новосибирск, 1982. 10 с.

50. Цивьян Я.Л., Коржавин Г.М., Карауловская Г.П., Гладков А.В., Харьков А.В. Структура клинических форм повреждений позвоночника. // Патология позвоночника. Л. 1982. Стр. 3-10.

51. Чобану П.И., Лаврищева Г.И., Козлкж А.С. // Стимуляция остеогенеза костномозговыми клетками при осложнённых переломах. Кишинёв: Штиинца, 1989.-180с.

52. Шамсудинов А.Х. Сравнительная биохимическая оценка свойств деминерализованного в различных растворах костного матрикса и его применение для костной пластики: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984.

53. Шленев А.Г., Абилова А.И. Урологические осложнения и летальность больных с травмами спинного мозга // Вопросы нейрохирургии 1980. №2. С. 41.

54. Элламаа А.Н. Передний металлический спондилодез шейного отдела позвоночника. Вопр. Нейрохир. 1985, №5. Стр. 46-50.

55. Юмашев Г.С. // Травматология и ортопедия. М., 1977. - 490 с.

56. Яриков Д.Е., Шевелёв И.Н., Басков А.В. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга. //Журн. Вопр. Нейрохир. 1999. (1). С. 36-38.

57. Abumi К., Shono Y., Kotani Y., Kaneda К. Indirect posterior reduction and fusion of the traumatic herniated disc by using a cervical pedicle screw system. // J. Neurosurg. 2000 Jan; 92(lSuppl): 30-7.

58. Amedee J., Bareille R., Rouais F. et al. Osteogenin (bone morphogenic protein 3) inhibits proliferation and stimulates differentiation of osteoprogenitors in human bone marrow // Differentiation. 1994. Vol. 58. P. 157-164.

59. Anazuma Т., Satomi К., Suzuki N., Fujimura Y., Hirahajashi K. Management of patients with an incomplete cervical spinal cord injury. Spinal Cord 1996; 34(10), 620-5.

60. Barros F.T.E., Oliveria R.P., Grave J.M., Taricco M.A. Corpectomy and anterior plating in cervical spine fractures with tetraplegia. // Rev. Paul. Med. 1993 Mar-Apr; 111(2) P.357-7.

61. Barros F.T.E., Oliveria R.P., Basilejunior R., Dias M.D. Esophageal injury in the anterior approach of the cervical spine. // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo 1994. May-Jun; 49(3) 128-30.

62. Biesing-Sorensen F., Pedersen V., Clausen S. Epidemiology of spinal cord lesions in Denmark. // Paraplegia. 1990. Vol.28. №2. 105-118.

63. Blauth M., Schmidt V., Dienst M., Knop C., Lebenchoffer P., Tscherne H. Long-term outcome of 57 patients after ventral interbody spondilodesis of the lower cervical spine.//Unfallchirung 1996 Dec; 99(12): 925-39.

64. Blauth M., Schmidt V., Bastian L., Knop C., Tscheme H. Ventral interbody spondylodesis in injuries of the cervical spine. Indications, surgical technique and results. // Zentralbl. Chir. 1998; 123(8): 919-29.

65. Bostrom MP., Lane J.M., Berberian W.S. et al. Immunolocalization and expression of bone morphogenetic proteins 2 and 4 in fracture healing // J. Orthop. Res., 1995. Vol. 13. P. 357-367.

66. Bucci M.N., Dauser R.C., Maynard F.A., Hoff J.T. Management of posttraumatic cervical spine instability: Operative fussion versus Halo vest immobilization. Analisis of 49 cases // J. Trauma, 1988, 28. №7.1001-1006.

67. Busch M.P., Kleinman S.H., Jackson B. et al. Nucleic acid amplification testing of blood donors for transfusion-transmitted infectious diseases // Transfusion.-2000.- V.40, №2- P. 143-159.

68. Caspar W. Aesculap scientific information. Tuttlingen, 1984, № 12. S. 1-12.

69. Chataigner H., Gangloff S., Onimus M. Spontaneous elimination by the natural tracts of screens of anterior cervical osteosynthesis. Apropos of a case. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot 1997; 83(1) 78-82.

70. Chen T.Y., Dickman C.A., Eleraky M., Sonntag V.K. The role of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis. Spine 1998; 23(22), Nov 15:2398-403.

71. Cloward R.D.: Treatment of acute fractures and fractures dislocations of the middle and lower parts of the cervical spine. // J.Bone Joint Surg. (Am). 1969. -Vol.-18.-P.205-209.

72. Colin M.J., Izpisua-Belmonte J.C., Abud H. et al. Fibroblast growth factors induce additional limb development from the flank of chick embryos // Cell., 1995. Vol. 80. P 739-746.

73. Conrad E.U., Gretch D.R., Obermeyer K.R. et al. Transmission of the hepatitis -С virus by tissue transplantation // J. Bone Jt Surg. (Am).- 1995 V.77, №2 - P. 214-224.

74. Coric D., Branch C.L., Jenkins J.D. Revision of anterior cervical pseudoarthrosis with anterior allograft fusion and plating // J.Neurosurg. 1997 Jun; 86(6): 969-74.

75. Cornell CN., Lane J.M. Current understanding of osteoconduction in bone regeneration // J. Clin. Orthop., 1998. Vol. 355. P. 267-273.

76. Davertat P., Sibrac M.C., Dartigues J.F., Mazaux J.M., Martin E., Debelleix X., Barat M. Early prognostic factors for walking in spinal cord injuries // Paraplegia, 1988, 26. №4. 255-261.

77. Deijkers R.L., Bloem R.M., Petit P.L. et al. Contamination of bone allografts: analysis of incidence and predisposing factors// J. Bone Jt Surg. (Br).- 1997 V.79 №1 - P. 161-166.

78. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8;817-831.

79. Dziedzic-Goclawska A. The risk of infection disease transmission with tissue allografts // Mat. 2 World Congress on Tissue Banking «Allograft against disability». Warsaw, 1999.-P. 15-16.

80. DiCiacomo J.C., Frankel H.L., Rotondo M.F. Clearing the cervical spine in victings of blumt trauma // Mil. Med., 2002 May; 167(5): 398-401.

81. Ehrler D.M., Vaccaro A.R. The use of allograft bone in lumbar spine surgery // Clin. Orthop.- 2000,- №371.- P. 38-45.

82. Fehlings M.G., Cooper P.R., Errico T.J. Posterior plates in the management of cervical instability: long-term results in 44 patients // J. Neurosurg. 1994 sep; 81(3): 341-9.

83. Gassman J., Seligson D. // Spine. 1983. - Vol. 8, № 7. - P. 700-707.

84. Gaudiner R.F., English G.M., Gebhard J.S., Brugman J.L., Donaldson D.H., Brown C.W. Esophageal perforations after anterior cervical surgery. // J. Spinal. Disord. 2000 Feb; 13(1): 77-84.

85. Gendler E. Perforated demineralised bone matrix: a new form of osteoinductive biomaterial // J. Biomed. Mater. Res., 1986. Vol. 20. P, 687-697.

86. Glynn S.A., Kleinman S.H., Wright D.J. et al. Window period model // Transfusion.- 2002,- V.42, №8.- P. 966-972.

87. Hanci M., Toprak M., Sarioglu A.S., Kaynar M.Y., Uran M., Islak C. Esophageal perforation subsequent to anterior cervical spine screw/plate fixation // Paraplegia 1995 Oct; 33(10): 606-9.

88. Harakas N.K. Demineralized bone matrix induced osteogenesis // J. Clin. Orthop., 1984. Vol. 188. P. 239-251.

89. Hardcastle P.H. Toward the prevention of spinal cord injury // Med.J.Austr. 1989, 149, №10. 552-555.

90. Hartwig E., Arand M., Kramer S., Schultheiss M., Kiusl L., Kramer M. Temporary instrumentation in dixlocations, subluxations and fractures of the lower cervical spine // Ultrallchirurg 2000 Nov; 103(11): 932-7.

91. Hirn M.Y., Krusius Т. Retesting of bone donors 2 months after donation quarantees sufficient safety of bone allografs // Acta Orthop. Scand 1998 - V.69, №6,- P. 566-569.

92. Johnston F.G., Crockard H.A. One-stage internal fixation and anterior fusion complex cervical spinal disorders // J. Neurosurg. 1995 Feb; 82(2): 234-8.

93. Johnston M.V., Keith R.A., Hinderer S.R. Measurement standards for interdisciplinary medical rehabilitation // Arch. Phys. Med. Rehab.- 1992.- Vol.73 (Suppl).-Sl-S23.

94. Jonsson H. Jr., Cezarini K., Petren-Mallmin M., Rauschning W. Looking screw-plate fixation of cervical spine fractures with and without ancillary posterior plating // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1991; 111(1): 1-12.

95. Joyce M.J. Regulation of tissue banking in the United States// Mat. 2 World Congress on Tissue Banking «Allograft against disability». Warsaw, 1999,- P. 7-8.

96. Kakiuchi M, Ono K. The relative clinical efficacy of surface-decalcified and wholly decalcified bone alloimplants // Int. Orthop. 1987. Vol. 11. P. 89-94.

97. Kawai Т., Urist M.R. Quantitative computation of induced heterotopic bone formation by an image analysis system // Clin. Orthop 1988 - №233 - P. 262-267.

98. Kiwersky J. The natural history of neurological recowery in patients with traumatic tetraplegia // Paraplegia 1989, 27, №1. 41-45.

99. Knoringer P. // Neurochirurgia. 1985. - Bd 28, №6. - S. 213-230.

100. Kostik J.P., Counelly P.J., Esses S.I., Suh P.B. Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system // Spine 1993 Aug; 18(10): 1273-8.

101. Koyanagy J., Iwasa Y., Isy Т., Akino M., Abe H. Significance of spinal cord swelling in the prognosis of acute cervical spinal cord injury // Paraplegia 1989. Vol.27. №3. 190-197.

102. Lans M., Zappoli F.A., Alfonso C., Malaguti M.C., Giuti A. Anterior surgery in trauma of the cervical spine // Chir. Organi Mov. 1997. Apr-Jun; 82(2): 97-104.

103. Laporte C., Laville C., Lazennec J.Y., Rolland E., Ramare S., Saillan G. Severe hyperflexion sprains of the long cervical spine in adults // Clin. Orthop. 1999 Jun; (366): 126-34.

104. Lovell T.P., Dawson E.G., Nilsson O.S. et al. Augmentation of spinal fnsion with bone morphogenetic protein in dogs // J. Clin. Orthop. 1989. Vol. 243. P. 266-274.

105. Marthy S., Richter M. Human immunodeficiency virus activity in rib allografts // J. Oral. Maxillofac. Surg.- 1998,- V.56, №4.- P. 474-476.

106. Mc Namara M.J., Devito D.P., Spengler O.M. Circumferential fusion for the anagement of acute cervical trauma // J. Spinal Disord. 1991 Dec; 4(4): 467-71.

107. Mirza S.K., Krengel W.F 3rd, Chapman J.P., Anderson P.A., Bailey J.C., Grady M.S., Yuan H.A. Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury. Clin. Orthop. 1999; (359), Feb: 104-14.

108. Mizuno J., Nakagava H., Watabe T. Combined anterior and posterior instrumentation in severe fracture-dislocation of the lover cervical spine with help of navigation: a case report // J. Clin. Neurosci. 2001 Sep; 8(5): 446-50.

109. Piepmeier J.M., Jenkins N.R. Late neurological eheinges following traumatic spinal cord injury. // J.Nerosurg., 1988. 69. №3. 399-401.

110. Pitzen Т., Wilke H.J., Caspar W., Claes L., Steudel W.J. Evaluation of a new monocortical screw for anterior cervical fusion and plating by a combined biomechanical and clinical study // Eur. Spine J. 1999; 8(5): 382-7.

111. Ripa D.R., Kowall M.G., Meyer P.R., Rusin J.J. Series of ninety-twotraumatic cervical spine injures stabilized with anterior ASIF plate fusion technique. // Spine 1991 mar; 16(3 Suppl): S46-55.

112. Reddi A.N., Huggens C.B. Biochemical sequences in the transformation of normal fibroblasts in adolescent rats // Proc Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1972, Vol. 69. P. 1601.

113. Rockswold G.L., Bergman Т.A., Ford S.E. Halo immobilization and surgical fusion: relative indications and effectiveness in the treatment of 140 cervical spine injuries // J. Trauma 1990. Jul; 30(7): 893-8.

114. Russell J.L, Block J.E. Surgical havesting of bone graft from the ilium: point of view // Med. Hypotheses. 2000. Vol. 55. P. 524-531.

115. Sabiston C.P., Wing P.C., Schwegel J.F. et al. Closed reduction of dislocation of the lower cervical spine // J. Trauma, 1988, 28, №6, 832-835.

116. Sachsenberg-Studer E.M., Dobrynski N., Sheldon J. et al. Human herpes-virus 8 seropositive patient with skin and graft Kaposi's sarcoma after lung transplantation // J. Am. Acad. Dermatol.- 1999,- V.40, №2,- P. 308-311.

117. Saotome K., Hoshino Т., Harada T. // Bone resoption under the influence of parathyroid in vitro. J.Jap. Orthop.Assoc. 1982. Vol. 56. P. 777-789.

118. Sapkas G., Papadakis S., Katonis P., Roidis N., Kontakis G. Operative treatment of instable injuries of the cervico-thoracic junction // Europ. Spine J. 1999; 8 (4): 279-83.

119. Schmitsz J.P., Hollinger J.O. A preliminary study of the osteogenic potential of a biodegradable alloplastic-osteoinductive alloimplant // Clin. Orthop. 1988. Vol. 2. P. 245-255.

120. Shapiro S. Banked fibula and the locking anterior cervical plate in anterior cervical fusions follouing cervical discectomy // J. Neurosurgery 1996 Feb; 84 (2): 161-5.

121. Smith M.D., Bolesta M.J. Esophageal perforation after cervical plate fixation: a report of two cases // J. Spinal Disord. 1992 Sep; 5(3) p. 357-62.

122. Solheim E. Osteoinduction by demineralised bone // Int. Orthop. 1998. Vol. 22. P. 335-342.

123. Solheim E., Pinnolt E.M., Bang G. et al. The effect of composite of polyorthoester and demineralized bone on the healing of large segmental defects of the radius in rats //J. Bone joint Surg. Am. 1992. Vol. 74. P. 1456-1463.

124. Sudmann В., Anfinsen O.G., Bang G., et al. Assessment in rats of a new bioerodible bone-wax-like polymer // Acta Orthop. Scand. 1993. Vol. 64. P. 336-339.

125. Suh P.В., Kostik J.P., Esses S.I. Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system. A preliminary report. // Spine 1990 Oct; 15(10): 1079-81.

126. Sutherland AG., Raafat A., Yates P. et al. Infection associated with the use of allograft bone from the north east Scotland bone bank// J. Hospital Infection.- 1997-V.35, №3 P. 215-222.

127. Taggart D.A., Traynelis V.C. Management of cervical spinal fractures in ankylosing spondylotis withe posterior fixation // Spine 2000 aug; 25(16): 2035-9.

128. Tomford W.W., Thongphasuk J., Mankin H.J. et al. Frozen musculoskeletal allografts. A study of the clinical incidence and causes of infection associated with their use// J. Bone Jt Surg. (Am).- 1990.- V.72, №8,- P. 1137-1143.

129. Turte G.F., Papadopoulos S.M., Sonntag V.K. Caspar plate fixation for the treatment of complex hangmans fractures // Neurosurgery 1992, May; 30(5) p.761-4.

130. Ulrich C., Arand M., Nothwang J. Internal fixation on the lover cervical spine -biomechanics and clinical practice of procedures and implants. // Eur. Spine J. 2001 Apr; 10(2): 88-100.

131. Urist M.R. Bone formation by autoinduction // Science 1965. Vol. 150. P. 839-899.

132. Urist M.R., Iwata H. Preservation and biodegradation of the morphogenetic property of bone matrix // J. Theor. Biol. 1973. Vol. 38. P. 155-167.

133. Urist M.R., Nilsson 0. et al. Bone regeneration under the influence of bone morphogenetic protein (BMP) beta tricalcium phosphate (TCP) composite in skull trephine defects in dogs // J. Clin. Orthop. 1987. Vol. 214. P. 295-304.

134. Vaccaro A.R., Falatyn S.P., Scuderi G.J., Eismont F.J., Mc.Guire R.A., Singh K., Garfin S.R. Early failure of long segment anterior cervical plate fixation // J. Spinal Disord. 1998 Oct; 11(5): 410-5.

135. Van de Putte K.A., Urist M.R Osteogenesis in the interior of intramuscular implants of decalcified bone matrix // Clin. Orthop. 1965. Vol. 40. P. 48-56.

136. Wagner F.C., Cherazi B. Early decompression and neurological outcome in acute cervical spinal cord injuries. // J. Neurosurg. 1982. 56. №5. P. 699-705.

137. White A.A., Panjabi M.M. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. -Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1990.-712 p.

138. Wittbjer J., Rohlin M., Thorngren K.G. Bone formation in demineralized bone transplants treated with biosynthetic human growth hormone // Scand J. Pllast. Reconstr. Surg. 1983. Vol. 17. P. 109-117.

139. Yablon J.G., Palumbo M., Spatz E., Mortara R., Reed J., Ordia J. Nerve root recovery in complete injuries of the cervical spine // Spine 1991 Okt; 16 (lOSuppl): S518-21.

140. Yarkony G.M., ed. Spinal cord injury: medical management and rehabilitation. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, 1994.

141. Yec G.K., Terry A.F. Esophageal penetration by an anterior cervical fixation device. A case report// Spine 1993 Mar 15; 18(4): 522-7.

142. Young W. Acute testorative and regenerative therapy of spinal cord injury. In: Piepmeier J.M., ed. The outcome following traumatic spinal cord injury. Mount Kisco, NY; Futura, 1992.

143. Young W. Medical treatments of acute spinal cord injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992; 55: 635-639.1561. СПИСОК БОЛЬНЫХ1. Ф.И.О. и/б Год операции1. Дронов М.В. 11628 1994 г.2. Зотов Ю.Н. 7528 1994 г.

144. Осипова Н.В. 12294 1994 г.

145. Ризванова А.Г. 12082 1995 г.5. Грибков Р.В. 7770 1995 г.

146. Делендров В.П. 12476 1995 г.

147. Кондратов О.В. 12555 1995 г.

148. Калашников Ю.В. 4887 1996 г.9. Ткачев С.В. 11732 1996 г.10. Хижняк Д.Е. 7199 1996 г.11. Антропов В.А. 921 1997 г.

149. Лункина В. И. 14573 1997 г.

150. Максимова В.Е. 2349 1997 г.

151. Афанасьев А.А. 12248 1998 г.

152. Широков Н.И. 15391 1998 г.

153. Аверьянов С.Е. 12848 1999 г.

154. Смородин В.И. 4305 1999 г.18. Чаев С.А. 6598 1999 г.

155. Буданов В.А. 15480 2000 г.20. Дубков С.В. 19425 2000 г.

156. Журавлёва П.Г. 15877 2000 г.

157. Закачурин В.И. 12498 2000 г.

158. Казинский В. А. 15406 2000 г.24. Лежнёв В.В. 7745 2000 г.

159. Маткабок Г.В. 4823 2000 г.26. Прусов Л.С. 19436 2000 г.

160. Аввакумов М.Г. 15444 2001 г.28