Персонифицированный выбор технологии лазерной коррекции миопии средней степени с учетом состояния глазной поверхности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Образцова Мария Романовна

• Образцова Мария Романовна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Образцова Мария Романовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1 Строение и функции слезной пленки

1.2 Эпидемиология и этиопатогенез синдрома сухого глаза

1.3 Традиционные офтальмологические методы исследования состояния глазной поверхности

1.4 Методы исследования состояния глазной поверхности с помощью современных диагностических модулей

1.5 Лабораторные офтальмологические методы исследования

состояния глазной поверхности

Резюме по обзору литературы

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинической группы

2.2 Методы клинико-функциональных исследований

2.3 Хирургическое оборудование

2.4 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3 КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ

ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

3.1 Клинико-функциональные результаты пациентов рефракционного профиля в дооперационном периоде

3.1.1 Демографическая и клиническая картина групп исследования в дооперационном периоде

3.1.2 Конфокальная микроскопия роговицы до проведения кераторефракционной хирургии

3.1.3 Клинико-функциональные результаты состояния глазной поверхности до проведения кераторефракционной хирургии

3.1.4 Полезная модель микрохирургического инструмента для лечения дисфункции мейбомиевых желез (клинический пример)

3.2 Клинико-функциональные результаты пациентов рефракционного профиля в постоперационном периоде

3.2.1 Рефракционные результаты групп исследования

3.2.2 Конфокальная микроскопия роговицы после проведения кераторефракционной хирургии (серия клинических случаев)

3.2.3 Клинико-функциональные результаты состояния глазной поверхности после проведения кераторефракционной хирургии

ГЛАВА 4 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

4.1 Цитологическое исследование бульбарной конъюнктивы

4.1.1 Методика проведения импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы

4.1.2 Результаты проведения импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы

4.2 Иммуноферментный анализ слезной жидкости

4.2.1 Методика исследования цитокинового профиля слезной жидкости

4.2.2 Результаты исследования цитокинового профиля слезной жидкости

4.3 Алгоритм выбора оптимальной технологии кераторефракционной хирургии с учетом состояния глазной поверхности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Персонифицированный выбор технологии лазерной коррекции миопии средней степени с учетом состояния глазной поверхности»

Актуальность темы исследования

В мировой кераторефракционной хирургии достигнуты значительные успехи в коррекции аметропии [9,28,134]. Современные методы коррекции рефракционных нарушений обеспечивают возможность получить желаемый зрительно-функциональный результат при минимально-допустимом инвазивном воздействии на глаза в кратчайший промежуток времени [28]. Однако ввиду запроса пациента на реализацию максимальной остроты зрения без коррекции в раннем послеоперационном периоде, рефракционные технологии вынуждены оправдывать свое место в офтальмохирургии, постоянно совершенствуясь. Параллельно развитию хирургических технологий и оснащения для их реализации, также происходит усовершенствование диагностических приборов, позволяющих на качественно новом уровне глубже изучить процессы, связанные с состоянием глазной поверхности [17,28]

Ведь согласно литературным данным одной из причин неудовлетворенности качеством зрительных функций у пациентов после проведения кераторефракционной хирургии является индуцированный синдром сухого глаза [3,14,73]. После проведения кераторефракционной хирургии основными жалобами пациентов являются: ощущение инородного тела по типу «песчинки или соринки», размытость изображения, покраснение глаз, повышенная чувствительность к свету, наличие ореолов при взгляде на источники света, зрительный дискомфорт, что и рассматривается врачами-офтальмологами как усиление уже имеющегося до операции синдрома сухого глаза или развитие индуцированного ксероза глазной поверхности [14,146].

В основе развития синдрома сухого глаза лежит нарушение гомеостаза структурных компонентов слезной пленки, что и является наиболее

распространенным послеоперационным осложнением кераторефракционных операций [3,14,156]. Дисбаланс структурных компонентов слезной пленки обусловлен интраоперационным перерезанием и лазерной абляцией нервных волокон роговицы с последующим снижением ее чувствительности и нарушением функции дуги роговично -слезного рефлекса, контролирующего продукцию и отток слезной жидкости, а также регулирующего частоту моргания век [70,139]. Механизмы, которые приводят к ксерозу глазной поверхности, включают дисфункцию иннервации роговицы, повышение испаряемости слезы, апоптоз желез краев век и как следствие воспаление поверхности глаза [64]. Это обратимое нарушения слезной пленки возникают почти у всех пациентов с исходно отсутствием субъективных признаков ксероза глазной поверхности после проведения лазерной коррекции зрения, а у пациентов с уже существующими симптомами ксероза глазной поверхности повышается риск развития более тяжелой степени выраженности синдрома сухого глаза с длительным периодом восстановления [13,95]. После проведения кераторефракционной хирургии возможно развитие нейротрофической эпителиопатии за счет пересечения нервовных волокон роговицы, клинически проявляющееся нечеткостью изображения [40,41]. Интересно отметить сохранность относительно нормальных показателей слезопродукции при выполнении теста Ширмера -1 в сочетании эпителиопатией роговицы, возникающей из-за деиннервации нервных волокон, а также механического воздействия вакуумного кольца не только на поверхность роговой оболочки глаза, но и на бульбарную конъюнктиву с последующим сдавлением бокаловидных клеток, ответственных за секрецию одного из структурных компонентов слезной пленки - муцина [32,40,41]. Это приводит к выводу о проведении более тщательного отбора пациентов с предоперационной оценкой степени изменения глазной поверхности для выполнения кераторефракционной хирургии с получением успешных послеоперационных результатов.

Перед планированием кераторефракционной хирургии врач -офтальмолог на приеме проводит золотой стандарт скрининга глазной поверхности, а именно тест Ширмера-1, пробу Норна, выявление эпителиальных дефектов раствором флуоресцеина [15,139]. Также существуют ряд работ, демонстрирующих вариабельность подхода диагностического скрининга статуса глазной поверхности, а именно, тесты на липидоинтерференцию, визуальную и оптическую когерентную томографическую менискометрию, фоторегистрацию переднего отдела глаза с компьютерной морфометрией, стезиометрию, инфракрасную термографию, терагерцовую рефлектометрию [19].

Однако не смотря на широкий диапазон диагностических тестовых режимов данные методы исследования не позволяют достоверно определить подлинный статус глазной поверхности, в отличие от лабораторных методов исследования или методов исследования с помощью современных диагностических модулей [72].

В связи с вышеизложенным, актуальным аспектом является выполнение работы, посвященной разработке алгоритма персонифицированного выбора технологии коррекции миопии средней степени с учетом многофакторного анализа состояния глазной поверхности. Данный анализ включает: универсальный тест-опросник (Ocular Surface Diseast Index (OSDI) - индекс заболеваний поверхности глаза, биомикроскопию, окрашивание глазной поверхности витальными красителями (0,1% раствором флюоресцеина и 0,1% раствором лиссаминовым зеленым), определение времени разрыва слезной пленки при пробе Норна и уровня продукции слезной жидкости при тесте Ширмера-1, а также данные результатов работы современных диагностических модулей корнеотопографа Sirius Schwind (Германия) и щелевой лампы Mediworks (Китай), определение динамического распределения плотности бокаловидных клеток при выполнении импрессионной цитологии и цитокинового профиля слезной жидкости при

иммуноферметном анализе, изучение морфологии роговицы при проведении конфокальной микроскопии.

Таким образом, создаются условия проанализировать данные комплексной оценки состояния глазной поверхности у пациентов рефракционного профиля, базирующихся на субъективных и объективных методах исследования глазной поверхности, а также данных лабораторных методов исследования.

Степень разработанности темы

На сегодняшний день накоплен значительный опыт как отечественных, так и зарубежных работ, посвященных изучению состояния глазной поверхности у пациентов до и после проведения лазерной коррекции зрения [15,16,19,40,41,48], где наиболее значимым целевым ориентиром служит получение высоких зрительных функций при максимально коротком сроке восстановительного периода [15,16,48]. Для достижения заданной цели необходимо иметь представление об исходном состоянии глазной поверхности с последующим динамическим контролем за ее восстановлением в послеоперационном периоде. В связи с этим в данной работе представлена многофакторная оценка статуса глазной поверхности у пациентов с исходно отсутствием признаков синдрома сухого глаза и с исходно подтвержденными данными ксероза глазной поверхности до и после проведения кераторефракционной хирургии. На основании анализа многофакторной оценки статуса глазной поверхности разработан алгоритм персонифицированного выбора технологии коррекции миопии средней степени, позволяющий определить сроки восстановительного периода глазной поверхности.

Цель исследования

Разработать и обосновать алгоритм персонифицированного выбора технологии лазерной коррекции миопии средней степени с учетом состояния глазной поверхности.

Задачи исследования

1. На основании клинико-функциональных результатов определить состояние глазной поверхности у пациентов до и после проведения рефракционной экстракции лентикулы и ФемтоЛАЗИК.

2. На основании результатов импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы изучить динамику восстановления состояния глазной поверхности у пациентов до и после проведения рефракционной экстракции лентикулы и ФемтоЛАЗИК.

3. На основании результатов иммуноферментного анализа цитокинового профиля слезной жидкости изучить динамику восстановления состояния глазной поверхности у пациентов до и после проведения рефракционной экстракции лентикулы и ФемтоЛАЗИК.

4. Разработать алгоритм персонифицированного выбора технологии лазерной коррекции миопии средней степени с учетом состояния глазной поверхности.

Научная новизна

1. Впервые показано, что наиболее прогностически значимым методом исследования состояния глазной поверхности является определение времени разрыва слезной пленки на современных диагностических модулях и изучение динамики плотности бокаловидных клеток бульбарной конъюнктивы при выполнении импрессионной цитологии у пациентов до и после операций ФемтоЛАЗИК и рефракционной экстракции лентикулы.

2. Впервые изучены особенности распределения цитокинового профиля слезной жидкости у пациентов с миопией средней степени в динамике до и после операций ФемтоЛАЗИК и рефракционной экстракции лентикулы.

3. Впервые разработан и обоснован алгоритм выбора технологии лазерной коррекции миопии средней степени с учетом состояния глазной поверхности.

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. Разработан способ забора мазков-отпечатков с бульбарной конъюнктивы для проведения импрессионной цитологии у пациентов до и после операций ФемтоЛАЗИК и рефракционной экстракции лентикулы.

2. Для лечения дисфункции мейбомиевых желез и ассоциированного с ней синдрома сухого глаза у пациентов рефракционного профиля разработана полезная модель микрохирургического инструмента для массажа век.

3. Разработан алгоритм выбора оптимальной технологии лазерной коррекции зрения миопии средней степени на основании комплексной оценки состояния глазной поверхности.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Исследование выполнено в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием современных клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Разработанный способ забора мазков-отпечатков с бульбарной конъюнктивы для проведения импрессионной цитологии и иммуноферментный анализ слезной жидкости у пациентов до и после кераторефракционной хирургии позволяют достоверно изучить динамику восстановления глазной поверхности, используя цитометрический анализ расчета плотности бокаловидных клеток бульбарной конъюнктивы и количественный анализ концентрации цитокинового профиля слезы.

2. Среди используемых методов исследования статуса глазной поверхности наиболее прогностически значимым и сопоставимым с данными импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы и иммуноферментного анализа слезной жидкости является определение времени разрыва слезной пленки на современных диагностических модульных системах, как наиболее информативный и неинвазивный метод при диагностике синдрома сухого глаза в отличие от применения общих стандартных методов исследования глазной поверхности.

Э.Основу предложенного алгоритма персонифицированного выбора кераторефракционной хирургии составляет изучение динамики восстановления глазной поверхности, используя данные современных диагностических модульных систем и лабораторных методов исследования

глазной поверхности, где при отсутствии признаков синдрома сухого глаза независимо от роговичной клапанной и бесклапанной хирургии сроки послеоперационного восстановительного периода будут достигнуты к 6 месяцам, при синдроме сухого глаза легкой степени - к 12 месяцам, а у пациентов со средней и тяжелой степенью выраженности ксероза глазной поверхности решение о выборе метода лазерной коррекции будет актуальным после курса консервативного лечения.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Тема, дизайн и идеи по содержанию диссертационного исследования разработаны совместно с научным руководителем. Автором самостоятельно выполнены поиск, сбор и анализ отечественной и зарубежной литературы по теме работы, проведены клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования с последующим анализом, статистической обработкой и интерпретацией полученных данных. Самостоятельно выполнена подготовка публикаций и докладов по теме исследования.

Внедрение результатов в практику

Разработанный алгоритм персонифицированного выбора технологии лазерной коррекции миопии средней степени с учетом состояния глазной поверхности находит применение в практической деятельности отдела лазерной рефракционной хирургии головной организации и филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, а также используются в учебном процессе Института непрерывного профессионального образования ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 3.1.5. «Офтальмология» по следующим направлениям исследований: «2. Усовершенствование известных и разработка новых методов диагностики органа зрения и его придаточного аппарата», «3. Разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придаточного аппарата».

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности проведенного исследования подтверждается достаточностью и репрезентативностью выборки пациентов, применением современных и точных методов диагностики, выбором корректных методов статистической обработки полученных данных.

Основные положения диссертационной работы представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях научных обществ, а также региональных, всероссийских и международных конференциях и конгрессах: Всероссийская научно-практическая конференция «Пироговский офтальмологический форум» (Москва, 2022), Всероссийская научно-практическая конференция «Пироговский офтальмологический форум» (Москва, 2023), Межрегиональная научно-практическая конференция «Инновационные технологии в офтальмологии» (Волгоград, 2023), Республиканская научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии 2023» (Казань, 2023), XVI Российский Общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2023), 23-й Всероссийский научно-практический конгрессе с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» (Москва, 2023), Научно-клиническая конференция ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» МЗ РФ (Москва, 2022, 2023, 2024), Всероссийская научно-

практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2024), XIII Съезд Общества офтальмологов России в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» совместно с конференцией молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2024), Всероссийская научная конференция офтальмологов с международным участием "Невские горизонты - 2024" (Санкт-Петербург, 2024), 24-й Всероссийский научно-практический конгрессе с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» (Москва, 2024).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в научных журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации (ВАК РФ), и 2 статьи в журналах, входящих в международную базу данных «Scopus», получены 4 патента РФ на изобретение: №2801475 от 19.01.2023.; №2815868 от 22.03.2024.; №2824430 от 07.08.2024.; №2834553 от 11.02.2025.;1 учебно-методическое пособие.

Структура и объем работы

Работа изложена на 194 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, который включает 211 источников, из них: 28 отечественных и 183 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 9 клиническими случаями, 55 рисунками.

Работа выполнена в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Клинические исследования проводили на базе отдела лазерной рефракционной хирургии и в центре фундаментальных и прикладных медико-биологичеких проблем ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (заведующая отделом д.м.н. Мушкова И.А., заведующая отделением к.м.н. Пахомова А.Л., заведующий Центром фундаментальных и прикладных медико-биологичеких проблем д.м.н. Борзенок С.А.).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Строение и функции слезной пленки

Слезная пленка - это жидкая, непрерывно возобновляемая биологическая среда, которая является неотъемлемой анатомической частью системы глазной поверхности [9,17,28,134]. Слезная пленка выполняет важные для жизнедеятельности глаза функции: защиты, транспорта питательных веществ и кислорода к поверхности роговицы и конъюнктивы (включая эпителий кожи края век и устья мейбомиевых желез), удаления продуктов метаболизма и отмерших клеток эпителия, формирования передней поверхности главной преломляющей среды [13,70,72,73,91,139]. Слезная пленка неоднородна по своему строению [64,95,178]. У здоровых людей толщина слезной пленки, в зависимости от ширины глазной щели, колеблется от 7 до 40 мкм [4,15,125,172]. Слезная пленка является связующим звеном между эпителием глазной поверхности и окружающей средой, не смотря на незначительную толщину ее прекорниального разрыва в 3 мкм, имеет сложный состав, содержащий воду, электролиты, муцины и множество белков и липидов [109].

Согласно литературным данным, стабильная слезная пленка является отличительным показателем здоровья глаз, она образует основную преломляющую поверхность для света, поступающего в зрительную систему, защищает и увлажняем роговицу [15,194]. Трехслойная модель слезной пленки, предложенная Вольфом [204], имеет следующее строение: слой муцина, покрывающий поверхность глаза и снижающий предполагаемую гидрофобность эпителиальных клеток, за счет чего молекулы воды удерживаются на его поверхности; водный слой, предназначенный для «ухода» за эпителием глаза, за счет содержания питательных веществ и

антимикробных белков, он же поддерживает осмолярность слезной пленки; липидный слой предотвращает избыточную потерю водного слоя из -за испарения [150,155,204]. В настоящее время многие исследователи выделяют два слоя слезной пленки: водно-муциновый, составляющий 98% оптического среза, толщиной 7-10 мкм, и липидный, составляющий 1-2% оптического среза, толщиной 1 -100 нм [15,150,210]. Таким образом, водно-муциновый гель контактирует с поверхностью эпителиальных клеток и формирует структурированный муциновый слой у поверхности клеток эпителия роговицы и конъюнктивы. В его состав входят растворенные мукопротеины, концентрация которых возрастает по направлению к поверхности эпителия [66,91,150]. Муциновый слой обеспечивает равномерное распределение слезной пленки на гидрофобном эпителии, а также сглаживает все микронеровности эпителия роговицы. Дефицит муцинового слоя может способствовать десквамации эпителиальных клеток и запуску процесса воспаления. Муцин влияет на вязкость слезной пленки, что отражается на ее стабильности [66,71,150]. В строении тонкой липидной пленки выделяют 2 слоя: слой неполярных липидов - это свободные жирные кислоты, триглицериды, холестеролы, формирующий воздушно -липидную границу, и слой полярных липидов - это сфингомиелины, фосфолипиды, граничащий с водно-муциновой частью слезной пленкой [150,200,210]. Липидный слой выполняет защитную роль за счет регуляции теплоотдачи с глазной поверхности и обеспечения нормальной скорости испарения водного компонента слезной пленки [59,200].

Мейбомиевые железы (МЖ) являются основным источником липидов, участвующих в формировании липидного компонента слезной пленки, обеспечивающего сохранение гомеостаза глазной поверхности [59,113,145,150]. Их секрет, мейбум, поступает на глазную поверхность и равномерно распределяется в результате мигательных движений век, препятствуя испарению слезы [59,143,145,150]. МЖ, в отличие от других сальных желез, не имеют прямого контакта с волосяными фолликулами.

Каждая МЖ состоит из множества секреторных ациносодержащих мейбоцитов, боковых протоков, центрального протока и конечного выводного протока, который открывается у заднего края века. Количество и объем МЖ больше в верхнем веке, чем в нижнем, но относительный функциональный вклад желез верхнего и нижнего века в слезную пленку еще предстоит определить [84,143,145]. Также неизвестен источник стволовых клеток для этой железы [145]. МЖ интенсивно иннервируются, и их функция регулируется андрогенами, эстрогенами, прогестинами, ретиноевой кислотой и факторами роста, а также, нейромедиаторами. МЖ вырабатывают полярные и неполярные липиды посредством голокринного процесса, участвующие в построении липидного слоя слезной пленки [19,145]. Мейбум проникает в слезную пленку и замедляет испарение водного компонента, сохраняет прозрачную оптическую поверхность и образует барьер для защиты глазной поверхности от микробных агентов и органических веществ, таких как пыль и пыльца [145].

При нарушении секреторной работы МЖ возникает дисфункция мейбомиевой железы (ДМЖ), обусловленная главным образом закупоркой терминального протока утолщенной непрозрачной слизистой оболочкой, содержащей ороговевший клеточный материал. Непроходимость, в свою очередь, обусловлена гиперкератинизацией эпителия протоков и повышенной вязкостью мейбомиевой кислоты. На обструктивный процесс влияют эндогенные факторы, такие как возраст, пол и гормональные нарушения, а также экзогенные факторы, такие как местное медикаментозное лечение. Отдельно в развитии обструктивного процесса МЖ выделяют офтальмологические факторы, такие как: передний блефарит, ношение контактных линз, фолликулярный демодекс, и системные факторы, такие как: дефицит андрогенов, менопаузу, возрастные изменения секреторной активности МЖ, синдром Шегрена, уровень холестерина, псориаз, атопию, розацеа, гипертонию, доброкачественную гиперплазию предстательной железы, прием лекарственных средств, используемых для лечения аденомы

простаты, гормональную терапию в постменопаузе (например, эстрогены и прогестины), антигистаминные препараты, антидепрессанты и ретиноиды [19,84,143,145]. Обструкция протоков МЖ может привести к внутригландулярному кистозному расширению, атрофии мейбоцитов, выпадению желез и снижению секреции - эффектам, которые обычно не затрагивают воспалительные клетки. Результатом ДМЖ является снижение доступности мейбума к краю века и слезной пленке. Следствием недостаточного количества липидов могут быть повышенное испарение, гиперосмолярность и нестабильность слезной пленки, усиленный рост бактерий на краю века, воспаление и повреждение глазной поверхности [145].

В связи с этим, нарушение стабильности слезной пленки, увеличение осмолярности, изменение микробиома глазной поверхности и процесса нормальной кератинизации, является триггерным фактором развития ДМЖ и ассоциированного с ней синдрома сухого глаза (ССГ) испарительной формы [19,145,150,191]. При развитии, длительной персистенции и отсутствии лечения ДМЖ у пациентов формируются стойкие эпителиальные дефекты, поверхностные точечные кератиты, отмечается снижение чувствительности роговицы, что свидетельствует о развитии кератопатии и ССГ [14,191].

В связи с этим структурно-функциональной единицей глазной поверхности является слезная пленка, обеспечивающая защитную, трофическую, метаболическую и оптическую функции. При дисбалансе структурных звеньев слезной пленки создаются условия для повышения испаряемости слезы с глазной поверхности, гиперосмолярности и активации факторов воспалительного генеза, что и лежит в основе развития ССГ.

1.2 Эпидемиология и этиопатогенез синдрома сухого глаза

Согласно проведенному в 2017 году эпидемиологическому исследованию частота заболеваемости ССГ колеблется от 5% до 50% среди лиц репродуктивного возраста [94]. Также было зафиксировано, что распространенность ССГ выше у женщин, чем у мужчин, и линейно возрастает с возрастом, и выше в азиатских популяциях, чем в кавказских популяциях [89]. Эпидемиологическое половое неравенство распространенности ССГ предполагает, что дисбаланс половых гормонов может влиять на состав слезной пленки, а также на функции других компонентов глазной поверхности [89].

В эпидемиологических исследованиях выявляют такие факторы риска развития ССГ, как возраст и женский пол (особенно у женщин в постменопаузе) [89]. Согласно клиническим исследованиям половые гормоны оказывают влияние на состояние поверхности глаза, воздействуя на слезоотделение, функцию МЖ и распределение плотности бокаловидных клеток конъюнктивы [57,117].

Согласно данным исследования Южного колледжа оптометрии США (1999) было установлено, что у женщин, принимавших оральные контрацептивы, плотность бокаловидных клеток конъюнктивы была значительно выше, чем у тех, кто не принимал оральные контрацептивы [57]. Кренцер К.Л. и его коллеги из института глазных исследований имени Шепенса и Бригам, США (2000), сообщили, что хронический дефицит андрогенов является одним из факторов дисфункции МЖ и может приводить к развитию испарительной формы ССГ [113].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Образцова Мария Романовна, 2025 год

// уу /

' о У = 1.0149Х -0.003 Р2 = 0.9978

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Планируемый СЭ, дптр

0

о

Рисунок 17 - Гистограмма предсказуемости результатов операции в

подгруппе Б

После проведения операции рефракционной экстракции лентикулы в подгруппе Б распределение предсказуемости коррекции сферического эквивалента (СЭ) рефракции в диапазоне ±0,5 дптр составило 100%, как показано на рисунке 18.

т

а

ЕЕ

*

40%

30%

20%

10%

0%

±0.5 дптр:100%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

< -2.00 -1.50 -1.00 -0.50 -0.13 +0.14+0.51+1.01+1.51 > -2.00 Ю Ю Ю Ю Ю Ю Ю Ю Ю +2.00 -1.51 -1.01 -0.51 -0.14+0.13+0.50+1.00+1.50+2.00

Отклонение от планируемого СЭ, дптр

Рисунок 18 - Гистограмма распределения пациентов в зависимости от сферического эквивалента рефракции у пациентов подгруппы Б

После проведения операции рефракционной экстракции лентикулы в подгруппе Б распределение предсказуемости коррекции цилиндрического компонента рефракции в диапазоне менее ±0,25 дптр составило 97% и в диапазоне от 0,25 до 0,5 дптр - 3%, как показано на рисунке 19.

ЧО

110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

< 0.25

0.26 to

0.50

<0.5 дптр: 100%

<1.0 дптр: 100%

30 глаз

12 месяцев

после операции

до операции

3%0% 0%)% 00% 0%)% 0%)% 0% 0% 0%

0.51 to

0.75

0.76 to 1.00

1.01 to

1.25

1.26 to

1.50

1.51 to 2.00

2.01 to

3.00

Цилиндрический компонент рефракции, дптр

Рисунок 19 - Гистограмма распределение предсказуемости коррекции цилиндрического компонента рефракции подгруппы Б При проведении операции ФемтоЛАЗИК в подгруппе В с использованием стандартного расчета ее параметров на первые сутки послеоперационного периода острота зрения вдаль соответствовала 1.0 в 100% и 1.2 в 33%, как показано на рисунке 20.

36 глаз

12 месяцев

m (б

ЕЕ

ä? s

•О I m s н к

£

s >

SC

100% 80% 60% 40% 20% 0%

НКОЗ после операции МКОЗ до операции

100%)0% 100% 100% 100%

33%

0

0%0% 0% 1.6 1.25

1.0 0.8 0.625 0.5 Острота зрения

Рисунок 20 - Гистограмма распределения пациентов в зависимости от НКОЗ через 12 месяцев после операции и МКОЗ до операции в кумулятивном

представлении в подгруппе В

После операции ФемтоЛАЗИК в подгруппе В ни в одном случае не наблюдалось потери строк МКОЗ. Прибавка одной строки МКОЗ через 6 месяцев наблюдалась в 33% случаев, как показано на рисунке 21.

60% 50%

36 глаз 12 месяцев

Я 40% - -33%

^ 30°% -

20% 10% 0%

0.0% 0.0% 0% 0% 0%

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

Изменение МКОЗ, строк

Рисунок 21 - Гистограмма изменения корригированной остроты зрения у пациентов с миопией средней степени подгруппы В После операции ФемтоЛАЗИК в подгруппе В девиация от запланированного результата по сферическому компоненту рефракции составила ±0,23 дптр, как показано на рисунке 22.

36 глаз

12 месяцев

Планируемый СЭ, дптр

Рисунок 22 - Гистограмма предсказуемости результатов операции в

подгруппе В

После проведения операции ФемтоЛАЗИК в подгруппе В распределение предсказуемости коррекции сферического эквивалента (СЭ) рефракции в диапазоне ±0,5 дптр составило 100%, как показано на рисунке 23.

50%

40%

(О

а

гл 30%

о?

20%

±0.5 дптр:100%

10% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

< -2.00-1.50-1.00-0.50-0.13+0.14+0.51+1.01+1.51 > -2.00 1о Ю 1о 1о 1о Ю Ю Ю Ю +2.00 -1.51 -1.01 -0.51 -0.14+0.13+0.50+1.00+1.50+2.00 Отклонение от планируемого СЭ, дптр

Рисунок 23 - Гистограмма распределения пациентов в зависимости от сферического эквивалента рефракции у пациентов подгруппы В После проведения операции ФемтоЛАЗИК в подгруппе В распределение предсказуемости коррекции цилиндрического компонента рефракции в диапазоне менее ±0,25 дптр составило 97% и в диапазоне от 0,25 до 0,5 дптр -3%, как показано на рисунке 24.

110% 100% 90%

80% п 70%

ал 60%

* 50% 40% 30% 20% 10% 0%

36 глаз 12 месяцев

<0.5 дптр: 100% <1.0 дптр: 100%

после операции до операции

3%0% 0%0% 0%% 0%0% 0%0% 0%

0%

0%

< 0.26 0.51 0.76 1.01 1.26 1.51 2.01 0.25 1о 1о 1о 1о 1о 1о 1о 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 2.00 3.00

Цилиндрический компонент рефракции, дптр

Рисунок 24 - Гистограмма распределение предсказуемости коррекции цилиндрического компонента рефракции подгруппы В

При проведении операции рефракционной экстракции лентикулы в подгруппе Г с использованием стандартного расчета ее параметров на первые сутки послеоперационного периода острота зрения вдаль соответствовала 1.0 в 100% и 1.2 в 28%, как показано на рисунке 25.

36 глаз 12 месяцев

т 100% го

ЕЕ

Ч? 80% >5 •О I <0

I-

05

£ >

5С

60°% 40°% 20% 0%

28%

0%0% 1.6

I

НКОЗ после операции

МКОЗ до операции

100% 100% 100% 100% 94%

0% 1.25

1.0 0.8 0.625

Острота зрения

0.5

Рисунок 25 - Гистограмма распределения пациентов в зависимости от НКОЗ через 12 месяцев после операции и МКОЗ до операции в кумулятивном

представлении в подгруппе Г После операции рефракционной экстракции лентикулы в подгруппе Г ни в одном случае не наблюдалось потери строк МКОЗ. Прибавка одной строки МКОЗ через 6 месяцев наблюдалась в 22% случаев и прибавка двух строчек МКОЗ через 6 месяцев наблюдалась в 6%, как показано на рисунке 26.

(О

чо ОЧ

60% 50% 40% 30°% 20°% 10% 0%

0.0% 0.0%

-3

-2

0%

22%

I

6%

-1 0 +1 Изменение МКОЗ, строк

+2

0%

+3

Рисунок 26 - Гистограмма изменения корригированной остроты зрения у пациентов с миопией средней степени подгруппы Г После операции рефракционной экстракции в подгруппе Г девиация от запланированного результата по сферическому компоненту рефракции составила ±0,25 дптр, как показано на рисунке 27.

13 о

-2 -3 -4 -5 -6 -7 Планируемый СЭ, дптр

Рисунок 27 - Гистограмма предсказуемости результатов операции в подгруппе Г

После проведения операции рефракционной экстракции лентикулы в подгруппе Г распределение предсказуемости коррекции сферического эквивалента (СЭ) рефракции в диапазоне ±0,5 дптр составило 100%, как показано на рисунке 28.

50%

40%

л

£ 30°%

ч;

20%

10%

0%

±0.5 дптр:100%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

< -2.00 -1.50 -1.00 -0.50 -0.13 +0.14 +0.51 +1.01 +1.51 > -2.00 1:о 1:о 1:о 1:о 1:о 1:о to to 1:о +2.00 -1.51 -1.01 -0.51 -0.14 +0.13 +0.50 +1.00 +1.50 +2.00

Отклонение от планируемого СЭ, дптр

Рисунок 28 - Гистограмма распределения пациентов в зависимости от

сферического эквивалента рефракции у пациентов подгруппы Г После проведения операции рефракционной экстракции лентикулы в подгруппе Г распределение предсказуемости коррекции цилиндрического компонента рефракции в диапазоне менее ±0,25 дптр составило 97% и в диапазоне от 0,25 до 0,5 дптр -3%, как показано на рисунке 29.

го

чо

110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

36 глаз 12 месяцев

<0.5 дптр: 100% <1.0 дптр: 100%

после операции до операции

3%0% 0%0% 00% 0%0% 0%0% 0% 0% 0%

< 0.26 0.51 0.76 1.01 1.26 1.51 2.01

0.25 1о 1о 1о 1о 1о 1о 1о

0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 2.00 3.00

Цилиндрический компонент рефракции, дптр

Рисунок 29 - Гистограмма распределение предсказуемости коррекции цилиндрического компонента рефракции подгруппы Г

Анализ рефракционных результатов коррекции миопии средней степени по технологии рефракционной экстракции лентикулы и по технологии ФемтоЛАЗИК, выполненных с помощью фемтосекундной лазерной установки FEMTO LDV 78, на всех сроках наблюдения показал получение высоких зрительных функций и сопоставимость по параметрам эффективности, безопасности и предсказуемости.

3.2.2 Конфокальная микроскопия роговицы после проведения кераторефракционной хирургии (серия клинических случаев)

Данный раздел работы посвящен морфологическому исследованию роговицы и определению плотности нервных волокон у пациентов рефракционного профиля.

На примере клинического случая из каждой группы проведено морфологическое исследование роговицы и определена плотность нервных волокон в центральной ее части по разработанной формуле в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва с помощью ЛСКМ, а также представлены данные по динамическому восстановлению плотности нервных волокон в каждой группе исследования.

ЛСКМ была проведена на аппарате IVCM - HRT III с модулем роговицы Rostock (Heidelberg Engineering GmbH, Германия). В каждой исследуемой группе была проведена оценка хода и плотности нервных волокон роговицы, морфологии эпителиальных и стромальных клеток (размер, границы, включения) [24]. Анализ данных проводили до и после КРХ на сроках: 1, 3, 6 месяцев.

В программе для анализа и обработки изображений Image-J ограничивали с помощью маркеров исследуемый участок роговицы, содержащего нервные волокна, как показано на рисунке 30 (пункт Б) белым цветом, и, благодаря встроенной опции «area calculator», получали показатель изучаемой площади в мм2. Далее в программе Image-J с помощью маркеров выделяли протяженность каждого

нервного волокна, как показано на рисунке 30 (пункт А) красным цветом, и, благодаря встроенной опции «length calculator», получали показатель изучаемой длины каждого нервного волокна в мм/мм2. Затем суммировали показатели длины каждого нервного волокна в мм/мм2. Далее проводили расчет плотности нервных

волокон роговицы по следующей формуле: р = где р - это плотность нервных

волокон роговицы волокон/мм2, ^L - сумма длины каждого нервного волокна в мм/мм2, S - площадь изучаемой области в мм2.

Рисунок 30 - Площадь изучаемой области роговицы и выделение длины каждого нервного волокна до проведения КРХ: А - Нервные волокна роговицы; Б

- Площадь изучаемой зоны

После проведения КРХ на изучаемых сроках 1,3 и 6 месяцев пациенту в каждом клиническом случае исследуемых групп проводили ЛСКМ с анализом послойного строения роговицы и расчетом плотности нервных волокон в изучаемой площади. На рисунке 31 выделены площадь изучаемой области роговицы белым цветом (пункт Б) и длина каждого нервного волокна красным цветом (пункт А).

Рисунок 31 - Площадь изучаемой области роговицы и выделение длины

каждого нервного волокна после проведения КРХ: А - Нервные волокна роговицы, Б - Площадь изучаемой зоны

Клинический случай №2.

Пациенту А. 24 лет из группы исследования подгруппы А до и после проведения операции по технологии ФемтоЛАЗИК по поводу миопии средней степени на оба глаза выполнена ЛСКМ.

Интерфейс роговицы до проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперхогенных включений. Длинные, параллельно идущие тяжи нервных волокон суббазального нервного сплетения (пункт А). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности, клеток воспалительного ряда не наблюдается. Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипохогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции ФемтоЛАЗИК представлен на рисунке 32.

щ

! ■ 7 г

I /

ГЛШР-^- \

\ т

-

А

Рисунок 32 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции ФемтоЛАЗИК: А - Нервные волокна роговицы

Интерфейс роговицы после проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Единично идущие тонкие нервные волокна суббазального нервного сплетения, прерывающиеся возле роговичного интерфейса (пункт А). Четкая демаркационная линия - зона формирования флэпа (пунтк Б). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности, хаотично расположенные, клеток воспалительного ряда не наблюдается. Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипоэхогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции ФемтоЛАЗИК представлен на рисунке 33.

Рисунок 33 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции ФемтоЛАЗИК: А - Нервные волокна

роговицы, Б - Деморкационная линия

Сроки восстановления иннервации роговицы в области суббазального нервного сплетения пациента А. согласно определению плотности нервных волокон представлены в таблице 10 и завершались к 6 месяцу наблюдения в сравнении с дооперационным значением.

Сроки наблюдения Зона суббазального нервного сплетения р (волокон/мм2) М±а

До КРХ шш 125,4135±2,86

1 месяц после КРХ кя 36,43757±3,01

3 месяца после КРХ 1 1 71,92575±2,55

6 месяцев после КРХ шш 119,9601±2,78

Клинический случай №3.

Пациенту Б. 20 лет из группы исследования подгруппы Б до и после проведения операции по технологии рефракционной экстракции лентикулы по поводу миопии средней степени на оба глаза выполнена ЛСКМ.

Интерфейс роговицы до проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперхогенных включений. Длинные, параллельно идущие тяжи нервных волокон суббаза льного нервного сплетения (пункт А). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности, клеток воспалительного ряда не наблюдается.

Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипохогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции рефракционной экстракции лентикулы представлен на рисунке 34.

А

Рисунок 34 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции рефракционной экстракции лентикулы: А - Нервные

волокна роговицы

Интерфейс роговицы после проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Единично идущие тонкие нервные волокна суббазального нервного сплетения, прерывающиеся возле роговичного интерфейса (пункт А). Четкая демаркационная линия - зона формирования лентикулы (пунки Б). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности, хаотично расположенные, клеток воспалительного ряда не наблюдается. Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипоэхогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции рефракционной экстракции лентикулы представлен на рисунке 35.

Б

Рисунок 35 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции рефракционной экстракции лентикулы: А - Нервные волокна роговицы; Б - Деморкационная линия

Сроки восстановления иннервации роговицы в области суббазального нервного сплетения пациента Б. согласно определению плотности нервных волокон представлены в таблице 11 и завершались к 6 месяцу наблюдения в сравнении с дооперационным значением.

Сроки наблюдения Зона суббазального нервного сплетения р (волокон/мм2) М±о

До КРХ 135,8641±2,77

1 месяц после КРХ Шк 1 1 42,63816±2,96

3 месяца после КРХ , "" " 1 * ^ ЩШшт-^ \ п, -4М 88,68145±3,00

6 месяцев после КРХ 132,2563±2,94

Клинический случай №4.

Пациенту В. 25 лет из группы исследования подгруппы В до и после проведения операции по технологии ФемтоЛАЗИК по поводу миопии средней степени на оба глаза выполнена ЛСКМ.

Интерфейс роговицы до проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперхогенных включений. Длинные, параллельно идущие тяжи нервных волокон суббазального нервного сплетения (пункт А). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности, клеток воспалительного ряда не наблюдается.

Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипохогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции ФемтоЛАЗИК представлен на рисунке 36.

Рисунок 36 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции ФемтоЛАЗИК: А - Нервные волокна роговицы

Интерфейс роговицы после проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Единично идущие тонкие нервные волокна суббазального нервного сплетения, прерывающиеся возле роговичного интерфейса (пункт А). Четкая демаркационная линия - зона формирования флэпа. Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности. Клеток воспалительного ряда не наблюдается. Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипоэхогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции ФемтоЛАЗИК представлен на рисунке 37.

А

Рисунок 37 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции ФемтоЛАЗИК: А - Нервные волокна

роговицы

Сроки восстановления иннервации роговицы в области суббазального нервного сплетения пациента В. согласно определению плотности нервных волокон представлены в таблице 12 и завершались к 6 месяцу наблюдения в сравнении с дооперационным значением.

Сроки наблюдения Зона суббазального нервного сплетения р (волокон/мм2) М±а

До КРХ к V- . ч \ - г- • . \ . \ : л\-.. Ч V Х- 112,1091±2,73

1 месяц после КРХ * -V, .•-.■■ 39,53871±3,05

3 месяца после КРХ ■ 1 ■V 1 64,51853±2,88

6 месяцев после КРХ 109,81985±2,83

Клинический случай №5.

Пациенту С. 26 лет из группы исследования подгруппы Г до и после проведения операции по технологии рефракционной экстракции лентикулы по поводу миопии средней степени на оба глаза выполнена ЛСКМ.

Интерфейс роговицы до проведения КРХ: Эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперхогенных включений. Длинные, параллельно идущие тяжи нервных волокон суббазального нервного сплетения (пункт А). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности. Клеток воспалительного ряда не наблюдается.

Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипохогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции рефракционной экстракции лентикулы представлен на рисунке 38.

/ МШк

А

и* ' Ж

/ ' ■ щ >

% Г '£ Г / • * •

Ш. У

Рисунок 38 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения до проведения операции рефракционной экстракции лентикулы: А - Нервные

волокна роговицы

Интерфейс роговицы после проведения КРХ: эпителиальные клетки полигональной формы, с четкими границами, без гипо-и гиперэхогенных включений. Единично идущие тонкие нервные волокна суббазального нервного сплетения, прерывающиеся возле роговичного интерфейса (пункт А). Четкая демаркационная линия - зона формирования лентикулы (пункт Б). Стромальные кератоциты ассиметричной формы гиперэхогенной плотности, хаотично расположенные. Клеток воспалительного ряда не наблюдается. Стромальные нервные волокна утолщены, с четким контуром гипоэхогенной плотности, хаотично ориентированные. Эндотелиальные клетки гексагональной формы, с четкими контурами, без гипо-и гиперхогенных включений. Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции рефракционной экстракции лентикулы представлен на рисунке 39.

Б

А

Рисунок 39 - Интерфейс роговицы в зоне суббазального нервного сплетения через 3 месяца после проведения операции рефракционной экстракции лентикулы: А - Нервные волокна роговицы; Б - Деморкационная линия

Сроки восстановления иннервации роговицы в области суббазального нервного сплетения пациента С. согласно определению плотности нервных волокон представлены в таблице 13 и завершались к 6 месяцу наблюдения в сравнении с дооперационным значением.

Сроки наблюдения Зона суббазального нервного сплетения р (волокон/мм2) М±о

До КРХ 129,9515±2,77

1 месяц после КРХ 51,56229±2,92

3 месяца после КРХ 94,97487±2,90

6 месяцев после КРХ 123,1196±2,88

Серия клинических случаев проведения ЛСКМ во всех четырех подгруппах исследования демонстрирует восстановление иннервации роговицы после КРХ к 6 месяцу наблюдения. Предложенная формула расчета определения плотности нервных волокон может быть использована в диагностической практике врача -офтальмолога для динамического наблюдения состояния реиннервации роговицы.

Динамика восстановления плотности нервных волокон роговицы во всех четырех подгруппах исследования представлена в таблице 14.

к и о

О

«

К X <и Ч

2 ч ю

ей X

До КРХ

х о и о ч

о

и

< Л

с

с

^

и ч о

с

о

-н,

120,73±30,29

х

о

И

о

ч

о

ю

рр

3 с с

и

4 о

С

120,45±22,23

к

о

и

о

ч

о

ю

т

с

с &

Ч о

С

112,96±29,18

х

о

и

о

ч

о

ю

Л

с с

и Ч о

С

114,56±22,29

и

к к

и сг Й X СП

р>0,05

1 месяц после КРХ

79,35±6,93

97,72±13,00

46,52±10,64

87,97±5,72

р<0,05

3 месяца после КРХ

86,71±2,25

103,09±7,90

91,82±7,68

102,78±7,37

р<0,05

6 месяцев после КРХ

121,48±0,2

119,24±3,43

112,87±3,74

115,38±2,65

р>0,05

Подгруппа А - 32 пациента (32 глаза) без ССГ после ФемтоЛАЗИК, подгруппа Б - 30 пациентов (3 0 глаз) без ССГ после рефракционной экстракции лентикулы, подгруппа В -36 пациентов (36 глаз) с ССГ после ФемтоЛАЗИК, подгруппа Г - 36 пациентов (36 глаз) с ССГ после рефракционной экстракции лентикулы

Динамика восстановления плотности нервных волокон роговицы в группах с исходно отсутствием признаков ССГ и в группах с исходно подтвержденными признаками ксероза глазной поверхности по сравнению с дооперационными значениями отмечается к сроку 6 месяцев. Достоверные значимые различия между группами были обнаружены на сроках наблюдения 1 месяц (р<0,05) и 3 (р<0,05) месяца.

Исследование данного этапа работы посвящено анализу стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности и методов исследования глазной поверхности с помощью современных диагностических модулей после проведения операций ФемтоЛАЗИК и рефракционной экстракции лентикулы.

Всем пациентам в подгруппе А (n=32), в подгруппе Б (n=30), в подгруппе В (n=36), и в подгруппе Г (n=36), где n-это количество глаз, были проведены стандартные офтальмологических методов исследования глазной поверхности и оценка состояния глазной поверхности с помощью современных диагностических модулей. Согласно результатам тест-опросника OSDI у всех пациентов в исследуемых группах после операции суммарное количество баллов не превышало 10, что соответствовало диапазону нормы, то есть отсутствию субъективных признаков ксероза глазной поверхности. На постоперационном этапе во всех четырех группах исследования при проведении биомикроскопии, окрашивании глазной поверхности витальными красителями (0,1% раствором флюоресцеина и 0,1% раствором лиссаминовым зеленым), определения ВРСП при пробе Норна и уровня продукции слезной жидкости при тесте Ширмера-1 не было обнаружено патологических изменений. В послеоперационном периоде в течение первого месяца во всех четырех группах отмечается снижение ВРСП с последующим восстановлением данного параметра к 3 месяцу наблюдения согласно данным диагностического модуля корнеотопографа Sirius Schwind (Германия). В послеоперационном периоде в течение первых трех месяцев во всех четырех группах отмечается снижение ВРСП с последующим восстановлением данного параметра к 6 месяцу наблюдения согласно данным диагностического модуля Mediworks (Китай).

Результаты стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности и оценка состояния глазной поверхности с помощью современного диагностического модуля корнеотопографа Sirius Schwind (Германия) после проведения КРХ представлены в таблице 15.

Результаты оценки состояния глазной поверхности с помощью современного диагностического модуля щелевой лампы Mediworks (Китай) представлены в таблице 16.

Таблица 15 - Результаты стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности и оценка состояния глазной поверхности с помощью современного диагностического модуля корнеотопографа Sirius Schwind (Германия)

Сроки Группы Биомикр оскопия Окрашивание Окрашивание Проба Тест Первое Среднее Мейбография

наблюдения исследования (N) глазной глазной Норна Ширмера - ВРСП ВРСП Sirius

поверхности поверхности (сек) 1 (мм) Sirius Sirius Schwind

0,1% 0,1% (N= 21,1 (N=15-25, Schwind Schwind (Германия)

раствором раствором ±2,0) >25 t, < 10 (Германия) (Германия) (N)

флюоресцеина лиссаминовым 1) (N= от 10 (N= от 10

(N, I-IV ст) зеленым (N, I- секунд) секунд)

IV ст)

М±о М±о M±G M±G

1 неделя Подгруппа А N N N 20,21±0,42 20,03±2,10 8,00±2,05 9,14±1,89 N

после Подгруппа Б N N N 20,00±0,52 20,46±0,81 7,97±1,57 9,59±1,74 N

операции Подгруппа В N N N 20,13±0,35 20,63±0,93 5,95±1,62 6,77±1,70 N

Подгруппа Г N N N 20,05±0,47 20,33±1,47 7,82±1,75 9,56±1,69 N

1 месяц Подгруппа А N N N 20,21±0,42 20,00±2,32 8,65±2,85 9,27±2,52 N

после Подгруппа Б N N N 20,1±0,30 20,96±0,99 9,07±2,04 9,47±1,77 N

операции Подгруппа В N N N 20,13±0,35 20,97±0,94 8,39±2,57 9,80±2,47 N

Подгруппа Г N N N 20,13±0,35 21,05±1,16 9,01±2,89 9,76±1,99 N

3 месяца Подгруппа А N N N 20,31±0,47 20,59±1,75 15,40±2,55 15,74±2,25 N

после Подгруппа Б N N N 20,13±0,34 21,03±0,96 15,96±1,70 16,02±1,59 N

операции

Продолжение таблицы 15

Сроки наблюдения Группы исследования Биомикр оскопия (N) Окрашивание глазной поверхности 0,1% раствором флюоресцеина (^ 1-ГУ ст) Окрашивание глазной поверхности 0,1% раствором лиссаминовым зеленым (К, I-IV ст) Проба Норна (сек) 21,1 ±2,0) Тест Ширмера -1 (мм) (N=15-25, >25 t, < 10 D Первое ВРСП Sirius Schwind (Германия) (N= от 10 секунд) Среднее ВРСП Sirius Schwind (Германия) (N= от 10 секунд) Мейбография Sirius Schwind (Германия) (N)

М±о М±о М±о M±G

3 месяца после операции Подгруппа В N N N 20,16±0,37 21,13±0,93 12,39±2,42 12,84±2,02 N

Подгруппа Г N N N 20,16±0,37 21,02±0,97 15,15±2,04 15,71±1,52 N

6 месяцев после операции Подгруппа А N N N 20,43±0,56 20,59±1,52 16,6±1,02 16,64±0,90 N

Подгруппа Б N N N 20,10±0,30 20,83±0,98 16,85±0,60 16,85±0,60 N

Подгруппа В N N N 20,22±0,42 20,83±0,94 14,26±1,70 14,71±1,58 N

Подгруппа Г N N N 20,11±0,39 20,97±0,97 15,9±1,39 16,09±1,00 N

12 месяцев после операции Подгруппа А N N N 20,5±0,62 20,87±0,97 16,87±0,33 16,87±0,33 N

Подгруппа Б N N N 20,10±0,30 20,43±0,77 17,00±0,00 17,00±0,00 N

Подгруппа В N N N 20,27±0,45 21,11±0,94 15,97±1,16 16,03±1,11 N

Подгруппа Г N N N 20,11±0,39 20,97±0,97 16,41±0,73 16,47±0,69 N

Примечание: N - норма, | - повышение секреции слезы, понижение секреции слезы

Таблица 16 - Результаты оценки состояния глазной поверхности с помощью современного диагностического модуля щелевой лампы

Mediworks (Китай)

Сроки наблюдения Группы исследования % потери секрета МЖ (N=0) Mediworks (Китай) Конъюнктивальная реакция (N) Mediworks (Китай) Окрашивание глазной поверхности 0,1% раствором флюоресцеина (N, I-IV ст) Mediworks (Китай) Среднее ВРСП (N= от 14 секунд) Mediworks (Китай) Высота стояния слезного мениска (N= от 2,0 мм) Mediworks (Китай) Уровень распределения липидного слоя (1-4 уровня, N=4 уровень) Mediworks (Китай)

М±о М±о

1 неделя Подгруппа А 0 N N 8,33±1,87 2,16±0,04 4 уровень(>80 нм)

после Подгруппа Б 0 N N 7,70±1,64 2,19±0,02 4 уровень(>80 нм)

операции Подгруппа В 0 N N 7,04±1,12 2,18±0,04 4 уровень(>80 нм)

Подгруппа Г 0 N N 7,75±1,96 2,18±0,03 4 уровень(>80 нм)

1 месяц Подгруппа А 0 N N 11,17±2,52 2,18±0,04 4 уровень(>80 нм)

после Подгруппа Б 0 N N 11,22±2,55 2,19±0,02 4 уровень(>80 нм)

операции Подгруппа В 0 N N 11,00±2,36 2,18±0,03 4 уровень(>80 нм)

Подгруппа Г 0 N N 11,73±2,63 2,18±0,03 4 уровень(>80 нм)