Пластика внепеченочных желчных протоков аутотрансплантатом из кишечной трубки (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Фоменко, Иван Владимирович

• Фоменко, Иван Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фоменко, Иван Владимирович

Введение.

Глава 1. Способы пластики внепеченочных желчных протоков (обзор литературы).

1. L Протезирование аплотрансплантатами из небиологических материалов.

1.2 Протезирование венозными трансплантатами.

1.3 Протезирование трансплантатами из других биологических материалов.

1.4 Использование аппендикса в качестве аутотрансплантата внепеченочных желчных протоков.

1.5 Протезирование трансплантатами из тонкой кишки.

1.6. Моторная функция тонкой кишки при пересечении ее стенки.

1.7 Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Экспериментальная часть исследования.

2.1.1. Характеристика методов исследования экспериментальной части работы.

2.2 Клиническая часть исследования.

2.2.1 Общая характеристика больных.

2.2.2 Характеристика методов исследования клинической части работы.

2.3 Методы обработки полученных результатов.

2.4 Резюме.

Глава 3. Экспериментальная модель пластики гепатикохоледоха аутотрансплантатом из кишечной трубки.

3.1 Технология пластики ВЖП тонкокишечным трансплантатом у собак.

3.2 Результаты эксперимента.

3.2.1 Клинические и биохимические показатели экспериментальных животных.

3.2.2 Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП после пластики.

3.2.3 Моторная функция цилиндрического трубчатого трансплантата, сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки.

3.2.4 Морфологическая характеристика анастомозов и трансплантата.

3.3 Резюме.

Глава 4. Пластика ВЖП трубчатым аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки в клинике.

4.1 Технология пластики ВЖП тонкокишечным трансплантатом в клинике.

4.2 Особенности раннего послеоперационного периода и непосредственные результаты.

4.3 Отдаленные функциональные результаты.

4.3.1 Клиническое обследование и биохимическая оценка функции печени.

4.3.2 Ультразвуковое исследование.

4.3.3 Эндоскопическая оценка трансплантато-дуоденального анастомоза.

4.3.4 Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП после пластики.

4.4 Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пластика внепеченочных желчных протоков аутотрансплантатом из кишечной трубки (экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность. За последние десятилетия в связи с широким внедрением в практику лапароскопической и малоинвазивной хирургии возрастает число больных с последствиями ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков [S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; K.Slater et al., 2002; Huang Z.Q., Huang X.Q., 2002].

Попытки широко использовать для лечения стриктур ВЖП малоинвазивные методы, такие, как эндоскопическое либо чрескожно-чреспеченочное стентирование и дилятацию под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, не увенчались успехом. Во-первых, высокие и полные стриктуры невозможно лечить данными методами. Во-вторых, стентирование или дилятацию необходимо осуществлять неоднократно на протяжении довольно длительного времени, часто - годами. Поэтому показано, что радикальное хирургическое лечение данной патологии является более эффективным при «больших» повреждениях ВЖП и их последствиях [Tocchi A., et al., 2000; Boerma D. et al., 2001; De Palma G.D. et al., 2003; Назыров Ф.Г. и соавт., 2006].

В хирургическом лечении последствий ЯПХ, а также в других случаях при необходимости организации желчеоттока в кишечник (после радикального удаления опухолей ОЖП, резекций кист холедоха, при стриктурах протоков травматического происхождения и т.д.) на сегодняшний день, по данным подавляющего большинства авторов, является гепатикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [W.H.Nealon, F.Urrutia, 1996; K.D.Lillemoe et al.,1997, 2000; J.Regoly-Merei et al., 1998; A.Tocchi et al., 2000; S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; D.E.Sawaya et al., 2001; R.Al-Ghnaniem, I.S.Benjamin, 2002; А.Г.Бебуришвили и соавт., 2003; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.М.Копчак и соавт., 2003; Schmidt S.C. et al., 2005; Svab J. et al., 2005; L.B.Li et al., 2005; M.A.Mercado et al., 2006; T.Akaraviputh et al., 2006]. Однако результаты этой операции далеко не идеальны из-за возможности развития холангита, повышения опасности язвообразования в желудке и ДПК, возникновения синдрома низкого отведения желчи [У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; M.A.Rothlin et al., 1998; N.Hashimoto, H.Ohyanagi, 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2000].

С физиологической точки зрения оптимальным методом восстановления желчеоттока является использование операций с организацией поступления желчи в ДПК, в идеале включая большой дуоденальный сосочек [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; T.Takahashi et al., 1988; C.M.Cosentino et al., 1992; А.А.Шалимов и соавт., 1993; K.Kazui, 1996; У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; Ming Fu et al., 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2001; N.Hashimoto et al., 2005; H.P.Heistermann et al., 2006].

Формирование же прямого гепатико(холедохо)-дуодено-анастомоза, во-первых, технически невыполнимо при высоких стриктурах, а во-вторых, ведет к ряду нежелательных функционально-морфологических последствий, в частности выраженному дуодено-гастральному рефлюксу желчи и желчному рефлюкс-гастриту [K.Takada et al., 2005].

До настоящего времени предложено множество вариантов замещения общего печеночно-желчного протока. Одни авторы используют аллотрансплантаты, в частности различные сосудистые протезы [D.S.Mendelowitz, J.M.Beal, 1982; M.Ruka et al., 1987; K.Kazui, 1996; N.A.Gomez et al., 2002; S.Nakashima et al., 2007]. Другие отдают предпочтение трансплантатам из биологических тканей, таким, как аутовена [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; F.Sisic, 1990; Ю.А.Давыдов, А.Б.Ларичев, 1991; J.S.Monk et al., 1991; О.М.Горбунов и соавт., 1994; Heistermann Н.Р. et al., 2003, 2006; Capitanich P. et al., 2005]. Используют с пластической целью и червеобразный отросток [T.M.Crombleholme et al.,

1989; A.Delarue et al., 2000, 2002; A.A.Shah, A.V.Shah, 2005; В.И.Оноприев и соавт., 2005].

В последние годы с широким внедрением в билиарную хирургию микрохирургической техники прецизионного однорядного шва и использование атравматичного монофиламентного рассасывающегося шовного материала, стало возможным создавать анастомозы, заживающие первичным натяжением, без образования грубого рубца и стриктуры [A.M.Feller et al., 1986; K.W.Sharp et al., 1989; R.Houdart, 1993;

A.Г.Земляной, Н.И.Глушков, 1995; Y.Kuroda et al., 1996; К.В.Лапкин, 1998; L.A.DiFronzo, 1998; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; В.М.Буянов и соавт., 2000; А.Е.Карабасов, 2000; Ж.О.Белеков и соавт., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003]. Это позволило вновь обратиться к разработке и оценке новых технологий пластического замещения ВЖП, направленных на создание наиболее физиологичного пути желчеоттока, в том числе и с использованием тонкокишечного аутотрансплантата.

Идею использовать для восстановительной хирургии ВПЖ аутотрансплантат из сегмента тонкой кишки на участке брыжейки с уменьшением диаметра кишечного сегмента до размеров гепатикохоледоха (наружный диаметр до 1 см) предложил

B.М.Кочиашвили (1971). В клинике данная операция впервые применена В.И.Оноприевым и соавт. (2000).

Таким образом, назрела необходимость экспериментального обоснования и клинической оценки данного способа пластического восстановления ВЖП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями внепеченочных желчных протоков путем разработки нового способа пластики их трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать экспериментальную модель пластики ВЖП аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

2. Изучить в эксперименте моторную функцию изолированного кровоснабжаемого трубчатого сегмента тонкой кишки, используемого в качестве аутотрансплантата ВПЖ.

3. Изучить в эксперименте особенности заживления билио-интестинальных соустий, выполненных с применением прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиломентной рассасывающейся нитью.

4. Разработать в клинике технологию пластики ВЖП трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями ВЖП I новым способом пластики общего печеночно-желчного протока трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в эксперименте охарактеризован процесс восстановления моторной активности сегмента тонкой кишки после продольной резекции ее стенки и сшивания краев между собой, который начинается гиперактивностью мышечного аппарата в первые сутки после операции, за ним следует восстановление периодичности двигательной деятельности с (3 по 10 сутки), далее наблюдается период нормализации перистальтики (10 — 15 сутки), ас 15 суток регистрируются признаки компенсации двигательной активности.

Впервые показано, что продольное иссечение участка стенки тонкой кишки с последующим прецизионным швом не вызывает грубых Рубцовых изменений и деформации формируемого аутотрансплантата.

Впервые детально разработаны и внедрены в клинику хирургические технологии пластического замещения ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом.

Впервые оценены ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В трубчатом аутотрансплантанте, сформированном из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки путем резекции ее стенки по противобрыжеечному краю и сшиванием между собой свободных краев кишечной стенки, в достаточно короткие сроки после операции восстанавливается активная перистальтика, способствующая продвижению содержимого в одном направлении и препятствующая обратному его току. i

2. Заживление билио-дигестивных анастомозов при формировании их прецизионным однорядным узловым швом с использованием атравматичного монофиламентного синтетического рассасывающегося шовного материала происходит первичным натяжением без образования грубого рубца и сужения соустья в отдаленные сроки после операции.

3. Пластическое замещение ВЖП с использованием аутотрансплантата из трубчатого изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки может являться одним из способов восстановления желчеоттока при их заболеваниях и повреждениях.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характер заживления билио-интестинальных соустьев - отсутствие грубых рубцовых изменений, сохранение терминальных сосудистых ветвей, является основанием для использования в клинической исследовательской практике прецизионной технологии создания трубчатого, уменьшенного в диаметре участка тонкой кишки, для решения комплекса задач в восстановительной хирургии билиарного тракта, а также эта технология может быть востребована в других областях реконструктивной хирургии.

Выявлена динамика восстановления моторной активности трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата. Определены основные закономерности этого процесса, включая период гиперактивности в первые сутки после операции и последующее восстановление перистальтической активности. Все эти данные создают предпосылки для решения клинических вопросов, связанных с послеоперационными двигательными расстройствами ЖКТ, а именно позволяют выработать представление о стадиях функциональных расстройств после повреждения нервно-мышечного аппарата тонкой кишки.

Отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки тонкокишечного трубчатого трансплантата, находящегося под постоянным воздействием желчи, а также в зоне билио-интестинального анастомоза расширяют представление о механизмах защиты слизистых оболочек ЖКТ.

Полученные данные об отсутствии развития воспалительно-дистрофических процессов в желчном дереве и печени, при использовании перистальтирующего трансплантата, указывают на возможность предупреждения инфицирования ВЖП и обеспечения адекватного желчеоттока в ДНК. Это вводит в теорию хирургического восстановления ВЖП принцип применения трансплантированных перистальтирующих кондуитов, таких, как трубчатый кровоснабжаемый тонкокишечный аутотрансплантат.

3. 16-м Всемирном конгрессе Международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (Мадрид, 25 - 27 мая 2006 г).

4. V Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 23-26 апреля 2007).

5. 14 Международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2007).

По результатам работы опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фоменко, Иван Владимирович

выводы

1. Разработанная экспериментальная модель пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом позволила детально изучить его морфо-функциональное состояние и определить хорошие результаты его применения.

2. Моторная деятельность трубчатого тонкокишечного трансплантата, сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки, с пересечением кишечной стенки, как в поперечном, так и в продольном направлении, характеризуется резким угнетением процессов торможения и развитием двигательной гиперактивности в раннем послеоперационном периоде (до 10-15 суток) и дальнейшим спонтанным восстановлением двигательной перистальтической активности, характерной для тонкой кишки в норме.

3. Билио-интестинальные соустья, сформированные с использованием прецизионного серозно-мышечно-подслизистого узлового однорядного шва синтетическим монофиламентным рассасывающимся шовным материалом заживают первичным натяжением без сужения диаметра анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

4. Трубчатый тонкокишечный аутотрансплантат ВЖП, сформированный из изолированного на сосудистой ножке сегмента тонкой кишки, организует беспрепятственное поступательное продвижение желчи от печени в ДПК и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные протоки.

5. Использование в клинике трубчатого тонкокишечного трансплантата при пластике ВЖП позволяет организовать желчеотток в ДПК и добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения больных, нуждающихся в восстановлении желчеоттока при повреждениях и заболеваниях желчевыводящих путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что при повреждениях и заболеваниях ВЖП получила повсеместное распространение гепатикоеюностомия на петле кишки, выключенной по Ру, поиск наиболее физиологически оправданных способов пластического замещения гепатикохоледоха с организацией желчеоттока непосредственно в ДПК продолжает оставаться актуальной задачей, решить которую пытаются многие хирурги. Разработке одного из таких способов с использованием сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки на участке брыжейки тонкого трубчатого аутотрансплантата ВЖП и посвящено данное исследование.

Экспериментальная часть работы выполнена на 38 беспородных собаках в условиях хронического эксперимента. Технология вмешательства включала перевязку дистального отдела холедоха; формирование из изолированного на сосудистой ножке сегмента тонкой кишки трубчатого тонкокишечного трансплантата диаметром 1 см, путем резекции стенки кишки по противобрыжеечному краю и сшиванием образовавшихся свободных краев кишечной стенки между собой; помещение трансплантата между желчным пузырем и ДПК с формированием однорядных прецизионных анастомозов между этими органами. Таким образом, желчеотток происходил от печени в желчный пузырь, а далее через тонкокишечный трансплантат в ДПК.

При клиническом наблюдении за животными в сроки до 180 дней, а также при биохимическом исследовании сыворотки крови в различные сроки эксперимента ни в одном случае не было отмечено явлений механической желтухи, холестаза или холангита. Морфологическое изучение ткани печени показало отсутствие признаков холестаза и других структурных изменений органа.

При экспериментальном изучении различных трансплантатов ВЖП большинство исследователей используют именно эти критерии для оценки их функциональной полноценности [О.М.Горбунов и соавт., 1994; N.A.Gomez et al., 2002; С.П.Григоров, 2005; P.Capitanich et al., 2005; H.P.Heistermann et al., 2006; S.Nakashima et al., 2007].

Таким образом, полученные нами данные подтверждают адекватное функционирование тонкокишечного трансплантата.

В экспериментальных работах многих исследователей в последние годы приводятся данные о преимуществах прецизионного однорядного шва рассасывающимся монофиламентным атравматичным шовным материалом при формировании билиодигестивных соустий [А.Г.Земляной, Н.И.Глушков, 1995; Y.Kuroda et al., 1996; L.A.DiFronzo, 1998; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; А.Е.Карабасов, 2000; Ж.О.Белеков и соавт., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003; С.П.Григоров, 2005]. Аналогичные данные получены и нами. Строгое соблюдение техники формирования билио-интестинальных анастомозов с использованием однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью (PDS 5/0) приводило к заживлению их первичным натяжением без образования грубого рубца и уменьшения диаметра соустья, что подтверждено микроскопически и данными гистологического исследования.

При рентгенологическом исследовании пассажа контрастного вещества через вновь созданные желчевыводящие пути отмечена не только свободная эвакуация по трансплантату в ДПК, но и активные перистальтические движения стенки трансплантата, направленные на продвижение контраста в одном направлении. Зафиксирована также порционность поступления контрастного вещества в ДПК и отсутствие обратного заброса дуоденального содержимого.

При изучении моторной функции тонкокишечного аутотрансплантата методом открытых катетеров выделено 4 стадии изменения его моторной активности. С 1 по 3 сутки после операции определялась гиперактивность моторной деятельности аутотрансплантата. На кривой давления это проявлялось одновременным возникновением в разных точках волн давления с частотой 11,1 ±0,3 7 сокращений в минуту, средней амплитудой 41,3±2,1 см. вод. ст. и отсутствием периодов покоя. Частота сокращений ДПК составляла 20,25±0,92 и существенно не менялась.

С 3 по 10 сутки после операции наблюдалось появление периодичности двигательной деятельности: наряду с группами волн числом от 7 до 25, продолжительностью от 1 до 3 минут, частотой сокращений 12,5±0,34 в минуту и амплитудой 42,9±2,9 см. вод. ст., наблюдались периоды покоя от 2 до 4 минут. Перистальтические сокращения не определялись.

Восстановление перистальтики активно происходило с 10 по 15 сутки после операции. В этот период наблюдались группы волн числом от

15 до 60, продолжительностью от 2 до 7 минут, частотой сокращений 13,4±0,28 в минуту и амплитудой 60±6,1 см. вод. ст. С течением времени количество перистальтических волн достоверно возросло с 46±3% на 9 сутки до 64±2% на 15 сутки (р<0,05).

Стадия компенсации двигательного аппарата тонкокишечного аутотрансплантата определялась начиная с 15 суток. С 15 по 50 сутки сократительная активность трансплантата была представлена группами волн числом от 18 до 80, частотой 13,5±0,19 в минуту и амплитудой 53±4,6 см. вод. ст. Доля перистальтических волн достоверно увеличилась и к 50 суткам составила 70±3% (р<0,05). О выраженности компенсаторного процесса моторики трансплантата судили по снижению продолжительности волн давления с 4,7±0,5 секунд на 2 сутки до 2,5±0,6 секунд на 50 сутки (р<0,05).

Таким образом, по результатам исследования двигательной активности сегмента тонкой кишки, пересеченного в продольном направлении с сшиванием кишечных стенок между собой, аналогов которому в доступной литературе нет, нами установлены ранее неизвестные факты. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде двигательная активность аутотрансплантанта значительно повышается в сравнении с неповрежденным участком кишки. По нашему мнению, это может быть обусловлено возникающим дисбалансом между возбуждающими и тормозными процессами в интрамуральной нервной системе, что требует дальнейшего изучения. В то же время данным методом исследования подтверждено восстановление перистальтической активности сформированного тонкокишечного трансплантата в более позднем послеоперационном периоде.

Полученные экспериментальные данные о жизнеспособности и функциональной активности трубчатого тонкокишечного трансплантата сделали возможным использование его в клинике при восстановительных и реконструктивных операциях на ВЖП.

В клинике ФГУ «РЦФХГ Росздрава» пластика ВЖП с использованием трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата выполнена у 19 больных, находившихся на лечении с 1991 по 2006 год.

Были разработаны несколько вариантов вмешательства. В большинстве случаев (16 пациентов) трансплантат располагался между общим печеночным протоком и ДПК. У 3 пациентов удалось выполнить истинно восстановительное вмешательство. В двух случаях трансплантат был размещен между общим печеночным и общим желчным протоком, в одном случае выполнена пластика изолированного дефекта правого печеночного протока с вшиванием дистального конца трансплантата в область бифуркации.

Несмотря на успехи анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, летальность при реконструктивных операциях на ВЖП даже в крупных клиниках на сегодняшний день составляет до 1,7% - 10% [R.A1-Ghnaniem et al., 2002; A.Chaudhary et al., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.Е.Романов и соавт., 2003; A.Frilling et al., 2004; G.Conzo et al., 2005; J.P.Dolan et al., 2005; J.K.Sicklick et al., 2005]. Общее число осложнений после данного вида вмешательств остается довольно высоким и составляет от 9,1 до 42,9%, среди которых несостоятельность анастомозов встречается до 4,6% [A.Tocchi et al., 2000; S.M.Strasberg et al., 2001; M.A.Mercado, 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.Е.Романов и соавт., 2003; J.K.Sicklick et al., 2005]. В связи с этим достигнутые нами результаты в виде отсутствия летальности и относительно невысокого процента осложнений (21%) показывают высокую эффективность применения в клинике разработанных технологий. Следует отметить, что возникшие осложнения не носили фатального характера и были успешно купированы малоинвазивными и консервативными методами лечения. Благодаря разработанной технологии прецизионного однорядного шва такого серьезного технического осложнения, как несостоятельность анастомозов, не наблюдалось. Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил 35,4 ± 4,8.

Все пациенты подвергались контрольному обследованию через 1, 6, 12 месяцев после выписки из стационара, а в более отдаленные сроки - 1 раз в год. Самый длительный период наблюдения составил 14 лет.

При контрольном обследовании пациентов в отдаленные сроки биохимические показатели функции печени у всех были в пределах нормальных значений и разница между показателями в различные сроки была статистически недостоверна (р > 0,05).

Рецидив стриктуры при формировании билиодигестивных анастомозов с применением современных принципов однорядного прецизионного шва, по данным литературы, развивается в 2,7% - 5,9% случаев [Н.Ф.Кузовлев, 1996; M.A.Rothlin et al, 1998; S.R.Johnson et al, 2000; Э.И.Гальперин и соавт, 2003]. Рецидив заболевания в виде стриктуры гепатико-трансплантатоанастомоза развился у одной нашей больной, оперированной в 1993 году, через 6 лет после пластики. Следует отметить, что формирование проксимального анастомоза у нее было выполнено нерассасывающейся монофиламентной нитью и, по всей видимости, были нарушены определенные технологические моменты формирования анастомоза. В 2000 году больная повторно оперирована, ей выполнено иссечение стриктуры и реконструкция гепатико-трансплантато-анастомоза. При обследовании через 6 лет после повторной операции по данным клиники, УЗИ и биохимическим показателям сыворотки крови отклонений от нормальных значений нет.

Таким образом, рецидив заболевания, потребовавший повторного хирургического лечения, развился лишь в одном случае у больной, оперированной без применения рассасывающегося шовного материала на стадии разработки технологии вмешательства. В подавляющем же большинстве случаев получен отличный и хороший результат лечения в отдаленные сроки после операции.

При УЗИ у всех пациентов (исключая больную с рецидивом стриктуры) было отмечено отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков. Всегда удавалось визуализировать тонкокишечный трансплантат и зоны анастомозов. При сохранении пассажа желчи через дистальный отрезок холедоха и БДС у всех 3 пациентов отсутствовали признаки аэробилии, тогда как более чем у половины обследованных пациентов с дистальным трансплантато-дуодено-анастомозом этот феномен имел место.

По данным рентгенологического исследования, тонкокишечный трансплантат во всех случаях был свободно проходим и беспрепятственно обеспечивал продвижение контрастного вещества от печени в ДПК. Во время рентгеноскопии отчетливо фиксировалась активная перистальтическая деятельность трансплантата. Эвакуация контрастного вещества в ДПК носила порционный характер и была связана с перистальтикой стенки ДПК.

Отмечались также маятникообразные движения контрастного вещества в просвете трансплантата во время его активной перистальтики без эвакуации в ДПК. В основном это наблюдалось в центральной и дистальной частях трансплантата. При этом ретроградного заброса контраста в желчное дерево через проксимальный анастомоз отмечено не было. Также не было отмечено обратного заброса контрастного вещества из просвета ДПК через трансплантато-дуодено-анастомоз. Данные наблюдения позволили сделать вывод, что тонкокишечный трансплантат обладает активной перистальтикой и способен однонаправлено организовывать поступление желчи от печени в ДПК и препятствовать рефлюксу дуоденального содержимого в желчное дерево.

Таким образом, использование трубчатого цилиндрического, сформированного из кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки аутотрансплантата для пластического замещения ВЖП является эффективным способом восстановления желчеоттока непосредственно в ДПК при заболеваниях и повреждениях желчевыводящих путей. Его применение в клинике позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фоменко, Иван Владимирович, 2007 год

1. Баран JI. Н. Пластика общего желчного протока аутотрансплантатом тонкой кишки в эксперименте / JI. Н. Баран, В. С. Шевченко // Клинич. хирургия. 1988. - № 11. - С. 20-21.

2. Бебуришвили А. Г. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. П. Строганова // Анналы хирург, гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 80.

3. Бедин В. В. Хирургическое лечение больных с посттравматическими ятрогенными Рубцовыми стриктурами желчных протоков / В. В. Бедин, А. Ю. Лукин, Н. В. Заруцкая, В. В. Архангельский, М. В. Чуркин // Анналы хирург, гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 81.

4. Белеков Ж. О. Прецизионная техника шва нитью биосин в хирургии желчных путей / Ж. О. Белеков, У. А. Мамажанов, К. О. Абдыкалыков // Анналы хирург, гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 27.

5. Буянов В. М. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / В. М. Буянов, В. Н. Егиев, В. И. Егоров, С. С. Маскин, М. Н. Рудакова, С. Э. Абулов, И. В. Счастливцев // Хирургия. 2000. - № 4. - С. 13-18.

6. Гальперин Э. И. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой рубцовой стриктуры печеночных протоков / Э. И. Гальперин, А. Ю. Чевокин, Т. Г. Дюжева, Б. Г. Гармаев // Анналы хирург, гепатологии. -2003.-Т. 8, №2.-С. 86-87.

7. Гальперин Э. И. Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, С. Р. Караполян. М. : Медицина, 1982—240 с.

8. Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М. : Медицина , 1975. — 218 с.

9. Гепатобилиарная хирургия / под ред. проф. Н. А. Майстренко, проф. А. И. Нечая. СПб. : Спец. Лит., 1999. - 268 с.

10. Горбунов О. М. Клиническая оценка способа аутовенозной пластики внепеченочных желчных протоков / О. М. Горбунов, В. Д. Сахно // Вестн. хирургии им. Грекова. 1994. - № 3-4. - С. 55-60.

11. Горбунов О. М. Экспериментальное обоснование аутовенозной пластики в хирургии желчных путей / О. М. Горбунов, Л. А. Дяченко, В. М. Русаков // Клинич. хирургия. 1982. - № 9. - С. 21-23.

12. Григоров С. П. Хирургические технологии пластики внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком : автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).- Краснодар: Кубанский гос. мед. университет, 2005. 20 с.

13. Давыдов Ю. А. Пластика холедоха полным аутовенозным трансплантатом / Ю. А. Давыдов, А. Б. Ларичев // Хирургия. 1991. - № 11. -С. 125-126.

14. Егоров В. И. Кишечные анастомозы. Физико-мехнические аспекты / В. И. Егоров, Р. А. Турусов, И. В. Счастливцев, А. О. Баранов. М. : Видар-М, 2004. - 192 с.

15. Земляной А. Г. Хирургическое лечение стриктур и повреждений внепеченочных желчных протоков / А. Г. Земляной, Н. И. Глушков // Вестн. хирургии. 1995. - №2. - С. 88 - 91.

16. Золоторевский В. Я. Особенности вживления венозных заплат в общий желчный проток у собак / В. Я. Золоторевский, В. А. Вишневский,

17. Т. В. Саввина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1986. - № 4. - С. 502-504.

18. Кирпичев А. А. Сравнительная оценка прецизионных швов анастомозов при операциях на толстой кишке : (эксперим. исслед.) : автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).- Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1993. 22 с.

19. Копчак В. М. 30-летний опыт хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков / В. М. Копчак, И. В. Хомяк, В. П. Сердюк, И. М. Тодуров // Анналы хирург, гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 95-96.

20. Корепанов В. И. Кишечный шов / В. И. Корепанов, Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков, И. Т. Васильев. М. : РМАПО, 1995. - 74 с.

21. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М. : Медицина, 1971. - 208 с.

22. Кузовлев Н. Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура 0). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без дренажа-каркаса // Анналы хирург, гепатологии. 1996. - № 1. - С. 6-8.

23. Курыгин А. А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А. А. Курыгин, В. В. Румянцев. СПб. : Гиппократ, 1992. - 304 с.

24. Лапкин К. В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 62-72.

25. Малярчук В. И. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин. М. : Изд-во РУДН, 2000.-201 с.

26. Минасян А. О. К вопросу о восстановительных операциях на желчных путях (экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).- Ереван: Ереванский гос. мед. институт, 1953. 18 с.

27. Назыров Ф. Г. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков / Ф. Г. Назыров, А. М. Хаджибаев, Б. К. Алтыев, А. В. Девятов, Ш. К. Атаджанов // Хирургия. 2006. - № 4. - С. 46 - 51.

28. Оноприев В. И. Защита колоректального анастомоза / В. И. Оноприев, С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, Г. Б. Каиров // Проблемы колопроктологии : респ. сб. науч. тр. М., 2000. - Вып. 17. - С. 156 - 160.

29. Оноприев В. И. Пластика внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком / В. И. Оноприев, П. В. Марков, С. П. Григоров, М. JI. Рогаль, И. Б. Уваров // Успехи соврем, естествознания. 2005. - № 10, прил. 1. - С. 178- 184.

30. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. -Краснодар, 1995. 293 с. : ил.

31. Павленко С. Г. Технология формирования однорядных надампулярных и ампулярных колоректальных анастомозов / С. Г. Павленко, В. И. Оноприев, Г. Б. Каиров // Проблемы колопроктологии : респ. сб. науч. тр. М., 2000. - Вып. 17. - С. 161-167.

32. Попова Т. С. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Т. С. Попова, Т. Ш. Тамазашвили, А. Е. Шестопалов. М. : М-СИТИ, 1996.-224 с.

33. Родякина Н. А. Холедохоеюнодуоденостомия в эксперименте и ее сравнительная оценка как метода операции при полной непроходимости общего желчного протока : автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).-Винница: Виницкий гос. мед. институт, 1970. — 20 с.

34. Савченко Ю. П. Причины, диагностика и методы коррекции патологических состояний после холецистэктомии : Дис. . д-ра мед. наук. (14.00.27).- Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1995. 387 с.

35. Хаспеков-Терпаносян К. Г. Протезирование общего желчного протока при стриктурах : (эксперим. и клинич. исслед.) : автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).- Ростов-на-Дону: Ростовский гос. мед. институт, 1972. 22 с.

36. Шалимов А. А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, Б. В. Доманский. Киев : Здоровье, 1993.-512 с.

37. Шалимов С. А. Руководство по экспериментальной хирургии / С. А. Шалимов, А. П. Радзиховский, JI. В. Кейсевич. М. : Медицина, 1989. - 272 с.

38. Ahrendt S. A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract / S. A. Ahrendt, H. A. Pitt//World J. Surg. 2001.-Vol. 25, № 10.-P. 1360-1365.

39. Akkus M. A. Fascioperitoneal graft with T-tube drainage for patching bile duct defects / M. A. Akkus, C. Cifter, Y. S. Ilhan, M. Erdogan, Z. Cetinkaya, N. Bulbuller // Res. Exp. Med. (Berl.) 1998. - Vol. 197, №5. - P. 263-268.

40. Al-Ghnaniem R. Long-term outcome of hepaticojejunostomy with routine access loop formation following iatrogenic bile duct injury / R. Al-Ghnaniem, I. S. Benjamin//Br. J. Surg. 2002.-Vol. 89, №9.-P. 1118-1124.

41. Aydin M. Biliary tract reconstruction with autologous rectus sheath graft— an experimental study / M. Aydin, B. Bakir, M. Kosem, E. Kisli, M. Genccelep // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52, № 64. - P. 1019-1022.

42. Bauer T. W. The consequences of a major bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy / T. W. Bauer, J. B. Morris, A. Lowenstein, C. Wolferth, F. E. Rosato, E. F. Rosato // J. Gastrointest. Surg. 1998. - Vol. 2, №1.- P. 61-66.

43. Baxter N. N. Postoperative Motility Disorders / Baxter N. N., Pemberton J. H. // Schuster Atlas of Gastrointestinal motility in Health and Disease / Ed. M.

44. M. Schuster, М. D. Crowell, К. L. Koch. London : Hamilton ВС Decker, 2002. -P. 353-367.

45. Belzer F. Autoreconstruction of the common bile duct after venous patsch-graft / F. Belzer, I. Watt, H. Ross, I. Dunphy // Ann. Surg. 1965. - Vol. 162, № 3.-P. 346-355.

46. Bismuth H. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment / H. Bismuth, P. E. Majno // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, №10. -P. 1241-1244.

47. Chang E. G. Repair of common bile duct injury with the round and falciform ligament after clip necrosis: case report // JSLS. 2000. - Vol. 4, № 2. -P. 163-165.

48. Chaudhary A. Reoperative surgery for postcholecystectomy bile duct injuries / A. Chaudhary, A. Chandra, S. S. Negi, A. Sachdev // Dig. Surg. -2002. Vol. 19, № 1. - P. 22-27.

49. Cosentino С. M. Choledochal duct cyst: resection with physiologic reconstruction / С. M. Cosentino, S. R. Luck, J. G. Raffensperger, M. Reynolds // Surgery. 1992. - Vol. 112, № 4. - P. 740-747.

50. Crombleholme Т. M. Biliary appendico-duodenostomy: a nonrefluxing conduit for biliary reconstruction / Т. M. Crombleholme, M. R. Harrison, J. C. Langer, M. T. Longaker // J. Pediatr. Surg. 1989. - Vol. 24, № 7. - P. 665-672.

51. Cushieri A. Total and subtotal replacement of the common bile duct: effect of transhepatic silicone tube stenting / A. Cushieri, P. R. Baker, R. J. Anderson, M. P. Holley // Gut. 1983. - Vol. 24, № 8. - P. 756-760.

52. Dayan Sandier E. Unique scintigraphic findings of bile extravasation in the presence of ascites: A complication of hepatic transplantation / E. Dayan Sandier, M. T. Parisi, A. T. Shields et al. // J. Nucl. Med. 1992. - Vol. 33. - P. 115-116.

53. Delarue A. Auto transplantation of the vermiform appendix / A. Delarue, J. M. Guys // Surgery. 2002. - Vol. 131, № 4. - P. 474-475.

54. Delarue A. Is the appendix graft suitable for routine biliary surgery in children? / A. Delarue, J. P. Chappuis, C. Esposito, J. S. Valla, M. Bonnevalle, H. Allal, M. Robert//J. Pediatr. Surg. -2000. Vol. 35, № 9. - P.1312-1318.

55. DiFronzo L. A. Safety and durability of single-layer, stentless, biliary-enteric anastomosis / L. A. DiFronzo, S. Egrari, Т. X. O'Connell // Am. Surg. -1998. Vol. 64, № 10. - P. 917-920.

56. Doillon C. Effects of glycerol pretreatment upon biliary or venous grafts in bile duct replacement / C. Doillon, G. Dureau, G. Clendinnen, R. Eloy // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. - Vol. 152, № 5. - P. 613-620.

57. Dolan J. P. Ten-year trend in the national volume of bile duct injuries requiring operative repair / J. P. Dolan, B. S. Diggs, В. C. Sheppard, J. G. Hunter // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, № 7. - P. 967-973.

58. Donati G. S. Bilio-digestive anastomosis by means of bilio -jejunoduodenoplasty // Minerva Chir. 1980. - Vol. 35, № 3. - P. 97-100.

59. Feller A. M. Microsurgical bile duct anastomosis : animal experiment and clinical study / A. M. Feller, T. Riemenschneider, K. Kuper // Langenbecks. Arch. Chir. 1986. - Vol. 368, № 4. - P. 241-248.

60. Flati G. Circumferential choledochoplasties with autologous venous and arterial grafts / G. Flati, D. Flati, B. Porowska, G. Rossi, S. Francavilla, E. Santoro, M. Carboni // Microsurgery. 1993. - Vol. 14, № 9. - P. 628 - 633.

61. Greenholz S. К. Biliary Atresia in the Newborn / S. K. Greenholz, J. R. Lilly, R. H. Shikes, R. J. Hall // J. Pediatr. Surg. 1986. - Vol. 21, № 12. - P. П47-1148.

62. Grosfeld J. L. Common bile duct substitution using vascularized appendiceal transplants / J. L. Grosfeld, H. W. Clatworthy // Surg. Forum. -1970.-Vol. 21.- P. 389-391.

63. Gulati S. M. Use of Dacron velour in choledochoplasty. An experimental study / S. M. Gulati, B. Iyengar, Т. K. Thusoo, К. K. Pan Dey // Am. Surg. -1983. Vol. 49, № 8. - P. 440-445.

64. Hartung H. Verwendung von alloplastischene Material an den extrahepatischen Gallenwegen / H. Hartung, W. Sandritter, R. Kirchner // Chirurg. 1976. - Bd. 47, № 11. - S. 622-625.

65. Hashimoto N. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction-Roux Y and RY-DJ / N. Hashimoto, Y. Kotoura, H. Ohyanagi // Hepatogastroenterol. 2005. - Vol. 52, № 61. - P. 200-202.

66. Hashimoto N. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction a comparative study on Roux-Y and ESCD / N. Hashimoto, H. Ohyanagi // Hepatogastroenterol. 2000. - Vol. 47, № 35. - P. 1210-1212.

67. Haughey В. H. Free jejunal graft : effects of longitudinal myotomy / В. H. Haughey, J. W. Forsen // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1992. - Vol. 101, № 4. -P. 8-333.

68. Heddle R. Interpretation of canine proximal gastric, antral, pyloric, and proximal duodenal motility during fasting and after a liquid meal / R. Heddle, B. W. Miedema, K. Kelly // Dig. Dis. Sci. 1993. - Vol. 38. - P. 856- 869.

69. Heistermann H. P. A new technique for reconstruction of the common bile duct by an autologous vein graft and a biodegradable endoluminal stent / H. P.

70. Heistermann, D. Palmes, U. Stratmann, G. Hohlbach, H. Hierlemann, M. Langer, H. U. Spiegel // J. Invest. Surg. 2006. - Vol. 19, № 1. - P. 57-60.

71. Hellinger A. Bile duct lesions in laparoscopic cholecystectomy—methods of reconstruction and results / A. Hellinger, R. Lange, K. Peitgen, V. Stephan, U. Krause, J. Erhard // Zentralbl. Chir. 1997. - Vol. 122, № 12. - P. 1092-1098.

72. Houdart R. Continious single-layer serosubmuscular anastomosis in the upper gastrointestinal tract and one layer continiously sutured colonic anastomosis // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80, № 11. - P. 1450 - 1451.

73. Huang Z. Q. Changing patterns of traumatic bile duct injuries : a review of forty years experience / Z. Q. Huang, X. Q. Huang // World J. Gastroenterol. -2002.-Vol. 8, № 1. P. 5-12.

74. Husebye E. Gastrointestinal motility disorders and bacterial overgrowth // J. Int. Med. 1995. - Vol. 237. - P. 419-427.

75. Johnson S. R. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S. R. Johnson, A. Koehler, L. K. Pennington, D. W. Hanto // Surgery. 2000. - Vol. 128, № 4. - P. 668-677.

76. Karaayvaz M. Use of an autologous vein graft and stent in the repair of common bile defects : an experimental study / M. Karaayvaz, S. Ugras, O. Guler, M. Aydin, I. Alkan, M. F. Yigit // Surg. Today. 1998. - Vol. 28, № 8. -P. 830-833.

77. Kaufman В. H. The Evolution of a Valved Hepatoduodenal Intestinal Conduit / В. H. Kaufinan, S. R. Luck, J. G. Raffensperger// J. Ped. Surg. 1981. -Vol. 16, №3.-P. 279-283.

78. Kazui K. Experimental biliary reconstruction with a Dacron graft which preserves the function of papilla Vater // Hokkaido Igaku Zasshi. 1996. - Vol. 71, №5.- P. 599-609.

79. Kirchner R. The surgical treatment of benign bile duct stenoses // Fortschr. Med. 1980. - Vol. 98, № 17. - P. 643-648.

80. Kunze W. A. A. Enteric nervous system and regulation of intestinal motility / W. A. A. Kunze, J. B. Furness // Ann. Rev. Physiol. 1999. - Vol. 61. -P. 117-142.

81. J. Y. Biliary tract reconstruction using an autologous vein graft in rats / J. Y. Li, F. Zhang, W. Moon, Z. Kryger, D. Y. Shi, W. C. Lineaweaver, H. J. Buncke // J. Reconstr. Microsurg. 2000. - Vol. 16, №1. - P. 51-55.

82. L. B. Factors influencing the results of treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy / L. B. Li, X. J. Cai, Y. P. Мои, Q. Wei, X. F. Wang // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2005. - Vol. 4, № 1. - P. 113-116.

83. McDonald С. C. Vicryl Intestinal Anastomosis. Analysis of 327 Cases / C. C. McDonald, R. L. Baid // Dis. Colon. Rectum. 1985. - Vol. 28. - P. 775-776.

84. Mendelowitz D. S. Expanded polytetrafluoroethylene in reconstruction of the canine biliary system / D. S. Mendelowitz, J. M. Beal // Arch. Surg. 1982. -Vol. 143.-P. 221 -224.

85. Ming Fu. Evolution in the treatment of choledochus cyst / Fu. Ming , Yan-xia Wang, Jin-zhe Zhang // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35. - P. 1344-1348.

86. Molineus G. Uber die Moglichkeit eines Choledochusersatzes durch Einpflanzung des Processus vermiformis // Dtsch. Z. Chir. 1913. - Vol. 121.1. P. 447-454.

87. Monk J. S. Jr. Repair of a traumatic noncircumferential hepatic bile duct defect using a vein patch: case report / J. S. Jr Monk, J. S. Church, N. Agarwal // J. Trauma. 1991. - Vol. 31, №11.-P. 1555-1557.

88. Muhe E. Autoplastic reconstruction of ductus choledochus using the appendix vermiformis / E. Muhe, P. Hermanek, G. Donath // Chirurg. 1970. -Vol. 41, № 12.-P. 560-564.

89. Narasimha K. L. Jejunal interposition hepaticoduodenostomy for choledochal cyst / K. L. Narasimha, S. K. Mitra, R. Kochher, B. R. Thapa, B. Nagi, S. Katariya, S. Mehta // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82, №10. - P. 1042-1045.

90. Nealon W. H. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture / W. H. Nealon, F. Urrutia // Ann. Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 639-645.

91. Okada A. Jejunal interposition hepaticoduodenostomy for congenital dilatation of the bile duct (choledochal cyst) / A. Okada, Y. Ohguchi, S. Kamata, Y. Ikeda, Y. Kawashima // J. Pediatr. Surg. 1983. - Vol. 18, №5. - P. 588-591.

92. Oweida S. W. Hepatico-jejuno-duodenostomy reconstruction following excision of choledochal cysts in children / S. W. Oweida, R. R. Ricketts // Am. Surg. 1989. - Vol. 55, № 1. - P. 2-6.

93. Pappalardo G. Long-term results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy and hepaticojejunoduodenostomy / G. Pappalardo, S. Correnti, S. Mobarhan, P. Trentino, A. Pietropaolo, F. Frattaroli, G. Castrini // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196, №2. -P. 149-152.

94. Pemthaler H. Altered but preserved motility of a human small bowel allograft / H. Pernthaler, H. Nehoda, B. Riedmann, C. Aichberger, R. Margreiter // Transplant. Proc. 1996. - Vol.28, № 5. - P. 2794- 2796.

95. Quintero G. A. Surgical management of benign strictures of the biliary tract / G. A. Quintero, J. F. Patino // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10. - P. 1245-1250.

96. Rafensperger J. G. Swenson's Pediatric Surgery. 5th Ed. - Appleton & Lange, 1990. - P. 652-666.

97. Rendano F. Comparative experimental physiopathological evaluation of Roux-en-Y biliary shunt and choledocho-duodenal anastomosis with an interposed jejunal loop in dogs / F. Rendano, D. Piccolboni, M. Angelillo, G.

98. Aliperti, E. Gennarelli // Boll. Soc. Ital. Biol. Sper. 1981. - Vol. 57, № 15. -P. 1649-1654.

99. Reynolds M. The valved conduit prevents ascending cholangitis: a follow-up / M. Reynolds, S. R. Luck, J. G. Raffensperger // J. Pediatr. Surg. 1985. -Vol. 20, № 6. - P. 696-702.

100. Riordan S. M. Bacteriological method for detecting small intestinal motility / S. M. Riordan, C. J. Mclver, В. M. Walker, V. M. Duncombe, T. D. Bolin, M. C. Tomas // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol.91, № 11. - P. 2399 -2405.

101. Rothlin M. A. Long-term results of hepaticojejunostomy for benign lesions of the bile ducts / M. A. Rothlin, M. Lopfe, R. Schlumpf, F. Largiader // Am. J. Surg.-1998.-Vol. 175, № l.-P. 22-26.

102. Ruka M. Expanded polytetrafluoroethylene grafts in restoring bile drainage in dogs / M. Ruka, W. A. Rowinski, M. Lipski, A. Wasiutynski, W. L. Olszewski // Z. Exp. Chir. Transplant. Kunstl. Organe. 1987. - Vol. 20, № 6. -P. 317-323.

103. Rutledge R. H. Methods of repair of noncircumferential bile duct defects / R. H. Rutledge // Surgery. 1983. - Vol. 93, № 2. - P. 333-342.

104. Salim A.S. Choledochoplasty by vein grafts in iatrogenic bile duct injuries / A. S. Salim // HPB Surg. 1992. - Vol. 5, № 3. - P. 195-201.

105. Sarna S. K. Giant migrating contractions and their myoelectric correlates in the small intestine // Am. J. Physiol. 1987. - Vol.253, № 5, Pt. 1. - P. G697 -705.

106. Sawaya D. E. Jr. Iatrogenic and noniatrogenic extrahepatic biliary tract injuries: a multi-institutional review / D. E. Jr. Sawaya, L. W. Johnson, K. Sittig, J. C. McDonald, G. B. Zibari // Am. Surg. 2001. - Vol. 67, № 5. - P. 473-477.

107. Schmidt S. C. Treatment of iatrogenic bile duct lesions from laparoscopic cholecystectomy / S. C. Schmidt, J. M. Langrehr, G. Schumacher, P. Neuhaus // Rozhl. Chir. 2005. - Vol. 84, № 11. - P. 567-572.

108. Shah A. A. Appendix as a biliary conduit for choledochal cysts in children / A. A. Shah, A. V. Shah // Eur. J. Pediatr. Surg. 2005. - Vol. 15, № 2. - P. 128 -131.

109. Shamberger R. C. Interposed jejunal segment with nipple valve to prevent reflux in biliary reconstruction / R. C. Shamberger, D. P. Lund, C. W. Lillehei, W. H. Hendren//J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol. 180, № 1. - P. 10-15.

110. Sharp K. W. Common bile duct healing. Do different absorbable sutures affect stricture formation and tensile strength? / K. W. Sharp, С. B. Ross, V. N. Tillman, J. F. Dunn // Arch. Surg. 1989. - Vol. 124, № 4. - P. 408-414.

111. Sisic F. Early prognosis of free venous autograft in common bile duct reconstruction. Experimental study first phase / F. Sisic, M. Hamamdzic, J.

112. Krnic, M. Stevancevic, E. Duzic // Acta Chir. Iugosl. 1990. - Vol. 37, №2. - P. 167-180.

113. Slater K. Iatrogenic bile duct injury: The scourge of laparoscopic cholecystectomy / K. Slater, R. W. Strong, D. R. Wall, S. V. Lynch // ANZ J. Surg. 2002. - Vol. 72, №2. - P. 83 - 88.

114. Stanghellini V. Clinical use of manometry for the diagnosis of intestinal motor abnormalities / V. Stanghellini, R. Cogliandro, L. Cogliandro, R. De Giorgio, G. Barbara, B. Salvioli, R. Corinaldesi // Dig. Liver. Dis. -2000. -Vol.32, N 6.-P. 532-541.

115. Strasberg S. M. Results of a New Strategy for Reconstruction of Biliary Injuries Having an Isolated Right-Sided Component / S. M. Strasberg, D. D. Picus, J. A. Drebin // J. Gastrointest. Surg. 2001. - Vol. 5, № 3. - P. 266-274.

116. Takada K. Duodenogastric reflux following biliary reconstruction after excision of choledochal cyst / K. Takada, Y. Hamada, K. Watanabe, A. Tanano, K. Tokuhara, Y. Kamiyama // Pediatr. Surg. Int. 2005. - Vol. 21, № 1. - P. 1-4.

117. Terblanche J. High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures? / J. Terblanche, C. S. Worthley, R. A. J. Spence, J. E. Kringe // Surgery. 1990. -Vol. 108, №5.-P. 828-834.

118. Valla J. S. Hepaticoportoappendicostomy / J. S. Valla // J. Pediatr. Surg. -1988.-Vol. 23, № 11.-P. 1057-1058.

119. Wittrin G. Replacement of the common bile duct by an autologous vein (author's transl) / G. Wittrin, M. Clemens, M. Arndt, D. Ruhland // Res. Exp. Med. (Berl). 1978. - Vol. 173, № 1. - P. 95-103.

120. Zhang J. Z. The spur valve jejunal interposition in choledochus cystectomy. A clinical and experimental study / J. Z. Zhang, Y. X. Wang, J. J. Chen, L. Q. Wei, R. Y. He // Chin. Med. J. (Engl). 1987. - Vol. 100, № 7. - P. 535-540.

121. Zorn G. L. Antiperistaltic Roux-en-Y biliary-enteric bypass after bile duct injury: a technical error in reconstruction / G. L. Zorn, J. K. Wright, C. W. Pinson, J. P. Debelak, W. C. Chapman // Am. Surg. 1999. - Vol. 65, № 6. - P. 581-585.

122. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

123. Оноприев В. И. Хирургическое лечение последствий ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков / В. И. Оноприев, П. В. Марков, С. П. Григоров, И. В. Фоменко // Южно-Рос. мед. журн. 2004. -№ 3.- С. 75.

124. Марков П. В. Дренирование при пластике внепеченочных желчных протоков / П. В. Марков, И. В. Фоменко, С. П. Григоров, В. И. Оноприев // Анналы хирург, гепатологии. 2005. - Т. 10, № 2. - С. 59.

125. Fomenko I. V. Motility a sate of the jejunum after longitudinal excision half circles and transposition /1. V. Fomenko, P. V. Markov, V. I. Onopriev, V.

126. V. Onopriev, A. P. Oettinger // Hepatogastroenterol. (Madrid). 2006. - Vol. 241, Suppl.

127. Федеральное государственное учреждение "Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"1. ФГУ "РЦФХГ Росздрава"

128. ИНН 2309023511 г. Краснодар, 350000, ул. Седина, 41. Тел.от №на №от

129. Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии

130. Федерального здравоохранениюагентства ипосоциальномуразвитию»офессор1. В.И.Оноприев1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

131. Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор В.И.Оноприев.

132. Исполнитель: И.В. Фоменко.

133. Подана заявка на Патент РФ «Способ пластики долевых печеночных протоков», получена приоритетная справка № 2007112167 от 02.04.2007г.

134. Предложение внедрено в отделении хирургии № 2 (заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей) РЦФХГ с 2.10.06 г.

135. Внедрение предложения позволит улучшить отдаленные функциональные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями внепеченочных желчных протоков.

136. Экономический эффект от внедрения предложения не подсчитывался.

137. Зав. отделением заболеваний поджелудочной железы, к.м.н.

138. Одним из способов восстановления желчеоттока при последствиях повреждений и заболеваниях ВЖП может служить технология пластического замещения общего печеночно-желчного протока трубчатым аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки на участке брыжейки.

139. При формировании анастомозов между желчными протоками и трансплантатом следует применять только прецизионный однорядный узловой шов и использовать рассасывающийся синтетический монофиламентный шовный материал на атравматических иглах.

140. При пластических восстановительно-реконструктивных операциях на ВЖП в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать временное декомпрессионное дренирование желчного дерева тонкими дренажами.