Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Копанева, Милена Иллиодоровна

• Копанева, Милена Иллиодоровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию»

Важность изучения патологических состояний, у больных перенесших холецистэктомию, обусловлена:

• широкой распространенностью желчнокаменной болезни (ЖКБ); высокой частотой хирургических вмешательств;

• увеличением сроков временной нетрудоспособности. Вышеперечисленные аспекты делают данную проблему не только медицинской, но и социально значимой. В России, согласно статистическим данным, желчные камни обнаружены у 5-25% населения. При этом в возрасте от 40 до 45 лет распространенность желчнокаменной болезни составляет 22,4% у женщин и 3% мужчин; в группе от 50 до 60 лет — 20,2% женщин и 14% мужчин; от 60 до 65 лет — 34% женщин и 9,7 мужчин (50). По данным аутопсий, в городе Москве желчнокаменная болезнь выявлена у 20,4% женщин и 30% мужчин в возрасте от 40 до 45лет (63).

По данным Департамента здравоохранения г. Москвы заболеваемость желчнокаменной болезнью составляет 222 человека на 100 тыс. населения и, распространенность - 2985 человек на ЮОтыс. населения.

Наиболее важными факторами развития данного заболевания являются: литогенность желчи (изменение структуры), метаболические нарушения (дислипопротеинемия), инфекционно-воспалительные изменения билиарного дерева, сниженная сократительная функция желчного пузыря (6,11,56,70,71). Не следует исключать также и другие факторы риска, такие как: гиподинамия, несбалансированное питание, табакокурение, употребление концентрированных растворов алкоголя, эмоциональный дистресс, наследственная предрасположенность, нарушение регуляции обмена липидов и холестерина, расстройство кровообращения, беременность, прием контрацептивных препаратов (71).

Конец XX века ознаменовался значительным изменением подхода к принципам лечения болезней органов пищеварения с учетом фармакоэкономического аспекта. В частности, наиболее существенные изменения произошли в лечении желчнокаменной болезни. Это объясняется тем, что даже высокоразвитые в экономическом плане государства не могут значительно увеличивать финансовые расходы на лечение.

Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с появлением и внедрением в практику новейших препаратов, инструментальных методик, своевременным проведением профилактических мероприятий и постоянному диспансерному наблюдению, что позволяет снизить процент хронизации заболевания.

Для консервативного лечения желчнокаменной болезни наиболее часто применяются такие методики как:

1. фармакотерапия желчными кислотами, применяемыми перорально;

2. прямое контактное растворение камней с использованием растворяющих средств.

3. экстракорпоральная литотрипсия;

4. интракорпоральное разрушение камней лазером, ультразвуком и другими генераторами энергии при непосредственном воздействии;

5. механическая инструмантальная фрагментация камней.

Несмотря на определенный успех консервативной терапии желчнокаменной болезни, оперативное вмешательство, тем не менее, остается ведущим и достаточно широко распространенным методом лечения, способным избавить больного от страданий, связанных с хроническим, рецидивирующим течением данного заболевания. В Москве, по данным Департамента здравоохранения, проводится до 7 тысяч операций в год по поводу желчнокаменной болезни.

Опыт работы в участково-территориальной поликлинике, а так же данные литературы и статистического анализа свидетельствуют о большом количестве больных, которым в различные периоды их жизни была проведена холецистэктомия, вынужденных обращаться к врачам общей практики и гастроэнтерологам с разноплановыми жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время изучение особенностей течения различных клинических вариантов постхолецистэктомических расстройств, а так же выработка единых дифференцированных подходов к диагностике и тактике лечения имеют важное научно-практическое значение.

Все вышесказанное определило следующие цель и задачи исследования.

Цель работы

Провести статистическую обработку основных вариантов патологических нарушений органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, предложить их рабочую классификацию, адаптированную к применению в амбулаторных условиях, произвести оценку качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Задачи исследования

1. Изучить особенности симптоматики амбулаторных пациентов, перенесших холецистэктомию.

2. Изучить результаты обследований (трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии, цитологического и гистологического исследований биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, данные рН-метрии).

3. Основываясь на полученных результатах, определить основные варианты патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию.

4. Систематизировать полученные варианты, предложив их рабочую классификацию.

5. Сравнить качество жизни пациентов, перенесших ХЭ и больных с холецистолитиазом.

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях проведено длительное комплексное наблюдение больных, перенесших холецистэктомию. Собрана большая информация, характеризующая особенности клинической картины и морфологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка. Как следствие, появилась возможность определить диагностическую ценность, степень информативности и достоверность основных методов диагностики. На основании проведенных исследований выделены, описаны и систематизированы основные клинические варианты патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию. Предложена рабочая классификация этих состояний, адаптированная к применению в амбулаторной практике, что поможет врачу поликлиники определить лечебную тактику в отношении каждого пациента. Изучено качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило определить значение клинических, лабораторно-инструментальных критериев, диагностики различных вариантов патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, оценить диагностическую значимость, степень информативности и достоверность основных методов диагностики.

Описана клиническая картина каждого варианта и предложена адаптированная классификация, которая является, по сути, патогенетической и может обеспечить правильный подход к подбору оптимальных лечебно-профилактических мероприятий пациентов данного профиля. Изучено качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина постхолецистэктомических расстройств, среди обращающихся в поликлинику больных, отличается полиморфностью симптоматики.

2. Определены особенности клинической картины патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию в зависимости от степени анатомических и функциональных изменений органов пищеварения и сопоставлены с данными, полученными при проведении трансабдоминальной ультрасонографии и эзофагогастродуоденоскопии и результатами эндоскопической топографический пристеночной рН-метрии и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка.

3. Выделены и систематизированы клинические варианты течения патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, предложена их рабочая классификация, адаптированная к применению в амбулаторных условиях.

4. Произведена оценка качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Копанева, Милена Иллиодоровна

выводы

1. У всех пациентов (100%), перенесших холецистэктомию, в клинической картине были боли в различных отделах живота. У 70% больных отмечены диспепсические и моторно-эвакуаторные нарушения.

2. По результатам обследования (трансабдоминальная ультрасонография и эзофагогастродуоденоскопия) у 47% больных не выявлено существенных изменений со стороны органов пищеварения, у 53% больных выявлены органические изменения.

3. Основными вариантами патологических изменений являются дисфункция желчевыводящих путей и сфинктера Одди, дисфункции других органов пищеварения, холедохолитиаз, рубцовые изменения большого дуоденального сосочка, эрозивно-язвенные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительные изменения поджелудочной железы.

4. У больных после холецистэктомии наличие атрофии и метаплазии в антральном отделе желудка в 100% случаев можно рассматривать как проявление гастропатии химической (билиарной) природы, которая развивается в результате наблюдаемого у всех обследованных больных дуодено-гастрального рефлюкса.

5. Инфекция Helicobacter pylori наблюдалась в 73,4% случаев, и не является основной этиологической причиной наблюдаемых воспалительных и эрозивно-язвенных изменений слизистой антрального отдела желудка.

6. Выделено две группы патологических состояний органов пищеварения:

- Функциональную;

- Органическую.

7.У значительной части больных после холецистэктомии снижается уровень качества жизни, что выражается в снижении адаптации в различных сферах жизни ( физической, социальной и психологической).

Практические рекомендации:

1. Рекомендовано внедрение в поликлиническую практику предложенного варианта классификации патологических расстройств у больных, перенесших холецистэктомию, для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

2. С целью профилактики патологических расстройств органов пищеварения у больных перенесших холецистэктомию рекомендовано в поликлинических условиях динамическое наблюдение, включающего в себя проведение трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии, исследования кислотопродуцирующей функции желудка.

3.С целью предупреждения развития эрозивно-язвенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у больных перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии не менее 3-4 раз в год, и лечебных мероприятий направленных на профилактику дуодено-гастрального рефлюкса.

4. С целью предупреждения развития холедохолитиаза у больных перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать ежегодное проведение трансабдоминальной ультрасонографии и лечебных мероприятий направленных на профилактику рецидива камнеобразования.

5. Больным, перенесшим холецистэктомию, с функциональным вариантом течения патологических расстройств органов пищеварения необходимо рекомендовать подбор адекватной диеты и режима питания.

6. Учитывая ухудшение качества жизни у больных, перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать повышать уровень поликлинического наблюдения за больными с желчнокаменной болезнью.